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ATENCIÓN INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

DR. ALFREDO A. RASCÓN RAMÍREZ COORDINADOR DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA

MORTALIDAD TRIMODAL DEL TRAUMA
FASE 1 FASE 2 FASE 3

Fallecidos en situ: Se incluye a los pacientes que les ocasiona la muerte en pocos minutos, corresponde a un 9 – 10%

Constituido por los fallecidos en la primera hora

Constituido por fallecidos en el área hospitalaria tras recibir asistencia de personal especializado.

MORTALIDAD TRIMODAL DEL TRAUMA
 INMEDIATA:  Exanguinación, TCE grave, LM Alta, Ruptura grandes vasos
 PRECOZ:  TCE (hematoma epi/subdural), Hemorragia interna  TARDÍA:  Sepsis, Falla Multiorgánica

DEFINICION
POLITRAUMATIZADO

Es todo herido que presenta dos o más heridas traumáticas graves periféricas, viscerales, complejas y asociadas, que conllevan una repercusión respiratoria o circulatoria que suponen riesgo vital para el paciente.

Paciente que presenta 2 o más lesiones que ponen en peligro su vida

Advanced Trauma Life Support
• SEGUN COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS:
1. Preparación 2. Triage 3. Evaluación Primaria 4. Reanimación 5. Evaluación Secundaria 6. Anexos de la Evaluación Secundaria 7. Reevaluación y Monitoreo Contínuo 8. Cuidados Definitivos

ATENCION PREHOSPITALARIA
• Objetivos de la Atención Prehospitalaria: – Identificar rápidamente al traumatizado con lesiones críticas. – Establecer prioridades de atención. (Triage) – Mantenimiento de la vía aérea, control de la hemorragia externa, inmovilización y traslado.

IDENTIFICAR Y TRATAR ALTERACIONES DE RIESGO VITAL

PRIORIZACIÓN

EVALUACIÓN

ACTUACIÓN

ATENCION PREHOSPITALARIA
HORA DORADA
Tiempo entre el momento del accidente y los cuidados definitivos

10 MINUTOS DE PLATINO
Tiempo máximo para que el equipo pre-hospitalario identifique, evalúe y traslade eficazmente a pacientes severamente lesionados

TRIAGE
• Es un método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y en los recursos disponibles para su atención.

TRIAGE
• Proviene de una palabra francesa
TRIER = elegir, clasificar

• Utilizado primero por un cirujano de Napoleón Bonaparte: Dominique-Jean Larrey • Objetivo fundamental: Identificar y priorizar el cuidado de las victimas

Modelo Ambulance - Larrey

CODIGO INTERNACIONAL DE COLORES
1

Pacientes críticos, potencialmente recuperables, que requieren atención médica inmediata

2

Pacientes graves que requieren atención médica mediata
Pacientes con lesiones leves, que puede postergarse su atención médica sin poner en riesgo su integridad física

3

0

Pacientes con lesiones mortales Sin probabilidad de sobrevida o fallecidos en el lugar

CODIGO INTERNACIONAL DE COLORES

Código Rojo ( primera prioridad )

• • • • • • •

Problemas respiratorios no corregibles en el mismo sitio. Paro cardiaco (Que se halla presenciado en ese momento). Pérdida apreciable de sangre ( 1 litro ). Pérdida de conciencia. Perforaciones torácicas o heridas penetrantes abdominales. Algunas fracturas graves ( pelvis, tórax, vértebras ). Quemaduras complicadas por compromiso a nivel de la vía aérea.

CODIGO INTERNACIONAL DE COLORES
Código amarillo ( segunda prioridad ):
• Quemaduras leves con más del 30% de superficie corporal comprometida. • Quemaduras Moderadas con más del 10% de superficie corporal comprometida. • Quemaduras complicadas por lesiones mayores o tejidos blandos o fracturas menores. • Quemaduras Moderadas que involucran áreas críticas como manos, pies, cara, sin problema de vía aérea. • Pérdida de sangre moderada (500 cc). • Lesiones dorsales con o sin daño de columna vertebral. • Pacientes conscientes con daño cráneo-encefálico importante (Confusión mental, hematoma subdural).

CODIGO INTERNACIONAL DE COLORES
Código Verde (Tercera Prioridad):

• Abrasiones, contusiones • Quemaduras menores. • Quemaduras Grado II menores del 15% de superficie corporal. • Quemaduras Grado III menores del 2% de superficie corporal. • Quemaduras Grado I menores del 20% de superficie corporal

CODIGO INTERNACIONAL DE COLORES
Código negro (Pacientes fallecidos):

• Quemaduras Moderadas y Severas mayores del 40% de la superficie corporal asociado a lesiones craneoencefálicas o torácicas mayores. • Lesiones craneales con exposición de masa encefálica y paciente inconsciente. • Lesiones craneoencefálicas con paciente inconsciente y fracturas mayores. • Lesiones de columna vertebral con ausencia de sensibilidad y movimientos. • Paciente mayor de 60 años con lesiones mayores graves.

CODIGO INTERNACIONAL DE COLORES
1

Urgente Inestable: 1ra. Prioridad de Evacuación

2

Urgente Estable: 2da. Prioridad de Evacuación

3

No Urgente: Puede esperar evacuación

0

Muerto o Muerte Inminente: No Evacuación

TARJETA DE TRIAGE

ORGANIZACIÓN DEL AREA DE TRIAGE
Incidente Area de Triage

2

3

Prioridad

Prioridad

0 Prioridad

MORGUE

1 Prioridad

Area de Traslado

Area de espera

TRIAGE “START”
Simple Triage And Rapid Treatment • Diseñado en la Universidad de Hope-USA • Tiempo Utilizado: - 12-15 segundos por víctima, no >60 segundos • Basado en tres observaciones: - Respiración - Circulación - Estado de conciencia • Aplicable por cualquier persona entrenada

TRIAGE “START” - PARAMETROS
• RESPIRACION: – Sin respiración: Paciente fallecido – Más de 30 por minuto: Se asigna prioridad inmediata – Menos de 30 por minuto: Se asigna prioridad demorada • CIRCULACION: – Pulso radial presente: Se asigna prioridad demorada – Pulso radial ausente: Se asigna prioridad inmediata • ESTADO DE CONCIENCIA: – Responde órdenes simples: Se asigna prioridad demorada – No responde órdenes simples: Se asigna prioridad Inmediata

TRIAGE SECUNDARIO
• DEFINICION: Es la valoración que se realiza de cada herido una vez estabilizado y dispuesto para su traslado, y que va a permitir establecer el orden de evacuación, así como el destino de cada herido. • ¿POR QUE HACERLO? – Las condiciones de salud de las victimas cambia rápidamente

DIFERENCIAS
PRIMER TRIAGE
Objetivo Fundamento Complejidad

SEGUNDO TRIAGE
Orden de Evacuación
Lesional o Mixto Complejo

Orden de Atención Médica
Funcional Sencillo

Tiempo
Responsable Precisión Lugar

< 1 minuto
Personal Adiestrado Falla por Exceso

> 1 minuto
Médico Gran Precisión

Entrada al Area de Salida del Area de Atención Atención

ATENCION HOSPITALARIA
• ROL DE LA SALA DE EMERGENCIA:
– Evaluar, reanimación y estabilización del paciente traumatizado
– Sospechar y reconocer problemas severos

– Tratamiento definitivo

TRIAGE HOSPITALARIO
TRES GRUPOS
1. Críticos 2. Severos y Moderados (Inmediato) 3. Leves (Retrasado)

TRES LUGARES
1. Criticos 2. Lugar Principal Moderados y Severos 3. Leves

TRIAGE HOSPITALARIO
GRUPO
1. Críticos:
Heridos con lesiones
muy severas quienes a pesar de todos los

LUGAR
1. Criticos:
1. 1 Médico 2. 1 Enfermera

esfuerzos y recursos no
pueden ser salvados

Para todos los Pacientes

TRIAGE HOSPITALARIO
GRUPO
2. Severos y Moderados (Inmediato): Herido que necesita una acción urgente para salvarle la vida o un miembro

LUGAR
2. Moderados y Severos: (Máxima Urgencia) 1. 1 Médico 2. 2 Enfermeras Por cada Paciente

TRIAGE HOSPITALARIO
GRUPO
3. Leves (Retrasado): Levemente herido que puede esperar hasta horas para ser tratado

LUGAR
3. Leves: (Por cada 10 pacientes) 1. 1 Médico 2. 1 Enfermera Lugar grande donde quepan muchos pacientes

EVALUACIÓN PRIMARIA
Identificar situaciones que ponen en peligro la vida e iniciar simultáneamente su tratamiento

A

• (Airway) Vía Aérea con control de la columna cervical

B
C D E

• (Breathing) Respiración y ventilación • (Circulation) Circulación con control de la hemorragia
• (Dissability) Daño neurológico • (Exposure) Exposición del paciente con prevención de la hipotermia

A – VIA AEREA
• SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA:
– Agitación
– Alteración de la conciencia – Retracciones intercostales

– Empleo de los músculos accesorios
– Respiración ruidosa: estridor o ronquidos

A – VIA AEREA
• PACIENTES CON RIESGO DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA:
– – – – – – Paciente inconsciente con trauma craneoencefálico. Paciente bajo efectos de drogas o alcohol. Trauma Maxilo-facial severo. Trauma cervical. Trauma torácico. Negativa para acostarse en decúbito supino

A - VÍA AÉREA
• Maniobras –Básicas
• Remoción de cuerpos extraños, flemas o vómito • Chin lift • Jaw thrust • Sondas de aspiración de grueso calibre • Cánulas Mayo

CHIN LIFT

JAW THRUST

CÁNULA MAYO

A: VÍA AÉREA
• Maniobras –Avanzadas No Quirúrgicas
• Máscara y Bolsa Ambú • Intubación Endotraqueal
– Orotraqueal – Nasotraqueal – Retrógrada

• Máscara Laríngea

BOLSA AMBÚ

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

MASCARILLA LARÍNGEA

A: VÍA AÉREA
• Maniobras –Avanzadas Quirúrgicas • Punción + Chorro de O2 • Cricotiroidotomía
• Traqueostomía

MEMBRANA CRICOTIROIDEA

PUNCIÓN CRICOTIROIDEA

TRAQUEOSTOMÍA

B – RESPIRACION/VENTILACION
• DEBEN EXCLUIRSE 4 LESIONES: – Neumotórax a Tensión

– Neumotórax Abierto
– Tórax Inestable con Contusión Pulmonar – Hemotórax Masivo

B – RESPIRACION/VENTILACION
Movimiento paradójico del segmento afectado

Intubación y Ventilación Mecánica

Matidez a la percusión, Ø sonidos respiratorios, pérdida de volumen sanguíneo

Tráquea desviada, no sonidos respiratorios, distención Yugular venosa, cianosis

Descomprensión por aguja, tubo de Tórax

C - CIRCULACION
• VOLUMEN SANGUINEO Y GASTO CARDIACO 1. Pulsos 2. Presión Sanguínea 3. Estado de venas del cuello 4. Color y temperatura 6. Estado de Conciencia 7. Gasto Urinario HEMORRAGIA – Taquicardia primer signo de hipovolemia – Los ancianos, niños y atletas no responden igual a las pérdidas de volumen

La hipotensión es por hipovolemia hasta no demostrar lo contrario

C - CIRCULACIÓN
• MANEJO DE LA CIRCULACION:
– Restitución de la Volemia
• Cateter 14 y 16 • Punción Intraosea

– Control de la Hemorragia
• • • • Hemorragia Externa Torax y abdomen Pelvis Fracturas Huesos largos

LIQUIDOS ENDOVENOSOS

D – DÉFICIT NEUROLOGICO
• OBJETIVOS: – Valorar Nivel de Conciencia • Escala de Glasgow • Ingestas alcohol/drogas – Estado pupilar – Signos de lateralización – Nivel lesión medular

Escala de Coma de Glasgow

E - EXPOSICIÓN

Se debe desvestir al paciente totalmente Evitar la hipotermia

Reanimación inicial
• • • • • • Monitor EKG Oxímetro de Pulso Terapia suplementaria de O2 Acceso venoso con 2 catéteres 14 Fr Infusión de LEV Colocación de SNG y STU (si no hay contraindicación)

Reanimación Inicial
CONTRAINDICACION STU • Sangre en meato uretral • Equimosis perineal • Hematoma en escroto • En estos casos se coloca la sonda gástrica vía oral CONTRAINDICACION SNG • Sospecha de fractura de la lámina cribosa del Etmoides

• Próstata elevada no palpable • Fractura pélvica

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
• Radiografías • LPD

• FAST • TAC

EVALUACION SECUNDARIA
Revisión de pies a cabeza, incluye historia y examen físico completo

• Comprende:
– Anamnesis:
• A • M

• P
• LI • A

Alergias Medicación Patología Previa/embarazo Libaciones y últimos alimentos Ambiente del trauma

– Examen Físico Completo – Estudios Diagnósticos

MECANISMOS DE TRAUMA

TIPOS DE LESION

LESION ABIERTA

LESION CERRADA

LESIONES ABIERTAS
Baja Energía
Estos elementos producen daño solamente por su borde cortante, producen menos trauma secundario asociado (HPAB)

Media Energía

Estas armas, en general, dañan el tejido en la trayectoria del proyectil y el tejido cercano a la periferia

Alta Energía

Estos proyectiles no solo provocan una trayectoria permanente sino que producen una cavidad temporal mucho mayor que los proyectiles de menor velocidad.

MEDIA ENERGÍA

ALTA ENERGÍA

LESIONES PENETRANTES
• Proyectiles (Balas)
– – – – Penetración Fragmentación Cavitación Permanente: Tejido destrozado Cavitación temporal: Onda de compresión y estiramiento

TRAUMA CERRADO
• Transferencia de energía y aplicación de fuerzas es mucho más complejo.
• La causa mas común de trauma mayor son los accidentes de tránsito.

TRAUMA CERRADO
• MECANISMO DE TRIPLE IMPACTO:
IMPACTO DEL VEHICULO

TRAUMA CERRADO
• MECANISMO DE TRIPLE IMPACTO: IMPACTO DEL CUERPO

TRAUMA CERRADO
MECANISMO DE TRIPLE IMPACTO:

IMPACTO DEL ÓRGANO

IMPACTO FRONTAL
• PATRON DE LESIÓN EN IMPACTO FRONTAL

IMPACTO FRONTAL
• PATRON DE LESIÓN EN IMPACTO FRONTAL

IMPACTO LATERAL

IMPACTO POSTERIOR

VOLCAMIENTO

ATROPELLAMIENTO

1. Fractura de Miembros Inferiores 2. Trauma del Tronco 3. TCE

CAIDAS
FACTORES DETERMINANTES: 1. Altura 2. Superficie de Impacto 3. Objetos Golpeados en la caída

4. Segmento Corporal que Impacta
Primero

1. Fractura de Calcáneo 2. Fractura de Columna

TIPOS DE LESION

EVALUACION SECUNDARIA
• EXAMEN FISICO: – Cabeza: • Heridas • Golpes • Deformidades – Columna Cervical y Cuello: • Inspección: edema, hemorragias • Buscar enfisema • Inmovilizarlo hasta descartar lesión – Tórax: • Inspección: equimosis, heridas • Auscultación • Palpación • Percusión

EVALUACION SECUNDARIA
• EXAMEN FISICO: – Abdomen • Señales de trauma • Distensión • Irritación peritoneal – Periné, Recto y Vagina: • TR y vaginal • Inspección del periné – Musculoesquelético: – Evaluación Neurológica – Estudios Diagnósticos: • TAC • Métodos Dx Contraste • Rx de miembros

MONITOREO
• • • • • • • • • • Tensión Arterial Media (70 – 80 mmHg) Frecuencia cardíaca Frecuencia respiratoria Temperatura Oximetría de Pulso Diuresis (0.5 ml/Kg/hr) Pulsos Dolor pH PaO2 / PaCO2

CUIDADOS DEFINITIVOS
• Medicamentos: – Analgésicos – Antibióticos – Profilaxis antitetánica – Profilaxis antitrombótica – Profilaxis antiulcerosa

• Soporte Nutricional
• Rehabilitación