UNIVERSITATEA “LUCIAN BLAGA” SIBIU FACULTATEA DE MEDICINA “VICTOR PAPILIAN” COLEGIUL MEDICAL UNIVERSITAR

PROF. UNIV. DR. BAIER IOAN
SEF CLINICA ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE

CURS de

ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE
COLEGIUL MEDICAL UNIVERSITAR

COLABORATORI: ASIST. UNIV. DR. ROMAN MIHAI ASIST. UNIV. DR. FLEACA RADU DR. STANCIU TEODOR DR. POPESCU MARIUS

SIBIU 2010

introducere

Ortopedia este ştiinŃa care ne învaŃă să cunoaştem diformităŃile aparatului locomotor, atât congenitale, cât şi câştigate în decursul întregii vieŃi, în vederea prevenirii şi înlăturării lor. Recîştigarea formei şi funcŃiei pierdute se face, fie prin mijloace nesângerânde, fie printr-o terapeutică chirurgicală, reparatorie şi creatoare. Ortopedia este prin urmare o disciplină chirurgicală conservatoare prin excelenŃă, fiindcă nu foloseşte decât rareori exereza, care reprezintă un tratament antifiziologic, de necesitate, cum afirma academicianul prof. Dr. A. Rădulescu : este reparatoare, când înlătură diformităŃile şi creatoare, când alcătuieşte condiŃii anatomice noi sau chiar segmente cu care să se poată recupera o funcŃie pierdută. Termenul de ortopedie a fost creat de Andry (1658-1742) care în ultimii ani ai vieŃii sale a scris o lucrare în două volume, intitulată "Ortopedia sau arta de a preveni şi de a îndrepta la copii, diformităŃile corpului". De la Andry s-a reŃinut numai denumirea specialităŃii, de altfel cu totul nepotrivită, pe care o alcătuise din două cuvinte greceşti : orthos = drept şi pais, paidos = copii DefiniŃia specialităŃii, aşa cum reiese chiar din titlul lucrării amintite, este în parte ştiinŃifică, deoarece demonstrează şi preocuparea pentru prevenirea diformităŃilor, nu principiul medicinei actuale, care caută să pună în evidenŃă semne extrem de discrete, înainte ca boala să evolueze cu simptomatologia ei cunoscută. Prin traumatologie, componentă importantă a ortopediei şi care în mod cert o precede de peste veacuri, se înŃelege ştiinŃa care se ocupă cu tratarea diferitelor traumatisme ale aparatului locomotor, recente sau sechele. Morbiditatea traumatică în condiŃiile dezvoltării societăŃii contemporane a crescut irezistibil, creştere inerentă exploziei demografice, societatea expusă riscurilor industrializării , mecanizării şi construcŃiilor de tot felul, traficului rutier accelerat, sporturilor, condiŃiilor unor calamităŃi etc. Mortalitatea după aceste grave accidente ocupă locul 2-3 după bolile cardio-vasculare şi boala canceroasă. În anumite situaŃii se pot echivala accidentele cu adevărate epidemii "traumatice" între vârstele de 20-40 de ani accidentele de circulaŃie constituie prima cauză de deces.

2

1. Istoric În epoca preistorică, omul privea diformităŃile corpului, mai cu seamă pe cele congenitale, ca fiind arătarea potrivnică a unor forŃe demonice şi duceau lupta împotriva lor prin evocaŃii, incantaŃii, purtări de amulete sau prin mijlocul sălbatic al distrugerii, aceste diformităŃi fiind considerate absolut nevindecabile; era epoca obscurantismului şi a superstiŃiilor. În istoria civilizaŃiei omenirii se poate întrezări însă tendinŃa omului de a privi diformităŃile congenitale ca având o origine materială, înlăturând astfel fatalismul. Într-adevăr, deoarece în imaginile sau în mormintele egiptene s-au găsit la mumiile adulŃilor picioare strâmbe, deformaŃii ale scheletului prin traumatisme sau în urma mobului Pott, scolioze grave, consecinŃele poliomielitei, înseamnă că astfel de fiinŃe erau lăsate să trăiască, având probabil şi dreptul la îngrijiri. În decursul vremurilor, de exemplu în codul lui Hammurabi (20031961 î.e.n), care este cea mai veche colecŃie de legi şi se află la muzeul Luvru, tratamentul leziunilor aparatului locomotor era chiar reglementat. În decursul vremurilor, de exemplu în codul lui Hammurabi (2003-1961 î.e.n), care este cea mai veche colecŃie de legi şi se află la muzeul Luvru, tratamentul leziunilor aparatului locomotor era chiar reglementat. În marile poeme indiene sacre, şi anume în cele atribuite lui Susruta (Ajur Veda - 800 î.e.n), deşi comentate filozofico-religios se găsesc îndrumări asupra unor metode de chirurgie reparatoare şi reguli de masaj. La greci, şcoala medicală din Cos a dat reprezentanŃi care s-au ocupat între altele şi de diformităŃile corpului omenesc; de aceea, în cărŃile care trec drept ale lui Hippocrat sunt descrise deviaŃiile colanei vertebrale şi picioare strâmbe, precum şi tratamentul lor, Hippocrat dă indicaŃii asupra unor mijloace de tratament - întindere fixare - descriind unele aparate ortopedice rudimentare. ŞtiinŃa medicală greacă a trecut apoi la romani, fie prin copiere de cărŃi, fie prin prezenŃa unor vestiŃi medici în Italia. Aulus Cornelius Celsus pe vremea lui Augustus (63-13 î.e.n) în cartea a opta "De arta medica" se ocupa de fracturi şi luxaŃii. Galenus (131-210 e.n) stabileşte termenii de : scolioză, cifoză, lordoză, termeni care au rămas până azi. Bizantinii Oribase, Actius şi Paul din Egina, deşi n-au făcut decât să copieze pe antecesori, au avut totuşi marele merit că prin ei s-au păstrat operele preŃioase ale premergătorilor lor. Începtul Evului mediu a fost, din nenorocire o epocă de înapoiere, atât pentru medicină în general, cât şi pentru chirurgie în special. În FranŃa celebrul Ambroise Pare (1517-1590) s-a ocupat de tratamentul piciorului strâmbă şi de cel al scoliozelor. Cam în acelaşi timp, Arceus în Spania, apoi Favricius Hildaunus (1614) se îndeletniceau cu probleme ortopedice. Hans von Gersdorf foloseşte un fel de masă pentru îndreptarea diformităŃilor membrelor inferioare. În 1641, Minnius face prima tenotomie a sternocleidomastoidianului, pentru torticolis, Glisson celebrul filozof şi medic englez, descrie rahitismul cu toate diformităŃile pe care le pricinuieşte (de unde numele de boală engleză), iar căpăstrul lui pentru extensie este folosit cu unele mici modificări şi astăzi. Numele lui Boarhave şi al lui Mogagni sunt legate de primele noŃiuni anatomopatologice ale diformităŃilor. Anul 1741 marchează o dată importantă penu ortopedie pentru că atunci

3

apare lucrarea de sinteză a lui Andry, medic lionez (1658-1742), apoi decan al FacultăŃii de medicină din Paris. Cu această lucrare, specialitatea îşi capătă un nume şi o oarecare limită. Prin aceasta Andry a devenit întemeietorul unei ramuri importante ale medicinei, mai ales prin titulatura pe acre i-a dat-o, titulatură care a rămas până astăzi, cu toată îngustimea şi imprecizia ei. Cam în acelaşi timp cu Andry, ortopedia interesa o serie de cercetători, cum au fost de pildă Lorenz Meister (1748) din Frankfurt. ElveŃianul Andreas Venel (1780) este primul medic care înfiinŃează la Orbe un institut ortopedic. Mai târziu (1812), în Germania şi anume la Wurtzburg, Johann Georg Heine întemeiază un important institut de ortopedie. După Kulibin şi Cernosvitov, Hessing a creat cunoscutele aparate din piele armate cu bare metalice, care l-au făcut celebru şi care se folosesc şi astăzi. În 1828, întemeietorul ortopediei ştiinŃifice după cum îl numeşte Hoffa, francezul Delpech (1777-1832), scrie memorabila lucrare intitulată "Ortomorfia în raport cu specia umană". Prin studii clinice şi anatomopatologice au urmat, rând pe rând perioada tratamentului ştiinŃific, care au făcut din ortopedie o specialitate chirurgicală însemnată. Descoperirile şi lucrările nemuritoare ale lui Pasteur cu aplicarea lor remarcabilă făcută de Lister, au îngăduit ca intervenŃiile chirurgicale să se execute şi asupra oaselor, articulaŃiilor, fără ca viaŃa bolnavilor să fie ameninŃată, cum se întâmpla foarte des în încercările făcute în perioada preantiseptică. Odată cu marea descoperire a lui Rontgen (1895), care a contribuit enorm la progresul acestei specialităŃi, diagnosticul şi tratamentul afecŃiunilor ortopedice au luat un aspect ştiinŃific. La sfârşitul secolului trecut şi secolul nostru, ortopedia chirurgicală a avut străluciŃi reprezentanŃi. Pe baza aportului adus de munca şi priceperea lor, această specialitate a putut face mari progrese. În Ńară la noi trebuie să amintim că cei dintâi ce s-au ocupat cu ortopedia au fost Asaky şi Romniceanu. Acesta din urmă (1835-1908)a fost profesor de "Medicină internă, pansamente, bandaje şi aparate de fracturi". Ernest Juvara a fost un chirurg extrem de abil, care s-a ocupat îndeaproape de fracturi; el a imaginat şi aplicat un instrumentar foarte ingenios şi multe metode personale. Bălăcescu e cunoscut între altele şi pentru procedeul lui personal operator în "halux-valgus". A condus serviciul de "Chirurgie infantilă şi ortopedie2 din Bucureşti, din cadrul căruia s-au publicat şi comunicat lucrări interesante de ortopedie şi chirurgie infantilă. După el au urmat la aceeaşi catedră Cosăcescu, care a scris 2 lucrări importante : "AfecŃiuni osoase" şi "Tumori osoase". Un bun ortopedist precursor la noi a fost Chiulamila, care a organizat primul atelier de ortopedie la Iaşi (în timpul primului război mondial). S-a ocupat de asemenea de invalizi de război. În 1921, prin multă stăruinŃă, Rădulescu a organizat primul "Spital de ortopedie" al Minisrterului SănătăŃii la Cluj, cu 120 paturi, bine dotat, cuprinzând toate secŃiile necesare : ortopedie chirurgicală, mecanoterapie (toate aparatele Zander, Schultess, Krukenberg), fizio-terapie (maso-electro-actinoterapie), atelier de proteze, şcoală pentru copiii internaŃi, atelier pentru copii schilozi. Albee, profesor de la Univeristatea din New York, într-o scrisoare adresată lui Rădulescu, scria despre acest spital următoarele : "atunci când am vizitat

4

invenŃie a olandezului Matyssen (1851) şi a chirurgului Pirogov. circulaŃie etc. • introducerea implantelor metalice din aliaje de oŃel de către Lane (1890) şi Lambotte (1905) în osteosinteze sau artroplastii. Ortopedului îi revine rolul de a preveni accidentele de muncă. a publicat "Greffes et transplants osseux" (edit. luxaŃii. 2. În cadrul societăŃii ştiinŃelor medicale. "Traumatismele osteoarticulare".dr. J. El trebuie de asemenea să facă educaŃia maselor. Ortopedului îi revine rolul de a preveni accidentele de muncă. Medicul ortoped are datoria să soluŃioneze terapeutic leziunile traumatice recente ale aparatului locomotor (fracturi. Medicul ortoped are datoria să soluŃioneze terapeutic leziunile traumatice recente ale aparatului locomotor (fracturi. Academicianul prof. "Probleme de fiziopatologie a osului". plăgi articulare ). Rolul ortopediei şi traumatologiei Ortopedia este prima disciplină medicală care are la bază ideea de prevenire ("Ortopedie sau arta de a preveni la copii diformităŃile corpului" 1741). astfel încât transportul accidentatului să se facă rapid şi în condiŃii satisfăcătoare. 5 .]. luxaŃii. "Fracturi şi luxaŃii". "Boala Heine Medin". În 1934 a scris lucrarea "Mica chirurgie şi elemente de patologie chirurgicală". "Piciorul plat". fapt care permite interventii mai laborioase . Baillere. în 1940 s-a înfiinŃat prima societate de ortopedie (persoană juridică) care număra între membrii ei personalităŃi ale ortopediei din toate Ńările. Paris 1925) şi "Tratat de ortopedie chirurgicală" (1. El trebuie de asemenea să facă educaŃia maselor.. Alexandru Rădulescu este considerat părintele ortopediei în Ńara noastră. astfel încât transportul Rolul de prevenire. pentru a preveni diformităŃile care ar putea apărea în lipsa unui tratament sau după un tratament necompetent. plăgi articulare ). Rădulescu a editat în 1957 împreună cu colaboratorii "Ortopedie chirurgicală". cât şi pentru tot ce ai făcut pentru chirurgia ortopedică". circulaŃie etc. sport. "secŃia de ortopedie" depune o foarte bogată şi variată activitate.000 pag) 1939. sport. ultimul folosind aparate gipsate în războiul din Crimeia (1853).B.minunatul institut pe care îl conduci [. • lucrările lui Lister (1867) şi Pasteur (1878) despre asepsie şi antisepsie au redus considerabil complicaŃiile septice în intervenŃiile sângerânde. entorse. Traumatolgia a avut câteva momente de maximă importanŃă cum sunt: • introducerea feşelor gipsate. "Monografia : transplante osoase şi cartilaginoase" iar în ultimele două decenii peste 15 volume a elevilor săi. şi cloroformului ca anestezice (Morton 1846). Ńin să te felicit îndeosebi. instruindu-le asupra primului ajutor la locul accidentului. entorse. • descoperirea şi folosirea eterului. pentru a preveni diformităŃile care ar putea apărea în lipsa unui tratament sau după un tratament necompetent. instruindu-le asupra primului ajutor la locul accidentului. atât pentru înfăptuirea unei instituŃii atât de complete. Rolul de prevenire. A înfiinŃat prima revistă de ortopedie..

a fizioterapeuŃilor şi a ortopezilor. În tuberculoza osteo-articulară. acesta. legătura cu medici puericultori din maternităŃi. Legea lui Roux. în reumatismul acut. În afară de leziunile traumatice. pe când în locul în unde sunt scoase timp îndelungat de la presiunea obişnuită îşi măresc volumul. odată cu tratamentul bun medicamentos şi unul ortopedic. dă naştere unui os consistent şi micşorat în volum. puternică şi continuă. după necesităŃile funcŃionale. supuse într-o parte a lor la o presiune anormală. fiind comprimat. Legea "lucrului constant" sau a "balansării" este o lege care poate fi valabilă în perada de creştere a bolnavului. Legea lui Wolff (1870). fiindcă înlătură diformităŃile care dintr-o cauză sau alta nu au putut fi prevenite. Medicul pediatru care constată la copii semnele precoce de rahitism ar trebui să facă imediat apel şi la ortoped. are o mare importanŃă practică. De asemenea. Oasele normale ale adulŃilor au concomitent cu structura lor funcŃională şi o formă funcŃională. a interniştilor. atunci când o apăsare se execută normal şi continuu asupra unei părŃi dintr-o epifiză. El a introdus noŃiunea de transformare funcŃională a osului. Deci o presiune continuă mărită asupra unui segment osos va determina în astfel de condiŃii o formă şi o nouă arhitectură trabeculară. îşi micşorează volumul. înprejurările în care ortopezii au datoria să facă profilaxia diformităŃilor prin mijloace ortopedice folosite foarte de timpuriu sunt multiple. Ea se poate formula astfel : extremităŃile osoase care formează o articulaŃie. prin tratamentul prevenit aplicat se poate împiedica apariŃia diformităŃilor în cazurile de fracturi post partum şi picioare strâmbe congenitale etc. Din această cauză. se pot preveni diformităŃile dacă se instituie la timp. după necesităŃile funcŃionale. rolul medicilor şcolari este foarte important. trabeculele spongioasei subiacente se îndreaptă matematic în direcŃia în care lucrează forŃa. cel cronic deformat şi în alte infecŃii osteoarticulare. pe 6 . Paralizia infantilă care prezintă grave diformităŃi este din lipsa unei colaborări a imunologilor şi a medicilor care se ocupă de bolile contagioase. Oasele normale ale adulŃilor au concomitent cu structura lor funcŃională şi o formă funcŃională. 3. a pediatrilor. a neurologilor. În scolioză şi picioarul plat. Rolul curativ. Deci o presiune continuă mărită asupra unui segment osos va determina în astfel de condiŃii o formă şi o nouă arhitectură trabeculară.În acest fel se va evita pierderea unui mare număr de zile de lucru din cauza accidentelor şi tratamentelor ortopedice chirurgicale de proastă calitate. Ortopedia are şi un rol curativ extrem de important. deoarece lor le revine sarcina de a surprinde primele manifestări ale diformităŃii şi obligaŃia de a îndruma copiii către serviciul de educaŃie fizică şi ortopedie. şi se enunŃă astfel : când o supraapăsare se face constant asupra unei jumătăŃi de cartilaj de creştere. Legea lui Roux. Legile ortopediei Legea lui Delpech (1828). redând astfel muncii mulŃi oameni. În stadiul de boală preluxantă se pot preveni printr-un tratament adecvat consecinŃele cunoscute ale luxaŃiei congenitale constituite. constatând că.

cea mijlocie o provoacă.când partea scoasă de la presiunea anormală produce un os spongios mărit în volum. cea foarte puternică o opreşte. întrucât factorii care au acuzat diformitatea să fie activi şi după corectare. Legea biologică a lui Arndt şi Schulz. cea puternică o încetineşte. Legea atitudinii terapeutice. imobilizarea se va face în uşoară hipercorecŃie. Noi o formulăm astfel : după corectarea ortopedică sau ortopedico-chirurgicală a unei diformităŃi. IritaŃia slabă excită vitalitatea. 7 .

pentru a servi ca document comparativ faŃă de constatările anterioare sau de cele ce vor urma. Etiologia În acest capitol vom trece în revistă mijloacele de cercetare în ortopedie lăsând la o parte pe acelea care sunt cu totul specifice anumitor specialităŃi cu care ortopedia are legături. pentru a servi ca document comparativ faŃă de constatările anterioare sau de cele ce vor urma. În acest capitol vom trece în revistă mijloacele de cercetare în ortopedie lăsând la o parte pe acelea care sunt cu totul specifice anumitor specialităŃi cu care ortopedia are legături. nu poate fi supravegheată şi apreciată decât cercetând şi comparân datele scrise şi diverse documente ca : grafice. radiografii. dar şi ca reper al etapei de la care 8 . filme cinematografice.capitolul II. fotografii. În acest capitol vom trece în revistă mijloacele de cercetare în ortopedie lăsând la o parte pe acelea care sunt cu totul specifice anumitor specialităŃi cu care ortopedia are legături. care se face în etape. Cercetarea unei diformităŃi. iar "foaia de observaŃie" bine redactată. pentru a servi ca document comparativ faŃă de constatările anterioare sau de cele ce vor urma. iar "foaia de observaŃie" bine redactată. Cercetarea unei diformităŃi. într-un interval de timp mai lung. fotografii. radiografii. filme cinematografice. Poate că în nici o altă specialitate nu se cere o consemnare a observaŃiilor făcute în diverse etape ale bolii ca în ortopedie. într-un interval de timp mai lung. Examenul clinic al bolnavului trebuie să fie amănunŃit. Examenul clinic al bolnavului trebuie să fie amănunŃit. care se face în etape. Poate că în nici o altă specialitate nu se cere o consemnare a observaŃiilor făcute în diverse etape ale bolii ca în ortopedie. radiografii. nu poate fi supravegheată şi apreciată decât cercetând şi comparân datele scrise şi diverse documente ca : grafice. nu poate fi supravegheată şi apreciată decât cercetând şi comparân datele scrise şi diverse documente ca : grafice. Poate că în nici o altă specialitate nu se cere o consemnare a observaŃiilor făcute în diverse etape ale bolii ca în ortopedie. mulaje. mulaje. semiologia aparatului locomotor 1. O bună observaŃie clinică scrisă serveşte prin urmare nu numai ca îndrumător preŃios în stabilirea diagnosticului. într-un interval de timp mai lung. fotografii. filme cinematografice. care se face în etape. iar "foaia de observaŃie" bine redactată. mulaje. Cercetarea unei diformităŃi. Examenul clinic al bolnavului trebuie să fie amănunŃit.

Iată elementele care trebuie să figureze într-o foaie de observaŃie. În jurul pubertăŃii. care au elemente bune de susŃinere a articulaŃiilor. Cu cât se înaintează în vârstă. boala osteogenetică. ale artritelor după boli contagioase). Copiii se nasc cu diverse malformaŃii congenitale (malformaŃii ectomelice. InfecŃiile osteoarticulare capătă la acestă vârstă un caracter foarte grav. ceea ce explică apariŃia frecventă. a fracturilor şi posibilităŃile restrânse de consolidare. Se ştie că în primele 3 luni de la naştere un copil nu poate avea o osteoartrită de natură tbc. de osteoporoză senilă. până la 20-22 ani. sau după diferitele manifestări osteoarticulare ale sifilisului congenital. dar se îmbogăŃeşte cu acestea progresiv.fracturi. osteomielitei şi a unor tumori osoase. scolioza. lipsa unor oase sau degete. fapt care favorizează producerea unor diformităŃi numai într-o epocă restrânsă a vieŃii. diformităŃi consecutive ale encefalopatiilor intra partum sau congestiilor şi hemoragiilor cerebrale produse la naştere. La această vârstă apar ultimele puncte şi anume acela al extremităŃii interne a claviculei şi acela al unghiului pubian al coxalului. 9 . leziuni osteoarticulare de natură infecŃioasă şi leziuni în urma reumatismului cronic infecŃios sau degenerativ. La adulŃi se întâlnesc mai frecvent : luxaŃii . se pot produce a serie întreagă de tulburări în osificare. cu excepŃia unuia singur (al extremităŃii inferioare a femurului) după naştere. care produc hemi tetra sau paraplegii spastice paraliziile obstetricale. Aparatul locomotor. se constată diformităŃile datorită tuberculozei. pseudo-paralizia de tip Parrot etc. La ei se întâlnesc frecvent fracturi şi decolări. cu una infecŃioasă. DiformităŃi congenitale ca : boala preluxantă a şoldului. scheletul suferă un proces fiziologic de resorbŃie. în felul acesta se poate aprecia just valoarea tratamentului aplicat şi gradul de îmbunătăŃire obŃinute.1. deoarece segmentele osoase osteoporotice se rup înainte de a se luxa. spre bătrâneŃe. amelii. Astfel Ńesutul osos conŃine mai multe elemente elastice şi numai puŃine săruri minerale în prima perioadă a vieŃii. în numărul şi în diferenŃierea segmentelor vertebrale etc. LuxaŃiile sunt rare la copii. diformităŃi după rahitism.). torticolisul etc. Punctele de osificare secundare apar.. spre exemplu are anumite caracteristici la vârste diferite. În ultimul timp am observat genul valg sau var în urma unor tratamente cu antibiotice intraarticular. Ei fac mai rar luxaŃii. care trebuie depistate precoce şi tratate în consecinŃă. tulburări în segmentarea. În această epocă sunt frecvente de asemenea tulburările în zonele de creştere : apofizitele. polidactilie. când puterea de rezistenŃă a organismului este mai diminuată. hipertrofii scheletale. picioarele şi mâinile strâmbe. după traumatisme. cifoza etc. Vârsta Poate să ne dea indicaŃii asupra naturii diformităŃii. În tot timpul evoluŃiei până la sudarea lor. sau după boli infecŃioase (urmări ale virozei mio-mielitice paralizante.s-a pornit. pentru a deveni foarte rezistent la adolescenŃi şi mai ales la adulŃi. 1. Bătrânii fac cu uşurinŃă mai ales fracturi de col femural care netratate prin complicaŃii grave duc la decese.

Sexul Are deasemenea importanŃă. 1. Munca exercitată în mediu toxic poate duce la diverse radiculo-nevrite.3. DiformităŃile au de cele mai multe ori legături importante cu bolile din trecutul bolnavului sau al ascendenŃilor săi.Antecedentele Cercetarea antecedentelor poate furniya date foarte importante pentru stabilirea diagnosticului. igiena locuinŃei sau cea personală şi starea sănătăŃii persoanelor din mediul înconjurător. artroze. osteomalacia. Diferitele atitudini vicioase impuse de condiŃiile de muncă. De pildă : într-un caz diagnosticat greşit coxalgie am bănuit existenŃa unei displazii periostale cu fractura consolidată vicios confirmat de sclere albastre tatălui. la paralizii sau la anumite osteite. scolioza strungarilor în fier. necroza osoasă fosforică. boala lui Madelung (radius curvus).2. îmbrăcăminte şi încălŃăminte. Antecedentele ereditare şi colaterale trebuie să fie obiectul unor cercetări amănunŃite.) La menopauză. 1. CondiŃiile de viaŃă ApariŃia unei boli şi evoluŃia ei sunt şi în legătură cu condiŃiile mediului extern în care trăieşte bolnavul. radionecroza osoasă a radiologilor. a spălătoreselor etc. încep să apară la fete o serie de diformităŃi.5. congenitale sau familiale. transmiterea directă la copil poate fi considerată ca practic neglijabilă. Profesia Toate datele care privesc condiŃiile de muncă trebuie cercetate amănunŃit. de multe ori este folositoare o examinare directă a antecesorilor. O serie de boli cu caracter ortopedic s-au dovedit a fi ereditare. 1. picioarele plate etc. În epoca pubertăŃii. Acestea toate trebuie consemnate într-o bună foaie de observaŃie. surorilor etc. În tuberculoză. felul de hrană. a fraŃilor. în general cu caracter degenerativ. Sunt boli care au predilecŃie pentru sex. Sunt cunoscute polinevritele sau paralizia saturnică a extensorilor mâinii la tipografii. DiformităŃile au de cele mai multe ori legături importante cu bolile din trecutul bolnavului sau al ascendenŃilor săi. datorate în special unei relaxări exagerate a aparatelor de susŃinere capsuloligamentare (scolioza aşa zisă esenŃială. pot influenŃa evoluŃia unor boli. paraliziile parŃiale hidrargirice. fiindcă se pare că nu există decât cazuri excepŃionale de infecŃie 10 . pot duce de asemenea la o serie de diformităŃi. apar o serie de boli osteoarticulare. periartroza scapulo humerale etc. osteofitic sau decalcifiant. de asemenea. de ele depinzând în mare măsură apariŃia unor boli cu caracter ortopedic şi a unui număr important de diformităŃi în urma unor boli profesionale. probabil în legătură cu tulburările endocrine caracteristice acestei vârste. Cercetarea antecedentelor poate furniya date foarte importante pentru stabilirea diagnosticului. scolioza unor şcolari. decalcificările celor care lucrează în minele de uraniu şi se abat de la mijloacele de protecŃie instituite etc.1. cum este spre exemplu luxaŃia coxo-femurală congenitală care se întâlneşte frecvent la fetiŃe. spondiloze.4.

amigdalitelor. Printre bolile neuro-musculare. a corpurilor vertebrale etc. descoperirea unei sinuzite fără manifestări clinice deosebite. să se evidenŃieze prin fenomene clinice grave. paralizia spastică spinală etc. a unei metrite la femei sau a unei "picături matinale" a unei prostatite la bărbat. transmiterea la copil intra partum se face în mod sigur.paucibacilare. pe cale sanguină mai ales. să se evidenŃieze prin fenomene clinice grave. de pildă osteomielita. chiar când se manifestă numai sub formă unei uşoare salpingo-ovarite. furunculozei etc. pot prezenta la început o simptomatologie neînsemnată. blenoragia. după ani de zile. osteitele tifice insoŃite de abcese cu cele de natură tuberculoasă sau osteomielitice. cum este paralizia de tip Charcot-Marie. după ani de zile. pot prezenta la început o simptomatologie neînsemnată. De 11 .acromegalia. Trebuie insistat asupra traumatismelor suferite. Cercetarea amănunŃită a amigdalelor. În grupul anomaliilor cu caracter mai larg familial pot fi încadrate genu varum şi genu valgum. de aceea trebuie insistat asupra existenŃei otitelor. precum şi alte foarte multe anomalii osoase. bronhopneumoniei. De la adenopatia tranheo-bronşică fără manifestări clinice se poate produce. Microtraumatismele generează artroza AfecŃiunea pe care o prezintă bolnavul poate fi datorată unor infecŃii inaparente. însămânŃarea cu bacili Koch a unor articulaŃii. prin scăderea mijloacelor de rezistenŃă ale organismului. sau cărora li s-a dat puŃină importanŃă. considerate ca fiind congenitale şi care pot fi tratate ortopedic cităm : sindromul lui Little.acondroplazia . sau cărora li s-a dat puŃină importanŃă. Sunt apoi afecŃiuni care îmbracă un aspect erditar sau familial. favorizează apariŃia tuberculozei. poate fi cauza unor artrite cu evoluŃie mai acută. Printre tulburările endocrine care au acŃiune asupra osteogenezei amintimin special acele disfuncŃii ale hipofizei şi corpului tiroid care produce nanismul . La fel picioarele strâmbe etc Antecedentele personale. de aceea trebuie insistat asupra existenŃei otitelor. pe cale directă. amigdalitelor. cu caracter deformant. Bolile intercurente. a granuloamelor şi a pioreei alveolare pot explica etiologia unor afecŃiuni articulare. bronhopneumoniei. de pildă osteomielita. penru ca la un moment dat. scarlatina etc. Microtraumatismele generează artroza AfecŃiunea pe care o prezintă bolnavul poate fi datorată unor infecŃii inaparente.o cercetare amănunŃită a suferinŃelor avute de bolnav poate explica natura bolii actuale. Unele afecŃiuni ortopedice. În sifilis. spondilita tifică poate fi confundată cu un morb Pott. Diagnosticul este mult uşurat dacă se cunosc în antecedentele bolnavului manifestările unui reumatism acut de tip Sokolski Bouilaud sau ale unui reumatism cronic. penru ca la un moment dat. rujeola. Unele afecŃiuni ortopedice. au o deosebită importanŃă. De multe ori. Se transmite însă o rezistenŃă scăzută la tuberculoză.intrapartum . De pildă. În timpul convalescenŃei sau după o boală infecto-contagioasă pot apărea manifestările unor afecŃiuni osteo-articulare datorate acestora. tusea convulsivă. furunculozei etc.

aceea când anumite semne pledează în acest sens la un fost bolnav de blenoragie care se crede vindecat. febra. oboseala în aparenŃă nejustificată. fiindcă descoperirea unei discrinii uşurează de multe ori diagnosticul unor afecŃiuni ortopedice. debutul insidios. Sunt părinŃi care afirmă cu toată convingerea că afecŃiunea copilului lor a apărut de curând. ci numai lordoza concomitentă. subfebrilitatea. De asemenea. diagnosticul de ruptură de menisc este mult uşurat. trebuie făcut examenul ginecologic. iar debutul nedureros. trebuie făcută o crecetare amănunŃită. cu ocazia unui traumatism. decât în condiŃii speciale de fragilitate osoasă. febril. şi anume. Un traumatism neînsemnat nu poate produce fracturi sau luxaŃii. De multe ori simptomele unei afecŃiuni congenitale nu sunt constatate de la naşterea copilului. care nu se manifestase clinic. InformaŃiile căpătate de la bolnavi sau de la părinŃii bolnavilor trebuie acceptate cu mult discernământ. Pentru a stabili dacă boala sau diformitatea este ori nu congenitală. şi pe acesta numai în urma unui tratament neînsemnat. ai căror părinŃi nu observaseră mersul legănat ca de raŃă. Intensitatea traumatismului are şi ea importanŃă. este caracteristic unei osteomielite acute. alături de celelalte simptome. 12 . prin tulburările vaso-motorii pe care le provoacă. mersul legănat în luxaŃia congenitală a şoldului etc. Este necesar în unele afecŃiuni ortopedice (în tbc osteoarticulară) să se stabilească data când au apărut unele simptome prodromale ca (inapetenŃa. trebuie insistat asupra condiŃiilor în care s-a produs acesta. Dacă blocajul articulaŃiei genunchiului a survenit după extensie şi rotaŃie bruscă. pledează pentru o leziune tubercuoasă. Debutul clinic. consecutive unei flexii exagerate a genunchiului. cu prilejul începerii unei funcŃii (de pildă simptomele unei luxaŃii congenitale de şold nu devin evidente.). pentru o leziune sifilitică. brusc. transpiraŃii nocturne) toate aceste date pot uşura diagnosticul şi precizarea debutului clinic. decât după ce copilul a început să meargă). EvoluŃia bolii În foaia de observaŃie trebuie consemnată evoluŃia bolii până în momentul examinării.. traumatismul. Am avut prilejul să vedem copii cu luxaŃii congenitale de şold bilaterale. asupra intensităŃii sale şi mai ales asupra intervalului de timp dintre momentul traumatismului şi începutul bolii. poate evidenŃia sau agrava o leziune tuberculoasă preexistentă. 2. BineînŃeles că pentru o apreciere corectă a evoluŃiei unei afecŃiuni trebuie studiate şi urmărite toate simptomele : durerea. ci mai târziu. până atunci o priveau ca pe o particularitate sau ca pe o deprindere (ridicarea unui umăr în scolioză. PuncŃia glandelor cu secreŃie internă trebuie neapărat cercetată. produs recent. examenul prostatei sau al secreŃiei matinale. sau de laxitate articulară. unei artrite infecŃioase sau gonococice etc. impotenŃa funcŃională. Când afecŃiunea ar putea fi podusă de un traumatism.

surdă.aspectul local etc. manifestându-se într-un teritoriu depărtat de acela unde există leziunea. Durerea în coxartroză. fiindcă la mulŃi bolnavi sentimentul de pudoare. Durerea nevralgică cu fenomene de parestezie. Pentru a pune un diagnostic precis se vor cereceta semnele subiective dar mai ales cele obiective. În unele cazuri. Intensificarea durerii profunde noaptea ca în boala Paget. dureroasă şi termică se examinează după tehnicile cunoscute. sunt de mare importanŃă relaŃiile asupra temperamentului. Durerea cu arsuri şi fenomele parestezice. fără componente. Această măsură nu este totdeauna uşor de adus la îndeplinire. este foarte accentuat. hernia episacrată etc.spondiloze cervico-brachialgii. siringomielice). 3. Numai astfel vom avea imaginea dinamică a evoluŃiei afecŃiunii pe care o cercetăm. compresie radiculară. Bolnavul trebuie aşezat în faŃa examinatorului care se găseşte cu spatele la sursa de lumină În special la copii nu se va începe nicioadată cercetarea regiunii bolnave asupra căreia s-a atras atenŃia. care furnizează întotdeauna date preŃioase. voinŃei. Nu trebuie însă uitat că intensitatea ei este în funcŃie de temperamentul bolnavului. examenul clinic general. de vârstă şi de sex. Sensibilitatea tactilă. examinarea trebuind să se facă după ce acesta a fost desbrăcat complet. În prognosticul unor afecŃiuni la care sunt necesare tratamente ortopedico-chirurgicale. Se indreaptă atenŃia examinatorului asupra regiunii bolnave. Durere profundă . Indiferent de afecŃiunea sau deformaŃia pentru care se prezintă bolnavul. Semnele subiective. afectând sensibilitatea şi în acest caz este reflectorică. Semiologie generală completă. cu greu se vor putea obŃine succese în urma tratamentului ortopedico-chirurgical. de tip superior. Unul dintre cele mai importante semne este durerea. este indicat chiar ca aceasta să fie la început cu bună ştiinŃă nesocotită. Presiunea intraosoasă. ce indică o iritaŃia a fascicolelor nervoase ce cuprind şi comunicanta simpatică . 13 . dimpotrivă durerea lipseşte deşi leziunea locală are o evoluŃie gravă (artritele tabetice. în centură a morbului lui Pott dorsal. putând prilejui greşeli însemnate de diagnostic. dar de multe ori poate fi iradiată. trebuie să cuprindă cercetarea tuturor organelor. pentru a se căpăta încrederea bolnavului şi a nu-i provoca din primul moment durerea. iar rezultatele unei artroplastii vor fi mai rele la indivizii lipsiŃi de voinŃă. Durerea poate fi de tip nevralgic. Spre exemplu la un copil cu boala lui Little. Examenul somatic general Cercetarea bolnavului trebuie să fie amănunŃită. pe care trebuie să-l cruŃăm. de împrejurări. pentru a se căpăta toate celelalte date. şi în special al inteligenŃei bolnavului.

Reflexul cutanat cremasterian care se pune în evidenŃă prin atingerea tegumentelor antero-externe ale coapsei. Măsurătoarea.Durerea cu limitarea mişcărilor. Măsurătorul lui Delbet. Instrumentul cel mai preŃios pentru măsurătoare este panglica metalică folosită în croitorie. Reflexul tricipital este în funcŃie de arcul reflex C-7. este o bară metalică gradată pe care alunecă două lame flexibile. prin percuŃia tendonului tricipital producându-se extensia antebraŃului pe braŃ. care fac parte din arsenalul comun al tuturor disciplinelor medicale. Durerea în repaus este de natură inflamatorie. diferite aparate chiar goniometre cu busolă. Durerea la mişcare este de natură articulară. Semnele obiective. Asupra unora din aceste mijloace de investigaŃie. constatarea sensibilităŃii sub diferitele ei forme. Pentru măsurarea membrelor inferioare se procedează în felul următor : bolnavul se aşează în decubit dorsal pe un pat tare cu membrele inferioare. lăŃimea şi grosimea unui segment. Reflexul tendinos bicipital corespunde arcului reflex C-5. explorările instrumentale etc. În vederea stabilirii unui diagnostic corect se vor folosi toate datele pe care le pot furniza. cubital producându-se o mişcare de pronaŃie. C-8 prin percuŃia apofizei styloide producându-se flexia antebraŃului pe braŃ şi o uşoară pronaŃie C-6 şi flexia degetelor C-8. atât cât permite leziunea într-o poziŃie simetrică. La această manevră trebuie distrasă atenŃia bolnavului. cu ajutorul unor rigle sau ale unor echere transparente. urmată de o retracŃie a testicolului de partea respectivă corespunde arcului L-1. Reflexul cubito-pronator corespunde arcului reflex C-8 şi se obŃine prin percuŃia capătului distal. Reflexele. nu trebuie neglijată folosirea nici uneia din ele. Măsurătoarea unghiurilor se mai poate face şi pe clişeele radiografice. Reflexul cutanat abdominal superior este produsul arcului reflex D-6 şi D7. Trebuie căutate cu atenŃie deoarece ne pot indica localizarea afecŃiunii care determină diformitatea. 14 . care corespunde arcului D-8 şi D-9. Cu acesta se pot măsura lungimea. Măsurarea cu scânduri gradate. o metodă simplă dar precisă. Reflexul tendinos rotulian corespunde arcului reflex L-3. dacă se trece cu un vârf mai ascuŃit deasupra tegumentelor supra ombilicale. Ele vor fi în extensie cu rotula la zenit. Manevra provoacă extensia gambei prin contracŃia cvadricepsului. prin percuŃia tendonului bicipital producându-se flexia antebraŃului pe braŃ. Aceste măsurători trebuie făcute fără greşeli şi interpretate exact. palparea. se pune în acŃiune reflexul cutanat abdominal mijlociu. Ne vom opri însă asupra metodelor care sunt oarecum de neînlăturat în explorările clinice de ortopedie. Măsurătorile unui segment sunt necesare pentru aprecierea exactă a unei scurtări sau precizarea unei diformităŃi etc. măsurătoarea. nu vom insista dar vom remarca că în ortopedie. inspecŃia. apropiată cât mai mult de cea normală. D-11 şi D-12. Se mai întrebuinŃează compas pentru măsurat unghiurile. Se caută prin percuŃia tendonului rotulian. Reflexul stylo-radial răspunde arcului reflex C-6. iar subombilical se produce reflexul cutanat abdominal inferior al arcurilor D-10.

fie electrodiagnosticul de simulare. În leziunile fascicolului piramidal se produce extensia halucelului. Reflexul cutano plantar corespunde arcului S-2. 15 . care se caută la aceleaşi puncte motorii. Examenul radiologic Ocupă un rol important în diagnosticul şi tratamentul afecŃiunilor. scintigrafia. în radiculite. se produce flexia degetelor piciorului. Uneori trebuie să Ńinem seama de determinarea excitabilităŃii cronaxice. Examinările paraclinice 4.1. La copiii până la doi ani aceste semne sunt prezente în mod normal. investigaŃia radiologică s-a perfecŃionat continuu prin apariŃia în ultimul timp a tomografiei computerizate (CT) precum şi a altor metode imagistice ca rezonanŃa magnetico-nucleară (RMN). Examenul electric este un mijloc de investigaŃie de mare folos în precizarea bilanŃului deficitului motor şi uneori chiar în stabilirea prognosticului. atât ortopedice cât şi a celor provenite în urma traumatismelor. Se va consemna dacă decompensarea este algică ori funcŃională sau de ambele cauze. iar uneori o răsfirare în evantai a degetelor. este o metodă mai rar folosită şi fără mare importanŃă practică. se aşează bolnavul în genunchi cu picioarele atârnând peste marginea patului. Se foloseşte. Prin trecerea unui vârf ascuŃit peste marginea externă a plantei. Diminuarea sau abolirea reflexelor osteo-tendinoase o întâlnim în leziunile neuronului senzitiv centripet sau ale celui motor centrifug. 4. O cauză frecventă de eroare în examenul electric este hipotermia membrului examinat. efectuată prin radiografia unei mâini (1895). cu stimuli electrici de durată reglabilă.Pentru căutarea reflexului tendinos achilian care corespunde arcului S-1. Semiologia radiologică Cu toate că a trecut un secol de la prima examinare radiologică. fie cel de explorare a activităŃii spontane (electromiografia). Dintre aceste examinări un rol important îi revine examenului radiologic. a formei de deplasare a bolnavului precum şi capacitatea statico-locomotorie (tipul de şchiopătare). de ordinul zecimii de milisecundă. este necesară la inventarierea antagoniştilor şi a posibilităŃii de echilibrare a unor mişcări importante în cazul transpunerilor pe funcŃii opuse a acestora. care este pe 1 cm2 = 5-8 kg. datorită tulburărilor vasomotorii care însoŃesc leziunile nervoase şi care poate produce o aparentă reacŃie de degenescenŃă parŃială. Este foarte importantă observarea modului. polinevrite şi secŃiuni nervoase etc. Valorificarea capacităŃii funcŃionale musculare. semnul lui Babinski. Durata acŃiunii stimulilor până la determinarea răspunsului motor din partea muşchiului reprezintă cronaxia. Se produce o flexie a piciorului. Pentru electrodiagnosticul de stimulare se folosesc excitabilitatea galvanică şi cea faradică. paralizie infantilă. Electromiografia arată modificări de activitate electrică ale unui muşchi contractat activ. semnul evantaiului lui Dupri. cu hipoexcitabilitate şi contracŃie lentă. nevrite. tabes.

Modificări ale părŃilor moi 1) tumefiere (fuziformă. oedostoza) 2) interesând structura şi conturul osului a) soluŃii de continuitate (unice sau multiple interesând sau nu axul osului) b) demineralizarea (osteoporoza) care poate fi : • acută (sub formă difuză. Modificări din punct de vedere anatomic I. în mijlocul opacităŃii mai săzute oferite de părŃile moi (mase musculare. Cu toate că a trecut un secol de la prima examinare radiologică. Modificări osoase 1) interesând dimensiunile şi/sau forma (hiperostoza. să permită stabilirea unui diagnostic de primă etapă.ecografia şi altele. ecografia şi altele. Ńesut grasos etc. dimensiunilor structurii şi a conturului sub forma unei opacităŃi nete. anostoza. efectuată prin radiografia unei mâini (1895). Scheletul osos prin structura sa permite o foarte bună vizualizare a formei. care interpretate în contextul clinic al cazului. pătată sau subondrală) sau cronică (sub formă difuză sau hipertrofică) • osteoliza care poate fi limitată (superficială sub formă de uzuri şi carii) şi în interiorul osului (sub forma de geode sau imagini chistice) şi difuze • osteoscleroza poate fi localizată (sub formă de spongioscleroză şi endostoză) şi generalizată • periostoza (reacŃii periostale . oblică sub formă de pinten) • producŃii osoase (sub formă de exostoză.). hipostoza. în mijlocul opacităŃii mai săzute oferite de părŃile moi (mase musculare. osteofit sau sidesmofit) 16 . dimensiunilor structurii şi a conturului sub forma unei opacităŃi nete. Semiologia oferită de examenul radiologic convenŃional poate pune în evidenŃă : I. scintigrafia. radiologia convenŃională şi-a păstrat actualitatea şi valoarea. Ńesut grasos etc.paralele sau lamelare. Scheletul osos prin structura sa permite o foarte bună vizualizare a formei.2. radiologia convenŃională şi-a păstrat actualitatea şi valoarea. difuză) 2) atrofii 3) depuneri calcare 4) invadare I. în mijlocul opacităŃii mai săzute oferite de părŃile moi (mase musculare. Scheletul osos prin structura sa permite o foarte bună vizualizare a formei. dimensiunilor structurii şi a conturului sub forma unei opacităŃi nete. O radiografie convenŃională efectuată în cel puŃin două incidente perpendiculare furnizează în prima instanŃă suficiente date. investigaŃia radiologică s-a perfecŃionat continuu prin apariŃia în ultimul timp a tomografiei computerizate (CT) precum şi a altor metode imagistice ca rezonanŃa magnetico-nucleară (RMN).1. Ńesut grasos etc.).). speculiforme.

interesând forma. limitări ale mişcărilor fiziologice de flexie. 4. Deasemenea tot prin această metodă se pot pune în evidenŃă diferitele modificări ale componentelor osoase. • 17 . Modificări din punct de vedere funcŃional . extensie. modificările sinovialei şi distrugerile cartilajului articular II.3. pot apare şi complica atât evoluŃia cât chiar şi viaŃa bolnavului. diferite mişcări anormale sau prezentate de bloc funcŃional.se vor referi la prezenŃa de aplatizări sau din contră accentuări ale curburilor fiziologice.osteonecroze (care pot fi septice. caracteristic fiind sechestrul sau aseptice) I. devieri de ax. Modificări ale articulaŃiilor . ale articulaŃiei.3.se pot pune în evidenŃă în urma examenelor radiologice fără substanŃa de contrast sau cu substanŃa de contrast 1) examenele radiologice fără substanŃa de contrast vor pune în evidenŃă modificări ale spaŃiului intra-articular sub forma unei îngustări sau pensări până la dispariŃia acestuia sau din contră o lărgire cu sau fără depuneri calcare. poziŃia. Examenul complex de laborator Se va efectua pentru a putea pune în evidenŃă unele stări patologice care în momentul internării nu sunt manifestate dar prin traumatismul operator. rotaŃie. structura 2) examenele radiologice cu substanŃe de contrast vor evidenŃia modificările de formă şi structurale ale meniscului.

compresiune în lungul axului osului. compresiune sau şoc violent (sunt fracturile din marile accidente. dar incidenŃa cea mai mare se situează între 20-40 ani. • fracturile indirecte se produc în alt loc decât acolo unde a acŃionat agentul traumatic. 2. produsă în urma unui traumatism de obicei violent. depăşind elasticitatea normală. care acŃionează asupra unui os fragilizat de o suferinŃă anterioară (osteoporoză. ca în fracturile de astragal sau de pilon tibial. Vechile statistici menŃionau o frecvenŃă de 15% din totalul cazurilor internate în serviciile de chirurgie. Fracturile se întâlnesc la toate vârstele. După modul de producere distingem : • fracturile directe care se produc la nivelul la care acŃionează forŃa mecanică reprezentată prin zdrobire. În schimb. accidente de circulaŃie. Sunt cele mai numeroase şi după modul de acŃiune al traumatismului putem deosebi diferite tipuri anatomopatologice.capitolul III. 18 . în urma căderilor de la înălŃime. în urma contracŃiilor musculare violente care duc la smulgerea unor fragmente osoase ce reprezintă zone de inserŃie tendinoase sau la fracturile parcelare ale epifizelor. fracturi 1. La bătrâni. se produce o tendinŃă la exagerarea sau redresarea unei curburi osoase. mai ales în condiŃiile vieŃii moderne. prin greutatea mai mică a corpului şi prin masa musculară mai redusă. 2. care se asociază cu leziuni mai mult sau mai puŃin grave ale părŃilor moi). prin tracŃiune ligamentară. Etiopatogenie . La copii. Generalitati Clasic se defineşte fractura ca fiind o soluŃie de continuitate la nivelul osului. frecvenŃa este mai mică.). osteită etc. decolarea epifizară este mai obişnuită. tracŃiune. uneori fractura apare după un traumatism de mai mică importanŃă. fractura se produce şi după un traumatism mai puŃin violent din cauza fragilităŃii particulare a osului datorită osteoporozei. care duce la fractura epifizei. Această frecvenŃă creşte în mod deosebit în cazuri de catastrofe. războaie. În fracturile indirecte. traumatismul va acŃiona prin unul din cele 4 mecanisme : 1. când forŃa se exercită asupra unei extremităŃi osoase cealaltă fiind fixată. flexiune. date care astăzi sunt mult depăşite. dacă le raportăm la numărul mare de traumatisme pe care ei le suferă. care. 3.frecvenŃa Numărul fracturilor este deosebit de mare. rupe osul la maximumul de curbură. Aceasta se explică prin elesticitatea mai mare a oaselor. tumoare osoasă. Se apreciază că fracturile reprezintă 10% din totalul traumatismelor şi că sunt de 10 ori mai frecvente decât luxaŃiile.

la oasele late ale craniului.2. • fisuri.1. se întâlnesc mai ales la adulŃi.1. când forŃa vulnerantă produce o răsucire a membrului determinând totdeauna o fractură spiroidă sau helicoidală. Fractură prin torsiune şi fractură de rotulă prin compresiune (presiune) 3. 3. Fracturile complete Prezintă unele particularităŃi : 19 .torsiune. III. are loc printr-un mecanism de presiune în lungul osului. Este clasică fractura "în lemn verde". rareori la copii. Fracturi incomplete Se întâlnesc mai ales la copii şi se prezintă sub următoarele forme : • deformarea osului în grosime. Integritatea formală a osului este păstrată şi numai radiografia din incidenŃe diferite poate arăta traiectul de fractură. • înfundarea se observă. Anatomopatologie 3. Figura 1 fig. • ruperea incompletă sau flexiunea. mai ales.

• rotaŃie. Fractură de rotulă cu deplasare. fractura este cominutivă. cu încălecare. spiroid. cu fragment intermediar.I . • fragmentele sunt în general în număr de două : uneori un traiect de fractură accesoriu separă un al treilea fragment. la nivelul punctelor slabe ale osului. când există mai multe traiecte. III. în aceste cazuri există decalajul frgamentelor. cu angulare. III .Fractură de femur prin hiperflexie. 2 . el poate fi transversal. uneori minoră. putându-se face prin : • translaŃie. alteori complexă. II. în cazul fracturii directe. în vreme ce celălalt rămâne imobil. III. producând încălcarea lor. Deplasarea fragmentelor este variabilă. longitudinal. I. • unghiulare a unui fragment faŃă de celălalt.• traiectul de fractură poate avea sediul variabil. înapoi.fractură de femur cu deplasare laterală 20 . • ascensiune a unui fragment în lungul celuilalt. II . dacă fractura este indirectă. când un fragment se roteşte în jurul axului său longitudinal. intern sau extern faŃă de celălalt. oblic. când unul din fragmente este deplasat înainte. Fig.Fracturi de femur cu deplasarea laterală. sau ambele fragmente se rotesc unul faŃă de celălalt.

Diferite tipuri de fracturi . când se pot asocia unghiularea cu încălecarea sau deplasarea laterală. 21 . 4. fragmentele suferă deplasări complexe. cu încălecarea fragmentelor şi angulaŃii. 2.fractură cominutivă 1/3 inferioară femur De obicei.2 1 3 4 fig.III.Fractură 1/3 medie femur.fractură ambe oase gambă 1/3 medie cu translaŃie laterală. 3.3 .aspect radiologic 1.fractură cu înfundare platou tibial extern.

ducând la întârzieri în consolidare. necrozându-se secundar. decolat de pe diafiză şi. III. El poate fi însă înşelător când deformaŃia este situată lângă o articulaŃie luxată sau este datorită unui hematom mare. ceea ce complică grav evoluŃia. Vasele sangvine mici sau mari pot fi contuzionate. viscerele pot fi şi ele lezate. când segmentul osos este acoperit de mase musculare. ArticulaŃia poate fi lezată direct prin traiectul de fractură ce se prelungeşte spre articulaŃie sau prin înŃeparea cu un fragment osos. 22 . prin fuzarea sângelui de-a lungul tecilor musculare. care ameninŃă viaŃa bolnavului. În cazul ruperii vaselor mici. părŃile moi din jurul focarului de fractură pot fi lezate în grade diferite de gravitate. în cazul neurapraxiei. Simptomatologie 4. • scurtarea regiunii are valoare diagnosticămare dacă se produce între cele două extremităŃi articulare. În sfârşit. se formează un hematom local. dar când este rupt un vas mare poate avea loc o sângerare importantă. pielea poate fi întinsă ca pe un rotulă cu diastazis căluş. Leziunile vasculare şi nervoase sunt oricând posibile în cadrul fracturilor. Pielea este contuzionată sau secŃionatăprin acŃiunea agentului traumatic sau înŃepată de vârful ascuŃit al unui fragment de os. Alte ori.Prin acŃionarea agentului traumatic. Periostul este de obicei rupt. cu păstrarea continuităŃii tecilor Schwann (axonotmesis) sau la secŃionarea completă a nervului (neurotmesis). într-un punct fix şi este exacerbată prin mobilizarea fragmentelor. înŃepate sau sfâşiate de către fragmentele osoase.4 . în politraumatisme.Fractură cominutivă în timp a fracturii. se interpun lambouri periostice între fragmentele osoase. de aceea ele pot fi cercetate sistematic. Leziunile nervoase merg de la simpla întrerupere funcŃională. apare tardiv şi uneori la distanŃă. Semnele de probabilitate Sunt importante şi trebuie cercetate atent : • durerea este foarte vie. 4. ducând la întârzieri în consolidare. interfragmentar Muşchii sunt frecvent lezaŃi prin contuzie sau deşiraŃi de fragmentele osoase. uneori. înŃepare sau rupere.1. până la contuzie. medulare. prin deplasarea şi nereducerea Fig. este înşelătoare dacă apare în vecinătatea unei articulaŃii care poate fi luxată. ceea ce va avea o influenŃă capitală în prognosticul şi evoluŃia fracturilor. • deformarea regiunii este un semn clinic de valoare şi se datorează deplasării fragmentelor. • echimoza. Uneori sunt lezaŃi nervii prin contuzionare.

perceperea calusului la palpare. • Tulburările articulare . Pentru a îndeplini aceste deziderate.2. deoarece.ca urmare a fracturii şi legat de procesul de vindecare a acesteia se produc o serie de tulburărilocale şi generale. Semnele de siguranŃă Au o valoare mai mare pentru diagnostic. 5. Poate da detalii asupra formei fracturii. Modificările articulare cele mai importante apar însă tardiv sub forma redoarei. De aici. • întreruperea continuităŃii osoase. zona radiografiată cuprinzând întreg ul segment osos. însă ele trebuie căutate cu grijă de a nu agrava leziunile : • mobilitatea anormală este prezentă în fracturile complete dar poate lipsi în fracturile incomplete. confirmând sau infirmând diagnosticul clinic. dislocării fragmentelor osoase. chiar dacă nu este imobilizată. rezultă superioritatea osteosintezei ferme în tratamentul fracturilor. Fractura transversală a rotulei sau fractura olecranului cu deplasare oferă prilejul de a pune în evidenŃă acest semn. • evoluŃia focarului de fractură se face în mod obişnuit către sudura extremităŃilor fracturate printr-o formaŃie denumită calus. • răsunetul fracturii asupra Ńesuturilor vecine . pentru a putea permite diferenŃierea fracturii de o eventuală variantă anatomică. Tulburări locale • Tulburările musculare . examenul radiologic trebuie efectuat în minimum două poziŃii (de faŃă şi profil) perpendiculare. Aduce date foarte preŃioase în aprecierea evoluŃiei cât şi asupra eficienŃei tratamentului aplicat. apreciată prin palpare. iar în unele cazuri la segmentele simetrice este bine ca această investigaŃie să se facă comparativ. 23 . Tulburări A. Redoarea este favorizată de imobilizare şi este prevenită prin mobilizare precoce a articulaŃiei. dacă se instituie precoce tratamentul funcŃional de recuperare. În acest scop trebuie evitate imobilizările prelungite în aparate gipsate. • examenul radiologic este indispensabil pentru diagnosticul şi forma fracturii. constituie un semn preŃios.• impotenŃa funcŃională este un semn frecvent întâlnit. • netransmiterea mişcărilor de-a lungul unui os este semn de fractură completă. dispensând de imobilizare gipsată permite reluarea precoce a mişcărilor articulare. Aceasta nu trebuie confundată cu crepitaŃia fină a cheagurilor hematomului. aceasta este accentuată când membrul este imobilizat şi foarte redusă. • consolidarea fracturii se apreciază clinic prin : dispariŃia impotenŃei funcŃionale.articulaŃiile supra şi subiacentă focarului de fractură sunt sediul unui revărsat sinovial precoce. • crepitaŃia osoasă se percepe odată cu mobilitatea anormală.fractura însoŃindu-se de atrofie musculară. care poate merge până la anchiloză fibroasă. dar poate fi găsită şi în contuzii sau luxaŃii. a aspectului structurii osoase iar în unele cazuri chiar şi asupra mecanismului de producere. dispariŃia durerilor în focar. 4.

Alteori. După scoaterea aparatului gipsat la membrul inferior şi reluarea mersului. topirea masei musculare. anorexie. ComplicaŃiile locale imediate • pe primul plan al complicaŃiilor locale imediate se situează fractura deschisă.în primele zile de la fractură se instalează un edem care cuprinde tot membrul şi care cedează în două săptămâni. în acest moment se poate aprecia. În cazul emboliei grăsoase. acest edem este persistent şi el traduce tulburările vasomotorii determinte de tromboza venelor profunde. clinic. 6. Comunicarea focarului de fractură cu mediul extern se face printr-o plagă produsă din afară de către agentul vulnerant. Grăsimea medulară vehiculată de la nivelul focarului de fractură produce embolii grăsoase pulmonare cu dispnee. se produce reapariŃia unui edem tranzitoriu care cedează după câteva zile. oboseală. ea constituie o complicaŃie gravă. junghi toracic. urinile conŃin picături fine de grăsime. periclitează viaŃa accidentatului. ComplicaŃii A. ducând la acidocetoză. • infecŃia urinară care urmează retenŃiei de urină. repararea fracturii pune în joc numeroase mecanisme de reglare. Alteori. În aceste cazuri plaga este punctiformă şi fractura poate fi considerată neinfectată. altădată contestată. amnezie. • diabetul latent înainte de traumatism poate lua un aspect clinic sever. este admis astăzi ca fiind destul de frecventă. • embolia grăsoasă. ceea ce face ca procesul de cicatrizare să constituie o veritabilă boală ce se însoŃeşte de tulburări generale (insomnie. paloare. ComplicaŃiile generale imediate Sunt consecinŃa traumatismului şi dependenŃa de violenŃa acestuia şi de terenul bolnavului : • congestia pulmonară se instalează la bătrâni imediat după traumatism. În acest caz plaga este mare. comunicarea focarului cu mediul extern se face dinăuntru prin înŃeparea pielii şi a Ńesuturilor moi de către unul din fragmentele osoase. B. • tulburări urinare apar la bătrânii cu adenom de prostată care până la accident urinau mulŃumitor. conducând la bronhopnuemonie gravă. iar uneori capătă un aspect lactescent. cu ocazia unei imobilizări imprudente a fragmentelor sau în urma unei tentative de reluare a mersului imediat după accident. Emboliile grăsoase cerebrale induc o stare de somnolenŃă.• Tulburările circulatorii . creşterea temperaturii). B. Comunicarea focarului de fractură cu mediul extern face ca hematomul fracturat să se scurgă şi prin aceasta se întârzie procesul de cicatrizare. confuzie sau tulburări vizuale. senzaŃia de moarte iminentă. Tulburările generale Din cauza interdependenŃei strânse a osului cu celelelalte organe. iar pe de altă parte se deschide poarta pentru 24 . adesea anfractuoasă cu corpi străini incluşi şi practic infectată. la 2-3 zile de la accident. cu azottemie consecutivă.

Întârzierea de consolidare se recunoaşte prin aceea că la mobilizarea focarului (care nu este consolidat în timpul în care normal ar fi trebuit să se consolideze).infecŃie. umplut cu Ńesut fibros . ischemia la nivelul elementelor nervoase induce instalarea paraliziilor. starea generală deficitară a bolnavului. Rareori ea va fi atribuită unor cauze generale. • interpunerea părŃilor moi. Infectarea focarului de fractură perturbează grav procesul de consolidare. prin ruperea unor vase importante cu instalarea unei anemii grave. peroneului şi medianul la plica cotului. Deşi fractura s-a vindecat. bolnavul acuză dureri. care realizează o veritabilă articulaŃie rudimentară • pseudartroza fibroasă cea mai frecventă. necroza fragmentelor osoase. ischemia la nivelul muşchilor produce infarctizarea lor. uneori efilate sau îngroşate în "picior de elefant" • în forma flotantă spaŃiul interfragmentar este larg (8-12 cm). Când tulburările ischemice sunt accentuate şi întinse. între acestea se pot interpune părŃi moi din jur (muşchi. Această complicaŃie tardivă se datoreşte mai multor factori. FrecvenŃa complicaŃiilor trombotice la nivelul membrului inferior este mai mare la persoanele mai în vârstă şi la cei cu deficienŃe cardiace. maladiile intercurente şi cel mai important erorile terapeutice. • leziunile nervoase sunt multiple. cu scleroză şi retracŃie consecutivă. Pseudoartroza este o stare definitivă care urmează întârzierii în consolidare. Mişcarea este de 25 . C. • tulburările ischemice sunt cutanate de cele mai multe ori prin compresiunea aparatului gipsat asupra eminenŃelor osoase (complicaŃie care favorizează instalarea infecŃiei). sciaticul popliteu extern. • leziunile vasculare provoacă hemoragii mari. fie prin unul din fragmente. Întârzierea în consolidarea fracturilor Ńine de reducerea imperfectă a fragmentelor sau de contenŃia insuficientă a lor. dintre care cei mai importanŃi sunt : caracterul traumei (pierderea iniŃială sau operatorie de substanŃă osoasă). Prin deplasarea fragmentelor fracturate. care poate fi lezat la nivelul şanŃului de torsiune a humerusului. care vor favoriza instalarea pseudoartrozei. dar şi celelalte . Unul dintre semnele importante ale pseudartrozei este mobilitatea în focar după o perioadă îndelungată de la terminarea imobilizării. infecŃia. ÎnŃeparea unui vas de calibru mare duce la constituirea hematomului sau a anevrismului. Deosebit de expuşi la traumatisme sunt nervul radial. şi anume : • formă rară.sunt cunoscute edemele cronice ale membrelor după scoaterea aparatelor gipsate de imobilizare a fracturilor. reprezintă extremităŃile osoase densificate.trunchiurile nervoase pot fi lezate fie în momentul traumatismului. ajungându-se la osteită şi pseudoartroză supurată. fibrosinovială. restabilirea osoasă s-a făcut în aşa fel încât ea antrenează tulburări funcŃionale. aponevroze. • trombozele venoase . se poate ajunge la gangrenarea membrului respectiv. care duc la diminuarea rezistenŃei şi reactivităŃii organismului. tendoane). periost. ComplicaŃii locale tardive Calus vicios se întâlneşte atunci când fractura nu a fost corect redusă sau când deplasarea s-a reprodus sub aparatul gipsat. Ea apare sub trei aspecte anatomopatologice. la nivelul gâtului.

în aceste cazuri. Osteoporoza post traumatică. litiaza pare a fi defavorizată şi de administrarea unor medicaŃii calcice abuzive. ImpotenŃa funcŃională este în funcŃie de forma anatomopatologică a psudartrozei : este accentuată în pesudartroza flotantă şi redusă. ca în pseudartroza fibroasă strânsă. MenŃinerea în stare funcŃională a articulaŃiilor. cunoscută şi sub denumirea de sindromul Sudeck-Lerinche. Numai examenul radiografic. Osteoamele periarticulare posttraumatice sunt formaŃiuni osoase care apar tardiv (2-3 săptămâni de la traumatism) în jurul articulaŃiilor sau în muşchii din imediata vecinătate a capsulei. hiperhidroză şi printr-un edem dur situat pe faŃa dorsală a piciorului sau mâinii. atrofieri musculare. prin contracŃii musculare şi mobilizare articulară. Uneori. se datoreşte unui proces de osificare a hematoamelor. a muşchilor şi a circulaŃiei membrului sau restabilirea pe cât mai rapidă a acestora constituie un deziderat care se realizează prin reducerea timpului de imobilizare la minimum necesar compatibil cu consolidarea fracturii.obicei nedureroasă. chiar din timpul imobilizării fracturii. şi prin instituirea cât mai precoce a unui tratament de recuperare funcŃională. în cea fibroasă strânsă. a osului fracturat se obŃine corijând deplasările. Refacerea. deci făcând reducerea fracturii şi imobilizând-o până la formarea unui calus solid. 26 . pe lângă imobilizarea prelungită şi iritaŃia renală. tulburării vaso-motorii traduse prin cianoză. Litiaza renală apare la polifracturaŃii care au petrecut o lungă perioadă de imobilizare la pat şi care au avut semne discrete de suferinŃă renală. pe cât se poate anatomică. va stabili diagnosticul. mişcarea normală este foarte redusă sau chiar lipseşte. Tratamentul Tratamentul fracturilor are ca obiectiv principal obŃinerea restabilirii funcŃiei şi pe cât posibil chiar a formei membrului. 7. este consecinŃa tulburărilor neurovasomotorii si se manifestă prin dureri permanente la încercările de mobilizare.

27 . Fractura se reduce cu atât mai uşor. la aparate gipsate (ele trebui să fie bine aplicate. dar în mâini nexperimentale procedeul poate conduce la escare sau leziuni vasculare. După reducerea fracturilor. să nu fie capitonate prea gros. în poziŃie funcŃională pentru a preveni redorile. cu cât manevra este mai precoce. pe cât posibil. în primul rând. simplă sau asociată cu suspensie. aparatul gipsat trebuie să imobilizeze cel puŃin o articulaŃie deasupra şi una sub focarul de fractură. pentru a nu produce o depărtare a fragmentelor fracturate. trebuie să recurgem la tracŃiunea continuă. pentru imobilizarea fracturii. Membrul trebuie să fie imobilizat. vor constitui obstacole din ce în ce mai mari în calea reducerii. se va recurge la imobilizarea prin tracŃiune continuă. evitând astfel mişcările de rotaŃie în ax. organizarea hematomului. reducerea. Ca atare. pentru a lua contact cât mai direct cu osul.1. trebuie ştiut că forŃa necesară menŃinerii fracturii reduse este mai mică decât acea necesară reducerii însăşi. Figura 2 Fig. dacă gipsul este aplicat prea strâns). care să determine întârzierea consolidării sau pseudartroza. Tratamentul ortopedic Cuprinde.7. III. tracŃiunea trebuie redusă din momentul obŃinerii reducerii. În eventualitatea folosirii tracŃiunii continue în scopul imobilizării.5. Pentru a fi eficient. şi contractura sau retracŃia musculaturii pe de altă parte. dintre care menŃionăm masa ortopedică şi diferite cadre reductoare. Reducerea se poate realiza prin manipulări externe efectuate cu mâna sau cu dispozitive mecanice. atrofia musculară şi osoasă. pe de o parte. Uneori reducerea nu se poate obŃine printr-o şedinŃă şi pentru realinierea fragmentelor osoase. din cauza edemului mare sau din cauza vârstei înaintate. Extensie continuă cu benzi adezive şi extensie continuă cu broşă transcondiliană Reducerea este uşurată dacă contractura musculară este anihilată prin anestezie sau prin tracŃiune continuă un timp suficient. se recurge de cele mai multe ori. În cazurile în care imobilizarea prin aparat gipsat nu este suficientă. aplicarea gipsului direct acoperită cu jerseu realizează cea mai bună imobilizare. în acest scop.

7.2. Tratamentul chirurgical Când prin mijloacele ortopedice nu se pot obŃine reducerea şi imobilizarea corectă a unei fracturi, se recurge la tratamentul chirurgical, care constă în deschiderea focarului de fractură, eliberarea fragmentelor, care pot fi prinse cu pensele de os, şi reducerea, sub controlul vederii, a deplasărilor. Odată reduse, fragmentele pot fi fixate cu ajutorul implantelor mecanice. Deşi prezintă avantaje conside-rabile în ceea ce priveşte precizia şi eficienŃa, tratamentul chirurgical poate expune pe bolnav unor pericole. Dacă actul operator nu are loc în condiŃii de asepsie mult mai riguroase decât cele pe care le reclamă chirurgia curentă şi nu este practicat de către un chirurg experimentat în acest gen Fig. III.6. Osteosinteze cu tije de intervenŃii, posedând tot utilajul necesar, metalice intramedulare intervenŃia poate determina complicaŃii disproporŃionat de mari faŃă de scopul urmărit.

Fig. III.7. Osteosinteză cu un cui placă, osteosinteză cu şurub şi osteosinteză cu sârmă (cerclaj) Nesocotirea acestor condiŃii atrage după sine numeroase dezastre : osteite, pseudartroze, fistule, necroză sau chiar amputaŃie - toate acestea pentru o leziune care, printr-o terapie mai prudentă, s-ar fi vindecat poate, cu uşoară infirmitate. Reducerea, odată obŃinută, este urmată de obicei de osteosinteză, cu ajutorul unor piese metalice, pentru care cele mai folsite sunt : şuruburile, plăcile înşurubate, tijele sau cuiele placă, confecŃionate din materiale inoxidabile, speciale, care să fie inerte şi să nu producă nici o reacŃie din partea organismului.

28

Utilizarea osteosintezei metalice este justificată dacă realizează un montaj robust şi durabil. Dacă nu asigură acest deziderat, osteosinteza este dăunătoare. 7.3. Tratamentul de recuperare Este tot atât de important ca şi reducerea şi imobilizarea fracturii. Tratamentul kinezilogic, în scopul recuperării funcŃiei, prin acŃiune asupra muşchilor şi articulaŃiilor, va fi cu atât mai eficient, cu cât va fi instituit mai precoce şi va fi urmat fără întreruperi. În aproape toate cazurile, exerciŃiile de contracŃii musculare pot fi începute la câteva zile de la reducerea fracturii şi ele se vor adresa, în special, grupelor musculare esenŃiale de la nivelul segmentului fracturat, acestea nu vor fi niciodată prea violente, încât să jeneze procesul de consolidare. Deasemenea bolnavul va fi încurajat să-şi contracte musculatura membrelor libere, printr-un program de gimnastică condusă de către medic sau de către cadre specializate ale serviciului de recuperare, mobilizându-şi articulaŃiile care nu au fost cuprinse în aparatul gipsat. După scoaterea aparatului gipsat, exerciŃiile musculare şi articulare vor fi intensificate, făcute fără întreruperi pe toată perioada zilei. La kineziterapie se asociază, în acelaşi scop - al recuperării funcŃionale masajul, fizioterapia , balneoterapia si CFM.

29

capitolul IV. Traumatismele coloanei vertebrale

30

capitolul IV. Traumatismele coloanei vertebrale Traumatismele coloanei vertebrale

Reprezintă aproximativ 10% din totalul traumatismelor, iar leziunile neurologice reprezintă 30% din totalul traumatismelor vertebro-medulare. Sediul : zonele de tranziŃie ale mişcărilor C5-C7, regiunea dorso-lombară sunt mai frecvent afectate. Factorii determinanŃi : accidentele de circulaŃie şi de muncă, accidente sportive (salturi în bazine puŃin adânci), accidente terapeutice (cntracŃii prin electroşoc), fracturi pe os patologic (tumori primare sau metastaze, osteoporoză, osteoporomalacie). Factori favorizanŃi : sunt legaŃi de structura vertebrală. Prin ridicarea la stadiul de biped coloana vertebrală a câştigat o serie de curburi care o fac să fie mai suplă şi ferită de noxe. 1. Mecanism a) Direct : foarte rar în condiŃii de pace b) Indirect : 1. Smulgere osoasă prin contracŃie violentă musculară; 2. Hiperflexie : produce tasare vertebrală cuneiformă în zona de fragilitate vertebrală anterioară în caz de accidente de muncă (greutate pe umeri), accidente de circulaŃie (deceleraŃie);

fig. IV.1. Mecanismul prin hiperflexie (a) şi prin hiperextensie (b) în accidentul de automobil 3. Hiperextensia : mai gravă, produce dislocaŃii, leziuni localizate la arcul posterior cu ruptura ligamentelor anterioare. Frecvent la sportivi (sărituri în apă, localizate la coloana cervicală) sau la automobilişti prin acceleraŃie sau accidentele din spate, deasemeni accidentele din faŃă cu lovirea capului de parbriz; 4. Fractura spânzuraŃilor (Wood Jones) cu leziuni importante la nivelul C1C2;

31

) sunt fracturi instabile prin dislocaŃie. 7. 6.instabilă 32 .extensiei.1.3. IV.3. căderea în picioare de la înălŃime. Fractură Atlas Jefferson : A . Torsiunea (rotaŃia) datorită poziŃiei accidentatului sau direcŃiei impactului produce dislocări cu răsunet nervos.2. vertebra putând reveni la locul ei dar după ce a forfecat măduva. Acesta alunecă înainte secŃionând bulbul producând moartea. pot duce la leziuni vasculare sau la ruptura ligamentelor transverse care nu mai stabilizează atlasul.fracturi de arc posterior . arc posterior şi a maselor laterale fig. produce tasare totală. Forfecarea prin combinarea flexiei . uniformă cu fractură cominutivă cu leziuni de disc. Fig. 2. B .) . IV. fig. Clasificarea clinică I. Aceste mecanisme se întâlnesc rar şi foarte rar separate.5. IV. Compresiunea. IV. Fracturi cervicale C1 . Clasificare 2. Fracturile atlasului (schemă) : arc anterior.fracturi arc anterior (fig.2.ATLAS . Se poate produce tetraplegie fără leziune osoasă.stabilă.fracturile maselor laterale (Jefferson.

). B. IV.4. nu are periost.4.5. Odontoida are o circulaŃie terminală. fig.AXIS . III.5. Se pot produce deplasări secundare.Fracturi ale corpilor cu sau fără leziuni neurologice. A.fractura "salvatoare" a odontoidei 33 . IV. Mai frecvent sunt fracturi de arc posterior.fracturile axisului (schemă). nu are inserŃii musculare. C3-C7 . Fracturi AXIS (odontoida) Fig. Uneori numai dislocări de arc posterior sau entorse gr. IV. Frecvent nu consolidează mergând la pseudartroză.C2 . şi IV.Cea mai frecventă e fractura apofizei odontoide (fig. Ea poate duce la leziuni bulbare prin alunecarea anterior atlasului.

puncŃii.examen radiologic (faŃă. A . Examinări tomografice .sunt fracturi pe os spongios.6. Fracturile apofizei odontoide. 34 . deci marea majoritate consolidează. C . care este spongios. EvoluŃia bună la cele care sunt de corp vertebral.fractura tasare anterioară. consolidând în 1-3 luni.6). istmul interapofizar fac frecvent pseudartroze.ruptura ligamentului intraspinos şi intravertebral. cum a fost transportat. Se caută mobilitatea activă însoŃindu-se de examen neurologic . ale apofizelor transverse. Mielografii.IV. IV. fig. InspecŃia : locul impactului. Se palpează spaŃiile interapofizare.fractura corpului vertebral cu luxaŃie anterioară 3.sensibilitate. fig. B . prin gură pentru primele 3 piese cervicale şi 3/4 pentru apofizele transversale). 4.II. ComplicaŃii . prezenŃa leziunilor asociate. Zona traumatizată cel mai frecvent.CT pentru investigarea complexă a canalului medular. Examinări paraclinice . Palparea : apofizele spinoase dau durere în punct fix la traumatismul corpului vertebral respectiv. profil. Examen clinic Anamneza : modul cum s-a produs accidentul. Fracturi dorso-lombare (T11-L2. dacă a mişcat sau nu membrele.

7).1. Sindromul distrofic predomină escare la nivelul proeminenŃelor osoase care prin suprainfecŃie agravează starea generală.Leziunea neuraxului în fracturaluxaŃie instabilă a coloanei toraco-lombare Cauze : . III . ComplicaŃii imediate : neurologice.decesul se produce prin caşexie. I . supuraŃii pulmonare. II .automatism medular (reflectorică) apar mişcări şi reflexe. IV. nefroze. globuline. Fig.vasculară. Sindromul digestiv ileus paralitic cu coprostază care agravează starea generală a bolnavului. Anemie. Sindromul metabolic se instalează rapid. perturbându-se echilibrul termic. B. ComplicaŃii tardive : A.sunt reflexe medulare. Sindromul urinar apare infecŃia urinară pe incontinenŃă de urină urmată de pielite ascendente.şoc spinal (comoŃie) dacă nu cedează în 48 de ore traduce leziuni profunde organice. LuxaŃia atlasului după o fractură veche de odontoidă vicios consolidată sau pseudartroză. Sindromul pulmonar se produce stază pulmonară cu încărcare alveolo-bronşică urmată de pneumonii. B. G. C. Sindromul motor evoluează în 3 stadii : Std. 2. Comanda este medulară fără intervenŃia cortexului . cu cât fractura e mai sus situată cu atât ele sunt mai grave (fig. 35 . Apar tulburări în metabolismul electrolitic cu retenŃie de sodiu . Artrofii musculare. E.areflexie . F. Consolidarea vicioasă cu fenomene de discartroză. Leziunile nervoase merg de la şocul spinal până la secŃiunea completă. C. Se inversează raportul albumine.mecanică (în fracturi . Hiperemia prin tulburări ale cordoanelor simpatice se produce febra.7 . D. Se produce hipoproteinemie urmat de edeme. A. se pierde homeostazia. IV. Std. nefrite. leziunile nervoase sunt ischemice.edeme. D.dislocaŃii) . Std. Osteoporoze.

artrodeza şi imobilizarea gipsată sunt etape de tratament. Coloana cervicală A. Tratament prin imobilizare în Minervă mică. Dacă starea generală permite se intervine chirurgical practicându-se stabilizarea coloanei vertebrale. Imobilizare în Minerva 2-3 luni. Fractura Jefferson (mase laterale). lombară şi traumatism de bazin se transportă în decubit ventral sau lateral. Dacă fractura este cu deplasare se aplică extensie continuă trei săptămâni. 5. 3. B. Transport în decubit lateral la accidentaŃi cu secreŃii abundente sau vărsături. Se rupe ligamentul anterior.1. Degajarea se face în axul lung al trunchiului. control radiografic pentru reducere urmată de imobilizarea gipsată în Minervă trei luni. Postoperator începe progresiv recuperarea. .5.Transportul se face pe plan dur cu faŃa în sus. La spital .rare. pus pe pat cu salteaua umplută cu ulei pentru prevenirea escarelor. vasele şi arcul posterior determină de multe ori tetraplegie. cu risc de complicaŃii nervoase se aplică tracŃiune continuă 3 săptămâni. Extensia. frecŃionat zilnic. Arc anterior sau posterior . 2. 36 . Imobilizarea în Minervă gipsată 2-3 luni (corset fronto-occipitometonier-pube). Leziuni mielice 1. bolnavul este întors din 2 în 2 ore. Fractura de C2 AXIS a. . risc de pseudartroză. Se instalează tracŃiune continuă craniană. Fractura odontoidei cu deplasare mare. Fractura C3-C7 Fractura corpului fără dislocaŃie.extensie continuă urmată de artrodeză şi imobilizare gipsată. urinar. Sunt centre specializate care preiau aceşti bolnavi în vederea recuperării şi reinserŃiei lor socio-profesionale. Prevenirea complicaŃiilor pulmonare. c. Tratamentul traumatismelor coloanei vertebrale Primul ajutor . moarte. Dacă nu se reduce se operează. Tratamentul sindromului neurologic.Degajarea imediată a traumatizatului intuind felul leziunii. Fractura apofizei odontoide fără deplasare. leziunile sunt simple. imobilizare în Minervă mare 3 luni. b. dezinfectante urinare. Fractura de C1 ATLAS a. d. Când există leziuni de coloană toracală. Capul trebuie fixat între mâini de ajutor cu 2 saci de nisip. Fractura C2 arc posterior . consolidează greu. dismetabolic.Tratament pentru oprirea comprimării (decomprimare). b. Tratamentul riguros al sindroamelor specifice bolnavului cu leziuni mielice. La tetraplegici şi paraplegici nu se poate face imobilizare în aparate gipsate. după care se operează făcând o artrodeză C1-C2 urmat de Minervă.Relaxarea coloanei în ax fiziologic. Abord pe cale posterioară în vederea reducerii şi artrodezei sau pe cale anterioară urmată de imobilizare în aparat gipsat trei luni. Sondă permanentă. Fractura prin hiperextensie (Jones). trăgând uşor de membrele superioare şi cap Ńinându-l pe sol până la răsturnarea pe brancard. Leziuni amielice 1.

Fig. sportiv. b . în special cele de arc anterior.8 . cu sul moale sub regiunea traumatizată 10-14 zile.imobilizarea la pat ortopedic a unei fracturi stabile de coloană toraco-lombară. După 10-15 zile de repaus la pat se imobilizează în corset gipsat 45-60 de zile urmată de recuperare funcŃională. se face reducerea Bohler prin reclinaŃie. Coloana dorso-lombară A.corsetul gipsat pentru fracturile coloanei toraco-lombare B. Leziuni mielice 1.2. IV. Mobilizare după 2 luni cu diverse aparate ortopedice . 37 . tasare mare peste 250. c . Tratament funcŃional de la început şi tratamentul diferitelor sindroame de acompaniament in leziunile mielice ale coloanei.a . urmată de corset gipsat 3 luni. în special de arc posterior cu deplasare laterală se operează practicându-se reducerea şi artrodeză. Fracturile instabile.Procedeu de reducere prin reclinaŃie a unei fracturi lombare.centre de recuperare. pacient tânăr.Leziuni amielice Sunt în general fracturi stabile. Repaus la pat tare. Se operează modern prin reducere şi refacerea corpului vertebral cu autogrefe după distracŃiune pe tijă Harrington sau dispozitive speciale de distracŃiune.5. Dacă sunt cominutive.

9 . Tratament chirurgical. B . 5. IV.3. Tratamentul fracturilor parcelare Este vorba de apofizele transverse sau spinoase : • repaus la pat 2-3 săptămâni • nu se fac imobilizări în aparate gipsate 38 .A .Fractură lombară stabilizată prin tijă Harrington 2.artrodeză vertebrală posterioară prin placă paraspinală tip Williams. fixând focarul de fractură cu avantajele respective în privinŃa mobilizării mai precoce.Fig.

de obicei printr-un obiect contondent sau proiectil care izbeşte şi fracturează un anumit segment osos al bazinului. Mecanismul direct .1.mai rar incriminat. a articulaŃiei sacroiliace realizând fractura dublă a hemibazinului (Malgaigne). Aceşti bolnavi reprezintă deja peste 10% din mortalitatea prin accidente. şi prezintă o patologie complexă loco-regională.capitolul V Traumatismele bazinului Creşterea alarmantă a accidentelor a dus la morbiditate crescută prin traumatismele bazinului. 39 . datorat faptului că aceşti bolnavi sunt politraumatizaŃi. Mecanismul indirect -sunt cele mai frecvente şi se pot sistematiza astfel: . Fig. 1. V. . pe când arcul posterior cedează de-a lungul găurilor sacrate având fractura dublă a hemibazinului (Voillemier). .Compresiunea verticală asupra hemibazinului poate produce o fractură tip Voillemier dar cu ascensiunea hemibazinului respectiv. Prin această compresiune scade diametrul antero-posterior făcând să cedeze bazinul la nivelul arcului anterior în regiunea obturatorie. şocaŃi.Compresiunea transversală a bazinului produce cedarea anterior găurii obturatoare şi înapoia osului iliac. b) mecanismul prin compresie transversală 2. Patogenia Mecanismele de producere : 1.Compresiune puternică antero-posterioară prin cădere sau căderea unor greutăŃi. a) Mecanismul de producere antero-posterior al fracturilor de hemibazin.

40 .Fractura bilaterală a arcului anterior a bazinului II.. cu complicaŃiile cele mai importante.traumatisme nearticulare .e rară II. mecanismul de producere mai frecvent este în accidentele rutiere prin impactul genunchiului cu bordul maşinii. Diferite varietăŃi de fracturi ale centurii pelvine : a) fractură dublă verticală anterioară. cu complicaŃii puŃine. Fig.cea mai frecventă este fractura cotilului. d) fractură cvadruplă Malgaigne. Clasificarea anatomo-patologică Cuprinde două mari grupe : . Fracturi articulare .2. încrucişate sau cominutive III.Fractura unică a arcului pelvin anterior a hemibazinului II.Fractura dublă a arcului pelvin anterior şi posterior -cele mai frecvente II. Fracturile izolate : nearticulare. II.ContracŃii violente care pot duce la smulgerea tuberozităŃii ischiatice sau smulgerea la nivelul crestei iliace.Compresiunea în sens oblic a bazinului produce leziune atipică prin fractura unui arc superior la celălalt hemibazin.traumatisme articulare I. mai simple.3. c) fractură tip Voillemier.2. II. b) fractură tip Malgaigne.1.Fracturi atipice.5. mai stabile. 2. .4. Fracturile centurii pelviene : cele mai frecvente.Fractura dublă şi bilaterală sau cvadruplă fractură a bazinului . V.

B) fractura peretelui posteroinferior.Fracturi elementare ale cotilului : A) fractura peretelui posterior. F) fracturi transversale.3. V. D) fractura peretelui anterior. E) fracturi ale coloanei anterioare. C) fracturi ale celor două coloane. DisjuncŃiile sacroiliace mai puŃin importante în evoluŃie vor duce la artroze. 41 . I. pot produce complicaŃii retrovezicale.fig. B) fracturi transversale ale peretelui posterior. cel mai frcevent transversal (vertical sau antero-posterior). IV.DisjuncŃiile simfizei pubiene. IIFracturi comlexe ale cotilului : A) fractură transversală în T. C) fracturi ale coloanei posterioare.

sexuale 3. Tardive 1. în funcŃie de complexitatea leziunilor. Stricturi uretrale după complicaŃii uretrale 2. Prognosticul • recuperare bună fără invalidităŃi mari • decese .locul III .creasta iliacă sau pubele mai proeminent . B. cu stare generală alterată. examen abdominal). ComplicaŃiile A. InspecŃia evidenŃiază atitudinea vicioasă. DisjuncŃii pubiene ComplicaŃii viscerale tardive : 1.3. 2. pus să urineze. profil şi 3/4 pentru leziunile sacrului şi cotilului). care se manifestă prin metroragie. ComplicaŃii intestinale cu rupturi sau depolisări de intestine.4. Leziuni de sciatic la nivelul fracturii de cotil cu luxaŃie coxo-femurală. rupturi vaginale sau uterine. Calus vicios în fracturile cu deplasare.9-10 % 42 . rotaŃie externă şi scurtarea membrului pelvin dacă hemibazinul e Fig. 4. Compresie manuală a crestelor iliace (manevra Verneuill) sau îndepărtarea acestora (manevra Errickson). Artroza coxo-femurală şi sacroiliacă 3. 4.A. puls.. Examenul clinic Clinica este dominată de impotenŃa funcŃională aproape totală. Examneul radiografic în complet (faŃă. prin şoc traumatic şi hemoragic.DisjuncŃie transversală a ascensionat. retenŃie urinară cu glob vezical şi tumefierea locală prin hematom şi revărsat de urină. Necroza capului femural după luxaŃia posterioară a capului. cu deformarea bazinului. Locale : leziuni uretro vezicale. Imediate 1. Ruptura vezicii care poate fi intraperitoneal cu evoluŃie gravă de peritonită şi ruptura extraperitoneală cu infiltrat. scurtarea membrului pelvin.lipsa mişcărilor. Generale (şocul traumatic şi hemoragic) 2. La palpare dureri în anumite puncte. trezesc dureri şi trebuie efectuate cu blândeŃe. Tulburări sfincteriene. . echimoze perineale. vezicale. Examenul general al bolnavului (T. Tromboflebite cronice. hematom în spaŃiul prevezical. ComplicaŃiile vasculare sunt print-un hematom mare retroperitoneal cu hemoragie importantă şi complicaŃii abdominale (pareze intestinale). Cauză de distocii la femei prin bazin deformat asimetric. V. depresiunea trohanterului în simfizei pubiene asociată cu caz de fractură a cotilului : disjuncŃie sacroiliacă .

43 . masiv hematom retroperitoneal beneficiază de tratamentul chirurgical adecvat. apoi se renunŃă la hamac şi se îmcepe recuperarea funcŃională şi mersul cu centură lombară. cu rupturi de vase. Coccigodinia reziduală după leziuni sacrococcigiene se rezolvă prin infiltraŃii locale cu xilină şi preparate cortizonice. ComplicaŃiile osteoarticulare cum ar fi : necroza de cap femural. decolări epifizale şi în fracturile centurii pelviene.extensie continuă transtuberozitară sau supra condiliană 30-45 zile. urmate de începerea recuperării progresive . importantă fiind reducerea şi menŃinerea acestuia până la consolidarea fracturilor. În fracturile cotilului . pacient tânăr. Taratmentul complicaŃiilor traumatismelor de bazin reclamă o colaborare cu diferite specialităŃi. Paralizia de nerv sciatic beneficiază de neuroliza sciaticului sau artrodeză de gleznă pentru piciorul ecvin sau ghete ortopedice. balneofizioterapia şi eventual rezecŃia de coccis. Coxartroza secundară beneficiază de tratament antialgic.degajarea bolnavului de la locul accidentului . În complicaŃiile urologice cu ruptură de uretră. în decubit dorsal doar la fracturile sacrului în decubit ventral. A. La fracturile cu deplasare laterală şi disjuncŃii pubiene se aplică procedeul de suspensie a bazinului printr-un hamac ataşat la un cadru ortopedic deasupra patului timp de 30-45 zile până la 60 de zile.fracturile cu fragment mare al sprâncenei acetabulare.transportul pe targă tare.tratament eclectic. Fracturile centurii pelviene fără deplasare sau deplasare minimă se procedează la repaus la pat tare 30 zile cu mişcări progresive. antiinflamator şi tratament chirurgical . Tratamentul Prim ajutor . fără deplasare tratamentul constă în imobilizarea la pat ortopedic timp de 14-30 de zile cu începere apoi a tratamentului funcŃional recuperator. tratament eclectic. În fracturile izolate. ruptură de vezică. la cei cu paralizie de nerv sciatic se impune intervenŃia chirurgicală prin reducerea sângerândă şi osteosinteză urmată de extensie continuă la planul patului 30 de zile cu recuperare progresivă şi reluarea mersului la 90 de zile. C. La cele cu deplasare. secundară luxaŃiei postero-superioară se tratează paleativ cu proceduri balneo-fizioterapice şi chirurgical prin : osteotomii sau artroplastii totale sau parŃiale.reducerea de urgenŃă sub anestezie .tratament antişoc. B. . recentă. urmează tratamentul urologic adecvat. În fracturile fără deplasare tartamentul este numai prin extensie transosoasă timp de 30 de zile urmat de recuperare funcŃională progresivă. ComplicaŃiile vasculare.5.osteotomii sau artroplastii. La spital tratament specializat. În fracturile cu deplasare şi cu luxaŃie posterioară a capului femural atitudinea terapeutică urmează după schema : .

cu deplasare După sediu : .situată subcutanat.traumatismul exagerează curburile sau le diminuează.capitolul VI . tineri. .Fracaturi complete . ComplicaŃii Imediate .1. 1. Mecanismul direct e rar.Fracturi incomplete . ParticularităŃi anatomice . 1. cot sau mână. copii. pulmon. durere în punct fix. .1.1. neprotejată de muşchi. creptaŃii osoase.forma ei de S . VI.1.1. mai frecvente la bărbaŃi.Anatomia patologică .1.1.fracturile segmentului mediu . 1. Etiologie Mecanismele de producere : accidente diverse. Fractura 1/3 claviculei cu deplasare medie a 1.fractura deschisă.5.4. 1. 1.2. reprezentând între 5-18 % din totalul fracturilor.3. Cel mai slab punct este la unirea 1/3 externe cu 1/3 medie prin tendinŃa de exagerare a curburilor. leziuni vasculare şi nervoase Tardive 44 . deasemeni prin contracturi musculare violente.fracturile extremităŃii externe . la palpare se remarcă întreruperea continuităŃii osului. Fracturile de claviculă Traumatismele regiunii scapulo-claviculare cuprind fracturile de calviculă care sunt relativ frecvente.fără deplasare .situată intre cutia toracică fixă şi membrul toracic mobil.fracturile segmentului intern . cel mai frecvent e mecanismul indirect prin cădere pe umăr. leziuni de pleură. mobilitate anormală. Traumatismele articulaŃiei umărului 1.1.Traumatismele membrului toracic Cuprind o serie de afecŃiuni ale centurii scapulo-humerale. echimoză tumefacŃie locală. Simptomatologia ImpotenŃă funcŃională. Fig.

pseudartroză. Mecanismul direct de producere e rar. cu braŃul în abducŃie 900 şi rotaŃie externă sau căderepe spate cu cotul înapoia corpului sau prin torsiune abducŃie şi rotaŃie externă.bandaj W. 1. b)extracoracoidiană. Mecanismul indirect prin cădere pe umăr.3. mână...2.5. Clasificare: 1) LuxaŃii anterioare 2) LuxaŃii (antero-interne) posterioare 3) LuxaŃii inferioare 4) LuxaŃii superioare (supraglenoidian) fig. c) posterioară.VI.chirurgical : în cazuri de excepŃie cu fragment intermediar care ameninŃă să perforeze pleura sau vasele subclaviculare. .Bandaj în formă de 8 pentru imobilizarea claviculei fracturate complicaŃiilor tardive calus vicios care se modelează sau cura pseudartrozei.calus vicios. 1.VI.bandaj tip Dessault .6. Jones în 8 . însă greu de menŃinut. Tratamentul Aceste fracturi sunt uşor de redus. d) luxaŃia erecta 1.3. Tratamentul chirurgical rezervat fig.5. Simptomatologia Atitudinea este de "om umil" cu umărul coborât şi antebraŃul susŃinut de 45 .LuxaŃiile scapulohumerale (schiŃă) : a) subcoracoidiană. imobilizarea fiind relativ dificilă . LuxaŃia scapulohumerală Este cea mai frecventă luxaŃie.eşarfă în fractura fără deplasare .1.

5.) .procedeul Mothes (fig.procedeul Kocher (fig. dacă accentuăm abducŃia în regiunea deltoidiană. Cotul este depărtat de trunchi.7.Procedeul Hipocrat 46 .9) . mişcări pasive sunt posibile. fig. Tratament Trebuie precizată corect varietatea de luxaŃie urmată de reducere şi imobilizare. VI. Fracturi asociate în special de trohiter. VI. VI. compesiuni de arteră şi venă axiliară de către capul humeral cu membrul superior edemaŃiat. Pentru reducerea luxaŃiei anterioare se folosesc : .5. 1.4.10) . rece.5. ComplicaŃii Leziuni nervoase produse în momentul luxaŃiei sau al reducerii. La inspecŃie apare modificarea de contur a umărului luând aspect pătrat "umăr în epolet".procedeul Djanelidze (fig. La palpare. braŃul în abducŃie. Frecvent paralizie nerv circumflex. VI.8) .11) Este bine înainte de a alege unul din procedee să se facă anestezia bolnavului. nereuşind decât cu greu să se aducă cotul lângă corp sau dacă se dă drumul sare înapoi (semnul abducŃiei elastice Berger). generală sau locală. palpăm cavitatea glenoidă goală iar prin axilă palpăm capul humeral.4 .procedeul von Arlt (fig. VI. După reducere se va imobiliza în bandaj tip Dessault pentru 14 zile. VI. 1.procedeul Hipocrat (fig. ImpotenŃa funcŃională este completă.mâna sănătoasă. Leziuni vasculare mai rare. Se pot produce paralizii de plex brahial irecuperabile. cianozat.

5 . VI.Procedeul Kocher în patru timpi 2. Fracturile extremităŃii superioare a humerusului 47 . VI.Procedeul von Arlt fig.6 .Procedeul Djanelidze fig.fig.Procedeul Mothes fig. VI.7 .VI 8 .

Mecanismul direct prin căderea pe umăr. explicaŃia fiind osteoporoza acestei zone care favorizează producerea fracturilor. 2. mai frecvent cel indirect prin cădere pe mână sau pe cot cu braŃul în abducŃie sau adducŃie. 7)Fractura . Sunt mai frecvente la bătrâni. 6)Fractura parceală a capului humeral.Fractură col chirurgical humerus cu deplasare Sunt fracturile situate proximal de inserŃia pectoralului mare. Clasificare Fractura gâtului anatomic (subcapitală) Fractura gâtului chirurgical .1.1.fig.mai frecventă.luxaŃie a capului humeral 8)Decolare epifizară a adolescenŃilor Figura 3 48 . 3)Fractura trohiterului 4)Fractura trohinului e excepŃională. 5)Fractura cominutivă. VI.9 .

49 . umăr tumefiat cu depresiune externă a braŃului fiind îndepărtat de corp. Când diafiza alunecă mault înainte fragmentele pot înŃepa tegumenul. semnul Berger negativ. Echimoza brahiotoracică Hennequin la partea internă a braŃului şi se întinde la braŃ şi axială. dureri. VI. Palparea trezeşte o durere vie în punct fix la 4-5 cm sub acromion şi în axilă. VI.Fig. În fracturile cu deplasare bolnavul prezintă un umăr imobilizat antalgic. creptaŃii osoase şi impotenŃă funcŃională. Simptomatologie fig. impotenŃă funcŃională.11 .Fractură col chirurgicală humerus prin abducŃie 2.1.10 .2. avem mobilitate anormal şi dureroasă.Echimoza brahio-toracică Hennequin În fracturile fără deplasare sau angrenate simptomatologia este redusă.

50 . Traumatismele braŃului Cuprind fracturile diafizei humerale precum şi fracturile paletei humerale. semnele clinice şi examenul radiografic. scopul fiind repunerea fracturii într-o poziŃie cât mai favorabilă poziŃiei. 3. VI.foarte rar necroze avasculare .luxaŃie cu fractură a gâtului anatomic. Când sunt complicaŃii (interpoziŃii capsulo-ligamentare) deplasări mari şi tratamentul ortopedic a eşuat. dacă nu reuşim reducerea prin metoda Bohler se pune un aparat gipsat de atârnare tip Caldwell timp de 10 zile urmat de bandaj gipsat 14 zile.excepŃional 2. tratamentul conservativ este de bază.luxaŃie cu fractură a gâtului chirurgical Diagnosticul e dat de poziŃia braŃului. La fracturi cu mare deplasare. angrenate imobilizarea se face în bandaj Dessault pentru 14 zile. În fractura gâtului chirurgical fără deplasare sau cu deplasare moderată.1. Tratamentul Trebuie să asigure o consolidare bună pentru a evita deficitul funcŃional secundar.12 . se indică tratamentul chirurgical. anamneza.Fig. 2. rupturi) rupturi musculare (deltoid. subspinos) perforarea tegumentelor Tardive calus vicios cu unghiulare şi decalaj redorile articulare cu artroze secundare pseudartroza . comprimări.3. o imobilizare cât mai scurtă pentru prevenirea redorilor şi atrofiilor musculare.1.4. În fracturile cu deplasare se face reducerea şi imobilizarea Bandaj gipsat 3 săptămâni. ComplicaŃii Imediate vasculo-nervoase (leziuni. B .LuxaŃii fracturi ale umărului : A .

creptaŃii osoase. tumefacŃie.Fractură ? 1/3 medie diafiza humerală cu deplasare 3.1. Mecanismul de producere este direct.1. ComplicaŃii Imediate leziunile nervului radial leziuni vasculare manifestate prin sindrom de ischemie acută periferică fractură deschisă Tardive pseudartroza osteita cronică fistulizată calus vicios 3. Sunt fracturi instabile. putând leza nervul radial. 3.1.4.3. pectoral) şi a grvitaŃiei rezultând unghiulare. Tratamentul Primul ajutor constă în reducerea provizorie şi imobilizare în faşă 51 .1. echimoză.2. Fig. producând fracturi cominutive închise sau deschise şi indirect prin cădere pe cot sau mână în abducŃie sau adducŃie. Fracturile diafizei humerale Sunt fracturile mai frecvente la adulŃi tineri.3. Simptomatologia BraŃul e deformat în crosă. Fragmentele se deplasează sub tracŃiunea musculară (deltoid.13 . VI. Anatomie patologică Sediul mai frecvent în 1/3 medie la nivelul şanŃului de torsiune. decalajul sau scurtarea. 3.1. mobilitate anormală. scurtarea distanŃei acromio-epicondiliene.1.

Tratament În fracturile fără deplasare se poate imobiliza în aparat gipsat brahioantebrahiopalmar pentru 2-3 săptămâni cu cotul în extensie.1.Traiecte de fractură la nivelul olecranului S40 4. Fig.bandaj. apoi imobilizare în aparat gipsat toraco-brahial pentru încă 3 săptămâni. Fractura fără deplasare sau deplasare moderată a fragmentelor beneficiază de tratament conservativ prin imobilizare în aparat gipsat toracobrahial cu braŃul lângă corp timp de 6 săptămâni urmată de recuperare. 52 . Se recurge la reducerea sângerândă a fragmentelor şi osteosinteză pe focar închis cu tijă centromedulară sub control RXTV. echimoză locală.14. În funcŃie de integritatea aparatului fibrotendinos de la nivelul cotului se produce deplasareaprin contracŃii musculare. Mecanismul de producere este direct prin cădere pe cot sau lovirea directă. Fracturile cu deplasare beneficiează de tratament chirurgical practicându-se osteosinteză (fig.1. Leziuni de nerv cubital şi luxaŃii sau subluxaŃii anterioare a oaselor antebraŃului. Durere vie locală şi se palpează o denivelare între fragmente. hemartroză moderată. Simptomatologie Atitudine umilă cu susŃinerea antebraŃului cu mâna sănătoasă. atele. 4.3. Tratamentul chirurgical are indicaŃii rare : eşecul tratamentului ortopedic. Anatomie patologică Linia de fractură e în porŃiunea mijlocie mai frecvent. . ImpotenŃă funcŃională doar la fracturile cu mare dislocare. Cotul e tumefiat. complicaŃii neuro-vasculare. VI.VI.22) după metoda hobanajului cu începerea precoce a recuperării. fracturi deschise. Fractura cu deplasare necesită reducerea focarului de fractură cu un aparat gipsat de atârnare tip Caldwell pentru 3 săptămâni cu control radiografic săptămânal.1.1. mai rar spre vârf sau bază. 4.2. Traumatismele olecranului Sunt relativ frecvente. mai rar indirect în căderile pe mână cu cotul în hiperextensie. Traumatismele cotului 4. ComplicaŃiile sunt fractura deschisă. Radiografia precizează diagnosticul şi varietatea de fractură.1.

PoziŃia este de flexie a cotului 130-1400 în pronaŃie cu antebraŃul sprijinit de mâna sănătoasă. luxaŃii. B. 4.Fractura olecranului cu deplasare fig.interne şi externe LuxaŃie izolată a capului radial LuxaŃie divergentă a oaelor antebraŃului. Anterioare . VI.hemicerclaj în 8. C-osteosinteză cu două broşe şi hemicerclaj în 8. cotul este tumefiat şi deformat anteroposterior.16 . D. Clasificare antomo-patologică LuxaŃii posterioare . apar mişcări anormale de lateralitate. extensia pasivă este elastică.ambele oase deplasate anterior LuxaŃii laterale .osteosinteză cu şurub.osteosinteză cu placă. LuxaŃia posterioară se produce prin căderea pe mână cu cotul în extensie sau hiperextensie. olecranul proemină posterior.ambele oase deplasate posterior pot fi pure sau asociate cu o deplasare laterală fiind postero-externe sau postero-interne. VI.3. iar trohleea mult anterior. olecranul apărând mult posterior. 4. LuxaŃii de cot A doua ca frecvenŃă după cea scapulo-humerală. Flexia şi extensia activă e posibilă.1. Aspect de scurtare a antebraŃului. Raportul reperelor osoase se schimbă.3.Procedee de osteosinteză în fract耀urile oleocranului : A. 53 .15 . fracturi.Fig.

5. sunt foarte instabile. Mecanismul este indirect prin cădere pe mână sau torsiune şi mecanism direct de producere prin lovire directă.3.1. cu multe vicii. se face tracŃiune pe antebraŃ în poziŃia în care se găseşte.cel mai utilizat : după anestezie în dorsal. 5. cu braŃul în adducŃi 900. frecvent se complică cu pseudartroza. 54 .cubitus Fractura diafizei radiusului 5. progresiv se include flexia. fac ca aceste fracturi să fie extrem de instabile. depinzând de locul inserŃilor musculare prono-supinatoare. Diametrele mici ale oaselor. Precizarea o face examenul radiografic. ComplicaŃii Imediate luxaŃia deschisă complicaŃii vasculare complicaŃii nervoase Tardive sindrom Volkmann osteom în brahialul anterior sau scurtul supinator redoare de cot artroză de cot 4. Tratament Scopul e reducerea de urgenŃă urmată de imobilizare 14-21 zile apoi recuperare.la adulŃi avem : crepitaŃii osoase. radiusul fracturat dă angulări. consolidează greu.2. Clasificare Fractură ambe oase antebraŃ Fractura unui singur os .1. contacte mici. impotenŃă funcŃională. 55% medie e locul de elecŃie. Deplasarea fragmentelor e diferită. tumefiere.3. Examen clinic La copil şi addolescent există fracturi în "lemn verde" cu o simtomatologie discretă. durere în punct fix. Se reduce şi se menŃin greu. mobilitate anormală.1. Procedee de reducere a luxaŃiei : A) LuxaŃia posterioară : procedeul Bohler . cubitusul.3. scurtarea şi deformarea antebraŃului. Deplasările sunt mari la fractura ambelor oase. dacă este fracturat cubitusul deplasarea e spre radius.4. Anatomia patologică Cel mai frecvent este fractura ambelor oase ale antebraŃului. Fracturile diafizare ale oaselor antebraŃului Îşi au sediul la nivelul membranei interosoase. 5.2.1. la 2 cm sub tuberozitatea bicipitală şi la 4 cm deasupra interliniei radipcarpiene.3. eventual cu degetele se împinge olecranul producând reducerea. de obicei. cu contra acŃiune printr-o chingă aplicată pe faŃa antero-inferioară a braŃului.

1. După intervenŃia chirurgicală se practică o imobilizare scurtă 4-6 săptămâni cu începerea recuperării. VI. ComplicaŃii Imediate fractură deschisă leziuni vasculo nervoase Tardive redori de cot şi pumn atrofii musculare şi tulburări trofice calus vicios cu decalaj.1. sinostoza oaselor antebraŃului pseudartroza osteita sindrom Volkmann 5.aparat gipsat brahiopalmar. A) Fracturi fără deplasare .Fractura 1/3 medie a ambelor oase ale antebraŃului cu deplasare 5.17 . lungimii. cu reconstituirea formei şi a curburilor. Variante diferite de osteosinteză pe focar închis la fracturile de cubitus. În caz de eşec se va interveni chirurgical practicându-se osteosinteza cu placă cu autocompactare pe ambele oase sau placă pe radius şi Ńijă pe cubitus.4. 55 . B) Fracturi cu deplasare . Tratamentul Reducerea corectă.fig.5.reducere sub anestezie generală şi imobilizare în aparat gipsat circular branhio-antebrahiopalmar. unghiulaŃie. urmată de o fixare bună pentru a permite o consolidare corectă şi o mobilizare corectă. circular cu cotul la 900 şi antebraŃul în supinaŃie pentru 1 lună la copil şi 2 luni la adult. a axelor oaselor şi a spaŃiului interosos. urmat de radiografii de control.

Traumatismele gâtului mâinii 6. astfel linia oblică bistiloidiană devine orizontală fragmentul inferior dur şi dureros se palpează dorsal mişcările pumnului limitate şi dureroase 56 . 18 . Foarte frecventă la adulŃi vârstnici. cădere pe dosul palmei. cădere pe podul palmei.2.Fractură epifizo distalo radius 6.axul prelungit al antebraŃului nu mai trece prin medius ci la nivelul deget IV-V. Examen clinic echimoză palmară devierea mâinii în dos sau faŃă de furculiŃă (profil) devierea în afară a mâinii . Fracturile epifizei distale a radiusului Situată la 15-25 mm deasupra interliniului articular.1. Deplasarea se face antero-posterior. VI. Mecanism direct excepŃional. fig.1. o adevărată translaŃie a mâinii cu aspect de "baionetă" ascensionarea stiloidei radiale -semn Laugier. deplasarea laterală şi deplasare în sens proximal prin penetrare. mecanismul indirect prin cădere pe mână în hiperextensie.

fig.Unghiul normal dintre suprafaŃa articulară şi linia orizontală. VI.3. pentru imobilizarea unei fracturi Pouteau-Colles redusă Fracturi cu deplasare : anestezie locală în focar cu xilină 1% apoi tracŃiune lentă progresivă aproximativ 10-15 mm cu contraextensie cu chingă. Tratament chirurgical cu reducerea sângerândă şi fixare cu broşe sau placă la eşecul reducerii ortopedice.20 .19 . VI.1.Manevra de reducere a unei fracturi Pouteau-Colles. 57 . Durata imobilizării 6 săptămâni cu control radiografic. tip Hennequin. Fig. mână în "dos de furculiŃă" 6. Deplasarea epifizară se reduce prin manevre digitale dând mâinii o poziŃie de plexie palmară cu înclinare cubitală urmată de imobilizare în aparat gipsat. Tratament Fractură fără deplasare : imobilizare în aparat gipsat antebrahiopalmar pentru 4 săptămâni. aparat gipsat despicat.

FrecvenŃa : sunt luxaŃii foarte importante şi se observă mai cu seamă la adulŃi între 20-45 ani. LuxaŃiile coxo-femurale În urma unui traumatism. acestea sunt cele mai frecvente. Clasificare LuxaŃiile coxo-femurale pot fi clasificate după diferite criterii şi aprecieri. După posibilităŃile terapeutice.1 . LuxaŃiile posterioare Fig.LuxaŃie coxo-femurală postero-superioară Dintre toate varietăŃile de luxaŃii ale şoldului . 58 . de obicei bărbaŃi. VII. Sunt foarte rare la femi şi copii.2. musculoşi şi viguroşi. Acestea din urmă sunt aşa de la început sau tardiv (devenite astfel prin învechire). După mecanismul de producere. se împart în luxaŃii primare şi luxaŃii secundare. 1. părăsirea bruscă.capitolul VII traumatismele membrului pelvin 1. vor fi luxaŃii reductibile şi ireductibile. Pot fii : luxaŃii închise şi luxaŃii deschise. numai varietatea iliacă rprezintă circa 50-75% din totalul luxaŃiilor de şold. totală a cotilului de către capul femurului este o leziune gravă. După timpul când se repun sunt recente şi tardive. care îşi fracturează de obicei colul femurului. excepŃionale la bătrâni. Numărul luxaŃiilor în timp de război ajunge până la 10% faŃă de cele din alte regiuni articulare (Smirnov).

2.2 .PoziŃia membrului inferior în luxaŃiile regulate ale şoldului : AluxaŃie iliacă.luxaŃie ischiatică. stă cu degetele pe dosul celuilalt. încât genunchiul privind înăuntru se sprijină pe cel sănătos. 59 . VII. În luxaŃia iliacă. foarte rotat înăuntru.2. C. 1.1. coapsa se află în adducŃie (nu prea exagerată) şi rotaŃie internă.Fig. iar piciorul. B.luxaŃie obturatoare.luxaŃia pubiană 1. bolnavul are durere vie în regiunea şoldului şi impotenŃă funcŃională bruscă şi totală a membrului inferior care se aşează în anumite atitudini anormale. D. care silesc capul să se aşeze în diverse locuri. ca şi de contracŃiile unor grupe musculare.2. Tratament Procedeele de reducere variază după autori. Simptomatologie După accident. dar toate se bazează în fond pe principiul esenŃial că trebuie executate cât mai repede după producere : " să nu treacă un răsărit sau un apus de soare până la repunere". dictate de prezenŃa ligamentului lui Bertin rămas sau nu intact.

tracŃiunea verticală a coapsei.3 . Se procedează în genere astfel : se culcă bolnavul în decubit dorsal fie pe o saltea sau pătură aşezată pe podea fie pe o masă mai înaltă. 60 . B.Manevrele de reducere a luxaŃiei şoldului : A.Fig.flexia progresivă a coapsei. VII.

Leziunile nervoase îndeosebi ale sciaticului se datoresc compresiunii. întinderii sau rupturii. sunt de obicei reflexe şi ca atare.procedeul Bohler . bolnavul poate fi fixat cu o chingă ce trece peste bazin.5. prin deplasarea gambei. pentru a aduce capul în dreptul cotilului. În caz de compresiune pe nervul sciatic. 61 .Fig. Se face apoi tracŃiune la zenit. miozită osificantă. îndreptându-se treptat în uşoară abducŃie. perioartrită.2. mai mică sau mai mare. Rupturile musculare. după care se fac mişcări active.4 .procedeul Djanelidze : timpul 1 şi 2 Bolnavul se anesteziază profund (anestezie generală sau rahidiană). tulburări trofice ale capului femural. redoarea şoldului. ca să se ia de îndată măsurile terapeutice cele mai indicate.1.5. frecvente în toate formele de luxaŃii. Când intrarea se face greu. cu rotula la zenit. Unul sau două ajutoare imobilizează bazinul apăsând pe spinele şi crestele iliace. sunt tratate prin îndepărtarea cât mai recentă a elementului agresiv (repunere. cu limitarea mişcărilor (în special adducŃia şi abducŃia).Diferite procedee de reducere a luxaŃiei coxo-femurale : I . 1. III . spre a evita moartea subită prin reflex. II . ComplicaŃii recente Trebuie bine puse în evidenŃă. VII. care pot merge în timp până la fenomene de osteopondrită disecantă. sunt în general benigne. se aşează membrul inferior în extensie. acesta se infiltrează cu Novocaină (Rădulescu). Rupturile vasculare sunt excepŃionale. 1.procedeul umărului (Ehalt). mai mult sau mai puŃin întinse sunt complicaŃii recente. Tulburările urinare. se imprimă femurului mici mişcări de rotaŃie. Leziunile nervoase produse prin compresiune. şi se imobilizează în această poziŃie timp de 2-3 săptămâni. pentru a introduce capul în cotil. Imediat după reducere. rezecŃia). Conduita ortopedicăse fixează în funcŃie de forma luxaŃiei. 1. Pe masă sau pe o scândură. ComplicaŃii ale luxaŃiilor de şold şi tratamentul lor Sunt recente şi tardive. unele având implicaŃii foarte severe asupra bolnavului. dispar incâteva zile.5. fără distrugerea parŃială a nervilor. ComplicaŃii tardive Chiar în cazurile la timp şi bine reduse se pot instala atrofii musculare. Deşi dau un hematom important. Se imprimă capului femural un drum invers celui parcurs când s-a luxat şi anume : coapsa se flexează mult pe bazin.

dar cu angrenarea fragmentelor atitudinea vicioasă este acea de rotaŃie externă a membrului inferior respectiv. VII. 2. diafiza osului şi.Fractură col femural Garden IV Este similară cu cea a oricărei fracturi. parŃială sau relativă absenŃa impotenŃei funcŃionale nu exclude existenŃa unei fracturi incomplete sau a uneia complete.1. dar de îndată ce aceasta încetează. Fracturile colului femural Sunt fracturi care au sediul între baza capului femural şi trohanterul mare.. Scurtarea se reduce prin tracŃiune. Măsurătoarea se face cu membrele aşezate perfect simetric şi de la S. Fracturile femurului Leziunile trumatice ale femurului se studiază după segmentul în care se produc : extremitatea superioară (în care se cuprinde marele şi micul trohanter).S. la care se adaugă simptome particulare regionale. dând loc la colmplicaŃii de ordin general ce pot duce la moarte. eventual cu uşoară flexie a genunchiului scurtarea este uneori foarte evidentă. la vârful maleolei externe. dar mai ales la presiune. 2. în dreptul focarului de fractură şi la mişcare impotenŃa funcŃională poate fi totală. alte ori mascată.1.1. extremitatea lui inferioară.5 . Cele comune mai tuturor varietăŃilor clinice sunt : durerea spontană. Simptomatologie fig. în sfârşit.A.2. Fracturile colului femural sunt importante prin faptul că vindecarea lor corectă se face cu greu şi se petrec adesea la bătrâni. 62 .I..

au fost abandonate în favoarea tratamentului chirurgical.1.4.6 . În principiu reducerea constă în extensie moderată. Diagnostic Radiografia ne este de cel mai mare ajutor. Tratament Tratamentul fracturii de col femural a trecut prin mai multe etape. Fracturile cervicale neangrenate (în coxa-vara) rămân neconsolidate dacă sunt netratate.2.3.osteotomie de medializare Mc.semnul lui Delbet. al saltarului. C. şi se efectuează după reducerea focarului de fractură pe masa ortopedică. dar adesea şi după tratament. procedeele de extensie.se reduce . 2. fig.Diferite tipuri de osteotomii : A. Dintre procedeele de osteosinteză amintim : osteosinteza cu şuruburi de col în paralel sau după principiul triangulaŃiei 63 .osteotomie de medializare Putti. Fracturile cervico-trahanteriene se consolidează practic întotdeauna.1. chiar dacă se instituie un tratament bine executat. EvoluŃia Sunt leziuni care dau multe decepŃii. VII. 2. 2.osteotomie de valgizare Pauwels Tratament chirurgical Recunoaşte mai multe modalităŃi tehnice în funcŃie de tipul fracturii. Metode ca simpla abŃinere. acesta fiind trecut în fotoliu efectuând mişcări active şi pasive mobilizare cu cârje este posibilă la 21 de zile iar sprijinul pe membrul fracturat este posibil la 4-5 luni Tratament ortopedic : simpla imobilizare la pat.1.Murray. cu reluarea sprijinului la 4 luni sau imobilizări în aparate gipsate pelvi-podalice pentru perioade de circa 3 luni. extensia continuă şi imobilizarea gipsată întrebuinŃată exclusiv altădată au fost înlocuite cu osteosinteza. În cazul persoanelor cu tare multiple care nu permit intervenŃia chirurgicală sau anestezie se poate recurge la tratament funcŃional preconizat de Lucas-Champoinerre care constă în : mobilizare precoce a bolnavului după trecerea fazei dureroase. dezangrenarea fragmentelor prin tracŃiune laterală şi rotaŃie internă. Fracturile cervicale angrenate (în coxa-valga) au o evoluŃie în general favorabilă. B.

64 .2. VII. Fracturile transtrohanteriene fig. datorită avascularităŃii. ComplicaŃii Sunt de diverse ordine şi le trecem în revistă : necroza capului.Şurubul-placă cu compresiune Charnley osteosinteza cu şurub cu compresiune şi placă tip DHS în fracturile bazei cervicale şi medio-cervicale Garden I.5. VII. este cel mai des observată faŃă de a altor oase metoda operatorie cea mai eficace este endoprotetizarea. 2.1.Tratament ortopedic Se face pe o atelă Braun cu o extensie continuă.Fractură transtrohanteriană cu deplasare şi smulgere de mic trohanter Reprezintă 5% din fracturile extremităŃii proximale a femurului.7 .1. 2. după cum se afirmă.2. 2. 8 . II hemiratroplastia şoldului cu proteza cervico-cefalică tip Austin-Moore în fracturile cu maredeplasare Pauwels III şi Garden IV 2. Simptomatologie Nu diferă de fracturile de col femural.2.fig.2. poate apărea dacă în momentul fracturii vasele nutritive care se găsesc în diverticule care merg de la capsulă la os s-au rupt pseudartroza colului femural.

3 Fracturile 1/3 medii a diafizei femurale FrecvenŃa lor faŃă de celelalte fracturi ale femurului este de 7% şi se observă cam în măsură egală la toate vârstele.1. Când sediul fracturii este mai către genunchi.Majoritatea autorilor preferă tratamentul chirurgical .Simptomatologie În aceste fracturi se pot constata toate semnele clinice de siguranŃă şi de probabilitate ale unei fracturi diafizare. poate să existe şi hidartroza genunchiului.3.3. 2.12) şi profil ne pune calea diagnosticului varietăŃii clinice. Partizanii tratamentului chirurgical arată că prin această metodă se poate obŃine o mobilitate mai rapidă a accidentatului şi o restabilire funcŃională mai bună. VII. 65 . Anatomie patologică La copii se pot vedea fracturi sub-periostale 2.2. cu placă tip McLaughlin. 2. Radiografia de faŃă (fig.osteo-sinteză cu cui. tije Ender.

Rezultatul este o fractură a ambelor oase la acelaşi nivel şi în acelaşi timp. Fractura diafizară a ambelor oase ale gambei 3. Avantajele tratamentului chirurgical : reduce perioada de imobilizare previne complicaŃiile tromboembolice. Tratament O fractură de femur nu se transportă fără imobilizare într-o atelă sau aparat provizoriu care trebuie să realizeze pe cât posibil o extensie continuă. infecŃii respiratorii şi urinare calusuri vicioase. atrofiile musculare şi consolidările vicioase Sprijinul parŃial pe membrul inferior operat după apariŃia calusului la 6-8 săptămâni la fracturile cu tije centro-medulară şi la circa 3 luni dacă s-au folosit tije Ender sau placă cu şurub. 3.1. În primul mecanism. Uneori. ComplicaŃii Cele produse prin arme de foc pot fi complicate cu leziunea vaselor şi nervilor. VII. Fracturile oaselor gambei 3.4. 66 . escare de decubit. un corp dur loveşte brusc şi puternic gamba.9 . fractura are mai multe fragmente şi adesea este deschisă. Această noŃiune a fost definitiv câştigată în 1915 când adaptarea atelei Thomas de către armata engleză a făcut să scadă mortalitatea de la 80 la 31% şi diformităŃile într-un mare număr. Etiopatogenie Fracturile gambei se produc prin şoc direct prin torsiune şi prin flexiune.Fractura 1/3 medii cu 1/3 inferioară diafiză femurală cu deplasare 2. pseudartroze spitalizare îndelungată Tratament chirurgical : este tratamentul de elecŃie în fracturile diafizei femurale. Tratament ortopedic : constă în extensie continuă pe atela proclivă tip Braun timp de 6-8 săptămâni cu reluarea mobilităŃii genunchiului şi sprijin pe picior la 3-4 luni după consolidare.3.3. În acest sens se pot efectua : osteosinteză cu tijă Kuntscher centro-medulară pe focar închis sau deschis şi cu alezaj în fracturile transversale ale 1/3 medii osteosinteză cu placă şi şurub la fracturile situate la unirea 1/3 medii cu cea inferioară în fracturi cominutive osteosinteză cu 2 tije elastice Ender în arc secund. 2. escarele prin mobilizare precoce previne redorile articulare. Tratamentul ortopedic prezintă o serie de inconvenienŃe şi complicaŃii : imobilizare îndelungată urmată de atrofie musculară şi redoarea genunchiului complicaŃii trombo-embolice. mai ales la polifracturaŃi şi politraumatizaŃi.3..Fig. întârzieri de consolidare.1. Tratamentul ortopedic se aplică la bolnavii trataŃi. la care este contraindicată intervenŃia chirurgicală. infecŃiile pulmonare şi urinare.1.

care sunt cele mai frecvent observate.Mecanismul principal al fracturilor spiroide şi oblice este torsiunea. Pacientul are impotenŃă funcŃională totală şi dureri foarte mari.2. imprimă o solicitare de torsiune a diafizei tibiale. fracturile oblice.3. iar corpul răsucit. adică prin torsiune. Fig. care pot prezenta deplasări şi unghiulări atât de variate.1. fracturile spiroide sunt numeroase. în gheata de schi etc. reprezintă cam 1/3 din fracturile diafizare. în solul moale. 67 . Anatomie patologică În funcŃie de direcŃia traiectului de fracturi se disting : fracturile transversale. fracturile joase supraepifizare sau juxtaepifizare ale pilonului tibial. pe secŃiune tibia devine cilindrică. 10 Fractură ambe oase gambă 1/3 medie cu deplasare fracturile cominutive produse prin şoc direct foarte violent prezintă mai multe fragmente (eschile mari şi mici). cu fragmentul superior al tibiei împins înainte către tegumante. în cădere. 3. care cedează de obicei la punctul de minimă rezistenŃă. adică unde din triunghiulară.1. se produc prin mecanism indirect. Piciorul este fixat între 2 şine. mai ales sub formă de scurtare şi unghiulare înspre partea anterioară. Simptomatologie Din primul moment se vede o deformare a gambei. ci oblice sau spiroide. adevărate. încât scapă oricărei descriei. Piciorul este în genere răsturnat în afară. sunt rare. VII. Un al 3-lea mecanism care se produce cu mult mai rar este flexiunea. câteodată foarte accentuată. De obicei par oblice fracturile spiroide scurte. 3.. mai ales la tentative de mişcare a gambei. fracturile înalte sunt acelea care au traiectul la mică distanŃă sub linia metafizo-diafizară. nu sunt niciodată transversale.

iar după formarea calusului primitiv se imobilizează în aparat gipsat femuro-podal timp de 6 săptămâni. Când leziunile cutanate s-au vindecat. 68 . repunerea nu se poate face decât cu ajutorul tracŃiunii trans-scheletice. Fracturile închise se pot prezenta cu tegumente indemne sau cu tegumene alterate. IndicaŃia Ńine atât de varietatea anatomo-patologică. Osteosinteză cu fixator extern În cazurile cu deplasare. urmat de cizmă de mers 4 săptămâni. aspectul clinic şi forma anatomopatologică indică metoda de tratament. Fig. prin călcâi şi prin flectarea genunchiului la circa 450. Bauer şi Edwards arată că vindecarea fracturii este şi în funcŃie de starea pielii.4. Extensia se menŃine la 3 săptămâni. iar cel chirurgical să se rezerve numai pentru cazurile în care tratamentul conservator nu poate soluŃiona corect cazul. Primele pot beneficia imediat de reducere şi imobilizare. în genere prin tracŃiune continuă trans-scheletică. larg contaminate. Tratamentul ortopedic este cel care trebuie preferat. VII. Tratament chirurgical : menŃinerea şi imobilizarea prin fixator extern (osteotaxie) sunt metode preconizate de Juvara în fracturile deschise. cu pierdere de substanŃă. Fracturile fără deplasare vor fi tratatede la început prin aparate gipsate.11 Fractură deschisă gambă. cât şi de obişnuinŃa. Tratament Fracturile închise se pot trata ortopedic sau chirurgical. Din principiu.3. iar celelalte nu pot fi imobilizate definitiv până ne se vindecă tegumentele. de predilecŃia sau de poibilităŃile materiale ale chirurgului respectiv. menŃinere şi imobilizare până la consolidare. se tratează ca o fractură închisă obişnuită.1. Cel ortopedic constă în reducere. Se va recurge însă la tratament ortopedic provizoriu.

un specialist poate face osteosinteza fracturilor recente (fig. De la început atragem atenŃia că nu sunt recomandate montaje complicate. VII. 69 . IntervenŃia chirurgicală este urmată de o imobilizare în aparat gipsat gambiero-podal pentru 4 săptămâni fără sprijin. care dintr-un motiv sau altul se opun la o coaptare perfectă sau nu se menŃin după reducere.12. urmat de cizmă de mers pentru alte 4 săptămâni.Rezultat la distanŃă după osteosinteza prespinală (de faŃă şi de profil) În condiŃii spitaliceşti bune. după coaptarea obŃinută prin tracŃiune sub control radioscopic.Fig. folosirea a două metale diferite dau naştere la curenŃi electrici lizanŃi.osteosinteză cu placă şi şuruburi . Unul din mijloacele de osteosinteză care dispensează pe pacient de imobilizare prelungită este introducerea unui cui Kuntscher transmedular. ). cu posibilitatea de a avea o asepsie absolut riguroasă şi un instrumentar necesar. VII. Trebuie să se aleagă pentru fiecare caz în parte procedeul cel mai nimerit. Alte metode : .osteosinteză cu tije Ender.

Acest fenomen explicat de către Leriche prin bogăŃia excepŃională în organe senzoriale -proprioceptori. Tratament Se tratează prin facerea imediată a unui bandaj compresiv elastic şi prin aplicarea de frig. Diagnostic Punerea unui diagnostic corect de entorsă este de mare importanŃă. Uneori.3. se pot observa fenomenele descise mai sus. Tulburarea funcŃională la unele persoane este de-a dreptul exagerată. Tot atât de însemnată este şi recunoaşterea unei entorse grave. deoarece cele mai multe entorse nici nu ajung im ambulatoriile ortopedice. se produce entorsa anterioară. fie folosind o pungă cu gheaŃă peste un şervet împăturit. Simptomatologie Imediat după accident. 4. dar după ce se culcă în pat. 4. 4.2. Adesea bolnavul este capabil să se ridice şi să-şi continue drumul cu mai multă sau mai puŃină greutate. care se însoŃeşte sau nu de impotenŃă funcŃională. fixând astfel nivelul leziunii. metabolismul local este viciat.5.1. care. bolnavul simte o durere violentă. care dă regiunii o paloare accentuată cu hipoestezie superficială. Etiopatogenie Entorsa se produce prin alunecarea piciorului pe un obiect neregulat. Anatomie patologică Sindromul clinic al entorsei este adesea în discordanŃă cu leziunea anatomo-patologică. determinând o trans-sudare plasmatică. ne mai este în stare să se ridice în picioare. În ambele cazuri. Prin extensie forŃată. poate duce la urmări neplăcute din cauza laxităŃii articulare reziduale. Entorsa gleznei (talo-crurală) Aceste entorse sunt dintre cele mai frecvente leziuni traumatice articulare fără fracturi ori luxaŃii. Este bine ca 2-3 zile pacientul 70 .1.1. Entorsa cea mai fecventă este aceea cu ligamentele peroneoastragaliene şi peroneo-calcaneene lezate prin mişcarea de adducŃie-supinaŃie forŃată a piciorului. alteori printr-o vasoconstricŃie puternică. 4. se instalează o hiperemie pasivă. care.4. tratate insuficient.1. al cărei echivalent clinic este tumefacŃia. ca o consecinŃă a rupturii ligamentare.4. încât aproape nu se poate vorbi de o leziune propriu-zisă. a cărei consecinŃă tardivă va fi osteoporoza algică SudeckLeriche. Dacă acest reflex vascular nu este interceptat. după câteva săptămâni. acestea sunt exprimate prin hiperemie activă care se traduce clinic prin roşeaŃă şi căldură regională. Traumatismele gleznei 4. ci de simple întrebări tisulare (ligamente capsulă). iar pe de altă parte modifică presiunea osmotică. La inspecŃie.ale zonei ligamentare. pe un plan înclinat. musculatura fiind destinsă. pe coji de fructe. rezultând o serie de metaboliŃi intermediari care întreŃin efectele nocive într-un cerc vicios. de eversiune (adducŃie-pronaŃie) se produce entorsa internă cu lezarea ligamnetului tibio-astragalian. pe o suprafaŃă alunecoasă.1. reacŃionează brutal prin mari perturbări vasomotorii. În mişcarea inversă. 4. Prin palpare punem în evidenŃă puncte dureroase către inserŃiile ligamentelor.1. fie sub formă de prişnitz (schimbat din 2 în 2 ore).1. Date statistice sunt greu de cules. în urma acestei excităŃi neobişnuite.

gamba fiind fixată. cu durere. El constă în osteosinteză cu fir metalic sau cu şurub de vitaliu. dar. făcut până la genunchi pentru 4-6 săptămâni. 4. Fracturile maleolare 4. când are un traiect mai mult sau mai puŃin transversal la mijlocul sau la baza ei şi mult mai rar un traiect vertical. A. Anatomie patologică Se poate prezenta fie ca o smulgere a vârfului (eventual numai unul din cei doi tubercului din vârful maleolei). O radiografie ne arată locul unde s-au petrecut fractura şi deplasarea fragmentului sau chiar a maleolei interne. După refacerea chirurgicală.3. Tratamentul chirurgical este rar indicat şi se face doar în fracturile care ni se prezintă târziu. 71 . Fracturile prin torsiune sunt caracteristice accidentelor de schi. în timp ce gamba se răsuceşte în sens invers sau când torsiunea se asociază cu abducŃia piciorului. înlesnind astfel circulaŃia de întoarcere. A. Forma piciorului este cu mult mai plată decât al celuilalt. ca edemul să fie cât mai neînsemnat. fractura izolată are loc prin pronaŃieabducŃie exagerată. Simptomatologie Pacientul simte o durere vie. permite totuşi o deplasare. fie în totalitate. Fractura maleolei interne Izolată. A. Etiologie Aceste fracturi se produc în special la femei prin pronaŃia piciorului sau prin supinaŃia acestuia. relativ rară.să păstreze repausul la pat cu gamba ridicată pe o pernă. impotenŃa funcŃională este destul de manifestă.2. prin plastie cu o bandă de fascie lată simplă sau armată cu fir metalic sau prin tenodeză cu ajutorul scurtului peronier lateral. Entorsele grave se tratează prin trei metode : se imobilizează regiunea precoce în bandaj elastic după infiltraŃie cu novocaină. Etiopatogenie Din punct de vedere patogenic. bolnavul fiind la pat 15 zile. se imobilizează deîndată regiunea în aparat gipsat de mers. prin pronaŃie-eversiune sau prin pronaŃie-dorsoflexiune.2. A. Se mai produc şi printr-o mişcare de torsiune. Tratamentul Ca tratament ortopedic este indicată repunerea în anestezie şi imobilizare în aparat gipsat timp de cel puŃin 6 săptămâni. Orice tentativă de a duce piciorul în valg produce opoziŃie din partea pacientului.1. care îşi păstrează însă contactul cu astragalul. când piciorul este prins şi fixat pe loc. Se administrează antihistanimice. Durerea este vie la nivelul traiectului de fractură. se imobilizează într-un gips de mers 6-8 săptămâni.4. antiflogistice eventual simpaticolitice.2. La locul maleolei fracturate se simte o denivelare şi apare destul de repede o tumefiere prin hematom (masiv) tardiv o echimoză destul de întinsă. A.1. se reface chirurgical ligamentul rupt prin sutură.

1. latzeral. numai că mişcările se fac în sens invers. Fractura maleolei externe Este cea mai frecventă dintre fracturile gâtului picorului. El reprezintă peste 50% din leziunile traumatice ale gâtului piciorului.4. B. sunt în genere fără deplasare şi se poduc prin traumatism direct sau mai des prin smulgerea ligamentelor tibio-peroniere. şi nu al calcaneului. când se rupe transversal sau stadiul al doilea din fractura de tip I (supinaŃie-eversiune). Fracturile bimaleolare Este vorba de lezarea traumatică a pensei tibio-peroniere. Anatomie patologică În afara fracturilor oblice.1. spiroide şi transversale s-au descris fracturi ale vârfului (smulgeri ligamente geniene). Simptomatologie Semnele clinice sunt asemănătoare cu cele ale fracturilor maleolei interne. când se rupe oblic sau spinal şi când este precedată de ruperea ligamentului tibio-peronier anterior. C.2. cu compromiterea stabilităŃii piciorului. Tratament Este identic cu cel amintit la maleola internă. C. Clasificare fractura bimaleolară a vârfurilor (bigenă) fractura bimaleolară joasă a lui Dupuytren (geni-suprageniană) fractura bimaleolară înaltă a lui Dupuytren (geni-supramaleolară) fractura lui Maisonneuve fractura bimaleolară complicată. în dreptul astragalului.3. forte rare.B. B. dar manifestările sunt de partea externă. Etiopatogenie Fractura maleolei externe este stadiul întâi din fractura de tip II (prin abducŃie). comprimându-se stăruitor articulaŃia. B. 72 . B. Fracturile verticale.

Este utilă mai ales în fracturile cu deplasare minimă. plantă şi dureri iradiate pe marginea internă a piciorului. Palparea executată cu tact şi blândeŃe. caz în care se mai poate găsi o echimoză întinsă pe gambă.3. Rezultatele rele sunt. Tratamentul Trebuie să fie cât posbil realizat cu mijloace ortopedice şi are cu atât mai multe şanse de reuşită cu cât este făcut mai precoce. Reducerea trebuie să fie perfectă. VII. Cu un tratament corect. impotenta functionala. în majoritatea cazurilor. Durerea dorsală. deformarea regiunii glezne耀i. fiindcă astfel rezultatele sunt rele. echimoze.fig.Fractură bimaleolară cu subluxaŃie externă a piciorului şi fractură trimaleolară cu luxaŃie posterioară a piciorului C. Simptomatologie Semnele clinice sunt nete în fracturile cu deplasare. subluxatia externa a piciorului. combinată cu fractura marginală dorsală. aceste fracturi sunt benigne şi fac un calus bun în 60-70 de zile de imobilizare. Dacă rezultatul reducerii nu este perfect.13. 73 . din aproape în aproape. trebuie scos gipsul şi refăcut. permite găsirea punctelor de maximă durere. C. Controlul radiografic se cere să fie făcut imediat. crepitatii la palparea maleolelor. urmările unui tratament incorect. Al doilea eşec pune problema reducerii chirurgicale. Câteva semne clinice : durere locala.2.

indicaŃia chirurgicală este netă. fracturi cu mare deplasare şi instabile şi constă în reducere sângerândă şi osteosinteză cu broşe. VII. şuruburi. Juvara şi Carmzulescu au indicat infiltraŃii u novocaină atât pe simpaticul lombar. este mai bine să aşteptăm până la rezolvarea acestora prin imobilizare la pat şi puncŃionarea lor. cât şi în focare. 74 .ModalităŃi de osteosinteză în fracturile maleolare Dacă accidentatul se prezintă mai târziu. după care se imobilizează în aparat gipsat. urmat de aparat gipsat gambiero-podal de mers pentru 4 săptămâni.Fig. edemaŃie. În principiu tratamentul ortopedic constă în reducere. când după reducere mai persistă un grad de distazis. cu tegumentele compromise. gamba se menŃine pe o etelă Braun sau într-un jgheab gipsat bine căptuşit. eventual cu flictene mari. imobilizare în aparat gipsat femuro-podal timp de 6 săptămâni fără sprijin pe picior. se recomandă o reducere prin tracŃiune trans-scheletică calcaneană 3-4 săptămâni.14 . În fractura maleolară peronieră şi în ruptura ligamentului lateral intern al gleznei. În acest timp. placă etc. Este bine să se facă un balonaj tibio-peronier de la început şi apoi reducerea fragmentelor fracturate. pentru a împiedica sau a grăbi reducerea edemului. Dacă există o mare deplasare a piciorului în afară şi tegumentele pe faŃa internă sunt supuse unor tensiuni mari. trebuie intervenit prin bulonaj. Tratamentul chirurgical este indicat în cazuri de nereducere a fracturilor. În diastazisul tibio-peronier.

a celor rutieri în special. cu grijă. în timpul transportului şi la spital) Politraumatismul este o stare patologică acută determinată de acŃiunea bruscă. FrecvenŃa crescândă a politruamtizanŃilor în general. viscerale. vasculare. Politraumatimele Diagnostic. şi în general o reacŃie caracterizată printr-o dereglare a funcŃilor vitale cardio-circulatorie şi respiratorie care necesită măsuri terapeutice şi urgenŃe locale şi generale de raenimare în primele minute la locul accidentului şi în timpul transportului şi în spital. chimici.Capitolul VIII. Precizarea diagnosticului la locul accidentului şi priorităŃii terapeutice. şi gravitatea lor deosebită determinată de şoc. osoase. au ameliorat considerabil prognosticul vital al politraumatizaŃilor. căruia îi determină local una sau mai multe leziuni izolate sau asociate nervoase. Subliniem că primul gest 75 . IndicaŃii terapeutice (AsistenŃa de urgenŃă şi stabilirea priorităŃii terapeutice la locul accidentului. complicate şi asociate cu leziuni nervoase. hemoragie. ca transportul intempestiv să nu fie un factor de agravare. reprezintă o preocupare terapeutică a colectivelor de chirurgi şi reanimatori din toate Ńările lumii. infecŃie survenite după fracturi deschise. striviri viscerale. violentă a unor agenŃi fizici. hotărârea trasportului şi măsurilor de reanimare a accidentaŃilor grav şocaŃi. psihici asupra accidentatului.

fără a fi tracŃionată sau mobilizată excesiv. în cel mai bun caz. perfuzii. fără a fi răsucită sau flectată colana. el e indicat numai în hemoragiile mari prin ruptuir ale trunchiurilor vasculare. Primul ajutor la locul accidentului ar fi ideal să fie acordat de un medic specializat în problemele terapiei de urgenŃă. respiraŃia gură la gură sau gură nas sau traheotomia. precum şi ierarhizrea terapeutică ulterioară prezintă. Diagnosticul şi primul ajutor la locul accidentului. deoarece. oxigenare). supravegherea şi controlul hemoragiilor din plăgile membrelor de preferinŃă cu pansament compresiv : garoul insuficient aplicat poate accentua sângerarea prin staza venoasă ce o provoacă. respiraŃia gură la gură la nevoie. oxigenoterapie. membrul inferior opus pentru coapsă sau gambă). în lipsalor se vor utiliza alte mijloace improvizate sau alte părŃi intacte ale corpului (toracele pentru membrul superior. şi masajul trans-sternal. restabilirea unei respiraŃii normale (degajarea orificiilor bucale şi nazale de cheaguri. în timpul lui instituindu-se primele măsuri antişoc. Simplu pentru monofracturaŃi mai ales când sunt interesate numai membrele superioare (se poate face cu orice mijloace). După Rieunau primul ajutor urmăreşte : degajarea victimei cu extremă blândeŃe. când este adecvat. 76 . compresia manuală directă în focarul unei fracturi deschise complicate de sângerare sau aplicarea unui garou asociată cu imobilizarea improvizată sunt gesturi terapeutice facil de realizat şi salvatoare prin funcŃiile vitale cardio-circulatorie şi respiratorie afectate. după D. atunci când eset vorba de politraumatizaŃi. el trebuie făcut cu ambulanŃe speciale pe targă pentru traumatizaŃi. transportul trebuie asigurat cât mai rapid şi în cât mai bune condiŃii pentru a nu agrava leziunile existente. pansament provizoriu pentru fracturi costale multiple sau volet. 1. DinŃi smulşi. în special cea cervicală. Politraumatism osos Diagnosticul se face pe baza semnelor locale de probabilitate : durere vie într-un punct fix exacerbată prin mobilizarea fragmentelor. imobilizarea focarului de fractură e cel mai eficace mijloc de combatere a durerii.Antonescu. pneumatice de preferinŃă. Evacuarea digitală a secreŃiilor buco-faringiene la un accidentat trumatizat toracic cu volet costal în comă prin asfixie asociată cu anteducŃia mandibulei. actul chirurgical local are efect terapeutic general de reanimare. pansament ocluziv pentru plăgi penetrante toracice cu traumatopnee.terapeutic efectuat la un accidentat la locul accidentului decide prognosticul vital. o importanŃă decisivă pentru prognosticul vital imediat al bolnavului ca şi aspura celui tardiv şi de recuperare funcŃională şi psiohsocială. În majoritatea Ńărilor nu e încă posibil să se acorde o astfel de asistenŃă de urgenŃă. pământ. de autosanitara rapid sosită la locul accidentului şi prevăzută cu un cadru mediu şi posibilităŃi de reanimare. De cel mai multe ori ea este acordată de persoane necalificate sau. imobilizarea fracturilorprin atele.

apreciată prin palpare. semnele de siguranŃă nu trebuie căutate la locul accidentului pentru a nu agrava situaŃia. 1 Sindromul de proiectie inainte-oprire brusca cu proiectare spre parbriz echimoze ce apar prin fuzarea sângelui de-a lungul tecilor musculare. deformarea regiunii prin deplasarea fragmentelor (alteori şi un hematom mare o poate provoca). Fractura de rotula. VIII. cu mare valoare diagnostică. percepută odată cu semnul pecedent. scurtarea regiunii. întreruperea continuităŃii osului. crepitaŃia osoasă. mobilitatea normală prezentă în fracturi complexe. Fractura supracondiliana sau de diafiza femurala Fig. dacă apare intre cele două extremităŃi articulare.Fig. produsă de o plagă 77 . 2 Sindromul tabloului de bord: fractura sau luxatie de sold. ComplicaŃia locală imediată sau fractura deschisă. VIII. impotenŃa funcŃională.

să nu fie în contact cu părŃi osoase acoperite cu piele.Ttransportul rănitului Până la ambulanŃă sau punct sanitar : targa trebuie aşezată de partea lezată 78 . prin fixare la nivelul membrului afectat. iar pentru cel superior toracele. Contra durerii se administrează antalgice. două braŃe. Tratamentul fracturilor la locul accidentului După T. prin imobilizare imprudentă.Toma. Leziuni vasculare care pot provoca hemoragii mari. la nevoie chiar băutură alcoolică. 1. scânduri. o pătură. Măsuri în timpul transportului În lipsa unei brancarde : dacă nu sunt fracturi grave.2. care va lua locul unei tărgi. de la simpla contuzie până la selecŃionarea completă a nervului. popliteu extern. celălalt va susŃine accidentatul sub coapse. accidentatul trebuie să beneficieze de ajutor medical în timpul cel mai scurt posibil.1.3. medianul. VIII. prin lezarea Ńesuturilor moi de fragmentele osoaose. Imobilizarea după îndreptarea relativă a regiunii. 1. Atelele se aşează pe părŃile moi. fig. după ce tracŃiunea de repunere blândă se uşurează durerea şi transportarea se face în condiŃii mulŃumitoare. pe lângă aplicarea atelei. baionete. puşti. Leziuni nervoase.din afară. mâneca hainei servind ca fixator. după ingeniozitatea salvatorului.accidentatul va fi transportat de doi oameni care improvizează cu membrele superioare un scaun pe care il vor lua pe accidentat. Când nu avem la dispoziŃie nici un obiect de fixare. două schiuri. În cazul fracturii deschise sângerânde.Transportul fracturilor de coloană. se obŃine cu ajutorul unor atele improvizate. două scânduri alăturate. cartoane. cearceaf. ale radialului. pot servi. la imobilizarea regiunii.3. aplicarea garoului hemostatic poate opri sângerarea arterială.4. Improvizarea unei brancarde Se poate realiza utilizând o uşă. sciaticului. Aceste atele se învelesc în cârpe pentru a nu crea leziuni prin duritatea lor. să nu strivească vase sau nerv. o scară. 1. Astfel beŃe. pentru membrul infrior se foloseşte ca atelă membrul opus sănătos. RespiraŃie gură la gură şi respiraŃie asistată 1. două haine trase peset două beŃe. dacă bolnavul este incoştient un salvator îl va îmbrăŃişa sub axilă pe la spate. accidentatul va putea fi transportat şi pe un scaun . Dacă s-a efectuat o imobilizare provizorie bună.

ridicarea corpului făcându-se în totalitate se vor evita scuturăturile în timpul transportului. Ierarhizarea tratamentului de urgenŃă în spital În spital Bourret distinge. oxigenoterapia este binevenită. În continuare se vor supraveghea permanenet şi în zilele următoare marile funcŃii vitale : cunoştinŃa . Amplasarea traumatizatului în poziŃie laterală de securitate ("pod olandez") accidentatul cu leziuni maxio-faciale va fi transportat în poziŃie şezândă. eventual traheotomie de urgenŃă la nevoie. VIII.apariŃia unei come sau agravarea unei stări sub comatoase poate semnala apariŃia unui hematom intracranian. a compensa deficitul circulator. trei perioade în desfăşurarea tratamentului de urgenŃă al traumatizanŃilor : 1. 1. imobiizarea provizorie a fracturilor. În cazul hemoragiilor fract*urilor deschise se aplică perfuzii intravenoase. a evita indundaŃia traheo-bronşică în cursul eventualelor vărsături. 1. Pe lângă susŃinerea mandibulei în caz de incpştienŃă. pasul brancardierilor fiind în concordanŃă accidentaŃii cu leziuni ale colanei vertebrale vor fi aşezaŃi pe brancarda în decubit ventral atenŃie la scoaterea accidentatului din vehicolul accidentat. Ajuns la spital se va da o poziŃie optimă traumatizatului pentru a asigura libertatea căilor respiratorii. Se vor practica deasemenea minimum de îngrijiri indispensabile: pansamentul plăgilor. InfiltraŃia zonei interesate cu novocaină 1%.Perioada iniŃială de supravieŃuire este de câteva ore. Transportul cu ambulanŃa Pe lângă regulile de poziŃie mai sus anunŃate se vor adiministra calmante analgezice. acesta va fi adus în poziŃii cât mai apropiate de orizontală.aşezarea rănitului se va face de către slvatori.4 . trecută 79 . perfuzie macromoleculară şi transfuzie. pulsul şi tensiunea arterială pentru a surprinde o eventuală hemoragie internă. În cazul bolnavilor şocaŃi.4. din punct de vedere teoretic.5. dar se poate întinde până la 24 de ore. puncŃia unui revărsat pleural.Salvatorii în poziŃie de "trepied". seruri. Combaterea insuicienŃei respiratorii şi prevenirea şi combaterea şocului prin ventilare. intervenŃie pentru hemostază. sunt obiectivele principale ale acestei perioade. evitând poziŃia încovoiată Fig. oxigenare. puncŃia unui revărsat pericardic.

iar pe de altă parte în cursul celei de a doua etape se urmăreşte în continuare evoluŃia funcŃiilor vitale. Sub ventilaŃie automată se poate practica după câteva zile tratamentul chirurgical al unei fracturi luxaŃii de şold. Diagnosticul lezional este necesar pentru a realiza o ierarhizare în instituirea tratamentului de urgenŃă.neobservată în timpul perfuziilor. În politraumatismele cu componenŃă abdominală existenŃa leziunii viscerale nu complică tratamentul fracturilor membrelor. leziunile aparatului locomotor trebuie să cedeze pasul manevrelor de reanimare respiratorie şi circulatorie şi tratamentul leziunilor hemoragice abdominale sau toracice. Când această conduită ideală nu a putut fi aplicată se va căuta să nu se amâne prea mult rezolvarea leziunilor grave ale membrelor. Este indicat să se profite de anestezia generală necesară laparatomiei. minuŃioase. se va profita de ameliorarea obŃinută pentru a realiza o anestezie generală a tratamentului leziunilor membrelor. iterative.. ca o altă echipă să facă 80 . El trebuie să aibă două calităŃi esenŃiale : sa fie complet să nu fie agravant şi traumatizant pr accindentat. eventual într-un serviciu specializat. ritm. coloană cervicală). Nu trebuie uitat însă că leziunile membrelor pot fi ele însele hemoragice (fracturi deschise) sau cu leziuni vasculare sau. fie prin metodologie (deplasaări şi mobilizări intempestive).Perioada diagnosticului lezional şi a chirurgiei de urgenŃă. neurochirurg. fie prin durata. un dezechilibru cardiorespirator intercurent etc. ORL-ist. Dignosticul se bazează pe un examen clinic şi paraclinic. Se va preciza deasemenea asocierea la fracturile existente a traumatismelor toracice. contractura abdominală pentru urmărirea unei leziuni intraabdominale. cu insuficienŃă respiratorie care a impus venilaŃia automată sau chiar traheotomie. funcŃiile digestive. Examenul trebuie să fie metodic şi sistematizat. chirurg. efectuat de preferinŃă în echipă de ortoped. în mod particular. chirurg toracic etc. 2. al unei fracturi diafizare de femur. vasculare etc. Examenul iniŃial va trebui însă să precizeze asociaŃiile traumatice pe care le-a realizat accidentul. o ruptură în doi timpi a unui organ parenchimatos. funcŃiile urinare. În politraumatismele cu componenŃă toracică. Clasic. Examenul iniŃial riscă de multe ori să fie incomplet din cauza multiplelor sindroame ce se implică şi a expresiei lor clinice inegale. Cele două perioade sunt de fapt numai în mod didactic separate. O primă categorisire va preciza existenŃa sau nu a unui traumatism cranian asociat şi gravitatea lui. calcaneu. Deasemenea nu trebuie pierdute din vedere nici acele mici leziuni fără răsunet vital. apariŃia unui şoc toxico infecŃios.abdominal. căci imediat după instituirea primelor măsuri antişoc se va trece la etapa a doua în chiar timpul desfăşurării primei.. temperatura. de aceea trebuie completat de bilanŃul clinic şi paraclinic. fără a agrava prin aceasta prognosticul funcŃional respirator. apariŃia unui pneumotorax sufocant etc. El va fi însoŃit de examinări paraclinice în mod special pentru precizarea homeostazei sanguine şi a leziunilor osoase prin radiografii. dar a căror nerecunoaştere sau lipsă de tratament conduce la invalidităŃi funcŃionale definitive (fracturi de scafoid. amplitudinea şi debitul respirator pentru a depista agravarea unui hematorax iniŃial minor. Rezolvarea corectă a acestora va uşura evoluŃia şi supravegherea ulterioară a leziunilor toracice. generatoare de şoc (luxaŃiile).

trebuie reduse cu proitate sub o bună anestezie. dacă fracturile de humerus sau de gambă unice au rar indicaŃii chirurgicale. tasările vertebrale asociate unei fracturi de calcaneu pot rămâne necunoscute dacă ne se recomandă de rutină o radiografie de coloană. De aceea. În cadrul diagnosticului trebuie să se caute totdeauna acele leziuni osoase asociate care pot trece neobservate. Astfel. cele de gambă asociate cu alte fracturi diafizare ale aceluiaşi membru. paralel cu terapia de reanimare se impune un diagnostic complet şi un plan terapeutic pentru rezolvarea leziunilor scheletului. reprezintă o osteosinteză stabilă care să permită dispensarea de aparatul gipsat şi o recuperare funcŃională precoce. LuxaŃiile. pe cât posibil într-o singură şedinŃă operatorie. în care leziunile membrelor sunt izolate sau predominante. LuxaŃiile de semilunar. cauzate de fracturi. Fracturile de bazin sunt frecvent însoŃite de un şoc hemoragic important datorită pierderilor sanguine retroperitoneale care pot ridica până la 2. trebuie suspucionată ruptura hipogasticei şi intervenit chirurgical pentru ligaatura ei. dar care netratate pot lăsa invalidităŃi definitive importante (D. fracturile de scafoid. Tratamentul chirurgical al tuturor leziunilor. se tratează chirugical. Refacerea chirurgicală a congruenŃei cotilului prin 81 . Antonescu). Rieunau indică efectuarea unei radiografii de bazin la orice politraumatizat. efectuat de una sau mai multe echipe operatorii (2-3) pentru a scurta durata intervenŃiei. realizând refacerea axului vascular (sutură sau procedee plastice concomitent cu osteosinteza fermă a fracturii care protejează sutura vasculară şi îi oferă condiŃii optime de cicatrizare). Fracturile de col femural. trec adesea necunoscute determinând sechele grave. fracturile de col femural asociate cu fractura de aceleaşi diafiză femurală. cele peritrohaanteriene. în cadrul unui politraumatism ce le asociază cu fracturi de antebraŃ sau de femur. o fractură de odontoidă netratată va duce la o pseudartroză rău tolerată. factori şocogeni importanŃi. Celelalte fracturi se tratează de preferinŃă chirurgical. Tratamentul conservator -reducere şi imobilizare gipsată. Fracturile închise ale membrelor vor fi rezolvate în funcŃie de sediul şi tipul de leziune. Fracturile de bazin. fracturile de platou tibial cu deplasare. În această eventualitate. trebuie tratate de urgenŃă. şi frecvent fenomene de şoc traumatic. Astfel. Leziunile vasculare mari de la baza membrelor. Deasemena. când în realitate sunt fenomene de iritaŃie bulbară care se calmează după o extensie continuă trans-scheletică a coloanei cervicale. lăsând pe plan secund pe cele ale oaselor scunde. Fracturile cotilului cu luxaŃia posterioară a capului femural impun de urgenŃă reducerea luxaŃiei. luxaŃiile şi fracturile-luxaŃie ale şoldului.5 şi chiar 4 litri. fracturile apofizei odontoide se pot manifesta prin unei agitaŃii dezordonate. cele fără mare deplasare ale gleznei . Chiar fără fenomene neurologice. toate aceste fenomene sunt puse pe seama unui traumatism cranian asociat. ale diafizei femurale sau supra şi intracondiliene. intervenŃia fiind mai larg indicată în fracturile asociate ale mai multor segmente.în cazul polifracturilor. Dacă transfuzia masivă nu poate stabiliza TA. cu dificultăŃi de respiraŃie şi modificări ale pulsului.îşi păstrează indicaŃiile în fracturile carpului şi metacarpului. fracturile metacarpienelor sau metatarsienelor pot trece neobservate. osteosinteza se impune la toate segmentele.tratamentul leziunilor membrelor. În cazul polifracturilor accidentatul prezintă 2-4 sau chiar mai multe fracturi ale oaselor lungi.

pseudartroze infectate) impun un tratament de mare urgenŃă. când rocesul de proteoliză nu a început şi peptomele ce rezultă din el. lipsa mijloacelor organizatorice necesare. plăgi punctiforme sau liniare ce fac comunicarea focrului cu exteriorul. Leziunile urinare asociate fracturii de bazin impun o refacere. În traumatismele cranio-cerebrale trebuie să se Ńină cont de sensibilitatea celulelor nervoase la anoxie şi să se utilizeze o anestezie puŃin traumatizantă. Duparc) : tipul I cuprinde leziuni cutanate benigne. După importanŃa leziunilor de tratat şi localizarea lor se preferă o anestezie peridurală sau generală sub forma neuroleptanalgeziei de preferinŃă. În plăgile de tipul I se poate realiza o sutură fără excizia tegumentului şi asigură o evoluŃie optimă. fie de una uretrală. incizii de degajare) şi totdeauna o strictă supraveghere a evoluŃiei plăgii. mai şocant. nu poate fi efectuat decât în centre specializate sub protecŃia unei reanimări intense şi anestezie adaptată. fie că e vorba de o ruptură vezicală. Actul chirurgical întârziat devine mai sângerând. plăgi cu zone mari cantuze în jur.osteosinteză poate fi amânată câteva zile sub protecŃia unei tracŃiuni continue care menŃine capul în cavitate. tipul III înglobează pierderile de substanŃă cutanată. nu sunt frecvent în plagă. După gravitatea lor s-au descris 3 tipuri de leziuni cutanate ale unei fracturi (Cauchiox. Idealul este de a transforma o fractură deschisă într-una închisă şi sub protecŃia antibioticelor să i se creeze condiŃiile de a evolua spre cicatrizarea per pimam a plăgii şi spre consolidarea focarului. Fracturile deschise trebuie tratate în primele 6 ore de la accident. insuficienŃă respiratorie importantă. care să nu provoace o hipotensiune şi care să fie însoŃită de oxigenare optimă. Fracturile deschise prin complicaŃiile pe care le pot antrena (infecŃii. Totuşi 82 . În leziunile cutanate de tip III închiderea plăgii nu e uneori posibilă nici cu artificii plastice. După toaleta chirurgicală cu îndepărtarea corpilor străini şi excizia Ńesuturilor devitalizate. acoperită cu meşe vaselinate se poate lăsa sub un gips ocluziv (metoda Orr) pentru ca să granuleze urmând să fie acoperită prin procedee plastice (piele despicat). Tratamentul precoce va fi rezervat doar leziunilor de prognostic imediat vital.vot fi amânate pentru a III-a etapă de tratament secundar.gesturile terapeutice vor trebui eşalonate. ImportanŃa leziunilor cutanate este elementul important de prognostic şi indicaŃie terapeutică al acestor fracturi. trebuie realizată o osteosinteză stabilă care protejează şi evoluŃia plăgii cutanate. Plaga nesuturată. IntervenŃiile nu trebuiesc mult amânate. Sunt plăgi cu lambouri de vitalitate îndoilenică. Trebuie subliniat că această terapeutică ideală a politraumatismelor. mai puŃin suportat decât o intervenŃie precoce. În leziunile de tip II este necesară folosirea unor procedee plastice pentru închidere (plastii prin alunecare. excelent mediu de cultură microbian. Leziunile cu prognostic funcŃional -repararea leziunilor membrelor şi centurilor. În cazurile în care tratamentul tuturor leziunilor nu poate fi efectuat într-un singur timp -leziuni cerebrale grave. Când evoluŃia plăgii cutanate e incertă sau nu se poate închide. GraŃie antibioticelor tratamentul în condiŃii optime poate fi efectuat până la 12 ore. 3. de rezolvare într-un singur timp a tuturor leziunilor. se recomandă osteosinteză cu fixator extern. tipul II cuprinde leziuni cutanate ce prezintă riscul unei necroze secundare.

pentru a nu mări prea mult greutăŃile operatorii prin prezenŃa Ńesutului fibros.amânarea tratamentului chirugical al fracturilor membrelor nu trebuie să însemne abandonarea lor. a sângerării mai abundente şi a osteoporozei fragmentelor osoase. ci punerea în condiŃii acceptabile de temporizare. tendinŃa de a rezolva în aceeaşi şedinŃă operatorie cât mai precoce totalitatea leziunilor. normalizarea precoce a principalelor funcŃii ale vieŃii vegetative. Denischi. În acelaşi timp temporizarea nu trebuie împinsă prea mult. Spre deosebire de concepŃia clasică a strictei ierarhizări terapeutice în funcŃie de prognosticul vital al fiecărei leziuni. creşterea importantă a procesului de rezultate finale complete (A. maximum 3 săptămâni. câştigă din ce în ce mai mult teren datorită avantajelor indiscutabile pe care le prezintă : reluarea precoce a mişcărilor cu recuperarea funcŃională bună la scurt timp după accident. 83 . răsunetul pozitiv psihic ceea ce se răsfrânge asupra procesului de vindecare şi asupra spiritului de colaborare cu fizioterapeutul. Antonescu). D.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful