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Informe especial / Special report

Sistemas de salud mental en El Salvador,


Guatemala y Nicaragua. Resultados
de una evaluación mediante el WHO-AIMS
Jorge Jacinto Rodríguez,1 Thomas Barrett,2 Silvia Narváez,3
José Miguel Caldas,4 Itzhak Levav 5 y Shekhar Saxena 2

Forma de citar Rodríguez JJ, Barrett T, Narváez S, Caldas JM, Levav I, Saxena S. Sistemas de salud mental en El Sal-
vador, Guatemala y Nicaragua: resultados de una evaluación mediante el WHO-AIMS. Rev Panam
Salud Publica. 2007;22(5):348–57.

RESUMEN Los autores realizaron una evaluación de los sistemas de salud mental en El Salvador, Gua-
temala y Nicaragua, por medio de un grupo de indicadores seleccionados. Para recopilar la
información en los países se utilizó el Instrumento de Evaluación para Sistemas de Salud Men-
tal de la Organización Mundial de la Salud (WHO-AIMS, por su sigla en inglés). Nicaragua,
Guatemala y El Salvador tienen serias limitaciones en sus sistemas nacionales de salud men-
tal, en especial en la atención primaria, así como una marcada insuficiencia de recursos hu-
manos calificados. El presupuesto dedicado a la salud mental apenas representa 1% del presu-
puesto general de salud y los hospitales psiquiátricos situados en la capital de los países
consumen más de 90% de los fondos de salud mental. Los limitados recursos (materiales y hu-
manos) existentes se concentran en las respectivas capitales de los países. No se han formulado
políticas ni legislaciones nacionales de salud mental. Sin embargo, las tres naciones cuentan
con planes nacionales en ejecución. Asimismo, se ha avanzado en el diseño e implementación
de programas de protección de la salud mental en situaciones de desastre. Es necesario esta-
blecer acuerdos con las procuradurías de los derechos humanos para incrementar la vigilancia
y protección de los derechos humanos en las personas afectadas por enfermedades mentales.
En los últimos años se han logrado impulsar algunas experiencias innovadoras que requie-
ren ser generalizadas. La Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) y el proyecto
WHO-AIMS han contribuido al desarrollo de modelos comunitarios de servicios de salud men-
tal. También se identificaron prioridades y se plantean recomendaciones para la acción.

Palabras clave Salud mental, servicios de salud mental, evaluación de servicios de salud, El Sal-
vador, Guatemala, Nicaragua.

1 Organización Panamericana de la Salud, Unidad La situación de la salud mental en traumáticos, como son los desastres
de Salud Mental, Abuso de Sustancias y Rehabili-
tación. La correspondencia se debe enviar a Jorge
Centroamérica obedece a la presencia naturales y los sangrientos conflictos
Rodríguez, Unit Chief, Mental Health, Substance de factores complejos y la población armados. Estos acontecimientos han
Abuse & Rehabilitation, PAHO, 525 23rd Street, de estos países ha quedado marcada dejado profundas heridas y cicatrices
NW, Washington, D.C., 20037, Estados Unidos de
América. Correo electrónico: rodrigjo@paho.org por múltiples y numerosos eventos psicopatológicas y psicosociales tanto
2 World Health Organization, Noncommunicable en el plano individual como en el
Diseases and Mental Health Cluster, Mental Health
and Substance Abuse Department, Mental Health: 4 Universidad de Nova Lisboa, Lisboa, Portugal. comunitario, además de haber gene-
Evidence and Research Team, Ginebra, Suiza. 5 Cuando se realizó el estudio, Organización rado discapacidad en las áreas del
3 Organización Panamericana de la Salud/Organi- Panamericana de la Salud, Unidad de Salud Men-
zación Mundial de la Salud, Oficina del Represen- tal, Abuso de Sustancias y Rehabilitación, Wash-
funcionamiento familiar y laboral, y
tante en Nicaragua, Managua, Nicaragua. ington, D.C., Estados Unidos de América. ocasionado importantes pérdidas eco-

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nómicas (1–3). El impacto de estos personas con trastornos mentales y El WHO-AIMS consta de seis seccio-
eventos se acrecienta en virtud de ha- sus familiares. nes que contienen 28 apartados y 154
berse producido, y producirse, en un ítems. Las secciones son interdepen-
contexto de marcada pobreza. Estas Los procesos de reforma en salud dientes; están conceptualmente relacio-
condiciones adversas, sumadas a la mental requieren de información veraz nadas y, hasta cierto punto, superpues-
exclusión social de grupos poblacio- y precisa; aunque el Informe Atlas de tas; todas deben ser evaluadas a fin de
nales, en especial indígenas y comuni- Salud Mental (OMS/2005) (6) provee tener una visión relativamente com-
dades rurales, perpetúan un ciclo vi- de ciertos datos básicos, éstos no bastan pleta de un sistema de salud mental.
cioso de sufrimiento y pobreza. Los para una adecuada planificación. En Al inicio de cada sección hay una
trastornos psicopatológicos, que au- este artículo se presenta un grupo de in- lista de fuentes de datos recomenda-
mentan en relación inversa con la dicadores sobre el estado de los sistemas das, las cuales son ajustadas de acuerdo
clase socio-económica (1), obstaculi- de salud mental en El Salvador, Guate- con las características de los países. En
zan los esfuerzos que los grupos de mala y Nicaragua; los mismos están ba- algunos casos pueden existir otras
población más vulnerables puedan sados en una evaluación que se llevó a fuentes relevantes de datos que no han
hacer para superar ese ciclo. cabo usando el Instrumento de Evalua- sido enumeradas. En conjunto, se usan
No obstante la situación antes des- ción de los Sistemas de Salud Mental de todas las fuentes de datos pertinentes
crita, en casi todos los países centro- la Organización Mundial de la Salud y disponibles en el ámbito nacional,
americanos los sistemas de salud men- (WHO-AIMS, por sus siglas en inglés). a nivel provincial/estatal/de distrito y
tal (planes, programas y servicios) Los resultados deben contribuir a pro- al nivel de base (centro, unidad, servi-
distan de responder a las necesidades. mover los cambios y servir como una cio o dispositivo).
Aún subsiste el modelo hospitalario línea basal para monitorear el proceso. Los hallazgos del WHO-AIMS sir-
de tipo asilar que captura buena pro- ven para abogar por la introducción de
porción de los presupuestos de salud reformas en salud mental, desarrollar
mental, mientras que la participación MÉTODO Y PROCEDIMIENTOS planes y programas sustentados en pa-
de la atención primaria en la oferta de rámetros iniciales claros y objetivos,
servicios de salud mental es limitada. El Instrumento de Evaluación monitorear el cambio y evaluar el pro-
Por otro lado, los trabajadores de la para los Sistemas de Salud Mental greso de las políticas de reforma, in-
atención primaria están insuficiente- cluyendo la provisión de servicios co-
mente preparados para manejar de El equipo de Evidencias e Investiga- munitarios y la implicación de los
manera eficaz los problemas psicoso- ción del Departamento de Salud Men- usuarios, familias y otras partes intere-
ciales (2). La Organización Panameri- tal y Abuso de Sustancias de la OMS, sadas en las acciones en salud mental.
cana de la Salud (OPS/ OMS), ha in- conjuntamente con un grupo de con-
crementado su apoyo técnico a los sultores, desarrollaron el Instrumento
procesos de reforma en la región, lo de Evaluación para Sistemas de Salud Recolección de la información
cual se ha evidenciado en la Declara- Mental (WHO-AIMS) de la Organiza-
ción de Caracas (1990) (4) y las Resolu- ción Mundial de la Salud (OMS) (7), El WHO-AIMS (7) se usó para reco-
ciones del Consejo del Directivo de cuyo propósito es facilitar la recopila- pilar información en El Salvador, Gua-
OPS/OMS (en los años 1997 y 2001) ción de la información esencial sobre temala y Nicaragua. El trabajo se inició
(5). Por medio de éstas se ha estimu- el sistema de salud mental de un país en mayo de 2005 con un taller cele-
lado a los Estados Miembros a que: o región. Para el WHO-AIMS, un sis- brado en Managua, Nicaragua, donde
tema de salud mental se define como se presentó el instrumento y se discu-
• Desarrollen programas nacionales todas aquellas actividades cuyos fines tió su aplicación. Los respectivos mi-
de salud mental. principales son promover, restaurar o nisterios de salud dieron su anuencia
• Reorienten los servicios de salud men- mantener la salud mental, e incluye a para efectuar la exploración y compro-
tal (de manicomiales a comunitarios). todas las organizaciones y recursos metieron su apoyo.
• Desarrollen acciones de control de orientados a lograr esos objetivos. El siguiente paso fue capacitar a
los trastornos afectivos, las epilep- Las 10 recomendaciones destinadas a un equipo técnico de cada país en la
sias y las psicosis, como problemas promover el mejoramiento de los servi- aplicación del WHO-AIMS. Los equi-
prioritarios. cios, publicadas en el Informe sobre la pos estuvieron integrados por un con-
• Fortalezcan las acciones de promo- Salud en el Mundo-2001 (8), han ser- sultor nacional contratado por la
ción de la salud mental y el desarro- vido como base para diseñar el WHO- OPS/OMS, el coordinador nacional de
llo psicosocial de la niñez. AIMS. Este instrumento permite eva- salud mental del Ministerio de Salud y
• Aumenten las asignaciones para luar los componentes clave e identificar el consultor de la Representación de
programas de formación en salud las principales debilidades en los siste- OPS/OMS a cargo de salud mental.
mental. mas de salud mental, de tal manera que Además, cada país incorporó otros
• Modernicen la legislación y protec- se obtiene información esencial para especialistas o funcionarios, según lo
ción de los derechos humanos de las una acción pública relevante. considerara conveniente.

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El consultor encargado de la recopi- dentro de marcos formales de integra- gráficas: Pacífico, Atlántico y Central,
lación de información y ejecución del ción centroamericana. aunque los habitantes no están distri-
WHO-AIMS contó con tres meses para buidos homogéneamente sino que se
realizar su trabajo; a lo largo del mismo El Salvador. Cuenta con un área geo- concentran en la región del Pacífico
mantuvo contactos sistemáticos con el gráfica de 20 646 kilómetros cuadra- que ocupa 15,3% del territorio nacio-
equipo técnico que monitoreó y orientó dos y una población estimada de 6,5 nal y alberga a 61,5% de la población
el proceso en los tres países. millones de habitantes. El idioma ofi- total. El idioma oficial es el español
Al concluir la etapa de recolección cial es el español. Los mestizos (mez- pero, además, en la costa atlántica se
de datos se convocó un taller nacional, cla de blancos e indígenas de origen habla el inglés y el dialecto miskito.
con la participación de funcionarios maya) constituyen el principal grupo Los principales grupos étnicos son
y profesionales destacados provenien- étnico. Las religiones predominantes mestizos, indígenas, negros y blancos.
tes del sector público y otras organiza- son la católica y otras denominaciones Los grupos religiosos más importantes
ciones, para la discusión y validación cristianas. De los habitantes, 34% tie- incluyen católicos y diversas denomi-
de los resultados. Las consideraciones nen menos de 15 años y 8% más de naciones cristianas. De la población,
más importantes fueron incorpora- 60 años. Por otra parte, 40% de la po- 41,2% tiene menos de 15 años y 4,7%
das al documento resumen de la situa- blación es rural. La expectativa de más de 60 años; 41% de la población es
ción diagnóstica. En octubre de 2005 vida al nacer es de 66,5 años para los rural. La expectativa de vida al nacer
se efectuó en San Salvador, El Salva- hombres y de 72,8 para las mujeres. La es de 68,7 años para los hombres y 69,1
dor, un taller con asistencia de los tres tasa de alfabetización es de 82,4% para para las mujeres. La tasa de alfabetiza-
países, así como del Asesor Subregio- los varones y de 77,2 % para las muje- ción es de 64%. El Índice de Desarrollo
nal de Salud Mental de la OPS y un res. La proporción del presupuesto de Humano es el segundo más bajo de la
miembro del equipo de la OMS en salud en el PIB es de 3,5. El país perte- región centroamericana. Nicaragua
Ginebra. En esta actividad se presen- nece al grupo de ingresos medio-bajo, pertenece al grupo de ingreso bajo,
taron los informes respectivos, los de acuerdo con los criterios de 2004 según los criterios de 2004 del Banco
cuales fueron objeto de una nueva del Banco Mundial. Mundial. La proporción del presu-
discusión. puesto de salud en el PIB es de 3%.
El equipo del WHO-AIMS en la sede Guatemala. Posee una extensión terri-
de la OMS de Ginebra revisó todos los torial de 108 889 kilómetros cuadrados,
datos disponibles, y se hicieron aclara- con una población de 12,7 millones de Resultados de la evaluación
ciones y sugerencias que aseguraran habitantes. Es un país pluricultural,
una adecuada calidad de la informa- multiétnico y multilingüístico, donde Política y marco legislativo
ción. El trabajo de campo se llevó a se identifican los siguientes grupos
cabo en 2005 y los datos corresponden étnicos: blancos, ladinos (mestizos), Política y planes. En ninguno de los
a 2004. La información obtenida pro- mayas, xinkas y garífunas. El idioma tres países evaluados existen políticas
viene del sector público, integrado por oficial es el español, pero coexisten nacionales de salud mental explícitas.
los ministerios de salud e instituciones 21 lenguas mayas entre las que predo- Sin embargo, se han diseñado e imple-
del seguro social en los países. La in- minan el K´iche, el Mam, el Kaqchikel mentado planes nacionales de salud
formación del sector privado no pudo y el Q´ueqchí, además de los idiomas mental, mismos que en el caso de Ni-
ser recolectada. Xinka y Garífuna. Los grupos religio- caragua y El Salvador fueron revisa-
sos incluyen católicos, evangélicos y dos y actualizados recientemente
mayas. De la población, 43% reside en (2004–2005), mientras que el plan de
Características generales el área rural y 42% es indígena. Por Guatemala no ha sido objeto de revi-
de los países otra parte, 62,6% es menor de 24 años y sión desde 1997. En 2004, con el apoyo
18% corresponde a población adoles- técnico de la Organización Panameri-
El Salvador, Guatemala y Nicaragua cente; los mayores de 60 años represen- cana de la Salud (OPS/OMS), en los
son países contiguos ubicados en el tan 4% de la población. La expectativa tres países se diseñaron planes de pro-
Istmo Centroamericano. Los tres com- de vida es de 65,9 años. En 2003, el tección de la salud mental en situacio-
parten elementos comunes en su histo- gasto público en salud como porcentaje nes de desastre y emergencias.
ria y en sus características económicas del PIB fue de 2,1. Esta nación perte-
y sociales. A inicios del siglo XIX, nece al grupo de ingresos medio-bajo, Legislación. Ninguna de las tres nacio-
cuando obtuvieron la independencia de acuerdo con los criterios de 2004 del nes cuenta con una legislación en ma-
de España, formaban parte de la Fede- Banco Mundial. teria de salud mental. No obstante,
ración Centroamericana, la cual poste- existen algunos elementos dispersos en
riormente se disolvió. No obstante, los Nicaragua. Su extensión geográfica es la legislación vigente (Constitución de
deseos de unidad han persistido a lo de 130 682 kilómetros cuadrados y la República, Código o Ley de Salud,
largo de casi 200 años; actualmente tiene 5,6 millones de habitantes. Se Código Penal, regulaciones sobre alco-
existen diferentes estructuras políticas divide, además, en tres regiones geo- hol y tabaco, leyes sobre violencia y

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discapacidad, etc.), los cuales no alcan- CUADRO 1. Establecimientos de salud mental en El Salvador, Guatemala y Nicaragua, 2004
zan a constituirse en un cuerpo legal
coherente de acuerdo con los moder- Servicio de
psiquiatría
nos estándares internacionales. Servicio Centro Hospital Hospital Establecimiento Unidad
País ambulatorio de día General psiquiátrico residencial forense Total
Financiamiento de los servicios de
salud mental. El comportamiento es El Salvador 49 0 0 2 9 1 52
Guatemala 32 2 2 2 – 1 39
similar en los tres países y distante Nicaragua 34 5 3 1 31 0 43
de las recomendaciones de la OMS:
“dada la carga de los trastornos men-
tales y neurológicos, la proporción del
presupuesto general de salud desti-
nado a la salud mental debería estar
entre el 5 y 15%” (7). En estas naciones
sólo se dedica alrededor de 1% del mental. En 1998, el Grupo de trabajo ción del servicio especializado con el
presupuesto general de salud a la para el diagnóstico sobre el estado de Sistema Básico de Salud.
salud mental y, de éste, aproximada- los derechos humanos de las personas En Nicaragua han surgido los Cen-
mente 90% se destina a los hospitales con enfermedades mentales en países tros de Atención Psicosocial (CAPs),
psiquiátricos. Es decir, los manicomios de Centroamérica, de la OPS/OMS, que constituyen un modelo local de ser-
continúan absorbiendo la gran mayo- llevó a cabo una revisión del tema (9), vicios comunitarios de salud mental. Su
ría de los recursos financieros destina- y evaluaciones posteriores han hecho creación se remonta a la década de los
dos a la salud mental, en detrimento evidente el escaso avance logrado años ochenta; empero, durante los no-
de los servicios especializados ambu- desde esa fecha hasta ahora. venta sufrieron un serio deterioro. Ac-
latorios y de atención primaria. tualmente se están fortaleciendo algu-
Para las personas pobres o con bajos nos, como el de Chinandega que ha
niveles de ingreso, que tienen que Servicios de salud mental recibido el apoyo de la OPS/OMS me-
pagar los medicamentos psicotrópicos, diante el proyecto WHO-AIMS.
éstos resultan prácticamente inaccesi- A continuación se describe la situa- La situación en Guatemala es crítica,
bles. Así, la proporción del salario mí- ción de los diferentes tipos de servicios pues escasean los establecimientos
nimo diario que dedicaría un usuario a de salud mental en los países evalua- para una población relativamente nu-
la compra de la dosis diaria necesaria dos. En el cuadro 1 se detalla el nú- merosa. La mayoría de esos dispositi-
de un antipsicótico y de un antidepre- mero de dispositivos según categorías. vos apenas cuentan con un psicólogo.
sivo en El Salvador, correspondería a Cabe destacar que en este país, desde
46% y 28%, respectivamente; en Gua- 1997, el Ministerio de Salud, con el
temala sería de 29% y 17%, y en Nica- Establecimientos de salud mental apoyo de la Organización Panameri-
ragua de 5% y 4%. disponibles cana de la Salud y otras agencias, ha
desarrollado acciones de atención psi-
Políticas sobre derechos humanos. En Servicios ambulatorios. La situación cosocial a poblaciones indígenas que
los tres países existen instituciones es- que priva en los tres países en cuanto a fueron afectadas por el conflicto ar-
tatales dedicadas a la vigilancia y pro- la existencia de servicios ambulatorios mado. Recientemente, como parte del
tección de los derechos humanos (Pro- especializados dista de ser adecuada; proyecto WHO-AIMS, se abrieron dos
curaduría de los Derechos Humanos), esto es resultado de la distribución servicios ambulatorios de salud mental
que si bien pueden realizar inspeccio- presupuestaria que continúa dando en las zonas 18 y 19 de la periferia de la
nes o auditorías y atender quejas o re- prioridad a los servicios hospitalarios. ciudad capital. El valor agregado de
clamos, carecen de autoridad adminis- No obstante esta generalidad, se ob- estos servicios radica en que constitu-
trativa para aplicar sanciones, cerrar servan diferencias entre las naciones. yen la fase inicial de la descentraliza-
instituciones, etcétera. Sus recomenda- El Salvador cuenta con el mayor nú- ción de la consulta externa del hospital.
ciones no son vinculantes sino que, en mero de servicios ambulatorios y, en los Con respecto a los centros de día, El
la mayoría de los casos, sólo implican últimos años, se han abierto algunos Salvador no cuenta con ninguno, Gua-
una sanción moral. Centros Polivalentes de Atención Psico- temala tiene dos (en los hospitales psi-
Cabe destacar que no existe una po- social que constituyen una experiencia quiátricos de la capital) y Nicaragua
lítica de revisiones periódicas del es- novedosa en relación con la extensión cinco.
tado de salvaguarda de los derechos de cobertura y búsqueda de alternativas Existen muy pocos servicios o uni-
humanos en los servicios hospitalarios al hospital psiquiátrico. Ejemplo impor- dades de salud mental en hospitales
de psiquiatría, como tampoco hay una tante en este contexto lo constituye la generales. El desarrollo de esta moda-
capacitación sistemática para los tra- experiencia del Distrito Italia (Ilopango lidad asistencial es aún muy limitado e
bajadores de los dispositivos de salud Norte), donde se desarrolla la integra- incipiente en los tres países. Se trata,

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en la mayoría de los casos, de unida- CUADRO 2. Establecimientos ambulatorios usuarios y contactos, El Salvador, Guatemala y
des muy pequeñas, con pocos recur- Nicaragua, 2004
sos, sin gran capacidad de respuesta y
Contactos Usuarios
limitada cobertura. En El Salvador no por por 100 000
existen; Guatemala cuenta con dos y País Usuarios Contactos usuario habitantes
Nicaragua con tres.
Los hospitales psiquiátricos están El Salvador 42 387 99 113 2,34 627
Guatemala 99 261 – – 782
ubicados en las capitales de estos paí-
Nicaragua 8 162 40 812 5,0 145
ses y concentran la casi totalidad de las
camas psiquiátricas. Continúan, en
gran medida, con modelos de atención
de tipo asilar, pobres condiciones de
vida de las personas internadas y pro-
blemas con la protección de los dere-
chos humanos. Con frecuencia, el pro- adolescencia. El número de servicios En El Salvador, los trastornos asocia-
medio de estadía de internamiento ambulatorios dedicados exclusiva- dos al consumo de sustancias son los
sigue siendo alto; por ejemplo, más de mente a la atención de salud mental de más frecuentes, en lo cual puede influir
40% de los pacientes internados en el niños, niñas y adolescentes, es sólo la existencia de un importante servicio
Hospital Psiquiátrico de Managua han una pequeña fracción de lo que real- de adicciones dentro del hospital.
estado allí por más de 10 años. Estos mente se necesita. Cabe pensar que La reducción de camas en los hospi-
hospitales, generalmente, no respon- una de las deudas pendientes en estos tales psiquiátricos en los últimos cinco
den a las necesidades crecientes de países es la necesidad de incrementar años ha sido poco significativa: 7% en
salud mental de la población. y mejorar la atención infanto-juvenil El Salvador y ninguna en Nicaragua y
Los establecimientos residenciales en salud mental, dado que en El Salva- Guatemala.
comunitarios (o casas de medio ca- dor sólo 2% de sus servicios ambulato- La admisión involuntaria de casos y
mino) destinados a enfermos con tras- rios se dedican exclusivamente a la in- la restricción física o aislamiento de
tornos mentales de larga evolución, fancia y la adolescencia (1/49); en casos no se controla ni registra de ma-
son casi inexistentes. Los que hay, son Guatemala esa proporción es de 3% nera sistemática. Sólo en El Salvador
básicamente centros de tipo asilar, del (1/32) y en Nicaragua de 8% (3/34). se hizo un estimado al respecto me-
sector privado, dedicados a ancianos o Tipo de oferta disponible en los ser- diante revisión de expedientes clíni-
a casos con retraso mental y abuso de vicios ambulatorios y calidad de la cos, y se encontró que 35% de las ad-
sustancias psicoactivas. atención: misiones fueron involuntarias y
Las unidades psiquiátricas forenses alrededor de 8% de los casos interna-
se han desarrollado en los últimos • Guatemala y Nicaragua carecen de dos en los hospitales psiquiátricos fue-
años como una respuesta emergente a psicofármacos en los servicios am- ron sometidos a medidas de restric-
las demandas existentes en este bulatorios, en tanto que en El Salva- ción física o aislados (cuadro 3).
campo. Nicaragua aún no dispone de dor sólo 49% de los mismos tienen
un servicio de este tipo. medicamentos psicotrópicos.
• Se realizan intervenciones de tipo Equidad en el acceso a los servicios
Atención en los servicios ambulato- psicosocial exclusivamente en algu- de salud mental
rios. El número de contactos por usua- nos servicios ambulatorios (entre 21
rio varía desde 2,3 en El Salvador hasta y 50%), según un mejor estimado. Los tres países informaron índices
5,0 en Nicaragua. Guatemala no pudo • El seguimiento de casos en la comu- evidentes de inequidad, como los
notificar esta información. Debe seña- nidad es limitado o inexistente (nin- siguientes:
larse, sin embargo, que éste es un dato gún servicio en Guatemala, 6% en El
obtenido mediante un mejor estimado Salvador y 50% en Nicaragua). • Las camas psiquiátricas están con-
o la evaluación de una muestra. Gene- • No existen equipos móviles de centradas, casi en su totalidad, en
ralmente los sistemas registran de salud mental. las capitales, de tal manera que en
forma regular los contactos, pero no El Salvador la relación entre la
identifican el número de usuarios. razón de camas psiquiátricas de
La razón de usuarios atendidos por Hospitales psiquiátricos todo el país y las que se encuentran
100 000 habitantes es de 782 en Guate- en la capital, es de 2,90, mientras
mala, 627 en El Salvador y 145 en Ni- Los tres principales diagnósticos en que en Guatemala es de 3,34 y en
caragua (cuadro 2). las personas internadas en hospitales Nicaragua de 5,39.
psiquiátricos son: esquizofrenias, tras- • Los usuarios de zonas rurales, los
Establecimientos ambulatorios dedi- tornos afectivos y trastornos asociados grupos indígenas y otras minorías
cados exclusivamente a la infancia y al consumo de sustancias psicoactivas. étnicas y lingüísticas, están signifi-

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CUADRO 3. Hospitales psiquiátricos; datos seleccionados de El Salvador, Guatemala y éstos se encuentran validados y se ha
Nicaragua, 2004 comenzado su implementación en al-
gunos centros de APS (menos de 20%).
Camas en hospitales Guatemala dispone de protocolos ela-
psiquiátricos Promedio Índice Reducción Diagnósticos
de estadía ocupacional de camas más borados a finales de los años noventa
País No. Razóna (días) (%) en 5 años frecuentes que no han sido revisados ni actuali-
zados; se encuentran actualmente im-
El Salvador 426 6,30 16,8 49 7% 1. Trastornos asociados
plementados en menos de 20% de los
al consumo de
alcohol y drogas centros de APS. En Nicaragua no se
2. Trastornos afectivos dispone de protocolos.
3. Esquizofrenia La disponibilidad de psicofármacos
Guatemala 336 2,65 75 85 – 1. Esquizofrenia en la APS es crítica en Nicaragua y
2. Trastornos afectivos
3. Trastornos asociados
Guatemala, ya que no están disponi-
al consumo de bles estos medicamentos. En El Salva-
alcohol y drogas dor hay medicamentos disponibles en
Nicaragua 168 2,99 69,9 122 – 1. Esquizofrenia un grupo de centros que se estima
2. Trastornos afectivos entre 21% y 50%.
3. Trastornos asociados
al consumo de
Las modalidades de prescripción de
alcohol y drogas los psicofármacos son similares en los
a Por
tres países: pueden prescribir sin limi-
100 000 habitantes.
taciones (o con muy pocas) los psi-
quiatras y otros médicos de la APS.
cativamente subrepresentados en el mente, en Nicaragua las proporciones Está prohibido que las enfermeras u
uso de los servicios ambulatorios de son 2% y 7%, respectivamente. otro tipo de personal no médico pres-
salud mental. En las tres naciones, los programas criba medicamentos.
• No existen estrategias formales que de capacitación y educación continua
garanticen el acceso equitativo a los de post-grado son impartidos, funda-
servicios de salud mental para los mentalmente, por los ministerios de Recursos humanos
grupos indígenas y otras minorías salud y, en menor medida, por las ins-
étnicas y lingüísticas. tituciones de seguridad social. El pri- Para evaluar la disponibilidad de re-
mer elemento que cabe destacar es que cursos humanos calificados en los es-
los datos no estaban disponibles en los tablecimientos de salud mental (todos
Salud mental en la atención sistemas regulares de información; por los tipos), se seleccionaron tres catego-
primaria de salud lo tanto, fue necesario realizar un rías de trabajadores; en el cuadro 4 se
mejor estimado mediante la recopila- muestran las cifras numéricas y la
Para los efectos de este análisis, se ción en diversas fuentes. En Guate- razón por 100 000 habitantes.
evaluaron los programas educativos mala no fue posible contar con la Los psiquiatras son un integrante
de formación de médicos y enfermeras información. fundamental de los equipos de salud
a fin de determinar el tiempo dedicado En sentido general, se evidencia la mental; si son insuficientes, la aten-
a los temas de salud mental en la for- casi inexistencia de programas regula- ción de salud mental se afecta o limita
mación de pregrado (universitaria). res de capacitación en temas de salud sensiblemente El indicador de un psi-
Para el estudio se incluyeron todas las mental para el personal de atención quiatra o menos por cien mil habi-
universidades de cada país (públicas o primaria de salud (APS). Los pocos re- tantes coloca a estos países en el
privadas) donde se impartían las ca- sultados que se muestran son pro- grupo de naciones con el más bajo nú-
rreras de medicina y enfermería. Se ducto de cursos aislados o procesos no mero de psiquiatras por población, la
destaca que, en Guatemala, tanto la sistemáticos. En El Salvador 16% de razón.
asignatura de psiquiatría como otros los médicos de APS, y 13% de las en- Por otra parte, la elevada concentra-
contenidos de salud mental desapare- fermeras, fueron capacitados en salud ción de los recursos humanos en las
cieron, casi totalmente, del programa mental; en Nicaragua ninguna enfer- capitales afecta seriamente el acceso a
de estudios de la facultad de medicina mera y sólo 4% de los médicos de APS los servicios de la población del inte-
de la principal universidad pública del recibieron esa capacitación. En Guate- rior de la nación, en especial de las
país, de tal manera que se les dedica mala no se disponía de información al zonas rurales o de los indígenas. En
tan sólo 1% del tiempo de formación respecto. Guatemala, la relación entre la razón
de los médicos, y 3% del correspon- El Salvador es el país que más ha nacional de médicos psiquiatras y la
diente a las enfermeras; en El Salvador trabajado en el desarrollo de normas y de aquellos ubicados en la capital es de
se destina 7% en el caso de los médicos protocolos de atención en salud men- 2,96; en El Salvador es de 2,59 y en Ni-
y 4% para las enfermeras y, final- tal dirigidos a trabajadores de APS; caragua de 3,48.

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Informe especial Rodriguez et al. • Evaluación de los sistemas de salud mental en El Salvador, Guatemala y Nicaragua

CUADRO 4. Recursos humanos en establecimientos de salud mental en El Sal- salud mental; en Nicaragua ascendie-
vador, Guatemala y Nicaragua, 2004 ron a 24%, y en Guatemala no se in-
formó de ninguna. La opinión genera-
El Salvador Guatemala Nicaragua
lizada es que no se dispone de recursos
Recursos humanos No. Razóna No. Razóna No. Razóna para esta área que, además, no es prio-
ritaria para el sector público. Una ex-
Médicos psiquiatras 94 1,39 73 0,57 51 0,91 cepción es Nicaragua, ya que ha tenido
Enfermeras 143 2,12 162 1,28 96 1,71
Psicólogos 114 1,69 44 0,35 119 2,11
un cierto grado de desarrollo con un
equipo de investigadores en salud
a Por 100 0000 habitantes. mental en la Universidad de León.

CUADRO 5. Disponibilidad de profesionales de salud mental y actividades de Recomendaciones para la acción


promoción de la salud mental y prevención de los trastornos psíquicos en es-
cuelas primarias y secundarias de El Salvador, Guatemala y Nicaragua, 2004 Existen tres documentos adicionales
que pueden ayudar a los países como
Escuelas donde se realizan
Escuelas con actividades de salud
guía para la reforma de los servicios de
disponibilidad de salud mental: las recomendaciones del
de promoción de la salud
profesionales mental Informe Mundial de Salud (OMS,
mental y prevención
País No. % de los trastornos psíquicos 2001), las resoluciones de la OPS/OMS
El Salvador 31 1 51–80%
y la declaración final de Brasilia (OPS,
Guatemala 41 2 < 20% 2005).
Nicaragua 829 12 < 20% Las 10 recomendaciones del Informe
sobre la Salud en el Mundo (7) pueden
utilizarse como guía de acción; éstas,
también, fueron el fundamento para el
diseño del instrumento de evaluación
Educación del público y vínculos tación de políticas, programas y legis- de los sistemas de salud (WHO-AIMS):
con otros sectores lación. Su interacción con los servicios
de salud mental es muy limitada. 1. Dispensar tratamiento en la APS.
Actividades de promoción de la salud 2. Garantizar la disponibilidad de
mental y prevención en escuelas. En medicamentos psicotrópicos.
sentido general, se observa que en los Evaluación e investigación 3. Prestar asistencia en la comunidad.
sistemas públicos de educación es 4. Educar al público.
muy bajo el número de escuelas que Los sistemas de información adole- 5. Involucrar a las comunidades, las
pueden contar con un profesional de cen de múltiples deficiencias: familias y los consumidores.
salud mental. Sin embargo algunos 6. Establecer políticas, programas y
países, como El Salvador, han logrado • No todas las unidades o servicios de legislación a escala nacional.
capacitar a maestros y trabajadores de salud mental informan a los minis- 7. Desarrollar los recursos humanos.
APS para que desarrollen acciones de terios de salud. 8. Establecer vínculos con otros
promoción y prevención en las escue- • Los datos que se recolectan son sectores.
las (entre 51% y 80%, según el mejor insuficientes para un análisis 9. Vigilar la salud mental de las
estimado). El porcentaje es mucho adecuado. comunidades.
menor en Guatemala y Nicaragua • Existe subregistro o mala calidad en 10. Apoyar nuevas investigaciones.
(menos de 20%) (cuadro 5). el registro primario.
• No se dispone de datos del sector De otro lado, en noviembre de 2006
Asociaciones de usuarios y familia- privado. la Conferencia Regional para la Re-
res. En general, la presencia y el grado • No hay publicaciones o informes forma de los Servicios de Salud Mental:
de desarrollo de las asociaciones de anuales sobre salud mental. 15 años después de Caracas, efectuada
usuarios y familiares son muy limita- • No existen sistemas de vigilancia en Brasilia, aprobó los “Principios rec-
dos en las tres naciones. La membresía epidemiológica. tores para el desarrollo de la atención
es pobre numéricamente y, casi siem- de salud mental en las Américas”. En
pre, mixta (usuarios y familiares). No La falta de investigación es, sin lugar esa conferencia se reiteró la vigencia de
reciben subsidios ni aportes económi- a dudas, una debilidad de los países los elementos fundamentales de la De-
cos de los gobiernos y casi nunca par- evaluados. En El Salvador 12% de las claración de Caracas (1990) y se advir-
ticipan de manera significativa en los investigaciones notificadas formal- tió que los servicios de salud deben
procesos de planificación e implemen- mente (PubMed) correspondieron a afrontar nuevos desafíos técnicos y cul-

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Rodriguez et al. • Evaluación de los sistemas de salud mental en El Salvador, Guatemala y Nicaragua Informe especial

turales. La declaración final constituye para actualizar la legislación en el Recursos humanos


otro elemento de guía para el trabajo. campo de la salud mental, de 10. Diseñar un programa de conjunto
A continuación se mencionan algu- acuerdo con los estándares más universidades—ministerio, para
nas recomendaciones para la acción en modernos. la formación y recalificación de
el corto, mediano y largo plazo para 2. Incrementar el presupuesto dedi- los recursos humanos especializa-
los tres países. cado a la salud mental, buscando en dos en salud mental; establecer
una primera etapa un mínimo de metas de corto, mediano y largo
En el corto plazo: 3% del presupuesto general de plazo.
1. Formular una política nacional de salud (algunos países de Centro- 11. Establecer estrategias para la asig-
salud mental que sirva de marco es- américa, como Panamá, han alcan- nación de los recursos humanos,
tratégico a los planes operativos y zado este objetivo) y cambiar la es- garantizando la cobertura de ser-
focalice las prioridades. tructura del gasto dentro del vicios de salud mental en zonas
2. Incluir la salud mental en progra- sistema de salud mental, garanti- rurales y del interior de los países.
mas de acceso a medicamentos zando que los servicios comunita-
Educación del público y vínculos con
para la población de bajos ingresos. rios y ambulatorios tengan la priori-
otros sectores
Es necesario dar prioridad a la dad por encima de los hospitales
12. Establecer convenios entre los mi-
existencia de medicamentos gra- psiquiátricos.
nisterios de educación y salud,
tuitos o subsidiados en los centros 3. Establecer convenios entre los mi-
para asegurar la designación pro-
de APS y servicios de salud mental nisterios de salud y las procuradu-
gresiva de profesionales de salud
ambulatorios. rías de los derechos humanos, para
mental en las escuelas públicas
3. Incrementar y fortalecer los mode- regularizar la inspección y vigilan-
primarias y secundarias; alentar,
los de servicios comunitarios de cia de los derechos humanos de los
en el mismo sentido, al sector pri-
salud mental, asignándoles los re- enfermos mentales, asegurando la
vado. En paralelo, capacitar a ma-
cursos humanos y financieros ade- salvaguarda de los mismos.
estros y trabajadores de APS para
cuados. Como ilustración se men-
Servicios de salud mental que, de manera conjunta, desarro-
cionan experiencias positivas que se
4. Descentralizar la consulta externa llen acciones de promoción de la
han desarrollado o fortalecido me-
de los hospitales psiquiátricos hacia salud y prevención de los trastor-
diante el Proyecto WHO-AIMS:
servicios ambulatorios en las tres nos psíquicos en las escuelas.
a. Centros de Atención Psicosocial
naciones. 13. Apoyar las organizaciones de usua-
en Nicaragua.
5. Promover la apertura de servicios rios y familiares, incentivando su
a. Centros Polivalentes de Aten-
de psiquiatría en los hospitales ge- participación activa en los planes y
ción Psicosocial en El Salvador.
nerales más importantes de cada programas de salud mental y favo-
c. Unidades de Salud Mental en las
país, en especial los de carácter de- reciendo su interacción sistemática
Clínicas Periféricas de la Ciudad
partamental y regional. con los servicios.
de Guatemala.
6. Desarrollar centros de día vincula-
4. Movilizar o cambiar algunos recur- Evaluación e investigación
dos a los servicios ambulatorios de
sos de los hospitales hacia los servi- 14. Formar grupos de trabajo en cada
salud mental o los servicios de psi-
cios de base comunitaria. país, con participación conjunta de
quiatría de hospitales generales.
5. Desarrollar la atención de salud las universidades y las institucio-
7. Abrir una unidad forense en Nica-
mental a la infancia y adolescencia. nes públicas para impulsar la in-
ragua y fortalecer las existentes en
Se recomienda implementar un pro- vestigación. La OPS/OMS puede
Guatemala y El Salvador.
grama específico adecuado a las con- apoyar esta iniciativa y la Univer-
8. Diseñar e implementar estrategias
diciones y recursos de cada país. sidad de León en Nicaragua puede
y acciones específicas que permi-
6. Diseñar e implementar un pro- desempeñar un papel de liderazgo
tan el acceso equitativo a los ser-
grama regular de capacitación para en este proceso.
vicios a los usuarios de zonas rura-
trabajadores de la APS, que ga-
les, así como a los indígenas y a
rantice que en dos años se puede
otras minorías étnicas, culturales y
capacitar, al menos, a 80% de este CONCLUSIONES
lingüísticas.
personal.
7. Fortalecer los sistemas de informa- Salud mental en la atención primaria Nicaragua, Guatemala y El Salvador
ción y vigilancia epidemiológica. de salud tienen importantes limitaciones en sus
9. Aprobar las normas y protocolos de sistemas nacionales de salud mental.
En el mediano y largo plazo: atención en salud mental para la Es clara la marcada insuficiencia de re-
APS. El Salvador puede aportar su cursos humanos calificados. El presu-
Política y marco legislativo experiencia en este sentido. La meta puesto dedicado a la salud mental ape-
1. Proponer a las instancias corres- debe ser su implementación en no nas representa 1% del presupuesto
pondientes las reformas necesarias menos de 80% de los centros. general de salud y los hospitales psi-

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Informe especial Rodriguez et al. • Evaluación de los sistemas de salud mental en El Salvador, Guatemala y Nicaragua

quiátricos situados en la capital de los Reconocimientos. La recopilación nuel Fernández, Consultor. Informe de
países consumen más de 90% de los de información en Nicaragua, El Sal- Nicaragua: Carlos Manuel Fernández,
fondos asignados a la salud mental. vador y Guatemala estuvo a cargo de Consultor Nacional; Carlos Fletes, Jefe
Un problema clave es el pobre desa- los equipos técnicos nacionales, con la del Programa Nacional de Salud Men-
rrollo del componente salud mental en participación de los respectivos minis- tal de Nicaragua, y la Silvia Narváez,
la APS. Los hospitales psiquiátri-cos terios de salud. El proyecto contó con OPS/OMS Nicaragua. Informe de Gua-
continúan siendo hegemónicos a pesar el apoyo las Representaciones de la temala: José Antonio Flores, Consultor
de algunos avances logrados en la asis- OPS/OMS en los países, así como de Nacional; Aura Marina López, Marline
tencia ambulatoria y de la positiva la Unidad Regional de Salud Mental y Paz y Nadyezhda van Tullen, del Pro-
concepción de trabajo desarrollada en Programas Especializados de la Orga- grama Nacional de Salud Mental;
los planes nacionales de salud mental. nización Panamericana de la Salud Edgar R. Vásquez, médico psiquiatra,
La supervisión del respeto de los de- (OPS/OMS). Asimismo recibió el y José Adán Montes, OPS/OMS Gua-
rechos humanos de los enfermos men- apoyo, desde la sede de la OMS en temala. Informe de El Salvador: Arturo
tales debe fortalecerse. También se Ginebra, del Equipo de Evidencias e Carranza, Consultor Nacional; Ro-
hace necesario sistematizar los proce- Investigación del Departamento de berto Rivas, Director de Regulación
sos de capacitación y actualización de Salud Mental y Abuso de Sustancias. del Ministerio de Salud Pública y Asis-
los profesionales de la salud mental y El equipo del WHO-AIMS incluye a: tencia Social de El Salvador; Moisés
los trabajadores de la APS. Benedetto Saraceno, Shekhar Saxena Guardado, Jefe del Programa Nacional
Se recomienda que los países defi- (quien lo coordina), Tom Barrett, An- de Salud Mental; Ulises Gutiérrez, Di-
nan un grupo de prioridades y se esta- tonio Lora, Mark van Ommeren, Jodi rector del Hospital Psiquiátrico de San
blezca un plan de acción de corto y Morris y Grazia Motturi. Los partici- Salvador y Amalia E. Ayala, OPS/
mediano plazo que permita avanzar pantes directos en Centroamérica fue- OMS El Salvador. El Proyecto WHO-
en aspectos básicos de desarrollo de ron: Coordinación y revisión técnica de los AIMS está parcialmente financiado
los servicios. Como un elemento posi- tres informes: Thomas Barrett, Asesor por el Instituto Nacional de Salud
tivo se destaca que, en los últimos de la OMS, Ginebra; Jorge Rodríguez, Mental y la Administración de Servi-
años, se ha logrado impulsar algunas Asesor en Salud Mental para Centroa- cios de Salud Mental y Abuso de
experiencias innovadoras que requie- mérica, OPS/OMS; Silvia Narváez, Sustancias de los Estados Unidos de
ren generalizarse. OPS/OMS Nicaragua, y Carlos Ma- América.

REFERENCIAS

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356 Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 22(5), 2007


Rodriguez et al. • Evaluación de los sistemas de salud mental en El Salvador, Guatemala y Nicaragua Informe especial

ABSTRACT The authors evaluated the mental health systems of El Salvador, Guatemala, and
Nicaragua, using a group of select indicators. The World Health Organization As-
sessment Instrument for Mental Health Systems (WHO-AIMS) was used to collect
Mental health systems in data from the nations. The national mental health systems of Nicaragua, Guatemala,
El Salvador, Guatemala, and and El Salvador have serious limitations, especially in primary care, and a marked
Nicaragua: results of a lack of qualified human resources. Budget allocations for mental health care are
barely 1% of the total health care budgets; and the psychiatric hospitals located in the
WHO-AIMS evaluation national capitals consume at least 90% of those funds. The limited human and mater-
ial resources available are concentrated in the respective country capital cities. Na-
tional mental health policies and legislation have not been adopted; however, all three
countries do have national plans in progress. Furthermore, all three have designed
and implemented programs for mental health care in case of disaster. Agreements
must be reached with offices for the defense of human rights to raise awareness and
protection of rights for the mentally ill.
In recent years, new experiences have been gained and these should be distributed
more widely. The Pan American Health Organization (PAHO/WHO) and the WHO-
AIMS project have contributed toward developing community models for mental
health services. Lastly, priorities have been identified and action items recommended

Key words Mental health; mental health services; health care quality, access, and evaluation;
El Salvador, Guatemala, Nicaragua.

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