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Câncer de Bexiga

No Brasil, segundo estimativa para o ano de 1996, a incidência de câncer de bexiga (CB) nos homens foi a quarta e nas mulheres a nona neoplasia mais freqüente . No país, há maior incidência do CB nas regiões industrializadas (1). Nos EUA, sua incidência aumentou 36% entre 1950 e 1990, mas a mortalidade diminuiu 8% entre 1980 e 1995. É três vezes mais freqüente em homens do que em mulheres. Sua incidência aumenta com a idade, geralmente ocorre após os 60 anos e é raro antes dos 40 anos (2,3). Estudo sobre Incidência realizado entre 1995 e 1997 nos Estados Unidos Idade (anos) 0-39 40-59 60-79 donasc. até a morte Homens (1 em cada) 3437 226 42 29 Mulheres (1 em cada) 10000 699 146 85

fonte: American CancerSociety Os carcinomas de células transicionais representam mais de 94% das neoplasias malignas de bexiga, seguido do carcinoma espinocelular e adenocarcinoma com 3% e 2%, respectivamente. O padrão de crescimento do CB é papilífero e nodular ou misto, em 70% e 30% dos casos, respectivamente (2). Todos pacientes com carcinoma limitado ao urotélio (estadioTa) ou com invasão da lâmina própria (estadio TI) são considerados portadores de CB superficial. Os pacientes com carcinomas que infiltram a camada muscular são classificados como portadores de CB invasivo (estadio T2-T4). Na sua apresentação inicial, o CB é superficial em aproximadamente 70% dos casos e o restante é invasivo.

Câncer Superficial de Bexiga Os pacientes com CB superficial recidivam 50% a 75% no primeiro ano após a ressecção endoscópica e 10% a 20% vão apresentar progressão da doença. Até três quartos dos pacientes que recidivam apresentam recidivas posteriores (4,5,6). Pacientes portadores de tumores únicos recorrem em 46% e os múltiplos em 73% (7,8,9). A recidiva e a progressão no estadioTa e T1 variam conforme o grau histológico. Em 1983, um estudo multi -institucional americano não mostrou diferença significativa da recorrência entre tumores do grau I e II de Mostofi (30% e 38%) em 249 pacientes avaliados por 1 ano. Entretanto, pacientes com grau III tiveram 70% de recidiva. Em 3 anos de seguimento, a recidiva foi de 50% no grau 1,59, no grau II e de 80% no grau III. Neste período, a progressão do estadioTa e T1 foi de 48% e 70%, respectivamente (4). O carcinoma do estadio T1 representa 30% dos casos de CB superficial (10). São mais indiferenciados, sendo que 50 -60% são do grau II e 30 -40% do grau III de Mostofi. Os pacientes do estadio T1, grau III são considerados de mau prognóstico, pois recidivam 50 80% entre 2 e 5 anos e progridem em 33 -48% dos casos. Estes carcinomas representam

Nos casos com tumor papilífero na uretra prostática ou CIS. relatou que a progressão média do paciente portador de CIS é de 54 % (6).12. Pacientes com invasão do estroma prostático devem ser tratados com cistectomia (6).60% dos tumores superficiais que progridem (4). desde um comportamento benigno. em 1992. CALMETTE e GUÉRIN isolaram o bacilo Mycobacterium bovis (BCG). associados ao CIS focal ou multifocal. Em 1976. em 1921. O CIS difuso. maiores que 3 cm. MORALES et al. para reduzir a recorrência e como terapêutico. uma forma de tuberculose animal no Instituto Pausteur. Podem ocorrer associações destas caracterís ticas no mesmo caso (3.5. até agressivo como os carcinomas anaplásicos. do estadio T1. O carcinoma " in situ " (CIS) recidiva em 80-90% e progride em 60-80% dos casos em 5 anos.11). 70% dos pacientes mantêm a resposta completa por 5 ou mais anos (15.13). multifocais.16). É utilizado como agente profilático. deve -se proceder a ressecção endoscópica da próstata para avaliar na histopatologia se há invasão do estroma prostático. intraepitelial Carcinoma papilífero confinado ao urotélio vesical Carcinoma papilífero invade o tecido conjuntivo subepitelial PTa PT1 Os tumores superficiais são divididos em dois grupos prognósticos: de baixo e alto risco para recidiva e progressão da doença. segundo a classificação TNM . aneuplóides.9.UICC 1997 (10): Estadio PTis Característica anatomopatológica Neoplasia superficial. Os de alto risco são os carcinomas indiferenciados (grau III de Ash). tumores que recidivam em menos que 2 anos e persistência da citologia oncótica urinária positiva. Resultados O BCG é o mais efetivo agente para o tratamento do CIS com resposta completa entre 70% a 80%. revisando a literatura. Os tumores superficiais podem variar na sua agressividade biológica. A terapia é mais efetiva qua ndo se realiza a ressecção completa do tumor. LAMM. No mundo. apresenta mau prognóstico. intr oduziram a imunoterapia com BCG liofilizado para o tratamento do CB superficial. Aproximadamente.7. particularmente quando acompanhado de sintomas irritativos e de tumor papilífero. existem sete cepas do BCG e no Brasil se utiliza a cepa Moreau -Rio de Janeiro (6. na doença residual (ressecção parcial o tumor) ou no CIS (14).6. Estadio e fatores prognósticos no CB superficial Os carcinomas superficiais de bexiga são classificados pela anatomia patológica em três tipos. comuns aos tumores bem diferenciados. não papilífera. sem lesão associada do trato superior. com invasão vascular e/ou linfática.4. Indicações da imunoterapiaintravesical Os pacientes de alto risco são preferencialmente submetidos à imunoterapia com BCG liofilizado. em coletânea de ma is de 1000 pacientes (7). Lamm avaliou seis estudos randomizados em pacientes portadores de CB superficial de .

57%) do estadiopTa e 15 (21. Câncer Invasivo de Bexiga Os pacientes portadores de carcinoma invasivo de bexiga apresentam. doença agressiva. definida por recidiva tumoral papilífera ou presença de CIS no urotéliovésico -prostático. submetidos a tratamento adjuvante com BCG liofilizado Moreau -Rio de Janeiro. Conclusões Em conclusão. No grupo que realizou o ciclo de indução com BCG. No braço BCG . A recidiva no estadio T1 ocorreu em 6 pacientes (40. 50% dos pacientes estiveram livres de doença e aumentou para 83% no grupo que recebeu manutenção (p<0. Os pacientes recidivaram em média 31% com BCG.22).001) (24).4 meses.2 meses (p<0. mensalmente durante 1 ano. Da mesma forma.alto risco. preserva a bexiga e diminui a mortalidade pela doença (19. Estádio e fatores prognósticos no CB invasivo Os carcinomas invasivos são tumores mais indiferenciados do que os carcinomas . No Hospital do Cânc er . Nem a recidiva (p=0.382) e nem a progressão (p=0. Tr inta e sete pacientes receberam 40 mg (2 x108Micobactériabovis) e 33 receberam 20 mg (2 x10 8) em ciclos de 6 aplicações por ciclo: semanal.73%). diminuiu a recorrência tumoral quand o comparada com um ciclo único de seis semanas (p<0. de 42% para 20% (p<0. devem ser considerados como um subgrupo de pacientes de alto risco para progressão da doença (19. A recidiva no estadioTa ocorreu em 29 pacientes (52. O SouthwestOncologyGroup comparou o BCG Tice com mitomicina C 20mg em 453 pacientes de alto risco randomiz ados do estadioTa e T1. A terapia de manutenção com BCG melhora a sobrevida livre de doença. os resultados na literatura mostram que o BCG liofilizado reduz a recidiva.33%). O que foi relevante para a progressão da doença foi a recidiva precoce na cis toscopia de controle após o ciclo semanal.33%) evoluíram com progressão da doença (p=0. com média de 9.AC Camargo. Em contraste.001) (17). Herr mostrou que a morte pelo câncer diminuiu de 37% para 12% (p<0. sendo que cinco destes estudos com significância estatística. tamanho do tumor maior que 3 cm.22).20. 