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ANAMNESE

PSICOPEDAGÓGICA

DADOS PESSOAIS

Prontuário................./.........

Nome: ____________________________________________________________________idade:_________ anos
Tem apelido? (

)S (

) N Qual? _______________________________________ Ele(a) gosta? (

)S (

)N

Por que tem esse apelido?_______________________________________________________________________
Nascimento _____/_____/_____ Sexo (

)M (

) F Naturalidade: __________________________________

End. _______________________________________________________________________________________
Bairro:____________________________ Cidade:______________________ CEP _________________________
Fones para contato:____________________________________________________________________________
Escola:_______________________________________________________________Série que cursa: _________
End._______________________________________________________________________________________
Fone:_____________________________________________Contato:___________________________________
Profª_______________________________________ Horário__________________________________________

Pai :________________________________________________________________________ Idade :__________
Estudou até_____________________________ Teve Dificuldade? (

)S ( )N

Se formou? (

)S ( )N

Profissão ____________________________________________________________________________________

Mãe :_______________________________________________________________________ Idade :_________
Estudou até_____________________________ Teve Dificuldade? (

)S ( )N

Se formou? (

)S ( )N

Profissão ____________________________________________________________________________________
Irmãos: ( nome e idade )
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____________________________________________________________________________________________
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Esquema Familiar:____________________________________________________________________________
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Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05

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sintomas. má oxigenação. assimilação/acomodação. doenças. acidentes de percurso. alimentação)_______________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Como foi o parto? (sofrimento fetal. carga afetiva) — Mamou no peito? ( ) sim ( )não -Como foi a passagem do peito para a mamadeira ?___________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ E para a papinha? _____________________________________________________________________________ Hoje tem hora para comer ( )sim ( )não Mastiga bem ( )sim ( )não Come depressa ( )sim ( )não Comem juntos ( )sim ( )não Come vendo TV ( )sim ( )não Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05 Página 2 . lesões) ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ AMAMENTAÇÃO: (defasagens.ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA QUEIXA Na escola ___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Indicado por_________________________________________________________________________________ Em que acha que o profissional poderá ajudá-lo(a)? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ HISTÓRIA DE VIDA CONCEPÇÃO : Filho(a) desejado(a) ( ) sim ( )não Você queria engravidar? ( ) sim ( )não Foi acidental? ( ) sim ( )não Perturbou a vida do casal ou de um dos pais ? ( ) sim ( )não Como foi a gestação? (cuidados pré-natais.

ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA ELIMINAÇÃO Com que idade parou de usar fraldas? _____________________________________________________________ Como foi a passagem para o troninho (segurava? molhava a roupa? brincava e saia correndo era repreendido? chorava?) ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Como eram as fezes ? ( )líquida ( )pastosa ( )ressecada ( )normal EVOLUÇÃO PSICOMOTORA Ficou no cercadinho ( )sim ( )não Engatinhou ( )sim ( )não ___________________________ Com que idade andou?_________________________________________________ Caía muito( ) sim ( )não Quem ensinou a andar ? _______________________________________________________________________ Como aprendeu a andar ? ______________________________________________________________________ Mostrava-se corajoso(a) ao subir uma escada ? ( ) sim ( )não Era corajoso ao explorar. engatinhando. um novo espaço ? ( ) sim Era inseguro(a)? ( ) sim ( )não ( )não Com quem andava melhor ? _____________________________________________________________________ Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos( segurar um brinquedo. rabiscos que fazia)_____ ____________________________________________________________________________________________ E dos grandes músculos? (Chutar uma bola. correr)___________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Hoje É estabanado(a) ? ( )sim ( )não Anda de patins? ( )sim ( )não Anda a cavalo ? ( )sim )não ( Nada ? ( )sim ( )não É agitado(a)? ( )sim ( Anda de bicicleta sem rodinha ? ( Sobe em árvores ? ( )não )sim ( )não )sim ( )não FALA Com que idade começou a falar ?_____________________Com quem falava mais ?______________________ Falava(m) para ele(a) repetir ? ( )sim ( )não Quais foram as primeiras palavras ? ______________________________________________________________ Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05 Página 3 . uma colher.

.) Qual? ______________________________________________________________________________________ Problemas de visão? ( )sim ( )não Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05 Audição? ( ) sim ( )não Página 4 .ANAMNESE Trocava letras ? ( ) sim ( )não PSICOPEDAGÓGICA Quais? _______________________________________________________ Falava muito errado ? ( ) sim ( )não Hoje: Troca letras ? ( ) sim ( )não Fala muito / pouco (ansioso) ( ) sim ( )não Fala de uma forma que todos entendem ? ( ) sim ( )não Dê um exemplo de como ele(a) fala______________________________________________________________ Consegue dar um recado ? ( ) sim Faz uma compra sozinho(a)? ( ( )não ) sim ( )não Como conta uma história / um caso / uma novela ? ( ) sim ( )não Dê um exemplo:______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Você entende o que ele(a) conta ? ( Tem começo. psicólogo.. meio e fim ? ( ) sim ) sim ( ( )não )não SONO É agitado? ( )sim ( )não É sonâmbulo? ( )sim ( )não Tem pesadelos? ( )sim ( )não Dorme só ou acompanhado?____________________________ Com quantas pessoas? ______________________ Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )sim ( )não Tem medo de dormir sozinho? ( )sim ( )não Enurese noturna? ( )sim ( )não HISTÓRIA CLíNICA: Ocorreram: Bronquite ? ( ) sim Viroses infantis? ( ( )não ) sim ( )não Alergia? ( ) sim ( Internações ? ( ) sim )não ( )não Asma? ( ) sim ( )não Cirurgias ? ( ) sim ( )não ( ) sim ( )não Outras doenças: Tratamentos realizados (fonoaudiólogo..

Ligações. Interferências. durante e depois da entrada do paciente na família) ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ESTIMULAÇÃO : A criança tem acesso a: brinquedos pedagógicos ? ( ) sim Revistas ? livros ? ( ( ) sim ( )não )não jogos? ( ) sim ( )não brinquedos eletrônicos ? ( ) sim ( )não De que atividades ele(a) participa: música ? ( )sim ( )não dança ? ( )sim ( )não esporte ? ( )sim ( )não Qual?_______________________________________________________________________________________ SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA (através de alterações familiares) nascimento de irmãos ( ) sim ( mortes ( )sim ( )não desempregos ( ) sim )não mudanças( ) sim ( )não De quem? ___________________________________________________________ ( )não separações ( ) sim ( )não HISTÓRIA DA FAMILIA AMPLIADA Família: Passado. Quadros Patológicos ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Forma de Disciplina: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05 Página 5 .ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA Problemas psicossomáticos ( verificar os possíveis deslocamentos e a eventual relação com a não aprendizagem) ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ HISTÓRIA DA FAMÍLIA NUCLEAR : Fatos marcantes dos pais e irmãos ( antes. Presente.

trocas.ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA Atitude dos pais diante da falta de limite do filho (a): _________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Como a criança reage? ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Tem alguém que a protege? ( )sim ( )não É muito censurada? ( )sim Quem? _____________________________________ ( )não Relaciona-se bem com: o pai ( )sim ( )não a mãe ( )sim ( )não os irmãos ( )sim ( )não Os pais sabem ler e escrever? ( )sim ( )não Quem o auxilia na lição de casa?_________________________________________________________________ Problema que a família está passando no momento: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Como é o ambiente de brincadeira no dia a dia? Quais brincadeiras? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Qual prefere?________________________________________________________________________________ Como se relaciona com os colegas? ______________________________________________________________ É líder? ( )sim ( )não Chora nas brincadeiras? ( )sim ( )não Qual o programa preferido na TV? _______________________________________________________________ Assunto ou lazer que interessa à criança: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ HISTÓRIA ESCOLAR:(considerar: entrada precoce ou tardia na escola. dificuldades da mãe para lidar com as exigências escolares) Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05 Página 6 . como se processou a alfabetização. constantes de escolas.

por que mudou ?_______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Repetiu ano ? ( )sim ( )não Por que ?_____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Houve problema com professor (es) ? ( )sim Qual ? ( )não ____________________________________________________________________________________ Como é a atitude em sala de aula? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Falta muito à escola? ( )sim ( )não Por que? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Faz reforço? ( )sim ( )não Ele gosta do reforço? ( )sim ( )não O que você acha da escola? (há uma abertura.ANAMNESE Frequentou creches ? ( )sim ( )não PSICOPEDAGÓGICA Quando entrou para a escola (idade): ______________________ Por que ?____________________________________________________________________________________ Quem escolheu a escola ?_______________________________________________________________________ Como foi essa escolha ?________________________________________________________________________ Caso tenha havido mudança. um diálogo? ou é tradicional?) ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ FIINALIZANDO: O que você mais gosta nesse(a) filho(a)? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ O que você não gosta nele(a) ? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05 Página 7 .

ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA Orientação aos Pais: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Observações: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ _________ Encaminhamento: ( ) psicólogo ( ) neurologista ( ) fonoaudiologista ( ) oftalmologista ( ( ) pediatra ( ) outros: ____________________________________________________________________ ) otorrino São Paulo. _____________________________________________ Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05 Página 8 . _____de_____________________________de200___.