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ARTRITIS REUMATOIDEA

ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES


DE MEDICINA- ASCOFAME -

• PROYECTO ISS - ASCOFAME •

GUIAS DE PRACTICA CLINICA


BASADAS EN LA EVIDENCIA

ARTRITIS
PROYECTO ISS - ASCOFAME

REUMATOIDEA
Dr. Juan Martín Gutiérrez Dávila
Dra. María Constanza Latorre Muñoz
Dr. Yezid Alberto Muñoz Urrego
Dr. Antonio Iglesias Gamarra
Dr. Mario Alejandro Peña Cortés
AUTORES DE LA GUIA

Dr. Juan Martín Gutiérrez Dávila.


Director Departamento de Medicina Interna
Hospital Universitario de San Ignacio
Profesor Titular Medicina Interna y Reumatología
Pontificia Universidad Javeriana
Coordinador Guía de Práctica Clínica

Dra. María Constanza Latorre Muñoz.


Instructora Medicina Interna y Reumatología
Pontificia Universidad Javeriana

Dr. Yezid Alberto Muñoz Urrego.


Instructor Unidad de Reumatología
Pontificia Universidad Javeriana

Dr. Antonio Iglesias Gamarra.


Director Unidad de Reumatología
Hospital San Juan de Dios
Profesor Asistente
Facultad de Medicina Unidad de Reumatología
Universidad Nacional

Dr. Mario Alejandro Peña Cortés.


Profesor Titular y Emérito
Facultad de Medicina, Unidad de Reumatología
Universidad Nacional

COORDINACION Y ASESORIA

Dr. Jaime Alvarado Bestene


Decano Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Javeriana
Decano Coordinador

Dr. Donato Alarcón Segovia.


Director General
Instituto Nacional de la Nutrición
México
Asesor Internacional

11
INDICE

FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE


PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME ........................................................ 14
1. CARACTERIZACION DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA
(Enfermedad Reumatoidea) ................................................................... 15
1.1. Introducción ......................................................................................... 15
1.2. Epidemiología ....................................................................................... 15
1.3. Manifestaciones clínicas ...................................................................... 16
1.4. Manifestaciones extraarticulares ....................................................... 18
1.5. Principios diagnósticos ........................................................................ 18
2. METODOS DIAGNOSTICOS ................................................................... 19
2.1. Laboratorio clínico ............................................................................... 19
2.2. Radiología .............................................................................................. 20
3. TRATAMIENTO .......................................................................................... 21
3.1. Tratamiento farmacológico ................................................................ 21
3.1.1. Antiinflamatorios no esteroideos ................................................... 22
3.1.2. Corticosteroides ................................................................................ 23
3.2. Medicamentos inductores de remisión ............................................ 23
3.2.1. Antimaláricos ..................................................................................... 25
3.2.2. D-penicilamina .................................................................................. 25
3.2.3. Sales de oro ....................................................................................... 25
3.2.4. Sulfasalazina ...................................................................................... 26
3.2.5. Metotrexate ....................................................................................... 26
3.2.6. Azatioprina ........................................................................................ 27
3.3. Otros agentes inmunosupresores ...................................................... 27
4. MEDICAMENTOS Y EMBARAZO ............................................................ 27
4.1. Aspirina .................................................................................................. 28
4.2. Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) ........................................ 28
4.3. Glucocorticoides .................................................................................. 28
4.4. Antimaláricos ........................................................................................ 28
4.5. Sales de oro ........................................................................................... 28
4.6. Sulfasalazina .......................................................................................... 29
4.7. Penicilamina .......................................................................................... 29

12
4.8. Metotrexate .......................................................................................... 29
4.9. Azatioprina ............................................................................................ 29
4.10. Ciclofosfamida .................................................................................... 29
4.11. Ciclosporina ........................................................................................ 29
5. CONTROL Y MONITOREO DEL TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS
REUMATOIDE .......................................................................................... 29
5.1. Guía para el monitoreo de los medicamentos ................................ 31
6. CRITERIOS DE REMISION DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA
(Pinals) ...................................................................................................... 32
7. MONITOREO QUIRURGICO ................................................................... 32
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................ 33

13
FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE
PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME

14
1. CARACTERIZACION DE LA ARTRITIS
REUMATOIDEA (Enfermedad
Reumatoidea)
1.1. Introducción
La artritis reumatoidea (A.R.), término propuesto por Garrod en 1859,
es una enfermedad inflamatoria de tipo sistémico que compromete las
diferentes estructuras articulares, preferencialmente la membrana sinovial.
Durante su evolución puede afectar diversos órganos y sistemas, razón por
la cual se recomienda utilizar el término de «enfermedad reumatoidea».
Como enfermedad sistémica es muy variable en su presentación y en su
evolución. Inicialmente produce lesión de la sinovial, presentándose un
complejo sintomático de tipo inflamatorio que es el responsable de los
síntomas clínicos, sin embargo, ocasionalmente el reconocimiento de la
artritis reumatoidea en sus fases iniciales puede ser difícil debido sobre
todo a sus diferentes formas de comienzo.

1.2. Epidemiología
La A.R. ataca a ambos sexos, pero es más frecuente en la mujer en la
proporción de 3-4 a 1 (1,2); sin embargo en los pacientes en los cuales la
enfermedad se inicia después de los 60-65 años, esta proporción tiende a
igualarse. Su comienzo es más frecuente entre los 20 y 45 años de edad,
pero hay un grupo importante de comienzo tardío después de los 60-65
años.
Se presenta en todas las razas y en todos los climas y empeora con el
aumento de la humedad atmosférica (3); también se ha demostrado que
su prevalencia es mayor en individuos de bajos recursos socioeconómicos
y de un nivel educativo precario. Desde el punto de vista familiar, la A.R.
es más frecuente cuando existen antecedentes de esta enfermedad o de
otras enfermedades reumáticas, lo mismo que en gemelos univitelinos. En
un estudio realizado sobre 2.000 pacientes con A.R. por uno de los autores
(7), se encontró que la A.R. se presentó en todas las edades, desde los 18
hasta los 80 años con un promedio de 40.3; su comienzo fue más frecuente
en la cuarta década (33.80%) seguida por la quinta con un 25.89%; 80%
de los pacientes pertenecía al sexo femenino y 29% al masculino, con una
proporción de 4 a 1 (figura).
En un estudio realizado por algunos miembros de la Asociación
Colombiana de Reumatología publicado en la revista Rheumatology (8), en
394 pacientes nuevos se encontraron 55 con A.R. (13.9%); los síntomas
más frecuentes fueron rigidez matinal, dolor e inflamación poliarticular y
el mayor número de pacientes estaba en la 4a. y 5a. décadas. En otro estudio
similar (9), sobre 2.112 pacientes nuevos se encontraron 298 con A.R.
(14,2%) de los cuales 214 correspondían al sexo femenino (72%) y 84
(28%) al masculino.
Desde el punto de vista de la prevalencia las estadísticas son variables.
La mayoría de los autores la sitúan entre 1% y 6% (4,5,6); Masi y Medsger

15
85%
de todos los casos
HOMBRES
MUJERES
NUMERO DE CASOS

Figura. Distribución
porcentual por sexo
y edad, de los
pacientes con
artritis reumatoidea.
Es evidente que la
mayoria de sujetos
afectados
pertenecen al sexo
0 20 40 60 80 Años
femenino.

(3) encontraron una frecuencia de 2% a 5% y anotan además que la A.R.


se presenta en todas las razas y que el predominio de la A.R. es de 3.2% y
Akil y Amos (11) comentan que afecta de 1% a 3% de la población y De
Seze y Rckewaer anotan una frecuencia de 0.5% a 2.7%.

1.3. Manifestaciones clínicas


El comienzo de la A.R. generalmente es insidioso y gradual y casi siempre
está precedido por síntomas generales como astenia, anorexia, fatiga
pérdida de peso y febrícula, que pueden preceder por semanas o meses al
compromiso articular (2,6,7). En algunas ocasiones es posible determinar
una causa desencadenante de tipo social, ambiental, familiar o infeccioso.
El componente articular en la mayoría de los pacientes está caracterizado
por dolor, inflamación de una o varias articulaciones. El dolor se origina en
la sinovial inflamada, en la cápsula y en el aparato de sostén de la
articulación; generalmente se presenta en forma espontánea y se puede
poner de manifiesto con el movimiento y con la palpación de las
articulaciones afectadas; cuando la enfermedad está muy activa se presenta
aún en reposo. Las articulaciones comprometidas con mayor frecuencia
son: muñecas, metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, codos, tibio
tarsianas, metatarsofalángicas, rodillas y hombros.
La inflamación en las interfalángicas proximales es muy característica
dando aumento de volumen simétrico en relación con el eje del dedo (dedo
fusiforme); en la muñeca la inflamación se hace aparente en la zona dorsal,
lo mismo en los codos y en las rodillas se aprecia aumento global de la
articulación por producción de gran cantidad de líquido sinovial.
La rigidez matinal se manifiesta como una sensación de “entume-
cimiento”, que aparece en el momento de despertarse el paciente o después
de un reposo prolongado. Constituye un síntoma de gran valor para el
diagnóstico puesto que está presente en la gran mayoría de los pacientes
(80 a 95%), debe tener más de 15 minutos de duración. La rigidez está

16
relacionada con el grado de inflamación de la cápsula y de las estructuras
periarticulares, con la transudación fisiológica de líquido sinovial, con el
aumento del contenido de líquido en estos tejidos y con la falta de acción
de bomba de los músculos para vaciar la sangre al sistema venoso.
Otra de las características de la A.R. es la simetría, de tal forma que es
corriente observar que los síntomas y signos comprometen ambas muñecas,
las metacarpofalángicas de ambos lados, las interfalángicas proximales
también de ambos lados, las rodillas, los pies, etcétera.
Puede estar afectada cualquier articulación de tipo sinovial y la
frecuencia con que observamos el compromiso de otras articulaciones,
como la temporomandibular, la cricoaritenoidea y esternocostoclavicular,
es muy variable.
En las fases de comienzo puede presentarse compromiso de las vainas
tendinosas y de los tendones dando las tenosinovitis reumatoideas; las que
hemos observado con más frecuencia (7) son las del cubital posterior, la
de De Quervain, y la de los flexores.
Otros signos que están presentes en la mayoría de los pacientes son la
debilidad y atrofia muscular, principalmente de los interóseos dorsales de
la mano y del cuádriceps, que aparecen en forma rápida en el curso de las
primeras semanas, fatiga que se manifiesta por una sensación de cansancio
que aparece después de despertar y va aumentando en el transcurso del
día y aumenta en la tarde.
El compromiso de la fuerza de la mano se puede poner de manifiesto
mediante diferentes tipos de manómetros que nos expresan la fuerza en
milímetros de mercurio; casi el ciento por ciento de los pacientes presenta
disminución de la fuerza con valores no mayores de 100 a 120 mm de Hg
(normal mayor de 250).
El tiempo de marcha sobre 15 metros y el tipo de marcha constituyen
otros datos de suma importancia en el examen del paciente con artritis
reumatoidea y constituyen datos de gran valor diagnóstico.
La articulación temporomandibular está comprometida con más
frecuencia en el niño; sin embargo, en el adulto la lesión de ésta no es
infrecuente (5.9%) (7). Los síntomas que se encuentran son: dolor,
inflamación uni o bilateral y crépitos; el estudio radiológico muestra
irregularidad de la cavidad glenoidea y del cóndilo, esclerosis subcondral,
disminución del espacio articular y erosiones del cóndilo. El compromiso
de la articulación cricoaritenoidea se caracteriza por dolor faríngeo,
odinofagia y agotamiento de las cuerdas vocales.
Si la enfermedad no se controla, sigue su curso evolutivo y en los dos
primeros años se presentan las lesiones articulares y tendinomusculares
más severas, por lo tanto es imperioso el diagnóstico precoz y el tratamiento
temprano con el fin de evitar el progreso. Si esto no ocurre, aparecen las
deformidades características: cuello de cisne, dedo en botonera, desviación
cubital, deformidades de la muñeca, pulgar en zeta, hallux valgus, dedos
en martillo, pie plano anterior, pie reumatoideo y retracciones que se
presentan sobre todo en rodillas, caderas y codos.
Al lado de esta forma de comienzo, que constituye la “forma típica” y
que se presenta en el 60% de los casos (7), existen otras entre las cuales

17
mencionaremos en orden de frecuencia las siguientes: 1- Forma de
comienzo por artralgias persistentes de larga duración. 2- Forma de
comienzo por síntomas generales, presentes por varios meses. 3- Comienzo
por rigidez matinal como único síntoma presente también por largo tiempo,
semanas o meses. 4- Comienzo por compromiso de tejidos blandos . 5-
poliartritis aguda. 6- Episodios de reumatismo palindrómico en forma
episódica (dos a tres) y luego aparece la artritis típica.

1.4. Manifestaciones extraarticulares


Las manifestaciones extraarticulares de la A.R. son frecuentes y algunas
de ellas coadyuvan para su diagnóstico; mencionaremos las más frecuentes.
1. Compromiso muscular ya descrito.
2. Nódulos subcutáneos. Los nódulos reumatoideos aparecen en los sitio
de presión, regiones olecraneana y aquilina y occipucio; son de tamaño
variable, firmes, no dolorosos y no se adhieren a la piel; su incidencia
varía según los diferentes autores entre 20% y 35% (Decker y Plotz,
Harris, Buchanan, De Seze, Ryckewaert, Bacon, Bernhard). Su estructura
histopatológica permite comprobar el diagnóstico.
3. Anemia. Es uno de los compromisos más frecuentes; generalmente es
de tipo normocítico normocrómico, pero en algunos casos puede ser
hipocrómica.
4. Compromiso cardiovascular. La A.R. puede producir lesiones en
diferentes sitios y componentes de este aparato: pericarditis, miocarditis
, endocarditis, enfermedad coronaria, fibrosis miocárdica, enfermedad
valvular y vasculitis.
5. Aparato respiratorio. Las complicaciones más frecuentes producidas por
la artritis reumatoidea son: fibrosis intersticial, derrame pleural, artritis
cricoaritenoidea, nódulos parenquimatosos y arteritis pulmonar.
6. Compromiso neurológico. La lesión más frecuente es el síndrome del
túnel carpiano. Desde el punto de vista psicológico encontramos con
mucha frecuencia ansiedad y depresión (7).
7. Piel y anexos. En los períodos avanzados la piel de los pacientes con
A.R. se torna atrófica, lisa y brillante, lo cual favorece la aparición de
úlceras, sobre todo en las piernas. Es relativamente frecuente el eritema
palmar.
8. Compromiso ocular. La A.R. puede comprometer las diferentes capas
del globo ocular; las lesiones más frecuentes son escleritis, epiescleritis,
queratitis, uveitis, úlcera de la córnea y glaucoma.
9. Síndrome de Sjögren. Constituye una de las complicaciones más
frecuentes de la A.R.; su frecuencia varía según los diferentes autores
entre el 10 y el 80% (Mutsopoulus, Escande, Mc Ewen, Shearn, Sherarn,
Bloch, Peña).

