Hemoragie digestiva superioara.

Ingrijiri specifice asistentei medicale acordate pacientilor

INGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE ACORDATE PACIEN CU HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA ŢILOR

MOTIVATIA

“ Sunt un om sensibil pe care viata îl răneste sau îl bucură ; n-am sângele rece al observatorului indifferent . “ ( J. Renard ) Am ales această temă – Ingrijirea pacienţilor cu HDS – în câteva secunde ; nu m-am gandit prea mult . Aceste cateva secunde au fost ultimele clipe din viata unui om care suferea de hemoragie digestiva .

M-a impresionat profund . Ii stergeam gura dupa varsatura si ma privea cu ochii indurerati , avea faciesul „scalciat „ de durere . N-am sa uit niciodata acea privire care, parca, implora ajutor, mai avea cerea cateva clipe. Este ingrozitor sa privesti un om cum se sfarseste si sa nu poti face nimic pentru a-l salva ; de aceea doream sa cunosc cat mai multe despre hemoragia digestiva. „Se pierd in viata ani , iar la moarte cersim o clipa „ ( N. Iorga ) .

CAPITOLUL I I.1. NOTIUNI GENERALE DESPRE BOALA Pierderea de sange la nivelul tubului digestiv si eliminarea lui permit recunoasterea acestei suferinte grave. Sangerarea se traduce prin: hematemeza , melena ,eliminare de sange prin anus ,simptome si semne clinice de hemoragie interna ( inca neexteriorizata , in momentul examinarii bolnavului ). Hematemeza consta in eliminarea pe gura , prin varsatura , de sange rosu sau negru , nealterat , amestecat cu cheaguri cu lichid gastric si cu resturi alimentare . Uneori

sangele eliminat este digerat , cu aspectul de „zat de cafea” ( culoarea se datoreste hematinei , rezultata din actiunea acidului clorhidric asupra hemoglobinei ). Hematememeza este urmata de emiterea unor scaune melenice. Hematemeza traduce o sangerare esogastroduodenala , deci suprajejunala ( o hemoragie cu un sediu inferior zonei amintite , de obicei nu se exteriorizeaza prin hematemeza ). Este necesara diferentierea de hemoptizie , care consta in eliminarea de sange din caile respiratorii , sange care este de obicei rosu , aerat . Hematemeza mai trebuie diferentiata , de asemenea , de eliminarea prin varsatura a sangelui inghitit ce provine din afara tubului digestiv : un epistaxis abundent ( mai ales cand acesta se produce in timp ce bolnavul se gaseste culcat sau chiar doarme , neproducandu-se eliminarea obisnuita , prin narine ) , o sangerare din gura si faringe ( determinate de traumatisme , inflamatii sau chiar tumori la acest nivel ). Melena consta din eliminarea prin anus a unui sange negru , amestecat sau nu cu materii fecale. Scaunele melenice sunt abundente , moi , stralucitoare , fetide , negre „ca pacura”. Melena poate fi precedata de hematemeza , dar nu intotdeauna. Culoarea neagra se datoreste transformarilor pe care le sufera sangele in timp ce trece prin intestin. Aspectul scaunului la un bolnav cu hemoragie digestiva depinde de sediul sangerarii , de cantitatea de sange pierduta si de viteza cu care are loc tranzitul intestinal. Aspectul negricios caracteristic al scaunului melenic este intalnit in cazul in care sangerarea se produce in tubul digestiv deasupra jejunului. Exista , insa si exceptii relativ numeroase : astfel , o hemoragie gastroduodenala , in cantitate mare si cu tranzit foarte rapid , se poate exterioriza printr-un scaun care contine sange rosu , in timp ce sangerarea situata mult mai jos , spre exemplu la nivelul cecului , poate determina aparitia unui scaun melenic , daca tranzitul a fost lent. Pentru a se produce un scaun melenic , este necesara o sangerare in tubul digestiv proximal , de cel putin 50-60 ml si un tranzit intestinal care sa depaseasca durata de 8 ore. Eliminarea unor scaune melenice poate continua 3- 4 zile dupa oprirea sangerarii ( mai

ales daca aceasta a fost masiva ) , iar hemoragiile oculte in scaun pot fi prezente inca 2 – 3 saptamani ( deci , persistenta scaunelor negre si a hemoragiilor oculte nu au neaparat semnificatia continuarii sangerarii ). Melena nu trebuie confundata cu scaunele a caror culoare neagra este determinata de consumul unor alimente ( mure,afine,carnati cu sange ) sau medicamente (bismut,fier,carbune). Lipsa simptomelor si semnelor clinice de colaps sau anemie severa permit o buna orientare diagnostica. Rareori o hemoragie gastroduodenala se poate traduce prin scaun cu sange rosu , daca tranzitul intestinal este foarte rapid. STATISTICA : Ulcerul gastric si duodenal , gastritele erozive si varicele esofa-giene reprezinta cauzele a peste 90% din hemoragiile digestive , toate celelalte afectiuni ale tubului digestiv neconstituind cauza decat pentru restul de 10% . Astfel : hemoragiile ulceroase ( ce insotesc ulcerul gastric si duodenal ) reprezinta 6070% din totalitatea hemoragiilor digestive ulcerul peptic are o tendinta de a sangera de aproximativ 35% , determinand sangerari de obicei moderate sau minime , rareori masive gastritele hemoragice reprezinta o cauza relativ frecventa de hemoragii digestive , aproximativ 15% . hemoragiile medicamentoase aproximativ 15% din hemoragiile digestive ( in unele statistici se dau cifre mult mai mari : 40% ). cancerul esofagian , diverticulii esofagieni , hernia hiatala deter-mina de obicei sangerari mici si constituie numai in 2% din cazuri, cauza unor hemoragii importante. sindromul Mallory-Weiss - aproximativ 3% din hemoragiile digestive tumorile gastrice constituie cauza a 5% din hemoragiile digestive mari cirozele hepatice reprezinta 10-15% din cazurile de hemoragie digestiva. Hemoragia digestiva complica 30% dintre ciroze , in 10-15% din cazuri constituind

semnul revelator. Hemoragia digestiva agraveaza evolutia cirozei , multi dintre bolnavi murind imediat , iar altii ( peste 50% ) decedand in anul care urmeaza ( prin decompensarea cirozei sau prin repetarea hemoragiei ). diverticul Meckel sangereaza in 25- 50% din cazuri , uneori in prima copilarie , alteori mai tarziu. Hemoragiile digestive reprezinta o urgenta medico-chirurgicala, pentru care este necesara internarea de urgenta in spital ; o sangerare aparent minora poate fi urmata , in scurt timp , de o hemoragie cataclismica , ce nu poate fi stapanita decat intr-un spital bine utilat. De aceea , problema hemoragiilor digestive nu trebuie privita cu usurinta , ele putand duce rapid la soc si moarte , in lipsa unor masuri adecvate prompte.

I.2. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A TUBULUI DIGESTIV Tubul digestiv este alcatuit din urmatoarele segmente : gura , faringe ( cu dubla apartenenta ), esofag , stomac , intestinul subtire si intestinul gros , organe la nivelul carora se realizeaza digestia alimentelor si ulterior absortia lor. In acelasi timp , la nivelul ultimului segment al tubului digestiv , rectul , se realizeaza eliminarea resturilor neabsorbite – prin actul defecatiei. CAVITATEA BUCALA : este portiunea initiala a tubului digestiv , alcatuita din organe si diverse tesuturi. Superior este limitata de bolta palatina , inferior de planseul bucal , lateral de obraji , anterior de buze si posterior se continua cu faringele. Cavitatea bucala este captusita cu mucoasa bucala , in interiorul cavitatii bucale se gasesc arcadele dentare , limba. Functiile pe care le indeplineste gura sunt : functia de masticatie pentru formarea bolului alimentar , inceputul digestiei glucidelor sub actiunea ptialinei salivare , functia de fonatie , functia receptoare , functia de aparare si functia fizionomica. FARINGELE : este un organ care apartine atat aparatului digestiv , cat si aparatului respirator. El se afla situat in partea posterioara a cavitatii bucale si se continua cu esofagul. Captusit cu o mucoasa , este bogat in tesut limfoid. In faringe se gasesc

tubular . ESOFAGUL : este un organ musculo-membranos . . tunica musculara : este formata dintr-un strat de fibre longitudinale la exterior si un strat de fibre circulare la interior. cauzata de trecerea bolului alimentar. sfincterul cardiei se desface . impiedicand si refluarea continutului gastric in esofag. musculatura formeaza unde contractile care imping bolul spre cardia . El incepe la nivelul vertebrei a 7-a cervicala ( C7) in dreptul cartilajului cricoid si se termina in dreptul vertebrei a 11-a toracale la orificiul cardia . Functia faringelui : functia de conducere a bolului alimentar catre esofag si functia de aparare impotriva infectiilor . esofagul reprezinta un organ menit sa faca legatura dintre faringe si stomac . Mucoasa are in structura sa un epiteliu pluristratificat pavimentos necheratinizat. care face legatura intre faringe si stomac. tunica submucoasa : este bine dezvoltata si contine glande esofagiene de tip acinos . In treimea superioara ambele straturi de fibre sunt striate .amigdalele palatine . ce secreta mucus ce usureaza inaintarea bolului alimentar. este lung de 25-32 cm si are un calibru care variaza intre 10-22 mm. tunica externa ( adventicea ) : este o tunica conjunctiva care se continua in sus cu adventicea faringelui. Fiziologic . amigdala faringiana pe peretele posterior si amigdala linguala la radacina limbii legate intre ele prin numeroase vase limfatice si formand inelul limfatic Waldeyer. venind in contact cu formatiunile situate aici. afectiunile esofagului se pot rasfrange asupra organelor cu care vine in contact iar pe de alta parte leziunile acestora pot provoca suferinte esofagiene. in timp ce in treimea inferioara fibrele striate sunt inlocuite de cele netede. Esofagul este situat in mediastinul posterior . prin coordonare nervoasa . Structura esofagului : de la interior la suprafata distingem patru straturi : tunica mucoasa : are culoare albicioasa si prezinta cute longitudinale care se sterg prin distensia esofagului . care pot patrunde pe cale digestiva sau pe cale respiratorie. Datorita acestei situari .

submucoasa . are lungimea de 25-30 cm . le amesteca cu sucul gastric si apoi le evacueaza in duoden. Fiziologic : duodenul are doua functii principale : motorie si secretorie.ileonul : are un calibru mai mic si umple cea mai mare parte a cavitatii peritoneale. pozitia individului si volumul organelor vecine. stomacul primeste alimentele si datorita functiei sale motorii . fixa . . Fiziologic are trei functii : motorie . jejun si ileon. Are tot patru straturi : mucoasa . musculara in care se gaseste plexul nervos vagetativ Auerbach . Structural . le framanta . Este diferentiat in trei segmente : duoden . care se exercita pe o foarte mare suprafata datorita vilozitatilor intestinale. a intestinului subtire . Forma lui este variabila in functie de : continut . stomacul intervine in digerarea tesutului conjunctiv si al proteinelor cu ajutorul acidului clorhidric si al pepsinei Mucusul gastric are un rol protector de prim ordin . secretorie si de absortie . Intre cardia si pilor se afla doua margini : marginea externa sau marea curbura si marginea interna sau mica curbura. stomacul este alcatuit din patru paturi : la interior se afla mucoasa care contine glandele cardiale . Prin functia secretoare . fundice si pilorice . se intinde de la pilor la valvula ileo-cecala prin care se deschide in intestinul gros. Din punct de vedere fiziologic . aparand mucoasa de actiunea sucului gastric. Stomacul incepe de la cardia si se termina la pilor care face legatura intre stomac si duoden . tonicitatea musculaturii proprii . Duodenul : portiunea initiala . forma de potcoava si cuprinde in concavitatea sa capul pancreasului. Jejuno. musculara si adventice. INTESTINUL SUBTIRE : segmentul cel mai lung al tubului digestiv ( peste 4 m ) . portiunea situata deasupra cardiei si care este adaptata cupolei diafragmatice se numeste marea tuberozitate ( formix sau fundus ) .STOMACUL : organ cavitar musculo-glandular . este segmentul tubului digestiv situat intre esofag si intestinul subtire si intre splina si ficat. cu varful usor indoit si indreptat in sus : la examenul radiologic apare ca litera „J” sau ca un carlig. Forma lui este asemanatoare unei pere . apoi submucoasa . segmentul vertical este corpul stomacului care se continua cu mica tuberozitate si apoi cu antrul piloric si se termina cu orificiul piloric. tonicitatea peretelui abdominal . iar la exterior este invelit de seroasa peritoneala.

