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En el campo del tratamiento de adultos con problemas de adicción, suele considerarse la
motivación del cliente para el cambio.(1) Actualmente este aspecto motivacional,
también está siendo ampliamente destacado en el tratamiento para adolescentes que
abusan de sustancias..
Este artículo describe los componentes de un programa de tratamiento para
adolescentes, basado en el modelo transteórico, y enfatiza las principales razones por las
que la motivación adolescente para el cambio es fundamental para un tratamiento
exitoso.
En el modelo transteórico, cada etapa de disponibilidad para el cambio es asociada a
distintas estrategias de consejería, las que se aplican según datos empíricos que las
muestran como adecuadas para el tratamiento de adolescentes. El programa de
tratamiento descrito ha sido diseñado para ayudar a los clínicos al proveer de opciones
más efectivas y apropiadas para el tratamiento de adolescentes que abusan de
sustancias.
 
# $%Adolesc Latinoam, 2002; 3 (2): Abuso de substancias, drogadicción,
tratamiento de drogadicción en adolescentes;



No âmbito do tratamento de adultos com problemas de adição deve-se levar em conta a
motivação do paciente para as mudanças.(1) Atualmente este aspecto motivacional
também está sendo amplamente destacado no tratamento de adolescentes que abusam de
substâncias.
Esta artigo descreve os componentes de um programa de tratamento de adolescentes
baseado no modelo trans-teórico e enfatiza as principais razões pelas quais a motivação
dos adolescentes para as mudanças é fundamental para o êxito do tratamento.
No modelo trans-teórico cada etapa de disponibilidade para as mudanças está associada
às diferentes estratégias de aconselhamento que se aplicam, segundo dados empíricos, e
se mostram adequadas para o tratamento de adolescentes. O programa de tratamento
descrito foi delineado para ajudar os clínicos a se utilizar de opções mais efetivas e
apropriadas ao tratamento de adolescentes que abusam de substâncias.
 
%Adolesc Latinoam 2002; 3 (2) Abuso de substâncias, drogadição na
adolescência, tratamento da drogadição na adolescência.
Introducción

Este artículo comienza con una breve revisión de las características de los actuales
tratamientos para adolescentes que abusan de drogas. A continuación se señalarán las
principales diferencias entre los tratamientos de adultos y adolescentes, recogiendo
información útil generada a partir de los primeros, susceptible de ser utilizada en
intervenciones con jóvenes. Finalmente, se repasará un modelo específico, el modelo
transteórico, y su aplicación en el tratamiento de jóvenes con problemas de drogas.

Tratamientos para adolescentes que abusan de drogas

Actualmente se aplican varios modelos de tratamiento para adolescentes que abusan de


sustancias, existiendo consenso sobre algunas líneas generales que deben seguir estos
programas, como son, la adscripción a un enfoque biopsicosocial, el desarrollo de un
equipo de trabajo interdisciplinario, la inserción del joven en la comunidad y la
participación de la familia en el tratamiento. Estos modelos de intervención suelen ser
prolongados y estructurados, incluyendo las siguientes etapas: (8)

1@   
 : En esta etapa, resulta fundamental generar una relación de
confianza y cooperación como punto de partida del tratamiento.

2@          Se realiza una evaluación médica y psicosocial en


que se refuerza el vínculo con el adolescente. La supresión de la droga puede darse por
medio de internación o a través de un tratamiento ambulatorio. Éste último requiere una
alta motivación y un buen apoyo social.

3.             : Los programas terapéuticos


pueden ser de tres tipos: de internación (generalmente en fases iniciales), programas
residenciales y ambulatorios. Las estrategias de mantención de la abstinencia incluyen
métodos de modificación de conducta, motivación grupal con modelaje, desarrollo de
habilidades específicas para evitar las drogas etc.

4.       


    : Las herramientas utilizadas en esta fase
incluyen el aprendizaje de habilidades sociales que promuevan una adaptación sin
drogas, el establecimiento de vínculos con personas ajenas al mundo de las drogas y la
intervención familiar para posibilitar una independencia real del adolescente.

Diferencias en el tratamiento en adultos y adolescentes

Existen diferencias características entre adolescentes y adultos al entrar en programas de


tratamiento para el abuso de sustancias. En primer lugar, un 90% de los adultos que
ingresan a tratamiento reconocen en algún nivel que su uso de sustancias es
problemático y están dispuestos a considerar hacer algo para mejorar su
condición. (1) Son participantes voluntarios en su tratamiento y comparten patrones de
comportamiento clasificables como abuso o dependencia de sustancias químicas.(1)

Los adolescentes, en cambio, son traídos a tratamiento por su guardián legal, algunas
veces basados en recomendaciones de profesores, consejeros escolares, oficiales de
policía o incluso, jueces. Por lo tanto, la participación de los adolescentes en el
tratamiento no es necesariamente voluntaria, existiendo aspectos clínicos relacionados
con el tratamiento de quienes acuden voluntariamente a terapia y quienes no. (5)

Un aspecto importante es que el criterio para determinar si un adolescente esta abusando


de alguna sustancia es generalmente determinado por los adultos que están a su
alrededor. (5)(8) Debido a que no existe un criterio específico al respecto, hay mayor
heterogeneidad en el tipo, frecuencia y uso de sustancias entre los adolescentes
sometidos a tratamiento. Por ejemplo, en adolescentes que han experimentado con
alguna sustancia tóxica por primera vez, dependiendo de los adultos a su alrededor,
aquellos serán llevados a tratamiento en diferentes etapas de uso. Por eso algunos
adolescentes acuden a terapia más temprano que otros que son llevados después que
tienen un serio problema con el abuso de ciertas sustancias.

El logro de un sentido claro de la propia identidad es una tarea del desarrollo normal de
los adolescentes, que en algunos casos les va a permitir decidir si continúan o no con el
uso de ciertas sustancias. Por ejemplo, una investigación (12) demuestra que los
adolescentes que han experimentado con algunas sustancias y deciden dejarlas por sí
mismos son más fuertes psicológicamente en comparación con aquellos adolescentes
que continúan con su uso o inclusive con aquellos que nunca han experimentado con
ningún tipo de sustancias.

Así, el consumo adolescente de sustancias y su abuso, presenta características propias


que se inscriben en esta etapa del ciclo vital. El tratamiento de drogas y alcohol en
jóvenes es complejo, entre otros aspectos, porque el adolescente en plena etapa de
independización, tiene que comprometerse en un programa terapéutico estructurado. La
búsqueda de autonomía y autoafirmación por parte del adolescente, puede atentar contra
la posibilidad de pedir ayuda a tiempo, cuando el joven ve como algo negativo el
someterse a tratamiento. (8)

En este sentido, también es necesario considerar las consecuencias positivas que tiene la
conducta adictiva para el adolescente, analizando beneficios y costos, ya que cuando la
conducta de riesgo sirve al joven a un propósito (por Ej. pertenecer al grupo), éste no la
percibe como un problema, sino como una solución. (14)

Como consecuencia de las diferencias en el tratamiento de adolescentes y adultos, los


programas para aquellos no han tenido el éxito deseado, pues están basados en su mayor
parte en experiencias en el tratamiento de adultos.(6)(7)(15) Un problema típico en este
tipo de programas para adolescentes es que no tienen la duración requerida, pues al estar
basados en modelos para adultos y no ser lo suficientemente efectivos, los programas
son cancelados. Además las personas encargadas de llevar adelante este tipo de
programas carecen de la experiencia y entrenamiento suficiente y, por tanto, son
rápidamente despedidos o tienden a dejar sus trabajos. Esta situación evidentemente,
con el transcurso del tiempo se ha convertido en un círculo vicioso que atenta contra la
estabilidad y un efectivo desarrollo de estos programas.
Las investigaciones recientes referidas al tratamiento de adolescentes indican algunos
aspectos que han demostrado ser efectivos:

1. Siempre es preferible iniciar algún tipo de tratamiento que no iniciar ninguno.(6)


2. Los programas más efectivos incorporan diversos niveles de tratamiento, tales como,
individual, familiar, grupal, actividades comunitarias y extracurriculares. (6)(8)(9)(13)

2.1 Al hablar de tratamiento individual, las investigaciones demuestran que es más


efectivo un enfoque orientado hacia el problema en sí mismo que hacia la personalidad
del paciente. (9)
2.2 Al hablar de tratamiento familiar un enfoque efectivo debe incluir acuerdos entre el
paciente y su familia acerca de futuros comportamientos, como también
psicoeducación. (3)(13)(27) Resulta además fundamental, el involucramiento precoz de la
familia.(8)
2.3. En la terapia grupal, no es recomendable incluir miembros que tengan exactamente
la misma edad, es más efectivo trabajar con adolescentes cuyas edades difieran por lo
menos 2 ó 3 años, ya que los grupos con miembros de la misma edad tienen la tendencia
de terminar temprano por falta de participación.(6)
2.4 Es importante la participación en actividades extracurriculares, pues las
investigaciones han demostrado que, generalmente, los adolescentes están expuestos a
mayores riesgos en el uso de drogas en las horas comprendidas entre 3:00 PM y 7:00
PM (5)

Para tener éxito en el tratamiento con adolescentes es importante considerar algunos


aspectos prácticos involucrados, por ejemplo:

1. El programa debe estar basado en estadísticas actualizadas.(15) Actualmente, los


niveles de preferencia son mayores con sustancias como marihuana y alcohol, sin
embargo, la mayoría de las opciones de tratamiento son para adolescentes involucrados
con sustancias más nocivas .

2. Muchos tratamientos requieren que los adolescentes abandonen la escuela durante el


período de terapia, lo que ocasiona una disrupción en el desarrollo social y educativo
del paciente.

3. El tratamiento debe atraer a padres y adolescentes por igual, ya que entre otros
aspectos, en intervenciones con jóvenes las cargas económicas suelen ser asumidas por
los padres.

El Modelo de Tratamiento

Las investigaciones con adultos muestran que cerca del 45% de los pacientes que llegan
a terapia abandonan el tratamiento luego de algunas pocas sesiones, generalmente por
resistencia, falta de motivación o no sentirse listos para afrontar la
terapia.(23)(24)(25) Estos investigadores especularon sobre los motivos de tan alto
porcentaje de abandono en la terapia, y llegaron a la conclusión de que las personas
entran a tratamiento con diversos niveles de        @ En base a
esto, plantearon diferentes pasos en el proceso de cambiar intencionalmente el
comportamiento, y propusieron que el impacto potencial de cualquier intervención
terapéutica depende del paciente y sus niveles de disponibilidad para el cambio. El
modelo así propuesto tuvo una efectividad en la predicción de porqué las personas
abandonan la terapia de un 93% .(23)(24)(25)

Con este enfoque, se pasa desde un modelo informativo a otro motivacional, siendo el
paciente quién toma la iniciativa para recuperarse, ofreciéndole el terapeuta estrategias
de cambio adecuadas de acuerdo a la etapa del proceso en que el adolescente se
encuentra y a los acuerdos alcanzados entre ambos. (28)

A continuación se revisará cada una de estas etapas, las que pueden aplicarse a muchos
tipos de comportamientos:

1.  
 : Las personas en esta fase no tienen la intención real de
cambiar y generalmente niegan tener algún problema. La mayoría de ellos sólo
quiere que las personas a su alrededor cambien. Los pro del cambio de conducta
no superan los contra. Si hay tratamiento sería por presión del entorno y al
desaparecer ésta, se volvería a la conducta de riesgo.
2.  
 : Las personas en esta etapa reconocen que tienen un problema y
comienzan a pensar seriamente en resolverlo. Se caracteriza por la ambivalencia.
3. 

 : La mayoría de las personas en esta etapa están planeando tomar
alguna acción determinada en el corto plazo, y hacen ajustes finales antes de
comenzar a cambiar su comportamiento. Usualmente han comenzado a hacer
pequeños cambios, tales como reducir la cantidad de cigarrillos que fuman
diariamente. Planean sus acciones y tratan de reforzarlas, (p.Ej., comprando
menos cigarrillos, fijando una fecha para el cambio). Estos pequeños cambios
derivan en un aumento de la ansiedad y esto da la oportunidad al especialista de
tratarla cuando esta comenzando y es fácilmente manejable.
4.  : En este estadio las personas ejecutan las acciones que han preparado,
con el fin de superar su problema (p.Ej., dejan de fumar, botan la última
cerveza). El peligro para los especialistas trabajando con este tipo de personas es
pensar que estas acciones abiertas implican de hecho un cambio real. Cambios
en el nivel de conciencia, emociones, auto imagen, pensamiento y así
sucesivamente, ocurren en etapas anteriores a la acción.
5. á
  : Etapa que tiene lugar cuando se estabiliza el cambio y su
desafío es prevenir una recaída. Comúnmente ésta es la etapa más ignorada
durante el tratamiento. Una tarea para el especialista es reconocer situaciones de
peligro para una recaída y proveer al paciente de alternativas. Un ejemplo de
estrategia para el buen mantenimiento para un alcohólico es proveer
concientemente distracciones para disminuir su tendencia a tomar alcohol
cuando se sienten angustiados.

El aporte más práctico del trabajo de Prochaska y DiClemente es que lograron


identificar los enfoques terapéuticos que son más efectivos en cada etapa. Para el
estadio precontemplación y contemplación, la terapia puede ser psicodinámica,
experimental y cognitiva. En cambio para las fases de preparación y acción, sugieren
terapia de comportamiento o existencial.

En cuanto a los resultados específicos de la aplicación de este modelo, se obtuvo que los
programas basados en éste arrojaron una participación entre 50 - 85%, mientras que
comparativamente, la mayoría de los programas existentes obtuvieron una participación
entre el 1 - 5%. Además, respecto a los niveles de riesgo, programas de acciones
orientadas, tales como dejar de fumar, reducen generalmente estos índices en 1 -2 %;
mientras que programas basados en este modelo redujeron los riesgos en 12 - 18%. Por
último, los programas de acciones orientadas producen un rateo de éxito inicial seguido
de dramáticos descensos en el éxito del programa; en cambio programas basados en el
modelo transteórico, típicamente producen bajo éxito inicial seguido con el tiempo por
un aumento muy acentuado.

Sabemos que este modelo ha sido exitoso en el tratamiento con adultos, por lo que nos
gustaría referirnos a las razones por las que puede resultar exitoso en el tratamiento de
adolescentes:

1. Tomar en cuenta los niveles de disponibilidad para el cambio tiene el efecto de


aumentar la percepción en el adolescente que entrar en terapia fue una decisión propia,
lo que contribuye a la principal meta de esta etapa, que es la integración de la identidad
personal-social. Esta percepción por parte del paciente está directamente relacionada
con el éxito del tratamiento.(5)

2. El modelo permite la consideración de las diferencias individuales, los factores de


riesgo (los cuales son mayormente sociales y ambientales) y protectores (los que son
mayormente psicológicos e interpersonales).

3. Las etapas son típicamente consideradas como una progresión lineal; sin embargo, el
modelo permite cambios dentro y fuera de las distintas etapas en un formato no
lineal.(23)(24)(25) Cada etapa es determinada abiertamente lo que permite realizar
determinaciones consistentes de progreso en la terapia y hacer una prognosis exacta
acerca del estado del paciente.(19) Esto es útil para entrenamiento profesional al trabajar
con estos grupos.

4. El modelo enfatiza los beneficios de cambios positivos e incentiva la participación


voluntaria. La ideología del tratamiento y del ambiente no son patológicos sino que
reafirman una percepción positiva de salud mental en el proceso de tratamiento. Esto es
importante dado la juventud de la población.



El Programa de Tratamiento propuesto

Existe una secuencia para el programa de tratamiento en relación a la etapa de


disponibilidad para el cambio en que se encuentra cada adolescente. Durante cada etapa
hay temas generales que son el foco del tratamiento. Lo que sigue es una breve mirada a
las metas e intervenciones de consejería apropiadas para cada etapa.
Etapa de Precontemplación

Se cree que más del 10% de los clientes que entran a tratamiento son
precontempladores (25), y por lo tanto, un procedimiento inicial necesario implica
comprometer al adolescente y su familia en un abarcativo proceso de asistencia.
Durante la atención, el adolescente es animado a participar como un completo
colaborador con el consejero en la determinación de los problemas, si es que los hay,
que necesitan ser incorporados al tratamiento. El paquete de asesoría incluye medidas
de actual uso de drogas, antecedentes de consumo, patrones de cambio en el uso de
drogas (intentos de abandono e intención de cambio), factores psicológicos, sociales y
ambientales asociados, historia legal, médica y educacional y la incorporación de los
resultados de las asistencias previas.

El énfasis del consejero en esta fase, se focaliza en la creación de una fuerte alianza
terapéutica entre el consejero, el adolescente y la familia. Aumentar el compromiso y la
persuasión para entrar al tratamiento de adolescentes que están experimentando fuertes
estresores psicosociales, es esencial para los resultados post-tratamiento. Durante la
asistencia y a través de la etapa de precontemplación, la
 
  es
utilizada como un componente distintivo. En ella, el consejero motiva al adolescente
usando estrategias para aumentar la probabilidad de que el adolescente se comprometa
con el cambio. De este modo general, la entrevista motivacional es utilizada para
comunicar los resultados de la asistencia a adolescentes en cada etapa. Para los jóvenes
en la etapa de precontemplación, esto es acompañado de un feed-back no confrontativo
de los hallazgos de asistencia.(18)

Estrategias para 


         propuestas por Prochaska,
Norcross, y DiClemente (25), son incorporadas a esta etapa de cambio y son
particularmente importantes durante esta fase de tratamiento. Por ejemplo, una
estrategia que resulta útil en la promoción de la disponibilidad para el cambio durante
las etapas de precontemplación y contemplación es contactar con un participante
adolescente mayor en el programa (involucramiento de pares inter-edad), el cual esté
firme en la etapa de acción o mantención del cambio, y le pueda brindar información y
consejo sobre el programa. Los efectos positivos de esta estrategia son lógicos si se
piensa que el adolescente está frecuentemente logrando pertenecer a un grupo a través
de la droga, en el cual hay modelos que en este caso serían sustituidos por otros
positivos.

Muchas veces el consumo de drogas corresponde a la necesidad de aceptación y


pertenencia, buscando un estado de ánimo colectivo que provea de una falsa identidad y
pertenencia social. Ello lleva a pensar que el tratamiento de este problema requiere
formas de aporte de identidad que para otros jóvenes pudieran ser innecesarias. De
hecho, entre los múltiples criterios que se han establecido para discriminar entre el
consumo de drogas normal y patológico, resulta necesario considerar si el consumo se
produce en un grupo o individualmente, caso que se suele evaluarse como más grave,
pues este comportamiento en grupo suele considerarse como precipitado por la
conflictiva normal de la adolescencia.

Durante las etapas de precontemplación y contemplación, la familia participa en un


programa psicoeducativo entregado por el consejero.

Etapa de Contemplación

Esta etapa se caracteriza por una extrema ambivalencia. Un hábil cuestionamiento


acerca de los resultados de la asistencia y una exploración de las inquietudes del
adolescente puede promover la resolución del adolescente para cambiar. Durante estas
sesiones, una aproximación a través del      resulta útil, ya que los
antecedentes y consecuencias son identificados por el joven en concordancia con la
percepción adolescente y su sistema de valores.(2)

La entrevista motivacional responde muy bien a las necesidades de consejería de


adolescentes en la etapa contemplativa del cambio.(18) La creación del compromiso
adolescente para el cambio durante esta etapa, es adicionalmente acompañada de
estrategias específicas que implican feedback personalizado de los resultados de la
asesoría.
Etapa de Preparación

Para adolescentes en las etapas de preparación, acción o mantenimiento, entregar los


resultados del feedback de asistencia, dentro del contexto de la entrevista motivacional
puede servir para aumentar el compromiso con el cambio, como también para validar
los pasos que han sido dados hasta ahora hacia el cambio.

Durante esta etapa, los participantes que han elegido la opción de tratamiento,
formalizan un plan individual y estructurado de tratamiento con su consejero. El
adolescente está listo para comprometerse con su terapeuta como un total colaborador
en el diseño de un plan de tratamiento individual. Aquellos que indican una falta de
deseo de continuar un tratamiento formal, serían referidos a un programa de reducción
de daño, diseñado para estabilizar y reducir los riesgos del consumo de drogas. En este
modelo, un programa de reducción de daño puede ser usado como una intervención, y
para preparar y motivar al adolescente para el siguiente nivel de tratamiento.

Etapa de Cambio Activo

Durante esta etapa, los participantes comienzan su tratamiento formal individualizado.


El adolescente se compromete con su consejero como un completo colaborador en su
tratamiento. Las sesiones individuales son adaptadas del trabajo de Annis, Schober, and
Kelly (1) con adultos. Ellos se enfocan en consejería de prevención de recaídas que
implica: (a) establecimiento de metas y auto-monitoreo, (b) identificar situaciones de
beber problema o uso de drogas, y (c) contratar para el tratamiento. Las sesiones
familiares implican un contrato familiar de contingencias adoptado de Rueger y
Liberman (27). En la         el consejero adopta el rol
de consultante en la negociación de un contrato entre el adolescente y su cuidador. El
proceso es utilizado para: 1) clarificar comunicaciones confusas o contradictorias de la
familia, 2) para apoyar los refuerzos naturales que se encuentran en las familias y
comunidades con reforzadores extrínsecos mientras las conductas antisociales están
siendo desaprendidas y conductas prosociales están siendo aprendidas y, 3) para
recolocar el control de algunos mayores refuerzos para el adolescente desde el desviado
grupo de pares de vuelta hacia la estructura familiar. La contratación de contingencias
involucra un total de 6 a 12 sesiones. Una vez que se empieza, todas las sesiones son
completadas, independientemente de la fluctuación en la etapa de cambio por parte del
adolescente. Finalmente, el adolescente empieza a participar  
 
 
    
 de su elección. El consejero facilita este
involucramiento. Actividades inter-edad, tales como tutoría de pares por parte de
jóvenes de más edad, son particularmente estimuladas. Es necesario, de todos modos,
que el adolescente demuestre un intrínseco interés en participar (durante la etapa de
preparación) y que el consejero anime, facilite y monitoree este involucramiento
(durante la etapa de acción).
Etapa de Mantenimiento

Los participantes de la etapa de mantenimiento han implementado exitosamente un


cambio en su uso de drogas. El foco de tratamiento es construir seguridad en la
utilización de las estrategias      
    . Durante esta
etapa, comienza la exposición real por parte del adolescente a situaciones de alto riesgo
respecto al uso de drogas. Múltiples tareas para la casa, diseñadas para promover
atribuciones internas y autocontrol, son asignadas para cada tipo de riesgo que el
adolescente enfrentará. Mientras tanto, toda la ayuda externa que el adolescente ha
estado utilizando para enfrentar su problema, será disminuida gradualmente. El contrato
de contingencia familiar continúa hasta completarse. Toda la participación en
actividades extra curriculares continúa durante esta etapa y es monitoreado en el
seguimiento.

Conclusión

La revisión anterior, nos lleva a proponer el modelo transteórico como una propuesta
exitosa para el tratamiento de adolescentes que abusan de sustancias, constituyéndose en
una guía útil para profesionales de la salud que trabajan con este grupo etáreo.

Si se piensa que las etapas respecto de la motivación para el cambio, son etapas que no
sólo se aplican a la supresión del consumo de drogas, sino a muchos comportamientos,
cabe aquí reflexionar acerca de la necesidad de continuar la investigación de Di
Clemente y Prochaska, en relación con la utilidad de este modelo para otras
intervenciones en salud mental y en su aplicabilidad en personas de distintos grupos
etáreos.


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