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ANATOMIA PIERNA, TOBILLO Y PIE. Dr . Marcos Paleo Transcribe Dr. R. Varela. En pierna y tobillo esta la mayor cantidad de abordajes.

En cambio en el pie, generalmente se entra mas directamente al sitio deseado, ya que las estructuras estan ahí mismo. PIERNA. En este segmento se distinguen 4 compartimentos: anterior, lateral, posterior superficial y posterior profundo. Esto es de importancia por patologia de relativa frecuencia como lo es el Sindrome compartamental de la pierna. De manera que es fundamental conocer la distribucion muscular a este nivel para hacer un adecuado tratamiento. Region posterior. Vemos los gemelos o gastrocnemios en la region mas posterior, que van a formar parte del tendon calcaneo. Bajo estos, y algo mas abajo se encuentra el Soleo. Estos tres elementos van a formar el Triceps Sural, que finalmente a distal se transforma en el tendon calcaneo. Si sacamos estos tres musculos, nos encontraremos con los musculos mas profundos de este segmento: Flexor de los dedos (mas medial), Tibial Posterior y el Flexor Hallucis Longus (mas lateral). Esto es importante tenerlo claro por cuanto si se va a hacer una incision a este nivel debe tenerse cuidado con un nervio que esta entre el tibial posterior y el flexor de los dedos. Es poco frecuente realizar un abordaje posterior, y cuando se realiza es para llegar a la zona de los gastrocnemios, del soleo o entremedio de ambos para realizar los “gastrosligth” y los alargamientos del Aquiles se hacen percutaneos generalmente, sin embargo cuando hay un soleo del largo adecuado se hacen incisiones de descarga solamente en los gastrocnemios, sin tener que abordar tan profundamente la pierna. Aquí lo importante es tener claro el entrecruzamiento de tendones, en la región posterior del tobillo, ya que en muchas cirugías se va a actuar aquí. Región anterior. Encontramos al músculo Tibial Anterior (TA), al Extensor de los Dedos y al Extensor del Hallux. Nuevamente, mas profundo y central, el paquete vasculonervioso (arteria y venas tibial anterior mas el nervio peroneo profundo o tibial anterior). Recordar que la ubicación de este paquete es siempre lateral al músculo Tibial anterior, de manera que en un abordaje anterior lo mas facil es irse inmediatamente por encima de este tendón, ya que debajo de él no hay nada que se pueda dañar. Es el abordaje que habitualmente se recomienda, abriendo por encima del TA, abrir su vaina, llegar a la articulación del tobillo por anterior sobre la vaina, sin peligro de dañar vasos y/o nervios. Esta vía se ocupa principalmente para las fracturas distales de pierna y especialmente para la fractura de pilón tibial. Región Lateral. Se encuentran los dos musculos Peroneos, el corto y el largo. En muchos pacientes se encontrara el Peroneo Tercero. Este ultimo es útil para reparaciones, especialmente en pies neurológico. En un corte medio de pierna, es muy importante reconocer los 4 compartimentos y los musculos de cada uno, para así poder abrirlos adecuadamente en caso de un síndrome compartamental. Se puede observar que todos los compartimentos se juntan en el Peroné, de manera que por un abordaje lateral se puede llegar a descomprimir todos los compartimentos. Incluso también a través de una ostectomia de peroné se puede lograr la descompresión. El problema aquí esta en ubicar y evitar lesionar los vasos cercanos. Al describir este corte encontramos: Por lateral, esta el PLL (mas superficial y posterior); el PLC (mas profundo y anterior) Por posterior, además de gastrocnemios y soleo, deben distinguirse el FLD (mas medial y pegado a la tibia), FHL (mas lateral) y entre ambos el TP. NdT: Dr. Paleo describió al revés el FHL y FLD, por tanto ya esta corregido; recordar que a distal, en la planta, estos tendones se cruzan, pasando el tendón del FHL a medial y el del FLD a lateral. Recordar además que el FHL nace mas distal que los otros dos musculos, aprox en los dos tercios distales de cara posterior del peroné.