in partea dreapta . taenia coli. capilare sinusoide si canaliculi biliari. diafragmatica si alta inferioara . La cadavru cantareste 1500 g iar la individul viu se adauga inca 800-1000 g cat cantareste sangele depozitat in ficat. colonul descendent . la randul lor .5 m si 3 m. Se disting doua fete : una superioara . Un rol important in fiziologie si patologie il are flora intestinala. Lungimea lui variaza intre 1. anterior si posterior. . viscerala. Fata inferioara prezinta doua santuri longitudinale impartite . Intestinul gros este impartit in urmatoarele segmente : cecul . deasupra colonului transvers si a mezocolonului . Ele se unesc si formeaza venele hepatice care sunt tributare venei cave inferioare. secretie si absortie. Are o consistenta ferma si o culoare bruna. Sinusoidele converg spre vena centro-lobulara . colonul sigmoid si rectul. Dintre glandele anexe ale tubului digestiv . in doua jumatati printr-un sant transversal. Pe fata superioara se observa doi lobi : drept si stang. colonul ascendent . la dreapta stomacului. un rol important in hemoragia digestiva superioara il are ficatul. situata in centrul lobului unde are loc amestecul de sange arterial cu cel venos. Unitatea structurala si functionala a ficatului este lobulul hepatic care este constituit din hepatocite . protidic . demonstrata prin faptul ca dupa o hepatectomie partiala . Santurile delimiteaza patru lobi : drept .metabolismul glucidic . Este situat in etajul supramezocolic . lipidic si mineral.INTESTINUL GROS : este segmentul terminal al tubului digestiv . incepe de la valvula ileo-cecala si se termina cu anusul. Fiziologia ficatului : ficatul are o mare capacitate de regenerare . atinge maximum in 4-5 zile si se termina in 14 zile. fiind indeplinite la nivelul hepatocitului: functiile metabolice : . Venele centro-lobulare parasesc lobulul pe la baza lui si devin vene sublobulare ( colectoare ). Functiile lui sunt multiple . Se distinge de intestinul subtire prin volumul mult mai mare si prin cele trei benzi musculare longitudinale . Fiziologic are functia de motricitate . sub diafragma . FICATUL : este cea mai mare glanda anexa a tubului digestiv. stang . regenerarea incepe dupa 24h . colonul transvers .

Melena apare cand in intestinul superior patrund cel putin 50-80 ml de sange. greata . ameteli . fiind adesea precedata de greutate epigastrica . exteriorizandu-se . culoarea sangelui poate fi rosie deschisa daca hemoragia este fulgeratoare si masiva declansand un tranzit intestinal accelerat. CLASIFICARE .3. transpiratii . . Hematemeza apare brusc . duoden si jejunul proximal . ETIOLOGIE . eventual amestecat cu resturi alimentare. DEFINITIE . ETIOLOGIA HDS Stabilirea exacta a cauzei hemoragiei este de o importanta deosebita pentru conducerea tratamentului. in timp ce cauza determinanta trebuie cautata in alta parte ). stomac . Atat in hematemeza cat si in melena . slabiciune . Socul si moartea consecutive unei HDS abundente si rapide pot surveni inainte de exteriorizarea sangerarii. cu cheaguri sau brun inchis asemanator zatului de cafea ( melanemeza ).functia biliara comporta secretia si excretia bilei functia antitoxica sinteza fermentilor necesari proceselor vitale I. Sangele eliminat din stomac este rosu . anxietate. DEFINITIA HEMORAGIEI SUPERIOARE Hemoragia digestiva superioara este sangerarea care are loc in esofag. digestiva ( eso-gastro-duode-nala ) sau extragastrica ( stomacul fiind doar izvorul hemoragiei . Hemoragia poate fi de cauza locala. Sangele eliminat din intestin ( melena ) este negru si lucios ca pacura . fiind digerat pe parcurs de sucurile digestive. in special prin varsaturi ( hematemeza ) si/sau melena.

cea masiva terminala fiind determinata de o fisurare aortica ) sindromul Mallory. diverticulii esofagieni : (sangereaza moderat numai cand sunt inflamati) hernia hiatala ( determina sangerari minime ) esofagita acuta si cronica.Weiss : consta in prezenta unor fisuri longitudinale . Aceste dilacerari sunt produse de efortul de varsatura . tratamentul este de obicei . ca si cele subcardiale . atunci cand isi gaseste indicatia . de pe mica curbura orizontala. conservator . paliativ. Boli ale stomacului si duodenului ulcerul gastric si duodenal : dintre ulcerele gastrice . interventia chirurgicala opreste hemoragia si inlatura in acelasi timp cauza ei determinanta ( ulcer . are exclusiv un rol hemostatic . situate la nivelul jonctiunii esocardiale . dintre ulcerele duodenale sangereaza in special cele de pe fata posterioara a bulbului duodenal . ca si cele post bulbare. prepilorice . CAUZE DIGESTIVE Boli ale esofagului : varice esofagiene ulcer peptic al esofagului ( determinat de refluxul sucului gastric in esofag ) cancerul esofagian ( cu sangerari minime . initial fara sange.Aceasta impartire are o importanta practica . produse de varsaturi violente. etc. ulcerul acut de stres . deoarece in hemoragiile de cauza locala . sangereaza mai ales cele antrale . hematemeza fiind dealtfel precedata de varsaturi alimentare violente . In hemoragiile extragastrice . iar interventia chirurgicala . cancer .).

gastritele hemoragice ( corozive si medicamentoase ) . situate mai ales la nivelul fornixului . De obicei sangerarile sunt mici si repetate . ducand la instalarea unui sindrom anemic cronic. Boli ale intestinului subtire pana la unghiul Treitz : lipodistrofia intestinala carcinomul intestinului subtire diverticulul Meckel situat pe marginea libera a ileonului terminal infectiile si inflamatiile intestinale tumorile intestinului subtire Alte cauze digestive . de mari dimensiuni ) cu tumori insulare cu celule non-beta . cat si la nivelul stomacului. traduse prin hematemeze si mai ales prin melene. hernia hiatala tumorile gastrice . varice gastrice traumatisme diverticuloza gastrica si duodenala ulcerul peptic postoperator : determina sangerari de obicei moderate sau minime . dintre acestea neoplasmul gastric sangereaza adesea. sangerarea se produce de la nivelul unor ulceratii .Ellison : consta in asocierea unui ulcer ( de obicei duodenal . deseori multiple . in gastrita eroziva . hormonii glucocorticoizi . la nivelul pancreasului. rareori masive . Secretia exagerata de gastrina induce o mare hiper-aciditate. fenil butazona . Sindromul Zollinger. secretoare de gastrina . hemoragiile medicamentoase sunt produse in primul rand de antiinflamatoare : acidul acetilsalicilic . Atunci cand neoplasmul este ulcerat se pot produce sangerari mari. prin hipocoagulabilita-tea pe care o produc. Rezerpina a fost si ea incriminata in declansarea unor sangerari. adesea multiplu . Sangerarea se produce atat la nivelul ulceratiei duodenale . indometacina. Anticoagulantele determina sangerarea sau induc o hemoragie difuza .

hepatice . CAUZE GENERALE Boli ale sangelui : policitemia vera leucemia acuta purpura trombocitopenica idiopatica ( boala Werlhof ) purpura Schönlein.hipertensiunea portala hepatita cronica pancreatita acuta si cronica traumatisme ale cailor biliare soldate cu hemobilie ciroza hepatica litiaza pancreatica cancerul pancreatic ( prin invadarea stomacului sau duodenului ) CAUZE VASCULARE anevrismul aortic abdominal ( prin rupere se poate deschide in interiorul tubului digestiv ) anevrismele ramurilor aortice ( anevrismele arterei splenice . mezenterice ) . anevrismele arteriovenoase.Henoch trombastenia Glanzmann hemofiliile A si B hipoprotrombinemia fibrinogenopenia sindroamele de fibrinoliza si de coagulare intravasculara limfoame maligne .

Hemoragia unica . de continuarea sau repetarea ei. Hemoragia digestiva superioara poate fi : HDS mica – daca se pierd pana la 250 ml de sange si nu apar efecte sistemice. oricat de grava ar fi . in afara de cantitatea de sange pierdut . produce colaps circulator .Boli ale vaselor sangvine : telangiectazia hemoragica ereditara ( boala Rendu.Osler ) pseudoxantoma elasticum hipertensiunea arteriala anevrisme arteriale Boli sistemice amiloidoza mielomul multiplu sarcoidoza poliarterita nodoasa CLASIFICAREA HDS Clasificarea clinica a hemoragiilor se face dupa cantitatea de sange pierdut . in sensul ca raspunde mai bine la tratament decat o hemoragie care se repeta. depinde insa si de repetarea ei. care nu mai poate fi stapanit chiar prin transfuzii masive. deci . care poate fi usor combatut prin transfuzie . hipoproteinemie si tulburari hidroelectrolitice . care a coborat tensiunea arteriala maxima la 40-50 mmHg si a produs colaps circulator . Ele pot deveni periculoase prin persistenta lor . Gravitatea unei HDS depinde . gravitatea hemoragiei . ducand la anemie hipocroma . masiva . este mai putin grava . Hemoragia unica . hemoragia repetata produce socul hemoragic .

debitul cardiac este atat de mic incat nu poate fi asigurat nici aportul minimal necesar patului coronarian si cerebral. Gravitatea acestor hemoragii consta in repetarea lor . astfel incat bolnavul decedeaza brusc sau foarte repede. in general . cateva minute. Debutul hemoragiei este brusc si . Acest colaps dureaza . sangerarea determina soc iar Hb scade sub 8 g% CLASIFICAREA HDS IN FUNCTIE DE : HIPOVOLEMIA SI ANEMIA ACUTA In cele mai multe cazuri de HDS pierderea de sange este acuta. apreciata la un adult la peste 1000 ml. Adesea bolnavii pierd involuntar urina si chiar scaun. HDS mijlocie poate fi compensata de organism. . Din acest punct de vedere HDS poate fi : CATACLISMICA : cand se pierde in timp scurt o cantitate mare de sange . Tensiunea arteriala este mica sau lipseste de la periferie . exista repercusiuni imediate sau apropiate asupra volemiei si capitalului hematic. tensiunea arteriala nu scade semnificativ iar hemoglobina ramane peste 10%. Factorii determinanti esentiali ce influenteaza evolutia initiala a unui caz sunt cantitatea de sange pierduta si ritmul de pierdere.HDS mijlocie ( moderata ) : cantitatea de sange pierduta este intre 250-1000 ml . GRAVA : in care se pierde o mare cantitate de sange . fiecare noua hemoragie scazand posibilitatea de compensare a organismului. Mecanismul propriu-zis al mortii este fibrilatia ventriculara cauzata de hipoxie miocardiaca. iar frecventa cardiaca constrasteaza cu lipsa de accelerare atat de caracteristica oricarei hipovolemii. cordul ajunge sa bata „in gol” . prin cantitatea de sange pierduta . Prin reducerea brusca si severa a intoarcerii venoase . cu transpiratii profuze si rau mirositoare . Colapsul initial : cand bolnavul este palid . Urmarile hemodinamice ale acestei extravazari respecta in general secventializarea in cadrul careia se pot repera toate fazele reactiei organice postagresive. midriatic si obnubilat. HDS mare sau masiva : pierderea depaseste 1000 ml .