1.5. Principios diagnósticos


El diagnóstico de la artritis reumatoidea es esencialmente clínico, razón
por la cual se deben realizar un interrogatorio y un examen físico óptimos.
Entre los métodos semiológicos contamos fundamentalmente con la
inspección y la palpación. El reumatólogo debe realizar estos dos métodos

18
de examen con el máximo cuidado y además debe tener experiencia, sobre
todo para la palpación de las diferentes estructuras articulares y a su vez
debe tener conocimiento de la anatomía y de la fisiología del aparato osteo-
mio-articular. “Ningún aparato puede reemplazar los dedos del
examinador”.
La movilidad pasiva y activa constituyen también elementos semiológicos
útiles para el diagnóstico, lo mismo la realización de ciertas maniobras
especiales. El examen físico debe incluir todas las articulaciones accesibles,
ya sea en forma directa o indirecta.
Para el diagnóstico y clasificación de la A.R. , la Asociación Americana
de Reumatología creó en 1956 una serie de criterios que fueron revisados
en 1987 por un comité internacional (Arnett F.C. et al) (tabla 1).

Criterios diagnósticos de Artritis Reumatoidea


(Revisión de 1987)
1. Rigidez matinal.
2. Artritis de tres o más áreas articulares.
3. Artritis de articulaciones de manos (muñecas,
metacarpofalángicas e interfalángicas proximales).
4. Inflamación articular simétrica.
5. Nódulos reumatoideos.
6. Factor reumatoideo positivo.
7. Cambios radiológicos característicos en muñeca
o manos.

Tabla 1.
Se requiere la presencia de cuatro de los siete criterios mencionados,
los cuatro primeros deben estar presentes por lo menos durante seis
semanas.
Estos criterios no deben ser tomados siempre en forma absoluta y
matemática; su mayor utilidad se refiere a los estudios epidemiológicos
más que al diagnóstico mismo.
Finalmente, no se debe olvidar que cada articulación expresa su lesión
en forma diferente, razón por la cual el médico debe conocer a fondo la
anatomía, la fisiología y la semiología articulares.

2. METODOS DIAGNOSTICOS
2.1. Laboratorio clínico
Ya se ha expuesto que el diagnóstico de la artritis reumatoidea es ante
todo clínico, y aunque los exámenes de laboratorio son de gran ayuda, no
contamos con un examen que nos compruebe el diagnóstico.
Cuadro hemático. Los hallazgos más notorios son: anemia de tipo
inflamatorio, leucocitosis y trombocitosis en las fases activas de la

19
enfermedad y velocidad de sedimentación globular aumentada.
Factor reumatoideo. Es un autoanticuerpo dirigido contra la fracción Fc
de la IgG que pueden ser varios tipos de inmunoglobulinas, IgM, IgG, IgA.
En la práctica sólo se determina IgM, con las técnicas actuales el valor de
referencia que se considera positivo, es mayor de 30Ul/ml y se debe tener
en cuenta que su especificidad no es muy alta y su comportamiento es
muy variable. En el comienzo de la enfermedad puede ser negativo, aún
durante los dos primeros años. En la enfermedad ya establecida su
positividad es de 75% a 85%, (A.R seropositiva) o sea que siempre va a
existir un grupo de pacientes que cursan sin factor reumatoideo (A.R.
seronegativa).
Una vez se encuentra en factor reumatoideo positivo, no es necesario
repetirlo, ya que el título no se correlaciona con la actividad de la
enfermedad.
Anticuerpos antinucleares pueden encontrarse positivos; las cifras son
muy variables y oscilan entre 15% y 70% . El patrón que se observa con
más frecuencia es el moteado grueso que es inespecífico. Si se encuentran
otros patrones se debe investigar la posibilidad de lupus eritematoso
sistémico.
Líquido sinovial. Es de tipo inflamatorio con aumento de leucocitos y
de PMN, aumento de proteínas, coagulo de mucina pobre, disminución de
la viscosidad y presencia de ragocitos y de “cuerpos de arroz”.

2.2. Radiología
La radiología convencional sigue siendo de gran utilidad para el
diagnóstico de la AR. Un buen estudio debe permitir el análisis de los tejidos
blandos y de las estructuras osteoarticulares. Las radiografías que son más
útiles en el diagnóstico son las de manos y en algunos casos, también
pueden aportar información adicional, las de pies (tabla 2).

Signos radiológicos más frecuentes de artritis reumatoidea

1. Aumento de volumen de partes blandas periarticulares.


2. Osteoporosis yuxtaarticular.
3. Disminución del espacio articular.
4. Periostitis.
5. Erosiones articulares.
6. Destrucción articular.
7. Subluxaciones, luxaciones, alteraciones en el alineamiento.
8. Anquilosis (fibrosa, ósea).
9. Masas de partes blandas (quiste poplíteo, nódulos subcutáneos).

Tabla 2.

20
3. TRATAMIENTO
3.1. Tratamiento farmacológico
La artritis reuma-
toidea como enfer- Objetivos del tratamiento de la artritis
medad sistémica, reumatoidea
afecta al paciente en
su aspecto biológico,
1. Control de la inflamación
psicológico y social,
razón por la cual el 2. Control del dolor.
tratamiento debe ser
“integral” con el fin 3. Conservación de la función.
de ofrecerle una me-
4. Prevención de las secuelas.
jor calidad de vida
(tabla 3). 5. Corrección de las deformidades cuando ya se

Para lograr un re- han presentado.


sultado satisfactorio
se deben tener en Tabla 3.
cuenta los siguientes
aspectos:

1. Educación del paciente.


2. Planear y exponer al paciente el tratamiento que va a seguir.
3. Valoración de su estado general con el fin de definir la
necesidad de drogas diferentes a aquellas para su
artritis reumatoidea.
4. Evaluación laboral y psicológica.
5. Establecer una dieta bien balanceada.
6. Programa de terapia física y ocupacional.
7. Evaluación quirúrgica.
8. Tratamiento a base de medicamentos.

Después de los estudios de los doctores Pincus y Callahan (1) ha quedado


claramente demostrado que la AR es una enfermedad con una alta
morbilidad y con una mortalidad aumentada al comparar los pacientes de
AR con la población general; y por esto el enfoque terapéutico de la AR
tiene una concepción más dinámica, cuyo objetivo fundamental es tratar
de interrumpir el curso de la enfermedad en los primeros 24 meses de su
evolución.
El tratamiento farmacológico constituye el eje del programa básico, para
lo cual contamos con los siguientes grupos de medicamentos:
Analgésicos.
Antiinflamatorios no esteroideos (ácidos y no ácidos).
Glucocorticoides (prednisona, prednisolona, betametasona. metilpre-
dnisolona, otros).
Drogas inductoras de remisión (sales de oro, cloroquina, hidroxicloro-
quina, metotrexate, sulfasalazina, azatioprina, penicilamina).

21
3.1.1. Antiinflamatorios no esteroideos
En el manejo inicial del paciente con artritis reumatoidea se debe
controlar en dolor con AINEs, una vez comprobado el diagnóstico, se inicia
un medicamento inductor de remisión, con la mínima dosis hasta llegar a
la máxima; si la respuesta es parcial, se consideraría cambiar o asociar otro
medicamento, esta prescripción y supervisión debe ser realizada por
reumatólogo, o en su ausencia por internista. A continuación se presentan
algunos datos de interés de cada uno de los medicamentos mencionados.
Otros antiinflamatorios no esteroideos de reciente aparición podrían
ser incluidos posteriormente, de acuerdo a su eficacia en el control del
dolor (tabla 4).

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
VIDA MEDIA CORTA
NOMBRE DOSIS MAXIMA/D COMPROMISO RENAL COMPROMISO HEPATICO > 70 años WARFARINA
Diclofenaco 200 mg N E N N
Etodolaco 600 mg N II N V
Flurbiprofeno 300 mg II II N N
Ibuprofeno 3600 mg N N N N
Indometacina 200 mg N II N V
Ketoprofeno 300 mg DD Ω Dep<10ml/m DD DD N

VIDA MEDIA LARGA


Sulindac 200 mg II E II E
Nabumetona 1000 mg DD E DD II
Naproxeno 1500 mg DD DD DD N
Piroxicam 20 mg N DD DD V
Meloxicam 15 mg II II II II
Aceclofenaco 200mg II II II E
Tenoxicam 20 mg V V V E
Nimesulide 400 mg V E V N

C : Compromiso.
N : Ninguna variación.
E: Evitar.
V: Utilizar con vigilancia.
II : Información Insuficiente.
DD : Disminuir dosis.

Tabla 4.

Efectos adversos:
Gastrointestinales: Erosiones, úlcera, hemorragia vía digestiva alta
(20%).
Hepáticas: hepatotoxicidad, colestasis (< 5%).
Renales: elevación transitoria de creatinina, falla renal aguda, nefritis
intersticial, hipercalemia.
Hematológicas: trombocitopenia, neutropenia, aplasia, anemia
hemolítica.
Cutáneas: fotosensibilidad, eritema multiforme, necrolisis tóxica
epidérmica.
Respiratorias: broncoespasmo.
SNC: cefalea, vértigo, cambios de personalidad.
(Nivel de Evidencia III.3 ) (Recomendación Grado C).

22
3.1.2. Corticosteroides
Su utilización será definida y supervisada por el Reumatólogo,
Vía oral en dosis diaria (prednisolona) .
Contraindicaciones: infecciones concomitantes, trastornos de ritmo
cardíaco, hipertensión arterial no controlada, alteraciones hidro-
electrolíticas.
Vía Intrarticular: corticosteroides de alto peso molecular (triancinolona,
hexacetónido de triamcinolona).
Efectos adversos:
Oftalmológicos: cataratas, aumento de la presión intraocular, glaucoma,
exoftalmos.
Cardiovascular: hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva en
pacientes con lesiones previas.
Gastrointestinal: hemorragia de vía digestiva alta, úlcera, pancreatitis.
Endocrino: síndrome de Cushing.
Musculoesquelético: miopatía, osteoporosis, fracturas, necrosis ósea
avascular.
Neuropsiquíatrico: convulsiones, seudotumor cerebral, alteraciones de
la personalidad, psicosis.
Dermatológico: eritema facial, adelgazamiento de la piel, estrías,
alteraciones en la cicatrización.
Inmune: susceptibilidad para infecciones, disminución de las respuestas
de hipersensibilidad retardada, neutrofilia, linfopenia (7,8, 9).
(Nivel de Evidencia II) (Recomendación Grado C).

3.2. Medicamentos inductores de remisión


Su utilización será definida y supervisada por el reumatólogo y/o
internista (tablas 5 y 6).

Recomendaciones para el monitoreo de los


medicamentos inductores de remisión
I) METOTREXATE
Monitoreo de la toxicidad del medicamento Estomatitis, alopecia, náusea, vómito,
transaminasitis, aborto, infecciones,
teratogenicidad, mielosupresión, fibrosis
hepática, cirrosis, infiltrados pulmonares
o fibrosis pulmonar.
Monitoreo del laboratorio Cuadro hemático completo,
transaminasas cada cuatro semanas,
creatinina c/8 semanas, serología para
hepatitis A,B y C, análisis de orina,
depuración de creatinina anual.
Monitoreo clínico
Síntomas de mielosupresión: fiebre,
síntomas de infección, hemorrágias,
taquipnea, náusea, vómito, exantema,
vasculitis, fotosensibilidad, fibrosis
hepática, cirrosis, neumonitis,
oligospermia, cefalea, alteración en la
concentración, depresión,
adenomegalias, nodulosis reumatoide.

Tabla 5.

23
GUIA DE ORIENTACION PARA EL PACIENTE CON ARTRITIS REUMATOIDEA,
ESPECIALMENTE PARA LA UTILIZACION DE MEDICAMENTOS MODIFICADORES
DE ENFERMEDAD

Apreciado paciente:
Usted sufre de una enfermedad crónica que se llama artritis reumatoidea, la cual puede ser
tratada con diferentes medicamentos, pero éstos actúan lentamente; algunos se utilizan en
inyecciones y otros en tabletas, tales como las sales de oro, el metotrexate, el sulfato de
cloriquina, la sulfasalazina, etc. Estos medicamentos actúan lentamente y requieren que usted
espere un tiempo prudente para observar una respuesta.
¿Cuánto tiempo puede usted esperar para una respuesta? Depende del medicamento que
Usted recibe. Si la respuesta no es adecuada, su médico analizará su esquema terapéutico y
si es necesario, consultará con su reumatólogo.
¿Qué cuidados debe tener usted como paciente? Si usted toma el metotrexate, debe
evitar el consumo de alcohol y avisar en caso de recibir otros medicamentos y si ha notado
reacciones como alergias.
Si usted desea tener un hijo, debe preguntarle al reumatólogo y al ginecólogo, qué
precauciones deben tenerse con los diferentes medicamentos.
¿Cuáles son los beneficios que usted experimenta con los
modificadores de la enfermedad?. Después de dos a seis meses, usted
experimenta una mejoría del dolor y de la inflamación. La rigidez matinal y la sensibilidad
mejorarán y algunas pruebas de laboratorio pueden también mejorarse. No olvidar que cada
paciente puede responder en forma diferente.
¿Por cuánto tiempo se mantiene la terapia? Si usted experimenta una mejoría con los
medicamentos seleccionados, el tratamiento se debe mantener por tiempo indefinido.
Después de no sentir ningún dolor e inflamación, ¿debe continuar con los anti-
inflamatorios no esteroideos? Los AINES se pueden suspender pero debe ser siempre
consultado con su reumatólogo.
Si con los modificadores de la enfermedad que se seleccionaron no encuentra
respuesta, ¿qué debo hacer?. Si usted utilizó el esquema propuesto por el reumatólogo, por
un tiempo de cuatro meses y no hubo respuesta, se debe proponer una modificación al
tratamiento.

Queremos que usted entienda que los tres primeros años de inicio de la A.R. son importantes
para su mejoría, por ello debe actuarse con diligencia.
Los efectos colaterales que usted debe informarle a su doctor inmediatamente son:
Fiebre, dificultad para respirar,tos, diarrea, hinchazón de las piernas, náuseas, vómitos,
lesiones en la piel.
¿Cuáles son los efectos que su doctor le debe notificar?
Todos los medicamentos deben tener una monitoría, que generalmente es mensual; y su
doctor le informará sobre las alteraciones que puede encontrar a nivel hemático, hígado,
riñón, médula ósea, piel, músculo o los efectos por la supresión.

Siempre cualquier anormalidad que usted experimente debe informar a su doctor.


No olvidarse que mediante la buena relación médico-paciente, el curso de la enfermedad se
puede controlar y los efectos colaterales de los medicamentos se pueden detectar a tiempo y
corregirlos.

Tabla 6.

24
3.2.1. Antimaláricos
-Difosfato de cloroquina. Dosis: 4mg/k o 250 mg/día.
-Hidroxicloroquina. Dosis: 6 mg/k o 400 mg/día.
Efectos adversos:
Gastrointestinales: anorexia, dolor abdominal, diarrea, náusea, vómito,
acedías, pérdida de peso.
Oculares: depósitos corneales, retinopatía (pérdida de visión,
alteraciones pigmentarias, escotomas, alteraciones en la agudeza visual),
diplopia, defectos en la acomodación y convergencia, pérdida del reflejo
corneal.
Piel : alopecia, pérdida o incremento de la pigmentación en piel y cabello
, xerodermia, exacerbación de psoriasis, prurito y “rash”.
Neuromuscular: convulsiones, cefalea, insomnio, movimientos
involuntarios, reacción miasténica, confusión mental, irritabilidad,
neuromiopatía, ototoxicidad ( sordera, tinitus), polineuropatía, psicosis
tóxica, disfunción vestibular, debilidad.
Hematológicos: leucopenia, agranulocitosis, anemia aplásica, leucemia,
desencadenamiento de porfiria.
Cardiológicos: cambios electrocardiográficos, cardiomiopatía.
Sobredosis: muerte.
(10,11,12) (Evidencia III.3 ) ( Recomendación Grado C).

3.2.2. D-penicilamina
Dosis: 10 mg /k/día. Se inicia en dosis ascendentes desde 250 mg/día
hasta 1.000 mg/día.
Efectos adversos:
Hematológicos: leucopenia, trombocitopenia, anemia, pancitopenia.
Renales: proteinuria, síndrome nefrótico.
Disgeusia.
Dermatológicos: rash, lesiones en mucosas.
Autoinmunes: pénfigo, lupus “like”, miastenia gravis.
(16,17, 23) (Nivel de Evidencia II ) (Recomendación Grado B).

3.2.3. Sales de oro


Aurotiomalato de Sodio.
Aurotioglucosa
Dosis: Inicial 12.5 mg, y dosis ascendentes de 25 mg hasta llegar a 50
mg.
Vía intramuscular, aplicación semanal. Al alcanzar dosis acumulada de
1g, el reumatólogo decide si continúa la administración, semanal, quincenal
o mensual.
Efectos adversos:
Hematológicos: leucopenia, trombocitopenia, anemia, pancitopenia.
Renales: proteinuria, hematuria, síndrome nefrótico, glomerulonefritis
membranosa.
Dermatológicos: rash, estomatitis, prurito, alopecia, urticaria,
pigmentación de la piel.
Pulmonares: infiltrados difusos.

25
Hepáticos: ictericia colestasica.
Sistema nervioso: neuropatía periférica o de pares craneanos.
Ocular: pigmentación de córnea y/o cristalino, conjuntivitis.
(16,17,23) (Nivel de Evidencia II) (Recomendación Grado B).

3.2.4. Sulfasalazina
Dosis: En forma ascendente comenzando con 500mg/día, por una
semana, aumentando cada semana 500mg, hasta llegar a la dosis de 2 /
día.
Efectos adversos:
Gastrointestinal: náuseas, vómito, epigastralgia, anorexia, diarrea,
glositosis, disgeusia.
Mucocútaneo: eritema, urticaria, prurito, aftas, alopecia.
Sistema nervioso: cefalea, depresión, insomnio, ataxia, confusión,
parestesias.
Hepáticos: elevación de transaminasas, elevación de fosfatasa alcalina,
hepatitis crónica.
Hematológicos: neutropenia, leucopenia, agranulocitosis, pancitopenia,
anemia, trombocitopenia, macrocitosis.
Cardiovascular: palpitaciones, taquicardia.
Genitourinario: litiasis, oligoespermia, azoospermia.
Inmunológico: déficit selectivo de IgA, lupus inducido, hipogama-
globulinemia.
(16, 17,23) (Nivel de Evidencia II ) (Recomendación Grado B).

3.2.5. Metotrexate
Dosis: 7.5 a 15 mg/semana, vía oral.
Efectos adversos:
Nausea y vómito: 40%.
Hepatotoxicidad: elevación transitoria y reversible de enzimas en las
primeras dosis, que regresan a valores normales en cuatro a ocho semanas;
se presenta en 30%.
Hematológicos: macrocitosis, se presenta hasta en 30%, ,puede preceder
a la neutropenia y a la pancitopenia que se presenta entre 1% a 3% de los
pacientes.
Estomatitis en el 30% de los casos, es transitoria y revierte con la
suspensión de la droga.
Dolor abdominal: 20%.
Alopecia leve difusa , en el 15%, reversible.
Diarrea 9%, proteinuria 4%, neumonitis 1%, incremento a la
susceptibilidad a infecciones tipo herpes zoster <1%.
Su toxicidad aumenta dependiendo de la dosis, edad , otras drogas
concomitantes, función renal y deficiencia de folatos.
Contraindicaciones:
Infecciones concomitantes.
Diabetes mellitus
Enfermedad hepática
Insuficiencia renal.
Obesidad.

26
(12,13,14,15,16,17,18,19,20) (Nivel de Evidencia II) (Recomendación
Grado B).

3.2.6. Azatioprina
Dosis: 2 mg/k/día.
Efectos adversos:
Gastrointestinales: náusea 15%, vómito 10%, dolor abdominal 8%,
diarrea 5%, ulceras orales 5%; son transitorios, desaparecen al disminuir la
dosis.
Lesiones en piel tipo rash, 2%,desaparecen disminuyendo dosis.
Hematológicos: neutropenia, trombocitopenia y aplasia en menos del
1%.
Reacciones de hipersensibilidad aguda con fiebre, rash y hepatotoxicidad
son indicación de suspensión de la medicación.
Aumenta riesgo de presentar malignidad.
(10,17,19,20,22) (Nivel de Evidencia II) (Recomendación Grado B).

3.3. Otros agentes inmunosupresores


Otros agentes alquilantes como la ciclofosfamida y el clorambucil han
demostrado utilidad en casos refractarios a tratamiento, presentando como
limitante el incremento en la incidencia de leucemias y linfomas.
Ocasionalmente la ciclosporina asociada a metotrexate ha demostrado
utilidad (10.17.21.22) (Nivel de Evidencia II) (Recomendación Grado B).

