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Tratamento da Doença de Legg-Calvé-Perthes utilizando a Tunelização Transfisária Cervico-Cefálica do Fémur Precoce Combinada com Artrodiastase

Tardia com aparelho de Ilizarov. Craveiro Lopes, N.; Escalda, C.; Villacreses, C. Introdução: O aparecimento da doença de Legg-Calvé-Perthes (DLCP) numa criança acima dos 6 anos de idade, tem geralmente um pior prognóstico. Neste grupo etário, é comum assistir ao aparecimento de uma anca subluxada e mal contida no acetábulo, comumente chamada “anca em charneira” (2,10,11,12,34,37,38,39), situação que tem uma solução difícil utilizando os métodos cirúrgicos habituais (1,2, 13,14,15,16). Nestes casos, a artrodiastase (ADT) pode representar uma opção terapêutica valiosa (3,5,17,40). O princípio de funcionamento da ADT na DLCP é de que permite a redução da anca, protege-a durante a fase de fragmentação e abrindo o espaço entre a cabeça e acetábulo, vai permitir que a epífise ganhe de novo a sua forma esférica durante a fase de fragmentação (3,4,40). No entanto os aparelhos distractores da anca, só são bem tolerados pelos pacientes durante um tempo limitado, sendo a regra o aparecimento de infecções recorrentes, desprendimento dos cravos e dor, impondo a sua remoção ao fim de 4-5 meses de utilização, muitas vezes antes da cabeça femoral ter readquirido consistência suficiente para não voltar a colapsar (4,5,40). Para evitar estes factos, o nosso protocolo de tratamento da DLCP para crianças com mais de 5 anos de idade, inclui uma tunelização transfisária cervico-cefálica do fémur (TTCC), feita o mais precocemente possível na fase de necrose, procedimento que mostrou experimental e clinicamente, acelerar a evolução da história natural da doença (8,6), seguida de protecção da anca com uma ortótese de abdução-flexão. Se durante a evolução para a reconstrução se desenvolve uma anca em charneira, é então aplicada a ADT. A nossa experiência com TTCC na DLCP de 1971 a 2008 inclui 135 casos. Deste total, apenas 17% (23 casos) necessitaram cirurgia de contenção por terem evoluído para uma anca em charneira. No período inicial, 13 casos foram submetidos a uma osteotomia de recentragem de triplo efeito(OTM)(7,34), posteriormente utilizámos osteotomias pélvicas em 3 casos e finalmente, de 2000 a 2008, utilizamos ADT em 7 casos (6,7,38). Neste trabalho, os autores comparam os resultados do grupo de 7 doentes tratados por ADT com um grupo de 11 doentes tratados anteriormente por OTM, estabilizada com placa e parafusos segundo técnica descrita anteriormente pelo autor (7,34). Material e Metodos: No período de 2000 a 2008, foram tratados por TTCC seguido de ADT um total de 7 doentes, 6 do sexo masculino e uma do feminino. O grupo comparativo tratado por TTCC seguido de OTM foi composto por 11 doentes, 10 do sexo masculino e 1 do feminino, intervencionados entre 1979 e 1989 (Tabela. 1).

Técnica cirúrgica A técnica de TTCC descrita em trabalhos anteriores (6,7,8,34), tem indicação na fase de necrose ou início de fragmentação. Consiste em fazer uma perfuração com uma broca canulada ou trefina de 4,5mm com entrada na face lateral da metáfise proximal do fémur, perfurando a zona central da cartilagem de crescimento cervico-cefálica e terminando na zona subcondral da epífise, centrada na zona de necrose, geralmente a união do 1/3 médio e externo no plano antero-posterior. O doente é colocado em mesa cirúrgica radio-transparente com os membros inferiores lívres, e é utilizado controle radiológico com aparelho intensificador de imagem, que é mantido sempre perpendicular á mesa cirúrgica. Com o membro inferior em posição de rotação interna de modo a colocar o colo do fémur paralelo ao solo e um fio de Kirshnner colocado na face anterior da anca na posição pretendida para o tunel, localiza-se o ponto de entrada do fio guia na face lateral da metáfise proximal do fémur e perfura-se a pele com a lâmina do bisturí no trajecto do fio (Fig.1). Os primeiros 2 cm do fio guia são introduzidos e procede-se ao controle do seu trajecto no plano antero-posterior com o membro em posição neutra e de perfil, flectindo 90º e fazendo abdução da anca. Em anteroposterior o fio guia deve apontar para a união do 1/3 médio com o externo e no perfil para a união do 1/3 médio e anterior da epifise (Fig.2). Após confirmar o bom posicionamento do fio guia, este é introduzido até próximo da cartilagem de crescimento.

Fig.1 – Localização do ponto de entrada e incisão da pele

Fig.2 – Introdução do fio guia em AP e perfil

De seguida introduz-se a broca canulada de 4,5mm com broquim manual ou motor de baixa rotação, até atingir a zona subcondral da epífise (Fig.3 e 4). Caso se pretenda um fragmento ósseo de biopsia da epífise, a broca canulada é substituida por uma trefina do mesmo diâmetro antes da perfuração da cartilagem de crescimento.

Fig.3 – Perfuração com broca canulada ou trefina de 4,5mm

Fig.4 – Trefina introduzida até à zona subcondral da epífise.

No pós-operatório o doente pode deambular no dia após a intervenção cirúrgica, com ortótese de abdução (Fig.10). Se durante a evolução da doença se observar o aparecimento de uma “anca em charneira” com os sinais típicos de diminuição da mobilidade articular em abdução, subluxação externa e colápso da epífise, está indicada a aplicação de uma artrodiastase. Para proceder a ADT utilizamos uma montagem não articulada, com componentes do aparelho de Ilizarov que permite a colocação de cravos nos 3 planos do espaço na região supra-acetabular e proximal do fémur, conseguindo-se uma montagem de construção simples, robusta e bem tolerada. O aparelho é pré-montado com 2 arcos tipo “banana” unidos por 3 bastões roscados. É colocada uma extensão para a colocação de um 3º cravo roscado na zona diafisária do fémur de modo a melhor controlar o braço de alavanca femoral (Fig.5).

Fig.5 – Pre-montagem do aparelho de artrodiastase com colocação tridimensional dos cravos

Para a aplicação do aparelho, o doente é colocado em marquesa de tração ortopédica, com o membro lesado em abdução de cerca de 15º e em rotação neutra e o membro oposto em abdução máxima . É feita tração, de modo a se conseguir uma diastase artcular de cerca de 8 a 10mm. O aparelho pré-montado é então fixo á anca do doente, com 3 cravos roscados de 4,5m na região supra-acetabular, 2 na zona trocantérica e um na zona diafisária do fémur. Antes de bloquear os cravos femorais no aparelho, é aplicada pressão tangencial sobre estes, de modo a que deslizem medialmente, reduzindo a sub-luxação externa da cabeça femoral (Fig.6 e 7).

Fig.6 – DLCP com ”anca em charneira”

Fig.7 – Deslizamento dos cravos femorais para redução da sub-luxação externa

Seguidamente a tração é retirada, o joelho é mobilizado em flexão e extensão várias vezes e é feita distração no aparelho, manuzeando as porcas dos bastões roscados junto ao arco superior, de modo a manter os 8-10mm de diastase articular. No pós-operatório o doente pode fazer levante com treino de marcha e carga com canadianas, no dia seguinte á intervenção. É feito controle da distração articular e do estado geral do aparelho e do doente de 15 em 15 dias. A nossa rotina de cuidados de assépsia dos locais de entrada dos cravos, inclui banho diário com água corrente e solução espuma de iodopovidona, secagem e desinfeção dos pontos de entrada com solução dérmica do mesmo produto, sem cobertura de penso (Fig.11). Quando aparecem sinais de reconstrução por ossificação subcondral, o aparelho é retirado, geralmente em regime ambulatório com sedação (Fig.8 e 9).

Fig.8 – Fase de fragmentação

Fig.9 – Início de reconstrução com ossificação sub-condral

Após a extração do aparelho, o doente inicia mobilização activa e passiva diária do membro lesado com base nos exercícios preconizados por Paley (4), associada a actividades que preferenciem a mobilização multidirecional da anca sem carga, como hidroginástica, natação, hipoterapia, bicicleta, etc, utilizando na sua vida diária uma ortótese de marcha em abdução-flexão durante um período de 6 semanas a tempo inteiro e 4 a 6 meses quando em carga (fig.10).

Fig.10 – Ortótese de abdução-flexão utilizada Após TTCC e apos ADT

Fig.11 – Montagem de Ilizarov para ADT fixa da anca. Rotina de assépsia: Doente fazendo o seu banho diário. Não colocação de pensos.

Avaliação clínica e radiológica Os doentes foram avaliados radiológicamente com base em vários parâmetros no plano antero-posterior, descritos em trabalho anterior (20,21,33,36) incluindo: 1 – Gravidade da lesão pela classificação de Herring (2) 2 – Índice Epifisário (altura / diametro da epífise x 100). Valor normal entre 55 e 75%. Valores mais baixos indicam achatamento progressivo da epífise. 3 – Índice Cervical (diâmetro / comprimento do colo x 100). Valores normais entre 65 e 90%. Valores mais altos indicam encurtamento progressivo do colo. Valores superiores a 110%, principalmente quando asociados a valores baixos do Ângulo Epifisário, condicionam sinal de Trendelemburg clínico. 4 – Ângulo Epifisário (ângulo entre o plano da cartilagem de crescimento e o eixo da diáfise femoral). Valores normais entre 55º e 70º. Valores mais baixos indicam deformidade em varo. Valores inferiores a 35º, principalmente quando associados a valores altos de Índice Cervical, condicionam sinal de Trendelemburg clínico. 5 – Ângulo Acetabular (ângulo entre a linha de Hilgenreiner e a linha de inclinação acetabular). Valores normais entre 5º e 15º. Valores mais altos indicam displasia acetabular progressiva. 6 – Ângulo de Wiberg “Center-Edge” (ângulo entre a perpendicular á linha de Hilgenreiner e ao bordo acetabular, passando pelo centro de rotação da cabeça femoral). Valores normais entre 20º e 40º. Valores mais baixos indicam cabeça descoberta pelo acetábulo por coxa magna/subluxação. Abaixo de 10º indica subluxação externa progressiva. 7 – Dismetria dos membros inferiores medida em filme longo calibrado. 8 – Resultado final pela classificação de Stulberg (22). Foi anotado o tempo operatório, a necessidade de transfusão de sangue, tempo até ao início de marcha e complicações dos procedimentos. Para a avaliação clínica e funcional final, utilizou-se o Score de Harris para a anca (19), incluindo avaliação de dor, função, actividades diárias, arcos de movimento da anca e dismetria. Para o estudo estatístico, utilizámos o t-test de Student para variaveis paramétricas independentes, considerando separadamente os dados com variâncias iguais ou

diferentes e o teste exato de Ficher para variáveis categóricas (classificações em grupos). Considerou-se haver diferença significativa entre os valores, quando P<0,05 e muito significativa quando P<0,005. Resultados Caracterização dos grupos (Tabela.1) A idade média do grupo submetido a ADT foi de 7,3 anos (5 a 10) e o submetido a OTM de 7,2 anos (4 a 10). O tempo de seguimento dos 2 grupos foi respectivamente de 4,1 anos (2 a 8) e 6,4 anos (2 a 17), valores estatisticamente não significativos (p=0,09). Do mesmo modo a diferença entre a gravidade da lesão nos dois grupos, em todos os casos grupo B e C de Herring, foi estatisticamente não significativa (P=0,33). O tempo operatório foi estatisticamente muito menor no grupo ADT (P<=0,0005), em média 28 minutos (20 a 40) comparativamente com a média de 60 minutos (45 a 70) do grupo OTM, assim como a necessidade de transfusão de sangue (0% no grupo ADT e 73% no OTM) . O tempo até o doente iniciar marcha com canadianas foi também estatisticamente muito diferente, sendo menor no grupo ADT, em média 3 dias (2 a 4) do que no grupo OTM, em média 42 dias (35 a 56). Os doentes submetidos a TTCC foram submetidos a artrodiastase em média 6 meses depois (4 a 9) e utilizaram o fixador durante uma média de 13 semanas (10 a 16). Tabela.1 Dados gerais dos doentes
ID 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 ANO 2000 2001 2005 2005 2006 2008 2008 1979 1980 1982 1983 1983 1984 1985 1986 1987 1988 NOME DF FS JT LF DP RB HM FG PM NG NR NS BF TB JC MS BJ ESTAD 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 HERR B B B C C C C B C C C B B C B B C LD D D D E D D E D D E D E E D E E D ID 7 8 7 5 6 8 10 9 9 6 10 10 8 4 7 5 5 SX M M M M F M M M M M M M M M M F M TRAT TTCC + ADT TTCC + ADT TTCC + ADT TTCC + ADT TTCC + ADT TTCC + ADT TTCC + ADT TTCC + OTM TTCC + OTM TTCC + OTM TTCC + OTM TTCC + OTM TTCC + OTM TTCC + OTM TTCC + OTM TTCC + OTM TTCC + OTM T OP 20 25 25 30 25 40 30 60 50 60 45 70 55 70 70 65 55 TRANSF N N N N N N N S N S N S S S S S N T MAR 2 2 3 4 4 2 2 42 49 35 56 56 42 35 42 35 35 TEC 7 9 6 6 4 5 7 TFE 16 12 12 16 12 10 12 SEG 8 7 4 3 3 2 2 7 17 4 4 4 2 4 8 7 11 IDF 18 15 11 8 9 10 12 16 26 10 14 14 10 8 15 12 16

18 1989 PF 2 C D 6 M TTCC + OTM 60 S 35 2 8 Média ADT 57% 7,29 27,8571 0% 2,71428571 6,29 12,9 4,14 12 Média OTM 55% 7,18 60 72,70% 42 6,36 14 Signif. Estatis. P=0,33 P=0,46 P<0,0005 P=0,003 P<0,0005 P=0,09 P=0,83 ID – Nº de ordem, ESTAD – Estadio de Evolução na 2ª cirurgia (1 – Necrose, 2 – Fragmentação, 3 – Reconstrução, 4 – Sequelas,), HERR - Gravidade da lesão segundo Herring, LD – Lado, ID – Idade, SX – Sexo, TRAT – Tipo de tratamento (TTCC – Tunelização transfisária cervco-cefálica, ADT – Artrodiastase, OTM – Osteotomia), T OP – Tempo operatório em minutos, TRANSF – Transfusão de sangue, T MAR – Tempo até ao inicio de marcha em dias, TEC – Tempo entre cirurgias em meses, TFE – Tempo com fixador externo em semanas, SEG – Tempo de seguimento em anos, IDF – Idade no final do seguimento, P – Diferença estatisticamente significativa se P<0,05

Avaliação radiológica final (Tabela.2)

