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Tema clínico

Protocolo de atención a pacientes con


trastornos del comportamiento alimentario
(TCA) en atención primaria FESNAD 2005

En julio del año 2000, a tudiar hasta su puesta en tes si los hay; la entrada y
Dra. Inmaculada Gil
instancias del ministerio de funcionamiento. Nos ayuda gestión informática de los
Canalda1,
Sanidad, se presentó el a definir el problema, a di- datos; y la estrategia de
Dra. Rosa Julián Viñals2,
Protocolo de Atención a Pa- señar el tipo de estudio análisis.
cientes con Trastornos del que más se adaptará a 5. Calendario previsto 1
A.B.S. Carles Ribas
Comportamiento Alimenta- nuestro objetivo, estan- para el estudio. Barcelona.
rio (TCA) en Atención Pri- darizando todos los proce- 6. Limitaciones y posibles 2
Centro de Salud Dr. R.
maria. Durante el reciente dimientos y, finalmente, sesgos del estudio. Castroviejo . Madrid.
Congreso de la FESNAD, nos ayuda a organizar las 7. Problemas éticos.
celebrado en Madrid el mes actividades de forma efi- Cómo el método que se
de Marzo del 2005, se vol- ciente. usará para obtener el con-
vió a presentar dicho pro- El esquema general de un sentimiento informado; los
tocolo en el taller dedicado protocolo podríamos decir riesgos físicos, sociales o
a: “Protocolos de actuación que se superpone a las fa- legales a los que pueden
dietética en atención prima- ses de un proyecto de inves- verse sometidos los pacien-
ria y hospitalaria”. Por el tigación y son las siguientes: tes; los métodos utilizados
enorme interés desperta- 1. Introducción. para minimizar los riesgos
do, el creciente incremen- En ella ha de constar la fi- principales y; los beneficios
to de la incidencia de los nalidad y los objetivos del potenciales que pueden ob-
TCA y la vigencia actual de estudio, los antecedentes tener los participantes en el
este protocolo, explicare- del tema y las razones por estudio.
mos en este artículo cómo las que la investigación a 8. Plan de ejecución: es-
se elaboró y cuaáles son realizar es importante. tudio piloto.
las directrices básicas del 2. Objetivos específicos 9. Organización del es-
protocolo. del estudio. tudio.
3. Aplicabilidad y utilidad Personal que interviene y
¿Qué es y cómo se del estudio. su responsabilidad y; las
elabora un protocolo? 4. Diseño y métodos. instalaciones, instrumentos
Se incluirá el tipo de di- y técnicas necesarias.
El protocolo es un instru- seño; la población de es- 10. Presupuesto.
mento básico para abordar tudio; el método de recogi- 11. Bibliografía.
la planificación y la realiza- da de datos; las variables Si bien el presente pro-
ción de una investigación, a estudiar; la descripción y tocolo no es propiamen-
permitiendo acceder des- definición de la intervención te un protocolo de inves-
de la concepción de un si la hay; la descripción del tigación, si se ciñe al es-
problema a investigar o es- seguimiento de los pacien- quema general excep-

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Actividad Dietética • N o 26 • 2005

tuando el apartado de di- mez Candela y el Dr. Jose te, que previamente había
seño y métodos y el es- Antonio Cabranes, como sido remitido por correo
tudio presente ya que el endocrinólogos y nutricio- electrónico al resto de los
objetivo a conseguir no lo nistas y las Dras. Inmacu- participantes para poder ser
requería. lada Gil, Rosa Julián y Re- más eficaces y eficientes en
yes Ramírez como médicos la reunión. Se discutía y se
¿Cómo se elaboró de familia. Siendo la Dra. determinaban las pautas a
nuestro protocolo Gual la coordinadora de seguir en la elaboración fi-
de estudio? todo el equipo. nal del protocolo, y finalmen-
La elaboración del pro- te se determinaba el traba-
La coincidencia de varios tocolo se inició en sep- jo a realizar por cada uno de
aspectos sobre los TCA tiembre de 1999 finalizan- los investigadores, fijando
como: el aumento de su do en febrero de 2000 y se una nueva fecha de reunión.
prevalencia en la sociedad presentó en el ministerio El Ministerio era el que se
española; la dismi-
nución en la edad
de inicio y la exis- Gráfico1: prevalencia de los TCA en
tencia de factores mujeres adolescentes en España
de riesgo que favo-
recen la aparición
de estos trastornos
junto con la dificul-
tad en detectarlos
precozmente y la
gran alarma social
que se creo en AN BN TCANE
1999, propició que
el ministerio de Sa- AN = 0,1 – 0,3% BN = 0,5 – 0,8% AN = 0;1 – 0,3%
nidad tomará la ini-
ciativa de reunir a GLOBAL TCA = 4 – 4,5%
una serie de exper-
tos en este tema
con el objetivo de elaborar de Sanidad en julio de encargaba de reservar sala
un protocolo de detección 2000 distribuyéndose des- de reunión y de solucionar
precoz , dentro del ámbito de entonces por parte del los distintos problemas de
sanitario, de estos trastor- Ministerio. transporte y alojamiento de
nos con el fin de poder inci- En la primera reunión se cada investigador.
dir de forma positiva en su fijó el objetivo a conseguir
evolución. con la elaboración del pro- Papel de los médicos de
El equipo investigador tocolo; se distribuyó el tra- familia en la elaboración
que desarrollo este proto- bajo a cada participante se- del protocolo
colo estaba compuesto por gún su especialidad y expe-
los siguientes profesiona- riencia profesional y se de- Este protocolo se creó
les: la Dra. Pilar Gual, la termino el número y la fre- con el objetivo de detectar
Dra. Carmen Ponce de cuencia de las reuniones. En precozmente los TCA en
León y el Dr. Javier San las siguientes reuniones, se atención primaria ya que es
Sebastián como psiquia- ponía en común el trabajo el primer eslabón en el ac-
tras; la Dra. Carmen Gó- realizado por cada integran- ceso a la sanidad pública

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Tema clínico

en nuestro país; por ello, la precoz de los TCA en aten- de los TCA, quién lo podría
intervención de los médi- ción primaria. realizar y en qué momento
cos de familia fue priorita- 2. Determinar cuáles (cita previa, consulta progra-
ria, ya que éstos eran los eran las limitaciones y difi- mada..). Teniendo en cuen-
principales conocedores de cultades para conseguir el ta los apartados anteriores
la situación de partida en objetivo del protocolo tenien- se creyó conveniente elabo-
este campo. Su papel fue do en cuenta la situación de rar pautas para la detección
clave en los siguientes as- las consultas de atención precoz en dos franjas de
pectos: primaria. edad: de 11 a 14 años y por
1. Determinar la situación 3. Determinar el método encima de los 14 años.
actual y real de la detección óptimo de detección precoz 4. Determinar el papel

Figura 1: (DSM-IV) manual diagnóstico y estadístico


de los trastornos mentales

Criterios para el diagnóstico de ANOREXIA NERVIOSA (307.1).


1– Rechazo a mantener el peso corporal a un nivel mínimamente
normal para su edad y talla (ej. pérdida de peso que da lugar a
un peso inferior al 85% de lo esperable).
2– Miedo intenso a ganar peso, incluso estando por debajo del peso
normal.
3– Distorsión del tamaño y formas de la imagen corporal propia.
4– Amenorrea secundaria (ausencia de 3 ciclos menstruales
consecutivos en la mujer pospuberal) o amenorrea primaria
(ausencia de aparición de la menstruación a la edad adecuada).

Criterios para el diagnóstico de BULIMIA NERVIOSA (307.51).


1– Presentación de atracones recurrentes. Un atracón se
caracteriza por:
a) Ingesta de grandes cantidades de alimento en un corto
período de tiempo.
b) Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del
alimento.
2– Conductas compensatorias inapropiadas: provocación del
vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros
fármacos; ayuno; o ejercicio excesivo.
3– Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas
tienen lugar, como promedio, al menos 2 veces por semana
durante un período de 3 meses.
4– La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y
la silueta corporales.
5– El trastorno no coexiste exclusivamente en el curso de la anorexia
nerviosa.

Trastornos de la conducta no especificados (307.50).


Se refiere a los TCA que no cumplen todos los criterios para ningún
TCA específico.

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Figura 2: (CIE-10) clasificación internacional


de las enfermedades

Pautas para el diagnóstico de la anorexia nerviosa (F50.0).

A. Pérdida significativa de peso (IMC<17.5). En enfermos prepúberes


pueden no experimentar la ganancia propia del período de crecimiento.
B. La pérdida está autoinducida mediante:
1) Restricción de alimentos que engordan.
2) Vómitos autoprovocados y/o utilización de laxantes y/o fármacos
anorexígenos o diuréticos y/o ejercicio excesivo.
C. Distorsión de la imagen corporal
D. Alteraciones endocrinológicas secundarias (Amenorrea o pérdida
de interés por el sexo o alteraciones en el metabolismo de la hormona tiroidea
o en la insulina…).
E. Retraso o detención de la pubertad.

Pautas para el diagnóstico de la ANOREXIA NERVIOSA ATIPICA (F50.1).


Si faltan uno o más de las características principales de la AN (sin etiología
somática conocida).

Pautas para el diagnóstico de la BULIMIA NERVIOSA (F50.2).

A– Preocupación constante por la comida, deseos irresistibles de comer,


con episodios de polifagia.
B– Utilización de diferentes técnicas compensatorias al aumento de peso:
vómitos autoprovocados, laxantes, períodos intermitentes de ayuno,
fármacos…
C– Miedo morboso a engordar. Objetivo de peso inferior al peso óptimo. Pue-
den existir antecedentes de AN.

Pautas para el diagnóstico de la BULIMIA NERVIOSA ATIPICA (F50.3).


Si faltan uno o más de las características principales de la BN (suele aso-
ciarse a depresión).

Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas (F50.4) (asociado a obesidad).

Vómitos en otras alteraciones psicológicas (F50.5) (en trastornos disociativos,


hipocondría…).

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Tema clínico

de los médicos de familia tima en los que su resolu-


en el seguimiento y control ción está inevitablemente Figura 3: factores de riesgo
de pacientes ya diagnosti- condicionada por el logro
Cambios bruscos de peso.
cados. y/o persistencia de un es-
Cambios en el patrón de alimentación.
5. Determinar cuál sería tado de delgadez. El ele-
Ejercicio físico excesivo.
la mejor forma de distribuir mento distintivo de la ano-
Alteración en autoestima y autoimagen.
el protocolo. rexia nerviosa (AN) es el
Mala integración familiar y social.
mantenimiento del bajo
Protocolo de atención peso corporal por debajo
a pacientes con de los valores mínimos mienzo del trastorno ha ba-
Trastornos del normales; y el de la buli- jado considerablemente.
Comportamiento mia nerviosa (BN) es la En la gráfico 1 (ver página
Alimentario (TCA) en presencia de episodios re- 4), observamos la preva-
Atención Primaria currentes de ingesta voraz lencia de los distintos tipos
seguidos por conductas de TCA en mujeres adoles-
Siguiendo el esquema ge- compensatorias inapro- centes españolas.
neral del protocolo, y de for- piadas, como el ayuno, el 3. Factores de riesgo.
ma resumida, expondremos vómito provocado, el abu- (Ver figura 3.)
los aspectos más importan- so de laxantes, diuréticos 4. Prevención Primaria
tes de éste. u otros fármacos adelga- Se desglosó en los si-
1. Concepto. zantes o el ejercicio exce- guientes apartados: 1) pre-
Se define el concepto sivo. (Ver figura 1, pág. 5 vención en el ámbito esco-
general de los TCA, y de y figura 2 en pág. 6.) lar, 2) campañas de preven-
la Anorexia Nerviosa (AN) 2 Epidemiologia. ción y concienciación social
y de la Bulimia Nerviosa La prevalencia de los y familiar, 3) las dietas, 4)
(BN) en particular. TCA ha aumentado en los actividad deportiva.
Recordemos que los últimos 20 años siendo de 5. Papel del médico de
TCA se caracterizan por la un 0,2 a un 0,8% en la po- Atención Primaria en la pre-
disregulación del compor- blación general y, en muje- vención secundaria
tamiento ingestivo de un res adolescentes es de un 5.1 Situación actual del
individuo que presenta 1-5%. La distribución entre diagnóstico y detección pre-
una serie de conflictos sexos de 1:10 a favor de las coz de los trastornos del
psicosociales y autoes- mujeres. La edad de co- comportamiento alimentario

Figura 5:
Figura 4: signos de alarma
evaluación clínica
Adolescencia.
Imagen corporal.
Dieta restrictiva y/o adelgazamiento.
Historia ponderal.
Amenorrea.
Hábitos y conducta
Disforia, irritabilidad, tendencia al aislamiento social.
alimentaria.
Ejercicio físico excesivo.
Consumo de fármacos.
Práctica de deportes y profesiones donde el aspec-
Ejercicio físico.
to físico sea especialmente valorado (ballet, gimna- Esquema familiar y
sia rítmica, profesiones como modelos, etc.). actividad.
Antecedentes familiares (anorexia, bulimia, depre- Posibles complicacio-
sión, trastornos por ansiedad o alcoholismo). nes asociadas.

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Actividad Dietética • N o 26 • 2005

en atención primaria. Se Figura 6: derivación especializada


analizaron, mediante una re-
visión bibliográfica, los dis- Salud Mental: autoimagen y autoestima.
tintos estudios y métodos de Servicio de nutrición.
detección precoz y su situa-
ción en España donde no Criterios de gravedad.
existía ningún estudio ni nin- Desnutrición severa.
gún método validado en Pérdida de peso muy rápida.
nuestra población para de- Patrón de alimentación desestructurado.
tectar precozmente estos Alteraciones orgánicas severas.
trastornos. (Ver figura 4.) Grave descontrol en la conducta (vómitos incoercibles)
5.2 Detección precoz de Psicopatología severa (riesgo de suicidio, depresión gra-
ve, consumo abusivo de fármacos, drogas o alcohol).
los trastornos del comporta-
Problemática familiar severa que impide el tratamien-
miento alimentario en aten-
to ambulatorio.
ción primaria. Se aconseja
registrar el peso, la talla y el
índice de masa corporal y 7. Evaluación de un pa- atención primaria en la pre-
realizar una encuesta de de- ciente con sospecha de TCA. vención de recaídas. (Ver
tección precoz que se elabo- (Ver figura 5 en pág, 7.) figura 7.)
ró para dos franjas de edad, Se analizaron por separa- 11. Programas de forma-
como hemos comentado do aspectos relativos a la ción a médicos de atención
previamente. (Ver tabla 1 en anamnesis, exploración físi- primaria.
página 9 y tabla 2 en página ca y exploración analítica. Donde se especifica los
10). Esta detección la puede 8. Diagnóstico diferencial. apartados que tendría que
realizar cualquier médico del 9. Conducta a seguir an- tener un programa de for-
equipo de atención primaria, te el paciente con sospecha mación de estos trastornos
enfermera o dietista si exis- de TCA. y un programa de educación
te en alguna comunidad, for- Se trata como abordar el nutricional en general para
mando parte del equipo. diagnóstico frente al pacien- poder detectar mejor éstos
6. Cuadro clínico y com- te y sus familiares, cómo y otros trastornos relaciona-
plicaciones. realizar la derivación y cua- dos con la nutrición.
Diferenciando entre ano- les son los criterios de gra- 12. Anexos.
rexia nerviosa y bulimia vedad. (Ver figura 6.) Donde, y por medio de ta-
nerviosa. 10. Papel del médico de blas y esquemas, se expo-
ne todo lo necesario para
detectar precozmente y tra-
Figura 7: prevención de recaídas tar estos trastornos.
Actitud ante el adolescente
– Intentar buena relación médico-paciente. Resumen
– Nunca culpabilizar.
Queremos destacar fi-
Valoración periódica nalmente que en la socie-
– Valoración nutricional. dad actual, especialmen-
– Valoración autoimagen. te en los medios de comu-
– Preguntar amenorrea. nicación como televisio-
– Búsqueda de posibles complicaciones. nes, revistas “femeninas”
etc, siguen exaltando el
Ante cualquier recaída: tratamiento precoz
“culto al cuerpo” y por tan-

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Tema clínico

Tabla 1: evaluación inicial para la detección de riesgo de TCA en niños de 11-14 años

Medición de peso y talla. Cálculo del IMC y comparación con percentiles.


En niñas: edad de la menarquia. Fecha de la última regla. Ciclos menstruales.

Preguntas guía para una entrevista dirigida


Niño: Familia:
Sobre el peso

¿Te parece que tu peso es el adecuado?


¿Ha aumentado o disminuido de peso recientemente?

Sobre la alimentación

¿Comes todo tipo de alimentos? ¿Excluye algún alimento?. ¿Ha


mostrado preferencia por alimentos con bajo con-
tenido en calorías y grasa?.
¿Se salta alguna comida?.
¿Están preocupados por la alimentación de su hijo/a?

Ejercicio

¿Haces mucho ejercicio? ¿Cree que su hijo/a realiza una práctica de ejerci-
cio excesiva?.
¿Su tiempo de descanso es suficiente?

Sobre la autoestima y autoimagen

¿Te gusta cómo eres físicamente? ¿Cree que su hijo/a está demasiado preocupado
¿Crees que el aspecto físico es por su aspecto físico?
muy importante?

Sobre la integración familiar y social

¿Te encuentras a gusto en el colegio? ¿Es sociable?


¿Tienes buenos amigos? ¿Son buenas las relaciones sociales?
¿Te llevas bien con tu familia?

to siguen favoreciendo la detectar estos trastornos cados. El documento se dis-


aparición de estos trastor- precozmente. tribuye de forma gratuita por
nos. Esto deriva en un au- Creemos que este proto- parte del centro de publica-
mento su prevalencia; y colo puede servir de ayuda ciones del ministerio de Sa-
recordando que la ano- en la práctica diaria tanto nidad, pudiéndose solicitar
rexia nerviosa es una en- para la detección precoz, por teléfono o por correo
fermedad que puede como en el seguimiento de electrónico (publicaciones@
matar, es muy importante los pacientes ya diagnosti- msc.es)

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Actividad Dietética • N o 26 • 2005

Tabla 2: evaluación inicial para la detección de riesgo de TCA a partir de los 14 años

Medición de peso y talla. Cálculo del IMC y comparación con percentiles.


En niñas: edad de la menarquia. Fecha de la última regla. Ciclos menstruales.
Preguntas guía para una entrevista dirigida al adolescente

Sobre el peso
¿Se han producido cambios en tu peso recientemente?
¿Te pesas con mucha frecuencia?
Sobre la alimentación
¿Comes todo tipo de alimentos? ¿Excluyes alguno?
En ocasiones ¿te saltas alguna comida principal?
¿Prefieres comer sólo/a o acompañado de tu familia?
¿Haces algún tipo de dieta para adelgazar?¿Haces alguna otra cosa para adelgazar?
¿Alguien de tu familia hace algún tipo de dieta?
Ejercicio
¿Haces mucho ejercicio?
¿Descansas lo suficiente?
Sobre la autoestima y autoimagen
¿Crees que el aspecto físico es muy importante?
¿Te gusta cómo eres físicamente?
¿Te has visto gordo/a alguna vez?
¿Te gusta como eres en general?
¿Eres muy exigente contigo mismo?
Sobre la integración familiar y social
¿Tienes buenos amigos?
¿Te llevas bien con tu familia?
¿Te encuentras a gusto en el colegio, Instituto...?

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