4. MEDICAMENTOS Y EMBARAZO
En términos generales las pacientes con artritis reumatoidea que quedan
en embarazo, por lo general no necesitan tratamiento. Si una paciente
está en tratamiento, debe suspenderlo previamente, si desea quedar en
embarazo y debe consultar al reumatólogo y ginecólogo. Sin embargo, en
el puerperio puede reactivarse la enfermedad, por lo cual debe ser
supervisada (tabla 7).
Caracteristicas, durante el embarazo, de los principales medicamentos para el manejo de la artritis reumatoidea
MEDICAMENTO CATEGORIA ATRAVIESA TOXICIDAD TOXICIDAD LACTANCIA FERTILIDAD MALFORMACIÓN
RIESGO FDA PLACENTA MATERNA FETAL CONGENITA

ASPIRINA C Y D (3 TRIM) SI Anemia Cierre prematuro Dosis mayores No hay datos No hay datos
Hemorragia de ductus. 325 g producen
peripartum Hipertensión concentraciones
Parto prolongado pulmonar. en el plasma de RN
Hemorragia
intracraneal.

AINES B Y D ( 3 TRIM) SI Como ASA Como ASA No hay datos No hay datos Cataratas congénitas

CORTICOIDES* BYC Dexametasona Hipertensión. No hay datos 5 a 20% de dosis No hay datos No hay datos
Betametasona Ruptura prem. materna se secreta
membranas. por leche
Exacerbación
diabetes

CLOROQUINA C SI Concentrac. Pocas Pocas Contraindicado No hay datos Complicaciones:


Fetal 50% Tasa de eliminación Inmunosupresión
lenta, potencial por transitoria.
su acumulación.

Tabla 7.

27
4.1. Aspirina
1. Efecto teratogénico.
2. Prolongación del embarazo y del trabajo de parto.
3. Hemorragia intracraneal y hematomas en el recién
nacido.
4. Cierre prematuro del ductus.
En un estudio sobre 10.000 mujeres que tomaron dosis moderadas
durante el parto, no se encontró aumento de malformaciones congénitas.

4.2. Antiinflamatorios no esteroideos


(AINES)
1. Prolongan período de gestación.
2. Prolongan el trabajo de parto.
3. Cierre prematuro del ductus
4. Predisponen a hemorragia intra y postparto.
5. Disminución del volumen del líquido amniótico
(indometacina e ibuprofén).
6. Algunos autores opinan que no han encontrado efectos
secundarios con naproxen, ketoprofén, ibuprofén,
diclofenac y piroxicam.

Se deben suspender en el último trimestre del embarazo.

NOTA: Todos los medicamentos tienen efectos secundarios tanto para


la madre como para el feto, razón por la cual deben evitarse en cuanto sea
posible.

4.3. Glucocorticoides
Dosis bajas son generalmente seguras, la prednisona y la prednisolona
son bloqueadas por la 11 beta OH deshidrogenasa. En dosis altas y
acumulativas se ha encontrado:
1. Retardo del crecimento fetal.
2. Paladar hendido, retardo mental.
3. Hipoplasia adrenal fetal.
4. Prematurez.
5. Ruptura prematura de las membranas.

4.4. Antimaláricos
1. Atraviesan la placenta y pueden acumularse en el tracto
uveal del feto
2. Daño cromosómico.
3. Lesión coclear.

4.5. Sales de oro


1. Efecto teratogénico en animales
2. Muy pocos casos informados en humanos

28
4.6. Sulfasalazina
Puede producir teratogénesis y kernicterus. Se han informado más de
2.000 embarazo sin efectos secundarios.

4.7. Penicilamina
Produce alteraciones en el tejido conectivo del feto.

4.8. Metotrexate
1. Retardo en el crecimiento del feto.
2. Malformaciones congénitas (óseas, faciales, etc.).
3. Aborto.

4.9. Azatioprina
1. Retardo en el crecimiento fetal.
2. Hipoplasia adrenal.
3. Linfopenia y trombocitopenia neonatal.
4. Disminución de las inmunoglobulinas fetales.
5. Alteraciones cromosómicas.
6. Alteración del sistema inmune del feto.
7. Aborto.

4.10. Ciclofosfamida
1. Efecto teratogénico (disminución del peso, paladar hendido, alteracio-
nes esqueléticas, agenesia de las coronarias).
2. Hipoplasia medular fetal.
3. Hemorragias fetales.
4. Alteraciones vasculares (coronarias y extremidades).

4.11. Ciclosporina
1. Aborto.
2. Disminución de linfocitos.

5. CONTROL Y MONITOREO DEL


TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS
REUMATOIDE
El control y monitoreo del tratamiento de A.R. debe enfocarse:
1. Al monitoreo de la actividad de la enfermedad.
2. Al tratamiento medicamentoso.
3. A la evaluación de los criterios de remisión.
4. A la evaluación psicológica del paciente.
5. A la prevención de las deformidades.
6. A la evaluación y control de los problemas quirúrgicos y
7. Al control de la reactivación de la enfermedad.

29
MONITOREO DE LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD
I. Evaluar en cada visita:
a. Estado anímico del paciente.
b. Síntomas y signos de actividad de la enfermedad.
c. Grado de dolor articular.
d. Rigidez matinal (en tiempo).
e. Grado de fatiga.
f. Número de articulaciones inflamadas (al examen).
g. Limitación de la función.
II. Periódicamente evaluar la actividad o progresión de la enfermedad:
a. Evidencia de progresión de la enfermedad con base en el
examen físico: disminución o pérdida de la movilidad,
inestabilidad, mal alineamiento, deformidades.
b. Velocidad de sedimentación globular.
c. Elevación de la PCR.
d. Progresión del daño radiológico de las articulaciones
comprometidas.
III. Analizar la respuesta al tratamiento:
a. Estado global de la actividad de la enfermedad evaluado
por el paciente.
b. Estado global de la actividad de la enfermedad evaluado
por el médico.
c. Grado de sensibilidad e inflamación de las articulaciones.
d. Grado de dolor.
e. Estado funcional.

Tabla 8.

La evaluación de la toxicidad de los medicamentos debe ser una de las


primeras estrategias que debe tener el reumatólogo cuando inicia el
tratamiento. Se debe considerar que los medicamentos constituyen un arma
de doble filo y por lo tanto cada tratamiento debe individualizarse, para
ello es necesario conocer los factores de riesgo, analizar las estrategias para
prevenir la toxicidad y utilizar las combinaciones de medicamentos más
adecuados.
La toxicidad de éstos está relacionada con algunos factores ontogénicos,
genéticos y ambientales y la toxicidad puede ser leve o seria, reversible o
irreversible; es rara cuando ocurre en menos del 1% de los pacientes que
utilizan un medicamento, no común entre 1 y 10% y común cuando se
presenta en más del 10%; por esta razón se necesita un monitoreo riguroso
por la posibilidad de gastritis, úlcera péptica, sangrado, hepatotoxicidad,
hipertensión, hiperglicemia, daño macular, compromiso renal y
mielosupresión (tabla 8).
30
5.1. Guía para el monitoreo de los
medicamentos
1. Analizar el problema de la toxicidad del medicamento.
2. Frecuencia de la evaluación del laboratorio.
3. Monitoreo clínico.
Comprometer al paciente en el proceso del monitoreo de los
medicamentos (tablas 9a - 9b).

MONITOREO DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

MEDICAMENTOS TOXICIDAD EVALUACION PREVIA MONITOREO CLINICO LABORATORIO

Salicilatos, AINES Gastrointestinal C. hemático, AST-ALT Melenas, dispepsia, náuseas C. hemático , Creatinina, P.F.H.
Renal Depuración de Creatinina vómito, dolor abdominal edema. cada 6 meses, depuración de
creatinina anual.

Hidroxicloroquina Daño Macular Evaluación oftalmológica Cambios visuales, evaluación


oftalmólogica c/6-12 meses.

Sulfazalazina Mielosupresión hepática C. hemático: P.F.H Síntomas de mielosupresión, C. hemático AST-ALT.


fotosensibilidad, Rash. c/2 semanas los primeros
3 meses, después c/3 meses.

Metotrexate Mielosupresión, fibrosis C. hemático, Rx. Tórax, Síntomas de mielosupresión C. hemático, plaquetas,
hepática, cirrosis, P.F.H., Serología para disnea, tos, náuseas, vómito, AST, ALT, albumina, creatinina
alveolitis ó fibrosis Hepatitis A, B y C linfadenopatías. cada 4-8 semanas.
pulmonar Albumina, Fos. alcalina.

Sales de Oro Mielosupresión, proteinuria. C. hemático, plaquetas, Síntomas de mielosupresión, C. hemático, plaquetas,
Intramusculares creatinina, P.de O, edema, Rash, úlceras orales, proteinuria. P.deO., cada 1-2
depuración de creatinina, diarrea. semanas por los primeros
proteinuria. 5 meses, después previa a la
dosis c/4-12 semanas.

Oral Mielosupresión, proteinuria C. hemático, plaquetas, Síntomas de mielosupresión C. hemático, plaquetas,


creatinina, P.de O, edema Rash, úlceras orales, proteinuria, P.de O. cada 1-2
depuración de creatinina, diarrea. semanas por los primeros
proteinuria. 5 meses, después previa a la
dosis cada 4-12 semanas.

D-Penicilamina Mielosupresión, proteinuria C. hemático, Plaquetas, Síntomas de mielosupresión, C. hemático, proteinas en orina,
Creatinina, Proteinuria, edema, Reash. c/e semanas, hasta estabilización,
Depuración de Creatinina después c/3 meses.

Azatioprina Mielosupresión, C. hemático Plaquetas, Síntomas de mielosupresión C. hemático, plaquetas c/1-2


hepatotoxicidad, Creatinina AST y ALT. semanas con cambios de dosis y
desordenes después c/1-3 meses.
linfoproliferativos

Corticoides (oral Hipertensión, hiperglicemia. Presión arterial Química Presión arterial, poliuria, Uroanálisis, glucosa,
más o menos 10mg. sanguínea Densitometría polidipsia, edema, cambios colesterol, triglicéridos.
de Prednisona). ósea. visuales, aumento de peso.

PFH: Pruebas de Función Hepática


PFR: Pruebas de Función Respiratoria
Tabla 9a.
P de O: Parcial de Orina.

Tomados y modificados de Guidelines for Monitoring Drug Therapy in


Rheumatoid. Arthritis; Arthritis and Rheumatism. Vol. 39 No. 5 May. 1996; 723-731.

31
III) ANTIMALARICOS : CLOROQUINA, HIDROXICLOROQUINA
Y ATEBRINA.

1. Monitoreo de la toxicidad del Toxicidad macular, visión borrosa,


medicamento dificultad para la acomodación.

2. Monitoreo del laboratorio Pacientes con función renal o hepática


alterada, revisión oftalmológica c/3
meses, prueba de Ishihara. Si no existe
ningún síntoma c/4 - 6 meses.

3. Monitoreo clínico. El riesgo de la toxicidad retiniana se


puede presentar cuando la dosis
acumulada es mayor de 800g y la edad
> 70 años. En pacientes con alteración
hepático o renal, si la dosis es mayor
de 6.0-6.5 mg/Kg. puede existir un
incremento de la toxicidad retiniana.
Puede asociarse a trastornos gastro-
intestinales (náuseas, vómitos),
miopatía, hiperpigmentación, neuropatía
periférica, vértigo.

4. Compromiso del paciente en el monitoreo Observar si hay disminución de la


de los antimaláricos. visión nocturnas, pérdida de la visión
periférica, visión vidriosa. Suspender la
medicación, consultar al oftalmólogo e
informar al reumatólogo.

Tabla 9b.

6. CRITERIOS DE REMISION DE LA
ARTRITIS REUMATOIDEA (Pinals)
1. Rigidez matinal menor de 15 minutos.
2. Ausencia de síntomas o signos de dolor.
3. No fatiga.
4. Ausencia de sensibilidad articular o dolor con los movimientos.
5. No inflamación a nivel de tejidos blandos a nivel articular o las cubiertas
tendinosas.
6. Velocidad de sedimentación globular (Westergren) menor de 30 mm/
hora en las mujeres o 20 mm en los hombres.
Pinals RS, Masi AF, et al. Preliminary criteria for clinical remission in
Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum. 1981; 24 : 1308.

7. MONITOREO QUIRURGICO
El objetivo fundamental del tratamiento de la artritis reumatoidea es
evitar la incapacidad funcional y deformación; sin embargo, a pesar de un
tratamiento óptimo, un paciente puede tener alteraciones del aparato
articular y desarrollar dolor o limitación de la función y finalmente presentar
un daño estructural articular.
Los procedimientos quirúrgicos más corrientes en la AR son, la resección
de las cabezas de los metatarsianos o reemplazo total de rodillas y caderas
y cirugías de hombros y manos, resección de estiloides, tenorrafia, etcétera.
Este tipo de cirugía requiere un equipo médico quirúrgico bien
entrenado y para ello, es importante conocer la institución, la experiencia
de los cirujanos, el manejo pre y posoperatorio del paciente y la
rehabilitación, ya que se necesitan personas expertas en terapia física y
ocupacional para restaurar y optimizar la función.

32
BIBLIOGRAFIA
1. Molina J. y cols. Artritis Reumatoidea. En Vélez H. y cols: Fundamentos de Medicina. 4ª ed. Medellín.
Corporación para investigaciones biológicas. 1995: 133-151.

2. Muñoz Gómez J. Artritis Reumatoidea. En Rotes Querol J.: Reumatología Clínica. Barcelona. Es.
Pax. 1989. 75-98.

3. Masi A, Medsger T. Epidemiology of the Rheumatic Diseases. Rheumatoid. Arthritis. En McCarty


DJ.: Arthritis and Allied Conditions. 11ª ed.. Philadelphia. Lea and Febiger. 1989: 16-54.

4. Valkenburg HA. Epidemiology of Rhreumatoid Arthritis. Proceeding of the ILAR. 89 Congress. XVII
ILAR Congress of Rheumatology 1989: 575-577.

5. Silman AJ. Epidemiology and the Rheumatic Diseases. En Madisson PJ.: Oxfor Text Book of
Rheumatology. Oxford. Oxford University Press. 1993: 499-513.

6. Felson DT. Epidemiology of the Rheumatic Diseases. En McCarty DJ. Koopman WJ.: Arthritis and
Allied Conditions. Philadelphia Lea and Febigh 1993: 17-47.

7. Peña M. Artritis Reumatoidea. 30 años de experiencia. 1ª. Edición. Bogotá. Editorial Servioffset
1997.

8. Asociación Colombiana de Reumatología. Epidemiología de las enfermedades reumáticas en


Colombia. Rheumatology III 5, 1973: 139-148.

9. Verztman L, De Paola D. Enfermedad Reumatoide. En Verztman L. y De Paola D.: Enfermedades


difusas del tejido conjuntivo. México. Scheramex 1973: 69-156.

10. Akil M, Amos RS Rheumatoid Arthritis. Clinical Features and Diagnosis. ABC of Rheumatology,
1995; 310: 587-590.

11. McCarty DJ. Clinical Picture of Rheumatoid Arthritis. En McCarty DJ. Koopman WJ.: Arthritis and
Allied conditions. Philadelphia. Lea and Febrifer. 1993: 781-810.

12. Harris JR. The Clinical Features of Rheumatoid Arthritis. Kelly, Harris, Ruddy, Sledge. Texbook of
Rheumatology. 3ª ed. Philadelphia. WB. Saundrs Company. 1989: 943-981.

13. Reginato A. et al. Examen clínico del líquido articular. Primera parte. Reumatología. Organo de
difusión de la Sociedad Chilena de Reumatología. 1990; 6: 63-80.

14. Reginato A. et al. Examen clínico del líquido articular. Segunda parte. Reumatología. Organo de
difusión de la Sociedad Chilena de Reumatología. 1990; 6: 94-102.

15. Peña M.et al. Experiencia con Anticuerpos Antinucleares en el Hospital San Juan de Dios de
Bogotá. XI Congreso Colombiano de Medicina Interna. Acta Médica Colombiana. 1990; 15: 4-273.

16. Pincus T, Callahan L, Sale W, et al. Severe funcional declines, work disability, and increased
mortality in seventy-five reumatoid arthritis patients studied over nine years. Arthritis
&Rheumathism, 1984; 27: 864-872

17. Brooks P. Drug modification of inflamation- non steroideal antiinflamatory drugs. Brooks, En: Oxford
Textbook of Rheumathology. Maddison, P. Isenberg, Woo, P. Glasss, D. Oxford University Press,
1993. 323-338

18. Hilliquin P, Menkes C. Evaluation and management of early and establihed rheumatoid arthritis.
En :Practical Rheumatology Klippel, J. Dieppe, P. Mosby, London, 1995. 191 -198,

19. Day R. Aspirin and Salicilates. En: Texbook of Rheumathology. Kelley, W. Harris, E. Ruddy, S.
Sledge, C. W.b. Saunders Company. Philadelphia. 4 Edition. 1993. 681-730.

20. Eversmeyer W, Poland M, DeLapp R, Jensen C. Safety experience with nabumetone versus
diclofenac, naproxen, Ibuprofen, and piroxicam in osteoartritis and rheumatoid artritis. American
Journal of Medicine, 1993; 95: 10S-18S.

21. Muller-Fassebender H, Rieter W, Eveld H. Open multicentric long term trial (3 years) on efficacy
and toletance of ketoprofen in Rheumathology: Final assessment. Current Therapeutic Research,
1984: 36: 1.221-1.227.

33
22. Saag K, Criswell L, Sems K, Nettlema M, Kolluri S. Low dose corticosteriods in Rheumatoid arthritis.
Arthritis & Rheumatism, 199; 39: 1.818-1.825.

23. Inglehart I, Shutton J, Bender J, Shaw R, et al. Intravenous pulse steroids in rheumatoid arthritis:
A comparative dose study. Journal of Rheumathology, 1990: 17: 159-163.

24. Axelrod L. Glucocorticoids. En: Texbook of Rheumathology. Kelley, W. Harris E, Ruddy S, Sledge
C. W.B. Saunders Company. Philadelphia. 4ª ed. 1993: 779-796

25. Woo P, Glasss D. Oxford University Press, Oxford, 1993.

26. Brooks P. Antirheumatic therapy, En: Oxford Textbook of Rheumathology. Maddison, P. Isenberg,
D. Woo, P. Glasss, D. Oxford University Press, Oxford, 1993: 329-349.

27. Rynes R. Antimalarial Drugs. En: Textbook of Rheumathology. Kelley W, Harris E, Ruddy S, Sledge
C. W.B. Saunders Company. Philadelphia. 4ª ed. 1993: 731-742.

28. Vander Heide A, Jacobs J, Bijlsma J, et al. The effectiveness of early treatment with “second line”
antirheumatic drugs. Annals of Internal Medicine, 1996: 124: 699-707.

29. Weinblatt M, Weissman B, Holdsworth D, et al. Long term prospective study of methotrexate in the
treatment of rheumatoid arthritis: 84 month update. Arthritis & Rheumatism 1992; 35: 129-137.

30. Kremer J., Phels C. Long term prospective study of methotrexate in the treatment of rheumatoid
arthritis : update after a mean of 90 month. . Arthritis & Rheumatism ,1992; 35: 138-145.

31. Weinblatt M. Methotrexate. En: Texbook of Rheumathology. Kelley, W. Harris, E. Ruddy, S. Sledge,
C. W.b. Saunders Company. Philadelphia. 4ª ed. 1993.767-778.

32. Felson D, Anderson J, Meenan R. The comparative efficacy and toxicity of second-line drugs in
rheumatoid arthritis : results of two meta-analysis . Arthritis & Rheumatism , 1990; 33: 1.449-
1.461.

33. Felson D, Anderson J, Meeenan R. The efficay and toxicity of combination therapy in rheumatoid
artritis. A meta-analysis. Arthritis & Rheumatism, 1994; 37: 1.487-1.491.

34. Fauci A, Young K. Immunoregulatory Agents. Texbook of Rheumathology. Kelley, W. Harris, E. Ruddy,
S. Sledge, C. W.b. Saunders Company. Philadelphia. 4ª ed. 1993: 797-821.

35. Wolfe F, Hawley D, Cathley M. Termination of slow acting antirheumatic therapy in RA : a 14 year
prospective evaluation of consecutive starts. Journal of Rheumathology, 1990; 17: 994-1.002.

36. Willkens R, Urowitz M, Stablein D, et al. Comparison of azatioprine, Methotrexate, and combination
of both in the treatment of rheumatoid arthritis: a controlled clinical trial. Arthritis & Rheumatism,
1992;35: 849-856.

37. Radis C, Kahl L, Baker G, et al. Effects of ciclofosfamida on the development of malignancy and
on long term survival of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheumatism, 1995; 38: 1.120-
1.127

38. Cash J, Wilder R. Refractory Rheumatoid Arthritis. Therapeutic options. Rheumatology Disease
Clinics of North America. 1995; 25: 1-18.(.

39. American College of Rheumatology and Hoc Committee on Clinical Guidelines. Guidelines for
Monitoring Drug Therapy in Rheumatoid Arthritis; Arthritis & Rheumatism, 1996; 39: 723-731.

40. Oystein Forre and the Norwegian Arthritis Study Group. Radiologic Evidence of Disease Modification
in Rheumatoid Arthritis Patients Treated with Cyclosporine; Arthritis & Rheumatology, 1994; 37:
1.506-1.512.

41. Klipple G. and Cerece F. Rheumatoid Arthritis and Pregnancy. Rheumatic Disease Clinics of North
America, 1989; 213-239.

42. Bermh B, Hill JA. Arthritis and Rheumatims., 1995; 38: 1.722-1.732.

43. Nelson L, Ostensen M. Pregnancy and Rheumatoid Arthritis. Rheumatic Disease Clinics of North
América, 1997; 195-213.

34