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Capítulo 18

ESTABLECIMIENTO DE LA GESTACIÓN.
GAMETOGÉNESIS, FECUNDACIÓN Y DESARROLLO
DEL HUEVO HASTA LAS TRES HOJAS GERMINALES.
IMPLANTACIÓN
Gil Sánchez A, Parrilla Paricio JJ

INTRODUCCIÓN marcan las diferencias fundamentales entre la gametogé-


nesis masculina o espermatogénesis y la femenina u ovo-
¿Cómo a partir de dos individuos diferentes se produ- génesis, de ahí, el análisis por separado de dichos proce-
ce uno nuevo?, ¿qué estrategia biológica permite la fusión sos para su mejor comprensión.
de material genético de diferente origen?, ¿es siempre po-
sible establecer una nueva gestación?, ¿qué requisitos son A) Ovogénesis
imprescindibles?, ¿dónde tiene lugar?, ¿existen mecanis-
mos que permiten minimizar los errores?, ¿es posible re- 1. Embriología
producir y manipular artificialmente estos procesos? ¿có-
De 1.000 a 2.000 células germinales primitivas u oogo-
mo el producto de la concepción es capaz de convivir con
nias llegan a la cresta germinal (futura gónada) antes de los
la madre, aun siendo diferente genéticamente?
45 días de gestación, procedentes del endodermo del sa-
Este capítulo intenta explicar la gametogénesis, fecun- co vitelino. Durante 6 semanas, estas células sufren un rá-
dación, transporte del cigoto e implantación, describiendo pido proceso de división por mitosis y comienzan a dife-
la génesis de los gametos masculinos y femeninos, su pos- renciarse en oocitos primarios (sobre los cuales actúa la
terior unión, el transporte del cigoto a través de la trompa, meiosis). Alrededor de la semana 10, la gónada queda
su segmentación, y por último, el contacto que establece constituida, siendo en la semana 20, cuando alcanza el
con la circulación materna, resolviendo en parte las pre- máximo desarrollo, apreciándose en el ovario de 5 a 7 mi-
guntas que formulábamos al principio. llones de oogonias y oocitos primarios. A partir de este
momento, el ovario sufre una progresiva pérdida de las oo-
gonias que no se diferencian a oocitos primarios. Este pro-
GAMETOGÉNESIS ceso de regresión conocido como atresia, hace que al na-
cimiento los ovarios no contengan ovogonias, aunque sí un
La reproducción sexual en la especie humana supone
la creación de un nuevo individuo a partir de dos diferen-
Gráfico 1. Número de ovocitos/años de vida.
tes, asegurando con ello la variabilidad genética. Para ello
dispone de unos órganos, las gónadas, que permiten re-
gular la creación de células sexuales o gametos, especiali-
zados en lograr dicho objetivo.
La gametogénesis es el proceso que sufren las células
germinales de la gónada hasta transformarse en gametos,
y principalmente supone la reducción de su material gené-
tico, haciéndolas haploides, mediante el mecanismo de
meiosis, y su maduración morfológica y funcional.
La embriología de las células germinales, la cronología
de la meiosis, así como la maduración de los gametos,

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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

millón de oocitos primarios. De este millón sólo podrán


completar un ciclo de maduración a lo largo de la vida, al-
rededor de 500. Estos ciclos se van a iniciar en la puber-
tad, con la menarquia y van a finalizar en la menopausia,
momento en el que ya no existen oocitos primarios en el
ovario.

2. Meiosis

La meiosis comienza en el momento en que las oogo-


nias se han diferenciado en oocitos primarios, pero esta
división no se completará hasta años más tarde, detenién-
dose en la profase de la primera división meiótica, concre-
tamente en estadio de diplotene. Esta larga interrupción
dura de 12 a 40 años y se reanuda cuando se incia su ma-
duración en cada ciclo.
En respuesta al pico de LH que sucede en la mitad del
ciclo, en la fase preovulatoria, el oocito reanuda la meiosis
y completa la primera división meiótica, formando dos cé-
lulas de distinto tamaño: la primera llamada ovocito secun-
dario y que recibe la mayor parte del citoplasma; y otra,
mucho más pequeña y casi sin citoplasma conocida como Figura 1. Ovogénesis.
el primer corpúsculo polar, que es una célula sin función
específica condenada a la degeneración. Cada una de
clutados iniciando su desarrollo, este periodo inicial, al me-
ellas tendrá un número haploide de cromosomas (23), pe-
nos en parte, se produce incluso en ausencia de las gona-
ro diploide de ADN (cada cromosoma está constituido por
dotrofinas hipofisarias, pero más allá su desarrollo no es
dos cromátides que contienen sus genes duplicados). El
posible sin ellas. Su inicio va marcado con un moderado
ovocito secundario continúa la meiosis, iniciando la segun-
crecimiento del propio ovocito, que aumenta su diámetro
da división meiótica, y se convierte en un ovocito no fe-
de dos a tres veces, seguido del crecimiento de más ca-
cundado detenido durante la metafase, que sólo se com-
pas de células de la granulosa, pasando el folículo a lla-
pletará si un espermatozoide penetra en su citoplasma, es
marse folículo primario.
decir, si el ovocito es fecundado.
Este continúa creciendo y una vez que alcanza 150-
Cuando la fecundación se lleva a cabo, nuevamente se
200 micrómetros de diámetro, pasa de la cortical ovárica
forman dos células distintas: el ovocito fecundado (que
avascular a la medular ovárica mucho mejor vascularizada.
contiene el citoplasma casi en su totalidad) y el segundo
En este momento, las células de la granulosa, bajo el estí-
corpúsculo polar, que con el tiempo también degenera.
mulo inicial de la FSH, proliferan rápidamente, originando
Ambas presentarán un contenido haploide de cromoso-
muchas capas. Por otro lado, células fusiformes derivadas
mas (23) y material genético (cada cromosoma está consi-
del intersticio ovárico también se agrupan formando varias
tuido por una sola cromátide).
capas por fuera de las de la granulosa, dando origen a un
segundo tipo de células (la teca) que, a su vez, se divide en
3. Maduración funcional: Foliculogénesis, ovulación
dos capas, la interna, con capacidad de secretar hormo-
La maduración del ovocito está estrechamente ligada a nas y la externa que se convierte en una cápsula de tejido
la de otro grupo celular, las células de la granulosa, a las conectivo muy vascularizada.
cuales se asocian constituyendo los folículos primordiales,
La masa de células de la granulosa secretan un líquido
unidades reproductivas fundamentales del ovario.
folicular, rico en estrógenos, que se acumula haciendo que
Estos folículos, se sitúan en la corteza ovárica y están aparezca un antro en su interior. El óvulo también aumen-
constituidos por un ovocito en estadio de diplotene de la ta su diámetro unas tres o cuatro veces más. A medida
profase meiótica, rodeado de una sola capa de células pla- que crece el folículo, el propio óvulo permanece sepultado
nas de la granulosa, por fuera de la cual se halla una mem- en una masa de células de la granulosa situadas en un po-
brana basal que separa ambas estructuras del tejido in- lo del folículo. El óvulo, todavía en fase de oocito primario,
tersticial adyacente. En cada ciclo, un número de ellos, junto con las células de la granulosa que lo rodean recibe
proporcional al pool de folículos remanentes, van a ser re- el nombre de cúmulo ooforo. Los estudios de fecundación

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in vitro han demostrado que el perfil esteroideo de líquido Esta pared externa que hace relieve, se hincha rápidamen-
folicular con las mayores concentraciones de estrógenos y te, y una pequeña zona de la cápsula, denominada estig-
los índices andrógenos/estrógenos mas bajos es el que se ma, forma una protuberancia. En treinta minutos, más o
asocia a una mejor calidad de los ovocitos, proporcionan- menos, comienza a rezumar líquido folicular a través del
do una mayor tasa de embarazos. estigma y unos minutos más tarde, cuando el folículo se
Hasta esta etapa, el folículo era estimulado principal- hace más pequeño por la pérdida de líquido, el estigma se
mente por la FSH sola, que actúa favoreciendo la síntesis rompe ampliamente y un líquido más viscoso que lleva el
de sus propios receptores en las células de la granulosa y ovocito y la corona radiada se vierte al abdomen.
en combinación con el estradiol del antro, induce su proli-
feración y secreción. La LH, que ahora también actúa en Espermatogénesis
combinación con los estrógenos, estimula la proliferación
1. Embriología
de las células tecales y el aumento de secreción folicular.
Por tanto, una vez que comienzan a crecer los folículos an- Al igual que en la gónada femenina, en la sexta sema-
trales, su crecimiento se produce rápidamente. na de vida se produce la migración de las células germina-
Llegado a este punto, uno de los folículos reclutados les primordiales desde el saco vitelino hasta el testículo en
comienza a crecer más que los restantes. Al parecer, se- desarrollo, donde se dividen en numerosas ocasiones pro-
creta más estrógenos causando una retroacción positiva duciendo un gran número de espermatogonias que se irán
de él mismo. Este folículo dominante será seleccionado y situando entre los túbulos seminíferos en desarrollo. La di-
estará destinado a ovular a partir de este momento, no pu- ferenciación de la gónada, por el contrario, es más precoz
diendo ser sustituido por ninguno de los demás folículos en que la femenina, quedando el testículo totalmente consti-
crecimiento, de manera que, mientras él prosigue su des- tuido en los fetos de ocho semanas. Además, las esper-
arrollo, los restantes iniciarán un proceso de atresia. Si al- matogonias no desaparecerán nunca del testículo, forman-
teramos estos mecanismos ováricos de selección folicular do un grupo de células madre con capacidad para la
mediante la administración de gonadotrofinas exógenas, formación de espermatocitos primarios.
conseguiremos el desarrollo casi simultáneo de múltiples
folículos en ambos ovarios. 2. Meiosis

Una vez alcanzada la maduración definitiva, el folículo En el hombre se identifican tres tipos celulares, que no
preovulatorio de Graaf seleccionado, produce elevadas serían más que diferentes estadios de un mismo tipo de
cantidades de estrógenos que al estimular la hipófisis da- célula. El espermatogonio tipo A, es la célula más primitiva,
rán lugar al pico preovulatorio de FSH y LH. El folículo ma- pudiendo ser grande, oscuro, claro o pálido. El pálido se
duro irá disolviendo por acción de enzimas proteolíticas la separa de la membrana basal del túbulo seminífero y da lu-
pared folicular y la porción de pared del ovario bajo el que gar a otro tipo, el espermatogonio tipo B, que proporciona
está situado simultáneamente, acercándose a su superfi- los espermatocitos primarios sobre los que se inicia la pri-
cie. Mientras, las células de la granulosa aumentan de ta- mera división meiótica, que da lugar a dos espermatocitos
maño y adquieren inclusiones lipídicas, y la teca se vacuo- secundarios, sobre cada uno actuará la segunda división
liza y vasculariza intensamente. meiótica, dando origen a dos espermátides.

Poco antes de la ovulación, el folículo se aprecia como A diferencia de la meiosis femenina, este proceso que
una formación vesicular transparente e hiperémica de 1-2 se inicia en la pubertad, continuará ininterrumpidamente a
cm de diámetro, que protruye en la superficie del ovario. lo largo de toda la vida del varón, su duración es depen-
diente de la profase de la primera división, y dura alrededor
de 10 a 20 días, mientras que todo el resto del proceso tar-
da sólo entre uno y dos días.

3. Maduración funcional. Capacitación

La espermatogénesis ocurre en los túbulos seminíferos


del testículo. Estos túbulos constituyen del 60 al 80% del
volumen testicular y contienen en su pared células de Ser-
toli y células germinales en diferentes estadios. El testículo
además, está constituido por tejido intersticial que se loca-
liza entre los túbulos, compuesto por células de Leidyg,
Figura 2. Foliculogénesis. macrófagos, tejido conjuntivo, vasos sanguíneos y linfáti-

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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

cos y tiene como función la esteroidogénesis (síntesis y se-


creción de hormonas sexuales, en especial testosterona,
encargada de promover la diferenciación sexual y la pro-
ducción de gametos). Aunque esteroidogénesis y gameto-
génesis suceden en compartimentos distintos, es vital la
interacción entre ambos para poder conseguir una pro-
ducción adecuada de espermatozoides en cantidad y cali-
dad. En el hombre la espermatogénesis dura aproximada-
mente 74-100 días. Esto tiene especial importancia para
valorar el efecto de cualquier tratamiento que intente mo-
dificar la producción espermática.
Las espermátides sufren una serie de cambios encami-
nados a formar espermatozoides. Dentro de los cambios
más importantes en esta fase se encuentran: primero, el
desarrollo del acrosoma, que deriva del aparato de Golgi y
contiene las enzimas necesarias para poder penetrar en la
Figura 3. Espermatogénesis, meiosis, reparto del material
zona pelúcida del ovocito; segundo, la aparición del flage- genético.
lo; tercero, la reorganización de las organelas y el citoplas-
ma; cuarto, los cambios en la forma, contenido y posición
del núcleo celular, y por último la liberación de los esper-
matozoides.
Al final de este proceso, el espermatozoide queda
constituido de la siguiente manera:
1. La cabeza, que incluye el núcleo en forma de pera, con
una cubierta acrosomal separados entre sí por una del-
gada cinta de citoplasma libre de organelas. La cabeza
tiene una medida aproximada de 5 micrómetros, de los
que aproximadamente dos tercios están cubiertos por
el acrosoma.
2. El cuello, que continúa hacia abajo la cabeza e incluye
la base del flagelo.
3. La pieza intermedia, con una medida de unos 10 mi-
crómetros, e incluye la parte proximal del flagelo. Figura 4. Espermatogénesis, maduración.

4. La pieza principal, que es la más larga.


una breve incubación en un medio determinado (solución
5. El segmento terminal, que mide unos 2 micrómetros y
salina equilibrada que contenga sustratos energéticos, co-
se caracteriza por la pérdida de algunos elementos de
mo lactato, piruvato y glucosa, una proteína como la albú-
la estructura anterior.
mina, o un liquído biológico, como suero o líquido folicular).
La célula germinal masculina madura es una célula es- Durante esta transformación el espermatozoide adquiere
pecializada. Está dotada de un aparato de locomoción que tres características: primero la capacidad de unirse a la zo-
permite acometer el “viaje” en el aparato genital femenino na pelúcida, segundo la hipermovilidad, un incremento en
y conseguir su objetivo: la unión con el óvulo. La movilidad la velocidad y amplitud del movimiento de la cola, y terce-
se adquiere gradualmente, a medida que el espermatozoi- ro la capacidad de reacción acrosómica, reacción de exo-
de llega al epidídimo, sin embargo aún no estarán prepa- citosis en la cual se fusiona el acrosoma con la superficie
rados para la fecundación. Tendrán que sufrir una serie de interna de la membrana celular. Esto permite la liberación
cambios conocidos con el nombre de capacitación. de su contenido enzimático, así como las modificaciones
de su membrana interna, necesaria para la fusión con la
La capacitación ha sido definida clásicamente como el
membrana del oocito.
cambio que experimenta el espermatozoide en el aparato
reproductor femenino para ser capaz de fertilizar. Los es- La capacitación también supone una forma de autose-
permatozoides humanos también pueden capacitarse tras lección espermática.

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CAPTACIÓN DEL ÓVULO Grafico 2. Número de espermatozoides/tiempo.

Simultáneamente a los cambios preovulatorios que tie-


nen lugar en el folículo maduro, las fimbrias se adaptan so-
bre la superficie del ovario gracias a la musculatura del me-
sosalpinx, a los ligamentos tuboováricos y a la congestión
que se produce en la fimbria, que por la rica vasculariza-
ción puede considerarse como un órgano cavernoso y por
lo tanto en cierta manera eréctil. Este contacto directo en-
tre las fimbrias y el ovario parece ser uno de los factores
que desencadenan la ovulación.
Tras la ovulación, las fimbrias “barren” el ovario para re-
coger al óvulo, en 2 ó 3 minutos, el oocito con el cúmulo
están en la porción ampular de la trompa. Gracias a la pe- genos producen un moco idóneo para su paso (menos
gajosidad del complejo cúmulo-corona, se adhiere a la viscoso, más abundante).
fimbrias, y sus cilios lo hacen progresar hacia el interior de En general, se acepta que el moco tiene una función de
la ampolla. Es probable que, en circunstancias normales, filtro; los espermatozoides anormales y menos “capaces”
las contracciones del músculo liso y el flujo de líquido se- tienen dificultades para atravesarlo. Además, se sabe que
cretorio generado por la actividad ciliar, contribuyan en el cuello funciona como reservorio de donde se van libe-
conjunto al transporte del óvulo. Sin embargo, deben exis- rando hasta 72 horas después del coito. En las primeras
tir variaciones de este mecanismo, como lo demuestran las 24 horas, la cantidad de espermatozoides es relativamen-
mujeres que se embarazan a pesar de tener un solo ovario te constante y a las 48 horas quedan relativamente pocos.
y una sola trompa localizada en el lado opuesto o la muje-
res fértiles con Sd de Kartagener. En la región ampular, los espermatozoides adoptan
otro patrón de movimiento que se ha llamado movilidad hi-
peractivada.
RECORRIDO DE LOS ESPERMATOZOIDES Se han hallado espermatozoides humanos en las trom-
pas de Falopio desde 5 minutos hasta 80 horas después
Casi inmediatamente después de la eyaculación, el se-
del coito y estos, aún pueden comportarse normalmente.
men forma un gel, que contiene de 200 a 300 millones de
espermatozoides. Desde la vagina hasta la trompa, este
número sufre una merma sustancial. La pérdida más im-
portante ocurre en la vagina, principalmente por la expul-
FECUNDACIÓN
sión del semen del introito. A los 20-30 minutos, este gel La fecundación es una secuencia de fenómenos coor-
es licuado por enzimas originadas en la glándula prostáti- dinados que se inicia cuando entran en contacto ambos
ca, su pH alcalino los protege del medio ácido vaginal, gametos. Sucede en la región ampular (tercio distal) de la
protección transitoria, ya que, en dos horas la mayoría de trompa de Falopio. No se sabe por cuánto tiempo el ooci-
los espermatozoides que quedan en la vagina son inmovi- to humano mantiene la capacidad de ser fertilizado, pero la
lizados. mayoría de las estimaciones hablan de entre 12 y 24 ho-
ras. En el espermatozoide la capacidad fecundante se es-
En el coito, el aparato reproductor femenino se con-
tima entre 48 y 72 horas. Los extremos de intervalo en el
trae tras el orgasmo y estas contracciones pueden ser im-
que se produce el embarazo, documentados después de
portantes para la entrada de espermatozoides en la mu-
un solo acto sexual, son de 6 días antes a 3 días después
cosa cervical y su posterior transporte, aunque no
de la ovulación. La gran mayoría de los embarazos se pro-
esenciales. Las contracciones uterinas, favorecidas tam-
ducen cuando el coito tiene lugar en el intervalo de tres dí-
bién por las protaglandinas contenidas en el semen, junto
as que precede a la ovulación.
a la movilidad de los espermatozoides más afortunados,
los impulsan hacia arriba, alcanzando a entrar en lengüe- El contacto inicial entre el espermatozoide y el oocito es
tas de moco cervical que cubren al ectocérvix. Los esper- un proceso mediado por receptores. La zona pelúcida está
matozoides nadan y migran a través de poros en la mi- compuesta por glucoproteinas secretadas por el oocito, lla-
croestructura del moco, que son más pequeños que la madas ZP1, ZP2 y ZP3, de las cuales la más abundante es
cabeza del espermatozoide, por lo que deben abrirse pa- la ZP3, y es el principal fijador para el espermatozoide. La
so empujando, proceso que se facilita durante la ovula- formación del complejo ZP3-espermatozoide (enzima de su
ción, ya que en este momento los altos niveles de estró- superficie), no sólo facilita la unión, sino que también indu-

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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

ce la reacción acrosómica. Una vez que esta se produce, turales, dependientes del número de cromosomas o de su
se liberará hialuronidasa (enzima encargada de la dispersión estructura, respectivamente, además durante el proceso
de la corona) y acrosina (proteinasa encargada de la pene- de fecundación se habrá determinado el sexo del nuevo
tración en la zona pelúcida), que junto al movimiento esper- individuo según sea XX o XY.
mático (movimientos oscilatorios laterales rápidos alrededor
Tras la primera segmentación, el cigoto formado cons-
del istmo, similares a los de una guadaña) harán que el es-
tará de dos blastómeros, los cuales pueden observarse
permatozoide penetre de forma rápida a través de la zona
hacia las 30 horas de la fecundación; si los dos blastóme-
pelúcida. En este momento, la región posacromial de la ca-
ros se separan, cada uno puede formar un embrión com-
beza se une con la membrana del ovocito, y el núcleo del
pleto (del 25 al 30% de los gemelos monocigotos se de-
espermatozoide se incorpora al ovoplasma. Cuando esto
ben a la separación en este estadío). Esta segmentación
sucede, el ovocito secundario completa la segunda división
en el ser humano se caracteriza por ser completa, unifor-
meiótica, formando el ovocito maduro y el segundo cor-
me e indeterminada, ya que la totalidad de los segmentos
púsculo polar. El núcleo del ovocito maduro inicia la des-
del cigoto o blastómeros tienen el mismo tamaño y su des-
condensación de sus cromosomas, originando el pronúcleo
tino no está fijado, de manera que la segregación es más
femenino. El material cromatínico de la cabeza del esper-
flexible y menos precisa.
matozoide se descondensa y se forma el pronúcleo mas-
culino. Este fenómeno puede contemplarse a las 17 horas
de la inseminación. Los cromosomas de cada pronúcleo se
TRANSPORTE DEL CIGOTO
disponen alrededor del huso acromático, equidistante de
los centríolos. Los 23 cromosomas de cada progenitor se Es difícil conocer exactamente la cronología del recorri-
fusionan, y a continuación se dividen longitudinalmente do del concepto por la trompa. En la mujer, el cigoto no sa-
dando lugar a dos núcleos con un número diploide de cro- le de la porción ampular hasta 48 horas después de la fe-
mosomas, iniciándose así la primera segmentación celular cundación, cuando puede observarse un cigoto de 4
como una mitosis ordinaria. blastómeros. Parece ser que este lento recorrido por la
porción ampular de la trompa, se debe sobre todo a su re-
Al mismo tiempo, la fusión de las membranas del ooci-
tención en la unión istmoampular. El paso por la porción is-
to y del espermatozoide desencadena la reacción cortical,
tmica es más rápido, en menos de 24 horas llega al útero,
la liberación de sustancias de los gránulos corticales, or-
donde se halla formando una masa celular, la mórula, con
ganelas ubicadas justo debajo de la membrana celular del
un número habitualmente inferior a 32 blastómeros.
óvulo. La reacción cortical genera a su vez, una reacción
de la zona inducida por enzimas, entre las que se encuen- De las divisiones de las etapas iniciales de la segmen-
tra la ZP2, que consiste en el refuerzo de la zona por entre- tación surgen dos grupos distintos de células: uno forma-
cruzamiento de las proteínas estructurales y la desactiva- rá el embrión (células grandes, escasas en número, que se
ción de fijadores para los receptores del espermatozoide, dividen más lentamente y conservan la pluripotencia del
lo que impide la polispermia. óvulo fecundado), y el otro, las membranas nutritivas y pro-
tectoras que lo rodean (células más pequeñas y numero-
La unión de los cromosomas marca la línea divisoria
sas, ubicadas superficialmente, que se dividen más rapi-
entre la fecundación y el comienzo del desarrollo embrio-
damente y que sufren una reducción en la totipotencialidad
nario. El óvulo fecundando o cigoto es un embrión unicelu-
a medida que se diferencian en células trofoblásticas).
lar con 46 cromosomas, aunque puede haber errores du-
rante la fecundación y en el proceso de reordenamiento Durante su trayecto tubárico, la trompa tiene una fun-
cromosómico, originando anomalías cuantitativas o estruc- ción de soporte nutritivo importante que da tiempo para
que el endometrio se vuelva receptivo y el blastocisto pue-
da implantarse, este tiempo es de alrededor de 80 horas,
90% de las cuales transcurren en la ampolla. Además de
las secreciones de las células del endosalpinx, el cigoto se
nutre de sus propias reservas deutoplásmicas y progresa
gracias a los movimientos de los cilios y al peristaltismo tu-
bárico, que no es uniforme en todo el trayecto. Durante es-
te recorrido, además, pierde las células de la corona radia-
da. La zona pelúcida aún está presente, y permanecerá
hasta el inicio de la implantación.
Al llegar al útero, la mórula mantiene su multiplicación,
Figura 5. Fecundación. pero las células del interior no pueden nutrirse correcta-

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4 blastómeros
plantar perfectamente; sólo los embriones con monosomí-
2 blastómeros 8 blastómeros as de los autosomas no implantan, posiblemente por su
Fertilización
mórula gran letalidad. Las monosomías de los gonosomas, como
el Sd de Turner, sí tienen capacidad de implantación.
blastocisto
El blastocisto, en fase preimplantacional, posee un tro-
foblasto muy activo que produce señales que estimulan al
óvulo ovulación implantación
endometrio haciéndolo más receptivo y mediante la HCG
mantiene al cuerpo lúteo, que además de evitar la mens-
Figura 6. Transporte del cigoto.
truación, permite que la secreción de estrógenos y pro-
gesterona no sólo persista, sino que aumente.
mente, se produce un acúmulo de líquidos, secretados por El endometrio, por su parte, en la mitad de la fase lútea,
las células trofoblásticas o procedentes de la luz uterina. tiene un grosor de 10 a 14 mm y la actividad secretora ha
Los espacios intercelulares se agrandan y agrupan, y las llegado a su punto máximo, las células endometriales son
células se reorganizan en la superficie creando en el inte- ricas en glucógeno y lípidos. Esta transformación de la mu-
rior una cavidad, denominada cavidad blastocística, pa- cosa uterina, denominada reacción decidual, que le confie-
sando a llamarse la mórula blastocisto. Las células que ro- re al endometrio el nombre de decidua, se inicia antes de la
dean la cavidad se distinguen entre las que darán lugar al implantación y debe considerarse una reserva nutricional
trofoblasto, y, las que formarán el embrión o células em- para la etapa prehemótrofa del embrión. No solo, la muco-
brioblásticas. En este estadio preimplantatorio, el blasto- sa participa de esta reacción, los fibroblastos del estroma,
cisto tiene 107 células, las cuales 69 son células trofoblás- tras la implantación, se transforman en células deciduales
ticas murales, y 30 trofoblásticas polares, situadas por poligonales cargadas de glucógeno, que representan una
debajo de las ocho células embrionarias o masa formado- barrera a la penetración trofoblástica. Esta reacción se pue-
ra. En este estadio preimplantatorio, la superficie interna de de impedir si se administran estrógenos a altas dosis, fenó-
la masa formadora se reviste de una capa interna de célu- meno que recibe el nombre de intercepción.
las poliédricas, el endodermo embrionario.
La ventana de receptividad del endometrio se limita so-
lamente entre los días 16 y 20 de un ciclo normal de 28 dí-
as, y entre los 16-19 de los ciclos estimulados con gona-
IMPLANTACIÓN dotropinas exógenas. Esta, se manifiesta por la formación
Se define la implantación como el proceso por el cual de microvellosidades del epitelio superficial en las que se
un embrión en fase de blastocisto se adhiere a la pared observa un cambio quístico, los pinópodos, que probable-
uterina y penetra primero el epitelio y luego el sistema cir- mente absorban líquido de la cavidad uterina y fuercen al
culatorio de la madre, para formar la placenta, y continuar blastocisto a entrar en contacto con el epitelio del endo-
así su desarrollo. Durante la misma se ponen en marcha metrio.
múltiples mecanismos interrelacionados, que van a depen- Durante la ventana de implantación, aparece también
der tanto del cigoto como del endometrio. un pico específico de expresión de citoquinas, factores de
Los lugares mas frecuentes de implantación se locali- crecimiento, moléculas de adhesión, en especial las inte-
zan en el tercio medio y superior de la pared posterior, que grinas y receptores, que interactuarán con lo los compo-
son los lugares eutópicos. Para lograrlo, el blastocisto de- nentes extracelulares del blastocisto, especialmente lamini-
be encontrarse en la etapa de desarrollo apropiado y con- na y fibronectina. Este pico es inducido también por el
tactar con el epitelio endometrial, en condiciones hormo- embrión, que crea así un patrón endometrial favorable pa-
nales específicas, es decir, durante la ventana de ra su propia implantación. La enumeración de estas molé-
implantación, que comprende de los días sexto a décimo culas, que han sido identificadas virtualmente en todos los
postovulación, o lo que es lo mismo, en los días 18 ó 19 tejidos asociados con la implantación, es engorrosa y, a
del ciclo, de dos a tres días después de que el óvulo ferti- menudo confusa, por lo que resulta útil considerar estas
lizado entre en el útero o de 5 a 7 días después de la fe- sustancias simplemente, como las herramientas bioquími-
cundación, siendo esto imposible en el resto del ciclo cas mediante las cuales se produce el proceso físico de
menstrual. adhesión e invasión.
Por tanto, es necesario un blastocisto funcionalmente La implantación transcurre en cuatro fases distintas, re-
competente para el inicio del proceso de implantación, lacionadas y consecutivas, denominadas: aposición, adhe-
aunque funcionalidad no implica normalidad, puesto que sión, rotura de la barrera epitelial e invasión o migración
blastocistos cromosómicamente anormales pueden im- –para denotar su naturaleza benigna–. La yuxtaposición y

143
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

adhesión del blastocito al epitelio uterino, alrededor de 2 a cios intervellosos, esta rodeada por tejido trofoblástico, es-
4 días después de que la mórula entre en la cavidad uteri- to es, tejido fetal.
na requiere que el blastocisto pierda la zona pelúcida, pro-
Una vez que el blastocisto se ha puesto en contacto
cedimiento denominado hatching. Para explicarlo, se des-
con la sangre materna, el estímulo luteotrófico para el man-
criben dos mecanismos no excluyentes, uno mecánico, en
tenimiento del cuerpo lúteo procede del propio trofoblasto,
el que el blastocisto expandido ejerce presión sobre la zo-
que segrega gonadotrofina coriónica. Su aparición en san-
na pelúcida debilitándola y otro bioquímico, mediado por la
gre materna, se acompaña con un incremento paralelo y
secreción de proteasas (tripsina) para digerirla.
mantenido, tanto de 17-beta-estradiol como de progeste-
Durante la fase de aposición el blastocisto “busca” su rona, que se prolonga hasta que es relevado por la pla-
lugar de implantación, orientándose de forma específica, el centa unas semanas más tarde. El cuerpo amarillo gesta-
trofoblasto polar situado por debajo del embrioblasto es el cional, bajo el estímulo de la HCG, sintetiza también
que se pone en contacto con la decidua para iniciar el pro- cantidades crecientes de relaxina, hormona uteroinhibido-
ceso de adhesión, y será lo que posteriormente dará lugar ra con acción a nivel miometrial que desempeña un papel
al corión frondoso y luego a la placenta. Cuando el blasto- importante en el mantenimiento de la gestación.
cisto entra en estrecho contacto con el endometrio, las
A partir de la implantación, la supervivencia ulterior del
microvellosidades de su superficie se aplanan y se entre-
embrión depende de factores capaces de suprimir la res-
cruzan con las de la superficie luminal de las células epite-
puesta inmune materna a los antígenos paternos, evitando
liales. Llega un momento en el que las membranas celula-
el rechazo, pero limitando la invasión trofoblástica para evi-
res se aproximan mucho y se forman complejos de unión
tar la enfermedad trofoblástica.
o gap junctions, a través de las moléculas de adhesión. El
embrión en desarrollo ya no puede ser desalojado de la su- El embrión y la madre poseen una dotación genética e
perficie de las células epiteliales lavando el útero con solu- inmunológica distinta, el útero no es un órgano inmunoló-
ciones fisiológicas. gicamente privilegiado y durante el embarazo, la madre po-
see una inmunidad celular y humoral normales, pudiendo
Una vez adherido, el epitelio endometrial constituye
desarrollar una respuesta inmunológica ante antígenos ex-
una “barrera” que el embrión debe atravesar para proce-
traños, incluyendo los fetales. Los mecanismos para burlar
der con el proceso implantatorio. Para ello debe abrirse
esta vigilancia inmunológica materna son fundamental-
camino induciendo la apoptosis de las células endome-
mente dos: la ausencia de antígenos de transplante clási-
triales adyacentes y digiriendo la matriz intercelular que las
cos en el sincitiotrofoblasto (HLA I y II) y la expresión de un
mantiene unidas. Esta invasión del estroma endometrial, la
rotura de la membrana basal y la posterior penetración de
los vasos sanguíneos maternos son mediados por las se-
rinproteasas y metaloproteinasas y está limitada por la ac-
ción de inhibidores de estas proteinasa, en especial PAI
(plasminogen activator inhibitor) y TIMP (tissue inhibitors
metalloproteinases), así como por la barrera que forman
las células deciduales. Además durante la implantación
aparece un infiltrado de leucocitos, formado principalmen-
te por células natural killer, macrófagos, linfocitos T, que li-
beran una batería de quimiocinas que contribuyen a dirigir
el proceso.
Durante dos días el blastocisto penetra en la decidua,
las células más externas del trofoblasto se multiplican rápi-
damente, perdiendo la definición de los límites celulares y
dando lugar a una masa sincitial multinucleada; el sincitio-
trofoblasto, que recubre al trofoblasto celular o citotrofo-
blasto. En el sincitiotrofloblasto se forman unas lagunas, y
el citotrofoblasto reemplaza el endotelio materno de las ar-
teriolas uterinas hasta el primer tercio miometrial. En uno o
dos días el trofoblasto erosiona sus paredes permitiendo
que la sangre inunde las lagunas trofoblásticas, con lo que
se inicia la placentación hemocorial de los humanos, que
se caracteriza porque la sangre materna, libre en los espa- Figura 7. Implantación.

144
ESTABLECIMIENTO DE LA GESTACIÓN. GAMETOGÉNESIS, FECUNDACIÓN Y DESARROLLO DEL HUEVO HASTA LAS TRES HOJAS GERMINALES. IMPLANTACIÓN

antígeno HLA-modificado, que no provocan reconocimien-


to ni respuesta inmune –el sistema inmunológico materno
no reconoce al embrión como extraño o propio, simple-
mente no lo reconoce y no lo ataca– y la existencia de me-
canismos metabólicos que evitan la presencia de linfocitos
T (responsables del rechazo alogénico) próximos al trofo-
blasto (la enzima indolamina 2,3-dioxigenasa (IDO), catali-
za el triptófano creando una zona libre de este aminoácido
esencial para los linfocitos T, proceso fisiológico que pue-
de ser inhibido farmacológicamente creando un rápido re- Figura 8. Octavo día de desarrollo embrionario.
chazo inmunológico del embarazo).
Mediante pruebas de embarazo sensibles, se ha llega-
do a la conclusión de que la tasa total de embarazos que
no evolucionan después de la implantación es de aproxi-
madamente el 30%. Cuando se incluyen los oocitos fertili-
zados que se pierden antes de la implantación, aproxima-
damente el 46% del total de embarazos finaliza antes de
que sea posible detectarlos clínicamente. Si se consideran
sólo los embarazos diagnosticados clínicamente, en el pe-
riodo posterior a la implantación, la cifra generalmente
aceptada de abortos espontáneos en el primer trimestre es
del 15%. Aproximadamente el 50-60% de estos fetos
abortados tiene anomalías cromosómicas. El hecho de Figura 9. Decimocuarto día de desarrollo embrionario.

que sólo uno de cada 200 neonatos tenga alguna anoma-


lía cromosómica da cuenta de los poderosos mecanismos tra embrionario, que posee dos hojas, una externa o me-
de selección que funcionan en las etapas precoces de la sodermo somático y otra interna o mesodermo esplácnico,
gestación. En cada ciclo ovulatorio, sólo el 30% de las pa- que rodean otra cavidad, la coriónica. El mesodermo ex-
rejas fértiles logran embarazo. Una vez producida la con- traembrionario que reviste el sincitiotrofoblasto toma el
cepción, sólo el 30% de los embriones sobrevive hasta el nombre de lámina coriónica y atravesará la cavidad para
nacimiento. formar el pedículo de fijación, que después se convertirá en
cordón umbilical.
El disco bilaminar, tras un proceso denominado gastru-
DESARROLLO EMBRIONARIO lación, se transforma en el disco trilaminar. Entre epiblasto
Al final de la segunda semana de vida, queda constitui- e hipoblasto, se desarrolla una nueva capa celular. Este fe-
do el embrión con sus tres capas germinativas. Para ello, nómeno comienza con la formación de la línea primitiva en
es necesario que el blastocisto sufra una serie de modifi- la superficie del epiblasto; las células de esta capa migran
caciones: hacia la línea primitiva, donde se invaginan y se deslizan so-
bre el hipoblasto para formar el mesodermo y el endoder-
La masa celular interna del blastocisto o embrioblasto,
mo. El epiblasto, a su vez, también origina el ectodermo.
se diferencia en una capa de células cúbicas, el hipoblas-
to, y una capa de células cilíndricas, el epiblasto, los cua- Finalmente las células de la capa germinativa intraem-
les, unidos, forman el disco germinativo bilaminar. brionaria mesodérmica emigran entre las otras dos capas
germinativas hasta que establecen contacto con el meso-
Las células del hipoblasto forman la membrana exoce-
dermo extraembrionario que recubre el saco vitelino y el
lómica de Heuser, que reviste la superficie interna del cito-
amnios.
trofoblasto. Membrana e hipoblasto van a constituir el te-
cho de la cavidad exocelómica o saco vitelino primitivo,
que al proliferar dará lugar al saco vitelino definitivo. Las cé-
lulas del epiblasto, se continúan con los amnioblastos y
LECTURAS RECOMENDADAS
juntos rodean otra cavidad, la amniótica. Abad L. Parrilla JJ. La implantación. En: Libro del año obstetricia
y ginecología, pp. 23-33. Editado por Saned.
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co vitelino primitivo, por dentro, aparece el mesodermo ex- Científica y Técnicas. 1992.

145
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

Ballescá JL. Fisiología masculina. Testículo y gametogénesis. Rajmil O. Espermatogénesis. Regulación Hormonal. En: Fertilidad
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McGraw Hill-Interamericana de España. 1996. y Técnicas. 1992.

146
Capítulo 19
MORFOGÉNESIS Y MORFOLOGÍA DE LA PLACENTA
A LO LARGO DE LA GESTACIÓN.
FISIOLOGÍA DE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA
Borrás D, Perales A

MORFOGÉNESIS totrofoblasto y después emigran hacia el sincitiotrofoblas-


to donde se fusionan y pierden su membrana celular indi-
Y MORFOLOGÍA DE LA PLACENTA vidual.
El proceso de implantación y placentación requiere la Entre el 9º y 12º día en el sincitio se forman los espa-
producción de numerosos factores de crecimiento, molé- cios lacunares a partir de la fusión de vacuolas aisladas,
culas de adhesión celular, citocinas y factores de creci- formando una red intercomunicada, particularmente nota-
miento, metaloproteinasas de la matriz extracelular, hor- ble en el polo embrionario. En el polo contrario predominan
monas y factores de transcripción. En una gestación las células citotrofoblásticas. El sincitio invade poco a po-
normal, las células del trofoblasto, migran e invaden las pa- co los capilares maternos, llamados sinusoides. Las lagu-
redes de las arterias espirales que se encuentran dentro de nas sincitiales se tornan continuas con los sinusoides y la
la decidua y el miometrio, pero en embarazos complicados sangre materna penetra en el sistema lacunar. A medida
con preeclamsia o restricción del crecimiento intrauterino que el trofoblasto erosiona más y más sinusoides, la san-
(CIR) la invasión está más restringida a las arterias espira- gre materna comienza a fluir por el sistema trofoblástico
les de la zona decidual, dificultando el mantenimiento de estableciéndose la circulación úteroplacentaria.
bajas resistencias en estas arterias.
Hacia el decimotercer día de desarrollo la solución de
continuidad en el endometrio suele haber cicatrizado. Sin
Desarrollo placentario embargo, a veces hay hemorragia en el sitio de implanta-
La placenta es el órgano encargado de poner en rela- ción por el aumento de flujo sanguíneo hacia los espacios
ción la sangre materna y la fetal, permitiendo el intercam- lacunares. El trofoblasto se caracteriza por la aparición de
bio de gases y sustancias nutritivas y generando una acti- vellosidades. Las células del citotrofoblasto proliferan lo-
vidad metabólica y endocrina. calmente y se introducen en el sincitiotrofoblasto forman-
do las vellosidades primarias. Posteriormente, las célu-
El huevo alcanza la cavidad uterina alrededor del 7º u
las mesodérmicas penetran en el núcleo de las
8º día postfecundación, en fase de blástula. La implan-
vellosidades primarias y crecen en dirección de la deci
tación del embrión en el endometrio materno es el primer
dua. La estructura neoformada es una vellosidad secun-
paso que conduce a la placentación, proporcionando al
daria. Hacia el final de la tercera semana, las células me-
huevo un aporte sanguíneo adecuado. En la invasión tro-
sodérmicas de la parte central de la vellosidad comienzan
foblástica, intervienen tres familias de proteasas para la de-
a diferenciarse en células sanguíneas y en vasos sanguí-
gradación de la matriz necesaria para la implantación: cis-
neos de pequeño calibre, formando la vellosidad tercia-
teína, serina y metaloproteinasas. A su vez esta invasión
ria o vellosidad placentaria definitiva. Los capilares en
está controlada por los factores inhibidores de las protea-
la vellosidad terciaria, se ponen en contacto con los capi-
sas creando una balanza entre las proteasas y sus inhibi-
lares de la placa coriónica y pedículo de fijación. Estos va-
dores en cada punto de invasión trofoblástica.
sos, a su vez, establecen contacto con el sistema circula-
El trofoblasto se diferencia en 2 capas: Una capa in- torio intraembrionario, conectando así la placenta y el
terna de células mononucleadas, el citotrofoblasto, y una embrión. En consecuencia, cuando el corazón comienza a
zona externa multinucleada sin límites netos, el sincitio- latir en la 4ª semana de gestación, el sistema velloso está
trofoblasto. Las células trofoblásticas se dividen en el ci- preparado para proporcionar al embrión propiamente di-

147
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

Figura 1.

Figura 2.

cho los elementos nutricios y oxígeno necesarios. Mien- partir de los costados de los troncos vellosos representan
tras tanto, las células citotrofoblásticas en las vellosidades vellosidades libres (terminales) y a través de ellas se pro-
se introducen progresivamente en el sincitio suprayacente duce el intercambio de elementos nutritivos, etc.
hasta llegar al endometrio materno formando una delgada
envoltura citotrofoblástica externa. Esta envoltura rodea La cavidad coriónica, se torna mucho más grande y
gradualmente al trofoblasto por completo y une firmemen- hacia el vigésimo días el embrión está unido a su envoltu-
te el saco coriónico al tejido endometrial materno. Las ve- ra trofoblástica únicamente por el estrecho pedículo de fi-
llosidades que van desde la placa coriónica a la decidua jación que se convertirá en el cordón umbilical. Hacia el co-
basal (lámina decidual) se denominan tronco de las vello- mienzo del segundo mes, el trofoblasto se caracteriza por
sidades o vellosidades de anclaje. Las que se ramifican a abundantes vellosidades secundarias y terciarias que le

148
MORFOGÉNESIS Y MORFOLOGÍA DE LA PLACENTA A LO LARGO DE LA GESTACIÓN. FISIOLOGÍA DE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA

dan aspecto radiado. La superficie de las vellosidades es- na decidua capsular. En una etapa ulterior, el corion leve,
tá formada por el sincitio que descansa sobre una capa de se pone en contacto con la pared uterina (decidua parie-
células citotrofoblásticas, las cuales, a su vez, cubren la tal), y las dos capas se fusionan. En estas circunstancias
parte central del mesodermo vascularizado. El sistema ca- queda obliterada la cavidad uterina. En consecuencia, la
pilar que se desarrolla en el centro de los troncos de las ve- única porción del corion que participa de los procesos in-
llosidades pronto se pone en contacto con los capilares de tercambio es el corion frondoso, que junto con la decidua
la lámina coriónica y del pedículo de fijación, lo cual da ori- basal, forma la placenta.
gen al sistema vascular extraembrionario.
En los meses siguientes, de los troncos de las vellosi- Biología del trofoblasto
dades salen abundantes prolongaciones pequeñas., En
De todos los componentes de la placenta, el trofoblas-
estas vellosidades neoformadas, al comienzo del cuarto
to es el más variable en cuanto a estructura, función y des-
mes, desaparecen las células citotrofoblásticas y algunas
arrollo. Su invasividad proporciona adhesividad del blasto-
células del tejido conectivo. Las únicas capas que separa-
cisto a la decidua de la cavidad uterina.
rán la circulación materna y fetal son el sincitio y la pared
endotelial de los vasos sanguíneos. Con frecuencia el sin-
citio se adelgaza y grandes segmentos que poseen varios Formación del sincitio
núcleos pueden desprenderse y llegar a los lagos sanguí- Un grupo de investigadores, demostraron in vitro la
neos intervellosos. Estos segmentos, llamados nudos sin- conversión de citotrofoblastos en sincitio. Establecieron
citiales, entran en la circulación materna y por lo común que al menos una parte de este proceso involucra la ac-
degeneran sin causar síntoma alguno. ción de la monofosfato cíclico adenosina (AMPc). Otros
autores, desarrollaron sistemas para evaluar la implanta-
Corión frondoso y decidua basal ción del blastocisto in vitro. Los citotrofoblastos aislados,
puestos en un medio que contenía suero, migraron para
En las primeras semanas de desarrollo, las vellosidades
acercarse unos a otros y formaron agregados. En última
cubren la superficie del corion. A medida que avanza la ges-
instancia, los agregados se fusionaban y en 3-4 días se
tación, las vellosidades del polo embrionario crecen, lo cual
formaba un sincitio. El sincitio, también se forma en au-
originan el corion frondoso; las del polo anembrionario o ve-
sencia de suero, siempre en que los componentes de la
getativo degeneran ya que con el crecimiento del saco es-
matriz extracelular estén presentes, para servir como ma-
tas vellosidades se comprimen y hacia el tercer mes esta
lla para la migración del citotrofoblasto. El sincitio produ-
porción del corion es lisa, denominada corion leve o calvo.
cido in Vitro, está cubierto de microvellosidades, al igual
Las diferencias entre los polos embrionario y anem- que in vivo. La agregación citotrofoblástica depende de la
brionario del corion se manifiesta asimismo en la estructu- síntesis de proteínas, e involucra una molécula de adhe-
ra de la decidua, que es la capa funcional del endometrio sión celular dependiente de calcio, la E-cadherina. Entre
y se desprende durante el parto. La decidua que cubre el las células se desarrollan desmosomas, y la expresión de
corion frondoso, llamada decidua basal, consiste en una E-cadherina disminuye a medida que se fusionan los cito-
capa de células voluminosas, las células deciduales, con trofoblastos.
abundantes lípidos y glucógeno. Esta capa, la lámina deci-
En una revisión breve de los procesos de implantación
dual, está íntimamente unida al corion. La porción de la de-
cidua sobre el polo anembrionario o vegetativo se denomi- en seres humanos, destaca que el proceso de invasión tro-
foblástica en las células del endometrio, se facilita por la
Corión Corión
degradación de la matriz extracelular del endometrio/deci-
leve frondoso dua, catalizada por: activador del plasminógeno tipo uroci-
nasa, receptor de activador del plasminógeno-urocinasa y
metaloproteinasas, producidas por citotrofoblastos selec-
cionados en diversos estadios de la implantación/placen-
tación. Estas funciones de los citotrofoblastos invasores
del endometrio, son indistinguibles de las células cancero-
sas metastásicas. A medida que el citotrofoblasto se des-
plaza a través de la decidua, poblaciones seleccionadas de
estas células se unen a diversos componentes de la matriz
extracelular de las células estromales de la decidua. Esto
facilita la migración y, con ello, el establecimiento de ancla-
Figura 3. Corión jes de la placenta para la decidua.

149
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

Estructura de la placenta de 15 a 20 zonas algo salientes, los cotiledones, cubiertos


por una delgada capa de decidua basal. Los surcos que
Hacia el comienzo del cuarto mes de gestación, la pla- separan los cotiledones, son formados por los tabiques
centa está constituida por la porción fetal, el corion fron- deciduales.
doso, rodeado por la lámina coriónica, y la porción mater-
na, la decidua basal, cuya lámina decidual es la parte más El nexo de unión entre el feto y la placenta es el cordón
íntimamente incorporada en la placenta. En la zona de umbilical. El tejido de sostén del cordón es la gelatina de
unión se mezclan células sincitiales y células deciduales, Warton y en su interior contiene tres vasos, dos arterias y
que poseen abundante material mucopolisacárido. Un es- una vena. Las arterias umbilicales conducen la sangre a la
troma laxo con abundante sustancia fundamental de as- placenta, donde se oxigena y retorna al feto por la vena
pecto mucoide y escasas células conjuntivas, se extiende umbilical. El cordón umbilical está revestido por el amnios.
por dentro del epitelio, donde se observan células llamadas Al final de la gestación, mide unos 50 cm de longitud y tie-
de Hofbauer, consideradas como macrófagos. En este ne un diámetro de 1.5-2.5 cm. La inserción del cordón um-
momento, la mayor parte de células citotrofoblásticas han bilical suele ser excéntrica, a veces inclusive marginal. Sin
degenerado. embargo, es raro que se inserte en la membrana coriónica
por fuera de la placenta (inserción velamentosa).
En el curso del cuarto y quinto mes se forman los ta-
biques deciduales, que sobresalen en los espacios interve-
Relación entre la vascularización fetal
llosos sin llegar a la lámina coriónica. Esta formación con-
tiene un núcleo central de tejido materno, pero su y materna de la placenta
superficie está cubierta por una capa de células sincitiales. Las múltiples vellosidades coriónicas en rama de la pla-
De esta forma siempre hay una capa de células fetales que centa, proporcionan un área de superficie amplia en la que
separa la sangre materna que se encuentra en los lagos in- se intercambian los materiales a través de la muy delgada
tervellosos. membrana placentaria, interpuesta entre la circulación fetal
La placenta, consecuencia de la formación de estos ta- y materna.
biques, se divide en secciones llamadas cotiledones, y gra-
cias a que los mismos no llegan a la lámina coriónica, los Circulación placentaria fetal
cotiledones se mantienen en contacto entre los espacios La sangre pobremente oxigenada sale del feto y pasa
intervellosos. a través de las arterias umbilicales hacia la placenta. En el
A partir de ahora la placenta crecerá paralelamente al sitio de fijación del cordón de la placenta, estas arterias se
aumento del tamaño del útero y al crecimiento del feto sin dividen en arterias coriónicas radialmente que se ramifican
sufrir cambios importantes. El aumento del grosor de la de manera libre antes de penetrar en las vellosidades. De
placenta es consecuencia de la abundante arborización de manera normal, no se mezclan sangre fetal y materna, pe-
las vellosidades ya existentes y no de un crecimiento en ro en ocasiones pueden pasar cantidades muy pequeñas
número de las mismas. de sangre hacia la circulación materna a través de defec-
tos diminutos que se forman en la membrana placentaria.
La sangre fetal bien oxigenada en los capilares fetales pa-
La placenta a término
sa a las venas de pared delgada que siguen a las arterias
La placenta madura mide entre 15 y 25 cm, espesor coriónicas hacia el sitio de union del cordón umbilical, en
de 3 cm, con un peso aproximado entre 500 y 600 gra- donde convergen para formar la vena umbilical. Este vaso
mos. La relación entre peso placentario y peso fetal es de grande lleva sangre rica en oxígeno al feto.
1/5 a 1/6.
Circulación placentaria materna
La cara fetal de la placenta, es de superficie lisa, bri-
llante, cubierta por al amnios, membrana muy fina y sedo- La sangre en el espacio intervelloso se halla fuera del
sa. Se observan arterias y venas de grueso calibre, los va- sistema circulatorio materno de manera temporal. Penetra
sos coriónicos, que convergen hacia el cordón umbilical. en el espacio intervelloso a través de 80-100 arterias en-
La membrana amniótica consta de cinco capas: epitelio de dometriales espirales de la decidua basal. Estos vasos vier-
células cúbicas, membrana basal, estrato compacto for- ten sangre en el espacio intervelloso a traves de hendidu-
mado por un tejido denso, capa de fibroblastos formada ras de la concha citotrofoblástica. El flujo sanguíneo de las
por fibroblastos y células de Hofbauer y, por último, una arterias espirales es pulsátil y se impulsa en brotes tipo
capa esponjosa que está en contacto con el corion. Por la chorro por la presión sanguínea materna. La luz de las ar-
cara materna es por donde se adhiere al útero. Al observar terias espirales es reducida, por lo que la presión sanguí-
su superficie una vez desprendida del útero, se advierten nea es elevada (60-70 mmHg), mientras que la del espacio

150
MORFOGÉNESIS Y MORFOLOGÍA DE LA PLACENTA A LO LARGO DE LA GESTACIÓN. FISIOLOGÍA DE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA

intervelloso es de 20-30 mmHg. A su vez, la presión veno- mitiva. Este proceso ocurre sobretodo en el desarrollo
sa uteroplacentaria es de 8 mmHg. Así, la sangre oxigena- fetal, aunque el reclutamiento de angioblastos desde la
da es impulsada desde las arterias espirales en la placa ba- médula ósea y la sangre periférica en respuesta a un
sal hacia las vellosidades en los espacios intervellosos, proceso isquémico, ha sido descrito en adultos. La vas-
retornando por aperturas venosas en la placa basal. culogénesis consiste en tres pasos importantes: 1) in-
ducción de los hemangioblastos y angioblastos (a través
El bienestar del embrión y el feto dependen más del
de factores de crecimiento de los fibroblastos); 2) forma-
baño adecuado de las vellosidades en rama con sangre
ción de los vasos primordiales (principalmente mediante
materna que de cualquier otro factor. La reducción de la
factores de crecimiento vascular endotelial, y sus recep-
circulación úteroplacentaria origina hipoxia fetal y CIR. Las
tores VEGF/VEGFR), y 3) transición de vasculogénesis a
reducciones graves de la circulación úteroplacentaria cau-
angiogenesis. La angiogénesis consiste en el desarrollo
san muerte del feto. Los espacios intervellosos de la pla-
de vasos nuevos a partir de vasos preexistentes.
centa desarrollada cuentan con un área superficial que va-
ría entre 4 y 14 m2, conteniendo aproximadamente 150 ml La vascularización placentaria va aumentando desde el
de sangre, y con una velocidad de recambio de tres a cua- inicio hasta el final del embarazo tanto en número como en
tro veces por minuto. Durante el embarazo, las contraccio- densidad, particularmente en el lado placentario. Estos
nes intermitentes del útero disminuyen el flujo sanguíneo cambios van acompañados de un incremento exponencial
uteroplacentario, pero no expulsan del espacio intervelloso en el flujo sanguíneo tanto en la arteria umbilical como en
cantidades importantes de sangre. En consecuencia, du- la uterina y por el aumento de la expresión placentaria de
rante las contracciones uterinas, disminuye el paso de oxí- factores angiogénicos, VEGF y sus receptores.
geno al feto, pero no suspende el proceso.
El desarrollo de nuevas técnicas ha permitido en estos
últimos años un mejor aislamiento de sustancias que se aso-
Vasculogénesis y angiogénesis de la placenta
cian a vasculogénesis y angiogénesis placentaria: Factores
Durante la vasculogénesis, las células progenitoras de crecimiento endotelial vascular (“vascular endotelial
vasculares –angioblastos– forman una red vascular pri- growth factors” VEGF) y factores de crecimiento placentario

Figura 4. Esquema de corte transversal de placenta que muestra: 1) relación de corion velloso con la decidua basal; 2) circulación placentaria fetal, y 3)
circulación placentaria materna.

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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

(“placental growth factors”, PGF), familias de factores de no puedan atravesar la membrana placentaria en canti-
crecimiento vascular endotelial que son sintetizadas por ve- dades detectables. Actúa como barrera verdadera sólo
llosidades trofoblásticas y por macrófagos maternos y feta- cuando las moléculas tienen cierto tamaño, forma y carga.
les, factor básico de crecimiento fibroblástico (bFGF), factor Algunos metabolitos, toxinas y hormonas, aunque se en-
de crecimiento hepatocitario (HGF) y angiopoyetinas: cuentran en la circulación materna, no atraviesan la pla-
– Los VEGF (A, B, C y D) tienen su acción principal en los centa en concentraciones suficientes para afectar al em-
procesos de angiogénesis. Se ha visto en estudios re- brión o al feto.
cientes una asociación entre niveles disminuidos de La mayor parte de los fármacos y otras sustancias del
VEGF y aumentados de su factor inhibidor sVEGFR-1 plasma materno, atraviesan la placenta y se encuentran en
con preeclamsia y retraso de crecimiento. VEGFs son el plasma fetal. Fotomicrografías electrónicas del sincitio-
mitógenos y estimuladores específicos de la permeabi- trofoblasto muestran que en su superficie libre tiene mu-
lidad vascular así como de la producción y migración chas microvellosidades, más de 1.000 millones/cm2 al tér-
de las células endoteliales vasculares. mino que aumentan el area de intercambio entre la
– Los PGF actúan como mitógenos de células endote- circulación materna y fetal. A medida que avanza el emba-
liales. Se relacionan niveles bajos de PGF con pree- razo, la membrana placentaria se adelgaza cada vez más
clamsia. y los múltiples capilares fetales se encuentran muy cerca
– Angiopoyetinas 1 y 2, nueva familia de factores angio- de la sangre materna, en el espacio intervelloso.
génicos descubierta recientemente, parecen actuar co- Durante el tercer trimestre, se agregan múltiples núcle-
mo mediadores entre los pericitos y las células endote- os en el sincitiotrofoblasto para formar profusiones multi-
liales. Parece ser que los pericitos son fundamentales nucleadas o agregados nucleares, nudos sincitiales. En
en el mantemiento de la estabilidad de los vasos y que forma continua, estos agregados se rompen y son llevados
las células endoteliales necesitan de su presencia para del espacio intervelloso a la circulación materna. Algunos
un crecimiento correcto. de ellos de alojan en los capilares pulmonares maternos,
– FGFs son también potentes factores angiogénicos in vivo donde son destruidos por enzimas locales con rapidez.
y en in vitro, estimulan la proliferación tanto de las células Hacia final del embarazo, se forma material fibrinoide en la
endoteliales de las arterias uterinas como de las arterias superficie de las vellosidades. Consiste en fibrina y otras
feto-placentarias. VEGF y bFGF también regulan la circu- sustancias no identificadas que se tiñen con eosina de
lación placentaria y han sido implicados en la estimula- manera intensa. Principalmente resulta del envejecimiento
ción de producción endotelial de (Óxido Nítrico). Así mis- reduciendo las funciones transferenciales de la placenta.
mo, el NO puede regular la expresión de VEGF y bFGF.
La placenta sirve para transmitir nutrientes al feto, ex-
– Otras: citocinas como la TNF-α y TGF-β1 las cuales cretar sustancias de desecho a la sangre materna y modi-
podrían estar involucradas en la regulación del VEGF al car el metabolismo materno en diferentes estadios de la
inicio del embarazo y facilitar la placentación (Chung gestación por medio de su producción hormonal. Es un ór-
2000), enzimas como la ciclooxigenasa, péptidos va- gano muy complejo con múltiples funciones:
soactivos como el péptido intestinal vasoactivo (“vaso-
active intestinal peptide”, VIP), endotelinas (ET), eico- – Transporte e intercambio de sustancias.
sanoides, prostaglandinas (PG) tromboxanos (TX), – Endocrina.
óxido nítrico (NO), adenosina y sistema renina-angio- – Inmunológíca.
tensina (Ferré, 2001). Se realizó un estudio en pacien-
tes con muerte fetal intraútero antes de la semana 20
Transporte e intercambio de sustancias
determinando NO y VEGF, y se llegó a la conclusión
de que una disminución temprana del NO y VEGF pue- La placenta es el órgano a través del cual se produce
de ser responsable de una inadecuada placentación el intercambio de los gases respiratorios y nutrientes entre
pudiendo llevar a la muerte fetal (Tranquilli, 2004). los sistemas maternos y fetales. Así, el cambio transpla-
centario proporciona todas las demandas metabólica para
el crecimiento y desarrollo fetal. En mamíferos, el mayor
FISIOLOGÍA determinante del crecimiento intrauterino fetal es el aporte
DE LA UNIDAD FETO PLACENTARIA placentario.
Aunque la membrana placentaria suele llamarse barre- Al menos, 10 variables son importantes para determi-
ra placentaria, esta expresión es inadecua debido a que nar la eficacia de la placenta humana como órgano de
hay muy pocos compuestos endógenos o exógenos que transporte:

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MORFOGÉNESIS Y MORFOLOGÍA DE LA PLACENTA A LO LARGO DE LA GESTACIÓN. FISIOLOGÍA DE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA

• Concentración de la sustancia en plasma materno y realizaba en respuesta a un gradiente hidrostáti-


cantidad de ésta unida a otros compuestos como pro- co u osmótico. Aunque tenemos claro que los te-
teinas transportadoras. jidos fetales contienen más cantidad de agua
que los maternos, no se ha podido demostrar di-
• Velocidad de flujo sanguíneo de la madre a través del
ferencias significativas en la presión osmótica en-
espacio intervelloso.
tre la sangre fetal y materna. El agua pasa en
• El área de intercambio disponible a través del epitelio cantidades crecientes a medida que avanza la
trofoblástico velloso. gestación. El paso de electrolitos se realizará en
• Si la sustancia se transporta por difusión, las propieda- función de su tamaño y carga iónica.
des físicas de la barrera tisular interpuesta entre la san- • El calcio, magnesio, fósforo, yodo, hierro y otros
gre del espacio intervelloso y la de los capilares fetales. minerales, se intercambiarán mediante transpor-
• Para cualquier sustancia que se transporta de forma te activo.
activa, la capacidad de la maquinaria biomecánica de • La glucosa, mediante difusión simple. Existen 6
la placenta para efectuar el transporte activo, por ejem- proteinas transportadoras de la glucosa. El tama-
plo la presencia de receptores específicos. ño del feto, no depende sólo de la edad gestacio-
• La cantidad de sustancia metabolizada por la placenta nal, sino también de eficiencia del transporte de
durante el transporte. nutrientes y su disponibilidad. Así en una gestante
con diabetes gestacional sin enfermedad cardio-
• El área de intercambio a través de los capilares fetales vascular significativa, el feto puede ser más gran-
en la placenta. El peso fetal es directamente relaciona- de de lo normal debido a los niveles maternos ele-
do con el peso de la placenta y el área de superficie. vados de glucosa y a la presencia de un
• La concentración de la sustancia en la sangre fetal. transporte eficiente. Por el contrario, si la diabetes
está complicada con una enfermedad vascular
• Ligaduras específicas o proteínas transportadoras en la
grave, el feto puede ser más pequeño, debido a
circulación del feto o de la madre. En humanos y ratas,
un deterioro del transporte de nutrientes. La ba-
se han identificado en la placenta, al menos 9 sistemas
rrera placentaria es casi totalmente impermeable
de transporte de aminoácidos diferentes, con distintas
al paso de fructosa y lactato, siendo éstos sinteti-
funciones.
zados casi en su totalidad por la placenta a partir
• La velocidad del flujo fetal a través de los capilares fe- de la D-glucosa. En rumiantes y equinos, el tejido
tales. útero-placentario utiliza el 50-70% de la glucosa y
oxígeno transportado en el útero. Ellos también
• El intercanbio de sustancias de la madre al feto, esta re-
producen lactato para uso fetal y metabolizan ami-
gulado por mecanismos similares a los de la función ce-
noácidos mediante deaminación, transaminación
lular. Estos mecanismos son difusión simple, difusión fa-
y gluconeogénesis para aporte fetal.
cilitada, transporte activo, pinocitosis y rotura (Figura 5).
• Ácidos grasos libres y triglicéridos: La mayo-
– Difusion simple: Ley de Fick por la que se igualan las
ría de ácidos grasos cruzan la placenta por difu-
concentraciones de sustancias a ambos lados. La
sión simple. En el lado materno de la placenta,
velocidad de pende del tamaño molecular (Agua y
hay lipoproteinlipasa, pero esto no sucede en el
electrolitos: Na, K, Cl, Fe, I, Ca; Drogas).
lado fetal. Esto facilita la hidrólisis de los triacilgli-
– Difusión facilitada: mismo principio, pero con mayor ceroles en el espacio intervelloso de la madre a la
nivel de transferencia (glucosa, lactato). vez que preserva estos lípidos neutros en la san-
– Transporte activo: precisa de la ayuda de enzimas, gre fetal. Los ácidos grasos transportados al fe-
pues es un transporte a contra-corriente de concen- to, pueden convertirse en triacilgliceroles en el hí-
traciones (Aminoácidos, vitaminas, Cobre, Fósforo). gado fetal. Las partículas de LDL provenientes
del plasma de la madre, se unen a receptores es-
– Pinocitosis: forma de endocitosis en la que el mate- pecíficos ubicados en el sincitiotrofoblasto que
rial absorbido es líquido (plasma) que contiene, por enfrenta la cara materna. La partícula grande de
ejemplo, anticuerpos (IgG): LDL se incorpora luego de un proceso mediado
• Agua y electrolitos como el sodio, potasio y clo- por endocitosis. La apoproteina y los ésteres de
ro cuyo paso aumenta a lo largo de la gestación colesterol contenidos en la LDL son hidrolizados
siendo máxima en la semana 35. Hasta hace por enzimas lisosómicas en el sincitio para pro-
unos años, se pensaba que el paso de agua, se veer colesterol para la síntesis de progesterona,

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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

aminoácidos libres, incluidos los aa esenciales y • En cuanto al transporte de gases a través de la


ácidos grasos esenciales, en primer término áci- placenta es importante destacar que el intercam-
do linoleico. bio se realiza entre dos medios líquidos (sangre
materna y sangre fetal). El oxígeno, en general,
• Aminoácidos (AA), además de la hidrólisis de
suele pasar la placenta mediante un mecanismo
las LDL, los AA, se concentran en los sincitiotro-
de difusión simple. Casi todo el O2 que circula en
foblastos y se transportan al lado fetal por difu-
sangre es transportado por los hematíes y cada
sión. El feto sintetiza sus propias proteínas a par-
cuatro moléculas del mismo pueden combinarse
tir de los aminoácidos.
con una molécula de hemoglobina. El oxígeno
• En general, el transporte de proteínas más gran- que se difunde a través de la placenta es el que
des a través de la placenta es muy limitado. La circula disuelto en plasma y debe por tanto esta-
única inmunoglobulina capaz de pasar por esta blecerse un equilibrio con el que va unido a la he-
barrera es la IgG, por difusión antes de la sema- moglobina, de manera que conforme disminuye
na 22 y por transporte activo posteriormente. Las el disuelto en plasma, se va liberando O2 de la
proteínas plasmáticas, aunque el hígado del feto hemoglobina. Todo este equilibrio está determi-
es capaz de producirlas en etapas tempranas de nado por la clásica curva de disociación de la
desarrollo, cruzan la placenta por difusión en am- hemoglobina; así pues, la captación de oxígeno
bas direcciones. La insulina no pasa la placenta por la sangre fetal es favorecida por la mayor afi-
hasta etapas finales del embarazo en que puede nidad de la Hb fetal por el O2, por la mayor con-
hacerlo en pequeñas cantidades. Las hormonas centración de Hb en los hematíes fetales y por el
proteicas como la TSH, ACTH y GH no atravie- efecto Bohr. El CO2 es transportado en sangre
san la barrera placentaria, aunque la tiroxina y la unido a la hemoblobina, disuelto en plasma o en
tironina lo hacen en cantidades relativamente pe- forma de bicarbonato. Por otra parte, es 20 ve-
queñas. La Testosterona puede cruzarla y pro- ces más difusible que el O2. La mayor parte del
ducir masculinización. anhídrido carbónico que pasa de la sangre fetal
• En cuanto a la bilirrubina, la no conjugada es a la materna lo hace siguiendo el fenómeno lla-
capaz de atravesar rápidamente la placenta, mado efecto Haldane. Tanto el oxígeno como el
mientras que la conjugada no. La bilirrubina fetal anhídrido carbónico son elementos esenciales en
que pasa a la circulación materna es conjugada el desarrollo fetal, de tal modo que el déficit de
en el hígado materno y excretada por la bilis. uno o el aumento del otro en sangre de forma
aguda o crónica, pueden producir grandes com-
• Las vitaminas hidrosolubles se encuentran en plicaciones en el crecimiento del feto.
mayor proporción en el feto que en la madre, por
requieren de un sistema activo para su transpor- • Drogas: pasan por difusión. Algunas causan mal-
te. Las liposolubles lo harán mediante un meca- formaciones serias y otras adicción fetal.
nismo semejante al de los lípidos (difusión simple)
por encontrarse en igual proporción a ambos la- Función endocrina
dos de la membrana.
La placenta es un auténtico órgano endocrino que sin-
• Calcio y fósforo, atraviesan la placenta median- tetiza hormonas específicas como lactógeno placentario y
te transporte activo. gonadotropina coriónica y aumenta la síntesis de otras,

Agua soluble Agua


Grasa soluble
Pinocitosis
▲ ▲ ▲ ▲

Metabolismo
intracelular placentario
▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼
Pasivo Facilitada Activo Transcelular Intercelular

Figura 5. Esquema que muestra el paso transplacentario de sustancias por diferentes rutas, incluyendo difusión simple, transporte activo, difusión facili-
tada, endocitosis o filtración.

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MORFOGÉNESIS Y MORFOLOGÍA DE LA PLACENTA A LO LARGO DE LA GESTACIÓN. FISIOLOGÍA DE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA

tanto maternas como fetales, entre ellas la hormona de Hormona de crecimiento placentaria
crecimiento y los esteroides. Algunas de estas hormonas,
tales como la progesterona y el lactógeno placentario, tie- Difiere de la hipofisaria en 13 aminoácidos. Sus niveles
nen efectos metabólicos en la madre que favorecen la li- en plasma materno empiezan a incrementar a partir de la
beración de glucosa al feto. También sintetiza factores de 15-20 semanas de gestación y hasta ese momento la úni-
crecimiento y citocinas relacionadas con el propio creci- ca hormona de crecimiento detectable en plasma es la de
miento placentario. Otras, como las prostaglandinas PGF2α origen hipofisario. A medida que aumenta, va disminuyen-
y E2 afectan a la contracción miometrial e influirán en la nu- do la de origen hipofisario. Los efectos biológicos de la
trición y oxigenación placentaria indirectamente. La pla- hormona de crecimiento placentario no son bien conoci-
centa constituye un sistema autónomo regulador y las hor- dos. Se ha sugerido una función anabolizante en la madre,
monas producidas localmente regulan la secreción de permitiendo la biodisponibilidad de nutrientes en la circula-
otras hormonas placentarias o su propia producción a tra- ción feto-placentaria, y una estimulación en la síntesis de
vés de proteínas de ligazón y receptores. IGF-1.

Los compartimentos fetales y placentarios, tienen to- Progesterona


dos los sistemas enzimáticos necesarios para producir
hormonas esteroideas. Sus actividades son diferentes y Al principio del embarazo, la P es producida por el
complementarias: el feto, es muy activo convirtiendo el cuerpo lúteo, hasta la semana 7, donde se produce el
acetato en colesterol, transformando pregnanos en an- cambio y ya toma autonomía la placenta
drostanos, contiene hidroxilasas y sulfotransferasas, para Las funciones de la progesterona son:
realizar transformaciones que están ausentes o muy limita-
das en la placenta. Este compartimento puede transformar – Conseguir la decidualización endometrial y preparar el
el colesterol a C21 esteroides, convertir 5-ene a 4-ene es- endometrio para la implantación.
teroides y tiene una alta capacidad de aromatizar los pre- – Mantener el embarazo inicial (semana 7).
cursores C19 y de hidroxilar sulfatos.
– Supresora de la respuesta inmunológica materna a los
Gonadotropina coriónica (hCG) antígenos fetales, inhibiendo la respuesta de los linfoci-
tos T.
Su función es mantener el cuerpo lúteo gravídico, es-
timula la esteroidogénesis (hidroxilación de progesterona – Es sustrato para la suprarenal fetal: cortisol y aldoste-
y estrógenos y aromatización de andrógenos), presen- rona.
tando actividad TSH-like. Detectable al 9º día post con- – Inhibe la contractilidad miometrial al suprimir la síntesis
cepción, su producción máxima se alcanza entre los días de PG, y probablemente la P producida por la decidua
40 y 60 de gestación (8-10 semanas de amenorrea), des- y las membranas fetales son decisivas en el mecanis-
cendiendo su producción a partir del tercer mes de em- mo de desencadenamiento del parto.
barazo hasta cifras muy bajas (2500 UI/L) y mantenién-
dose así hasta la expulsión de la placenta en que Aunque la placenta puede emplear precursores mater-
desaparece. nos y fetales para para fabricar Progesterona (P) debido a
sus déficits enzimáticos, en realidad sólo los toma de la
Lactógeno placentario (hPL) madre. Fundamentalmente se trata de LDL-colesterol, que
entra en la placenta por endocitosis (internalización). Por
Existen receptores a nivel placentario para el hPL,
esto, los niveles de P no se correlacionan con el estado fe-
aunque en algunas especies el lactógeno placentario
tal, ni siquiera con la perfusión útero placentaria
ejerce su función a través del receptor de la GH sintetiza-
do exclusivamente por la placenta. Aumenta de forma Estrógenos
creciente a lo largo del embarazo, siendo detectable en la
sexta semana. Su acción principal es promover el anabo- La secreción de estrógenos durante el embarazo está
lismo fetal, incrementa la secreción de insulina, mejora la bajo el control del feto y es esencial. Los andrógenos ne-
tolerancia a la glucosa favorece la fijación de nitrógeno en cesarios para la síntesis de estrógenos provienen de la ma-
los tejidos fetales, estimula la lipolisis y se ha señalado dre hasta la semana 20. A partir de aquí se los provee a la
que el aumento en las concentraciones plasmáticas de placenta el feto, fundamentalmente la DHEAS producida
IGF-1 estaría en relación con ella. No está probado su pa- por la zona suprarenal El feto siempre conjuga los esteroi-
pel preparatorio sobre la glándula mamaria postparto. Su des con sulfato para evitar los efectos biológicos. La pla-
concentración materna es proporcional a la masa placen- centa tiene una gran actividad sulfatasa, con la que rompe
taria. los conjugados sulfatos.

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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

Las principales acciones de los estrógenos son: sintetizan el factor bloqueador inducido por progesterona
(PIBF), que ejerce una función antiabortiva. PIBF actúa so-
– Facilitan la adaptación del aparato cardiocirculatorio
bre las células B e induce producción de anticuerpos asi-
materno al embarazo (el sistema renina-angiotensina
métricos, no citotóxicos. También altera el perfil de secre-
que incrementa el volumen sanguíneo).
ción de citocinas activando los linfocitos, de forma que
– Incrementan el flujo sanguíneo útero-placentario (vaso- aumentan la producción de interleukinas no inflamatorias
dilatación). no citotóxicas (ej IL-3, IL-4 y IL-10), y reduciendo la pro-
– Estimulan el desarrollo de la glándula mamaria. ducción de las citocinas inflamatorias citotóxicas (ej. INF,
factor de necrosis tumoral TNF, IL2). El PIBF también inhi-
– Estimulan el funcionamiento de la suprarenal fetal y be la células citotóxicas natural killer (NK), bloqueando su
otros órganos fetales. degranulación así como inhibiendo INF, TNF y IL2.
– Pueden estimular el parto (síntesis de PG). La placenta es el órgano fetal que se “injerta” en la ma-
Interés clínico: dre y sus especiales características no sólo permite la im-
plantación del huevo fecundado si no que además media
– El estriol tiene interés al derivar el 90% del feto.
en la repartición entre los sistemas inmunológico maternos
– Hoy se mide en sangre materna por RIA. y fetales y actúa como barrera protectora del feto ante in-
– Se emplea la medición del estriol no conjugado, junto a fecciones y otras noxas. Numerosos procesos patológicos
hCG y alfa-fetoproteina, para el despistaje de aneuploi- fetales y materno-fetales tienen una base inmunológica y
días. de ahí el interés de éste aspecto de la función placentaria.
Mecanismos de supervivencia del feto en la madre
Inmunología de la placenta “Como un aloinjerto” (Roitt, 1991)

La placenta tiene una organización estructural que per- Estado antigénico del trofoblasto
mite a las células fetales expresar aloantígenos paternos y
cohabitar con el sistema inmunológico materno. Las cé- Un grupo de autores, expresaron que la implantación
lulas fetales, están continuamente expuestas a los com- normal depende de la invasión trofoblástica controlada del
ponentes humorales y celulares del sistema materno, pre- endometrio/decidua y las arterias helicinas, mecanismo
sentes en la sangre materna que circula en el espacio para permitir y luego limitar la invasión trofoblástica. Estos
intervelloso y en los vasos deciduales. autores sugirieron que ese sistema involucra los linfocitos
granulares grandes (LGG) y la singular expresión (o falta de
Una especial interacción se establece durante el em-
expresión) monomérica de un gen HLA clase I en los trofo-
barazo entre el sistema inmune de la madre y el feto para
blastos.
permitir sobrevivir y tener un crecimiento fetal normal. Las
células fetales que expresan aloantígenos paternos, no son Expresión del gen HLA: a los antígenos de clase I de
reconocidas como extrañas por la madre gracias a una efi- los citotrofoblastos se les atribuye la expresión de un gen
ciente barrera anatómica y a la inmunosupresión local me- único para HLA-G. Como HLA-G es monomorfo, este an-
diada por citocinas, moléculas biológicamente activas y tígeno se reconoce como “propio” y, por ende, no debe-
hormonas. Un especial balance entre linfocitos Th1 y Th2 ría provocar una respuesta inmune por las células mater-
ha sido también observado en la barrera materno-fetal que nas contra trofoblastos fetales que expresan HLA-G. Su
contribuye al control inmune a este nivel. El trofoblasto, tie- expresión sería estimulada por hipoxia. HLA-G se expre-
ne un importante papel como barrera física, formando una sa en citotrofoblastos contiguos con tejidos maternos.
capa continua, ejerciendo una función inmunomoduladora. Durante el embarazo, aumenta una isoforma soluble,
También se ha observado en células del trofoblasto la ex- HLA-G2. Se formula la hipótesis de que la HLA-G es per-
presión de reguladores del complemento y de los antíge- misiva desde el punto de vista del sistema inmune res-
nos HLA. La disfunción de estas células, conlleva una alte- pecto a la discordancia antigénica entre madre y feto.
ración en la función de la barrera feto-placentaria, así como Otros autores, aportaron evidencias de expresión anor-
de la función hormonal e inmune y pudiendo desarrollar mal de HLA-G en trofoblastos extravellosos de mujeres
condiciones patologicas en el embarazo, tales como abor- con preeclampsia.
tos espontaneos de repetición o preeclampsia.
Linfocitos granulares grandes (LGG) uterinos: estas
El reconocimiento del embarazo, produce una regula- células se cree que son de origen linfoide y de la médula
ción positiva de los receptores de progesterona, activando ósea, y pertenecen al linaje celular de los linfocitos citotó-
los linfocitos CD56 de las células deciduales de la placen- xicos. Están presentes en gran cantidad sólo durante la
ta. En presencia de suficiente progesterona, estas células fase lútea media del ciclo, en el momento esperado para

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MORFOGÉNESIS Y MORFOLOGÍA DE LA PLACENTA A LO LARGO DE LA GESTACIÓN. FISIOLOGÍA DE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA

la implantación. Estos LGG tienen un fenotipo diferente, También el blastocisto produce otro tipo de sustancias de
caracterizado por alta densidad en superficie de CD56 o efecto inmunosupresor como es la hCG.
molécula de adhesión de células neutrales. Hacia el fin de
La “receptividad endometrial” para la implantación
la fase lútea de los ciclos ovulatorios no fértiles, los núcle-
ovular se produce durante un periodo limitado de tiempo
os de los LGG uterinos se empiezan a desintegrar. Con la
conocido como “ventana de implantación”, y que, en la
implantación del blastocisto, estas células, persisten en la
especie humana, se limita entre los 6 y 10 días postovu-
decidua durante las primeras semanas del embarazo. Al
lación. Por otro lado, el endometrio, ante las señales re-
término, hay pocos LGG en la decidua. Se especula, que
cibidas sufre una serie de cambios morfológicos pero
estos se encuentran involucrados en la regulación de la in-
además, produce una serie de sustancias, unas de ca-
vasión trofoblástica; segregan gran cantidad de factor es-
rácter hormonal como la prolactina, de acción inmunosu-
timulante de colonias de granulocitos/macrófagos (GM-
presora, y la relaxina. Otras son proteínas especificas en-
CSF), lo cual sugiere, que en la decidua del primer
tre las que cabe destacar la PP.14 y el Factor 3 del
trimestre, los LGG se encuentran en estado activado. Es- complemento, ambas con acción inmunosupresora.
to llevó a especular que el GM-CSF podría funcionar en También se producen una serie de proteínas inespecífi-
primer término no para promover la replicación de trofo- cas como la laminina en la superficie endometrial a la cual
blastos, sino más bien para preceder la apoptosis trofo- se liga el trofoblasto y que tiene un efecto frenador en la
blástica. Según esta teoría, los LGG y no los linfocitos T invasión trofoblástica y la fibronectina, también llamada
tendrían la responsabilidad primaria de la inmunovigilancia “pegamento del trofoblasto”, que en cierto modo “guía” la
de la decidua. penetración trofoblástica.
Además en el endometrio se detectan Factor de Creci-
Mecanismos de defensa ante el rechazo del
miento Epidérmico (EGF), Factores de Crecimiento Insulíni-
trofoblasto co (IGF-I y IGF-II), el Factor Transformante Beta (TGF-β).
• Expresión del sistema de antígenos HLA-G, miembro Este último promueve durante la implantación la transfor-
del grupo en familia clase I del MHC, cuya función es mación del sincitiotrofoblasto en citotrofoblasto que no
inhibir función de los natural killer maternos. prolifera y por tanto limita la penetración trofoblástica.
También se producen en el endometrio citokinas, entre
• Expresión del Fas ligando, que se une al Fas-antígeno
ellas destacaríamos el sistema de interleukina 1 (IL-1) cuya
e induce apoptosis de los linfocitos maternos que ata-
activación endometrial parece imprescindible para la adhe-
carían a antígenos fetales.
rencia del trofoblasto y la posterior penetración en el estro-
• Expresión de Indoleamina 2,3-dioxigenasa (IDO) que ma endometrial.
cataliza el triptófano, aminoácido esencial en el meta-
bolismo de los linfocitos maternos. Inmunotolerancia en el embarazo

• Expresión de Lekemia Inhibiting Factor (LIF), esencial A nivel materno no se observan cambios en las células
en implantación en animales. T maternas ni en sus subpoblaciones. Tampoco está alte-
rada la funcionalidad de los linfocitos B ni los niveles de
• Producción de Progesterona, modulador de la res-
IgG, IgM o IgA. Por estos datos puede deducirse que los
puesta inmune.
procesos de inmunotolerancia se producen a nivel de la in-
• Todos ellos llevan a que los linfocitos T helper precur- terfase materno-fetal, es decir en la relaciones que se pro-
sores se diferencien más en Th2 que en Th1, lo que re- ducen entre el trofoblasto y el endometrio.
duce las posibilidades de rechazo.
La placenta como filtro
Aspectos inmunológicos de la implantación
Los anticuerpos maternos son transferidos al feto a tra-
Al llegar el blastocisto a la cavidad uterina y antes de la vés de la placenta, confiriendo al neonato una inmunidad
implantación ovular se produce un intercambio de mensa- pasiva. La madre transfiere las IgG, pero no permite el pa-
jes bioquímicos que advierten su presencia. El primer men- so de IgM, IgA e IgE. Los anticuerpos maternos confieren
saje, unas seis horas después de la fecundación se puede inmunidad fetal contra enfermedades como difteria, viruela
detectar en la sangre materna el Factor Activador Plaque- y sarampión, pero no adquiere inmunidad alguna frente la
tario (PAF) de origen ovular. Su acción es inmunosupreso- tosferina. Una proteína materna, la transferrina, cruza la
ra y a su vez es activador de la producción de prostaglan- membrana placentaria y lleva hierro al embrión o al feto. La
dina E2 que es vasodilatadora y del Factor del Embarazo superficie de la placenta contiene receptores especiales
Precoz (EPF) que también es un potente inmunosupresor. para esta proteína.

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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

Fármacos y metabolitos de drogas LECTURAS RECOMENDADAS


Casi todos los fármacos y sus metabolitos cruzan la Bulla R, Fischetti F, Bossi F, Tedesco F.Feto-maternal immune
placenta por difusión simple (Kraemer y Noerr, 1997) con interaction at the placental level. Lupus. 2004; 13: 625-9.
excepción de los que tienen similitud con los aminoácidos Druckmann R, Druckmann MA.Progesterone and the immunology
(ej.: metildopa y antimetabolitos). of pregnancy. J Steroid Biochem Mol Biol. 2005; 97: 389-96.
Fowden AL, Ward JW, Wooding FPB, ForheadAJ, Constancia M.
Agentes infecciosos Programming placental nutrient transport capacity. J Physiol.
published online Jan 26, 2006;
Citomegalovirus, virus de la rubéola, virus coxsackie y Keith L. Moore, T.V.N Persaud. Embriología Clínica 1999. Vol I; 5-
los que se relacionan con viruela, varicela, sarampión y po- 7: 87-172
liomielitis pueden pasar a través de la membrana placenta- Langman J, Embriología Médica, 9ª ed. Editorial Médica Pan-
ria en infectar al feto. También la atraviesan el treponema americana. Madrid, 2004, pp. 37-54.
pallidum y toxoplasma gondii. Pascualini JR. Enzymes involved in the formation and transforma-
tion of steroid hormones in the fetal and placental compart-
Reacciones inmunitarias anormales de la placenta ments. J Steroid Biochem Mol Biol. 2005; 97: 401-15.
Reynolds LP, Redmer DA. Angiogenesis in the Placenta. Biol Re-
En este apartado deberíamos de destacar el aborto re- prod 2001; 64: 1033-1040.
currente en aquellas parejas que al parecer son HLA com- Regnault TRH, Galan HL, Parker TA Anthony RV. Placental Deve-
patibles y que por ello serían incapaces de estimular los lopment in Normal and Compromised Pregnancies-A Review.
anticuerpos bloqueadores maternos de tal forma que el Placenta (2002), 23, Supplement A, Trophoblast Research,
embarazo podría interrumpirse por ello. También la pree- 16, S119–S129.
clampsia se produciría como consecuencia de un fracaso Salamonsen L A. Role of proteases in implantation. Reviews of
de la invasión trofoblástica de la luz de las arterias espira- Reproduction 1999; 4: 11-22
les del endometrio provocando un déficit de irrigación pla- Torry DS, Mukhrjea D, Arroyo J. Expression and function of pla-
centaria. Un proceso similar pero de menor intensidad se- centa growth factor: implications for abnormal placentation. J
of the Society for Gyn Invest. 2003; 10: 178-188.
ría la causa de algunos casos de retardo de crecimiento
Tranquilli AL, Giannubilo SR, Bezzeccheri V. Amniotic levels of ni-
intrauterino del feto.
tric oxide and vascular endothelial growth factor in pregnancy
Otras patologías fetales son consecuencia de la adqui- with subsequent intrauterine fetal death. Europ J of Obst and
sición por el feto de anticuerpos IgG inapropiados o anor- Gyn and Reprod Biology, 2004; 114: 162-165.
males como en los casos de enfermedad hemolítica fetal y Yen SSC. Endocrinology of pregnancy, in Maternal Fetal Medici-
ne: Principles and Practice. Edited by Creasy RK. Resnik R.
trombocitopenias inmunes. En los casos de enfermedad
Philadelphia, W.B. Saunders Company 5ª edition, 2004,
autoinmune materna los anticuerpos IgG atraviesan la pla- pp. 199-207
centa y en el feto pueden desencadenar tirotoxicosis, Williams, Obstetricia. 21ª ed. Ed. Médica panamericana, Madrid
miastenia gravis, lupus eritematoso generalizado, que sue- 2002. Cap 5, pp 59 – 79.
le ser transitorios. En los bloqueos cardiacos fetales, el Zygmunt M, Herr F, Münstedt K, Lang U, Liang OD. Angiogene-
trastorno se produce en presencia de trastornos del tejido sis and vasculogenesis in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol
conectivo latentes y presencia de anti-Ro. Reprod Biol 2003; 110: S10–S18.

158
Capítulo 20
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LOS ANEXOS FETALES:
EL CORDÓN UMBILICAL Y EL LÍQUIDO AMNIÓTICO
Rizo Rodríguez C, Barbancho C, Maiques Montesinos V

INTRODUCCIÓN internas que se conoce como embrioblasto y que origina


el embrión.
La parte fetal de la placenta y sus membranas separan
En esta etapa de desarrollo el concepto se llama blas-
al feto del útero. Los vasos del cordón umbilical conectan
tocisto (blástula), ahora la masa celular interna (embrio-
la circulación materna y fetal permitiendo que se produzca
blasto) se proyecta hacia la cavidad del blastocisto for-
el intercambio de sustancias (nutrientes y oxígeno) para el
mando el trofoblasto la pared del mismo.
correcto desarrollo embrionario.
Aproximadamente a los seis días de la fecundación el
Corion, amnios, saco vitelino y alantoides constituyen
blastocisto se fija en el epitelio endometrial, por lo general
membranas fetales que se desarrollan a partir del cigoto,
cerca de su masa celular interna, que representa el polo
pero no forman parte del embrión excepto el saco vitelino
embrionario. En cuanto se fija a este epitelio rápidamente
que se incorpora en el feto como primordio del intestino comienza a proliferar el trofoblasto que se diferencia en
primitivo y el alantoides que forma un cordón fibroso que dos capas de manera gradual: una interna, el citotrofo-
se conoce como uraco. blasto, y una externa, el sincitiotrofoblasto. A continuación
Este capítulo se va a centrar en el estudio del corión, el las células de este último invaden el epitelio endometrial y
amnios, el líquido amniótico y el cordón umbilical como ele- el estroma subyacente. Hacia el final de la primera sema-
mentos fundamentales para el adecuado crecimiento y
desarrollo fetal.

RECUERDO EMBRIOLÓGICO
Una vez que el cigoto se ha segmentado, las células
que se originan se llaman blastómeros. Cuando se forman
doce blastómeros o más, el grupo esférico de células se
llama mórula. Al poco tiempo de penetrar éste en el útero
se forma en su interior una cavidad llena de líquido, la ca-
vidad del blastocisto o blastocele.
A medida que el líquido aumenta dicha cavidad, los
blastómeros se separan formando dos capas: una de cé-
lulas externas, delgada, que se llama trofoblasto y que for-
ma la parte embrionaria de la placenta, y otra de células

Figura 2A y 2B. Dibujos de cortes que muestran la fijación del


blastocisto al epitelio endometrial y las primeras etapas de im-
Figura 1. Cortes de blastocistos. plantación. (2A, 6 días, y 2B, 7 días).

159
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

na el blastocisto se encuentra implantado en el endome- formar el saco vitelino primario. A medida que se forma el
trio de manera superficial. celoma extraembrionario (cavidad coriónica), el saco viteli-
A medida que progresa el blastocisto crece una cavi- no primario disminuye de tamaño y se forma el saco viteli-
dad pequeña en la masa de células de la capa ectodérmi- no secundario o definitivo.
ca. Este espacio es el primordio de la cavidad amniótica y Las células del endodermo del saco vitelino originan
viene delimitada por células amniógenas llamadas amnio- una capa de tejido que se llama mesodermo extraembrio-
blastos que se organizan para formar una membrana co- nario, que junto a las dos capas de trofoblasto, constituyen
nocida como amnios que encierra la cavidad amniótica. Al el corion. El corion forma la pared del saco coriónico (saco
mismo tiempo ocurren cambios morfológicos en la masa gestacional) dentro del cual están suspendidos el embrión
de células internas (embrioblasto) que originan la formación y su saco vitelino y amniótico por el tallo de conexión (más
de una placa bilaminar aplanada de células que se deno- tarde llamado cordón umbilical).
mina disco embrionario. Consiste en dos capas: epiblasto,
la capa más gruesa de células cilíndricas que se relacionan
con la cavidad amniótica, y el hipoblasto (endodermo pri-
EL CORDÓN UMBILICAL
mario) formado por células cuboideas adyacentes a la ca-
vidad exocelómica. El epiblasto forma el piso de la cavidad Como ya ha sido comentado anteriormente, el cordón
amniótica y se continúa hacia la periferia con el amnios. El umbilical se origina del mesodermo extraembrionario que
hipoblasto forma el techo de la cavidad exocelómica y se une el trofoblasto con el conjunto cavidad amniótica-em-
continúa con la delgada membrana exocelómica. Pronto la brioblasto. Suele unirse con la superficie fetal y su epitelio
cavidad y la membrana exocelómicas se modifican para se continúa con el amnios, que se adhiere a la superficie
fetal de la placenta. Su longitud oscila entre 30 y 90 cm
(promedio 55 cm) con un diámetro que suele tener entre 1-
2 cm. Está formado por dos arterias y una vena, rodeados
por tejido conjuntivo mucoide (gelatina de Wharton). Con
frecuencia estos vasos son de mayor longitud que el cor-
dón dando lugar a acodamientos o asas que producen
nudos falsos de cordón sin relevancia clínica. Sin embargo,
en alrededor de 1% de las gestaciones se produce un nu-
do verdadero que puede causar la muerte del feto por ano-
xia fetal.
La fijación del cordón suele encontrarse en la parte
central de la placenta aunque puede situarse en otras lo-
calizaciones: su inserción en las membranas se denomina
inserción velamentosa y en el borde de la placenta produ-
ce la placenta en raqueta. Hoy en día el empleo de ultra-
sonografía Doppler color permite el diagnóstico prenatal
de la posición y anomalías estructurales del cordón umbi-
lical y sus vasos. El hallazgo de una arteria umbilical única
(1/200 recién nacidos) se asocia con frecuencia con ano-
malías cromosómicas y fetales, principalmente de tipo
cardiovascular.

Figura 3. Dibujos de cortes de embriones implantados. Figura 4. Imagen ecográfica de una arteria umbilical única.

160
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LOS ANEXOS FETALES OTROS QUE LA PLACENTA. EL LÍQUIDO AMNIÓTICO

La función principal del cordón es permitir el intercam- Conforme avanza la gestación el amnios crece, oblite-
bio de sangre fetal con la placenta. Dos arterias conducen rando de forma progresiva la cavidad coriónica y constitu-
la sangre fetal hasta la placenta donde es oxigenada y pos- yendo el recubrimiento epitelial del cordón umbilical. Esta
teriormente devuelta al feto por la vena. Esta sangre des- distensión del saco amniótico lo pone en contacto con la
emboca a nivel del hígado fetal (y desde ahí a la cava) o di- superficie interior del corión liso.
rectamente en la cava a través del conducto venoso,
Histológicamente está formado por una capa de célu-
siguiendo la vía de menor resistencia entre las dos.
las amniogénicas, precursoras del epitelio amniótico, y otra
A medida que avanza la gestación se produce un de células semejantes a los fibroblastos. Entre ellas se pro-
aumento progresivo de la velocidad del flujo diastólico de duce el depósito de colágeno intersticial (fundamentalmen-
las arterias umbilicales. El estudio de la misma mediante te tipo I y III) que es la fuente de la mayor parte de la resis-
la velocimetría Doppler permite investigar complicacio- tencia a la tracción de las membranas fetales. Las células
nes del embarazo como el crecimiento intrauterino retar- epiteliales del amnios están repletas de microvellosidades
dado o situaciones de hipoxia-acidosis intraútero. muy desarrolladas lo cual es compatible con un sitio prin-
cipal de transferencia entre líquido amniótico y amnios.

CORION Esta membrana debe ser considerada como un lugar


activo metabólicamente hablando puesto que está implica-
Anteriormente se ha explicado que el corion está for- da en el transporte de solutos y agua para mantener la ho-
mado por el mesodermo somático extraembrionario y las meostasis del líquido amniótico, y en la producción de una
dos capas de trofoblasto. Así pues, el corión forma la pared amplia variedad de compuestos bioactivos como son cito-
del saco coriónico (gestacional) dentro del cual se encuen- cinas, factores de crecimiento, prostaglandinas y péptidos
tran suspendidos el embrión y sus sacos vitelino y amnióti- vasoactivos. La capacidad de síntesis de estos últimos
co. Con el desarrollo de la gestación esta membrana, ad- compuestos (endotelina 1-vasoconstrictora, proteína rela-
herida al amnios por su parte interna y a la decidua por su cionada con la hormona paratiroidea, BNP, CRH) con ac-
cara externa, acaba recubriendo toda la cavidad uterina a tividad vascular o muscular sugiere que el amnios podría
excepción de la placenta con cuyos bordes se continúa. estar involucrado en la modulación del tono de los vasos
coriónicos y del flujo sanguíneo. Por último destacar el es-
Histológicamente está formada por dos capas: una de
tudio actual de una familia de canales moleculares de
tejido conjuntivo orientada al interior y otra formada por va-
agua, las acuaporinas, que parecen estar implicadas en la
rias hileras de células de citotrofoblasto dirigidas hacia el
homeostasis de agua durante el desarrollo fetal.
exterior.
El corión posee importantes funciones para la protec-
ción y homeostasis fetal al constituir una unidad junto al EL LÍQUIDO AMNIÓTICO
amnios. Desempeña también un papel crucial en el reco-
nocimiento inmunológico impidiendo el rechazo del pro- Importancia
ducto de la concepción que puede ser considerado como
Se trata de un líquido acuoso y cristalino que ocupa la
aloinjerto en el útero con respecto a la madre (mediante la
cavidad amniótica y cuya procedencia principal es la san-
ausencia de expresión de antígenos mayores de histo-
gre materna, si bien una parte es producida por las células
compatibilidad como ocurre en el sincitiotrofoblasto o la
amnióticas. Es un elemento fundamental en el crecimiento
expresión de HLA-G por el citotrofoblasto).
y desarrollo fetal. Durante los primeros meses de gestación
el embrión se encuentra sujeto por el cordón umbilical flo-
tando en el líquido que le sirve como protección.
AMNIOS
Se trata de la membrana fetal más interna y responsa- Funciones
ble de la formación de un saco amniótico lleno de líquido
que rodea el embrión. Es avascular y carente de nervios y – Adecuado crecimiento simétrico externo del feto evitando
vasos linfáticos. Procede, como ya se ha comentado ante- posiciones forzadas y en consecuencia, deformidades.
riormente, del ectodermo fetal del disco embrionario (y no – Protección frente a posibles traumatismos y agresiones
del trofoblasto como se creía anteriormente). Ésta es una externas.
consideración importante desde el punto de vista funcional
– Barrera frente a infecciones.
puesto que la expresión génica del HLA clase I es más afín
a la de las células del embrión que a la de los trofoblastos. – Mantenimiento de temperatura fetal uniforme.

161
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

– Permite el desarrollo normal del pulmón fetal. g) Enzimas: de significación y aplicación clínica no
aclarada.
– Favorece la dilatación cervical (corión y amnios unidos
ejercen presión que ayuda a dilatar). h) Hormonas: corticoides, andrógenos, progesterona
y sus metabolitos, gonadotrofina coriónica, lactó-
– Participa en la conservación de la homeostasis del lí-
geno placentario, renina, prostaglandinas y oxitoci-
quido y electrolitos.
na. Las hormonas proteicas no pasan la placenta ni
el amnios. Los esteroides pueden ser eliminados
Composición por la orina fetal.
Al final de la gestación la composición del líquido am- – Citología: las células del líquido amniótico proceden del
niótico se resumen de la siguiente forma: amnios, mucosas y piel fetal. A las 14 semanas el líqui-
– Agua: entre el 98 al 99%. do amniótico es prácticamente acelular. Entre las 14 y
32 semanas se observa una escasa celularidad del lí-
– Solutos: del 1 al 2%, por partes iguales orgánicos e in- quido amniótico que aumenta de forma brusca a partir
orgánicos. de las 37 semanas.
– Componentes Inorgánicos: no varían el Zn, Cu, Mn, Fe.
– Componentes Orgánicos: Circulación
a) Proteínas: disminuyen conforma avanza la gesta- El líquido amniótico mantiene un constante intercambio
ción. Mayoritariamente la procedencia es materna, entre la circulación materna y fetal. Hasta la semana 20 la
pasando al líquido amniótico por pinocitosis. Elec- participación materna es fundamental en la formación del
troforéticamente son semejantes a las maternas, líquido amniótico, existiendo una gran similitud entre el lí-
con 60% de albúmina y 40% de globulinas. La alfa- quido amniótico y el plasma materno del que procede.
feto-proteína, originada en el hígado fetal, aumenta A partir de las 20 semanas comienza de forma progre-
su concentración en el líquido amniótico hasta las siva la contribución fetal en la síntesis de líquido amniótico,
14 semanas de gestación para luego disminuir, re- fundamentalmente a través de los riñones y pulmones. El
lacionándose su aumento patológico con defectos feto deglute líquido amniótico que es absorbido en los apa-
de cierre del tubo neural. El origen de los aminoáci- ratos respiratorio y digestivo fetales.
dos en el líquido amniótico resulta de la transferen-
cia por transporte activo; su concentración acom- El volumen de líquido amniótico aumenta alcanzando
paña a la de las proteínas, pudiendo identificarse una cantidad aproximada de 40-50 ml hacia la semana
ceruloplasmina, transferrina, IgG, IgA e IgM, siendo 12, unos 400 ml en la semana 20 y alrededor de 1.000 ml
las dos primeras de origen materno y la última tras en la semana 36. Posteriormente se produce una dismi-
infecciones intraútero. nución progresiva del mismo, tanto cuanto más dure el
embarazo.
b) Aminoácidos: la concentración en el líquido amnió-
tico es aproximadamente un 60% menor que en La participación de los riñones fetales se pone de ma-
plasma materno; disminuyen con la edad gestacio- nifiesto por el incremento paulatino de creatinina, urea y
nal. Algunos de ellos permitirían detectar de forma ácido úrico en el líquido amniótico. El aporte renal a las 18
precoz determinadas anomalías del desarrollo fetal. semanas es de 7ml/día, a las 25 semanas es de 60 ml/día
y a término de unos 600 ml/día. El riñon fetal es capaz de
c) Componentes nitrogenados no proteicos: urea, áci- modificar la composición de la orina en respuesta a diver-
do úrico, creatinina; aumentan con la edad gesta- sos estímulos como los cambios en el volumen circulatorio
cional, especialmente por el aporte urinario fetal. o situaciones de sufrimiento. De esta forma, volúmenes
d) Lípidos: su concentración en el líquido amniótico va- bajos de líquido amniótico a cualquier edad gestacional, si-
ría con la edad gestacional. Los fosfolípidos aumen- tuación conocida como OLIGOAMNIOS, se deben con fre-
tan su concentración con la edad gestacional, sien- cuencia a insuficiencia placentaria con disminución del flu-
do su origen principalmente pulmonar (surfactante). jo sanguíneo a la misma. La agenesia renal o las uropatías
obstructivas son causa también de OLIGOAMNIOS. La
e) Los hidratos de carbono están presentes de dife-
participación digestiva en la formación de líquido amniótico
rentes formas (glucosa, sacarosa, fructosa, arabi-
se evidencia por la relación del POLIHIDRAMNIOS y la
nosa…). La concentración de glucosa verdadera es
atresia esofágica en la que el feto no deglute la cantidad
menor que en el plasma materno.
usual de líquido. También se produce una participación de
f) Vitaminas. la placenta y membranas ovulares mediante mecanismos

162
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LOS ANEXOS FETALES OTROS QUE LA PLACENTA. EL LÍQUIDO AMNIÓTICO

de difusión, regulados por gradientes osmóticos e hidros- Creasy Robert K, Resnik R. Maternal-fetal Medicine, 5ª ed. Edito-
táticos y por canales intercelulares. rial Saunders. EEUU, 2004, pp. 45-53.
Cunningham F, Gant n, Leveno K, Gilstrap III L, Hauth J, Wens-
El intestino contribuye en la depuración del líquido y
trom K. Williams Obstetricia, 21ª ed. Editorial Médica Pan-
en el proceso de reabsorción de sodio y agua. La depu- americana, 2002, pp. 72-91.
ración aumenta con la edad gestacional, siendo de unos
González-Merlo J, Del Sol JR. Desarrollo y estructura de la pla-
7 ml/día a las 16 semanas, y de unos 500 ml /día al tér- centa, membranas ovulares y líquido amniótico, en Obstetri-
mino. Los mecanismos que regulan la deglución fetal son cia 4 ed. Salvat, Barcelona, 1992, pp. 79-92.
desconocidos. Guyton A, Hall J. Tratado de Fisiología Médica, 9ª ed. Editorial
Mc Graw-Hill Interamericana. Madrid, 1997, pp. 1141-
1143.
LECTURAS RECOMENDADAS Langman J, Embriología Médica, 9ª ed. Editorial Médica Pan-
americana. Madrid, 2004, pp. 37- 54.
Botella Llusiá J, Clavero Núnez, JA. Líquido amniótico, en Trata-
do de Ginecología. Fisiología Femenina. 13ª edición. Ed. Liu H, Wintour EM. Aquaporins in development- a review. Repro-
Científico Médica, Barcelona, 1982, pp. 287-306. ductive Biology and Endocrinology. Marzo 2005.
Brace RA, Woft ET. Normal amniotic fluid volume changes Moore K, Persaud T. Embriología clínica, Vol. 1, 7ª Ed, Editorial
through pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 161- 382, 1989. McGraw-Hill Interamericana, Mexico 2004, pp. 41-64.

163
Capítulo 21
INMUNOLOGÍA Y GESTACIÓN
Santos D, Abehsera M

INTRODUCCIÓN Sin embargo, este feto genéticamente extraño se


desarrolla en íntima asociación con los tejidos maternos
El fascinante campo de la inmunología de la reproduc- durante toda la gestación sin producir aparentemente fe-
ción ha cobrado relevancia en la práctica clínica de la obs- nómenos de rechazo. Probablemente existan con cierta
tetricia moderna. El obstetra se encuentra en una excelen- frecuencia fenómenos de rechazo, pero serían muy preco-
te posición para observar el único injerto natural de tejido ces y explicarían los abortos que suceden alrededor del
vivo de una persona a otra: el embarazo. Aún no se aclara momento de la implantación, sin llegar a dar un embarazo
cómo sobreviven el feto y la placenta en el ambiente ma- clínicamente detectable (infertilidad inmunológica). Lo que
terno inmunocompetente. No obstante, la investigación ocurriría pues, es que sólo progresarían los embarazos in-
sobre la relación inmunológica maternofetal ha contribuido munológicamente compatibles.
con nueva información gracias a la cual se comprenden y
tratan mejor los trastornos inmunológicos del embarazo.
INMUNOBIOLOGÍA FUNDAMENTAL
Evidentemente la presencia del feto y de los anejos
equivale al injerto de tejidos u órganos entre dos individuos El sistema inmunitario está distribuido ampliamente y
de la misma especie pero genéticamente diferentes. Se es complejo. Su principal función es proteger contra antí-
considera por tanto un semialoinjerto, ya que el feto es genos y patógenos extraños y diferenciar lo propio biológi-
antigénicamente diferente a la madre al heredar antígenos co de lo que no lo es. Los mecanismos efectores inmuni-
paternos extraños a la madre. tarios se clasifican en innatos y adaptativos (Figura 1):

Figura 1. El antígeno extraño es reconocido por células fagocíticas del sistema inmunitario innato. El antígeno puede ser un patógeno bacteriano, viral o
tumoral. Las reacciones inmunitarias innatas dan como resultado citotoxicidad directa o destrucción del patógeno. La activación del sistema adaptativo
depende de la interacción con el antígeno procesado por el sistema innato. La activación de las células T y B provoca una proliferación clonal de células
T y producción de anticuerpos por las células B. IL: interleuquinas; DN (Destructora Natural o Natural Killer).

165
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

• Sistema inmunitario innato: comprende:


MATERNOS
1. Barreras físicas y bioquímicas. Sistémico:
2. Células efectoras primarias: • Ninguno (inmunidad celular normal).
– Fagocitos mononucleares. Local: Sistema linfático uterino y decidua
– Células destructoras naturales (NK). 1. Lugar inmunológicamente “privilegiado”

– Leucocitos polimorfonucleares. 2. Supresión inespecífica localizada, con tolerancia y gene-


ración de células T supresoras
3. Factores bioquímicos circulantes: sistema del Com-
FETALES
plemento.
Local (Placenta):
• Sistema inmunitario adaptativo: comprende: 1. Separación de las circulaciones materna y fetal, con fuer-
tes barreras locales.
1. Linfocitos B: precursores de las células plasmáti-
cas, productoras de anticuerpos 2. Falta de expresión del principal antígeno de histocompa-
tibilidad (MHC clase Ia) de las células trofoblásticas.
2. Linfocitos T: 3. Inmunosupresión local inespecífica a través de hormonas
– CD4: colaboradores y supresores y proteínas específicas.
4. Efecto inmunoabsorbente de las proteínas y hormonas
– CD8: citotóxicos y supresores
placentarias.
Otro hecho importante lo constituye el sistema de his- 5. Producción de anticuerpos enmascarados y bloquean-
tocompatibilidad que tiene una participación central en el tes.
reconocimiento del antígeno. Los antígenos de leucocitos 6. Generación de un bloqueo de las células inmunológicas.
humanos (HLA) son producidos por un complejo génico, el Sistémico:
complejo mayor de histocompatibilidad (MHC), localizado • Elementos inmunosupresores humorales y celulares no
en el brazo largo del cromosoma 6. El MHC es amplia- identificados.
mente polimorfo pudiendo ser dividido en 3 clases:
Figura 2. Mecanismos responsables de la tolerancia al aloinjerto fetal.
– MHC clase Ia (HLA-A, HLA-B y HLA-C): los antígenos de (Modificado de Medearis AL, en Hacker y Moore, 1988).
esta clase están presentes en todas las células nucleadas
y están implicados en la presentación de antígenos a los A pesar de que los mecanismos que inducen la toleran-
linfocitos T y en la inhibición/activación de las células NK. cia inmunológica del feto no son bien conocidos, existen
Estos linfocitos T pueden destruir directamente células una serie de características del estado inmunológico de la
que expresen un MHC de clase Ia extraño. gestación que están claros. Por ejemplo, es bien sabido
– MHC clase Ib (HLA-E, HLA-F y HLA-G): aunque la que no hay una separación anatómica total entre la madre
función de los antígenos de esta clase no es bien co- y el feto, ya que algunas células fetales (trofoblásticas) es-
nocida, parece ser que juegan un papel importante en tán en estrecho contacto con las células (inmunes) mater-
la tolerancia inmunológica del feto, ya que los antíge- nas. Hay, sin embargo, una falta de estimulación antigénica
nos HLA-E y HLA-G son expresados por algunas po- de los linfocitos maternos, ya que las células trofoblásticas
blaciones trofoblásticas, como veremos más adelante. fetales no expresan los antígenos MHC de clase Ia, res-
ponsables por ejemplo del rechazo agudo de alotrasplan-
– MHC clase II (HLA-DP, HLA-DQ y HLA-DR): son ex- tes. Respecto a la segunda sugerencia de Medawar, ésta
presados solamente por los linfocitos B, células pre- no puede ser completamente descartada, ya que la función
sentadoras de antígenos y algunas células epiteliales. linfocitaria indudablemente cambia durante la gestación,
aunque no se trata de una supresión general.

INMUNOLOGÍA MATERNO FETAL Durante este capítulo intentaremos aclarar los efectos de
la gestación sobre el sistema inmune materno, tanto perifé-
En 1953, Medawar fue el primero en proponer el con- rico como local (decidua), así como los mecanismos fetales
cepto del feto como aloinjerto. Sugería que el aloinjerto fe- de escape al ataque del sistema inmune materno (Figura 2).
tal era capaz de sobrevivir gracias a que la interacción in-
munológica entre la madre y el feto era suprimida. El útero como lugar “inmunológicamente
Medawar refería que esto era posible debido a una falta de
privilegiado”
expresión antigénica fetal por la separación anatómica en-
tre la madre y el feto, o bien por una supresión funcional de Al útero se le considera como inmunológicamente pri-
los linfocitos maternos. vilegiado, similar a lo que ocurre en la cámara anterior del

166
INMUNOLOGÍA Y GESTACIÓN

ojo o las glándulas suprarrenales. Parece ser que estos Los linfocitos T también pueden clasificarse en subgru-
puntos tienen sistemas linfáticos aferentes deprimidos o al- pos funcionales según el tipo de citoquinas que producen:
terados y permitirían modificar la respuesta del huésped
• Linfocitos T1: productores de IFN-γ, IL-2 y TNF-α. Es-
ante un aloinjerto, pudiendo funcionar el útero con un me-
tas citoquinas promueven la respuesta inmune celular.
canismo similar durante el embarazo.
• Linfocitos T2: productores de IL-4, IL-5, IL-9, IL10 y IL-
Contacto feto-materno 13, que promueven la respuesta inmune humoral.
Algunos autores han demostrado que la gestación es
La placenta podría ser considerada como una barrera
un fenómeno promotor de linfocitos T2, ya que las citoqui-
inmunológica. Como no existe continuidad vascular entre
nas del grupo 1 son dañinas para la gestación porque in-
la madre y el feto, la placenta juega un papel importante en
hiben el desarrollo embrionario y fetal. Estas citoquinas son
la “aceptación” del feto. Las células trofoblásticas son las
capaces de acabar con gestaciones cuando se inyectan a
células fetales más importantes que están en contacto con
ratones gestantes. Así se sabe que la proporción de cito-
las células maternas. Las fuertes uniones intercelulares tro-
quinas de tipo1/citoquinas de tipo 2 está disminuida du-
foblásticas y el recubrimiento fibrinoso del trofoblasto por
rante la gestación, sobre todo en el último trimestre.
la estría de Nitabuch controlan el transporte celular y mo-
lecular entre el feto y la madre. Existen 3 poblaciones de Este descenso en la proporción de citoquinas tipo 1/ti-
células trofoblásticas que están en contacto con elemen- po 2 ha sido explicado de diferentes formas:
tos maternos:
• Para algunos autores, el incremento de las hormonas
– Citotrofoblasto velloso: estas células forman un “pool” durante la gestación (estrógenos y progesterona), pue-
de células trofoblásticas en continua división que se en- de directamente afectar a los linfocitos para que éstos
cuentran en la vellosidad. cambien la producción hacia citoquinas de tipo 2.
También se ha sugerido un papel indirecto de la pro-
– Sincitiotrofoblasto velloso: cubre al citotrofoblasto ve-
gesterona en un factor bloqueante de los linfocitos.
lloso y se encuentra “flotando” en los espacios vascu-
lares maternos. • Producción de factores placentarios y trofoblásticos
que inhiben la actividad citotóxica de los linfocitos T.
– Citotrofoblasto extravelloso: son células trofoblásticas
precursoras que emigran a la decidua y al miometrio. • El sincitiotrofoblasto vellositario expresa una enzima
(IDO, indoleamine diogenase), cuya función en el cata-
El efecto de la gestación sobre la respuesta bolismo del triptófano suprime indirectamente la activi-
inmune periférica dad materna de linfocitos T.

El sincitiotrofoblasto velloso está flotando en la sangre Natural Killer:


materna y, por tanto, en estrecho contacto con los leuco-
• El número de células NK periféricas está disminuido en
citos maternos. Uno de los primeros cambios que se ob-
la gestación, y también se sabe que la producción de
servaron en la respuesta inmunológica materna fue el in-
IFN-γ por estas células también está disminuida.
cremento del recuento de células blancas.
• En las mujeres embarazadas, las células NK parecen
Durante la gestación la respuesta inmune mediada por
ser embriotóxicas.
células está relativamente suprimida, la cual parece ser
compensada por una activación de la respuesta inmune in-
Monocitos y granulocitos:
nata. Aunque la respuesta innata es fundamental en la lu-
cha contra las infecciones bacterianas, es menos eficiente • Varios autores han observado que estas células de la
en la limpieza de virus y otros patógenos intracelulares. inmunidad innata muestran una actividad aumentada
durante la gestación. Varios mecanismos han sido pro-
Resumiremos la adaptación de cada célula del sistema
puestos:
inmune durante la gestación:
– La activación por las propias hormonas de la gesta-
Linfocitos T ción: estrógenos y progesterona pueden incremen-
tar la producción de citoquinas por parte de los mo-
Sabemos que existen linfocitos T colaboradores (Th,
nocitos.
Helper) y linfocitos T citotóxicos (Tc). Los linfocitos Th pro-
veen ayuda a otras células del sistema inmune producien- – La activación por la propia placenta. Se sabe que
do citoquinas, mientras que los linfocitos Tc pueden direc- los granulocitos se activan cuando pasan a través
tamente destruir células extrañas o infectadas. de la placenta y que varios productos solubles pla-

167
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

centarios que pasan a la circulación materna pue-


den activarlos.
– La eliminación, por parte de los fagocitos, de células
fetales y/o fragmentos de sincitiotrofoblasto, conlle-
va a la activación de este sistema innato.

Células dendríticas:

• Estas células son las presentadoras de antígenos más


potentes.
• Además se las ha relacionado en la regulación del ba-
lance de citoquinas tipo1/tipo 2. Por tanto, es de es- Figura 3. Interacción entre los LGG del útero y el antígeno HLA-
perar que estas células jueguen un papel importante G expresado por el citotrofoblasto (Modificado de P. Acién, Tra-
tado de Obstetricia y Ginecología,1998).
en la paradoja inmunológica de la gestación, aunque
su función en la gestación esta siendo objeto de in-
vestigación aún. tos grandes granulares (que pertenecen a las células
NK deciduales) no reconocen como extraños a las cé-
Células inmunes de la decidua lulas del citotrofoblasto extravelloso (Figura 3).

La decidua es la parte materna de la placenta en la cual Así pues, se cree que los linfocitos grandes granulares
hay un estrecho contacto de células maternas y fetales. (LGG) están involucrados en la placentación, controlando
Por tanto, las células de la decidua pueden jugar un papel la invasión del endometrio-decidua-arterias espirales por
importante en la aceptación del feto y en el control de la in- los elementos trofoblásticos. Permitirían, pero limitarían, la
vasión trofoblástica. invasión trofoblástica. Esto se lograría por la interacción
entre los LGG del endometrio y las moléculas HLA-G del
La decidua posee una población diversa de células en- citotrofoblasto extravelloso. El sincitiotrofoblasto no expre-
tre las que se encuentran células del estroma decidualiza- sa ningún antígeno HLA, destruyendo las células NK pre-
das, linfocitos, células NK uterinas, monocitos y células ferentemente células con pocas o ninguna molécula HLA.
epiteliales. Entonces, el citotrofoblasto extravelloso, a través del HLA-
Existe una variación significativa en el número de leu- G puede ser considerado por los LGG como propio no
cocitos en el tejido endometrial. Normalmente, menos del siendo destruido. Este citotrofoblasto tiene la capacidad
10% de las células deciduales son leucocitos en la fase de formar sincitiotrofoblasto, el cual si será inmediatamen-
proliferativa del ciclo. Durante la fase secretoria incre- te atacado, bloqueándose su poder invasor. Así, la regula-
mentan a un 20% y durante la fase temprana de la ges- ción de la expresión del MHC tipo Ib (HLA-G) por parte del
tación a más de un 40%. Este incremento se debe prin- citotrofoblasto extravelloso, puede ser fundamental para
cipalmente al aumento de las células NK uterinas que permitir, y a continuación inhibir, la invasión del endome-
comprenden el 60% de los leucocitos. Los granulocitos y trio-decidua por el trofoblasto, permitiendo la tolerancia del
los linfocitos T son poco comunes en el endometrio y en aloinjerto fetal.
la decidua.

Mecanismos del trofoblasto para “escapar” CONCLUSIONES FINALES


del ataque inmune materno Desde los primeros informes de Medawar en los años
50, muchas posibilidades se han sugerido para explicar el
• Mecanismo inductor de la apoptosis. Se ha demostra-
porqué el feto semialogénico no es rechazado por la ma-
do en la placenta humana la inducción de la apoptosis
dre. Esto es en parte explicado por:
de linfocitos activados como mecanismo protector del
trofoblasto contra estos leucocitos activados. • Falta de expresión antigénica a las células maternas
activadas, no por una barrera anatómica entre el feto y
• Las células trofoblásticas (citotrofoblasto, sincitiotrofo-
las células maternas (como proponía Medawar) sino
blasto) no expresan el MHC de tipo Ia.
más bien porque las células trofoblásticas en contacto
• Un grupo de células trofoblásticas, el citotrofoblasto con el sistema inmune no expresan las moléculas
extravelloso, expresa el MHC de tipo Ib (HLA-G). Se MHC de tipo Ia (y por tanto no son reconocidas como
sabe que a través de este antígeno (HLA-G) los linfoci- extrañas por los linfocitos T maternos).

168
INMUNOLOGÍA Y GESTACIÓN

• Para escapar de la lisis de las células NK uterinas, el cimiento de la misma existen muchas cuestiones por re-
citotrofoblasto extravelloso expresa HLA-G (MHC solver. Una de ellas es el papel del sistema inmune innato
tipo Ib). (tanto periférico como decidual) en la gestación. Las inves-
• Además, el trofoblasto es capaz de inducir la apopto- tigaciones futuras deberían dirigirse sobre este sistema in-
sis de células maternas activadas. mune, que parece estar implicado también en algunas
complicaciones del embarazo como la preeclampsia.
• Supresión relativa de la inmunidad mediada por cé-
lulas (disminución de citoquinas tipo 1). En la decidua,
esta supresión parece ser necesaria para la implanta- LECTURAS RECOMENDADAS
ción e invasión trofoblástica la cual esta promovida por
citoquinas de tipo 2 (protectoras para la gestación). Acién Álvarez, Pedro. Tratado de Obstetricia y Ginecología. 1998.
Danforth. Tratado de Obstetricia y Ginecología. 2000.
• Curiosamente, en la circulación periférica no hay una
disminución general de la respuesta inmune, ya que la Gómez Cortés M, Saiz Espíldora T. Manual del Residente de
Obstetricia y Ginecología, pp. 527-537. 1997
disminución relativa de la inmunidad mediada por célu-
Langman J, Embriología Médica, 9ª ed. Editorial Médica Pan-
las es compensada con una activación de la inmuni-
americana. Madrid, 2004, pp. 37-54.
dad innata (necesario para asegurar una integridad in-
Liu H, Wintour EM. Aquaporins in development- a review. Repro-
mune materna).
ductive Biology and Endocrinology. Marzo 2005.
La paradoja inmunológica de la gestación parece, por Moore K, Persaud T. Embriología clínica, Vol. 1, 7ª Ed, Editorial
tanto, extremadamente compleja y a pesar del gran cono- McGraw-Hill Interamericana, Mexico 2004, pp. 41-64.

169
Capítulo 22
DURACIÓN DEL EMBARAZO. MODIFICACIONES DE LOS
ÓRGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS.
MOLESTIAS COMUNES DEL EMBARAZO NORMAL
Carroza MA, Cordón Scharfhausen J, Troyano J, Bajo JM

DURACIÓN DEL EMBARAZO 1. Cambios en el útero


Hipócrates determinó una duración de la gestación de En él se producen los cambios mas espectaculares al
280 días (40 semanas o 10 meses lunares), existiendo una ser el receptáculo del feto y los anejos ovulares
desviación estándar de 14 días (± 2 semanas). Posterior-
mente, Carus y después Naegele, en 1978, confirmaron 1.a) Cambios en el cuerpo uterino
estos datos. Si el cálculo lo realizamos desde la fecha de El útero en una mujer no gestante, es un órgano pe-
la concepción, el embarazo duraría 38 semanas. Una de queño con una cavidad prácticamente virtual, y con forma
las características de la gestación en la especie humana de pera aplanada en sentido anteroposterior. Por término
(que lo diferencia de otras especies de mamíferos) es la medio, su longitud oscila entre 6 y 9 cm, su anchura entre
gran variabilidad en cuanto a su duración debido a deter- 3 y 4 cm y su espesor entre 2 y 3 cm. Su peso varía entre
minados factores: antecedentes obstétricos, embarazos 70 y 100 gramos y su capacidad es de 10 ml. Se encuen-
anteriores prolongados o acortados, gestaciones gemela- tra situado en la cavidad pelviana entre la vejiga y el recto.
res, fetos malformados...
Durante la gestación, el útero experimenta una serie de
Hoy en día, y de forma consensuada, para determinar la
cambios para cumplir dos funciones principales:
fecha probable de parto (FPP) se utiliza la regla de Naege-
le: al primer día de la última regla se le suman 7 días y se le 1. Ser el órgano de la gestación: el útero se transforma en
restan 3 meses. Ej.: UR: 7-05-2006, FPP: 14-02-2007. un órgano muscular de paredes relativamente delgadas
para albergar el feto, la placenta y el líquido amniótico.
En el caso de que se desconozca la fecha de la última
regla, las semanas de gestación se podían determinar en 2. Ser el órgano del parto: el útero se convierte en un po-
base a otros datos como son la altura uterina o la percep- tente órgano contráctil capaz de generar la fuerza ne-
ción de los primeros movimientos fetales, que aparecen en cesaria para lograr la expulsión del feto durante el mo-
las primigestas alrededor de la 20ª semanas y en multiges- mento del parto.
tas sobre las 18ª semana. Hoy día se utiliza casi exclusiva- Durante el embarazo, el útero va aumentando progresi-
mente la ecografía, que permite ajustar la edad gestacional vamente de tamaño, siendo este incremento más lento al
con mayor fiabilidad. principio de la gestación. Su forma va cambiando gradual-
mente, pasando de tener forma de pera (en la mujer no grá-
vida), a tener forma esférica y finalmente forma ovoidea, y tras
MODIFICACIONES DE LOS ÓRGANOS dejar de ser un órgano pélvico ocupar la cavidad abdominal.
GENITALES Y DE LAS MAMAS Al elevarse el útero fuera de la pelvis, se produce una
Durante la gestación, los órganos genitales experimen- dextrorrotación, debido principalmente a la presencia del
tan una serie de modificaciones, provocadas y a la vez re- rectosigma en el lado izquierdo de la pelvis. Con la mujer
guladas por cambios hormonales, cuyo objetivo va a ser cu- de pie, el eje longitudinal del útero corresponde al eje de
brir la necesidad de espacio, para el desarrollo del huevo, y la pelvis. En decúbito supino, se desplaza hacia detrás,
posteriormente permitir el crecimiento fetal, y al mismo tiem- apoyándose sobre la columna vertebral, la aorta y la cava
po prepararse para el momento del parto y la lactancia. inferior.

171
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

Figura 1. Hipertrofia muscular utero grávido. Figura 2. Disposición muscular utero grávido.

El útero a término adquiere un volumen aproximado de producir una dilatación cervical, porque su intensidad no
5000 cc y un peso total de alrededor de 1000 gramos. suele sobrepasar los 20-30 mm de Hg. A partir de la se-
mana 20, pueden apreciarse estas contracciones irregula-
El crecimiento uterino se debe principalmente a 2 he-
res, de baja intensidad e indoloras, denominándose con-
chos fundamentales:
tracciones de Braxton Hicks, las cuales si llegan a ser
1. La hipertrofia muscular (Figura 1) secundaria al estímu- dolorosas producen el cuadro de falso trabajo de parto,
lo hormonal, por acción de los estrógenos y progeste- responsable de muchas urgencias e ingresos inadecua-
rona. dos.
2. Distensión mecánica pasiva, al adaptarse al crecimien- El flujo sanguíneo uterino aumenta de 20 a 40 veces
to progresivo del feto y de los anejos ovulares. Esta dis- durante el embarazo. La arteria uterina (Figura 3) será la
tensión se ve facilitada por el aumento de la plasticidad que mayor flujo aporta. Se ha intentado con relativo éxito
y por la disminución del tono muscular, como conse- identificar mediante doppler las pacientes con riesgo irriga-
cuencia de la elevación en los niveles de progesterona, ción y preeclampasia, La presencia de un nocht (escota-
principalmente durante la 2ª mitad de la gestación. dura) (Figura 4), en el perfil de onda señalaría una pobla-
En los primeros momentos del embarazo, el espesor
de la pared uterina suele ser de 2-2,5 cm, adelgazándose
de forma progresiva hasta llegar aproximadamente al 1,5
cm. Al mismo tiempo, la consistencia se vuelve más blan-
da, casi elástica debido a una mayor vascularización. Esta
característica produce el denominado signo de Hegar.
La musculatura del útero grávido se dispone en tres
capas (Figura 2):
1. Una capa externa, que se arquea sobre el fondo en
forma de capuchón y se extiende a los ligamentos.
Figura 3. Arteria uterina. Flujo.
2. Una capa interna, con fibras esfinterianas alrededor de
los orificios de las trompas y del orificio cervical interno.
3. Una capa media o plexiforme, de fibras musculares en-
trelazadas y perforadas en múltiples direcciones por va-
sos sanguíneos. Tras el parto y debido a esta especial
disposición, la contracción de estas fibras son las res-
ponsables de la constricción de los vasos sanguíneos
perforantes, actuando como ligaduras.
Debe conocerse que el útero mantiene una actividad
contráctil durante toda la gestación, aunque no se llega a Figura 4. Nocht o Escotadura en el perfil de la onda uterina.

172
DURACIÓN DEL EMBARAZO. MODIFICACIONES DE LOS ÓRGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS. MOLESTIAS COMUNES DEL EMBARAZO NORMAL

ción de riesgo. Al final del embarazo el flujo sanguineo,re-


presenta un 20% del gasto cardiaco (500-750 ml/min),
frente al 1-2% fuera de la gestación. Este flujo sanguíneo
se distribuye por el espacio intervelloso, miometrio y en-
dometrio. En la etapa inicial la mayor parte se dirige al
miometrio, mientras que en las últimas etapas, el 80% al-
canza el espacio intervelloso. Y es de esta adecuada per-
fusión de la que depende el crecimiento del feto y de la
placenta.

1.b) Cambios en el segmento uterino


Figura 6. Netrasonografia vaginal del cuello uterino.
Durante el embarazo, se producen transformaciones
importantes en el istmo uterino, que es la región situada en- músculo liso. Durante el embarazo, se produce un au-
tre el cuerpo y el cuello del útero. A lo largo de la gestación, mento de este tejido conectivo rico en colágeno, junto con
se va distendiendo progresivamente, sobre todo en los tres una hipertrofia e hiperplasia de las glándulas cervicales.
últimos meses, contribuyendo a la capacidad receptora del Estos cambios unidos al aumento de la vascularización y
útero. Esta zona recibe el nombre de segmento uterino in- al edema, provocan una cianosis y reblandecimiento del
ferior (Figura 5), que solamente se manifiesta durante el cuello, siendo ambos signos, diagnóstico probable de
embarazo, desapareciendo tras el parto. Este segmento embarazo.
uterino inferior se caracteriza por poseer una musculatura
El cuello uterino está limitado por sus dos orificios: el
mucho más débil que la del cuerpo uterino, debido a la au-
OCE (orificio cervical externo) y el OCI (orificio cervical in-
sencia de la capa plexiforme, predominando fibras muscu-
terno). En las nulíparas, el OCE suele adoptar una forma
lares oblicuas que se continúan con el cérvix.
puntiforme, permaneciendo cerrado hasta el inicio del par-
La unión entre el cuerpo uterino y el segmento inferior to, mientras que en las multíparas se convierte en una
está constituida por un rodete muscular denominado ani- hendidura transversal, pudiendo ser permeable en las últi-
llo de Schroeder o anillo de Bandl. mas semanas de gestación.

1.c) Cambios en el cuello uterino Durante el periodo de gravidez, la longitud del cuello
suele permanecer invariable, de unos 2 a 4 cm (Figura 6).
El cuello uterino está formado principalmente por teji- Solamente durante el trabajo del parto es cuando tiene lugar
do conectivo, existiendo sólo una pequeña cantidad de los fenómenos de acortamiento y borramiento del cuello.
También se producen modificaciones a nivel del epite-
lio del cuello uterino y de sus glándulas:
• El epitelio del endocérvix prolifera y se evierte, dando
lugar a la denominada ectopia cervical, siendo más
llamativa en las nulíparas que en las multíparas.
• Las glándulas proliferan, se hacen más tortuosas y se-
gregan gran cantidad de moco, que se acumula en el
canal endocervical. Se forma así, el llamado tapón mu-
coso, cuya función aparte de la mecánica, es formar
una barrera activa frente a posibles infecciones.

2. Cambios en ovarios y trompas


2.a) Cambios en ovarios

El principal cambio observado en los ovarios durante la


gestación es el cese de la ovulación y maduración folicular,
como consecuencia de la inhibición hipofisaria provocada
por los altos niveles circulantes de estrógenos y progeste-
rona, producidos en primer lugar por el cuerpo lúteo, y
Figura 5. Segmento inferior uterino. posteriormente por la placenta.

173
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

geramente espeso, con un pH que oscila entre 3,7 y 6.


Este pH ácido juega un papel importante en el control de
la flora vaginal.

4. Cambios en la vulva
Al igual que ocurre en la vagina, la vulva experimenta un
incremento de su vascularización e hiperemia en la piel y
los músculos del periné, adquiriendo una coloración violá-
cea. Incluso pueden aparecer edemas y varices conforme
avanza la gestación.
Figura 7. Cuerpo lúteo – Ring Fire.

El cuerpo lúteo suele aparecer en uno de los ovarios


CAMBIOS EN LAS MAMAS
durante las primeras semanas del embarazo. Su aparición Como consecuencia de la acción hormonal (estróge-
es fundamental para el mantenimiento de la gestación has- nos, progesterona y prolactina) desde las fases más pre-
ta la 7ª semana, pues su función principal es la producción coces de la gestación, las mamas presentan una hiper-
de progesterona. Posteriormente, esta función la compar- sensibilidad con hormigueos y tensión. Así mismo, se
te junto con la placenta, y cuando el cuerpo lúteo regresa produce una hiperpigmentación en la región de la areola y
(desde la 10ª semana), es la placenta la principal fuente del pezón.
hormonal.
A partir del 2º mes del embarazo, las mamas aumentan
Ecograficamente, el cuerpo lúteo se muestra como una de tamaño y se vuelven nodulares, como consecuencia de
formación sonoluscente, que no supera los 5 cm de diá- la hipertrofia e hiperplasia de los alveolos mamarios. A me-
metro (Figura 7). Además de los estrógenos y la progeste- dida que aumenta el tamaño, se puede observar unas finas
rona, el cuerpo lúteo secreta otra hormona durante todo el venas a través de la piel. Es la llamada red venosa de Ha-
embarazo: la relaxina. Esta es una hormona proteica cuya ller (Figura 8).
función es desconocida. Parece ser que está implicada en
Conforme avanza la gestación, los pezones se hacen
el proceso de maduración del cuello uterino antes del co-
más prominentes, hipersensibles y eréctiles. A partir del 4º
mienzo del parto.
o 5º mes, pueden secretar un líquido amarillo y espeso, de-
2.b) Cambios en trompas nominado calostro (Figura 9).
En este momento, las areolas van aumentando de ta-
La musculatura de las trompas experimenta una lige-
maño, mostrando una pigmentación más intensa, y apare-
ra hipertrofia a la vez que el epitelio de la mucosa se
ce un área de pigmentación alrededor de la areola prima-
aplana.
ria, que se conoce con el nombre de areola secundaria
El istmo se ocluye de forma precoz por un tapón mu- de Dubois (Figura 10). A partir del 6º mes, pueden obser-
coso, quedando el útero cerrado por su extremidad abdo- varse pequeñas elevaciones dispersas por toda la areola,
minal. que reciben el nombre de glándulas de Montgomery (Fi-
gura 11) que se corresponden con las glándulas sebáceas
3. Cambios en vagina que se han hipertrofiado.

La vagina experimenta un reblandecimiento del tejido


conectivo con un aumento de su vascularización e hipere-
mia, lo que le da un color rojo-vinoso característico, dando
lugar al denominado signo de Chadwick.
Las paredes vaginales experimentan, de forma progre-
siva, una relajación e hipertrofia del tejido conectivo, con
aumento del espesor de la mucosa. Todo ello conduce a
un aumento de su longitud, que facilitan su distensión du-
rante el momento del parto.
La secreción vaginal aumenta, sobre todo al final del
embarazo, adoptando un color blanco característico y li- Figura 8. Red venosa de Haller.

174
DURACIÓN DEL EMBARAZO. MODIFICACIONES DE LOS ÓRGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS. MOLESTIAS COMUNES DEL EMBARAZO NORMAL

A continuación las dividiremos según los distintos sis-


temas y aparatos.
1. Aparato cardiovascular:
1.a) Edemas de los pies.
1.b) Eritema palmar.
1.c) Varices.
1.d) Hipotensión de decúbito.
1.e) Palpitaciones.
1.f) Mareo y síncope.
Figura 9. Calostro. 1.g) Telangiectasias.
2. Dermatológicas:
2.a) Caída del cabello.
2.b) Hiperpigmentación (cloasma).
2.c) Prurito.
2.d) Estrías gravídicas.
3. Aparato digestivo:
3.a) Náuseas y vómitos.
3.b) Estreñimiento.
3.c) Gingivitis.
Figura 10. Areola secundaria.
3.d) Hemorroides.
3.e) Pirosis.
3.f) Ptialismo o hipersialorrea.
4. Aparato locomotor:
4.a) Dolor lumbar y pélvico.
4.b) Calambres nocturnos.
5. Aparato respiratorio:
5.a) Disnea.
Figura 11. Glándulas de Montgomery. 6. Aparato urinario:
6.a) Polaquiuria.
Si el aumento del tamaño de las mamas es considera-
6.b) Infecciones urinarias.
ble, pueden llegar a aparecer estrías sobre la piel, similares
a las que aparecen en el abdomen. 6.c) Cólico nefrítico.

Aparato cardiovascular
MOLESTIAS COMUNES 1.a) Edema de los pies
DEL EMBARAZO NORMAL
Es un edema postural, que no deja fóvea y se debe a
El embarazo es un proceso fisiológico, pero durante el la compresión del útero sobre la vena cava, dificultando de
periodo de gestación se producen cambios, tanto anató- esta forma el retorno venoso. Ocurren casi en el 50% de
micos como funcionales, cuya finalidad es adaptar el orga- las embarazadas.
nismo de la madre al crecimiento fetal, y prepararla para el
Aparece principalmente al final del día y desaparece
momento del parto y la lactancia, por lo que pueden pro-
con el reposo.
ducirse molestias en prácticamente todas las mujeres ges-
tantes. En este capítulo, trataremos las molestias más co- Se intensifica con la bipedestación prolongada y la
munes que pueden aparecer durante el desarrollo de un posición sentada, mejorándose con la elevación de las
embarazo normal. piernas.

175
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

Debemos evitar el uso de prendas que compriman las El tratamiento quirúrgico se debe desaconsejar du-
extremidades, así como el uso de diuréticos. rante el embarazo, por tanto, son más importante otro ti-
po de medidas: Realizar ejercicios físicos con paseos
Es importante descartar la coexistencia con edema fa-
cortos, flexión, extensión y rotación de los tobillos, masa-
cial y en manos como ocurre en la pre-eclampsia.
jes de forma circular y ascendente desde el talón hasta la
1.b) Eritema palmar cadera, reposo con las piernas elevadas, duchas de agua
fría alternando con agua tibia (dos veces al día), uso de
Consiste en un enrojecimiento difuso de las palmas de zapatos cómodos de tacón bajo. También se puede fa-
las manos, de la eminencia tenar y de los dedos, que pue- vorecer el retorno venoso con el uso de medias compre-
de tener su origen en una predisposición familiar o hipe- sivas elásticas.
restronismo.
En todo caso, evitar: el sedentarismo y la bipedesta-
No existen medidas preventivas y suele desaparecer ción prolongada, el calor local y la exposición prolongada
espontáneamente a las 2 semanas después del parto. al sol, el sobrepeso y la compresión segmentaria como la
Si el eritema es persistente, se debe realizar diagnóstico que produce el uso de medias con ligas, debiendo utilizar-
diferencial con el hipertiroidismo, lupus sistémico o cirrosis. se pantys hasta la cintura.

1.c) Varices 1.d) Hipotensión de decúbito

Las varices son venas dilatadas que suelen aparecer Se produce por la reducción del volumen sanguíneo
en las partes declives del cuerpo. que llega al corazón, secundario a la compresión de la ve-
na cava por el útero en posición de decúbito supino. Co-
Casi siempre son el resultado de una predisposición
mo consecuencia de esto, se produce una caída de la ten-
genética, que puede intensificarse a medida que avanza la
sión arterial del 30%, seguida de taquicardia y disminución
gestación. Se ven favorecidas por la compresión que ejer-
del gasto cardiaco.
ce el útero grávido sobre la vena cava, la disminución del
tono de la pared venosa ocasionada por la acción hormo- Como medida de prevención se recomienda, sobre to-
nal y el aumento del volumen sanguíneo circulante. do, al final de la gestación, evitar el decúbito supino y
adoptar el decúbito lateral con las piernas ligeramente fle-
Son factores predisponentes: la obesidad, multiparidad
xionadas.
y la bipedestación prolongada.
Los síntomas son muy variados: 1.e) Palpitaciones
– Pesadez de extremidades, que empeora con la bipe- Son de causa desconocida. Pueden estar relacio-
destación y el calor, y que varía desde una simple mo- nadas con el aumento del volumen sanguíneo o con la
lestia hasta la incapacidad para deambular. anemia.
– Prurito. Hay que tranquilizar a la paciente, y en el caso de que
– Hiperestesia o dolor sordo, que suele desaparecer con existieran signos de descompensación cardiaca, remitir al
el ejercicio. cardiólogo.

– Hinchazón o edemas maleolares, que mejoran con el 1.f) Mareo y síncope


reposo.
Son debidos a la mayor labilidad vasomotora o a la hi-
Nos indican que existe una venopatía profunda, la apa-
potensión postural.
rición de edema intenso, hiperpigmentación, induración
subcutánea y las úlceras maleolares. En estos casos recomendamos la realización de ejerci-
cio moderado, movimientos de las extremidades, evitar
Una forma especial son las telangiectasias superficia-
cambios bruscos de posición, lugares excesivamente con-
les, también denominadas venas capilares, que no suelen
curridos y largos periodos de ayuno.
provocar ni clínica ni ningún tipo de complicaciones, salvo
problemas estéticos.
1.g) Telangiectasias
Dado que es un frecuente motivo de consulta, debe-
Se deben a la dilatación de las arteriolas por el aumen-
mos recalcar a la embarazada que las varices no las pro-
to de los estrógenos.
duce el embarazo, sino que simplemente actúa como fac-
tor desencadenante en pacientes, que de base, presentan No existen medidas preventivas. Suelen disminuir tras el
un cuadro de insuficiencia venosa latente. parto, pero rara vez desaparecen por completo (Figura 12).

176
DURACIÓN DEL EMBARAZO. MODIFICACIONES DE LOS ÓRGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS. MOLESTIAS COMUNES DEL EMBARAZO NORMAL

Figura 14. Cloasma gravídico.

Figura 12. Telangiectasias.

Suelen producirse con mayor intensidad en las mujeres


de piel más morena y en las zonas más pigmentadas (línea
alba (Figura 13) vulva, areola mamaria y pezones). También
2. Dermatológicas suelen adquirir una mayor pigmentación las pecas y nevus
2.a) Caída del cabello existentes.

Es un fenómeno transitorio que desaparece tras el par- El cloasma, melasma o máscara del embarazo, apare-
to. No existe ninguna medida de prevención ni tratamiento. cen en casi el 60% de las mujeres gestantes (Figura 14). Se
trata de un aumento de la pigmentación pardo-amarillenta
Evitar el uso prolongado de secadores y moldeados o en la cara, principalmente en las regiones malares y frente,
permanentes. de forma simétrica, progresiva y que se agrava con la ex-
posición al sol.
2.b) Hiperpigmentación (Cloasma)
No existe ningún tratamiento efectivo para este tipo de
Más del 90% de las embarazadas sufren un aumento
alteración, salvo el uso de cremas de protección solar con
de la pigmentación en algún momento de la gestación.
factor elevado. Generalmente suele desaparecer tras el
No se conoce la causa, pero parece ser que se debe al parto.
aumento de la MSH (hormona estimulante de los melano-
citos), favorecido por el nivel circulante de estrógenos y 2.c) Prurito
progesterona.
En este apartado hablaremos de 3 entidades princi-
pales:
– Erupción polimorfa del embarazo.
– Prurito del embarazo
– Ictericia colestásica del embarazo.

Erupción polimorfa del embarazo


También denominada placas urticariformes prurigino-
sas. Aparece típicamente al final de la gestación, principal-
mente en las primíparas.
Suelen comenzar en el abdomen para luego extender-
se, en algunas ocasiones a las demás partes del cuerpo,
respetando la cara. Según progresa la enfermedad, las le-
siones pueden confluir y formar placas urticariformes e in-
cluso lesiones anulares.
La enfermedad se resuelve de forma espontánea du-
rante el periodo perinatal, sobrepasando, rara vez, la 1ª se-
mana postparto.
El tratamiento es sintomático para el prurito, con esteroi-
des tópicos, antihistamínicos y el uso de compresas frías.
Figura 13. Pigmentación línea alba. No recidiva en embarazos posteriores.

177
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

Prurito del embarazo algunos pliegues. Están algo deprimidas sobre el resto de
la piel, y adquieren una coloración rojo-vinosa para des-
Es un trastorno común, sobre todo al final de la gesta-
pués del parto, volverse blanco-plateadas, persistiendo
ción. Se caracteriza por un prurito generalizado, de etiolo-
durante toda la vida.
gía multifactorial. Algunos la consideran como una forma
anictérica de la colestasis del embarazo. No existe ninguna medida de prevención (excepto evi-
tar los aumentos de peso bruscos y exagerados) los trata-
Ictericia colestásica del embarazo mientos son cremas paliativas.
Se caracteriza por un prurito generalizado que aumen-
ta conforme progresa la gestación. Se asocia al depósito 3. Aparato digestivo
de sales biliares en la piel, que provocan ictericia o un tin-
3.a) Náuseas y vómitos
te subictérico. Cuando el cuadro clínico es importante, la
paciente suele referir nerviosismo, insomnio y lesiones cu- La alteración gastrointestinal más frecuente durante el
táneas, pero todo ello es debido al intenso prurito, que lo- embarazo son las náuseas, que afectan entre el 50-90%
gra alterar el estado psíquico de la gestante. de las mujeres. Los vómitos se dan entre el 25-35%.
Como tratamiento se pueden usar la Colestiramina Aunque se han implicado en su origen a múltiples fac-
(10-12 g/día, repartidos en 3 tomas), junto con vitamina K, tores, su etiología es desconocida.
puesto que la Colestiramina dificulta su absorción. Se pue-
den asociar tranquilizantes. Suele aparecer en etapas muy precoces de la gesta-
ción, incluso poco después de la primera falta de la mens-
Es un cuadro que desaparece espontáneamente tras el truación, persistiendo habitualmente hasta la 12ª o 13ª se-
parto, pero que puede recidivar en posteriores embarazos. mana.
No suele provocar complicaciones maternas, pero en Estos síntomas suelen ser matutinos, mejorando a lo
algunas ocasiones pueden llegar a desencadenar un parto largo del día. A veces, se acompaña de un discreto adel-
pretérmino, con el consiguiente aumento de mortalidad gazamiento. Sin embargo, el estado general de la mujer es
perinatal, debida en parte a la prematuridad, y por otro la- bueno y la exploración clínica es totalmente normal.
do, al paso transplacentario de ácidos biliares maternos,
que pueden producir alteraciones en el feto. En general, el tratamiento de las nauseas y vómitos va
dirigido a evitar periodos prolongados de ayuno y comidas
2.d) Estrías gravídicas abundantes o de difícil digestión, recomendándose comi-
das fraccionadas: seis pequeñas ingestiones al día.
Son muy frecuentes, afectando casi al 90% de todas
las embarazadas. Suelen aparecer a lo largo del tercer tri- Si fracasan las medidas conservadoras, se puede ha-
mestre, localizándose principalmente en el abdomen (Figu- cer uso de los antieméticos: Metoclopramida (3 veces al
ra 15) mamas y caderas. día), media hora antes de las comidas.

Se producen como consecuencia de la distensión de la Dentro del mismo proceso, existe un cuadro que cursa
piel con rotura de las fibras de colágeno. con mayor intensidad y mayor repercusión clínica sobre el
estado general. Hablamos de la Hiperémesis gravídica.
Su longitud oscila entre 2 y 15 cm y su anchura entre
Es poco frecuente y se caracteriza por vómitos incoerci-
2 y 6 mm. Su superficie es lisa, aunque a veces, presentan
bles y alteraciones de la nutrición, como trastornos del
equilibrio hidroelectrolítico, pérdida de casi el 5% de peso,
cetosis y cetonuria. A la exploración se pueden observar
signos de deshidratación, en función de la gravedad del
cuadro. Es necesaria la hospitalización de la paciente para
conseguir una buena hidratación, restituyendo la pérdida
de líquidos y electrolitos, dieta absoluta y el uso de antie-
méticos por vía intravenosa.

3.b) Estreñimiento

Cerca de un tercio de las mujeres embarazadas, refie-


ren padecer de estreñimiento, habitualmente durante el
primer o tercer trimestre de la gestación. Pueden presen-
Figura 15. Estrias gravídicas. tarse en diferentes grados, desde una simple disminución

178
DURACIÓN DEL EMBARAZO. MODIFICACIONES DE LOS ÓRGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS. MOLESTIAS COMUNES DEL EMBARAZO NORMAL

en el número de las deposiciones hasta un infrecuente y El épulis gravídico o tumor del embarazo es una
acentuado íleo gravídico. proliferación localizada de las encías. Su frecuencia oscila
entre el 0,5 y el 5%, apareciendo alrededor del 2º trimes-
Generalmente se debe a una disminución de la mo-
tre. Su aspecto es tumoral, con una base de implantación
tilidad gastrointestinal ocasionada por el incremento de
que puede ser pediculada o sésil, siendo característico que
la progesterona, lo cual motiva un enlentecimiento del
aparezca en las papilas interdentarias. Su color varía des-
vaciamiento gástrico y del tránsito intestinal. A todo
de rosáceo, rojo intenso o azulado, en función del grado de
ello, se le suma el aumento de la reabsorción del agua
vascularización interna. Tiene gran facilidad para la hemo-
por la mucosa del colon, la compresión del útero sobre
rragia, aunque no suele producir molestias. La mayoría de
el sigma y el recto y el sedentarismo, típico de las ges-
ellos revierten espontáneamente tras el parto o disminuyen
tantes. Además, todo esto se ve favorecido por la in-
mucho su tamaño. Si esto no sucediera, podría estar indi-
gesta de los preparados de hierro y calcio frecuente-
cada su escisión quirúrgica.
mente prescritos en la gestación, y que aumentan el
estreñimiento. 3.d) Hemorroides
Es recomendable un tratamiento escalonado, comen- Las hemorroides son el resultado de la congestión y di-
zando siempre por medidas generales, y en caso de no latación de los plexos venosos y/o subcutáneos del canal
obtener respuesta, recurrir al tratamiento farmacológico, anal, clasificándose según esta localización en hemorroi-
siempre durante periodos cortos de tiempo. des interna, externas o mixtas. Las hemorroides internas
Respecto a las medidas generales: Dieta rica en fibras, se sitúan por encima de la línea dentada y se hallan cu-
verduras y frutas, aumentar la ingesta de líquidos, realizar biertas por mucosa, mientras que las externas lo hacen por
ejercicio físico y llevar un correcto hábito intestinal (procu- debajo de dicha línea y están recubiertas por la piel de la
rar la evacuación al levantarse o después de las comidas región perianal.
durante 10-15 minutos, puesto que son los periodos de Hasta el 25% de las mujeres embarazadas pueden
mayor motilidad colónica). presenta este problema por primera vez, o sufrir periodos
En caso de que estas medidas sean insuficientes, po- de exacerbación de hemorroides previas.
demos recurrir al uso de laxantes, evitando los que actúan Durante el embarazo se produce una compresión del
directamente sobre la fibra muscular lisa. drenaje venoso por el crecimiento uterino, con dificultad
del retorno venoso y aumento de la presión venosa pe-
3.c) Gingivitis riférica, lo cual favorece la aparición de las hemorroides.
La gingivitis es una inflamación localizada o difusa de Además, en la gestación se produce una situación de es-
las encías, que suele afectar hasta el 50 y el 100% de las treñimiento, como consecuencia de las alteraciones hor-
embarazadas. monales, de la disminución del tono de los músculos de la
pared abdominal (por el tamaño uterino) y de la presión de
Aparece como consecuencia del aumento de la vascu- la cabeza fetal sobre el recto, que entorpece el desplaza-
larización y la hipertrofia de las papilas interdentales. Ello miento de la materia fecal.
conlleva un incremento en el riesgo de sangrado y a la re-
Respecto a la clínica es muy variada: desde formas
tención de alimentos, predisponiendo a la caries dental y a
asintomáticas o molestias leves, hasta hemorragias, pro-
la sepsis. Además, parece ser que los estrógenos presen-
lapso hemorroidal, prurito, dolor..., etc.
tan cierto efecto estimulante del crecimiento del epitelio
oral. El tratamiento consiste en evitar el estreñimiento, con
una dieta rica en fibras, evitando las especias (sobre todo
Suelen aparecer en el 2º mes del embarazo y aumen-
las picantes) y las bebidas alcohólicas. Se aconsejan los
tar progresivamente hacia el 8º mes, momento en el que
baños de asiento con agua fría, el lavado y secado des-
empieza a desaparecer, para hacerlo definitivamente a los
pués de cada defecación, y la utilización de pomadas lo-
2 meses postparto.
cales con antiinflamatorios y anestésicos para aliviar los
Se caracteriza por un enrojecimiento intenso de las en- síntomas.
cías, que se ven aumentadas de tamaño y se vuelven ede-
En caso de trombosis hemorroidal, se aconseja la eva-
matosas, perdiendo su elasticidad y favoreciendo la apari-
cuación del trombo en las primeras 48-72 horas. Con esta
ción de hemorragias. El dolor suele ser leve, salvo en casos
medida, se resolverá el problema en la mayoría de los ca-
más avanzados.
sos. Si las crisis son recurrentes, puede realizarse una he-
El tratamiento consiste en extremar la higiene bucal y morroidectomía, que se reservará para situaciones de he-
llevar una dieta rica en verduras y frutas frescas. morragia importante.

179
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

3.e) Pirosis Suelen ceder con un masaje suave de la musculatura


afecta y estiramiento pasivo de la pierna.
La pirosis aparece con relativa frecuencia en la mujer
embarazada como consecuencia del retraso en la evacua-
ción gástrica, a causa de la disminución en la motilidad in- 5. Aparato respiratorio
testinal, compresión del estómago por el útero grávido y 5.a) Disnea
relajación del cardias.
Es una adaptación fisiológica del aparato respiratorio
Los síntomas suelen ser leves, y se alivian con medidas
de la embarazada. Puede aparecer al inicio de la gesta-
higiénico-dietéticas: Realizando comidas frecuentes pero
ción, debido a la hiperventilación causada por la proges-
de escasa cantidad, evitando alimentos fríos, especias, al-
terona, o bien a partir del tercer trimestre, como conse-
cohol, bebidas con gas, café y tabaco. Se aconseja el des-
cuencia de la presión que el útero ejerce sobre el
canso después de cada comida en posición semisentada
diafragma.
y realizar la última comida 2 horas antes de acostarse.
Se aconseja adoptar una postura corporal cómoda,
En situaciones más severas, se puede recurrir al uso de
moderar el ejercicio físico y dormir utilizando una almoha-
algún antiácido (hidróxido de aluminio, magaldrato...), pero
da más elevada.
avisando de sus posibles efectos secundarios: estreñimiento.

3.f) Ptialismo o hipersialorrea 6. Aparato urinario


Consiste en una salivación profusa, que puede aparecer 6.a) Polaquiuria
al inicio de la gestación manteniéndose hasta después del
La frecuencia y urgencia miccional es un síntoma que
parto. Es de origen desconocido y su principal problema es
suele aparece con relativa frecuencia en la mujer embara-
la molestia desde el punto de vista social, ya que puede lle-
zada. Se debe a la compresión del útero gestante sobre la
gar a obligar a la mujer a escupir saliva a lo largo del día.
vejiga y al incremento de la presión intraabdominal.
Se recomienda realizar enjuagues bucales con astrin-
No existe ningún tipo de medida preventiva ni trata-
gentes. En algunas ocasiones, se puede usar la atropina,
miento. Debe hacerse un diagnóstico diferencial con otros
cuyos principales inconvenientes son la administración pa-
cuadros mas graves y menos frecuentes como son las in-
renteral obligada, su vida media corta y el efecto de taqui-
fecciones urinarias y los cólicos nefríticos.
cardia fetal.
6.b) Infecciones urinarias
4. Aparato locomotor
La infección urinaria es uno de los motivos más fre-
4.a) Dolor lumbar y pélvico cuentes por el que la mujer embarazada acude a la con-
Aparece como consecuencia de la hiperlordosis del sulta. Un cuadro menos usual, pero más grave es la pielo-
embarazo. Esto provoca una contracción de los músculos nefritis aguda.
paravertebrales y relajación de las articulaciones pélvicas La cistitis presenta polaquiuria con disuria, tenesmo y
(causada por el estímulo hormonal). dolor suprapúbico, que mejora momentáneamente tras la
Se aconseja utilizar asientos y zapatos cómodos (evi- micción. A menudo, puede venir asociado con piuria, y he-
tando los tacones altos), cojines en la región lumbar, repo- maturia. El diagnóstico, aparte de la clínica, se realiza me-
so nocturno en cama dura, calor local, y ejercicios que re- diante un cultivo de orina.
fuercen los músculos paravertebrales; debe evitarse el
reposo absoluto en cama. 6.c) Cólico nefrítico

Se caracteriza por dolor de tipo cólico, agudo y paro-


4.b) Calambres nocturnos
xístico, localizado en la fosa renal e irradiado hacia la región
Son contracciones involuntarias y dolorosas que afec- inguinal, siguiendo el trayecto del uréter. Puede acompa-
tan generalmente a la pantorrilla y músculos peroneales. ñarse de síndrome miccional con hematuria y cortejo ve-
Suelen aparecer a partir de la 2ª mitad de la gestación, y getativo.
principalmente durante el descanso nocturno.
Generalmente está causado por litiasis. Su incidencia
Aparecen como consecuencia de la compresión de los es similar a la de la población no gestante, aunque el em-
nervios de las extremidades inferiores por el útero grávido, pleo rutinario de suplementos de calcio pueden aumentar
la insuficiencia circulatoria periférica y el bajo nivel de calcio ligeramente su incidencia, principalmente en el segundo y
circulante o alto de fosfatos. tercer trimestre.

180
DURACIÓN DEL EMBARAZO. MODIFICACIONES DE LOS ÓRGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS. MOLESTIAS COMUNES DEL EMBARAZO NORMAL

LECTURAS RECOMENDADAS González-Merlo J, Escudero M. Modificaciones fisiológicas pro-


ducidas en el organismo materno por el embarazo. Salvat ed.
Arevalillo-Fernández N, Mellado Muñoz AM. Alteraciones derma- Obstetricia. González-Merlo J. Del Sol JR. 4ª ed., Barcelona,
tológicas. Ergon ed. Problemas de Salud en el Embarazo. 1992; pp. 123-140.
2ª ed., Madrid, 2000; pp. 134-140. Manual de Asistencia a la Patología Obstétrica. Grupo de Traba-
jo sobre Asistencia a la Patología Obstétrica. Sección de Me-
Ávila Sánchez MJ. Varices y pesadez. Ergon ed. Problemas de
dicina Perinatal de la Sociedad Española de Ginecología y
Salud en el Embarazo. 2ª ed., Madrid, 2000; pp. 154-157.
Obstetricia. Fabre-González E, 1997; pp. 99-126.
Cañete ML, Buendía E. Infección urinaria y uropatía obstructiva Ramírez García O, Martín Martínez A, García Hernández JA. Du-
durante la gestación. FISCAM, ed. Urgencias en Ginecología
ración del embarazo. Modificaciones de los órganos genita-
y Obstetricia. Cañete ML, Albacete, 2003; pp. 309-323.
les y de las mamas. Molestias comunes del embarazo nor-
Cunningham F, MacDonald P, Gant N, et al. Adaptación materna mal. Panamericana Ed. Tratado de Ginecología, Obstetricia y
al embarazo. Masson SA. Cunningham F, MacDonald P, Medicina de la Reproducción. Cabero Roura L, Madrid,
Gant N, et al. 4ª ed, Barcelona, 1996; pp. 201-237. 2003; pp. 232-237.

181
Capítulo 23
ADAPTACIONES MATERNAS AL EMBARAZO
Huarte M, De la Cal C, Mozo de Rosales F

CAMBIOS HEMATOLÓGICOS En el embarazo normal están descendidos el valor del


hematocrito (de 40-42% hasta el 34%), de la hemoglobina
Volumen sanguíneo (de 13,7-14 g/100 ml hasta 11-12 g/100 ml) y el número
de hematíes (hasta 3.200.000 mm3). Como consecuencia,
El aumento del volumen sanguíneo se produce pre-
se ha creado el término de anemia fisiológica del emba-
cozmente entre el segundo y tercer mes de embarazo al- razo, estableciendo el límite inferior de la normalidad en
canzando su máximo a las 32-34 semanas, con un incre- 11 g/100 ml de hemoglobina, 3.200.000 de hematíes/mm3
mento promedio del 40-45% sobre el nivel de las mujeres y 34% de hematocrito.
no embarazadas.
Todos estos valores se ven aún más aumentados en las
Esta hipervolemia inducida se produce para: pacientes multigestas y en aquellas gestaciones múltiples.
1. Satisfacer las demandas de un útero hipertrofiado.
No gestantes Gestantes
2. Proteger a la madre y al feto de los efectos contrapro-
Hematocrito 40-42% 34%
ducentes debidos al retorno venoso disminuido en de-
Hemoglobina 13,7-14 g/dl 11 g/dl
cúbito supino y en posición erecta.
Hematíes 4.500.000 dl 3.200.000
3. Proteger a la madre de los efectos de la importante
Requerimientos diarios de hierro 2 mg/día 4 a 6 mg/día
pérdida de volemia del parto.
El volumen sanguíneo empieza a aumentar en el primer
trimestre, expandiéndose, sobre todo, durante el 2º y al- Metabolismo del hierro
canzando un crecimiento lento durante el 3er trimestre, en
El contenido de hierro en una mujer joven no embara-
el que se estanca.
zada es de 2-2,5 g que se encuentra distribuido en los eri-
La volemia aumenta a expensas del volumen plas- trocitos (60-70%), en hígado, bazo y médula ósea, y sólo
mático (75%) y de la masa eritrocitaria (25%), lo que un 3-4% se encuentra en la mioglobina y otros sistemas
supone un aumento aproximado de 450 ml de esta últi- enzimáticos.
ma. Este incremento de eritrocitos se produce por un au-
El requerimiento férrico durante la gestación aumen-
mento de los niveles de eritropoyetina en el embarazo
ta de 2 a 4 mg/día, siendo más importante en la 2ª mitad
que se dan, principalmente, a partir de la semana 20, mo-
del embarazo, en la que se dispara la masa eritrocitaria y el
mento en el que empieza a aumentar la concentración de
crecimiento fetal, alcanzando una capacidad de absorción
glóbulos rojos.
de hierro al final del embarazo de 6 mg/día.

Gráfico 1. Durante el embarazo, el hierro sérico y la ferritina dis-


minuyen, esta última, índice de los depósitos de hierro.
Mientras, aumenta la capacidad de conjugación férrica de-
bido al aumento de la transferrina.

Pérdida de sangre
De promedio, durante el parto vaginal de un solo feto
y después de éste se pierde entre 400 y 800 ml. La pérdi-
da de sangre promedio asociada a un parto por cesárea
o a un parto vaginal de gemelos se estima de 1000 ml.

183
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

Serie blanca Pigmentación


Hay un aumento del recuento total de leucocitos que Se produce un hiperpigmentación generalizada. Es
alcanza el máximo en la semana 30 y luego se estabiliza. debida al estímulo producido por estrógenos y progestero-
El valor medio en las embarazadas es de 9.000 ml, pero na sobre los melanocitos. Además de la forma generaliza-
en el 20% de las embarazadas normales, este valor se da, se produce una acentuación de la coloración de areo-
encuentra por encima de los 10.000 ml. Con el comien- las, piel genital y línea alba.
zo del trabajo de parto, puede aumentar hasta 25.000-
En algunos casos, puede aparecer el melasma o más-
40.000 ml, recuperando valores normales en la primera
cara del embarazo, pigmentación en zona de mejillas, nu-
semana del puerperio.
ca, labio superior, nariz y mandíbula que revierte después
El porcentaje y el número absoluto de neutrófilos au- del embarazo.
menta, los linfocitos disminuyen tanto en porcentaje como
en número, y los monocitos aumentan en número pero no Cambios vasculares
en porcentaje. Esto provoca una alteración de la relación
linfomonocitaria que puede afectar a la respuesta inmune. Debido al aumento del volumen vascular y/o al deterio-
ro mecánico del retorno venoso, se originan varicosida-
des en extremidades inferiores, vulva y recto.
Coagulación
Aproximadamente, el 75% de las gestantes tienen eri-
En el embarazo normal, la cascada de coagulación se
tema palmar, que revierte en el puerperio.
encuentra en estado activo, contribuyendo a un estado de
hipercoagulabilidad. Esto se demuestra por niveles ele- Dos tercios de las pacientes, sufren la aparición de te-
vados de todos los factores de coagulación a excepción langiectasias que se localizan principalmente en la cara,
de XI y XIII, con niveles elevados de fibrinógeno o factor I mitad superior de tórax y extremidades superiores, des-
que pasa de 250-400 mg/dl a 600 mg/dl. Este último es el apareciendo en el postparto.
principal responsable del importante aumento de la veloci- Estos dos fenómenos son consecuencia de un incre-
dad de sedimentación eritrocitaria que se produce durante mento en el flujo sanguíneo cutáneo que se produce
el embarazo. para disipar el calor excesivo generado por el aumento
Los tiempos de coagulación no sufren variaciones im- del metabolismo durante la gestación.
portantes respecto a la mujer no gestante.
El número de plaquetas disminuye levemente, encon-
trando en pocas ocasiones valores por debajo de las
SISTEMA CARDIOVASCULAR
150.000/ml. A medida que disminuye el número, el diáme- Los principales cambios de la función cardiovascular se
tro y volumen de las mismas incrementa, ya que se liberan producen en las primeras 8 semanas del embarazo. El au-
más formas jóvenes. mento del gasto cardíaco aparece ya en la 5ª semana de
gestación, como consecuencia de la disminución de las re-
sistencias vasculares sistémicas y del aumento de la fre-
MODIFICACIONES DE LA PIEL cuencia cardiaca.
Las alteraciones en piel y faneras son debidas a cam- Entre las 10 y 20 semanas, se da un incremento im-
bios en el ambiente hormonal, alteraciones metabólicas y portante del volumen plasmático que aumenta la precarga.
del volumen vascular.
Corazón
Pared abdominal A lo largo del embarazo se producen una serie de mo-
En el 90% de las embarazadas aparecen estrías roji- dificaciones en la función y silueta cardiaca. De forma pre-
zas a partir del 6º-7º mes de gestación. A parte de apare- coz, aparece el aumento de la frecuencia cardiaca que se
cer en hemiabdomen inferior, también suelen localizarse en inicia a partir de la 7ª semana de gestación y alcanza su
mamas y muslos. Inicialmente son rosadas o violáceas tor- máximo hacia la semana 30 lo que supone un aumento
nando a blanquecinas con el paso del tiempo, forma con medio entre 10 y 15 latidos por minuto.
la que persisten.
Como consecuencia del aumento del volumen abdo-
También podemos encontrar a nivel abdominal una minal, el diafragma se eleva desplazando el corazón hacia
diastasis de rectos de mayor o menor importancia, debida arriba y hacia la izquierda, lo que le provoca una rotación
al aumento de volumen uterino. sobre su eje longitudinal, quedando la punta cardiaca por

184
ADAPTACIONES MATERNAS AL EMBARAZO

encima del 4º espacio intercostal. Esto produce la única al- aumento de la angiotensina II, que produce vasoconstric-
teración del ECG en el embarazo normal, que es la des- ción, síntesis de aldosterona y aumento de producción de
viación del eje eléctrico hacia la izquierda. Además, prostaglandinas (PGE2 y PGI2) que evitan la vasoconstric-
existe una hipertrofia del músculo cardiaco que se refleja ción permitiendo el flujo constante en el riñón.
en la radiografía de tórax como una cardiomegalia.
En el embarazo, la renina también es sintetizada por la
Encontramos también variaciones en la auscultación. unidad uteroplacentaria. Además, también se encuentra
Los principales son el desdoblamiento exagerado del pri- activado el sistema renina-angiotensina-aldosterona (10) por
mer ruido cardiaco y la aparición de un soplo sistólico en el la hiponatremia relativa producida por el efecto natriurético
90% de las embarazadas que desaparece muy poco tiem- de la progesterona. Como consecuencia de todo esto, te-
po después del parto. nemos el efecto paradójico de tener los sistemas preso-
res activados junto con la hipotensión que acompaña a la
Gasto cardíaco gestación normal. Esto se explicaría con una refractariedad
del árbol arteriolar al efecto presor de la angiotensina y al
Su valor es el resultado del producto de la frecuencia
efecto regulador de las prostaglandinas que también au-
cardiaca, que se encuentra aumentada, y del volumen de
mentan sus concentraciones en el embarazo normal.
eyección, que varía según la posición en que se encuentra
la madre, ya que depende directamente del retorno veno-
so, que conforme avanza la gestación se ve cada vez más Circulación
comprometido en decúbito supino por el volumen uterino. Durante la gestación, la presión sanguínea arterial
El volumen minuto aumenta principalmente duran- disminuye hasta alcanzar un nadir alrededor de la mitad
te el primer y el segundo trimestre. En el tercer trimes- del embarazo, momento en que empieza a ascender. Es-
tre la elevación es menos importante y es durante el tra- te descenso de la PA es más intenso en el componente
bajo de parto donde de nuevo sufre cambios diastólico. Además, es importante señalar que estos va-
significativos. En las primeras etapas del parto, el incre- lores absolutos en la de presión arterial antecubital tam-
mento del trabajo cardiaco es moderado, pero con la lle- bién se ven influenciados por la posición que adopte la
gada de los esfuerzos del expulsivo, este aumento es paciente, siendo menores en decúbito lateral que en se-
apreciablemente mayor, volviendo casi a la normalidad rá- destación.
pidamente después del parto. La presión venosa braquial no sufre modificaciones du-
rante el embarazo a diferencia de lo que ocurre con la pre-
Factores que controlan la reactividad sión venosa femoral en decúbito supino. Esta última su-
vascular durante el embarazo: el sistema fre un incremento continuado desde los 8 cm. H2O del
renina-angiotensina-aldosterona inicio de la gestación hasta los 24 que alcanza a término.
y las prostaglandinas A este fenómeno se asocia el flujo sanguíneo relente-
cido de las piernas que aparece al final de la gestación.
La renina es sintetizada principalmente en la arteria afe-
Esto es consecuencia de la compresión que sufren las ve-
rente del glomérulo renal, síntesis estimulada por la dismi-
nas pélvicas por parte del útero hipertrofiado.
nución de la presión de perfusión por hipovolemia y en si-
tuaciones de hiponatremia. Este aumento conlleva el Como consecuencia de estas dos circunstancias, se
desarrollan varicosidades en las piernas y vulva, así co-
Gráfico 2. Gasto cardíaco en litros por minuto durante los 3 estadíos de mo las hemorroides. Unido a todo esto encontramos el
la gestación, el trabajo de parto y el postparto inmediato. Valores deter- edema por bipedestación que está favorecido por lo has-
minados en mujeres en decúbito lateral. ta ahora descrito y por las alteraciones de las presiones hi-
(Adaptado de Ueland y Metcalfe, 1975).
drostática y coloidostática de capilares y plasma respecti-
vamente.
No embarazada

Semanas de gesta-
Todas estas eventualidades contribuyen a la predispo-
ción (20-24, 28-32, sición a la trombosis venosa profunda.
38-40)

Trabajo de parto Hipotensión en decúbito dorsal


(temprano, tardío,
2º estadio)
En el embarazo avanzado y con la paciente en decúbi-
Postparto inmediato to supino, el útero comprime el retorno venoso de la mitad
inferior del cuerpo hasta el punto de poder reducir el llena-

185
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

La acción de la progesterona contribuye a la relajación


de la musculatura lisa bronquial de las grandes vías.

Modificaciones de la función pulmonar


Volúmenes y capacidades pulmonares

Las modificaciones estructurales de la caja torácica im-


plican cambios en los volúmenes y capacidades pulmona-
res que se inician con el comienzo de la gestación y alcan-
zan su máximo en el 5º-6º mes del embarazo, para luego
descender.
La capacidad residual funcional (CRF) aumenta has-
ta el 6º mes de gestación experimentando luego un des-
censo que le sitúa en un 80% del CRF de una mujer no
embarazada. Este parámetro es la suma del volumen de
reserva respiratoria y del volumen residual, por lo que es-
tos también se encuentran disminuidos un 20% al final de
Figura 1. Compresión de vena cava y aorta con el decúbito
supino. la gestación.
Este descenso se contrarresta con el aumento de los
do del corazón y en consecuencia, su gasto cardíaco. Es- volúmenes de reserva inspiratoria y corriente, por lo
to puede llegar a dar una hipotensión significativa. que se puede resumir que la capacidad pulmonar total
no cambia o está muy poco disminuida.
Esta compresión también puede afectar a la aorta pu-
diendo disminuir la PA por debajo del punto de compre-
Flujo aéreo
sión. Este descenso es más evidente en casos de hipo-
tensión generalizada, como puede ser la anestesia Los cambios en las espirometrías de las mujeres ges-
epidural, situación en la que los mecanismos compensato- tantes respecto a las de las no embarazadas son mí-
rios se ponen en marcha (taquicardia y aumento de gasto nimos.
cardíaco) aumentando la PA braquial, pero agudizando el La progesterona y otras sustancias miorrelajantes pro-
descenso por debajo de la compresión y a nivel uterino, lo ducen dilatación de las vías respiratorias mayores lo que
que disminuye su riego. supone una disminución de la resistencia al flujo aéreo. Por
el contrario, la congestión vascular que encontramos en las
embarazadas produce un aumento de la resistencia de las
APARATO RESPIRATORIO vías respiratorias menores.
Modificaciones estructurales Como consecuencia de estas variaciones, el VEF1 de
las gestantes no se ve modificado respecto al de otras pa-
El útero grávido provoca la elevación del diafragma unos
cientes.
4 cm, que se compensa con un aumento de los diámetros
anteroposterior y transversal, aumentando unos 5-7 cm la
Equilibrio ácido-base
circunferencia torácica y aplana los arcos costales. Esto per-
mite prevenir la reducción del volumen residual. La hiperventilación secundaria al aumento del con-
sumo de CO2 y a la mayor sensibilidad del centro respira-
Las vías respiratorias también sufren cambios. En-
torio al mismo produce una disminución en la presión
contramos una ingurgitación capilar de la mucosa nasal,
parcial de CO2 arterial. Esta alcalosis respiratoria queda
orofaríngea y laríngea, como consecuencia de la acción
compensada por el aumento en la secreción de bicar-
de la progesterona y los estrógenos. Este incremento de
bonato a nivel renal, con lo que el pH arterial se mantie-
la vascularización de las mucosas da un cierto grado de
ne entre 7,38-7,45.
tumefacción que como si de un proceso inflamatorio se
tratara, encontramos un gran número de gestantes con Esta hiperventilación es percibida por muchas ges-
congestión nasal, epistaxis frecuentes, cambios en la voz tantes como una dificultad para la respiración, motivo por
y síntomas varios que sugieren irritación respiratoria ines- el que las consultas por disnea aumentan durante la ges-
pecífica. tación.

186
ADAPTACIONES MATERNAS AL EMBARAZO

APARATO URINARIO Este aumento del filtrado glomerular se traduce en


variaciones en la bioquímica sanguínea y de orina, dismi-
Cambios anatómicos nuyendo la concentración de sustancias en la primera y
aumentando en la segunda.
El riñón aumenta ligeramente de tamaño (1 cm) y de
peso (50 g) debido al acúmulo de líquido intersticial y al
aumento de volumen sanguíneo.
APARATO DIGESTIVO
El sistema colector se dilata por causas
Los trastornos digestivos son muy habituales durante
– mecánicas: el útero produce una obstrucción relativa la gestación. En las primeras semanas del embarazo hay
más evidente en el lado derecho por la rotación uterina; modificaciones del apetito como anorexia, bulimia o
– hormonales: la progesterona con su efecto miorrelajan- cambios en las apetencias de los alimentos, aparecen las
te sobre los uréteres; náuseas y los vómitos de predominio matutino debidos al
– funcionales: el incremento en la producción de orina. nivel elevado de HCG. En las últimas semanas del emba-
razo, encontramos la pirosis, alteración producida por el
cambio de posición del estómago, que no favorece el va-
Cambios funcionales
ciamiento gástrico y una disminución del tono del esfínter
El flujo plasmático renal y el filtrado glomerular esofágico inferior.
aumentan durante la gestación alcanzando los niveles
máximos durante el 2º trimestre, lo que supone un incre- Boca
mento del 30-50% respecto al estado no gestante. Este
aumento se mantiene estable durante el 3er trimestre si Las encías están hiperémicas y edematosas y sangran
hacemos la medición con la paciente en decúbito lateral con facilidad. Es frecuente la gingivitis hipertrófica. Estos
izquierdo, pero se verá reducido si hacemos la determi- cambios se deben a los niveles de estrógenos y HCG.
nación con la paciente en decúbito supino o bipedes- Los dientes no sufren modificaciones aunque clásica-
tación. mente se pensaba que había mayor riesgo de caries du-
rante el embarazo.
Creatinina Valores ↓ en sangre (0,5 y 9 mg/dl,
y urea respectivamente) por ↑ FG Esófago y estómago
Glucosa ↑ en orina por de ↑FG y ↓ reabsorción tubular.
Consecuencia clínica: ↑ riesgo ITU
La progesterona tiene un efecto relajante sobre el
músculo liso provocando hipomotilidad e hipotonía en to-
Aas y ↑ en orina por ↑ FG y ↓ reabsorción tubular. do el tubo digestivo, teniendo consecuencias distintas se-
proteínas Consecuencia: Proteinuria fisiológica
gún los diferentes tramos.
≤ 500 mg/dl
Ácido úrico ↓ en sangre. Consecuencia: Su ↑ es indicativo La pirosis es consecuencia de este tono disminuido a
de preeclampsia en presencia de HTA de origen nivel del cardias y del esófago y el aumento de presión in-
desconocido, estando sus niveles traabdominal, lo que facilita el reflujo de ácidos biliares y
correlacionados con la gravedad de la misma clorhídrico hacia el esófago.
(daño renal y riesgo fetal)
La disminución del tono muscular a nivel del estómago
Potasio Sus niveles deberían estar ↓ por la acción de la
tiene otra consecuencia, que es un vaciado gástrico re-
aldosterona que está aumentada en el
embarazo, pero la progesterona antagoniza tardado. Esta circunstancia acompañada de una leve re-
esta acción reteniéndolo a nivel de mamas, ducción de la producción de ácido clorhídrico se tra-
útero, placenta y feto. duce en dos consecuencias a tener en cuenta. Una es la
Sodio La reabsorción ↑ por lo que a pesar de ↑FG absorción retardada de la glucosa, por lo que los valo-
tenemos un balance total de Na↑ que permite res de referencia de la SOG no son iguales durante toda la
un ↑ de volumen extra e intravascular, aunque gestación, y la otra es el riesgo aumentado de aspiración
su concentración plasmática esté ↓ y su en el momento de la anestesia.
excreción urinaria ↑
Equilibrio La alcalosis respiratoria existente es Intestino delgado
ácido-base compensada con un de ↑ excreción de HCO
por orina. Consecuencias: orina alcalina, Mejora de la absorción de Ca2+ y Fe2+ consecuencia
↓ HCO en sangre, ↑ capacidad de del aumento de necesidades y de la disminución de la mo-
compensación de alcalosis.
tilidad.

187
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

Intestino grueso SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO


La constipación es común y son muchas las circuns- La lordosis progresiva es una de las características
tancias que contribuyen a su aparición: más típicas del embarazo. Es un mecanismo compensa-
dor del aumento de peso que supone el crecimiento uteri-
– Alteración de los hábitos dietéticos.
no en la parte anterior del tronco. Además, existe un incre-
– Falta de ejercicio. mento de la movilidad de las articulaciones sacroilíacas,
sacrococcígeas y pubianas, que se creen de origen hor-
– Compresión del útero sobre el sigma. monal. Estos dos cambios contribuyen a la aparición de
– Motilidad disminuida del colon. lumbalgias al final del embarazo.

– Aumento de la absorción de agua y Na+, conse- Durante las últimas semanas de la gestación, a veces,
cuencia de los niveles elevados de angiotensina y al- aparece dolor, debilidad y adormecimiento de las extremi-
dosterona. dades superiores. Es probable que esto sea debido a la
lordosis acentuada que es compensada con una flexión
anterior cervical y al hundimiento de la cintura escapular, lo
Ano que produce tracción sobre el nervio cubital y el mediano.
La aparición de hemorroides es muy frecuente duran-
te la gestación, haciéndose más evidentes conforme avan-
za la misma. Son consecuencia del estreñimiento y de la LECTURAS RECOMENDADAS
compresión uterina que dificulta el retorno venoso del sis- Baker PN, Cunningham FG: Platelet and coagulation abnormali-
tema venoso inferior. ties. In Lindhemier ML, Roberts JM, Cunningham FG (eds.):
Chesley’s Hypertensives Diseases in Pregnancy, 2nd ed.
Stamford, CT, Appleton & Lange, 1999, p. 349.
Hígado Barron WM, Lindheimer MD. Función renal y homeostasis del vo-
lumen durante el embarazo. Gleicher Medicina Clínica en Obs-
Histológicamente no presenta cambios, pero se en-
tetricia. Panamericana. Buenos Aires, 1989, pp. 947-961.
cuentra alguna variación a nivel de los distintos parámetros
Baron TH, Ramírez B, Ritcher JE. Gastrointestinal motility disor-
de función hepática.
ders during pregnancy. Annal on Internal Medicine, 1993,
Las transaminasas, GGT y LDH no modifican su valor, 118:366-375.
mientras que las fosfatasas alcalinas doblan su valor Crisp WE, DeFrancesco A: The hand syndrome of pregnancy.
sérico. Gran parte de esta modificación se debe a un iso- Obstet Gynecol, 23:433, 1964.
enzima placentario. Cunningham FG, Norman FG, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth, JC,
Wnstrom KD. Williams Obstetricia. 21 edición. 9:141-169.
La albúmina plasmática se encuentra disminuida. 2001.
Este descenso es debido a la hemodilución, ya que su Cunningham FG et alt. Gasrointestinals disorders. Williams Obs-
concentración total se encuentra algo aumentada respec- tetrics 19th edition. 1993, pp. 209-246.
to a las no embarazadas. La reducción de la concentración Gallery EDM, Lindheimer MD. Alterations in volume homeostasis.
de albúmina combinada con un leve incremento de las In Lindhemier ML, Roberts JM, Cunningham FG (eds): Ches-
ley’s Hypertensives Diseases in Pregnancy, 2nd ed. Stamford,
globulinas plasmáticas, produce un descenso de la rela-
CT, Appleton & Lange, 1999, p. 327.
ción albúmina/globulina similar al que se observa en algu-
Gimferer E. Anemia y embarazo. Perinatología. Cabero L. Ed. Sal-
nas enfermedades hepáticas.
vat. Barcelona, 1989, pp. 126-136.
Kuvin SF, Brecher g. Differential neutrophil counts in pregnancy.
Vesícula biliar N.Engl. J. Med, 1962; 266:877-878.
McLaughlin MK, Roberts JM: Hemodynamic changes. In Lindhe-
Durante el embarazo, la vesícula se encuentra atónica mier ML, Roberts JM, Cunningham FG (eds): Chesley’s
y distendida lo que favorece el estasis biliar. A esta situa- Hypertensives Diseases in Pregnancy, 2nd ed. Stamford, CT,
ción se asocia un cambio en la concentración de coles- Appleton & Lange, 1999, p. 69.
terol de la bilis facilitada por los niveles hormonales de la Obstetricia 4ª edición. J. González Merlo. Ed. Masson. Barcelona,
gestación. Estas dos circunstancias explican la prevalencia 2003.
de cálculos de colesterol en mujeres que estuvieron mu- Ozanne P, Linderkamp O, Miller FC, Meiselman HJ: Erythrocyte
chas veces embarazadas. aggregation during normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol,
147: 576, 1983.
La hipomotilidad y esta alteración de la composición de Pritchard JA, Mason RA: Iron stores of normal adults and their re-
la bilis predisponen a la colestasis. plenishment with oral iron therapy. JAMA 190:897, 1964.

188
ADAPTACIONES MATERNAS AL EMBARAZO

Scott DE. Anemia during pregnancy. Obstet Gynecol Annu, Tratado de anestesiología y reanimación en obstetricia: Principios
1972; 1:219. fundamentales y bases de aplicación práctica. Alejandro Mi-
Siegel I, Gleicher N. Peripherial White blood cell alterations en randa. Dpto. Ginecología y Obstetricia del Instituto Universi-
early labor. Dign Gynecol Obstet, 1981; 3: 123-126. tario Dexeus. Ed. Masson, 1997.
Stein PK,Hagley MT, Cole PL, Domitrovich P, Kleiger RE, Rott- Williams, Obstetricia. 21 edición. Cunningham FG, Norman FG,
man JN: Changes in 24-hour heat rate variability during nor- Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth, JC, Wnstrom KD.
mal pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 180:978,1999.

189
Capítulo 24
METABOLISMO EN EL EMBARAZO.
MODIFICACIONES ENDOCRINAS. SISTEMA NERVIOSO
Y MODIFICACIONES PSÍQUICAS
González Gi PM, Herranz A, Couceiro E

METABOLISMO EN EL EMBARAZO Tabla 1. Análisis del aumento de peso materno en el embarazo.


(Tomado de De Miguel Sesmero JR, Sánchez Movellan MM. Cambios
fisiológicos y adaptación materna durante el embarazo).
Durante la gestación normal se producen en la mujer
importantes cambios fisiológicos, encaminados a asegurar Aumento de peso (g)
el correcto desarrollo fetal, así como para responder a las 10.ª semana 20.ª semana 30.ª semana 40.ª semana
nuevas necesidades maternas y su adaptación a su esta- Feto 5 300 1.500 3.400
do de gestación.
Placenta 20 170 430 650
Estas modificaciones habrán de ser evaluadas en su Líquido amniótico 30 350 750 800
justa medida, a fin de discernir de forma correcta entre lo Útero 140 320 600 970
normal y patológico.
Mamas 45 180 360 405
Por lo general, las modificaciones son de tipo cuantita- Sangre 100 600 1.300 1.250
tivo, y sólo en determinados casos, de tipo cualitativo. Los Líquido intersticial 0 30 80 1.680
principales puntos a definir serán:
Depósito de grasa 310 2.050 3.480 3.345
– Ganancia de peso. Aumento total
– Ayuno e ingesta. de peso 650 4000 8.500 12.500
(Hytten F, Chamberlain G (eds.). Clinical Physiology in Obstetrics. Oxford: Blackwell
– Metabolismo de los carbohidratos. Scientific Publications, 1980; 221).

– Metabolismo de lípidos y lipoproteínas.


– Homeostasia del calcio. rresponde al acúmulo de los depósitos grasos y a las mo-
dificaciones en el organismo materno, siendo porcentual-
– Metabolismo proteico. mente poco importante la contribución que realiza al total
– Homeostasia del volumen de líquidos y la osmorregu- la ganancia de peso fetal. Conforme progresa el embarazo,
lación. la ganancia de peso se debe fundamentalmente al creci-
– Cambios ácido-básicos fisiológicos. miento fetal y menos a las modificaciones en el organismo
materno. Las reservas grasas, acumuladas en la primera
mitad, se utilizan durante el tercer trimestre, fundamental-
I. Ganancia de peso durante el embarazo
mente en las últimas cuatro semanas de gestación. La ga-
El aumento de peso es uno de los cambios más evi- nancia de peso durante el embarazo tiende a ser menor
dentes durante el embarazo. cuanto mayor es el índice de masa corporal previo y vice-
Al aumento materno de peso contribuyen diversos fac- versa.
tores (Tabla 1). De los parámetros citados en la tabla, el au-
mento del líquido intersticial y el aumento del tejido graso II. Ayuno e ingesta
de depósito son los factores que pueden tener mayores
Se produce una adaptación metabólica encaminada a
variaciones durante la gestación.
ajustar un organismo que se alimenta de forma intermiten-
En las mujeres sanas, en la primera mitad de la gesta- te (la madre) a una nueva estructura (feto y placenta) que
ción (fase anabólica), la ganancia de peso observada co- lo hacen continuamente.

191
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

La ingesta de glucosa provoca mayores y más prolon- Gráfica 2. Cambios en la concentración de insulina en ayuno
(media + SD).
gados niveles de glucosa y VLDL, y una disminución de
(Tomado de Catalano PM. Metabolismo de carbohidratos y dia-
glucagón plasmático (fenómeno de Anabolismo Facilita- betes gestacional).
do) poniendo mayor cantidad de glucosa a disposición fe-
tal. En cambio, los triglicéridos y ácidos grasos atraviesan
la placenta en menor cantidad y se emplean principalmen-
te para cubrir necesidades maternas.
El ayuno en la segunda mitad de la gestación provoca
una rápida movilización de grasas y un gran aumento en
plasma de cuerpos cetónicos, como consecuencia del
cambio rápido de combustible de glucosa a lípidos (fenó-
meno de Inanición Acelerada). Su objetivo es obtener su-
ficiente glucosa para su utilización fetal.

III. Metabolismo de carbohidratos mia de 15-20 mg/dl en embarazadas, mientras que las va-
en mujeres con tolerancia normal riaciones son mínimas fuera de la gestación.
a la glucosa
1.b) Metabolismo postprandial de la glucosa
La glucosa es la principal fuente de energía para el fe-
La reacción a la insulina puede calcularse simplemente
to, y los cambios en el metabolismo glucídico durante el
a partir del aumento de su concentración después de la
embarazo están dirigidos a conseguir niveles de glucemia
estimulación oral de glucosa en diversos momentos. Sin
en el torrente circulatorio materno en suficiente cantidad y
embargo, la reacción insulínica a una prueba de tolerancia
durante suficiente tiempo para que el feto pueda satisfacer
a la glucosa intravenosa puede disgregarse y analizarse
sus necesidades.
como reacción de primera y segunda fases. La primera fa-
1. Etapa temprana del embarazo se es la respuesta insulínica en los primeros 5 minutos, y
se considera un indicador sensible de la función de las cé-
Los estrógenos y la progesterona serían las principa- lulas beta; se eleva un 120% a las 12-14 semanas de ges-
les hormonas implicadas en los cambios del metabolismo tación. La segunda fase (entre los 5 y los 60 minutos) no
glucídico de la primera mitad del embarazo, asociándose varía respecto a niveles pregestacionales.
a un aumento de la secreción de Insulina tras la adminis-
tración de glucosa. La información sobre las alteraciones en el metabolis-
mo de la glucosa en etapas tempranas de la gestación son
1.a) Metabolismo basal de carbohidratos controvertidas y a menudo opuestas.

No se han observado diferencias significativas en la 2. Segunda mitad de la gestación


glucosa en ayuno y la concentración de insulina en muje-
res al principio del embarazo, comparados con las no em- Las hormonas responsables de los cambios en el me-
barazadas (Gráficas 1 y 2). Sin embargo, en ayuno de más tabolismo de la glucosa en este período son el cortisol, el
de 12 horas se ha comprobado un descenso de la gluce- lactógeno placentario y la prolactina. El cortisol es 2-5 ve-
ces mayor que en la etapa pregestacional, estimula la pro-
Gráfica 1. Cambios en la concentración de glucosa en ayuno ducción de glucosa e inhibe la acción de la insulina. El lac-
(media + SD). tógeno placentario se considera uno de los responsables
(Tomado de Catalano PM. Metabolismo de carbohidratos y dia-
primarios de la resistencia a la Insulina por mecanismos to-
betes gestacional).
davía poco claros. Tampoco está claro el mecanismo me-
diante el cual la prolactina provoca un aumento en los ni-
veles de glucemia y de insulina después de la sobrecarga
de glucosa.

2.a) Metabolismo basal de carbohidratos


Los requerimientos de energía del feto en etapas
avanzadas de la gestación dependen casi exclusivamen-
te de la glucosa como combustible metabólico. El feto
tiene capacidad limitada para la producción hepática de

192
METABOLISMO EN EL EMBARAZO. MODIFICACIONES ENDOCRINAS. SISTEMA NERVIOSO Y MODIFICACIONES PSÍQUICAS

glucosa in útero, por lo que la disponibilidad de glucosa Las cifras de colesterol total al término cambian de ma-
para él depende casi exclusivamente de las fuentes ma- nera menos notable, con un aumento de sólo 50-60% con
ternas. Con base en estudios previos de muestreo de respecto a las cifras pregestacionales.
sangre de cordón umbilical, el principal determinante de
Uno de los órganos con demandas significativas de co-
la concentración de glucosa fetal es la concentración de
lesterol, sobre todo en su fracción LDL es la placenta, que
glucosa plasmática materna y no la concentración fetal
sintetiza de 400 a 500 mg al día de hormonas esteroideas
de insulina o el riego sanguíneo fetal dentro de límites
(la mitad del colesterol movilizado a diario fuera del emba-
normales.
razo)
Debido al aumento progresivo de consumo por la uni-
dad fetoplacentaria, y por un mayor volumen de distribu- 2. Ácidos grasos
ción de la glucosa, en etapas avanzadas de la gestación
Se acumulan en forma de triglicéridos, especialmente
hay disminución de la concentración de glucosa basal, a
en el tejido adiposo (20% del peso de la mujer no ges-
pesar de un aumento notorio en la concentración de in-
tante).
sulina en ayuno (Figuras 1 y 2), y una elevación de la pro-
ducción de glucosa basal hepática independiente del au- Se utilizan principalmente en la formación de membra-
mento de insulina. nas y en el metabolismo oxidativo de la placenta.

Estos cambios muestran una resistencia a la Insulina, La mayor parte de los ácidos grasos provienen de la
que es mayor a medida que avanza la gestación. La resis- cascada de las lipoproteínas.
tencia insulínica es un mecanismo compensador que per-
mite al feto disponer de nutrientes para su utilización, ya 3. Triglicéridos
que provoca que las cantidades circulantes de glucosa, El aumento de estrógenos y la resistencia a la Insuli-
ácidos grasos y aminoácidos sean mayores durante más na son los principales responsables del aumento de trigli-
tiempo de lo habitual. céridos.
2.b) Metabolismo postprandial de la glucosa. La absorción de los triglicéridos es completa en el em-
barazo, mientras que no lo es fuera del mismo.
Toda la información disponible apoya una disminución
en la sensibilidad periférica a la insulina conforme avanza la Hay un aumento gradual del doble al triple en la con-
gestación. Sin embargo, todos estos cálculos, particular- centración de triglicéridos y se alcanza su máximo al tér-
mente en etapas avanzadas de la gestación, tal vez sobre- mino (200 a 300 mg/dl), para decaer gradualmente des-
estimen el valor materno real de la sensibilidad a la insulina pués, y llegar a cifras pregestacionales seis semanas
porque hay transporte de glucosa no mediado por insulina después del parto.
hacia el feto a través de la placenta. Los cálculos reales de
Para la semana 36 de gestación, VLDL y otras partícu-
la sensibilidad materna a la insulina estarán disponibles só-
las lipoproteínicas aumentan su contenido de triglicéridos
lo cuando se pueda cuantificar el uso de glucosa feto-pla-
proporcionalmente y con respecto al aumento de triglicéri-
centaria de manera más precisa.
dos séricos.

IV. Metabolismo de lípidos y lipoproteínas 4. Lipoproteínas


en el embarazo Como ocurre con los triglicéridos, todas las partículas
Los lípidos y lipoproteínas plasmáticas sufren cambios lipoproteínicas a las 36 semanas de gestación aumentan
cuantitativos y cualitativos durante la gestación. su contenido de colesterol.
El aumento de colesterol en las partículas LDL es pro-
1. Colesterol
porcional al del colesterol total. La concentración de esta li-
Diariamente se metaboliza 1 g de colesterol. Entre 150 poproteína y su contenido de colesterol permanecen altos
y 250 mg. se obtienen mediante absorción intestinal. La hasta ocho semanas después del parto.
síntesis se realiza principalmente en el hígado, menos en el
Las apolipoproteínas son componentes importantes
intestino, y en situaciones de demanda elevada, en supra-
de las partículas lipoproteínicas. Apo B100 (apoproteína
rrenales u ovario.
B) es la apoproteína estructural predominante de LDL y
El colesterol es necesario para la creación y renovación de VLDL. Es reconocida por los receptores de LDL y un
celular y para mantener la cascada de las lipoproteínas. Se aumento en su concentración se considera predictor de
utiliza fundamentalmente para la síntesis de esteroides. riesgo cardiovascular. Se ha comunicado que la concen-

193
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

tración de Apo B100 aumenta durante el embarazo, con En definitiva, parece existir algún equilibrio entre cambios
un aumento de 56% en la cifra de Apo B en el tercer tri- promotores de aterogénesis (aumento de LDL-colesterol, tri-
mestre. glicéridos y cifras de Apo B, y disminución de la concentra-
ción de HDL2 durante etapas avanzadas del embarazo) y
La lipoproteína (a) es una variante de LDL altamente
cambios protectores [descenso de lipoproteína (a) en el últi-
correlacionada con aterosclerosis. Apo (a) puede inhibir
mo trimestre y el aumento temprano de HDL2 y posterior de
en forma competitiva la formación de plasmina y llevar a
Apo A-1].
una inhibición de la fibrinolisis, lo que pudiera explicar su
potencial aterógeno. La concentración de lipoproteína (a) Se cree que los cambios en lípidos y lipoproteínas du-
parece menor en mujeres embarazadas que en las no rante el embarazo son adaptativos:
grávidas. – Metabolismo anabólico en la primera mitad de la ges-
Las cifras de HDL-colesterol tienen un tipo único de tación.
fluctuación. El subfragmento HDL2 tiene efectos protecto- El aumento de estrógenos, progesterona e Insulina in-
res contra la aterosclerosis y es esta fracción la que fluc- hiben la lipólisis y favorecen la formación de depósitos
túa. Las cifras de HDL3 permanecen relativamente cons- grasos fundamentalmente en la región abdominal y
tantes. HDL2 aumenta durante la primera mitad del menos en zonas periféricas (por acción de las cateco-
embarazo por efecto fundamentalmente de los estróge- laminas).
nos, alcanza su máximo a las 20 semanas (se duplica) y – Metabolismo catabólico en la segunda mitad de la ges-
posteriormente desciende (al término permanecen 15% tación.
por encima de su cifra basal) (Gráfica 3). El lactógeno placentario favorece la lipólisis y la movili-
APO A-1 es la apoproteína predominante de HDL-co- zación de los depósitos grasos, aumentando los áci-
lesterol. Es importante para la activación de una enzima dos grasos y el glicerol circulantes.
encargada de la esterificación del colesterol, la lecitina-co- Las grasas movilizadas se emplean como fuente de
lesterol aciltransferasa. Tiene efectos protectores contra la energía materna, reservando la glucosa y los aminoácidos
aterosclerosis. La concentración de Apo A-1 aumenta de para utilización fetal.
32 a 36% durante el 3er trimestre.
El feto emplea los lípidos como principal sustrato de re-
No se conoce por completo el mecanismo para todos serva, sobre todo para responder a las demandas energé-
los cambios de lipoproteínas y triglicéridos inducidos por el ticas de los primeros días de vida. Apo A-1 tiene correla-
embarazo. ción positiva con el peso al nacer y pudiera participar en el
desarrollo fetal.
Gráfica 3. Triglicéridos y colesterol en plasma y en las fraccio-
nes de lipoproteínas antes, durante y después del embarazo
(media + SD). V. Homeostasia del calcio en el embarazo
Tomado de Fahraeus L, Larsson-Cohn U, Wallentin L.
(Salameh WA, Mastrogiannis DS. Hiperlipemia materna durante Las demandas fetales de calcio, así como diversas al-
al embarazo).
teraciones hormonales y metabólicas que acompañan al
embarazo, pueden causar alteración de la absorción, ex-
creción y equilibrio total del calcio (Gráfica 4). Es más, el
Gráfica 4. Representación esquemática del metabolismo y uso del calcio.
(Tomado por Repke JT: Homeostasia del calcio durante el embarazo).

Ingestión en la dieta Feto 30 g (NECESIDAD TOTAL)

1.000 mg

Absorción 200 mg
Intestino Líquido extracelular Hueso
200 mg
9g 8,8 g

Riñón

Heces 800 mg Orina 200 mg

1.000 mg

194
METABOLISMO EN EL EMBARAZO. MODIFICACIONES ENDOCRINAS. SISTEMA NERVIOSO Y MODIFICACIONES PSÍQUICAS

papel del calcio en el embarazo puede ser más importan- troquímico en el borde en cepillo de las microvellosidades
te que lo que antes se pensaba y varios estudios han rela- intestinales. La mayor absorción intestinal de calcio obser-
cionado el calcio nutricional con circunstancias como la vada en el embarazo podría verse favorecida por un incre-
presión arterial y el parto pretérmino. mento de 1,25-dihidroxicolecalciferol; este dato estaría
apoyado por la capacidad placentaria de proceder a la hi-
Las cifras de calcio plasmático total descienden pro-
droxilación de la vitamina D.
gresivamente durante la gestación por un aumento del
consumo fetal, hemodilución e hipoalbuminemia. Esta dis- 4. Estrógenos
minución afecta a la fracción de calcio unido a proteínas,
porque el calcio ionizado permanece constante. Los estrógenos aumentan durante el embarazo normal.
Favorecen la absorción gastrointestinal de calcio.
Varios factores hormonales contribuyen al equilibrio
normal del calcio, pero son 4 las hormonas principales que Todos estos factores actúan sobre la homeostasia del
participan: calcio fundamentalmente a tres niveles:
– Absorción intestinal:
1. Hormona paratiroidea
Es el factor principal, hay un aumento del 50% sobre la
Pruebas recientes indican que las cifras de hormona absorción habitual por variaciones en las hormonas
paratiroidea pueden disminuir o permanecer sin cambios que intervienen en su control, fundamentalmente PTH,
durante el embarazo. La principal función de la hormona estrógenos, lactógeno placentario y calcitonina.
paratiroidea es conservar el equilibrio normal del calcio.
– Excreción urinaria:
Produce aumento de la absorción gastrointestinal de cal-
cio, la menor excreción urinaria de calcio y aumento de la Sería de esperar que el aumento de requerimientos du-
movilización de éste de las reservas óseas. Los mecanis- rante el embarazo se acompañara de una disminución
mos son diversos y complejos. de la excreción renal, pero, sin embargo, está aumen-
tada a más del doble que fuera de la gestación. El man-
2. Calcitonina tenimiento de la homeostasia se realiza gracias al au-
mento de la absorción intestinal.
Sus efectos se consideran en general opuestos a los
de la hormona paratiroidea y aunque se cree que su – Nivel óseo:
efecto fisiológico principal se relaciona con la inhibición El embarazo se acompaña de un incremento tanto de
directa de la resorción ósea, no es un antagonista direc- la reabsorción ósea como de la síntesis ósea.
to. Es menos conocida la función de la calcitonina en el
embarazo. 5. Requerimientos nutricionales.

Los requerimientos mínimos diarios de calcio elemental


3. Vitamina D en mujeres de 25 años y mayores, son de 800 mg/día. Se
Tiene una función importante en la homeostasia del aconseja a las embarazadas de cualquier edad consumir
calcio en el embarazo. 1.200 mg de calcio elemental al día, dado que el requeri-
miento de calcio aumenta en la embarazada en un 33% y
Es una vitamina liposoluble de importancia capital. Pa- gran parte de esto tiene que ver con los 30 g de calcio adi-
ra que ejerza su efecto debe haber una activación in vivo. cionales que se depositarán en el esqueleto fetal durante
La vitamina D debe sufrir primero hidroxilación en el híga- su desarrollo. La mayor parte de tal depósito ocurre en el
do para convertirse en 25-hidroxicolecalciferol. La segunda tercer trimestre.
hidroxilación ocurre en el riñón y forma 1,25-dihidroxicole-
calciferol. La reacción de hidroxilación requiere un sistema El traspaso placentario de calcio es un proceso activo
intacto de alfahidroxilasa en presencia de oxígeno molecu- que permite mantener concentraciones fetales mayores
lar, motivo por el cual se ha sugerido que en ciertos esta- que las maternas, así el transporte de calcio de madre a fe-
dos patológicos como la preeclampsia, la hidroxilación de to puede representar hasta un 80% de la absorción neta
la vitamina D por el riñón puede alterarse y contribuir a la del mineral.
menor excreción de calcio urinario observada en individuos
en estas condiciones. VI. Metabolisto proteico en el embarazo
La vitamina D también tiene un papel muy importante En el embarazo, mientras que la glucosa es la principal
en la regulación de la absorción de calcio en el aparato fuente de energía, el desarrollo y crecimiento del feto y de
gastrointestinal y también puede modificar el transporte la placenta, así como el crecimiento de ciertos órganos
activo del ión calcio contra un gradiente de presión elec- maternos, principalmente el útero, precisan una elevada

195
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

síntesis de proteínas y de una suficiente disponibilidad de En la gestación, los marcadores clínicos y biológicos de
aminoácidos para la formación de nuevos tejidos. los cambios fisiológicos de líquidos y electrolitos son au-
mento de peso, anemia fisiológica del embarazo, disminu-
En la primera mitad del embarazo, las necesidades fe-
ción de la cifra plasmática de sodio y menor osmolaridad
tales son pequeñas, y es probable que los requerimientos
plasmática. El aumento de peso y la hemodilución reflejan
predominantes sean los de los tejidos maternos. En la se-
el aumento de volumen de líquidos de la embarazada; la
gunda mitad del embarazo existe una elevada demanda fe-
redistribución de líquidos entre los compartimentos intra-
tal de proteínas maternas.
celular y extracelular se vinculan con edema “fisiológico” en
Durante la gestación, la concentración de proteínas to- embarazos normales. Las mujeres retienen durante un em-
tales en el plasma es inferior a la de la mujer no embaraza- barazo normal un promedio de alrededor de 6,5 L. Este
da (6,25 mg/100 ml se considera una cifra media normal). aumento del volumen de líquidos durante el embarazo se
Está disminuida la seroalbúmina; en cambio, están eleva- realiza mediante cambios de sodio a su paso por el riñón.
das las globulinas, en sus fracciones α y β, al contrario de La cifra plasmática de sodio y la osmolaridad del plas-
la fracción globulina γ, que está descendida. El fibrinógeno ma disminuidos son algunos de los primeros cambios du-
también está elevado. rante el embarazo. Las modificaciones en la osmorregula-
La concentración plasmática de aminoácidos está ción están bien definidas, pero todavía se debate acerca
igualmente descendida en la mujer gestante y es superior del mecanismo subyacente.
en el feto que en la madre gracias al transporte activo, con
consumo energético, que se produce a través de la pla- 1. Homeostasia del volumen de líquidos
centa. Los niveles de aminoácidos en ayunas están des- 1.a) Redistribución del volumen de líquidos durante
cendidos desde el principio de la gestación, siendo los el embarazo
más afectados los aminoácidos glucogénicos, sobre los
Ocurre en dos niveles: entre los compartimentos intra y
que se ha sugerido que podrían tener un papel importante
extracelular, y dentro del compartimento del líquido extra-
en la hipoglucemia en ayunas característica del embarazo,
celular, entre plasma e intersticio.
por limitación de la capacidad de gluconeogénesis en si-
tuaciones de ayuno prolongado. El significado de los cam- La expansión relativa del volumen de líquido extracelu-
bios en los niveles plasmáticos de aminoácidos no está lar como proporción del líquido corporal total, es produci-
aclarado, pero no se justifica por el aumento del volumen da por redistribución de líquidos del compartimento intra-
plasmático. celular al extracelular.

Destacar que algunas enzimas, como la fosfatasa alca- El embarazo también se relaciona con disminución del
lina, la diaminooxidasa y la oxitocinasa, están elevadas du- contenido intracelular de solutos.
rante el embarazo. La tonicidad del plasma disminuye sin incrementar el
La urea es el producto final de la destrucción de las tamaño de los eritrocitos, según se demuestra por la cifra
proteínas, y sus niveles son indicadores del catabolismo y normal de la concentración media de hemoglobina cor-
la oxidación proteica. El embarazo se ha asociado a una puscular. La disminución en el contenido de electrolitos ex-
disminución de la urea plasmática, aún cuando se encuen- tracelulares explica la ausencia de edema celular a pesar
tra elevada la ingesta proteica. de la baja tonicidad plasmática.

El balance nitrogenado es positivo en el embarazo. Al El aumento en el líquido intersticial durante la gestación


final de la gestación, entre la madre y el feto han retenido no es secundario a la disminución de la presión oncótica
cerca de 500 gr. de nitrógeno. La secreción de insulina, del plasma. El edema, presente en el 80% de los embara-
que está elevada durante el embarazo, parece desempe- zos normales, y que puede llegar a 1 L, más o menos, se
ñar un papel importante en la síntesis de proteínas, facili- relaciona con una alteración de la permeabilidad capilar
tando el paso de aminoácidos dentro de las células. corporal, cambios en la sustancia fundamental intersticial
rica en mucopolisacáridos, aumento de la presión venosa
por debajo del nivel del útero, consecuencia de obstruc-
VII. Homeostasia del volumen de líquidos y ción parcial de la vena Cava, o una combinación de estos
osmorregulación durante el embarazo fenómenos.
El desequilibrio de líquidos y electrolitos es un hallazgo Esta redistribución en el compartimento líquido extra-
raro en la práctica obstétrica. Sin embargo, la regulación celular caracteriza a dos sistemas homeostáticos fisiológi-
del volumen hidroelectrolítico es influido por el embarazo y cos en el embarazo. El primero es un margen de seguridad
se relaciona con el crecimiento fetal y la preeclampsia. disminuido contra el edema, secundario a mayor flujo linfá-

196
METABOLISMO EN EL EMBARAZO. MODIFICACIONES ENDOCRINAS. SISTEMA NERVIOSO Y MODIFICACIONES PSÍQUICAS

tico y la disminución de la presión coloidosmótica intersti- equilibrio de sodio está bajo las acciones opuestas del sis-
cial. El resultado es un mayor margen de seguridad contra tema renina-angiotensina-aldosterona y el péptido auricu-
la ingurgitación vascular. El segundo sistema es la apari- lar natriurético.
ción de un depósito transcapilar dinámico de líquido, que
puede movilizarse rápidamente durante la última parte de 1.c) Sistema renina-angiotensina-aldosterona
la gestación.
Durante el embarazo, este sistema se activa a pesar
El tercer trimestre se relaciona con un aumento mucho del aumento de volumen sanguíneo y líquido extracelular.
mayor del volumen plasmático que el del primer trimestre, Esta activación paradójica del sistema es una reacción
reflejo de este mayor volumen intersticial. Este sistema compensadora al descenso de la resistencia vascular sis-
“amortiguador de hemorragias” puede ayudar a la capaci- témica, tal vez por una mayor producción de prostaglandi-
dad de una mujer de soportar pérdidas sanguíneas en el nas vasodilatadoras o un nuevo punto de ajuste de la ho-
parto. meostasia del volumen de líquidos concomitante con el
embarazo.
1.b) Movilización renal de sodio
La gestación se caracteriza por resistencia a los efec-
La ingesta media habitual de sodio es de 1 a 5 g. dia-
tos presores y renales de la angiotensina exógena, con una
rios. Las necesidades de sodio están aumentadas durante
mayor reacción suprarrenal. La cifra de aldosterona está
la gestación por el aumento del volumen extracelular, líqui-
aumentada desde principios del embarazo. Esta importan-
do amniótico y consumo fetal.
te hormona de retención de sal sigue siendo un mecanis-
Durante el embarazo hay una retención acumulativa de mo homeostático durante la gestación.
casi 900 ml de sodio.
1.d) Péptido auricular natriurético (ANP)
Aunque el embarazo coexiste con una mayor apeten-
cia por la sal, la retención de sodio por el riñón es el prin- Es una importante hormona para la regulación del vo-
cipal mecanismo. Ocurre mayor resorción tubular de so- lumen de líquido extracelular, que disminuye el volumen
dio en etapas tempranas del embarazo. La excreción de plasmático al promover la natriuresis y desviar el líquido
sodio es influida por varios factores hormonales y físicos del plasma hacia el intersticio. Inhibe la secreción de re-
que se muestran en la Tabla 2. El control hormonal del nina y aldosterona y disminuye los efectos vasoconstric-
tores de angiotensina, arginina, vasopresina y catecola-
Tabla 2. Factores que modifican la excreción de sodio en el embarazo. minas.
Modificado de Davison y Lindheimer y Asrat y Nageotte.
(Tomado de Theunissen IM, Parer JT: Líquidos y electrolitos durante el Se han estudiado sus mecanismos reguladores. El
embarazo).
principal de la secreción aguda es la distensión auricular,
Factores que aumentan la excreción secundaria a un aumento de volumen plasmático.
• Mayor tasa de filtración glomerular. La carga de volumen intravascular aumenta mucho la
• Progesterona. concentración de ANP durante el segundo y tercer trimes-
• Hormonas natriuréticas. tre, pero no en el primero. Hay una mayor sensibilidad a la
– Péptido auricular natriurético. carga de volumen conforme aumenta la edad gestacional.
– Sustancias inmunorreactivas similares a digoxina. La postura modifica el ANP plasmático. En decúbito lateral
• Prostaglandinas. izquierdo, las cifras de ANP son mayores que en la posi-
• Factores físicos. ción sentada.
– Disminución de la albúmina plasmática.
– Disminución de la resistencia vascular. 1.e) Volumen plasmático materno y bienestar fetal
Factores que disminuyen la excreción El aumento del volumen plasmático es beneficioso pa-
• Aumento de la concentración plasmática de aldosterona. ra el bienestar fetal.
• Otras hormonas.
– Cortisol. Estudios realizados con mujeres a término bien nutri-
– Lactógeno placentario humano. das sugieren que es el agua corporal de la madre más que
– Prolactina. la grasa lo que contribuye en grado más significativo con el
• Factores físicos. peso del lactante en el momento del nacimiento.
– Derivación arteriovenosa placentaria.
El tamaño de la placenta, que también se relaciona con
– Aumento de la presión uterina.
el peso al nacer, pudiera ser determinante del aumento del
– Posición supina y en bipedestación.
volumen plasmático.

197
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

2. Osmorregulación – Incremento en la producción y liberación hepática de


TBG.
El metabolismo del agua es controlado por la arginina
vasopresina (AVP) y la sed. La osmorregulación es esen- – Aumento en la glucosilación de la TBG, lo que incre-
cialmente normal durante el embarazo. menta su vida media plasmática.

La osmorregulación es el factor más importante para la – Estabilización de la molécula de TBG, en relación con
conservación del equilibrio de agua y sal, y tiene una sen- una mayor proporción de T4 unida a la misma.
sibilidad extraordinaria que reacciona a cambios de osmo- Paralelamente a la TBG, los niveles de T3 y T4 aumen-
lalidad plasmática de 1%. tan precozmente en el embarazo y alcanzan una meseta
en torno a la semana 20, manteniéndose hasta término.
VIII. Cambio ácido-básicos fisiológicos La relación T3/T4 debe permanecer inalterada en el emba-
durante el embarazo razo normal. Su aumento es un indicador de alteraciones
tiroideas por defecto de yodo en la gestación. Los niveles
Durante el embarazo normal hay alcalemia leve, con de T3 y T4 libres a término son en promedio un 10-15% in-
aumento del pH arterial de 7,42 a 7,44. Este cambio ocu- feriores respecto al estado no gravídico. No obstante,
rre en etapas tempranas y se sostiene durante la gesta- suelen mantenerse aun así dentro del rango de la norma-
ción. La alcalemia del embarazo es sobre todo de origen lidad. En definitiva, la mujer embarazada normal permane-
respiratorio. ce eutiroidea.
Estas alteraciones del metabolismo ácido-básico pue- La tiroglobulina (TG) está frecuentemente elevada en el
den tener consecuencias significativas para la embaraza- embarazo ya durante el primer trimestre, manteniéndose
da, que tiene anomalías metabólicas y respiratorias. hasta el término. Su elevación progresiva en segundo y ter-
Cambios extremos en el pH pueden ser mortales y pro- cer trimestres es un indicador sensible de la actividad de la
ducir trastornos similares del equilibrio acidobásico fetal, glándula.
algo particularmente válido para la acidosis materna, en la En cuanto al metabolismo del yodo, en el embarazo se
que puede haber una rápida depresión del pH fetal. produce una situación de pérdida aumentada, debida a
dos factores:

MODIFICACIONES ENDOCRINAS – Aumento de las pérdidas renales por incremento de la


filtración glomerular.
I. Glándura tiroides – Paso de parte del yodo materno a la unidad fetopla-
1. Cambios morfológicos centaria, fundamentalmente en la segunda mitad del
embarazo.
Durante el embarazo, y en condiciones de ingesta ade-
Se observa un descenso transitorio de los niveles de
cuada de yodo, la glándula tiroidea mantiene su tamaño o
TSH al final del primer trimestre. Esta supresión parcial
aumenta tan levemente que sólo se detectan cambios por
se asocia con el ascenso concomitante de la hCG, que
ecografía. En un estado de déficit de yodo, la glándula ti-
eleva los niveles de T4 libre por su acción tirotrópica so-
roidea es hasta un 25% mayor y puede observarse bocio
bre la glándula tiroides. Esta acción tirotrópica se expli-
hasta en un 10% de mujeres. Por lo tanto, la aparición de
ca por la homología estructural entre las moléculas de
bocio durante el embarazo no es normal y debe valorarse.
hCG y TSH, así como entre los receptores de ambas
Desde el punto de vista histológico, se aprecia aumen- hormonas. La TSH permanece estable durante el resto
to de la vascularización tiroidea, con hiperplasia folicular. del embarazo, con niveles similares a los pregestaciona-
les. En áreas con ingesta deficiente de yodo, la TSH si-
2. Cambios funcionales gue aumentando tras la caída transitoria del primer tri-
De las tres proteínas transportadoras de hormonas ti- mestre (Gráfica 5).
roideas, la globulina transportadora de tiroxina (TBG) es la
3. Visión global de la función tiroidea en el embarazo
principal en el embarazo. El aumento de los niveles es-
trogénicos conduce a un incremento de los niveles de Durante el embarazo normal, los cambios en la función
TBG. Dicho aumento es precoz y alcanza una meseta ha- tiroidea materna pueden ser observados globalmente co-
cia la mitad del embarazo, manteniéndose desde enton- mo un equilibrio entre los requerimientos hormonales y la
ces sin apenas cambios hasta el término. Este hecho se disponibilidad de yodo. El incremento en las demandas
debe a: hormonales es debido a tres factores independientes que

198
METABOLISMO EN EL EMBARAZO. MODIFICACIONES ENDOCRINAS. SISTEMA NERVIOSO Y MODIFICACIONES PSÍQUICAS

Gráfica 5. Modificaciones de la función tiroidea materna duran- La OMS recomienda elevar dicha ingesta durante el em-
te el embarazo.
barazo y lactancia al menos hasta 200 microgramos/día.
(De Burrow y col., 1994).
En países donde la ingesta habitual de yodo supera los
150 microgramos/día, las pérdidas de yodo en la orina y
hacia el feto son de escasa importancia. En Europa en
general y en ciertas áreas en particular, entre las que se
encuentra España, con ingestas de yodo en muchas zo-
nas por debajo de los 100 microgramos/día, el embara-
zo produce un estado de déficit relativo de yodo, que ha-
ce aconsejable la suplementación sistemática.

4. Los antisépticos con yodo en la gestación

La aplicación cutánea o mucosa de antisépticos yo-


dados es seguida por una absorción rápida de yodo
concurren para ejercer efectos estimuladores en la maqui- que produce una sobrecarga yodada. Esta sobrecarga
naria tiroidea: puede provocar al neonato un bloqueo tiroideo de du-
ración variable que repercute sobre el cribado neonatal
1. Ajuste de la economía tiroidea durante el primer tri-
del hipotiroidismo, aumentando el número de falsos po-
mestre al incremento de los niveles de TBG en res-
sitivos y pudiendo afectar al desarrollo cerebral del re-
puesta a la producción estrogénica estimulada a su vez
cién nacido.
por la hCG.
El bloqueo, a menudo transitorio, del tiroides neonatal
2. Acción tirotrófica de la hCG en el primer trimestre, que
produce el efecto de Wolf-Chaikoff. La afectación neonatal
tiende a elevar los niveles de T4 libre y a disminuir la
dependerá de la intensidad y duración de la sobrecarga,
TSH sérica de forma transitoria. De este modo, la hCG
de la madurez del tiroides y de la presencia de un déficit
tiene dos efectos antagónicos en el tiroides gravídico:
nutricional previo de yodo en la madre. Esto último es muy
por un lado, tiende a elevar la T4 libre a través de su ac- importante. La sobrecarga yodada producida por la aplica-
ción tirotrófica directa, por otro lado, tiende a disminuir ción de antisépticos yodados no siempre afectará a la fun-
la T4 libre por el rápido ascenso en la TBG (provocado ción tiroidea, sino que lo hará en mayor medida si la madre
por los niveles elevados de estrógenos a su vez de- presenta un déficit previo de yodo.
pendientes del ascenso en la hCG).
3. Aumento del metabolismo periférico de las hormonas II. Glándula hipófisis
tiroideas, especialmente a nivel placentario. Este factor
1. Cambios morfológicos
se asocia al incremento en las enzimas deyodinasas,
especialmente las tipo II y III. La hipófisis aumenta de volumen durante el embarazo,
Este conjunto de hechos conduce a lo que podemos debido sobre todo a la proliferación de las células produc-
denominar adaptación fisiológica tiroidea si el embarazo toras de prolactina (PRL). El volumen medio hipofisario a
ocurre en mujeres sanas en áreas geográficas con sufi- término es del 136% del volumen pregestacional.
ciente aporte dietético de yodo. La limitación en la disponi-
2. Cambios funcionales
bilidad de yodo durante el embarazo supone un reto adi-
cional a la glándula tiroidea en un período en el que los Los niveles de prolactina aumentan ya desde la 5ª - 8ª
requerimientos hormonales están aumentados. Los pará- semana y alcanzan niveles diez veces superiores a térmi-
metros que revelarían esta situación de déficit son: no. La función principal de la PRL es preparar las mamas
para la lactancia.
– Hipotiroxinemia relativa.
La FSH y LH disminuyen hasta niveles indetectables
– Secreción preferencial de T3, reflejada en un aumento
por el feed-back inhibitorio ejercido por los niveles eleva-
de la relación T3/T4.
dos de estrógenos, progesterona e inhibina.
– Aumento de la TSH después del primer trimestre.
La GH está inhibida por los efectos ejercidos a nivel de
– Aumento de la tiroglobulina sérica hipotálamo e hipófisis por el lactógeno placentario (HPL).
En el estado no gravídico, se considera adecuada La ACTH aumenta de forma progresiva a lo largo del
una ingesta diaria de yodo de 10-150 microgramos/día. embarazo, manteniéndose su variación diurna.

199
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

La vasopresina (ADH) mantiene sus niveles plasmáticos Las concentraciones de testosterona y androstendiona
a pesar del descenso de la osmolaridad. La oxitocina se se elevan ligeramente en el embarazo:
eleva progresivamente, de forma especial a término y en el
– La testosterona, por la elevación de la SHBG.
parto.
– La androstendiona, por leve aumento de su síntesis.
III. Glándulas suprarrenales No se aprecian cambios en la secreción de adrenalina
y noradrenalina durante el embarazo, aunque sí aumentan
1. Cambios morfológicos
en el parto.
No se observa un aumento significativo de tamaño de
las glándulas suprarrenales en el embarazo, aunque sí se
aprecia un aumento de la zona fasciculada, productora SISTEMA NERVIOSO
fundamentalmente de glucocorticoides.
Y MODIFICACIONES PSÍQUICAS
2. Cambios funcionales
I. SISTEMA NERVIOSO
El embarazo se relaciona con importantes cambios en
Los factores que pueden contribuir a la presencia de
la función adrenocortical, con aumento de los niveles de al-
algunos trastornos neurológicos en el embarazo son:
dosterona, desoxicorticosterona (DOC), globulina trans-
portadora de corticosteroides (CBG), cortisol total y corti- – Retención hídrica, que contribuiría a la aparición de ce-
sol libre. faleas, síndrome del túnel carpiano (que aparece con
mayor frecuencia en mujeres embarazadas) o corea
La concentración de CBG aumenta notablemente,
gravídica.
siendo el doble que los niveles pregestacionales al final del
sexto mes. El aumento de CBG produce un aumento del – Compresión de raíces nerviosas, en relación con la
cortisol plasmático total (casi el triple a término). Las varia- exageración de las curvaturas vertebrales (lordosis cer-
ciones diurnas del cortisol se mantienen en la gestación, vical y lumbar, y cifosis dorsal).
con niveles más elevados por la mañana.
– Hipocalcemia, muy rara en ausencia de hipoparatiroi-
También aumentan los niveles de cortisol libre, lo que dismo.
no se explica por el aumento de la CBG. La elevación del
– Compresión de nervios pélvicos, produciendo cuadros
cortisol plasmático libre se relacionaría con:
como la meralgia parestésica o la parálisis obstétrica
– Aumento de la CRH de origen placentario, que al pasar materna (en relación con la compresión del nervio fe-
a la circulación materna, estimularía la ACTH hipofisa- moral o el obturador en el parto por la cabeza fetal, uso
ria. De hecho, se observa correlación entre el aumento de fórceps o la posición de los miembros inferiores en
de los niveles de CRH y las concentraciones de ACTH la mesa de partos).
y cortisol libre urinario materno.
– Disminución del aclaración renal de cortisol. II. MODIFICACIONES PSÍQUICAS
– Cambio en la sensibilidad del feed-back del cortisol so- El embarazo se acompaña de una reorganización en
bre la ACTH hipofisaria. el plano de la identidad en la mujer y su pareja. La futura
La DOC aumenta hacia la mitad del embarazo, al- madre debe adaptarse a cambios profundos en su mun-
canzando su máximo nivel plasmático en el tercer tri- do interior y exterior. La mujer se siente especialmente
mestre. Sin embargo, los niveles de DOC no responden vulnerable ante los cambios orgánicos que impone el em-
a la estimulación con ACTH ni se suprimen con dexame- barazo y que generan múltiples trastornos “menores”. El
tasona o con la ingesta de sal. Esto sugiere una produc- embarazo en sí mismo constituye una experiencia estre-
ción autónoma de DOC a nivel fetoplacentario, como sante, al provocar cambios relacionados con la autoper-
responsable del aumento de los niveles plasmáticos ma- cepción corporal y que afectan entre otros al ritmo sue-
ternos de DOC. ño-vigilia, hábitos, relaciones, etc. La gestación genera
ansiedad, ambivalencia y cambios frecuentes de humor,
Se produce activación del sistema renina-angiotensina- especialmente en el primer y tercer trimestres. Esto se
aldosterona por el descenso de la presión arterial debido a
asocia a la adaptación vital a la nueva situación, en el pri-
disminución de las resistencias periféricas.
mer trimestre, así como a la preocupación en relación
Los niveles de DHEAS disminuyen debido al aumento con la salud fetal, el parto o la capacidad para cuidar el
del aclaramiento renal de este esteroide. hijo, en el tercer trimestre.

200
METABOLISMO EN EL EMBARAZO. MODIFICACIONES ENDOCRINAS. SISTEMA NERVIOSO Y MODIFICACIONES PSÍQUICAS

Existen tres trastornos psíquicos que afectan a la esfe- Cerqueira Dapena MJ. Metabolismo en el embarazo. Modifica-
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Adams MD, Keegan KA. Cambios fisiológicos durante el embara- Neurosurg Psychiatry 1998; 64:717-725.
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plicaciones clínicas del embarazo. 3ª edición. Madrid: Edito- razo, en Clínicas Obstétricas y Ginecológicas: Trastornos me-
rial Médica Panamericana; 2000; pp. 28-46. tabólicos durante el embarazo. 1994, vol 1.
Arena Ansotegui J, Emparanza Knörr JI. Los antisépticos yoda- Thoulon JM. Trastornos menores del embarazo. EMC (Elsevier
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metabólicos durante el embarazo. 1994. Vol 1. 046-B-10, 2000.

201
Capítulo 25
MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGÍA OBSTÉTRICA
CONSIDERACIONES GENERALES
Y CONCEPTO DE EDAD PERINATAL.
EL FETO EN LOS DISTINTOS MESES DEL EMBARAZO
Serrano MA, Huertas MA, Domínguez-Ramos E

DEFINICIONES PERINATOLÓGICAS • Muerte neonatal precoz: Cuando sobreviene la muerte


antes de los 7 días postnatales cumplidos (menos de
(PROTOCOLOS ASISTENCIALES 168 horas).
EN OBSTETRICIA DE LA SEGO) • Muerte neonatal tardía: Incluye los neonatos muertos
Nacido vivo: Es la expulsión completa o la extracción después del 7º día postnatal cumplido y antes de los
de su madre de un producto de concepción, independien- 28 días postnatales.
temente de la duración del embarazo y el cual, después de
• Muerte post-neonatal: Los neonatos muertos después
dicha separación, respira o muestra cualquier otra eviden-
de los 28 días completos hasta el año de vida.
cia de vida, tal como latido del corazón, pulsación del cor-
dón umbilical o movimiento apreciable de los músculos vo- Muerte infantil: Todas las muertes producidas durante
luntarios, aparte de que se haya cortado o no el cordón el primer año de vida.
umbilical o la placenta permanezca unida. Muerte perinatal: Es la obtenida de sumar la mortalidad
Cada producto de dicho nacimiento es considerado un fetal tardía y la neonatal precoz (abarca desde la 28 sema-
nacido vivo. na completa hasta el 7º día postnatal cumplido (mortalidad
perinatal standard). El peso fetal considerado debe ser de
Muerte fetal: La muerte fetal es la muerte anterior a la
1.000 g o más de peso.
completa expulsión o extracción de su madre de un pro-
ducto de concepción, con independencia de la duración Actualmente se considera la mortalidad perinatal am-
del embarazo. La muerte es indicada por el hecho de que pliada que incluye también los fetos entre 500 y 999 g (fe-
después de dicha separación, el feto no respira ni muestra tos de >22 semanas cumplidas).
ninguna otra evidencia de vida, tal como latido del corazón, Peso al nacer: Es el primer peso del feto o recién naci-
pulsación del cordón umbilical o movimiento apreciable de do obtenido después del nacimiento. Este peso debería
los músculos voluntarios.
Muerte fetal temprana: Todas las muertes "in útero" de
fetos de menos de 22 semanas de gestación o 500 g de
peso. Se refiere por tanto a los abortos.
Muerte fetal intermedia: Para los fetos muertos entre
las edades gestacionales de 22 a 28 semanas y peso en-
tre 500 a 999 g.
Muerte fetal tardía: Incluye las muertes fetales a partir de
los 1.000 g de peso o mayores de 28 semanas completas.
Muerte neonatal: Cuando la muerte acontece dentro
de las primeras cuatro semanas (28 días) postnatales. Se
subdivide en:

203
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

ser medido preferentemente dentro de la primera hora de ANOMALÍAS CONGÉNITAS


vida y antes de que se produzca la sensible pérdida pos-
tnatal de peso. Defecto congénito: se entiende por tal cualquier ano-
malía del desarrollo morfológico, estructural, funcional o
Peso bajo al nacer: Cuando el peso al nacimiento es
molecular presente al nacer (aunque se manifieste tardía-
< 2.500 g.
mente), familiar o esporádica, hereditaria o no, externa o in-
Edad gestacional: La duración de la gestación se mide terna, única o múltiple.
desde el primer día del último período menstrual normal. El
Malformación: es una anomalía morfológica o estructural
período de gestación se expresa en días o semanas com-
de un órgano o de una región mayor o parte de un órgano,
pletas.
por un proceso de desarrollo intrínsecamente anormal.
Parto pretérmino: < 37 semanas completas (< 259 días).
Deformación: alteraciones de la forma, posición o es-
Parto a término: de 37 a 41 semanas completas (de tructura de una parte del organismo, secuela de fuerzas
259-293 días). mecánicas anormales sobre una parte previamente ya
desarrollada (ejemplo: pie equino varo).
Parto postérmino: mas de 42 semanas completas
(= 294 días). Disrupción: se define como tal al defecto morfológico
de un órgano, parte de él o de una región del organismo,
Mortalidad materna: una muerte materna se define co-
resultante de una interferencia externa en un proceso cuyo
mo la muerte de una mujer durante el embarazo o dentro
desarrollo era originariamente normal (ejemplo: bandas
de los 42 días a partir de la terminación del mismo, con in-
amnióticas).
dependencia de la duración y de la ubicación del embara-
zo (intrauterino o ectópico) y debida a cualquier causa re- Displasia: organización celular anormal que modifica la
lacionada o agravada por el embarazo o por su asistencia, morfología original o la estructura de un tejido u órgano
pero no la debida a causas accidentales o incidentales. (ejemplo: displasia esquelética).
Aborto: es la expulsión o extracción de su madre de un Agenesia: es la ausencia de una parte del organismo
feto o embrión de < 500 g de peso (aproximadamente causada por una carencia de primordio (aquellas células o
equivalente a 22 semanas completas) o cualquier otro pro- tejidos embrionarios indiferenciados a partir de los cuáles
ducto de gestación de cualquier peso y específicamente se desarrollará un órgano o parte de un órgano).
determinado (ejemplo: mola hidatidiforme), independiente- Aplasia: es la ausencia de una parte del organismo
mente de la edad gestacional y si hay o no evidencia de vi- causada por un fallo en el desarrollo normal del primordio.
da o si fue espontáneo o provocado.
Atrofia: es la disminución del tamaño de un órgano o
Período perinatal: con el objetivo de conseguir esta- tejido normalmente desarrollado, por disminución en el nú-
dísticas seguras, serias y universalmente comparables mero o tamaño de sus células.
se ha aceptado que este período comienza una vez que
el feto ha alcanzado un grado de desarrollo compatible Área defectuosa politópica: patrón de anomalías deri-
con una cierta probabilidad de sobrevivir si naciera. A vadas de la afectación de una sóla área del desarrollo, en-
efectos de estadística y por sus características se acep- tendiendo por tal una región o parte de un embrión, que
tan dos períodos: Período perinatal I (mortalidad perina- responde como una unidad coordinada ante las influencias
tal básica): abarca desde que el feto alcanza un peso de embriopáticas (ejemplo: holoprosencefalia global).
1.000 g (aproximadamente equivalente a 28 semanas de Secuencia: conjunto de cambios funcionales o anoma-
gestación) hasta que el recién nacido alcanza los siete lías estructurales derivadas de una única, conocida o su-
días completos de vida (168 horas). En ausencia de pe- puesta malformación, disrupción o deformación (ejemplo:
so conocido se estima que una longitud de 35 cm. equi- secuencia de Pierre Robin).
vale a 1.000 g y a falta de ambos, se considera período
Síndrome: patrón reconocido de múltiples anomalías
perinatal I a partir de las 28 semanas completas de edad
(malformaciones, disrupciones, deformaciones o displa-
gestacional. Este es el período considerado para calcu-
sias) que afectan a múltiples "áreas del desarrollo" y pre-
lar la mortalidad perinatal básica (standard o internacio-
sumiblemente tienen una etiopatogenia común (conocida o
nal). Período perinatal II (mortalidad perinatal ampliada):
desconocida) (ejemplo: síndrome de Apert).
este período incluye todos los fetos de >500 g de peso,
nacidos desde la 22ª semana de gestación y alcanza Asociación: combinación estadística, no debida al azar,
hasta el final de las cuatro primeras semanas de vida en dos o más individuos, de diversas anomalías congéni-
postnatal. tas que no pueden ser catalogadas de área defectuosa,

204
MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGÍA OBSTÉTRICA CONSIDERACIONES GENERALES Y CONCEPTO DE EDAD PERINATAL. EL FETO EN LOS DISTINTOS MESES DEL EMBARAZO

secuencia ni síndrome. Con un mejor conocimiento, una mado. Riñones lobulados en su posición definitiva. La va-
asociación puede ser reclasificada como "síndrome" (ejem- gina y el ano se abren. Aparece meconio en intestino.
plo: asociación VACTER).
20 sg - 16 cm - 320 g
Alargamiento de las piernas. Osificación del esternón.
EL FETO EN LOS DISTINTOS MESES Aumenta la distancia entre pubis y ombligo. Separación de
DEL EMBARAZO las orejas.

Según la mayoría de los embriólogos el final del período


embrionario y el inicio del período fetal se produce a las diez
semanas tras la aparición del último periodo menstrual. En
este momento el embrión-feto tiene una longitud cercana a
los 4 cms. El desarrollo durante el período fetal de la gesta-
ción implica el crecimiento y maduración de las estructuras
que se formaron durante el período embrionario.

Semana de Gestación (SG)/Longitud/


Peso/Desarrollo gestación Figura 3. Ecografía 3D de feto de 20 semanas donde
se visualiza la implantación de orejas.
12 sg - 6-7 cm - 14 g
24 sg - 21 cm - 630 g
Apariencia de ser humano, con la cabeza muy grande en
relación al cuerpo. Órganos internos sexuales específicos. Piel rojiza y arrugada. Grasa subcutánea ligera. Vérnix.
Dedos en pies y manos. Hematopoyesis presente en médu- Movimientos respiratorios primitivos. Viabilidad posible,
la ósea. Osificación de cuerpos y arcos cervicales superiores. aunque poco probable.
Movimientos espontáneos.

Figura 4. Ecografía-Doppler. Movimientos respiratorios


Figura 1. Embrión de 12 semanas. fetales.

16 sg - 12 cm - 110 g 28 sg - 25 cm - 1000 g
Órganos sexuales internos y externos claros. La rela- Más tejido adiposo. Inicio uñas. Testículo en anillo in-
ción brazos-piernas es proporcionada. Miocardio bien for- guinal interno o más descendido. Piel menos arrugada.
Osificación del astrágalo.

Figura 2. Ecografía 3D que muestra morfología de fe- Figura 5. Ecografía 3D. Genitales externos en feto de
to de 16 semanas. 28 semanas.

205
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

32sg - 30 cm - 1700 g
Crecimiento mayor en peso que en longitud.

36 sg - 35 cm - 2500 g
Piel pálida, cuerpo redondeado. El lanugo va desapa-
reciendo. Ombligo en el centro del cuerpo. Pocos surcos
en las plantas. Osificación de los centros distales femora-
les. Testículos en los conductos inguinales.

Figura 7. Eco 3D. Feto a término.

LECTURAS RECOMENDADAS
Benson C, Doubilet PM. Mediciones fetales. Crecimiento normal
y anormal del feto. En: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau
JW. Ecografía Obstétrica y Fetal. St. Louis: Mosby, 2000;
pp. 141-159.
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC,
Wenstrom KD. Crecimiento y desarrollo del feto. En: Williams
Obstetricia. Madrid: Panamericana, 2002; pp. 109-140.
Liggins GC. “The drive to fetal growth” In Beard RW and Natha-
nielsz PW: Fetal physiology and Medicin. W.B. Saunders
Company Ltds. London, 1976.
Meschia G. “Supply of oxygen to the fetus”. J Reprod Med, 1979;
pp. 23:160-166.
Protocolos asistenciales en Obstetricia. Definiciones perinatológi-
cas. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Actua-
lizado, 2004.
Report of the FIGO standing committee on perinatal mortality and
morbidity. March, 1982.
Yates JRW. “The genetics of fetal and postnatal growth”. In Cock-
Figura 6. Ecografía 3D. Expresiones faciales en fetos de 36-37 semamas.
burn F: Fetal and neonatal growth. Jonh Wiley and Sons Ltd.
Chichester, 1988.

40 sg - 40 cm - 3200 g
Piel tersa y sonrosada. Vérnix copiosa. Lóbulos de las
orejas con cartílago grueso. Cartílagos nasales y alares.
Testículos completos, pendientes y escroto rugoso (o la-
bios mayores bien desarrollados). Rugosidades en las
plantas.

206
Capítulo 26
MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGÍA OBSTÉTRICA.
NUTRICIÓN, RESPIRACIÓN Y CIRCULACIÓN FETAL
Serrano Oliva MA, Huertas MA, Domínguez-Ramos E

NUTRICIÓN, RESPIRACIÓN El transporte de sustancias entre madre y feto depende


en primer término, por lo tanto, de los procesos que permi-
Y CIRCULACIÓN FETAL ten o facilitan el transporte de estas sustancias a través del
La vida intrauterina descansa sobre los intercambios sincitiotrofoblasto de las vellosidades coriónicas intactas.
con la madre, que se convierte en la fuente del oxígeno y
La permeabilidad placentaria no permanece constante
nutrientes y el destino de CO2 y los productos del catabo-
a lo largo del embarazo. Aumenta progresivamente con-
lismo fetal. El órgano de intercambio y transporte entre ma-
forme avanza éste aunque a medida que las necesidades
dre y feto es la placenta.
fetales son mayores la reserva funcional de la placenta
No hay comunicaciones directas entre la sangre fetal, que disminuye.
se encuentra encerrada en los capilares del feto en los espa-
cios intravellosos de las vellosidades coriónicas, y la sangre Los mecanismos fundamentales de intercambio de
materna, que permanece en el espacio intervelloso (Figura 1). sustancias entre la madre y el feto son la difusión simple, la
difusión facilitada y el transporte activo.
Las vellosidades coriónicas y el espacio intervelloso en
conjunto funcionan para el feto como pulmón, tracto gas- La difusión simple depende del gradiente de concen-
trointestinal y riñón. tración de una determinada sustancia entre los dos com-

Figura 1. Detalle de la placenta. (Extraído de Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth. JC, Wenstrom KD. La placenta y las membra-
nas fetales. En: Williams Obstetricia. Madrid, Panamericana, 2002; pp.72-91).

207
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

partimentos, el materno y el fetal, de la superficie de inter- circulaciones. La pCO2 en sangre fetal es de, aproximada-
cambio y del grosor de la membrana de separación. Es el mente, 48 mm de Hg, mientras en sangre materna oscila
mecanismo implicado en el paso de pequeñas moléculas, entre 40 y 45 mm de Hg. Se crea, pues, un pequeño gra-
como el oxígeno, dióxido de carbono, electrolitos, anesté- diente de presión de 3 a 8 mm de Hg, suficiente para per-
sicos, etc. El paso de oxígeno al feto y de anhídrido car- mitir el intercambio, ya que el dióxido de carbono tiene una
bónico ocurre especialmente en las membranas vasculo- capacidad de difusión 20 veces mayor que el oxígeno.
sincitiales de las vellosidades, lugar en el que entre la
sangre materna y la fetal sólo existe el endotelio del capilar Circulación fetal
y la membrana del sincitiotrofoblasto. Los gradientes de
presión, las distintas afinidades de las hemoglobinas por el La fuente de nutrientes y de intercambio respiratorio
O2 y los cambios locales de pH, facilitan los intercambios. durante la vida intrauterina, como se ha expuesto anterior-
mente, es la placenta. Por tanto, las circulaciones pulmo-
En la difusión facilitada, se necesita también un gra- nar, digestiva, renal, etc., no funcionan al elevado nivel de
diente de concentración, pero interviene un portador-me- la vida extrauterina. Este hecho conlleva, en aras de efica-
diador. Ésta es la forma en la que la glucosa pasa al feto, cia y economía, a una serie de adaptaciones anatómicas y
donde se convierte en el principal sustrato energético. La funcionales en la circulación fetal.
saturación del portador limita el paso de más sustancia de
un compartimento al otro. El feto obtiene sangre oxigenada a través de la vena
umbilical. La vena umbilical penetra en el abdomen, alcan-
El transporte activo permite el paso de una sustancia a za el hígado y se divide en el seno portal, que irriga el ló-
un compartimento donde se encuentra en mayor concen- bulo hepático izquierdo, y el conducto venoso de Arancio,
tración. Se necesita, para ello, la intervención de moléculas que desemboca en la vena cava inferior. Aquí, en la cava
que actúen como portadores y el consumo de gran canti- inferior, coinciden, durante el trayecto hasta el corazón, la
dad de energía. Atraviesan de esta manera la placenta las sangre mal oxigenada que viene de las extremidades infe-
vitaminas hidrosolubles, los aminoácidos, el calcio, los fos- riores y de otros órganos con la ricamente oxigenada del
fatos inorgánicos y el hierro. conducto venoso de Arancio. Sin embargo, ésta es una
simple coincidencia, ya que gracias a las características del
Respiración fetal flujo laminar, ambos tipos de sangre circulan por la cava in-
ferior próximas pero separadas, y sin que se mezclen en un
Como se ha mencionado anteriormente, la función res- grado importante.
piratoria, es decir, el intercambio de los gases respirato-
rios, oxígeno y dióxido de carbono, se va a producir, a lo Este modelo circulatorio permite que, cuando la sangre
largo de toda la gestación, a nivel de la placenta. de la cava inferior alcance el corazón, la fracción mal oxi-
genada pasa al ventrículo derecho, mientras que la frac-
La difusión del oxígeno hasta la circulación fetal se pro- ción bien oxigenada se cortocircuite al corazón izquierdo a
duce gracias a la existencia de un gradiente de presiones través del agujero oval.
entre la sangre materna y fetal de unos 20 mm de Hg. La
pO2 media de la sangre que sale de la vellosidad en direc- Desde el ventrículo derecho la sangre peor oxigenada,
ción al feto se encuentra alrededor de los 30 mm de Hg, y, de la cava inferior y de la superior, se canalizará por la ar-
a pesar de este valor tan reducido, se transmite tanto oxí- teria pulmonar para, en una pequeña proporción, perfundir
geno a los tejidos fetales como la sangre materna transmi- los pulmones, dándoles el soporte circulatorio necesario
te a los de la madre. Tres son los motivos para que esto
ocurra:
– La hemoglobina del feto es, predominantemente, la lla-
mada hemoglobina fetal, con capacidad para fijar hasta
un 20-30% más oxígeno que la hemoglobina materna.
– La concentración de hemoglobina es casi un 50% ma-
yor en el feto que en la madre.
– La alcalinidad de la sangre fetal permite el transporte de
más oxígeno por parte de la hemoglobina (efecto
Bohr).
La eliminación del dióxido de carbono se va a producir Figura 2. Ecografía-Doppler donde se muestra el flujo en arteria
también por la diferencia de presión existente entre ambas y vena umbilical.

208
MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGÍA OBSTÉTRICA. NUTRICIÓN, RESPIRACIÓN Y CIRCULACIÓN FETAL

para su desarrollo, mientras que la mayor parte pasará por


el conducto arterioso a la aorta. La sangre bien oxigenada
de la cava inferior cortocircuitada al corazón izquierdo, sal-
drá por la aorta, perfundiendo especialmente el corazón y
el cerebro, acabando después mezclándose con la que lle-
ga de la pulmonar por el conducto arterioso. Toda esta
sangre, en su mayoría pobremente oxigenada, se va a di-
rigir, por la aorta descendente, a perfundir los órganos me-
nos vitales del organismo y, en su mayor parte, a través de
las arterias hipogástricas y umbilicales a la placenta, para
oxigenarse adecuadamente. Figura 3. Ecografia Doppler. Onda de velocidad de flujo (OVF)
en el ductus.
El conducto venoso de Arancio (1), el foramen oval (2)
y el conducto arterioso (3) son las estructuras anatómicas
principales que permiten este funcionalismo circulatorio fe-
tal, aunque existen otras estructuras anatómicas menores
que colaboran para permitir que existan separaciones rea-
les de distintos tipos de sangre dentro de un mismo vaso.
Este esquema circulatorio no es estático, sino que
esta regulado fundamentalmente por mediadores hor-
monales.
En el retorno de la vena umbilical, la fracción de sangre
que sigue el seno portal y el conducto venoso de Arancio
Figura 4. Eco-Doppler. OVF en arterias cerebrales.
no es constante. Una disposición con efecto esfinteriano
sensible a la pO2, permite que, en situaciones de baja pO2,
la proporción que sigue el conducto venoso sea mayor.
Tras el nacimiento, es la propia ausencia de flujo la que lle-
va a la trombosis y cierre del conducto venoso a las pocas
horas.
También las fracciones que se cortocircuitan por el
agujero oval están influenciadas por el ritmo cardiaco. El
cierre del agujero oval tras el nacimiento es secundario a la
disminución de presiones de la aurícula derecha, y al cam-
bio del sentido circulatorio que se produciría de la aurícula
izquierda a la derecha, desfavorable al mantenimiento de la
apertura por la disposición anatómica.
El conducto arterioso es también sensible a la pO2, y su Figura 5. Eco-Doppler. Mapa color de la salida de las arterias
renales de la aorta fetal.
permeabilidad es dependiente de la acción local de las
prostaglandinas, en especial la PGE. Por ello, los AINE´s
administrados de forma duradera a la gestante, son capa- cienden más para favorecer su perfusión en las situaciones
ces de llevar al cierre más o menos importante de este de baja pO2. Las resistencias en los órganos menos vitales
conducto y a la hipertensión pulmonar. son más elevadas, y aún aumentan más en situaciones de
hipoxia, lo que permite un ahorro de oxígeno, pero que la-
La canalización preferencial de volúmenes circulatorios mentablemente llevan con el tiempo a la acidosis láctica
a distintas áreas, se consigue mediante la variación de las por el metabolismo anaerobio de la glucosa en estos terri-
resistencias de los respectivos lechos capilares. Las me- torios.
nores resistencias están en la placenta, y el tono capilar
placentario es dependiente de la formación local de óxido Las adaptaciones circulatorias a la hipoxia que acaba-
nitroso. mos de ver son posibles gracias a la maduración de una
serie de reflejos hemodinámicos que se originan en re-
También los órganos vitales, como el cerebro, el propio ceptores aórticos y carotídeos. El barorreceptor aórtico
corazón y las suprarrenales, tienen unas resistencias vas- actúa fundamentalmente en respuesta a los cambios de la
culares bajas, sensibles a la pO2, de forma que aún des- tensión arterial, necesita la integridad del sistema para-

209
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

simpático y va aumentando su eficacia a partir de la se-


mana 28. El quimiorreceptor carotídeo es el primer res-
ponsable de la adaptación hemodinámica a la hipoxia, es
progresivamente operativo desde la semana 20, pero gran
parte de las respuestas necesitan sustentos neurohumo-
rales a través de las catecolaminas de la suprarrenal y te-
jido cromafín.

LECTURAS RECOMENDADAS
Benson C, Doubilet PM. Mediciones fetales. Crecimiento normal
y anormal del feto. En: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau
JW. Ecografía Obstétrica y Fetal. St. Louis: Mosby, 2000;
pp. 141-159.
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth. JC,
Wenstrom KD. La placenta y las membranas fetales. En: Wi-
lliams Obstetricia. Madrid: Panamericana, 2002; pp. 72-91.
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth. JC,
Wenstrom KD. Crecimiento y desarrollo del feto. En: Williams
Obstetricia. Madrid: Panamericana, 2002; pp. 109-140.
Heymann MA. “Fetal cardiovascular physiology” En Creasy RK y
Resnik R: Maternal-Fetal Medicine. W.B. Saunders Com-
pany, 1989.
Liggins GC. “The drive to fetal growth” In Beard RW and Natha-
nielsz PW: Fetal physiology and Medicin. W.B. Saunders
Company Ltds. London, 1976.
Meschia G. “Supply of oxygen to the fetus”. J Reprod Med, 1979;
23:160-166.
Figura 6. Esquema de la circulación fetal. (Extraído de Cunningham FG,
Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth. JC, Wenstrom KD. Creci-
miento y desarrollo del feto. En: Williams Obstetricia. Madrid, Panameri-
cana, 2002; pp. 109-140).

210
Capítulo 27
MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGÍA OBSTÉTRICA.
CRECIMIENTO FETAL NORMAL.
CARACTERÍSTICAS DEL FETO A TÉRMINO
Serrano MA, Huertas MA, Domínguez-Ramos E

CONCEPTO DE EDAD GESTACIONAL. Tabla 1. (Extraída de Benson C, Doubilet PM. Mediciones fetales. Creci-
miento normal y anormal del feto. En: Rumack CM, Wilson SR, Charbone-
CÁLCULO DE EDAD GESTACIONAL au JW. Ecografía Obstétrica y Fetal. St. Louis: Mosby, 2000; pp. 141-159).

La FIGO aconseja que la edad gestacional se mida Hallazgos ecográficos Edad gestacional

desde el primer día de la última regla normal. Dado que Saco gestacional 5 semanas
la fecundación tiene lugar, aproximadamente, dos sema- Saco gestacional con saco vitelino 5,5 semanas
nas de media más tarde, la edad embrionaria (tiempo de Saco gestacional, embrión de <5 mm
6 semanas
vida real del zigoto) presenta un decalaje de dos sema- con latido cardíaco
nas menos que el tiempo de amenorrea. Teniendo en Embrión/feto ≥5 mm Edad basada en CRL
cuenta la creciente precocidad de las ecografías, será
importante explicar adecuadamente a la paciente que,
en este sentido, “edad gestacional” se utiliza en Obste-
tricia como sinónimo de “tiempo de amenorrea” y no co-
mo “edad del embrión”. Por tanto, aunque sensu estric-
to la edad gestacional sería el tiempo transcurrido desde
que ocurrió la concepción, como la única referencia clí-
nica del embarazo suele ser la falta de menstruación, se
expresa como el tiempo que ha pasado desde el primer
día de la última regla.
Su cálculo se realiza en días, pero se suele expresar en
semanas completadas, así, una amenorrea de 52 días se
Figura 1. Medición ecográfica del CRL.
expresa como de 7 semanas y 3 días. En mujeres con ci-
clos regulares de 28 días, el decalaje de dos semanas es
fijo, pero no en las que presentan ciclos irregulares. Por a la 12 (Tabla 1). La LCC es la longitud del embrión desde
tanto, esta forma de determinar la edad gestacional es la parte más alta de su cabeza hasta la parte más baja del
muy imprecisa, y da lugar a determinaciones inexactas, torso (Figura 1).
debido, no sólo a esa variabilidad, sino también a fallos en
El término embrión se aplica hasta el final de la orga-
la memoria de la paciente o a la existencia de sangrado en
nogénesis, a la décima semana de gestación; el término fe-
el primer trimestre de la gestación.
to a partir de este momento.
La estimación de la edad gestacional basada en datos
La precisión en la determinación de la edad gestacio-
clínicos sólo es válida cuando existe información específica
nal con ecografía, con un intervalo de confianza del 95%,
acerca del momento de la concepción, como la tempera-
es de aproximadamente ± 0,5 semanas durante el primer
tura corporal basal o técnica de reproducción asistida. En
trimestre.
la práctica, durante el primer trimestre de la gestación, la
ecografía permite determinar la edad gestacional bien me- En el segundo y tercer trimestres han sido propuestos
diante la medición del saco gestacional en las primeras se- muchos parámetros ecográficos para el cálculo de la edad
manas, o la longitud cráneo-caudal (LCC) de la semana 6 gestacional. Se describen a continuación.

211
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

Figura 2. Medida del DBP y CC.


Figura 4. Medida de la CA.

Medidas de la cabeza fetal: Se utilizan el diámetro bi-


parietal (DBP) y la circunferencia cefálica (CC) (Figura 2). La edad gestacional puede calcularse a partir de las
Todas ellas se toman en cortes ecográficos axiales a tra- medidas de la cabeza, abdomen o fémur fetales y a tra-
vés de los tálamos y del cavum del septum pellucidum. El vés de tablas o fórmulas que muestran el valor medio de
DBP se mide desde la superficie craneal externa más cer- cada una de las medidas para una determinada edad.
cana al transductor hasta la superficie craneal interna más También pueden utilizarse fórmulas compuestas que
alejada del mismo. combinan distintas medidas para calcular la edad ges-
tacional. Una desventaja de las fórmulas es que pueden
El DBP tiene el inconveniente de que no contempla la
ocultar una medición anormal o alguna anomalía exis-
morfología de la cabeza, lo cual significaría que dos cabe-
tente.
zas de igual anchura pero diferente longitud tendrían el
mismo DBP. El diagnóstico de la edad gestacional mediante la bio-
metría entre la 13ª y la 22ª semanas de gestación permite
La CC es la longitud del perímetro externo del cráneo,
el diagnóstico con un error menor de ±10 días en el 90%
tomada en el mismo plano axial. Puede medirse utilizando
de los casos. Una vez sobrepasada la semana 22ª, el diag-
una elipse de que disponen la mayoría de aparatos eco-
nóstico de la edad gestacional mediante ecografía es me-
gráficos.
nos preciso (Tabla 2).
La longitud del fémur (LF): Es necesario que la medi-
ción sea precisa para que el cálculo de la edad gesta- Tabla 2. Diagnóstico de edad gestacional. (Obtenida de De la Fuente P,
cional sea fiable. La totalidad del fémur debe incluirse en Galindo A. Crecimiento intrauterino retardado. En: Bajo J. Ultrasonografía
la imagen pero no debe incluirse en la medición la refle- Obstétrica. Madrid, Marbán, 2002; pp. 379-398).

xión ecogénica correspondiente a la epífisis cartilaginosa Parámetro Edad gestacional Rango


(Figura 3).
CRL 2 a 12 semanas ± 3 días
Circunferencia abdominal (CA): es la longitud del perí- DBP 12 a 20 semanas ± 8 días
metro externo del abdomen fetal, medida en un plano 20 a 24 semanas ±12 días
transversal a través del estómago y de la porción intrahe- 24 a 32 semanas ±15 días
pática de la vena umbilical (Figura 4). > 32 semanas ±21 días
Longitud fémur 12 a 20 semanas ± 7 días
20 a 24 semanas ±11 días
24 a 32 semanas ±16 días

CRECIMIENTO FETAL
Dentro del patrón de crecimiento humano, la etapa
prenatal se caracteriza por ser un período durante el cual,
además de un ritmo o velocidad de aumento de masa muy
elevado, los procesos de remodelación morfológica y es-
pecialización funcional, adquieren importancia y exigen
unos factores reguladores precisos y distintos de los que
Figura 3: Medida de la Longitud femoral. interviene en el período postnatal.

212
MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGIA OBSTETRICA. CRECIMIENTO FETAL NORMAL. CARACTERÍSTICAS DEL FETO A TÉRMINO

Durante el periodo embrionario tiene lugar un proceso Las hormonas directamente implicadas en la regula-
de multiplicación celular extraordinariamente rápido que da ción del crecimiento son:
lugar a un incremento del número de células. En la prime-
Hormona de crecimiento hipofisaria, que junto con las
ra semana la hiperplasia celular no se acompaña de la apa-
somatomedinas (IGF I e IGF II) forman un sistema comple-
rición de estructuras diferenciadas, pero a lo largo de la se- jo capaz de adaptar en cada momento la velocidad de cre-
gunda semana la masa celular se diferencia en dos capas: cimiento a la situación metabólica y condiciones ambienta-
ectodermo y endodermo, y en la tercera aparece el meso- les. Además actúa directamente sobre el cartílago de
dermo. A partir de este momento y hasta el final de la se- crecimiento facilitando la expresión del gen de IGF I, que a
mana 12 tiene lugar la organogénesis. su vez estimula la maduración y multiplicación de los con-
La diferenciación consiste en la generación, a partir de drocitos y síntesis de matriz extracelular.
una célula pluripotente e indiferenciada, de grupos de cé- Las hormonas tiroideas, sobre todo la T3, desempeña
lulas especializadas, que se agrupan posteriormente para un papel importante en la maduración del sistema nervio-
constituir tejidos y órganos que se rigen por grupos inde- so central y sobre la síntesis y liberación de GH. Sobre el
pendientes de factores reguladores. La diferenciación pue- cartílago de crecimiento estimula la síntesis de enzimas re-
de explicarse por alguna forma de activación diferencial del lacionadas con la mineralización.
material genético. Entre las hipótesis propuestas, la de
mayor apoyo es la activación y expresión selectiva de zo- Los andrógenos ejercen un papel muy importante en el
nas del ADN nuclear, bien en los genes reguladores o es- proceso de diferenciación y maduración sexual. En el cre-
cimiento en longitud intervienen de forma indirecta incre-
tructurales.
mentando la secreción de hormona de crecimiento hipofi-
La activación diferencial y la expresión cronológicamen- saria y directamente estimulando la proliferación celular y la
te programada de diferentes genes permitirán a las células síntesis de la matriz extracelular en el cartílago.
dirigir su propio metabolismo, sintetizar en cada momento
Los estrógenos regulan el flujo plasmático uterino y es-
aquellas moléculas necesarias y adaptar su estructura pro-
timulan la mineralización del cartílago.
gresivamente a la función que han de realizar.
La insulina actúa sobre el metabolismo celular, facili-
La morfogénesis es el proceso de remodelación mor-
tando la transferencia de nutrientes al interior de la célula.
fológica que sigue a la diferenciación; a través de él se for-
Induce la síntesis de IGF I e IGF II en colaboración con el
man las hojas germinativas, se diferencian los órganos y, fi-
aporte de oxígeno, energía y nutrientes esenciales, y de su
nalmente, se configura la forma definitiva del organismo.
transferencia a través de la placenta.
Se inicia con cambios estructurales en las células, secun-
darios a su diferenciación bioquímica y especialización fun- Los glucocorticoides actúan de forma sinérgica con
cional, que van seguidos de migración y agrupamiento ce- otras hormonas y factores de crecimiento y a nivel periféri-
lular, mitogénesis y apoptosis. co parece que estimulan la síntesis de colágeno y otras
macromoléculas de la matriz extracelular.
Durante el período fetal la morfología de la curva de
crecimiento se caracteriza por un aumento progresivo de La paratohormona y los metabolitos activos de la vita-
la velocidad de crecimiento en longitud, que alcanza su mina D regulan la actividad de los osteoblastos y la mine-
máximo a la 18 semana, mientras que el incremento máxi- ralización, y a través de estos procesos el crecimiento y
mo de peso tiene lugar hacia la semana 34. Cerca del tér- maduración óseos.
mino, el crecimiento fetal se desacelera, debido a la limita- Los factores locales de crecimiento son producidos por
ción del espacio uterino y a la incapacidad de la placenta un gran número de tejidos y actúan localmente sobre las
de atender las elevadas demandas energéticas y plásticas propias células que los producen o sobre células próximas.
del feto a término. La regulación del crecimiento durante La unión con el receptor provoca cambios en la velocidad
este período es autocrina y paracrina, ocupando un lugar de transporte de determinados iones (K+) y precursores
destacado la transferencia de nutrientes a través de la pla- metabólicos (glucosa, a-a nucleótidos), a los que siguen
centa, que a su vez modulan la secreción de insulina. La cambios bioquímicos en el interior de la célula. Según el ti-
acción conjunta de ambos (nutrientes e insulina) estimulan po de receptor estos cambios pueden activar segundos
la síntesis de IGF I e IGF II y modulan su actividad regulan- mensajeros, estimulando la síntesis de algunas enzimas, lo
do el equilibrio entre sus proteínas transportadoras y el nú- que constituye la expresión bioquímica del crecimiento o
mero y afinidad de los receptores. Solamente en las últi- diferenciación celular. Estos factores se han clasificado co-
mas semanas de gestación el sistema endocrino va mo iniciadores, como el factor de crecimiento de las pla-
ocupando progresivamente el papel que, como sistema re- quetas (PDGF) y el factor de crecimiento de los fibroblas-
gulador tendrá en la vida extrauterina. tos (FGF), que inducen a la células a pasar del estado de

213
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

reposo G0 a la situación G1, haciéndola competente para Tabla 3. Percentiles en el tercer trimestre. (Extraída de Benson C, Doubi-
let PM. Mediciones fetales. Crecimiento normal y anormal del feto. En:
los factores de progresión que la hacen avanzar a la fase
Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Ecografía Obstétrica y Fetal.
de síntesis de ADN. A este último grupo pertenecen el fac- St. Louis: Mosby, 2000; pp. 141-159).
tor de crecimiento epidérmico (EGF), el factor transforma-
dor alfa (TGF-α) y las IGF I y II. Edad
10 50 90
gestacional
Junto a estos factores existe un sistema contrapuesto,
25 490 660 889
peor conocido, inhibidor, cuya finalidad en frenar el creci-
26 568 760 1.016
miento de los órganos y del organismo en su conjunto
cuando ha alcanzado el tamaño definido genéticamente. A 27 660 875 1.160
este grupo pertenecen el TGF-β, el TNF, la inhibina y algu- 28 765 1.005 1.322
nas clases de interferón. 29 884 1.153 1.504
La leptina es una hormona peptídica sintetizada por 30 1.020 1.319 1.706
los adipocitos y la placenta, cuya función mejor conocida 31 1.171 1.502 1.928
es la regulación del peso corporal actuando a través de 32 1.338 1.702 2.167
receptores hipotalámicos sobre la ingesta y el gasto 33 1.519 1.918 2.421
energético. En recién nacidos a término con CIR los valo- 34 1.714 2.146 2.687
res de leptina en sangre de cordón están disminuídos sig-
35 1.919 2.383 2.959
nificativamente.
36 2.129 2.622 3.230
El gherlin en un péptido de reciente descubrimiento 37 2.340 2.859 3.493
que podría ejercer un papel inductor de la adipogénesis y
38 2.544 3.083 3.736
de la regulación de la glucemia en las situaciones de CIR.
39 2.735 3.288 3.952
40 2.904 3.462 4.127
CALCULO
Y VALORACIÓN DE PESO FETAL Puede calcularse el peso ganado entre dos exploracio-
nes ecográficas calculando la diferencia de peso entre los
La medición ecográfica de diferentes partes fetales valores obtenidos en ambas pruebas. La forma de calcular
permite un cálculo directo del tamaño del feto. Se han pro- si esta ganancia de peso es adecuada consiste en com-
puesto numerosas fórmulas para calcular el peso fetal a parar esa diferencia con la tasa normal de crecimiento fe-
partir de una o más mediciones corporales del feto. Inclu- tal en función de la edad gestacional. Estos datos indican
so basándonos en tres mediciones corporales (cabeza, que la media de la ganancia de peso fetal por semana au-
abdomen y fémur), la predicción de peso con ecografía tie- menta progresivamente hasta la semana 37 de gestación,
ne un intervalo de confianza del 95% de al menos ±15%. alcanzando una tasa máxima de 240 gramos por semana.
Se ha estudiado el efecto de algunos factores sobre la Después de la semana 37, la tasa de ganancia de peso
precisión en le cálculo del peso. La precisión parece me- normalmente desciende en el feto normal.
nor en fetos con peso menor a 1.000 gr. En madres dia- Cuando se realizan varias exploraciones ecográficas
béticas, las fórmulas que utilizan mediciones de cabeza, puede representarse gráficamente el crecimiento fetal en
abdomen y fémur tiene un intervalo de confianza del 95%
±24%. La existencia de oligoamnios o polihidramnios no Gráfica. Curva de crecimiento fetal. (Figura extraída de Benson
influye en la precisión de la fórmula. C, Doubilet PM. Mediciones fetales. Crecimiento normal y anor-
mal del feto. En: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Eco-
Cuando se realiza una ecografía en el tercer trimestre, grafía Obstétrica y Fetal. St. Louis: Mosby, 2000; pp. 141-159).
deben definirse con exactitud la edad gestacional y el pe-
so fetal, este último a partir de mediciones tomadas en el
momento de la exploración. Debe establecerse una com-
paración entre ambos valores que permita determinar si el
tamaño del feto es apropiado para su edad gestacional. Se
considera apropiado para la edad gestacional un peso que
se encuentre entre el percentil 10 y el 90. Por debajo o por
encima de estos límites, se considera que el feto es pe-
queño o grande, respectivamente, para la edad gestacio-
nal (véase Tabla 3).

214
MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGIA OBSTETRICA. CRECIMIENTO FETAL NORMAL. CARACTERÍSTICAS DEL FETO A TÉRMINO

forma de curva de crecimiento. Puede representarse el pe- la medición más exacta es la que se realiza en posición
so fetal calculado en función de la edad gestacional; la cur- sentada (longitud céfalo-nalga) que, además, tiene una
va de crecimiento fetal se superpone a las líneas que re- gran correlación con el peso.
presentan los percentiles 1, 10, 50, 90, 99 (Gráfica).
Respecto a la madurez el aspecto más importante es
el que se refiere a la madurez pulmonar. A lo largo de la
vida intrauterina, el pulmón fetal no sólo se desarrolla
CONCEPTOS DE INTERÉS CLÍNICO anatómicamente sino que requiere una maduración fun-
Recién nacido de bajo peso: El que no alcanza cional para la viabilidad del feto. La madurez pulmonar
2.500 gr. viene determinada por la existencia de sustancias tenso-
activas, el surfactante pulmonar, que evita el colapso al-
Recién nacido de muy bajo peso: El que no alcanza
veolar durante la espiración, al disminuir la tensión super-
1.500 gr.
ficial en la interfase aire-líquido del alvéolo. Entre los
Recién nacido pequeño para la edad gestacional componentes del surfactante pulmonar los fosfolípidos
(PEG): Aquél cuyo peso queda por debajo del percentil 10 sintetizados por los neumocitos tipo II, son los más im-
de su edad gestacional. portantes, en especial las lecitinas y el fosfatidilglicerol.
Recién nacido adecuado para la edad gestacional Estas dos sustancias se pueden detectar en el líquido
(AEG): Aquél cuyo peso se sitúa entre el percentil 10 y 90 amniótico ya que el feto con los movimientos respirato-
de su edad gestacional. rios los transfiere al exterior.

Recién nacido grande para la edad gestacional (GEG):


Aquél cuyo peso se sitúa por encima del percentil 90 de su LECTURAS RECOMENDADAS
edad gestacional.
Benson C, Doubilet PM. Mediciones fetales. Crecimiento normal
Recién nacido con retardo del crecimiento intrauterino y anormal del feto. En: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau
(RCI): Aquél que no desarrolla todo su potencial genético JW. Ecografía Obstétrica y Fetal. St. Louis: Mosby, 2000;
de crecimiento por fenómenos rerestrictivos. Se define pp. 141-159.
cuando el peso fetal se encuentra debajo del percentil 10 Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth. JC,
para la edad gestacional. Wenstrom KD. Crecimiento y desarrollo del feto. En: Williams
Obstetricia. Madrid: Panamericana, 2002; pp. 109-140.
De la Fuente P, Galindo A. Crecimiento intrauterino retardado. En:
CARACTERÍSTICAS Bajo J. Ultrasonografía Obstétrica. Madrid, Marbán, 2002;
pp. 379-398
DEL FETO A TÉRMINO Engström W, Health JK. “Growth factors in early embrionic deve-
lopment “In Cockburn F: Fetal and neontal growth. Jonh Wi-
Es aquél cuya edad gestacional se sitúa entre las 37 y ley and Sons Ltd. Chichester, 1988.
41 semanas (del día 259 al 293) a partir de la fecha de la
Hadlock FP, Harrist RB, Carpenter RJ. et al. “Sonographic esti-
última regla. El límite inferior de las 37 semanas se esta- mation of fetal weight”. Radiology 1984; 150:535-541.
blece en función de la madurez fetal, es decir, de la capa- Hernández M. Regulación del crecimiento intrauterino. Bol Pe-
cidad del feto de sobrevivir fuera del útero con una serie de diatr 2004; 44(190:206-11.
cuidados mínimos. El límite superior es más estadístico, re- Morales Roselló J. “Modelización ultrasonográfica del crecimien-
ferido a la duración normal de la gestación, aunque coinci- to fetal; influencia de los factores genéticos y ambientales”.
de con el inicio de un peor pronóstico fetal. Tesis Doctoral. Universitat de València, 1996.
Robinson HP. Sonar measurements of fetal crow-rump lenght as
Tanto el peso como la longitud nos orientan sobre la
a means of assessing maturity in the first trimester of preg-
edad gestacional. En términos generales, el feto a término nancy”. Br Med J, 1973; 4:28-31.
tiene un peso de, al menos 2.500 gr. y, como promedio,
Santonja Lucas JJ. Intrauterine growth retardation. Am J Obstet
entre los 3.000 y 3.600 gr. La longitud es un parámetro Gynecol, 1994; 171:284-284.
que resulta más preciso para determinar la edad gestacio- Yates JRW. “The genetics of fetal and postnatal growth”. In Cock-
nal que el peso. Dadas las dificultades para la determina- burn F: Fetal and neonatal growth. Jonh Wiley and Sons Ltd.
ción de la longitud total de un feto (longitud coronilla-talón), Chichester, 1988.

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