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TECNICATURA SUPERIOR EN ENFERMERIA CÁTEDRA: FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA DOCENTE: LIC.

ANALÍA G BUCHÉ APUNTE Nº 2 PRIMERA ETAPA DEL PAE (PLAN O PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA) VALORACION VALORACION
DIAGNOSTICO PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION

VALORACION: Proceso organizado y sistemático de recolección, examen y organización de datos sobre el estado de salud de la persona cuidada. La recolección de datos puede realizarse desde fuentes primarias por ejemplo el paciente; o fuentes secundarias: familiares, la historia clínica, etc. Los datos pueden ser actuales (del momento), o históricos (de situaciones anteriores); objetivos: medibles (un signo, por ejemplo los signos vitales), o subjetivos (un síntoma, algo que la persona siente) en cuyo caso se colocan entre comillas. MÉTODOS DE VALORACIÓN Los principales métodos empleados para la valoración del cliente (recolección de datos) son la observación, la entrevista y la exploración física. La observación se produce siempre que la enfermera se pone en contacto con el cliente o con sus allegados. La primera entrevista utilizada para valorar al cliente es efectuar la historia de enfermería, que como sabemos en nuestro país no se realiza, tomamos los datos de la historia clínica que hace el médico (anamnesis o interrogatorio, datos de laboratorio, antecedentes, entrevista a familiar o al mismo paciente, etc.) La exploración es el principal método que se emplea para evaluar el estado de la salud física, enfermería en nuestro país no utiliza esta técnica de rutina, se toman los datos obtenidos del examen realizado por el médico, aunque nuestro título nos avala ante una actividad como esta. En realidad, la enfermera utiliza simultáneamente los tres métodos para valorar a los clientes. Por ejemplo, durante la entrevista al cliente, la enfermera observa, escucha, hace preguntas y retiene mentalmente la información para cuando realice la exploración física. La valoración puede tener ciertos criterios para realizarse, algunas enfermeras (o médicos) utilizan el método céfalo-caudal, esto es seguir un orden desde la cabeza a los pies, primero la parte ventral (abdomen), y luego la dorsal (espalda). Otro criterio se centra en los sistemas y aparatos: aspecto general, control de signos vitales (CSV), sistemas y aparatos independientemente (por ejemplo primero sistema cardiovascular, luego el respiratorio, luego el excretor, etc.)

en las observaciones minuciosas se utilizan la mayoría de los sentidos. incluyendo las personas que hay en él. Amenazas para la seguridad del cliente. Por ejemplo: la persona respira con dificultad (disnea). ej. La presencia y el funcionamiento del equipo del paciente (p. . Por ejemplo. Observar.. distinguirlos de una forma significativa. bien por ser inesperados o porque no se ajustan a unas ideas preconcebidas sobre la enfermedad de un cliente. siento las secreciones. El entorno inmediato. pero reaccionan rápidamente al llanto o al movimiento de un bebé. implica discriminar los estímulos. 2.Otro criterio usado es por patrones funcionales de salud: patrón respiratorio. también oigo una respiración ruidosa. patrón de eliminación (excreción). del goteo intravenoso o del oxígeno). ej. las enfermeras que cuidan a los recién nacidos aprenden a desinteresarse de los ruidos habituales de los aparatos del nido. en el siguiente ejemplo: 1. percibiéndolos). por tanto. organización e interpretación de los datos. etc en orden prioritario. advenir un cambio en el estado de la respiración o en el color de la piel). la temperatura ambiental y la presión sanguínea. Los datos que se obtienen de la valoración La observación Observar es reunir datos utilizando los cinco sentidos. reales o de riesgo (p. Es frecuente que la enfermera con experiencia sea capaz de prestar una intervención (p. calor o rubor. Por ejemplo. La mayoría de las enfermeras siguen un orden especial para observar los hechos..ej. La observación tiene dos aspectos: a) reconocer los estímulos y b) seleccionar. ej. Por ejemplo. y cuando apoyo la mano en el pulmón. 3. pueden quedar desconcertadas ante una serie de estímulos muy numerosos. por ejemplo. con la temperatura corporal. La observación es una capacidad consciente y deliberada que se desarrolla solamente con un esfuerzo y un método organizado. respiración laboriosa y conductas que incluyen dolor o cansancio emocional). Las enfermeras deben aprender a realizar observaciones y a terminar las tareas simultáneamente. la actividad. dificultosa. Una enfermera que observa que el rostro de un cliente está enrojecido o sofocado debe relacionar este hecho. ej. Como la observación comprende la selección. se pueden producir errores. Aunque las enfermeras realizan la observación con la vista principalmente. asear a un enfermo encamado o vigilar un goteo intravenoso) al mismo tiempo que hace observaciones importantes (p. Signos clínicos de cansancio del cliente (p. una enfermera puede no advertir ciertos signos. o sea. y lo hacen normalmente centrándose no solo en el cliente. porque veo que utiliza sus músculos accesorios (los intercostales). 4. una barandilla de la cama que está baja). una enfermera entra en la habitación de un cliente y observa. organizar e interpretar los datos (o sea. Es frecuente que las enfermeras tengan que atender con prioridad a los estímulos específicos de una situación clínica: de otro modo. Las observaciones de enfermería deben estar organizadas de manera que no se omita nada importante.

La entrevista Una entrevista es una comunicación programada o conversación que se realiza con el propósito. o entrevista para “crear una relación de compenetración” o “empatía”. fuerza muscular (p. A menudo. para evaluar un cambio. masas. orientación en el tiempo. libros. en una situación de urgencia). temas y el ritmo de la charla. haciendo preguntas cerradas (para contestar sí o no. ej. El cliente responde a las preguntas pero quizá no tenga la posibilidad de hacer preguntas o de comentar sus inquietudes. y sobre sí mismo. alteraciones de los movimientos. A menudo es conveniente emplear conjuntamente los métodos dirigido y no . ideas y opiniones acerca de uno mismo. el espacio. por ejemplo de dar información. elementos no verbales de la conducta (p. Tacto: Temperatura y humedad de la piel. La entrevista es un proceso que la enfermera emplea en la mayoría de las fases del proceso de enfermería. lesiones palpables (p. coloración y lesiones de la piel. signos de irritación o ansiedad). ej. lenguaje hablado. para responder al hablar con otros. las enfermeras utilizan la entrevista dirigida para recoger y dar información en un período limitado de tiempo (p. velas. nódulos). Oído: Ruidos respiratorios y tonos cardíacos. enfermera permite que el cliente dirija los objetivos. facilidad para comunicarse. abultamientos. dar o proporcionar asesoramiento o tratamiento. Hay dos sistemas de entrevista: el dirigido y el no dirigido. La entrevista dirigida está muy estructurada y proporciona información específica.. al menos en principio. para apretar la mano frecuencia. ej. ritmo y volumen del pulso. peso total.... signos de malestar. durante la entrevista no dirigida. La relación de compenetración o empatía. Olfato: Olores corporales o del aliento. Un ejemplo de entrevista es realizar la historia de enfermería.Las respuestas no tienen la opción de ser explicadas En cambio. La enfermera establece la finalidad de la entrevista y dirige la misma.. sin embargo. ej. postura. de aflicción o tensión emocional. el propósito principal de la entrevista es la recogida de datos. de los demás y del estado de salud. Las enfermeras utilizan la entrevista no dirigida para resolver problemas. capacidad para iniciar una conversación. es el entendimiento entre dos o más personas. mímica facial y corporal. Una enfermera incita a la conversación haciendo preguntas al azar y dando respuestas afectivas. rosarios). etc) que buscan un número especifico de datos. de identificar problemas o preocupaciones mutuas.Actitudes para la observación Sentido vista: Aspecto general (dimensiones corporales. asesorar y evaluar el rendimiento. Durante la fase de valoración. para contestar el nombre de un medicamento. objetos religiosos o culturales (p. que es una parte de la valoración en el momento del ingreso. grado de aseo personal). ej. enseñar. para evaluar en forma global.

