EDUCACION MEDICA CONTINUA
Sepsis neonatal
Neonatal sepsis
Dr.: Nelson Patiño Cossio
Introducción
La sepsis neonatal se refiere a la sospecha clínica
de infección asociada al Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica (SRIS) en el recién nacido
(RN)1,2. La literatura, en general, hace énfasis en la
definición sobre el SRIS como base para el diagnós-
tico inicial de sepsis y en el aislamiento del micro-
organismo causal en los cultivos correspondientes
para la confirmación de esta patología.
Incidencia
La tasa de incidencia es de 2-3:1000 nacidos vivos,
con un rango de 1-10:1000 nacidos vivos3, en los paí-
ses del tercer mundo esta cifra puede alcanzar hasta
21:1000 nacidos vivos y en los RN de muy bajo peso
(<1500g) puede llegar hasta 300:1000 nacidos vivos.
Se refiere que en los países en vías de desarrollo na-
cen 126.377.000 niños al año, de los cuales 20% pre-
sentarán sepsis neonatal y de estos el 1% fallecerá4.
Habitualmente la sepsis neonatal se diagnostica en
las primeras 24 horas en el 85% de los casos, sólo el
5% se diagnostica entre las 24 y 48 horas5.
Clasificación
1. Sepsis temprana. Se presenta en las primeras 48-
72 horas de vida5-7. La infección generalmente
* Médico Pediatra Neonatólogo. Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uria” La Paz.
Rev Soc Bol Ped 2007; 46 (3): 225 - 33
ocurre “in útero”, el neonato nace enfermo y la
evolución suele ser fatal. Predomina el compro-
miso pulmonar.
2. Sepsis tardía. Se presenta después de las 48-72
horas hasta los 28 días de vida5-7. La infección
generalmente ocurre cuando el RN pasa por el
canal del parto o en el ambiente postnatal, la
evolución es más lenta. Predomina el compro-
miso del sistema nervioso central.
3. Sepsis nosocomial. Se presenta 48 horas después
del nacimiento y se deben a patógenos no trans-
mitidos por la madre, ó 48-72 después de la hos-
pitalización del RN8, sin existir infección previa
o en periodo de incubación.
Etiología
Los principales patógenos responsables de la sepsis
neonatal son: Estreptococo beta hemolítico del gru-
po B, Escherichia coli y Listeria monocytogenes6,9.
En los últimos años, la epidemiología está cam-
biando notablemente, especialmente después de la
implementación de medidas preventivas como la
administración de antibióticos a la madre antes del
nacimiento del niño. De esta forma, además de los
tres gérmenes ya mencionados, se ha encontrado
la siguiente flora microbiana: Estreptococos beta
hemolíticos del grupo A y D, Estreptococcus viri-
225
dans, Staphylococcus aureus y epidermidis, Strep-
tococcus pneumoniae, especies de Haemophilus,
Pseudomonas aeruginosa, especies de Klebsiella
y Enterobacter, y, otros como los gérmenes atípi-
cos y los que son causales de las infecciones por
TORCHS9-11.
Debe recordarse que la microbiología es variable
en la sepsis tardía del prematuro, esto se explica
porque los prematuros permanecen internados des-
de su nacimiento y se ven expuestos a una serie de
procedimientos invasivos. En otras palabras, en el
prematuro la sepsis neonatal tardía se imbrica con
la sepsis nosocomial, razón por la cual The Centers
for Disease Control and Prevention (CDC) conside-
ra como infección nosocomial a la que se presenta
durante el nacimiento o durante la hospitalización
de los prematuros.
Factores de riego
La importancia epidemiológica del estreptococo
beta hemolítico del grupo B, hace necesaria consi-
derar los factores de riesgo maternos para prevenir
la infección por este microorganismo3, 6.
1. Antecedente materno de haber tenido un RN in-
fectado por el estreptococo beta hemolítico del
grupo B.
2. Detección del estreptococo beta hemolítico del
grupo B en la vagina u orina de la madre durante
el embarazo.
3. Fiebre materna durante el trabajo de parto.
4. Ruptura prolongada de membranas (RPM) >18
horas.
Los siguientes son factores de riesgo del lactante:
1. Prematuridad.
a. Con RPM, la edad gestacional <37 semanas
aumenta 10 veces el riesgo de sepsis.
b. En este grupo, es importante considerar algu-
nos factores extrínsecos:
• Procedimientos invasivos.
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• Uso inadecuado de las medidas universa-
les de control de infecciones.
• Estancia hospitalaria prolongada.
• Uso inadecuado de antimicrobianos.
• Uso de esteroides.
• Contaminación del cunero o del instru-
mental.
• Virulencia y cantidad del inóculo.
2. Función inmune deprimida en el recién nacido.
a. Disminución de la concentración de anticuer-
pos contra organismos específicos.
b. Función de los neutrófilos alterada.
c. Deficiencia del complemento, especialmente
en el recién nacido de bajo peso.
d. Aclaramiento retrasado de organismos proce-
dentes del torrente sanguíneo.
e. Disminución de la inmunidad secretoria.
f. Alteración de la capacidad de respuesta a los
polisacáridos capsulares.
3. Sexo.
a. Los varones tienen un riesgo 2 a 6 veces ma-
yor que las mujeres para desarrollar sepsis.
Manifestaciones clínicas
1. Sospecha clínica de infección. La sintomato-
logía clínica habitualmente es inespecífica. Por
tanto, debe considerarse en todo recién nacido
que de acuerdo a la observación de la o las per-
sonas directamente a su cargo, no se ve bien,
presenta pérdida de interés o rechazo a la ali-
mentación, menor actividad, llanto débil, cierto
grado de somnolencia o letargia, hipotonía (12).
Más tarde pueden aparecer síntomas como cia-
nosis o apnea, distensión abdominal, trastornos
hemolíticos, hemorragias, lesiones cutáneas, piel
moteada y otros signos de mala perfusión peri-
férica. De acuerdo a varios estudios, la clínica
encontrada en los prematuros es la siguiente(6):
Dificultad respiratoria, distermias, debilidad,
226
 irritabilidad, mala tolerancia a la alimentación,
ictericia temprana, apnea, pobre perfusión peri-
férica, taquicardia y convulsiones.
2. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SRIS). Dos o más de los siguientes criterios1,2.
a. Alteraciones de la frecuencia cardiaca: >180
latidos/minuto, la bradicardia es de mal pro-
nóstico.
b. Alteraciones de la frecuencia respiratoria:
>60 respiraciones/minuto.
c. Distermias: <36ºC ó >37.9ºC
d. Alteraciones de la fórmula blanca: <4000/
mm3 ó >12000/mm3, incluye la presencia de
bandas >10%
e. Estudios recientes incluyen1:
• Llenado capilar: >3 segundos
• Proteína C reactiva: >10mg/dL
• IL-6 ó IL-8: >70pg/mL
• 16S rRNA reacción en cadena de la poli-
merasa: positivo
Diagnóstico
1. Pruebas diagnósticas específicas3,10,13.
a. Cultivo de sangre. El aislamiento de la bacte-
ria en sangre o en líquido cefalorraquídeo es
el método estándar para diagnosticar la sepsis
neonatal.
b. Cultivo de líquido cefalorraquídeo.
c. Cultivo de orina. En el neonato <24 horas no
es necesario, por la baja incidencia de infec-
ción urinaria en este grupo etario10,14.
d. Cultivos superficiales, aspirado gástrico y as-
pirado traqueal.
e. Detección del antígeno bacteriano. Mediante
prueba de aglutinación de partículas de látex.
Existen pruebas para estreptococos del gru-
po B, Neisseria meningitidis, H. influenzae y
Streptococcus pneumoniae10.
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2. Pruebas diagnósticas no específicas3,10,13.
a. Recuento y fórmula de células blancas.
• La neutropenia es el mejor predictor de
sepsis; la neutropenia en un recién nacido
con fiebre es muy sugerente de enferme-
dad bacteriana. La hipertensión materna,
asfixia perinatal y hemorragia intraventri-
cular también pueden causar neutropenia
significativa.
• La neutrofilia no se correlaciona bien con
la sepsis neonatal; puede ser secundaria a
fiebre materna intraparto, estrés en el tra-
bajo de parto o enfermedad hemolítica del
recién nacido.
• La proporción de neutrófilos inmaduros
respecto a neutrófilos totales (cociente
I/T) >0.20 es predictiva de enfermedad
bacteriana neonatal, pero también puede
deberse a fiebre materna y a estrés en el
trabajo de parto.
• Las vacuolas de los neutrófilos y las
granulaciones tóxicas también sugieren
infección bacteriana.
b. Proteína C reactiva (PCR). Los valores normales
son <1.6mg/dL durante los dos primeros días y
<1mg/dL en los siguientes. La falta de respuesta
de la PCR puede ser un signo de mal pronósti-
co. La normalización de una PCR elevada puede
ayudar a determinar la respuesta al tratamiento
antimicrobiano y duración del mismo.
c. Velocidad de sedimentación globular. El va-
lor normal es igual al día de vida más 3 mm/h
hasta un máximo de 15 mm/h.
d. Examen citoquímico y tinción Gram del lí-
quido cefalorraquídeo. Los valores normales
del liquido cefalorraquideo se describen en el
cuadro # 1.
e. La tinción Gram puede ser empleada para
otros líquidos como el amniótico o la obteni-
da por aspiración gástrica10.
227
 Cuadro # 1. Valores normales de líquido cefalorraquídeo en RN15.

RN a término RN prematuro
Recuento leucocitos (células/μL) 0 – 32 0 – 29
% de polimorfonucleares ~60% ~60%
Proteínas (mg/dL) 20 – 170 65 – 150
Glucosa (mg/dL) 34 – 119 24 – 63
LCR/glucosa en sangre (%) 44 – 248 55 – 105

f. Pruebas diversas. Se han utilizado distintas Diagnóstico diferencial

pruebas indirectas, entre las que se incluyen:
determinación de las concentraciones de IgM
sérica, fosfatasa alcalina leucocitaria, fibro-
nectina, haptoglobina e inhibidor de la elasta-
sa-alfa-proteinasa y test lisado de límulo para
la detección de endotoxinas.
g. Estudios radiológicos. La radiografía de tórax
es útil en los casos que presentan neumonía
asociada, aunque con frecuencia es imposi-
ble distinguir la neumonía por estreptococos
del grupo B o Listeria de la enfermedad por
membrana hialina no complicada.
h. Otros estudios. Examen de la placenta y de
las membranas fetales para descartar una po-
sible corioamnionitis.
En el cuadro # 2, se pueden apreciar la sensibilidad,
especificidad y los valores predictivos de las dife-
rentes pruebas que se solicitan normalmente en la
sepsis neonatal.
Debido a la inespecificidad de la presentación clí-
nica de la sepsis neonatal, es importante determinar
patologías que tienen la misma presentación:
1. Trastornos metabólicos.
a. Errores innatos del metabolismo; por ejem-
plo, defecto del ciclo de la urea.
b. Hipoglucemia.
c. Desequilibrio electrolítico.
2. Abuso materno de drogas.
3. Enfermedad metabólica del recién nacido.
4. Enfermedad cardiaca congénita; por ejemplo,
síndrome de hipoplasia cardiaca izquierda.
5. Otras infecciones.
a. Infección congénita y adquirida connatal; por
ejemplo, sífilis, virus herpes simple, citome-
galovirus, rubéola, toxoplasmosis, tuberculo-
sis y enterovirus.
b. Infección fúngica diseminada.

Cuadro # 2. Sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo de las pruebas

usadas en el diagnóstico de sepsis neonatal (1).

Prueba Sensibilidad Especificidad VPP VPN

Hemocultivo 11 – 38 68 – 100 90 – 100 72 – 100
Leucocitos <5000 >30000/ 17 – 90 31 – 100 50 – 86 60 – 89
Cociente I/T >0.02 81 45 23 92
PCR >10mg/L 37 95 63 87
IL-8 >70pg/mL 77 76 42 94
Cociente I/T >0.02 + PCR >10mg/L 89 41 24 94
IL-8 >70pg/mL + PCR >10mg/L 91 74 43 98
16 S RCP 96 99.4 88.9 99.8

VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; PCR: proteína C reactiva; RCP: reacción en cadena de la
polimerasa.

SEPSIS NEONATAL / Patiño N. 228

Tratamiento
1. Prevención: un adecuado control prenatal, sin
duda, facilitará el control de los factores de ries-
go maternos (ej., RPM, infecciones maternas,
etc.)9. Sobre el uso de antibióticos, en la actua-
lidad solo está vigente la prevención de la oftal-
mía gonocócica y la administración de la vacuna
contra la tuberculosis como medida adicional; el
uso profiláctico de antibióticos sistémicos en el
RN todavía carece de evidencia suficiente para su
uso rutinario, el gran peligro de esta medida es la
selección de la flora microbiana normal y el de-
sarrollo de resistencia contra los antibióticos6,9,16.
En la etapa postnatal, la mejor medida de pre-
vención contra las infecciones es la implementa-
ción de la lactancia del seno materno9.
2. Profilaxis contra estreptococos del grupo B:
el 10-30% de las mujeres embarazadas están co-
lonizadas por estos gérmenes en la vía vaginal
o rectal y cerca del 1-2% de los hijos de estas
mujeres desarrollan sepsis de inicio temprano10.
Figura # 1. Algoritmo del neonato luego de la profilaxis materna intraparto.
SEPSIS NEONATAL / Patiño N.
Por ello, se implementó la profilaxis materna con
penicilina G intraparto y se diseñó el siguiente
algoritmo para el manejo del RN después de la
profilaxis materna intraparto.10,17,18,19. Ver figura
# 1.
3. Dependiendo de la presentación y evolución del
cuadro clínico, del compromiso del algunos ór-
ganos o de la volemia, el manejo de sostén está
encaminado a buscar estabilidad hemodinámi-
ca y respiratoria; desde luego, deben corregirse
otras alteraciones existentes (ej., acidosis, hipo-
glucemia, alteraciones electrolíticas, etc.). En el
prematuro, se debe tener especial cuidado en la
preservación de la integridad del sistema nervio-
so central.
4. Antimicrobianos: la siguiente propuesta trata de
tener un sentido práctico y racional en el manejo
de antibióticos.
a. Cuando se realiza el diagnóstico de sepsis,
en forma empírica debe iniciarse ampicilina
asociada a un aminoglucósido (gentamicina
229
 ó amikacina)5,6,9-12,16-21, las dosis de los antimi-
crobianos mas usados se presentan en el cua-
dro # 3. No se recomienda el inicio rutinario
con cefalosporinas, porque existe un rápido
desarrollo de resistencia a las mismas16.
b. De acuerdo al germen aislado, debe conti-
nuarse con el antibiótico específico recomen-
dado de acuerdo a la sensibilidad del antibio-
grama.
c. Si la evolución clínica es buena, los exámenes
de laboratorio son negativos y en los cultivos
no se logra aislar germen alguno, es apropia-
do retirar los antibióticos después de las 48-
72 horas de haber sido instaurados.6,9,16
d. Si durante la evolución de la enfermedad, se
evidencia deterioro o falta de mejoría clínica,
exámenes de laboratorio sin cambios o con
datos francamente patológicos, es justificable
cambiar a una segunda línea de antibióticos.
Se recomienda cloxacilina asociado a una ce-
falosporina de tercera generación o un amino-
glucósido; sin embargo, en estos casos puede
fijarse esta segunda línea de antibióticos de
acuerdo a la flora microbiana prevalente en la
unidad.
e. En los prematuros, por las razones expuestas
líneas arriba sobre los agentes etiológicos, es
imprescindible considerar los procedimien-
tos invasivos a los cuales están expuestos y
determinar la flora microbiana prevalente en
la unidad. Como se dijo antes, la sepsis tardía
en el prematuro es considerada como una in-
fección nosocomial.
f. No debe olvidarse que cuando se cambia de
antibióticos, es prudente volver a realizar el
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protocolo completo de sepsis, haciendo énfa-
sis en el estudio del líquido cefalorraquídeo.
g. Para la duración del tratamiento con antibió-
ticos, pueden seguirse las siguientes pautas:
• Sepsis sin compromiso focal: 10 – 14
días.
• Meningitis: 14 – 21 días.
• Neumonía: 7 – 14 días cuando se aísla
Streptococcus del grupo B y entéricos co-
munes; hasta 14 días para S. aureus.
• Infección del tracto urinario: 10 – 14
días.
• Listeriosis: 3 – 4 semanas, debe extender-
se hasta 6 semanas en caso de abscesos
cerebrales o endocarditis.
5. Inmunoterapia. La terapia con inmunoglobuli-
na ha demostrado que reduce en forma mínima
la mortalidad en el RN con sospecha de sepsis
o con sepsis probada, se salva uno de cada 11
pacientes; en el prematuro tiene un efecto esta-
dísticamente significativo en la prevención de
sepsis, pero no reduce la mortalidad, la estancia
hospitalaria ni otras complicaciones de la sep-
sis; sin embargo, la evidencia encontrada sugiere
que no existen pruebas suficientes para recomen-
dar el empleo sistemático de la inmunoglobulina
intravenosa5,9,17,21.
6. Otras terapias: se ha propuesto la exanguino-
transfusión, como medida heroica, para el ma-
nejo de la sepsis, pero la ausencia de diferencia
estadísticamente significativa la elimina como
una medida alternativa. Todavía se encuentra en
estudio el uso de factores estimulantes de colo-
nias de granulocitos y granulocitos-monocitos.
230
 Cuadro # 3. Dosis de antibióticos de uso frecuente en recién nacidos.

0 - 4 sem Peso 1200 - 2000g Peso >2000g

SEPSIS NEONATAL / Patiño N.

FÁRMACO Vía < 1200 g. 0 - 7 días 8 - 28 días 0 - 7 días 8 - 28 días > 28 días

Ampicilina IV, IM 25 c/12 h 50 c/12 h 50 c/8 h 50 c/8 h 50 c/6 h 50 c/6 h

Cefotaxima IV, IM 50 c/12 h 50 c/12 h 50 c/8 h 50 c/8-12 h 50 c/8 h 50 c/6 h

Ceftazidima IV, IM 50 c/12 h 50 c/12 h 30-50 c/8 h 50 c/8-12 h 30-50 c/8 h 50 c/8 h

Ceftriaxona IV, IM 50 c/24 h 50 c/24 h 50 c/24 h 50 c/24 h 50-75 c/24 h 100 c/24 h

Metronidazol IV, PO 7.5 c/48 h 7.5 c/24 h 7.5 c/12 h 7.5 c/12 h 15 c/12 h 7.5 c/6 h

Oxacilina IV 25 c/12 h 25 c/12 h 25 c/8 h 25 c/8 h 25-37.5 c/6 h 37.5 c/6 h

Penicilina G IV 25000 c/12 h 25000-50000 c/12 h 25000-75000 c/8 h 25000-50000 c/8 h 25000-50000 c/6 h 50000 c/6 h

Amikacina IV, IM 7.5 c/18-24 h 7.5 c/12 h 7.5-10 c/8-12 h 7.5-10 c/12 h 10 c/8 h 10 c/8 h

Gentamicina IV, IM 2.5 c/18-24 h 2.5 c/18-24 h 2.5 c/8-12 h 2.5 c/12-18 h 2.5 c/8 h 2.5 c/8 h

Vancomicina IV 15 c/24 h 15 c/18 h 15-20 c/12 h 15 c/12 h 15 c/8 h 15 c/8 h

Meropenem IV, IM ---------- 20 c/12 h 20 c/12 h 20 c/12 h 20 c/8 h 20 c/8 h

Imipenem IV, IM ---------- 20 c/12 h 20 c/12 h 20 c/12 h 20 c/8 h 20 c/8 h

231
Complicaciones
1. Meningitis
2. Lesiones neurológicas irreversibles
3. Falla respiratoria
4. Choque séptico
5. Coagulación intravascular diseminada
6. Falla multiorgánica
7. Muerte
Pronóstico
Antes de la era de los antimicrobianos, los niños
que presentaban sepsis tenían una gran mortalidad.
Actualmente con el desarrollo de nuevos y potentes
antibióticos, además de la implementación de varias
medidas de prevención, se ha logrado disminuir las
cifras de morbilidad y mortalidad en el periodo neo-
natal. En general, en el recién nacido a término con
el diagnóstico de sepsis el pronóstico es bueno con
todas las medidas mencionadas anteriormente; la
situación es diferente cuando se trata de los prema-
turos, puesto que están expuestos a métodos invasi-
vos, el sistema nervioso todavía tiene una situación
crítica y tienen una estadía hospitalaria prolongada.
La importancia de determinar si la sepsis no está
asociada a una meningitis es por el futuro neuroló-
gico del RN, primero porque el tratamiento con an-
tibióticos es más prolongado y segundo porque las
complicaciones que pueden presentarse suelen dejar
secuelas neurológicas importantes e irreversibles.
Por ello, es importante recalcar que cuando se reali-
za el protocolo de sepsis es imprescindible realizar
una punción lumbar para el estudio correspondiente
del líquido cefalorraquídeo13,17; la recomendación es
válida cuando se realiza el diagnóstico o cuando se
decide cambiar de esquema antimicrobiano.
SEPSIS NEONATAL / Patiño N.
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