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UST

UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS ESCUELA DE ENFERMERÍA Asignatura: Enfermería Medico Quirúrgico I

HISTORIA DE ENFERMERÍA

Servicio Urología HCRC

Nombre : Marcelo Romero Torres. Docente: Sra. Alejandra Morales. Fecha : 30 de Junio 2010.

IDENTIFICACIÓN: Fecha entrevista: 23/06/10 Nº Ficha Clínica: 878869 Nombre: Oscar Cruzat Salamanca Edad: 63 años Sexo: Masculino Fecha Nacimiento: 03/05/1947 Estado civil: Casado Rut: 5. Eleuterio Ramírez.215-0 Nº Hijos: 5 Escolaridad: 8º básico Padre: Oscar Cruzat Faúndez fallece a los 85 años – accidente laboral. fallece a los 55 años – accidente ferroviario. Cifuentes – Dr.9334755 Servicio: Urología Fecha ingreso: 14/06/10 Sala: 30 Cama: 1 Diagnóstico Médico: Adenoma de próstata grado tres. Médicos Tratantes: Dr. psje 7 casa 116. y cuando le consultaba a mi medico me decía que tomara la pastilla pero no me hacia nada”.UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS ESCUELA DE ENFERMERÍA Medico Quirúrgico I Asignatura: Enfermería HISTORIA DE ENFERMERÍA I. PRINCIPAL MOLESTIA Y / O PREOCUPACIÓN Paciente refiere “ que sufría hace cinco años problemas con la próstata” cita textualmente “ En ocasiones no me podía aguantar siempre me mojaba el slip. III. Madre: Rosa Salamanca. además durante la noche me lo pasaba en el baño.566. II. PRAIS Dirección: Pobl. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD PRESENTE Paciente que al presentar sintomatología decide consultar en centro de salud de su comuna Curanilahue en el año 2006 donde es atendido por Medico general el cual lo deriva a urólogo para . Comuna: Curanilahue Fono: 09.8197534 Persona Responsable: Esposa Fono: 09. era molesto y me complicaba mucho. Quintana. Profesión/ocupación: Trabajador forestal Previsión: Benefic.

1 vez por semana : Aunque se desconoce cuál es su mecanismo de acción. el especialista indica tratamiento farmacológico durante dos años y en el año 2008 en control con especialista (urólogo). HISTORIA DE SALUD PASADA Paciente con antecedentes mórbidos: • • • • Hipertensión arterial (-) Diabetes Mellitus (-) Hipoacusia unilateral (oído derecho). .evaluación. posteriormente vuelve a sala con indicaciones médicas. sin complicaciones en intra y pos-operatorio. 1 comprimido al día : Corticosteroide oral. reducen los síntomas y signos de la enfermedad. le extiende interconsulta para cirugía prostática. El 14/06/10 ingresa por SOME a servicio de Urología para cirugía programada de adenomectomia supra-pubica. IV. actualmente se emplean con más frecuencia dada su clara acción antiinflamatoria de gran potencia.Metotrexato 5 mg . su acción principal antiinflamatoria parece estar en relación con su habilidad para disminuir la producción de prostaglandinas proinflamatorias.Calcio 500 mg.Prednisona 5 mg. con diagnostico Adenoma de próstata grado tres. inhibiendo la ciclooxigenasa en el metabolismo del ácido araquidónico. Artritis reumatoide en tratamiento desde 1998 con : .O. la rapidez de su efecto sugiere una acción antiinflamatoria. no existe evidencia de que alteren el curso clínico de la enfermedad. por la cual espera cerca de año y medio. El 15/06/10 ingresa a pabellón.S : Analgésico – Antiinflamatorio – Antirreumático. .Piroxicam S. en donde se realiza cirugía adenomectomia suprapubica. con lo que mejora el dolor y la función articular. su mecanismo de acción seria la disminución de la permeabilidad capilar y la adhesividad de los polimorfo nucleares y macrófagos a la pared vascular también reducen la liberación de productos endocelulares y protegen la membrana celular . 1 comprimido al día : Calciterapia oral .

afebril (36. contrabertura de drenaje sin signos de infección. se visualiza herida con signos de infección ( bordes enrojecidos. con herida operatoria descubierta enrojecida. . anímicamente bien. 9º día de pos operatorio. con sonda foley (+) orina aclarando. se retiran apositos manchados con secreción hematica. contraabertura denaje cubierto con aposito en flanco izquierdo limpio y seco. diuresis 2. depresible e indoloro. se limpia con suero fisiológico y se cubre con aposito. regular ) eupneico ( 16 respiraciones por minuto). lucido anímicamente bien. afebril (36. depresible . edematosos. 10º día de pos operatorio. hemodinamia estable (P/A : 120/70 . VALORACIONES DE ENFERMERIA VALORACION 23 /06/10 Paciente en 10º día de hospitalización. afebril (36. drenando gran cantidad de contenido serohematico. lucido. aposito contrabertura drenaje limpio y seco . hemodinámia estable (P/A : 120/80 .V. herida operatoria cubierta con aposito manchado con secreción hematica .600 cc en 24 horas . con dolor EVA 3 en zona operatoria . VALORACION 25 /06/10 Paciente en 12º día de hospitalización.5).800 cc en 24 horas. deposiciones (-) hace 1 día . VALORACION 24/06/10 Paciente en 11º día de hospitalización. lucido. deposiciones (+) durante la mañana. pulso : 70 por minuto . Examen físico : Abdomen blando. con sonda foley (+) orina hematúrica. Examen físico : Abdomen blando. 11º día de pos operatorio. anímicamente bien. se explora herida operatoria en zona distal encontrando seroma. se limpia con suero fisiológico y se cubre con aposito. pulso : 72 por minuto .1). VALORACIÓN HERIDA OPERATORIA Se realiza curación herida operatoria. bordes afrontados y edematosos. regular ) eupneico ( 16 respiraciones por minuto). hemodinamia estable (P/A : 120/70. Diuresis 1.7). eliminando secreción purulenta en algunos puntos de sutura y dolor manifestado por el paciente). se irriga con abundante suero fisiológico.

-Lertus. con herida operatoria cubierta con aposito manchado con secreción serohematica. -Dipirona. drenando contenido serohematico. lubricante intestinal indicado especialmente en estados de estreñimiento en adultos y niños.S : Analgésico – antiinflamatorio – antipirético. son fármacos que inhiben la secreción ácida que se ve aumentada por el stress de la experiencia de hospitalización. Síndromes dolorosos por: traumatismos. diuresis (+) en forma espontánea. contrabertura de drenaje sin signos de infección se limpia con suero fisiológico y se cubre con aposito limpio y seco. se retira sonda foley.S : Analgesico – antiinflamatorio – antipiretico. intervenciones quirúrgicas. útil para facilitar la evacuación en pacientes en pos operatorio y pos parto. depresible e indoloro. indicado en Procesos inflamatorios de diversa etiología con o sin dolor asociado. diuresis 1600 cc en 24 horas. Examen fisico: Abdomen blando. no hay presencia de secreciones purulentas en puntos de sutura y disminuye dolor manifestado por el paciente). se retiran apositos manchados con abundante secreción serohematica. se limpia con suero fisiológico y se cubre con aposito. 50 mg S. TRATAMIENTO DEL PACIENTE Paciente con tratamiento vía oral y subcutánea -Ranitidina. deposiciones(+) durante la mañana. regular ) eupneico ( 18 respiraciones por minuto). -Vaselina liquida cada 12 horas : Laxante suave . orina clara. antagonista de lo receptores H2 de histamina. se explora distal irrigando con suero fisiológico. -Heparina. 300 mg cada 12 horas: Antiulceroso gástrico. VALORACIÓN HERIDA OPERATORIA Se realiza curación de herida operatoria infectada. 5.O. .pulso : 68 por minuto . 30 mg S. aposito contrabertura de drenaje limpio y seco. los pacientes sometidos a este tipo de cirugía tienen una incidencia elevada de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar por tanto se prescribe tratamiento profiláctico con heparina para prevenir la formación de coágulos de sangre debido al estasis venoso que se produce lo que aumenta las probabilidades de presentar complicaciones circulatorias. se visualiza herida en mejores condiciones ( disminuye edema y enrojecimiento de los bordes.O.000 UI cada 12 horas: Anticoagulante.

según las indicaciones del cirujano. Aumentar ingesta hídrica. Objetivo Colaborar con medidas de enfermería que ayuden a disminuir deterioro de eliminación urinaria durante la hospitalización del paciente. presencia de secreción purulenta en herida y dolor EVA 3 manifestado verbalmente por el paciente. paciente no presentara hematuria y disminuirá molestias relacionadas. previniendo complicaciones del catéter urinario.-Irrigación vesical S. secundario a cirugía prostática. Cuidados de la sonda foley. Técnica de irrigación vesical. Adm. Evaluación El paciente disminuyo deterioro de eliminación urinaria durante la hospitalización regulo patrón miccional. no presento complicaciones del catéter urinario. Valoración de signos de retención urinaria (globo vesical. hematuria.O. PLANIFICACION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA PRIORITARIOS DG 1: Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con micción dificultosa temporal. de analgésico-antiinflamatorios según indicación medica. dolor). con el objetivo de irrigar la vejiga para eliminar coágulos de sangre. . hematuria y presencia de sonda foley. este detenido tan pronto como la orina sale clara y se retira la sonda vesical. después de algunos días. manifestado por disuria. DG 2: Infección de herida operatoria relacionada con presencia de colección de contenido serohematico (seroma) manifestado por bordes de herida operatoria enrojecidos y edematosos. regulando patrón miccional.S. Intervenciones • • • • • • Medición de diuresis.no presenta hematuria y no refiere molestias para orinar.

favoreciendo el proceso de cicatrización de la herida durante la hospitalización del paciente. de el Evaluación Paciente mejora integridad cutánea durante su hospitalización. Paciente mejorara dieta adecuada según indicaciones nutricionista. .Objetivo Tratar la infección y prevenir las complicaciones derivadas de esta. Paciente adoptara posición en la cama adecuada que evitara complicaciones en la herida operatoria. Administración de antibioterapia según indicación medica. Evaluación El paciente mejoro condición de herida operatoria (infección) y no se producen nuevas complicaciones durante la hospitalización. Curación de diaria herida operatoria. Paciente evitara realizar fuerzas excesivas durante postoperatorio. Administración de analgesia al paciente según indicación medica. no presento complicaciones de la herida quirúrgica . Paciente guardara reposo relativo durante la hospitalización. Paciente aumentara ingesta hídrica. en la herida operatoria. Se tomaran exámenes de cultivo de herida operatoria para administración de antibioterapia. Intervenciones • • • • • • Valoración diaria de herida operatoria Curación diaria de herida operatoria según protocolo. secundaria a intervención quirúrgica manifestada por presencia de herida operatoria en región supra pubica. Intervenciones • • • • • • Valoración diaria de herida operatoria. DG 3: Deterioro de la integridad cutánea relacionado con incisión abdominal. Objetivo Favorecer la recuperación de la integridad cutánea del paciente previniendo complicaciones de la herida operatoria y favoreciendo el proceso de cicatrización.