CUESTIONARIO DE HISTORIA DE SALUD Y EJERCICIO Nombre_ALEJANDRO LAZARO CUEVAS____________________________________ Fecha de Nacimiento__11/ENE/1968____ Teléfono________________ EMail_________________ Domicilio_CONOCIDO __SAN

LORENZO CACAOTEPEC _______Celular________________________ 1. Fecha de ultima revisión medica_HACE 3 AÑOS APROX.________________________________ 2. Alérgico a medicamentos, alimentos u otras sustancias__NO_______________________________ 3. Enfermedades crónicas o graves__NO 4. Peso 55 KG APROX.___________________________ DURANTE LOS ULTIMOS 12 MESES USTED... SI 1. Se le ha recetado algún medicamento? X 2. Ha fluctuado su peso mas de unos pocos kilos? X 3. Ha intentado un cambio de peso mediante dieta o ejercicio? X 4. Tiene problemas para dormir? X 5. Ha sufrido mareos, desmayos o amnesia temporal? X 6. Se le ha hecho borrosa la vista alguna vez? 7. Ha tenido dolores de cabeza agudos? 8. Experimenta tos crónica por la mañana? X 9. Ha experimentado algún cambio en su modo de hablar? X (mala pronunciación, perdida del habla) 10. Se ha sentido nervioso o ansioso sin razón aparente? X 11. Ha experimentado latidos del corazón anormales? X (palpitaciones, taquicardias) ACTUALMENTE USTED... SI 1. Experimenta falta de aliento al caminar? X PAG. 1 NO NO

X X

Presenta dolores o calambres en las piernas? X 6. Observa si algún vez que sus manos o pies esten mas frios que otras partes del cuerpo? 4.2. Durante el mes pasado cuantas veces bebió 5 o mas bebidas por ocasión? 0 7. 12. Se ejercita de forma regular? SI 9. Si dejó de fumar. Que tipo de licor y en que cantidad consume usted semanalmente? 8. Experimenta usted alguna vez algún dolor o malestar en el pecho? X 7. Cuanto le gustaría pesar? 60 KG 13. entumecimiento o perdida del tacto en los brazos. Cual es el peso mínimo que ha alcanzado? 48 KG 15.pies o cara? X 3. puros o pipa? X 2. Que actividad física practica? BASQUETBALL 10. Experimenta alguna presión o incomodidad en el pecho? X 8. Durante el mes pasado cuanta bebida alcohólica consumió? 0 6. 2 . Que tipo de ingesta realiza durante el día? PAG.piernas. como la controla? Dieta Insulina Medicamentos Sin control 11. Le han mencionado que su tensión arterial es anormal? X SI NO 9. X X Con que frecuencia diría que su nivel de estrés es alto? REGULAR Alguna enfermedad de cuidado que padezca actualmente? ESTILO DE VIDA 1. Padece diabetes? X En caso afirmativo. Fuma actualmente? X 3. Que método para perder peso ha utilizado? NINGUNO 16. Le han mencionado que su nivel de colesterol es elevado? X 10. Experimenta hormigueos. A que edad empezó a fumar? 12 AÑOS 4. Ha fumado alguna vez cigarrillos. Como controla la actividad física que desarrolla? ENTRENANDO 11. Cuantas sesiones por semana realiza como promedio? 3 12. Cual es el peso máximo que ha alcanzado? 55 KG 14. Se le hinchan los pies o tobillos? X 5. hace cuanto lo hizo? HACE 20 AÑOS 5.

Tiene algún sentimiento negativo o ha tenido alguna mala experiencia con algún programa de actividad física? X PAG. Con que frecuencia pide usted postre? Al día_______ A la semana__3 VECES____ 24. Cual es su postre favorito?__PASTEL DE CHOCOLATE____ 25. Registre su nivel de ejercicio en una escala de 1 a 5 (tomando en cuenta que 5 es lo máximo) en función de su edad: 15-20 años 21-30 años 30-40 años 41-50 o + años 4 NO 2. 22. galletas_ NO__ Cacahuates_3 POR SEM. Con que frecuencia ingiere usted alimentos fríos? REGULAR 26. Leche o bebidas lácteas__DIARIO__ Papas fritas. tartas o pasteles_______NO_ Bombones_NO_______ Refrescos__NO__________ Bebidas sin alcohol______NO_____ Buñuelos__NO_______ Frutas_4 DIAS POR SEM. 20. Con que frecuencia repite los platos? NO En cuanto tiempo come? 30 MIN Hace alguna actividad mientras come? VER T. 21. Desayuno Almuerzo Comida Bocadillo a media tarde Cena Bocadillo después de la cena Con que frecuencia come usted fuera a la semana? 3 VECES Que tipo de raciones ingiere? X Pequeñas Moderadas Grandes Muy Grandes Incierto 19.__________ Helados_NO__________Queso____DIARIO___________ 23. Fue deportista competitivo en la preparatoria o universidad? X Si No Deporte 3. Sala usted su comida? SI X Antes de probarla Después de probarla HISTORIA DE EJERCICIO 1.V Cuantas veces por semana consume lo siguiente? Dulces. 18.SI SI SI 17. 3 .

3 Minutos/Dia Dias/Semana PAG. cuanto tiempo le dedica 40 MIN. que tan importante es la competencia? X 1 2 3 4 5 Como esta su actual capacidad aeróbica? X 1 2 3 4 5 Como se encuentra actualmente su fuerza muscular? X 1 2 3 4 5 En que nivel ubica a su flexibilidad? X 1 2 3 4 5 6. Encierre en un circulo el nivel de cada aspecto (tomando en cuenta que 5 es la mas alta calificación) Característica de su actual capacidad atlética: X 1 2 3 4 5 Cuando hace ejercicio. Cuando inicia un programa de ejercicio. Ha tenido alguna mala experiencia cuando han evaluado su estado físico? X Si No 5. Comúnmente realiza ejercicio aeróbico? X Si No Y si es así. después.Si No 4. se siente incapaz de continuarlo? X Si No 7. Que tanto le dedica al entrenamiento? Minutos/Dia Dias/Semana 40 MIN 3 8. 4 .

que tanto quiere avanzar. En que otro deporte.Encierre en un circulo el nivel de percepción de su programa de ejercicio (si es que lleva) X Ligero Poco ligero Algo duro Duro 9. Que tan largo ha sido el periodo de ejercicio continuo? X Meses Años 10. X Si No Puede hacer ejercicio durante un día de trabajo duro en la oficina? 12. En función de la escala (1 mínimo y 10 máximo) señale sus prioridades en el entrenamiento. Establezca sus metas en el programa de ejercicio. Si 13. Cuales de las siguientes maneras de ejercitarse le llama la atención? (señale) X Caminar Clases de Spinning Deportes con raquetaClases de aeróbic Nadar X Correr X Bicicleta Asistir al gimnasio Otro 15. • • • • Mejorar la capacidad aeróbica 8 Reducir el porcentaje de grasa corporal 1 Tonificar y “marcar” el cuerpo 1 Mejorar las capacidades físicas de un deporte especifico 10 PAG. ejercicio o actividades recreativas ha participado en los pasados 6 meses? Especifique BASQUETBALL 11. X Si Podría algún ejercicio interferir en su trabajo? X No Algún ejercicio podría beneficiarle? No 14. 5 .

Si va a comenzar un programa de entrenamiento.• • • • • • Mejorar la manera de manejar el estrés 6 Mejorar la flexibilidad 2 Mejorar la fuerza máxima y resistencia 3 Incrementar la energía 3 Sentirme mejor 3 Otro 16. 6 . que tanto esta comprometido? X 1 2 3 4 5 PAG.