Hemoragie digestiva superioara.

Ingrijiri specifice asistentei medicale acordate pacientilor

INGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE ACORDATE PACIEN CU HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA ŢILOR

MOTIVATIA

“ Sunt un om sensibil pe care viata îl răneste sau îl bucură ; n-am sângele rece al observatorului indifferent . “ ( J. Renard ) Am ales această temă – Ingrijirea pacienţilor cu HDS – în câteva secunde ; nu m-am gandit prea mult . Aceste cateva secunde au fost ultimele clipe din viata unui om care suferea de hemoragie digestiva .

M-a impresionat profund . Ii stergeam gura dupa varsatura si ma privea cu ochii indurerati , avea faciesul „scalciat „ de durere . N-am sa uit niciodata acea privire care, parca, implora ajutor, mai avea cerea cateva clipe. Este ingrozitor sa privesti un om cum se sfarseste si sa nu poti face nimic pentru a-l salva ; de aceea doream sa cunosc cat mai multe despre hemoragia digestiva. „Se pierd in viata ani , iar la moarte cersim o clipa „ ( N. Iorga ) .

CAPITOLUL I I.1. NOTIUNI GENERALE DESPRE BOALA Pierderea de sange la nivelul tubului digestiv si eliminarea lui permit recunoasterea acestei suferinte grave. Sangerarea se traduce prin: hematemeza , melena ,eliminare de sange prin anus ,simptome si semne clinice de hemoragie interna ( inca neexteriorizata , in momentul examinarii bolnavului ). Hematemeza consta in eliminarea pe gura , prin varsatura , de sange rosu sau negru , nealterat , amestecat cu cheaguri cu lichid gastric si cu resturi alimentare . Uneori

sangele eliminat este digerat , cu aspectul de „zat de cafea” ( culoarea se datoreste hematinei , rezultata din actiunea acidului clorhidric asupra hemoglobinei ). Hematememeza este urmata de emiterea unor scaune melenice. Hematemeza traduce o sangerare esogastroduodenala , deci suprajejunala ( o hemoragie cu un sediu inferior zonei amintite , de obicei nu se exteriorizeaza prin hematemeza ). Este necesara diferentierea de hemoptizie , care consta in eliminarea de sange din caile respiratorii , sange care este de obicei rosu , aerat . Hematemeza mai trebuie diferentiata , de asemenea , de eliminarea prin varsatura a sangelui inghitit ce provine din afara tubului digestiv : un epistaxis abundent ( mai ales cand acesta se produce in timp ce bolnavul se gaseste culcat sau chiar doarme , neproducandu-se eliminarea obisnuita , prin narine ) , o sangerare din gura si faringe ( determinate de traumatisme , inflamatii sau chiar tumori la acest nivel ). Melena consta din eliminarea prin anus a unui sange negru , amestecat sau nu cu materii fecale. Scaunele melenice sunt abundente , moi , stralucitoare , fetide , negre „ca pacura”. Melena poate fi precedata de hematemeza , dar nu intotdeauna. Culoarea neagra se datoreste transformarilor pe care le sufera sangele in timp ce trece prin intestin. Aspectul scaunului la un bolnav cu hemoragie digestiva depinde de sediul sangerarii , de cantitatea de sange pierduta si de viteza cu care are loc tranzitul intestinal. Aspectul negricios caracteristic al scaunului melenic este intalnit in cazul in care sangerarea se produce in tubul digestiv deasupra jejunului. Exista , insa si exceptii relativ numeroase : astfel , o hemoragie gastroduodenala , in cantitate mare si cu tranzit foarte rapid , se poate exterioriza printr-un scaun care contine sange rosu , in timp ce sangerarea situata mult mai jos , spre exemplu la nivelul cecului , poate determina aparitia unui scaun melenic , daca tranzitul a fost lent. Pentru a se produce un scaun melenic , este necesara o sangerare in tubul digestiv proximal , de cel putin 50-60 ml si un tranzit intestinal care sa depaseasca durata de 8 ore. Eliminarea unor scaune melenice poate continua 3- 4 zile dupa oprirea sangerarii ( mai

ales daca aceasta a fost masiva ) , iar hemoragiile oculte in scaun pot fi prezente inca 2 – 3 saptamani ( deci , persistenta scaunelor negre si a hemoragiilor oculte nu au neaparat semnificatia continuarii sangerarii ). Melena nu trebuie confundata cu scaunele a caror culoare neagra este determinata de consumul unor alimente ( mure,afine,carnati cu sange ) sau medicamente (bismut,fier,carbune). Lipsa simptomelor si semnelor clinice de colaps sau anemie severa permit o buna orientare diagnostica. Rareori o hemoragie gastroduodenala se poate traduce prin scaun cu sange rosu , daca tranzitul intestinal este foarte rapid. STATISTICA : Ulcerul gastric si duodenal , gastritele erozive si varicele esofa-giene reprezinta cauzele a peste 90% din hemoragiile digestive , toate celelalte afectiuni ale tubului digestiv neconstituind cauza decat pentru restul de 10% . Astfel : hemoragiile ulceroase ( ce insotesc ulcerul gastric si duodenal ) reprezinta 6070% din totalitatea hemoragiilor digestive ulcerul peptic are o tendinta de a sangera de aproximativ 35% , determinand sangerari de obicei moderate sau minime , rareori masive gastritele hemoragice reprezinta o cauza relativ frecventa de hemoragii digestive , aproximativ 15% . hemoragiile medicamentoase aproximativ 15% din hemoragiile digestive ( in unele statistici se dau cifre mult mai mari : 40% ). cancerul esofagian , diverticulii esofagieni , hernia hiatala deter-mina de obicei sangerari mici si constituie numai in 2% din cazuri, cauza unor hemoragii importante. sindromul Mallory-Weiss - aproximativ 3% din hemoragiile digestive tumorile gastrice constituie cauza a 5% din hemoragiile digestive mari cirozele hepatice reprezinta 10-15% din cazurile de hemoragie digestiva. Hemoragia digestiva complica 30% dintre ciroze , in 10-15% din cazuri constituind

semnul revelator. Hemoragia digestiva agraveaza evolutia cirozei , multi dintre bolnavi murind imediat , iar altii ( peste 50% ) decedand in anul care urmeaza ( prin decompensarea cirozei sau prin repetarea hemoragiei ). diverticul Meckel sangereaza in 25- 50% din cazuri , uneori in prima copilarie , alteori mai tarziu. Hemoragiile digestive reprezinta o urgenta medico-chirurgicala, pentru care este necesara internarea de urgenta in spital ; o sangerare aparent minora poate fi urmata , in scurt timp , de o hemoragie cataclismica , ce nu poate fi stapanita decat intr-un spital bine utilat. De aceea , problema hemoragiilor digestive nu trebuie privita cu usurinta , ele putand duce rapid la soc si moarte , in lipsa unor masuri adecvate prompte.

I.2. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A TUBULUI DIGESTIV Tubul digestiv este alcatuit din urmatoarele segmente : gura , faringe ( cu dubla apartenenta ), esofag , stomac , intestinul subtire si intestinul gros , organe la nivelul carora se realizeaza digestia alimentelor si ulterior absortia lor. In acelasi timp , la nivelul ultimului segment al tubului digestiv , rectul , se realizeaza eliminarea resturilor neabsorbite – prin actul defecatiei. CAVITATEA BUCALA : este portiunea initiala a tubului digestiv , alcatuita din organe si diverse tesuturi. Superior este limitata de bolta palatina , inferior de planseul bucal , lateral de obraji , anterior de buze si posterior se continua cu faringele. Cavitatea bucala este captusita cu mucoasa bucala , in interiorul cavitatii bucale se gasesc arcadele dentare , limba. Functiile pe care le indeplineste gura sunt : functia de masticatie pentru formarea bolului alimentar , inceputul digestiei glucidelor sub actiunea ptialinei salivare , functia de fonatie , functia receptoare , functia de aparare si functia fizionomica. FARINGELE : este un organ care apartine atat aparatului digestiv , cat si aparatului respirator. El se afla situat in partea posterioara a cavitatii bucale si se continua cu esofagul. Captusit cu o mucoasa , este bogat in tesut limfoid. In faringe se gasesc

Esofagul este situat in mediastinul posterior . cauzata de trecerea bolului alimentar. Datorita acestei situari . tunica externa ( adventicea ) : este o tunica conjunctiva care se continua in sus cu adventicea faringelui. amigdala faringiana pe peretele posterior si amigdala linguala la radacina limbii legate intre ele prin numeroase vase limfatice si formand inelul limfatic Waldeyer. . musculatura formeaza unde contractile care imping bolul spre cardia . Mucoasa are in structura sa un epiteliu pluristratificat pavimentos necheratinizat. ce secreta mucus ce usureaza inaintarea bolului alimentar. tubular . care face legatura intre faringe si stomac. Structura esofagului : de la interior la suprafata distingem patru straturi : tunica mucoasa : are culoare albicioasa si prezinta cute longitudinale care se sterg prin distensia esofagului . Fiziologic . impiedicand si refluarea continutului gastric in esofag. venind in contact cu formatiunile situate aici. tunica submucoasa : este bine dezvoltata si contine glande esofagiene de tip acinos . El incepe la nivelul vertebrei a 7-a cervicala ( C7) in dreptul cartilajului cricoid si se termina in dreptul vertebrei a 11-a toracale la orificiul cardia . In treimea superioara ambele straturi de fibre sunt striate . in timp ce in treimea inferioara fibrele striate sunt inlocuite de cele netede. sfincterul cardiei se desface . tunica musculara : este formata dintr-un strat de fibre longitudinale la exterior si un strat de fibre circulare la interior. ESOFAGUL : este un organ musculo-membranos . Functia faringelui : functia de conducere a bolului alimentar catre esofag si functia de aparare impotriva infectiilor . care pot patrunde pe cale digestiva sau pe cale respiratorie. afectiunile esofagului se pot rasfrange asupra organelor cu care vine in contact iar pe de alta parte leziunile acestora pot provoca suferinte esofagiene. este lung de 25-32 cm si are un calibru care variaza intre 10-22 mm. prin coordonare nervoasa . esofagul reprezinta un organ menit sa faca legatura dintre faringe si stomac .amigdalele palatine .

STOMACUL : organ cavitar musculo-glandular . stomacul intervine in digerarea tesutului conjunctiv si al proteinelor cu ajutorul acidului clorhidric si al pepsinei Mucusul gastric are un rol protector de prim ordin . secretorie si de absortie . Are tot patru straturi : mucoasa . le framanta . . tonicitatea peretelui abdominal . forma de potcoava si cuprinde in concavitatea sa capul pancreasului. stomacul este alcatuit din patru paturi : la interior se afla mucoasa care contine glandele cardiale . Fiziologic : duodenul are doua functii principale : motorie si secretorie. fixa . musculara in care se gaseste plexul nervos vagetativ Auerbach . pozitia individului si volumul organelor vecine. iar la exterior este invelit de seroasa peritoneala. musculara si adventice. segmentul vertical este corpul stomacului care se continua cu mica tuberozitate si apoi cu antrul piloric si se termina cu orificiul piloric. cu varful usor indoit si indreptat in sus : la examenul radiologic apare ca litera „J” sau ca un carlig. stomacul primeste alimentele si datorita functiei sale motorii . este segmentul tubului digestiv situat intre esofag si intestinul subtire si intre splina si ficat. Din punct de vedere fiziologic . Fiziologic are trei functii : motorie . apoi submucoasa . INTESTINUL SUBTIRE : segmentul cel mai lung al tubului digestiv ( peste 4 m ) . Stomacul incepe de la cardia si se termina la pilor care face legatura intre stomac si duoden . Prin functia secretoare . care se exercita pe o foarte mare suprafata datorita vilozitatilor intestinale. tonicitatea musculaturii proprii . Forma lui este asemanatoare unei pere . Intre cardia si pilor se afla doua margini : marginea externa sau marea curbura si marginea interna sau mica curbura. fundice si pilorice . Forma lui este variabila in functie de : continut . portiunea situata deasupra cardiei si care este adaptata cupolei diafragmatice se numeste marea tuberozitate ( formix sau fundus ) . jejun si ileon. le amesteca cu sucul gastric si apoi le evacueaza in duoden. Jejuno. Este diferentiat in trei segmente : duoden .ileonul : are un calibru mai mic si umple cea mai mare parte a cavitatii peritoneale. se intinde de la pilor la valvula ileo-cecala prin care se deschide in intestinul gros. Structural . submucoasa . aparand mucoasa de actiunea sucului gastric. a intestinului subtire . are lungimea de 25-30 cm . Duodenul : portiunea initiala .

fiind indeplinite la nivelul hepatocitului: functiile metabolice : . Fiziologic are functia de motricitate . la dreapta stomacului. Intestinul gros este impartit in urmatoarele segmente : cecul . Venele centro-lobulare parasesc lobulul pe la baza lui si devin vene sublobulare ( colectoare ). La cadavru cantareste 1500 g iar la individul viu se adauga inca 800-1000 g cat cantareste sangele depozitat in ficat. anterior si posterior. la randul lor . in doua jumatati printr-un sant transversal. stang . taenia coli. lipidic si mineral. secretie si absortie. in partea dreapta . Lungimea lui variaza intre 1. atinge maximum in 4-5 zile si se termina in 14 zile. Dintre glandele anexe ale tubului digestiv . viscerala.metabolismul glucidic . regenerarea incepe dupa 24h . FICATUL : este cea mai mare glanda anexa a tubului digestiv. Unitatea structurala si functionala a ficatului este lobulul hepatic care este constituit din hepatocite . colonul transvers . sub diafragma . .INTESTINUL GROS : este segmentul terminal al tubului digestiv . Se distinge de intestinul subtire prin volumul mult mai mare si prin cele trei benzi musculare longitudinale . capilare sinusoide si canaliculi biliari. colonul ascendent . un rol important in hemoragia digestiva superioara il are ficatul. Are o consistenta ferma si o culoare bruna. Santurile delimiteaza patru lobi : drept . Pe fata superioara se observa doi lobi : drept si stang. demonstrata prin faptul ca dupa o hepatectomie partiala . incepe de la valvula ileo-cecala si se termina cu anusul. Fiziologia ficatului : ficatul are o mare capacitate de regenerare . Fata inferioara prezinta doua santuri longitudinale impartite .5 m si 3 m. Este situat in etajul supramezocolic . Functiile lui sunt multiple . protidic . colonul descendent . colonul sigmoid si rectul. deasupra colonului transvers si a mezocolonului . Sinusoidele converg spre vena centro-lobulara . diafragmatica si alta inferioara . situata in centrul lobului unde are loc amestecul de sange arterial cu cel venos. Se disting doua fete : una superioara . Ele se unesc si formeaza venele hepatice care sunt tributare venei cave inferioare. Un rol important in fiziologie si patologie il are flora intestinala.

in timp ce cauza determinanta trebuie cautata in alta parte ). in special prin varsaturi ( hematemeza ) si/sau melena. ETIOLOGIA HDS Stabilirea exacta a cauzei hemoragiei este de o importanta deosebita pentru conducerea tratamentului. . Hemoragia poate fi de cauza locala. Socul si moartea consecutive unei HDS abundente si rapide pot surveni inainte de exteriorizarea sangerarii. stomac .3. transpiratii . DEFINITIA HEMORAGIEI SUPERIOARE Hemoragia digestiva superioara este sangerarea care are loc in esofag. DEFINITIE . CLASIFICARE . digestiva ( eso-gastro-duode-nala ) sau extragastrica ( stomacul fiind doar izvorul hemoragiei . Melena apare cand in intestinul superior patrund cel putin 50-80 ml de sange. ETIOLOGIE . anxietate. Sangele eliminat din intestin ( melena ) este negru si lucios ca pacura . eventual amestecat cu resturi alimentare. ameteli . fiind digerat pe parcurs de sucurile digestive. culoarea sangelui poate fi rosie deschisa daca hemoragia este fulgeratoare si masiva declansand un tranzit intestinal accelerat. exteriorizandu-se . fiind adesea precedata de greutate epigastrica . slabiciune . duoden si jejunul proximal .functia biliara comporta secretia si excretia bilei functia antitoxica sinteza fermentilor necesari proceselor vitale I. Hematemeza apare brusc . greata . Atat in hematemeza cat si in melena . cu cheaguri sau brun inchis asemanator zatului de cafea ( melanemeza ). Sangele eliminat din stomac este rosu .

ca si cele post bulbare. cancer . de pe mica curbura orizontala. atunci cand isi gaseste indicatia . tratamentul este de obicei . etc. situate la nivelul jonctiunii esocardiale . diverticulii esofagieni : (sangereaza moderat numai cand sunt inflamati) hernia hiatala ( determina sangerari minime ) esofagita acuta si cronica. interventia chirurgicala opreste hemoragia si inlatura in acelasi timp cauza ei determinanta ( ulcer . Aceste dilacerari sunt produse de efortul de varsatura . paliativ. sangereaza mai ales cele antrale . deoarece in hemoragiile de cauza locala . ulcerul acut de stres .). cea masiva terminala fiind determinata de o fisurare aortica ) sindromul Mallory. conservator . hematemeza fiind dealtfel precedata de varsaturi alimentare violente . initial fara sange.Aceasta impartire are o importanta practica . dintre ulcerele duodenale sangereaza in special cele de pe fata posterioara a bulbului duodenal . CAUZE DIGESTIVE Boli ale esofagului : varice esofagiene ulcer peptic al esofagului ( determinat de refluxul sucului gastric in esofag ) cancerul esofagian ( cu sangerari minime . produse de varsaturi violente. prepilorice . Boli ale stomacului si duodenului ulcerul gastric si duodenal : dintre ulcerele gastrice . In hemoragiile extragastrice .Weiss : consta in prezenta unor fisuri longitudinale . iar interventia chirurgicala . ca si cele subcardiale . are exclusiv un rol hemostatic .

Atunci cand neoplasmul este ulcerat se pot produce sangerari mari. de mari dimensiuni ) cu tumori insulare cu celule non-beta . Sindromul Zollinger. Secretia exagerata de gastrina induce o mare hiper-aciditate. Anticoagulantele determina sangerarea sau induc o hemoragie difuza . Sangerarea se produce atat la nivelul ulceratiei duodenale . prin hipocoagulabilita-tea pe care o produc.gastritele hemoragice ( corozive si medicamentoase ) . hernia hiatala tumorile gastrice .Ellison : consta in asocierea unui ulcer ( de obicei duodenal . Rezerpina a fost si ea incriminata in declansarea unor sangerari. adesea multiplu . deseori multiple . sangerarea se produce de la nivelul unor ulceratii . De obicei sangerarile sunt mici si repetate . hemoragiile medicamentoase sunt produse in primul rand de antiinflamatoare : acidul acetilsalicilic . hormonii glucocorticoizi . fenil butazona . indometacina. secretoare de gastrina . dintre acestea neoplasmul gastric sangereaza adesea. rareori masive . Boli ale intestinului subtire pana la unghiul Treitz : lipodistrofia intestinala carcinomul intestinului subtire diverticulul Meckel situat pe marginea libera a ileonului terminal infectiile si inflamatiile intestinale tumorile intestinului subtire Alte cauze digestive . la nivelul pancreasului. ducand la instalarea unui sindrom anemic cronic. varice gastrice traumatisme diverticuloza gastrica si duodenala ulcerul peptic postoperator : determina sangerari de obicei moderate sau minime . cat si la nivelul stomacului. situate mai ales la nivelul fornixului . traduse prin hematemeze si mai ales prin melene. in gastrita eroziva .

anevrismele arteriovenoase.hipertensiunea portala hepatita cronica pancreatita acuta si cronica traumatisme ale cailor biliare soldate cu hemobilie ciroza hepatica litiaza pancreatica cancerul pancreatic ( prin invadarea stomacului sau duodenului ) CAUZE VASCULARE anevrismul aortic abdominal ( prin rupere se poate deschide in interiorul tubului digestiv ) anevrismele ramurilor aortice ( anevrismele arterei splenice .Henoch trombastenia Glanzmann hemofiliile A si B hipoprotrombinemia fibrinogenopenia sindroamele de fibrinoliza si de coagulare intravasculara limfoame maligne . CAUZE GENERALE Boli ale sangelui : policitemia vera leucemia acuta purpura trombocitopenica idiopatica ( boala Werlhof ) purpura Schönlein. hepatice . mezenterice ) .

in sensul ca raspunde mai bine la tratament decat o hemoragie care se repeta. in afara de cantitatea de sange pierdut . este mai putin grava . oricat de grava ar fi . masiva . care poate fi usor combatut prin transfuzie . Hemoragia unica . ducand la anemie hipocroma . hipoproteinemie si tulburari hidroelectrolitice .Osler ) pseudoxantoma elasticum hipertensiunea arteriala anevrisme arteriale Boli sistemice amiloidoza mielomul multiplu sarcoidoza poliarterita nodoasa CLASIFICAREA HDS Clasificarea clinica a hemoragiilor se face dupa cantitatea de sange pierdut . Hemoragia digestiva superioara poate fi : HDS mica – daca se pierd pana la 250 ml de sange si nu apar efecte sistemice. Hemoragia unica . care nu mai poate fi stapanit chiar prin transfuzii masive. Ele pot deveni periculoase prin persistenta lor . produce colaps circulator . depinde insa si de repetarea ei. care a coborat tensiunea arteriala maxima la 40-50 mmHg si a produs colaps circulator . hemoragia repetata produce socul hemoragic .Boli ale vaselor sangvine : telangiectazia hemoragica ereditara ( boala Rendu. gravitatea hemoragiei . deci . Gravitatea unei HDS depinde . de continuarea sau repetarea ei.

debitul cardiac este atat de mic incat nu poate fi asigurat nici aportul minimal necesar patului coronarian si cerebral. Tensiunea arteriala este mica sau lipseste de la periferie . cordul ajunge sa bata „in gol” . Urmarile hemodinamice ale acestei extravazari respecta in general secventializarea in cadrul careia se pot repera toate fazele reactiei organice postagresive. tensiunea arteriala nu scade semnificativ iar hemoglobina ramane peste 10%. midriatic si obnubilat. cu transpiratii profuze si rau mirositoare . astfel incat bolnavul decedeaza brusc sau foarte repede. . apreciata la un adult la peste 1000 ml. iar frecventa cardiaca constrasteaza cu lipsa de accelerare atat de caracteristica oricarei hipovolemii. Mecanismul propriu-zis al mortii este fibrilatia ventriculara cauzata de hipoxie miocardiaca. HDS mare sau masiva : pierderea depaseste 1000 ml . sangerarea determina soc iar Hb scade sub 8 g% CLASIFICAREA HDS IN FUNCTIE DE : HIPOVOLEMIA SI ANEMIA ACUTA In cele mai multe cazuri de HDS pierderea de sange este acuta. exista repercusiuni imediate sau apropiate asupra volemiei si capitalului hematic. Din acest punct de vedere HDS poate fi : CATACLISMICA : cand se pierde in timp scurt o cantitate mare de sange . Prin reducerea brusca si severa a intoarcerii venoase . Gravitatea acestor hemoragii consta in repetarea lor . prin cantitatea de sange pierduta . GRAVA : in care se pierde o mare cantitate de sange .HDS mijlocie ( moderata ) : cantitatea de sange pierduta este intre 250-1000 ml . cateva minute. Debutul hemoragiei este brusc si . Colapsul initial : cand bolnavul este palid . in general . Factorii determinanti esentiali ce influenteaza evolutia initiala a unui caz sunt cantitatea de sange pierduta si ritmul de pierdere. Acest colaps dureaza . HDS mijlocie poate fi compensata de organism. fiecare noua hemoragie scazand posibilitatea de compensare a organismului. Adesea bolnavii pierd involuntar urina si chiar scaun.

Expresia clinica este neinsemnata si . PROBLEMELE PACIENTULUI CU HDS SIMPTOMATOLOGIE Manifestarile clinice ale unei hemoragii digestive depind de : cantitatea de sange pierdut ritmul sangerarii continuarea sangerarii sau recidivarea ei . care este constanta si mai totdeauna exprimata. mai ales daca se pierde o cantitate de sange de peste 1500 ml . USOARA : cand se pierde o cantitate mica de sange . ea poate fi mult scazuta. Bolnavul prezinta tahicardie . Mult mai relevanta este . Din starea de soc nu se iese niciodata spontan. episodul poate fi foarte bine comparat cu ceea ce se petrece in organismul unei persoane dupa sedinta de donare de sange. cianotice si umede. dezacordului brusc intre volumul sangvin si patul vascular.4. Uneori poate fi mai mare decat cea anterioara pierderii de sange . Netratata . oligurie . palid . Starea de soc : Tabloul clinic si hemodinamic este cel al socului hemoragic pur. daca hemoragia nu se repeta . insa . In majoritatea cazurilor . de cele mai multe ori . agitat . hipotensiune arteriala . SIMPTOME . cu piloerectie si mioza. o astfel de retrocedare spontana a situatiei este putin probabila. scaderea presiunii venoase centrale si a celei din capilarul pulmonar . aceasta evolueaza inexorabil spre moarte. EVALUAREA UNOR SEMNE . bolnavul poate iesi din aceasta stare in mod spontan. Daca pierderea de sange nu a fost foarte mare si este vorba de un organism cu o biologie anterior neafectata . In cadrul hemoragiei grave . dar de cele mai multe ori . bolnavii trec in faza ulterioara. Toate aceste modificari sunt rezultatul hipovolemiei . I. tahicardia . extremitati reci . pierdere ce nu este in masura sa initieze modificarile hemodinamice descrise. Tensiunea arteriala poate avea valori foarte diferite.Starea de reactie : bolnavul este .

anuria ). Din punct de vedere clinic . scad si debitul sangvin renal si filtrarea glomerulara . totodata are loc o trecere a lichidelor din spatiul interstitial in cel vascular. cu tendinta la lipotimie . In timpul defecatiei sau imediat dupa ea se poate produce o sincopa. mecanismele compensatorii . palpitatii . mecanismele compensatorii sunt depasite si are loc o scadere a tensiunii arteriale . accelerarea pulsului si scaderea amplitudinii sale . rinichi ) . de asemenea . . bolnavul este dispneic si anxios . senzatii de frig . vasoconstrictia arteriala cu cresterea rezistentei periferice. Uneori ele apar noaptea . livedoide ) si reci . Se remarca . slabiciune . si anume : tahicardia . hematemeza poate fi insotita de o stare de colaps. sete. a debitului cardiac . intervin insa . cu tendinta de scadere a tensiunii arteriale . Hemoragiile digestive se traduc prin urmatoarele simptome : ameteala . inima . se produce starea de soc cu scaderea tensiunii arteriale sistolice sub 80 mmHg cu pulsul foarte rapid si mic . o diminuare a intoarcerii venoase si . extremitatile sunt palide ( umede . tegumente ) . mai ales in pozitie sezand sau in ortostatism. transpiratii reci . cu tendinta de colaps. scaderea tensiunii arteriale. Simptomele de mai sus pot precede exteriorizarea hemoragiei digestive prin hematemeza sau melena. Orice pierdere de sange ce depaseste 500 ml sange determina o reducere a volumului sangvin . In cazul unei sangerari mari . In cazul in care sangerarea este foarte mare . se tinde sa se mentina constanta tensiunea arteriala si perfuzarea normala a organelor vitale ( creier . greata . ficat . Ca urmare a scaderii tensiunii arteriale . trezindu-l pe bolnav din somn.nivelul anterior al hemoglobinei sangvine starea aparatului cardio-vascular si a celorlalte organe. in consecinta . mobilizarea sangelui din diversele rezervoare ( splina . o sete accentuata si prezenta unor transpiratii abundente. o hemoragie digestiva importanta se traduce prin urmatoarele : paloarea tegumentelor si mucoaselor . In cazul in care hemoragia a fost masiva . rezultand oliguria ( in cazuri grave . Prin aceste mecanisme .

apare dupa 24 ore si se diminueaza treptat . greturi . de obicei intr-un serviciu chirurgical.Aceste tulburari constituie rasunetul hemoragic ( scaderea marcata a hemoglobinei transportoare de oxigen ) si hemodinamic ( scaderea volumului sangvin ) al hemoragiilor digestive mari sau repetate. PROBLEMELE PACIENTULUI CU HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA Eliminari inadecvate manifestate prin : varsaturi sangvinolente .5. . epigastralgii . Febra este intalnita la peste 75% dintre pacientii cu hemoragie digestiva . frison si diaforeza Diaforeza Postura inadecvata manifestata prin astenie fizica . diaforeza Dispnee Anxietate manifestata prin agitatie . ea este moderata . Regula generala : in orice hemoragie digestiva internarea in spital este obligatorie . PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE Semnele hemoragiei digestive ca si primele masuri terapeutice trebuie cunoscute de asistenta medicala. teama Alimentatie inadecvata din punct de vedere calitativ si cantitativ manifestata prin inapetenta Hiperternie manifestata prin : febra moderata . Alterarea respiratiei manifestata prin dispnee . stres . I. melena. repaus la pat Ore de repaus insuficiente manifestate prin insomnie Alterarea imaginii de sine. disparand in 5-7 zile.

in pozitie trende. Repaus strict la pat in decubit dorsal .lemburg . Asistenta medicala va linisti bolnavul si apartinatorii . gluconat de calciu . de gravitate medie pierderi de 500-1500 ml sange . brutal .3. vitaminele K si C.5.dupa cantitatea de sange pierdut ( hemoragie masiva pierderi de 1500-2000 ml sange . 1. Va efectua curatirea gurii bolnavului .3. fara a deplasa bolnavul. fara perna ( in hemoragii masive . 1.1. Aplica punga cu gheata in regiunea epigastrica 3. 2. venostat OBIECTIVE 2. Asistenta medicala va colecta intr-un vas sangele eliminat de bolnav si-l va prezenta medicului ( in cazul bolnavilor internati ). In afara de grija pentru repaus strict la pat al bolnavului .Supravegherea functiilor vitale si aprecierea clinica a gravitatii 3.2. Se va aprecia gravitatea : . repetat . cu capul asezat intr-o parte . pentru mentinerea unei circulatii cerebrale adecvate ). tensiunea arteriala ( in hemoragiile masive urmarirea se va face din ora in ora ).OBIECTIVE 1. Aceasta masura terapeutica va fi aplicata atat la domiciliul bolnavului si in timpul transportului catre spital cat si la spital. Administreaza ( in cazul ca se asociaza ) medicatie hemostatica ( CaCl2 .1. MASURI DE REALIZARE 2. hemoragie usoara pierderi de 50-250 ml ) . Pregateste sange izogrup . 1. moderat ). 1.dupa modul cum s-a produs hemoragia ( rapiditatea pierderii . Se interzice orice efort fizic ( efortul fizic poate accentua hemoragia sau poate agrava tabloul clinic ).2. Aplicarea masurilor terapeutice . Asigurarea repausului MASURI DE REALIZARE 1. recomandandu-le calm si convingandu-i in acelasi timp de necesitatea repausului. izoRh si instaleaza transfuzia de sange 3. asistenta va aplica masurile indicate de medic. Repausul la pat dureaza cel putin 3 zile dupa oprirea hemoragiei. 3.2.4.1. Asistenta medicala va urmari si nota pulsul .

3.( Dextran 70) Rheomacrodex ( Dextran 40 ). determinarea volumului sangvin. gris cu lapte . Uneori se recomanda aspiratie gastrica pentru evacuarea sangelui . regim hidrozaharat. a doua zi de la sangerare sunt permise 12-14 mese compuse din 150-200 ml lapte . Alimentatia 6. In cazuri grave ( stari de soc ) se determina azotemia. rezerva alcalina . Se pot efectua in scop hemostatic si spalaturi ( refrigeratie gastrica prin lavaj continuu ) cu apa de la gheata. numarul hematiilor . teste de coagulare . dar acestea au actiune mai slaba pentru refacerea volemiei. trombina . MASURI DE REALIZARE 4.6.3. Cand hemoragia e produsa de ruptura varicelor esofagiene se introduc in esofag .5. 5. 6.1.2.2. 4. pentru 24-36 ore . Examinari de laborator 4. In lipsa de solutie macromoleculara se poate perfuza ser fiziologic sau glucozat . lapte rece in cantitati mici ( 20-30 ml ) . evacuarea stomacului .1. carne slaba de vita sau pasare legume fierte . 5. Instaleaza perfuzie cu substituenti : Macrodex.7. Se suprima alimentatia pe gura .4. bolnavul putand primi numai lichide reci cu lingurita si bucatele de gheata in prima zi. diazepam ) pentru calmarea starii de agitatie.3.2. Uneori se recomanda avacuarea sangelui din intestin prin 5.1. In functie de evolutie . budinci . sonde speciale cu balonas esofagian compresiv ( tip Sengstaken Blackmore ). 6. piureuri de legume . Asistenta va avea pregatit material steril necesar efectuarii tubajului gastric ). din ora in ora. fructe crude . Eventual . ajungandu-se la cateva zile ( 5-7 ) la o ratie calorica de 1500-2000 calorii.3. In plus . 3. ionograma . Se recolteaza scaun pentru a-l trimite la laborator in vederea punerii in evidenta a sangelui din materiile fecale ( reactia Alder ). sedative ( fenobarbital . 5.Particularitati terapeutice . ou moale . adrenostazin ). crème . 3. Se recolteaza sange pentru determinarea hematocritului . Examinari de laborator OBIECTIVE 4. oprind greturile si varsaturile il pune in repaus si favorizeaza hemostaza. 4. intrucat hemoragia se opreste mai usor daca stomacul este colabat. Pregateste si administreaza in cazurile indicate . Incepand cu a 3-a zi regimul se imbogateste adaugandu-se supe mucilaginoase . hemoglobina ( hemograme ).

Se pot realiza perfuzii abundente . TRATAMENTUL MEDICAL AL HEMORAGIILOR DIGESTIVE SUPERIOARE Tratamentul medical . trebuie facut oricarui bolnav cu hemoragie digestiva importanta . evitarea ischemiei cerebrale generatoare de sechele . In gastritele hemoragice se administreaza pansamente gastrice amestecate cu trombina uscata sterila. castigarea unui timp util pentru a permite efectuarea diverselor investigatii in vederea precizarii diagnosticului si pentru a permite instalarea unei hemostaze spontane . Desi medicamentele coagulante sunt in general inutile . efectuarea unei interventii chirurgicale in bune conditii. Administrarea de oxigen este utila si in cazul bolnavilor varstnici si al sangerarii mari. este de preferat sa fie perfuzat cu sange proaspat ). in acest caz este utila administrarea de gluconat de calciu . repetate .clisme . pentru a contracara efectele negative ale aportului unei cantitati mari de citrat ( continut in sangele conservat ). totusi . la nevoie se pot perfuza cantitati mici de sange .3. fara a corecta insa si anemia . intr-o asemenea situatie este cu atat mai necesara asocierea oxigenoterapiei . Tratamentul socului hipovolemic : este de preferat sa se efectueze perfuzii de sange izogrup . efectuandu-se apoi si lavaj intestinal ( in special in ciroze hepatice pentru prevenirea encefalopatiei portale 6. de 1-3 litri / 24 de ore sau chiar mai mult ( in cazul in care bolnavul care a sangerat are o hipocoagulabilitate a sangelui sau un sindrom hemoragipar . in special tratamentul de combatere a socului . indiferent daca exista sau nu perspectiva apropiata a unei interventii chirurgicale. la nevoie . obtinerea unei stari satisfacatoare . care sa permita depistarea unei recidive a sangerarii sau . In cazul in care nu exista sange disponibil se pot folosi substituentii plasmatici amintiti . in cazul bolnavilor cu afectiuni hepatice se recomanda administrarea de vitamina K. izoRh . Tratamentul medical isi propune ca obiective : evitarea mortii prin anemie acuta . . ce pot corecta volemia .

trebuie adminis-trate lichide in cantitate de 2500-3500 ml (per os si parenteral) asigurand o diureza care sa depaseasca 800 ml / 24h. Deshidratarea predispune la soc si la insuficienta renala acuta . Antiacidele : sunt utile bolnavilor cu hemoragie digestiva produsa prin sangerarea unui ulcer gastric sau duodenal . datorita trecerii de lichide si electroliti – din spatiul interstitiar si din celule – in spatiul intro-vascular . trebuie avuta in vedere administrarea lor pe cale rectala . subcutanata sau intravenoasa. . pentru a linisti bolnavul . Pentru evitarea riscului unei oligurii sau anurii . Se pot administra si antiacide obisnuite : carbonat de calciu . alucol. In general . Daca bolnavul nu poate sa ingere cantitati suficiente de lichide . ca urmare a pierderilor fiziologice zilnice de aproximativ 1000 ml. datorita pierderilor de lichide si electroliti prin varsaturi . Pentru combaterea deshidrata-rii este utila administrarea de lichide pe gura ( apa . Bolnavii cu hemoragii digestive au asemenea perturbari . Laxativele pot fi utilizate dupa 3-4 zile de constipatie. ca urmare a transpiratiilor abundente la bolnavii in stare de soc . Opiaceele sunt contraindicate . uneori foarte vie. de tipul hidroxidului de aluminiu sau trisilicatul de magneziu. se prefera Feno-barbitalul. atat la cirotici (putand favo-riza aparitia comei ). lapte). lichide reci . pentru a-i permite sa doarma . ea se traduce prin sete . Repausul la pat trebuie sa fie absolut in primele 3-4 zile . mai ales daca bolnavul este cunoscut avand hiperaciditate gastrica sau prezinta dureri epigastrice. Sunt preferate antiacidele neresorbabile .Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice constituie al doilea obiectiv important. cat si la bolnavii pulmonari . repausul la pat dureaza 2-3 saptamani. cu insuficienta respiratorie cronica. In acest interval de timp sunt permise : gimnastica respiratorie si miscari active si pasive ale membrelor inferioare (pentru a evita riscul flebotrombozei ) Sedarea bolnavilor trebuie continuata atat ziua . cu depla-sari minime ( la baie ) inca 3-4 zile. cat si seara .

in special . etc. se poate administra Emetiral . injectata intramuscular este indicata bolnavilor cu afectiuni hepatice. prin resorbtia produsilor de putrefactie. sunt indicate in special in sangerarile gastritelor erozive si hemoragice ). cand bolnavul are dureri ). in special la cei cu ciroza hepatica la care stagnarea sangelui in intestin poate favoriza aparitia comei . inducand repetarea sangerarii . cu putin lapte . Se administreaza si alte hemostatice : adrenostazin . Totusi . sondajul gastric nu poate fi facut de rutina in toate hemoragiile digestive . Antiemetizantele : sunt indicate bolnavilor cu varsaturi . organismul poate fi ajutat sa-si refaca hemoglobina si numarul normal de eritrocite printr-un aport suplimentar de fier. sub forma de supozitoare. asupra opririi sau continuarii hemoragiei . Vitaminele : pot fi uneori utile . crearea unui disconfort pentru bolnav . Prin sonda gastrica . caci are si o serie de inconveniente si consecinte negative asupra bolnavului : accentuarea esofagitei . picatura cu picatura . cate 10000-20000 u. trombostop .Se efectueaza evacuarea colonului prin clisma ( dupa 3-4 zile de la oprirea hemoragiei ) la unii bolnavi . care corecteaza si deficitul volumului sangvin. care este iritant pentru stomac. In cazul in care anemia este prea severa . Sondajul gastric : cu aspiratia la diverse intervale a continutului stomacului . Tratamentul anemiei : ( cu hemoglobinemia sub 7g % ) se face prin perfuzii de sange . caruia ii poate produce greturi si varsaturi. pe de alta parte are un rol hemostatic permitand eliminarea sangelui . iritarea mucoasei gastrice sau a ulceru-lui gastric . . la cei cu fragilitate capilara ( evidentiata prin testul Rumpell-Leede pozitiv ) este necesara admi-nistrarea de vitamina C ( 5001000 mg/zi parenteral ). Hemostaticele : sub forma de trombina administrata per os . bolnavul poate fi alimentat ( administrarea de lapte rece . pe de o parte permite obtinerea unor date asupra sediului sangerarii .i. 300-400 ml . lezarea varicelor esofagiene . la fiecare ora . astfel . Vitamina K . in timpul noptii .

De retinut ca infuzia de cantitati mari de sange (peste 2-3 litri) produce o dilutie a factorilor de coagulare si in plus .Problema oxigenoterapiei Macrosistemul poate fi mentinut in viata la un hematocrit care poate cobori pana la 8% cu conditia ca patul vascular sa fie plin ( nor-movolemie ) . In aceasta situatie cantitatea de oxigen dizolvat in plasma satisface necesitatile metabolice tisulare ale unui adult in repaus . sangele mai vechi de 5 zile este un sange cu pH acid necesitand o corectie cu bicarbonat de sodiu. In caz ca exista si o tulburare a echilibrului coagulolitic se va administra plasma proaspata congelata (care se va decongela si se va folosi in maximum 6 ore de la deconge-lare) care are un aport important de factori de coagulare. extrem de toxici. Transfuzia de sange : este necesara in conditiile de normobaricita-te pentru mentinerea unei bune oxigenari tisulare. au demonstrat ca exanguinarea animalu-lui si inlocuirea sangelui cu o solutie macromoleculara in conditiile mentinerii in sala de operatie a unui hiperbarism de 2 atm de O2 . Studii experimentale facute pe porc . iar hematocritul sub 28%. Dar atentie : O2 100% in conditiile hiperbarismului este toxic atat la nivel pulmonar cu actiune directa . animalul cu reactiile cele mai apropiate de specia umana . Cantitatea de O2 dizolvata in plasma este direct proportionala cu presiunea partiala a O2. Transfuziile cu sange total sau masa eritrocitara vor continua atata timp cat bolnavul este hipovolemic (PVC sub 12 cmH2O) . nu a dus la decesul animalului. Sangele total este preferabil in hipovolemii . cat si la nivel general prin eliberarea de radicali liberi de O2 . bolnavul avand si o admnistie de O2 pe sonda nazala de 2-3 litri / minut. De asemenea se impune administrarea de . chiar in lipsa eritrocitelor transportoare de O2. Explicatia : tesuturile extrag O2 dizolvat in plasma ( aproximativ 5 ml ). In caz de trombopenii (trombocite sub 50000) sau trombastenie (trombocite de proasta calitate) se va transfuza masa trombocitara. masa eritrocitara in normovolemii cu hema-tocrit sub 28%.

ca o complicatie evolutiva si nu pune decat probleme de ordin terapeutic.) la fiecare 500ml sange infuzat spre a contracara efectele stabilizantului sanguin. Uneori prin interogatoriu se precizeaza o boala deja cunoscuta : ulcerul gastric sau duodenal . cu depresie mentala . Prezenta in antecedente a unei hepatite epidemice sau a consu-mului exagerat de alcool pot sugera existenta unei suferinte hepatice sau gastrice. In situatia in care bolnavul a avut de mai multe saptamani sau luni dureri epigastrice . In cazul in care hematemeza a fost precedata de varsaturi alimen-tare violente . ANAMNEZA Starea grava a bolnavului face uneori dificila anamneza . . A. I. discutia cu familia fiind in aceste cazuri necesara pentru obtinerea datelor din istoric . ne putem gandi la o afectiune nu tocmai rara : sindromul Mallory-Weiss. (1g i. aflam ca bolnavul a prezentat de mai multa vreme un sindrom dureros abdominal . PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATIE : MODIFICARI Investigatia clinica a unui bolnav cu hemoragie digestiva superioara cuprinde : anamneza . Alteori . ciroza hepatica . poate fi avut in vedere un cancer gastric. ne putem orienta catre un ulcer gastric sau duodenal. in cazul acestor bolnavi .6. ce ar putea avea importanta pentru precizarea diagnosticului etiologic.v. Libertatea cailor aeriene : Intubatia endotraheala are indicatie in special . in hemoragiile ce survin la bolnavi cu ciroza hepatica . de tip ulceros .v. sau in cazurile unde exista riscul aspiratiei traheobronsice si al aparitiei sin-dromului Mendelsohn. hemoragia digestiva apare . scadere a apetitului si pierdere in greutate . examenul obiectiv si examenele paraclinice.Ca i.

EXAMENUL OBIECTIV Daca bolnavul este in stare de soc . hemoragia digestiva reprezinta una din manifestarile acestui sindrom hemoragipar. examenul fizic este foarte sumar . O hematemeza precedata timp de mai multe saptamani de arsuri retrosternale si disfagice poate fi determinata de leziuni esofagiene inflamatorii sau neoplazice. uneori cu tendinta concomitenta la perforare. O hematemeza izolata . . B. Un bolnav cu telangiectazii ale fetei (conseculive etilismului cronic) . corticoizi . Existenta unei splenomegalii si a unei poliadenopatii are semnifi-catia unei hemopatii .Prezenta altor sangerari . ca si trombopenia consecuti-va hipersplenismului. O splenomegalie poate tine de o ciroza hepatica sau de o alta cauza de hipertensiune portala . subicter conjunctival . Paloarea tegumentelor si mucoaselor estimeaza gradul de anemie. abdomen marit de volum (prin lichid de ascita) si cu o circulatie colaterala poate fi diag-nosticat ca avand o ciroza hepatica. o melena izolata sau existenta ambelor ne poate orienta catre o hemoragie digestiva de cauza inalta. ce se poate insoti de o purpura cutanata si de un test Rumpell-Leede pozitiv . Examenul clinic abdominal si examenul tegumentelor si mucoase-lor : este semnificativ pentru diagnosticul etiologic al unei HDS . anticoagulante) poate fi incriminat in produ-cerea sangerarii. eritroza palmara . fenilbutazona . insotita de aparare . Anamneza poate sa nu precizeze nici o suferinta anterioara : boala cauzala este necunoscuta . Faptul ca bolnavul a luat unele medicamente (aspirina . rezerpina . O durere in etajul abdominal superior . in antecedente-le apropiate . hemoragia digestiva constituind semnul revelator. in afara tubului digestiv . sugereaza existenta unui sindrom hemoragipar. Cunoasterea valorilor tensionale anterioare accidentului hemora-gic permite o mai exacta apreciere a rasunetului hemodinamic al hemoragiei. rezumanduse numai la manevrele care nu dauneaza cu nimic bolnavului. poate sugera existenta unui ulcer gastric sau duodenal . la producerea sangerarii putand contribui existenta varicelor esofagiene .

se poate considera ca la un bolnav normoten-siv . mai ales la alcoolici . Ca o lege generala . filiform semnifica o hemoragie grava). de peste 380 C care insoteste hemoragia.Palparea unei mase tumorale in epigastru si a unei adenopatii subclaviculare stangi sau axilare stangi sugereaza existenta unui neoplasm gastric . prezinta o insuficienta respiratorie cronica obstructiva. Cresterea frecventei cu sau peste 30 batai/minut si scaderea TA cu sau peste 20 mmHg dupa ridicarea bolnavului in ortostatism indica o pierdere de peste 20% si mai mare din volumul circulant. Examenul pulmonar : poate evidentia aspiratia la un bolnav cu HDS . . prezenta pe degetul manusii . a unor resturi de fecale cu aspect melenic permite o buna orientare diagnostica. Masurarea pulsului si a tensiunii arteriale : are o foarte mare valoare pentru aprecierea deperditiei volumice. Cresterea pulsului cu 20 batai/minut sau scaderea TA cu peste 100 mmHg sugereaza o depertitie acuta de 1000 ml sange. care de cele mai multe ori . cu care se face examenul . Un semn uzual pentru aprecierea gravitatii hemoragiei consta in masurarea pulsului si a TA comparativ in decubit si in ortostatism. are importanta amplitudinea lui (un puls slab . echivaleaza cu o depertitie de 20%. Aceste masurari trebuie executate repetat la intervale mici de timp si schimbarile notate pe o diagrama langa patul bolnavului. O atentie speciala necesita bolnavii hipertensivi . scaderea tensiunii arteriale pana la 100 mmHg si cresterea frecventei pulsului peste 100 / minut . Alaturi de frecventa pulsului . Pe aceeasi diagrama se mai noteaza intrarile si iesirile totale de lichide. Examenul ORL : este obligatoriu pentru a exclude o sursa de hemoragie nazofaringiana. Tahicardia este proportionala cu importanta hemoragiei. ce poate constitui cauza hemoragiei digestive. Aspiratia poate fi responsabila de ascensiunea febrila . Tuseul rectal este extrem de util . la care un nivel al tensiunii arteriale de 130-140 mmHg poate constitui expresia unei hemoragii importante.

a unui cancer gastric sau esofagian. Aceasta valoare se poate grefa pe o anemie hipocroma feripriva . cauzata de hemoragii oculte ce apar in evolutia unui ulcer gastric sau duodenal . Dozarea hemoglobinei : in HDS valoarea Hb este constant scazuta. Hiperamoniemia . intalnita in toate HDS mari . Hiperbilirubinemia (1-2 mg%) poate fi gasita in hemoragiile ulcerului gastric si duodenal . : in HDS se executa curent urmatoarele examinari . neoplasm al ampulei Vater. EXAMENELE BIOLOGICE Permit in primul rand aprecierea importantei hemoragiei si a persi-stentei sale . Numararea eritrocitelor : se efectueaza mai rar in cadrul testelor de laborator obisnuite in HDS. Hiperazotemia constituie o marturie a marilor sangerari. o concentratie a bilirubinei mai mare de 2-3 mg% sugereaza posibilitatea unei ciroze sau a unui obstacol pe calea biliara principala insotit de hemoragie digestiva : hemobilie . Hb . EXAMENE PARACLINICE I. Ht . Efectuarea unui test cu bromsulfonftaleina (BSP) permite o apreciere a deficitului functional hepatic. preexistenta . astfel poate fi efectuata determinarea : volemiei . al unei hernii hiatale . In faza initiala a unei HDS poate exista o normovolemie . a numarului globulelor rosii si albe . este utila efectuarea unui frotiu sangvin si examinarea morfologiei elementelor figurate si stabilirea formulei leucocitare.C. HEMOGRAMA hematologice : Hematocritul : este cea mai precisa metoda de evaluare a starii de anemie sau de poliglobulie. Oligocitemia cu hipovolemie poate avea valoare orientativa pentru diagnosticul de ciroza hepatica. care insa rapid ajunge la o hipovolemie proportionala cu amploarea pierderii de masa circulanta. aceeasi semnificatie o poate avea si scaderea concentratiei protrombinei. este mai importanta in cazul bolnavilor cu ciroza hepatica.

Cercetarea coagularii : tulburarile de coagulare sunt cauze rare de hemoragie digestiva . indeosebi in cea acuta.Numararea reticulocitelor : este un test specific de apreciere a functiei medulare . In HDS se impun urmatoarele examinari : timpul de sangerare timpul partial de tromboplastina timpul Quick timpul Howell timpul de trombina si protrombina numararea trombocitelor fibrinogenul EXPLORAREA FUNCTIEI HEPATICE Metabolismul proteic : atat proteinemia totala cat si fractiunile proteice se modifica in ciroza hepatica . accentuandu-se in caz de hemoragie variceala . Transaminazele : au omare importanta in diagnosticul si prognosticul afectiunilor hepatice care rezulta din hepatocitoliza. neutrofilia . insa diferite defecte de hemostaza pot identifica si intretine hemoragia determinata de cauze locale. Numararea leucocitelor : HDS poate antrena o crestere pasagera a numarului de leucocite . care in cazul HDS trebuie sa compenseze scaderea eritrocitelor in sangele periferic. Amoniemia : creste moderat in hepatita cronica stabilizata si in ciroza compensata . . Are o valoare orientativa in aprecierea anemiei care se constituie in urma HDS precum si pentru retrocedarea acesteia in perioada de convalescenta. Sideremia : este scazuta in afectarea hepato celulara . spre deosebire de ulcerul hemoragic in care ramane normala daca ficatul este functional integru. una din cele mai importante cauze indirecte de HDS. insa este o constanta dupa o hemoragie acuta. Testul Tymol : pozitiv pledeaza pentru afectarea hepato-celulara. Dozarea bilirubinemiei : in HDS furnizeaza elemente ce pot orienta spre o etiologie hepatica si / sau pot detecta sau confirma o insuficienta hepatica iminenta sau instalata.

se constituie leziuni renale ischemice . pentru a combate . Hiposodemia se intalneste in deperditiile severe de volum . Ionograma serica : . fiind precipitata . urmarile si complicatiile insuficientei renale (tulburari de coagulare . La aceasta contribuie uneori si varsaturile care au precedat hemoragia .EXPLORAREA FUNCTIEI RENALE Functia renala a bolnavilor cu HDS prezinta .) pentru a ajusta dozele de medicamente eliminate pe cale preponderent renala pentru a aprecia riscul anestezic si operator Ureea : productia de uree este amplificata de HDS datorita digestiei sangelui acumulat in lumenul intestinal. caracteristice pentru necroza tubulara acuta (insuficienta renala ’’ organica ’’ ). reversibila prin corectarea volemiei. Insuficienta renala este . la care contribuie – alaturi de pierderile de sange – si eventualele varsaturi anterioare si lipsa de aport lichidian.Sodiul : poate fi nemodificat imediat dupa debutul hemoragiei. ureea creste mai mult in melena .Potasiul : hipopotasemia care insoteste varsaturile abundente . o reducere de intensitate variabila . creste prima . decat in hematemeza. decat in pierderile digestive. Investigarea functiei renale la bolnavii cu HDS este deosebit de importanta din mai multe motive : pentru a observa si trata precoce orice alterare functionala renala si a preintampina astfel aparitia de leziuni organice renale. isi gaseste explicatia mai de graba in pierderile urinare secundare alcalozei . ca si inlocuirea pierderilor de volum extracelular cu apa libera . de regula . Din acest motiv . etc. acidoza metabolica . Daca hipoperfuzia renala persista . datorita hipovolemiei . de cele mai multe ori . inaintea ureei. Hipopotasemia apare in conditii de insuficienta renala . in cazul unui deficit deja instalat al functiei renale . Creatinina : in conditiile reducerii filtrarii glomerulare . datorita unei resorbtii avide de apa la nivelul tubilor renali. ’’functionala’’ . fara sodiu (exemplu solutie de glucoza 5%) . hiperpotasemie .

Prin acest examen pot fi evidentiate : un ulcer gastric sau duodenal . Aceasta situatie evolueaza frecvent spre insuficienta renala acuta functionala. constelatia hipocloremie-hiposodemiealcaloza metabolica . . II. precum si cei la care dupa o perioada scurta de oprire a hemoragiei. paloare si astenie . datorita prezentei sangelui si al cheagurilor in lumenul digestiv. efectuat cu prudenta nu prezinta un pericol real pentru bolnav . varice esofagiene . rezultat din catabolizarea sangelui ajuns in intestin. EXAMENUL RADIOLOGIC BARITAT esofagogastroduodenal : este extrem de util . fructe . aceasta a recidivat. ciocolata si medicatie martiala timp de 72 de ore). care cerceteaza prezenta ionului de fier in fecale (dupa un regim lipsit de carne . legume verzi . cacao . nu este sesizata clinic de obicei (exceptand semne-le generale de anemie). Examinarea in aceste conditii poate fi neconcludenta.resorbtia intestinala masiva de potasiu . EXAMENUL CHIMIC AL MATERIILOR FECALE Determinarea hemoragiilor oculte (reactia Adler) Hemoragia insidioasa cronica tradusa prin anemie cronica . de eficienta metodelor de tratament conservativ si / sau de starea bolnavului. hernie hiatala . nici daca este efectuat in plina hemoragie. fiind caracteristica insuficientei evacuatorii gastrice ce antreneaza varsaturi abundente. Se examineaza in urgenta bolnavii cu hemoragii moderate. . Prin aceasta tehnica poate fi identificat sediul primar al hemoragiei intr-o proportie de 80-85% fata de rezultatele pozitive de 90-95% oferit de endoscopie. cancer gastric . tumora gastrica benigna. Momentul examinarii este legat de amploarea hemora-giei . Ea este evidentiata prin teste de laborator (testul hemoragiilor oculte) .Clorul : scade sistemic dupa varsaturi .

permite vizualizarea axului splenoportal. gastrita pungii de stomac herniate. a sistemului port. ulceratiile traumatice ale sindromu-lui Mallory-Weiss. deoarece resturile alimentare impiedica mai mult vizibilitatea decat cheagurile de sange. esofagita. Momentul explorarii : pentru ca arteriografia sa fie pozitiva. este bine ca endoscopia sa fie executata in sala de operatie ca gest premergator interventiei chirurgi-cale. putandu-se afirma hipertensiunea portala. cu ajutorul acestei tehnici se determina : presiunea din sistemul port. anevrisme arteriovenoase. cu sonda Black-more deja introdusa.III. cancerul gastric. IV. SPLENOPORTOGRAFIA reprezinta vizualizarea radiologica cu substanta de contrast. Poate fi efectuata in plina perioada hemoragica. Executarea endoscopiei se recomanda in primele 24 ore dupa in-ternare . existenta circulatiei colaterale si a varicelor esofagiene si gastrice. in cazurile foarte severe. MODIFICARI HEMATOLOGICE SI BIOLOGICE . malformatii vasculare. controland sub ecran ca acul sa fie in splina . cu conditia sa fi trecut 6 ore de la ultimul aport alimentar. sange-rarea trebuie sa fie prezenta in momentul explorarii. ESOFAGOSCOPIA SI GASTROSCOPIA Prin aceste examene pot fi evidentiate : varicele esofagiene. Momentul examinarii : examinarea se poate efectua la orice interval dupa hemoragie. uneori se poate vizualiza sangerarea sub forma unei ’’balti’’ a substantei de contrast. ulceratiile superficiale din gastrita eroziva. tumori maligne sau benigne . ulcerul gastric acut sau cronic. ARTERIOGRAFIA MEZENTERICA SELECTIVA Permite evidentierea unor angioame. ce se pot opacifia prin refluxul substantei de contrast in vena coronara stomahica si in vasele scurte ale stomacului.

recidiva acesteia. Variatiile acestor valori mai depind si de alti factori. Fenomenul se datoreste intai vasoconstrictiei generalizate care face sa treaca in circulatie eritrocitele din organele de rezerva si indeosebi cele din splina. de aparitia in sangele periferic. Uneori valorile acestor constante biologice sunt scazute disproportionat fata de severitatea hemoragiei. Un alt semn precoce este scurtarea timpului de coagulare. se produce o crestere a numa-rului de reticulocite. in unele cazuri la cifra de 900000 pe mm3 si peste. concentratia Hb si valoarea Ht scad in mod progresiv. datorita dilua-rii progresive a masei sangvine. Dupa 3-7 zile de la debutul hemoragiei. etc. concentratia Hb si valoarea Ht sunt normale in primele ore de la instalarea hemoragiei. 30-40 mg/100 ml ser si numai rareori mai mult. ureea sangvina incepe sa creasca dupa cateva ore de la instalarea hemoragiei si atinge. se produce o crestere a numarului de leucocite. odata cu inceperea procesului de hemodilutie. Aceasta discreta hiperazotemie se datoreste aportului crescut de azot. Aceasta intarziere a reactiei reticulocitare face ca reticulocitoza sa nu fie intotdeauna de folos in diagnosticul precoce al unei hemoragii digestive care nu se exteriorizeaza inca prin hematemeza si melena. Aceste valori tind sa creasca in 24-48 de ore. numarul hematiilor. este cresterea numarului de trombocite. Dupa 3-4 ore de la debutul hemoragiei. pe care il realizeaza . MODIFICARILE HEMOGRAMEI Cel mai precoce semn de alterare a hemogramei. care poate atinge valori de 25000 pe mm3 si chiar mai mari. ajungand la valori minime dupa aproximativ 30 de ore. Hiperleucocitoza se insoteste de devierea la stanga a formulei leucocitare si uneori. care poate atinge valori de 5-15%. Numarul hematiilor pe mm3 . printre care starea de hidratare si anemia preexistenta hemoragiei. care isi face aparitia chiar in prima ora de la debutul HDS. revenind apoi la normal in 3-4 zile. HIPERAZOTEMIA La bolnavii cu functie renala normala. care poate sa ajunga. prin trecerea unei parti din lichidul intersti-tial in spatiul intravascular. In intervalul de 2-5 ore de la debutul hemoragiei.In HDS masiva se produc alterari semnificative in compozitia plasmei si a elementelor figurate ale sangelui. de metamielocite. in mod obisnuit.

In explicarea ei mai intervin si alti factori. persistenta hiperazotemiei. In hemoragiile digestive masive. la o alta parte echilibrul acidobazic nu se modifica. timpul cat sangele ramane in intestinul subtire. ca si in cele care evolueaza cu insuficienta renala acuta. tulburarile electrolitice sunt intotdeauna prezente. iar la un numar restrans de bolnavi se constata alcaloza.2 . ionograma serica nu arata modificari ale concentratiei sodiului. prezenta acidozei metabolice este regula. Cand cresterea ureei sangvine depaseste 50 mg/100 ml ser. La o parte din bolnavii cu soc hemoragic se produce o acidoza metabolica. existenta unei hematemeze masive fara melena sau insotita de o melena minora. catabolismul proteic endogen crescut. peste 96 de ore de la debutul hemoragiei. potasiului. asociata sau nu cu oligurie si anurie. In cazurile in care acidoza metabolica se combina cu cea respiratorie (PaCO2 peste 50 mmHg) . prognosticul este grav. provocata de hiperventilatie. . Prognosticul este sumbru la bolnavii cu acidoza metabolica seve-ra (pH sub 7. care complica stenoza pilorica ulceroasa. Hiperazotemiile mari. trebuie intrevazuta interventia rinichiului in determinismul acesteia. existenta unei deshidratari marcate. TULBURARILE ELECTROLITICE SI ACIDOBAZICE Cand hemoragiile digestive nu se insotesc de varsaturi excesive.digestia sangelui existent in tubul digestiv (hiperazotemia alimentara). Hiperazotemia nu este proportionala cu anemia. printre care : scaderea fluxului sangvin renal si a presiunii de filtrare. dicarbonatul standard sub 10 mEq/l). integritatea functiei renale si hepatice. acidoza metabolica este compensata prin alcaloza respiratorie (scade-rea PaCO2 arterial). gradul si durata starii de soc. care se apropie de 1000 mg/100 ml ser. In esenta. etc. ca urmare a hipotensiunii arteriale. bolnavii prezinta deseori alcaloza respiratorie. gradul de hiperazotemie este in functie de : cantitatea de sange care ramane in tractul digestiv si este supusa digestiei. iar in cele care se instaleaza lent. clorului. provin numai rareori din digestia proteinelor sangelui aflat in tubul digestiv. In multe cazuri. In hemoragiile masive care se instaleaza rapid. Elementele care sugereaza interventia rinichiului sunt : prezenta socului. hidratarea anterioara si rehidratarea bolnavului.

hiperbilirubinemie. Supravietuirea este influentata de severitatea sangerarii initiale si de aparitia . Hiperproteinemia se instaleaza in cateva ore. cele mai importante clinic fiind varicele esofagiene. cu aspect varicos. Posibilitatea de recurenta hemoragica este mai mare in primele 24-72 de ore de la prima sangerare. In majoritatea cazurilor de ciroza hepatica cu hipertensiune portala. retroperitoneului si al regiunii venelor splenica si renala stanga. Degradarea cantitatilor mari de pigment sangvin in tubul digestiv si reabsorbtia acestora in sange poate determina. FORME CLINICE SI ETIOLOGICE DE HDS Hemoragia din varicele esofagiene : Hipertensiunea portala este o complicatie inevitabila a bolii hepatice cronice progresive.ALTE MODIFICARI BIOLOGICE Amoniacul sangvin. de origine adrenosimpatica. hemoragia din varicele esofagiene apare cel mai frecvent in jumatatea inferioara a esofagului. in aceste zone. Prin cresterea presiunii portale complicatiile potentiale dintre sistemul port si circulatia sistemica se deschid la nivelul jonctiunii gastro-esofagiene. poate creste cand capacitatea ficatului de cuplare a acestuia cu CO2 la uree este redusa. hiperbilirubinemia ajunge sa produca coloratia icterica a conjunctivelor. vene dilatate. poate fi urmata de o discreta crestere a transaminazelor ca si de cresterea urobilinogenului. Disfunctia hepatica. provocata de starea de soc. proteinemia revenind la valorile normale in cateva zile. Concentratia proteinelor plasmatice creste prin mobilizarea acestora din depozite si prin cresterea biosintezei lor la nivelul ficatului. Apar astfel. In rare cazuri. Exceptional de rar si numai in cazurile de disfunc-tie hepatica. in special la nivelul jonctiunii esogastrice. sinuoase. provenit din degradarea sangelui in tubul di-gestiv. efectul de stres al hemoragiei masive poate deter-mina o hiperglicemie discreta si pasagera. in rare cazuri. Hemoragia initiala se poate opri spontan in 30% pana la 50% din cazuri.

se va recurge la una dintre urmatoarele procedee : Scleroterapia endoscopica : se va face pe cat posibil odata cu diagnosticul de sangerare varicoasa. Mortalitatea in cazurile de HDS initiala prin ruperea varicelor esofagiene este de 30-40% . fistula eso-bronsica.prin eroziune: esofagita in esofagul distal la pacientul cu varice. Hemoragia de acest tip este asociata cu o inalta morbiditate si mortalitate in ciuda tehnicilor moderne de terapie intensiva. stenozele esofagiene. Toate aceste complicatii sunt determinate de substantele sclerozante folosite. Cauza este degradarea progresiva a functiilor hepatice si decompensarea atat parenchimatoasa. Eficienta terapiei nu depinde sau depinde foarte putin de etiologia bolii hepatice care a determinat hipertensiunea portala. cea mai comuna fiind hemoragia recurentiala. Hemostaza este obtinuta in aproximativ 90% din cazuri. Au fost propuse doua mecanisme: . Injectarea intravaricoasa a unui agent sclerogen produce initial o tromboza tranzitorie urmata de flebita si fibroza varicelor.unei recurente hemoragice. dar rolul refluxului gastro-esofagian nu a fost demonstrat .prin explozie : mai probabil. cat si in tratamentul hemoragiei active. dar depinde de gradul insuficientei hepatice si de marimea varicelor esofagiene. cat si vasculara. dar se asociaza cu o rata de complicatii de 10-15%. indiferent de etiologia hipertensiunii portale. Se considera ca 30% dintre pacientii aflati in aceasta situatie mor la prima internare cu toata terapia intensiva sustinuta. dilatatia acuta gastrica. Scleroterapia este eficace in proportie de 70-90% . Factorii care determina hemoragia propriu zisa nu sunt bine cunoscuti. . Daca se confirma endoscopic prezenta varicelor esofagiene rupte. hemoliza. insuficienta respiratorie acuta. Ligatura endoscopica a varicelor esofagiene : este o tehnica relativ noua. utilizata atat in profilaxia sangerarilor din varicele esofagiene. Terapia endoscopica nu este lipsita de complicatii : perforatia esofagului.

Dupa introducerea serului fiziologic cu vasoconstrictor. somatostatina. se penseaza sonda timp de 10-12 minute. imediat sub anastomoza. dupa care se depenseaza. fie prin scaderea intoarcerii venoase (vasodilatatoare-nitriti) : vasopresina. colagen. repetand operatiunea pana la oprirea hemoragiei. dar apare si la nivelul gurii de anastomoza bontului gastric sau duodenului.Suntul porto-sistemic transjugular: este o metoda in tratamentul hipertensiunii portale. Tratamentul farmacologic : este o metoda temporara prin care se urmareste scaderea presiunii portale. Concomitent se plaseaza pe zona epigastrica o punga inghetata cu ser fiziologic sau pur si simplu cu gheata. Cifra mortalitatii prin aceasta metoda se ridica la aproximativ 1-3%. sonda Linton. • endoscopia terapeutica : se poate realiza prin : . adezivi tisulari. glypresina (terlipresina). • refrigerarea gastrica: stopeaza o hemoragie digestiva in proportie de 50-70% din cazuri. Prin intermediul unei sonde gastrice se introduc la intervale de 10-15 minute cate 40-60 ml ser fiziologic refrigerat (in prealabil se introduc 2 mg norepinefrina sau 50 mg efedrina in 500 ml ser fiziologic). dar cauza ei nu este in mod obligatoriu leziunea ulceroasa. Suntul reduce presiunea portala cu aproximativ 50% . fie prin scaderea fluxului sangvin (vaso-constrictuare).agenti chimici : factori de coagulare. hemoragia putand fi determinata si de o gastrita eroziva sau esofagita. sclero-terapie. Sangerarea se produce la 34-40% din pacientii cu ulcer peptic dupa gastrectomie partiala. Tratament : • antagonistii H2 au rol bine definit in terapia ulcerului peptic. dar nu sunt eficace in stoparea hemoragiei gastro-duodenale active. Hemoragia din ulcerele peptice : raman cea mai comuna cauza a sangerarilor gastro-duodenale. Ulcerul peptic este situat cel mai adesea la nivelul jejunului. . sonda Minesota. Sunt folosite diferite sonde: sonda Sengstaken-Blackmore. Tamponada prin sonde cu balonase : are rolul de a produce o tampo-nada directa pe varicele sangerande sau pe cardie in scopul henostazei.

. Tubul digestiv are o morfologie particulara care il face sa dezvolte o suferinta lezionala chiar si in cursul reactiei de stres. ileus. Prin termocoagulare au loc. Ulcerul de stres La pacientul internat in sectia de terapie intensiva sunt create frecvent conditiile actiunii unor factori multipli de stres. tromboza si vasoconstrictie locala. Hemostaza se realizeaza prin actiunea caldurii asupra tesuturilor. Electrocoagularea are ca principiu transformarea in caldura a unor curenti de inalta frecventa care sunt aplicati in zona hemoragica... procese de denaturare proteica. pancreatita acuta. Exista o scala de risc pentru aparitia suferintei digestive de stres. leziunile cuprind mucoasa.1p episod de hipotensiune…………………….. . sub actiunea caldurii. dupa indepartarea cauzei. hemostatic direct sau sclerozant. fiind o metoda simpla pentru un specialist endosco-pist cu experienta. Se utilizeaza o gama variata de substante. Actiunea factorilor de stres la nivelul tubului digestiv determina aparitia unor suferinte variate : gastrita sau ulcer acut de stres. deshidratare tisulara.1p insuficienta renala…………………………. cu efect vasoconstrictor. Hemostaza endoscopica realizata prin injectarea de agenti chimici are o eficienta de 80-90% . electrocoagulare. Scala Hastings insuficienta respiratorie ……………………1p infectie extraabdominala………………….agenti fizici : termocoagulare. fotocoagulare cu raze laser.1p peritonita……………………………………. In ulcerul de stres... prin epitelizare.1p icter…………………………………………. submucoasa si ajung pana la seroasa.. Prin fotocoagulare laser.1p Scorul de cel putin 3 puncte prezinta un risc de aparitie a HDS de peste 40% . energia optica este convertita in energie termica la impactul cu tesutul. Au tendinta de vindecare spontana.

hemoragia oprindu-se spontan. leziuni ce pot determina sangerari severe din arterele submucoasei. precum si prevenirea acestora trebuie directionate spre afectiunea de baza. de diagnostic si de tratament. antagonisti ai receptorilor histaminici H2 si sucralfatul.Exteriorizarea hemoragiei are loc in aproximativ 20% din cazuri. coagularea termica sau cu laser si electrocoagularea) precum si arteriografia cu embolizare sau vasopresina intraarteriala. Sindromul Mallory-Weiss Se caracterizeaza prin fisuri longitudinale. in 7-10 zile. transfuzie. Uneori. si se pare ca aceste leziuni ar constitui factori predispozanti. O atentie speciala se va acorda prevenirii starilor de sepsis. perfuzie. dar si in diferite situatii ce se insotesc de cresterea presiunii intraabdomina-le. in aceste cazuri mortalitatea fiind de aproximativ 50%. hemoragia este masiva. nechirurgical : abordul terapeutic al bolnavului cu sindrom Mallory-Weiss este identic cu cel care se adreseaza oricarui bolnav cu HDS. In profilaxia leziunilor de stres au fost folositi mai multi agenti farmacologici : antiacide. Terapia ulcerului de stres : sunt utilizate tehnicile endoscopice (scleroterapia. acidoza. Tratamentul : 1. hipovolemiei. situate la nivelul cardiei sau esofagului inferior. acest sindrom se asociaza cu hernie transhiatala sau gastrita atrofica. produse prin dilacerarea mucoasei si submucoasei. Sindromul Mallory-Weiss determina 5% din hemoragiile digestive importan-te. Masurile de resuscitare sunt cele obisnuite: sonda nazogastrica. insuficienta respiratorie si deficientelor de nutritie. Tratamentul initial al leziunilor de stres. constand in masuri de resuscitare. leziu-nile fiind vizibile endoscopic la 60-100% din pacienti. Fisura se vindeca de obicei. . masurarea functiilor vitale si investigatii biologice. In 2-7% din cazuri. Totodata se va urmari mentinerea in limite normale a parametrilor hemodinamici si metabolici. Fisurile apar ca urmare a varsaturilor sau regurgitatiilor repetate si violente.

aceste modificari gastrice imbraca forma : congestie-hemoragie-eroziune. O metoda in tratamentul acestor fisuri este reprezentata de fotocoagularea cu laser. agresivitate care se materializeaza in leziuni adesea amenintatoare vital. pierderi in membrana mucoasa si amputari ale extremitatii apicale a celulelor marginale. tabloul clinic este modest. este necesara instalarea de antiacide. constand doar din tulburari functiona-le. Interventia chirurgicala consta in sutura fisurilor incepand din portiunea distala. Alteori. Efectul direct al medicatiei antiinfla-matoare consta in modificarea histologica. la bolnavii cu risc operator se aplica farmacoterapia angiografica supraselectiva. Uneori. pirozis si gastralgii. usor de tolerat. In unele cazuri se preconizeaza cauterizarea endoscopica a leziunii. perfuzandu-se vasopresina. Tamponarea leziunilor cu sonda Sengstaken-Blackmore comporta riscul producerii unor noi rupturi ale mucoasei. formele lezionale pot evolua silentios fara corespondent clinic. In 45% din cazuri. dintre antiinflamatoarele in uz.Localizarea fisurii la nivelul stomacului impune plasarea unei sonde gastrice pentru determinarea aciditatii in fiecare ora. Se pot repera distrugeri de celule epiteliale. Gastrita hemoragica medicamentoasa Medicatia antiinflamatoare actioneaza agresiv asupra tubului digestiv. In hemoragiile cu amplitudine mare. cum sunt perforatia ulceroasa si HDS. ca eficienta. moderate. chirurgical : isi gaseste indicatia doar in cazurile in care celelalte metode terapeutice au esuat. Conduita de urmat : Masuri generale : educatie sanitara in ceea ce priveste disciplina terapeutica selectarea celui mai potrivit. astfel sa se poata folosi o doza minima necesara . Daca pH-ul de 4 este depasit. In ansamblul lor. durerile epigastrice sunt intense dar nu se aseamana cu cele din boala ulceroasa.

dar cel mai frecvent ea survine dupa traumatisme hematice accidentale sau de etiologie iatrogena. Ficatul care este un organ lipsit de elasticitate se rupe cu predilectie in zonele centrale. fiind echivalente colicilor din litiaza biliara hematemeza si melena. Alti factori incriminanti in producerea hemobiliei sunt reprezentati de neoplasme. Tabloul clinic al hemobiliei se contureaza prin triada simptomatica : colici biliare cauzate de trecerea cheagurilor de sange prin canalele biliare. Se instituie apoi intreaga paleta de masuri hemostatice locale. ranitidina). • Tratamentul propriu-zis : prima masura o constituie intreruperea administrarii de antiinflamator. infectii. daca nu. Hemobilia Etiologia hemobiliei este polimorfa. In zona de distructie parenchimatoasa ia nastere o cavitate in care se acumuleaza sange si bila. Tratamentul aplicat trebuie precedat cu un numar de zile si acompaniat pe tot parcursul de antiacide si antihistaminice (cimetidina. • Tratamentul chirurgical : daca leziunile sunt superficiale si inlocuirea volemica poate tine pasul cu pierderile. se mai poate astepta . Se administreaza concomitent un tratament antiulceros si unul simptomatic. se apeleaza la vagotomie care poate fi folositoare. afectiuni vasculare. Procesul de necroza este evolutiv si are drept urmare erodarea progresiva a peretilor cavitatii cu lezarea unor noi vase si canale biliare. mai putin agresive fata de tubul digestiv instituirea unui regim alimentar de « crutare » si ingerarea medicatiei odata cu pranzurile alimentare. Cavitatea nou formata se mareste in dimensiuni datorita fermentilor proteolitici ai bilei ce erodeaza peretii hepa-tici. folosirea de formule terapeutice tamponate prudenta in administrarea tratamentului antiinflamator la bolnavii cu antecedente digestive. acolo unde forta distructiva a agentului traumatic este maxima. mai ales de profil ulceros.apelul la generatiile noi de antiinflamatorii. .

Examenul clinic ne ofera elementul principal. Tratamentul hemobiliei : in cazuri rare. durerile dispar. in sensul unei scaderi evidente. pot totusi sa aiba – atunci cand sunt intense – semnificatia unei hemoragii abundente . aspectul cenusiu al tegumentelor.7.Sangele acumulat in coledoc depaseste rezistenta sfincterului Oddi si continutul biliohemoragic din canalele biliare patrund in duoden. embolizarea arteriala. bolnavul prezinta o stare de anxietate. Melena este mult mai frecventa decat hematemeza.sunt mai semnificative modificarile amplitudinii. cedeaza dupa spala-rea cailor biliare cu ser fiziologic. Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice si a examinari-lor complementare : arteriografia. uneori fatala. fibroscopia si scintigrafia. Hemobiliile iatrogene. hemostaza in situ. absenta recolorarii petei albe obtinute prin exercitarea unei presiuni pe frunte. prognostic) EVOLUTIE Evolutia hemoragiei digestive este una imprevizibila. in marea majoritate a cazurilor. Paloarea importanta. racirea extremitatilor. dintre cele doua elemente – frecventa si amplitudine. pana la sangerarile oculte. pulsul este rapid si abia perceptibil. sete intensa. ultrasonografia. complicatii. Dupa exteriorizarea hemoragiei. aparitia unor lividitati ciano-tice. stare de agitatie sau de prostratie. hemobilia si leziunile asociate se pot vindeca in mod spontan. intrucat nu sunt influentate de . I. Gravitatea hemoragiei este variabila de la hemoragie masiva. In restul cazurilor. care desi sunt elemente subiective. Este necesara evaluarea rapida a starii generale a bolnavului si a amplorii pierderii de sange pentru recunoasterea bolnavilor cu risc crescut si pentru identificarea bolnavilor care au indicatie imediata pentru interventia chirurgi-cala. ligatura arterei hepatice. pe baza caruia putem aprecia gravitatea si evolutia hemoragiei. rezorvarea chirurgicala se realizeaza prin : hepatectomie. Caracteristic pentru hemobilie este repetarea crizei. bolnavul insusi sesizand inlantuirea secventiala intre colica si hemoragie. EVALUARE (evolutie.

demonstrand in cazul persistentei sau recidi-vei hemoragiei. sa se urmareasca diureza. tensiunea arteriala care tinde sa scada si dupa catva timp sa se prabuseasca. Peste 25% din hemoragiile digestive superioare recidiveaza sau continua. cu un numar de eritrocite. diureza orara. atesta persis-tenta sangerarii. Bolnavul trebuie urmarit foarte indeaproape. care in primele momente se putea mentine prin mecanismele compensatorii. imediat dupa o pierdere de sange intra in joc mecanisme compensatorii. o accentuare a simptomelor si semnelor clinice determinate de rasunetul hematologic si hemodinamic al sangerarii. de asemenea. • leucocitoza. starea de constienta. • constatarea unei anemii severe. tensiunea arteriala. frecventa si amplitudinea pulsului. ce pot mentine catva timp. hematocrit si concentratie a hemoglobinei mult scazute fata de primele. frecventa respiratiei. cat si eventualelor sangerari anterioare. hiperazotemie Aspectul clinic este sugestiv.factorii psihici ce pot contribui la cresterea frecventei . Pentru a aprecia abundenta hemoragiei pe baza cifrelor tensiunii arteri-ale este necesar sa cunoastem valorile TA a bolnavului in cauza. In primele ore dupa sangerare : • anemie. Evolutia bolnavului dupa efectuarea unei transfuzii corecte. inaintea accidentului hemoragic . facand necesara o stricta supraveghere . dupa care nu s-a scurs un interval suficient de timp. • tensiunea arteriala. datorita hemodilutiei care a inceput sa se produca. astfel incat hemodilutia (care incepe din primele ore dar atinge maximum numai dupa 36 ore) poate fi considerata ca anterioara accidentului hemoragic. iar la intervale de 4-6 ore sa se efectueze examenele hematologice. tensiu-nea arteriala scade proportional cu cantitatea de sange pierdut : o pierdere de 500 ml (10% din cantitatea totala de sange a unui subiect de 70 kg) determina o scadere a tensiunii cu 10-20 mmHg. aspectul extremitatilor. suficient de mari. permite o apreciere asupra hemoragiei. . paralel cu scaderea volumu-lui sangvin. poate fi scazuta. atat clinic (inclusiv deter-minarea tensiunii arteriale si a pulsului) la intervale care sa nu depaseasca 30 minute.

somnolenta. ca expresie a hipoxiei miocardice. De asemenea se constata cresterea spatiului mort fiziologic.COMPLICATIILE HDS tulburarile pulmonare : constau in edem. Coma hepatica : se instaleaza la pacientii cu ciroza hepatica si hemora-gie digestiva de orice cauza. edem papilar. alcaloza. cel putin in parte. Insuficienta respiratorie odata instalata este severa si de prost augur. insomnie. La subiectii in varsta sau cu ateroscleroza corona-riana. tulburari vizuale : hemoragiile digestive severe pot determina exudate. pneumonie si adelectozie si sunt datorate. PROGNOSTICUL HDS In evolutia si prognosticul HDS sunt incriminati o serie de factori care confera o particularitate fiecarui caz. orbite unilaterala tranzitorie sau chiar persistenta. O sangerare a tubului digestiv aparuta la un pacient cu cord la limita decompensarii determina instalarea insuficientei cardiace congestive. insuficienta hepatica sau renala. cat si absorbtiei produselor azotati rezultati din sangele din intestin. extravazari sanguine. cresterea rezistentei la flux. subdenivelare de ST). tulburarile cardiace : sunt reprezentate de modificari electrocardiografi-ce minore (modificari de unda T. confuzie si dezorientare pana la delir. care poate fi nedureros. • Primul element este reprezentat de natura leziunii responsabile de accidentul hemoragic. Ea se datoreste atat efectului socului asupra ficatului. anxietate si mai tarziu apatie. cresterea gradientului de CO2 arterioloalveolar si exista foarte probabil un sunt dreapta-stanga intrapulmonar. hemoragia digestiva mare precipita infarctul miocardic. scaderii presiu-nii partiale a oxigenului din sangele arterial. la batranii cu anemie preexistenta si hemoragie recidivanta. Astfel hipertensiunea portala complicata cu hemoragie variceala constituie o . Delirul poate avea drept cauza si deshidratarea. tulburarile neuropsihice : sunt consecinta hipoxiei cerebrale si apar mai intens la cei cu ateroscleroza cerebrala : neliniste.

Recidiva se produce mai ales in hemoragia ulceroasa si in cea variceala cu maximum de incidenta in primele doua zile dupa primul episod. Sederea prelungita intrun mediu strain. constituie factori care adauga gravitatea lor intrinseca la cea a hemoragiei influentand prognosti-cul. De cele mai multe ori. moartea este urmarea complicatiilor cardiovasculare. forma de exteriorizare. in timp ce. secundara si tertiara. Un indice asemana-tor de mortalitate este atribuit hemoragiilor date de ulcere de stres. riscurile proprii ale terapiei intensive. care se constituie adesea la un interval apreciabil de la data producerii hemoragiei. cand nivelul hemoglobinei scade sub 8% in gastritele acute medicamentoase complicate prin hemoragii. la varstnici. Interventia chirurgicala la varstnici este grevata de o mortalitate mare.entitate clinica. Dar si tratamentul medicamentos este greu de suportat de acesti bolnavi. incat modalitatile de organizare ale ingrijirilor medico-sanitare joaca un rol decisiv in evolutia fiecarui caz. Tratamentul unui bolnav cu HDS este atat de complex. respiratorii sau metabolice. Se poate concluziona ca prognosticul HDS nu depinde numai de progresele tehnologice. si de tendinta de recidiva. hematemeza traducand o hemoragie mai abundenta decat melena . chiar de 50%. pentru celelalte etiologii rata de mortalitate se estimeaza intre 5-15%. EDUCATIA PENTRU SANATATE IN AFECTIUNILE APARATULUI DIGESTIV Educatia pentru sanatate in afectiunile aparatului digestiv se refera la masurile de profilaxie: primara. Unele statistici atribuie o letalitate de 27%. . • Un alt factor cu implicatii prognostice este constituit de caracteristicile proprii ale hemoragiei : abundenta sa.8. sensibilitatea extrema fata de agentii iatrogeni. I. • Varsta constituie un factor esential in evaluarea prognostica a unui bolnav cu HDS. a carei incidenta creste progresiv si in care mortalitatea este apreciata la 60%.

Masuri de profilaxie primara : vizeaza reducerea numarului de cazuri noi de imbolnaviri.dispensarizarea persoanelor cu risc crescut de imbolnavire. bolile profesionale educarea populatiei privind abandonarea obiceiurilor daunatoare ce favorizeaza aparitia bolilor stomacului. ficatului (fumat. etc) Educatia pacientilor sa respecte normele igieno-dietetice si tratamentul prescris de medic. duodenal. . psihic si social organizarea ergonomica a muncii in asa fel incat sa se evite oboseala excesiva.educarea populatiei in ceea ce priveste igiena alimentara • alimentatie echilibrata calitativ si cantitativ • pregatirea alimentelor (fara excese de condimente.educarea populatiei in ceea ce priveste igiena buco-dentara . Ele se realizeaza prin dispensarizarea bolnavilor cu afectiuni digestive (ulcer gastric.dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice de boala . curata conditii de munca corespunzatoare principiilor ergonomice folosirea rationala a repausului : prin odihna activa evitarea sedentarismului si cultivarea miscarii sub toate formele sale evitarea stresurilor de orice fel si promovarea tehnicilor de autosanogeneza mentinerea in conditii bune a mediului ambiental : fizic. Masuri de profilaxie secundara: Urmaresc ca in evolutia bolilor deja existente sa nu apara complicatii grave. a persoanelor cu teren ulceros (descendentii din familii in care unul sau ambii parinti au ulcer gastroduodenal). . alcool. intr-o ambianta placuta locuinta corespunzatoare : luminoasa. hepatita cronica. biologic. alimente reci sau fierbinti) • igiena psihonervoasa – servirea mesei in conditii de relaxare nervoasa. Ele constau in : . sare. consum excesiv de cafea).

) si reintegrarea socio-profesionala. etc. iliac. CAPITOLUL II CAZ I NUME : D PRENUME : N VARSTA : 56 ani SEX masculin DIAGNOSTIC LA INTERNARE : − HDS ( hematemeza ) − varice esofagiene − ciroza hepatica CAPITOLUL II CAZ I II.Masuri de profilaxie tertiara : cuprind totalitatea actiunilor destinate diminuarii incapacitatilor cronice de reeducare a invaliditatilor functionale ale bolnavilor (gastrectomie. CULEGEREA DATELOR Sursa de obtinere a datelor : pacientul familia pacientului Tehnici de obtinere a datelor : interviu la patul bolnavului foaia de observatie . anus.1.

ii place sa citeasca ziarul in aer liber pe o canapea. consuma alcool .mobilitate : usor diminuata . Date variabile : Domiciliu : Judetul Prahova . ingrijeste diverse animale Mod de petrecere a timpului liber : emisiunile radio si TV culturale.Rh : pozitiv 1.2.65 m .alimentatie : inapetent. Date privind identitatea pacientului : 1.B. informative .greutate : 68 kg .a. in mod special.grup sanguin : AII .inaltime : 1. 6-8 ore pe noapte .1. II. Date fixe : Nume : D Prenume : N Varsta : 56 ani Sex : masculin Religie : ortodoxa Nationalitate : romana Stare civila : casatorit Statut sociocultural : absolvent a IV clase Ocupatia : pensionar 1. Comuna Tomsani Conditii de viata si munca : locuieste in casa cu trei camere impreuna cu sotia.b.proteze : prezinta proteza dentara . Date autropometrice : .alergii: nu prezinta . Limite senzoriale: .II.acuitate auditiva : in limite normale .A. Starea de sanatate anterioara 1.1.1.2.1.1.somn : fiziologic.2.

3.2.anul : 2002 .d.a. Antecedente personale fiziologice si patologice: Antecedente personale patologice : TBC pulmonar in 1975 apendicectomie in urma cu 30 ani varice esofagiene operate in anul 2000 hepatita cronica – ciroza hepatica din 1990 II.d.eliminari : . nu a respectat regimul igieno-dietetic recomandat de medic. Motivele internarii : . Data internarii : . 1. a consumat alcool.c.greturi .2.3. luna : 03 .hemoragie digestiva superioara (hematemeza) . Examenul pe aparate Stare generala : alterata Tegumente si mucoase : palide acoperite de transpiratie . Istoricul bolii : Pacient cunoscut cu ciroza hepatica din anul 1990 si operat de varice esofagiene in anul 2000. ziua : 04 .hematemeze repetate cu cheaguri de sange . Informatii legate de boala 1.dureri epigastrice 1. Diagnosticul la internare : . 1.nu prezinta expectoratie 1.varice esofagiene operate 1.1.scaune normale .mictiuni fiziologice 4-5 / zi . Antecedente heredo-colaterale : neaga 1.3.b.3.e.ciroza hepatica .hematemeza .3. Afirma ca de 6 ore prezinta dureri epigastrice si mai multe hematemeze cu cheaguri de sange. ora : 430 .3.c.diaforeza generalizata cu miros neplacut ..

2. usor marit de volum ficat la 5 cm sub rebordul costal drept splina nepalpabila hematemeza inapetenta Aparat urogenital : rinichi nepalpabili mictiuni fiziologice : 5-6 mictiuni / zi loje renale libere.pulsseara = 58 batai/minut Aparat digestiv : abdomen dureros la palpare in epigastru.respiratie fiziologica : 18 respiratii / minut Aparat cardiovascular : . GRAD DE DEPENDENTA .T.Tesut musculoadipos : normal reprezentat Sistem ganglionar : nepalpabil Sistem asteoarticular : integru morfo-functional Aparat respirator : .torace normal conformat .sonoritate pulmonara normala . = 90/60 mmHg .matitate cardiaca in limite norma .soc apexian in spatiul 6 intercostal stang .A. nedureroase.2.murmur vezicular prezent bilateral . SNC : pacientul este echilibrat psihic orientat temporo-spatial reflexe osteotendinoase prezente II.

DIAGNOSTIC NURSING Alterarea respiratiei manifestata prin dispnee din cauza durerii. anxietatii si ascitei Aport insuficient de alimente din punct de vedere calitativ si cantitativ manifestat prin inapetenta din cauza modificarii integritatii digestive.2.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie : dependent 50% Nevoia de a bea si a manca : dependent 90% Nevoia de a elimina : dependent 100% Nevoia de a se misca si a mentine o buna postura : dependent 30% Nevoia de a dormi si a se odihni : dependent 70% Nevoia de a se imbraca si dezbraca : partial dependent 20% Nevoia de a mentine temperatura corpului : dependent 40% Nevoia de a fi curat : dependent 10% Nevoia de a evita pericolele : dependent 80% Nevoia de a comunica : dependent 60% Nevoia de a actiona conform propriilor credinte : dependent 20% Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii : independent Nevoia de a se recrea : dependent 70% Nevoia de a invata : dependent 30% II.3. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful