Barcelona, noviembre 2006

¿ Puede mejorarse la evolución

de los pacientes mediante el
soporte nutricional ?

Dr. J.C. Montejo

Medicina Intensiva
Hospital 12 de Octubre. Madrid
Estrategias para reducir la incidencia de
SRIS/SDMO

Corrección del shock Movilización precoz

Mantenimiento de DO2 Prevención /
Drenaje de abscesos tratamiento agresivo de
Eliminación de tejidos infección nosocomial
necróticos Soporte nutricional
(Resucitación metabólica)
Estabilización precoz de
fracturas
 ¿ Efectos evolutivos del soporte
nutricional en pacientes críticos ?

Nutrición Enteral frente a Nutrición Parenteral

Nutrición enteral transpilórica frente a nutrición
enteral intragástrica
Nutrición Enteral precoz frente a nutrición enteral
tardía
Déficit de aporte de nutrientes
Farmaconutrición
N Enteral / N Parenteral en pacientes críticos
Gramlich, 2004

Revisión sistemática. 13 estudios

El empleo de nutrición enteral se asociaba con:
„ Descenso significativo de las complicaciones infecciosas
Š (RR: 0.64, 95% IC: 0.47- 0.87, P 0.004)
„ Menor coste
El empleo de nutrición parenteral se asociaba con:
„ Mayor incidencia de hiperglucemia
No se apreciaron diferencias en
„ La mortalidad
„ La duración de la ventilación mecánica
„ La estancia hospitalaria
Nutrición enteral precoz en UCI
Marik PE, Zaloga GP. Crit Care Med 2001

Metodología:
„ Meta-análisis
„ NE precoz (< 36h) vs NE tardía
„ 15 estudios / 753 pacientes
Resultados:
„ La NE precoz disminuye:
Š la frecuencia de complicaciones infecciosas
Š la estancia hospitalaria
„ La NE precoz no modifica:
- la frecuencia de complicaciones no infecciosas
- la mortalidad
Aporte calórico en pacientes críticos
Krishnan. Chest, 2003
Aporte energético en pacientes críticos

Villet. Clin Nutr. 2006 Dvir. Clin Nutr. 2006

Efecto evolutivo del aporte nutricional en pacientes críticos.
Kattelman et al. JADA 2006

Estudio Pacientes Límite Hallazgos

Kudks,1996 Trauma (96) >18 Kcal/kg/d Menor estancia y tiempo de VM

Taylor, 1999 TCE (82) > 59% RE Menor estancia e infecciones

Neumayer, 2001 Qx (183) > 60% RE Menor estancia y costes

Dickerson, 2002 UCI (40) 13–18 Kcal/kg/d Menor estancia e infecciones

Krishan, 2003 UCI (187) 9-18 Kcal/kg/d Menor tiempo de VM

Rubinson, 2004 UCI (138) > 25% RE Menor infección

Petros, 2006 UCI (61) < 20 Kcal/kg/d Mayor mortalidad

Conclusion:
En pacientes sin desnutrición y con el tracto GI intacto:,

• el inicio conjunto de NE y NP no aporta beneficios en parámetros

evolutivos, en comparación con NE única.

• se requiere más investigación para determinar el efecto evolutivo de

la combinación de NE y NP, en pacientes que no toleran
completamente la NE.
Revisión sistemática sobre NE en pacientes críticos.
Kattelman et al. JADA 2006

La NE disminuye las complicaciones infecciosas en

comparación con la NP (grado I)
La NE precoz disminuye las complicaciones
infecciosas (grado I) y puede disminuir la estancia
(grado II)
El aporte con NE de 14 -18 Kcal/Kg/dia o 60%-70%
de los requerimientos, en la primera semana de
ingreso, puede disminuir las complicaciones
infecciosas y la estancia (grado II)
Dietas actuales
“Nutrición terapéutica”

La enfermedad origina alteraciones

metabólicas…
El aporte de nutrientes adaptados corrige las
alteraciones…
El curso evolutivo mejora…

“Que tu alimento sea tu mejor medicina”

Hipócrates
Terminología
Fármaconutrientes
Alimentos funcionales

Fármaco-nutrición
Inmunonutrición
Nutrición funcional
Nutrición “sistema-específica”
¿Cuáles son los efectos de la farmaconutrición
en los pacientes críticos?
Farmacología Nutricional
Substratos
Nitrogenados Lípidos
„ Arginina „ AG n-3
„ Glutamina „ AG n-9
„ AA ramificados „ TCM
„ nucleótidos „ AGCC
„ Gly, Tau, Cis, Creat Vitaminas
„ A, B, C, E.
Carbohidratos Oligoelementos
„ Polialcoholes „ Se, Cu, Zn, Mg
„ Oligosacáridos Fibra dietética
Arginina
Acciones fisiológicas
„ Ciclos nitrogenados IGF-1 Síntesis de
Poliaminas
Š transporte Acción secretagoga
Š almacenamiento - GH
Š excreción - Prolactina Ornitina
- Insulina
„ Secreción hormonal
„ Sistema inmunitario Arginina Citrullina
„ Cicatrización Ciclo de la
Urea
„ NO
Š Endotelio: circulación y tono
vascular Síntesis de
Š Macrófagos: modulación Oxido Nitrico
inflamatoria/inmunitaria
Arginina
Efectos farmacológicos experimentales
„ Descenso en la eliminación de N
„ Ganancia de peso. Crecimiento.
„ Aumento del nº total de linfocitos
„ Estimulación funcional de linfocitos T
„ Aumento en la síntesis del colágeno
„ Mejoría en la cicatrización
„ Disminución de la lesión 2ª a isquemia-reperfusión
„ Mejora flujo esplácnico tras agresión
„ Disminución de traslocación
„ Aumento de supervivencia tras sepsis
Farmaconutrición. Estudios españoles

Nutrición Parenteral
„ Garcia-de-Lorenzo et al. Crit Care Med. 1997.

Nutrición Enteral
ƒ Galbán et al. Crit Care Med. 2000.

ƒ Caparros et al. JPEN 2001.

ƒ Conejero et al. Nutrition 2002.
Galbán et al. Crit Care Med 2000.

Control Study
(n=87) (n=89) p

Mechanical V (d) 12,2±10,3 12,4±10,4 0.9

ICU LOS (d) 16,6±12,9 18,2±12,6 0.41

>1 nosocomial
infection (%) 19,5 5,6 <0,01

Bacteremias (%) 21,8 7,9 <0,01

ICU mortality (%)

Total 32,2 19,1 <0,05

Mortality (%)
APACHE II: 10-15 27,6 3,8 <0,02
Dietas “de farmaconutrición”. Composición.

A I O P P

AAR > 40% No No No No No

Glutamina * 14,2 - - - -
Arginina * 3,0 12,5 2,1 6,3 6,5
Nucleótidos* No 1,2 No No No
AG n-3 No Si Si No Si
Antioxidantes No Si Si Si Si
Fibra No No No Si No

* g/L
Resultados clínicos con farmaconutrición (NE) en UCI

Autor (año) Menor Menor Menor Menor

infección estancia SRIS/FMO mortalidad
Gottschlich (1990) Si Si
Brown (1994) Si
Moore (1994) Si Si
Bower (1995) Si Si
Kudsk (1996) Si Si
Galbán (1997) Si Si
Braga (1998) Si Si
Weimann (1998) Si
Atkinson (1998) Si Si
Caparrós (2001) Si Si
Conejero (2002) Si
Pontes-Arruda (2006) Si Si Si
Resultados:
I Características de los estudios
Estudios 26
Pacientes 2266
Quirúrgicos: 9
Traumáticos: 7
Tipo de pacientes Quemados: 2
Mixto: 8
Impact ®: 14
Immun-Aid®: 2
Tipo de dieta Perative®: 2
Alitraq®: 1
Oxepa®: 1
No comercializada: 6

Comparación Isocalórica: 19
Isonitrogenada: 17
Conclusiones
1. De acuerdo con los efectos favorables apreciados,
y con la ausencia de efectos adversos, puede
recomendarse el uso de dietas modificadas con
fármaconutrientes en pacientes críticos.

2. Existen problemas metodológicos que deben ser

considerados al plantear futuras investigaciones
sobre el tema.
 Pharmaconutrition: Meta-Analysis
Heys et al. Beale et al Heyland et al Montejo et al
Ann Surg 1999 Crit Care Med 1999 JAMA 2001 Clin Nutr 2003

Studies 11 12 22 26

Cases 1009 1482 2419 2266

1,77 1,0 1.10 1.10

RR mortality
(1,0-3,1) (0,8-1,4) (0.9-1.3) (0.8-1.4)
0,47 0,6 0.66 0,54
RR infection
(0,3-0,7) (0,4-0,9) (0.5-0.8) (0.3-0,8)*
(-) days in 2,5 2,9 3,33 3,39
hospital (1,0-4,0) (1,4-4,4) (5.6 –1,0) (4.0-2.7)

(-) days on 2,6 0.35 2.25

--
ventilator (0,1-5,1) (0.7-0.0). (3.9-0.5)

*: neumonía nosocomial
Mayor mortalidad Mayor infección. Mayor estancia
Bertolini. Intensive Care Med 2003 Radrizzani, Intensive Care Med 2006
Farmaconutrición en UCI.
Dent DL, Heyland DK, et al.SCCM 2003

Dieta Dieta
experimental control P

Mortalidad global 20/87 8/83

(23.0%) (9,6%) 0.03

Mortalidad en casos 10/26 0/9

con neumonía al (38.5%)
ingreso
ERC dieta control vs d. con farmaconutrientes
597 casos. Dos centros.
NE > 2 días
Parámetros analizados
„ Estancia en UCI / Estancia en hospital
„ Días de ventilación mecánica
„ Complicaciones infecciosas
„ Mortalidad en UCI / Mortalidad en hospital
Conclusión
„ No se aprecian diferencias
El empleo de nutrición enteral con
fármaconutrientes es coste-efectivo

En pacientes quirúrgicos
„ Senkal et al. Arch Surg. 1999.
„ Gianotti et al. Shock 2000
„ Braga et al. JPEN 2005.
En pacientes críticos
„ Farber et al. JPEN 2005
 La interpretación de los resultados sobre la
investigación con fármaconutricion en pacientes
críticos ha creado y mantiene una controversia sobre
sus indicaciones
Farmaconutrición en pacientes críticos.

La controversia sobre recomendaciones de empleo está

motivada por:

„ Interpretación de los resultados de la investigación clínica

„ Existencia de estudios con resultados negativos
„ Existencia de estudios con resultados indiferentes.
„ Problemas de la investigación con fármaconutrientes en
pacientes críticos
„ Mayor coste de las dietas de fármaconutrición
„ Otros factores
Diferencias en la respuesta a la
farmaconutrición

En un mismo paciente, según evolución

Entre pacientes
„ Intensidad del “fracaso intestinal”
„ Magnitud de la traslocación bacteriana
„ Grado de disfunción celular inmune
„ Balance inflamación/antiinflamación
„ Estrés oxidativo regional/sistémico
Un punto de vista…
La farmaconutrición no es perjudicial en los
pacientes críticos.
La farmaconutrición es una medida terapéutica
con efectos favorables, por lo que puede ser
recomendada.
Se necesita más investigación para definir “la
opción ideal” (tipo de pacientes, cantidad y
combinación de farmaconutrientes)
Revisando los datos…

Clin Nutr 2006

¿ Puede mejorarse la evolución de los pacientes mediante el
soporte nutricional ?
Recomendaciones

CanPG ANZICS GTMNUT

2005 2005 2005

N. Parenteral en
pacientes con TGI No No (B) No (B)
funcionante

Nutrición enteral precoz Si Si (B) Si (B)

NE transpilórica en
Si Si (B) Si (Previa)
fracaso de NE por SNG
¿ Puede mejorarse la evolución de los pacientes mediante el
soporte nutricional ?
Recomendaciones

CanPG ANZICS GTMNUT

Farmaconutrientes
2005 2005 2005
Arginina No ? Si (B)
Si (NP)
Glutamina Si (NP)(B) Si (B)
? (NE)
Probióticos ? ? ?

Antioxidantes Si ? Si (C)

AG n-3 Si ? Si (B)
Gracias por vuestra atención.