O índice epifisário do grupo ADT apresentou valores médios de 31,8% (23 a 38) e o grupo OTM de 28% (17 a 36), valores com diferenças estatisticamente não significativas (P=0,1). O índice cervical, apresentou para os 2 grupos, valores médios respectivamente de 107% (67 a 191) e 96,8% (68 a 123), sendo esta diferença também estatisticamente não significativa (P=0,26). O ângulo epifisário, no entanto mostrou valores com diferença estatisticamente muito significativa (P=0,005). O grupo ADT teve um valor médio de 69º (50 a 87) e o grupo OTM, 49,6º (31 a 72). O valor médio do ângulo acetabular não mostrou diferenças estatisticamente significativas nos 2 grupos (P=0,08), apresentando respectivamente 12,8º (7 a 15) e 16,3º (8 a 28). O ângulo de Wiberg (center-edge), do mesmo modo não apresentou valores médios estatisticamente diferentes (P=0,44), com valores de 19º (13 a 28) e 19,4º (5 a 40). A avaliação da dismetria final dos membros inferiores mostrou existir uma diferença estatisticamente muito significativa nos valores médios dos 2 grupos (P=0,001), apresentando o grupo submetido a ADT uma dismetria residual média de -1,3mm (+8 a -9) e o submetido a OTM, de -21mm (-10 a -38), com 5 doentes apresentando mais de 20 mm de dismetria. A avaliação do resultado radiográfico final pela classificação de Stulberg mostrou em ambos os grupos resultados finais tipo II e III de Stulberg. A percentagem de casos do tipo III no grupo ADT foi de 28,5% e no grupo OTM de 45,5%, diferença estatisticamente não significativa (P=0,37). Tabela.2 Avaliação radiológica e clinica dos doentes
ID 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 NOME DF FS JT LF DP RB HM FG PM NG NR NS BF TB JC MS TRAT TTCC + ADT TTCC + ADT TTCC + ADT TTCC + ADT TTCC + ADT TTCC + ADT TTCC + ADT TTCC + OTM TTCC + OTM TTCC + OTM TTCC + OTM TTCC + OTM TTCC + OTM TTCC + OTM TTCC + OTM TTCC + OTM IE 30 35 37 38 23 26 34 30 23 26 36 36 28 19 35 36 IC 107 191 94 67 96 99 95 68 92 100 115 88 110 86 92 96 AE 62 50 65 87 65 79 76 54 68 56 38 40 31 72 42 68 AA 15 10 15 7 15 15 13 18 10 8 21 19 20 10 9 14 CE 20 20 13 13 28 19 20 22 17 21 12 20 20 22 40 27 DISM -5 -9 3 8 -6 2 -2 -18 -10 -19 -30 -25 -35 -10 -21 -10 STULB 3 2 2 2 2 2 3 2 3 3 2 2 3 2 2 2 HARRIS 96 97 100 100 100 100 96 100 92 92 88 97 88 100 100 100 OTM exagerada Claudicação Claudicação Trendelenburg Infecção profunda Reintrevenção Infecção superficial COMPLIC Infeção supreficial

BJ TTCC + OTM 22 95 46 28 5 -16 3 92 OTM insuficiente 18 PF TTCC + OTM 17 123 31 22 8 -38 3 88 Claudicação Média ADT 32 107 69,143 12,857 19 -1 28,50% 98 0% Média OTM 28 96,82 49,636 16,273 19,45 -21 45,50% 94 36,40% Signif. Estatis P=0,11 P=0,26 P=0,005 P=0,08 P=0,45 P=0,0001 P=0,30 P=0,02 P<0,0005 ID – Nº d ordem, IE – Índice epifisário (N – 55-75%, valores baixos indicam achatamento), IC – Índice cervical (N – 65-90%, valores altos indicam coxa breva), AE – Ângulo Epifisário (N – 55-70º, valores baixos indicam coxa vara), AA – Ângulo acetabular (N – 5-15º, valores altos indicam displasia acetabular), CE – Ângulo de Wiberg “center-edge” (N – 0-40º, valores baixos indicam cabeça descoberta pelo acetábulo), DISM – Dismetria em milímetros, STULB – Resultado radiológico final segundo Stulberg, HARRIS – Resultado funcional final segundo Harris, COMPLIC – Complicações,

