You are on page 1of 51

Dr. Alfredo A.

Rascón Ramírez
Coordinador del Departamento de Cirugía

Venas del Miembro Inferior
Vena cava inferior V. Iliaca común V. Iliaca interna V. Femoral común V. Safena interna V. Femoral profunda V. Perforante de Hunter V. Perforante de Dodd V. Perforante de Boyd V. poplitea V. Safena externa V. Tibial anterior V. Tibial posterior V. peronea V. Perforante Cockett III V. Perforante Cockett II V. Perforante Cockett I Arco Venoso dorsal

SISTEMA VENOSO PROFUNDO

SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL

SISTEMA VENOSO PERFORANTE

FLUJO VENOSO
90%
Sistema venoso profundo

10%
Sistema venoso superficial

Vena perforante

FLUJO VENOSO

Ley de Hagen-Poiseuille:
A) Proporcional al gradiente de presión y al diámetro de la vena B) Inversamente proporcional a la longitud de la vena y a la viscosidad sanguínea

VARICE

Dilatación, elongación y tortuosidad de una vena

INSUFICIENCIA VENOSA

INCOMPETENCIA VALVULAR

TROMBOSIS VENOSA

FUERZAS RESPONSABLES DEL RETORNO VENOSO
 BOMBA DE LA PANTORRILLA  VALVULAS ANTIRREFLUJO
 PRESIÓN INTRATORÁCICA  PULSACIONES ARTERIALES

BOMBA MUSCULAR

BOMBA DE LA PANTORRILLA

Retorno venoso

VALVULAS ANTIRREFLUJO

El retorno venoso está asegurado desde abajo hacia arriba y de la superficie a la profundidad, impidiendo el reflujo distal.

PRESIÓN INTRATORÁCICA
BOMBA RESPIRATORIA Presión intratorácica (inspiración) = -5 a -7 mm Hg

SISTEMA CIRCULATORIO
PULSACIÓN DE LAS ARTERIAS PERIVENOSAS La pulsación de las arterias perivenosas (aquellas que están acompañadas por una o dos venas contenidas en una vaina común) acelera el flujo venoso por compresión extrínseca en el sentido permitido por el sistema valvular.

FACTORES QUE DIFICULTAN EL RETORNO VENOSO
• Fuerza de la gravedad: determinada por la presión hidrostática en el ortostatismo. • Aumento de la presión intraabdominal y torácica: determina un aumento de la presión que se transmite distalmente. • Viscosidad sanguínea: disminuye la velocidad de retorno. • Vis a fronte: resistencia al flujo que opone el circuito corazón-venas. Es una fuerza que resulta a la vez de factores torácicos, abdominales y cardíacos.

INCOMPETENCIA DEL APARATO VALVULAR
Morfológicamente se observa delgadez, enrollamiento, y acortamiento de la cúpula valvular.

Aumenta retorno venoso

Reflujo venoso

Aumento de la Presion intraluminal venosa

Estasis venosa

Paso de LIQUIDOS y PROTEINAS al intersticio

LESION DE LA PARED CAPILAR (DILATACION)
Favorecida por cambios estructurales: delgadez, hipertrofia compensatoria de las células musculares lisas, fibrosis de la intima, y degeneración del tejido elástico.

ULCERA
Alteracion aporte sanguineo

EDEMA y HEMORRAGIA

HIPERPIGMENTACION  Hemosiderina
presente en la sangre que sale y se acumula)

Fibrosis y obst. Linfatica CELULITIS INDURADA

Persistencia

ENFERMEDAD VENOSA PERIFERICA

FACTORES ETIOLOGICOS PRIMARIAS

FACTORES ETIOLOGICOS SECUNDARIAS
1. Tumores intrapélvicos 2. Invasión neoplásica de las venas profundas 3. Fístulas Arteriovenosas: no desaparecen con la elevación del miembro 1. Congénitas: Son pequeñas y múltiples, no se evidencia soplos o thrill, hay cambios tróficos 2. Adquiridas: Son grandes y únicas, se acompaña de soplo y thrill. 4. Tromboflebitis (várices postflebíticas o posttrombóticas)

CLASIFICACION CLINICA

C linical (0,1,2,3,4,5,6) a, s(1-3)

E tiology ( p, s, c )
A natomic S(1-5), D(1-11), P(1-2)

C.E.A.P
Venas Profundas (Ad)

P athohysiologic (r, o, or )
Venas Superficiales (As)

1.Telangiectasias o venas reticulares 1. Vena cava Inferior 2.Safena Mayor – por encima de la rodilla 2. Iliaca Común 3.Safena Mayor – por debajo de la rodilla 3. Iliaca Interna 4.Safena Menor 4. Iliaca externa 5.No safena 5.Pélvica: gonadal, ligamento ancho, etc. 6. Femoral Común 7. Femoral profunda Venas Perforantes 8. Femoral Superficial 9. Poplitea 1.Muslo 10.Crural: tibial anterior , tibial posterior, peroneal 2.Pantorrilla 11.Muscular: gastrocnemius, soleus, etc.

*

Niveles de Limitación
0: asintomático. 1: con síntomas, no precisa medidas de compresión. 2: trabajar 8 horas sólo con medidas de compresión. 3: incapaz de trabajar incluso con medidas de compresión

C:0 E: A: P:

C:1a E:p A : s1 P:r
VENAS RETICULARES

C : 2 s3 E:p A : s3,d10 P:r

VENAS VARICOSAS

© 2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica

C : 3 s2 E:s A : s3,d8 P : ro

EDEMA

© 2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica

C : 4 s2 E:p A : s4,d9 P:r

CAMBIOS CUTANEOS: HIPERPIGMENTACION, ECZEMA, LIPODERMATOESCLEROSIS

© 2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica

C : 5 s1 E:p A : s2,3,d6 P:r

ULCERA VENOSA CICATRIZADA

© 2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica

C : 6 s3 E:p A : s3,d8,9 P:r
ULCERA VENOSA ACTIVA

EVALUACION CLINICA
© 2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica

INTERROGATORIO

EXAMEN FISICO
- Maniobra de Trendelemburg valora la insuficiencia valvular del cayado de las safenas interna y externa

-Maniobra -Maniobra

investiga permeabilidad del sistema venoso profundo explora competencia valvular del sistema superficial

de

Perthes,

la

de

Schwartz

la

PRUEBA DE BRODIE-TRENDELEMBURG
Se eleva el miembro inferior y se coloca un torniquete en la raíz del muslo, luego se le pide al paciente que se pare; dura 30 segundos.
- Nulo: Las venas se llenan lentamente en más de 30 segs. -Positiva: El llenado es rápido desde el cayado descendente al retirar torniquete = Insuficiencia del cayado - Negativa: Llenado antes de los 30 seg. pero no se modifica al soltar compresión = Insuficiencia de la perforantes

- Doble positivo: Llenado antes de los 30 seg. y se modifica al soltar compresión = Insuficiencias de perforantes y del cayado

Prueba de Brodie-Trendelemburg

Prueba Positiva

Prueba Negativa

Prueba doblemente positiva

PRUEBA DE PERTHES
Tolerancia a la marcha con venda elástica. Con la pierna elevada, se realiza vendaje hasta la raíz del muslo y se ordena a caminar al paciente. La intolerancia al vendaje (dolor) sugiere obstrucción venosa profunda.

PRUEBA DE SCHWARTZ
Signo de la oleada: Evalúa el estado valvular superficial, tiene valor solo si es positiva. Al percutir con los dedos de la mano se transmite una onda de sangre. Si las válvulas superficiales son competentes se transmitirá sólo en sentido ascendente, si lo hace en sentido descendente es patológico.

MÉTODOS PARA LA EVALUACIÓN DEL SISTEMA VENOSO
1. Métodos de laboratorio vascular no invasivos:  Ultrasonografías  Métodos pletismográficos
2. Métodos radiológicos: Flebografía 3. Medición de la presión venosa ambulatoria 4. Métodos Radioisotópicos  Fibrinógeno radiactivo  Venocentelleografía

5. Otros: Angiotomografía, RMN

METODOS DE DIAGNOSTICO

Eco-Doppler ( Duplex Venoso )

DUPLEX ( ECO-DOPPLER ) VENOSO
VENA FEMORAL COMUN

Díametros luminales y parietales de las venas Grado de Compresibilidad de las venas

Ecogenicidad
TROMBOSIS VENOSA

Dirección y velocidad del flujo sanguíneo

Motilidad y coaptación de las valvas
Presencia de trombos
VENA SAFENA TROMBOSADA

EXPLORACIÓN DE REFLUJO: Paciente en posición erecta  pierna en estudio sin soportar el peso
-

Se colocan manguitos neumáticos de presión de tamaño adecuado alrededor del muslo, pantorrilla y porción anterior del pie. Se coloca transductor de ultrasonido sobre segmento venoso que se está estudiando en posición proximal al manguito.

-

-

Se insufla el manguito hasta una Presión estandarizada por 3 segs y se desinfla con rapidez.
95 % de válvulas se llenan antes de 0.5 segs  REFLUJO > 0.5 segs

-

DOPPLER COLOR:
Para el Dx de Insuficiencia Venosa Sensibilidad: 100% Especificidad: 62 – 83% Se evalúa severidad de la Insuficiencia Venosa en forma semicuantitativa según: 1) La intensidad de color relacionado al volumen sanguíneo: - a mayor intensidad mayor volumen. 1) Tonos de colores: - cuanto más claro > velocidad (virando del rojo al amarillo) - altas velocidades y flujo turbulentos: la presencia de mosaico de colores. 2) La duración y penetración del reflujo dentro de la VSI: - a mayor duración y penetración, mayor insuficiencia.
INDICACIONES: 1. Diagnóstico de TVP fundamentalmente por encima de la rodilla. 2. Detectar competencia de válvulas venosas profundas. 3. Reflujo venoso superficial 4. Estudio de perforantes insuficientes.

INSUFICIENCIA PERFORANTE Normalmente las venas perforantes no se ven. Si se ven están dilatadas. Dilatación > a los 4 mm son válvulas insuficientes

Métodos Pletismográficos
1. "Strain gauge“: 2. Determina variaciones de volumen por cambios de resistencia de una banda de goma que se ha vuelto conductora introduciéndole mercurio o galio, colocada alrededor de la pierna. 2. Por impedancia Cambios de volumen PERO por variaciones en el paso de la corriente eléctrica determinada por electrodos colocados en la pierna. 3.Fotopletismografía: Determina los cambios de la cantidad de sangre en las capas superficiales de la dermis, midiendo la reflexión de la luz infrarroja a ese nivel. 4. Neumopletismografía: Determina los cambios de volumen del miembro, mediante variaciones en un manguito neumático colocado alrededor de la pierna

Flebografía
Aplicación: evaluación morfológica de los sistemas venosos de los miembros inferiores. - Se basa en el estudio radiológico convencional por medio de la inyección de contraste yodado en el sistema venoso de los miembros inferiores.

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
 MEDIDAS HIGIENICAS  VENOTONICOS  TERAPIA COMPRESIVA  ESCLEROTERAPIA

Medidas higiénicas
 Reducción de peso en caso de obesidad.  Evitar periodos prolongados en bipedestación o sedestación.  Uso de calzado ancho y cómodo. Evitar el empleo de tacones.  Realizar ejercicios que impliquen la flexión de los tobillos  Elevar los pies sobre el nivel del corazón durante 15-30 minutos varias veces al día  Dormir con la pies de la cama elevados : 15 cm.

 Evitar el calor.

Efecto Terapéutico de los Venotónicos
 Escina – Castaño de Indias  Rutósido  Diosmina  Tribenósido  Dobesilato  Hidrosmina  Ruscus aculeatus  Flunarizina  Pycnogenol
 Antiedemas ( Flavonoides)  Diuréticos  Venotónicos  Antiflogísticos  Fibrinolíticos

( Vasotón* Venostasin*)

( Venoruton F* ) (Daflon 500* Venacur*) ( Glyvenol*) ( Doxium 500*) (Venosmil*) ( Cyclo 3*) (Dinegal* Fluzina*) ( Lacoryl*)

Aumentan actividad de la noradrenalina parietal Incrementan la resistencia capilar Reducen la hiperpermeabilidad Mejoran el drenaje linfático Antagonizan el efecto de sustancias vasoactivas

TERAPIA DE COMPRESION*

ELASTICA
Medias de Compresión

INELASTICA
Bota de Unna
Vendas de gasa impregnadas con óxido de cinc y loción de calamina, en una base de glicerina

Valorar Indice Tobillo-Brazo :( > 0,9 )

MEDIAS DE COMPRESION ELASTICAS

COMPRESION
BAJA MEDIANA FIRME

mmHG
10 -15 15 - 20 20 - 30

Indicaciones
Profilácticas Terapéuticas PostQx -Terapéuticas

EXTRA-FIRME

30 -40

PostQx - Terapéuticas

ESCLEROTERAPIA
© 2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica

QUIMICA

Sol. Salina Hipertónica : 20% Sol hipertónica Glucosa/Salina, Polidocanol  Oleato de Etanolamina 0,5% - 5% 0.5%-3% sodium tetradecyl sulphate (STS)

ESCLEROTERAPIA
COMPLICACIONES SERIAS
Alergia al Esclerosante Ulceraciones TVP

COMPLICACIONES FRECUENTES
Manchas o Pigmentación Coágulos Dolor temporal Incremento de Red Capilar

Conclusiones Revisión Cochrane ¨El tratamiento esclerosante en la práctica clínica moderna está limitado al tratamiento de las venas varicosas recurrentes posteriores a la cirugía, y a las venas filiformes o microvarices. Sería importante comparar la cirugía versus el tratamiento esclerosante¨

ESCLEROTERAPIA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
CONDICIÓN OPCIÓN QUIRÚRGICA

Insuficiencia de Cayado Safenectomía Mayor Safeno-Femoral Insuficiencia de Venas Ligadura de paquetes venosos Perforantes Insuficiencia de Cayado Safenectomía Mayor + Safeno-Femoral y Perforantes Ligadura de paquetes venosos

SAFENECTOMÍA CLÁSICA
Objetivos:

•Prevenir flebitis, tromboflebitis y eventos tromboembólicos
•Prevenir las úlceras varicosas

•Evitar posibles hemorragias por roturas varicosas
•Disminuir las molestias

•Mejora estética

SAFENECTOMÍA CLÁSICA

INCISIÓN INGUINAL
DISECCIÓN DEL CAYADO SAFENO-FEMORAL LIGADURA DE VENAS COLATERALES

SAFENECTOMÍA CLÁSICA

INCISIÓN A NIVEL MALEOLAR LIGADURA DISTAL DE VENA SAFENA MAYOR

INTRODUCCIÓN DEL FLEBOTOMO A NIVEL DE SAFENA MALEOLAR

SAFENECTOMÍA CLÁSICA

EXTRACCIÓN DE VENA SAFENA MAYOR DESDE LA INCISIÓN MALEOLAR A LA INGUINAL SE COLOCAN VENDAS ELASTICAS, LAS CUALES SE MANTIENE POR 1 – 2 SEMANAS