se puede extraer a proximal todo. Se ve entonces el extensor adelante y el paquete de musculos Peroneos atrás con el nervio peroneo superficial entre ambos. ya que es la única estructura que nos podría dar problemas.Por anterior. no inmediatamente por encima de la cresta. llevando los musculos Peroneos hacia adelante y entrar entre el soleo y gastrocnemios o entre este y el paquete muscular profundo. aun cuando es poco frecuente verlo actualmente dado que ya no se ven casos de Poliomielitis. continuar disección ya descrita. ABORDAJES DE PIERNA. de Quervain.V y N TA) así como también existe otro paquete entre el TP y el FHL. sino uno o dos cms. TOBILLO. Por lateral. donde el ELD esta relacionado directamente con el lado lateral del TA. Retinaculos. aunque se han ayudado de tornillos para dejar fijo el fragmento distal. Son estructuras muy importantes que deben respetarse. mas ligamentos y articulaciones. calcaneo. Las vainas a este nivel generalmente tienen una pared . Si se llevan los Peroneos hacia atrás y los extensores hacia delante. También por esta vía puede irse hacia atrás. encontraremos el PLL y PLC. Hay tendinitis crónica del tibial posterior. En cambio por lateral. Cuando se realizan los gastroSligth. que debe irse con los musculos Peroneos hacia atrás. Es importante hacer incision amplia de piel. Importante recalcar los retinaculos que sujetan una serie de tendones que pasan por lateral y medial. se entra entre estos dos. hacer sinovectomia y apertura de las vainas. pero a distal cuanto dejar ? Actualmente. Esto debe tenerse presente cuando se va a canalizar la membrana interosea. por sobre uno de los musculos para poder cerrar sin problemas. se puede hacer cualquier cosa. En incisiones mediales se han descrito retracciones con exposicion tibial. el talo. Con este abordaje se llega a los 4 compartimentos. luego el mas profundo y pegado al TA es el EHL. el músculo que esta por sobre la tibia es el TA. la incision es por encima del peroné. yéndose bien pegado a la membrana interosea. encontraremos el nervio peroneo superficial el que debe respetarse. para el lado. cuyo tratamiento será muy parecido. para transformar un músculo flexor en uno extensor. se recomienda dejar lo necesario para mantener fijo la region del maleolo peroneo. evitando tener que elongar el tendón calcaneo. una vez ubicado. NdT: no sucede lo mismo en tercio superior. A veces puede irse hacia anterior hasta la tibia por esta vía. Recordar a este nivel las partes óseas como la mortaja tibio-peronea. Evidentemente que para llegar a una fractura de pierna lo mas facil es por anterior. dado que el EHL nace mas distal y se “mete” entre ambos. es mas facil cubrir si pasa alguna complicacion. yendo a abrir el compartimento posterior y luego adelante. De esta manera puede llegarse hasta la membrana interosea y por ende a la tibia. por debajo del tejido celular SC. de manera que al efectuar una dorsiflexion del pie se produzca una una elongacion de esta zona. lo que se abre para permitir alargar un poco los gastrocnemios no es el músculo. Cuando se reseca la fibula completa. Para resección de fíbula lo primero que se recomienda es ubicar el nervio peroneo en la zona de la cabeza del peroné. se recomienda el lateral. o del FHL que tienen un comportamiento muy parecido a la T. Otra cosa importante es que entre el EHL y el TA encontraremos un paquete vasculonervioso muy importante que no debemos lesionar ( A. sino la aponeurosis que esta entre el soleo y los gastrocnemios. y mas hacia fuera el ELD. pero debe tenerse mucho cuidado de respetar el retinaculo correspondiente.Luego de esto. Si se abren todos los compartientos la membrana interosea no debe tocarse. llegando entonces al mismo peroné. El Equipo de Tumores del IT ha dejado hasta 4 cms por encima de la sindesmosis sin problemas. realizándose una incision transversal en la zona de los gemelos. Una vista lateral de los tendones peroneos y extensores se puede ver que existe una vaina común para los Peroneos corto y largo que más abajo se van a separar. Para el abordaje del sindrome compartamental. por cara posterior del peroné. de manera de evitar luxaciones tendinosas hacia las regiones anteriores de aquellos tendones a los que se les abrieron las vainas. dificil de cubrir. mediante un abordaje pequeño lateral o medial.

debe ser atravesado por los tendones del TP y FHL. Por tanto para ubicar estos tres tendones hay que meterse por la region posterior del maleolo tibial. A través de este abordaje puede llegarse al domo del talo por detrás. Puede ampliarse incision hacia arriba o abajo sin inconvenientes. PLC o PLL respectivamente). también deben respetarse los retinaculos. para llegar a la articulación. la experiencia del IT es que si no se hace este paso. se produce un entrecruzamiento tendinoso. Este abordaje es útil para la fr. para reducción del tercer maleolo. Por tanto. Actualmente se prefiere colocar tornillos a este nivel (evitándose así una segunda cirugía para el retiro de la placa) y además permite efectuar incisiones bastante más pequeñas y exactamente por encima del TA. Util mas bien para reparaciones de esta region . que se incide y aparece inmediatamente el paquete vasculo-nervioso. donde el tendón del FLD. Recordar entonces que no esta dentro de las vainas de los peroneos y que esta mucho mas adelante que estos. Se abre la vaina del TP y se llega al maleolo tibial. Por el lado medial. No hay paquete vasculonervioso cercano. que puede simular un ligamento incluso. Esto es muy importante cuando se quiere hacer transposición de peroneos en el manejo de pies plano o de pies cavo. Cuando se plantean estas técnicas de sustituciones musculares debe tenerse claro que el músculo que tiene mas fuerza. ABORDAJE MEDIAL Para ir a buscar el tendón del TP (por su insuficiencia). El FLD también puede utilizarse para potenciar el TP. sin embargo los resultados de una insuficiencia tipo 2 con esta potenciación no son buenos. fijándose ahora ambos. Inmediatamente debajo de la piel esta la fascia profunda. Observar que el tendón del peroneo corto esta bastante abajo. Normalmente cuando hay un tercer maleolo. Por encima del maleolo peroneo. en AR para sinovectomia. tiene el mismo eje de estos. entrar a aprox. por lo tanto no irse muy abajo. ubicando primero el tendón que interesa cortar (traccionandolo y observando si se va hacia abajo el 5º MTT o el 1er MTT. no resulta tan problemático para el despegue. sin embargo. para reemplazar o potenciar al TP es lógico hacerlo con el FHL. es el tibial posterior.divisoria pero que no siempre esta presenta. Para ir a buscar de “frenton” el TP para alguna sustitución. Sin embargo hacer este abordaje para repara un maleolo tibial es desproporcionado. llegando a zona profunda donde solo hay tendones y después se llega a la tibia. y como esta dentro de la misma vaina. pero si es practico para reparar una lesión osteocondral grande (ya que las pequeñas se hacen por artroscopia). cortando el tendón lo mas largo posible. En esta zona. esta muy cerca del tobillo. También abordaje posterior y lateral podría utilizarse para una reducción de un tercer maleolo irreductible (o antiguo). 5 cms. También poco frecuente. ABORDAJE ANTERIOR PROPIAMENTE TAL. La técnica dice que además. se incinde la fascia por detrás de los tendones peroneos. Se entra mas hacia medial del tendón del TA. Del pilón tibial. se toma la punta del peroneo seccionado pasándola a través del ojal. Para esto. para así mantener fuerza en el despegue. Es un tendón mas bien plano. ABORDAJE ANTERIOR. Experiencia personal estima que puede llegar al 60% de los pacientes en que se busca adecuadamente. ABORDAJE POSTERIOR. de manera que a veces están los dos metidos en la misma vaina. También se luxa fácilmente. Como ya se dijo. la recomendación es irse por sobre el tibial anterior. es donde debe llegarse para hacer transposición por ejemplo del FHL al TP. el cabo distal del tendón del FHL debe unirse al FLD. Se recomienda entonces despejar inmediatamente la arteria y nervio (este ultimo es muy importante para la inervacion del pie siendo bastante “aguantador” a la tracción a diferencia del peroneo) para no dañarlos. se abre su vaina y se mete por debajo de ella para llegar a la articulación. se hace ojal en el tendón del otro peroneo mas un punto a proximal para evitar que se continúe agrandando el ojal. que es más medial. luego del tríceps sural. entrando por detrás de los peroneos . Es una excelente vía. evitando así encontrarse con el paquete vasculonervioso. que llega al 5to MTT. Aquí además. Su importancia esta en la posibilidad de utilizarlo en reparaciones. siguen evolucionando a tipo3 por su poca fuerza flexora. Es un poco cruento. Las vainas en esta operación no son tocadas. sin embargo es algo complejo trabajar ahí. para OTS. le sigue el FHL. Por tanto a través de una osteotomia oblicua del maleolo tibial se puede llegar al domo del talo. La fijación se hace de manera que el peroneo seccionado quede lo mas traccionado posible. para así evitar la luxación hacia anterior de los tendones. El tendón del músculo peroneo tercero esta dentro de la vaina de los extensores. sangra bastante. cuando los extensores están dañados. su rasgo de fractura esta exactamente en la misma posición que . ocupándose este peroneo 3ro como un extensor.

y al lado los dos peroneos. Si se sigue abriendo se puede encontrar la subtalar. Por tanto es la recomendada para pan-artrodesis por ej. donde ambos peroneos se separan. EHL.Este abordaje sirve la fractura de calcaneo. ELD. la subtalar y la talonavicular. la calcaneo-cuboidea. luego se pasa un Kirchner y se atraviesa hasta el otro lado. algunos vienen de arriba como es el caso del TA. lo mismo que en el 5to dedo. entrando directamente sobre ellos. ABORDAJES ANTERIORES DEL TOBILLO-PIE Existen dos abordajes para llegar al region anterior del medio-pie. se tiene la ventaja que rapidamente se llega a la fascia. por lo que ya no se usa para la fractura del calcaneo. Se toma entonces el K. es mas bien un extensor del 5to MTT. por ejemplo para ver la subtalar. En cambio cuando se aborda por la otra via. Si quiere irse a ubicar los peroneos por ejemplo. de anterior a posterior y finalmente el tornillo. otros “atravesados” que abren o cierran dedos. PT y otros propios. Sin embargo es mas recomendable la segunda: se va por la region mas inferior del maleolo peroneo y nos tiramos hacia medial por encima del cuello del talo. No hay nada debajo portanto se llega directamente al hueso. directa al hueso. especialmente cuando se hacen trabajos). a excepcion del que produce la pronacion del dedo gordo del pie en el hallux valgus. sino que se utiliza una incision en “L”. bolita de grasa en zona del tarso (no tocarla) y tambien puede llegarse a la subtalar. La region dorsal no ofrece mayores problemas para identificar estructuras. En resumen. En la zona de los tuberculos. interoseos.la fractura del maleolo peroneo. inmediatamente debajo de la piel. se abre retinaculo (que despues debe cerrarse). Para consensuar nomenclatura es necesario definir la linea media del cuerpo como punto de referencia para denominar musculatura (aun cuando otros utilizan la linea media del pie. Lo relevante en esto de los abductores-aductores es que la mayoria no produce problemas. Mejor que cualquier otro. encontrandose con tendones ELD y eventualmente con el tercer peroneo. ABORDAJE POSTERO-LATERAL. La talo-navicular la encontramos inmediatamente por debajo del maleolo peroneo. uniendo ambos previo corte del tendon distal del PT. con la ventaja que todos los tornillos se pueden pasar por aqui. Si se desea hacer reparaciones. a traves entonces de la fractura del maleolo peroneo y tomando el tercer maleolo. En fracturas de la base del 5to. El Peroneo tercero (PT). es posible utilizar el PT para crearle una nueva insercion (mas distal) al Peroneo corto. FHL y FLD por medial y los tendones peroneos por lateral. recordar que va incuido en la vaina del ELD. calcaneo cuboidea y a la del tobillo. con avulsion del peroneo corto. En el tobillo es importante ubicar los tendones del TP. debe efectuarse otra incision por el lado del navicular. El problema de este abordaje es que produce necrosis de piel. PIE Posee la misma cantidad de musculos que la mano. no se usan ni se reparan. La primera via. se identifica peroneo superficial. o la del tobillo. En la planta tambien hay cortos y largos. Si se quiere hacer una AD subtalar se pueden pasar los tornillos del cuello del talo hacia el calcaneo (no tiene porque necesariamente pasarse de abajo hacia arriba) y luego del navicular al talo y desde el cuboides al calcaneo sin problemas. ademas de los que llegan desde arriba. ya que debe levantarse parte de la articulacion. encontramos extensores largos (que vienen de la pierna) y extensores cortos del propio pie. y que llega a la base del 5to MTT. por ello que si . que lo lleva hacia la linea media del pie. Hay musculos que llevan el hallux hacia fuera y otro hacia adentro. ABORDAJE LATERAL DEL TOBILLO. Es excelente para una artrodesis de la subtalar. o incision longitudinal. por lo tanto se puede abrir un poco el rasgo de fractura del maleolo peroneo y en el fondo se ve la fractura del tercer maleolo. existe una fascia que separa fisicamente a ambos. articulacion del tobillo. El mas habitual para fractura del maleolo peroneo. se llegan a tendones flexores y luego se llega a sindesmosis anterior. se abre el retinaculo extensor. existen extensores y flexores propios (pedios).Esta incision nos permite hacer triple artrodesis sin inconvenientes al tener la calcaneo-cuboidea. Para tracccionar para lograr reduccion y se pasa otra K. basta con que exista solo uno de los extensores (o el corto o el largo). asi como el orden que llevan en cada maleolo.

La F2 no cae porque el extensor se esta reforzando y el flexor profundo que se lleva hacia dorsal esta atravesando por debajo del punto de rotacion de la articulacion MTTF. Es mas frecuente el S.largo por el medio. Por esto que debe hacerse una tenotomia a este nivel para el tratamiento del hallux valgus. Si levantamos ahora estos flexores largos. tratar de entrar lo mas distal posible. el propio lo puede suplir sin necesidad de reparar el largo. Habitualmente se maneja por incisiones dorsales. para suturar ambos al tendon del extensor (inmediatamente proximal a la IFP cruentando ademas la zona del extensor). vamos a encontrar los musculos flexores cortos del pie. donde se puede observar el entrecruzameinto de los tendones del FHL (mas profundo) y el FLD. dejando el FLD para el Gilderstone. de manera que a traves de una incision lateral. Luego se hace incision por dorsal llegando al tendon extensor. ubicándose mas arriba (que por dorsal pueden tocarse) o más abajo (que por plantar pueden tocarse). En resumen. Se transforma un flexor en extensor. En resumen uan incision medial distal en el 1er MTT. Indicada para los dedos en garra flexibles. La sobrecarga MTT lleva a dedo en garra porque la forma del pie lleva a subluxacion. Para llegar aquí por vía dorsal no es fácil (ya ni hablar por plantar). Si hay lesion del EHL no es problema. eliminandose la flexion de la IFD. encontraremos el aductor del hallux con sus dos fasciculos (trasnsverso y oblicuo) que se inseratn en la base de F1 y cuya importancia radica en la genesis del juanete. Debajo de ellos a su vez. pero asociado a incisiones plantares. [切úõõõõïõõõõõõ õõõõïõõõõõõú ú﫷 﫷 切÷÷õ﫷÷çõõõõõõõ Normal Normal Título 1 Título 1 Título 2 Título 2 . Tambien recordar que cada vez que se vaya a abordar el pie hacerlo por dorsal y no por plantar (salvo en un SC). Por debajo de la fascia plantar. donde la distribucion de estructuras es mas compleja. OPERACIÓN DE GILDERSTONE. porque a proximal hay vasos. se pasa una Kelly hacia plantar. Recordar siempre que para reforzar el TP debe usarse el FHL. otra medial y otra dorsal es la unica manera de llegar a todos los compartimentos. Compartamental del pie que lo que se piensa. y en esta misma zona se pueden ver las ramas del nervio TP (o plantar medial). sin embargo hay publicaciones que señalan que los nervios colaterales nunca están en el tercio medio por donde va el tendón. que si se lesiona va a provocar problemas de inervacion a toda la planta del pie y de los musculos interoseos (generando por tanto dedos en garra paraliticos). no estando claro porque tambien genera atrofia de los interoseos. por lo que se hace una capsulotomia borde externo del hallux). Otra patologia de importancia a este nivel es el Sindrome Compartamental (SC). otra lateral larga si se quiere y las incisiones dorsales (una por cada espacio). Una segunda incision transversa para sacar el tendon que se cortó. de manera que en la cirugia se entra en el pliegue distal del dedo y se corta el tendon largo a este nivel de F3.De manera que los abordajes son directos sobre la zona requerida. El tendon flexor largo es el que se inserta en F3 y el corto se abre en ojal. Pero en la medial. abriendo la vaina se encontraran los dos tendones. La flexion y extension de las MTTF esta dada por los interoseos y no por los flexores (al igual que en la mano). la F3 no cae porque no tiene flexor. ya que hay vasos y nervios cercanos. que doblaba la punta del dedo en un extensor.existe una insuficiencia del TA no es pecado cortar el tendon del EHL e ir a insertarlo en la zona del TA. y para ello se corta uno de los tendones extensores. Cuando hay atrofia de los interoseos. De esta manera se transformó el flexor largo. Lo importante es recordar estas ultimas estructuras para saber que se esta operando. mediales y dorsales. para que pase el tendon del F. Tenemos compartimentos laterales. En ocasiones el origen de un dedo en garra paralitico es por una fractura o contusion asociada a SC. de modo que cortando ésta también se corta el tendón (en el fondo es un engrosamiento capsular. La incision lateral puede hacerse del tamaño que se quiera. que al tirarlo con una mosquito sale. tenemos a los tendones flexores largos de los dedos. se generan dedos en garra que inicialmente son flexibles y luego se hace rigido. de modo que si uno se va a través de la articulación y pegado a la cápsula esta el tendón. Otra cosa es en la region plantar. el mas profundo es el largo. de manera que tambien resulta en un flexor de esta MTTF. se toma uno de los cabos del tendon flexor largo por un lado y el otro por el lado contrario. Por tanto lo que interesa es mejorar la extension de los dedos.

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