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MARZO 2009

Casos de Microbiología Clínica Caso nº 443

Fascitis necrosante de evolución fulminante por Vibrio parahaemolyticus.
Descripción
Paciente de 92 años con antecedentes de insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus mal controlada y desnutrición proteico-calórica, que acudió a Urgencias por presentar vómitos, intolerancia oral y diarrea de pocas horas de evolución. No refirió antecedentes de traumatismos previos. En la exploración física se encontraba consciente, febril, hipotensa y con mal aspecto general. En la pierna derecha se evidenciaron lesiones equimóticas con numerosas vesículas y ampollas, edema, mal olor, frialdad y dolor intenso. En la tinción de Gram del exudado de las ampollas se observaron abundantes células inflamatorias y bacilos gramnegativos. En el cultivo, tras 24 horas de incubación, crecieron en agar sangre colonias mucosas que resultaron oxidasa e indol positivas. El microorganismo también creció en agar MacConkey y resultó sensible al factor vibriostático O/129. La hidrólisis de la urea fue positiva y no se obtuvo producción de SH2. El bacilo se identificó como Vibrio parahaemolyticus mediante el sistema automático Vitek II (bioMérieux) y la galeria API20 NE (bioMérieux). La identificación se confirmó en el Centro Nacional de Microbiología de Majadahonda. La cepa fue resistente a ampicilina, presentó sensibilidad intermedia a cefalotina y cefuroxima, y fue sensible a amoxicilina-clavulánico, piperacilina/tazobactam, cefalosporinas de tercera generación, carbapenamas, tetraciclina, fluoroquinolonas, aminoglucósidos y cotrimoxazol. En el hemocultivo también se obtuvo crecimiento de V. parahaemolyticus. No se recogieron muestras de heces para cultivo. A pesar del tratamiento con antibióticos, sueroterapia, drogas vasoactivas y corticoides, el estado general empeoró progresivamente. Las lesiones cutáneas se extendieron rápidamente hasta alcanzar el tronco y se agravaron los signos de isquemia y necrosis cutánea. La paciente falleció a las 12 h de su admisión en Urgencias, en el contexto de una fascitis necrosante fulminante asociada a sepsis por V. parahaemolyticus. No se pudo averiguar si la paciente había consumido algún alimento contaminado.

Caso descrito y discutido por:
Daniel Tena Gómez Sección de Microbiología Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara E-mail: danielt@sescam.jccm.es

1.

¿Qué características presenta V. parahaemolyticus?

CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE:

Dr. JUAN IGNACIO ALÓS Servicio de Microbiología. bacilo gramnegativo pleomórfico, anaerobio facultativo, móvil, que crece sin dificultad en los medios de cultivo habituales como agar sangre y agar MacConkey. En agar TCBS no fermenta la sacarosa y crece en forma de colonias verdes y opacas que resultan inconfundibles. Es oxidasa e indol positivo, fermenta la glucosa pero no la lactosa, hidroliza la urea de forma ocasional, reduce los nitratos y resulta sensible al factor vibriostático O/129. La temperatura óptima de crecimiento es 35ºC y el tiempo de incubación necesario oscila entre 18-24 horas. Hospital Universitario de Getafe Getafe - Madrid.

V. parahaemolyticus es un microorganismo halófilo presente de manera ubicua en aguas costeras, especialmente en meses cálidos. La infección más frecuente es la gastrointestinal, produciendo desde diarrea acuosa autolimitada hasta cuadros disenteriformes. Con menos frecuencia puede producir infección de heridas y septicemia. El serotipo específico O3:K6 ha aparecido como un destacado patógeno en Asia y ha sido responsable de brotes en otros lugares como Estados Unidos. Desde el punto de vista microbiológico, se trata de un

Editado por:

Caramuel 38, 28011 Madrid Tel. 91 464 94 50 Fax. 91 464 62 58 http://www.f-soria.es

Caso nº 443 Marzo 2009 pag 2 2. hialuronidasa. V. y tipo II o gangrena estreptocócica por S. que debe iniciarse tan pronto como sea posible. En nuestro caso. V. También se han detectado niveles ele- vados del factor alfa de necrosis tumoral (TNF-α). vulnificus la especie más frecuentemente implicada. 3) gangrena sinérgica bacteriana progresiva. 4) celulitis necrosante sinérgica. el tratamiento combinado de cefotaxima con minociclina ha demostrado ser más eficaz que el tratamiento en monoterapia. 5) celulitis gangrenosa en el inmunodeprimido. aminoglucósidos. parahaemolyticus es una causa excepcional de fascitis necrosante. insuficiencia renal crónica y diabetes mellitus. siendo V. como única medida terapéutica de la fascitis necrosante. cloranfenicol. necrosis y trombosis vascular. Debe realizarse de forma agresiva. parahaemolyticus? Los mecanismos patogénicos de la infección por V. condroitinasa. Se ha comprobado que las cepas productoras de ureasa (que representan menos del 15%). pero la experiencia es menor y su indicación resulta más incierta. El tratamiento antibiótico. parahaemolyticus? La forma más común de adquirir la infección es el consumo de marisco crudo o poco cocinado. suele ser ineficaz debido al elevadísimo inócucontinúa ➤ .Casos de Microbiología Clínica . Se desconocen los factores de virulencia implicados en la aparición de fascitis necrosante. En fascitis necrosantes por V. poseen el gen thr ligado a la producción de hemolisina THR. Se pueden producir diferentes cuadros clínicos. Las fascitis necrosantes por el género Vibrio son infrecuentes. la infección guarda relación con la producción de hemolisina directa termoestable (TDH). parahaemolyticus. vulnificus. sulfatasa y hemolisinas. vulnificus se asocian a la producción de exoenzimas como mucinasa. por lo que se ha sugerido que esta característica bioquímica puede ser un marcador de virulencia de esta especie. 6) necrosis cutánea como complicación de una celulitis convencional. pyogenes). No existe el estado de portador y no se ha documentado la transmisión interpersonal. En enfermos con gastroenteritis. ribonucleasa. Estas dos últimas patologías estuvieron presentes en nuestra enferma. con frecuencia causada por enterobacterias y anaerobios. En estas últimas. Es probable que se produjera un cuadro de bacteriemia secundario a la infección gastrointestinal que se complicara con la afectación de piel y partes blandas. repetirse tantas veces como sea necesario y constituye la medida más eficaz para reducir la carga bacteriana. de forma similar a lo descrito en la shigelosis. hemolisina relacionada con la hemolisina TDH (THR) o ambas. La mayor parte de las espe- cies de Vibrio son sensibles a tetraciclinas. Estas toxinas producen fiebre. parahaemolyticus es resistente a ampicilina y cefalosporinas de primera generación. En este sentido. flemón perineal y balanitis gangrenosa. 5. 2) gangrena gaseosa (mionecrosis clostrídica) y celulitis anaerobia. En menor medida puede transmitirse como consecuencia de traumatismos en contacto con agua salada contaminada. 4. o de alimentos que se han lavado con agua de mar contaminada. parahaemolyticus en heces. La medida más importante es el desbridamiento quirúrgico urgente. parahaemolyticus no se conocen bien. 3. vulnificus. nuestra cepa resultó urea positiva aunque no se pudo comprobar la existencia de ese gen. Los procesos necrosantes producidos por otras especies como V. Desgraciadamente no se pudo demostrar la existencia de V. la eficacia del tratamiento depende de la rapidez con la que se instaure. Las lesiones se agravan en enfermos con patologías de base como cirrosis hepática. la paciente debutó con un cuadro de diarrea y no existió ningún antecedente traumático. fluoroquinolonas y cefalosporinas de tercera generación. entre los que figuran: 1) fascitis necrosante (tipo I. pero sí en las causadas por otras especies como V. ¿Cuáles son los mecanismos patogénicos más importantes en la infección por V. También han demostrado ser eficaces las fluoroquinolonas. El tratamiento quirúrgico debe acompañarse siempre de tratamiento antibiótico. lipasa. con necrosis extensa de los tejidos subcutáneos y la piel. ¿Cuál es el origen más frecuente de la infección por V. ¿Qué formas clínicas se incluyen en las gangrenas cutáneas de origen infeccioso? La gangrena infecciosa es una celulitis que progresa con rapidez. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de este tipo de infecciones? No existe experiencia en el tratamiento de la fascitis necrosante producida por V.

Daniels NA. 181: 1661-6. En los enfermos en los que no se realiza tratamiento quirúrgico. . Chiu HY. 1973-1998. la mortalidad supera el 50%. clinical findings. la evolución fulminante del proceso impidió realizar el desbridamiento quirúrgico. oscilando entre el 9-50% en aquellos casos en los que el tratamiento quirúrgico se realiza de forma precoz. Shieh SJ. Bishop R. J Infect Dis 2000. Necrotizing fasciitis caused by Vibrio vulnificus: epidemiology. Kuo YL. MacKinnon L. et al. La mortalidad de estos procesos es muy elevada.Casos de Microbiología Clínica . treatment and prevention. Bibliografía 1 2. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007.Caso nº 443 Marzo 2009 pag 3 lo de microorganismos presentes en los tejidos. 26: 785-92. et al. Vibrio parahaemolyticus infection in the United States. En nuestro caso.

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