P – Diferenças estatisticamente significativas se P<0,05

Os doentes submetidos a artrodiastase retiraram todos o fixador em regime ambulatório com sedação e os únicos problemas surgidos foram infeções superficiais de cravos em 2 casos que justificaram tratamento com pensos e antibioterapia oral. Os doentes do grupo submetido a osteotomia, necessitaram todos uma segunda intervenção cirurgica para retirar o material de osteossíntese, com anestesia geral no bloco operatório central e com internamento hospitalar. Neste grupo, observaram-se complicações em 4 doentes: 2 casos de osteotomia incorrecta, com claudicação na marcha, um caso de claudicação e sinal de Trendelenburg por desenvolvimento de dismetria acentuada, coxa vara e breva e um caso de infeção profunda que necessitou reinternamento para antibioterapia endovenosa e extracção do material de osteossíntese ás 8 semanas, com cura da infecção. A avaliação do resultado funcional final pelo score de Harris, mostrou para o grupo ADT uma pontuação média de 98% (96 a 100) e para o grupo OTM de 94% (88 a 100), valores com diferenças estatisticamente significativas (P=0,02). Discussão Foi demonstrado em trabalho experimental anterior (8) coroborado por outros autores (9) e confirmado clinicamente pelo autor (6,38) que a perfuração de uma área inferior a 10% da cartilagem de crescimento com a TTCC, não condiciona alterações do seu crescimento. A perfuração que executamos com a broca ou trefina de 4,5 mm, atinge menos de 3% da área da cartilagem de crescimento numa criança de 5 ou mais anos de idade, o que permite uma grande margem de segurança. Verificámos por outro lado que a tunelização induz uma aceleração da evolução da doença, encurtando o tempo até ao fim do estadio de reconstrução em 1/3 ou metade do tempo habitual, melhorando simultaneamente as condições de reconstrução, por aumento da irrigação arterial e drenagem venosa da epífise (8,6). É nossa opinião que este procedimento associado à artrodiastase, permite uma utilização mais curta e eficaz do fixador externo, que nos nossos doentes foi em média 3 meses, ao contrario da média de 4-5 meses estabelecida por outros autores (5, 10, 17, 23,40). Vários autores descreveram a eficácia da artrodiastase utilizando fixadores monolaterais. No entanto as suas características biomecânicas, levaram a que tivessem de associar libertação de partes moles periarticulares ou uso de Botox, cravos de grande calibre, distração progressiva e marcha com canadianas sem carga, para não comprometer a sua estabilidade e evitar desvio em aduto, infecções, soltura, quebra ou falência de cravos e partes do fixador (3,4,5,17,23,25,26,27,28,40). A frequência destes problemas, levou a que actualmente se utilizem componentes semi-circulares para a fixação dos cravos nos principais modelos de fixadores monolaterais para artrodiastase da anca. Kocaoglu (24), apresenta o único trabalho publicado a que tivemos acesso, sobre a utilização do aparelho de Ilizarov na doença de Perthes. O autor utilizou uma montagem de Ilizarov longa e complexa na fase de fragmentação inicial com colocação de cravos na crista iliaca, com resultados pouco animadores. A montagem de Ilizarov descrita pelos autores, permite uma montagem mais robusta e estável com utilização de arcos e colocação de cravos de 4,5mm nas 3 dimensões do espaço. Nas nossas mãos este aparelho mostrou-se mais versátil e robusto e simples de utilizar do que os aparelhos monolaterais, evitando a necessidade de utilização

complementar de tenotomias ou Botox e permitindo uma distração aguda durante a colocação do aparelho. Na nossa casuística, não houve em nenhum dos casos tratados, soltura, quebra de cravos ou desvio em varo durante o periodo de tratamento (Fig.12).

Fig.12 – L.F. sexo masculino, 6 anos. Herring C, com “anca em charneira”. Na evolução ao longo dos 3 meses de artrodiastase, pode-se observar o aumento da esfericidade da epífise pelo efeito combinado da memória elástica da cartilagem articular e vácuo intra-articular sobre o conteudo epífisário em fase plástica de fragmentação. Três anos após TTCC e ADT, apresenta um resultado Stulberg II com Harris score 100%.

É salientada em vários trabalhos(10, 23), a necessidade de iniciar o tratamento na fase de necrose ou fragmentação incipiente antes do aparecimento de colapso da epífise femoral, de modo a não perder a esfericidade da cabeça. No entanto a colocação do fixador externo numa fase inicial da doença vai condicionar o aparecimento de intolerância ao aparelho, geralmente após o 4 mês de utilização, antes do aparecimento de sinais de reconstrução sólida, que permita a sua extação sem risco de um novo colapso da epífise (5,23,24,27,28). O nosso protocolo de tratamento preconiza a utilização da artrodiastase apenas nos doentes que durante a fase de fragmentação adiantada desenvolvem colápso da epífise com aparecimento de sinais clínicos e radiográficos de “anca em charneira”. Neste período da evolução da doença, o conteudo da epífise encontra-se numa fase plástica e o efeito da distração articular permite o retorno da sua esfericidade, por efeito combinado da memória elástica da cartilagem articular e vácuo intra-articular (Fig.12). No conjunto de doentes tratados, a ADT foi iniciada em plena fase de fragmentação, em média 9 meses após início da doença (7 a 12) e 6 meses após intervenção para TTCC. Em todos os casos foi possivel repôr a esfericidade da epífise e atingir a fase de reconstrução com ossificação sub-condral, que permitiu retirar o fixador em média ao fim de 3 meses, sem recidiva do colapso (Fig.13a,b).

Fig.13a – F.S. sexo masculino, 8 anos. Herring 2 com “anca em charneira” à direita

Fig.13b – 7 anos após TTCC e ADT. Resultado funcional Harris score 97%, resultado radiológico Stulberg II.

Todos os autores consultados (3,4,5,17,23,24,26,27,28,40), utilizaram fixadores externos articulados, incluindo no seu protocolo a mobilização contínua, diária da articulação lesada. No entanto na maioria dos trabalhos, infere-se que tal prática, é em regra difícil e dolorosa para o doente, não permite a carga, acabando por levar a uma atitude em flexo da anca com um arco de movimento útil restrito. Por outro lado, os fixadores articulados necessitam um maior rigor e tempo na sua colocação, de modo a que a charneira fique perfeitamente alinhada com o centro de rotação da cabeça femoral. Na nossa prática inicial, utilizámos uma montagem articulada e rápidamente constatámos como os outros autores a sua má tolerância e e pouca utilização. Para melhorar a sua tolerabilidade, procediamos ao bloqueio do aparelho com bastões roscados colocados de cada lado da charneira, de modo a corrigir a atitude em flexo da anca e a permitir deambulação sem desconforto. A nossa experiência na osteotaxia fixa da anca no adulto para tratamento das fracturas do acetábulo, onde constatámos que estes doentes recuperam rapidamente a mobilidade da anca após a extração do fixador externo, levaram-nos nos doentes com Perthes a substituir a montagem de Ilizarov articulada por uma fixa, muito mais simples, leve e melhor tolerada pelo doente. A intervenção para colocação do aparelho tornou-se também mais simples e rápida, não ultrapassando os 30 minutos. Constatámos que os doentes assim tratados, recuperaram todos a mobilidade da anca durante os 2 meses que se seguiram á extração do aparelho (Fig.14).

Fig.14 – F.S. sexo masculino, 8 anos. Herring C, com “anca em charneira”. Resultado clínico e funcional ao fim de 7 anos após TTCC e ADT, apresenta um resultado Stulberg II com Harris score 100%.

Os resultados radiológicos da osteotomia intertrocantérica apresentados na literatura nos últimos 15 anos, em casuísticas que variaram entre 18 e 98 casos, com idades médias entre 6 e 9 anos e lesões tipo B e C de Herring (33 a 70% Herring C), variou de 37 a 67% de casos Stulberg tipo III ou superior (29,30,31,32). A nossa série de casos submetidos a osteotomia femoral, aponta para resultados finais de 45,5% tipo Stulberg III, o que se enquadra dentro das outras séries semelhantes. A nossa série submetida a artrodiastase apresentou uma percentagem inferior de ancas Stulberg tipo III (25,5%), diferença que no entanto, não foi estatisticamente significativa. De salientar que, sob o ponto de vista radiológico, as ancas submetidas a OTM, mostraram sequelas residuais significativas, no que diz respeito à existência de deformidade em varo (49,6º para 69º) e dismetria (21mm para 1,3mm) com diferenças que se mostraram estatisticamente significativas. Não foram significativas as

diferenças encontradas na esfericidade da cabeça femoral, encurtamento do colo, deformidade e cobertura acetabular. Sob o ponto de vista clínico e funcional, os resultados finais de séries de osteotomia femoral dos mesmos autores, apresentaram taxas de claudicação entre 16 e 79% dos casos, sinal de Trendelenburg entre 9 e 44% e dismetria de mais de 20mm entre 9 e 40% dos casos (30,31,32). A nossa série de casos submetidos a osteotomia femoral apresentou 27% de claudicação, 9% de Trendelenburg e dismetria de mais de 20mm em 46% dos casos, valores que se enquadram nas estatísticas dos outros autores referidos. A série submetida a ADT não apresentou nenhum caso de claudicação, Trendelenburg ou dismetria superior a 20mm. Segundo o score de Harris o resultado funcional a médio prazo foi bom em ambos os grupos, mas foi em média melhor 4 pontos percentuais no grupo ADT, diferença que se mostrou estatisticamente significativa. Por outro lado constatou-se que a intervenção cirúrgica foi mais simples, demorando em média metade do tempo e sem recurso a transfusão de sangue. O doente iniciou deambulação com canadianas muito mais cedo no grupo ADT, dados também com diferenças estatísticamente muito significativas. A taxa de complicações da osteotomia femoral, mostrou-se alta na literatura referida, quando se inclui os casos que ficaram com claudicação, sinal de Trendelemburg e dismetria residual superior a 20mm. Variou de 26 a 79% e incluiu também alguns casos de fractura femoral iatrogénica, fractura de material de osteossíntese, atrazo de consolidação e infecção profunda(30,31,32). A nossa série de doentes submetidos a osteotomia femoral, apresentou uma taxa de complicações de 36%, incluindo 3 casos de claudicação, um dos quais com sinal de Trendelenburg e um caso de infecção profunda. A série submetida a ADT, apresentou apenas 2 casos de infecção superficial de cravos, problema facilmente resoluvel. Por outro lado, é de referir que todos os doentes da série submetido a osteotomia femoral tiveram que ser submetidos a uma segunda intervenção cirúrgica para extração de material de osteossíntese. Conclusões O presente estudo comparativo entre 2 grupos homogéneos de doentes com o mesmo tipo de lesão, tratados por tunelização transfisária cervico-cefálica (TTCC) seguida de osteotomia inter-trocantérica (OTM) ou artrodiastase (ADT), com um seguimento médio de 4-6 anos, mostrou com dados baseados na evidência que o grupo ADT: - Apresentou resultados semelhantes ao grupo sujeito a OTM no que diz respeito a congruência e cobertura articular, esfericidade da cabeça e comprimento do colo. - Teve sequelas residuais significativamente menores, no que diz respeito à existência de deformidade em varo e dismetria. - Teve resultado funcional significativamente melhor, avaliado pelo score de Harris - Ao contrário do grupo OTM, não apresentou complicações ou sequelas que necessitassem novas intervenções a curto ou médio prazo. - A intervenção cirúrgica foi significativamente mais rápida, não necessitou de tansfusão sanguinea, os doentes iniciaram a marcha significativamente mais cedo e não necessitaram de 2ª intervenção cirúrgica para extracção de material.

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