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AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM PARA CRIANÇA OU ADOLESCENTE

(RESOLUÇÃO DO CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA Nº 131 DE 26/05/2011)


PREENCHER EM DUAS VIAS

AUTORIZAÇÃO: Eu, XXX, na qualidade de genitor(a)/tutor(a) AUTORIZO meu/minha


filho(a) menor de idade XXX a viajar acompanhada de XXX para XXX, com conexão em
XXX.

DADOS DOS REPRESENTANTES LEGAIS (PAIS/GUARDIÕES)

Nome do pai/guardião:
Documento de identificação: Órgão Expedidor: Expedida na data:
Passaporte: Órgão Expedidor: Expedida na data:
CPF
Telefone:
Endereço...:.
Nome da mãe/guardiã:
Documento de identificação: Órgão Expedidor: Expedida na data:
Passaporte: Órgão Expedidor: Expedida na data:
CPF
Telefone:
Endereço...:.
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DADOS DA CRIANÇA
Nome:
Sexo: Feminino/Masculino
Documento de identificação: Órgão Expedidor: Expedida na data:
Passaporte: Órgão Expedidor: Expedida na data:
Naturalidade:
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DADOS DA VIAGEM

Local da Viagem...: XXX com conexão XXX


Data:
Meio de transporte: AÉREO/TERRESTRE/MARÍTIMO
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DADOS DO ACOMPANHANTE

Nome:
Grau de Parentesco:
Documento de identificação: Órgão Expedidor: Expedida na data:
Passaporte: Órgão Expedidor: Expedida na data:
Nacionalidade:
Endereço Completo:

DATA DE VALIDADE DESTA AUTORIZAÇÃO: ATÉ .


Observação: Salvo se expressamente consignado, este documento não constitui autorização para
fixação de residência permanente no exterior.

Local e data.

____________________________________
Assinatura do pai/guardião (firma reconhecida)

____________________________________
Assinatura da mãe/guardiã (firma reconhecida)