aclarar o ilustrar) en sus ideas y sentimientos. ¿no?». «¿Qué edad tiene?. con el afán de agradar a la . usadas en la entrevista dirigida. «¿Qué sintió en esa situación?». Las preguntas inductoras son problemáticas si el cliente. «¿De qué le gustaría hablar hoy?». Son ejemplos de preguntas abiertas «¿Cómo se encuentra últimamente?». Son ejemplos de preguntas cerradas: «¿Qué medicamentos tomó usted?». la enfermera puede hacer preguntas cerradas para obtener datos más concretos y para completar la historia de enfermería. «¿A qué se dedica usted?». «¿Puede decirme algo más sobre su relación con su hijo/a?». Es frecuente que las preguntas cerradas comiencen por «cuándo». «quién». La enfermera observa a menudo que es necesario emplear a la vez preguntas abiertas y cerradas durante una entrevista para alcanzar los objetivos de la misma y obtener la información necesaria. El enunciado de la pregunta sugiere la respuesta que se va a dar. hacen)». Conforme se desarrolla la entrevista. La clase de pregunta que elige una enfermera depende de las necesidades del cliente en ese momento. La pregunta abierta es amplia. «hace (hacía. en este libro se dividen en preguntas abiertas o cerradas y preguntas neutras o inductoras. son las que se dirigen o invitan al cliente a descubrir y a profundizar (elaborar. Clases de preguntas en la entrevista. Por ejemplo. son restrictivas y generalmente sólo requieren respuestas cortas para obtener datos específicos. En cambio. Estas preguntas requieren más que un sí o un no. «es (son. e invita a responder con más de una o dos palabras. Por ejemplo. A una persona muy nerviosa o que tenga dificultades para conversar les será más fácil responder a las preguntas cerradas que a las abiertas. «dónde». «Tomará su medicina. Aunque hay muchas formas de clasificar las preguntas. Son ejemplos de ellas: «Está nervioso por la operación de mañana. «¿Le duele ahora? Dígame dónde». La pregunta inductora no le permite al cliente decidir si la respuesta es verídica o no.dirigido de una entrevista para reunir la información. «¿Qué le ha traído al hospital?». Las preguntas abiertas. Una pregunta neutra es una pregunta que el cliente puede contestar sin que la enfermera dirija o presione la respuesta. otro tipo de respuesta breve. si un cliente está preocupado por una intervención quirúrgica. La enfermera comienza haciendo preguntas abiertas para conocer las áreas que inquietan al cliente. era)» y algunas veces «cómo». «qué». Estas preguntas permiten al cliente comentar sólo los hechos que desea revelar. Así la cantidad de información que se consigue suele ser limitada. Las respuestas también pueden sugerir actitudes y creencias del cliente. Tales preguntas comienzan frecuentemente con un «qué» o un «cómo». una pregunta inductora orienta la respuesta del cliente. pues su finalidad es recoger los datos y empezar a establecer una relación de compenetración. Las preguntas cerradas. «¿Por qué cree que ha sido operado?». la enfermera hace preguntas cerradas ante una urgencia u otra situación crítica que obligan a obtener datos rápidamente. propias de la entrevista no dirigida. Son ejemplos de esto: «¿Qué piensa sobre esto?». ¿no?». alude solamente al tema a tratar. «¿Cuándo se cayó?». La pregunta abierta es útil al principio de una entrevista o sirve para cambiar de tema. Dan al cliente la libertad de hablar de lo que desee. la enfermera se detiene para profundizar en el temor del cliente y prestarle su apoyo.

es deseable un lugar donde los demás no puedan oír ni ver al cliente. La conversación a una distancia mayor que ésta tiende a ser más impersonal. es menos formal que sentarse detrás de una mesa de la habitación o quedarse de pie a los pies de la cama. El resultado de ello es la recogida de unos datos inexactos. movimientos. sin ruidos. Algunos clientes necesitan más o menos espacio personal. Por el contrario. o que éstas serán mínimas. o poco separadas entre sí. ni interrupciones favorece la comunicación. La mayoría de la gente se siente cómoda manteniendo una distancia de 90 a 122 cm durante una entrevista. responde de forma imprecisa. Cada entrevista y su contexto están influidos por el tiempo. sin mesa alguna en medio. En todo caso. Al entrevistar a un cliente encamado. la familia y otros profesionales sanitarios. El lugar de la entrevista debe tener la intimidad adecuada para fomentar la comunicación. sabiendo que no habrá interrupciones por parte de los amigos. La mayoría de las personas se inhiben si han de responder a preguntas personales o tienen que expresar sentimientos profundos cuando otros les ven o les oyen. se crea un ambiente menos formal. se arriesga a intimidar a éste y puede tener la impresión de que la enfermera se encuentra en una posición social de superioridad. Colocar los asientos de modo que la enfermera esté detrás de una mesa y el cliente situado enfrente crea un ambiente formal que hace pensar en una reunión de negocios entre un superior y un subordinado. los datos sobre la enfermedad actual. la gente se siente incómoda hablando con alguien demasiado cerca o demasiado lejos. Si la enfermera permanece de pie y mirando hacia abajo al cliente. si los asientos se disponen de forma que las partes utilicen dos sillas situadas en ángulo junto a un escritorio o una mesa. el informe postoperatorio. de tamaño mediano. Tiempo. Una habitación bien iluminada. por ejemplo. Las enfermeras deben programar las entrevistas de los clientes hospitalizados cuando esos clientes están bien físicamente y no tienen dolores. Lugar. el cliente debe sentirse cómodo. Disposición de los lugares. Aspectos de la comunicación durante una entrevista . y la enfermera y el cliente tienden a estar en igualdad de condiciones. bien ventilada. La planificación de la entrevista y el contexto. la enfermera de situarse en ángulo de 45 grados con respecto a posición. La altura también afecta a la comunicación. Antes de empezar una entrevista la enfermera revisa la información que tiene a su alcance. Si se reúne un grupo se distribuyen los asientos en círculo o herradura y se elimina un puesto que indique superioridad o preferencia en la mesa. etc. dependiendo de sus necesidades culturales y personales. La distancia entre el entrevistador y entrevistado no debe ser ni muy grande ni muy pequeña. Además.enfermera. y puede dar a entender una falta de implicación por parte de la enfermera. Distancia. el lugar y la disposición de los lugares.

y hablar con lentitud y claridad. Dejar que el cliente tenga la oportunidad de considerar las cosas de la forma que le parezca y no como las consideraría la enfermera u otra persona. Las preguntas dobles obligan a elegir una y pueden confundir a ambos: a la enfermera y al cliente. Evitar el empleo de ejemplos personales. como decir: «Si yo estuviera en su lugar. Hacer sólo una pregunta cada vez. interés y aceptación. Usar un lenguaje que sea fácil de entender por el cliente.» Transmitir respeto. preocupación.. Utilizar deliberadamente el silencio para ayudar al cliente a encontrar más pensamientos o a ordenarlos mejor. sin necesidad de acudir al uso de la palabra. no apresurarse y ser amable. Programar las preguntas para que tengan una ilación lógica. Utilizar el contacto visual y tener calma. y aclarar los puntos que no comprenda. usando todos los sentidos. No imponer los valores propios al cliente. CONTINUA EN APUNTE Nº 3 (no remitido aún) . por ejemplo. pedir a la persona que diga lo que significa una de las palabras utilizadas..• • • • • • • • • • Escuchar atentamente.