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HERNIAS INGUINALES

Dr. ALFREDO RASCÓN RAMÍREZ

PRIMERAS CIVILIZACIONES

EDOARDO BASSINI
Siglo XIX

EARLE SHOULDICE
SIGLO XX

Earle E. Shouldice, Canadá (1890-1965)

Propuso la reparación de la hernia inguinal que actualmente se conoce como “reparación de Shouldice” o “reparación canadiense” fué y es en la actualidad de las técnicas de reparación más aceptadas a nivel mundial.

Chester Bidwell Mc Vay
USA (1911-1987)

Realizó por espacio de varios años más de 300 disecciones en cadáveres, demostrando con claridad que la fascia transversalis y la aponeurosis del músculo transverso del abdomen se insertan normalmente en el ligamento de Cooper. Reparación de Mc Vay, que fue un pilar en la cirugía de las hernias durante muchos años.

René Stoppa

En 1989 publicó los resultados preliminares de un novedoso procedimiento titulado “Reforzamiento protésico gigante del saco visceral, mediante una técnica quirúrgica abierta”.

Lloyd M. Nyhus

Fue uno de los pioneros en establecer que la técnica de reparación quirúrgica debería ajustarse a cada tipo de hernia, por lo que describió una clasificación de hernia que lleva su nombre.

Irving Lichtenstein

Nacido en 1920 describió por primera ocasión su técnica libre de tensión cuando se desempeñaba como cirujano en un centro medico de Los Ángeles, California en 1970.

CIRUGÍA LAPAROSCOPICA
La cirugía laparoscópica constituyó un gran adelanto, ofreciendo al paciente mayor comodidad, convalecencia breve y finalmente un mejor impacto social y laboral en el costo-beneficio de su atención. Las técnicas se basan en el concepto “libre de tensión” y se emplean mallas de diferente material sintético, que permiten la reparación de los defectos herniarios tanto por vía preperitoneal como intraperitoneal.

DEFINICION
Es un estado patológico en el que algunos órganos contenidos en la cavidad abdominal pueden salir de la misma a través de alguno de los orificios naturales que existen en su pared conservándose la integridad del peritoneo y la piel

ANATOMIA DE REGION INGUINAL

CANAL INGUINAL
El canal inguinal no es el producto del pasaje del cordón espermático o el ligamento redondo , sino que está preformado. Está constituido por un sector peritoneal, que constituirá luego el conducto peritoneovaginal, que podrá quedar abierto totalmente , obliterado parcialmente , o bien , obliterado totalmente , para conformar un cordón fibroso.

Cierre del proceso vaginal

Cierre del proceso vaginal

CANAL INGUINAL LIMITES

Anterior: Aponeurosis del músculo oblicuo mayor y en el 1/3 lateral el músculo oblicuo menor Posterior: La aponeurosis del músculo transverso y fascia transversalis forman el aspecto lateral de la pared posterior; la fascia transversalis y el área conjunta forman el aspecto medial. Superior: borde inferior del músculo oblicuo interno y transverso del abdomen, con sus aponeurosis. Inferior: el ligamento inguinal (Poupart) y lacunar de Gimbernat

ORIFICIOS INGUINALES

Anillo inguinal interno: músculo transverso del abdomen (arriba), cinta iliopúbica.

Anillo inguinal externo: orificio de la aponeurosis del músculo oblicuo externo

CAPAS DE LA PARTE BAJA DE LA PARED ABDOMINAL ANTERIOR
 


 


 

Piel Fascia subcutánea superficial (Camper –Scarpa) Fascia innominada de Gallaudet Aponeurosis del músculo oblicuo mayor. Cordón espermático – ligamento redondo. Músculo oblicuo menor y transverso del abdomen con sus aponeurosis -área conjuntaFascia tranversalis y aponeurosis relacionada con el ligamento pectíneo, tracto iliopúbico, ligamento de Henle y cabestrillo de la fascia transversal. Tejido conjuntivo pre-peritoneal con grasa. Peritoneo

CONTENIDO DEL CANAL INGUINAL
 

Conducto deferente 3 arterias:  Art. espermática interna o testicular  Art. del conducto deferente  Art. espermática externa o cremastérica Venas del plexo Pampiniforme:
10 a 12 venas

2 nervios:
 

Rama genital del Nervio genitofemoral Nervio Ilioinguinal

Linfáticos

TRIANGULO DE HESSELBACH

Los vasos epigástrico inferiores SUPERIORMENTE.
La vaina del recto abdominal MEDIALMENTE El ligamento inguinal LATEROINFERIORMENTE. Hernias inguinales directas.

CONCEPTOS FISIOPATOLOGICOS

HERNIA

Hernia (Latín, ruptura; Griego, yema) se define como la protrusión de un órgano a través de una abertura de la pared que lo contiene. Hernia es la protrusión de una víscera o parte de ella a través de un orificio que puede ser adquirido o congénito.

COMPONENTES DE LA HERNIA

FISIOPATOLOGIA

La falta de obliteración del proceso vaginal es el principal factor que conduce al desarrollo de una hernia inguinal indirecta. La frecuencia de persistencia del proceso vaginal en adultos es del 20 %.

FACTORES DE RIESGO

La prematurez y el bajo peso se han comprobado como factores de riesgo relevante. Las deformidades congénitas o las deficiencias de colágena dan lugar al desarrollo de hernias inguinales directas. La edad avanzada y las enfermedades crónicas son factores de riesgo del desarrollo de hernias.

FACTORES QUE DESENCADENAN LA FORMACION DE UNA HERNIA.
       

Persistencia del proceso vaginalis. Esfuerzo sostenido e incremento de la presión intrabdominal. Sobrepeso. Tos aguda en accesos (niños). Tos crónica (adultos). Estreñimiento. Obstrucción prostática. Embarazo.

CLASIFICACION POR SU ETIOLOGIA

ADQUIRIDAS
CONGENITAS

CLASIFICACION GENERAL HERNIAS REGION INGUINAL

DIRECTA

INDIRECTA FEMORAL

POR EL COMPROMISO DEL CONTENIDO DEL SACO HERNIARIO

REDUCIBLE.
INCARCERADA. ESTRANGULADA.

TIPOS DE HERNIAS

Hernia de Littré: protrusión en forma de saco de un divertículo de Meckel.

Hernia de Amyad: El apéndice inflamado dentro de una hernia inguinal incarcerada es rara.

TIPOS DE HERNIAS

Hernia de Richter: penetración en el saco herniario de una porción del contorno de la pared intestinal, como si hubiera sido pellizcada.

CLASIFICACION DE NYHUS
-El estado funcional del anillo interno.
-El estado de la pared posterior. -El nivel de protrusión del saco.

CLASIFICACION DE NYHUS
I INDIRECTA -

Anillo interno normal Pared posterior normal El saco ocupa la mitad del canal inguinal
Anillo interno dilatado Pared posterior normal El saco ocupa todo el canal inguinal

II

INDIRECTA

III ES UN DEFECTO DE LA PARED POSTERIOR

Hay perdida de la integridad de la pared posterior El saco llega hasta el escroto

a) b) c)

DIRECTA INDIRECTA FEMORAL

IV. RECURRENTE: a) DIRECTA b) INDIRECTA c) FEMORAL d) COMBINACION

CLASIFICACION DE GILBERT
-La presencia o no del saco herniario. -El tamaño y competencia del anillo.

-La integridad de la fascia transversalis.

CLASIFICACION DE GILBERT
I INDIRECTA Saco que protruye a través del anillo interno intacto (< 1 cm.) Que no permite el paso de un dedo. Pared posterior intacta. II INDIRECTA Saco que protruye a través del anillo interno dilatado (< 4 cm.) Que permite el paso de un dedo. Pared posterior intacta

III INDIRECTA Saco que protruye a través del anillo interno dilatado (> 4 cm.) Que permite el paso de 2 o más dedos. Hay debilidad o ruptura de la pared posterior.

CLASIFICACION DE GILBERT
IV DIRECTA Anillo interno intacto Hay ruptura completa de la pared posterior o múltiple defectos de la misma.
V DIRECTA Anillo interno intacto Hay defectos diverticulares de 1 a 2 cm de diámetro, usualmente suprapúbico, pero puede encontrarse en cualquier parte de la pared posterior. VI EN PANTALON, DIRECTA O INDIRECTA

VII FEMORAL

CLASIFICACION LAPAROSCOPICA
I INDIRECTA a) ANILLO < 1 CM. b) ANILLO DE 1 a 2 CM. c) ANILLO > 2 CM.

II DIRECTA a) PURA b) EN PANTALON c) CRURAL

III DESLIZAMIENTO
IV RECIDIVANTE

DIAGNOSTICO

     

HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO USG TAC RM HERNIOGRAFIA

TECNICAS QUIRURUGICAS PARA REPARACION DE HERNIAS

Hernias Inguinales

Reparo clásico para hernias inguinales.

Reparo con materiales protésicos.

REPARACION DE MARCY

TECNICA BASSINI

REPARO McVAY

REPARO SHOULDICE

SHOULDICE

SHOULDICE

PRIMERA LINEA DE SUTURA INICIO

PRIMERA LINEA DE SUTURA FINAL

SEGUNDA LINEA DE SUTURA

TERCERA LINEA DE SUTURA

CUARTA LINEA DE SUTURA

QUINTA LINEA DE SUTURA

MATERIALES PROTESICOS

DIFERENTES TIPOS DE MATERIAL PROTESICO

NATURALES  HOMOINJERTO  HETEROINJERTO SINTETICO  ABSORBIBLES  NO ABSORBIBLES

DIFERENTES TIPOS DE MATERIAL PROTESICO

Heteroinjerto porcino.
Injerto autógeno de fascia. Homoinjerto y heteroinjerto de fascia. Homo y heteroinjerto de aorta, dura y pericardio. Implantes de carbón compuesto mezclados.

MATERIAL SINTETICO NO ABSORBIBLE

POLIPROPILENO (MARLEX). DACRON POLIESTER. GORE TEX.

REQUISITOS DEL MATERIAL PROTESICO IDEAL
-Químicamente inerte. -Reacción de cuerpo extraño mínima lo suficiente para atraer fibroblastos. -Ser resistente a la infección -No ser alergénica -No ser carcinogénica -No ser alterada por los fluidos corporales. -Ser resistente para soportar la tensión mecánica a que es sometido en las plastías. -Debe poder reesterilizarse. -Precio económico.

LICHTENSTEIN

LICHTENSTEIN

LICHTENSTEIN

REPARO FEMORAL

REPARO HERNIA FEMORAL

REPARO FEMORAL

PROCEDIMIENTO DE STOPPA

En 1975, Stoppa introdujo el uso de mallas grandes por un abordaje retroperitoneal para hernias bilaterales.

Principios de Stoppa:
Disección amplia del espacio preperitoneal y región miopectínea.  Disección del saco herniario con parietalización del cordón espermático.  Colocación de una malla grande.

PROCEDIMIENTO DE STOPPA

STOPPA

TECNICA LAPAROSCOPICA

INDICACIONES

Se debe considerar para pacientes adultos con:  Hernias recidivantes  Hernias bilaterales  Pacientes obesos  Pacientes en quienes se desea una recuperación rápida (atletas, trabajos pesados, actividad física)

CONTRAINDICACIONES

Contraindicación anestesia general.

para

Adherencias extensas intra-abdominales. Hernias gigantes y/o por deslizamiento. Hernias estranguladas, con diagnóstico tardío y oclusión intestinal.

VENTAJAS
Permite identificar el saco con mayor facilidad.  Mejor identificación de los elementos del cordón y vasculares.  Demuestra la presencia de otras hernias inguino-crurales.  Descubre otras patologías abdominales.  Permite el tratamiento de otras patologías.

DESVENTAJAS

Posibilidad de lesión de órganos intra-abdominales Mayor posibilidad de adherencias intra-abdominales Del acceso transabdominal:  Posibilidad de eventración en el sitio de trócares.  Lesión de arteria epigástrica.

Intolerancia al neumoperitoneo.

TECNICA TAPP Trans Abdominal Pre Peritoneal

TAPP: TECNICA
Visión Laparoscópica

Hernia deslizamiento.

Hernia Incarcerada.

TAPP: TECNICA

Disección lateral.  Espacio de Bogros.

Disección Medial.  Espacio de Retzius, extendiéndose a la sínfisis del pubis y la rama isquio-púbica.

TAPP: TECNICA

Disección del saco herniario.  Reducción del saco al separarlo de la vaina espermática.

TAPP: TECNICA

Malla:  Tipo.  Tamaño.

Fijación:  Peligro en:  Triangulo del dolor.  Triangulo de la muerte.  Vasos epigástricos.

TAPP: TECNICA

Cierre del peritoneo  Sutura.  Grapas.

TECNICA TEP Totalmente Extra Peritoneal

TEP: INSTRUMENTOS

TEP

COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS

Desventajas de la reparación clásica de la hernia inguinal
Complicaciones
Infección  Hematoma  Edema testicular  Atrofia / Necrosis testicular  Lesión de conducto deferente (diseyaculación)  Infertilidad  Neuralgia a largo tiempo o neuroma  Recidiva

Desventajas de la reparación clásica de la hernia inguinal
Porcentaje de recurrencias
hernias indirectas 0-7%  hernias directas 1-10%  hernias recurrentes 5-40%  Promedio general 10%

Ventajas de la plastia inguinal libre de tensión
    


Simple y rápida Recidivas de 0.2% Respeto de las estructuras anatómicas, con disección mínima de tejidos. Anestesia regional Disminución del costo de hospitalización Cirugía ambulatoria Puede ser efectuada en cualquier hospital (requisito contar con la malla)

Ventajas de la plastia inguinal por vía laparoscópica

 


 

Menos dolor postoperatorio Menor tiempo de recuperación Más rápido retorno al trabajo Heridas punzantes pequeñas y no incisiones No sección muscular Libre de tensión Diagnóstico y tratamiento simultáneo de hernias bilaterales Mejor en hernias recurrentes Baja proporción de recurrencias

Gracias…