astHma

I. PENDAHULUAN Kata â¼ Asthmaâ¼ berasal dari bahasa Yunani yang berarti terengahâ¼³engah atau sukar bernafas. Asma adalah gangguan saluran nafas kronis utama yang menjadi masalah kesehatan masyarakat serius di seluruh dunia. Asma dapat mengenai semua kelompok umur manusia, kadang 3 bisa menjadi fatal dan prevalensinya meningkat pada anak. Kematian akibat asma telah meningkat pada dekade terakhir dan tetap tidak berubah pada beberapa tahun terakhir. Morbiditas akibat eksaserbasi dan gejala yang menetap, menimbulkan masalah serius terhadap penderita dan lingkungannya. Tidak seperti kebanyakan penyakit kronis lain, asma sering muncul dini pada masa 4.7.10 kecil. Akibat seumur hidup dari penanganan yang tidak baik bisa sangat fatal. Permasalahan sosial dan ekonomi asma dapat disingkirkan melalui strategi penanganan dan pencegahan asma yang baik. Walaupun asma tidak dapat disembuhkan, tetapi dapat dikontrol. Beberapa pengertian terbaru dari asma telah kita ketahui yaitu : â¼¢ Pengertian terbaru tentang peranan penting dari inflamasi saluran nafas pada patogenesa asma. Asma adalah gangguan inflamasi kronis pada saluran nafas yang khas ditandai eksaserbasi batuk, mengi, dada terasa berat dan kesulitan bernafas yang biasanya reversibel. Mungkin juga asma yang tidak terkontrol dapat berkembang menjadi keterbatasan aliran udara yang ireversibel. â¼¢ Pengertian terbaru mengenai pengobatan. Pengobatan yang efektif adalah untuk mengontrol gejala asma, mencegah eksaserbasi dan memperbaiki fungsi paru sehingga pen derita dapat aktif dan produktif. Pendekatan pengobatan komprehensif mencakup edukasi, kontrol lingkungan untuk menghindari kontak alergen, obat-obatan untuk kontrol asma jangka panjang (terutama menekan dan menghilangkan proses inflamasi). â¼¢ Perhatian terbaru untuk menegakkan faktor resiko yang menyebabkan serangan asma dan identifikasi program pencegahan yang baik. Pada makalah ini akan kami sampaikan mengenai penatalaksanaan asma kronis, karena sampai saat ini masih belum didapatkan batasan yang jelas mengenai asma kronis itu sendiri dan juga masih banyaknya penanganan penderita asma yang kurang baik. II. DEFINISI ASMA Definisi pasti dari asma masih sulit untuk dipahami, hal ini terutama karena penyebab dari penyakit ini masih belum diketahui. Terlebih lagi karena asma bukanlah penyakit dengan penyebab yang jelas, tetapi lebih sebagai suatu sindroma dimana bermacam faktor presipitasi dapat menyebabkan 5 manifestasi klinis dan patologis. Berdasarkan akibat fungsional dari inflamasi saluran nafas, definisi operasional asma adalah gangguan inflamasi kronis dari saluran nafas dimana banyak sel yang berperan terutama sel mast, eosinofil dan limfosit T. Pada individu yang peka, inflamasi ini menyebabkan episode berulang dari wheezing, sesak, dada terasa berat dan batuk, terutama pada malam dan pagi hari. Gejala diatas berhubungan dengan keterbatasan aliran udara yang bervariasi derajadnya, dan reversibel secara spontan ataupun dengan pengobatan. Inflamasi ini juga 11 menyebabkan peningkatan responsivitas dari saluran nafas terhadap bermacam stimulus. Menurut â¼ United States National Tuberculosis Associationâ¼ 1967, asma didefinisikan sebagai suatu penyakit yang ditandai oleh tanggap reaksi yang meningkat dari trakea dan bronkus terhadap berbagai macam rangsangan dengan manifestasi berupa kesukaran bernafas yang disebabkan oleh penyempitan menyeluruh dari saluran nafas yang bersifat dinamis, baik secara spontan maupun 3 dengan pengobatan. Sedangkan menurut POKJA Asma PDPI pada KONKER 2001 mendefinisikan asma sebagai kelainan inflamasi kronis saluran nafas yang melibatkan banyak sel inflamasi terutama sel mast, eosinofil, limfosit T, neutrofil dan sel epitel, sehingga menimbulkan gejala berupa mengi, sesak nafas, dada terasa berat dan batuk-batuk terutama malam dan atau dini hari. Gejala tersebut berhubungan dengan obstruksi saluran nafas yang luas dan bervariasi, dan paling tidak sebagian bersifat reversibel dengan atau tanpa pengobatan. 15 Inflamasi juga menyebabkan peningkatan respon jalan nafas terhadap be rbagai rangsangan.

III. PATOLOGI SALURAN NAFAS PENDERITA ASMA Hiperresponsivitas saluran nafas dan keterbatasan aliran udara akut merupakan dua manifestasi uatama dari gangguan fungsi paru pada penderita asma. Hiperresponsivitas saluran nafas. Komponen penting asma yang mendasari ketidak stabilan saluran nafas adalah adanya respon bronkokonstriksi terhadap bermacam stimulus eksogen maupun endogen. Banyak mekanisme telah diusulkan untuk menjelaskan hiperresponsivitas saluran nafas ini, tetapi beberapa kejadian menggambarkan bahwa inflamasi saluran nafas merupakan faktor kunci. Akibat klinis dari hiperresponsivitas saluran nafas tercermin pada peningkatan variasi dari ukuran saluran nafas dalam sehari atau antar hari. 11 Keterbatasan aliran udara. Episode berulang dari keterbatasan aliran udara pada asma mempunyai empat bentuk, dan masing-masing berhubungan dengan respon inflamasi saluran nafas. 1. Bronkokonstriksi akut. Mekanisme keterbatasan aliran udara akut bervariasi tergantung dari rangsangan. Bronkokonstriksi akut allergen-induced, disebabkan oleh pelepasan mediator IgE dependent termasuk histamin, prostaglandin dan leukotrien dari sel mast saluran nafas yang menyebabkan kontraksi otot polos. Reaksi ini kadang disebut sebagai respon asma segera Keterbatasan aliran udara akut juga terjadi karena saluran nafas pada penderita asma hiperresponsif terhadap banyak rangsangan seperti inhalasi alergen, aktivitas, udara din gin, bahan kimia dan ekspresi emosional yang berlebihan seperti menangis dan tertawa. Bronkokonstriksi akut dengan cepat dapat dihilangkan dengan bronkodilator inhaler, seperti short 11 acting F2-agonis. 2. Penebalan dinding saluran nafas . Keterbatasan aliran udara juga terjadi akibat edema dari dinding saluran nafas dengan atau tanpa kontraksi otot polos atau bronkokonstriksi. Bronkodilator dapat menghilangkan sedikit dari komponen ini, tetapi lebih efektif untuk menggunakan obat anti inflamasi seperti kortikosteroid. Komponen respon asma ini disebut sebagai reaksi asma lambat. Kerusakan dan peningkatan permeabilitas mikrovaskular, menyebabkan penebalan mukosa dan pembengkakan saluran nafas diluar otot polos. Ini menyebabkan udema dinding saluran nafas 11 dan hilangnya elastic recoil pressure. 3. Pembentukan mukus plug kronis. Merupakan keterbatasan aliran udara yang sulit diatasi dan sedikit dipelajari.Umumnya membutuhkan waktu enam minggu atau lebih untuk menghilangkannya dengan pemberian kortikosteroid. Hal ini terutama disebabkan peningkatan sekresi mukus yang bersama dengan eksudasi protein serum dan sel debris membentuk mukus 11 plug yang kental yang menutup saluran nafas perifer pada asma berat. 4. Remodeling dinding saluran nafas . Keterbatasan aliran udara kadang tidak membaik dengan pemberian kortikosteroid. Dasar seluler dan molekuler dari resistensi steroid ini mungkin pada level reseptor transduksi steroid atau mungkin berhubungan dengan perubahan struktur dari 11 matriks saluran nafas akibat inflamasi saluran nafas yang berat dan dalam waktu lama. Dari pandangan klinis diatas, inflamasi saluran nafas merupakan variabel terpenting, sehingga elemen terpenting sebagai obat kontroler adalah sodium kromoglikat, nedokromil dan kortikosteroid.

IV. PATOGENESA DAN MEKANISME IMUNOLOGI Konsep patogenesa asma telah berubah, dari gejala fisiologik penyakit (tahun 1960 -1970) dan kini beralih ke komponen seluler. Dengan melakukan tes provokasi alergen pada individu yang sensitif, akan terjadi obstruksi bronkus yang terlihat dengan menurunnya volume ekspirasi paksa detik pertama (FEV1 ). Fase ini dikenal sebagai reaksi asma segera (RAS) atau Early Asthmatic Reaction (EAR), dimana obstruksi mencapai puncaknya pada 15 sampai 20 menit setelah paparan dengan 5.10.20 alergen, dan berakhir kurang lebih 60 menit kemudian. Reaksi imunologi yang timbul akibat paparan alergen, pada awalnya menimbulkan fase sensitisasi. Fase ini merangsang terbentuknya IgE spesifik oleh sel plasma dan IgE ini akan melekat pada reseptor Fc pada membran sel mast dan basofil. Rangsangan berikutnya oleh alergen yang serupa menimbulkan reaksi fase awal. Hal ini dikarenakan terjadinya degranulasi dari sel mast yang akan melepaskan mediator -mediator yang ada di dalam granul sel mast yaitu histamin, neutral protease dan proteoglikan (preformed molecules) dan prostaglandin, leukotrien dan sitokin (newly generated molecules). Histamin mempunyai efek vasoaktif langsung dan spasmogenik otot polos. Sedangkan PGD2 mempunyai aktivitas

bronkospasme yang sangat kuat dan memperberat hiperrespon saluran nafas terhadap inhalasi histamin dan metakolin. LTC4, LTD4 dan LTE4 menyebabkan permeabilitas vaskuler, kontraksi otot polos dan hipersekresi mukus. Mediator-mediator tersebut menyebabkan terjadinya perubahan pada bronkus, yaitu akan terjadi spasme dari bronkus, hipersekresi kelenjar, udema dan peningkatan 5.10.18.20 permeabilitas kapiler dan hal ini secara klinis merupakan manifestasi serangan asma akut. Setelah 4 sampai 6 jam kemudian, akan terjadi proses selanjutnya yaitu reaksi asma lambat (RAL) atau late phase reaction (LPR), dan biasanya menetap dalam 24 sampai 48 jam Reaksi asma lambat berhubungan dengan perekrutan sel inflamasi kedalam saluran nafas. Cairan BAL pad fase APR a menunjukkan peningkatan level histamin dan tryptase, yang mencerminkan aktivasi sel mast. Eosinofilia saluran nafas dimulai 4 sampai 6 jam setelah paparan alergen pada LPR. Eosinofil dan limfosit dalam saluran nafas teraktivasi yang ditunjukkan oleh marker aktivasi sel permukaan dan 5.10.11 pelepasan granul protein eosinofil. Jumlah makrofag saluran nafas juga meningkat Oleh pengaruh sitokin yaitu IL-3, IL-4, Granulocyte Monocyte Colony Stimulating Factor (GM-CSF) yang dihasilkan oleh sel mast dan T limfosit yang teraktivasi, akan menyebabkan aktivasi sel-sel radang seperti eosinofil, neutrofil, monosit, makrofag, basofil dan limfosit. Masing-masing sel radang berkemampuan mengeluarkan mediator inflamasi. Eosinofil yang teraktivasi memproduksi IL-3, IL-4, IL-5, TNF dan GM-CSF. IL-5 dan GM-CSF yang akan meningkatkan rekrutmen eosinofil kedalam saluran nafas, yang menyebabkan terjadinya eosinofilia pada asma. Eosinofil juga mengandung granul-granul protein kationik seperti Major Basic Protein (MBP), Eosinophil Cationic Protein (ECP), Eosinophil-Derived Neurotoxin dan Eosinophil Peroxidase (EPO). MBP dan ECP sangat toksik terhadap sel epitel, sedangkan EDN sesuai dengan namanya, akan merusak neuron yang bermielin sehingga saluran nafas lebih peka terhadap rangsang. Sedangkan EPO menyebabkan pelepasan histamin dari sel mast. Makrofag melepas bermacam sitokin (IL-1, IL-6, IL-8, GM-CSF, TNF-E), mediator lemak (TXA2, LTB4, LTC4, LTD4 dan PGD2), PAF dan histamin releasing factor. Basofil juga mengandung MBP, selain itu juga menghasilkan sitokin (IL-4, IL-5 dan IL-13) dan mediator lemak (LTC4, LTD4, LTE4 dan PAF). Limfosit T dibedakan menjadi dua berdasar marker membrannya, yaitu + + limfosit T CD4 â¼×helperâ¼ dan CD8 â¼ cytotoxicâ¼ . Yang dominan pada orang asma adalah + limfosit T CD4 yang dibagi menjadi dua subset yaitu sel TH1 dan TH2 yang diperkirakan berasal dari prekursor limfosit yang disebut sel TH0. Sel TH1 dan TH2 memproduksi sitokin yang serupa seperti IL5.10.11 2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-10, IFN-K, GM-CSF dan TNF-E.. Mekanisme perekrutan sel inflamasi kedalam saluran nafas difasilitasi dan diatur oleh molekul adesi dan sitokin. Molekul adhesi adalah protein permukaan sel yang berupa selektin (ELAM-1), integrin dan Ig gene superfamily (ICAM-1, ICAM-2, VCAM-1, PECAM-1). Molekul adhesi ini mempermudah mempermudah mobilisasi sel 5.10 radang dari intravaskuler menuju jaringan tempat radang atau organ sasaran. Patogenesa Asma 21 Non Imunlogi: 1. Drug Induced Asthma (DIA)
21

Beberapa penderita asma yang sudah mendapat terapi optimal menunjukkan keadaan sesak yang memburuk tanpa adanya tanda infeksi virus, paparan alergi dan irirtan. Dalam hal ini perlu dipikirkan suatu Drug induced Asthma. Penyebabnya adalah reaksi farmakologis idiosinkrasi dimana, mekanismenya bisa melalui mekanisme imunologik (IgE) dan akibat efek iritan langsung. Obat-obatan yang dapat menyebabkan DIA adalah aspirin NSAID (indometasin, diklofenak dan naprosin), antibiotika (penisilin, nitrofurantoin, cefalosporin dan terasiklin), dan beta adrenergic blocking agent (propanolol, atenolol, metoprolol, nadolol, pindolol). Pada aspirin induced asthma, reaksi paru mungkin bukan karena mekanisme imunologis, melainkan oleh karena aspirin berkemampuan menghambat jalur cyclooxygenase, suatu enzi m kunci dalam biotransformasi asam arakidonat. Inhibisi dari cyclooxygenase merupakan mekanisme sentral pada AIA, diikuti pelepasan leukotrien dan terjadi bronkospasme. AIA berhubungan dengan dosis obat yang dikonsumsi, tidak berhubungan dengan atopi, teskulit hasilnya negatif. Terapi dengan kortikosteroid memberi hasil baik. Reaksi AIA tidak dapat dicegah dengan antihistamin, aminofilin, sodium kromolin. NSAID merupakan obat yang paling sering

menimbulkan DIA. Adapun patofisiologi dari drug induced asthma tertera pada gambar 2. 2. Exercised Induced Asthma (EIA) 21 Banyak dijumpai pada anak dan dewasa muda. Latihan lari merupakan rangsangan yang paling poten untuk terjadinya bronkospasme. Semula hal ini diduga karena ada penurunan pH (lactic acidosis) berperan dalam EIA. Dikemukakan hipotesis respiratory heat loss pada EIA, saluran nafas mengalami pendinginan bila bernafas dengan udara dingin dan kering, karena udara tersebut harus dihangatkan dan dibuat humid sesuai dengan keadaan tubuh sebelum udara mencapai alveoli, dan untuk hal tersebut diatas, terjadi penguapan air dan pendinginan saluran nafas. Hal seperti ini juga terjadi pada hiperventilasi tanpa latihan. Teori terbaru menyatakan bahwa exercise menghasilkan : hiperventilasi, efek intrinsik langsung, meningkatkan sympathetic drive dan pelepasan inhibitory prostaglandin seperti tergambar pada gambar 3.

V. DIAGNOSA ASMA A. Pemeriksaan Fisik Diagnosa klinis asma sering didapat dari gejala seperti sesak, mengi, dada terasa berat dan batuk, biasanya memburuk pada malam dan pada awal pagi hari. Tetapai gejala diatas bukanlah diagnosa pasti. Yang penting adalah serangan berulang tersebut sering dicetuskan oleh faktor seperti alergi, iritan, aktivitas fisik dan infeksi virus. Tanda klinis penting yang lain adalah bahwa gejala diatas dapat hilang secara spontan atau dengan pemberian bronkodilator dan kortikosteroid. Variabilitas gejala berdasar musim dan riwayat asma keluarga juga penyakit atopi juga membantu untuk diagnosa. Karena gejala asma sangat bervariasi dalam sehari, pemeriksaan fisik dari sistem respirasi bisa menjadi normal. Selama eksaserbasi, kontrasksi otot polos saluaran nafas, udema dan hipersekresi cenderung menutup saluran nafas terkecil (nonkartilagenus). Kombinasi dari hiperinflasi dan peningkatan obstruksi saluran nafas pada saat eksaserbasi akan meningkatkan kerja nafas secara bermakna. Hal ini yang menyebabkan tanda 8.11 klinis sesak, mengi dan tanda-tanda hiperinflasi paru. B. Pemeriksaan Faal Paru Pengukuran faal paru menghasilkan penilaian langsung maupun tidak langsung dari obstruksi jalan nafas. Penilaian obstruksi saluran nafas, reversibilitas dan variabilitasnya sangatlah penting untuk menegakkan diagnosa asma. Penilaian hal-hal diatas mendasari strategi penanganan asma yang baru. Variasi diurnal memakai PEF lebih dari 20% adalah diagnostik untuk asma, tetapi perlu diingat bahwa asma intermitten ringan atau pada penyakit yang sangat berat, variabilitas sebesar ini 8.11 tiodak dijumpai. C. Penilaian Status Alergi Skin tes dengan memakai alergen merupakan pemeriksaan utama untuk mengetahui adanya reaksi alergi dan Prick Test adalah yang tersering digunakan. Tes ini sangat sederhana, cepat, murah dan sangat sensitif, tetapi bila tidak dilakukan dengan baik dapat menyebabkan terjadinya false positif maupun negatif. Pengukuran IgE spesifik dalam serum mempunyai nilai yang tinggi, tetapi tidak dapat mengalahkan skin tes dan relatif lebih mahal. Riwayat paparan dengan alergen yang berhubungan dengan gejala harus dipastikan melalui anamnesa. Tes provokasi bronkus 8.11 kadang dikerjakan, tetapi jarang untuk kepentingan diagnostik.

VI. KLASIFIKASI ASMA Asma dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologi, derajad berat ringannya dan gambaran dari obstruksi saluran nafas. Yang terpenting adalah berdasarkan derajad berat ringannya serangan, karena berhubungan secara langsung dengan pengobatan yang akan diberikan

A. Ditinjau dari segi Imunologi , asma dibedakan menjadi : 1. Asma Ekstrinsik, yang dibagi menjadi : 1.1. Asma Ekstrinsik Atopik
3

Penyebabnya adalah rangsangan alergen eksternal spesifik dan dapat diperlihatkan dengan reaksi kulit tipe 1.Gejala klinis dan keluhan cenderung timbul pada awal kehidupan, 85 % kasus terjadi sebelum usia 30 tahun . Sebagian besar asma tipe ini mengalami perubahan dengan tiba-tiba pada waktu puber, dengan serangan asma yang berbeda-beda pula. Prognosis tergantung pada serangan pertama yaitu berat ringannya gejala yang timbul. Jika serangan pertama pada usia muda disertai gejala yang berat, maka prognosisnya lebih jelek. Didalam darah dijumpai meningkatnya kadar IgE spesifik, dan pada riwayat keluarga didapatkan keluarga yang menderita asma. 1.2. Asma Ekstrinsik Non Atopik
3

Sifat dari asma ini adalah serangan asma timbul karena paparan dengan bermacam alergen spesifik, seringkali terjadi pada saat melakukan pekerjaan atau timbul setelah mengalami paparan dengan alergen yang berlebihan. Tes kulit memberi reaksi tipe segera, tipe lambat ataupun keduanya. Dalam serum didapatkan IgE dan IgG yang spesifik. Timbulnya gejala cenderung pada akhir masa kehidupan, yang disebabkan karena sekali tersensitisasi, maka respon asma dapat dicetuskan oleh berbagai macam rangsangan non imunilogik seperti emosi, infeksi, kelelahan dan faktor sikardian dari siklus biologis. 2 Asma Kriptogenik, yang dibagi menjadi 2.1. Asma Intrinsik 2.2. Asma Idiopatik Asma jenis ini, alergen pencetusnya sukar ditentukan, tidak ada alergen ekstrinsik sebagai penyebab, dan tes kulit memberikan hasil negatif. Merupakan kelompok yang heterogen, respon untuk terjadi asma dicetuskan oleh penyebab dan melalui mekanisme yang berbeda-beda. Sering ditemukan pada penderita dewasa, dimulai pada umur diatas 30 tahun dan disebut late onset asthma. Serangan sesak pada tipe ini dapat berlangsung lama dan seringkali menimbulkan kematian bila pengobatan tanpa disertai kortikosteroid. Perubahan patologi yang terjadi sama dengan asma ekstrinsik, namun tidak dapat dibuktikan keterlibatan IgE. Kadar IgE serum dalam batas normal, tetapi eosinofil dapat meningkat jauh lebih tinggi dibandingkan dengan asma ekstrinsik. Tes serologis dapat menunjukkan adanya faktor reumatoid misalnya sel LE. Riwayat alergi keluarga jauh lebih sedikit dibandingkan dengan asma ekstrinsik yaitu 12 sampai 48 %. B. Ditinjau dari berat ringannya penyakit menurut Global Initiative For Asthma Gejala Tahap 4 Persisten Berat Tahap 3 Persisten Sedang - terus menerus - aktivitas fisik terbatas Gejala Malam sering PEF < 60% prediksi variabilitas > 30% >60%<80% pred variabilitas 20-30%
3

- tiap hari > 1 kali/mgg - penggunaan b-agonis tiap hari - Saat serangan mengganggu

aktivitas Tahap 2 Persisten Ringan Tahap 1 Intermitten - > 1 kali/minggu, tetapi < 1 kali perhari > 2 kali/bulan > 80% prediksi variabilitas 20-30% „u 80% prediksi variabilitas <20%

- < 1 kali/minggu - diantara serangan tanpa gejala < 2 kali/bulan Dan PEF normal
8.11

C. Ditinjau Dari Gejala Klinis 1.

Serangan asma ringan : dengan gejala batuk, mengi dan kadang-kadang sesak, Sa O2 ³ 95% udara ruangan, PEFR lebih dari 200 liter per menit, FEV1 lebih dari 2 liter, sesak nafas dapat dikontrol dengan bronkodilator dan faktor pencetus dapat dikurangi, dan penderita tidak terganggu melakukan aktivitas normal sehari-hari. Serangan asma sedang : dengan gejala batuk, mengi dan sesak nafas walaupun timbulnya periodik, retraksi interkostal dan suprasternal, SaO2 92-95% udara ruangan, PEFR antara 80-200 liter per menit, FEV1 antara 1-2 liter, sesak nafas kadang mengganggu aktivitas normal atau kehidupan sehari-hari. Serangan asma berat : dengan gejala sesak nafas telah mengganggu aktivitas sehari hari secara serius, disertai kesulitan untuk berbicara dan atau kesulitan untuk makan, bahkan dapat terjadi serangan asma yang mengancan jiwa yang dikenal dengan status asmatikus. Asma berat bila SaO2 £ 91%, PEFR 80 liter per menit, FEV 1 0,75 liter dan terdapat tandatanda obstruksi jalan nafas berat seperti pernafasan cuping hidung, retraksi interkostal dan suprasternal, pulsus paradoksus ³ 20 mmHg, berkurang atau hilangnya suara nafas dan mengi ekspirasi yang jelas.

2.

3.

VII. ASMA KRONIS Seperti telah dijelaskan diatas, asma adalah suatu penyakit akibat keradangan kronis saluran pernafasan. Dibeberapa buku sering ditemukan istilah asma akut dan asma kronis, tetapi sampai saat ini masih belum didapatkan batasan pasti mengenai asma kronis itu sendiri. Dibawah ini akan kami 3 berikan penjelasan mengenai asma kronis dari beberapa kepustakaan. Menurut Global Initiative For Asthma (GINA), berdasarkan berat ringannya, asma dibagi menjadi asma intermiten, persisten ringan, persisten sedang dan persisten berat. Dari sini bisa kita simpulkan bahwa yang termasuk asma kronis adalah asma yang persisten, baik ringan, sedang ataupun berat, sehingga pada asma kronis ini sudah dibutuhkan pemberian obat pengontrol. Penderita asma kronis menunjukkan hiperrespon saluran nafas persisten yang nampaknya sedikit refrakter terhadap kontrol lingkungan maupun pemberian kortikosteroid. Penyebab dari hiperrespon yang persisten ini masih belum jelas. Paparan terhadap â¼ inflammatoryâ¼ asthma inducers yang diketahui menyebabkan peningkatan respon saluran nafas sementara, dapat menyebabkan hiperrespon yang persisten. Beberapa studi populasi didapatkan hipotesa bahwa inflamasi saluran nafas kronis dan berulang dapat menyebabkan 10 hiperrespon saluran nafas persisten. Kepustakaan lain memberikan skema tentang patogenesa dari asma akut dan asma kronis. Pada asma kronis, â¼ Th2-likeâ¼ CD4 T-LC (TH, Act TH) yang teraktivasi mensekresi sitokin lokal dalam mukosa bronkus yang spesifik terhadap diferensiasi, akumulasi dan aktivasi eosinofil (Eo, Act Eo). Bahan yang dihasilkan eosinofil dapat menyebabkan kerusakan mukosa yang diperkirakan menjadi dasar dari gambaran klinis asma kronis. Antigen yang menyebabkan aktivasi T-LC ini masih belum diketahui dengan jelas, bisa suatu alergen inhalasi dan 10 infeksi seperti virus. Dibawah ini gambaran skematis tentang patogenesa asma kronis : Gambar 4. Patogenesa Asma Kronis

Buku lain menyatakan bahwa asma kronis memiliki beberapa gambaran yang mirip dengan reaksi asma lambat, yaitu peningkatan respon saluran nafas, penurunan respon terhadap pemberian bronkodilator dan inflamasi bronkus. Berikut ini kami sampaikan beberapa gambaran skematis 5 terjadinya inflamasi kronis pada asma : Gambar 5. Patogenesa Asma Kronis

Gambar 6. Patogenesa Asma Kronis

Gambar 7. Patogenesa Asma Kronis Dari beberapa gambaran diatas, kami mencoba merangkum tentang pengertian asma kronis. â¼ Asma kronis adalah suatu asma yang karakteristik ditandai oleh adanya hiperreaktif bronkus yang persisten, yang terjadi setelah paparan dengan allergen yang berulang , sehingga menyebabkan inflamasi kronis saluran nafas , dan keadaan hiperreaktif bronkus yang persisten ini diakibatkan oleh bermacam mediator inflamasi yang dihasilkan oleh bermacam sel inflamasi, terutama sel eosinofil, limfosit dan basofil. VIII. BEDA ASMA KRONIS DAN COPD Identifikasi asma pada orang tua bisa menjadi sulit, karena gejala asma hampir sama dengan gejala penyempitan saluran nafas akibat merokok. Untuk membedakan dua penyakit ini membutuhkan anamnesa yang hati-hati dan disertai dengan pemeriksaan faal paru yang baik, dan kadang dibutuhkan tes yang memakan waktu untuk mengetahui reversibilitas obstruksi saluran nafas. Penderita yang menunjukkan reversibilitas parsial, walaupun dengan gejala utama batuk berulang dan produksi sputum dapat diklasifikasikan sebagai penderita asma. 10 Derajad reversibilitas obstruksi saluran nafas yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa asm adalah 20 % atau lebih dengan a pengukuran FEV1 atau PEFR , baik secara spontan ataupun setelah pengobatan. Beberapa penderita dengan PPOK akibat rokok dapat juga memperlihatkan perbaikan seperti diatas, walaupun mereka tidak dapat mencapai fungsi paru yang normal. Penderita asma yang merokok atau bekerja pada lingkungan yang terpolusi, dapat berkembang menjadi penyakit dengan reversibilitas yang minimal. 10.11 Gambaran responsivitas saluran nafas terhadap inhalasi histamin atau metakolin dapat membantu untuk membedakan asma dari bentuk lain penyakit obstruksi saluran nafas. Kurva respon terhadap dosis bahan tersebut diatas tidak menunjukkan gambaran plateau pada penderita asma, sedangkan pada penderita dengan PPOK menunjukkan gambaran plateau jika dosisnyaditingkatkan secara bermakna. Suatu studi di Kanada menunjukkan bahwa sensitivitas dari tes inhalasi metakolin 10 pada penderita asma adalah 67 % dan spesifisitasnya adalah 83 %. Di bawah ini digambarkan perbedaan patogenesis antara asma dan PPOK : Asma Bahan sensitif PPOK Bahan berbahaya

„q
mediator inflamasi CD-4 + T-Limfosit Eosinofil

„q
mediator inflamasi CD-8 + T-Limfosit Makrofag, Neutrofil

„q
Reversibel

„q
Ireversibel

Sedangkan tabel dibawah ini menunjukkan perbedaan antara asma dan PPOK : ASMA Airway Obstructin Post mortem Variable (± irreversibel Component) Hyperinflation airway plugs (exudate + mucus) No emphysema Eosinophylia, Metachromatic cells Creola bodies Fragility/Loss Mucous metaplasia is debated Homogenously thickened and hyaline Present Enlarged mass (large airways) Enlarged mass (no change in mucin histochemistry) Predominantly CD3, CD4, CD25 (IL-2R) positive Marked eosinophylia IL-4+IL-5 gene expression (TH2 profile) COPD Progressive deterioration of lung function (? Reversible component) Excessive mucus (mucoid/purulent) Emphysema Macrophage, Neutrophil (infective exacerbation) Fragility undetermined Metaplasia/hyperplasia Variable or normal Variable/fibrotic Enlarged (small airways) Enlarged (increased acidic glycoprotein) Predominantly CD3, CD8, CD68, CD25, VLA-1 and HLA-DR positive Mild eosinophilia GM-CSF protein, ± IL-4 but not IL5

Sputum

Surface epithelium Bronchiol mucous cells Reticular basement Membrane Congestion/oedema Bronchial smooth Musc. Bronchial glands Cellular infiltrate Cytokines (ISH)

IX. PENATALAKSANAAN ASMA KRONIS Asma adalah kelainan kronis yang walaupun tidak bisa disembuhkan, penatalaksanaan yang tepat seringkali dapat mengontrol penyakit ini dengan baik. Tujuan dari suksesnya penatalaksanaan dari asma adalah : 11 - mencapai dan menjaga agar gejala dapat terkontrol - mencegah eksaserbasi asma - mempertahankan fungsi paru sedekat mungkin dengan normal - mempertahankan level aktivitas yang normal - mencegah efek samping dari obat-obat asma - mencegah terjadinya obstruksi saluran nafas ireversibel - mencegah kematian akibat asma Tujuan terapi diatas mencerminkan pengertian baru tentang asma dan penatalaksanaannya. Telah disepakati bahwa asma adalah penyakit kronis, dengan inflamasi saluran nafas kronis yang berkembang progresif dan mengakibatkan episode berulang dari obstruksi saluran nafas, produksi sputum dan batuk. Banyak studi menyatakan bahwa pada asma yang lebih berat dari asma intermiten ringan lebih efektif dikontrol dengan menekan dan menghilangkan inflamasi, dibanding hanya dengan mengobati bronkokonstriksi dan gejala lain yang berhubungan. Ada 6 bagian 11 penatalaksanaan asma. 11 BAGIAN 1. Edukasi Penderita Untuk Mengembangkan Kebersamaan Dalam Penata laksanaan Asma. Tujuan pendidikan adalah untuk meningkatkan pengertian pasien tentang penyakit dan penanganannya, dan hal ini diharapkan dapat meningkatkan kepatuhan terhadap pengobatan yang diberikan. Tujuan lain adalah agar pasien dapat mempraktekkan penanganan secarapribadi, terutama dalam mengidentifikasi dan menghindari pencetus dari asma , juga mengenal dan mengatasi eksaserbasi pada stadium paling dini. Pertama-tama, pasien harus tahu tentang penyakitnya, bahwa gejalanya adalah obstruksi saluran nafas, dan pengobatan ditujukan baik untuk pencegahan maupun menghilangkan obstruksi ini. Yang penting lagi adalah menjelaskan bahwa asma adalah penyekit kronis yang tidak bisa sembuh total. Pasien harus tahu bahwa gejala akan sering muncul dan adanya eksaserbasi harus s udah dipikirkan. Harus diyakinkan juga bahwa dengan penanganan yang baik, hal diatas dapat diminimalkan. Rencana pengobatan individu juga harus ditetapkan, termasuk manfaat bermacam obat asma, juga efek sampingnya. Pengenalan tentang obat pengontrol dan pelega juga harus diberikan. Yang

terpenting adalah untuk mengenali dan menangani eksaserbasi sedini mungkin sehingga menghindari morbiditas yang lebih serius, bahkan kematian. 11 BAGIAN 2. Menilai dan Memonitor Derajad Asma dengan Pengukuran Gejala dan Pengukuran Fungsi Paru. Untuk mengukur gejala, diajukan pertanyaan mengenai seberapa seringkah penderita memakai obat obat reliever dan seberapa seringkah penderita mengalami gejala malam hari seperti batuk, mengi dan sesak. Juga penting ditanyakan seberapa sering penderita membatasi aktivitas normalnya. Sedangkan pengukuran fungsi paru bisa memakai spirometri ataupun peak expiratory flow (PEF). Adalah penting untuk menilai derajad penyakit, menilai besarnya variasi diurnal dari fungsi paru, monitor respon terapi selama eksaserbasi akut, mendeteksi perburukan faal paru yang asimtomatis dan mencegahnya untuk menjadi lebih berat, memonitor respon terhadap pengobatan kronis dan identifikasi triger. 11 BAGIAN 3. Menghindari Atau Mengontrol Pencetus Asma. Dengan cara menghindari segala bentuk alergen seperti alergen indoor ( kutu, alergen binatang, kecoa, jamur), menghindari alergen diluar rumah, menghindari polusi udara di dalam dan di luar rumah, menghindari pajanan di tempat kerja, menghindari alergen makanan dan obat, vaksinasi dan imunoterapi spesifik. Hal diatas dapat mencegah eksaserbasi, mengurangi kebutuhan obat. Kebanyakan pasien dengan asma kronis mempunyai bermacam pencetus, sehinga dengan menghindari satu macam pencetus saja, manfaatnya sangat berbeda pada satu pasien dengan pasien lain. Vaksinasi influenza dapat menyebabkan pengurangan insiden infeksi saluran nafas atas, sehingga menurunkan kejadian eksaserbasi, walaupun hal ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut. BAGIAN 4. Menetapkan perencanaan Pengobatan Untuk Manajemen Jangka Panjang. Dalam menetapkan rencana pengobatan jangka panjang untuk mencapai dan menjaga agar gejala asma terkontrol dengan memakai obat-obatan asma. Obat asma digunakan untuk menghilangkan dan mencegah timbulnya gejala dan obstruksi saluran nafas, terdiri dari obat controller dan reliever. 4.1. OBAT CONTROLLER 8.11 Controller adalah obat yang diminum harian dan jangka panjang dengan tujuan untuk mencapai dan menjaga asma persisten yang terkontrol. Terdiri dari obat antiinflamasi dan bronkodilator long acting. Kortikosteroid inhalasi merupakan controller yang paling efektif. Obat controller juga sering disebut sebagai obat profilaksis, preventif atau maintenance. Obat controller termasuk Kortikosteroid inhalasi, Kortikosteroid sistemik, sodium kromoglikat dan sodium nedokromil, teofilin lepas lambat, beta2 -agonist long acting inhalasi dan oral, dan mungkin ketotifen atau antialergi oral lain. 4.1.1.Kortikosteroid 8.11 Rute pemberian bisa secara inhalasi ataupun sistemik (oral atau parenteral). Mekanisme aksi antiinflamasi dari kortikosteroid belum diketahui secara pasti. Beberapa yang ditawarkan adalah berhubungan dengan metabolisme asam arakidonat, juga sintesa leukotrien dan prostaglandin, mengurangi kerusakan mikrovaskuler, menghambat produksi dan sekresi sitokin, mencegah migrasi dan aktivasi sel radang dan meningkatkan respon reseptor beta pada otot polos saluran nafas. Studi tentang kortikosteroid inhalasi menunjukkan kegunaannya dalam memperbaiki fungsi paru, mengurangi hiperrespon saluran nafas, mengurangi gejala, mengurangi frekuensi dan beratnya eksaserbasi dan memperbaiki kualitas hidup. Dosis tinggi dan jangka panjang kortikosteroid inhalasi bermanfaat untuk pengobatan asma persisten berat karena dapat menurunkan pemakaian koetikosteroid oral jangka panjang dan mengurangi efek samping sistemik. Untuk kortikosteroid sistemik, pemberian oral lebih aman dibanding parenteral. Jika kortikosteroid oral akan diberikan secara jangka panjang, harus diperhatikan mengenai efek samping sistemiknya. Prednison, prednisolon dan metilprednisolon adalah kortikosteroid oral pilihan karena mempunyai efek mineralokortikoid minimal, waktu paruh yang relatif pendek dan efek yang ringan terhadap otot bergaris. Pendapat lain menyatakan kortikosteroid sistemik dipakai pada penderita dengan penyakit akut, pasien yang tidak tertangani dengan baik memakai bronkodilator dan pada pasien yang gejalanya menjadi lebih jelek walaupun telah diberi pengobatan maintenance yang baik. Efek samping lokal kortikosteroid inhalasi adalah kandidiasis orofaring, disfonia dan kadang
11

batuk. Efek samping sistemik tergantung dari potensi, bioavailabilitas, absorpsi di usus, metabolisme di hepar dan waktu paruhnya. Beberapa studi menyatakan bahwa dosis diatas 1 mg perhari beclometason dipropionat atau budesonid atau dosis ekuivalen kortikosteroid lain, berhubungan dengan efek sistemik termasuk penebalan kulit dan mudah luka, supresi adrenal dan penurunan metabolisme tulang. Efek sistemik pemakaian jangka panjang kortikosteroid oral adalah osteoporosis, hipertensi arterial, diabetes melitus, supresi HPA aksis, katarak, obesitas, penipisan kulit dan kelemahan otot. Global Initiative For Asthma (GINA) memberikan petunjuk pemakaian kortikosteroid untuk pencegahan jangka panjang berdasarkan beratnya asma pada orang dewasa sebagai berikut: 1. Asma dengan serangan intermitten (step 1) tidak memerlukan steroid preventif, bila perlu dapat dipakai steroid oral jangka pendek. 2. Asma persisten ringan (step 2) memerlukan inhalasi 200-400 mcg/hari beclometason dipropionat, budesonid atau ekuivalennya. 3. Asma persisten sedang (step 3) memerlukan inhalasi 800-2000 mcg/hari 4. Asma persisten berat (step 4) memerlukan 800-2000 mcg/hari atau lebih. Sesuai dengan anjuran ini, pengobatan dengan dosis maksimal (800 -1500 mcg/hari) selama 1-2 minggu diperlukan untuk mengendalikan proses inflamasi secara cepat, dan kemudian dosis diturunkan sampai dosis terendah (200-800 mcg/hari) yang masih dapat mengendalikan penyakit. 2 Kortikosteroid Potensi Potensi Potensi Waktu Paruh Macam Antiinflamasi Ekuivalen (mg) Retensi Na Biologik Cortisol 1 20 2+ 8-12 Cortison 0.8 25 2+ 8-12 Prednison 3.5 5 1+ 18-36 Prednisolon 4 5 1+ 18-36 Methylprednisolone 5 4 0 18-36 Triamcinolon 5 4 0 18-36 Parametason 10 2 0 36-54 Betametason 25 0.6 0 36-54 Dexamethason 30 0.75 0 36-54 8.11 4.1.2.Sodium Kromoglikat dan Sodium Nedokromil Sodium kromoglikat adalah antiinflamasi non steroid, dan mekanisme kerja yang pasti belum diketahui. Obat ini terutama menghambat pelepasan mediator yang dimediasi oleh IgE dari sel mast dan mempunyai efek supresi selektif terhadap sel inflamasi yang lain (makrofag, eosinofil, monosit). Obat ini diberikan untuk pencegahan karena dapat menghambat reaksi asma segera dan reaksi asma lambat akibat rangsangan alergen, latihan, udara dingin dan sulfur dioksida. Pemberian jangka panjang menyebabkan penurunan nyata dari jumlah eosinofil pada cairan BAL dan penurunan hiperrespon bronkus nonspesifik. Bisa digunakan jangka panjang setelah asma timbul, dan akan menurunkan gejala dan frekuensi eksaserbasi. Sodium nedokromil memiliki kemampuan antiinflamasi 4-10 kali lebih besar dibanding sodium kromoglikat. Walau belum jelas betul, nedokromil menghambat aktivasi dan pelepasan mediator dari beberapa sel inflamasi. Juga sebagai pencegahan begitu asma timbul. 8.11 4.1.3.Teofilin Lepas Lambat Obat ini merupakan golongan metilxantin utama yang dipakai pada penatalaksanaan asma. Mekanisme kerja teofilin sebagai bronkodilator masih belum diketahui, tetapi mungkin karena teofilin menyebabkan hambatan terhadap phospodiesterase (PDE) isoenzim PDE IV, yang berakibat peningkatan cyclic AMP yang akan menyebabkan br onkodilatasi. Teofilin adalah bronkodilator yang mempunyai efek ekstrapulmonar, termasuk efek antiinflamasi. Teofilin secara bermakna menghambat reaksi asma segera dan lambat segera setelah paparan dengan alergen. Beberapa studi mendapatkan teofilin berp engaruh baik terhadap inflamasi kronis pada asma. Banyak studi klinis memperlihatkan bahwa terapi jangka panjang dengan teofilin lepas lambat efektif dalam mengontrol gejala asma dan memperbaiki fungsi paru. Karena mempunyai masa kerja yang panjang, obat ini berguna untuk mengontrol gejala nokturnal yang menetap walaupun telah diberikan obat antiinflamasi. Efek sampingnya adalah intoksikasi teofilin, yang dapat melibatkan banyak sistem organ

yang berlainan. Gejala gastrointestinal, mual dan muntah adalah gejala awal yang paling sering. Pada anak dan orang dewasa bisa terjadi kejang bahkan kematian. Efek kardiopulmoner adalah takikardi, aritmia dan terkadang stimulasi pusat pernafasan. Dosis golongan methyl xantine adalah 5 mg/Kg BB dalam 10-15 menit untuk loading dose dan 20 mg/Kg BB/24 jam untuk dosis pemeliharaan dengan dosis maksimum 1500 mg/24 jam. Adapun therapeutic dose adalah 10-20 mg/dl. 8.11 4.1.4.Beta2-Agonis Long Acting Termasuk didalamnya adalah formoterol dan salmeterol yang mempunyai durasi kerja panjang lebih dari 12 jam. Cara kerja obat beta2 -agonis adalah melalui aktivasi reseptor beta2-adrenergik yang menyebabkan aktivasi dari adenilsiklase yang meningkatkan konsentrasi siklik AMP . Beta2-agonis long acting inhalasi menyebabkan relaksasi otot polos saluran nafas, meningkatkan klirens mukosiliar, menurunkan permeabilitas vaskuler dan dapat mengatur pelepasan mediator dari sel mast dan basofil. Juga menghambat reaksi asma segera dan lambat setelah terjadi induksi oleh alergen, dan menghambat peningkatan respon saluran nafas akibat induksi histamin. Walaupun posisi beta2-agonis inhalasi long acting masih belum ditetapkan pasti dalam penatalaksanaan asma, studi klinis mendapatkan bahwa pengobatan kronis dengan obat ini dapat me mperbaiki skor gejala, menurunkan kejadian asma nokturnal, memperbaiki fungsi paru dan mengurangi pemakaian beta2-agonis inhalasi short acting. Efek sampingnya adalah stimulasi kardiovaskuler, tremor otot skeletal dan hipokalemi. Mekanisme aksi dari long acting beta2-agonis oral, sama dengan obat inhalasi. Obat ini dapat menolong untuk mengontrol gejala nokturnal asma. Dapat dipakai sebagai tambahan terhadap obat kortikosteroid inhalasi, sodium kromolin atau nedokromil kalau dengan dosis standar obat-obat ini tidak mampu mengontrol gejala nokturnal. Efek samping bisa berupa stimulasi kardiovaskuler, kelemahan dan tremor otot skeletal. 4.1.5.Reseptor Leukotrien Antagonis 9.19 Adalah suatu reseptor peptida leukotrien antagonis (LTRA) dengan nama kimia 4-(5cyclopentyloxy-carbonylamino-1-mathyl-indol-3l methylll) -3-methoxy-N-otolysulfonylbenzizamide, dengan berat molekul 575,7 dengan rumus empiriknya C31H33N3O6S. Dibuat secara sintetis dengan nama Zafirlikast. LTRA adalah suatu reseptor leukotrien (LTD4 dan LTE4 ) antagonis yang selektif dan kompetitif, dimana LTD4 dan LTE4 adalah komponen dari SRS-A yang berperan besar terhadap patofisiologi terjadinya serangan asma yang menimbulkan bronkokonstriksi, udema saluran nafas, kontraksi otot polos dan aktivasi sel-sel radang sehingga terbentuk mediator inflamasi yang menimbulkan keluhan pada penderita asma. Penderita asma mempunyai kepekaan terhadap LTD 25 4 sampai 100 kali disbanding orang normal. Diserap cepat bila diberikan peroral, konsentrasi dalam darah mencapai puncak setelah 3 jam, 99% terikat pada albumin, disekresi lewat feses setelah melewati proses enzimatik pada jalur cytocrome P450 2c9 (CYP2C9). Waktu paruhnya 8-16 jam, pada penderita dengan gangguan faal hati, waktu paruhnya menjadi lebih panjang. LTRA pada penderita asma dapat digunakan sebagai obat asma dan pencegahan asma. LTRA bukanlah bronkodilator dan digunakan untuk asma kronis disaat bebas keluhan. Kemasan berupa tablet 20 mg dan 10 mg, diminum 2 kali sehari untuk dewasa dan anak, pagi dan sore hari. Indikasinya untuk pencegahan dan pengobatan asma kronis. Tidak boleh diberikan pada saat serangan akut dan saat terjadi status asmatikus, namun boleh diberikan saat terjadi eksaserbasi. Dapat dipakai untuk mencegah terjadinya exercise induce asthma.

4.2.OBAT RELIEVER 8.11 Obat reliever bekerja cepat untuk menghilangkan bronkokonstriksi dan gejala akut lain yang menyertai. Yang termasuk dalam golongan ini adalah inhalasi beta2 -agonis short acting, kortikosteroid sistemik, antikolinergik inhalasi, teofilin short acting dan beta2-agonis oral short acting. 4.2.1.Beta2-Agonis Inhalasi Short Acting Seperti beta2 -agonis yang lain, obat ini menyebabkan relaksasi otot polos saluran nafas, meningkatkan klirens mukosilier, mengurangi permeabilitas vaskuler dan mengatur pelepasan mediator dari sel mast dan basofil. Merupakan obat pilihan untuk asma eksaserbasi akut dan pencegahan exercise induced asthma. Juga dipakai untuk mengontrol

bronkokonstriksi episodik. Pemakaian obat ini untuk pengobatan asma jangka panjang tidak dapat mengontrol gejala asma secara memadai, juga terhadap variabilitas peak flow atau hiperrespon saluran nafas. Hal ini juga dapat menyebabkan perburukan asma dan meningkatkan kebutuhan obat antiinflamasi. 8.11 4.2.2.Kortikosteroid Sistemik Walaupun onset dari obat ini adalah 4-6 jam, obat ini penting untuk mengobati eksaserbasi akut yang berat karena dapat mencegah memburuknya eksaserbasi asma, menurunkan angka masuk UGD atau rumah sakit, mencegah relaps setelah kunjungan ke UGD dan menurunkan morbiditas.Terapi oral lebih dipilih, dan biasanya dilanjutkan 3-10 hari mengikuti pengobatan lain dari eksaserbasi. Diberikan 30 mg prednisolon tiap hari untuk 510 hari tergantung derajad eksaserbasi. Bila asma membaik, obat bisa dihentikan atau ditappering. 8.11 4.2.3.Antikolinergik Obat antikolinergik inhalasi (ipratropium bromida, oxitropium bromida) adalah bronkodilator yang memblokade jalur eferen vagal postganglion. Obat ini menyebabkan bronkodilatasi dengan cara mengurangi tonus vagal intrinsik saluran nafas. Juga memblokade refleks bronkokonstriksi yang disebabkan iritan inhalasi. Obat ini mengurangi reaksi alergi fase dini dan lambat juga reaksi setelah exercise. Dibanding beta2-agonis, kemampuan bronkodilatornya lebih lemah, juga mempunyai onset kerja yang lambat (30-60 menit untuk mencapai efek maksimum). Efek sampingnya adalah menyebabkan mulut kering dan rasa tidak enak. 8.11 4.2.4.Teofilin Short Acting Aminofilin atau teofilin short acting tidak efektif untuk mengontrol gejala asma persisten karena fluktuasi yang besar didalam konsentrasi teofilin serum. Obat ini dapat diberikan pada pencegahan exercise induced asthma dan menghilangkan gejalanya. Perannya dalam eksaserbasi masih kontroversi. Pada pemberian beta2-agonis yang efektif, obat ini tidak memberi keuntungan dalam bronkodilatasi, tapi berguna untuk meningkatkan respiratory drive atau memperbaiki fungsi otot respirasi dan memperpanjang respon otot polos terhadap beta2-agonis short acting. 8.11 4.2.5.Beta2-Agonis Oral Short Acting Merupakan bronkodilator yang merelaksasi otot polos saluran nafas. Dapat dipakai pada pasien yang tidak dapat menggunakan obat inhalasi. 4.3.LANGKAH UNTUK MENCAPAI KONTROL ASMA 11 Kontrol asma didefinisikan sebagai : â¼¢ Gejala kronis yang minimal (idealnya tidak ada), termasuk gejala nokturnal. â¼¢ Eksaserbasi yang minimal (tidak sering) â¼¢ Tidak pernah mengunjungi UGD â¼¢ Membutuhkan beta2-agonis minimal (idealnya tidak) dan kalau perlu saja â¼¢ Tidak ada batasan terhadap aktivitas termasuk exercise â¼¢ Variasi cicardian PEF kuran dari 20% â¼¢ PEF normal atau mendekati normal â¼¢ Efek samping minimal dari obat 11.22 4.3.1.Langkah 1 : Asma Intermitten Disebut asma intermiten bila pasien mengalami eksaserbasi (episode batuk, wheezing dan sesak) kurang dari sekali seminggu dalam jangka waktu sedikitnya 3 bulan, dan eksaserbasi hanya berlangsung beberapa jam atau hari.Gejala asma nokturnal tidak lebih dari 2 kali sebulan. Diantara eksaserbasi, pasien asimtomatis dan mempunyai fungsi paru normal yaitu FEV1 atau PEF lebih dari 80% prediksi dan variabilitas PEF kurang dari 20%. Pengobatan mencakup pemberian obat sebelum exercise (beta -agonis inhalasi atau 2 kromoglikat/nedokromil) dan sebelum paparan alergen (sodium kromoglikat atau nedokromil). Untuk eksaserbasi diberikan beta2-agonis inhalasi short acting diberikan seperlunya untuk menghilangkan gejala asma. Antikolinergik inhalasi, beta2 -agonis oral short acting dan teofilin short acting dapat dipertimbangkan sebagai pengganti beta2-agonis inhalasi short acting. Bila terapi diatas dibutuhkan lebih dari sekali seminggu dalam waktu lebih dari 3 bulan, pasien harus ditingkatkan ke langkah berikutnya berdasar juga pada pengukuran PEF nya. 11 4.3.2.Langkah 2 : Asma Persisten Ringan Penderita mengalami eksaserbasi paling tidak sekali seminggu, tetapi kurang dari sekali sehari dalam waktu 3 bulan dan beberapa eksaserbasi mempengaruhi tidur dan aktivitas,

dan atau jika pasien memiliki gejala kronis yang memmerlukan pengobatan simtomatis hampir setiap hari dan kejadian gejala asma nokturnal lebih dari 2 kali sebulan. Pretreatment baseline PEF lebih dari 80% prediksi dan PEF variabilitas 20 sampai 30%. Pasien ini membutuhkan obat controller setiap hari untuk mencapai dan menjaga asma terkontrol. Terapi primer adalah antiinflamasi harian, berupa inhalasi kortikosteroid 200-500 mcg/hari beclometason dipropionat atau budesonid atau ekuivalennya. Inhalasi beta -agonis 2 short acting bisa dipakai seperlunya untuk menghilangkan gejala, tetapi pemakaiannya tidak lebih dari 3 sampai 4 kali sehari. Antikolinergik inhalasi, beta2-agonis oral short acting atau teofilin short acting dapat dipertimbangkan sebagai pengganti beta2-agonis inhalasi short acting. Bila gejala menetap, kortikosteroid inhalasi ditingkatkan dari 400 atau 500 menjadi 750 atau 800 mcg tiap hari BDP atau ekuivalen. Sebagai alternatif untuk mengurangi gejala nokturnal dapat diberikan beta2-agonis long acting dan dosis rendah kortikosteroid. 11 4.3.3.Langkah 3 : Asma Persisten Sedang Khas ditandai gejala harian dalam jangka waktu lama atau serangan asma nokturnal lebih dari sekali seminggu. Pretreatment baseline PEF lebih dari 60% tapi kurang dari 80% prediksi dan PEF variabilitas 20 sampai 30%. Pasien ini membutuhkan obat controller harian. Kortikosteroid inhalasi 800 sampai 2000 mcg BDP atau ekuivalen tiap hari. Bisa dipakai bronkodilator long acting, terutama untuk mengontrol gejala mokturnal. Teofilin lepas lambat, beta2-agonis oral lepas lambat atau beta2-agonis inhalasi long acting bisa dipakai. Pemberian antikolinergik dapat dipertimbangkan bila terjadi efek samping dengan pemakaian beta2-agonis inhalasi. Beta2 agonis inhalasi short acting bisa digunakan seperlunya untuk menghilangkan gejala, tetapi pemakaiannya tidak boleh lebih dari 3 atau 4 kali sehari. Obat bronkodilator short acting yang lain bisa juga dipakai. 4.3.4.Langkah 4 : Asma Persisten Berat 11 Penderita mengalami variabilitas yang besar, gejala yang terus menerus dan gejala nokturnal yang sering, mempunyai aktivitas yang terbatas, dan kadang mengalami eksaserbasi berat walaupun sedang dalam pengobatan. Pretreatment baseline PEF kurang dari 60% prediksi dan variabilitas PEF lebih dari 30%. Untuk mengontrol asma ini mungkin tidak bisa, tujuan pengobatan adalah gejala berkurang, berkurangnya kebutuhan beta 2 agonis short acting, tercapainya PEF terbaik, variasi cicardian yang berkurang dan pengurangan efek samping pengobatan. Terapi membutuhkan obat controller harian kombinasi. Terapi primer adalah kortikosteroid inhalasi dosis tinggi lebih dari 800-2000 mcg BDP atau ekuivalen. Teofilin lepas lambat oral atau beta2-agonis oral, dan atau beta2-agonis inhalasi long acting juga diberikan sebagai tambahan kortikosteroid. Percobaan menggunakan antikolinergik harus juga dipertimbangkan terutama pada mereka yang mengalami efek samping bila memakai beta 2 agonis. Beta2-agonis inhalasi short acting bisa diberikan lebih dari 3 atau 4 kali sehari untuk menghilangkan gejala. Kortikosteroid oral jangka panjang memakai dosis terendah yang masih mempunyai efek terapi. Berikut ini tabel penatalaksanaan asma kronis : 18 Klasifikasi TERAPI TUJUAN Berat Asma Intermitten - inhalasi beta agonis bila perlu - kontrol gejala - tidak perlu obat sehari-hari - menjaga aktivitas normal - mencegah eksaserbasi Mild Persistent - Tx sehari-hari : inhalasi kortiko steroid dosis rendah, teofilin lepas, lambat, anti leukotrien - Inhalasi beta agonis bila perlu - normalisasi faal paru - optimalisasi farmakoterapi dg Moderate Persistent - Terapi harian efek samping minimal inhalasikortikosteroid dosis - penyuluhan perawatan sedang, beta agonis jangka kepada pasien dan keluarga panjang Severe Persistent - Terapi harian inhalasi kortikosteroid dosis tinggi ± beta agonis jangka panjang Gambar 7. Ringkasan Langkah Penatalaksanaan Asma Kronis

BAGIAN 5. Penetapan Rencana Untuk Penatalaksanaan Eksaserbasi Eksaserbasi asma adalah perburukan progresif dari sesak, batuk, wheezing, dada terasa berat atau kombinasi dari beberapa gejala ini. Eksaserbasi khas ditandai oleh penurunan aliran nafas ekspirasi yang dapat diukur dengan pemeriksaan faal paru. Eksaserbasi biasanya mencerminkan kegagalan penatalaksanaan jangka panjang atau terjadi paparan dengan triger. Derajad berat eksaserbasi asma bervariasi dari ringan sampai yang mengancam jiwa. Penanganan eksaserbasi tergantung pada pasien, pengalaman dari instansi kesehatan yang bersangkutan dan tersedianya obat-obatan dan fasilitas emergensi. Terapi primer dari eksaserbasi adalah pemberian berulang beta2 -agonis inhalasi short acting dan pemberian awal kortikosteroid oral atau parenteral jika dibutuhkan. Tujuan pengobatan eksaserbasi adalah : â¼¢ Menghilangkan obstruksi saluran nafas secepat mungin â¼¢ Menghilangkan hipoksemia â¼¢ Mengembalikan fungsi paru menjadi normal secepat mungkin â¼¢ Merencanakan untuk menghindari relaps dimasa depan â¼¢ Mendiskusikan rencana kerja dengan pasien dalam hal bila terjadi eksaserbasi selanjutnya 11 BAGIAN 6 Tersedianya Unit Perawatan Follow Up Pasien dengan asma membutuhkan supervisi dan dukungan dari unit kesehatan profesional, yang mengerti tentang kondisinya. Monitoring berkala sangat diperlukan untuk menilai keberhasilan terapi. Selama pasien asma masih terkontrol, harus juga dilakukan kunjungan kontrol secara berkala. KESIMPULAN Definisi pasti dari asma sampai saat ini masih sulit untuk dipahami, hal ini terutama karena penyebab dari penyakit ini masih belum diketahui secara pasti. Terlebih lagi karena asma bukanlah penyakit dengan sebab yang jelas, tapi lebih merupakan suatu sindroma dimana berbagai macam faktor presipitasi dapat menyebabkan manifestasi klinis dan patologis. Selain mekanisme imunologis, patogenesa asma bisa juga akibat faktor non imunologis. Seperti pada Drug Induced Asthma dan Exercise Induced Asthma. Asma kronis adalah suatu bentuk asma yang karakteristik ditandai oleh adanya hiperreaktif bronkus yang persisten, yang terjadi beberapa hari setelah paparan dengan ale rgen, dan keadaan hiperreaktif bronkus yang persisten ini , diakibatkan oleh bermacam mediator inflamasi yang dihasilkan oleh bermacam sel inflamasi terytama eosinofil dan limfosit. Penyakit asma memang tidak bisa disembuhkan secara total. Tetapi dengan penatalaksanaan yang baik, diharapkan asma dapat terkontrol. Ada 6 bagian penatalaksanaan asma dan ada 4 langkah untuk dapat mencapai dan mempertahankan agar asma dapat terkontrol.

11