Toate aceste modificari sunt rezultatul hipovolemiei . In cadrul hemoragiei grave .4. hipotensiune arteriala . oligurie . bolnavii trec in faza ulterioara. agitat .Starea de reactie : bolnavul este . episodul poate fi foarte bine comparat cu ceea ce se petrece in organismul unei persoane dupa sedinta de donare de sange. Starea de soc : Tabloul clinic si hemodinamic este cel al socului hemoragic pur. PROBLEMELE PACIENTULUI CU HDS SIMPTOMATOLOGIE Manifestarile clinice ale unei hemoragii digestive depind de : cantitatea de sange pierdut ritmul sangerarii continuarea sangerarii sau recidivarea ei . dezacordului brusc intre volumul sangvin si patul vascular. extremitati reci . mai ales daca se pierde o cantitate de sange de peste 1500 ml . Tensiunea arteriala poate avea valori foarte diferite. cianotice si umede. tahicardia . Netratata . Uneori poate fi mai mare decat cea anterioara pierderii de sange . Expresia clinica este neinsemnata si . In majoritatea cazurilor . I. care este constanta si mai totdeauna exprimata. Daca pierderea de sange nu a fost foarte mare si este vorba de un organism cu o biologie anterior neafectata . aceasta evolueaza inexorabil spre moarte. daca hemoragia nu se repeta . pierdere ce nu este in masura sa initieze modificarile hemodinamice descrise. palid . Mult mai relevanta este . insa . dar de cele mai multe ori . ea poate fi mult scazuta. de cele mai multe ori . EVALUAREA UNOR SEMNE . SIMPTOME . scaderea presiunii venoase centrale si a celei din capilarul pulmonar . bolnavul poate iesi din aceasta stare in mod spontan. USOARA : cand se pierde o cantitate mica de sange . cu piloerectie si mioza. Din starea de soc nu se iese niciodata spontan. Bolnavul prezinta tahicardie . o astfel de retrocedare spontana a situatiei este putin probabila.

vasoconstrictia arteriala cu cresterea rezistentei periferice. Prin aceste mecanisme . inima . o diminuare a intoarcerii venoase si . mai ales in pozitie sezand sau in ortostatism. scad si debitul sangvin renal si filtrarea glomerulara . Simptomele de mai sus pot precede exteriorizarea hemoragiei digestive prin hematemeza sau melena. accelerarea pulsului si scaderea amplitudinii sale . . de asemenea . Orice pierdere de sange ce depaseste 500 ml sange determina o reducere a volumului sangvin . slabiciune . a debitului cardiac . bolnavul este dispneic si anxios . o hemoragie digestiva importanta se traduce prin urmatoarele : paloarea tegumentelor si mucoaselor . palpitatii . totodata are loc o trecere a lichidelor din spatiul interstitial in cel vascular. mecanismele compensatorii sunt depasite si are loc o scadere a tensiunii arteriale . Se remarca . senzatii de frig . greata . trezindu-l pe bolnav din somn. ficat . In cazul unei sangerari mari . cu tendinta de scadere a tensiunii arteriale . anuria ). In cazul in care sangerarea este foarte mare . In cazul in care hemoragia a fost masiva . Uneori ele apar noaptea . in consecinta . In timpul defecatiei sau imediat dupa ea se poate produce o sincopa. Hemoragiile digestive se traduc prin urmatoarele simptome : ameteala . livedoide ) si reci . scaderea tensiunii arteriale. mobilizarea sangelui din diversele rezervoare ( splina . mecanismele compensatorii . cu tendinta de colaps. intervin insa . Ca urmare a scaderii tensiunii arteriale . rinichi ) .nivelul anterior al hemoglobinei sangvine starea aparatului cardio-vascular si a celorlalte organe. si anume : tahicardia . rezultand oliguria ( in cazuri grave . extremitatile sunt palide ( umede . tegumente ) . cu tendinta la lipotimie . transpiratii reci . Din punct de vedere clinic . se tinde sa se mentina constanta tensiunea arteriala si perfuzarea normala a organelor vitale ( creier . se produce starea de soc cu scaderea tensiunii arteriale sistolice sub 80 mmHg cu pulsul foarte rapid si mic . sete. o sete accentuata si prezenta unor transpiratii abundente. hematemeza poate fi insotita de o stare de colaps.

PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE Semnele hemoragiei digestive ca si primele masuri terapeutice trebuie cunoscute de asistenta medicala. Regula generala : in orice hemoragie digestiva internarea in spital este obligatorie . frison si diaforeza Diaforeza Postura inadecvata manifestata prin astenie fizica . stres . disparand in 5-7 zile. apare dupa 24 ore si se diminueaza treptat . . PROBLEMELE PACIENTULUI CU HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA Eliminari inadecvate manifestate prin : varsaturi sangvinolente . ea este moderata . Alterarea respiratiei manifestata prin dispnee . I. epigastralgii . repaus la pat Ore de repaus insuficiente manifestate prin insomnie Alterarea imaginii de sine.5. greturi . melena. teama Alimentatie inadecvata din punct de vedere calitativ si cantitativ manifestata prin inapetenta Hiperternie manifestata prin : febra moderata . Febra este intalnita la peste 75% dintre pacientii cu hemoragie digestiva .Aceste tulburari constituie rasunetul hemoragic ( scaderea marcata a hemoglobinei transportoare de oxigen ) si hemodinamic ( scaderea volumului sangvin ) al hemoragiilor digestive mari sau repetate. de obicei intr-un serviciu chirurgical. diaforeza Dispnee Anxietate manifestata prin agitatie .

1. Aplicarea masurilor terapeutice . Va efectua curatirea gurii bolnavului .Supravegherea functiilor vitale si aprecierea clinica a gravitatii 3.dupa modul cum s-a produs hemoragia ( rapiditatea pierderii . 2. 1. Asistenta medicala va colecta intr-un vas sangele eliminat de bolnav si-l va prezenta medicului ( in cazul bolnavilor internati ).1. MASURI DE REALIZARE 2. In afara de grija pentru repaus strict la pat al bolnavului . fara perna ( in hemoragii masive . Asistenta medicala va urmari si nota pulsul . vitaminele K si C. 1.4. Se interzice orice efort fizic ( efortul fizic poate accentua hemoragia sau poate agrava tabloul clinic ). Administreaza ( in cazul ca se asociaza ) medicatie hemostatica ( CaCl2 .2. recomandandu-le calm si convingandu-i in acelasi timp de necesitatea repausului. tensiunea arteriala ( in hemoragiile masive urmarirea se va face din ora in ora ). Asistenta medicala va linisti bolnavul si apartinatorii . izoRh si instaleaza transfuzia de sange 3. repetat . asistenta va aplica masurile indicate de medic. Aceasta masura terapeutica va fi aplicata atat la domiciliul bolnavului si in timpul transportului catre spital cat si la spital.1. pentru mentinerea unei circulatii cerebrale adecvate ).lemburg .3.OBIECTIVE 1. Repausul la pat dureaza cel putin 3 zile dupa oprirea hemoragiei.2.5. Aplica punga cu gheata in regiunea epigastrica 3. 1. Pregateste sange izogrup . de gravitate medie pierderi de 500-1500 ml sange .dupa cantitatea de sange pierdut ( hemoragie masiva pierderi de 1500-2000 ml sange . venostat OBIECTIVE 2. Repaus strict la pat in decubit dorsal . fara a deplasa bolnavul.in pozitie trende. gluconat de calciu . hemoragie usoara pierderi de 50-250 ml ) .3. cu capul asezat intr-o parte . brutal .2. 3. Se va aprecia gravitatea : . 1. Asigurarea repausului MASURI DE REALIZARE 1. moderat ).

1. Examinari de laborator OBIECTIVE 4. 5. Se suprima alimentatia pe gura . diazepam ) pentru calmarea starii de agitatie. MASURI DE REALIZARE 4. Se pot efectua in scop hemostatic si spalaturi ( refrigeratie gastrica prin lavaj continuu ) cu apa de la gheata.1.3.Particularitati terapeutice . 5.( Dextran 70) Rheomacrodex ( Dextran 40 ). evacuarea stomacului . 6.6. sonde speciale cu balonas esofagian compresiv ( tip Sengstaken Blackmore ).2. determinarea volumului sangvin.2. teste de coagulare . numarul hematiilor . Se recolteaza sange pentru determinarea hematocritului . ionograma . Se recolteaza scaun pentru a-l trimite la laborator in vederea punerii in evidenta a sangelui din materiile fecale ( reactia Alder ). crème . ajungandu-se la cateva zile ( 5-7 ) la o ratie calorica de 1500-2000 calorii. ou moale . 4. carne slaba de vita sau pasare legume fierte . intrucat hemoragia se opreste mai usor daca stomacul este colabat. 3. 3. 4. Asistenta va avea pregatit material steril necesar efectuarii tubajului gastric ). bolnavul putand primi numai lichide reci cu lingurita si bucatele de gheata in prima zi. 6. Alimentatia 6.3. trombina . budinci . dar acestea au actiune mai slaba pentru refacerea volemiei. Uneori se recomanda aspiratie gastrica pentru evacuarea sangelui . Incepand cu a 3-a zi regimul se imbogateste adaugandu-se supe mucilaginoase . Examinari de laborator 4. In functie de evolutie . gris cu lapte . adrenostazin ).4.7. 5. 3. Instaleaza perfuzie cu substituenti : Macrodex. a doua zi de la sangerare sunt permise 12-14 mese compuse din 150-200 ml lapte . Cand hemoragia e produsa de ruptura varicelor esofagiene se introduc in esofag . rezerva alcalina . In lipsa de solutie macromoleculara se poate perfuza ser fiziologic sau glucozat . In cazuri grave ( stari de soc ) se determina azotemia.1. oprind greturile si varsaturile il pune in repaus si favorizeaza hemostaza. hemoglobina ( hemograme ). pentru 24-36 ore . piureuri de legume . fructe crude . Uneori se recomanda avacuarea sangelui din intestin prin 5.2.3. In plus . regim hidrozaharat. din ora in ora. lapte rece in cantitati mici ( 20-30 ml ) . Pregateste si administreaza in cazurile indicate .5. sedative ( fenobarbital . Eventual .

Tratamentul medical isi propune ca obiective : evitarea mortii prin anemie acuta .clisme . in special tratamentul de combatere a socului . Desi medicamentele coagulante sunt in general inutile . efectuandu-se apoi si lavaj intestinal ( in special in ciroze hepatice pentru prevenirea encefalopatiei portale 6. repetate . pentru a contracara efectele negative ale aportului unei cantitati mari de citrat ( continut in sangele conservat ). TRATAMENTUL MEDICAL AL HEMORAGIILOR DIGESTIVE SUPERIOARE Tratamentul medical . intr-o asemenea situatie este cu atat mai necesara asocierea oxigenoterapiei . trebuie facut oricarui bolnav cu hemoragie digestiva importanta . Administrarea de oxigen este utila si in cazul bolnavilor varstnici si al sangerarii mari. . Tratamentul socului hipovolemic : este de preferat sa se efectueze perfuzii de sange izogrup . la nevoie se pot perfuza cantitati mici de sange . efectuarea unei interventii chirurgicale in bune conditii. fara a corecta insa si anemia . izoRh . indiferent daca exista sau nu perspectiva apropiata a unei interventii chirurgicale. ce pot corecta volemia . evitarea ischemiei cerebrale generatoare de sechele . obtinerea unei stari satisfacatoare . care sa permita depistarea unei recidive a sangerarii sau . In cazul in care nu exista sange disponibil se pot folosi substituentii plasmatici amintiti . de 1-3 litri / 24 de ore sau chiar mai mult ( in cazul in care bolnavul care a sangerat are o hipocoagulabilitate a sangelui sau un sindrom hemoragipar . Se pot realiza perfuzii abundente . este de preferat sa fie perfuzat cu sange proaspat ).3. castigarea unui timp util pentru a permite efectuarea diverselor investigatii in vederea precizarii diagnosticului si pentru a permite instalarea unei hemostaze spontane . in cazul bolnavilor cu afectiuni hepatice se recomanda administrarea de vitamina K. la nevoie . in acest caz este utila administrarea de gluconat de calciu . totusi . In gastritele hemoragice se administreaza pansamente gastrice amestecate cu trombina uscata sterila.

uneori foarte vie. datorita pierderilor de lichide si electroliti prin varsaturi . trebuie adminis-trate lichide in cantitate de 2500-3500 ml (per os si parenteral) asigurand o diureza care sa depaseasca 800 ml / 24h. trebuie avuta in vedere administrarea lor pe cale rectala . de tipul hidroxidului de aluminiu sau trisilicatul de magneziu. Repausul la pat trebuie sa fie absolut in primele 3-4 zile . In general . cu insuficienta respiratorie cronica. Opiaceele sunt contraindicate . Sunt preferate antiacidele neresorbabile . ea se traduce prin sete . Pentru combaterea deshidrata-rii este utila administrarea de lichide pe gura ( apa . ca urmare a pierderilor fiziologice zilnice de aproximativ 1000 ml. subcutanata sau intravenoasa. Antiacidele : sunt utile bolnavilor cu hemoragie digestiva produsa prin sangerarea unui ulcer gastric sau duodenal . ca urmare a transpiratiilor abundente la bolnavii in stare de soc . Deshidratarea predispune la soc si la insuficienta renala acuta . pentru a linisti bolnavul . repausul la pat dureaza 2-3 saptamani. In acest interval de timp sunt permise : gimnastica respiratorie si miscari active si pasive ale membrelor inferioare (pentru a evita riscul flebotrombozei ) Sedarea bolnavilor trebuie continuata atat ziua . datorita trecerii de lichide si electroliti – din spatiul interstitiar si din celule – in spatiul intro-vascular . cu depla-sari minime ( la baie ) inca 3-4 zile. lichide reci . lapte). Se pot administra si antiacide obisnuite : carbonat de calciu . Daca bolnavul nu poate sa ingere cantitati suficiente de lichide . atat la cirotici (putand favo-riza aparitia comei ). alucol. cat si seara . pentru a-i permite sa doarma . . mai ales daca bolnavul este cunoscut avand hiperaciditate gastrica sau prezinta dureri epigastrice.Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice constituie al doilea obiectiv important. Bolnavii cu hemoragii digestive au asemenea perturbari . Pentru evitarea riscului unei oligurii sau anurii . cat si la bolnavii pulmonari . Laxativele pot fi utilizate dupa 3-4 zile de constipatie. se prefera Feno-barbitalul.

asupra opririi sau continuarii hemoragiei . in timpul noptii . caci are si o serie de inconveniente si consecinte negative asupra bolnavului : accentuarea esofagitei . pe de o parte permite obtinerea unor date asupra sediului sangerarii . Vitamina K . in special . sunt indicate in special in sangerarile gastritelor erozive si hemoragice ). la fiecare ora . caruia ii poate produce greturi si varsaturi. astfel . care este iritant pentru stomac. sondajul gastric nu poate fi facut de rutina in toate hemoragiile digestive . care corecteaza si deficitul volumului sangvin. cand bolnavul are dureri ). Prin sonda gastrica . organismul poate fi ajutat sa-si refaca hemoglobina si numarul normal de eritrocite printr-un aport suplimentar de fier. se poate administra Emetiral . Hemostaticele : sub forma de trombina administrata per os .i. pe de alta parte are un rol hemostatic permitand eliminarea sangelui . lezarea varicelor esofagiene . inducand repetarea sangerarii . Totusi . trombostop . cu putin lapte . prin resorbtia produsilor de putrefactie. iritarea mucoasei gastrice sau a ulceru-lui gastric . Sondajul gastric : cu aspiratia la diverse intervale a continutului stomacului . sub forma de supozitoare. 300-400 ml . etc. picatura cu picatura . Vitaminele : pot fi uneori utile . Se administreaza si alte hemostatice : adrenostazin . crearea unui disconfort pentru bolnav . injectata intramuscular este indicata bolnavilor cu afectiuni hepatice. . Antiemetizantele : sunt indicate bolnavilor cu varsaturi . in special la cei cu ciroza hepatica la care stagnarea sangelui in intestin poate favoriza aparitia comei . In cazul in care anemia este prea severa . la cei cu fragilitate capilara ( evidentiata prin testul Rumpell-Leede pozitiv ) este necesara admi-nistrarea de vitamina C ( 5001000 mg/zi parenteral ). bolnavul poate fi alimentat ( administrarea de lapte rece . Tratamentul anemiei : ( cu hemoglobinemia sub 7g % ) se face prin perfuzii de sange .Se efectueaza evacuarea colonului prin clisma ( dupa 3-4 zile de la oprirea hemoragiei ) la unii bolnavi . cate 10000-20000 u.

iar hematocritul sub 28%. In caz ca exista si o tulburare a echilibrului coagulolitic se va administra plasma proaspata congelata (care se va decongela si se va folosi in maximum 6 ore de la deconge-lare) care are un aport important de factori de coagulare. nu a dus la decesul animalului. animalul cu reactiile cele mai apropiate de specia umana . au demonstrat ca exanguinarea animalu-lui si inlocuirea sangelui cu o solutie macromoleculara in conditiile mentinerii in sala de operatie a unui hiperbarism de 2 atm de O2 . chiar in lipsa eritrocitelor transportoare de O2. Transfuziile cu sange total sau masa eritrocitara vor continua atata timp cat bolnavul este hipovolemic (PVC sub 12 cmH2O) . In aceasta situatie cantitatea de oxigen dizolvat in plasma satisface necesitatile metabolice tisulare ale unui adult in repaus . sangele mai vechi de 5 zile este un sange cu pH acid necesitand o corectie cu bicarbonat de sodiu. De asemenea se impune administrarea de . Dar atentie : O2 100% in conditiile hiperbarismului este toxic atat la nivel pulmonar cu actiune directa . cat si la nivel general prin eliberarea de radicali liberi de O2 .Problema oxigenoterapiei Macrosistemul poate fi mentinut in viata la un hematocrit care poate cobori pana la 8% cu conditia ca patul vascular sa fie plin ( nor-movolemie ) . Sangele total este preferabil in hipovolemii . Studii experimentale facute pe porc . Cantitatea de O2 dizolvata in plasma este direct proportionala cu presiunea partiala a O2. extrem de toxici. masa eritrocitara in normovolemii cu hema-tocrit sub 28%. In caz de trombopenii (trombocite sub 50000) sau trombastenie (trombocite de proasta calitate) se va transfuza masa trombocitara. Explicatia : tesuturile extrag O2 dizolvat in plasma ( aproximativ 5 ml ). bolnavul avand si o admnistie de O2 pe sonda nazala de 2-3 litri / minut. Transfuzia de sange : este necesara in conditiile de normobaricita-te pentru mentinerea unei bune oxigenari tisulare. De retinut ca infuzia de cantitati mari de sange (peste 2-3 litri) produce o dilutie a factorilor de coagulare si in plus .

discutia cu familia fiind in aceste cazuri necesara pentru obtinerea datelor din istoric . (1g i. I. in cazul acestor bolnavi . ciroza hepatica .v. . PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATIE : MODIFICARI Investigatia clinica a unui bolnav cu hemoragie digestiva superioara cuprinde : anamneza . ca o complicatie evolutiva si nu pune decat probleme de ordin terapeutic. hemoragia digestiva apare . in hemoragiile ce survin la bolnavi cu ciroza hepatica . poate fi avut in vedere un cancer gastric. examenul obiectiv si examenele paraclinice. Uneori prin interogatoriu se precizeaza o boala deja cunoscuta : ulcerul gastric sau duodenal . ne putem gandi la o afectiune nu tocmai rara : sindromul Mallory-Weiss.) la fiecare 500ml sange infuzat spre a contracara efectele stabilizantului sanguin. ne putem orienta catre un ulcer gastric sau duodenal. ANAMNEZA Starea grava a bolnavului face uneori dificila anamneza . In situatia in care bolnavul a avut de mai multe saptamani sau luni dureri epigastrice . ce ar putea avea importanta pentru precizarea diagnosticului etiologic. sau in cazurile unde exista riscul aspiratiei traheobronsice si al aparitiei sin-dromului Mendelsohn. aflam ca bolnavul a prezentat de mai multa vreme un sindrom dureros abdominal . scadere a apetitului si pierdere in greutate . A. de tip ulceros . cu depresie mentala .v. Prezenta in antecedente a unei hepatite epidemice sau a consu-mului exagerat de alcool pot sugera existenta unei suferinte hepatice sau gastrice.6. In cazul in care hematemeza a fost precedata de varsaturi alimen-tare violente .Ca i. Alteori . Libertatea cailor aeriene : Intubatia endotraheala are indicatie in special .

anticoagulante) poate fi incriminat in produ-cerea sangerarii. B. hemoragia digestiva constituind semnul revelator. Un bolnav cu telangiectazii ale fetei (conseculive etilismului cronic) . O splenomegalie poate tine de o ciroza hepatica sau de o alta cauza de hipertensiune portala . fenilbutazona . O hematemeza izolata . rezumanduse numai la manevrele care nu dauneaza cu nimic bolnavului. in afara tubului digestiv . subicter conjunctival . sugereaza existenta unui sindrom hemoragipar. Examenul clinic abdominal si examenul tegumentelor si mucoase-lor : este semnificativ pentru diagnosticul etiologic al unei HDS . O hematemeza precedata timp de mai multe saptamani de arsuri retrosternale si disfagice poate fi determinata de leziuni esofagiene inflamatorii sau neoplazice. o melena izolata sau existenta ambelor ne poate orienta catre o hemoragie digestiva de cauza inalta. ca si trombopenia consecuti-va hipersplenismului. EXAMENUL OBIECTIV Daca bolnavul este in stare de soc . poate sugera existenta unui ulcer gastric sau duodenal . examenul fizic este foarte sumar . ce se poate insoti de o purpura cutanata si de un test Rumpell-Leede pozitiv .Prezenta altor sangerari . corticoizi . la producerea sangerarii putand contribui existenta varicelor esofagiene . eritroza palmara . Anamneza poate sa nu precizeze nici o suferinta anterioara : boala cauzala este necunoscuta . O durere in etajul abdominal superior . insotita de aparare . Existenta unei splenomegalii si a unei poliadenopatii are semnifi-catia unei hemopatii . Paloarea tegumentelor si mucoaselor estimeaza gradul de anemie. hemoragia digestiva reprezinta una din manifestarile acestui sindrom hemoragipar. uneori cu tendinta concomitenta la perforare. rezerpina . abdomen marit de volum (prin lichid de ascita) si cu o circulatie colaterala poate fi diag-nosticat ca avand o ciroza hepatica. Cunoasterea valorilor tensionale anterioare accidentului hemora-gic permite o mai exacta apreciere a rasunetului hemodinamic al hemoragiei. Faptul ca bolnavul a luat unele medicamente (aspirina . in antecedente-le apropiate . .

Pe aceeasi diagrama se mai noteaza intrarile si iesirile totale de lichide. . cu care se face examenul .Palparea unei mase tumorale in epigastru si a unei adenopatii subclaviculare stangi sau axilare stangi sugereaza existenta unui neoplasm gastric . echivaleaza cu o depertitie de 20%. Tahicardia este proportionala cu importanta hemoragiei. ce poate constitui cauza hemoragiei digestive. Aceste masurari trebuie executate repetat la intervale mici de timp si schimbarile notate pe o diagrama langa patul bolnavului. scaderea tensiunii arteriale pana la 100 mmHg si cresterea frecventei pulsului peste 100 / minut . la care un nivel al tensiunii arteriale de 130-140 mmHg poate constitui expresia unei hemoragii importante. Aspiratia poate fi responsabila de ascensiunea febrila . Examenul ORL : este obligatoriu pentru a exclude o sursa de hemoragie nazofaringiana. prezinta o insuficienta respiratorie cronica obstructiva. a unor resturi de fecale cu aspect melenic permite o buna orientare diagnostica. Ca o lege generala . filiform semnifica o hemoragie grava). Masurarea pulsului si a tensiunii arteriale : are o foarte mare valoare pentru aprecierea deperditiei volumice. de peste 380 C care insoteste hemoragia. Un semn uzual pentru aprecierea gravitatii hemoragiei consta in masurarea pulsului si a TA comparativ in decubit si in ortostatism. are importanta amplitudinea lui (un puls slab . Cresterea pulsului cu 20 batai/minut sau scaderea TA cu peste 100 mmHg sugereaza o depertitie acuta de 1000 ml sange. O atentie speciala necesita bolnavii hipertensivi . mai ales la alcoolici . care de cele mai multe ori . Alaturi de frecventa pulsului . se poate considera ca la un bolnav normoten-siv . prezenta pe degetul manusii . Cresterea frecventei cu sau peste 30 batai/minut si scaderea TA cu sau peste 20 mmHg dupa ridicarea bolnavului in ortostatism indica o pierdere de peste 20% si mai mare din volumul circulant. Examenul pulmonar : poate evidentia aspiratia la un bolnav cu HDS . Tuseul rectal este extrem de util .

Hiperamoniemia . Hiperazotemia constituie o marturie a marilor sangerari. al unei hernii hiatale . intalnita in toate HDS mari . Oligocitemia cu hipovolemie poate avea valoare orientativa pentru diagnosticul de ciroza hepatica. astfel poate fi efectuata determinarea : volemiei .C. Numararea eritrocitelor : se efectueaza mai rar in cadrul testelor de laborator obisnuite in HDS. Ht . Aceasta valoare se poate grefa pe o anemie hipocroma feripriva . aceeasi semnificatie o poate avea si scaderea concentratiei protrombinei. Hb . Efectuarea unui test cu bromsulfonftaleina (BSP) permite o apreciere a deficitului functional hepatic. In faza initiala a unei HDS poate exista o normovolemie . EXAMENELE BIOLOGICE Permit in primul rand aprecierea importantei hemoragiei si a persi-stentei sale . care insa rapid ajunge la o hipovolemie proportionala cu amploarea pierderii de masa circulanta. Dozarea hemoglobinei : in HDS valoarea Hb este constant scazuta. cauzata de hemoragii oculte ce apar in evolutia unui ulcer gastric sau duodenal . preexistenta . este mai importanta in cazul bolnavilor cu ciroza hepatica. este utila efectuarea unui frotiu sangvin si examinarea morfologiei elementelor figurate si stabilirea formulei leucocitare. EXAMENE PARACLINICE I. neoplasm al ampulei Vater. HEMOGRAMA hematologice : Hematocritul : este cea mai precisa metoda de evaluare a starii de anemie sau de poliglobulie. a unui cancer gastric sau esofagian. Hiperbilirubinemia (1-2 mg%) poate fi gasita in hemoragiile ulcerului gastric si duodenal . : in HDS se executa curent urmatoarele examinari . a numarului globulelor rosii si albe . o concentratie a bilirubinei mai mare de 2-3 mg% sugereaza posibilitatea unei ciroze sau a unui obstacol pe calea biliara principala insotit de hemoragie digestiva : hemobilie .

Testul Tymol : pozitiv pledeaza pentru afectarea hepato-celulara. accentuandu-se in caz de hemoragie variceala . In HDS se impun urmatoarele examinari : timpul de sangerare timpul partial de tromboplastina timpul Quick timpul Howell timpul de trombina si protrombina numararea trombocitelor fibrinogenul EXPLORAREA FUNCTIEI HEPATICE Metabolismul proteic : atat proteinemia totala cat si fractiunile proteice se modifica in ciroza hepatica . spre deosebire de ulcerul hemoragic in care ramane normala daca ficatul este functional integru. Amoniemia : creste moderat in hepatita cronica stabilizata si in ciroza compensata . Sideremia : este scazuta in afectarea hepato celulara . neutrofilia . insa diferite defecte de hemostaza pot identifica si intretine hemoragia determinata de cauze locale. Numararea leucocitelor : HDS poate antrena o crestere pasagera a numarului de leucocite . Dozarea bilirubinemiei : in HDS furnizeaza elemente ce pot orienta spre o etiologie hepatica si / sau pot detecta sau confirma o insuficienta hepatica iminenta sau instalata. Are o valoare orientativa in aprecierea anemiei care se constituie in urma HDS precum si pentru retrocedarea acesteia in perioada de convalescenta.Numararea reticulocitelor : este un test specific de apreciere a functiei medulare . care in cazul HDS trebuie sa compenseze scaderea eritrocitelor in sangele periferic. Cercetarea coagularii : tulburarile de coagulare sunt cauze rare de hemoragie digestiva . insa este o constanta dupa o hemoragie acuta. una din cele mai importante cauze indirecte de HDS. Transaminazele : au omare importanta in diagnosticul si prognosticul afectiunilor hepatice care rezulta din hepatocitoliza. . indeosebi in cea acuta.

’’functionala’’ . datorita hipovolemiei . se constituie leziuni renale ischemice . o reducere de intensitate variabila . in cazul unui deficit deja instalat al functiei renale . caracteristice pentru necroza tubulara acuta (insuficienta renala ’’ organica ’’ ).Potasiul : hipopotasemia care insoteste varsaturile abundente . Ionograma serica : . decat in pierderile digestive. urmarile si complicatiile insuficientei renale (tulburari de coagulare . etc. Investigarea functiei renale la bolnavii cu HDS este deosebit de importanta din mai multe motive : pentru a observa si trata precoce orice alterare functionala renala si a preintampina astfel aparitia de leziuni organice renale. fara sodiu (exemplu solutie de glucoza 5%) . decat in hematemeza. de cele mai multe ori . hiperpotasemie . La aceasta contribuie uneori si varsaturile care au precedat hemoragia . Insuficienta renala este .) pentru a ajusta dozele de medicamente eliminate pe cale preponderent renala pentru a aprecia riscul anestezic si operator Ureea : productia de uree este amplificata de HDS datorita digestiei sangelui acumulat in lumenul intestinal.EXPLORAREA FUNCTIEI RENALE Functia renala a bolnavilor cu HDS prezinta . inaintea ureei. acidoza metabolica . fiind precipitata . creste prima .Sodiul : poate fi nemodificat imediat dupa debutul hemoragiei. reversibila prin corectarea volemiei. Din acest motiv . Daca hipoperfuzia renala persista . pentru a combate . de regula . Hiposodemia se intalneste in deperditiile severe de volum . Hipopotasemia apare in conditii de insuficienta renala . la care contribuie – alaturi de pierderile de sange – si eventualele varsaturi anterioare si lipsa de aport lichidian. datorita unei resorbtii avide de apa la nivelul tubilor renali. ureea creste mai mult in melena . isi gaseste explicatia mai de graba in pierderile urinare secundare alcalozei . Creatinina : in conditiile reducerii filtrarii glomerulare . ca si inlocuirea pierderilor de volum extracelular cu apa libera .

fiind caracteristica insuficientei evacuatorii gastrice ce antreneaza varsaturi abundente. varice esofagiene . care cerceteaza prezenta ionului de fier in fecale (dupa un regim lipsit de carne . de eficienta metodelor de tratament conservativ si / sau de starea bolnavului. rezultat din catabolizarea sangelui ajuns in intestin. nu este sesizata clinic de obicei (exceptand semne-le generale de anemie). nici daca este efectuat in plina hemoragie. . II. Prin acest examen pot fi evidentiate : un ulcer gastric sau duodenal . cancer gastric . cacao . EXAMENUL CHIMIC AL MATERIILOR FECALE Determinarea hemoragiilor oculte (reactia Adler) Hemoragia insidioasa cronica tradusa prin anemie cronica . datorita prezentei sangelui si al cheagurilor in lumenul digestiv. Ea este evidentiata prin teste de laborator (testul hemoragiilor oculte) . precum si cei la care dupa o perioada scurta de oprire a hemoragiei. Prin aceasta tehnica poate fi identificat sediul primar al hemoragiei intr-o proportie de 80-85% fata de rezultatele pozitive de 90-95% oferit de endoscopie.resorbtia intestinala masiva de potasiu . paloare si astenie . Aceasta situatie evolueaza frecvent spre insuficienta renala acuta functionala. EXAMENUL RADIOLOGIC BARITAT esofagogastroduodenal : este extrem de util . aceasta a recidivat. constelatia hipocloremie-hiposodemiealcaloza metabolica . Se examineaza in urgenta bolnavii cu hemoragii moderate. ciocolata si medicatie martiala timp de 72 de ore). legume verzi .Clorul : scade sistemic dupa varsaturi . Momentul examinarii este legat de amploarea hemora-giei . fructe . hernie hiatala . efectuat cu prudenta nu prezinta un pericol real pentru bolnav . Examinarea in aceste conditii poate fi neconcludenta. . tumora gastrica benigna.

cu ajutorul acestei tehnici se determina : presiunea din sistemul port. IV. existenta circulatiei colaterale si a varicelor esofagiene si gastrice. SPLENOPORTOGRAFIA reprezinta vizualizarea radiologica cu substanta de contrast. a sistemului port. ARTERIOGRAFIA MEZENTERICA SELECTIVA Permite evidentierea unor angioame. uneori se poate vizualiza sangerarea sub forma unei ’’balti’’ a substantei de contrast. cancerul gastric. ulceratiile traumatice ale sindromu-lui Mallory-Weiss. ce se pot opacifia prin refluxul substantei de contrast in vena coronara stomahica si in vasele scurte ale stomacului. este bine ca endoscopia sa fie executata in sala de operatie ca gest premergator interventiei chirurgi-cale. esofagita. ulcerul gastric acut sau cronic. cu conditia sa fi trecut 6 ore de la ultimul aport alimentar. Poate fi efectuata in plina perioada hemoragica. in cazurile foarte severe. controland sub ecran ca acul sa fie in splina . gastrita pungii de stomac herniate. Momentul examinarii : examinarea se poate efectua la orice interval dupa hemoragie. sange-rarea trebuie sa fie prezenta in momentul explorarii. anevrisme arteriovenoase. tumori maligne sau benigne . cu sonda Black-more deja introdusa. deoarece resturile alimentare impiedica mai mult vizibilitatea decat cheagurile de sange. permite vizualizarea axului splenoportal. MODIFICARI HEMATOLOGICE SI BIOLOGICE . Executarea endoscopiei se recomanda in primele 24 ore dupa in-ternare . ESOFAGOSCOPIA SI GASTROSCOPIA Prin aceste examene pot fi evidentiate : varicele esofagiene. malformatii vasculare. putandu-se afirma hipertensiunea portala. Momentul explorarii : pentru ca arteriografia sa fie pozitiva.III. ulceratiile superficiale din gastrita eroziva.

HIPERAZOTEMIA La bolnavii cu functie renala normala. Aceste valori tind sa creasca in 24-48 de ore. concentratia Hb si valoarea Ht sunt normale in primele ore de la instalarea hemoragiei. numarul hematiilor. prin trecerea unei parti din lichidul intersti-tial in spatiul intravascular. Hiperleucocitoza se insoteste de devierea la stanga a formulei leucocitare si uneori. se produce o crestere a numa-rului de reticulocite. etc. Dupa 3-7 zile de la debutul hemoragiei. pe care il realizeaza . recidiva acesteia. printre care starea de hidratare si anemia preexistenta hemoragiei. concentratia Hb si valoarea Ht scad in mod progresiv. odata cu inceperea procesului de hemodilutie. in unele cazuri la cifra de 900000 pe mm3 si peste. revenind apoi la normal in 3-4 zile. Aceasta intarziere a reactiei reticulocitare face ca reticulocitoza sa nu fie intotdeauna de folos in diagnosticul precoce al unei hemoragii digestive care nu se exteriorizeaza inca prin hematemeza si melena. MODIFICARILE HEMOGRAMEI Cel mai precoce semn de alterare a hemogramei. Un alt semn precoce este scurtarea timpului de coagulare. care poate sa ajunga. in mod obisnuit. Uneori valorile acestor constante biologice sunt scazute disproportionat fata de severitatea hemoragiei. Fenomenul se datoreste intai vasoconstrictiei generalizate care face sa treaca in circulatie eritrocitele din organele de rezerva si indeosebi cele din splina. care isi face aparitia chiar in prima ora de la debutul HDS. Variatiile acestor valori mai depind si de alti factori. ureea sangvina incepe sa creasca dupa cateva ore de la instalarea hemoragiei si atinge. Dupa 3-4 ore de la debutul hemoragiei.In HDS masiva se produc alterari semnificative in compozitia plasmei si a elementelor figurate ale sangelui. ajungand la valori minime dupa aproximativ 30 de ore. Numarul hematiilor pe mm3 . 30-40 mg/100 ml ser si numai rareori mai mult. se produce o crestere a numarului de leucocite. datorita dilua-rii progresive a masei sangvine. In intervalul de 2-5 ore de la debutul hemoragiei. este cresterea numarului de trombocite. de metamielocite. Aceasta discreta hiperazotemie se datoreste aportului crescut de azot. care poate atinge valori de 25000 pe mm3 si chiar mai mari. care poate atinge valori de 5-15%. de aparitia in sangele periferic.

provin numai rareori din digestia proteinelor sangelui aflat in tubul digestiv. bolnavii prezinta deseori alcaloza respiratorie. ca si in cele care evolueaza cu insuficienta renala acuta. acidoza metabolica este compensata prin alcaloza respiratorie (scade-rea PaCO2 arterial). ca urmare a hipotensiunii arteriale. prognosticul este grav. . gradul de hiperazotemie este in functie de : cantitatea de sange care ramane in tractul digestiv si este supusa digestiei. hidratarea anterioara si rehidratarea bolnavului. gradul si durata starii de soc. tulburarile electrolitice sunt intotdeauna prezente. In hemoragiile digestive masive. Cand cresterea ureei sangvine depaseste 50 mg/100 ml ser. ionograma serica nu arata modificari ale concentratiei sodiului. In explicarea ei mai intervin si alti factori. In cazurile in care acidoza metabolica se combina cu cea respiratorie (PaCO2 peste 50 mmHg) . persistenta hiperazotemiei. asociata sau nu cu oligurie si anurie. etc. iar in cele care se instaleaza lent. Hiperazotemia nu este proportionala cu anemia. peste 96 de ore de la debutul hemoragiei. Prognosticul este sumbru la bolnavii cu acidoza metabolica seve-ra (pH sub 7. printre care : scaderea fluxului sangvin renal si a presiunii de filtrare. trebuie intrevazuta interventia rinichiului in determinismul acesteia. La o parte din bolnavii cu soc hemoragic se produce o acidoza metabolica. prezenta acidozei metabolice este regula. Hiperazotemiile mari. clorului. In hemoragiile masive care se instaleaza rapid. potasiului. iar la un numar restrans de bolnavi se constata alcaloza.2 . catabolismul proteic endogen crescut. dicarbonatul standard sub 10 mEq/l). care complica stenoza pilorica ulceroasa. la o alta parte echilibrul acidobazic nu se modifica. TULBURARILE ELECTROLITICE SI ACIDOBAZICE Cand hemoragiile digestive nu se insotesc de varsaturi excesive. existenta unei deshidratari marcate. In multe cazuri. provocata de hiperventilatie. existenta unei hematemeze masive fara melena sau insotita de o melena minora. Elementele care sugereaza interventia rinichiului sunt : prezenta socului. timpul cat sangele ramane in intestinul subtire. care se apropie de 1000 mg/100 ml ser. In esenta. integritatea functiei renale si hepatice.digestia sangelui existent in tubul digestiv (hiperazotemia alimentara).

Degradarea cantitatilor mari de pigment sangvin in tubul digestiv si reabsorbtia acestora in sange poate determina. in special la nivelul jonctiunii esogastrice. cu aspect varicos. sinuoase. In majoritatea cazurilor de ciroza hepatica cu hipertensiune portala. vene dilatate. Apar astfel. de origine adrenosimpatica. Posibilitatea de recurenta hemoragica este mai mare in primele 24-72 de ore de la prima sangerare. Hemoragia initiala se poate opri spontan in 30% pana la 50% din cazuri. FORME CLINICE SI ETIOLOGICE DE HDS Hemoragia din varicele esofagiene : Hipertensiunea portala este o complicatie inevitabila a bolii hepatice cronice progresive. provocata de starea de soc. Concentratia proteinelor plasmatice creste prin mobilizarea acestora din depozite si prin cresterea biosintezei lor la nivelul ficatului.ALTE MODIFICARI BIOLOGICE Amoniacul sangvin. provenit din degradarea sangelui in tubul di-gestiv. proteinemia revenind la valorile normale in cateva zile. hemoragia din varicele esofagiene apare cel mai frecvent in jumatatea inferioara a esofagului. Disfunctia hepatica. Hiperproteinemia se instaleaza in cateva ore. In rare cazuri. retroperitoneului si al regiunii venelor splenica si renala stanga. Supravietuirea este influentata de severitatea sangerarii initiale si de aparitia . hiperbilirubinemia ajunge sa produca coloratia icterica a conjunctivelor. in rare cazuri. poate fi urmata de o discreta crestere a transaminazelor ca si de cresterea urobilinogenului. Prin cresterea presiunii portale complicatiile potentiale dintre sistemul port si circulatia sistemica se deschid la nivelul jonctiunii gastro-esofagiene. Exceptional de rar si numai in cazurile de disfunc-tie hepatica. hiperbilirubinemie. in aceste zone. poate creste cand capacitatea ficatului de cuplare a acestuia cu CO2 la uree este redusa. efectul de stres al hemoragiei masive poate deter-mina o hiperglicemie discreta si pasagera. cele mai importante clinic fiind varicele esofagiene.

hemoliza. Terapia endoscopica nu este lipsita de complicatii : perforatia esofagului. fistula eso-bronsica. dar rolul refluxului gastro-esofagian nu a fost demonstrat . Au fost propuse doua mecanisme: . insuficienta respiratorie acuta. Se considera ca 30% dintre pacientii aflati in aceasta situatie mor la prima internare cu toata terapia intensiva sustinuta. cat si in tratamentul hemoragiei active. dar depinde de gradul insuficientei hepatice si de marimea varicelor esofagiene. dar se asociaza cu o rata de complicatii de 10-15%. Injectarea intravaricoasa a unui agent sclerogen produce initial o tromboza tranzitorie urmata de flebita si fibroza varicelor. indiferent de etiologia hipertensiunii portale. Eficienta terapiei nu depinde sau depinde foarte putin de etiologia bolii hepatice care a determinat hipertensiunea portala. Mortalitatea in cazurile de HDS initiala prin ruperea varicelor esofagiene este de 30-40% . cat si vasculara.prin explozie : mai probabil. Ligatura endoscopica a varicelor esofagiene : este o tehnica relativ noua. Hemoragia de acest tip este asociata cu o inalta morbiditate si mortalitate in ciuda tehnicilor moderne de terapie intensiva. Toate aceste complicatii sunt determinate de substantele sclerozante folosite. Daca se confirma endoscopic prezenta varicelor esofagiene rupte. utilizata atat in profilaxia sangerarilor din varicele esofagiene. stenozele esofagiene. cea mai comuna fiind hemoragia recurentiala. Factorii care determina hemoragia propriu zisa nu sunt bine cunoscuti. Scleroterapia este eficace in proportie de 70-90% . Hemostaza este obtinuta in aproximativ 90% din cazuri. Cauza este degradarea progresiva a functiilor hepatice si decompensarea atat parenchimatoasa. se va recurge la una dintre urmatoarele procedee : Scleroterapia endoscopica : se va face pe cat posibil odata cu diagnosticul de sangerare varicoasa.unei recurente hemoragice.prin eroziune: esofagita in esofagul distal la pacientul cu varice. . dilatatia acuta gastrica.

Concomitent se plaseaza pe zona epigastrica o punga inghetata cu ser fiziologic sau pur si simplu cu gheata. repetand operatiunea pana la oprirea hemoragiei. Sangerarea se produce la 34-40% din pacientii cu ulcer peptic dupa gastrectomie partiala. Sunt folosite diferite sonde: sonda Sengstaken-Blackmore. dar apare si la nivelul gurii de anastomoza bontului gastric sau duodenului. • endoscopia terapeutica : se poate realiza prin : . . Dupa introducerea serului fiziologic cu vasoconstrictor. hemoragia putand fi determinata si de o gastrita eroziva sau esofagita.Suntul porto-sistemic transjugular: este o metoda in tratamentul hipertensiunii portale. somatostatina. Cifra mortalitatii prin aceasta metoda se ridica la aproximativ 1-3%. sonda Minesota. fie prin scaderea fluxului sangvin (vaso-constrictuare). imediat sub anastomoza. Ulcerul peptic este situat cel mai adesea la nivelul jejunului. glypresina (terlipresina). Tamponada prin sonde cu balonase : are rolul de a produce o tampo-nada directa pe varicele sangerande sau pe cardie in scopul henostazei. dupa care se depenseaza. • refrigerarea gastrica: stopeaza o hemoragie digestiva in proportie de 50-70% din cazuri. Tratamentul farmacologic : este o metoda temporara prin care se urmareste scaderea presiunii portale. Tratament : • antagonistii H2 au rol bine definit in terapia ulcerului peptic. sonda Linton. Prin intermediul unei sonde gastrice se introduc la intervale de 10-15 minute cate 40-60 ml ser fiziologic refrigerat (in prealabil se introduc 2 mg norepinefrina sau 50 mg efedrina in 500 ml ser fiziologic). sclero-terapie. Hemoragia din ulcerele peptice : raman cea mai comuna cauza a sangerarilor gastro-duodenale.agenti chimici : factori de coagulare. fie prin scaderea intoarcerii venoase (vasodilatatoare-nitriti) : vasopresina. Suntul reduce presiunea portala cu aproximativ 50% . dar nu sunt eficace in stoparea hemoragiei gastro-duodenale active. se penseaza sonda timp de 10-12 minute. colagen. adezivi tisulari. dar cauza ei nu este in mod obligatoriu leziunea ulceroasa.

Actiunea factorilor de stres la nivelul tubului digestiv determina aparitia unor suferinte variate : gastrita sau ulcer acut de stres. Hemostaza endoscopica realizata prin injectarea de agenti chimici are o eficienta de 80-90% . leziunile cuprind mucoasa. fiind o metoda simpla pentru un specialist endosco-pist cu experienta.. Au tendinta de vindecare spontana. Se utilizeaza o gama variata de substante.. procese de denaturare proteica.1p insuficienta renala…………………………. tromboza si vasoconstrictie locala. sub actiunea caldurii. Electrocoagularea are ca principiu transformarea in caldura a unor curenti de inalta frecventa care sunt aplicati in zona hemoragica. Prin fotocoagulare laser. prin epitelizare. energia optica este convertita in energie termica la impactul cu tesutul.. Tubul digestiv are o morfologie particulara care il face sa dezvolte o suferinta lezionala chiar si in cursul reactiei de stres. In ulcerul de stres. ileus..agenti fizici : termocoagulare. Prin termocoagulare au loc. Hemostaza se realizeaza prin actiunea caldurii asupra tesuturilor. submucoasa si ajung pana la seroasa. electrocoagulare.1p icter…………………………………………. Ulcerul de stres La pacientul internat in sectia de terapie intensiva sunt create frecvent conditiile actiunii unor factori multipli de stres. pancreatita acuta.. hemostatic direct sau sclerozant. deshidratare tisulara. Scala Hastings insuficienta respiratorie ……………………1p infectie extraabdominala…………………. Exista o scala de risc pentru aparitia suferintei digestive de stres.. cu efect vasoconstrictor.1p episod de hipotensiune……………………. .1p peritonita……………………………………. fotocoagulare cu raze laser.. dupa indepartarea cauzei.1p Scorul de cel putin 3 puncte prezinta un risc de aparitie a HDS de peste 40% .

Terapia ulcerului de stres : sunt utilizate tehnicile endoscopice (scleroterapia. hemoragia este masiva. leziu-nile fiind vizibile endoscopic la 60-100% din pacienti. hemoragia oprindu-se spontan. insuficienta respiratorie si deficientelor de nutritie. . constand in masuri de resuscitare. Totodata se va urmari mentinerea in limite normale a parametrilor hemodinamici si metabolici. Sindromul Mallory-Weiss Se caracterizeaza prin fisuri longitudinale.Exteriorizarea hemoragiei are loc in aproximativ 20% din cazuri. in 7-10 zile. in aceste cazuri mortalitatea fiind de aproximativ 50%. Masurile de resuscitare sunt cele obisnuite: sonda nazogastrica. Uneori. acest sindrom se asociaza cu hernie transhiatala sau gastrita atrofica. Sindromul Mallory-Weiss determina 5% din hemoragiile digestive importan-te. Tratamentul initial al leziunilor de stres. transfuzie. Tratamentul : 1. leziuni ce pot determina sangerari severe din arterele submucoasei. Fisura se vindeca de obicei. In profilaxia leziunilor de stres au fost folositi mai multi agenti farmacologici : antiacide. hipovolemiei. precum si prevenirea acestora trebuie directionate spre afectiunea de baza. antagonisti ai receptorilor histaminici H2 si sucralfatul. Fisurile apar ca urmare a varsaturilor sau regurgitatiilor repetate si violente. In 2-7% din cazuri. nechirurgical : abordul terapeutic al bolnavului cu sindrom Mallory-Weiss este identic cu cel care se adreseaza oricarui bolnav cu HDS. si se pare ca aceste leziuni ar constitui factori predispozanti. masurarea functiilor vitale si investigatii biologice. produse prin dilacerarea mucoasei si submucoasei. de diagnostic si de tratament. situate la nivelul cardiei sau esofagului inferior. dar si in diferite situatii ce se insotesc de cresterea presiunii intraabdomina-le. coagularea termica sau cu laser si electrocoagularea) precum si arteriografia cu embolizare sau vasopresina intraarteriala. O atentie speciala se va acorda prevenirii starilor de sepsis. perfuzie. acidoza.

cum sunt perforatia ulceroasa si HDS. Gastrita hemoragica medicamentoasa Medicatia antiinflamatoare actioneaza agresiv asupra tubului digestiv. Efectul direct al medicatiei antiinfla-matoare consta in modificarea histologica. Uneori. In unele cazuri se preconizeaza cauterizarea endoscopica a leziunii. pirozis si gastralgii. la bolnavii cu risc operator se aplica farmacoterapia angiografica supraselectiva. aceste modificari gastrice imbraca forma : congestie-hemoragie-eroziune. In ansamblul lor. formele lezionale pot evolua silentios fara corespondent clinic. pierderi in membrana mucoasa si amputari ale extremitatii apicale a celulelor marginale. perfuzandu-se vasopresina. Conduita de urmat : Masuri generale : educatie sanitara in ceea ce priveste disciplina terapeutica selectarea celui mai potrivit. In 45% din cazuri. ca eficienta. astfel sa se poata folosi o doza minima necesara . Daca pH-ul de 4 este depasit. moderate.Localizarea fisurii la nivelul stomacului impune plasarea unei sonde gastrice pentru determinarea aciditatii in fiecare ora. este necesara instalarea de antiacide. usor de tolerat. Se pot repera distrugeri de celule epiteliale. dintre antiinflamatoarele in uz. chirurgical : isi gaseste indicatia doar in cazurile in care celelalte metode terapeutice au esuat. tabloul clinic este modest. Tamponarea leziunilor cu sonda Sengstaken-Blackmore comporta riscul producerii unor noi rupturi ale mucoasei. Interventia chirurgicala consta in sutura fisurilor incepand din portiunea distala. In hemoragiile cu amplitudine mare. Alteori. O metoda in tratamentul acestor fisuri este reprezentata de fotocoagularea cu laser. constand doar din tulburari functiona-le. agresivitate care se materializeaza in leziuni adesea amenintatoare vital. durerile epigastrice sunt intense dar nu se aseamana cu cele din boala ulceroasa.

• Tratamentul propriu-zis : prima masura o constituie intreruperea administrarii de antiinflamator. Cavitatea nou formata se mareste in dimensiuni datorita fermentilor proteolitici ai bilei ce erodeaza peretii hepa-tici. acolo unde forta distructiva a agentului traumatic este maxima. infectii. folosirea de formule terapeutice tamponate prudenta in administrarea tratamentului antiinflamator la bolnavii cu antecedente digestive. Se administreaza concomitent un tratament antiulceros si unul simptomatic. mai ales de profil ulceros. mai putin agresive fata de tubul digestiv instituirea unui regim alimentar de « crutare » si ingerarea medicatiei odata cu pranzurile alimentare. In zona de distructie parenchimatoasa ia nastere o cavitate in care se acumuleaza sange si bila. . Procesul de necroza este evolutiv si are drept urmare erodarea progresiva a peretilor cavitatii cu lezarea unor noi vase si canale biliare.apelul la generatiile noi de antiinflamatorii. Tratamentul aplicat trebuie precedat cu un numar de zile si acompaniat pe tot parcursul de antiacide si antihistaminice (cimetidina. Ficatul care este un organ lipsit de elasticitate se rupe cu predilectie in zonele centrale. fiind echivalente colicilor din litiaza biliara hematemeza si melena. Alti factori incriminanti in producerea hemobiliei sunt reprezentati de neoplasme. Tabloul clinic al hemobiliei se contureaza prin triada simptomatica : colici biliare cauzate de trecerea cheagurilor de sange prin canalele biliare. Hemobilia Etiologia hemobiliei este polimorfa. se apeleaza la vagotomie care poate fi folositoare. • Tratamentul chirurgical : daca leziunile sunt superficiale si inlocuirea volemica poate tine pasul cu pierderile. ranitidina). afectiuni vasculare. Se instituie apoi intreaga paleta de masuri hemostatice locale. se mai poate astepta . daca nu. dar cel mai frecvent ea survine dupa traumatisme hematice accidentale sau de etiologie iatrogena.

Caracteristic pentru hemobilie este repetarea crizei. in sensul unei scaderi evidente. Examenul clinic ne ofera elementul principal.sunt mai semnificative modificarile amplitudinii. complicatii. stare de agitatie sau de prostratie. bolnavul prezinta o stare de anxietate. intrucat nu sunt influentate de . embolizarea arteriala.Sangele acumulat in coledoc depaseste rezistenta sfincterului Oddi si continutul biliohemoragic din canalele biliare patrund in duoden. EVALUARE (evolutie. aspectul cenusiu al tegumentelor. hemobilia si leziunile asociate se pot vindeca in mod spontan. in marea majoritate a cazurilor. Melena este mult mai frecventa decat hematemeza. hemostaza in situ. absenta recolorarii petei albe obtinute prin exercitarea unei presiuni pe frunte. bolnavul insusi sesizand inlantuirea secventiala intre colica si hemoragie. prognostic) EVOLUTIE Evolutia hemoragiei digestive este una imprevizibila. racirea extremitatilor. pana la sangerarile oculte. cedeaza dupa spala-rea cailor biliare cu ser fiziologic. Este necesara evaluarea rapida a starii generale a bolnavului si a amplorii pierderii de sange pentru recunoasterea bolnavilor cu risc crescut si pentru identificarea bolnavilor care au indicatie imediata pentru interventia chirurgi-cala. Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice si a examinari-lor complementare : arteriografia. pot totusi sa aiba – atunci cand sunt intense – semnificatia unei hemoragii abundente . pe baza caruia putem aprecia gravitatea si evolutia hemoragiei. Hemobiliile iatrogene. uneori fatala. sete intensa. care desi sunt elemente subiective. Tratamentul hemobiliei : in cazuri rare. rezorvarea chirurgicala se realizeaza prin : hepatectomie. I. durerile dispar. fibroscopia si scintigrafia. Dupa exteriorizarea hemoragiei. In restul cazurilor. ultrasonografia. dintre cele doua elemente – frecventa si amplitudine. Gravitatea hemoragiei este variabila de la hemoragie masiva. Paloarea importanta. aparitia unor lividitati ciano-tice. ligatura arterei hepatice. pulsul este rapid si abia perceptibil.7.

iar la intervale de 4-6 ore sa se efectueze examenele hematologice. hiperazotemie Aspectul clinic este sugestiv. • leucocitoza. atat clinic (inclusiv deter-minarea tensiunii arteriale si a pulsului) la intervale care sa nu depaseasca 30 minute. demonstrand in cazul persistentei sau recidi-vei hemoragiei. Evolutia bolnavului dupa efectuarea unei transfuzii corecte. Pentru a aprecia abundenta hemoragiei pe baza cifrelor tensiunii arteri-ale este necesar sa cunoastem valorile TA a bolnavului in cauza. dupa care nu s-a scurs un interval suficient de timp. Peste 25% din hemoragiile digestive superioare recidiveaza sau continua. paralel cu scaderea volumu-lui sangvin. poate fi scazuta.factorii psihici ce pot contribui la cresterea frecventei . atesta persis-tenta sangerarii. frecventa respiratiei. aspectul extremitatilor. tensiunea arteriala. diureza orara. tensiunea arteriala care tinde sa scada si dupa catva timp sa se prabuseasca. • constatarea unei anemii severe. astfel incat hemodilutia (care incepe din primele ore dar atinge maximum numai dupa 36 ore) poate fi considerata ca anterioara accidentului hemoragic. In primele ore dupa sangerare : • anemie. cat si eventualelor sangerari anterioare. datorita hemodilutiei care a inceput sa se produca. imediat dupa o pierdere de sange intra in joc mecanisme compensatorii. suficient de mari. care in primele momente se putea mentine prin mecanismele compensatorii. inaintea accidentului hemoragic . o accentuare a simptomelor si semnelor clinice determinate de rasunetul hematologic si hemodinamic al sangerarii. starea de constienta. hematocrit si concentratie a hemoglobinei mult scazute fata de primele. . tensiu-nea arteriala scade proportional cu cantitatea de sange pierdut : o pierdere de 500 ml (10% din cantitatea totala de sange a unui subiect de 70 kg) determina o scadere a tensiunii cu 10-20 mmHg. Bolnavul trebuie urmarit foarte indeaproape. frecventa si amplitudinea pulsului. • tensiunea arteriala. de asemenea. sa se urmareasca diureza. ce pot mentine catva timp. permite o apreciere asupra hemoragiei. cu un numar de eritrocite. facand necesara o stricta supraveghere .

ca expresie a hipoxiei miocardice. cresterea rezistentei la flux. somnolenta. orbite unilaterala tranzitorie sau chiar persistenta. Delirul poate avea drept cauza si deshidratarea. edem papilar.COMPLICATIILE HDS tulburarile pulmonare : constau in edem. Astfel hipertensiunea portala complicata cu hemoragie variceala constituie o . tulburarile cardiace : sunt reprezentate de modificari electrocardiografi-ce minore (modificari de unda T. cresterea gradientului de CO2 arterioloalveolar si exista foarte probabil un sunt dreapta-stanga intrapulmonar. hemoragia digestiva mare precipita infarctul miocardic. Insuficienta respiratorie odata instalata este severa si de prost augur. alcaloza. PROGNOSTICUL HDS In evolutia si prognosticul HDS sunt incriminati o serie de factori care confera o particularitate fiecarui caz. subdenivelare de ST). • Primul element este reprezentat de natura leziunii responsabile de accidentul hemoragic. care poate fi nedureros. extravazari sanguine. tulburarile neuropsihice : sunt consecinta hipoxiei cerebrale si apar mai intens la cei cu ateroscleroza cerebrala : neliniste. cat si absorbtiei produselor azotati rezultati din sangele din intestin. tulburari vizuale : hemoragiile digestive severe pot determina exudate. De asemenea se constata cresterea spatiului mort fiziologic. pneumonie si adelectozie si sunt datorate. insomnie. scaderii presiu-nii partiale a oxigenului din sangele arterial. O sangerare a tubului digestiv aparuta la un pacient cu cord la limita decompensarii determina instalarea insuficientei cardiace congestive. anxietate si mai tarziu apatie. insuficienta hepatica sau renala. confuzie si dezorientare pana la delir. Coma hepatica : se instaleaza la pacientii cu ciroza hepatica si hemora-gie digestiva de orice cauza. La subiectii in varsta sau cu ateroscleroza corona-riana. Ea se datoreste atat efectului socului asupra ficatului. la batranii cu anemie preexistenta si hemoragie recidivanta. cel putin in parte.

Sederea prelungita intrun mediu strain. EDUCATIA PENTRU SANATATE IN AFECTIUNILE APARATULUI DIGESTIV Educatia pentru sanatate in afectiunile aparatului digestiv se refera la masurile de profilaxie: primara. a carei incidenta creste progresiv si in care mortalitatea este apreciata la 60%. sensibilitatea extrema fata de agentii iatrogeni. I. • Un alt factor cu implicatii prognostice este constituit de caracteristicile proprii ale hemoragiei : abundenta sa. cand nivelul hemoglobinei scade sub 8% in gastritele acute medicamentoase complicate prin hemoragii. incat modalitatile de organizare ale ingrijirilor medico-sanitare joaca un rol decisiv in evolutia fiecarui caz. Interventia chirurgicala la varstnici este grevata de o mortalitate mare. De cele mai multe ori. secundara si tertiara. la varstnici. constituie factori care adauga gravitatea lor intrinseca la cea a hemoragiei influentand prognosti-cul. • Varsta constituie un factor esential in evaluarea prognostica a unui bolnav cu HDS. Un indice asemana-tor de mortalitate este atribuit hemoragiilor date de ulcere de stres. Dar si tratamentul medicamentos este greu de suportat de acesti bolnavi. respiratorii sau metabolice. hematemeza traducand o hemoragie mai abundenta decat melena . riscurile proprii ale terapiei intensive. chiar de 50%. si de tendinta de recidiva. in timp ce. forma de exteriorizare. Se poate concluziona ca prognosticul HDS nu depinde numai de progresele tehnologice. Recidiva se produce mai ales in hemoragia ulceroasa si in cea variceala cu maximum de incidenta in primele doua zile dupa primul episod. Unele statistici atribuie o letalitate de 27%.entitate clinica.8. care se constituie adesea la un interval apreciabil de la data producerii hemoragiei. Tratamentul unui bolnav cu HDS este atat de complex. . pentru celelalte etiologii rata de mortalitate se estimeaza intre 5-15%. moartea este urmarea complicatiilor cardiovasculare.

ficatului (fumat. consum excesiv de cafea).educarea populatiei in ceea ce priveste igiena alimentara • alimentatie echilibrata calitativ si cantitativ • pregatirea alimentelor (fara excese de condimente. alcool.dispensarizarea persoanelor cu risc crescut de imbolnavire. a persoanelor cu teren ulceros (descendentii din familii in care unul sau ambii parinti au ulcer gastroduodenal). psihic si social organizarea ergonomica a muncii in asa fel incat sa se evite oboseala excesiva. sare.Masuri de profilaxie primara : vizeaza reducerea numarului de cazuri noi de imbolnaviri. alimente reci sau fierbinti) • igiena psihonervoasa – servirea mesei in conditii de relaxare nervoasa. curata conditii de munca corespunzatoare principiilor ergonomice folosirea rationala a repausului : prin odihna activa evitarea sedentarismului si cultivarea miscarii sub toate formele sale evitarea stresurilor de orice fel si promovarea tehnicilor de autosanogeneza mentinerea in conditii bune a mediului ambiental : fizic. etc) Educatia pacientilor sa respecte normele igieno-dietetice si tratamentul prescris de medic. Masuri de profilaxie secundara: Urmaresc ca in evolutia bolilor deja existente sa nu apara complicatii grave. hepatita cronica.dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice de boala . intr-o ambianta placuta locuinta corespunzatoare : luminoasa. biologic. Ele constau in : . Ele se realizeaza prin dispensarizarea bolnavilor cu afectiuni digestive (ulcer gastric. duodenal. bolile profesionale educarea populatiei privind abandonarea obiceiurilor daunatoare ce favorizeaza aparitia bolilor stomacului. . .educarea populatiei in ceea ce priveste igiena buco-dentara .

1.Masuri de profilaxie tertiara : cuprind totalitatea actiunilor destinate diminuarii incapacitatilor cronice de reeducare a invaliditatilor functionale ale bolnavilor (gastrectomie. CULEGEREA DATELOR Sursa de obtinere a datelor : pacientul familia pacientului Tehnici de obtinere a datelor : interviu la patul bolnavului foaia de observatie . iliac. CAPITOLUL II CAZ I NUME : D PRENUME : N VARSTA : 56 ani SEX masculin DIAGNOSTIC LA INTERNARE : − HDS ( hematemeza ) − varice esofagiene − ciroza hepatica CAPITOLUL II CAZ I II.) si reintegrarea socio-profesionala. anus. etc.

alergii: nu prezinta .Rh : pozitiv 1. II.inaltime : 1. Date privind identitatea pacientului : 1. Date variabile : Domiciliu : Judetul Prahova . Limite senzoriale: .2. in mod special.B.1.1.alimentatie : inapetent.1.a. Date fixe : Nume : D Prenume : N Varsta : 56 ani Sex : masculin Religie : ortodoxa Nationalitate : romana Stare civila : casatorit Statut sociocultural : absolvent a IV clase Ocupatia : pensionar 1.acuitate auditiva : in limite normale .proteze : prezinta proteza dentara .grup sanguin : AII . ingrijeste diverse animale Mod de petrecere a timpului liber : emisiunile radio si TV culturale.b. Starea de sanatate anterioara 1. 6-8 ore pe noapte .1.mobilitate : usor diminuata .1. informative . Date autropometrice : . ii place sa citeasca ziarul in aer liber pe o canapea.2. consuma alcool .greutate : 68 kg .somn : fiziologic. Comuna Tomsani Conditii de viata si munca : locuieste in casa cu trei camere impreuna cu sotia.2.A.II.65 m .

3.2. Examenul pe aparate Stare generala : alterata Tegumente si mucoase : palide acoperite de transpiratie . Antecedente personale fiziologice si patologice: Antecedente personale patologice : TBC pulmonar in 1975 apendicectomie in urma cu 30 ani varice esofagiene operate in anul 2000 hepatita cronica – ciroza hepatica din 1990 II.mictiuni fiziologice 4-5 / zi . Informatii legate de boala 1.2.anul : 2002 . nu a respectat regimul igieno-dietetic recomandat de medic.1.b.d.3. ora : 430 .nu prezinta expectoratie 1.c.3.c.3.hematemeze repetate cu cheaguri de sange .. Motivele internarii : . 1.hematemeza .3.hemoragie digestiva superioara (hematemeza) . luna : 03 . ziua : 04 . Data internarii : .e.greturi .3. Istoricul bolii : Pacient cunoscut cu ciroza hepatica din anul 1990 si operat de varice esofagiene in anul 2000. a consumat alcool. Afirma ca de 6 ore prezinta dureri epigastrice si mai multe hematemeze cu cheaguri de sange.ciroza hepatica .d. 1.a.eliminari : . Antecedente heredo-colaterale : neaga 1.dureri epigastrice 1.diaforeza generalizata cu miros neplacut . Diagnosticul la internare : .varice esofagiene operate 1.scaune normale .

SNC : pacientul este echilibrat psihic orientat temporo-spatial reflexe osteotendinoase prezente II.sonoritate pulmonara normala . = 90/60 mmHg .matitate cardiaca in limite norma .pulsseara = 58 batai/minut Aparat digestiv : abdomen dureros la palpare in epigastru.T.A. usor marit de volum ficat la 5 cm sub rebordul costal drept splina nepalpabila hematemeza inapetenta Aparat urogenital : rinichi nepalpabili mictiuni fiziologice : 5-6 mictiuni / zi loje renale libere.2. GRAD DE DEPENDENTA .Tesut musculoadipos : normal reprezentat Sistem ganglionar : nepalpabil Sistem asteoarticular : integru morfo-functional Aparat respirator : .soc apexian in spatiul 6 intercostal stang .2.murmur vezicular prezent bilateral . nedureroase.respiratie fiziologica : 18 respiratii / minut Aparat cardiovascular : .torace normal conformat .

anxietatii si ascitei Aport insuficient de alimente din punct de vedere calitativ si cantitativ manifestat prin inapetenta din cauza modificarii integritatii digestive. .2. DIAGNOSTIC NURSING Alterarea respiratiei manifestata prin dispnee din cauza durerii.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie : dependent 50% Nevoia de a bea si a manca : dependent 90% Nevoia de a elimina : dependent 100% Nevoia de a se misca si a mentine o buna postura : dependent 30% Nevoia de a dormi si a se odihni : dependent 70% Nevoia de a se imbraca si dezbraca : partial dependent 20% Nevoia de a mentine temperatura corpului : dependent 40% Nevoia de a fi curat : dependent 10% Nevoia de a evita pericolele : dependent 80% Nevoia de a comunica : dependent 60% Nevoia de a actiona conform propriilor credinte : dependent 20% Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii : independent Nevoia de a se recrea : dependent 70% Nevoia de a invata : dependent 30% II.3.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful