(£ÉÉ®iÉ ºÉ®BÉEÉ® BÉEÉ =tÉàÉ)

(A GOVT. OF INDIA ENTERPRISE)

+ÉÉ´ÉänxÉ {ÉjÉ
APPLICATION BLANK
´ÉÉÆÉÊUiÉ {Én
Position desired ………………………………………………..
1. {ÉÚ®É xÉÉàÉ
Name in full
(In block letters) ªÉcÉÄ +É{ÉxÉÉÒ {ÉɺÉ{ÉÉä]Ç
+ÉÉBÉEÉ® BÉEÉÒ xÉ<Ç {ÉEÉä]Éä
2. ÉÊ{ÉiÉÉ BÉEÉ xÉÉàÉ iÉlÉÉ BªÉ´ÉºÉÉªÉ ãÉMÉÉAÆ
Father’s name and occupation AFFIX YOUR
RECENT PASSPORT
3. VÉxàÉ-ÉÊiÉÉÊlÉ 4. VÉxàÉ ºlÉÉxÉ SIZE PHOTOGRAPH
Date of Birth MÉÉÄ´É/¶Éc®/
ÉÊVÉãÉÉ/®ÉVªÉ
Place of Birth
Village /Town/
District/
State
5. ®É−]ÅÉÒªÉiÉÉ 6. ´Éè´ÉÉÉÊcBÉE ÉκlÉÉÊiÉ 7. ºÉÆiÉÉxÉÉå BÉEÉÒ ºÉÆJªÉÉ iÉlÉÉ nںɮä +ÉÉÉÊgÉiÉ, ªÉÉÊn cÉå
Nationality Marital Status No. of Children and
other dependents,
if any

8. ´ÉiÉÇàÉÉxÉ {ÉiÉÉ {ÉEÉäxÉ xÉÆ. 9. +ÉÉ{É <xÉàÉå ºÉä ÉÊBÉEºÉÉÒ ºÉä ºÉƤÉÆvÉ ®JÉiÉä cé
(i) Present address Phone No. Whether you belong to :

+ÉxÉÖ..VÉÉÉÊiÉ +ÉxÉÖ.VÉ.VÉÉ * ÉÊ{É.´É. ** ¶ÉÉ.ÉÊ´É. xÉcÉÓ

S.C. S.T. *B.C. ** P.H. No

* ÉÊ{ÉU½É´ÉMÉÇ ** ¶ÉÉ®ÉÒÉÊ®BÉE °ô{É ºÉä ÉÊ´ÉBÉEãÉÉÆMÉ

*Backward Class ** Physically Handicapped

ªÉÉÊn cÉÆ, iÉÉä VÉÉÉÊiÉ/VÉxÉ VÉÉÉÊiÉ/ÉÊ{ÉU½ÉÒ VÉÉÉÊiÉ BÉEÉ xÉÉàÉ ¤ÉiÉÉAÆ

If yes, Indicate name of the Caste/Tribe/B.B.
BÉßE{ɪÉÉ |ÉàÉÉhÉ-{ÉjÉ BÉEÉÒ ºÉiªÉÉÉÊ{ÉiÉ |ÉÉÊiÉÉÊãÉÉÊ{É ãÉMÉÉAÆ
(Please attach attested copy of certificate)

ºlÉɪÉÉÒ {ÉiÉÉ 10. ºÉèxªÉ ªÉÉ +ÉxªÉ BÉEÉä<Ç ®É−]ÅÉÒªÉ ºÉä´ÉÉ

(ii) Permanent address Military or any other National Service :

ÉÊVÉºÉ ºÉäxÉÉ àÉå BÉEÉàÉ ÉÊBÉEªÉÉ =ºÉBÉEÉ xÉÉàÉ

Name of Force served :

VÉãÉ ºÉäxÉÉ/lÉãÉ ºÉäxÉÉ/´ÉɪÉÖ ºÉäxÉÉ/AxÉ.ºÉÉÒ.ºÉÉÒ.

Navy/Army/Air Force/N.C.C.
®èBÉE, {Éä¶ÉxÉ +ÉÉÉÊn BÉEä ºÉƤÉÆvÉ àÉå ÉÊ´É´É®hÉ nå
Give details such as rank, pension etc.
 ¶ÉèFÉÉÊhÉBÉE ªÉÉäMªÉiÉÉ (àÉèÉÊ]ÅBÉE +ÉÉè® =ºÉBÉEä ¤ÉÉn)
11. Academic qualification (Matriculation onwards

{É®ÉÒFÉÉ/ÉÊbOÉÉÒ ºÉƺlÉÉ Éʴɶ´ÉÉÊ´ÉtÉÉãÉªÉ =iBÉEÉÒhÉÇ gÉähÉÉÒ iÉlÉÉ +ÉÆBÉEÉä BÉEÉÒ ÉÊãÉA MÉA ÉÊ´É−ÉªÉ {ÉÖ®ºBÉEÉ®/{ÉnBÉE/
Examination/ Institution University BÉE®xÉä BÉEÉ |ÉÉÊiɶÉiÉiÉÉ Subject offered UÉjÉ´ÉÉÊkɪÉÉÆ
Degree ´É−ÉÇ Years Division with Prizes/Medals
of Passing percentage of Scholarships
marks

12. BÉDªÉÉ +ÉÉ{É £ÉÉ®iÉ ºÉä ¤ÉÉc® ®cä cé? cÉÄ xÉcÉÓ
Have you been outside India ? Yes No
{ÉɺÉ{ÉÉä]Ç ºÉÆJªÉÉ, ªÉÉÊn BÉEÉä<Ç cÉä, iÉlÉÉ =ºÉBÉEÉÒ ´ÉèvÉiÉÉ BÉEÉÒ iÉÉ®ÉÒJÉ
Passport No. if any, and its date of validity

ÉÊBÉEºÉ nä¶É +ÉÉè® ºlÉÉxÉ {É® MÉA ºÉä iÉBÉE ªÉÉjÉÉ BÉEÉ =q䶪É
Country and place of stay From To Purpose of Visit

|ÉÉʶÉFÉhÉ
13. Training

{ÉÉ~áÉμÉEàÉ/ºÉäàÉÉÒxÉÉ® BÉEÉ xÉÉàÉ +É´ÉÉÊvÉ ºÉƺlÉÉ BÉEÉ xÉÉàÉ {ÉÉ~áÉμÉEàÉ/ºÉäàÉÉÒxÉÉ® BÉEÉÒ |ÉɪÉÉäVÉxÉ |ÉÉÉÊvÉBÉEÉ®ÉÒ
Name of Course/seminar Duration Name of Institution àÉÖJªÉ ÉÊ´É−ɪÉ-´ÉºiÉÖ Sponsoring authority
Main Contents of
Course/seminar
 BÉEÉèxÉ-BÉEÉèxÉ ºÉÉÒ £ÉÉ−ÉÉAÆ VÉÉxÉiÉä cé (√) BÉEÉ ÉÊSɇ ãÉÉMÉAÆ*
14. Languages know (Mark √ )

£ÉÉ−ÉÉ BÉEä´ÉãÉ {Éfà ºÉBÉEiÉä cé BÉEä´ÉãÉ ¤ÉÉäãÉ ºÉBÉEiÉä cé {Éfà +ÉÉè® ¤ÉÉäãÉ ºÉBÉEiÉä ÉÊãÉJÉ,{ÉfÃ,¤ÉÉäãÉ ºÉBÉEiÉä cé =kÉÉÒhÉÇ BÉEÉÒ MÉ<Ç {É®ÉÒFÉÉ
Language Read Only Speak only cé Read & Speak Read, write & speak Examination passed

ÉʶÉFÉÉäiÉ® MÉÉÊiÉÉÊ´ÉÉÊvɪÉÉÆ/BªÉɴɺÉÉÉʪÉBÉE ={ÉãÉÉΤvɪÉÉÄ

15. Extra Curricular activities/professional attainments

(a) ¶ÉèFÉÉÊhÉBÉE
Academic

(b) |ÉBÉEɶÉxÉ (|ÉBÉEɶÉxÉÉå/{ÉÉÊjÉBÉEÉ+ÉÉäÆ BÉEä xÉÉàÉ nå)

Publications, (give name of publications/journals, etc)

(c) (JÉäãÉ-BÉÚEn/ºÉÉÉÊcÉÎiªÉBÉE/ºÉÉƺBÉßEÉÊiÉBÉE MÉÉÊiÉÉÊ´ÉÉÊvɪÉÉÄ)

Sports/literary/cultural activities

(d) BªÉ´ÉºÉÉÉʪÉBÉE ºÉÉäºÉÉ<ÉÊ]ªÉÉå/ºÉÆMÉ~xÉÉå/ºÉƺlÉÉ+ÉÉäÆ BÉEÉÒ ºÉnºªÉiÉÉ

Membership of professional societies/organizations/institutes

16. +ÉxÉÖ£É´É (ÉÊ{ÉUãÉÉÒ xÉÉèBÉE®ÉÒ BÉEÉ ¤ªÉÉè®É {ÉcãÉä nå)

Experience (Give Last employment first)

ÉÊxɪÉÉäBÉDiÉÉ BÉEÉ xÉÉàÉ +ÉÉè® {ÉiÉÉ {ÉnxÉÉàÉ +É´ÉÉÊvÉ BÉEɪÉÇ BÉEÉÒ |ÉBÉßEÉÊiÉ àÉÚãÉ ´ÉäiÉxÉ BÉÖEãÉ UÉä½xÉä BÉEä BÉEÉ®hÉ
Name & Address of employer Designation Period Nature of work Basic Pay Total Reasons for leaving

From To
17. +ÉÉ{É º´ÉªÉÆ BÉEÉä <ºÉ {Én BÉEä ÉÊãÉA ={ɪÉÖBÉDiÉ BÉDªÉÉå ºÉàÉZÉiÉä cé?
Why do you consider yourself suitable for the post ?
(BÉßE{ɪÉÉ 250 ¶É¤nÉå àÉå <ºÉBÉEÉ ÉÊ´É´É®hÉ nÉÒÉÊVÉA
(Please attach a statement of 250 words)

18. BÉDªÉÉ +ÉÉ{É <ºÉºÉä {ÉcãÉä £ÉÉÒ BÉEÆ{ÉxÉÉÒ àÉå ÉÊBÉEºÉÉÒ {Én BÉEä ÉÊãÉA =ààÉÉÒn´ÉÉ® ®cä cé? ªÉÉÊn cÉÆ, iÉÉä BÉßE{ɪÉÉ {Én BÉEÉ xÉÉàÉ, +ÉÉ´ÉänxÉ
BÉEÉÒ iÉÉ®ÉÒJÉ nÉÒÉÊVÉA iÉlÉÉ ¤ÉiÉÉ<A ÉÊBÉE BÉDªÉÉ +ÉÉ{ÉBÉEÉ ºÉÉFÉÉiBÉEÉ® ÉÊBÉEªÉÉ MɪÉÉ lÉÉ?
Have you been an applicant for any post in the company before ? If so, state the name of the post date of
application and whether interviewed or not.

19. BÉDªÉÉ <ºÉºÉä {ÉcãÉä BÉEÆ{ÉxÉÉÒ àÉå +ÉÉ{ÉBÉEä BÉEÉä<Ç ºÉƤÉÆvÉÉÒ ®cä cé? ªÉÉÊn cÉÆ iÉÉä =xÉBÉEÉ xÉÉàÉ, {ÉnxÉÉàÉ iÉlÉÉ ºÉƤÉÆvÉ
Have you any relative employed in this company before ? If so, name designation and relationship.

cÉÄ xÉcÉÓ
20. BÉDªÉÉ +ÉÉ{É £ÉÉ®iÉ/ÉÊ´Énä¶É àÉå BÉEcÉÓ £ÉÉÒ xÉÉèBÉE®ÉÒ BÉEä ÉÊãÉA iÉèªÉÉ® cé ? Yes No
Are you prepared to serve anywhere in India/abroad ?

21. <xÉàÉå ºÉä BÉEÉä<Ç nÉä−É ªÉÉ BÉEàÉÉÒ ºÉÖxÉxÉÉ xÉVÉ® +ÉÆMÉ
Any defect or impairment in : Hearing Sight Limbs
cÉÄ xÉcÉÓ cÉÄ xÉcÉÓ cÉÄ xÉcÉÓ
Yes No Yes No Yes No

22. BÉDªÉÉ +ÉÉ{É jÉ@hÉ àÉÖBÉDiÉ cé?

ªÉÉÊn xÉcÉÓ iÉÉä ºÉcÉÒ ÉκlÉÉÊiÉ ¤ÉiÉÉAÆ cÉÄ xÉcÉÓ
Are you free from debt. ? Yes No
If, ‘No’ state the correct position

23. BÉDªÉÉ +ÉÉ{É ÉÊBÉEºÉÉÒ +ÉÉ{É®ÉÉÊvÉBÉE àÉÉàÉãÉä àÉå ÉÊMÉ®{ÉDiÉÉ® ÉÊBÉEA MÉA cé ªÉÉ +ÉÉ{É ÉÊBÉEºÉÉÒ BÉEÉxÉÚxÉ BÉEä =ããÉÆPÉxÉ àÉå (UÉä]ä-àÉÉä]ä ªÉÉiÉɪÉÉiÉ =ããÉPÉxÉÉå BÉEÉä
UÉä½BÉE®) nÉä−ÉÉÒ ~c®ÉA MÉA cé ªÉÉ +ÉÉ{É {É® VÉÖàÉÉÇxÉÉ ÉÊBÉEªÉÉ MɪÉÉ cè ªÉÉ +ÉÉ{ÉBÉEÉä ºÉVÉÉ cÖ<Ç cè ªÉÉ +ÉÉ{ÉBÉEä ÉÊ´É°ôr BÉEÉä<Ç àÉÉàÉãÉÉ SÉãÉ ®cÉ cè ªÉÉ
+ÉÉ{É ÉÊBÉEºÉÉÒ {ÉÉÒ.AºÉ.ºÉÉÒ. uÉ®É =ºÉBÉEÉÒ {É®ÉÒFÉÉ/SɪÉxÉ àÉå ¤Éè~xÉä ºÉä ®ÉäBÉEä MÉA cé, +ɪÉÉäMªÉ PÉÉäÉÊ−ÉiÉ ÉÊBÉEA MÉA cé ªÉÉ ÉÊBÉEºÉÉÒ Éʴɶ´ÉÉÊ´ÉtÉÉãÉªÉ ªÉÉ
ÉÊBÉEºÉÉÒ +ÉxªÉ ¶ÉèÉÊFÉBÉE |ÉÉÉÊvÉBÉE®hÉ uÉ®É ÉÊxÉ−BÉEÉÉʺÉiÉ ÉÊBÉEA MÉA cé?
Have you ever been arrested in a criminal case or convicted, fined or imprisoned for the violation of any law (exclude
minor traffic violation) or any case pending or have you been barred/disqualified by P.S.C. from appearing in its
exam/selection or rusticated by any University or any other educational authority ?

cÉÄ xÉcÉÓ
Yes No

ªÉÉÊn cÉÆ, cÉä BÉßE{ɪÉÉ ¤ªÉÉè®É nå

If yes, give details,

24. BÉßE{ɪÉÉ º´ÉÉÒBÉEɪÉÇ xªÉÚxÉiÉàÉ àÉÚãÉ´ÉäiÉxÉ ¤ÉiÉÉAÆ......................................................°ô.

Please indicate minimum basic pay acceptable. Rs. …………………………..
25. +ÉÉ{É BÉE¤É iÉBÉE BÉEɪÉÇ£ÉÉ® OÉchÉ BÉE® ºÉBÉEiÉä cé ?
When can you join ?
ÉÊxɪÉÖÉÎBÉDiÉ |ɺiÉÉ´É BÉEä ÉÊàÉãÉxÉä BÉEä.............................ÉÊnxÉ BÉEä £ÉÉÒiÉ®
After ……. days/months from the date of receipt of the offer.

26. ºÉÆn£ÉÇ
References :

xÉÉàÉ BªÉ´ÉºÉÉªÉ {ÉiÉÉ

Name Occupation Address
1.

2.

27. £ÉÉ®iÉÉÒªÉ {ÉÉäº]ãÉ +ÉÉbÇ® ºÉÆ................................VÉÉ®ÉÒ BÉE®xÉä BÉEÉÒ iÉÉ®ÉÒJÉ.................................°ô. BÉEä ÉÊãÉA
I.P.O. No / DD No. …………………… date of issue …………..…….for Rs. ………………………..

28. +ÉxÉÖãÉMxÉBÉEÉå BÉEÉÒ ºÉÚSÉÉÒ

List of enclosures

1. 4.

2. 5.

3. 6.

àÉé ºÉiªÉÉÊxÉ−~É ºÉä PÉÉä−ÉhÉÉ BÉE®iÉÉ cÚÄ ÉÊBÉE <ºÉ +ÉÉ´ÉänxÉ-{ÉjÉ àÉå ÉÊnA MÉA ºÉ£ÉÉÒ ÉÊ´É´É®hÉ àÉä®ÉÒ +ÉÉÊvÉBÉEiÉàÉ VÉÉxÉBÉEÉ®ÉÒ +ÉÉè® Éʴɶ´ÉÉºÉ BÉEä +ÉxÉÖºÉÉ® ºÉiªÉ
iÉlÉÉ ºÉcÉÒ cé* àÉé ªÉc +ÉSUÉÒ iÉ®c ºÉàÉZÉiÉÉ cÚÄ ÉÊBÉE <ºÉàÉå MÉãÉiÉ iÉlªÉ näxÉä ªÉÉ ÉÊBÉEºÉÉÒ iÉlªÉÉiàÉBÉE ºÉÉàÉOÉÉÒ BÉEÉä VÉÉxɤÉÚZÉ BÉE® ÉÊU{ÉÉxÉä {É® àÉé BÉEÆ{ÉxÉÉÒ
uÉ®É iÉªÉ BÉEÉÒ VÉÉxÉä ´ÉÉãÉÉÒ =ÉÊSÉiÉ BÉEɮǴÉÉ<Ç BÉEÉ £ÉÉMÉÉÒnÉ® cÉä>óÆMÉÉ*
I solemnly declare that all the particulars furnished in this application are true and correct to the best of my knowledge and
belief. I clearly understand that any misstatement of facts contained therein or willful concealment of any material fact will
render me liable to appropriate action as may be decided by the company.

ºlÉÉxÉ.....................................iÉÉ®ÉÒJÉ................................cºiÉÉFÉ®.................................................
Place …………………………. Date ………………………. Signature……………………………………