PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008

MINISTERUL SĂNĂTĂ II AL REPUBLICII MOLDOVA

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

BRONHOPNEUMOPATIE CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ
Protocol clinic na ional

Chişinău Aprilie, 2008
1

PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT PREFA Ă A. PARTEA INTRODUCTIVĂ A.3. Utilizatorii: A.4. Scopurile protocolului A.6. Data revizuirii următoare A.8. Defini iile folosite în document A.9. Informa ia epidemiologică B. PARTEA GENERALĂ B.1. Nivelul institu iilor de asisten ă medicală primară B.2. Nivelul consultativ specializat (ftiziopneumolog) B.3. Nivelul de sta ionar C.1. ALGORITMUL DE CONDUITĂ C.1.1. Algoritmul de conduită generală a pacientului cu BPOC C.1.2. Algoritmul tratamentului bolnavului cu BPOC evolu ia stabilă C.1.3. Algoritmul de conduită generală a bolnavului cu BPOC în acutizare C.1.4. Algoritmul tratamentului bolnavului cu BPOC în acutizare C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea BPOC C.2.2. Profilaxia BPOC C.2.2.1. Profilaxia primară C.2.2.2. Profilaxia secundară C.2.3. Screening-ul BPOC C.2.4. Conduita pacientului cu BPOC C.2.4.1. Anamneza C.2.4.2. Examenul obiectiv C.2.4.3. Investiga ii paraclinice C.2.4.4. Diagnosticul diferen ial C.2.4.5. Criteriile de spitalizare C. 2.4.6. Tratamentul bolnavilor BPOC C.2.4.6.1. Excluderea sau reducerea intensită ii factorilor de risc C. 2.4.6.2. Programul educa ional pentru bolnavi cu BPOC C.2.4.6.3. Tratamentul bolnavilor cu BPOC evolu ia stabilă C. 2.4.6.4. Tratamentul bolnavilor cu BPOC în acutizare C.2.4.7. Prognosticul şi evolu ia în BPOC C.2.4.8. Supravegherea pacien ilor cu BPOC C.2.5. Complica iile (subiectul protocoalelor separate)

4 5 5 5 6 6 7 8 9 9 12 13 15 15 16 17 18 19 19 21 21 23 23 24 24 25 27 32 32 33 34 34 35 39 41 42 43

D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 44 D.1. Institu iile de AMP 44 D.2. Institu iile consultativ-diagnostice 45 D.3. Sec iile de terapie ale spitalelor raionale, municipale 46 D.4. Sec iile de pneumologie ale spitalelor municipale şi republicane 47 E. INDICATORI DE PERFORMAN Ă CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI ANEXE Anexa 1. Scara severită ii dispneei (Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale) Anexa 2. Scara manifestărilor de bază în BPOC după PL Poggiaro Anexa 3. Scara Borg – aprecierea expresivită ii dispneei Anexa 4. Testul de reversibilitate a obstruc iei bronşice Anexa 5. Testul de efort 48 50 50 50 50 51 51

2

PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008

Anexa 6. Formularul eviden ei consulta ilor la medicul de familie pentru BPOC Anexa 7. Medicamente folosite frecvent în tratamentul BPOC Anexa 8. Dozajul nictemeral comparativ al GCS inhalatorii Anexa 9. Preparate antimicrobiene în tratamentul bolnavilor cu BPOC BIBLIOGRAFIE

53 54 54 55 62

3

indici spirometrici scara severită ii dispneei Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale Organiza ia Mondială a Sănătă ii oxigenoterapia de lungă durată presiunea par ială a oxigenului în sîngele arterial presiunea par ială a bioxidului de carbon în sîngele arterial pneumonie comunitară debitului (fluxul) expirator maxim. inhalator cu pudră electrocardiograma ecocardiografia frecven a contrac iilor cardiace fluxul (volumul) expirator maxim în 1 secundă. MEF50. indice spirometric Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease glucocorticosteroizi hemoglobin tomografie computerizată de rezonan ă înaltă (high-resolution computed tomography) hematocrit hipertensiune pulmonară inhibitori ai enzimei de conversie a angiotenzinei insuficien ă cardiacă acută insuficien ă cardiacă cronică indicele fumătorului Institutul de Ftiziopneumologie indicele de masă corporală insuficien ă respiratorie insuficien ă respiratorie acută intravenos metered-dose inhalers. în l/min 4 . 1 Aprilie 2008 ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT AEC AP BCC BBE BPOC CP CPA CPT CRS CV DZ DPI ECG EcoCG FCC FEV1 (VEMS) FEV1 pretest FEV1 posttest FEV1% FR FVC GOLD GCS Hb HRCT Ht HTP IECA ICA ICC IF IFP IMC IR IRA i/v MDI MEF75. aerosol inhalator dozat debitul expirator atins. Chişinău.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. indice spirometric parametru ini ial parametrul după administrarea bronhodilatatorului reversibilitatea bronhoconstric iei frecven a respira iei capacitatea vitală for ată. cardiomiopatie pulmonară acută capacitatea pulmonară totală căile respiratorii superioare capacitatea vitală. MEF25 MRC OMS OLD PaO2 PaCO2 PC PEF axa electrică a cordului artera pulmonară blocante ale canalelor de calciu boală bronşiectatică bronhopneumopatie cronică obstructivă cancerul pulmonar cordul pulmonar acut.50% şi 25% respectiv din capacitatea vitală. indice spirometric diabet zaharat dry powder inhalers. cînd a fost expulzată din plămîni 75% .

IF=15. IF=26. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor institu ionale pot fi folosite formulare suplimentare. Bronhopneumopatie cronică obstructivă evolu ie moderată (stadiul II).i. centrele medicilor de familie (medici de familie). figurilor. Diagnoza: Bronhopneumopatia cronică obstructivă Exemple de diagnoze clinice: 1. 2. IF=18. fără schimbarea structurii.3. municipale şi republicane (medici internişti). II. asocia iile medicale teritoriale (medici de familie şi medici ftiziopneumologi). Utilizatorii: • • • • • • oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicilor de familie). numerota iei capitolelor. forma bronşitică. acutizare moderată. 5 . finan at de Guvernul SUA prin Corpora ia „Millenium Challenge Corporation” şi administrat de Agen ia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Interna ională.v. A.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”.1. Chişinău. 3 Bronhopneumopatie cronică obstructivă severă (stadiul III). IC III NYHA. dispnea – 2 puncte după scara MRC. nictemer PREFA Ă Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătă ii al Republicii Moldova (MSRM). A. IR gr. care nu sunt incluse în protocolul clinic na ional. cord pulmonar decompensat.). sec iile terapeutice ale spitalelor raionale. PARTEA INTRODUCTIVĂ A. A. dispnea – 3 puncte după scara MRC. Bronhopneumopatie cronică obstructivă evolu ie uşoară (stadiul I). dispnea – 1 punct după scara MRC. centrele de sănătate (medici de familie). acutizare moderată. 1 Aprilie 2008 per os p. evolu ia recidivantă. în baza posibilită ilor reale ale fiecărei institu ii în anul curent. Codul bolii (CIM 10): J 44. IR gr. Protocolul na ional este elaborat în conformitate cu ghidurile interna ionale actuale privind bronhopneumopatia cronică obstructivă şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor institu ionale (extras din protocolul na ional aferent pentru institu ia dată. constituit din specialiştii Institu iei Medico-Sanitare Publice Institutului de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc” în colaborare cu Programul Preliminar de ară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare. III. IR gr. tabelelor. centrele consultative raionale (medici ftiziopneumologi). faza stabilă cu acutizări rare. casetelor etc. SatO2 TA TC TP VAD VD VR VSH 24h peroral perfuzii intravenoase satura ia hemoglobinei cu oxigen în sîngele tensiunea arterială tomografia computerizată tuberculoza pulmonară ventila ie asistată dirijată ventriculul drept volumul rezidual viteza de sedimentare a hematiilor în perioada de 24 ore. 0.2.

doctor habilitat. USMF „Nicolae Testemi anu”.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. Dr. Data elaborării protocolului: aprilie 2008 A. Reducerea ratei complica iilor BPOC la pacien ii supraveghea i. A. USMF „Nicolae Testemi anu”. Programul preliminar de ară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare asistenta medicală superioară. cărora li s-a efectuat screening-ul BPOC. Valentin Gudumac. Catedra Diagnostic de Laborator Clinic. cercetător ştiin ific coordonator. sec ia ftiziopneumologie nr. doctor habilitat în medicină. 4. profesor universitar şef Catedra Farmacologie şi Farmacologie Clinică. Sporirea propor iei de persoane cu vîrsta depăşită de 40 ani de pe lista medicului de familie. Ana Moscovciuc Dr.4. profesor universitar. doctor habilitat în medicină. IFP „Chiril Draganiuc” Recenzen i: Numele Dr. profesor universitar conferen iar ştiin ific. telefon 738703.6. sec iile ftiziopneumologie a IFP „Chiril Draganiuc” (medici ftiziopneumologi). 3. Liliana Bîrdan Dr. 5 . MPH Ecaterina Codreanu Func ia director IFP „Chiril Draganiuc”. Chişinău. A. USMF „Nicolae Testemi anu”.ru cercetător ştiin ific. 2. . Silviu Sofronie Dr. Serghei Matcovschi.5. IFP „Chiril Draganiuc” e-mail: liliana. Func ia şef Catedra Medicină internă nr.7. Elena Maximenco. specialist principal 6 Dr. Data revizuirii următoare: aprilie 2010 A. 5. Sporirea propor iei de pacien i cu BPOC cărora li se administrează tratamentul de sus inere. specialist principal farmacologie MS RM profesor universitar. Lista şi informa iile de contact ale autorilor şi ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: Numele Dr.com expert local în sănătate publică. Reducerea cazurilor de deces prin BPOC. IFP „Chiril Draganiuc”.ifp@gmail. 1 Aprilie 2008 • • sec iile de pneumologie ale spitalelor municipale şi raionale. profesor universitar. Sporirea numărului de pacien i cu BPOC care beneficiază de educa ie tematică. e-mail: anamoscovciuc@yandex. doctor habilitat în medicină. 3. Victor Ghicavîi. Scopurile protocolului: 1.

Compania Na ională de Asigurări în Medicină director. cauzate primar de fumul de igară. trenant sau fulminant cu dezvoltarea ICA şi IRA. FEV1<50% de la prezis. Acutizarea BPOC – agravarea stării pacientului. manifestată prin intensificarea dispneei. Defini iile folosite în document Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC) – boală incomplet reversibilă şi constant progresivă.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. Maria Bolocan medicină de laborator MS RM vicedirector. Iurie Osoianu Dr. Acutizarea complicată a BPOC – survine de obicei la persoanele cu vîrsta de peste 65 ani cu agravări frecvente ale stării generale (>4ori/an). Chişinău. Bulectomia constă în excizarea unei por iuni de plămîn care a fost distrusă de o leziune de dimensiuni mari numită bulă. consecutive unei HTP produse de afec iuni pulmonare parenchimatoase sau vasculare. Acutizarea simplă a BPOC . Consiliul Na ional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate Protocolul a fost discutat aprobat şi contrasemnat: Denumirea Asocia ia medicilor ftiziopneumologi Asocia ia medicilor de familie Asocia ia medicilor internişti Comisia ştiin ifico-metodică de profil „ftiziopneumologie” Centrul Na ional Ştiin ifico Practic de Medicină Preventivă Agen ia Medicamentului Consiliul de exper i al Ministerului Sănătă ii Consiliul Na ional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate Compania Na ională de Asigurări în Medicină Numele şi semnătura A. 1 Aprilie 2008 Dr. creşterea volumului expectora iilor cu caracter purulent. Cordul pulmonar cronic defineşte hipertrofia şi/sau dilatarea VD. 7 . manifestată prin intensificarea dispneei. manifestată prin creşterea expresivită ii semnelor clinice şi celor func ionale pe o perioadă de nu mai pu in decît 5 zile.8.agravarea stării bolnavului. luni). manifestată prin limitarea fluxului de aer. creşterea volumului expectora iilor cu caracter purulent. iar progresarea procesului patologic poate fi semnalată doar la supravegherea dinamică de lungă durată a bolnavului. Evolu ia stabilă reprezintă o stare a pacientului cînd expresivitatea semnelor clinice nu se modifică pe o perioadă îndelungată (săptămîni. poate evalua insidios. condi ionată de răspunsul inflamator anormal al plămînului la particule şi gaze nocive.

34‰. iar în 2020 va deveni estimativ a treia cauză de mortalitate din lume [1]. Particulele cu diametrul de 3-5 mcm se depozitează în trahee şi bronhii mari. Organiza ia Mondială a Sănătă ii (OMS) estimează că această patologie cauzează decesul a peste 2. Insuficien ă respiratorie cronică – poate fi definită ca o condi ie respiratorie a unei func ii alterate de mai multe modificări patologice ale plămînului.0% la bărba i şi 69. uneori fiind o complica ie a bolii de bază.reversibilitatea bronhoconstric iei este pu in semnificativă. cu atît mai mult timp ele rămîn dispersate în fluxul aerian inhalat. Informa ia epidemiologică BPOC este o afec iune severă care determină progresiv incapacitatea de a respira.9. sunt zgomote continui cu durata de peste 250 milisecunde. Reversibilitatea bronhoconstric iei – creşterea FEV1 >15% după administrarea inhalatorie a unui bronhodilatator. Oxigenoterapia de lungă durată – poate fi definită ca inhalarea aerului îmbogă it cu oxigen în stare de repaus sau în timpul efortului fizic pe parcurs de 15-24 ore nictemer.0% la femei. 1-3 mcm – în bronşiole. Overlap sindrom – prezen a simultană la bolnav a BPOC şi sindromului de apnee obstructivă de somn. iar 0.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”.15% . devenind o reală problemă de sănătate publică. A.75 milioane de persoane anual. Chişinău. Pulmonectomia subtotă constă în excizarea unor por iuni dintr-unul sau din ambii plămîni.5-2 mcm ajung în alveole. cu sau fără hipercapnie. Cu cît sunt mai mici particulele aerosolului. femei – 7. Aceeaşi sursă afirmă că răspîndirea BPOC printre bărba i constituie 9. Remisiune BPOC – ameliorarea sau dispari ia temporară a manifestărilor clinice şi paraclinice a acestei boli. situa ie care se întîlneşte în BPOC. în prezent este a patra. Transplantul pulmonar constă în înlocuirea plămînului bolnav cu un plămîn sănătos de la un donator decedat de scurt timp. <10% indică o bronhoconstric ie ireversibilă. 8 . aerul pătrunde în pleură printr-o perfora ie patologică a seroasei pulmonare. Pe parcursul perioadei anilor 1990-1999 acest indice a crescut cu 25. în cazul creşterii FEV1 cu 10 . Wheezing – raluri sibilante de tonalitate înaltă (peste 400 Hz). fără a se asculta neapărat pe durata întregului ciclu respirator. făcînd mai mult spa iu pentru esutul pulmonar remanent pentru a func iona mai eficient. se poate efectua în servicii de terapie intensivă sau la domiciliu (VAD – ventila ie asistată dirijată) în cazul formelor de IRC.3‰ şi afectează preponderent persoanele ce au depăşit vîrsta de 40 ani. În felul acesta se produce o hipoxemie accentuată.metodă de tratament bazată pe utilizarea intermitentă (totalizînd minimum 60 de minute în 24h) a unui aparat (respirator). Ventila ie asistată . ce se manifestă prin creşterea presiunii arteriale în artera pulmonară peste 25 mmHg în repaus şi peste 30 mmHg la efort fizic (National Institutes of Health Registry) Insuficien ă respiratorie acută –reprezintă incapacitatea acută sau acutizată (pe un fond de suferin ă cronică) a plămînului de a men ine pragul de satura ie arterială în oxigen în limite fiziologice (95-96%). În plan mondial BPOC reprezenta în 1990 a şasea cauză de deces. alimentat cu aer ambiant şi O2. Pneumotoraxul accidental este afec iunea caracterizată prin prezen a unei colec ii gazoase în cavitatea pleurală. Se prognozează o tendin ă spre creştere continue a inciden ei acestei maladii [2]. 1 Aprilie 2008 Hipertenzie pulmonară (HTP) – stare patologică multifactorială. Nebulizer – dispozitiv pentru transformarea formelor lichide ale preparatelor medicamentoase în spray dispersat.

5. Recomandat: Vaccinarea profilactică (caseta 2): antigripală anual. 11. Obligatoriu: • Examinarea persoanelor cu risc înalt în dezvoltarea BPOC (casetele 3): anamneza minu ioasă (caseta 8). Motivele Principalii factori de risc sunt [3.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”.4. PARTEA GENERALĂ B. Profilaxia 1.2.2. În Republica Moldova nu sunt date statistice oficiale despre răspîndirea BPOC. 1 Aprilie 2008 Tabagismul.1 Profilaxia primară C. 8. În Rusia conform datelor oficiale ale MS se notifică aproape 1 mln. peekflowmetria (caseta 4). • poluarea atmosferică şi comunală a aerului. dar în realitate numărul lor depăşeşte 11 milioane de persoane (rezultatele studiilor epidemiologice) [6].3).2. poluarea mediului ambiant. 9]: • fumatul.1. Conform datelor Societă ii Europene de Respirologie boala este diagnosticată în stadiile precoce doar în ¼ cazuri.2. noxele profesionale. Farmacoterapia BPOC în evolu ia stabilă reduce expresivitatea semnelor clinice şi previne dezvoltarea complica iilor [13] OLD sporeşte supravie uirea bolnavilor cu IR [14] BPOC este suspectată în cazul tusei şi expectora iilor cronice şi/sau dispneei în prezen a factorilor de risc pentru apari ia acestei boli [12] Paşii Recomandat: • • • Sistarea tabagismului Ameliorarea condi iilor de muncă Păstrarea aerului curat în locuin e (tabelul 5) 1. 2. Chişinău. • Efectuarea tratamentului de sus inere în perioadele de remisie (C. 12]. vîrsta. Diagnostic . ORL). • 9 2.2 Profilaxia secundară C. Screening-ul C. antipneumococică. factorii regionali. polivalentă. În SUA inciden a BPOC se apropie de 15 milioane persoane. de bolnavi cu diagnosticul clinic de BPOC. • predispunerea genetică. mai pu in sexul şi rasa condi ionează apari ia şi expresivitatea simptomelor BPOC [3-5]. • ac iunea îndelungată a factorilor de risc profesionali.3. • Eradicarea tuturor infec iilor de focar (dentare. fiind una din cele mai răspîndite maladii cu o tendin ă de creştere evidentă a mortalită ii [7]. Vaccinul antigripal reduce severitatea evolu iei şi mortalitatea BPOC cu 50% [10. Nivelul institu iilor de asisten ă medicală primară Descriere 1. B.6.2.2.2.1. calcularea indicelui fumătorului (caseta 1).

(3) cu progresarea IR şi IC.2.Tratamentul BPOC evolu ie stabilă 3. C.2. • Examenul de laborator: hemoleucograma. C.4. • Examenul fizic (caseta 9. • Examenul radiologic. 10 .2. 2.4. sporirea toleran ei lungă durată şi/sau la efort fizic [15].2.2.6. în absen a efectului de la tratamentul • administrat. Tratamentul Tratamentul medicamentos Obligatorii: medicamentos este indicat cu scop de • Bronhodilatatoare de scurtă profilaxie şi controlul durată şi/sau preparatele semnelor maladiei.1.4. • Diagnosticul diferen ial (tabelul 1.2.4. 7) • Evaluarea factorilor de predic ie pentru mortalitate (caseta 38) • Se recomandă consulta i specialistului bolnavilor cu: (1) dificultă i de diagnostic diferen ial. 6. 3. reducerea (caseta 20-24. 4. tabel 8).1.3 necesitate în stadiile I – IV pulmonare. • Examenul func ional: peekflowmetria şi spirometria (recomandat).1. (4) pentru expertiza vitalită ii. 3. Tratamentul 3. • Examenul sputei (BAAR şi Gram) (tabelul 6). frecven ei şi severită ii • Bronhodilatatoarele de acutizărilor.4. anamnestice. examenului fizic. 14). (2) pacien ii cu tratamentul ambulatoriu administrat anterior ineficient. Chişinău. rezultatele 8). C. investiga iilor instrumentale şi 10). 13. • Microscopia sputei. tabel 8). 2.1. 7. 1 Aprilie 2008 2.2.2.4.1.2.4. de laborator [12]. C.1. anticolinergice se indică la ameliorarea func iei C.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”.3. Diagnosticul BPOC se Obligatoriu: confirmă prin datele • Anamneza (caseta 5. preparatele anticolinergice se indică în stadiile II – IV (caseta 22. (5) BPOC în acutizare: formele moderate. Suspectarea şi confirmarea diagnosticului de BPOC C. severe şi foarte severe. Deciderea consultului specialistului şi/sau spitalizării C. C.4. C.2.5.6.4. criteriilor de Evaluarea spitalizare (casetele 12.2.

kinetoterapia (caseta 28). Tratamentul Este o agravare neînsemnată a Obligatorii: medicamentos simptomaticii.4 anticolinergice (caseta 30. efectuat în C.6.2. În toate stadiile BPOC o Obligatorii: importan ă majoră o are • Excluderea sau reducerea reducerea factorilor de risc. • Tratamentul complica iilor (caseta 30).4.4.4. . Recomandat: • • • Oxigenoterapie (caseta 25. 28). • • 11 3. monitorizat nu mai rar de 1 La necesitate recomandat: dată la 5 zile [18.1. • Reabilitarea (caseta 29): asigurarea unui suport nutri ional (caseta 25. Teofiline retard (caseta 32).2. corec ia statului nutri ional • Program educa ional (19).1. [15. 32). kinetoterapia (caseta 25. 1 Aprilie 2008 Recomandat: • GCS inhalatorii şi teofiline retard în cazurile grave şi foarte grave cu acutizări frecvente în asociere cu bronhodilatatoare (caseta 22) 3. C.Tratamentul BPOC în acutizare uşoară 3.2. 17] • Reabilitarea: asigurarea unui suport nutri ional (caseta 27). condi ii de ambulator. La supravegherea bolnavului Obligatorii: cu BPOC o importan ă majoră • Excluderea sau reducerea o are reducerea sau excluderea intensită ii factorilor de risc factorilor de risc.1.6.2.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”.2. 17]. 3. Tratamentul nemedicamentos C. reabilitarea (casetele 17.6.2. Tratamentul fizioterapic. 20]. C.2. 27). 31. nutri ional [15. 18).2. C.1.2. 32). corec ia statului • Program educa ional (19). 16.3.2. ce se jugulează • Intensificarea tratamentului la intensificarea tratamentului bronhodilatator.4. (casetele 17. Tratamentul nemedicamentos C.6.2. pulmonară. 16.4. adăugînd bronhodilatator.2. 19. Chişinău. Tratament balnear.6. Tratamentul antibacterial (caseta 30.6. intensită ii factorilor de risc reabilitarea respiratorie.4.18).2. 26).

progresarea IR.4. 4. C. 3. determinarea gradului de severitate al BPOC. Oximetria. C. Motivele Consulta ia ftiziopneumologului este indicată în cazul: concretizarea diagnosticului. C. Corectarea tratamentului ambulator efectuat la supravegherea medicului de familie. Examenul biochimic al sîngelui şi coagulograma.2.4. 8). C. de laborator şi instrumental (tabelul 1.4. 1 dată în 3 luni (formele severe şi foarte severe) (caseta 39. • • B. tratamentul administrat anterior ineficient.5.4. Supravegherea C. • Tratament balnear.2.2. 40). FBS. 21]. 10. 6. 1 Aprilie 2008 Recomandat: • Oxigenoterapie (caseta 26).4.Confirmarea diagnosticului de BPOC C. 6).2. tabelul 2). TC sau HRCT.2. IC.8. Examenul func ional. în toate cazurile după externare din sta ionar.2. 40). 4.4.2.2.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. Diagnostic 1. Nivelul consultativ specializat (ftiziopneumolog) Descriere 1.4. evolu ia recidivantă.2. C.2.4. Examenul microbiologic a sputei (tabelul 6). Chişinău. • • 12 . 2. Examenul fizic (caseta 9. decizia efectuării tratamentului în condi ii de ambulator sau sta ionar [15.1. Paşii Obligatoriu: • • • Anamneza (caseta 5. Obligatoriu to i bolnavii: • 1 dată la 6 luni (formele uşoare şi moderate) (caseta 39.1. 7. Deciderea asupra tacticii de tratament: ambulator versus sta ionar C.2. Examinarea echilibrului acidobazic şi a electroli ilor. EcoEG.3.1. • Tratamentul fizioterapic. Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 11-13) • • • • • • Recomandat la necesitate: • • • • • • • 1.

C. 23]. 2. tabelul 2) aprecierea intensită ii dispneei • Examenul func ional.1. Motivele Paşii Tratamentul în condi ii de • Criterii de spitalizare în sta ionar este recomandat în sec ii de profil terapeutic caz de: general (spitale raionale şi • agravarea semnelor de municipale) (caseta 12) bază. Tratament 3.Confirmarea diagnosticului de BPOC C.4. 33. complica iilor [15. C. 34). gradului de severitate. 7.1.6.2. Tratament antibacterial (casetele 31. Diagnostic 1. • Intensificarea C. Tratamentul Obligatoriu: medicamentos • Oxigenoterapia (caseta 26). fazei evolutive ale BPOC. 22. 35). 8) determinarea formei clinice şi • Examenul fizic (caseta 9.2. • • Metilxantine i/v (caseta 34). 34).4. • Criterii de spitalizare în specializate sec ii • apari ia sau agravarea maladiei (raionale. tratamentului bronhodilatator (caseta 30. severă şi foarte severă 2.4. (tabelul 6) Recomandat la necesitate: • • TC sau HRCT.Tratamentul BPOC în acutizare moderată. 34.2. 33.1. 1 Aprilie 2008 B. 38).3. 3.2. Criterii de externare (caseta 36 Extrasul obligatoriu va con ine: Diagnosticul precizat 13 . republicane) (caseta 13) • Criterii de spitalizare în sec ii de terapie intensivă (caseta 14) La stabilirea diagnosticului Obligatoriu: este necesară aprecierea • Anamneza (caseta 5.1.6.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”.1. • revenirea la tratamentul bronhodilatator standard.4. 37. Externarea C.2. Chişinău. GCS sistemici (caseta Recomandat la necesitate: • • • 4.4.6. de după scara MRC. Tratamentul complica iilor (caseta 30. La externare este necesară efectuarea: • spirografiei. Spitalizare C.7.4. calcularea laborator şi instrumental indicelui fumătorului [12]. municipale.2. 10.4. 6. Nivelul de sta ionar Descriere 1. • 31.4. Examenul statutului imun (tabelul 6).

PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. rezultatele investiga iilor efectuate. recomandări pentru medicul de familie. recomandări explicite pentru pacient. Chişinău. 14 . 1 Aprilie 2008 • informarea pacientului despre rezultatele investiga iilor efectuate. desfăşurat. importan a şi volumul tratamentului ulterior.

afec iuni cronice ale aparatului respirator.1. Indicatori clinici tusea cronică dispneea progresivă expectora ii cronice Criteriile diagnostice şi investiga ii: • • • • • • • • • • • • examenul obiectiv. suprasolicitare fizică. pulsoximetria şi monitorizarea gazelor sanguine. examenul sputei. 1 Aprilie 2008 C. Algoritmul de conduită generală a pacientului cu BPOC FACTORI DE RISC Factorii de risc în apari ia BPOC: tabagismul. factorii nocivi din mediul ambiant. Influenza).1. radiografia toracică. wheezing şi expira ie prelungită > 5 secunde. investiga ii imunologice. insuficien a cardiacă. Factorii de risc în acutizarea BPOC: infec ia virală (Rhinovirus spp.. ECG. Investiga ii clinice suplimentare: testul de efort. Chişinău. infec ia bacteriană. tomografia computerizată.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”.1. • • • • • Diagnostic diferen ial: astm bronşic. ALGORITMUL DE CONDUITĂ C. bronşiolita obliterantă. hemoleucograma. expunerea îndelungată la substan e iritante şi/sau nocive profesionale. predispunerea genetică. poluarea mediului ambiant. 15 . spirometria + testul farmacodinamic. fibrobronhoscopia. tuberculoza pulmonară. poluarea mediului casnic. boala bronşiectatică.

1. Acelaşi Tratament nemedicamentos Vaccinarea antigripală anuală.preparat combinat: Fenoterol 100 mcg + Ipratropium bromid 40 mcg. 16 . 1 Aprilie 2008 C. IR III În manifestările clinice predomină IRC. Reabilitare respiratorie Acutizări frecvente.3g per os 2ori/24h + preparat combinat: Fenoterol 100 mcg + Ipratropium bromid 40 mcg.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”.2. 2006) I Tratament medicamentos Inhalare la necesitate: Salbutamol 200-400 mcg sau Fenoterol 200-400 mcg sau Ipratropium bromid 40 mcg sau Preparat combinat: Fenoterol 100 mcg + Ipratropium bromid 40 mcg – 2 pufuri. Ipratropium bromid 40 mcg + Salmeterol 50mcg 2ori/24h + Beclometazon 1000mcg/24h sau Budesonid 800-1200mcg/24h sau Fluticazon 500-1000mcg/24h sau preparat combinat: Fluticazon+Salmeterol: 250-500 / 50mcg de 2 ori/24h. Ipratropium bromid 40 mcg + Teofilin 0.2-0. ICC Reabilitare respiratorie IV OLD. în timpul acutizărilor . Chişinău. transplant pulmonar. vaccinare antipneumococică la necesitate.2-0. Salmeterol 50mcg 2ori/24h + Teofilin 0. Algoritmul tratamentului bolnavului cu BPOC evolu ia stabilă Evolu ia BPOC Intermitentă.3g per os 2ori/24h + preparat combinat: Fenoterol 100 mcg + Ipratropium bromid 40 mcg. Schemele terapiei inhalatorii: Salmeterol 50mcg 2ori/24h + Ipratropium bromid 40 mcg sau preparat combinat: Fenoterol 100 mcg + Ipratropium bromid 40 mcg. manifestarea semnelor clinice în acutizare Semne clinice persistente II Stadiul BPOC (GOLD. tratament chirurgical. reabilitare respiratorie.

mmHg <60 >60 4. pasivă activă dispneea în repaus. coma clară oxigenoterapie precedentă da.35 paO2.3. Determinarea semnelor acutizării: intensificarea dispneei. Algoritmul de conduită generală a bolnavului cu BPOC în acutizare • • • • 1. nu nu condi iile de trai satisfăcătoare. sopor. Aprecierea intensită ii semnelor de BPOC: aprecierea necesită ii folosirii bronhodilatatoarelor de scurtă durată (nebulizer). precare satisfăcătoare agravarea semnelor de boală bruscă treptată prezen a comorbidită ilor da. apari ia sputei purulente. la efort fizic minimal moderată cianoza prezentă absentă edeme periferice prezente absente conştiin a clară. aprecierea oportunită ii tratamentului antibacterial. Chişinău. intensificarea tusei. 1 Aprilie 2008 C. nu nu Sat O2.35 >7. obnubilare. creşterea cantită ii expectora iilor. Aprecierea criteriilor de spitalizare Semnele clinice ale BPOC Tratament în sta ionar Tratament ambulator starea generală gravitate medie.1. Investiga iile necesare Investiga ia Tratament în sta ionar Hemoleucograma + Examenul radiologic al toracelui + Microscopia sputei + Peekflowmetria + ECG + Examinarea electroli ilor + Examinarea echilibrului acido-bazic + Examenul bacteriologic al sputei + Spirografia + Tratament ambulator + + + + +/- 17 . gravă satisfăcătoare pozi ia for ată. • • 2.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. % <90% >90% pH sîngelui arterial <7. 3.

1.4.5mg prin nebulizer cu oxigen + Salbutamol (2. cîte 2 pufuri la 4-6 ore sau Fenoterol 100 mcg. 18 . Chişinău. Anticoagulante în cazul policitemiei Antibioticoterapie la necesitate (expectora ii purulente. 1 Aprilie 2008 C.5 – 5mg) sau Fenoterol 0. apoi 1.5mg/kg/h cu controlul ECG Antibioticoterapie la necesitate per os sau parenteral GCS sistemici: Prednizolon 0.2-0.35.3 mg 2 ori/24h Diuretice în caz de cord pulmonar şi edeme periferice La intensificarea dispneei GCS sistemici per os sau parenteral (7-10 zile): Prednizolon 30-40 mg/24h sau alt GCS în doze echivalente.5 ml 4ori/24h Intensificarea tratamentului cu bronhodilatatoare de scurtă durată: Salbutamol 100mcg. progresarea dereglărilor de conştiin ă Tratament ambulator Intensificarea tratamentului cu bronhodilatatoare: Ipratropium bromid 0. PaO <60mmHg) Ventila ia asistată (VA) în condi iile sec iei terapiei intensive în absen a efectului VAD. cîte 2 pufuri la 4-6 ore sau Fenoterol 50 mcg + Ipratropium bromid 20 mcg.1.5.5 mg/kg/24h (3040mg/24h) sau alt GCS în doze echivalente per os 7-10 zile sau Prednizolon pînă 3mg/kg/24h parenteral sau Budesonid prin nebulizer 2mg 2-3 ori/24h În ineficien a bronhodilatatoarelor de lungă durată sau în cazul imposibilită i individuale de administrare eficientă a bronhodilatatoarelor inhalatoare se indică: Teofilin 0.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”.0 mg. pH<7. Algoritmul tratamentului bolnavului cu BPOC în acutizare Tratamentul BPOC în acutizare Tratament în sta ionar Oxigenoterapie 2-5 l/min ≥ 18h pentru men inerea Sat O2>90% Ventila ia asistată dirijată (VAD) în ineficien a OLD (PaCO2>45mmHg. cîte 2 pufuri 3-4 ori/24h La ineficien a bronholiticilor administrarea i/v: Eufilin 240 mg/h pînă la 960 mg/24h cu 0. la 6 ore sau Fenoterol + Ipratropium bromid 2 ml prin nebulizer cu oxigen. febră) per os sau parenteral (anexa 9).

Clasificarea BPOC Tabelul 1 Clasificarea după gradele de severitate conform GOLD. DESCRIEREA METODELOR.1. aspect rozat. creşterea dispneei cu Stadiul III – BPOC sever exacerbări frecvente şi impact asupra calită ii vie ii pacientului: FEV1/FVC<70%. tardivă frecvente difuz cianotice obezitate nu este caracteristică normală 19 aspect general raportul semnelor de bază tuse dispnee infec ii respiratorii tegumentele masa ponderală caşexie percu ie .PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. 2. TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR C. de obicei.puffer» „roşu gîfîitor” – predominant emfizematos constitu ie astenică. 1 Aprilie 2008 C. de obicei. Reducerea severă a fluxului aerian Stadiul IV – BPOC foarte FEV1/FVC <70% sever FEV1<30% din prezis sau FEV1<50% asociat de insuficien ă respiratorie cronică. cianotic. 2006 [9] Stadiile Stadiul I – BPOC uşor Modificările clinico-func ionale Limitarea uşoară a fluxului aerian şi. severă ocazionale roze-cenuşii pierdere ponderală frecventă hipersonoritate Tip B. emaciat. «pink. «blue-bloater» „albastru infiltrat” – predominant bronşitic picnic. progresarea Stadiul II – BPOC moderat simptomelor cu dispnee de efort FEV1/FVC <70%. Chişinău. apare după constituirea dispneei primul semn. persistentă. ochi injecta i tuse > dispnee precoce. fără cianoză. 50% <FEV1< 80% din prezis.2. productivă minimă. Exacerbările pot fi amenin ătoare pentru speran a de via ă! Tabelul 2 Caracteristica formelor clinice ale BPOC [16] Criterii Tip A. dar nu obligatoriu. FEV1 ≥80% din prezis. 30% <FEV1<50% din prezis. obez. intens dispneic dispnee > tuse discretă. constantă. Limitarea vădită a fluxului aerian şi. torace „în butoi”. tuse cronică şi expectora ii FEV1/FVC <70%. Reducerea progresivă a fluxului aerian.

ce se jugulează la intensificarea tratamentului bronhodilatator. foarte pu ine raluri bronşice. luni). hipertransparen ă pulmonară cu hiperinfla ie. accentuarea desenului bronhovascular bazal. evolu ie ondulată. Semnele clinice Moderată Gravă II. insuficien ă cardiacă şi şi cardiace repetate comă finală Tabelul 3. tratamentul se efectuează în condi ii de ambulator agravarea semnelor de bază (tusei şi dispneei). dereglări de conştiin ă. Formularea diagnosticului clinic [2] 20 . 1 Aprilie 2008 ausculta ie cord pulmonar modificări func ionale radiografie pulmonară FEV1 capacitatea vitală PaO2 PaCO2 volum rezidual acidoză hematocrit policitemie evolu ie murmur vezicular foarte slab. iar progresarea procesului patologic poate fi semnalată doar la supravegherea dinamică de lungă durată a bolnavului. decompensare rapidă progresarea IR şi IC diafragm cu dispozi ie normală. slăbiciune şi fatigabilitate. Acutizarea Uşoară agravarea neînsemnată a simptomaticii. Fazele evolu iei BPOC [2] Fazele evolu iei I. raluri bronşice frecvente frecvent. creşterea expectora iilor cu caracter purulent. decompensări pulmonare prelungită. apari ia complica iilor. cardiomegalie ↓↓ ↓ <60 mmHg >45 mmHg ↑ prezentă ↑ vădită dispnee marcată. zgomote cardiace slab perceptibile rar.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. agravarea semnelor de bază (tahipnoe FR>30 minut sau bradipnoe FR<12. Chişinău. insuficien ă cardiacă clasă func ională III-IV. tratamentul se efectuează în condi ii de ambulator sau de sta ionar. Evolu ie stabilă Tabelul 4. febră. decompensare tardivă predominarea IR diafragm coborît. Tratamentul se efectuează în condi ii de sta ionar stare a pacientului cînd expresivitatea semnelor clinice nu se modifică pe o perioadă îndelungată (săptămîni. cord „în picătură” ↓ ↓↓ <60 mmHg <45 mmHg ↑↑ absentă normal nu este caracteristică murmur vezicular moderat diminuat.

tromboembolie. mixtă (bronşitic-emfizematoasă). moderată – stadiul II. Profilaxia secundară C. acutizare. Chişinău. indicele fumătorului. insuficien ă cardiovasculară cu indicarea gradului. foarte severă – stadiul IV. în cazul prezen ei bronşiectaziilor se indică localizarea acestora. Forma gravă) clinică (în uşoară . Profilaxia primară Tabelul 5.stadiul I.1. insuficien ă respiratorie acută.2. insuficien ă respiratorie acută pe fondalul celei cronice. 4. evolu ie stabilă. Profilaxia BPOC 1. insuficien ă respiratorie cronică. cu acutizări rare. Forma evolu iei 6. Se indică gradul dispneei după scala MRC (anexa 1). Complica iile Notă: În cazul asocierii astmului bronşic se indică diagnosticul amplu al acestei nozologii. evolu ia emfizematoasă. cord pulmonar. severă – stadiul III. Faza procesului 5. 1 Aprilie 2008 Componentele diagnosticului 1. Nozologia 2.2. C.2. remisie.2. Evolu ia bolii (stadiile) Criteriile diagnosticului Bronhopneumopatie cronică obstructivă 3. recidivantă . pneumotorax.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. Factori de risc în BPOC Probabilitatea valorică a factorilor de risc Factorii de risc exogeni Factorii de risc endogeni 21 . Profilaxia primară 2. bronşitică.≥3 acutizări pe an.

cea ă [9. mucoviscidoza. În cazul expunerii îndelungate şi intensive prin natura profesiunii la pulberi organice. ac ionînd în mod nefavorabil asupra organogenezei pulmonare şi formării statutului imun. 27]. de ardere a combustibilului organic la încălzire şi la pregătirea alimenta iei. Chişinău. Caren a sau absen a gamaglobulinelor şi IgA [26]. 26]. 25. Posibilă Infec ii: virale (adenoviruşi). 27]. Statutul socioeconomic precar. Condi iile de microclimat cu frig. 1 Aprilie 2008 Confirmată Fumatul. gaze (mai ales SO2. ce asigură activitatea antiproteazei condi ionează dezvoltarea BPCO la nefumătorii sub 40 ani [9]. Deficitul vitaminei C [26]. Indicii mortalită ii cauzate de BPOC sunt mai înal i decît la nefumătorilor [24]. 25. Deficitul α1antitripsinei – principalului inhibitor al elastazei. Noxele profesionale. IF>10 factor de risc veridic în BPOC [2]. fum. Fumatul în timpul sarcinii sporeşte riscul patologiei pulmonare a fătului. umezeală. bacteriene. poluarea aerului din locuin ele prost aerisite cu produsele chimiei casnice. 26]. Fumatul pasiv la fel condi ionează apari ia semnelor respiratorii prin inhalarea gazelor şi particulelor [21]. Concentra ia maximă permisă a prafului toxic este de 4-6 mg/m3 [40].PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. Particularită ile constitu ionale şi anatomice (anomalii rinofaringiene. NO2. Înaltă Fumatul pasiv în copilărie [9. Predispunere ereditară [26. Susceptibilitatea şi hipersensibilitatea constitu ională de tip alergic (nivelul înalt al IgE. 22 . diverse afec iuni şi leziuni organice bronho-pulmonare. La fumătorii expuşi noxelor profesionale riscul apari iei BPOC creşte considerabil Poluarea atmosferică: prin pulberi. 26]. 27]: α1-antihimotripsinei α2-macroglobulinei Prematuritate la naştere [9. reducerea anuală progresivă a FEV1 şi CV. O3). cifoscolioza etc) [9. Defectul ereditar [23. Caracterul familial al fragilită ii şi flascită ii esutului conjunctiv-elastic [26]. 27]. hiperreactivitatea bronşică) [26]. anorganice sau la gaze toxice BPOC poate să se dezvolte şi la nefumători [9. micotice [27]. La fumători sunt confirmate mai des modificările patologice ale FEV1.

anorganice sau la gaze toxice. Chişinău. Profilaxia secundară Cu scopul profilactic pentru prevenirea acutizărilor BPOC în timpul epidemiilor virale se utilizează vaccinul antigripal. • Particularită ile constitu ionale şi anatomice (anomalii anatomice rinofaringiene. • Vaccinarea antipneumococică se indică cu scop profilactic de a evita acutizările grave şi frecvente (>2 ori/an) a BPOC (stadiul II-IV) şi se efectuează: la persoanele cu vîrsta > 65 ani. • Vaccinele polivalente (după schemă): Bronhovaxom sau Ribomunil sau Bronhomunal. (tabel 3).2. alte noxe). ORL. 1 Aprilie 2008 Caseta 1.2. La fel este recomandată indicarea preparatelor imunomodulatoare (vaccinuri polivalente) şi eradicarea tuturor infec iilor de focar (dentare. diverse leziuni bronhopulmonare. determinînd: • Indicele fumătorului (caseta 1). Screening-ul BPOC Screening-ul se va efectua anual persoanelor din grupele de risc înalt de apari ie a afec iunilor pulmonare nespecifice şi celor din grupele pereclitante (contingentelor supuse în mod obligatoriu examenului medical anual).2. Caseta 2. 23 . Caseta 3. subsoluri etc. în treimea superioară a umărului. Vaccinul antigripal reduce severitatea evolu iei şi mortalitatea BPOC cu 50% [28]. 3]: IF = numărul igărilor fumate într-o zi ×stagiul fumatului (ani) : 20 IF>10 este un factor de risc veridic în BPOC! C. • Deficitul de alfa-1-antitripsina.). etc. invalizii. • Lucrătorii cu condi ii nesatisfăcătoare de muncă (surmenaj fizic şi psihic. • Peekflowmetria (PEF) [29].PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”.2.). Grupele de risc înalt pentru dezvoltarea afec iunilor pulmonare • Bolnavii cu maladii cronice pulmonare nespecifice. • Persoanele cu condi ii de trai nesatisfăcătoare (cămine. cifoscolioza etc). strict la t<37°C. 1 dată în 5 ani. C. i/m 0.3. Determinarea titrului alfa-1-antitripsinei se efectuează în cazul pacien ilor ce dezvoltă BPOC la vîrsta sub 40 ani sau celor cu istoric familial puternic de BPOC [1]. cu expuneri îndelungate şi intensive la pulberi organice. Reducerea concentra iei α1-antitripsinei în ser cu 15-20% sugerează deficitul de α1antitripsinei genetic determinată. deoarece ei constituie grupa de risc pentru infec ia pneumococică [10]. Pacien ilor cu BPOC li se recomandă vaccinarea cu vaccinul antipneumococic.5 ml pentru toate grupele de vîrstă. • Persoanele cu dezavantaj material (pensionarii. Recomandări pentru imunizarea profilactică a pacien ilor cu BPOC • Vaccinarea antigripală se efectuează: anual (în lunile octombrie-noiembrie). neangaja ii în cîmpul muncii etc). Calcularea indicelui fumătorului (IF) [2.

PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008

• Pacien ii cu sechele posttuberculoase. Caseta 4. Peekflowmetria (PEF) • Tehnica efectuării peekflowmetriei: aducerea indicatorului la zero, inspira ie profundă, ataşarea buzelor de aparat, expira ie for ată dar nu maximală, trei măsurători succesive, notarea celei mai bune valori în jurnal.

Notă: Se foloseşte pentru evaluarea func iei respiratorii şi înregistrează valorile debitului expirator maxim în l/min, adică cea mai mare valoare a fluxului de aer în cursul unei expira ii for ate.

C.2.4. Conduita pacientului cu BPOC
Caseta 5. Obiectivele procedurilor de diagnostic în BPOC • • • • • • • Prezen a tusei productive de lungă durată; Apari ia dispneei; Estimarea factorilor de risc pentru evolu ia nefavorabilă a BPOC; Calcularea IF; Estimarea raportului postbronhodilatator a FEV1/FVC (<70%); Evaluarea severită ii maladiei după indicii FEV1 [8]; Aprecierea severită ii dispneei conform scării MRC [anexa 1].

Caseta 6. Procedurile de diagnostic în BPOC • • • • Datele anamnestice; Examinarea clinică; Examinarea func ională; Investiga iile de laborator şi paraclinice.

Caseta 7. Paşii obligatorii în conduita pacientului cu BPOC • • • • • Estimarea riscului (caseta 9); Determinarea severită ii BPOC (tabelul 3); Investigarea obligatorie privind criteriile de spitalizare, inclusiv în sec iile de terapie intensivă (C.2.4.3., C.2.4.5); Diagnosticul maladiilor concomitente (DZ, ICC, insuficien ă renală cronică, neoplazii, etilism cronic, narcomanie, deficit ponderal etc.); Elaborarea unui algoritm de tratament individual.

C.2.4.1. Anamneza
Caseta 8. Recomandări pentru culegerea anamnesticului • Eviden ierea factorilor de risc (fumatul, noxele profesionale, poluarea aerului din locuin e etc) (Tabelul 5).
24

PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008

Determinarea susceptibilită ii genetice (aprecierea deficitului de α1-antitripsinei: se efectuează la pacien ii care dezvoltă BPOC la vîrsta sub 40 ani sau la pacien ii cu istoric familial puternic de BPOC) [1]. • Debutul lent progresiv şi insidios al bolii; • Simptomele BPOC: Tusea – cel mai frecvent şi constant simptom: caracter periodic, mai des vesperală, mai rar în orele nocturne. Sputa (identificarea caracterului şi volumului este obligatorie) este: prioritar matinală, în cantită i mici (pînă la 50 ml/24h), cu caracter seros. Dispneea – indicele cardinal în BPOC (anexa 1): progresivă, permanentă (în fiecare zi), variază de la o senza ie uşoară în timpul eforturilor fizice marcate pînă la insuficien ă respiratorie severă în repaus, agravare la efort fizic, infec ii respiratorii, survine aproximativ peste 10 ani după apari ia tusei. • Eviden ierea stărilor depresive. • Tratament anterior (antibioticoterapie, bronhodilatatori, tratament hormonal). Notă: Caracterul purulent şi creşterea cantită ii de spută este un indiciu al acutizării procesului patologic. Identificarea striurilor de sînge în spută impune efectuarea diagnosticului diferen ial cu: CP, TP, BBE.

C.2.4.2. Examenul obiectiv
Caseta 9. Examenul obiectiv în BPOC Starea generală: accentuarea semnelor respiratorii în timpul vorbirii, efortului fizic minimal, bătaia aripelor nazale, cianoză centrală cenuşie, hipocratism digital, pozi ia for ată sugerează evolu ia severă a BPOC (!), colora ia tegumentară este determinată de hipoxie, hipercapnie şi eritrocitoză. Notă: Cianoza centrală indică prezen a hipoxiei, iar acrocianoza caracterizează insuficien a cardiacă. • Cutia toracică: în formă de butoi, creşterea diametrului toracic antero-posterior, participă slab în actul de respira ie, depresiunea spa iilor intercostale în timpul inspira iei (semnul Huber), participarea activă în actul de respira ie a muşchilor respiratorii suplimentari. Notă: Dilatarea spa iilor intercostale sugerează evolu ia severă a BPOC! • Percutor: sunet percutor hipersonor, coborîrea limitelor pulmonare inferioare, diminuarea excursiei respiratorii pulmonare. •
25

PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău, 1 Aprilie 2008

Auscultativ: murmur vezicular diminuat, raluri uscate difuze (ronflante şi sibilante), care se accentuează la expira ie for ată, expira ie prelungită accentuată.

Caseta 10. Calcularea indicelui de masă corporală Indicele de masă corporală (IMC) se calculează împăr ind greutatea în kilograme la pătratul înăl imii exprimate în metri: IMC = greutatea(kg)/înăl imea(m2) Valorile normale constituie 20-25kg/m2. În evolu ia severă IMC scade semnificativ. Instalarea malnutri iei este semnalată de pierderea apetitului, diminuarea ingestiei, o scădere ponderală mai mult de 2 kg/lună sau 4 kg în 6 luni. La bolnavii cu vîrstă înaintată se ia în considera ie pierderea ponderală >3kg [9-10]. • Clase de risc ale obezită ii [24, 30]: Supraponderalitate – IMC = 25 – 30 kg/m2; Obezitate – >30 kg/m2. • Clase de risc ale malnutri iei [24, 30]: Slăbire “simplă” – scădere ponderală < 20% din greutatea ideală, IMC = 18,5 – 15 kg/m2; Emaciere - scădere ponderală 21% - 30% din greutatea ideală, cu afectarea zonelor de esut adipos rezistent la slăbire, proteinele serice şi masele musculare sunt pu in afectate. Caşexia - scădere ponderală > 30% din greutatea ideală, - denutri ie proteică clinică (atrofii musculare, mioedem, edeme hipoproteice) şi biologică (hipoalbuminemie marcată, anemie, deficit de factori coagulan i).

26

3. Investiga ii paraclinice a bolnavului cu BPOC în dependen ă de nivelul acordării asisten ei medicale Nivelul acordării asisten ei medicale Investiga iile paraclinice Semnele sugestive pentru BPOC AMP Nivelul consult ativ Sta io nar Peekflowmetria . • obstruc ia bronşică este considerată cronică. Investiga ii paraclinice Tabelul 6. indice de control în acutizarea procesului patologic Notă: valorile normale ale PEF (>80% din prezis) nu exclud BPOC Spirometria – determinarea volumelor şi vitezelor respiratorii cu Criterii spirometrice de diagnostic BPOC [30.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”.2.4. 32. dacă ea a fost înregistrată minimum de 3 ori pe an în pofida tratamentului efectuat. înregistrarea obligatorie a următorilor indici: 33]: viteza expira iei for ate în prima secundă (FEV1) • prezen a unui raport FEV1/FVC<70% din prezis capacitatea vitală for ată (FVC) consecutiv administrării unui bronhodilatator raportul FEV1/FVC caracteristic pentru toate stadiile. • În evolu ia uşoară BPOC: FEV1/FVC<70% FEV1>80% • În evolu ia moderată BPOC: FEV1/FVC<70% 50% ≤FEV1 <80% • În evolu ia severă BPOC: FEV1/FVC<70% 30% ≤FEV1 <50% • În evolu ia foarte severă: FEV1/FVC<70% O R O O O O 27 . 1 Aprilie 2008 C.determinarea debitului expirator de vîrf determină variabilitatea nictemirală a obstruc iei metodă screening pentru identificarea BPOC în grupele de risc bronşice. care în BPOC nu depăşeşte 15% [31]. Chişinău.

reversibilă [30]. majoritatea cazurilor ∆FEV1≤12% (≤200 ml) şi reducerea FEV1 >50ml/an. tramvai”. inferiori. 1 Aprilie 2008 FEV1 <30% Testul de reversibilitate bronhodilatatoare – apreciază • la notificarea creşterii FEV1≥12% (≥200 ml) de la reversibilitatea obstruc iei bronşice. Se efectuează pentru excluderea altor • În BPOC forma uşoară schimbări radiologice patologii pulmonare: CP. pneumotoraxului esen iale nu se înregistrează. • Semnele emfizemului pulmonar [34]: transparen ă moderată a ariilor pulmonare. PC.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. coborîrea limitelor pulmonare. limitarea mobilită ii diafragmului. micşorarea şi alungirea umbrei cordului în sec iunea frontală – cord „în picătură”. Testul de efort – permite eviden ierea dereglărilor func ionale • în stadiile incipiente dereglările func ionale apar respiratorii oculte. • identificarea tipul emfizemului (centroacinar şi panacinar). TP. R O O R O O O O O R R O R R R 28 . selec ia pacien ilor pentru reabilitare sau chirurgie (anexa 5). Examenul radiologic – permite eviden ierea modificărilor Semnele radiologice ale BPOC: pulmonare organice. dilatarea arterelor pulmonare. • pentru determinarea necesită ii tratamentului chirurgical. Tomografia computerizată (TC) are următoarele indica ii: mărirea spa iului retrosternal. doar la efort fizic marcat. • în cazul cînd diagnosticul clinic este dubios. cardiomegalie. spontan. se efectuează pentru: prezis obstruc ia bronşică este documentată ca diagnosticul diferen ial. pleureziei. accentuarea desenului bronhovascular în lobii • identificarea modificărilor structurale bronşice. • Semnele formei clinice cu predominarea componentului bronşitic [34]: HRCT este indicată pentru: îngroşarea pere ilor bronşici în formă de „şine de • depistarea emfizemului pulmonar în stadiile precoce. • pentru bolnavii cu BPOC este caracteristică în deciderea tacticii ulterioare de tratament (anexa 4). este folosită la evaluarea tratamentului. prezen a bulelor pulmonare . • normativele testului de efort (anexa 5). BBE. determinarea valorii maximale FVC. Chişinău. • identificarea hiperinfla iei pulmonare.

biopsia mucoasei bronşice Gradul II – mucoasa bronşică hiperimiată. dereglarea ritmului cardiac. V1-V2. nu sîngerează. V1-V2. şi permite: par ială) şi gradul procesului inflamator [34]: vizualizarea şi aprecierea mucoasei bronşice Gradul I – mucoasa bronşică pal-roză. T negativ şi asimetric în III.5 mm. acoperită cu colectarea secretului bronşic pentru examinările ulterioare mucus. submucos se (microbiologice. aVF. hipertenziei pulmonare. Chişinău. citologice) vizualizează desenul vascular eviden iat. efectuarea lavajului bronşic sîngerează. disfunc ia cordului drept şi gradul creşterea grosimii peretelui VD (norma 2-3 mm). Gradul III – mucoasa bronşică şi a traheei este R O O R R O R R O 29 . III.este folosită pentru diagnosticul cordului pulmonar. creşterea amplitudinii R în III. este acoperită de secret purulent sau mucopurulent. îngroşată.9 cm/m2. care este în corela ie cu gradientul presiunii diastolice între VD şi AP. • Semne a hipertensiei pulmonare: creşterea presiunii arteriale în AP peste 25 mmHg. R+S în V5-V6 este >10. EcoCG este folosită pentru diagnosticul cordului pulmonar. micologice. P-pulmonare în II. Fibrobronhoscopia se efectuează pentru diagnosticul diferen ial Fibrobronhoscopia identifică extinderea (difuză sau cu CP.9 mm). aVF. creşterea diametrului ramurii drepte a AP (peste 17. aVF. TP etc. înregistrează semnele de hipertrofie a [34]: hemicordului drept. • Semnele EcoCG a hipertrofiei ventriculului comorbidită ilor cardiace. dilatarea VD (volumul cavită ii raportat la suprafa a corporală) – valorile medii indicelui VD 0. determină şi apreciază semnele drept [34]: hipertenziei pulmonare. subnivelarea segmentului S-T cu proeminen ă concomitentă în II. diminuarea amplitudinii undei „a” la vizualizarea valvulei AP. • Semnele hipertrofiei miocardului atriului drept comorbidită ilor cardiace. 1 Aprilie 2008 ECG . III. aVF. creşterea vitezei de deschidere a valvulei AP. V1-V2.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. • Semnele hipertrofiei miocardului ventriculului drept: devierea AEC spre dreapta. V1-V2.

• În dependen ă de forma IR în BPOC poate fi hipercapnie sau hipocapnie (<35 mmHg). uşor sîngerează. Leucocitoză neutrofilă cu devierea formulei - R O O O O 30 . ce necesită monitorizare şi terapie intensivă! R O O - R O În IRA poate fi: • Acidoză respiratorie (pH<7. iar unele bronşii sunt pline de con inut purulent. Notă: Dacă indicele SatO2 <94%. progresantă. Ht >47% la femei şi >52% la bărba i .45) în IR parenchimatoasă. • Nivelul bicarbona ilor >26mmol/l indică prezen a hipercapniei îndelungate [20]. Hemoleucograma permite aprecierea activită ii procesului Modificările hemoleucogramei [20]: patologic. IR gradu II – 40-59 mmHg. în diagnosticul neclar pentru aprecierea severită ii bolii.35) în IR de ventila ie. • Alcaloză respiratorie (pH >7. elaborarea algoritmului de conduită şi aprecierea eficacită ii tratamentului. 1 Aprilie 2008 îngroşată.reflectă o hipoxemie cronică. IR gradu III – <40 mmHg. indiferent de creşterea PaCO2>45mmHg. violacee. IR gradu II – 75-89%. comparativ cu 100mmHg la tineri [30]. Notă: • Valoarea normală a PaO2 la 75 ani este 75mmHg.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. Oximetria se efectuează cu scop diagnostic precum şi în aprecierea gradului IR în cazul: bolnavilor cu dispnee progresivă sau evolu iei moderate şi severe de BPOC sau scăderii indicelui FEV1 <50% de la prezis sau semnelor clinice de insuficien ă respiratorie sau cînd indicele SatO2 <94% insuficien ei inimii drepte. IR gradu I – 60-79 mmHg. IR gradu III – <75%. Limitele fiziologice ale SatO2>95% [23. se recomandă examinarea gazelor sanguine. este acoperită par ial. Chişinău. eviden iază prezen a sindromului policitemic. Pulsoximetria se utilizează la măsurarea şi monitorizarea SatO2 şi permite aprecierea satura iei hemoglobinei cu oxigen în sîngele arterial. Aprecierea rezultatelor oximetriei [23.3 reprezintă o insuficien ă respiratorie severă cu pericol vital. Examinarea echilibrului acidobazic şi electroli ilor se efectuează bolnavilor cu evolu ia severă. PaCO2>70mmHg şi pH<7. Notă: PaO2<de 50mmHg. 35]: Insuficien a respiratorie se determină la PaO2<de 80 mmHg. 35] SatO2<de 95% indică insuficien a respiratorie: IR gradu I – 90-94%.

stabilirea caracteristicelor morfologice ale agentului patogen (inclusiv MBT.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. R – examinare recomandată Microscopia sputei în evolu ia stabilă a BPOC: aspect mucoid. ↓VSH) Coagulograma se efectuează bolnavilor cu evolu ia severă. Chişinău. spută). permite: categorisirea materialului recoltat (salivă. 1 Aprilie 2008 leucocitare spre stînga. detestă caracterul şi intensitatea procesului inflamator. Creşterea VSH în acutizarea BPOC. pentru identificarea imunită ii compromise. germenilor Gram-pozitivi şi Gram-negativi). Notă: O – examinare obligatorie. permite indicarea antibioticoterapiei ra ionale. Sindrom policitemic (creşterea numărului de eritrocite. determină sensibilitatea germenelor. progresată. ↑Ht. macrofagi alveolari şi neutrofile . viscozită ii sanguine. Microscopia sputei se efectuează la to i bolnavii. ↑Hb. Microscopia sputei în exacerbările infec ioase: purulen ă/micropurulen ă (neutrofile. bacterii în număr redus. R R O R R R O O O R O R R O 31 . determinarea celulelor atipice.pu ine/moderate. Examenul microbiologic al sputei: identifică agentul patogen. detritusuri celulare) Examenul microbiologic al sputei în exacerbări infec ioase: germeni patogeni comuni >105/ml. Examenul biochimic al sîngelui se efectuează pentru identificarea comorbidită ilor. Examinarea statutului imun se efectuează în progresarea continue a patologiei. caracterizarea procesului inflamator şi expresivitatea lui în acutizare (creşterea viscozită ii şi numărului de leucocite). cu diagnostic neclar în caz de policitemie pentru elaborarea tratamentului anticoagulant.

examen radiologic: infiltrate pulmonare sau leziuni nodulare. limitare ireversibilă a fluxului de aer. istoric familial de astm. intensificarea tusei. 1 Aprilie 2008 C.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”.4.5. Chişinău. edem pulmonar. examen radiologic: cord mărit integral.2. contact cu bolnavi cu tuberculoză pulmonară. creşterea volumului şi viscozită ii sputei. apari ia sau intensificarea wheezing-ului. func ional: restric ie nu obstruc ie. debut la orice vîrstă. îngroşarea pere ilor bronşici. dispnee la efort. asociere frecventă cu infec ii bacteriene. volume mari de spută purulentă.2. simptome lent progresive. degete hipocratice. Cu acest scop este necesară efectuarea diagnosticului diferen ial cu următoarele nozologii: Tabelul 7. raluri ronflante. simptome cu varia ii zilnice.4. examen radiologic: dilata ii bronşice. buloase de calibru diferit. istoric îndelungat de fumat. rinitelor şi/sau eczemelor. raluri buloase de calibru mic bazale. expectora ii şi expuşi la factorii de risc trebuie să fie examina i clinic pentru identificarea modificărilor patologice de tip obstructiv. limitare reversibilă a fluxului aerian. reducerea frac iei de ejec ie a VS. frecvent în copilărie. prevalen a regională înaltă a tuberculozei. Criterii de tratament în condi ii de ambulator: • • • • • agravarea dispneei. prezen a alergiilor. debut precoce. Diagnosticul diferen ial al BPOC cu bolile înso ite de sindromul bronhoobstructiv [36] Diagnostic BPOC • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Caracteristici sugestive debut la maturitate. indiferent de asocierea sau lipsa dispneei. Criteriile enumerate de sine stătător nu sunt patognomice. reducerea toleran ei efortului fizic. Criteriile de spitalizare [15] Caseta 11. iar asocierea lor pledează în favoarea diagnosticului de BPOC. simptome nocturne/diminea a devreme. Astmul bronşic Insuficien a cardiacă congestivă Bronşiectaziile Tuberculoza C. confirmare bacteriologică. 32 .4. Diagnosticul diferen ial Pacien ii cu acuze la tuse cronică.

Tahipnoe FR 23-25/minut asociată cu: respira ie diminuată. hipoxemie PaO2<55mmHg şi pH<7. Profilaxia şi tratamentul acutizărilor şi complica iilor. PaO2<50 mmHg. Caseta 14. Creşterea toleran ei la efort fizic. apari ia sau repetarea aritmiei cardiace. Sat O2<90%. 1 Aprilie 2008 • • reducerea FVC (<10%). lipsa dinamicii pozitive la tratamentul administrat anterior în condi ii de ambulator. hipoxemie PaCO2>70 mmHg. vîrsta înaintată. Dereglări de conştiin ă. hipercapnie PaCO2>45mmHg. Caseta 13.3 (acidoză respiratorie) pe fondal de oxigenoterapie. dezvoltarea subită a dispneei în repaus. Criteriile de spitalizare a pacien ilor cu BPOC în sec iile de terapie intensivă: • • • Tahipnoe FR>30/minut sau bradipnoe FR<12/minut. Criteriile de spitalizare a pacien ilor cu BPOC în sec iile terapeutice: • • • • • • • • • accentuarea vădită a simptomelor. prezen a comorbidită ilor (IC. edeme periferice).PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”.6. apari ia semnelor obiective noi (cianoză. extenuarea muşchilor respiratori. Criteriile de spitalizare a pacien ilor cu BPOC în sec iile pneumologice (nivel republican): • • • debutarea ini ială cu o evolu ie severă. insuficien ă renală şi/sau hepatică etc.).4. Micşorarea expresivită ii semnelor patologice. imposibilitatea tratamentului în condi ii de ambulator. Chişinău. policitemie. lipsa dinamicii pozitive la tratamentul administrat ini ial. 2. şi pH<7. diagnosticul este îndoielnic. Reducerea letalită ii bolnavilor. dificultă i în diagnosticul diferen ial. Direc iile de bază a tratamentului BPOC [48]: • Excluderea sau diminuarea intensită ii factorilor de risc. Caseta 12. insuficien ă cardiacă clasă func ională III-IV. reducerea FEV1(<10%). C. Ameliorarea calită ii vie ii bolnavilor.3 (acidoză respiratorie). 33 . Caseta 16. Tratamentul bolnavilor BPOC Caseta 15. Scopul tratamentului BPOC [21]: • • • • • • Sistarea evolu iei progresive a bolii.

2.1. Încetarea fumatului [9. în func ie de severitatea bolii lor. Tratamentul BPOC evolu ie stabilă. practic. la orice vizită. recomandarea folosirii unui suport terapeutic. Reducerea factorilor de risc din mediu înconjurător [9.6. factorilor de risc favorizan i progresării bolii.2. puternică şi personalizată. informarea pacientului şi a 34 . Recomandarea tuturor fumătorilor să sisteze fumatul într-o manieră clară. • Programele tratamentului servajului nicotinic: Program curativ de lungă durată pentru încetarea definitivă a fumatului. Programul educa ional pentru bolnavi cu BPOC Este un mijloc important de a îmbunătă i îndemînarea pacientului în administrarea tratamentului. • Programul educa ional trebuie să fie individual. Planificarea vizitelor de monitorizare. 1 Aprilie 2008 • • • Programe educa ionale pentru bolnavi. cel mai bine ob inute prin eliminarea sau reducerea expunerii la variate substan e nocive de la locul de muncă [43]. 2. 20. Programul reducerii intensită ii fumatului. 20. • Strategia de consiliere pentru combaterea fumatului: Identificarea sistematică a tuturor fumătorilor. Sfătuieşte pacien ii să monitorizeze anun urile publice despre calitatea aerului şi.6. de a facilita cunoaşterea bolii şi creşterea complian ei la tratament.4. interactiv. Determinarea dorin ei şi motivelor de a încerca un servaj. oferirea consilierii practice. C.4. Caseta 18. realizabil. prin telefon sau directe. 27] • Expunerile ocupa ionale: Aten ionează asupra preven iei primare. Caseta 19. • Componentele programului educa ional: oprirea fumatului. oferirea suportului social intra-tratament. • Este importantă perceperea de către bolnav a particularită ilor bolii.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. consisten e şi repetate. ajutor în refuzul fumatului. Excluderea sau reducerea intensită ii factorilor de risc Caseta 17. maximal adaptat la fiecare bolnav în parte. • Prevenirea fumatului: Încurajează politicile comprehensive de control al fumatului şi programele cu mesaje antifumat clare. Educa ia bolnavului cu BPOC şi familiei sale (anexa 10) [21] • Oprirea tabagismului activ şi pasiv. Ajutorul pacientului cu servaj. în elegerea aportului propriu şi al personalului medical în optimizarea rezultatelor tratamentului efectuat. să evite exerci iile viguroase în aer liber sau să stea în casă în timpul episoadelor poluante [43]. accesibil şi axat pe ameliorarea calită ii vie ii bolnavului şi familiei sale. Chişinău. Poluarea interioară (habituală) şi exterioară: Implementează măsuri de reducere şi evitare a poluării interioare de la combustibilii folosi i pentru gătit şi încălzire în locuin ele insuficient ventilate. Tratamentul BPOC în acutizare. • C. Program curativ de scurtă durată pentru reducerea intensită ii fumatului şi sporirea motiva iei pentru abandonul fumatului. 27] Oprirea fumatului este cea mai eficientă metodă de reducere a riscului de dezvoltare al BPOC şi favorizează temperarea progresării bolii.

Majorarea toleran ei la efortul fizic [14]. • Anticolinergicele sunt recomandate ca preparate de elec iune în tratamentul BPOC moderat.4. • Alegerea medica iei în acord cu preferin ele na ionale şi culturale. Suportul psihosocial prevede psihoterapia. 1 Aprilie 2008 • • • familiei despre natura şi cauzele BPOC. Notă: Fiecare bolnav necesită elaborarea unui algoritm de tratament individual! Caseta 21. Ameliorarea stării generale şi func iei pulmonare. Puncte de reper ale tratamentul BPOC cu evolu ia stabilă • • • • • Excluderea sau reducerea intensită ii factorilor de risc [29]. • Nu se recomandă utilizarea regulată a β2-agoniştilor de scurtă durată ca monoterapie în BPOC [39]. insuficien a respiratorie. despre evolu ia bolii cu şi fără tratament. consilierea în vederea creşterii motivării şi a complian ei. Terapia inhalatorie este prioritară [37. comorbidită ile şi statusul general de sănătate. Caseta 22. Procesul C. frecven a şi severitatea exacerbărilor. nebulizer-ului etc. ! Nici un preparat cunoscut pînă în prezent nu influen ează asupra reducerii progresive a func iei pulmonare! [13-15]. Pacientul trebuie ajutat să-şi în eleagă şi să-şi accepte limitările sau handicapurile fizice. educativ este mai efectiv cînd se petrece în grupuri mici. Micşorarea frecven ei şi gravită ii acutizărilor.). limitarea fluxului aerian. medica ia anxiolitică şi antidepresivă. despre importan a administrării corecte a tratamentului (familiarizarea cu tehnica administrării corecte a preparatelor inhalatoare. 35 . Vaccinarea profilactică anuală cu vaccinul antigripal [28]. Scopul tratamentului medicamentos: • • • • • Controlului simptomelor. Profilaxia progresării bolii. 41]. preferin ele individuale ale pacientului şi în func ie de disponibilitatea locală a medicamentelor. a ob inerii impresiei de control a dispneei şi a unei anumite siguran e în timpul exerci iilor. Bronhodilatatoarele de scurtă durată (β2-agonişti şi anticolinergicele) se folosesc la necesitate [13].PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. Chişinău. trebuie motivat în sensul îmbunătă irii performan ei fizice. complica iile.6. Preparatele bronholitice reprezintă tratamentul medicamentos de bază al BPOC [16-17]. despre beneficiile tratamentului şi posibilele efecte adverse. Corec ia statutului nutritiv: suplimentarea nutri ională la cei cu malnutri ie şi corec ia greută ii corporale la obezi. Principiile tratamentului medicamentos a BPOC cu evolu ie stabilă • Determinarea individuală a severită ii bolii: simptome.2. Pacientul trebuie învă at să recunoască modificările condi iei pulmonare şi să aprecieze de sine stătător cînd să apeleze la medic. Tratamentul bolnavilor cu BPOC evolu ia stabilă Caseta 20. aplicării spacerului. Programele educa ionale pot varia de la fişe informa ionale pînă la şedin e şi seminare educa ionale prin oferirea informa iei despre maladie şi familiarizarea cu deprinderile practice. sever şi foarte sever (stadiile II-IV) [40. adaptat severită ii bolii. 38].3. • Implementarea unui plan de tratament în trepte.

Efectul curativ al GCS în BPOC este mai pu in exprimat. M-colinolitice inhalatorii + teofiline de lungă durată per os.forma uşoară (stadiul I) • • • În lipsa manifestărilor clinice pacientul nu necesită tratament medicamentos [16. Tratamentul al BPOC cu evolu ia stabilă . • Teofilinele retard pot fi indicate doar în ineficien a bronhodilatatoarelor de lungă durată. stimulatorii centrelor respiratorii. sporesc dezvoltarea osteoporozei. β2-agonişti inhalatorii de lungă durată. Tratamentul de lungă durată cu GCS nu este binevenit din cauza ratei înalte de efecte adverse comparativ cu eficacitatea. β2-agonişti inhalatorii de lungă durată + teofiline de lungă durată per os. Pacien ii cu simptome intermitente vor urma la necesitate tratament cu β2-agonişti sau anticolinergice de scurtă durată [18-39] sau vor combina aceste preparate.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. 1 Aprilie 2008 • Tratamentul de sus inere cu β2-agonişti de lungă durată şi anticolinergice este mai eficient şi mai inofensiv [17. Caseta 24. 42]. • Mucoloticele se administrează în cazul expectora iilor vîscoase (Anexa 7). 44]. severă şi foarte severă (stadiile II-IV) • Tratament bronhodilatator regulat şi de lungă durată! [15] M-colinolitice inhalatorii. Nedocromilul. Notă: • Tratamentul profilactic antibacterial în BPOC este ineficient [47]. Combina ia: anticolinergice + β2-agonişti este mai eficientă decît fiecare remediu în parte [43]. Notă: În tratamentul BPOC sunt contraindicate [15]: preparatele antitusive. blocatorii receptorilor leucotrienici. 46]. Preparatele de elec iune se consideră anticolinergicele [18. • GCS sistemici nu se folosesc în evolu ia stabilă a BPOC. Caseta 23. 29]. • Combina ia β2-agoniştilor de lungă durată şi anticolinergicelor este mai eficientă comparativ cu eficacitatea fiecărui preparat în parte [40]. 43. fapt ce explică utilizarea redusă a acestor preparate în tratament. sau bolnavilor ce nu pot administra eficient inhalatoarele [26. 41]. • GCS inhalatori în combina ie cu preparatele bronholitice ameliorează calitatea vie ii bolnavilor cu BPOC evolu ia severă [45. În cazul intoleran ei bronhodilatatoarelor inhalatorii pot fi recomandate teofelinele retard [29]. M-colinolitice inhalatorii + β2-agonişti inhalatorii de lungă durată. • GCS inhalatorii nu se indică ca monoterapie în BPOC. doza nictemerală a acestora se micşorează la administra ia concomitentă a macrolidicelor sau a fluorchinolonelor.formele moderată. • Eficacitatea tratamentului bronhodilatator combinat se apreciază după 4 săptămîni. 36 • • • . α-tocoferol şi β-carotina cu efect antioxidant. M-colinolitice inhalatorii + β2-agonişti inhalatorii de lungă durată + teofiline de lungă durată per os. Tratamentul BPOC cu evolu ia stabilă . preparatele antibacteriene nu se utilizează în tratamentul BPOC cu excep ia cazurilor acutizărilor condi ionate de infec iile bacteriene. Chişinău. • Indica ii limitate pentru teofiline la vîrstnici.

kinetoterapie. • La to i bolnavii ce primesc GCS sistemici se efectuează profilaxia osteoporozei. 38. dacă sunt exacerbări repetate Adaugă oxigenoterapia dacă este IRC Consideră tratamentul chirurgical. Adaugă glucocorticoizi inhalatori. vaccinare profilactică Bronhodilatatoare cu durata scurtă de ac iune la necesitate Adaugă tratament regulat cu unul bronhodilatatoare cu lungă ac iune Suplimentar reabilitarea respiratorie. Tratamentul fizioterapic. Tabel 8. Componentele tratamentului nemedicamentos al BPOC evolu ie stabilă [7. 48]: Beclometazon sau Budesonid sau Fluticazon propionat sau Flunizolid sau Preparat combinat: Salmeterol + Fluticazon propionat. • Cînd există incompatibilitate la GCS inhalatorii poate fi administrată o cură de GCS sistemici pe o perioadă de 10-14 zile. (2) în cazurile grave şi foarte grave cu acutizări frecvente (3 şi mai multe în ultimii 3 ani) [37. 37 sau mai multe • • . FEV1≥80% cu/fără simptome II: Moderat FEV1/FVC<70% 50%<FEV1<80% cu/fără simptome III: Sever FEV1/FVC<70% 30% ≤FEV1 <50% cu/fără simptome IV: Foarte sever FEV1/FVC<70% FEV1 <30% prezis+IRC Evitarea factorilor de risc. 49] • • Oxigenoterapia de lungă durată (OLD) în insuficien a respiratorie severă (>15 ore/zi). Reabilitarea: asigurarea unui suport nutri ional. • Vaccine polivalente (caseta 2). 15. Notă: • GCS sistemici în cazul evolu iei stabile ale BPOC nu se administrează. Tratament balnear. 1 Aprilie 2008 • GCS inhalatorii se folosesc în tratamentul BPOC concomitent cu preparatele bronholitice în următoarele cazuri: (1) creşterea vădită a FEV1 pe fondalul tratamentului cu GCS. Chişinău. Schema tratamentului pe trepte al BPOC cu evolu ie stabilă în dependen ă de severitate [9] Clasificare Caracteristici I: Uşor FEV1/FVC<70%. Caseta 25.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. 21.

sau 4kg în 6 luni. PaO2 <55 mmHg sau SatO2<88% în timpul somnului. tonifierea musculaturii respiratorii. Durata este de minimum 15-18 ore. • OLD se efectuează în cazul [1. capabilă să reducă letalitatea bolnavilor BPOC prin [1. Selec ia bolnavilor pentru oxigenoterapie OLD reprezintă unica metodă de tratament. Episoade anterioare de decompensare respiratorie.15]: Hipoxemiei severe: PaO2 <55-60 mmHg sau SatO2<88% în repaus. • Aprecierea masei musculare se efectuează prin măsurarea circumferin ei musculaturii la bra . Kineziterapia bolnavilor cu BPOC [21] • • • • • Exerci iile de creştere a rezisten ei musculare. 15]: PaO2 <55 mmHg sau SatO2<88% la efort. Antrenamentul musculaturii respiratorii: reeducarea respira iei. Chişinău. 1 Aprilie 2008 Caseta 26. Caseta 27. • oxigenoterapie „ocazională” se efectuează în cazul [1. Nota: Diminuează nu numai masa musculară. Hipoxemie diurnă permanentă sau rebelă la tratamentul medical cu PaCO2 <60mmHg. Ht>55%. afectînd total musculatura inspiratorie şi expiratorie. 38 . Notă: OLD poate cauza apari ia distres sindromului respirator. • Instalarea malnutri iei ne semnalează: pierderea apetitului. Exerci iile de creştere a elasticită ii articulare.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. Notă: Bolnavii cu BPOC trebuie educa i şi încuraja i să rămînă activi! Caseta 29. Caseta 28. Efectele reabilitării pulmonare a pacien ilor cu BPOC [21. iar debitul poate fluctua de la 1-5 l/minut. • protec ia în fa a evolu iei spre cordul pulmonar cronic. • reducerea HTP. • ameliorarea condi iilor de hematoză. 42] • Ameliorarea calită ii vie ii. • prelungirea supravie uirii de calitate. 15. Semne de cord pulmonar. clinic stabilă. Exerci ii de creştere a stabilită ii. dar şi capacitatea contractilă (puterea şi anduran a) scade. • Aprecierea masei grase – prin determinarea pliului cutanat la nivelul regiunii tricipitale. • ameliorarea calită ii somnului nocturn. 49]: • sporirea PaO2 >60 mmHg şi SatO2 >90%. Exerci iile de creştere a for ei musculare. Hb>160g/l. scădere ponderală >2kg/lună. HTP. şi pînă la 75% dintre pacien ii spitaliza i pentru o IRA [9]. Aprecierea statutului nutri ional [21] • Denutri ia este consemnată la 40-50% din bolnavii cu BPOC severă. diminuarea ingestiei.

Caseta 31. creşterea volumului expectora iilor purulente) sunt recomandate penicilinele sau cefalosporinele de genera ia a II-a [15. sau la asocierea unuia din semnele men ionate cu: simptome de caracter inflamator a CRS. C. 51]: • Intensificarea tratamentului bronhodilatator. 2. 32]. Monoterapia cu GCS inhalatorii în BPOC este insuficientă.agravarea semnelor de bază (tusei şi dispneei). Acutizare moderată . 47]. 50]. febră. Dacă nu au fost folosite anterior. • • • Caseta 32.agravarea neînsemnată a simptomaticii. 1 Aprilie 2008 • • • • • • • Reducerea violen ei dispneei. • Tratamentul complica iilor. intensificarea tusei. • Tratament antibacterial la necesitate.4. Reducerea manifestărilor depresive şi stărilor de anxietate. Tratamentul bolnavilor cu BPOC în acutizare Caseta 30. Principiile tratamentului medicamentos a BPOC în acutizare [41. 50. Reducerea numărului şi duratei de spitalizare. Acutizare uşoară . intensificarea tusei. Preferin ă deosebită o au bronhodilatatoarele combinate (anticolinergice+β2-agoniştii cu durata scurtă de ac iune) [19. tratamentul se efectuează în condi ii de ambulator. nebulizer. 52].6. În cazul intoleran ei sau dificultă ilor la administrarea formelor inhalatorii ori la un efect terapeutic insuficient se indică teofilinele perorale. Scăderea frecven ei cardiace la efort. în tratament se includ preparatele anticolinergice [24].4. GCS sistemici (per os sau i/v) sunt indica i în cazul acutizărilor BPOC (cu indicele FEV1<50%) în asociere cu preparatele bronhodilatatoare [46. Puncte de reper în tratamentul BPOC în acutizare • Intensificarea tratamentului bronhodilatator se efectuează prin mărirea dozelor nictemerale sau prin modificarea administrării remediilor medicamentoase (spacer. provocate de BPOC. • • • • • Mărirea la necesitate a dozei şi posologiei bronholiticilor [18. intravenoasă) [50]. caracterul purulent al sputei. Caseta 33. creşterea expectora iilor. creşterea FR şi FCC >20%. ce se jugulează la intensificarea tratamentului bronhodilatator.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. Creşterea toleran ei la efort fizic. Chişinău. Diminuarea oboselii musculare. • GCS la necesitate. creşterea 39 . În cazul expectora iilor vîscoase se indică mucolitice [29]. Tratamentul antibacterial se aplică în cazul prezen ei 2 sau 3 din criteriile următoare [47]: intensificarea dispneei. Ameliorarea capacită ii profesionale. În cazul acutizărilor condi ionate de infec ii bacteriene (febră.

GCS sistemici. apari ia complica iilor. • • OLD “ocazională”. 53]. Tratamentul cordului pulmonar [14. Mărirea dozei şi posologiei bronholiticilor [32. Metilxantine i/v se indică în ineficien a preparatelor bronhodilatatoarelor inhalatorii sau în cazul bolnavilor ce nu pot administra eficient inhalatoarele. 29]: 40 • • . • În cazul infec iilor bacteriene 3-4 zile se introduc i/v. corticoterapie îndelungată. • Tratament bronholitic – sporirea dozei nictemerale [55]: Ipotropium bromid + Salbutamol + oxigen prin nebulizator fiecare 6 ore sau preparat combinat: Iprotropium bromid + Fenoterol + oxigen prin nebulizer fiecare 6 ore. Fluorchinolone respiratorii. Tratamentul adi ional în BPOC • Diureticele se administrează doar în cazul apari iei semnelor de insuficien ă VD cu edeme periferice: Furosemid 40 mg şi/sau Spironolocton 50-100mg diminea a Anticoagulantele sunt indicate în cazul: cordului pulmonar embolic şi insuficien ei pulmonare cronice.aeruginosa (bronşiectazii.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. Tratamentul se efectuează în condi ii de sta ionar [15. >18ore/zi şi/sau ventila ia asistată cu oximetrie la fiecare 30 minute. hipertensiei pulmonare. 15. poliglobuliei severe (Ht>70%). • GCS sistemici: Prednizolon per os 0. Acutizare severă .agravarea semnelor de bază (tahipnoe FR>30/minut sau bradipnoe FR<12. slăbiciune şi fatigabilitate. FEV1<35%) pe 10-14 zile se indică: Cefalosporine de genera ia III. insuficien ă cardiacă clasă func ională III-IV. 53] sau alt GCS în doze echivalente. Notă: În cazul acutizării severe cu risc sporit de infec ie prin Ps. în absen a ameliorării în urma terapiei inhalotorii se indică Eufilin i/v. tratamentul este ambulator sau în condi ii de sta ionar.5 mg/kg/24h sau i/v 3mg/kg/24h [8. 53]: Ipratropium bromid sau Salbutamol sau Fenoterol sau preparat combinat Fenoterol+Ipratropium bromid. Fluorchinolone respiratorii. febră. Oxigenoterapie 2-5 l/min. 21. 53]: Peniciline sau Macrolide sau Cefalosporine de genera ia a II-a sau Fluorchinolone respiratorii. apoi 7-10 zile per os: Peniciline. Chişinău. 1 Aprilie 2008 expectora iilor cu caracter purulent. dereglări de conştiin ă. 36. • Caseta 35. Preparatele antibacteriale la necesitate [15. • • Caseta 34. tratament antibacterial repetat >4ori/an.

Criteriile externării din sta ionar ai bolnavilor cu acutizarea BPOC [9. nu este recomandată ca interven ie de rutină în tratamentul BPOC. Caseta 38. VAD grea de 24 ore la traheostomiza i sau intuba i sau de 4 ore pe cale endobucală. alimentat cu aer ambiant şi O2. Vîrsta înaintată – peste 65-70 ani.7.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. cure repetate de tratament antibacterial. Tipurile VAD: VAD poate fi de tip invaziv (endotraheală) sau noninvaziv (externă). 1 Aprilie 2008 corec ia insuficien ei respiratorii şi cardiace.4. 15. Notă: Tratamentul ambulator este supravegheat şi. Caseta 36. Factorii de risc a acutizărilor recidivante BPOC [19]: • • • • • indicii FEV1<50%.2. la necesitate. PaCO2 >50 mmHg cu semne de hipertensiune pulmonară [9. Transplantul pulmonar. • Tratamentul chirurgical: Nu există o eviden ă suficientă care să sus ină folosirea pe scară largă a chirurgiei reduc ionale. PaO2 <55-60 mmHg. Pulmonectomia subtotală este luată în considera ie doar în cazurile unor pacien i cu emfizem sever atent selec iona i. 20]. Chirurgia nu este niciodată prima op iune de tratament şi este luată în considera ie doar în cazurile grave de BPOC. insuficien ă renală şi/sau hepatică etc. Prognosticul şi evolu ia în BPOC Caseta 37. 15. C. >3 acutizări pe parcursul ultimilor 2 ani. pentru substituirea sau sus inerea unei pompe musculare deficitare şi asigurarea unor schimburi gazoase adecvate. la care suferin a nu a fost ameliorată de alte metode de tratament. Bolnavul este capabil pentru autodeservire. α-blocantelor. • Ventila ia asistată dirijată bazată pe utilizarea intermitentă (totalizînd minim 60 minute în 24 ore) a unui aparat (respirator). VAD lejeră de 2-3 ore. 41 . Bulectomia este rar recomandată. Chişinău. tratamentul acutizării BPOC Notă: Nu se recomandă administrarea: IECA. Pentru tratamentul chirurgical se selec ionează pacien ii cu: FEV1<35%. Indicii oximetrici sau SatO2 stabili ultimele 24 ore. prezen a comorbidită ilor (IC. 53]: • • • • • Starea generală stabilă ultimele 24 ore. Factorii de predic ie pentru mortalitate în BPOC: • • Responsabilitatea fumatului este găsită la peste 80% din cazuri.). digoxinei (cu excep ia fibrila iei atriale). BCC. creşterea necesită ii administrării bronholitecelor şi GCS. Bolnavul şi familia sa conştientizează importan a regimurilor terapeutice. doarme fără accese frecvente de sufocare. Necesitatea în administrarea β2-agoniştilor de scurtă durată este ≥6 ore. corectat de către medicul de familie şi ftiziopneumolog.

4. 21] Caseta 39. • 50% dintre vîrstnici (65-69 ani) decedează în decurs de 3-7 ani de la prima internare pentru BPOC: 37. intensită ii şi persisten ei factorilor de risc. • Diminuarea marcată a FEV1 (sub 0.8. hipoxia importantă. elaborat de medicul curant.BPOC. Se spitalizează doar bolnavii cu acutizări severe (creşterea hipoxemiei. • istoricul acutizărilor şi spitalizărilor precedente. de aparitia insuficientei respiratorii sau cordului pulmonar cronic. adaptarea psihosocială). prezen a comorbidită ilor şi necesită ii ventila iei asistate [33]. • eficien a tratamentului administrat.2% . 30. Tratamentul în sta ionar . Monitorizarea pacientului.0 l fără altă tulburare func ională este asociată cu o speran ă de via ă de peste 5 ani.CP [30]. prezenta şi expresivitatea sindromului obstructiv. axat pe sistarea acutizării şi elaborarea unui program nou pentru etapa de ambulator. • calitatea vie ii bolnavului.fie de scurtă durată. Spirometria. • evaluarea stării psihice. Supravegherea pacien ilor cu BPOC Supravegherea bolnavilor cu BPOC de către medicul de familie: • Evaluarea suplimentară a pacientului după exacerbare şi externare din sta ionar: Evaluarea adaptării la condi iile noi de via ă (respectarea regulilor igieno-dietetice. • sus inerea familială şi socială a bolnavului. pînă la 1. • Hipoxemie severă şi prezen a hipercapniei. renun are la fumat. • educarea pacientului şi familiei – „şcoala BPOC-istului”.2. • Scăderea capacită ii de difuziune sub 59% din valoarea normală şi reducerea ventila iei maxime sub 30% din valoarea normală implică un prognostic grav. 42 . suprainfectia cu germeni rezistenti. • Prognostic în BPOC este în functie de stadiul bolii. 1 Aprilie 2008 • Diminuarea moderată a FEV1. decompensarea cordului pulmonar). C. • consecutivitatea apari iei simptomelor. măsurile curative şi organizator-metodice: • determinarea duratei. • antecedentele personale patologice şi heredo-colaterale. • posibilitatea şi dorin a excluderii factorilor de risc. Nota: • Gravitatea evolu iei BPOC este dată de: intensitatea dispneei. de complicatiile existente. Aprecierea îndeplinirii corecte a tratamentului şi tehnicii de administrare a preparatelor inhalatoare. Notă: Majoritatea pacien ilor trebuie să fie trata i în condi ii de ambulator după un program individual. • Exodul fatal în acutizarea BPOC este condi ionat de expresivitatea acidozei respiratorii.doar 33% din subiec i supravie uiesc peste 5 ani. Supravegherea pacien ilor cu BPOC [15. apari ia sau progresarea hipercapniei.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. 20. 20% . • prezen a comorbidită ilor. Caseta 40.75 l) . regimului medicamentos.3% cauzate de maladiile cardiovasculare. Chişinău. tratament antidepresant la necesitate.

corec ia IR. Complica iile (subiectul protocoalelor separate) Caseta 41. Stadiul IV: pentru confirmarea diagnosticului BPOC. 43 . Examinare 4 ori pe an (sau la necesitate) a medicului de familie cu efectuarea obligatorie (şi la necesitate) a: PEF-metriei 1 dată/3 luni. Stadiul III: pentru confirmarea diagnosticului BPOC. consulta ie în caz de acutizarea BPOC cu progresarea IR. tratament hormonal cu GCS la necesitate. corec ia IR. kineziterapie 2 ori/an (instructaj). hemoleucogramei 1 dată/6 luni. terapie bronhodilatatoare. Complica iile BPOC: • • insuficien a respiratorie acută. microscopiei sputei 1 dată/6 luni. tratament hormonal cu GCS la necesitate. 1 Aprilie 2008 În elegerea importan ei respectării regimurilor terapeutice. Formele uşoară şi moderată: • Examinare 2ori pe an (sau la necesitate) a medicului de familie cu efectuarea obligatorie (şi la necesitate) a: PEF-metriei 1 dată/6 luni. consulta ia ftiziopulmonologului în cazul absen ei ameliorării în urma tratamentului ini iat timp de 7-14 zile.2. spirometriei 1 dată/3 luni. radiologiei toracelui 1dată/an sau la necesitate. vaccinarea profilactică anuală. tratament antibacterial la necesitate. Chişinău. expertiza vitalită ii.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. expertiza vitalită ii. Formele cu evolu ie severă şi foarte severă • Supravegherea bolnavilor cu BPOC de către ftiziopneumolog în policlinică: • • • Stadiile I-II: consulta ie în cazul tratamentului ineficient administrat timp de 7-14 zile pentru confirmarea diagnosticului. C. kineziterapie 2 ori/an (instructaj). microscopiei sputei 1 dată/6 luni. radiologiei toracelui 1dată/an sau la necesitate. pneumotoraxul accidental. consulta ie în caz de acutizarea BPOC cu progresarea IR. ICV. vaccinarea profilactică anuală.5. tratament mucolitic şi expectorant la necesitate. terapie bronhodilatatoare la necesitate sau permanentă. program de reabilitare pulmonară: fizioterapie 1dată/an. tratament mucolitic şi expectorant la necesitate. program de reabilitare pulmonară: fizioterapie 1dată/an. hemoleucogramei 1 dată/6 luni. spirometriei 1 dată/6 luni. tratament antiinfec ios la necesitate.

• asistentele medicului de familie. fonendoscop. • electrocardiograf. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D. • laborant. urogramei. D. Institu iile de AMP Personal: • medic de familie. laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei.1. examenului bacterioscopic al sputei la BAAR.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. PEF-metru. Gram. 1 Aprilie 2008 • cordul pulmonar acut. Aparataj. radiograf. • medic imagist. Chişinău. Medicamente: Bronhodilatatoare Preparate hormonale Tratament Alte antibacterial medicamente Salbutamol Beclometazon Peniciline Expectorante Ambroxol Acetilcistein Carbocistein Mucaltin Fenoterol Budesonid Macrolide Diuretice Spironolacton Furosemid Cefalosporine Salmeterol Flunizolid Vazodilatatoare genera ia II Ipratropium bromid Fluticazon Anticoagulante Fenoterol + Fluticazon + Salmeterol Ipratropium bromid Teofilin Prednizolon 44 . utilaj: • • • • • • PENTRU tonometru. microscop optic.

laborator microbiologic. creatininei şi ureei serice. fibrobronhoscop. puls-oximetru. laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei. • medic func ionalist. fonendoscop. III Fluticazon Levofloxacin Anticoagulante • Bronhodilatatoare Salbutamol Fenoterol Salmeterol Ipratropium bromid Fenoterol + Ipratropium Fluticazon + bromid Salmeterol Teofilin Prednizolon 45 . • medic imagist. • asistente medicale. indicilor biochimici (glicemiei. cabinet de diagnostic func ional dotat cu spirograf. LDH). Aparataj. electrocardiograf. urogramei. cabinet radiologic. utilaj: • • • • • • • • • tonometru.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. • medic laborant. Institu iile consultativdiagnostice Personal: • medic ftiziopneumolog.2. 1 Aprilie 2008 D. PEF-metru. Chişinău. • medic endoscopist. Medicamente: Preparate Tratament Alte hormonale antibacterial medicamente Beclometazon Peniciline Expectorante Ambroxol Acetilcistein Carbocistein Mucaltin Budesonid Macrolide Diuretice Spironolacton Furasemid Flunizolid Cefalosporine Vazodilatatoare genera ia II.

Aparataj. LDH. chirurg. fibrobronhoscop. cabinet radiologic. indicilor biochimici (glicemiei. medic-laborant. nefrolog. etc). • • • • • • • • • • tonometru. Medicamente: Preparate Tratament Alte hormonale antibacterial medicamente Beclometazon Peniciline Expectorante Ambroxol Acetilcistein Carbocistein Mucaltin Budesonid Cefalosporine Diuretice genera ia III Spironolacton Furasemid Fluorchinolone Vazodilatatoare Flunizolid respiratorii Fluticazon Anticoagulante Bronhodilatatoare Salbutamol Fenoterol Salmeterol Ipratropium bromid Fenoterol + Ipratropium Fluticazon + bromid Salmeterol Teofilin Prednizolon Oxigenoterapie 46 . utilaj: Personal: calificate: cardiolog.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. 1 Aprilie 2008 D. • medic ftiziopneumolog. asistente medicale. Sec iile de • medic internist. terapie ale spitalelor raionale. fonendoscop.3. laborator microbiologic. municipale • • • • • medic-imagist. puls-oximetru. sumarului urinei. laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei. neurolog. • medic-func ionalist. electrocardiograf. Chişinău. creatininei şi ureei serice. medic-endoscopist. cabinet de diagnostic func ional dotat cu spirograf. PEF-metru. acces la consulta ii endocrinolog.

fonendoscop. creatininei şi ureei serice. laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei. • asistente medicale. • medic-endoscopist. cabinet radiologic. endocrinolog.4. laborator microbiologic. chirurg. • medic ftiziopneumolog. • medic-laborant. Medicamente: Preparate Tratament Alte hormonale antibacterial medicamente Beclometazon Peniciline Expectorante Ambroxol Acetilcistein Carbocistein Mucaltin Budesonid Cefalosporine Diuretice Spironolacton genera ia III Furasemid Flunizolid Fluorchinolone Vazodilatatoare respiratorii Fluticazon Anticoagulante • • Bronhodilatatoare Salbutamol Fenoterol Salmeterol Ipratropium bromid Fenoterol + Ipratropium Fluticazon + bromid Salmeterol Teofilin Prednizolon Oxigenoterapie 47 . • medic-func ionalist. sumarului urinei. etc). indicilor biochimici (glicemiei. acces la consulta ii calificate: cardiolog. neurolog. utilaj: • • • • • • • • • tonometru. • medic-imagist. puls-oximetru. fibrobronhoscop.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. PEF-metru. laborator imunologic. 1 Aprilie 2008 D. cabinet de diagnostic func ional dotat cu spirograf. LDH. nefrolog. Aparataj. electrocardiograf. Chişinău. Sec iile de pneumologie ale spitalelor municipale şi republicane Personal: • medic internist.

care au către medicul de familie pe dezvoltat cord familie. faza administrează s-a administrat stabilă. 1 Aprilie 2008 E. cărora li s.) dezvoltarea şi privind factorii progresarea BPOC de modificabili de către personalul risc în dezvoltarea medical al institu iei şi progresarea medicale primare pe BPOC de către parcursul ultimilor 6 personalul medical luni al institu iei medicale primare pe parcursul Reducerea ratei 4. 4.familie a efectuat screening-ul BPOC x Sporirea propor iei de 2. Propor ia Numărul Numărul total de ultimilor 6 cu complica iilor BPOC pacien ilor cu BPOC pacien ilor luni × pacien i cu BPOC 100 la pacien ii supraveghea i de BPOC supraveghea i de supraveghea i de supraveghea i către medicul de către medicul de familie. ce s-au tratamentul de a administrat aflat la tratamentul de sus inere sus inere tratamentul de supraveghere pe sus inere parcursul ultimelor (medicamentos şi 12 luni la medicul nemedicamentos) de (medicamentos şi de familie către medicul de nemedicamentos) familie pe parcursul de către medicul ultimelor 12 luni de familie pe parcursul ultimelor 12 luni × 100 Numărul Numărul total de Sporirea numărului de 3.1.faza stabilă. ghidul informa ie parcursul ultimilor pacientului cu BPOC (discu ii. Chişinău. care au parcursul ultimului pulmonar acut pe dezvoltat cord an parcursul ultimului an pulmonar acut pe parcursul ultimului an × 100 48 Scopurile protocolului Sporirea propor iei de persoane cu vîrsta de peste 40 ani de pe lista medicului de familie. ghidul 6 luni etc. cărora li s. .) privind factorii pacientului cu modificabili de risc în BPOC etc. Metoda de calculare a indicatorului Numărător Numitor Numărul Numărul persoanelor cu persoanelor cu vîrsta de peste 40 vîrsta de peste 40 ani de pe lista ani de pe lista medicului de medicului de familie.1 Propor ia pacien i cu BPOC care pacien ilor cu BPOC pacien ilor cu pacien i cu BPOC beneficiază de cărora în mod BPOC cărora în care se află la educa ie în domeniul documentat li s-a mod documentat li eviden a medicului BPOC oferit informa ie s-a oferit de familie pe (discu ii. cărora li s-a efectuat screening-ul BPOC 2. bolnavilor cu pacien ilor cu cărora li se diagnostic BPOC faza stabilă. 3.1 Propor ia Numărul 100 Numărul total al pacien i cu BPOC bolnavilor cu BPOC. INDICATORI DE PERFORMAN Ă CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI No 1. cărora li BPOC.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”.1 Propor ia persoanelor cu vîrsta de peste 40 ani de pe lista medicului de familie. cărora li s-a efectuat screening-ul BPOC Măsurarea atingerii scopului 1.

PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”.1. Propor ia pacien ilor cu BPOC supraveghea i de către medicul de familie. Măsurarea atingerii scopului 4. 1 Aprilie 2008 No 5. care au dezvoltat pneumotorax pe parcursul ultimului an Reducerea cazurilor de 5.2. Propor ia deces prin BPOC pacien ilor cu BPOC supraveghea i de către medicul de familie şi deceda i prin BPOC pe parcursul ultimelor 12 luni Scopurile protocolului Metoda de calculare a indicatorului Numărător Numitor Numărul Numărul total de pacien ilor cu pacien i cu BPOC BPOC supraveghea i de către medicul de supraveghea i de către medicul de familie pe familie. Chişinău. care au parcursul ultimului an dezvoltat pneumotorax pe parcursul Numărul ultimului Numărul total de an × 100 pacien ilor cu pacien i cu BPOC BPOC supraveghea i de medicul de familie supraveghea i de medicul de familie pe parcursul şi deceda i prin ultimelor 12 luni BPOC pe parcursul ultimelor 12 luni × 100 49 .

şi postefort fizic: 0 puncte – fără efort 1 punct – efort extrem de slab 2 puncte – efort slab 3 puncte – efort mediu 4 puncte – efort mai intens 5 puncte – efort intens (puternic) 6-7 puncte – efort foarte intens 8-9 puncte – efort de mare intensitate 10 puncte – efort maximal 2 9 10 8 7 6 5 9 3 1 0. 2 – dispnee moderată – mers mai lent decît persoanele de aceeaşi vîrstă datorită dispneei sau necesitatea de a să se opri la urcarea unui etaj în ritmul propriu.5 0 Maximală Extrem de severă Uşoară Foarte severă Severă Moderat severă Moderată Foarte uşoară Minimală 50 Absen a dispneei . Scara severită ii dispneei (Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale) 0 – absen a dispneei – fără dispnee cu excep ia eforturilor fizice intense. 1 Aprilie 2008 ANEXE Anexa 1. Anexa 2. 4 – dispnee foarte severă – prea dispneic pentru a părăsi casa sau pentru a se îmbrăca sau dezbrăca.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. Scara Borg – aprecierea expresivită ii dispneei Scara Borg semicantitativ (în puncte) determină intensitatea dispneei. Scara manifestărilor de bază în BPOC după PL Poggiaro 0 dispnee tuse expectora ia sputei culoarea sputei lipsă lipsă lipsă lipsă episodică uneori matinală mică norma alb/sură 1 2 efort mediu 3 efort slab 4 la efort extrem de slab 5 în repaus - incoloră moderată exprimată uneori vădită matinală şi seara moderată în cantitate >normă mare >normă >dublu normă dublată galbenă galbenă deschisă închisă/verde Anexa 3. 1 – dispnee uşoară – la mers rapid sau la urcarea unei pante line. Chişinău. 3 – dispnee severă oprirea după 100 m de mers în ritm propriu sau după cîteva minute la urcatul unui etaj. se apreciază pre.

li se propune să meargă în mod obişnuit pe parcursul unei distan e cunoscute. Notă: Evaluarea rezultatului se efectuează peste 45 minute. În timpul testului se permite de a face pauze pentru odihnă şi de a reveni la efort cînd este posibil. anexa3). 12] Testul de reversibilitate a obstruc iei bronşice prevede examinarea func iei respira iei înainte şi după administrarea unui remediu bronhodilatator: 1. 2.FEV1 pretest FEV1% = —————————————— ×100% FEV1 pretest Notă: • În cazul cînd spirometria este inaccesibilă. β2-agonişti de lungă durată cu 12 ore. încercînd să parcurgă o distan ă maximă în timp de 6 minute. În majoritatea cazurilor creşterea FEV1 se calculează în raport la valorile FEV1 prezise: FEV1 posttest .PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. dureri în membrele inferioare şi la scăderea SatO2 pînă la 86%. Anexa 5. toracalgii. vertijuri. Chişinău. Poate fi efectuat cu folosirea unui ergometru sau printr-un simplu test de mers măsurat. Testul de reversibilitate a obstruc iei bronşice [9. teofilinele cu 24 ore. ob inînd astfel PEF. La începutul şi la finele testului se apreciază dispneea după scala Borg (0-10 puncte.%. 23] Are valoare practică la pacien ii care prezintă un grad dispropor ionat de dispnee în compara ie cu valoarea FEV1. Testarea la efort este practicată în selec ia pacien ilor pentru reabilitare sau chirurgie. (i) – indicele prezis IMC =greutatea/înăl imea2 (kg/m2) 51 . evaluarea testului se efectuează identic cu ajutorul peekflowmetriei. măsurată în timpul testului. preparate bronholitice combinate (Fenoterol 50 mcg + Ipotropium bromid 20 mcg -3 doze). 3. Notă: Evaluarea rezultatului se efectuează peste 30 minute. 1 Aprilie 2008 Anexa 4. M-colinolotice (Ipratropium bromid 60 mcg). β2-agonişti de scurtă durată (Salbutomol 300 mcg sau Fenoterol 300 mcg). SatO2 şi pulsul. Normativele testului de efort 6 MWD (6 minute walking distance). Notă: Testul se întrerupe în caz de dispnee pronun ată. Pacien ilor instrui i despre scopul testului. Testul cu mers măsurat 6 minute Este o testarea standardizată [54]. Testul de efort [12. • Pentru evitarea ob inerii rezultatelor false şi efectuarea corectă a testului cu bronhodilatatoare este necesară anularea remediilor medicamentoase pe o durată scurtă în conformitate cu proprietă ile lor farmacodinamice: β2-agonişti de scurtă durată cu 6 ore pînă la efectuarea testului.

kg) . ani) Limita de jos a normei: 6MWD(i) = 139m Aprecierea rezultatelor testului de efort: <150 m – foarte joasă (corespunde IC clasei func ionale IV NYHA).309(m) 6MWD(i)=1140(i) .(6. ani) .(1. Chişinău.24×IMC.76×masa.57×înăl imea. cm) .02×vîrsta.(5.78×masa.(5. kg/m2) . 151-300 m – joasă (corespunde IC clasei func ionale III NYHA).83×vîrstă. cm) .(2.61×IMC. ani) . ani) Limita de jos a normei: 6MWD(i) = 153 m Calcularea valorilor normale individuale la femei: 6 MWD (i)=(2. kg/m2) . 301-425 m – moderată (corespunde IC clasei func ionale II NYHA).(6.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. >550 m .(5.IC clasa func ională 0 NYHA sau sau 52 .(5.11×înăl imea.29×vîrstă. kg) + 667(m) 6MWD(i)=1017(i) . 426-549 m – înaltă (corespunde IC clasei func ionale I NYHA). 1 Aprilie 2008 Calcularea valorilor normale individuale la bărba i: 6 MWD (i)=(7.94×vîrsta.

specifica i) Alte simptome şi semne de impregnare infec ioasă (da/nu.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. Analiza generală a sîngelui 20. Radiografia toracică în 2 inciden e (da/nu) 21. 8. specifica i caracterul şi volumul) Scorul severită ii dispneei (MRC)(0 – 4 puncte) Durere toracică (da/nu) Febră (da/nu. Wheezing (da/nu. specifica i) FR (specifica i) Data______ Data_______ Data______ Data______ FCC (specifica i) 9. Microscopia sputei la BAAR 23. Formularul eviden ei consulta ilor la medicul de familie pentru BPOC Factorii evalua i 1. pachete/ani 16. specifica i) 11. 1 Aprilie 2008 Anexa 6. specifica i) 13. Nivelul TA sistolice şi diastolice (specifica i) 10. Fumatul (da/nu) 15. Tuse (da/nu. l/min 18. specifica i caracterul şi intensitatea) Expectora ii (da/nu.% (da/nu. Alte semne fizice de bronhoconstric ie (da/nu. 7. 6. specifica i) 12.% sau PEF. 2. Cianoză (da/nu. Chişinău. 4. Raluri sibilante(da/nu. Semne radiologice de emfizem pulmonar (da/nu) 22. kg/m2 17. Peekflowmetria. Semnele ECG a hipertrofiei miocardului VD (da/nu) Pacient ___________________________________bărbat/femeie. FEV1. specifica i) 19. Sputograma generală 24. 5. Anul naşterii__________ 53 . Indicele fumătorului. 3. specifica i) 14. Semnele ECG a hipertrofiei miocardului AD (da/nu) 25. Indicele de masă corporală.

0.024% -sirop β2-agonişti cu ac iune de lungă durată 25 (MDI) Salmeterol Anticolinergice cu ac iune de scurtă durată 20 (MDI) 0. 100. 0.5 Fenoterol/Ipratropium Metilxantine 2. mg Durata de ac iune. (MDI) 0. 1 Aprilie 2008 Anexa 7.1 şi 0.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. Chişinău. ~24 Anexa 8. 200 (DPI) 0.20. 125. mcg 200-500 200-400 500-1000 100-250 Doze medii.5 Salbutamol (MDI&DPI) 0. mg/ml Oral Injectabil. mcg Solu ie pentru nebulizer. ore β2-agonişti cu ac iune de scurtă durată 0. 250.05% sirop 100 5mg pastile.5 Budesonide 50-500 (MDI) Fluticazona 250 (MDI) Flunizolid Preparate combinate: β2-agonişti cu ac iune de lungă durată + GCS inhalatorii 50/100.5 Ipratropium bromid Preparate combinate: β2-agonişti + anticolinergice 50/25 (MDI) 1. 500 (DPI) Salmeterol/Fluticazon 25/50. Medicamente folosite frecvent în tratamentul BPOC [9] Medicament Inhaler.4 Beclometazona 100. 250.2-0. mcg >1000-2000 >800-1600 >2000 >500-1000 54 . Dozajul nictemeral comparativ al GCS inhalatorii [31] Preparatul Beclometazon Budesonid Flunizolid Fluticazon Doze mici.4%-10 ml Aminofilina 200-300 mg Teofilina (SR) pastile GCS inhalatorii 50. 0.25. mcg >500-1000 >400-800 >1000-2000 >250-500 Doze mari.25 – 0.25/0. 250 (MDI) GCS sistemici 5 mg pastile 30 Prednizolon Expectorante şi mucolitice 30 mg pastile Ambroxol 5% sirop Carbocistein 200 mg pastile N-acetilcistein Fenoterol 100 (MDI) 4-6 4-6 12+ 6-8 6-8 ~6-8 variabil.

i/v i/m.5 g la 6-8 ore 3.0 mln UI la 8-12 ore Spiramicina 1. i/v i/m.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”.0 g la 12 ore Cefotaxime3 maximal 12.0-2.0 g la 4-6 ore CEFALOSPORINE 1. i/v i/m.5 g la 4-6 ore Oxacilina 2.0 g la 12ore Cefuroxime axetil2 1.0 la 8-12 ore la 8 ore Amoxicilină+ acid 0.5 g la 6-8 ore Eritromicina 0.0 mln UI la 8-12 ore 250-500 mg la 12 ore Claritromicina 150 – 300mg la 12 ore Roxitromicina 500 mg în I zi.5-3. i/v i/v. i/v i/m.375-0. perfuzie i/m i/m.0-3.0-2.0-2.0-4.75 g la 8 ore Ampicilină/sulbactam (sultamicilina) 0.0 g la 2-4 ore Carbenicilina 4.5 g la 6-8 ore Cefuroxime 0. i/v per os i/m. i/v i/m.5-1. Preparate antimicrobiene în tratamentul bolnavilor cu BPOC Frecven a administrării PENICILINE 0. i/v per os i/v per os per os.0-2. Chişinău.0 g la 12 ore Cefpirome4 AMINOGLICOZIDE 80 mg la 8-12 ore Gentamicin 10-15 mg/kg la 12 ore Amikacin 3-5 mg/kg la 8 ore Tobramicin 100-150 mg la 8-12 ore Netilmicin MACROLIDE 0. i/v i/m.0 g la 6-8 ore 1. i/v i/v i/m.0-3. i/v i/m.0 g la 6-8 ore Cefoxitin2 2 0. i/v per os i/v per os i/v per os per os per os per os per os per os per os i/v per os i/v i/v 55 .0 g la 24 ore Ceftriaxone3 1.apoi la 24 ore 250 mg în zilele IIAzitromicina IV 200-500 mg la 8 ore Josamicina 400 mg la 8 ore Midecamicina FLUORCHINOLONE 400 mg la 12 ore Pefloxacina Levofloxacin 500 mg la 12 ore Ciprofloxacina 200-400 mg la 12 ore 200 mg la 12 ore Ofloxacina CARBAPENEMI 0.5 g la 6-8 ore Imipenem/cilastatin 0. i/m.0 g la 6-8 ore Meropenem Preparatul Doza Modul de administrare per os i/m.2 g la 6-8 ore 0.0 g la 8-12 ore Ceftazidime3 1. 1 Aprilie 2008 Anexa 9.0 g la 8 ore Amoxicilina 0.75-1.5-1.5-1.625 g clavulanic 1.5-1.

intravenos. i/v .cefalosporină de genera ia III.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. 3 .cefalosporină de genera ia II. 4 . 2 .cefalosporină de genera ia IV. 1 Aprilie 2008 Notă: i/m – intramuscular. 56 . per os – oral. Chişinău.

.plini’’ cu aer. adica inhalarea fumului de igară. tusea nu va mai fi la fel de supărătoare.raportul OMS Ce reprezintă BPOC? BPOC reprezintă abrevierea de la . de către altă persoană) poate duce la BPOC. copiii niciodată. ve i observa că: respira ia va deveni mai uşoară. face i în mod regulat exerci ii fizice! Mînca i sănătos! Evita i stresul! Cînd ave i BPOC pute i avea dificultă i de respira ie: Căile aeriene sunt mai îngustate. Căile aeriene produc mucus în exces care se elimină prin tuse.. Cei mai mul i pacien i cu BPOC sunt sau au fost fumători. Mai pu in aer pătrunde în plămîni deoarece: Pere ii căilor aeriene sunt îngroşa i.. . 57 .PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. Adul ii suferă de BPOC. cel pu in de două ori pe an ! Merge i la spital sau la medicul dvs. Orice tip de fumat (chiar şi cel pasiv. Pere ii căilor aeriene sunt comprima i de către muşchii din jurul lor. în legătură cu BPOC? Abandona i fumatul! Urma i întocmai tratamentul prescris de medicul dvs ! Merge i periodic la control.cronic’’ înseamnă că durează toată via a..obstructiv’’ înseamnă că circula ia normală a aerului este par ial blocată din cauza îngustării căilor aeriene. Medicul dvs. Unii pacien i cu BPOC au locuit în apartamente cu fum produs de către aragaz sau sobe folosite la încălzirea locuin ei. Cine se îmbolnăveşte de BPOC? BPOC nu este o boală contagioasă (nu se transmite de la alte persoane).Bronhopneumopatia cronică obstructivă’’ . Chişinău. Ghidul informativ pentru pacientul cu BPOC: “Ce trebuie sa şti i despre boala pulmonară denumită BPOC ?” [55] Bazat pe strategia mondială pentru diagnosticul. Evita i tot ce vă îngreunează respira ia. inclusiv fumul de igară! Păstra i-vă condi ia fizică! Practica i mersul pe jos. managementul şi prevenirea BPOC . ve i avea o stare generală mai bună. 1 Aprilie 2008 Anexa 10. Dacă ve i urma sfaturile medicului dvs. sunt . Săcule ii cu aer (alveolele) nu se pot goli şi plămînii dvs. Ce pute i face dvs. Unii pacien i cu BPOC au lucrat mul i ani în condi ii nocive cu mult fum sau praf. RE INE I: Pute i avea BPOC dacă prezenta i dificultate în respira ie sau tuse persistentă. Medicii nu pot vindeca BPOC dar pot să vă ajute să vă ameliora i simptomele şi să reduce i declinul func iei pulmonare. dacă respira i tot mai greu! Păstra i cură enia aerului din locuin a dvs. vă poate ajuta să în elege i problemele pe care le ave i cu plămînii dvs.

Ei vă vor întreba despre problemele respiratorii şi de starea dvs.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. Recuperarea după o viroză sau o infec ie pulmonară poate dura cîteva săptămîni. Uneori pute i expectora. Dacă boala devine importantă se numeşte BPOC moderată. Ave i dificultă i de respira ie cînd desfăşura i activitate fizică grea sau merge i repede. Cei mai mul i pacien i cu BPOC au mai mult de 40 ani. notarea celei mai semnificative valori în jurnal. Testele func ionale: BPOC este diagnosticată cu un test respirator simplu numit spirometrie . Dacă boala este foarte gravă (severă) se numeşte BPOC severă. BPOC severă: Tuşi i mai mult şi expectora i mult mucus. inspira ie profundă. Ave i uşoare dificultă i de respira ie cînd munci i intens (face i efort fizic mare) sau merge i rapid. Trebuie să efectua i cîteva teste respiratorii simple. BPOC moderată: Tuşi i mai mult şi cu expectora ie. trei măsurători succesive. de sănătate. Ve i fi întrebat de locuin a sau locul dvs. 58 . ataşarea buzelor de aparat. Există şi persoane sub 40 ani care pot avea BPOC! Atunci cînd ave i probleme respiratorii adresa i-vă unui medic imediat! Merge i la medic cînd observa i prezen a dificultă ilor respiratorii sau o tuse care durează mai mult de o lună. Ve i fi rugat să respira i puternic într-un tub de cauciuc conectat la un aparat numit spirometru. 1 Aprilie 2008 RE INE I: Cei mai mul i pacien i nu se adresează medicului pînă cînd nu au probleme majore cu respiratorii.acest test este uşor de suportat şi nedureros. BPOC uşoară: Pute i tuşi mult. Ei ignoră tusea sau dificultă ile de respira ie ani de zile. Chişinău. RE INE I: Dacă boala nu este gravă (importantă) se numeşte BPOC uşoară. expira ie for ată dar nu maximal. Consulta ia medicului: Medicii vă pot spune în ce stadiu este boala dvs. Tehnica efectuării peekflowmetriei (PEF): aducerea indicatorului la zero. Medicul sau asistenta vă va examina. de muncă.

. Sta i în picioare sau în şezut. Obosi i uşor. nu renun a i să mai încerca i în mod insistent să abandona i fumatul! Încerca i să vă lăsa i iarăşi. Menajul sau munca de la serviciu devin dificil de realizat. În momentul cînd începe i să inspira i apăsa i o singură dată pe flacon şi continua i să inspira i lent.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. Întreba i medicul sau asistenta cum pute i primi un vaccin antigripal în fiecare an. 5. Aduce i medicamentele sau lista celor pe care le administra i la fiecare control. 2. Cum se utilizează un spray inhalator? Dacă medicul dvs. numit spacer. Dacă începe i din nou să fuma i. lista de medicamente pe care trebuie sa le administra i. Chişinău. Medicamentele se prezintă sub mai multe forme: tablete. Discuta i despre efectul medicamentelor asupra simptomelor. 3. Expira i. Recuperarea după o viroză sau o infec ie pulmonară poate dura cîteva săptămîni. Tratamentul medicamentos Consulta i medicul dvs. Ruga i-i să nu mai fumeze în casă şi să ascundă igaretele. Nu pute i urca scările sau să vă plimba i prin cameră cu uşurin ă. Expira i. 4. sirop sau spray inhalator. Informa i-vă despre testele dvs. Păstra i lista acasă într-un loc cunoscut unde oricine o poate găsi.i respira ia timp de 10 secunde. Înlătura i scrumierele din locuin a dvs. Spune i familiei şi prietenilor dvs. Nu sta i în locuri sau cu persoane care fumează. După control arăta i familei dvs. Pute i renun a la fumat! Cere i ajutor medicului sau asistentei. 4. Re ine. Unele persoane s-au lăsat de fumat de mai multe ori înainte de a se lăsa definitiv! 2. la fiecare consulta ie. urma i tratamentul prescris! Merge i la control cel pu in de două ori pe an chiar dacă vă sim i i bine. Abandonarea fumatului Opri i fumatul! Este cel mai important lucru pe care-l pute i face pentru plămînii dvs. mînca i fructe sau legume. Discuta i despre tratamentul dvs. v-a prescris un spray inhalator trebuie să învă a i să-l folosi i corect: 1. 1 Aprilie 2008 Ave i dificultate în respira ie atît ziua cît şi noaptea. Întreba i despre tablete. Căuta i o activitate care să vă ină mîinile ocupate cît mai mult timp . Stabili i o dată de la care să nu mai fuma i. Scoate i capacul.ine i în mînă un creion! Cînd dorin a de a fuma este mare mesteca i gumă. inten ia de a renun a la fumat. Ruga i medicul dvs. să vă prescrie pentru fiecare medicament doza şi cînd trebuie să-l administra i. Repeta i exerci iul pînă învă a i. Stările de urgen ă 59 . pulmonare. Ce pute i face dvs. gume speciale sau leucoplaste care să vă ajute să nu mai fuma i. Be i multă apă. Pune i spray-ul în dispozitivul pentru inhalare. Agita i spray –ul. şi familia pentru a încetini leziunile pulmonare? 1.

respira ia este rapidă şi dificilă. Fi i prevăzători! Pregăti i-vă dinainte lucrurile de care ve i avea nevoie într-un singur loc astfel încît să ac iona i rapid! ine i la îndămînă: numerele de telefon ale medicului dvs. Eliminarea sau evitarea poluan ilor externi şi interni Păstra i aerul curat la domiciliu. buzele sau unghiile se colorează albăstrui. dificultate la mers. 6. dormi i sau petrece i cel mai mult timp. lista dvs. Închide i ferestrele şi rămîne i acasă atunci cînd afară aerul este intens poluat sau plin de praf. de medicamente. Nu începe i cu exerci ii dificile. 1 Aprilie 2008 RE INE I: Merge i imediat la medic sau la spital dacă respira ia dvs. vor fortifica musculatura de care ave i nevoie pentru respira ie. Merge i pe jos şi practica i exerci ii fizice cu regularitate. Evita i fumurile şi fumul de igară care vă îngreunează respira ia. 5. Alege i exerci iile care vă plac. se înrăută eşte semnificativ. 60 .PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. Găti i în apropierea ferestrei deschise astfel încît fumul şi mirosurile puternice să poată ieşi uşor. Discuta i cu doctorul dvs. Consuma i multe fructe şi legume. Men inerea condi iei fizice Învă a i exerci ii de respira ie – ele vă pot ajuta atunci cînd ave i dificultă i respiratorii. Tinde i spre greutatea ideală. 4. Dacă vă ve i fortifica musculatura corpului vă ve i putea deplasa mai uşor. medica ia nu vă ajută (devine ineficientă) sau vă ajută pentru pu in timp. pulsul este foarte rapid şi neregulat. Cînd zugrăvi i / vopsi i casa sau face i dezinsec ie (cu spray-uri pentru insecte) încerca i să locui i în altă parte. opri i-vă şi odihni i-vă. Alimenta ia Mînca i sănătos. spitalului şi ale persoanelor care te pot conduce acolo. Mersul pe jos timp de 20 minute zilnic este o bună metodă pentru început. Chişinău.. Aerisi i frecvent locuin a. Ruga i un prieten sau un membru al familiei să se alăture dvs. Solicita i ajutor de urgen ă în momentul apari iei oricăror din semnele de mai jos: dificultate la vorbire. Ruga i familia să vă ajute să cumpăra i şi să prepara i bucate sănătoase. despre regimul corect al exerci iile pentru dvs. Dacă vă încălzi i locuin a cu lemne sau petrol men ine i o fereastră uşor deschisă pentru ca fumul să iasă afară. adresa spitalului şi a cabinetului medicului dvs. Cînd ave i probleme cu respira ia. Nu găti i în apropierea locului unde dvs. Alege i un loc preferat pentru plimbare sau exerci ii fizice. Ruga i medicul să vă explice exerci iile respiratorii care vi se potrivesc cel mai bine..

Nu merge i prin magazine în perioadele de aglomera ie ale zilei. Cînd sta i la masă: Dacă ave i dificultă i în respira ie încetini i ritmul. Folosi i o măsu ă sau un cărucior pentru a deplasa obiectele. Dacă sunte i supraponderal încerca i să slăbi i. Regimul Dacă suferi i de BPOC severă face i-vă via a cît mai uşoară acasă. laptele şi soia. medicamentele pentru orice eventualitate. face curat şi alte activită i de menaj. călătoriile îndelungate în spa ii închise. Ruga i familia şi prietenii să vă dea sugestii şi să vă ajute. peştele. Mul i pacien i se simt mai bine chiar imediat după administrarea medicamentelor. numerele de telefon ale medicului şi persoanelor care vă pot ajuta în caz de necesitate. Lua i cu dvs. Dacă sunte i subponderal mînca i mai mult pentru a vă îngrăşa dar numai pînă la valorile greută ii ideale. Evita i. În tren trebuie să ocupa i locul de jos. Face i pauze pentru odihnă. Alege i un loc pentru odihnă care vă place şi unde alte persoane vă pot vizita. Dacă pleca i la distan ă de casă sau pentru mai mult timp întreba i medicul ce trebuie să face i dacă ve i avea probleme. în avion – lîngă trecere. Nu ieşi i la plimbare fără medicamente! Odihni i-vă după ce a i mîncat. Mînca i pu in şi des. pe cît este posibil. folosi i-vă de cărucioare. Este mai greu să respira i şi să vă deplasa i dacă dispune i de surplus ponderal. Nu vorbi i cînd mînca i. În bucătărie. Desfăşura i-vă activită ile lent şi stînd pe scaun. baie şi dormitor aşeza i lucrurile de care ave i nevoie într-un singur şi acelaşi loc care este accesibil. Ave i asupra dvs.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. Evita i bagajele grele. 61 . Ieşi i la plimbare în perioada diurnă în care vă sim i i cel mai bine. Dacă nu vă sim i i bine amîna i ieşirea. Chişinău. Purta i haine largi care sunt uşor de îmbrăcat astfel încît să pute i respira liber. Planifica i-vă din timp ieşirea la plimbare astfel încît să vă întoarce i înainte de momentul cînd trebuie să administra i următoarea doză de medicamente. Prefera i locurile unde nu există multe trepte de urcat. Găsi i metodele simple de a găti. Planifica i-vă ieşirea la plimbare sau plecările în călătorii. 1 Aprilie 2008 Consuma i alimente bogate în proteine precum: carnea. 7. slab aerisite. ouăle.

Centers for Disease Control and Prevention. Шмелев Е. – p. 15. and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (UPDATED 2007) Global Initative for Chronic Obstructive Lung Disease 9. series 10 (lissues from 1974 to 1995) 7. 8. Buist A.1-24 12.P.-331. – 2-e изд.S.12591287 4. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease//Am. 8. p. –Science Press. The COPD Guidelines Group of the Standards of Care Committee of the BTS.F Murray.Bethesde. 171-223.-1989.J.Mortal. Vollmer W.L.112 с. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)// Morb. Schoten S. – М.-1997. А.77-121. Managing Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 3.8. 2004 2. Management.B.. под редакцией Пульмонология (клинические рекомендации) М.Respir. с. Barnes P. American Thoracic Society//Am. J.J.1995.M.. Хроническая обструктивная болезнь легких.-Vol. Smocking and other risk factors//Textbook of Respiratory Medicine/ Eds J.5.-1995.5. 2003. 13.Care Med.-p.46.1398-1420 62 .-Vol.152.140. 1994.-p..Crit.-p.. 1999. – Vol. The efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the community//N.75-84. Smocking. 1 Aprilie 2008 BIBLIOGRAFIE 1.52.1056-1061 6. 16. Pride N..1-28 18. – Vol.-p..М. suppl.152. Лещенко И.Respir.И.Г.778-784 11. NHLBI/WHO workshop report.T.Respir. International comparisons în GOPD mortality//Am.27-43 5.Wkly Rep.-p..52.J. Rijcken B.Med.. Siafacas N.Г. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. Основные направления лечения хронической обструктивной болезни легких // Терапевтический архив-2007. National hospital interview survey//Vital and Health Statistics.В. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Margolis K.Engl. Чучалин А.J. 2005. Vermeire P. Global Strategy for the Diagnosis. Хроническая обструктивная болезнь легких.A. – p. Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Nichol K.77-121 19.Respir. NIH Publication No 2701:1-100..Rev.3. Optimal assessment and management of cronic obstructive pulmonary diseas (COPD) The European Respiratory Society Task Force//Eur./ Под ред. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease//Thoray.. April 2001. Lung and Blood Institute. – 1995. Wuorenma S. suppl. American Thoracic Society..M.1-28 14. Von Stemberg T. – p.-p. and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (UPDATED 2006) Global Initative for Chronic Obstructive Lung Disease 10. et al..-Vol. Wess S. Федеральная программа. National Center for Health Statistics. 17.Crit. //Thorax.. changes in smocking habits and rate of decline in FEV1: new insight into gender differences// Eur..J.перераб. и доп.-Vol.. Global Initiative for Cronic Obstructive Lung Disease.997. Global Strategy for the Diagnosis.J.Dis. – 1994.L.Чучалина.B.-Vol.Respir.7. National Heart.Saunders. – Philadelphia: W.. – p.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”. с. – Vol. Xu X. -1994. Management.Nadel.Vol..Care Med. Chişinău.1997. Thom T.

Respir. A randomized double-blind placebo-controlled trial//JAMA. Inc. 31.A. – p. 352 p.-1998. Medical Communications Resources. 452с. Samet S. 2005. 28. Severe exacerbation of chronic obstructive airways disease: health nsource use in general practice and hospital. Wlodarezyk S.. Bucureşti. Long-term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking. с. management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.S Qual Clin Pract.-p.470-488.-Vol. eds.. 18.68.. GOLD 2006. 22. 63 . лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких. 2004. легких и крови и Всемирной Организации Здравоохранения.272... 2006. Хронические обструктивные болезни легких.Г.-Vol.-p. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Bruckner I. Global strategy for the diagnosis.125-133 23. Management and Prevention of Cronic Obstructive Pulmonary Disease.Г. Хронические обструктивные болезни легких. Textbook of occupational and environmental medicine.Med. European Respiratory Society Study on Chronic Obstructive Pulmonary Disease// N. p. 27. 2005.G. Sorensen T.. с. April 2001. 35. National Institutes of Health.-p. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания.A. 36..1994. 32с.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”.T. Федеральная Программа.J..I. 24..Н.. 2002.932-946 34. Vestbo.B.1.2004.Engl. Глобальная стратегия: диагностика.48. Mihăl an F. Global Strategy for the Diagnosis.Vol.G.3. Chişinău. М. Utell M. 38. Mihăiescu T. Чучалин А. Чучалин А. Болезни органов дыхания.59. Masurel N... Saunders Co. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS-position paper//Eur.-Thorax. Editura Didactică şi Pedagogică. Wilson A. Govaert T. Ambient air pollution. 2004. Philadelphia: W. et al. 1999.. Patologia pulmonară a vîrstnicului.. 1994: 53-60. Editura medicală. et al.. and committee members. Диагностика болезней внутренних органов: Т. In: Rosenstock L. Bucureşti.Г.462.1819-1823. Cullen M. The efficacy of influenza vaccination in elderily individuals..1948-1953.М.23(6).-2004. National Hearth.J. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Tudorache V. NICE Guideline N 12.1-22 33. 2002. М. Mac Nee W.353.. Федеральная программа. 25.H. М. под редакцией Хроническая обструктивная болезнь легких М.-p. sub redactia Semiologie medicală. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.Vol. – Bethesda National Heart. под редакцией Клинические рекомендации по лечению хронической обструктивной болезни легких. Доклад рабочей группы Национального Института сердца. Lofdahl C. Thijs C.1999. 40 с.R.. et al Long-term effect of inhaled budesonide in mild and moderate chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial//Lancet.40 с. М. 37. Чучалин А. Celli B.M. Pauwels R.1661-1665 29.-1999.S.340. Gibson P..suppl. с.S. – p.. updated 2003. 30. Global Initiative for Asthma. под редакцией.1999. 21. Laitinen L. 1 Aprilie 2008 20. 26. Окороков A..-Vol. Lung and Blood Institute. Developed by the National Collaborating Centre for chronic conditions. Lange P. 2006 32. Lung and Blood Institute.

-1999. Controlled trial of oral prednisone in outpatients with acute COPD exacerbations//Am. bazat pe startegia mondială pentru diagnosticul.. Kristufec K. et al. et al.-p. Thompson W.M.E. Pneumologie clinică.-p. Folgering H. Editura Universită ii „Lucian Blaga”.48-53 41. Comparision of the efficacy. Anthonisen N.1248-1253 43. Schcuysc C.355-359 57.J...Crit. -168 с. -1991.121. – 1998. 117. Sherill D.. Berry M.S.-1987. –p. Rossi A.I..p.-Vol. 1 Aprilie 2008 39.354. Nishimura K.-p. -1996.M.R.-1996.Crit. Gove R.-Vol.L.Respir.154. 1999.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”.62-69 51. Sestini P.-p. Oral cortico-steroids in patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomized controlled trial//Lancet. Hill S.-Vol.62-70 42.J. Popescu M. et al.160.M.Respir.A. Zaccaro D.Vol. Reilly D. Koyama H et al.1661.-2001... double blind.p. Burge P...110. Nielson C. Хроническая обструктивная болезнь легких. tolerability and safety of formoterol dry powder and oral.-1990.S.. Чучалин А..1670 44. 2001.Vol. – p. Warren C.-Oxford:Update Software.Care Med.Med.p.1638-1645 52.I.Vol. et al..C..-Vol.Care Med..106-204 48.. Chest.. Mihaiescu T. Tarpy S. et al. Angus R.Med.1996. et al.710-714... Jkeda A. под редакцией Клинические рекомендации. М.: Атмосфера. Calverley P.-2002.P. slow-release theophylline in the treatment of COPD//Chest..L.S. et al. Pye S.1058-1069 45.S. Tashkin D. Salmeterol plus theophylline combination therapy in the treatment of COPD//Respiration.-Vol. Effects of allergy and age on responses to salbutamol and ipratropium bromide in moderate asthma and chronic bronchitis//Thorax.Intern. Ghid informativ pentru pacient: “Ce trebuie sa şti i despre boala pulmonară denumită BPOC ?”....45. Davies L. – 2000.456-460 47.320.A. Corticosteroid trials in non-asthmatic chronic airflow obstruction: a comparison of oral prednisolone and inhaled beclomethasone dipropionate//Thorax.N. Didilescu C.1384-1387. 327.. Sibiu. Levine B. et al. Stoicescu I. -2000.L.-1999. 2003.333. p.. placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial//BMJ..W.-p.. Chişinău.L.-Vol. Carvalho P.Respir.Med. Extended therapy with ipratropium is associated with improved lung function in patients with COPD A retrospective analysis of data from seven clinical trials//Chest. Serby C. – Vol. Adair N..P.P. 64 .L. 56. 54..51. Jones P.. et al.P.. Bleecker E.Calverley P.-Vol. Celli B. Ghafouri M. Zuwallack R. Antibiotic therapy in exacerbations of cronic obstructive disease//Ann. Harbers H. Manfreda J. Results of multi combination în chronic obstructive pulmonary disease center study of nebulized inhalant bronchodilator solutions//Am..E.P. Weir D. 55.Engl.J. – Issue 4 40.J.. Dose response study of ipratropium bromide aerosol on maximum exercise performance in stable patients with chronic obstructive pulmonary disease//Thorax. Long-term oxygen therapy//N. Rejeski W..158. Stockley R.Crit.p.1297-1303 49.-1996.119.p.46.-Vol. Exercise rehabilitation and chronic obstructive pulmonary disease stage//Am. Enright P. Rennard S. -1995.W. J.R.-p. Robertson A.. Short-acting b2-agonist for stable GOPD (Cochran Review)//The Cochrane Library.Vol.100.407-412 46.Г. Randomized.-112-117 53. 50. Braun S. Spitalul Clinic de Ftiziopneumologie Iaşi.-p.. Mahler D.. Relationship of sputum color to nature and outpatent management of acute exacerbatons of GOPD. et al. Reference equations for the six minute walk in healthy adults//Am. managementul şi prevenirea BPOC – raportul OMS.Care Med.

cu atît mai mult timp ele rămîn dispersate în fluxul aerian inhalat. Lebahn F. Vol. Ana Moscovciuc. capabilă să reducă letalitatea bolnavilor este oxigenoterapia. Considerăm necesară includerea acestor preparate în lista preparatelor omologate în RM.J. iar 0.Sci. 18 mcg. 4. Pentru confirmarea diagnosticului clinic este necesară efectuarea spirometriei determinarea volumelor şi vitezelor respiratorii cu probe func ionale (farmacodinamică şi de efort). expectorantelor şi mucoliticelor). 5. preparatelor hormonale. 3. doctor în medicină. Cu acest scop considerăm necesară aprovizionarea institu iilor consultativ-diagnostice raionale cu spirografe. deoarece morbiditatea acestei patologii este în creştere continue. Se prognozează că în anul 2020 mortalitatea cauzată de această patologie va ocupa locul 4 din toate maladiile. cercetător ştiin ific coordonator. Cu acest scop considerăm necesară înregistrarea formelor lichide a remediilor medicamentoase (bronholiticelor. evaluarea eficacită ii tratamentului bolnavilor cu BPOC.B.Sport. Withdrawal with COPD: a randomized trial//Am. folosite pentru diagnosticul diferen ial. conferen iar ştiin ific. ce ar permite sporirea eficacită ii tratamentului. Psychophysical bases of perceived exertion//Med. aerosol Tiotropium bromid. Recomandări pentru implementare în conduita pacien ilor cu BPOC Problematica BPOC actualmente este abordată frecvent.. În evolu ia severă şi foarte severă o eficacitate înaltă o are administrarea remediilor medicamentoase pe cale inhalatorie prin nebulizer .Crit. et al. – p. Pentru diagnosticarea precoce şi oportună a acestei patologii propunem de a include BPOC în lista patologiilor ce necesită depistare în timpul examenelor medicale anuale.-Vol. Rubins S.162.. 6. Această metodă permite aprecierea reversibilită ii obstruc iei bronşice şi eviden ierea dereglărilor func ionale respiratorii oculte.Respir.5-2 mcm ajung în alveole. Particulele cu diametrul de 3-5 mcm se depozitează în trahee şi bronhii mari. 1 inh/24 ore). Pentru ameliorarea calită ii vie ii a pacien ilor cu BPOC de a include în schemele de tratament preparatele anticolinergice cu ac iune de lungă durată (de exemplu. Aprovizionarea bolnavilor cu BPOC cu concentratoare de oxigen este necesară şi obligatorie în cazul BPOC evolu ie severă şi foarte severă. prevăzute de Programul Unic a asigurărilor medicale obligatorii. 2.174-178 59. prevăzute pentru inhalare prin nebulizer. 1 Aprilie 2008 58. 65 .L.Exerc. 1..dispozitiv pentru transformarea formelor lichide ale preparatelor medicamentoase în spray dispersat. ce va permite eviden ierea reducerii fluxului aerian şi diminuarea lui în dinamică.2000..-p. În BPOC stadiile II-III unica metodă de tratament. Pentru efectuarea sreening-ului BPOC considerăm necesară aprovizionarea medicilor de familie cu peekflowmetre şi muştiucuri de singură folosin ă. Rice K.PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”.Med.1982. Cu cît sunt mai mici particulele aerosolului. Barg G. Chişinău. 13 mcm – în bronşiole.436-447.

doctor habilitat. Chişinău. 1 Aprilie 2008 IFP „Chiril Draganiuc” Silviu Sofronie. profesor universitar Director IMSP IFP „Chiril Draganiuc” 66 .PROIECT Protocol clinic na ional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful