Tactical Combat Casualty Care Directrices

Actualizaciones Abril 2010

* Todos los cambios realizados en las directrices desde su publicacion en la sexta

edici6n del manual de PHTLS se muestran en negrita.

Plan de Manejo Basico para Care Under Fire
1. Devolver el fuego y ponerse a cubierto, 2. Indicar
0

contar con que el herido siga involucrado en el combate, si es apropiado.

3. Indicar al herido que se ponga a cubierto y se aplique 61mismo el tratamiento. 4. Evitar que el herido sufra lesiones adicionales, 5. Los heridos deben ser rescatados Iugares relativamente com bustion, 6. El manejo de la via aerea generalmente es mejor retrasarlo hasta la fase de Tactical Field Care. 7. Detener las hemorragias de riesgo vital si es tacticamente factible: - Indicar al herido que se detenga la hemorragia 61mismo si es posible. - Usar un torniquete recomendado por el CoTCCC anat6micamente viables con la apIicaci6n del mismo. - Aplicar el torniquete proximal al punto de sangrado, apretarlo y poner al herido a cubierto. para hemorragias de vehfculos
)0 0

edificios en llamas y trasladados para detener

a

seguros. Hacer todo

necesario

el proceso de

sobre el uniforme,

Para una hemorragia en la cual no se puede aplicar un torniquete 0 como complemento a la elimlnacion del torniquete (si el tiempo de evaeuacion se estima superior a 2 horas). Si 10 es. Circulacion: a. Si el torniquete no es necesarlo. . . Asegurarse de que la entrada de la aguja dentro de la cavidad toracica no se produce medial a la linea mamilar y que no esta dirigida hacia el corazon. Las heridas penetrantes en torax deben ser tratadas mediante la aplicacion inmediata de un material oclusivo para cubrir el defecto y asegurandolo en el lugar. b.. Manejo de la via aerea: a. usar un torniquete recomendado por el CoTCCC para el control de una hemorragia masiva de riesgo vital que sea anat6micamente viable con la aplicaclon del mismo 0 para cualquier amputacion traumatica. Reevaluar la aplicacion del torniquete. 2.Via aerea Nasofaringea. Aplicarlo directamente sobre la piel a 5-7 cm por encima de la lesion. 4.Permitir que el herido consciente adopte la posicion que mejor proteja su via aerea. .Colocar al herido inconsciente en posicion lateral de seguridad.Plan de Manejo Basico para Tactical Field Care 1. asegurarse de que existe una respuesta positiva a los esfuerzos de reanlmaclon (Ej. Desarmar inmediatamente a cualquier herido que tenga alterado el nivel de consciencia.Si las medidas descritas no tienen exito: . Antes de aflojar cualquler torniquete en un herido que ha sido reanimado de un shock hemorragtco. . c. b.Maniobra de elevacion de menton 0 pulsion mandibular.Realizar una cricotiroidotomfa quirurgica (con lidocafna si esta consciente). Respiraclom a. Herido con obstruccion de la via aerea 0 con un compromiso inminente en la misma: . . En un herido con distres respiratorio progresivo y con trauma toracico conocido 0 sospechado.Colocar aJ herido en posicion lateral de seguridad. incluyendo la de sentado. Herido inconsciente sin obstruccion de la via aerea: . considerar un neumotOrax a tension y realizar una puncion toracica en el torax en el lado de la lesion con una aguja/cateter del14G insertada en el segundo espacio intercostal en la linea medioclavicular. . b. Realizar una valoracion del herido para detectar hemorragias no reconocidas y controlar todas las fuentes de sangrado. caracterlsticas de pulso perlferico y nivel de conciencia normales en ausencia de TCE).Maniobra de elevacion de menton 0 pulsi6n mandibular.Via aerea Nasofaringea. Si no se ha hecho aun. . usar otras tecnicas para el control de la hemorragia. 3. Exponer la herida y determinar si el torniquete es necesario. mover el torniquete desde encima del uniforme y apJicarlo directamente sobre la piel a 5~7 em por encima de la lesion. Monitorizar al herido para el desarrollo potencial de un neumotorax a tension. usar Combat Gauze como el agente hemostatico de eleccion Combat Gauze debe ser aplicado con al menos 3 minutos de presion directa.

Reanimacion con fluidos: Evaluar para shock hemorragico. Prevencion de la hipotermia a. Aplicar una Ready-Heat Blanket al t6rax. Cuando el tiempo y la situaci6n tactica 10 permitan. Si un herido con TCE esta inconsciente restablecer el pulso radial. Si esta en shock: . considerar una adicional com presion del torniquete 0 el uso de otro torniquete. Usar un indeleble. nivel de consciencia alterado (en ausencia de lesion en la cabeza) y pulsos perifericos debiles 0 ausentes son los mejores indicadores de campo de shock. . f. c. .No administrar mas de 1000 ml de Hextend. se debe valorar el pulso distal. c. Colocar Thermo-Lite Hypothermia Prevention System Cap en la cabeza del herido. Exponer y marcar claramente todos los torniquetes COnla hora de su aplicacion. g. Mantener al herido con su equipo antibalas coJocado 0 junto a 61si es posible. b. Si no se dispone de los rnateriales mencionados. usar mantas secas.Cornenzar con la colocacion de un cateter LV.Repetir a los 30 minutos si continua en shock. Trauma penetrante en el ojo Si se aprecia 0 se sospecha una lesion penetrante en el ojo: a) Realizar un rapido test de campo de agudeza visual.: . b. y no presenta pulso periferico. de gran calibre (lSG) 0 con la colocacion de una Ilave 3 pasos si es necesario.Un bolo de 500 ml de Hextend LV. b) Cubrir el ojo con un parche rigido (NO con una gasa). • Si se requiere reanirnacion con fluidos y no se consigue un acceso IV usar una ruta intraosea (0). • Se pueden adrninistrar liquidos por via oral sl el paciente esta consciente. Acceso LV. d. Si no esta en shock: • No son necesarios fluidos LV. ReaIizar las intervenciones que sean necesarias 0 factibles. . bolsas para cadaveres. Si el pulso distal todavia esta presente. sacos de dormir. Minimizar la exposicion del herido a los elementos. 5. 6. Los esfuerzos continuados de reanimaci6n deben sopesarse teniendo en cuenta consideraciones logfsticas y tacticas y por el peligro de que se produzcan mas heridos. a. 0 cualquier otra cosa que guarde el calor y mantenga al herido seco. d.d. uno al lado del otro y proximal at prlmero. Envolver en una Blizzard Rescue Blanket. e. bajo el casco. para eliminar el pulso distal. Reernplazar la ropa mojada por seca si es posible. reanimar para 7. e. poncho liners. 8.

como sea necesario para controlar el dolor severo. 13. 0 15.Reevaluar en 15 minutos. 2 g IV (bolo lento cada 3-5 minutos) 0 1M cada 12 horas .Se recomienda asegurar el aplicador de fentanilo al Dedo del herido como medida de seguridad adicional.Tylenol. a.Citrate de FentaniJo Transmucosal Oral (OTFC). 14. . ] O. Monitoreo La pulsioximetrla debe estar disponible como parte de la monitorizacion clinica. . inconsciencia): . 400 mg PO uno al dia.c) Asegurarse de que se administra la tableta de 400 mg de moxitloxacin del Combat Pill Pack si es posible y que se administran antibioticos IV/1M como se describe a contfnuacion si no se puede tomar el moxitloxacin oralmente.Mobic. . Si es capaz de recibirlo pOl'VO: . Determlnar el area total de superficie corporal (TBSA Total Body Surface Area) quemada con una precision de un 10% empleando la RegIa de los Nueves. " Reevaluar en 10 minutos. . Capaz de combatir: Esta medicacion fa debe acarrear el propio combaiiente y ser auto administrada pronto posible despues de haber sufrido fa lesion. 5 mg IV/IO. 12. . 2 VO cada 8 horas. 1 g IV/1M una vez al dia. Quemaduras. Inspeccionar y cubrir todas las heridas. a. .Acceso IV 0 10 obtenido: . Si no es capaz de recibirlo por VO (shock. . Administrar analgesia como sea necesario.Monitorizar para depresion respiratoria. Inmovilizar fracturas y reevaluar los pulsos.No presenta otra lesion que requiera acceso IV/IO. . pueden estar asociadas a lesiones por inhalacion. 9.Ertapenem. Antibioticos: recomendados para todas las heridas de combate abiertas a.Monitorizar para depresion respiratoria. en el otro carrillo. 25 mg IV IIM/IO cada 6 horas como sea necesario para las nauseas 0 para conseguir un efecto analgesico sinergistico. b.Repetir la dosis cada 10 minutos como sea necesario para controlar el dolor severo. especialmente aquelJas que se producen en espaclos cerrados. to mas . Valorar para heridas adicionales. 11. Las lecturas pueden ser erroneas en caso de shock 0 de hipotermia grave. . Monitorizar de forma agresiva el estado de la via aerea y la saturacion de oxigeno en este tipo de pacientes y considerar una via aerea quirtirgica temprana cuando aparezcan signos de dificultad respiratorla 0 desaturaci6n de oxigeno. b. 15 mg VO una vez al dia. Las quemaduras faciales. . .Cefotetan.Sulfato de Morfina. b. . Incapaz de combatir: Nota: Tener naloxona rapidamente disponible siempre que se adrninistren opiaceos. 800 ug transbucalmente.Administrar una segunda aplicacion.Prornetacina. tableta de 650-mg.Moxifloxacin.

Cubrir la superficle quemada COil compresas secas y esteriles. Manejo de la via aerea a. la reanimacion con fluidos debe ser comenzada tan pronto como se haya iniciado un acceso IV/IO. Reanimacion Cardiopulrnonar (RCP) La reanimacion en combate para victimas de explosion 0 traumas penetrantes que no tienen pulso. continuando la reanimacion con Ringer Lactate 0 salino normal si es necesario.La velocidad inicial de reanimacion con fluidos IVIlO se caleula como %TSCQ x 1Occ/h. considerar introducir al herido en la Blizzard Survival Blanket en el Hypothermia Prevention Kit tanto para cubrir las areas quemadas.ExpJicarle el tratamiento. 16. salino normal. La terapia antibi6tica prehospitaiaria no esta indicada unlcamente para las quemaduras.Si tam bien hay presente un shock hemorragico. no respiran. e. 18.Por cada 10 kg por ENCIMA de los 80 kg. no se deben de infundir mas de 1000 ml. la reanlmacion de este skock hemorragico tiene preferencia sobre Ia reanimacion del shock por las quemaduras. . Todas las intervenciones TCCC pueden ser llevadas a cabo en 0 a traves de una superficie quemada en un paciente quemado. b. . como para prevenir la hipotermia.AJentar. d. " Via aerea Nasofarfngea " Colocar al herido en posicion lateral de seguridad.Via aerea Nasofaringea. 1. pulsion mandibular. Herido inconsciente sin obstruccion de la via aerea: " Maniobra de elevacion de menton 0 pulsion mandibular. Debe de ser administrada analgesia acorde a la seccion 12 de las directrices TCCC para tratar el dolor producido por las quemaduras. . 17. Comunicarse con el herido si es posible para: . Reanimacion con fluidos (Regia de los Diez del USAISR) . Para quemaduras extensas (de mas de Ull 20%).c. . pero los antibioticos deben ser administrados acorde a la seccion 14 de las directrices TCCC si estan indicados para prevenir las infecciones en heridas penetrantes. .Maniobra de elevacion de menton . g. Si se emplea Hextend. f.Si el total de la superficie corporal quem ada es superior al 20%. Administrar fluidos IV/IO como describen las directrices TCCC en Ia sec cion 6. aumentar la velocidad inicial a 100 mJ/h. Documentacion del tratamiento Documentar Jas valoraciones clinicas. Tranquilizar. Enviar esta informacion con el herido al siguiente nivel de asistencia. 0 Hextend. tratamiento prestado y los cam bios en el estado del herido en la TCCC Casualty Card. La reanimacion debe ser iniciada con Ringer Lactate. y no tienen otros signos de vida no tendril exito y no debe intentarse. Plan de Manejo Basico para Tactical Evacuation Care * EI nuevo termino "Tactical Evacuation" incluye a Casualty Evacuation (CASEVAC) ya Medical Evacuation (MEDEVAC) como se define en la Publicacion Conjunta 4-02. Herido con obstruccion de la via aerea 0 con un compromiso inrninente en la misma: 0 .

Circulacion a. pulso periferico y nivel de conciencia norm ales en ausencia de TCE). c.Mascarilla LarfngeaJintubaci6n por ML 0 .Combitube 0 . 2. Monitorizar al herido para el desarrollo potencial de un neumotorax a tension subsecuente. ReaJizar una valoracion del herido para detectar hemorragias no reconocidas y controlar todas las fuentes de sangrado. Aplicarlo directamente sobre la piel a 5-7 em por encima de la lesion. .Herido inconsciente. pero la adrninistracion oxigeno puede ser beneficiosa en los siguientes tipos de heridos: . de 3.Herido en shock. incluyendo la de sentado.Herido con TCE (mantener Ja saturaci6n de oxigeno > 90%). usar un torniquete recomendado por el CoTCCC para el control de una hemorragia masiva de riesgo vital que sea anatomicamente viable con la aphcacion del mismo 0 para cualquier amputacion traumatica. La mayoria de heridos no requieren oxfgeno suplementario. .Colocar al herido inconsciente en posicion lateral de seguridad.Herido en altitudes elevadas.Si las rnedidas descritas no tienen exito: .Intubaci6n endotraqueal 0 . Para una hemorragia en la cual no se puede aplicar un torniquete 0 como complemento a la ellminacion del torniquete (si el tiempo de evacuacion se estima superior a 2 horas). Respiracion a. Antes de aflojar cualquier torniquete en un herido que ha sido reanimado de un shock hemorragico. Considerar la insercion de un tuba toracico si no mejora y/o se anticipa un transporte prolongado. considerar un neumot6rax a tension y reallzar una puncion toracica en el torax en el lado de la lesion con una aguja/caterer del 14G insertada en el segundo espacio intercostal en la linea medioclavicular. En un herido con distres respiratorio progresivo y con trauma toraclco eonocldo 0 sospechado. Combat Gauze debe ser apJicado con al menos 3 minutos de presion directa. .Lesiones asociadas con alteraciones en la oxigenacion. b. b.. Si no se ha hecho aun. usar Combat Gauze como el agente hemostatico de eleccton. . Las heridas penetrantes en torax deben ser tratadas mediante la aplicacion inmediata de un material oclusivo para cubrir el defecto y asegurandolo en ellugar. proteja su via c. d. La inmovilizacion de columna no es necesaria para los heridos con traumas penetrantes. caracteristicas. .Baja Saturaci6n de oxigeno en la pulsioximetrla. .. .Permitir que el herido consciente adopte la posicion que mejor aerea. Asegurarse de que la entrada de Ia aguja dentro de la cavidad toracica no se produce medial a la linea mamilar y que no esta dirigida hacia el coraz6n. . asegurarse de que existe un respuesta positiva a los esfuerzos de reanlmacion (Ej.Cricotiroidotomia quinirgica (con lidocama si esta consciente).

Continuar con Ready-Heat Blanket. 5.Lite Cap. Mantener al herido con su equipo antibalas colocado 0 junto a 61si es posible. eonsiderar una adicional compresion del torniquete 0 el uso de otro tornlquete.Un bolo de 500 ml de Hextend LV. Reanimaci6n con fluidos: EvaJuar para shock hemorragico. para eliminar el pulso distal. Lactato (RL) como esta indicado. nivel de consciencia aJterado (en ausencia de lesion en la cabeza) y pulsos perifericos debiles 0 ausentes son los mejores indicadores de campo de shock. Hextend. Cuando el tiempo y la sltuacion tactica 10 permitan. d. Usar eJ Thermal Angel u otro calentador de fluidos portatil en todos los lugares donde se hayan colocado vias IV. 6. Exponer la herida y determinar si el torniquete es necesario. " Se pueden administrar llquidos por via oral si el paciente esta consciente. Reevaluar la aplicacion del torniquete. Si un herido con TCE esta inconsciente y tiene el pulso periferico debit 0 ausente. Usar un indeleble. Minimizar Ja exposicion del herido a los elementos. Si no esta en shock: "No son necesarios fluidos LV.c. " Si se requiere reanimacion con fluidos y no se consigue un acceso IV usar una ruta intraosea (10).: " Comenzar con la colocacion de un caterer LV. 7. a. se debe valorar el pulso distal. Aplicar las intervenciones adecuadas que sean necesarias. usar otras tecnlcas para el control de la hemorragia. c. Proteger al herido del viento si las puertas se deben mantener abiertas. 4. b. Exponer y marcar claramente todos los tornlquetes con la bora de su apllcacion. y Thermo. e. Si 10 es. . Si esta en shock: . c. Continuer la reanimacion con g16bulos rojos empaquetados (PRBCs). . Blizzard Rescue Wrap.No mas de 1000 ml de Hextend. de gran calibre (180) 0 con la colocacion de una Have 3 pasos si es necesario. Trauma penetrante en el o]o Si se aprecia 0 se sospecha una lesi6n penetrante en el ojo: a) Realizar un rapido test de campo de agudeza visual. mover el torniquete desde eneima del unlforme y aplicarlo directamente sobre la piel a 5-7 em por encima de la lesion. 0 Ringer d. . uno al lado del otro proximal al primero. Prevencion de la hipoterrnia a. e. Si el pulso distal todavia esta presente. b. si es posible. d. Acceso LV.Repetir a los 30 minutes si continua en shock. reanimarlo como sea necesario para mantener una presion arterial sistolica de 90 mmHg o por encirna. Si el torniquete no es necesario.

b.b) Cubrir el ojo con un parche rfgido (NO con una gasa). Las quemaduras faciales. 11. cerrados.Reevaluar en 15 minutes. Capaz de combatir: .Prometacina. 2 VO cada 8 horas.Administrar una segunda aplicaci6n. 5 mg IV/IO. Si no es capaz de recibirlo por VO (shock. especialmente aquellas que se producen en espacios pueden estar asociadas a lesiones por inhalaci6n.Citrato de Fentanilo Transmucosal Oral (OTFC). .Se recomienda asegurar el aplicador de fentanilo al dedo del herido como medida de seguridad adicional. Si es capaz de recibirlo por VO: . 800 j. 1 g IV 11M una vez al dia. 13. 400 mg VO una vez al dia. . 10.Mobic. tableta de 650-mg. Monitorizar de forma agresiva el .Cefotetan.Monitorizar para depresion respiratoria. 2 g IV (bolo lento cada 3-5 minutes) . como sea necesario para controlar el dolor severo.Moxifloxacin. Inspeccionar y cubrir las heridas conocidas si no se ha hecho todavia. Incapaz de combatir: Nota: Tener naloxona rapidamente disponible siempre que se administren opiaceos. Reevaluar las fracturas y volver a comprobar los pulsos.Tylenol. b. Administrar analgesia como sea necesario. Evaluar para heridas adicionales.!g transbucalmente. 0 14.No presenta otra lesion que requiera acceso IV IIO: . a.Repetir la dosis cada 10 minutes como sea necesario para el control del dolor severo. 12. .Acceso IV 0 IO obtenido: . 8. inconsciencia): . . . 15 mg VO uno al dia.Sulfato de Morfina. 0 1M cada 12 horas.Reevaluar en 10 minutos. . c) Asegurarse de que se administra la tableta de 400 mg de moxifloxacin del Combat Pill Pack si es posible y que se administran antibi6ticos JVIIM como se describe a continuacion si no se puede tomar el moxifloxacin oralmente. Quemaduras. 25 mg IVIIM/IO cada 6 horas como se necesario para las nauseas 0 para un efecto analgesico sinergistico.Monitorizar para depresion respiratoria. . . . a.Ertapenem. . a. . en eI otro carrillo. 9. Monitorizacion Comenzar con la pulsioximetria y con otro monitoreo electronico de los signos vitales si esta indicado. Antibioticos: recomendados para todas las heridas de cornbate abiertas.

Documentacion del tratamiento Documentar las valoraciones clinicas. continuando la reanimaclon con Ringer Lactato 0 salino normal si es necesario. La terapia antibi6tica prehospitalaria no esta indicada unlcamente para las quemaduras. Todas las intervenciones TCCC pueden ser llevadas a cabo en 0 a traves de una superficie quemada en un paciente quemado. Enviar esta informacion con el herido al siguiente nivel de asistencia. Los pacientes quemados son especialmente susceptibles a la hipotermia.Por cada 10 kg por ENCIMA de los 80 kg. d. como para prevenir la hipotermia. Reanimaci6n con fluidos (Regia de los Diez del USAISR) . b. tratamiento prestado y los cambios en el estado del herido en la TCCC Casualty Card. g. h. la reanimaci6n de este shock hemorragico tlene preferencia sobre la reanimacion del shock por las quemaduras. . Si se emplea Hextend. La reanimaci6n debe ser iniciada con Ringer Lactate. salino normal. f. 0 Hextend. EI Pantalon Neumatico Anti shock (PNAS) puede ser util para estabilizar fracturas de pelvis y para controJar el sangrado pelvico y abdominal. Su aplicacion y el uso prolongado debe ser cuidadosamente monitorizado. Admlnistrar fluidos IV/IO como descrlben las directrices TCCC en la seeclon 5. Debe de ser administrada analgesia acorde a la secclon 11 de las directrices TCCC para tratar el dolor producido por las quemaduras. c. Determinar el area total de superficie corporal (TBSA Total Body Surface Area) quemada con una precision de un 10% empleando la Regia de los Nueves. . pero los antibi6ticos deben ser administrados acorde a la secci6n 13 de las directrices TCCC si estan indicados para prevenir las infeccienes en heridas penetrantes. Para quemaduras extensas (de mas de un 20%). Debe hacerse especial hincapie en el empleo de metodos para evitar la perdida de calor corporal y de calentamiento de fluidos IV en esta fase.Si tambien hay presente un shock hemorragico. e. . considerar introducir al herido en la Blizzard Survival Blanket en el Hypothermia Prevention Kit tanto para cubrir las areas quemadas. la reanimaci6n con fluidos debe ser comenzada tan pronto como se haya iniciado un acceso IV/IO. EI PNAS esta contraindicado en heridos con lesiones toracicas y cerebrales.La velocidad inicial de reanimackin con fluid os IV/IO se calcula como %TSCQ x IOcc/h.estado de la via aerea y la saturacion de oxigeno en este tipo de paclentes y considerar una via aerea quiriirgica temprana cuando aparezcan signos de dificultad respiratoria 0 desaturaci6n de oxigeno. Cubrir la superficie quemada con compresas secas y esteriles. no se deben de infundir mas de 1000 ml.Si el total de Ia superficie corporal quemada es superior al 20%. . aumentar la velocidad inicial a 100 ml/h. 15. 16.

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