0001) em pacientes tratados com BCG (18). enquanto no grupo controle 73% (6). 1 5 pacientes apresentaram recidiva precoce e destes 8 (53. via de regra. No braço com mitomicina C. a recidiva foi significativamente diminuída para 21%.19. o tumor apresentou recidiva em 33% dos pacientes com tempo médio para recorrência de 18. A manutenção com BCG em séries 3 instilações semanais aplicadas no 3º. quinzenal. mensal e bimensal. Os pacientes que apresentam recidiva precoce após o ciclo indução (1 aplicação semanal de BCG liofil izado por 42 dias). os pacientes com tratamento prévio. A imunoterapia com BCG deve ser aplicada com ciclo de manutenção.0001) (l7. Em outro estudo.20). Cinqüenta e dois pacientes não a apresentaram e destes apenas 2 (3.0001) (17). atrasa a progressão da doença. O beneficio médio do BCG profilático foi de 42%.950) apresentaram significância estatística entre os dois estadios.00%) e a progressão ocorreu em 2 (13. prolonga o intervalo livre de doença. com seguimento mediano de 48 meses. Estudos randomizados investigaram os efeitos do BCG na progressão da doença. 6º meses e a cada 6 meses por 3 anos. lesão múltipla e grau III de Ash e dose do BCG e suas complicações não apresentaram significância estatística entre os grupos.85%) evoluíram com progressão da doença.43%) do pT1.0001). foram avaliados 70 pacientes portadores de carcinoma superficial de bexiga. 55 (78.01) e que a cistectomia foi menos indicada.18.73%) e a progressão ocorreu em 7 (12. Ambos tratamentos foram instituídos semanalmente por 42 dias e após. A progressão diminuiu de 28% (48 de 170 pacientes) no grupo controle tratado apenas com ressecção para 14% (23 de 166 pacientes) no tratado com ressecção e BCG intravesical (p < 0.

mono versus poliquimioterapia. a expressão positiva de alguns mercadores moleculares. quimioterapia neo -adjuvante e adjuvante. como: p53. De maneira geral. útero. A análise dos resultados destas associações terapêuticas ainda são discutíveis na literatura médica. a invasão do carcinoma transicional no estroma prostático. parede pélvica invasão da próstata. No homem. T3 e T4.UICC 1997 (10.superficiais. dose e esquema da terapia e etc (24. vagina. As metástases hepática. em especial. observada em até 67% -78%. óssea e visceral apresentam pior evolução clínica que a metástase linfática. sem associação com CIS urotelial e de histologia favorável) com sobrevida livre de doença. o comprometiment o linfonodal Pélvico (N+). grau indiferenciado. pelo menos 50% destes pacientes vão apresentar doença sistêmica em dois anos (20. indetectáveis por meios diagnósticos hoje disponíveis. aneuploidia. a próstata é removida em monobloco com a bexiga e na mulher. amplificação de oncogenes e etc (24. Da mesma form a. influenciam negativamente o prognóstico. A sobrevida livre de doença destes pacientes tratados pela cirurgia radical está ao redor de 50% em 5 anos de seguimento. citoqueratina. Q uando submetidos à cistectomia radical. a sobrevida do paciente diminui com o aumento do estádio.25). O padrão de crescimento tumoral sólido ou nodular tem pior prognóstico do que o papilar. sendo os dois últimos sub -estadiados. Os pacientes do estádio T3b-4 apresentam recorrência da doença maior em sítios a distância do localmente. transferrina 18.23): Estadio pT2 T2a T2b pT3 T3a T3b pT4 T4a T4b Característica anatomopatológica Tumor invade a camada muscular invasão da muscular interna invasão da muscular externa Tumor invade tecidos perivesicais invasão microscópica invasão macroscópica (tumor extra -vesical) Tumor invade quaisquer dos seguintes órgãos: próstata. A ressecção endoscópica pode ser indicada em casos extremamente selecionados (T2 de baixo volume tumoral. de pele e de pulmão. No diagnóstico inicial. a metade destes pacientes apresentam micrometástases à distância. À histologia. Rb. útero ou vagina invasão da parede pélvica ou abdominal Nos pacientes portadores de carcinoma de células transicionais invasivo de bexiga são considerados fatores de mau prognóstico: os estádios mais infiltrativos (T4 pior que T3). segundo a classificação TNM . são objetivo de intensa pesquisa clínica para utilização de terapia combinada: rádio -quimioterapia. receptores EGF. parede abdominal. por ocorrerem vamos fatores confundidores da análise estatística. O carcinoma invasivo de bexiga é classificado pela anatomia patológica em três estádios: T2. a presença de hidronefrose.21).25). Tratamento O tratamento aceito como ideal para o paciente portador de CB invasivo é a cistectomia radical com linfadenectomia ilíaco -obturadora. a invasão vascular e/ou linfática. como: seleção e número de pacientes por grupo. Este grupo de pacientes. antígeno T. a infiltração t entacular da muscular (pequenos nichos da neoplasia) favorece mais a metástase do que a infiltração em bloco. método de avaliação dos resultados. A cistectomia parcial passa pelo . a bexiga é retirada em conjunto com o útero e anexos (esvaziamento pélvico anteri or).

7 -1. A sua presença significa maior comprometimento dos linfonodos pélvicos e a sobrevida média em 5 anos do paciente varia de 0 A 20%. as condições locais do intestino e as particularidades de cada caso influenciam na escolha do segmento intestinal utilizado (íleo. Em média. dos cateteres. 9. antes da confecção da neobexiga. a cistectom ia radical. com sobrevida de 50% em 5 anos (26). Nos dias atuais. desde que respeitado margem uretral livre. A neobexigaortotópica pode ser indicada para os pacientes que apresentem as seguintes condições: 1. A experiência da Duke Univ ersity mostra que a presença de ECTA na uretra apresenta o mesmo impacto na sobrevida que os pacientes com T0 uretral. TGO. em 1950. Na reavaliação do paciente. do suporte clínico das unidades de terapia intensiva impulsionaram esta modalidade de reconstrução urinária.mesmo rigor de seleção para sua indicação (25). A função renal deve ser boa. É a reconstrução mais realizada no mundo. seguida da reconstrução do trato urinário. cólon direito. Os avanços da técnica cirúrgica como: conhecimento dos princípios da detubulização intestinal (teoria de Laplace). A experiência do cirurgião. Ausência clínica de invasão neoplásica em órgãos adjacentes. 3. da anestesia. sobrevida de 70% em 5 anos. 2. Se o resultado for positivo. Em casos de uremia com hidronefrose aguda (parênquima renal preserva do). com "clearance" de creatinina maior que 60 ml/minuto e creatinina sérica menor que 1. Ausência de metástases linfonodais pélvica ou abdominal. O envolvimento do paciente é fundamental para o sucesso e aceitação do novo reservatório urinário. a margem uretral pode ser avaliada por exame de congelação. dos mecanismos anti -refluxos urinários. o procedimento é contra -indicado por significar presença de doença disseminada. No Hospital do Câncer . avaliados no pré operatório pela ultra -sonografia e tomografia computadorizada ou ressonância magnética abdominal e pélvica. Apresentar condição clínica para ser submetido à cirurgia de grande porte. TGP normais). é necessário que o paciente seja submetido a uma derivação urinária temporária (nefrostomia percutânea). Desejo do paciente para a manutenção da sua "fisiologia urinaria norma l". 8. Os suspeitos durante a linfadenectomia ilíaco -obturadora devem ser submetidos a exame de congelação. com possível sobrecarga hepática.AC Camargo já foram realizados mais de 30 . dos fios de sutura. Classicamente. 6. Ausência de metástase à distância. das sondas. é realizada com sucesso em vários centros médicos. 5. das técnicas de reimplante uretero -ileal (técnica de Le Duc). Pacientes com gânglios microscopicamente comprometidos e em número menor que 5 podem se beneficiar da cistectomia radical. Ausência de carcinoma de células transicionais invasivo ou presença de carcinoma "in situ " na uretra prostática. ou seja. sigmóide. O objetivo principal do reservatório é "imitar" as condições miccionais do paciente. O resultado com este tipo de cirurgia é recompensado pela satisfação do paciente e do cirurgião. uma vez que é comum reabsorção parcial de me tabólitos pela neobexiga. antes da realização da derivação urinária continente. A presença de carcinoma de células transicionais pode indicar presença de carcinoma invasivo no estroma prostático. desde sua criação por Bricker. A presença de carcinoma papilífero superficial na uretra prostática (ECTA) não contra-indica a cirurgia. a reconstrução do trato urinário é feita a ureteroileostomia cutânea . 4. 7. Nestes casos. Ausência de metástase óssea. dos cuidados peri -operatórios. estômago e suas combinações) (26). deve-se confirmar a melhora do clearance de creatinina. estes pacientes sobrevivem 20% em 5 anos.8 mg/dl. principalmente indicada para pacientes com condições clínicas precárias. A cintilografia óssea deve ser realizada no paciente com fosfatase alcalina elevada no pré -operatório. da antibioticoterapia. da continência uretral. A função hepática deve ser boa (TP. pela neobexigaortotópica ou pelo reservatório urinário continente. com 2 cm da lesão distante da uretra membranosa.

Neste caso. com conseqüentedesfuncionalização do reservatório. pois é a causa mais importante para infecção do trato urinário nestes pacientes. No primeiro insucesso. com resultados que podem ser considerados bons. o paciente tinha hidronefrose unilateral e creatinina limítrofe de 1. sem a necessidade de urostomia e bolsa coletora abdominal. Também deve ser ensinado a manobra de Credé. pois o paciente tinha deficit intelectual e dependência de seus familiares. portadora de lúpus eritematoso. que variam desde a toxicidade causada pelas associações das drogas. até a manutenção da sua eficácia em resultados tardios.procedimentos. pois pode oferecer ao paciente uma forma de micção semelhante a sua pré-operatória. Novas drogas são objeto de intensa pesquisa clínica que serão testadas para sua utilização rotineira nestes pacientes. pois estes pacientes são mais vulneráveis a pequenas perdas intermitentes durante o sono.8 mg/dl. que apresentou queda progressiva da função renal no pós operatório tardio. Foi submetido anefrectomia total de urgência e ureterostomia cutânea contralateral. O paciente deve ser orientado para urinar sentado afim de que possa relaxar o períneo. A quimioterapia neo -adjuvante e adjuvante são plenamente justificadas para uso terapêutico no CB invasivo. compressão do hipogástrio com as mãos para melhorar o esvaziamento vesical. Paciente evolui com pionefrite e quadro séptico. O segundo insucesso. salvo quando a cirurgia não foi indic ada segundo as recomendações expostas acima. pelas altas taxas de recorrência sistêmica. Há boa continência diurna. o que se observou foi uma progressiva adaptação dos pacientes com a neobexigaortotópica durante o primeiro ano da cirurgia. a indicação foi forçada por motivos sociais. . uma mulher jovem. Conclusões A cistectomia radical com reservatório urinário continente representa um grande avanço da cirurgia urológica. A quimioterapia ainda não é aplicáv el com sucesso aos pacientes por diversas razões. Nos demais casos. Deve -se evitar o resíduo pós -miccional. ou seja. mas com necessidade de proteção noturna (fralda ou uropen).