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“COMPENDIO DE GUIAS DE INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES”

Perú - 2006

DR. ALEJANDRO TOLEDO MANRIQUE Presidente Constitucional de la República
DRA PILAR MAZETTI SOLER Ministra de Salud DR. JOSÉ DEL CARMEN SARA Viceministro de Salud DR. CELSO BAMBAREN ALATRISTA Director General Oficina General de Defensa Nacional SR. MARIO ABEL ALIAGA MARRO Director Ejecutivo Oficina Ejecutiva de Planeamiento de Defensa Nacional DR. CARLOS LUIS HONORIO – ARROYO QUISPE Director Ejecutivo Oficina Ejecutiva de Movilización y Defensa Civil LIC MILAGROS SAMANIEGO VERME Directora Ejecutiva Oficina Ejecutiva de Estudios Estratégicos y Doctrina

RESPONSABLE DE ELABORACIÓN DEL DOCUMENTO LIC. ROXANA OBANDO ZEGARRA Oficina General de Defensa Nacional

ASESORES Mg. María Ángela Fernández Pacheco Lic Rossana Gonzáles De la Cruz

REVISIÓN DE TEXTO Y EDICIÓN
BACH. ANA MARÍA CAMPOS VALDIVIESO Oficina General de Defensa Nacional

Enith Mesia López . Pedro Antonio Gutierrez Montes .H C.HDAC Lic.H. Ruth América Aliaga Sánchez . Dora Briceño Sánchez . Blanca Celina Alvarez Larraondo INEN Lic. Martha Graciela Vargas Laredo .H. Luis Fernando Esteban Munayco – HSB Lic.H. Pediátricas Lic. E. Lidia Mavel Zamudio Ore .Agradecimiento especial por su colaboración a las Enfermeras Jefes del Servicio de Emergencia: Lic. María de Guadalupe Arrascue Sánchez IMP Lic. Teodolinda Condor Dorregaray .HCH Lic.H. Hilda Carmen Parraga Chamorro . Martha Mestanza Cabrera .ISN Lic. L. S. Rosa Mg. Dos de Mayo Lic. A Loayza Lic. Martín Bernuy Mayta . Carmen Nerida Cajacuri Gonzales INEN Lic. Maritza Vivanco Tello . San José Lic. Bernales Lic. Ana Uribe Malca INCN Lic. Medalit López Palma – HSB Lic. Zita Silvia Cahua Huanachi . S. Ulloa Lic. Antonia Emiliana Mamani Encalada – H.H. Martina Obando Zegarra .INO Lic. Herrera Lic. Yolanda Lourdes Polo Medina .H.HCH .IESM Lic.ISN Lic. Asterio Mendoza Zamora .HDAC Lic. Rosa Sánchez .HDAC Lic.

Emerg. Gladys Sonia Najar Cavero . Prado Lic. Central FAP Lic. Padre L. Tezza Lic. Gabina Mamani Conto . Beatriz Angélica Gonzáles Chune .H.A. Gladis Socorro Valdez Carrasco .Agradecimiento especial por su colaboración en la validación del documento: Dra. EsSalud Lic. Hospital Casimiro Ulloa .G.Esc. A. EsSalud Lic. M. Charo Obando Zegarra .H. María Angélica Mendoza Chirinos . Betty Magdalena Cornejo Alay . Nelida Chávez de Lock – Decana CEP Lic. Ruth Esther Seminario Rivas . R. Tezza Lic.H. Padre Luis Tezza Lic. Sonia Cervantes Cabezudo . Violeta Profeta Jiménez Díaz . Enf. Consuelo Janet Rosas Salas . Roxana Zambrano Lobaton .Sabogal EsSalud Lic. Rosa Hirma Barrueta Caldas . R.Clínica J.H. Med. EsSalud Lic. Flor Olinda Tataje Hernández . E. José Ernesto Mendoza Pacheco – UPCH Lic.ASPEFEEN – UNFV Lic. Grau ESSALUD Lic.UNMSM Lic.ASPEFEN – UNFV Lic.N. Naval Lic. María Yolanda Barquero Sánchez . L. M.C.Clin. Cecilia Hurtado Colf .Clínica P.CEP Lic. E. Angélica Teresa Barrera Corzo .USMP Lic.Hosp.

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así como el funcionamiento de los servicios básicos. a fin de que sean una herramienta eficaz para la intervención oportuna del profesional de enfermería del sector salud. especialmente orientado a estudiantes y profesionales de enfermería que laboran en las unidades de emergencia y áreas críticas. Nuestras guías están basadas en la identificación de criterios de intervención de enfermería en situaciones de emergencia y desastres. Este es el caso de los terremotos.PRESENTACIÓN El país está permanentemente amenazado por fenómenos naturales de gran poder destructivo que pueden desencadenar desastres de considerables magnitudes. . los cuales pueden afectar directamente la vida y la salud de las personas. a los que deben añadirse los sucesos producidos por la actividad humana como los accidentes masivos del transporte. dentro de sus objetivos funcionales de preparación y prevención. especialmente los de salud. etc. Frente a este riesgo. teniendo como base instrumentos técnicos que les facilite el manejo adecuado y oportuno de la atención de salud en situaciones de emergencia y desastre. Los profesionales de enfermería. maremotos. deben mejorar permanentemente sus procesos de atención. entre otros. la Oficina General de Defensa Nacional (OGDN). parte del equipo de salud. En tal sentido las guías de intervención son un instrumento importante para promover una mejor y más eficiente práctica clínica. los incendios urbanos y epidemias. ha considerado necesaria la elaboración de guías de intervención de enfermería para emergencias y desastres.

Esperamos que éste compendio de guías contribuya a mejorar la calidad de atención que presta el sector salud a la población más necesitada. enfermeras que laboran en los servicios de emergencia del sector salud. quienes identificaron el perfil epidemiológico de sus servicios.Debemos reconocer el apoyo permanente de las enfermeras jefas de los servicios de emergencia de los Hospitales de Lima y Callao. Celso Bambarén Alatrista Director General Oficina General de Defensa Nacional . y en base a ello priorizar las intervenciones y procedimientos más importantes. Dr. la Decana de la Asociación Peruana de Facultades de Enfermería (ASPEFEN). Este trabajo fue validado en una reunión técnica en la que contó con la presencia de la Decana del Colegio de Enfermeros de Perú. así como de Universidades que cuentan con Facultades de Enfermería.

Guía de Intervención de Enfermería en TEC. Guía de Intervención de Enfermería en Crisis Convulsiva. Guía de Intervención de Enfermería en Glaucoma Agudo.INDICE Presentación I II Marco Conceptual Compendio de Guías de intervenciones y procedimientos de enfermería en emergencias y desastres. Guía de Intervención de Enfermería en Intoxicación Aguda por Órganos Fosforados. 8. 6. Guía de Intervención de Enfermería en DCV. 14. 15. Guía de Intervención de Enfermería en Asma. 2. Guía de Intervención de Enfermería en Neumonía. Guía de Intervención de Enfermería en Cuerpo Extraño Corneal. 4. 13. 12. . Guías de intervención de Enfermería en Emergencias y Desastres (GI). Guía de Intervención de Enfermería en Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. 5. Guía de Intervención de Enfermería en Paro Cardiorrespiratorio. Guía de Intervención de Enfermería en Quemaduras. Guía de Intervención de Enfermería en Síndrome Doloroso Abdominal. Guía de Intervención de Enfermería en IMA.1 Guías de adultos 1. Guía de Intervención de Enfermería en Politraumatizado. 2. 3. 7. 10. 9. Guía de Intervención de Enfermería en Diabetes Mellitus. 11.

Guía de Intervención de Enfermería en Cuerpo Extraño. Guías de Procedimientos de Enfermería en electrocardiograma. Guía de Intervención de Enfermería en Shock Hipovolémico 2. 2. 3. Guía de Intervención de Enfermería en Enfermedad diarréica con Shock. Guía de Intervención de Enfermería en Crisis de Pánico 17.16. Guía de Intervención de Enfermería en Politraumatismo. Guías de Procedimientos de Enfermería en nebulizaciones. Guías de Procedimientos de Enfermería en aplicación de enema. 5. Guías de Procedimientos de Enfermería en RCP. 6. . Guías de procedimientos de Enfermería en aspiración de secreciones. Guías de Procedimientos de Enfermería en medición de PVC. III GUÍAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA (GP) A1 A2 A3 A5 B1 B2 B3 C1 C2 C3 Guías de procedimientos de Enfermería en oxígenoterapia. 4.2 Guías de niños 1. Guías de Procedimientos de Enfermería en lavado gástrico. Guías de Procedimientos de Enfermería en fisioterapia respiratoria. Guías de Procedimientos de Enfermería en sondaje nasogástrico. Guía de Intervención de Enfermería en TEC. Guía de Intervención de Enfermería en Crisis Convulsiva. Guía de Intervención de Enfermería en Insuficiencia Respiratoria.

Guías de Procedimientos de Enfermería en sujeción mecánica.D1 E2 F1 H K Guías de Procedimientos de Enfermería en cateterismo vesical. . Guías de Procedimientos de Enfermería en administración de fármacos. Guías de Procedimientos de Enfermería en aplicación de vendajes. Guías de Procedimientos de Enfermería en monitorización de la presión intracraneana.

que le permitan brindar una atención oportuna y segura. Los servicios de emergencia afrontan una demanda cada vez mayor de pacientes con riesgo de vida. eficiencia y eficacia en los servicios de emergencia. accidentes de tránsito. . sociales y económicas son sus grandes repercusiones. Unificar criterios. La formalización y estandarización de las intervenciones permiten la unificación de criterios.I FUNDAMENTACIÓN Las emergencias y desastres son situaciones impredecibles y pueden llegar a ser de grandes magnitudes. Facilitar la comunicación entre los miembros del equipo de salud y especialmente de enfermería. MARCO CONCEPTUAL COMPENDIO DE GUÍAS DE INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES I. disminución de tiempos de atención y la posibilidad de evaluar resultados de la actividad de enfermería en los servicios de emergencia para garantizar la calidad y eficiencia de la atención. alteración de las dinámicas familiares. así como desastres naturales. Además su existencia es requisito de acreditación. discapacidad. con habilidades cognitivas. actitudinales y procedimentales. producto de las transformaciones sociales. Contribuir a reducir costos de la atención. donde la muerte. por lo que se evidencia la necesidad de contar con personal altamente calificado en su desempeño. vandalismo. I.I. incremento de delincuencia.III OBJETIVOS Asegurar una atención de calidad con equidad.

7 inciso a.I. aprobado por D. la investigación. Plan Sectorial de Prevención y Atención de Emergencias y Desastres del Sector Salud. Proceso de Atención de Enfermería Instrumento que permite enlazar el conocimiento científico. 9.S Nº 009-2004SA.Capitulo II. oportuna y humana por parte de la enfermera como miembro de un equipo de salud. Reglamento de la Ley de la Enfermera(o). I. Ley N° 26842. la teoría y las aplicaciones del conocimiento al quehacer profesional. Es un instrumento utilizado en la práctica de enfermería con la aplicación del método científico1.V BASE LEGAL Ley General de Salud. Nº 004-2002-SA . Art. N° 001-A-2004-DE/SG.S. DEFINICIONES OPERACIONALES 1. Plan Nacional de Prevención y Atención de Desastres. modelo predominante de investigación clínica para enfermería profesional desde hace 25 años. inciso a. 1 Proceso de atención de enfermería cuya finalidad es proporcionar estrategias que viabilicen una atención segura.Capítulo II Art. aprobado por D. Ley Nº 27669 .IV I. 8. Ley del Trabajo de la Enfermera (o).S. aprobado por D.III ALCANCE Las presentes guías son de uso referencial por el profesional de enfermería que labora en los servicios de emergencias de los establecimientos de salud del sector salud. Es un método que contribuye a interconectar las bases de la ciencia con las acciones clínicas del profesional. .

por el personal a su cargo y bajo supervisión. El proceso de enfermería consta de cinco fases. Sirve de base para precisar una terapia que esta bajo la responsabilidad de enfermería (Bibliografía 12). según Schoemaker: valoración. 4. familia o grupo de la comunidad que se deriva de un proceso deliberado y sistemático de recolección y análisis de datos. Intervenciones de Enfermería Es el actuar directo de la enferma(o) o indirecto. El diagnóstico sirve de base para proponer intervenciones del campo de enfermería. Define problemas que las enfermeras tratan dentro de su campo. que le permitirá alcanzar los resultados esperados. psicosociales. - 3. Factores relacionados: Pueden reflejar no sólo respuestas fisiológicas sino también elementos espirituales. situacionales y de desarrollo que se encuentran explícita o implícitamente dentro de la situación y que el diagnosticador puede utilizar como un factor que contribuye a que el problema se presente. Meta Es el logro que se desea alcanzar o el resultado esperado producto de las intervenciones. Es la cuarta fase del proceso de atención de enfermería3. Diagnóstico de Enfermería Es un juicio clínico sobre el individuo.2. 2 3 North American Nursing Diagnosis Association. . La NANDA2 ha declarado que los enunciados de los diagnósticos consta de dos partes: Respuesta humana: Describe los problemas que las enfermeras han identificado por la valoración y análisis de los datos. diagnóstico. intervención y evaluación.

donde se considera problemas reales o potenciales del sujeto de atención. sino que orienta en la toma de decisiones 8. Esta guía no sustituye el criterio de la enfermera. Grado de dependencia III. requiere de apoyo casi total para la satisfacción de necesidades. 6. Se da especialmente en pacientes pediátricos. requiere de apoyo total. Grado de dependencia IV. La dependencia requerida del profesional no sólo es física sino también intelectual. totalmente independiente. Se categoriza en: Grado de dependencia I.5. Guía de procedimiento en enfermería Documento que orienta en forma sistemática las acciones que realiza el profesional de enfermería para satisfacer las necesidades del paciente con calidad . Indicador de seguimiento Unidad de medida que permitirá realizar el seguimiento del logro de los resultados esperados. Guía de intervención en enfermería Documento que orienta la atención de enfermería en base al proceso de enfermería. Grado de Dependencia Dependencia del paciente en el grado de intervención de enfermería para la satisfacción de sus necesidades. requiere de apoyo y ayuda parcial para la satisfacción de necesidades. Grado de dependencia II. 7.

I.VI

GUÍAS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (GI)

6.1 ADULTOS
1. Guía de Intervención de Enfermería en Neumonía. 2. Guía de Intervención de Enfermería en Asma. 3. Guía de Intervención de Enfermería en Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. 4. Guía de Intervención de Enfermería en TEC. 5. Guía de Intervención de Enfermería en Politraumatizado. 6. Guía de Intervención de Enfermería en Crisis Convulsiva. 7. Guía de Intervención de Enfermería en DCV. 8. Guía de Intervención de Enfermería en IMA. 9. Guía de Intervención de Enfermería en Paro Cardiorrespiratorio. 10. Guía de Intervención de Enfermería en Diabetes Mellitus. 11. Guía de Intervención de Enfermería en Quemaduras. 12. Guía de Intervención de Enfermería en Intoxicación Aguda por Órganos Fosforados. 13. Guía de Intervención de Enfermería en Síndrome Doloroso Abdominal. 14. Guía de Intervención de Enfermería en Cuerpo Extraño Corneal. 15. Guía de Intervención de Enfermería en Glaucoma Agudo. 16. Guía de Intervención de Enfermería en Crisis de Pánico. 17. Guía de Intervención de Enfermería en Shock hipovolémico.

6.2 NIÑOS
1. Guía de Intervención de Enfermería en Insuficiencia Respiratoria. 2. Guía de Intervención de Enfermería en Enfermedad diarréica con Shock. 3. Guía de Intervención de Enfermería en Cuerpo Extraño. 4. Guía de Intervención de Enfermería en Crisis Convulsiva. 5. Guía de Intervención de Enfermería en TEC. 6. Guía de Intervención de Enfermería en Politraumatismo.

I.VII GUÍAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA (GP) A1 A2 A3 A5 B1 B2 B3 C1 C2 C3 D1 Guías de procedimientos de Enfermería en oxígenoterapia. Guías de procedimientos de Enfermería en aspiración de secreciones. Guías de Procedimientos de Enfermería en nebulizaciones. Guías de Procedimientos de Enfermería en fisioterapia respiratoria. Guías de Procedimientos de Enfermería en electrocardiograma. Guías de Procedimientos de Enfermería en RCP. Guías de Procedimientos de Enfermería en medición de PVC. Guías de Procedimientos de Enfermería en sondaje nasogástrico. Guías de Procedimientos de Enfermería en lavado gástrico. Guías de Procedimientos de Enfermería en aplicación de enema. Guías de Procedimientos de Enfermería en cateterismo vesical.

E2
F1 H K

Guías de Procedimientos de Enfermería en monitorización de la presión intracraneana. Guías de Procedimientos de Enfermería en administración de fármacos. Guías de Procedimientos de Enfermería en aplicación de vendajes. Guías de Procedimientos de Enfermería en sujeción mecánica.

1 GUIA DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA .2.ADULTOS 2006 .

PA. incrementando el aporte de líquidos y conservando el estado nutricional. T°. incluyendo alveolos y estructuras de soporte. AGA. POBLACIÓN OBJETIVO Población adulta OBJETIVO Lograr un mejoramiento de la permeabilidad de las vias aéreas rerspiratorias. Neumonia adquirida en el hospital. incluyendo bacterias. Su clasificación radica en el lugar donde se adquiere: Neumonia adquirida en la comunidad .GUÍA N° 1 GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON NEUMONIA ASPECTOS GENERALES Inflamación de las vías respiratorias bajas que afectan el parénquima pulmonar. Examen físico. virus. ruidos respiratorios. PERSONA RESPONSABLE Enfermera. FC. . coloración de piel. hongos y mycobacterias (Bibliografía 11). Puede deberse a una amplia variedad de agentes etiológicos. Valoración: FR. Oximetria de pulso.

Paro respiratorio .Ausculte ACP. .Coloque al paciente en posición semifowler.Observe el uso de músculos accesorios de la respiración. . . . de torax.Coloque oxígeno requerimiento (GP A1).Valore patrón respiratorio. .Controle saturación de O2.Valore estado de conciencia. según . .Tome muestra de secreción bronquial . .Observe y valore el estado del paciente. El paciente mantendrá la vía aérea permeable evidenciado por murmullo vesicular normal .Realice fisioterapia respiratoria.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPEN DENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Limpieza Ineficaz de las vías aéreas R/C retención de secreciones y Mucosidad excesiva. Grado III El paciente presentará la vía aérea libre de secreciones y sonidos respiratorios claros. .Realice aspiración de secreciones si fuera necesario.Efectivice la toma de Rx .Realice nebulizaciones según prescripción médica. (GP A2) .Inicie terapia de hidratación. Coordine evaluación con médico de turno. . (GP A3) .Obstrucción de la vía aérea. . .Evalue el reflejo antitusígeno .

el Emergencista .Anticipe la necesidad de una probable intubación si fuera necesario.El Paciente evidencia un buen intercambio gaseoso. FC.evaluación con respiratorio. PA.HCO3: 20-+ 4mEq/LT Deterioro del Intercambio R/C Desequilibrio Ventilo–perfusión. . Cambios de la membrana alveolar.PH: 7. Grado III.Hipoxemia Coordine .4 .Corrija electrolitos y oxígeno según prescripción médica.Tome muestra de sangre para AGA (GP A4) . FR.Coordine para la toma de radiografia . .Valore cambios de estado de concien cia utilizando la escala de coma de glasgow.Transtorno Intensivista de del turno. anotaciones de . . Oximetria de l .FR: 16-20 x' .Realice las enfermería. .Controle y valore funciones vitales: T°.Paro Cardio. .PCO2: 35-45mmHg . .Agilice la toma de muestra de análisis por laboratorio.Mantenga vía periférica permeable .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA .PA: 120/80 mmHg .PO2 : 80-100mmHg .Valore resultados de AGA .4+-0. COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPEN DENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO .FC: 60-80 x' . El paciente será capaz de mantener un intercambio gaseoso eficaz.Realice BHE. .Anticipe la necesidad de ventilación mecánica . sensorio.

Coordine con el Emergencista de turno. . . . . confort y comodidad. .Deshidra tación.Administre ATB prescrito por el médico. . . Alteración del El paciente confort y comodidad manifestara R/C hipetermia.Mantenga el ambiente ventilado y sin correintes de aire.Administre el antipirético prescrito por el médico.Sepsis . .Mantenga la vía periférica permeable.Convulsio nes .Efectivice la solicitud de análisis a laboratorio. .Administre líquidos claros.Realice BHE.Realice baño de esponja. Grado II El paciente mantendrá temperatura igual o menor de 37º grados centígrados.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPEN DENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO .Notifique inmediatamente al Médico tratante sobre deterioro de AGA o estado mental del paciente.Controle la T° cada 2 horas .Realice el registro de enfermería. . .

. . . te sus actividades Debilidad físicas. generalizada.Ansiedad. . .Asegure una dieta adecuada.Vigile la presencia de fatiga excesiva.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPEN DENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Intolerancia a actividad R/C: la El paciente será capaz de Desequilibrio entre incrementar el aporte y demanda paulatinamen de O2.Zonas de presión. .Eduque a la familia sobre la necesidad de reposo y de ambulación por periodos cortos. . Coordine evaluación con el médico de turno Grado I El paciente realiza sus actividades físicas sin fatiga ni esfuerzo.Brinde el tiempo adecuado para la visita de los familiares. .Proporcione periodos de sueño sin interrupción. .Proporcione las condiciones para la permanencia en reposo del paciente.

oximetria. aleteo nasal.GUÍA N° 2 GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON ASMA ADULTO ASPECTOS GENERALES El Asma es el proceso obstructivo reversible. FC. uso de musculos accesorios. POBLACIÓN OBJETIVO Pacientes adultos que acuden al servicio de Emergencia. debido a una reducción del diámetro de las vías respiratorias. OBJETIVO Brindar atención oportuna. segura. cianosis peribucal. caracterizado por un aumento de respuesta e inflamación de las vías respiratorias especialmente las las inferiores. Participar en forma activa en el mejoramiento del estado de salud del paciente adulto con asma. sibilancias bilaterales y tos irritante. humana e integral al paciente y familia.AGA (Bibliografía 1). Valoración: FR. . Se manifiesta por respiración laboriosa. mediante intervenciones de Enfermería aplicando principios éticos y bioeticos durante las intervenciones. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.

El paciente mantendrá un patrón respiratorio eficaz.C.Disnea .Valore lecturas de peak-flow antes y despues del tratamiento . . -Evalúe presencia del reflejo tusígeno. .Asfixia .P en busca de ruidos sobre agregados. .Valore nivel de conciencia. -No uso de músculos accesorios.Valore patrón respiratorio mediante la toma de F:R: en un minuto. . R/C respuesta Alergenica en el árbol bronquial.Observe y valore el estado del paciente. previa .Hipoxemia . corticoides según prescripción.Realice nebulizaciones indicación médica (GP A3).20 X’ .Coloque al paciente en posición Fowler o Semi fowler. A través de Pulsoximetria . .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACION ES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADOR DE SEGUIMIENTO Patrón respiratorio ineficaz.Valore saturación de O2. Grado III -El paciente mantendrá un patrón respiratorio adecuado evidenciado por: -FR: 16. . . observe el uso de músculos accesorios durante la respiración.Administre broncodilatadores.Ausculte A.SO2 : > 90 % -Sonidos respiratorios claros. . .Paro cardio respiratorio Coordinar evaluación por el Emergencista de turno.

Tome muestra de sangre para AGA ventilo – perfusión.Valore resultados de AGA. .Administre oxígeno requerimiento. FC. gaseoso (GP A4). Coordinar con Laboratorio y Radiología. . FR. . adecuado. Oximetria de intercambio gaseoso mantener un pulso.PO2: 80–100mmHg .Transtorno del sensorio.Registro de enfermería.Mantenga vía periférica permeable.PCO2 :40 mmHg .4 . . según . El paciente manifestará un intercambio gaseoso dentro de los límites normales evidenciado por: -F:R : 16.HCO3:20 ±4mEq/LT .Ayudar al paciente y familia a seleccionar las actividades apropiadas.4 +o.Paro Cardiorespiratorio. . Grado III Coordinar evaluación con médico de turno.20 X’ . . .PH .Reevalue al paciente el patron respiratorio y ausculte cada 2 horas.Controle y valore funciones vitales deterioro del será capaz de T°. P/A.Mantenga un ambiente ventilado y sin corrientes de aire.Hipoxemia. R/C desequilibrio intercambio . Alto riesgo de El paciente . (GP A1). 7. .Corrija electrolitos y oxígeno según prescripción médica.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACION ES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADOR DE SEGUIMIENTO . .

toma de radiografía . . .Realice Registros de Enfermería.Proporcione periodos amplios de actividad R/C el realizara sus reposo.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACION ES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADOR DE SEGUIMIENTO .Realice BHE. desequilibrio entre el actividades aporte y demanda fisicas sin . Intolerancia a la El paciente .Ansiedad.Desnutrición Coordinar con la nutricionista. .Valore cambios del estado de conciencia: letárgica. . .Coordine la toma de muestra de análisis por laboratorio (hemograma y Bioquímica). Grado II El paciente realiza sus actividades físicas sin fatiga ni esfuerzo. .Estimule el uso de técnicas respiratorias adaptativas durante la actividad . desorientación.Coordine la respectiva. esfuerzos.Valore la necesidad de ventilación mecánica y tener operativo el VM. Coordinar evaluación por el médico de turno.Vigile la presencia de fatiga excesiva. fatiga ni las actividades. .Establezca el ritmo y prioridad para de O2. .

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACION ES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADOR DE SEGUIMIENTO . . familiares. . .Vigile signos de depresión .Vigile signos de rechazo y un miembro de la con el sobreprotección por parte de los familia.Utilice cualquier oportunidad para que el paciente y familia entiendan mejor la enfermedad y su tratamiento.Remita a la familia a grupos de apoyo psicológico o servicio social. Grado I El paciente mostrara efectividad en la realización de tareas asignadas y toma de desiciones. Coordinar con servicio social para evaluación y seguimiento de caso. R/C cambio en el adecuadas estado de salud de relaciones . .Intervenga cuando resulte evidente una mala adaptación. .Asegure una dieta hipoalérgica. Interrupción de los La familia .Depresión Coordinar con Psicología para evaluación y realización de terapia familiar.Rechazo .Favorezca relaciones familiares Procesos familiares mantendrá positivas. . .Sobrepro tección . paciente.Eduque a la familia sobre cuidados en el hogar.

Unificar criterios de atención de Enfermería a pacientes con EPOC. P/T.) AEPECTOS GENERALES El EPOC. T°.P. Oximetria. cianosis peribucal. . el parénquima y la circulación pulmonar y que disminuye la elasticidad de los pulmones. FC.GUÍA N° 3 GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERÍA EN ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (E. PERSONA RESPONSABLE Enfermera. programando todas las actividades necesarias para una atención integral y continuada del paciente tanto en situación de estabilidad clínica como en las agudizaciones. POBLACIÓN OBJETIVO Pacientes adultos que acuden al servicio de Emergencia.O. OBJETIVO Garantizar la calidad de intervención de Enfermería en forma efectiva y humanística. aleteo nasal. AGA. Puede conducir a Insuficiencia respiratoria aguda y muerte (Bibliografía 11).C. se caracteriza por la presencia de un proceso inflamatorio crónico irreversible que afecta las vías aéreas. uso de musculos accesorios. Valoración: FR.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

META

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

INTERVEN COMPLICACIO CIÓN GRADO DE INDICADORES DE NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO NARIA

Deterioro del intercambio gaseoso R/C - Cambios en la membrana alveolar - Alteración de difusión de gases. - Alteración de la ventilo perfusión. - Disminución de la capacidad vital pulmonar.

- Observe y evalúe el estado del El paciente será capaz de paciente. mantener un - Valore el nivel de conciencia según intercambio escala de coma de Glasgow gaseoso (GP E1). adecuado. - Mantenga al paciente en posición Semifowler. - Valore Patrón respiratorio. - Observe el color de piel y llenado capilar. - Mantenga vía aérea permeable - Ausculte ACP: en busca de ruidos agregados (roncus, estertores y sibilantes). - Administre O2 según requerimiento e indicación (GP A1) - Monitorice y evalue pulsoximetria, AGA

- Hipoxemia. - Hiperven tilación. - Trastorno del sen sorio.

- Coordine con el Medico Personal de laboratorio y radiología.

Grado III.

El paciente evidenciara un intercambio gaseoso adecuado, evidenciado por : - Gases Arteriales: - PH: 7.40 ±4 - SatO2: >95% - PaCO2: 40mmHg - PaO2: 95mmHg - Llenado capilar < 2

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

META

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

INTERVEN COMPLICACIO CIÓN GRADO DE INDICADORES DE NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO NARIA

- Coordine para la toma de Rx. - Tome muestra para cultivo. - Canalización de vía periférica. - Administre broncodilatadores, ATB y corticoides según prescripción médica. - Proporcione un ambiente ventilado libre de corrientes de aire. Limpieza Ineficaz de las vías Aéreas R/C la viscosidad de las secreciones bronquiales. El paciente mantendrá vía aérea permeable. - Realice el registro de enfermería. - Mantenga vía periférica permeable. - Realice la nebulización según prescripción Médica. (GP A3). - Realice fisioterapia (GP A5) - Ayude al expectoración necesario. - Realice la necesario (GP A2). respiratoria en la fuera - Taquipnea - Disnea. - Infección - Hipoxemia - Hiperven tilación - Coordine con el mèdico y laborato rio. Grado II

FR: 14-18 x'

pacientes si

El paciente presentará la vía aérea libre de secreciones y sonidos respiratorios claros SaO2 > de 90% Ausencia de crepitantes y sibilantes

aspiración si fuera según protocolo.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

META

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

INTERVEN COMPLICACIO CIÓN GRADO DE INDICADORES DE NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO NARIA

- Valore las características de las secreciones: cantidad, color, olor y consistencia. - Tome muestra para aspirado Bronquial. cultivo de

Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre aporte y demanda de O2.

- Realice BHE. - Realice registro de enfermería El paciente - Proporcione periodos amplios de será capaz reposo. de: Incrementar - Establezca el ritmo y prioridad para paulatinamen las actividades. te sus - Vigile la presencia de fatiga actividades excesiva. físicas. - Estimule el uso de técnicas respiratorias adaptativas durante la actividad ejemplo: Respiración con los labios fruncidos.

Ansiedad. Coordinar con Desnutrición. médico de truno o especialista en fisioterapia respiratoria.

Grado II

El paciente realiza sus actividades físicas sin fatiga ni esfuerzo.

Evaluación por el Psicólogo y Asistenta social. . .Proporcionarle apoyo emocional.Acompañe al paciente durante los periodos agudos de falta de aire. . .Enseñe al paciente técnicas respiratorias eficaces como respiración diafragmática y con los labios fruncidos.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVEN COMPLICACIO CIÓN GRADO DE INDICADORES DE NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO NARIA .Valore el nivel de ansiedad del paciente (leve.Eduque a la familia sobre la necesidad de reposo y de ambulación por periodos cortos. . Agitación Estrés Depresión Bloque de pensamiento .Brindarle educación sobre su enfermedad.Asegure una dieta adecuada . severo) . Grado II El Paciente mostrará aceptación sobre las secuelas de su enfermedad. Ansiedad R/C falta El paciente de aire y temor a la será capaz de disminuir su muerte. moderado. y adaptación al entorno participando en su cuidado. .Proporcione periodos de sueño sin interrupción. grado de ansiedad. tratamiento y procedimientos que se le realizaran.Proporcionarle un ambiente tranquilo .

. .Estimular al paciente a plantear cuestiones y expresar sentimientos.Limite las visitas si fuera necesario.Realice los registros de enfermería. .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVEN COMPLICACIO CIÓN GRADO DE INDICADORES DE NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO NARIA .

debilidad en todo el cuerpo (Bibliografía 11). . PERSONA RESPONSABLE Enfermera. Homogenizar la intervencion de enfermería. Puede presentar dificultad para despertar. cefalea intensa. dificultad para hablar .GUÍA N° 4 GUIA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO (TEC) ASPECTOS GENERALES Es una lesión física o deterioro funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de energía mecánica. confusión. adultos y adultos mayores que acuden a la Emergencia. POBLACIÓN OBJETIVO La presente guía de intervención se aplicará a todos los pacientes jóvenes. vomitos. OBJETIVO Mantener al paciente de modo tal que permita la máxima recuperación de las lesiones primarias y revertir o prevenir la lesion secundaria.

.Valore el ABC .Prepare al paciente para toma de procedimiento de TAC. Evaluación por: . . cada 5.Prepare al paciente para toma de Rayos X de cráneol.IdentifIque signos neurológicos focales . .Valore Glasgow. Paciente mantendrá una adecuada capacidad adaptativa. . 10 y 15 minutos.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVEN COMPLICACIO CIÓN GRADO DE NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA NARIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Disminución de la capacidad adaptativa intra craneal R/C lesiones cerebrales y descenso de la perfusión cerebral. .Hipoxemia. . .Pupilas isocóricas fotoreactivas.Herniaciòn cerebral.Coloque collarin descartar lesión . .Mantenga preparado el equipo intubación endotraqueal. (GP E1) . .No presenta signos de agitación psicomotriz. cervical hasta .Emergenció logo. Grado III Paciente mantiene Glasgow de: 12-14 puntos.Valore la aparición de signos de agitación psicomotriz. .Valore respuesta pupilar.Intensivista. .Administre anticonvulsionantes según prescripción médica . .

Grado III PAM : 70 mmHg FSC : 50 ml/100gr PIC: 15 . .Insuficien cia respi ratoria aguda.Monitorize saturación de oxígeno mediante pulsoximetría. .Coloque tubo orofaringeo (tubo de mayo).20 cm/H20 .Mantenga vía aérea permeable .Emergen cíologo. Paciente mantendrán adecuado patrón respiratorio.Administre diuréticos osmóticos según prescripción médica.Realice aspiración de secreciones a demanda (GP A2).Neuroci rujano. . . .Hipoxemia .Controle PAM. .Intensivista.PO2 = 80-100 . .PH = 7.4 . .Mantenga Patrón respiratorio ineficaz R/C hiperventilación.PCO2 = 35-45 . . . . FSC.Sat O2 = 95% . . . Evaluación: .Paciente evidenciará un Glasgow de: 12-14 puntos.Coordine la toma de muestra de sangre y agua.Aneste siólogo.INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVEN COMPLICACIO CIÓN GRADO DE NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA NARIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO .Mantenga la cabecera de la cama del paciente en 30°.Gases arteriales dentro de los valores normales: . .Valore resultados de AGA. .Alcalosis respiratoria. PPC. posición corporal y deterioro de la conciencia.Controle funciones vitales.Valore el una PIC < 20mm H2O patrón respiratorio .

. . : 16-18x’ Sat. Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio de la perfusión. .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVEN COMPLICACIO CIÓN GRADO DE NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA NARIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO .PO2 = 80-100 mmHg .Mantenga el cuerpo .Coordine para la toma de placa de Rayos X.Valore presencia de nauseosos y tusígeno. Paciente mantendrá adecuado intercambio gaseoso.Realice aspiración de secreciones a demanda ( GP A2).Hipoxemia . .Mantenga al paciente en posición semifowler y/o lateralizado. .Coloque tubo orofaringeo (tubo de mayo). . . cambios en la membrana alveolar. . .Administre oxígenoterapia según prescripción (GPA1).HCO3 = 22-26 mEq/LT .Coordina ción con personal de Rayos X Grado III . O2: 95% AGA: .Administre oxígeno prescripción (GP A1). .PH = 7.Mantenga una vía aérea permeable.Mantenga preparado el para intubación.4 .Evaluación por médico de turno. segùn .Coordine toma de muestra de sangre para gasometría. . .Valore resultados de gasometría Paciente evidenciará: F.Insuficien cia respi ratorio aguda.Alcalosis .Presencia de reflejo nauseoso y tusígenoso. equipo reflejos alineado.R. oclusión de la vía aérea y presencia de cuerpo extraño o caída de la lengua.

.Glasgow de 1214 puntos . cardiopulmon ar gastro intestinal y periférico.Coordine toma de muestra de sangre para análisis de gases arteriales (AGA) y valoración de resultados.Glicemia>90mg/dl .HCO3 = 22-26 mEq/LT .PAM: 70ml/Hg . Paciente mantendrá una adecuada perfusión tisular cerebral. .Emergen cista de turno.Valore el estado de conciencia del paciente.Llenado capilar menos de 2 seg. . .Monitorize saturación de oxígeno a través de oximetría de pulso.Hipoxemia .Mantenga preparado el equipo de intubación . Alteración de la perfusión tisular cerebral. .Realice monitorización cardíaca (GP B2). Grado III . .Coordine el control seriado de glicemia.Controle funciones vitales enfatizando frecuencia cardíaca y presión arterial. . INTERVEN GRADO DE COMPLICACIO CIÓN NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA NARIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA .Prepare al paciente para la toma de rayos X de tórax.Coloque vía periférica con catéter intravenoso N° 14-16-18 calibre.PCO2 = 35-45 mmHg . .Hiperten sión endo craneana .Coloque oxígeno según prescripción . . cardiopulmonar renal y periférico R/C deterioro del transporte de oxígeno a través de la membrana alveolar capilar y desequilibrio ventiloperfusión. .FC: 60 a 80 x' .Isquémica cerebral .Paciente evidenciará un: .

Presión intracraneal cerebral (PVC): . signos de intensidad. .Realice las coordinaciones para la tomografía axial computarizada.Paciente expresa confort y alivio del dolor.Controle BHE .Evaluación .<15-20cmH2O II .Presión venosa central (PVC): . . dolor. irradiación y duración. . .Mantenga preparado el coche de paro y equipo para intubación endotraqueal. analgesicos y/o según prescripción . evidenciará ni .Administre soluciones isotónicas por vía endovenoso según indicación médica. .Realice control estricto de diuresis.Administre narcoticos médica. .Shock neurológico médico .6-8cmH2O .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVEN COMPLICACIO CIÓN GRADO DE NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA NARIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO .Valore el dolor considerando las manifestará características de calidad.Comunica 3-4 horas de sueño sin interrupción durante la noche.Controle funciones vitales. Paciente no . . . Dolor R/C por agentes lesivos (físicos).Coloque sonda foley (GP D1). .Diuresis horaria : 30ccxhora . emergencista.Arritmia cardíaca.Realice la medición de presión intracraneal cada media hora (GP E2).

etc.FR : 16-18x’.Si fuera posible coloque al paciente en posisiones antálgicas. . polipnea.Comunique al mèdico de turno para el uso de otros analgesicos más potentes.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVEN COMPLICACIO CIÓN GRADO DE NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA NARIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . . .Valore signos de dolor como taquicardia. diaforesis. . agitación. .Paciente presentará valores normales de signos vítales.Proporcione al paciente información verbal y/o escrita sobre los analgésico/narcóticos administrados.FC: 60-80x’ . . .Pregunte al paciente si el dolor ha disminuido si fuese posible.

Brinde soporte espiritual. . amenaza de cambio en el estado de su rol. . . Bloqueo del pensamiento.Paciente expresa sus miedos y temores.Brinde oportunidad de un reencuentro consigo mismo. tratamiento. .Paciente es cola borador en su tratamiento.Escuche dudas y/o temores del paciente. Depresión emocional.Facilite visita de familiares allegados. . . aprehensión.Explique al paciente en términos comprensibles.Servicio Agresividad y Social. .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVEN COMPLICACIO CIÓN GRADO DE NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA NARIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Ansiedad y/o temor R/C amenaza de cambio en el estado de la salud. Paciente manifiesta disminución de la tensión emocional y sentirá más seguro.Psicología Grado II .Estimule un ambiente de confianza en el paciente y familia favoreciendo la expresion de preocupaciones y sentimientos sobre la hospitalización. procedimientos a que va a ser sometido y los cambios de ambiente ( de ser posible). metas y algún intercambio con alguna persona de su confianza o ministro de su religión. . sobre su evolución. .Coordine con servicio social. . . .Paciente mantiene una fase tranquila.Paciente manifestará sentir se cómodo y tranquilo. . sus ideales.

Permanezca al lado del paciente en los momentos de mayor preocupaciòn.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVEN COMPLICACIO CIÓN GRADO DE NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA NARIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . . .Permita la colaboración de la familia en su cuidado y/o atención.

Se requiere tratamiento multidisciplinario por ser principal causa de muerte. Los Traumatismos multiples tienen el potencial de afectar cada sistema en forma simultanea (Bibliografía 11). POBLACIÓN OBJETIVO Jóvenes. OBJETIVO Brindar atención inmediata al paciente politraumatizado e identificar signos y síntomas de alarma. Significa la alteración multisitémica. Brindar atención oportuna limitando el riesgo a daños sobre agregados. .GUÍA N° 5 GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA EN PACIENTES POLITRAUMATIZADO ASPECTOS GENERALES El politraumatismo es considerado como múltiples traumatismos es decir heridas o lesiones intencionales o no intencionales en el cuerpo a partir de un mecanismo contra el cual el cuerpo no puede proteger a si mismo. poniendo en grave riesgo de vida. adultos y adultos mayores que hayan sufrido algún tipo de agresión física ocasionando el problema de salud que acudan al servicio de emergencias. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.

-Paciente mantendrá una adecuada perfusión tisular.Administre oxígeno según prescripción ( GP A1).Pcte evidencia: Glasgow de 12-14 ptos.Realice control estricto de balance hídrico. interrupción del flujo arterial y/o venoso.Realice control seriado de Glicemia. cerebral.Mantenga al paciente en control de diuresis horaria. gastrointestin al y periférico. . intensivista. . . . .Monitorice función cardiaca. .AGA dentro de valores normales. .Equipo de Radiología para toma de tomogra fía. ( GP B2). gastrointestinal y periférico. .Isquemia cerebral.Sat O2 > 95%. . . .Diuresis >=30ccxH.Hipoxemia.Médico emergencis ta de turno. desequilibrio ventilo perfusión. cardio pulmonar. Grado III .Tome muestra y valore resultados de gases arteriales (GP A4).Canalice vía periférico con catéter intravenoso N° 16. según indicaciòn medica ( GP D1) .Coloque sonda foley.Presión arterial media (PAM): 70mmhg. .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVENCIÓN GRADO DE COMPLICACION INTERDISCIPLIN DEPENDENC ES ARIA IA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Alteración de la perfusión tisular cerebral. priorizando frecuencia cardíaca y presión arterial. cardiopulmonar.FC: 80 –100 x min. . . R/C Hipovolemia. 18.Médico ana. . .Hipertensión endocrane . . .Controle en forma estricta las funciones vitales. .Valore el estado de conciencia del paciente. deterioro del transplante de oxígeno. .

.Tome muestra de sangre y valore resultados de electrolitos. ecografia y rayos X .Coloque sonda foley para valorar diuresis (GPD1).Realice coordinaciones para la tomo grafía.PIC < 15-20cmH2O .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA . . .Tome muestra de sangre para control seriado hematocrito.Administre transfuciones sanguíneas o hemoderivados según prescripción médica. .Administre soluciones por vía endovenosa según indicación médica.Mantenga preparado el coche de paro y equipo para intubación. INTERVENCIÓN GRADO DE COMPLICACION INTERDISCIPLIN DEPENDENC ES ARIA IA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . hemoglobina y grupo. .Mida presión intracraneal cada media hora ( GP E2). . .Realice medición y monitoreo de presión venosa central (PVC). (GP B3).Realice movimientos en bloque .

Intensivista.Evalue presencia de cianosis (piel).Se evidencia : PA: >=90/60 mmHg FC: 60-80 x ‘ . .Monitoree presión arterial .Valore llenado capilar.Médico emergen cista. . . . .Valore presencia de pulsos periféricos.Shock hipovolé mico. . prescri . R/C disminución pre carga.PAM: i80mmHg .Mantenga al paciente en posición semifowler y/o lateralizado.Insuficiencia respiratoria aguda. .Aspire secreciones con sistema de intercambio circuito cerrado y según técnica gaseoso.Evaluación por médico cardiólogo.Acidosis.Permeavilice vía aérea .Estado de con ciencia alerta.Color de piel ausencia de i . .PVC: 6-8cmH2O .Se evidencia: FR: 16-18 x' PH: 7. Paciente mantendrá un adecuado gasto cardíaco. anes tesiologo.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVENCIÓN GRADO DE COMPLICACION INTERDISCIPLIN DEPENDENC ES ARIA IA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Disminución del gasto cardíaco. Grado III .A.Tome y valore EKG (GP B1). .Alcalosis.Llenado capilar-2 " .Realice monitorización cardíaca .Paro cardíaco.4 +. .Hipoxemia. oclusión de la vía aérea y presencia de cuerpo extraño o caída de la lengua. . cambios en la membrana alveolocapilar. post carga y contractibilidad. -Coordinación con personal de radiología y laboratorio.Coloque tubo orofaringeo (tubo de . . . y PVC).Arritmias cardíacas. Paciente mantendrá un adecuado . .4 Sat O2 > 95% PaO2: 90-95 mmHg PCO2: 35-40 mmHg HCO3: 22 a 26 mEq/LT Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilo perfusión. Grado III . . . (GP A2). . (GP E1).Administre oxígeno según pción (GP A1).Valore estado de conciencia.Valore presión arterial y presión veno sa central (P.

.Aspire secreciones con sistema de circuito cerrado.Tome muestra de sangre para gasometría y valore resultados (GP A4). . tubo de mayo) y presencia de cuerpos extraños en vía aérea. .Insuficiencia respiratorio aguda. . . .Ausencia de ruidos adventicios.SatO2. anes tesiólogo. (GP A2). .Paro respiratorio. . .Ausencia de cianosis distal.Neumonía aspirativa. Grado II para Sat O2 > 95% PaO2: 90-95 mmHg PCO2: 35-40 mmHg HCO3: 22 a 26 mEq/LT . .Médico emergen cista. .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVENCIÓN GRADO DE COMPLICACION INTERDISCIPLIN DEPENDENC ES ARIA IA INDICADORES DE SEGUIMIENTO .Anote características de las secreciones.Mantenga equipo preparado intubación.Coordinación con personal de radiología y laboratorio.Monitorice al paciente por Oximetría de Pulso. 95mmHg PO2: 95% . . Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C retención de secreciones presencia de vía aérea artificial (TET.Prepare al paciente para tomar Rayos de tórax. .Llenado capilar menos de 2’’.Realice monitorización de Oximetría de pulso. . . .Pcte evidenciará: FR: 16-18 x ‘’ . Paciente mantendrá vías aéreas permeables. .Valore presencia de reflejo tusígeno /o nauseoso.Mantenga al paciente en posición semifowler.Mantenga una adecuada hidratación del paciente evitando excesos.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVENCIÓN GRADO DE COMPLICACION INTERDISCIPLIN DEPENDENC ES ARIA IA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . . (GP A4) . deterioro del estado de conciencia. Paciente mantendrá un adecuado patrón respiratorio.Presencia de reflejo tusígeno. . Se evidencia . Personal de radilogia.Sat O2: 90-95% . Coordinación con cirujano y cirujano cardiovascular.PO2: 80-100mmHg . .Mantenga preparado el equipo para realizar posible intubación. Grado III . Hb. .Hidroneu motorax.Mantenga al paciente en posición semi fowler.Hipoxemia. demanda.Valore patrón respiratorio.Insuficiencia respiratoria aguda. . . .Aspire secreciones a (GP A2).PCO2 35-45mmHg . .Mantenga vía aérea permeable.Valore resultados de laboratorio.Acidosis . .Ausencia de ruidos adventicios.Tome muestra de sangre para valoración de gasometria (GP A4) Patrón respiratorio ineficaz R/C ansiedad.Valore lesiones y fracturas músculo .Tome muestra de sangre para AGA.Alcalosis. .HCO3: 22-26mEq/LT . Hto. . deformidad de pared torácica (costillas fracturadas).

Coordinacion con: Médico intensivista y anestesiólogo Grado II . Personal de laboratorio y radiología (exámenes complementarios) . depresión de reflejos nauseosos y tusígenos.Llenado capilar <2". (GP C1) .Hipoxemia.Coloque sonda nasogástrica de ser necesario. presencia de TET. . . .Verifique en forma permanente permeabilidad de sonda nasogástrica.Efectivice la toma de Rayos X de Tórax. .Ausencia de cianosis.Evalúe presencia dereflejostusígenos y nauseosos en el paciente.Administre analgesia EV según prescripción médica.Ausencia de cianosis. .Neumonía aspirativa. Riesgo de aspiración R/C nivel de conciencia disminuido. administración de terapia medicamentosa (sedantes): Paciente no evidenciará signos y síntomas de aspiración. . .Insuficiencia respiratoria aguda. . . neumotorax y torax inestable. . .Mantenga preparado el equipo para drenaje torácico .Saturación de oxígeno > 95%.Valore estado de conciencia.Valore asimetría torácica para descartar hemotorax.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVENCIÓN GRADO DE COMPLICACION INTERDISCIPLIN DEPENDENC ES ARIA IA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . . .Valore patrón respiratorio. .Monitorice pulsometría y oximetría.Paro respiratorio.Ausculte campos pulmonares en busca de ruidos sobre agregados. .Ausencia de ruidos sobreagredados. . .

.Valore la presión de cerebral (PIC). .PPC< = 70 mm/ Hg . . emergencista e intensivista de guardia. .Valore Glasgow . .Mantenga al paciente en posición semiflower. Paciente mantendrá una adecuada capacidad adaptativa intra craneana.Valore estado de conciencia paciente.Glasgow 10-14 pts perfusión . . . Radiología (TAC) Grado II Pcte mantiene un: . del .Aspire secreciones con circuito de sistema cerrado.Coordine la toma de rayos X.Valore permeabilidad de TET.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVENCIÓN GRADO DE COMPLICACION INTERDISCIPLIN DEPENDENC ES ARIA IA INDICADORES DE SEGUIMIENTO .PIC: 15-20 ccH2O .Flujo sanguíneo cerebral de: 50 ml/100gr . .Herniación cerebral.Calcule y valore (PAM) arterial media.Coordine para la toma de tomografía (TAC). . Neurocirujano. .Valore flujo sanguíneo cerebral.Realice evaluación neurológica en busca de amnesia ante y retrograda. según técnica y protocolos. Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal R/C lesiones cerebrales y aumento de la presión intracraneal (PIC) y descenso de presión de perfusión cerebral.Hipertensión Coordinar evaluación por: endocra neana. presión .

con lesión tisular por manifestará . . Dolor relacionado Paciente .Shock neurogénico Evaluación por emergencista.FC: 80 a120 x' .Evalúe las características del dolor. (GP A1) .Si el paciente esta despierto no manifestara dolor. . corporal. .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACION ES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLI NARIA GRADO DE DEPEN DEN CIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO .No presenta agitación psicomotriz . prescripción médica. disminución de signos de .Induzca al paciente a adquirir posición antalgica de ser posible.FR: 14 a 16 x'.Mantenga al paciente en alineación dolor. . de .Administre oxígeno prescripción.Administre analgésicos según agentes lesivos.Administre fluido terapia indicación médica.Prepare paciente para Sala Operaciones (SOP). . anestesiólogo Grado II . .No signos de hipertensión endocraneana. según según .Ansiedad. .Controle funciones vitales .Brinde comodidad y confort.Valore signos y síntomas de presión endocraneana.

5 – 37.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACION ES .Limpie y cure las zonas de puntos de inserción.Sepsis generalizada. comente al paciente sobre su situación actual. Laboratorio. .: 30% . según Coordinar con Médico emergencista. .Depresión emocional.No signos de flebitis .Controle signos vitales. .Dé seguridad al paciente. Grado II .Administre antibióticos prescripción médica. . Grado II Paciente se muestra: colaborador Comunicativo .Realice buen mantenimiento de via periferia utilizando medidas de bioseguridad. tranquilo. . Coordine con Psicología para apoyo terapéutico. (Disminución de Hb y leucopenia).Hgma en valores normales Hb:12 14gr% Hto. Paciente no evidencia signos de infección.Pcte evidenciará: PA : 120/80mmHg T: 36.0°C .Valore el nivel de afrontamiento . . .De ser posible. .Controle de Hemograma y HB Ansiedad R/C Crisis Paciente se situacional y mantendrá amenaza de muerte.Mantenga al paciente en buen estado de higiene general . INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLI NARIA GRADO DE DEPEN DEN CIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos y defensas secundarias inadecuadas.Agresividad y aprensión.

Evite ruidos incómodos y molestos.Oiga sus temores. ..DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACION ES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLI NARIA GRADO DE DEPEN DEN CIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . Paciente evidencia: fascie tranquila de ser posible expresa sus miedos y temores. . . . .Coordine con psicología.Acompañe a la familia en momentos de dolor.Limite los comentarios delante del pcte. .Acompáñelo en momentos de angustia. Se mostrará colaborador y comunicativo en su tratamiento. .Bloqueo de pensa miento.

GUÍA N° 6 GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN CRISIS CONVULSIVA ASPECTOS GENERALES Las Crisis Convulsivas son episodios de actividad motora. OBJETIVO Brindar atención de enfermería oportuna evitando lesiones secundarias en el paciente. Intervenir activamente y en forma coordinada con el equipo de salud a pacientes con crisis convulsiva. de un músculo. sensorial autónoma o psíquica (o una combinación de ellas) que involuntaria y dolorosa resultan de la descarga excesiva y repentina de las neuronas cerebrales. . La atención en el servicio de emergencia a pacientes con crisis epilépticas están alrededor del 20 al 30% de la atención que se brinda a los pacientes que acuden a dicho servicio. Las crisis pueden ser parciales (afectando sólo una una parte del cerebro) o generalizadas (afectación cerebral total). de un grupo o grupos musculares (Bibliografía 11). Es la contracción repentina. PERSONA RESPONSABLE Enfermera. POBLACIÓN OBJETIVO Pacientes con crisis convulsivas. violenta.

Acomode al paciente de cúbito lateral protegiendo la cabeza.Observe y vigile estrictamente al paciente. . . lengua.Mantenga al paciente protegido por barandas para evitar las caídas.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLI CACIONES INTERVENCIÓ N GRADO DE INTERDISCIPLI DEPENDENCIA NARIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Riesgo de lesión R/C descarga neuronal anormal excesiva e hipersincrònica.Retire prótesis extraños.No deje solo al paciente.Evaluación -Fracturas -Mordeduras por emer gencista de la de turno. .Mantenga la privacidad del paciente.Coordine la toma de TAC. El Paciente no presentará lesión alguna durante la descarga neuronal. . dental y cuerpos . Grado III . . .Administre anticonvulsivantes según prescripción médica. . .Tenga cuidado en la colocación del tubo de mayo. . . presencia de tubo de mayo. .Coloque tubo de mayo. .Canalice vía periférica. Traumatismo encéfalo craneano.Paciente no evidencia lesiones durante los movimientos involuntarios.

Evaluación médico de turno. mucosidad excesiva. .Ausencia de ruidos adventicios.Monitoree a través de oximetría de .Paro respiratorio. .Mantenga al paciente en posición semiflower y lateralizado. reflejo de deglución disminuido.Insuficiencia respiratoria aguda. aflojando la ropa alrededor del cuello. .Vías aéreas permeables evidenciado por: FR: 14 a 18 x' .Realice fisioterapia respiratoria.Facilite la ventilación. .Sujete el mentón hacia arriba y hacia adelante con la cabeza en .Intensivista y/o anaste siólogo. . permeables. demanda (GP A2).Saturación de oxígeno 95%. .Neumonía aspirativa.Valore presencia de reflejo tusigeno y deglución.Coloque tubo orofaringeo de ser necesario.Controle estrictamente la frecuencia respiratoria. . . .Mantenga una adecuada hidratación del paciente evitando excesos.Aspire secreciones según . hiperextensión.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLI CACIONES INTERVEN GRADO DE CIÓN INTERDIS DEPENDENCIA CIPLINARIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Limpieza ineficaz de El Paciente las vías aéreas R/C mantendrá vías retención de las aéreas secreciones.Anote características de . . . . Grado III . . .

. .Evaluación por medico de turno. A1).Nebulice y coloque oxigeno si es necesario ( GP A3.Evalúe estado de paciente. Grado III .Coordine para la toma de radiografia de torax. . acumulo de secreciones -El paciente no presentará signos y/o síntomas de aspiración. . .Controle estrictamente la frecuencia respiratoria y signos de hipoventilación . .Verifique permeabilidad de SNG. Riesgo de aspiración RC. disminución del nivel de conciencia. .Ausencia de ruidos sobreagre gados en ACP. . depresión de los reflejos nauseoso y tusígeno.Ausculte pulmones en busca de ruidos sobre agregados. .SatO2 95%.Ejecute monitoreo de Glasgow (GP E1) .Neumonía aspirativa.Coordinar con perso nal de ra yos X. .Coloque sonda nasogástrica u orogástrica según indicación ( GP C1).Evalúe patrón respiratorio.Tenga preparado equipo de entubación para manejo de i . de conciencia .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLI CACIONES INTERVEN GRADO DE CIÓN INTERDIS DEPENDENCIA CIPLINARIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO .

Perfusión tisular cerebral.Sat.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLI CACIONES INTERVEN GRADO DE CIÓN INTERDIS DEPENDENCIA CIPLINARIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO .Isquemia cerebral.Evalúe presencia de reflejos. Grado III Paciente mantiene una adecuada percusión tisular cerebral. .Controle funciones vitales. de coma . . de .PH = 7. evidenciado por: . (GP A2) .Administre anticonvulsivantes según prescripción medica.Glasgow > 10 .Administre oxígeno según prescripción. O2 = 95% . interrupción del flujo venoso y arterial. cardiopulmonar y periférico.Evalúe estado de conciencia del paciente.4±4 . cardiopulmon ar y periférica.Coloque tubo de mayo.Canalice vía Periférica.Evaluación por emer gencista o intensivista de turno.Relice un control seriado de glicemia. (GP A1). . . cardiopulmonar y periférica inefectiva R/C descarga neuronal paroxística.Evalúe las características de las convulsiones.FR = 16-20 X’ . .Hiperten sión endo craneana. -Paciente mantendrá una adecuada perfusión tisular cerebral. . . radiografía .Aspire secreciones a demanda según técnicas y protocolos.FC= 60 – 80 X’ .Coordine la toma de de tórax. . . . .Monitoree escala glasgow (GP E1).Llenado capilar < 2 seg. .

. . Alteración de la -Paciente eliminación por mantendrá incontinencia un estado de urinaria o fecal R/C higiene e relajación de integridad de esfínteres por la piel problema adecuado.Bloqueo de . . la calidad tecnológica del servicio y de su -Estrés. salud. .Realice un minucioso examen de zona perineal.Lesiones dérmicas en zona perineal.Realice higiene genital . psicólogo para evaluación.Proporcione privacidad. -Tenga preparado intubación. .Si es necesario evalúe la posibilidad de colocación de sonda foley.Paciente evidencia facie de tranquilidad. Grado II .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLI CACIONES INTERVEN GRADO DE CIÓN INTERDIS DEPENDENCIA CIPLINARIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . Ansiedad -Paciente relacionada a la evidenciará amenaza o cambios alivio de la del estado de la ansiedad. .Paciente mantiene zona perineal limpia y seca Grado I . equipo de . neurológico.Paciente verbaliza sus dudas y temores. crisis situacionales. . de angustia .Coordinar con asisten ta social.Coordinar pensamiento. . .Coordina ción con personal técnico. con .Realice una monitorización cardíaca y de oximetría.Valore la magnitud del paciente. .Valore los signos y expresiones verbales de ansiedad.Tenga preparado equipo para ventilación mecánica. Agrevisidad.Explique de forma sencilla su situación actual.

Mantenga informada a la familia.Facilite la presencia de la familia . .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLI CACIONES INTERVEN GRADO DE CIÓN INTERDIS DEPENDENCIA CIPLINARIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO .Acompáñelo en los momentos de angustia. .

PERSONA RESPONSABLE Enfermera. POBLACIÓN OBJETIVO Pacientes adultos que acuden al servicio de Emergencia. En el paciente ocasiona una serie de alteraciones estrechamente relacionadas con la magnitud de la consecuencia de la perfusión hÍstica. OBJETIVO Brindar una atencion profesional oportuna rapida y segura en el menor tiempo en busca de la conservacion de sus facultades Recuperar y/o mantener la capacidad funcional residual del paciente con DCV. .GUÍA N° 7 GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERÍA EN DVC ASPECTOS GENERALES El DVC es considerado como una perdida repentina de la funcion cerebral que resulta de la interrupcion del suministro sanguineo en una parte del cerebro dando origen a una alteración de la perfusión hística cerebral relacionada a la disfuncion neurologica.

PAO: 95mmHg .SO2: >95% .4 ±4 .Colabore en endotraqueal. .Mantenga al paciente en posición semifowler (cabecera a 30°) y en reposo estricto.PAM > 90 mmHg.Pupilas Isocoricasnormoreactivas. . Grado III Evidencia : .Mantenga vía área permeable. -El paciente mantendrá una adecuada perfusión tisular cerebral .Monitoree y controle funciones vitales.CO2: 35-40mmHg Glasgow: ≥9 . .Herniación cerebral.16 X' . guardia.Canalice vía endovenosa periférica con catéter de grueso calibre y administre solución salina según indicación médica.FR: 14.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLI CACIONES INTERVENCIÓN GRADO DE INTERDISCIPLIN DEPENDENC ARIA IA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Alteración de la perfusión tísular cerebral relacionado con interrupción o aumento del flujo venoso o arterial.Hipertensión Coordinar con: endocrane médico de ana. coloque oxímetro de pulso para valorar saturación de oxigeno. (GP A1).Evalue estado de conciencia.PH :7.PA: 110/70 mmHg . Personal de laboratorio radiólogo. .(escala de coma de Glasgow) y pupilas. . . AGA : . .Administre O2 según necesidad. .Aspire secreciones (GP A2). . a demanda. . . la entubación .

enfermera.Transporte al paciente adecuada mente con personal médico.Administre medicamentos prescripción médica . según . .Prepare físicamente al paciente para SOP.Rayos x) .Prepare al paciente para toma de examenes especiales (TAC.Tome y monitoree gases arteriales y electrolitos y agilice la toma de muestra para hemograma.Toma de EKG.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLI CACIONES INTERVENCIÓN GRADO DE INTERDISCIPLIN DEPENDENC ARIA IA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . técnico con oxígeno y maletín de vía aérea. (GP B1) . bioquimica perfil de coagulación y los que requiera el paciente. . según requerimiento .

Insuficiencia respiratoria aguda. . .Brinde seguridad fisica(colocación de barandas) y mantenga alejado objetos punzocortantes. permeables. Trastorno de la función cerebral. .Fisioterapia respiratoria: vibroterapia (GP A5) . .Colocación mecanico-sujeción según requerimientos evitando presión excesiva. . . mantendrá vías reducción del nivel las aéreas de conciencia.Mantenga la cabeza en posición neutra permitiendo la ventilación.Saturación de Oxigeno ≥95% Alteración del sensorio perceptual sinestesico R/C.Coloque SNG para evacuar conte nido gástrico (GP C1 y C2).Monitoree escala de coma de Glasgow (GP E1) .Coloque tubo de mayo .Mantenga vigilancia estricta sobre el paciente. . neurólogo y neurociruja no de turno Grado II El paciente evidencia su integridad física. .Coordinar con emergen cista. .Glasgow ≥9 .Evalúe patrón respiratorio: Mantenga listo equipo para entubación.Atelectasía. -El paciente mantendrá integridad física.Lesiones dérmicas.Coordinar intensivista anestesista Grado II El paciente mantiene la vía aérea permeable libre de secresiones . . . según indicación médica.Aspire secrecienes a demanda y de acuerdo a guía de procecimiento ( GP A2) . . .Neumonía aspirativa.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVEN GRADO DE COMPLICACION CIÓN DEPEN ES INTERDISCIPLIN DENCIA ARIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Riesgo de -El paciente aspiración R/C.

Observe características de la orina. . . Alteración de la movilidad o inmovilización física. urinaria e intestinal. integridad . Riesgo de lesión y/o deterioro de la integridad cutánea R/C.Escaras.Coloque sonda foley con drenaje cerrado en fase aguda.Coordinar con el médico tratante. nutricionista y personal de labora torio GradoII El paciente mantendrá una diuresis de . . .Contrac turas.Coordinar con emergen ciolo de tur no y medici na fisica y rehabilita ción. . posteriormente colocar colector y/o pañales (GP D1). . Transtorno de la -El paciente eliminación urinaria mantendrá y fecal R/C una deterioro sensitivo y adecuada eliminación motor.Movilize con frecuencia al paciente evidenciara cada 2 horas realizando fricciones lesión y/o y masajes utilizando lociones que no alteración de la resequen la piel .Tome muestra para análisis de orina.Coordine y monitoree electrolitos .Administre medicamentos según prescripción medica (anticonvulsi vantes).ITU . .5ml/kg/hr. . . -El Paciente no .Controle diuresis horarias las primeras 24 horas.Coloque dispositivos para mitigar cutánea.Aseo de genitales cada vez que se requiera.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVEN GRADO DE COMPLICACION CIÓN DEPENDENC ES INTERDISCIPLIN IA ARIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO .Alteración de la integridad de la piel. zonas de presión. Evaluación Diaria Integridad de la piel . Grado I El paciente no evidencia lesiones corporales .

Sujeción según requerimiento evitando presión excesiva.Aislamiento. Ai l i t .Colocación sujeción mecánica . .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVEN GRADO DE COMPLICACION CIÓN DEPENDENC ES INTERDISCIPLIN IA ARIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . comunicación verbal y no verbal . alisa y seca.Coordinar evaluación por psicólo go de turno . .Proporciónele lápiz. .Valore y registre ulceras por decúbito.Coordinar evaluación médica fisi ca y rehabili tación. Trastorno de la -El paciente comunicación R/C mantendrá afasia. . se .Realice baño de esponja del paciente manteniendo ropa de cama limpia. papel. Grado I El paciente comunica. . (GP K) . déficit motor una adecuada y/o cognoscitivo.Permanezca con el paciente y estar atento a su intento de comunicación.Ansiedad. . explicarle que estaremos atentos y podemos entenderlo a través de mímicas.Explique al pacientes los procedimientos que se le van a realizar. .Depresión.Darle seguridad al paciente de que la comunicación que el establezca será entendida.

espasticidad . . hemiplejia.Baja autoestima. -El paciente . .Oriente a la familia.Bríndele apoyo emocional mejorará su . -El paciente .Aislamiento. .Coordinar con psicó logo Grado I -Coordine con medicina física y rehabilitación -El paciente mejora su imagen corporal evidenciado por el cuidado personal. . debilidad y/o espasticidad.Realice masajes en cada funcional movilización. corporal masajes en cada paulatinamen .Coordinar con medi cina física y rehabilitación Grado II -El paciente mejora su movilidad funcional.Mantenga al paciente con posturas imagen fisiológicas. .Mantenga al paciente con posturas recuperará y fisiológicas. .Depresión.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVEN GRADO DE COMPLICACION CIÓN DEPENDENC ES INTERDISCIPLIN IA ARIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Trastorno de la movilidad física R/C. te. Déficit del auto cuidado e imagen corporal R/C deterioro neuromuscular . . residual. mantendrá la .Evite movimientos exagerados.Realice movilizacion.Anquilosa miento. .Ulceras por decúbito.

dietas inadecuadas . ataque cardiaco e infarto miocárdico se utilizan como sinónimos. Otras causas del IMA incluyen vaso espasmo (constricción o estrechamiento repentino) de una arteria coronaria. . alcohol.o presion aerterial baja) y mayor demanda de O2. embolo o un trombo. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.Favorecer la atención oportuna y eficaz al paciente con IMA. Los términos oclusión coronaria. OBJETIVO .GUÍA N° 8 GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN IMA ASPECTOS GENERALES Situación clínica secundaria a la obstrucción brusca del flujo coronario de gravedad y pronóstico variable. los que agregados a consumo de tabaco. POBLACIÓN OBJETIVO Pacientes adultos que padecen enfermedades cardiovasculares. Son factores de riesgo. disminucion del suministro de oxígeno (por perdida desangre. anemia.Unificar criterios técnico-asistenciales en la intervención de enfermería al paciente con IMA. El IMA es causado por la reduccion del flujo sanguineo en una arteria coronaria debido a aterosclerosis y oclusion completa de una arteria por un. . incrementan las complicaciones del cuadro.

.Observe aparición de efectos secundarios de la médicación.Administre O2 por CBN a 3LPM siempre y cuando sea un infarto sin complicaciones y dependiendo de las condiicones individuales de cada paciente y en coordinación médica. Grado III .Shock Cardiogénico. FR.Ansiedad.Hipotensión o depresión respiratoria por analgé sicos.Monitorice las funciones vitales: FC. . .Evalúe las características. .Pericarditis. .Arritmias como TV.Coordinar con emergenciólog o y cardiólogo. . El paciente mejorará su gasto cardiaco. .FC.médico Emergencis ta y cardió logo.El paciente no evidencia dolor. . duración e intensidad del dolor. . Reducción del gasto cardíaco relacionado a disminución de la contractilidad cardiaca secundario a infarto.Administre analgésicos prescritos y valore el efecto que tienen sobre el nivel del dolor. . Tº. PA. . equipo para intubación endotraqueal y ventilador mecánico (GP B2).Canalice una vía venosa perif érica. .Coordinar con: . .SAT O2 > 95% . 60 – 100 x' . FV . . . Grado III .Tenga preparado coche de paro.Mantenga al paciente semisentado y cómodo. de miocardio.Shock neurogénico . .Personal de laboratorio y radiólogico de turno.Pacte evidencia: Hemodinamia estable. .Bloqueos cardiacos. localización. .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACION ES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPEN DENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO El paciente Dolor agudo relacionado a infarto no presenta dolor.EKG de características estables.

Perfil de coagulación y sangría dentro de valores normales. .Hemorra gias durante la terapia .PO2 35 – 45 MM Hg .Si EKG registrado durante el dolor muestra ST elevado. FC. se iniciara terapia antitrombolitica según indicaciones. .Monitorice en forma permanente y con EKG la posibilidad de arritmias (GP B1). . cateterismo . 80 – 100 mm Hg .Coordine para la toma de Rx de tórax . T.Prepare equipo para venoso central.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACION ES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENC IA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . .Realice cateterismo (GP D1).Controle de BH. hasta que el paciente se estabilice. .Monitoree PA.Controle PVC. .HCO3 21 – 25 meq /lt . .Ph 7. vesical.PCO2. FR.45 .35 – 7.Tome EKG completo para determinar localización extensión y evaluación del infarto. AGA : .Embolismo pulmonar. .

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACION ES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPEN DENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . .Paro respiratorio . -Coordine para RX de control. . . El paciente alcanza un equilibrio gaseoso. . .Controle Sat O2 .Administre O2 por CBN a 3 LPM siempre y cuando sea un infarto sin complicaciones y dependiendo de las condiciones indivi-duales de cada paciente en coordinación médica.Inicie tratamiento anticoagulante con Streptoquinasa según prescripción médica.Administre terapia antiplaquetaria Aspirina 350 mg VO según prescripción médica.Administre anticua . Deterioro del intercambio gaseoso relacionado a interrupción del flujo arterio-venoso a nivel del miocardio.Saturación de oxígeno y AGA dentro de los valores normales. .gulante profiláctico: heparina 5000 UI EV stat según indicación.Coordinar con: Grado III Emergencista .Mantenga al paciente semisentado y cómodo.

El Paciente y familia manifiestan tener conocimiento de aspectos relacionados con enfermedad y tratamiento asi como de cuidados a tener en cuenta en domicilio.Explique al paciente técnicas de relajación mediante respiraciones lentas y profundas.Informar la importancia de caminatas diarías. acepta el tratamiento y sigue las indicaciones médicas. Grado II .Crisis de ansiedad. . . -Recaída . de muerte súbita. . Desconocimiento acerca de su enfermedad relacionado a prácticas de hábitos nocivos y necesidad de mantenerse en reposo absoluto.Explicarle la importancia de que cumpla con su medicación.Explicarle que no debe fumar ni beber licor ya que ello le predispone a un nuevo infarto. Psicólogo para apoyo terapéutico. El paciente identificará la importancia del tratamiento y el cambio de estilo de vida .Paciente manifiesta alivio.Explique al paciente los efectos de El paciente Ansiedad relacionado a temor disminuye su su enfermedad y los procedimientos a los que será sometido. . ansiedad. .Coordinar la evaluación con el cardiólogo de turno.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACION ES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPEN DENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO .Solicite al paciente la redemostración de las técnicas de relajación.Coordinar con el emergencista. .Dolor . .Informarle que su dieta debe ser balanceada y baja en sal. .Administre benzo-diacepinas segùn indicaciòm médica. . Grado II .Incumpli miento de las indica ciones.

Darles a conocer los ginos y síntomas de infarto para que puedan reconocerlo precozmente. en caso se presente un nuevo IMA en su casa. .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVEN GRADO DE COMPLICACION CIÓN DEPENDENC ES INTERDISCIPLIN IA ARIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . . El Paciente permanece en reposos absoluto durante 7 días.Informate que debe evitar la sobrecarga y stress. .Infromarle la importancia del control médico periódico.

debido a la relación que existe entre el sistema respiratorio y circulatorio. . POBLACIÓN OBJETIVO Toda persona que asista a la emergencia hospitalaria por presentar paro cardio respiratorio. OBJETIVO Restaurar la función cardiaca y respiratoria para minimizar lesión en el sistema nervioso central. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.GUÍA N° 9 GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA EN PARO CARDIORESPIRATORIO ASPECTOS GENERALES Es la interrupción repentina y simultánea de la respiración y el funcionamiento del corazón.

. Grado III . .AGA dentro de parámetro normales: Paro cardíaco El paciente relacionado a ál reducción del gasto cardíaco. . .Retire prótesis.Acidosis . .Coloque al paciente en posición de RCP (decúbito dorsal). .Aspire secreciones (GP A2).Distensión gástrica.Falla . . .45 PO2: 35 – 45 mmHg PCO2: 80 – 100mmHg HCO3: 21 . .Daño cerebral irreversible.Paciente presenta actividad eléctrica cardíaca. .Hiperventile al paciente con respirador manual.Verifique presencia de cuerpos extraños.Coloque cánula oro faríngea.Bronco aspiración. Grado III PH : 7. . EKG.Prepare material y asista en el procedimiento de intubación (TET) . .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA GRADO DE INTERVENCIÓN COMPLICACIO INTERDISCIPLINA DEPENDEN NES RIA CIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Paro respiratorio relacionado a obstrucción de vías aereas y/o depresión del sistema nervioso central. El paciente recupera la función respiratoria.Recolecte muestra de sangre para AGA (GP A4). .Verifique ausencia de respiración ( VES). regurgitación.FC 80 – 100 x’ .25mEq/l .35 – 7.Acidosis paradójica intracelular.Sat de O2 >95% .PA > 80 mmHg .Equipo de salud de emergencia de turno. .FR:16 A 20 X’ .Inicie la clave de alarma del hospital. .Permeabilice vías aéreas.Ventilación espontánea.EKG normal .Sat O2 > 95% . .Equipo de salud de emergen cia de turno. FC. .AGA dentro de parámetro normales: .Monitorice Sat O2. aspiración. .Coloque ventilador mecánico . PA .

. . Grado III PH : 7.Si no hay respuesta tenerpreparada adrenalina.Canalice doble vía endovenosa con branula número 16. . .Función cardiaca presente. . decorti cación.Daño cerebral.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACIO NES INTERVENCIÓN INTERDISCIPLI NARIA GRADO DE DEPENDEN CIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . .Monitorice reacción pupilar y reflejo corneal.25mEq/l .Prepare equipo para desfribilación (GP B2).Respuesta frente a estímulos presente.Valore al paciente utilizando la escala Glasgow (GP E1).Descerebra ción. Riesgo a daño neurológico relacionado a falta de oxigenación cerebral.Coordine traslado a UCI.Evalúe constantemente pulso carotidio y femoral valorando la efectividad de las tecnicas de reanimación. .Equipo de salud de emergen cia de turno. . . atropina y bicarbonato para su administracion EV según indicación. . .45 PO2: 35 – 45 mmHg PCO2: 80 – 100mmHg HCO3: 21 . .Realice monitoreo neurológico. .Monitorice al paciente hasta esperar respuesta mediante el control de EKG (GP B1).35 – 7. .Neurólogo. El paciente no presenta daño neurológico.

Facilite el informe médico. colaborando en las indicaciones.Deje que el familiar manifieste sus enfermedad y dudas temores y sentimientos.Muerte cerebral. .Crisis familiar. Grado II .Recuperación gradual de la conciencia hasta Glasgow 15 ptos. .Coordine con la psicóloga para que brinde orientación.Participa activamente. La familia . . . . complicaciones. Afrontamiento ineficaz familiar R/C la enfermedad y su pronóstico. pronóstico.Médico.Mantenga apoyo oxigenatorio segùn indicaciòn medica (GP A1). . .Pupilas Isocoricas y fotoreactivas.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACIO NES INTERVENCIÓN INTERDISCIPLI NARIA GRADO DE DEPENDEN CIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . .Psicóloga.Coordine con el capellán para apoyo espiritual. aceptara la .Famiiar refiere tener conocimiento de la enfermedad. . .

La hipoglucemia : Glicemia es menor de 50 mg/dl en el adulto promedio.GUÍA N° 10 GUÏA DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN DIABETES MELLITUS ASPECTOS GENERALES La Diabettes Mellitus es el desorden metabólico complejo de los carbohidratos . originada por la deficiencia de insulina que conduce a una hiperglicemia y acidosis derivada de la oxidación de ácidos grasos hacia cuerpos cetónicos. cetoacidosis diabética y coma hiperosmolar. La Cetoacidosis diabética: Complicación aguda de la diabetes mellitus. PERSONA RESPONSABLE Enfermera. Tiene las siguientes complicaciones: Hipoglicemia. caracterizado por hiperglicemias crónicas. Las variaciones se dan con la escasez de glucosa para cumplir. y actuar de manera correcta en ambos casos que lleguen al servicio de emergencia. POBLACIÓN OBJETIVO Población adulta y adulta mayor. . incumplimiento de régimen terapéutico. con las necesidades energéticas del sistema nervioso central. grasas y proteínas que afecta diversos sistemas. tiene multiples etiologías. OBJETIVO Brindar intervención integral de manera rápida y efectiva a los pacientes con hipoglicemia y cetoacidosis diabética. La Diabetes tiene diferentes manifestaciones según e l tipo de paciente y son diversas las causas. sin cetoacidosis. existen 2 tipos de Diabetes mellitus. Mayormente común en DBM tipo I y luego de una enfermedad infecciosa. Causas: Infección agregada. que resulta de defectos en la secresión y/o acción de la insulina. es más frecuente en la Diabetes tipo I. Coma Hiperosmolar: es una hiperglicemia grave caracterizado por deshidratación e hiperosmolaridad. la DBM tipo I insulinodependiente o diabetes juvenil y la Diabetes mellitus tipo II o diabetes del adulto .

y saturac. pulso. según prescripción médica. .Revalore el estado nutricional y de líquidos. .Verifique estado de conciencia y permeabilidad de la vía aérea control de funciones vitales: PA. .Determine los valores de glicemia. y luego cada 2-4-6 hrs.Monitoree la glicemia 20 a 30 minutos posterior al tto. respiración . .Coloque una vía endovenosa periférica de grueso calibre y administre glucosa al 33%. .Observe estrechamente al paciente hasta que se recupere.GUÍA DE ATENCIÓN A PACIENTES CON HIPOGLICEMIA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Riesgo de Lesión: Hipoglicemia R/C Disparidad entre la glucosa y las cifras circulantes de insulina. de O2. . El paciente evidenciara un restablecimie nto y mantenimient o de las cifras de glucosa plasmática. turno y Grado III El paciente obtendrá cifras de glucosa en sangre >80mg/dl endocrinólogo. . Aumento de la actividad física. .Realice BHE estricto y registre caracteristica de ingesta de líquidos o alimentos. . uso de agentes farmacológicos antagonista de insulina.Paro Coordinar con Cardiorrespirat el médico de orio Arritmias. Consumo calórico insuficiente. .Valore el sistema neurológico y cardiovascular durante y después de la crisis.

.Pese al paciente si es posible. Piel con buen aspecto de hidratación.Valore hidratación del paciente.GUÍA DE ATENCIÓN A PACIENTES CON CETOACIDOSIS Y COMA HIPEROSMOLAR DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . Grado III El paciente mantendrá peso corporal promedio . .Administre líquidos endovenosas como salinos o coloide. por el .Suministre posteriormente Dextrosa al 10 % según indicación médica. tratamiento y prevención de la hipoglucemia. un . . El paciente evidenciará una adecuada hidratación. . . endocrinólogo y nefrólogo. -Arritmias. síntomas. . .Acidosis Severa. según indicación.Trombosis (ACV isquemicos).Instruya al paciente y familia sobre causas. luego cada 4 horas.Solicite evaluación endocrinólogo de turno. déficit de ingesta de líquidos. Coordine con el médico de turno.Pruebe tolerancia oral con líquidos caso contrario coloque sonda nasogástrica.nutricionista y personal de tasemía). Déficit de líquidos R/C: Diuresis osmótica. de acuerdo a la evolución. laboratorio. . . vómito.Monitorice las funciones vitales cada hora.Hipotensión y shock. .Alteración hidroelectrolí Coordine con tica (hipopo. .Controle funciones vitales.

.Infecciones sobre agregadas. Según indicaciones medica y/o escala móvil. Grado II El paciente mantendra unpeso corporal de acuerdo a promedio.Prevea cualquier alteración de la integridad cutánea. grasas y proteínas. Astenia Desnutrición .Alteración de la función renal. endocrinólogo Nefrólogo y nutricionista. .Proporcione alimentos y líquidos tolerados.Endema cerebral. .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . .Controle glucosa seriada. . . El paciente restablecerá el metabolismo normal de carbohidratos .Cambie esquema y tratamiento según indicación (a insulina subcutánea 1 a 2 horas antes de interrumpir la infusión continua de insulina para prevenir recidivas).Cooridne con laboratorio para que los exámenes sean rápidos y seriados.Administre insulina en bomba de infusión.Monitoree horas. . . Coordinar con médico de turno. electrolitos cada 6 . Alteración de la Nutrición por defecto R/C Efectos catabólicos de la deficiencia de la insulina. Piel con aspecto de buen estado nutricional.Cuantifique cetonas en orina.Monitoree diuresis horaria . exceso de hormonas de estrés.Administre de dieta hipogucida. . .

. dieta uso enfermedad. de hipoglicemiantes etc). . resaltando aspectos preven la tivos (control de glicemia.Evalúe el éxito de la educación. Coordine con nutricionista. dietas terapia medicamentosa.Controle el peso al paciente. .Crísis hipoglicémicas repetitivas.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . Riesgo a inclumplimiento de la terapia R/C déficit de conocimientos. . Coordine con el endocrinologo de turno. familiares recibirán información .Deficiente manejo de hipoglicemiantes.BHE. El paciente y . si es posible.Valore motivo de la descompen sación de cuadro clínico (hipergluce sus mia o hipoglucemia).Incluya al paciente y familia en integral para programa de educación individua el manejo de lizada. . Grado I El paciente tendra conocimiento adecuado: Medidas preventivas.

metabólicos. monitoreo de la función renal (colocar sonda vesical). que producen una respuesta sistémica que afecta a todo el organismo. nitrógeno ureico. El plasma se filtra hacia los tejidos circundantes y se forma el edema. tratamiento del dolor. A nivel celular el agente causal produce dilatación de los capilares y pequeños vasos lo que incrementa la permeabilidad capilar. además de tratar las complicaciones que puedan aparecer durante la fase aguda y de recuperación . . disminuir la acidez gástrica ( colocar SNG). Electrolito. nutricionales y secuelas inmunológicas. AGA ). englobando los aspectos hemodinámicos. PERSONA RESPONSABLE Enfermera. duración e intensidad del agente determina la cantidad y magnitud de la pérdida de líquidos. POBLACIÓN OBJETIVO Pacientes hospitalizados con diagnostico de quemaduras. La progresiva pérdida de los líquidos origina un déficit del volumen intra vascular. acompañan una serie de fenómenos inflamatorios y la modificación de la permeabilidad capilar. El tratamiento requiere : reposición hemodinámica.GUÍA N° 11 GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN QUEMADURAS ASPECTOS GENERALES Son lesiones complejas resultantes de la injuria térmica en los diferentes tejidos y cuya severidad de daño va a depender de la temperatura o causticidad del agente que origina la quemadura y de la duración del contacto tisular con la fuente. A la lesión de los tejidos destruidos por la elevación de la temperatura. OBJETIVO Manejar de manera rápida y racional al paciente con quemaduras . produciendo hipo perfusión orgánica y disminución del gasto cardiaco. El tipo. valoración de laboratorio ( Hcto.

somnolencia.Coloque a l paciente en posición semifowler . -El paciente . .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTER DISCIPLINA RIA GRADO DE INDICADORES DE SEGUMIENTO DEPENDENCIA Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con obstruccion de las vias respiratorias superiores por inhalacion de tóxicos. sibilancias y signos de angustía respiratoria.7.IRA . . Pa CO2 = 35-45 mmHg.Tome muestra de AGA y valore los resultados (GP A4).35 . .Hipocapnea. frecuencia. angustía. alteración de la ventilación perfusión.Y/ o ruidos agregados. lechos ungueales y membranas mucosas . sibilantes.Valore la eficacia de la oxígenoterapia identificando signos de hipoxia. cianosis. .Hipoxemia .AGA PH: 7.Administre oxígeno humidificado según prescripción (GP A1) .Acidosis Respiratoria. vía aérea permeable .Se evidencia: FR: 18 .Inspeccione simetría. Pa O2 = 80-95 mmHg.Coordinar la evaluación y seguimiento con médico Emergen cista de turno. profundidad y el uso de mantendrá músculos accesorios). . inquietud.20 x' . movimiento del tórax.26mEq . . . HCO3 = 22 .Ausculte ACP para valorar la presencia de roncantes. .El paciente evidenciará una saturación de Oxígeno entre 90-95% .No uso de musculos accesorios. .40 . Grado III .Identifique signos de disena.Evalúe el estado de la piel.Valore el patrón respiratorio (ritmo.

Mantenga líneas intravenosas y regular los líquidos a velocidad adecuada según prescripción médica. niveles de BUN** y . temperatura . -El paciente restaurará el equilibrio de liquido y electrolitos y perfusión de órganos vitales. . Hto Hb control de glicemia. Desequilibrio Hidroelectrolitico R/C incremento de la permeabilidad capilar.H.Tome muestra y monitoree los electrolitos sericos.Asista en la colocación de C.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTER DISCIPLINA RIA GRADO DE INDICADORES DE SEGUMIENTO DEPENDENCIA .Valore funciones vitales: frecuencia cardiaca .Creatinina : . . .Choque distributivo. .Valore la adecuación de oxígeno mediante la monitorización del Ph. . paro .Cuantifique las perdidas: diuresis. .5ml/Kg/hr) . entre +/. residuo gástrico por SNG drenaje por apósitos.200 cc. Grado III .Canalice vía periférica con cateter periferico Nº 18 en venas de grueso calibre. . PA. . .Insuficiencia renal aguda.Vigile los creatinina. intercambio de liquido del compartimiento intersticial intravascular y perdidas por evaporación derivadas de la heridad de la quemadura. Pa CO2. Pa O2. . .C.Diuresis: (0. FR.El paciente evidenciará un B.Realice balance hídrico estricto.V. de ser necesario.Mantenga el coche de operativo.Tolera vía oral . .Coordinar la evaluación con el médico de turno.Vigile PVC.

.Arritmias . del dolor. puños cerrados .Administre analgesia aproxima damente 20 min según indicación médica.Proporcione apoyo emocional tranquilice al paciente. cicatrización de heridas. . . Dolor R/C lesiones en los tejidos. taquicardia.Observe indicadores no verbales de dolor: gestos. Grado III .Evalúe la turgencia de la piel.Valore nivel de dolor mediante el manifestará empleo de la escala numérica disminución del dolor (1. .El Paciente verbaliza alivio del dolor en escala de 10/10 a 5/10.Agitación psicomotriz .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTER DISCIPLINA RIA GRADO DE INDICADORES DE SEGUMIENTO DEPENDENCIA .Coordinar la evaluación con el médico para terapia.Valore respuesta a analgésicos.Ansiedad . .Administre dieta líquida probando tolerancia oral. . .Administre analgésicos opioides intervenosos según prescipripciones y luego observe para detectar depresión respiratoria. y .Shock . la humedad de mucosas y la presencia de edema.10) según Likert. y tratamientos. -El Paciente . terminaciones nerviosas expuestas.

Ayúdele a ponerlos en práctica. creación de imágenes distracción. .Eleve la cabecera de la cama y extremidades quemadas.Valore heridas y zonas de injerto.Enseñe al paciente técnicas de relajación. Coordinar con médico emergencista . Coordinar con cirujano plástico. .Infección Grado III . infección y movilización de auto injertos. heridas. . cuerpo y cabello.El paciente evidencia proceso de cicatrización de las lesiones. . Deterioro de la El paciente .Administre antipruigniosos y ansiolíticos según prescripción médica. herída.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTER DISCIPLINA RIA GRADO DE INDICADORES DE SEGUMIENTO DEPENDENCIA . . integridad cutánea recuperará la R/C heridas por integridad . . .Evite presión. seguimiento y curación de .Aplique agentes antibacterianos quemaduras cutánea. locales y apósitos según indicación abiertas.Informe signos de mala cicatrización de los injertos.Lubrique las heridas por quemadura cicatrizadas con apositos humidificados (GP I).Demora para la cicatrización de evaluación. médica a velocidad adecuada. . Coordinar con nutrición.Traumatismo.Lave las heridas.

Monitorice temperatura corporal cada 2 horas.00010. .T º: 36.Manipule y cambie las lineas endovenosas con asepsia .Aplique asepsia en la atención del paciente no evidenciara .Lávese las manos antes y después signos y atender al paciente síntomas de infección.Inspeccione las heridas para detectar signos de infección : drenaje purulento o decoloración. . . .Ausencia de flogosis en zona de inserción de catéter periférico.5. . .Proporcione apoyo nutricional adeucado: dieta rica en calorías y proteínas. .Oriente a los familiares para el uso de batas protectoras y lavado de manos en la hora de la visita.Use barreras protectoras . estado Nutricionista para manejo de dieta.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTER DISCIPLINA RIA GRADO DE INDICADORES DE SEGUMIENTO DEPENDENCIA . Grado II El paciente evidencia: .Ausencia de signos de infección. . .Mantenga un adecuado nutricional. El paciente . Riesgo Potencial de infección relacionado con perdida de la barrera cutánea y deterioro de la respuesta inmunológica .Hb : 10-14gr% .Curación de herida.Leucocitos: 5.000 . administre complementos vitamínicos y nutritivos.Sepsis Coordinar con: Médico de turno para valoración y seguimiento de tratamiento.37º C. .

y cambio en la sentimientos. bochornos.Inicie medidas para reducir niveles de imagen corporal.Identifique probabilidad de apoyo familiar. presión arterial . paciente con circuito . Grado I .Brinde apoyo emocional.Proteja al cerrrado.Depresión.Informe signos de reducción de sonidos intestinales. . ansiedad. Ansiedad R/C El Paciente . por ejemplo: .Coordinar con psicólogo para apoyo terapéutico. no experimenta signos de ansiedad. .Administre antibióticos según prescripción. .Brinde confianza . integridad biológica expresara sus .Cambie regularmente la ropa de cama y ayudar al paciente a su aseo personal. gasto urinario.Valore las expresiones verbales y amenaza real a la manifestara y signos de ansiedad.Paciente tranuilo.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTER DISCIPLINA RIA GRADO DE INDICADORES DE SEGUMIENTO DEPENDENCIA .Permitirle que exprese sus sentimientos . .Monitorice recuento de glóbulos blancos y recuento de cultivos y sensibilidad. . . Se muestra comunicativo.Facilete un ambiente tranquilo . .

. .Oriente e informe a familia la evolucion del paciente para su colaboración con el manejo de emociones producto de su estado emocional.

OBJETIVO Garantizar una atención oportuna y eficaz dando la posibilidad que el paciente intoxicado se restablezca en un mínimo de tiempo sin complicaciones. cuya ingestión de carbamatos o órganos fosforados fue de forma casual e intencional. Proporcionar al profesional de enfermería conocimientos básicos y sistemáticos en la atención de pacientes con intoxicación aguda por órganos fosforados y carbamatos. . Alteran el estado de conciencia y la conducta. agricultura y hogar) se produce por la exposición de estas sustancias químicas por inhalación. POBLACIÓN OBJETIVO Paciente adulto joven. ingesta o absorción transdermica dando efectos tóxicos a nivel del sistema nervioso central y autónomo por inhibición de las enzimas colinesterasas.GUÍA N° 12 GUÍA DE ATENCION DE ENFERMERIA CON INTOXICACIÓN AGUDA POR ORGANOS FOSFORADOS Y CARBAMATOS ENFOQUE EPIDEMIOLOGICO La intoxicación aguda por órganos fosforados y carbamatos (insecticidas usados en la industria. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.

gástrico. Perfusión tisular inefectiva de origen cardiopulmonar R/C vaso dilatación. .Edema pulmonar por interrupción brusca de la terapéutica con atropina.Mantenga al paciente en decúbito lateral izquierdo con la cabeza baja (trendelemburg) evitando la caída de la lengua y permitiendo el drenaje de secreciones o vomito fuera de la boca.SaO2: >95% . -Mantendrá vías respiratorias permeables. salivación. .Arritmias . tanto venosa como arteriolar. (GP A2) contenido . -El paciente . . .Hipoxia .FR: 16-20x’ . ausencia de reflejos y depresión del nivel de conciencia. (GP B2) . . no presentara . . El paciente será capaz de mantener un estado hemodinámic a estable. etc.Realice apertura de la vía aérea signos de a traves de la maniobra frente-mentón. .Se evidencia: PA: 120/80mmHg FC: 60-90x’ FR: 16-20x’ .Coloque catéter venoso periférico Nº 18 0 16 para admnistacion de fluidos.Aspiración pulmonar.Brinde soporte vital avanzado si el caso lo requiere. .Campos pulmonares libres de estertores.Mantenga la abertura de la boca y evite la caída de la base la lengua. . .Verifique la saturación de oxígeno.Descontamine (baño) al paciente como medida vital paraevitar que el tóxico continue absorviéndose.Médico Emergen cista III . .Extraiga el cuerpo extraño (de pre sentarse) mediante pinzas de magill. .Saturación de oxigeno > 95%. .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN GRADO DE CIÓN INTERDIS DEPENDENCIA CIPLINARIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Riesgo de aspiración R/C al incremento de secreciones.Aspire secreciones. nauseas.Llenado capila < 2” .Mantenga vía aérea permeable.Médico emergencista para coordinar terapéutica. vómitos. hipotensión y envenenamiento enzimático.No evidencia cianosis. aspiración.Toxico ausente. III .

Si hubo contaminación cutánea.Administre carbón activado(reducela absorción gastrointestinal de los tóxicos). administre oxígeno según indicación.Monitorice las constantes vitales y ECG. . taquicardia. .Administración de antídoto. (atropina EV) según prescripción médica. . realice lavado gástrico a través de la colocación de SNG (protegiendo vía aerea) (GP C1. . se retire todas las ropas del paciente y seguidamente se realizará un lavado con abundante agua y jabón. (GP A1) .Si el tóxico se inhalo. .Si el tóxico se ha ingerido por vía oral.C2).Observe signos de reacción a la atropina (desaparición de hipersecreción pulmonar.PA: 120/80mmHg . . En dosis única y repetida según prescripción médica. midriasis. .Ausencia de manifestaciones de intoxicación (efectos auscarìnicos).Limite en la extensión del daño. .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN GRADO DE CIÓN INTERDIS DEPENDENCIA CIPLINARIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . .ECG: no arritmias. piel seca y rojiza).

Escala de coma Glasgow: Leve: 13-14. -El paciente . -Paciente . acidosis.Na: 136-145meq/l . SaO2: 94-100%. .5 .K :3.Valorar funciones mecánicas. . . Grado III . Grado II . . .Valoración de la profundidad del coma mediante la escala de mantendrá una perfusión glasgow. Déficit de volumen de líquidos R/C vómitos diarreas.Shock hipovolémico. . INDICADORES DE SEGUIMIENTO Perfusión tisular inefectiva de origen cerebral R/C hipoxemia.Piel y mucosa húmedas. .Realice BHE.Control hemodinamico.Mantener vía aérea permeable.Daño nuerológico irreversible.4. coma metabólico de origen tóxico.Médico emergencia.Deshidratación severa. cerebral adecuada. Moderado: 9-12. .Valorar piel y mucosas. .BHE positivo: + 200cc/24hrs .Valorar el tamaño y reactividad pupi lar. Diámetro pupilar: entre 2 – 5mm.Canalización de vía periférica con hidro catéter N° 16 y administrar líquidos y electrolítico. electrolitos según indicación. .5meq/l .Monitorizar funciones vitales. mantendrá un .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN GRADO DE CIÓN INTERDIS DEPENDENCIA CIPLINARIA . .Médico emergencista. hipotensión. equilibrio . sudoración. la miosis bilateral puede objetivar se en la intoxicación por anticolines terásicos (órganos fosforados).Administrar oxígeno suplementario a altas concentraciones (50% o más) con mascarilla Venturi o con bolsa de reservorio (GP A1). hipersecreción bronquial y aumento de la salivación.

(GP A3) . .Permeabilice vía aérea.Incapacidad de mantener PaO2 superior a 60 mmhg con FiO2 de 0.Coma profundo.5 o superior.Paro cardiorres piratorio. .Apnea o depresión respiratoria profunda.SaO2: 94-100% .SaO2: 94-100% .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN GRADO DE CIÓN INTERDIS DEPENDENCIA CIPLINARIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO .Fracaso respiratorio inminente: FR inferior a 10 o superior a 30-40x’ fatiga muscular respiratoria.PaO2:75-100 mmHg . .Tome Muestra de AGA. .FR: 16-20x’ Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con cambios sobre la membrana alveolo capilar.PH: 7. Grado III AGA: .Hipo ventilación progresiva y acido sis respiratoria: PaCO2 mayor de 50mmHg sin patología previa. insuficiencia de los músculos respiratorios.Evalúe criterios de intubación: . hipo ventilación y/o bronco espasmo.42 .35-7. . . Paciente será . aspiración de contenido gástrico. .HcO3: 22-26 meq/l .Efectúe monitoreo de FR.Insuficiencia respiratoria.PCO2: 35-45mmHg .Administre oxígeno suplementario e función instale oximetro de pulso (GP A1) respiratoria . óptima. capaz de mantener una .Realice ventilación mecánica si se presenta insuficiencia respiratoria. .Medico emergencista para coordinar terapéutica. .

Ayude a expresar sentimientos situacionales o de efectivo de la (catarsis).Brinde un trato humano.Efectivizar interconsulta para tratamiento de salud mental.Psicología. si .Colocar baranda a la camilla. . .TEC .Ausencia de signos de lesión. inefectivo mostrará un relacionado a crisis afrontamiento . .Disminución de ansiedad. Grado II .Administrar anticonvulsivantes estan prescritos. Afrontamiento Paciente . situación.Aspiración de Secreciones (GP A2). . . . . física. maduración.Desequilibrio .Paciente relacionado a no compromiso del presentarálesi sensorio y/o ón y conserva presencia de su integridad convulsiones.Sujeción mecánica. emocional. .Médico emergencia.Evidencia mejor manejo de emociones.En caso de convulsión colocación de tubo de mayo. .Contusiones.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN GRADO DE CIÓN INTERDIS DEPENDENCIA CIPLINARIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Riesgo de lesión . Grado II . .

ANEXO N° 13
GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL EN ADULTO ASPECTOS GENERALES El sindrome Doloroso Abdominal, tiene como prinicipal sintoma el dolor. El origen de este dolor se encuentra en los receptores situados en las vísceras huecas o sólidas abdominales o en el peritoneo visceral. Es un dolor de transmisión lenta, se percibe con poca precisión, está mal localizado y es difuso. Los estímulos que lo provocan pueden ser: mecánicos (distensión, estiramiento, tracción o contracción), espasmos viscerales o isquemia. Clasificación: Quirúrgico. No quirúrgico. POBLACIÓN OBJETIVO Población adulta, adulta madura que acude a los servicios de emergencia. OBJETIVO Garantizar la atención efectiva y oportuna al paciente, identificando precozmente signos ysintomas sugerentes de complicaciones. Participar en forma activa en la atencion integral del paciente con sindrome doloroso abdominal. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

META

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

Dolor R/C agente lesivos fisicos(inflamación peritoneal, alteración de la motilidad intestinal y postural).

El paciente referirá disminución del dolor.

- Hacer que el paciente adopte una posición comoda - Controle las funciones vitales - Colocar catéter venoso periférico N°18 o 16 - Valore ruidos hidroaereos - Administre analgésico antiespasmosegún indicación. - Coloque sonda nasogastrica (GP C1) - Agilice los examenes de laboratorio - Administre terapia médicamentosa según indicación médica.

- Peritonitis - Shock séptico.

Coordine con Grado III equipo médico emergencista.

- Pcte refiere: alivio del dolor, a escala de 10/10 a 5/10.

Alteración del patrón respiratorio R/Cdolor, fiebre, mala posición, ansiedad .

El paciente conservará patrón respiratorio estable.

- Valore la falta de aire taquipnea, inquietud, que indique aumento de dificultad respiratoria. - Ausculte ambos campos pulmonares - Observe uso de músculos accesorios - Monitorice oximetría de pulso (STO2) - Coloque al paciente semifowler. en posición

- Acidosis metabólica.

Equipo médico emergencista

Grado II

- Se evidenciara en el paciente: FR<25 x' No uso de músculos accesorios para respirar.
- Ausencia de episodio de disnea.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

META

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- Mantenga normo térmico al paciente - Alivie el dolor con administración de fármacos según indicación médica. - Administre antibióticos según indicación médica.

Respiración profunda , controlada y eficaz para la expansión pulmonar máxima
- Deshidratación

Potencial déficit de líquidos relacionados con hipertemia, aumento de pérdida de secreciones intestinales.

Paciente mantendrá equilibrio hídrico.

- Valore signos y síntomas de deshidratación (aumento de densidad urinaria, olinguría otros). - Coloque catéter periférico Nº 18 o 16 - Controle y reporte estrictamente el BHE del paciente. - Administre líquidos parenterales y electrolitos previa indicación médica - Monitoree signos vitales - Evalue y registre signos de sobre carga de líquidos y electrolitos (pul so amplio distensión de las venas del cuello calambres y tos) - Valore y reporte gases asrteriales

Equipo médico emergencista.

Grado II

- No evidencia signos de deshidratación. - BH +/- 50
- Diuresis no menor de 30cc/hora

- Densidad urinaria 1011 1015 mg/ml

. vómito y dolor. Alteración de la nutrición por defecto R/C nauseas. . .Valore las características del dolor abdominal (localización. . Grado II .Observe y anote la relación entre la ingesta y la aparición de nauseas y vómitos (tolerancia oral ). . intensidad.Hipoglicemia. irradicación.5ªC .Monitorice los sgtes. distensión abdominal . . Informe permanente al equipo médico de los hallazgos en la valoración.Controle estrictamente los ingresos y egresos del paciente. El paciente no evidenciara mayores perdidas nutricionales y recibirá dieta según evolución y requerimiento .Controle el peso actual del paciente y antecedente de reciente perdida de peso . . Grado I Riesgo potencial de infección intraperitoneal relacionado con perforación intestinal. parámetros: Ruidos intestinales (características) vómito: valore e l tipo.Proporcione educación referente a la importancia del reposo gástrico .Peritonitis.Controle signos vitales poniendo énfasis en la temperatura.Obstrucción intestinal.Deshidra tación. El paciente recibirá atención oportuna ante amenaza de complicación.DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO .Ruidos hidro aéreos presentes .El paciente presentara una buena tolerancia oral.Tª 0 37.Administre terapia médicamentosa según prescripción médica . Coordine la evaluación por el cirujano de guardia y nutricionista para el cumplimiento de la dieta indicada. tipo y duración). frecuencia y características (profuso o caloide).

. . temores con apoyo emocional. comunicación efectiva. Ansiedad/temor R/C la separación del sistema de apoyo habitual. .Acompañe al paciente y familia permitiendo que exprese todas sus angustías. El paciente manifestara disminución de la ansiedad . Grado II .Crisis reactiva situacional.Pruebe tolerancia oral y regístrelo. procedimientos invasivos.Evidencia de disminución del temor.Dé seguridad al paciente. ambiente hospitalario desconocido. aceptación a procedimientos.Tranquilice al paciente adoptando una actitud firme y comprensiva.DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO .Valore el nivel de ansiedad del paciente. . . Coordine con Psicología para apoyo terapéutico.

PERSONA RESPONSABLE Enfermera. . POBLACIÓN OBJETIVO Población en general.GUÍA N° 14 GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON CUERPO EXTRAÑO CORNEAL ASPECTOS GENERALES Es la presencia de cuerpo extraño de diversa naturaleza (orgánico y no orgánico. OBJETIVO Brindar atención Integral y oportuna al paciente con cuerpo extraño corneal durante la atención en Emergencia. siendo los metálicos los más frecuentes) y que causan lesiones sobre la superficie ocular. imantables y no imantables. La presencia de un cuerpo extraño daña la córnea con laceraciones que impiden su total capacidad visual.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVENCIÓN GRADO DE INDICADORES DE COMPLICACIO INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO NES NARIA Dolor ocular relacionado con la presencia de cuerpo extraño corneal. . Riesgo a infección Paciente no . solución de infección.Evalúe el daño mediante la toma de agudeza visual.Aplique antibióticos oftálmicos continuidad de las según indicación medica. .Administre analgésico en caso de dolor intenso según indicación médica. capas de la córnea. . . . .Aplique antibióticos oftálmicos egún indicación medica. . Paciente referirá disminución del dolor.Realice limpieza peri ocular con por perdida de presentara solución salina. Oftalmólogo .Elimine partículas extrañas. corneal .Aplique ciclopejicos .Evisce ración .Instile gotas anestésicas oftalmológicas en el ojo afectado.Ulcera corneal. Grado II No se evidencia secreciones purulentas. .Perfora ción corneal.Leucoma Oftalmólogo (coordinación de tto) Grado II Paciente evidencia: Disminución del dolor según escala de 8/10 a 4/10.Eduque al paciente sobre la importancia del control posterior. corneal.Ulcera especialista corneal. .Coloque parche ocular compresivo. . .Perforación en córnea.Observe permanentemente signos de alarma. . .

-TEC. Grado II Paciente muestra una face tranquila y colabora con el tratamiento. la -Propicie el acompañamiento permanente y el uso de elementos de apoyo (bastón). Traumatólogo. . .Propicie la verbalización de temores frente a lo sucedido.Explique en forma sencilla sobre su tratamiento y la importancia del control periódico . . . . -Trauma ocular. .Fracturas.Brinde apoyo emocional al paciente y familia. Grado I Integridad física .Psicología. Paciente no presentará lesiones o y traumas durante su recupera ción. de manejar emociones. -Agresividad.Sensibilice a la familia sobre importancia del apoyo familiar. Riesgo a lesión relacionado por reducción de su capacidad visual por colocación de parche ocular. -Explique la importancia del parche ocular. .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVENCIÓN GRADO DE INDICADORES DE COMPLICACIO INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO NES NARIA Ansiedad R/C temor Paciente a perder la visión e será capaz integridad biológico. Oftalmólogo.Rechazo al tratamiento y control. sus -Estrés.Permanezca con el paciente. .

GUÍA N° 15 GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERÍA CON GLAUCOMA AGUDO ASPECTOS GENERALES El glaucoma es el aumento de la presión intraocular (PIO) debido a un bloqueo relativamente repentino de la malla trabecular por parte del iris.Brindar atención Integral y de calidad al paciente con glaucoma durante la atención en Emergencia. El aumento de la PIO a niveles relativamente altos causa edema estromal corneal. halos de colores. que es el responsable de los síntomas visuales. (PIO) Presión Intraocular se caracteriza por el daño del nervio óptico. visión borrosa. OBJETIVO . PERSONA RESPONSABLE Enfermera. . puede manifestarse con dolor. POBLACIÓN OBJETIVO Específicamente para la población de mayor riesgo: niños y adultos. arcoiris alrededor de las luces. Es una de las causas principales de ceguera en el mundo (Bibliografía 11). náuseas y vómitos.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Dolor ocular intenso -Mantener la R/Cl aumento de la presión intraocular presión ocular. . Grado II Paciente presión dentro de mmhg.En caso de seguir con presión intraocular alta. .Expulsión del globo ocular.Administre Koctel antiglaucomatoso vía oral: Acetazolamida de 250 mg. . .Excluye la glicerina en diabéticos.Controle náuseas y vómitos. .Realice monitoreo de Presión intraocular. administre antiemético según indicación médica.Pérdida progresiva del campo visual. . Timolol 1 gota en ojo afectado.Si el paciente no tolera vía oral.Valore el nivel del dolor.De ser necesario administre nuevamente cóctel antiglaucomatoso.Evalúe la agudeza visual. . . 2 tab. . según prescrpición médica. Coordinar con el oftalmólogo evaluación y tratamiento. . .Realice Control inicial de Presión Intraocular. dentro de un rango de normalidad. inicie tratamiento endovenoso según prescripción médica. Glicerina de 30cc 2 frascos con jugo de naranja. mantendrá intraocular 12 a 20 Paciente con resultados normales de los exámenes pre– quirúrgicos. . .Daño del nervio óptico .

Abandono del tratamiento.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . Temor R/C incapacidad permanente por la perdida de la visión.Monitoreo de presión cada hora. Grado II Paciente evidencia manejo de emociones. disminuye sensación de . sentimientos.Explique la tratamiento enfermedad.Realice balance hídrico. importancia del y control de la . .En caso que tratamiento anterior no haya sido efectivo. .Evalúe problema relacionados con evacuación vesical y presencia de globo vesical.Cuadro ansioso depresivo. .Controle funciones vitales.Permanezca con el paciente en el Paciente momento de mayor temor. intraocular . . . .Administre Manitol al 20% vía endovenoso segùn indicaciòn mèdica. .Favorezca la expresión de sus temor. . Coordinación con el servicio de Psicología para apoyo terapéutico. prepare al paciente para cirugía.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

META

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

Deficit del auto cuidado relacionado con incapacidad de realizar actividades de rutina (necesidades básicas).

Paciente incrementará progresivame nte su auto cuidado.

- Eduque al paciente sobre las medidas preventivas, tratamiento de la enfermedad e importancia del control.

- Infecciones sobre agregadas.

Grado II

Paciente autocuidado.

practica

Déficit de conocimientos del paciente relacionado a las medidas de prevención del glaucoma.

- Eduque al paciente sobre medidas de Paciente identifica y prevención del glaucoma. aplica las medidas de - Concientice al paciente sobre la importancia del tratamiento precoz. prevención del glaucoma.

- Ceguera. - Glaucoma. - Abandono del tratamiento.

Oftalmólogo especialista

Grado II

Paciente expresa medidas de cuidado.

Riesgo de lesión Paciente relacionado con mantiene visión borrosa. integridad física.

- Mantenga paciente.

en

observación

al

- Fracturas. - TEC.

Grado II

Paciente no presenta daño agregado.

- Mantenga un ambiente libre de riesgos.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

META

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- Paciente debe solicitar apoyo para sus actividades. Afrontamiento familiar inefectivo relacionado a desconocimiento de la prevención y tratamiento de la enfermedad. Familia brindará apoyo efectivo al paciente. - Eduque a la Familia sobre el desarrollo de la enfermedad, tratamiento, medidas preventivas y la importancia del control. - Concientice sobre la importancia vital del apoyo familiar. Abandono de Psicología para tratamiento. apoyo terapéutico. Grado II Se evidencia familiar. apoyo

GUÍA N° 16
GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN CRISIS DE PÁNICO

ASPECTOS GENERALES La crisis de pánico es un cuadro severo de inicio brusco, en el cual se vive una amenaza a los sistemas de seguridad personal. Las personas sienten que van a morir, “volverse locos” o perder el control. Los signos y síntomas mas frecuentes son las palpitaciones, dificultad respiratoria, mareos, ahogos, temblores, sudoración, dolor torácico, etc. Es importante, tener en cuenta que muchas enfermedades cursan con síntomas ansiosos, por ejemplo: angina de pecho, delirio, hipoglucemia, hipoxia, intoxicación por drogas psicoestimulantes, embolia pulmonar, etc. POBLACIÓN OBJETIVO Pacientes adultos que soliciten atención por este motivo.

OBJETIVO Brindar una atención oportuna y eficaz que disminuya rápidamente los niveles de angustia en el paciente. Unificar criterios técnico – asistenciales en la atención de enfermería del paciente con crisis de ansiedad.

PERSONA RESPONSABLE Enfermera.

Brinde consejería al paciente fortaleciendo la confianza en sí mismo.Administre psicofármacos según indicación médica. . .Alteracio nes cardiorespirato rias por fármacos.Interactúe identificando sus temores. y disminuir así la hiperventilación. según indicación médica. Coordinación con equipo de guardia. no síntomas somatomorfos y evidenciará síntomas de causas que desencadenan su crisis.Coloque una bolsa de oxígeno sobre la nariz y boca del paciente para que respire. . con el paciente.Enseñe ejercicios de respiración lenta y profunda. .Pérdida del control. . Grado II El paciente controla sus emociones. .Agitación psicomo triz.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVENCIÓ GRADO DE N COMPLICACIO INTERDISCIPLI DEPENDENCIA NES NARIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Alteración del equilibrio emocional relacionado a pérdida del autocontrol. ansiedad. El paciente . . .

Administre tratamiento psicofarmaco lógico según indicación médica. . conductual indicaciones.Enseñe ejercicios de respiración lenta y profunda. Coordinación con equipo médico de guardia Grado II El paciente no presenta signos de angustia. mantenga quieto y acepte las indicaciones. ( GP F1). relacionado a sentimientos de .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVENCIÓ GRADO DE N COMPLICACIO INTERDISCIPLI DEPENDENCIA NES NARIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO el paciente Alteración del patrón El paciente . .Alteracio nes cardiorespirato rias por fármacos.Oriente al paciente para que se desesperaciòn.Interactúe con aceptará las identificando sus miedos y temores. .Agitación psicomo triz . .

II. OBJETIVO Unificar criterios técnico-asistencial en la intervención de enfermería con shock hipovolèmico Establecer los pasos básicos de la terapia de fluidos de las víctimas de shock hipovolémico. IV. POBLACIÓN OBJETIVO: Adulto y adulto mayor III . PERSONA RESPONSABLE Enfermera . hipertensión tisular inadecuada y alteraciones en el metabolismo celular. dichas alteraciones metabólicas son el producto de un aporte insuficiente de oxígeno a los tejidos. DEFINICIÓN: Es una serie de procesos caracterizados por un síndrome de falla cardiovascular aguda que se acompaña de hipotensión arterial.GUÍA N° 17 GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN SHOCK HIPOVOLEMICO I.

con en frecuencia cardiaca y respi volumen de líquidos ración. plasmáticos segùn indicaciòn. .B.Médico intensivista. . . .Hto: 40 % .FC: 80 – 120 x min.Colocación de mascarilla de O2 según indicación.Laboratorio .Administrar fluidos coloides. II . .Pérdida de conciencia. . .Banco de Sangre. .R: 16 – 18 x min. desequilibrio de adecuada volumen de líquidos perfusión de .Control estricto de funciones vitales mantendrá en con en frecuencia cardiaca y respira Potencial riesgo de una ción y presión arterial.Valoración de pulso y respiración.Canalización de vía periférica de grueso calibre.Valorar signos de cianosis distal. . .PVC: 6 – 8 ml/H2O .Control estricto de funciones vitales r/c pérdida activa de líquidos.45% . .Duiresis: 30 cc/h .PA: 120/80 . .Hb. con catéter Nº16 ó 18 según indicacion .Valorar llenado capilar.: 12. expan sores.PAM: 70 mhg.Insuficiencia renal aguda. .Colocación de sonda Foley.14 %ç .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPEN DENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Valores normales: Paciente se .Glasgow: 12 -15 .H. .Llenado capilar < 2” .

.Toma de muestra de sangre seriada (Hto. Hb. TP).DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPEN DENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO .Medir y valorar PVC. inotrópicos .Administración de sangre y hemo derivados. . . .Administración de vasoconstrictores según prescripción. TTP.Monitoreo de escala de Glasgow. .Administración de según prescripción. grupo y factor.

AGA: .Mantener equipo preprado para colocaciòn de vià central. . y PA.Intensivista.Emergencis ta.Diuresis 30 cc/h.4 .Banco de sangre.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPEN DENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Alteración de la perfusión tisular cerebral cardiopulmonar y periférica.Glasgow 12 – 14.Hipoxemia. .Realice BHE estricto.Alcalosis. Paciente mantendrá una adecuada perfusión tisular cerebral. .HTA endocra neana. . . .Toma de muestra y valorización de AGA.PO2 : 80-100mmHg . .HCO3: 20-+ 4mEq/LT . . . según prescripción.4+-0.PCO2: 35. . . cardiopulmon ar y periférica.Llenado capilar < 2”. venti lo-perfusión y dismi nución de la concen tración de hemoglo bina en sangre.PH: 7. .45mmHg . según indicación. .Colocación del dispositivo de O2. . . . . . . .Valorar estado de conciencia.Valorización de llenado capilar.Mantenga equipo preprado para intubación. .Colocación de vía periférica Nº14 ó 16. .Colocaciòn de sonda foley (GPD1). . .Interrupción del fluido arterial y venoso.Isquemia cerebral.Administre volúmenes de lìquidos. (GPB3) .Medición del PVC.Laboratorio. III Pcte evidencia .Saturación O2 al 95%. . .PAM: 70 mhg. .Anestesió logo.Monitorización cardíaca.Desequilibrios.Control estricto de signos vitales con énfasis en FC.Deterioro del trans porte O2 a través de la membrana alveolo capilar. R7C .

. .Control estricto de signos vitales.Emergencis ta.Medicación de PVC.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPEN DENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Disminución del gasto cardíaco.Ausencia de ingurgita ción yugular.Glasglow 12 – 15 ptos. . Arristmia. CPKMB.Valorización del llenado capilar. .Llenado capilar <2”. mantendrá un adecuado . .Valoración del patrón respiratorio gasto (uso de músculos accesorios). cardíaco. . .Toma de Ecocardiograma. valorización de datos. . .4+-0. R/c Disminución de la pre y post carga y/o contractibilidad Paciente se . .Ausencia de arritmias.No utilización de músculo accesorio.Toma EKG seriados (x arritmias ). . . . .Banco de sangre.PAM – 70 mhg .Control de diuresis.Anestesió Paro cardíaco. .FR= 16 – 18 x min.Valorización de escala de glasglow. logo. . . .Valorar venas yugulares. . .Valores de AGA: PH: 7.Examen de laboratorio: CPK.Valorización de pulso periférico. .Enzimas cardíacas normales.Valorar gasometría arterial. . II .Laboratorio.4 PO2 : 80-100mmHg PCO2: 35.45mmHg HCO3: 20-+ 4mEq/LT .Intensivista. . Isquemia. .Valorización de presencia de signos de edemas.Ausencia de edemas. .Pulso periféricopresente.

.Cultivos de secreciones y orina.5-37 ºc A.Hb.Comodidad y confort. . 36 . . .Ausencia de signos de flogosis. 12. .Movilización (c/2 horas) . . Laboratorio.Control estricto de signos vitales (énfasis en temperatura). I .4 . . Leucocitos. .Valorización estado de la piel.Sepsis generalizada Emergencista. .Toma de muestra de orina. leucopenia). Hemograma. .Hto. defensa secundarias inadecuadas (baja Hb. UCIM.Leucocitos: 5 – 7. R/c Procedimientos invasivos.Ausencia de zonas de presión .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPEN DENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Riesgo de infección.Control seriado Hg. Paciente no presentará signos de infección. .Masaje para favorecer la circulación.Aseo de genitales diarios.Tº = 36.Realizar limpieza y curación de puntos de inserción c/ 12 horas. . . . .Baño diario de paciente. Hto.PA = 120/80mmHg .500 pc .Administración ATB según prescripción.

Insuficiencia respiratoria aguda Emergencista Intensivista Rx.Aspiración de secreciones con sistema de circuito cerrado a demanda (GPA2).Sat.AGA: PcO2 = 25 -30 Ph: 7.Acidosis.Alcalosis .Toma de muestra de sangre para gasometría. evidenciado por . . . . O2 = 95%. .Mantener preparados los equipos de intubación. . Laboratorio II Panciente mantendrá un adecuado intercambio gaseoso.Establecer vía aérea permeable. .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPEN DENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Deterioro del intecambio gaseoso r/c desequilibrio ventilo-perfusión y cambios en la membrana alveolocapilar.FR = 16 – 18 x min. .Preparar para toma de Rx de tórax. . Paciente mantendrá un adecuado intercambio gaseoso. .Posición semifowler y/o lateralizado. .Colocar O2 según prescripción. .Hipoxemia . . . .Valorar datos de gasometría.4 HCO3 = 22 .Colocacar tubo de mayo.Monitorize oximetría de pulso.

. de Depresión. Agresividad Aprehensión Psicología Servicio Social I . . .Paciente expresa sus miedos y temores. Bloqueo de pensamiento.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPEN DENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Ansiedad y/o temor relacionado con amenaza a la integridad biológica. .Acompañar a la familia en su dolor.Sí es posible orientar al paciente sobre su situación real.Coordinación con Servicio Social para situación familiar. ni discutir emocionalme sobre el estado del paciente en el nte estable. ambiente.Manifestar que el Hospital cuenta con profesional capacitado.Pedir a la familia su colaboración. .No hacer comentarios.Evitar ruidos incómodos y molestos. .Paciente mantendrá facies tranquila. . . .Acompañar en momentos angustia.Paciente colaborador en su tratamiento. . Paciente se mantendrá . psicológico y/o social Paciente se mantendrá tranquila.

NIÑOS 2006 .2 GUIAS DE INTERVENCIÓNES DE ENFERMERÍA .2.

Síndrome Obstrucción Bronquial: Es un grupo de enfermedades que ocurren generalmente en lactantes y niños menores de 2 años. sibilancias y respiración prolongada. Disminuir las complicaciones del paciente pediátrico con insuficiencia respiratoria aguda. que se manifiestan con episodios de obstrucción bronquial y dificultad respiratoria recurrente. moderada o grave. caracterizado por tos. De acuerdo a la intensidad y grado de dificultad respiratoria. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.GUÍA PEDIÁTRICA N° 1 GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN PEDÍATRICA EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA ASPECTOS GENERALES Crisis Asmática: Es un episodio aislado. Neumonía: Es un proceso inflamatorio del pulmón causado por agentes patógenos como bacterias. OBJETIVO Brindar cuidados de enfermería óptimo y oportuno de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos que se asocian a ésta enfermedad. sibilancia y dificultad respiratoria progresiva y amenazadora de la vida que conduce a la insuficiencia respiratoria. puede ser leve. . rikettsias y micosis. si no se trata en forma adecuada. virus. de variable intensidad. producida por un conjunto de causas exógenas o endógenas. teniendo como complicaciones la insuficiencia respiratoria. POBLACIÓN OBJETIVO La presente guía de intervención se aplicará a todos los pacientes pediátricos menores de 18 años que acuden a la emergencia. agudo o subagudo de tos .

Monitorice FC. SaO2. valores Temperatura y peso. estertores o sibilancias.Pre-escol: 30-40x' .Valore la permeabilidad de la vía las vías aéreas R/C mantendrá la aérea.Administre oxigenoterapia (GP A1) en forma continua para mejorar el intercambio gaseoso y reducir el trabajo respiratorio. . FR Normales: . .Coloque al paciente en posición ineficaz R/C mantendrá el corporal óptima: fowler o semi expansión pulmonar patrón fowler.Insuficiencia respiratoria aguda.Neonatos: 50-60 x' .Ruidos respiratorios audibles en ACP. . .Escolares: 20-30x' Intensivista. permeable. aspire secreciones (GP acumulo de vía aérea A2).DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Limpieza ineficaz de El paciente .Canalice una vía periférica venosa con catéter de calibre según la edad del paciente. por . respiratorio dentro de los .SatO2> 95%.Lactantes: 40-50x' .Administre corticoides prescripción médica. reducida. PA. . . . secreciones. la y . FR. IV . Patrón respiratorio El paciente . orientación comportamiento.Paro respiratorio. normales.Vía aérea permeable.Ausculte los pulmones en busca de roncus. Evaluación del médico pediatra.Observe los cambios en conciencia. .

cianosis. retracción xifoidea. . excepto cuando exista contraindicaciones.Deshidra t ió .Shock Hipovolé mico Evaluación del Médico Pediatra para lo efectos de hidratación y manejo de electrolito IV . Déficit en el volumen de líquidos R/C el aumento de pérdidas insensibles. PA. etc).Estimule la lactancia materna y/o la ingesta d e líquidos tibios.50 .Eduque al paciente y familia sobre medidas sanitarias preventivas en el hogar. El paciente se mantendrá con un equilibrio hidroelectrolíti co. percusión y vibración) después de cada nebulización (GP A5).Diuresis normal: 0.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . disbalance toraco abdominal.Nebulice (GP A3) al paciente con broncodilatadores o suero fisiológico según prescripción médica. lengua . .Realice fisioterapia respiratoria (drenaje postural. . Temperatura y peso.Balance Hídrico +.Valore el estado de hidratación del paciente (turgencia de piel y mucosas. . . . .Observe signos de alarma : aleteo nasal.5 a 5 ml/Kg/hora.Monitorice FA. tirajes. Sa O2.No se evidencia signos de deshidratación. . . FR.

Administre líquidos por vía endovenosa. según prescripción médica.Canalice una vía periférica endoveno sa con catéter de calibre según la edad del paciente. .Comunicación y participación activa. ojos hundidos.Incentive la participación directa de la tranquilidad y familia.Crisis reactiva situacional. IV . . . El paciente y . .Realice el balance hídrico estricto.El paciente evidenciará disminución del temor. . compromiso de sensorio.Valore el nivel de ansiedad del paciente y familia. . disminución del temor y la . Evaluación de Servicio Social para apoyo económico. mucosa oral secas. Ansiedad del paciente y familia R/C desconocimiento de la enfermedad. . tratamiento y pronóstico.Alcalosis respiratoria. en la atención del paciente.Acidosis metabólica .Regularice el goteo por minuto y volumen a administrar. .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO .Observe signos de alarma (vómitos.Brinde apoyo emocional al paciente y familia en todo momento motivando la ansiedad.Controle el esquema de hidratación. Apoyo terapético del psicólogo. . seguridad de ellos. familia evidenciará . etc).

etc). .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . alimentos. . animales domésticos. polvo.Dé seguridad al paciente y familia en un ambiente adecuado.Brinde educación sanitaria sobre los factores de riesgos ambientales (tabaco. clima. sustancias químicas.

eficaz y eficiente al niño con enfermedad diarréica aguda y shock de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos que se asocian a esta enfermedad. La meta es que los pacientes reciban hidratación intravenosa por un tiempo corto. 2. Manejar la inestabilidad del paciente pediátrico que acude a emergencia con cuadro de enfermedad diarréica aguda y shock. En la evaluación se consideran sólo tres posibilidades: 1. De acuerdo al estado de hidratación los niños con diarrea aguda se clasifican en: hidratados. El paciente en choque hipovolémico resultante de la deshidratación producida por la diarrea o con cualquier otra complicación grave que requiere reposición de líquidos por vía intravenosa. Paciente deshidratado. en las tres horas siguientes. Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas del paciente pediátrico con enfermedad diarréica aguda y shock. mediante un esquema de hidratación combinado (intravenoso -IV. EDA con deshidratación y EDA con deshidratación y choque hipovolémico. casi siempre en número mayor de tres en 24 horas.GUÍA PEDIÁTRICA N° 2 GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO EN ENFERMEDAD DIARRÉICA CON SHOCK ASPECTOS GENERALES Diarrea aguda es la disminución de la consistencia de las heces. Paciente bien hidratado. OBJETIVO Garantizar el cuidado de enfermería oportuno. Paciente con choque hipovolémico por deshidratación con la presencia de dos o más signos característicos de cada situación. Estandarizar la atención que brinda el profesional de enfermería al niño con enfermedad diarréica aguda y shock que acude a los servicios de Emergencia.y oral). POBLACIÓN OBJETIVO Niños menores de 18 años. será atendido de preferencia en un hospital. no más de tres o o cuatro horas y que la mayor parte completen su hidratación por la vía oral. PERSONA RESPONSABLE Enfermera. y 3. que dura menos de 14 días . .

vómito. .Estabilidad hemodinámica.Ausencia de signos de deshidratación.Control de Gases Arteriales (GP A4) . .Monitoree constantes vitales. Niño alerta. .8-1. . mantendrá . . Paciente .Controle y registre balance hídrico estricto.10 kg.5-5.5 mEq/lt HCO3: 22-26 mEq/lt Déficit de volumen de líquidos r/c Diarrea. .37. .Cateterice vía periférica con cateter un equilibrio de mayor calibre según guía de hidrico.55ml/kg/hora.Administre reto de fluidos según indicación médica. disminución de ingesta de líquidos.Coloque colector urinario para monitoreo de diuresis. .Controle el peso y talla del paciente.Realice registro de enfermería. Schock hipovolémico .Monitoree diuresis horaria y densidad urinaria. para manejo de fluídos. .2 °C Densidadurinaria: 1010-1013 cm H2O Na: 130-150 mEq7lt K :3.3 mEq/lt.5 .> 10 Kg.PCR. IV Urea:32-35 mEq/lt Creatinina: 0. aumento del metabolismo. Coordine evaluación por pediatra. Sed presente. = 0. procedimientos. Diuresis horaria: . = 12 a 18 cc /m 2/ h T° 36. . .Tome muestra y evalue pruebas de laboratorio.Coloque sonda nasogástrica (GP C1). Signo de pligue (-) Llanto con lágrimas.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO .

5 mEq/Lt.Asegure saturación de O2 > 95%.Monitoree control de signos vitales: FC. IV AGA: . . El paciente .RNT 2-6 mEq/kg/d . Hipovolemia.RNT 2-6 mEq/kg/d .Escolar 100-150 total día.45 .HCO3 22 – 26 meq. . ácido-básico. Coordinar con medico pediatra para manejo de electrolitos. .PCO2 < 40 cm H2o .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Riesgo de lesión r/c Alteración de desequilibrio electrolítico.Alcalosis metabólica. . Disturbio ácidobásico.PaO2 90-100 cm H2O . debilidad muscular. FR. Na = 130-150 mEq/L Requerimiento: .35 – 7. calambres. -Shock.Realice extracción de muestra de mantendrá sangre para monitoreo de gases equilibrio arteriales y electrolitos séricos. El paciente no presentará signos de lesión.Lactante 2-4 mEq .Lactante 2-3 mEq .5 y 5.Acidosis metabólica. .Escolar 100-150 total día. oliguria y otros.PH: 7.P/A. signos meníngeos o convulsiones. Requerimiento: .Valore signos de compromiso electrolítico: irritabilidad. K = 3. . -PCR.

Insuficiencia pediatra.Escolar 110/60mmHg. . Coordinar terapéutica con médico . .Acidosis metabólica. .1 a 11 2-3 mEq/Kg/d . perfusión hística periférica. . . alteración del flujo sanguineo secundaria a la hipovolemia. .HCO3 22 – 26 meq.Administre oxígeno para una saturación de oxígeno > de 95%.Lactan: 90/60mmHg .Valore el estado neurologico con la escala de Gasgow.PaO2 90 100 mmH2O .PaCO2 37 mmH2O Presiòn Arterial: . renal aguda.Escolar 100-150 total día.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Cloro . en posición decúbito dorsal con cabeza en lateral de seguridad.Sat O2 > 95 % .RNT 2-3 mEq/kg/d .Lactante 2-3 mEq .Mantenga al paciente en reposo. Disminución del gasto cardiaco R/C dismunución de la precarga. IV AGA . Potencial alteración Niño mantendrá de la perfusión buena hística.Reduzca o elimine compresión venosa externa qu e impida flujo sanguíneo. .Preescolar 100/60mmhg .

para estabilizar PA. 140 x' .Escolares : 80-100 x' Diuresis horaria . El paciente . 33-36 .Administre líquidos según tolerancia. gasometría arterial FC: .5-5ml/kg/ hora.Valore la glicemia. .Asegure una volemia adecuada.Lactantes.> 10 Kg. .Monitorice Funciones vitales (PA. = 0.Monitorice la (AnexcoA4).5-37.10 kg.R. IV T° = 36.Reponga líquidos según pérdidas. vómitos y pérdidas insensibles. registre y comunique en caso de anormalidad. mantendrá T° .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Aumento de pérdidas por diarrea. límites . . .Aplique medios físicos en caso de dentro de hipertermia.Convulsión febril.RN: 160 x' . diarrea infecciosa. . . .Monitoree la T° corporal.2 °C (rectal). = 12 a 18 cc/m 2/ h Hcto.Monitorice Hcto Alteración de la Temperatura corporal: Hipertermia R/C.Monitorice diuresis horaria. . . .Pre-escolar: 120 x' . prescripción médica. Coordinar con médico pediatra tratamiento antipirético. .FC).Administre antipiréticos según con normales.Administre terapia hidratante y de electrolítica.

El paciente no evidenciará signos de aspiración. . .FR: RN: 60x' .Lactantes: 40-50x' . alteración del patrón respiratorio).Coloque sonda nasogástrica (GP f).DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Riesgo potencial de aspiración R/C compromiso de sensorio. orogastrica o .Insuficiencia respiratoria aguda.Perfusión tisular <2 seg. . 30x' . ruidos .Ausculte en busca de agregados: roncantes. Coordine evaluación con médico pediatra: IV .Broncoaspi ración.Monitorice la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno. .Asegure permeabilidad de la vía aérea. .Preescolar.Ausencia de ruidos adventicios. .Sat O2 > 95 % . vómitos.Escolar : 20x' . . .Asegure posición adecuada con cabeza en lateral de seguridad.Buen PMV en ACP .Valore signos de compromiso (ciannosis.No cianosis . .CO2 : 14-20 cm H2O .Asegure la lactancia materna en niños menores de 2 años.

. diarrea y vómitos. . .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Riesgo de deterioro Niño mantendrá de la integridad cutánea R/C integridad efectos irritantes de cutánea. una dieta enriquecida en proteínas. á dolor. las deposiciones liquidas. IV .Colocación de zona afectada con calor local. .Lavado de zona enrojecida con agua y jabón. .Test de dolor negativo. .Aplique técnicas de relajamiento. Coordine con médico Eritema depiel pediatra.Evalúe signos de dolor.Infección. una piel sana y libre de infecciones.No signos de de dolor. calambres abdominales. cambio frecuente de . .Dolor. evitando la humedad. . . Coordine con nutricionista . .Evalúe la zona perineal. Paciente no . .Administre analgésico por indicación. IV .Piel sana. presión por El paciente inmovilidad mantendrá desnutrición.Limpieza y pañales.Administre dieta enriquecida en proteínas e hidratos de carbono de acuerdo a tolerancia. .Piel libre de lesiones Dolor agudo R/C.Mantener la zona afectada seca.Cuadro quirúrgico. experimentar .Lesión dérmica. ardor.

Valore el nivel de ansiedad del niño manifestará . IV . IV .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Ansiedad/temor R/C separación del sistema de apoyo habitual. de la ansiedad.Comunicación y participación activa de los familiares.Brinde educación sobre los procedimientos que requiere el niño por su estado de salud. . Coordine con médico pediatra evaluación por psicología. La familia . Ansiedad familiar R/C Déficit de conocimientos acerca de la enfermedad. tubo. amenaza de muerte. ambiente hospitalario desconocido. . . Coordine con el médico pediatra para la orientación de los familiares. . catéteres y otros.Crisis reactiva situacional. ansiedad.Facilite la permanencia de una persona disminución significativa que acompañe al niño. .Estimule el contacto físico con el niño durante el periodo de convale cencia. .Aumento de la comunicación personal. . .Acompañe al paciente y familia manifestará permitiendo que exprese todas sus disminución angustias y temores brindando de la apoyo emocional. . .Disminución del llanto.Brinde apoyo emocional. procedimientos invasivos.Disminución de la irritabilidad. .Crisis reactiva situacional.Explique la importancia del uso de monitores.Dé seguridad al paciente.Tranquilice al paciente adaptando una actitud firme y comprensiva. procedimientos realizados. El paciente .

En la nariz: bolitas. monedas. el ano y la vagina. laringe. A través de la primera el cuerpo extraño puede insertarse en: La vía aérea más profunda: laringe. . etc. fragmentos de madera y de cristal) suelen enclavarse en las amígdalas. El tubo digestivo: esófago. Otros lugares de penetración de cuerpos extraños son: el conducto auditivo externo. intestino delgado y grueso. partículas metálicas. traque y bronquios pueden ser de diverso origen. estómago. espinas de pescado. agujas.En la región oral y faringea: pequeños cuerpos extraños puntiagudos (astillas de hueso. Vías de entrada más frecuente: La boca y la nariz.GUÍA PEDIÁTRICA N° 3 GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA .OBSTRUCCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO ASPECTOS GENERALES La aspiración de un cuerpo extraño es una de las causas más frecuentes de obstrucción de las vías aéreas en los niños. . guisantes. el saco conjuntival. alfileres. nasofaringe. Según su localización el elemento usado puede ser: . . garganta. puntiagudos o cuerpos extraños de gran tamaño. Ante un cuadro de asfixia o insuficiencia respiratoria de instalación súbita en la infancia. uñas. en la base de la lengua o lateralmente en la faringe. cerdas de cepillos dedientes. tráquea y bronquios principales. será el primer diagnóstico a plantear. Los cuerpos extraños en las vías aéreas de nariz.En la laringe: pueden quedar detenidos y enclavados cuerpos extraños de bordes cortantes. la córnea.

.En región anal: la introducción poco cuidadosa de un termómetro o una cánula de limpieza.En la tráquea y bronquios: avellanas. etc. insectos. especialmente cuando los niños comienzan a caminar solos y a llevarse a la boca o la nariz cualquier objeto que encuentran. arena. semillas. etc.En el tubo digestivo: los niños (menores de 3 años) suelen tragarse en los juegos. monedas. algodón.En el conducto auditivo externo: más frecuentes en niños y enfermos psiquiátricos. Disminuir la mortalidad del paciente pediátrico que acude a la emergencia con un cuadro de Obstrucción por un cuerpo extraño. uñas. . pelos de oruga. etc. guisantes. monedas.En la conjuntiva y córnea: partículas de hierro. carbón. agujas. fragmentos de plástico. bolitas. PERSONA RESPONSABLE Enfermera. . granos de cereales. Estos pueden afectar la conjuntiva bulbar o palpebral o epitelio corneal. . . etc. POBLACIÓN OBJETIVO Estos accidentes suelen ocurrir con mayor frecuencia en los primeros años de vida. juguetes. goma de borrar. Inorgánicos: cualquiera que por su tamaño pueda penetrar en el conducto auditivo externo. Se dividen en: Orgánicos: papel.. botones. OBJETIVO Brindar cuidados de enfermería óptimos y oportunos de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos que se asocian a la enfermedad Disminuir las complicaciones del paciente pediátrico con Obstrucción por un cuerpo extraño.

Participe en el procedimiento de inducción anestésica local o inhalatoria.Valore la permeabilidad de la vía mantendrá la aérea. .Coloque al paciente en posición permeable y semifowler en lateral de seguridad. pediatra. (toma de RX).Neonatos: 60 x’ .Coordine la evaluación con cirugía pediátrica o anestesiólogo. vía aérea . si lo requiere el paciente (GP A1).Realice preparación psicológica mantendrá la previo al procedimiento. si (GP A4). . adecuado.No signos de insuficiencia respiratoria aguda.Efectivice y arterial. El paciente .Escolares: 20 a 30 x’ -Patrón respiratorio ineficaz R/C retención de las secreciones o edema de las vías aéreas. presencia de cuerpo extraño.SatO2> 95%. FR normales.Muerte radiología súbita. El paciente .Insuficiencia . .Pre-escol: 30 a 40 x’ .Médico respiratoria.Insuficiencia Médico respiratoria.SaO2 > 95% . patron respiratorio . . . respiratorio. pediatra Cirujano pediatra. Grado III -Alto riesgo de asfixia R/C la depresión del sensorio y el deterioro de la función motora.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . .Lactantes: 40 a 50 x’ . valore fuera gasometría necesario Grado III . . .Asfixia.Instrumente el procedimiento. Técnico de .Vigile signos de compromiso permeable.Bronco aspiración. .Administre de oxigenoterapia.Efectivice toma de radiografías. . . vía aérea . .Brinde Eduación sanitaria al paciente y familia.

Valore el nivel de ansiedad de los familiares.Registre el cuerpo extraño características. tratamiento y pronóstico del estado de salud del niño. de ansiedad del . La familia evidenciará disminución de la ansiedad. Psicología (apoyo terapéutico) Grado II Comunicación y participación activa.Eduque a los familiares sobre el procedimiento de la atención. procedimiento. . .Acompañe al paciente y familia.Dé seguridad al paciente en un ambiente adecuado.Crisis reactiva situacional.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA . . COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Ansiedad R/C ambiente hospitalario desconocido.Facilite la permanencia de personas significativas del niño. Ansiedad de los familiares R/C desconocimiento de la obstrucción por un cuerpo extraño. . . . .Valore el nivel paciente. El paciente manifestará disminución de la ansiedad.Tranquilice al paciente adoptando una actitud firme y comprensiva.Crisis Psicología reactiva (apoyo situacional terapéutico) del paciente. . Aumento de la comunicación. dimensiones y lesiones. permitiendo que expresen sus angustias y temores al brindar apoyo emocional. procesos invasivos. tratamiento. Grado II Disminución del llanto. . Disminución de la irritabilidad.

Valore y monitoree el dolor.Apoye al paciente en la adquisición de una posición antálgica.Provea de equipos y materiales necesarios para la extracción del riesgo cuerpo extraño. cuerpo extraño.Identifique características del cuerpo extraño a través de la información. más de 50%.Apoye emocionalmente al paciente de dolor de y a la familia. Grado II Paciente manifiesta dolor de 0 a 5 en una escala del 1al 10. atención .Administre analgésico según prescripción médica. . . .Lesión de esófago.Valore la eficacia de las medidas de alivio del dolor.Coordine esquema de analgesia. posible. . R/C características recibirá del cuerpo extraño.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Riesgo de lesión El paciente . Coordinar con pediatra esquema de analgesia.Facilite la permanencia de una persona oportuna. . . . . . significativa para el niño. . . Medico emergencista de guardia.Necrosis o herida de la mucosa.Shock neurogénico. referirá alivio . Dolor R/C objeto del El paciente . Grado III El paciente no evidencia signos de daño agregado.Brinde apoyo emocional al niño y familia. . .Monitoree al niño durante el procedimiento.Lesión de vías aéreas.Instrumente el procedimiento. El paciente expresa comprensión de los factores causantes del dolor. garantizando el menor .Brinde educación sanitaria a la familia.

. Status Convulsivo: Intensificación recuperación de la conciencia. bradicardia y obedece a una descarga anormal en el SNC. Convulsión: Fenómeno paroxístico ocasional involuntario que puede inducir a la alteración de la conciencia. rápidos y oportunos de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos que se asocian a éste daño. PERSONA RESPONSABLE Enfermera. llegando a producir inclusive la muerte.Brindar cuidados de enfermería óptimos. Crisis Convulsiva: Es un resultado de una descarga eléctrica paroxística del cerebro. caracterizado por la presencia de crisis convulsivas recurrentes que no guardan relación ni con fiebre. no con lesiones cerebrales agudas.Unificar la atención del niño que acude con un cuadro de Crisis Convulsiva. POBLACIÓN OBJETIVO La presente guía de intervención se aplicará a todos los pacientes pediátricos menores de 18 años que acuden a la emergencia. Son crisis convulsivas por más de 30 minutos ó más de 2 crisis inclusive sin . si no se trata o se trata inoportunamente y/o adecuadamente hay secuelas neurológicas severas. movimientos anormales o fenómenos autonómicos tales como cianosis. .GUÍA PEDIÁTRICA N° 4 GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN PEDÍATRICA EN CRISIS CONVULSIVA ASPECTOS GENERALES Epilepsia: Estado patológico crónico de etiologías múltiples. paroxística de los síntomas. OBJETIVOS .Disminuir las complicaciones en el paciente pediátrico con Crisis Convulsiva.

orientación y comportamiento. Temperatura y peso.Coloque al paciente en posición corporal óptima: decúbito lateral. .Monitorice FC. FR Neonatos 50-60 x' Lactantes:40-50x' Pre-escolar: 30-40 X' Escolares:20-30 X' Patrón respiratorio El paciente ineficaz R/C mantendrá el hiperventilación y patrón con disfunción respiratorio dentro de los neuromuscular. la Normales: . . . según SaO2.Instale tubo orofaringeo. PA. FR. .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPEN DENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Limpieza ineficaz de El paciente las vías aéreas R/C mantendrá la relajación de la vía aérea lengua y acumulo permeable. IV . valores normales.Bronco aspiración. . por . .Administre oxigenoterapia indicacion medica ( GP A1).Observe los cambios en conciencia.Paro respiratorio.Canalice una vía periférica venosa con catéter de calibre según la edad del paciente.Saturación de oxígeno mayor de 95%. . Evaluación del médico pediatra. aspire secreciones (GP A2). . .Administre anticonvulsivante prescripción médica. .Valore la permeabilidad de la vía y patrón respiratorio. de secreciones.Vía aérea permeable.Insuficiencia respiratoria aguda. . .Ruidos respiratorios audibles en ambos campos pulmonares.

Riesgo de lesión R/C movimientos incontrolados. . . . etc. retirar objetos peligrosos . sensorio). colocar tubo de mayo en boca. .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES .Observe signos de alarma: sensorio.Administre Oxigenoterapia (GP A1).Coloque al paciente en decúbito lateral.Observe su recuperación del paciente. INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPEN DENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Evaluación del médico pediatra. Alteracion del estado de concienica R/C indadecuada oxigenación cerebral. .Isquemia cerebral.etc.Escala de Glasgow pediátrico: TEC leve: >12 TEC Moderado: 9 – 12 TEC Grave: < 9 .Monitorice control de funciones vitales. . . .Monitorice signos neurológicos ( pupilas.Traumatis mos.Imparta educación sanitaria al paciente y familia sobre medidas preventivas en el hogar. El paciente se mantendrá libre de lesiones físicas y una adecuada oxigenación cerebral.Valore el nivel de conciencia. .Efectivice los análisis solicitados. otro episodio convulsivo.Auto lesión. IV . . . .Valore los factores ambientales de riesgo: barandas. insuficiencia respiratoria. .Registre la crisis convulsiva ( características y duración). súbita inesperada pérdida de la conciencia.

evidenciará R/C desconocimiento de tranquilidad y . . .Explique tratamiento y de trámites administrativos en la ansiedad.Administre antipirético por vía IM según prescripción médica. . . normales.Valores normales de la temperatura: Axilar: 36°C a 36.5°C familia .Aplique medios físicos mediante el baño de inmersión. en la recuperación del paciente. Apoyo terapéutico del psicólogo.Aligere cubiertas del paciente.Monitorice la temperatura.Comunicación y participación activa.Brinde educación sanitaria a la madre .De seguridad al paciente y familia en un ambiente adecuado. pronóstico.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDIS CIPLINARIA GRADO DE DEPENDEN CIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Hipertermia R/C El paciente aumento de la tasa mantendrá la metabólica y temperatura exposición a dentro de los ambientes límites excesivos calientes. FC. disminución los procedimientos y la . Evaluación por médico pediatra.5°C Oral: 36. . la enfermedad.Valore la temperatura corporal del paciente.Valore el estado de ansiedad de la Ansiedad parental La familia. SaO2 y peso.Brinde apoyo emocional a la familia.5°C a 37°C .Crisis convulsiva. . FR. Rectal: 37°C a 37.Crisis reactiva situacional. institución. . . .Status convulsivo. IV . . IV .Incentive la participación directa de la familia.

La lesión cerebral primaria. La sumatoria de 13–15 indica un traumatismo cerebral leve. sobreviene como resultado de un daño mecánico directo infringido durante el trauma por fuerzas de traslación o rotación. la bóveda craneana o su contenido. 9–12 traumatismo craneal moderado y menor de 8. parénquima cerebral o vasos sanguíneos. alteraciones en la presión arterial. hipercapnia. Por la complejidad del cerebro en su estructura y sus mecanismos intrínsecos. La clasificación del TEC se realiza a través de la Escala de Coma de Glasgow que consta de tres características observadas: apertura ocular. . Se subdivide según el mecanismo del golpe en: lesiones difusas. Su gravedad depende del tipo y cantidad de energía transmitida. Consiste en el daño directo de células nerviosas. caídas ( 20%). lesiones focales de desequilibrio metabólico como hipoxia. su gravedad y secuelas: 1.GUÍA PEDIÁTRICA N° 5 GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA AL PACIENTE PEDIÁTRICO CON TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO ASPECTOS GENERALES Se denomina traumatismo encéfalo–craneano (TEC) a cualquier impacto súbito o golpe en la cabeza que afecta el cuero cabelludo. lesiones deportivas (5%). respuesta verbal y respuesta motora en cada grupo de edad. Existen dos tipos de lesiones que determinan la extensión del daño. Los casos graves (con síntomas claros de sufrimiento central). Las causas más frecuentes son: accidentes de tránsito (alrededor del 75%). traumatismo craneal grave. aquel es susceptible a varias formas de daño fisiológico o mecánico. con pérdida de conciencia o sin ella. infección o aumento de la presión intracraneal y degradación de la función neuronal.

Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas al paciente pediátrico con TEC. Estandarizar la atención de enfermería al niño con traumatismo encéfalo craneano que acude a los servicios de emergencia. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.POBLACIÓN OBJETIVO Niños menores de 18 años. eficaz y eficiente al niño con TEC de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos que se asocian a esta enfermerdad. . OBJETIVO Garantizar el cuidado de enfermería oportuno.

Hipertensión intracra neana. .Escolares:80-100x' .Pre-escolar: 120x' .RN: 160 x^ .Postura adecuada. observe movimientos espontáneos y la respuesta motora del niño a estímulos dolorosos.HCO 3 . . (GP E1). y reacción a la luz. IV Neurocirujano. simetría.Sat O2 > 95% . 140x' .PCO2 < 40 cm H2o .Administre oxigenotarapia (GPA1). Evaluación por el pediatra de emergencia. .35 – 7. alteraciones sistémicas.PAM > 60 mmHg . PA .Lactan: 90/60mmHg . con cabeza en lateral de seguridad. Cirujano.Coloque un collarín cervical para perfusión prevenir las lesiones medulares tisular.Isquemia cerebral. .PaO2 90-100 cm H2O . . Anastesiólogo.RN: 80/50mmHg. 33-36% . Alteración de la capacidad adaptativa intracraneal. El paciente mantendra una buena . cervicales hasta que se descarte el diagnóstico.Hcto.Valore el estado neurológico con la escala de coma de Glasgow modifi cada. .Preesco: 1 00/ 60mmHg.37°C . Traumatólogo. intensivista. .Glasgow 13-15 . observe su tamaño. El paciente mantendrá signos neurológicos estables. hemorragia aumento de la PIC secundario a la pérdida de autorregulación del flujo sanguíneo y presencia de edema cerebral.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO .Valore el reflejo corneal y nauseoso. .5 .Coloque en plano inclinado con cabecera de 30°-45°. FC: . .Asegure la permeabilidad de la vía aérea. .45 .Lactantes.21-24 meq. ubique la cabeza y el cuello en posición de linea media sin flexión o extensión para favorecer el retorno venoso yugular. . el funcionamiento motor y sensitivo.Examine pupilas del niño.Ph 7. Alteración de la perfusión tisular cerebral R/C traumatismo.Escolar: 110/60mmHg.T° 36.

Observe la presencia de edema periorbitario. frecuen cia cardíaca.PCR . estornudar. pujary otros que disminuyan el retorno venoso cerebral. . .Monitorice la tensión arterial.Mantenga un ambiente bajo de ruidos y luz.Evite cualquier maniobra de Valsalva: tocer.Shock . temperatura y patrón respiratorio y valore sus alteraciones. hematoma en párpados. . . equimosis en región mastoides o laceraciones.Observe la adopción de posturas anormales indicadoras de decorticación y descerebración. .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . .Observe la presencia de cualquier drenaje por oídos y nariz.Monitorice la gasometría arterial. . Registre sus características.

.Realice la preparación preoperatoria. IV Preparación preoperatorio óptimo y oportuno.Inspeccione al niño. terapia diurética e hidrolectrolítica. . . registre y comunique en caso de anormalidad.Verifique que el formato de consentimiento informado haya sido firmado por el familiar. parámetros traumatismo. según indicación médica. . . T°. vasopresores para estabilizar PA.Asegure que el traslado a SOP se realice en forma adecuada y con los insumos correspondientes Disminución del gasto El niño cardíaco R/C pérdida mantendrá de la volemia. gasto urinario. manitol . .Monitorice Hcto. llenado capilar. en busca de hemorragia y su causa. . nivel de conciencia. pulso.Evalúe la circulación utilizando parámetros : color de la piel. .Shock Evaluación de pediatra de emergencia. . .Monitorice la T° corporal mantenga la normotermia.Izquemia cerebral. normales de funiones vitales. P/A.Asegure una PAM > de 60 mmmHg. .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . .Valore la glicemia.Administre corticoides.

Glicemia.Glicemia: 80 y 120 mg/ dl.Instale dos accesos venosos periféricos.Llenado capilar < 2 segundos.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . . . .Heridas limpias . .Paro Cardio respiratorio.T° 36. .Monitorice la P/A.-36. lave con solución salina tibia y cubra con apósitos estériles. .Shock.Limpie las heridas y compruebe su extensión y profundidad. pruebas cruzadas.8°C .Realice extracción de muestras de sangre antes transfundir líquidos para grupo sanguíneo. .Realice transfusión sanguínea o sus derivados tibios según prescripción médica.Hcto. FC y caracterís ticas del pulso y temperatura corporal. Hg./hora . según guía de procedimientos.Hemodinamia estable . 33-36 . . .Gasto urinario > de 1cc/kg. .Realice expansión de la volemia administrando líquidos endovenosos cristaloides tibios según protocolo médico.No cianosis periférica .

ingurgitación yugular.Preescolar. . según . 30x' . nasofaringe y endotraqueales. Pediatra. .Evalúe el estado hemodinámico a través de el color de la piel. . . secreciones. . . .Administre inotrópicos prescripción médica. pulsos periféricos.Buen PMV en ACP .Sí el niño no está politraumatizado.PCR Cirujano.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO .Mantenga la cabecera elevada de 3035°.Sat O2 > 95 % . IV . y/o cuerpos extraños. Limpieza ineficaz de Niño vías aéreas R/C mantendrá las presencia de vías aéreas secreciones. (GP A1) previa oxigenación y sedación. llenado capilar. sangre permeables. realice maniobra de tracción mandibular y verifique la colocación del collarín rígido o de Filadelfia. ./hora . . piezas dentarias.Realice aspiración de secreciones orofaringe.Coloque sonda foley (GP D1).Escolar : 20x' . sudoración.Asegure permeabilidad de vía aérea.Realice extracción de cuerpos extraños como restos de alimentos. Anastesiológo. . entre otros.FR: RN: 60x' .Vías aéreas permeables . Intensivista.Mida gasto urinario.Perfusión tisular <2 seg. Coordine evaluación por neurocirujano.Hipoxia .Lactantes: 40-50x' .Insufiencia respiratoria.Gasto urinario > de 1cc/kg. fragmentos óseos.

hiperventilación. .Preescolar. ausencia sin evidencia de flujo de aire.Administre oxígeno (GP A1). excepto en cas o de sospecha de fractura de base de cráneo. con máscara inestabilidad de los adecuada para la edad y tamaño del músculos niño. de tamaño adecuado para la edad. pérdida de conciencia. en caso de estar inconsciente.Buen PMV en ambos campos pulmonares. respiratorios.Broncoas piración.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . Coordine con neurocirujano para evaluación. . saturación de O2. . . FR.Lactantes. respiratorio.Coloque cánula orofaríngea o de Guedel.Lactantes: 40-50x' . . Patrón respiratorio El paciente .Satura de O2 >95% FR . alteración del patrón respiratorio).Valore signos de aspiración (cianosis.Administre oxígeno al 100% . IV . . .Ausencia de ruidos adventicios. . de aspiración.frecuencia ineficaz Alto riesgo de mantendrá respiratoria y movimientos toráxicos.FC: RN: 160 x^ .Evalue patrón respiratorio.Escolares : 80-100x' . 14x' .Pre-escolar: 120x' . aspiración R/C buena presencia de respiración de Cheyne depresión del sistema oxigenación –Stokes. .Observe y registre características de las secreciones.Monitoree : FC.Monitorice la FR y la saturación de oxígeno.RN: 60x' .Escolar : 20x' . 30x' .Proporcione ventilación con la bolsa autoinflable o ambú. CO2 Y PA.

Coloque Sonda orogástrica (cuando se sospecha fractura de base de cráneo) onasogástrica para disminuir la distensión (GP C1).Controle el peso y talla del paciente. Coordine con neurocirujano. IV .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . metabolismo. .Monitoree la diuresis horaria y la sudoración. según protocolo médico. aumento de la densidad urinaria. (sangrado.Ausencia de signos de deshidratación . -Realice registro de enfermería .Valore signos y síntomas de deshidratación (sensorio.Verifique la permeabilidad de la vía R/C vómitos.Realice la resposición de fluidos de acuerdo a sus necesidades. adecuado periférica con un catéter de grueso incremento de volumen calibre. oliguria y otros). . otorraquia) . . concentración de la orina.Deshidra tación.Shock hipovolé mico. hídrico perdidas anormales circulante. .BH: 0 ó positivo .5-5ml /kg/h >10 kg= 12-18 cc/m2/h .Diuresis horaria = <10 kg= 0.Densidad de la orina en limite normal: 1010-1013 cm H2O Coordinar con pediatría para manejo de líquidos y reto de fluidos. Riesgo de déficit de El paciente Volumen de líquidos mantendrá un .Realice y registre el BHE del pacte. . .

RNT 2-6 mEq/kg/d . .PCO2<40 cm H2o .Na = 140mEq/L . IV . electrolítico.Acidosis y alcalosis respiratoria.Monitoree control de signos vitales: FC.Lactante:2-3 mEq . .1 a 11 2-3 mEq/Kg/d . FR.PH: 7.Escolar 100-150 total día. .PaO2 90-100 cm H2O .Lactante: 2-3mEq .RNT 2-3 mEq/kg/d .Escolar 100-150 total día .Realice extracción de muestra de sangre para monitoreo de gases arteriales y electrolitos.5 y 5. Administre fluidos por indicación médica. Verifique la permeabilidad periférica Controle Balance Hidrico Estricto. Valore signos de compromiso electrolítico.35 – 7.Lactante:2-4 mEq . Realice registro de enfermería.RNT 2-6 mEq/kg/d .45 Electrolitos: Riesgo de lesión R/C El paciente mantendra desequilibrio equilibrio hidrolectrolítico.1 a 11 2-3 mEq/Kg/d .Acidosis y alcalosisi metabólica. . Coordine con neurocirujano para evaluación. Cl . Coordine con pediatra para corrección de líquidos y electrolitos. . P/A.5 mEq/Lt.Escolar 100-150 total día. K = 3.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO .

Ausencia de zonas de presión.5 a 37ºC Riesgo de alteración El paciente .Coloque rollos y bolsas de agua en las zonas de mayor presión. .Valore la presencia o aparición de zonas de presión: enrojecimiento.Infecciones. período de inmovilidad. El paciente mantendrá la temperatura dentro de límites normales.Instruya al paciente y familiar responsable sobre el manejo y cuidado de inmovilizaciones. . palidez.Monitoree la T° corporal. en caso de presentarse utilice medios físicos.Realice cambios de posición en de la integridad mantendrá piel bloque según la necesidad del niño. Coordine con neurocirujano para evaluación del fisioterapista. durante el perfusión tisular.Mantenga la normotermia. cutánea R/C sana y libre de disminución en la infecciones .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Alteración de la termorregulación R/C Traumatismo. evitando hipertermia.Mantenga en reposo y soporte de articulaciones con lesiones agudas. . . .T° 36. IV .Muerte neuronal. . .Valore constantemente la integridad de la piel y cambios de posición.Realice registro de enfermería. . Coordine con neurocirujano para evaluación. .Aumento de la PIC. . hielo si es necesario y antipiréticos con prescripción médica. . IV . .Ulceras por presión. Deshidratación.

Realice curaciones con solución salina en los sitios de salida de LCR. . deje cubierto con apósito estéril.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . . . en la entrada de catéteres. procedimientos invasivos.Busque en la piel sitios de infección: rubor. cuantifique y registre las pérdidas. .Coloque en reposo y soporte las articulaciones con lesiones agudas. .Administre antibióticos según invasivos. barreras naturales del organismo. .Infección intrahos pitalaria.Monitoree la temperatura corporal procedimientos . .Shock. Tº 36. .5 a 37ºC Cultivos: negativos. Potencial riesgo de El paciente no . Coordine con neurocirujano para evaluacón por CIIH.Mantenga técnica aséptica en la infección R/C presentará manipulación de catéteres y demás alteración de las infecciones. calor o secreciones. Rx de torax dentro de límites normales.Neumonia nosocomial. IV Manejo de de técnica aséptica en todos los procedimientos.Ausculte en busca de focos neumónicos y observe y registre la presencia de secreciones respiratorias. . prescripción médica.Realice curación en otras heridas que pueda tener el niño utilizando solución salina y apósito estéril.

Comunicación y participación activa de los padres. Crisis reactiva situacional.Acompañe al paciente y familia disminuirá su permitiendo que exprese todas sus Déficit de angustias y temores brindando apoyo conocimientos ante el ansiedad . Evaluación de Neurocirujano Pediatra.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . . procedimientos invasivos.Realice aseo oral con antiséptico o solución bicarbonatada. Brinde apoyo emocional a la familia. la ansiedad.Estimular el contacto físico conel niño durante el periodo convalecencia. Mantenga la piel hidratada. olor y la presencia de sedimento. Ansiedad familiar R/C La familia . IV Disminución del llanto. Ansiedad/temor R/C separación del sistema de apoyo habitual. evento traumático. ambiente hospitalario desconocido. Aumento de la comunicación personal. . . . . El paciente .Brinde apoyo emocional. Disminución de la irritabilidad. manifestará .De seguridad al paciente. Evaluación de Neurocirujano Pediatra IV .Valore el nivel de ansiedad del niño. emocional. .Brinde educación sobre los procedimientos que requiere el niño por su estado de salud.Crisis reactiva situacional.Tranquilice al paciente adaptandouna actitud firme y comprensiva.Facilite la permanencia de una persona disminución de significativa que acompañe al niño. .Vigile las características de la orina: color.

no solamente en el tratamiento del estado agudo sino también en la rehabilita obliga a un manejo inicial coordinado y disciplinado por parte del equipo de salud. la respiración. Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas del paciente pediátrico politraumatizado. POBLACIÓN OBJETIVO La presente guía de intervención se aplicará a todos los pacientes pediátricos menores de 18 años que acuden a los servicios de Emergencia. Garantizar el cuidado de enfermería oportuno. tanto en la fase prehospitalaria como en el nivel hospitalario. OBJETIVO Estandarizar la atención que brinda el profesional de enfermería al niño politraumatizado que acude a los servicios de Emergencia.GUÍA PEDIÁTRICA N° 6 GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN POLITRAUMATISMO PEDIÁTRICO ASPECTOS GENERALES El paciente politraumatizado constituye hoy un grave problema de salud pública. la circulación y un breve examen neurológico. con las respectivas precauciones en cuanto a la columna cervical. dados los altos índices de accidentes tránsito queocurren en el Perù. Manejar la inestabilidad del paciente pediátrico que acude a emergencia con cuadro politraumatizado. El alto costo biológico y económico que genera la atención del trauma. PERSONA RESPONSABLE Enfermera. Los cuidados del paciente politraumatizado comienzan con la evaluación primaria que incluye la vía aérea. eficaz y eficiente al niño politraumatizado de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos asociados. . Disminuir la mortalidad de pacientes pediátricos que acuden a la Emergencia con cuadro politraumatizmo.

aumento de la PIC y lesiones cerebrales.45. asistir al médico en el acceso intraóseo (en niños menores de cinco años) o en el acceso a la ena por venoisección. capacidad adaptativa Riesgo de intracraneal y disminución del gasto cardiaco R/C adecuada perfusión traumatismo. . -Insuficiencia renal aguda. . .Neumohe motorax. cardiaco.35 – 7.21-24 meq/lt. tisular. neurocirujano.Glasgow 13-15. . traumatólogo IV . .5 . .Ph 7. Intervención de la Enferera de SOP.El paciente evidenciará: . .Isquemia cerebral. .Valore el estado neurológico con la escala de coma de Glasgow modificada (GP E1). . 140 Pre-escolar: 120 Asistencia del Técnologo de laboratorio y RX. . En casos de canalización dificil.Efectivice los exámenes auxiliares de radiografías.Coloque acceso vascular doble con catéters de calibre grueso.Glicemia: 80 y 120 mg/dl.PCO2 37 cm H2o. .FC: RN: 160 x^ Lactantes. .Sat O2 95-100%.PAM 60 mmHg. . .Shock. respuesta simpática por stres.PCR. disminución de la precarga secundaria a hemorragia. . compresión de vasos sanguíneos.37°C. . .Asegure la permeabilidad de la vía aérea.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO El paciente Alteración de la mantendrá perfusión tisular adecuada cerebral.PaO2 90-100 cm H2O. emergencista e intensivista .Hipertensión Evaluación del pediatra intracraneana. . renal. Cirujano. . Escolares : 80100 . pulmonar.Coloque en posición plano inclinado de 30°-45° con cabeza en lateral de seguridad.Coloque collarín cervical.Administre oxígeno (GP A1).T° 36.HCO 3 . .

PAM>60mmHg. Hb.Monitorice la gasometría arterial.PA: RN: 80/ 50mmHg. Hto. .Coloque sonda vesical (GP D1). .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . .Lactante. .Evalúe en el paciente: estado de conciencia. 90/ 60mmHg. coloración de la piel y la temperatura corporal. . . . llenadocapilar. ingurgitación yugular. y glicemia . disminución de los ruidos cardíacos. .Preparación fisica realizada.CO2: 14-20 cmH2O.Evalué signos de taponamiento cardiaco como hipotensión.Monitorice funciones vitales . 33-36. . .Aplique presión directa sobre el sitio sangrante con una compresa estéril o un vendaje compresivo en caso de hemorragia externa. .Hcto.Escolar 110/ 60mmHg.Preescolar 100/60mmHg. .

Valore signos de aumento del PIC (FC.Administre vasopresores para estabilizar PA.Evite maniobra de mansalva.Previa evaluación de las contraindicaciones del procedimiento.Realice la preparación preoperatoria. . tales como sangrado genital o trauma pélvico. . terapia diurética e hidrolectrolítica. .Mantenga ambiente bajo en ruidos y luz.Valore la glicemia. la diuresis 1 mL/kg / hora en el paciente pediátrico. vasopresores para estabilizar PA. Administre corticoides. manitol. . monitoree el estado de la volemia. . registre y comunique en caso anormalidad. PA).DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . . según prescripción médica. . según protocolo médico.

IV . las vías aéreas .Inmovilice el cuello con un collar mantendrá cuerpos extraños. presencia de Niño secreciones y/o . Guedel. .Buen PMV en ACP .No cianosis.Asegure que el traslado a SOPE se realice en forma adecuada y con los insumos correspondientes. .Hipoxemia. aérea.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . previa obstrucción de la vía oxigenación y sedación.Asegure apertura de la vía aérea El paciente mediante elevación del mentón por mantendrá tracción de la mandíbula. Alteración en el intercambio gaseoso.Verifique que el formato de consentimiento informado haya sido firmado por el familiar.Realice aspiración de secreciones vías aéreas R/C por oro faringe.Vías aéreas permeables. . excepto en caso de sospecha de fractura de base de cráneo.Escolar : 20x'. . Limpieza ineficaz de . .Lactan. . en caso de estar inconsciente. .Perfusión tisular <2 seg. .CO2 : 14-20 cmH2O.40-50 x'. . la edad. . sin patròn hiperextensión del cuello. de tamaño adecuado para la edad.PCR.Insuficiencia respiratoria. nasofaringe y endotraqueales (GP A2). Coordine con el neurocirujano el manejo de la vìa aèrea. . . rígido. Evaluación del pediatra emergencista e intensivista. 30 x'.FR: RN: 60x'. .Coloque cánula orofaríngea o de permeables. intubaciòn endotraqueal. . Retirar respiratorio de acuerdo a cuerpos extraños.Sat O2 > 95 %.Preescolar.

saturación de O2. lesión de estructura anatómica (lesión de médula cervical. COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Anastesiólogo . . . .Buen pasaje de murmullo vesicular.Exponga el pecho del paciente e inspeccione los movimientos respiratorios y determinar la frecuencia respiratoria. obstrucción mecánica. . .No cianosis.Realice monitoreo no invasivo: FC. .FR: RN: 60x' .Perfusión tisular < 2 seg. hemo- El paciente mantendrá buena perfusión tisular.PCR . FR.Prepare material y equipo para intubación endotraqueal y participe en las maniobras de RCP. .Verifique la permeabilidad de la vía aérea.Neumotorax . CO2 Y PA.Saturación >95%. Alteración de la ventilación: hipoventilación alveolar R/C. Intensivista.Observe y registre características de las secreciones. Coordine evaluación por cirujano pediatra para drenaje toracico para evaluación.Si no hay respiración espontánea. .Insuficiencia respiratoria. .Administre oxígeno a concentraciones altas mediante un dispositivo de bolsa y válvula (100%) o con máscara de Vernturi(50%) (GP A1).DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA . . Pediatra. . Asistir al médico en la intubación endotraqueal. IV . realice la reanimación básica y avanzada. .Lactantes: 4050x' PCR.Izquemia.

Ausencia de signos de neumotorax. .Cubra la herida toráxica con una gasa estéril. Déficit de la oxigenación tisular. sólo en tres extremos. 30x' .Preescolar.Participe con el médico en la colocación del drenaje toráxico. . administre oxígeno a concentraciones altas con un dispo sitivo de bolsa y válvula (100%) o con máscara Venturi (50%). taquicardia. . contusión pulmonar). GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO .Monitoree signos de alarma: ausencia del murmullo vesicular del lado afectado. hipotensión sudoración. INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA Anastesiólogo.Valore signos de neumotórax a tensión. . . .Escolar : 20x' -Ausencia de sangrado.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES neumotórax. ingurgitación de venas yugulares. hiperresonancia. . aleteo nasal. dificultad respiratoria. tórax inestable.Monitoree el patrón respiratorio. cianosis. . R/C aumento de la demanda de oxígeno y disminución del aporte. El extremo libre permite la presión negativa y evita neumotórax a tensión.Si hay respiración espontánea.

aspiración . .Coloque Sonda orogástrica (cuando se sospecha fractura de base de cráneo) o nasogástrica para disminuir la distensión (GP C1). evidenciará signos de aspiración. .Vías aéreas permeables .Realice registro de enfermería. 30x' . Coordine evaluaciòn por neurocirujano.Escolar: 110/60mmHg. . obstrucción de la vía aérea o edema.Sat O2 > 95% . con máscara adecuada para la edad y tamaño del niño.PCR .PA: RN: 80/ 50mmHg. . . . .Broncoas piración. IV .Escolar : 20x' .Lactan: 40-50x' .Proporcione ventilación con la bolsa autoinflable o ambú.Preescolar: 100/60mmHg.Evalúe patrón respiratorio. Lactante:90/60mmHg.Insuficiencia respiratoria.Preescolar. .Valore signos de (cianosisy otros). hiperventilación. oxigenación. .H2O. COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO El paciente Alto riesgo de mantendrá aspiración R/C buena depresión del sistema respiratorio.Monitorice la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno. . frecuencia respiratoria y movimientos toráxicos presencia de respiración de Cheyne =Stokes.Buen PMV en ACP . .Administre oxígeno al 100%. Evaluación de pediatra emergencista Coordine con neurocirujao para manejo de RCP.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA .CO2: 14-20 cm.Hcto: 33-36 . inestabilidad de los músculos respiratorios.FR: RN: 60x' . El paciente pérdida de no conciencia.

dentro de perfusión tisular y . evaluación.Monitoree la T° corporal.Administre analgésico según prescripción médica.Movilización en bloque dolor. cobijas térmicas. administrar líquidos exposición endovenosos y sangre calientes prolongada al medio (a la temperatura corporal 37°C) ambiente. Dolor R/C estimulación de las terminaciones nerviosas.Evalúe las caracterìsticas del dolor. IV Escala de dolor de 1 al 10 el paciente manifestarà de 0-5.Conserve la temperatura corporal. En lo posible.Muerte cerebral.Izquemia. de signos de .Convulsiones.Arritmia emergencista.Mantenga al paciente en alineación disminución corporal y cama dura. Lesión tisular por agentes lesivos. Administre analgésico según prescripción médica . .2º C .Evite la hipotermia por exposición límites las medidas de prolongada. Paciente manifestará . Riesgo potencial de El paciente mantendrá la hipotermia r/c temperatura disminución de la . . . IV Tº > 36. cardiaca. colocar normales. Coordine con neurocirujano para .Shock Evaluación del neurogénico. . neurocirujano. . .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO .Evalúe mediante la escala modificada de coma de Glasgow la severidad de la lesión (GPE1). reanimación. intensivista.

. Evaluación de neurocirujano Cirujano Traumatólogo Anastesiólogo IV . palidez. . procesos invasivos.Mantenga técnica aséptica en la manipulación de catéteres y demás procedimientos invasivos. Ulceras de Infecciones Escaras. cuerpos extraños.Uso de técnica aséptica en todos los procedi mientos. extremidades. pared abdominal. .Mantenga humectada la piel y no una piel sana utilice cremas grasosas. pared toráxica. . Mùltiples lesiones. Septicemia. según Riesgo de infección El paciente R/C objetos no presenta empalados en la infecciones. las zonas de mayor presión. INTERVEN CIÓN INTERDISCI GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO IV Ausencia de zonas de presión. Ausencia de zonas de lesión cutánea. . .Oxigene al paciente. y libre de .Realice cambios de posición en bloque según la necesidad del niño.Realice curación en otras heridas que pueda tener el niño utilizando solución salina y apósito estéril. Coordine con neurocirujano evaluación de fisioterapista. . .Shock hipovolémico. . .Valore la presencia o aparición de zonas de presión : enrojecimiento.Sepsis.Monitoree la temperatura corporal.Mantenga la médula espinal en forma lineal por medio de la tabla para inmovilización espinal. El paciente mantendrá .Coloque rollos y bolsas de agua en infecciones.5° . .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES Riesgo potencial de lesión de la integridad de la piel relacionado con inmovilidad secundaria a parálisis y déficit de la perfusión tisular.Administre antibióticos prescripción médica. Niño mantendrá integridad cutánea. Deformidad del tejido óseo.T° 36-36.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . .Realice aseo oral con antiséptico o solución bicarbonatada. . Evaluación de pediatra de emergencia. . olor y presencia de sedimento.Vigile las características de la orina: color.Rx de torax dentro de límites normales.Busque en la piel sitios de infección (rubor. calor o secreciones) en la entrada de catéteres. observe y registre la presencia de secreciones respiratorias.Cultivos: negativos. .Ausculte en busca de focos neumónicos. . . Mantenga la piel hidratada.

según protocolo médico. > 10 Kg. .55ml/kg/hora.Verifique la permeabilidad de la vía extremidades. periférica con un catéter de grueso sangrado interno calibre. . .Diuresis horaria= < 10 kg. IV . y otros). . oliguria .Shock hipovolemico. aumento de la densidad urinaria.Valore signos y síntomas de deshidratación (sensorio.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO . . . Coordinar con pediatra para manejo de líquidos y reto de fluídos.Realice la resposición de fluidos de acuerdo a sus necesidades.Controle el peso y talla del paciente.Densidad de la orina en Límite normal:1010-1013 cm H2O. = 12 a 18 cc /m 2/ h. registre el BHE del Coordinar con . circulante.PCR.Monitoree la diuresis horaria y la concentración de la orina.BH: POSITIVO . . Riesgo de alteración El paciente del volumen mantendrá un sanguíneo r/c adecuado hemorragia volumen contenida en hídrico . . neurocirujano para evaluación. = 0.Realice y paciente. abdominal o pélvico.Evalue y registre sangrado.

procedimientos invasivos. . .Valore el nivel de ansiedad del niño.Disminución del llanto.Valore signos de compromiso electrolítico.Realice extracción de muestra de desequilibrio no sangre para monitoreo de gases hidrolectrolítico evidenciara arteriales y electrolitos.Coordine para la permanencia del familiar como programa madreacompañante. .Comunicación y participación activa de los padres . Coordine con el neurocirujano el apoyo a los familiares mediante la explicación de la evolución del estado de salud.Acidosis respiratoria. metabólica.Alcalosis respiratoria. ambiente hospitalario desconocido. El paciente manifestará disminución de la ansiedad. metabolica. FR. . IV .Acompañe al paciente y familia R/c Déficit de disminuirá permitiendo que exprese todas sus conocimientos ante su ansiedad. angustias y temores brindando el evento. .DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO Riesgo de lesión r/c El paciente .Disminución de la irritabilidad.Tranquilice al paciente adaptando una actitud firme y comprensiva. . IV BHE + . . . . .50 .Aumento de la comunicación personal. .Crisis reactiva situacional. lesion por desequilibrio . .Registre elBHE Ansiedad/temor r/c separación del sistema de apoyo habitual. Coordinar con pediatra para corrección de líquidos y electrolitos.Crisis reactiva situacional. Ansiedad familiar La familia . coordinar con médico pediatra y psicólogo de guardia.Dé seguridad al paciente.Monitoree control de signos vitales: hidroelectrolíti FC. apoyo emocional. co.P/A. IV .Estimule el contacto físico con el niño durante el período convalecencia.

.Facilite la participación de la familia en los cuidados básicos. . tubo. catéteres y otros.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA CIONES INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUIMIENTO .Brinde educación sobre los procedimientos que requiere el niño por su estado de salud.Explique la importancia del uso de monitores. .