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PATOLOGÍA ESOFÁGICA

Dr. Alfredo A. Rascón Ramírez

DEFINICIÓN
• Reflujo gastroesofágico. ▫ Flujo retrógrado de contenido gástrico hacia el esófago. • Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). ▫ Son pacientes que presentan disminución en la calidad de vida debido a los síntomas del reflujo o que tiene riesgo de complicaciones físicas (alteraciones inflamatorias de la mucosa o daño tisular)

Epidemiología
• Prevalencia mayor en hombres • Aumenta >50 años • Población:
▫ 7% pirosis diaria ▫ 14% pirosis semanal ▫ 44% mensual

FISIOLOGÍA
• Episodios de reflujo normales: ▫ Aparecen en personas sanas. ▫ Frecuentes durante y después de las comidas. ▫ Duración <5 min, excepcionalmente >10 min. ▫ Sin complicaciones. ▫ Raros durante las noches

ICEBERG DE CASTELL

FISIOPATOLOGÍA
5 Causas:
• Esfínter esofágico inferior mecánicamente incompetente (representa 60%) • Depuración esofágica ineficaz o reflujo del jugo gástrico • Alteraciones del reservorio gástrico que aumentan el reflujo fisiológico

• Alteración de barrera anti-reflujo
• Alteración de barrera moco-bicarbonato

ESFINTER ESOFÁGICO INFERIOR
• Presión inadecuada
Diafragma

• Longitud global corta

• Porción abdominal anormal (porción expuesta al entorno de presión positiva del abdomen)

Ligamento freno-esofágico EEI

ESFINTER ESOFÁGICO INFERIOR
NORMAL: • Longitud de 2.5 - 4 cm • Zona de alta presión: 10-20 mmHg en reposo • Porción en canal hiatal y otra intra-abdominal • Engrosamiento progresivo de la capa muscular circular esofágica. PATOLOGICO: • Presión < 6mmHg • Longitud total < 2cm • Longitud abdominal < 1cm

DEPURACIÓN ESOFÁGICA
• Se refiere a la capacidad del esófago de eliminar el material refluido • Tiempo de aclaramiento: tiempo que el esófago permanece con pH<4 luego de episodio de RGE • Bomba esofágica ineficaz

• No se pueden depurar los episodios fisiológicos de reflujo

• Fase de aclaramiento de volumen ▫ Se expulsa prácticamente todo el contenido esofágico.
• Fase de aclaramiento del ácido residual ▫ Se neutraliza el ácido presente en el pequeño remanente que queda de la fase anterior. Disminuye con edad, durante el sueño, uso de tabaco, anticolinérgicos, enfermedades.

4 factores importantes:
• Fuerza de gravedad • Actividad motora esofágica • Salivación

• Anclaje del esófago distal en el abdomen

FISIOPATOLOGÍA
Aclaramiento esofágico.
peristaltismo, salivación

presión intraadbominal
H+ pepsina

bilis, enzimas pancreáticas

RESERVORIO GÁSTRICO
Factores que influyen: • Dilatación gástrica longitud del EEI) (acorta

• Aumento de intragástrica

la

presión

• Reservorio gástrico persistente
• Aumento de la secreción ácida gástrica

BARRERA ANTI-REFLUJO
Capa acuosa

pH 2
pH 3

H+

H+

defensa preepitelial
HCO3H+

H+

HCO3-

Na+

H+

K+

Na+

HCO3-

HCO3-

HCO3-

defensa epitelial

H+

HCO3- Nutrientes O2

HCO3H+

defensa postepitelial

Barrera esofágica.

Factores pre-epiteliales

Factores epiteliales

Factores postepiteliales

Poca importancia defensiva.
Capa

Estructurales:
Membranas

Flujo

sanguíneo. O2 y nutrientes. y dilución de H+.

celulares. Complejos intercelulares.

HCO3,

de moco. Bicarbonato. Capa acuosa.

Funcionales:
Transporte

Arrastre

epitelial. Tampones intra e intercelulares. Proliferación de la capa basal.

FISIOPATOLOGÍA
Disfunción del EEI Incompetencia de la barrera antirrflujo Factores anatómicos

Hipotonía basal

Factores permisivos

Reflujo patológico

Relajaciones transitorias

barrera mucosa
enz. pan.

bilis

aclaramiento

H+ pepsina

Factores agresivos

no ERGE

ERGE

Factores defensivos
con esofagitis

sin esofagitis

Complicaciones del reflujo:
• Esofagitis • Úlceras esofágicas • Estenosis

• Esófago de Barrett

Signos y Síntomas Típicos
• • • • • • Pirosis (75%) Regurgitación ácida Disfagia Odinofagia Hipo (singulto) Dolor retroesternal (30 minutos postingesta) • Pérdida de esmalte dental • Náuseas o vómitos

Signos y Síntomas Atípicos
• Pulmonares. ▫ Tos crónica, ▫ Bronquitis. ▫ Asma. ▫ Absceso pulmonar. ▫ Neumonía • Dolor precordial. • Manifestaciones orales ▫ Destrucción esmalte dental ▫ Inflamación lingual ▫ Halitosis • ORL. (25%) ▫ Laringoespasmo. ▫ Disfonía. ▫ Tos persistente. ▫ Dolor faríngeo. ▫ Disfagia intermitente. ▫ Odinofagia. ▫ Otitis media. ▫ Aclaramiento de garganta. ▫ Faringitis crónica

Diagnóstico Diferencial
• • • • • • • • • • • • • • Hernia hiatal Acalasia. Espasmo esofágico difuso. Esfínter esofágico inferior hipertenso. Peristalsis esofágica sintomática. Ulcera péptica. Dispepsia funcional. Dispepsia por fármacos. Gastritis aguda. Cáncer gástrico. Enfermedades infiltrativas o infecciosas. Litiasis biliar. Pancreatopatías IAM / Cardiopatías

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
• Clínico • Endoscópico

• Monitoreo ambulatorio de pH (pH-metría)
• Manometría

TEST EMPIRICO DE TX CON IBP
• Sugestivo de ERGE: control rápido de síntomas con tratamiento antisecretor, pero reaparición tras suspensión de medicación • Síntomas típicos: 2-4 semanas Síntomas atípicos: 4-8 semanas • Sensibilidad 68% especificidad 34%

• Primer Prueba: pacientes <50 años sin signos de alarma (pérdidad de peso, odinofagia, disgafia y hematemesis)

Tratamiento Farmacológico
Supresión ácida gástrica

Curación esofagitis (4 semanas)

Curación esofagitis (8 semanas)

Omeprazol (20-60 mg/día)

>90%

67-85%

85-96%

Ranitidina (300 mg/día)

70%

26-45%

40-60%

ENDOSCOPIA
• Enrojecimiento de la mucosa • Hiperemia inflamatoria • Fragilidad de la mucosa • Areas de erosión • Zonas de leucoplasia

Clasificación Endoscópica de la Esofagitis por Reflujo
Sistema de clasificación de Savari-Miller

Grado 1

Eritema y/ o erosiones superficiales únicas o aisladas no confluentes Erosiones confluentes que no afecta toda la circunferencia Erosiones que confluyen y abarcan la circunferencia. Lesiones crónicas, úlceras, estenosis, metaplasma (esófago de Barrett)

Grado 2
Grado 3

Grado 4

Clasificación Endoscópica de la Esofagitis por Reflujo
Sistema de clasificación de Los Angeles.

Grado A

>1 ruptura mucosa < 5 mm sin pasar pliegues. >1 ruptura mucosa > 5 mm sin pasar pliegues.

Grado B
Grado C Grado D

Rupturas mucosas que pasan pliegues, <75% de la circunferencia del esófago.
Rupturas mucosas que involucran >75% de la circunferencia del esófago.

pH METRIA EN 24 HORAS
• Introducir una sonda de calibre fino por nariz hasta 5 cm arriba del borde superior del EEI • Mediciones cada 10-15 seg x 24 hrs • Aparato registrador externo • Patológico: pH<4 (saliva pierde capacidad de tamponar pH ácido) • En base a 50 sujetos control asintomáticos

Mediciones: • Tiempo acumulativo abajo del umbral • Frecuencia de episodios • Duración de episodios y • Duración del período más largo de pH

MANOMETRÍA ESOFÁGICA
• Detecta trastornos motores esofágicos subyacentes • Mide función motora del esófago y sus esfínteres • 5 transductores electrónicos o catéteres perfundidos con agua cada 5 cm • Determina presión, longitud abdominal, longitud global del EEI, velocidad de propagación de onda peristáltica

MANOMETRÍA ESOFÁGICA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PACIENTES CON FALLA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (SÍNTOMAS PERSISTEN O RECURREN DESPUES DEL TRATAMIENTO)

DEMOSTRACIÓN MANOMÉTRICA DE ESFINTER ESOFÁGICO INFERIOR DEFECTUOSO

Concepto. Epidemiología
• Es la transformación metaplásica de la mucosa esofágica. • El epitelio metaplásico puede ser de tipo gástrico o intestinal • El epitelio metaplásico debe extenderse al menos 3 cms desde la unión GE • Es consecuencia del RGE crónico

• 10 – 15% con esofagitis
• Mayor frecuencia en varones, raza blanca y edad media

Sintomatología
• 75% Disfagia • 50% Dolor retroesternal • 25% Hemorragia SUBTIPOS: • Tipo fúndico (células parietales y principales) • Tipo de la unión (glándulas mucosas –recuerda cardias-) • Tipo intestinal (células epiteliales columnares –el más frecuente y asociado a Adenocarcinoma-)

Diagnóstico
• Endoscopía + biopsia

• Presencia de Hernia Hiatal se asocia con el 80% de los esófagos de Barrett COMPLICACIONES: • Úlceras de Barrett (50%) • Estenosis benigna (30 – 50%) • Displasia de alto grado (5 – 10%) • Adenocarcinoma (1/50 y 1/400 pacientes por año)

Hernia del Hiato. Concepto
• El esófago distal normalmente se encuentra fijo por las fascias torácicas y endoabdominales en el hiato diafragmático (membrana frenoesofágica) • La Hernia del Hiato aparece cuando hay laxitud o existe un defecto en la membrana frenoesofágica, que permite la protusión del estómago a través del hiato diafragmático hacia el tórax.

Epidemiología
• La HH es una alteración frecuentemente detectada en los estudios baritados del tracto gastrointestinal superior • 10% de los adultos con HH • Más frecuente en mujeres entre la 5ª y 6ª década • La mayoría son asintomáticas

• 5% de los pacientes con HH tienen síntomas relacionados con RGE persistente

Clasificación
• Tipo I ó Deslizante Membrana frenoesofágica laxa, el esófago distal y cardias ser hernian a través de hiato esofágico, la unión GE situada por encima del diafragma (tórax). La más frecuente (asintomática) • Tipo II ó Paraesofágica Defecto focal en la membrana frenoesofágica, la unión GE permanece en el abdomen, el fondo y curvatura mayor se hernian hacia el tórax • Tipo III ó Mixta Herniación de la unión GE y de la curvatura mayor del estómago • Tipo IV ó Compleja Otros órganos además del estómago se hernian a través del hiato: colon y bazo

Sintomatología
• Las hernias tipo I se relacionan con RGE

• Las hernias II, III y IV producen frecuentemente dolor y plenitud postprandial, saciedad precoz, disfagia leve, respiración jadeante durante la ingesta.
Complicaciones: ▫ Vólvulo gástrico ▫ Obstrucción alta ▫ Úlcera de Cameron /Hemorragia ▫ Isquemia / Gangrena ▫ Perforación

Diagnóstico
• Esofagograma con Bario Confirma el diagnóstico, detecta alteraciones coexistentes como úlceras o estenosis. Podemos observar la posición de la unión GE y del estómago proximal
• Esofagogastroduodenoscopía Indicada en pacientes con síntomas de reflujo y/o disfagia, puede detectar el grado de esofagitis, estenosis, Barrett. • Manometría esofágica Indicada pacientes prequirúrgicos

Tratamiento
• Hernias tipo I asintomáticas no requieren tratamiento TRATAMIENTO MEDICO • Masticar bien los alimentos • Evitar comidas copiosas • Evitar alimentos irritantes (café, té, chocolate, chile, tabaco, alcohol, condimentos) • Permanecer sentado al menos 1 hora después de comer y 2 horas antes de acostarse • Elevar el respaldo de la cama • Reducción de peso • IBP 2 veces al día • Procinéticos 15 minutos antes de cada comida

• Hernias tipo I con esofagitis leve, tratamiento médico
CIRUGIA: • Hernias tipo I que no mejoran con el tratamiento médico (disfagia, obstrucción, dolor torácico) • Hernias tipo I con esogafitis grave • Hernias tipo II, III y IV (30% complicaciones fatales con tratamiento médico)

Procedimientos Quirúrgicos
• Vía de abordaje:
▫ Transtorácicos ▫ Abdominales

• Técnicas:
▫ A cielo abierto ▫ Laparoscópicos

• Fundoplicaturas:
▫ Totales ▫ Parciales

Procedimientos Quirúrgicos
Funduplicatura de Nissen Funduplicatura de Nissen-Rosetti Funduplicatura de Toupet Fulduplicatura de Belsey Mark IV

Gastroplastía de Collis
Gastropexia de Hill

Fundoplicatura de Nissen
• Videolaparoscópica (Gold Standard a nivel mundial)

• Tasa de éxito superior al 90%
• Morbilidad 10 – 30% • Mortalidad inferior al 1%

Fundoplicatura de Nissen

Concepto. Epidemiología
• Enfermedad de etiología desconocida, caracterizada por la pérdida de una peristalsis eficaz del esófago e incapacidad de relajación del EEI con la deglución • Prevalencia 1 : 100,000 hab • 35 – 45 años • Hallazgo histológico: alteraciones en el plexo ganglionar de Auerbach • Enfermedad de Chagas

Cuadro Clínico
ESTADIOS CLINICOS • Estadío I esófago menor 4 cms • Estadío II esófago de 4 a 7 cms • Estadío III esófago mayor 7 cms SINTOMAS • Disfagia progresiva (casi 100%) • Regurgitación (70%) • Odinofagia (30%) • Neumonía / Bronquitis (10%) • Dolor torácico por espasmos esofágicos

Diagnóstico
• Radiografía de Tórax (esófago dilatado lleno de líquido) • Esofagograma con Bario (signo de pico de pájaro en esófago distal)

• Manometría esofágica (gold standard): ausencia de peristaltismo esofágico y relajación limitada o ausente del EEI) • Endoscopía: malignas estenosis benignas o

Divertículo de Zenker
• Es el divertículo sintomático más frecuente

• Síntomas: disfagia cervical, tos al adoptar el decúbito, regurgitación espontánea de comida no digerida, episodios de atragantamiento, aspiración. La mayoría RGE (disfunción cricofaríngea) • Diagnóstico: Esofagograma
• Tratamiento: Diverticulectomía

Estenosis Benignas
• La mayoría de las lesiones esofágicas son provocadas por la ingestión de sustancias alcalinas

• Puede haber compromiso de la vía aérea y quemadura de epiglotis
• Esofagograma: gravedad y extensión de la lesión. Descartar perforación esofágica. • Tratamiento: NxB, Hidratación, antibióticos de amplio espectro • Complicaciones: estenosis y cáncer (1,000 más riesgo)