IMUNOLOGIA DA REPRODUÇÃO

RICARDO BARINI EGLE COUTO JOANNE Y. H. KWAK-KIM ALAN E. BEER

As tentativas de se explicar o enigma da sobrevivência fetal são tão antigas quanto a própria imunogenética (Billingham, 1964). Medawar (1953) foi quem primeiro se interessou pelo enigma imunológico central da gravidez, e propôs quatro hipóteses para justificar a não rejeição do feto pelo organismo materno: 1. feto, sendo imunologicamente neutro 2. útero, como um local imunologicamente privilegiado 3. a placenta, como uma barreira neutra separando a mãe e o feto 4. estado de imunossupressão fisiológica da gestante (Medawar, 1953). Se no passado a placenta foi encarada como barreira imunossupressiva e inerte entre a circulação materna e fetal (Chaouat & cols., 1983), hoje está claro que há resposta imunológica materna específica durante a gravidez, que pode ser medida e que esta resposta facilita a sobrevivência fetal (Beer, 1988).

I. Intodução

A Imunologia da Reprodução tornou-se uma disciplina madura a partir do seu nascimento no campo da Imunologia dos transplantes. Os investigadores partiam da premissa de que o feto era um transplante e se submetia às leis de rejeição ou

compatibilidade. Hoje métodos de investigação imunológica mais sofisticados tem sido aplicados para definir mais claramente os mecanismos de imunorregulação em uma gravidez normal, uma gravidez que termina em aborto e em falhas de implantação em pacientes com infertilidade idiopática em ciclos de fertilização in vitro. Está claro que as células embrionárias q ue se fixam ao útero e eventualmente formam a placenta iniciam uma atividade que estimula uma resposta supressiva Th 2. (Figure 1). A compatibilidade HLA DQ A1 entre a mãe e o feto resulta na destruição do embrião em estágios precoces da gravidez102. Nesta circunstância a compatibilidade parece semear respostas auto-imune celular e humoral que se torna mais agressiva quanto maior o número de falhas gestacionais que a mulher apresenta. As figuras 1 e 2 apresentam de maneira simplificada como o trofoblasto seleciona a resposta que o protege em relação àquela que resulta em atividade citotóxica e o elimina.

Conceitos Chave

O Sistema Imune e o Trofoblasto. 1. O trofoblasto expressa um antígeno polimórfico do MHC, o HLA-G 100 e outros antígenos da Classe I; estes determinam e coordenam muitas funções imunnológicas que incluem supressão imunológica e produção de citocinas e fatores de crescimento. Isto torna a placenta um órgão privilegiado, resistente ao ataque linfocitário, anticorpos citotóxicos e complexos antígeno –anticorpo na maioria das situações. 2. O trofoblasto forma uma barreira física para a maioria dos efetores imunológicos, exceto as imunoglobulinas IgG. Estes anticorpos se ligam aos receptores Fc placentários e são transportados para o feto desde dos estágios mais precoces da gestação. 3. O trofoblasto sinaliza e recruta a migração de uma família de linfócitos para a decídua uterina, o que resulta em uma gama de funções de suporte de

crescimento. Também atua estimulando linfócitos capazes de liberar fatores de supressão que diminuem a atividade citotóxica dos linfócitos. 4. O trofoblasto produz hormônios esteróides, protêicos e uma variedade de proteínas com ação apoptoica, anti-inflamatória e imunossupressora, que regulam a expresão gênica das células trofobalásticas e uterinas. 5. O trofoblasto induz a produção no organismo materno de anticorpos capazes dirigir a atividade imunológica materna contra aloantígenos paternos. Estes anticorpos suprimem as células NK citotóxicas através dos receptores Fab para atividade inibitória (Killing Inhibitory Receptor – KIR) ou para a atividade de estímulo (Killing Activating Repector – KAR) 6. O trofoblasto também atua como um imunoabsorvente, fixando anticorpos supressores e estabelece uma camuflagem imunológica bloqueando o eixo eferente do arco reflexo imunológico. 7. Nas mulheres que abortam sucessivamente, em casais com infertilidade sem causa aparente e em casais com falhas repetidas em programas de fertilização in viro, as características críticas para a imunoprote ção do trofoblasto não se estabelecem completamente e tem início processos imunológicos auto e aloimunes. Como resultado não é permitido ao trofoblasto que se desenvolva e se estabeleça no ambiente materno pela duração da gravidez.

II Compartimentos e tipos de células na placenta

O entendimento da imunologia da gravidez requer uma familiaridade com a estrutura da placenta e seu componentes celulares. (fig. 3) . Há vários tipos de células trofoblásticas que desencadeiam uma homeostase imunológica ou uma patologia imune com a mulher. O primeiro é o sinciciotrofoblasto . Ele se desenvolve a partir do citotrofoblasto (células mais primordiais) por agregação e então fusão celular em um sincício. O mesmo processo ocorre quando mioblastos cardíacos se

fundem para formar o músculo cardíaco. 15,103,113,112. A fusão celular envolve moléculas de adesão, os fosfolípides. 1 O sincício trofoblasto é a membrana diretamente exposta ao sangue materno e seus efetores imunológicos. Esta membrana envolve o feto completamente e funciona como uma membrana biológica de diálise envolvida em trocas bidirecionais de todas as moléculas entrando ou deixando a circulação fetal. Sua superfície de contato é enorme, aproximadamente de 25 metros quadrados. Este tecido não é somente capaz de auto-regeneração como deve alcançar o status imunológico de camuflagem e proteção fetal dos agentes, dos mecanismos citotóxicos e efetores auto-imunes maternos.

Outras células e tipos de tecidos na placenta incluem : 1) o citotrofoblasto que se agrupa em forma de colunas e ancora a placenta à decídua e que são porções terminais das vilosidades coriônicas. 2) o citotrofoblasto extraviloso, que migra e reside no tecido uterino materno. Este trofoblasto invasor expressa HLA-G 94 . 3) o trofoblasto endovascular que promove erosão e altera a estrutura das arteríolas que nutrem a placenta; este trofoblasto também exibe o HLA-G 69,18 e transformam estes vasos em aneurismas sem contratilidade, substituindo-lhes as camadas íntima e média. O linfócitos grandes e granulares (LGLs) encontrados nesta área sintetizam óxido nitroso (NO) potente vasodilatador que promove o relaxamento do tecido muscular liso.60 4) o trofoblasto amniocoriônico, presente em toda a área circundante fetal que forma o anmiocórion; 22 estas células servem para aderir a membrana amniótica à decídua uterina.

A decídua é um tecido materno que se presta a diversas funções biológicas nutritivas, estruturais e imunológicas tanto quanto o próprio trofoblasto. A decídua, assim como o epitélio do estroma do timo ou da medula óssea é um local de migração, desenvolvimento e formação funcional de grupo e subgrupos de linfócitos e células NK (natural killer). Como no timo, muitas células imigrantes são induzidas a um processo de apoptose, isto é morte celular programada. Estes linfócitos se prestam a funções imunossupressivas, estímulo de crescimento, removedoras de

debris, processamento de antígenos e funções de células NK. No sítio de implantação, os linfócitos se tornam escassos (86) e ao contrário de outras células malignas ou próximas a células trofoblástica potencialmente malignas, raramente entram nos canais linfáticos, uma característica não muito bem compreendida até o momento. Células dendríticas também são encontradas no estroma viloso da placenta. 49 Estas células funcionam para apresentar antígenos para as células TCD-4 +. Estas células apresentam também os alelos HLA classe II DQ alfa. Quando os alelos DQ alfa da mulher e do feto são os mesmos, uma resposta auto-imune se inicia na placenta e tanto a mãe como o feto sofrem. 98 Finalmente, êmbolos trofoblásticos são liberados na circulação materna desde estágios precoces da gravidez. 2 O trofoblasto endovascular se aloja nos capilares pulmonares e aí permanecem no decorrer da gravidez até que sejam submetidos a digestão enzimática ou outro processo de dissolução. As reações imunológicas para estes êmbolos pulmonares, bem como o perfil antigênico de sua superfície celular são completamente desconhecidos. III. Características e funções das células linfáticas na decídua materna.

As células linfóides encontradas na decídua maternas nos estágios precoces da gravidez são compostas de células NK CD-56+ (80%); células T CD3+ (10%) e macrófagos CD 14+ (10%). 73 Estes leucócitos se acumulam no sítio de implantação em grande número e densidade. Seu papel é importante em direcionar uma resposta citotóxica Th-1 ou uma resposta supressiva Th-2 e determinante de crescimento dirigida à placenta. 25

Células Natural Killer (NK)

Há considerável evidência para documentar a comunicação do HLAG com estas células NK no momento da implantação.72.. Contudo. 7.CD3. na superfície do trofoblasto extraviloso está bem documentada.51. CD49a) enquanto que quase nenhuma das células NK CD56+ do sangue periférico o apresentam.70 As células NK da decídua apresentam atividade lítica reduzida quando comparadas com células NK autólogas do sangue periférico. essas células parecem acompanhar o trofoblasto invasor. as células da decídua não aprestam receptores Fc III (CD16) e não apresentam níveis significativos tanto de receptores FcR tipo I (CD64) como FcR tipo II (CDw32). 76 As células trofoblásticas são resistentes à lise de células NK tanto provenientes de sangue periférico como da decídua.51 Questiona-se se a IL -2 é essencial para a maturação e . 43. apresentam citotoxicidade contra as células da linhagem K562 NK-sensíveis. 31 Quase todas as células da decídua CD56+ LGLs expressam o antígeno tardio 1 (VLA-1. Possuem uma morfologia diferente dos LGLs. 71 De fato. as células NK extraídas da decídua por desagregação enzimática. Sua associação com duas moléculas da classe I do HLA. mas esta diferença em citotoxicidade é abolida por culturas de curta duração.19. CD56 brilhante CD16. Quando as células NK da decídua são ativadas pela interleucina 2 (IL -2) elas são capazes de lesar o trofoblasto. HLA-G e HLA-C. Está claro que em mulheres com aborto recorrente e em mulheres com falhas repetidas em fetilização in vitro e transferência de embrião (FIVETE) que o trofoblasto e mesmo a decídua se comportam como alvos citotóxicos de células NK locais.81 Ensaios funcionais indicam que os LGLs diferem fundamentalmente tanto dos linfócitos do sangue periférico e mesmo das NK clássicos circulantes. A gravidez falha repetidamente nestas mulheres e a terapia imunológica melhora significativamente o resultado reprodutivo.A principal população de linfócitos encontrados na decídua humana são células tipo-NK com um fenótipo distinto. 45 Os linfócitos granulares grandes (LGLs) são particularmente abundantes no início da gestação e no local do sítio de implantação.76 Ao contrário das células NK CD56+ encontradas no sangue periférico.

ainda que as células NK uterinas apresentem mRNA para IL-2R.221 HLA-nulas são resistentes aos efetores NK isolados da decídua ou do sangue periférico. 37. HLA-G e HLA-C por estas células trofoblásticas possam permitir que as células NK da decídua maternas reconheçam e respondam às células trofoblásticas fetais por activação dos receptores KIR ou KAR. 74 Portanto a interação materno–fetal e. 30 Pouca importância se deu aos achados de que os peptídeos HLA-G funcionam como moléculas de adesão para os LGL CD8+ que tenham migrado para a decídua uterina no período pré-implantação.75 Especula-se se a expressão dos antígenos HLA-I. por conseguinte o sucesso reprodutivo. com capacidade potencial de agredir a placenta. 72 As células NK da decídua estão sempre em associação próxima com as células trofoblásticas que invadem o útero.36 Recentemente foi relatada a expressão de receptores inibidores/ativadores da células NK (KIR/KAR) e os receptores CD94 nas células NK da decídua. Tem sido relatado que a IL -2 não é essencial para a maturação da células NK uterinas ou para o desenvolvimento normal da placenta. Células transfectadas HLA-G e HLA-A2 utilizando células LCL 721. pode depender de um sistema de reconhecimento aloimune das células NK. Tem sido relatado que membrana citoplasmática do sincício trofoblasto inibe a atividade citolítica dos linfócitos citotóxicos T (CTL) e células NK contra suas células alvo. Além disso. linhagens de linfócitos granulares CD3-CD8+ CD56++ são um subtipo de células CD3-CD56++ mais . O reconhecimento do HLA-G/HLA-C pelos KIR/KAR e CD94 podem fornecer os mecanismos pelos quais s células NK da decídua controlam a migração trofoblástica.activação das células NK. 111 Desta maneira o trofoblasto pode selecionar um exército de células supressoras que o acompanham e que fazem uma interface que interage com o hospedeiro materno.38 A expressão antigênica das moléculas não clássica HLA-1 também se correlacionam com a resistência às células NK na mesma maneira uma molécula clássica HLA classe I.

TNF-α.. secretam fator transformador de crescimento (TGF)-β2 que suprime a geração de células citotóxicas. mas não as CD56. podem influenciar o crescimento e desenvolvimento placentário de maneira parácrina ou apócrina. O GM-CSF dos linfócitos uterinos e do trofoblasto mesmo.48 No início da gestação o nível das células NK CD56+ do sangue periférico está significativamente diminuído quando comparado com mulheres não grávidas. e IFN-γ.80 A capacidade de ligação das .expressam mRNA para CSF-1. IFN-γ. Linhagens de linfócitos granulares deciduais CD3-CD8.produzem quantidades muito mais significativas de TNF-α. As células NK deciduais CD56+CD16. GM-CSF. 40 Quantidades apreciáveis de GM-CSF são produzidas no primeiro trimestre na decídua materna e um componente significativo desta secreção advém LGLs deciduais. A Produção de GM-CSF pelos LGLs na decídua é consideravelmente maior do que aquela de linfócitos frescos isolados em sangue periférico. em contraste com células CD3-CD8+ que produzem pouco ou quase nada destas interleucinas.inertes no que diz respeito à produção de citocinas. TGF-β1.53. A atividade NK periférica é significativamente menor em mulheres primíparas que em mulheres não grávidas. Porém estas células são inertes e produzem poucas citocinas Th1 relacionadas.65 Estas células deciduais NK CD56+ . Como consequência uma resposta Th2 é preferida no sítio de implantação. 65 Uma gravidez que tem sucesso representa um estado relativamente imunocomprometido. Acrescente-se que o trofoblasto expressa receptores de baixa afinidade para estes citocinas Th1 relacionadas. 48 A aceitação do alógrafo fetal se deve em parte à supressão da citotoxicidade celular. A secreção de GM-CSF pelos LGLs deciduais é incrementada por co-cultura com células deciduais estromais e pode ser aumentada de modo dose dependente com interleucina 1 (IL1) e interleucina 2 (IL2).64 Parece que os leucócitos granulares deciduais CD3-CD8+CD56+ podem se ligar ao trofoblasto pelo HLA-G.31 As células NK deciduais produzem CSF-1 que promove a diferenciação e crescimento das células trofoblásticas. e LIF.

mas se observa que decresce significativamente o potencial lítico pós-ligação aos receptores. próximo às glândulas endometriais ou como linfócitos intraepiteliais (IEL) no epitélio glandular. CD69.γ δ+ . células TCRβ+CD4+. A supressão de sua atividade citotóxica e do seu número antes de um ciclo concepcional planejado e durante as dez primeiras semanas de gravidez melhora dramaticamente o resultado reprodutivo.87 A atividade absoluta das células NK decresce no terceiro trimestre em comparação com a atividade em controles não grávidos normais e volta a crescer no puerpério. 96 . Kp43. Tanto no endométrio como na decídua mais células expressam marcadores de ativação (CD45RO. 96. 52 Estudos com células NK de sangue periférico em mulheres com aborto recorrente ou em falhas sucessivas em programas de fertilização assistida documentam que mulheres que compartilham alelos HLA DQ A1 com seus maridos apresentam um aumento no número bem como na atividade das células CD56+ no sangue periférico. células CD56+.45. que é concomitante à redução da citotoxicidade88. HLA-DP e/ou HLA-DQ) que aquelas encontradas no sangue periférico. e células TCR-α β+CD8+. CD71. 6 Células T A maioria das células CD45+ que se encontram na decídua se localizam nos grandes grupamentos de células linfóides (LCC). A maior população de células nos LCC são células CD56+T CR.54 Os LCC são centros de reatividade imunológica onde as células T e NK são ativadas.células efetoras permanece inalterada até a décima sexta semana de amenorréia.82 Estas células não são suprimidas da mesma maneira que em mulheres com gestações normais. antígenos CD38 e/ou HML-1) a antígenos MHC classe II (HLA-DR. A células T derivadas do endométrio e da decídua são diferentes daquelas derivadas do sangue periférico.

As subpopulçaões de células T no sangue periférico se modificam na gravidez e no puerpério. Quando esta proporção se rompe.111 Uma vez que as células T CD3+ intradeciduais expressam tanto TCR α/β como γ/δ. Em mulheres com aborto recorrente a porcentagem de linfócito T CD8+ endometrial está signifivativamente reduzida e a relação CD4:CD8 aumentada. Para estabelecer tolerância fetal. O homodímero CD8 α/α se liga às moléculas clássicas do MHC I. Dentre as funções do CD8 no complexo TCR. os antígenos HLA DQ A não estão presentes no trofoblasto na implantação.As células T são ativadas regionalmente como resultado da estimulação antigênica fetal. Há também uma redução na contagem absoluta de linfócitos e uma redução na porcentagem de células T helper-indutoras (CD4) no decorrer do primeiro trimestre. Desde o primeiro trimestre e ao longo da gestação. e que o nível de expressão do complexo CD3/TCR é suprimido na gravidez normal. 101 O marcador de diferenciação do linfócito CD8 atua como co-receptor para o receptor das células T (TCR) no reconhecimento de peptídeos apresentados pelas moléculas do MHC classe I – HLA G. Ainda que a compatibilidade HLA DQ entre a mãe e o feto se associe com estimulação citotóxica. As porcentagens e contagens absolutas de céluals T (CD3) . Uma célula que apresente CD8 também pode se fixar ao trofobalsto HLA-G+ . provocando perdas gestacionais recorrentes. a gravidez sofre em consequência de ativação auto-imune. (23) parece que o homodímero CD8 α/α não é o local de ligação para o HLA-G. o endométrio mantém a proporção de linfócitos T CD8+ e a relação CD4:CD8. considera-se que possam atuar como sinalisador para o sistema imune através da associação do CD8 com a proteína tirosinoquinase p56lck e pela aderência às moléculas do MHC classe I pelo domínio α 3. as contagens absolutas de células T (CD3) e dos subgrupos de células T (CD4. CD8) diminuem. 85 A análise do DNA de gestações abortadas revelam uma significante proporção de compatibilidade HLA DQ A1 quando comparadas com gestações que evoluíram para termo.

evidencia-se uma resposta dinâmica das células T antígeno-específica. sem que haja produção de anticorpos. Esta resposta T antígeno-específica para os antígenos paternos herdados resulta na proliferação e acúmulo de certos clones de células T e durante a gravidez. células killer/efectoras T cells (CD8+S6F1+). os linfócitos T citotóxicos são estimulados in vivo por anticorpos anti HLA paternos. Em contraste. fitohemaglutinina (PHA). 45 As células materna T reconhecem os antígenos fetais. células T helper/memória (CD4+CD45RO+). expressando receptores IL-2 (CD25+) e células T que expressam HLA-DR (HLA-DR+CD3+) estão diminuídas. O número de linfócitos ativados. frequentemente os . Estes achados sugerem um papel do sistema imune para o crescimento trofoblástico e desenvolvimento placentáreo. Um grande número de clones expandidos distintos de células T são claramente detecta dos na nona semana pós concepção e alcançam seu máximo no segundo trimestre. e células NK (CD56+) estão diminuídas.aumentam transitoriamente no pós parto. 93 A proliferação linfócitária também é diminuída por soro autólogo com concanavalin A (ConA). ou IL-2. Estas mudanças nas subpopulações de linfócitos podem indicar uma supressão imunológica na gravidez e uma elevação o período pós parto. enquanto que as células T helper/indutors (CD4+CD29+). 63 Quando as subpopulações de células T são estudadas. Depois da 30ª semana de gravidez quase todos os clones expandidos de células T desaparecem e antes do parto o grau de clonalidade volta aos níveis normais. mediados pela atividade supressora da PGE2 na gravidez. 93 Porém.55 Outros estudos que analisam células T deciduais mostam a mesma ativação celular. identificam-se aumento das células T helper/supressoras (CD4+CD45RA+) e das células T suppressoras/efetoras (CD8+S6F1). ainda na mulher que esteja presente um estado de supressão imunológica na gravidez. São detecdadas respostas espontâneas citotóxicas contra antígenos paternos (herdados e nãoherdados).

61 . 2) os níveis elevados de hormônios esteróids femininos e 3) o aumento da concentração de péptides hormonalmente estimulados. exceto se a mulher amamentasse a criança. tais como CSF-1. TNF-α e IL-6. 20 Macrófagos O útero contém um grande número de macrófagos no endométrio e no miométrio.59 Os hormônios ovarianos regulam suas concentrações e os macrófagos expressam receptores para estrógeno.61 Bulmer demonstrou que há um aumento de 45% dos macrófagos na região funcional próximo à região de implantação. GM-CSF. 14 Estes estados imunológicos foram comparados em crianças que haviam recebido um rim da mãe versus um rim do pai. Os fatores de crescimento uterinos estimulados pelo estrógeno atraem os macrófagos para aí. 17 Após a implantação os macrófagos aumantam em número e se redistribuem em compartimentos específicos no útero 17 e os fatores que contribuem para sua quimiotaxia: 1) a resposta inflamatória induzidas pela união de invasão do epitélio uterino pelo blastocisto. quando comparados com as respostas dirigidas a antígenos de indivíduo não aparentado. comparando-se a fase proliferativa e a fase secretora inicial do ciclo menstrual humano. dão início à produção de precursores de linfócitos T citotóxicos. isto é. 95 As células epiteliais e estromais endometriais respondem aos hormônios esteróides.antígenos paternos herdados que induzem a produção de anticorpos anti-HLA específicos na mulher. Não houve diferença significativa na sobreviência dos alógrafos renais. houve menor incidência de rejeição e maior tempo de sobrevivência do rim materno transplantado em crianças amamentadas quando comparadas às receptoras de rins paternos.

58.Os linfócitos deciduais produzem fatores estimuladores do crescimento de colonias de macrófagos-granulócitos espontaneamente e após estímulo antigênico paterno. 108 A ativação máxima é alcançada com o contato com lipopolissacárides (LPS) proveniente de bactérias gram negativas. com a implantação. os macrófagos são redistribuídos pela decídua secundária. 89 Os macrófagos expressam baixos níveis da proteína e de m-RNA HLA-G. podem comprometer a gestação. enquanto os leucócitos periféricos não o fazem. 16 Os linfócitos deciduais associados às membranas fetais são uniformemente positivos para os antígenos HLA classe II em todos os estágios da gravidez. intermediáios nas reações oxidativas e lípides bioativos. conforme observado em camundongos. distante do local de implantação. 105 e se distribuem igualmente pelo endométrio durante o período pré-implantação. uma citocina suprida pelas célulss NK. Na gravidez os níveis elevados de citocina secretados pelos macrófagos utero-placentáreos.41 Ainda que GM-CSF ou CSF-1 tenham atividade quimioativada não são essenciais para o processo pelo qual os macrófagos são atraídos para o local de implantação. 119 A ativação dos macrófagos se inicia por inflamação resultante da destruição tecidual e da INF-γ. Isto pode influnciar o repertório de peptídeos apresentados à mullher na embirogênese e na fase de implantação. Há referências específicas de que uma família de cotocinas estaja implicada na indução de parto prematuro associado a infecções. As células hematopoiéticas uterinas podem desempenhar certas funções imunológicas e não imunológicas em seu microambiente que pode desencadear influências cruciais no curso da gravidez. A seguir. O INF-γ eleva seletivamente a expressão destes gens HLA classe Ib em relação ao HLA classe Ia. ativados por endotoxinas bacterianas ou por ligação a receptores de citocinas.109 A ativação dos macrófagos realça a produção de uma grande variedade de fatores de crescimento multifuncionais polipéptides pleiotrópicos. O INF γ se encontra elevado no final da gravidez de camundongos e esta citocina realça a . os macrófagos T inibem as respostas mitógenas das células T . 59 Na gestação.

A progesterona realça a produção de PGE2 pelos macrófagos da placenta humana e suprime a citotoxicidade dos fagócitos mononucleares. 24. Produtos genéticos de histocompatibilidade e seu papel na resposta imune Produção de aloanticorpos . 26 Algumas citocinas como a IL -10 e a TGF -β reduzem a ativação dos macrófagos como demonstrado por menor expressão dos antígenos de MHC classe II e produção reduzida de TNF-α. 95 Porém parece que a progesterona tem um controle direto sobre o fator de produção. . 115 Os esteróides ovarianos controlam a produção de moléculas efetoras dos macrófagos ativados.13 Além disso um equilíbrio entre a CSF-1 e GMCSF se torna o pivô no controle da transição entre fenótipos munossupressivo e imunoestimulador. é menos abundante na gravidez quando esta está próxima do termo. uma vez que os receptores de glicocorticóides estão envolvidos e mecanismos que não envolvem receptores hormonais específicos estão ativados. uma citocina imunossuprssiva. a progesterona suprime a produção em estado contínuo de mRNA de óxido nítrico e inibe a produção de NO dos macrófagos.11 Em contraste. 61 Nívies de citocinas elevados tem um impacto negativo sobre a fertilidde e na manutenção da gravidez. a TGF-b1.115 e a perda do controle da atividade dos macrófagos acarreta resultados reprodutivos insatisfatórios. IV.libaração de óxido nítrico dos macrófagos uterinos. Quando este equilíbrio se quebra a implantação não acontece. No modelo de laboratório com camundongos.

35 Em mulheres cujas gestações iniciam uma reposta autoimune com produção de anticorpos antifosfolipídicos e antígenos do . Este efeito não é observado naquelas que não desenvolvem anticorpos antipaternos com esse tratamento. Estes aloanticorpos são modulados por antígenos HLA solúveis e por anticorpos antiidiotípicos. Têm-se especulado que os antígenos da Classe II que estimulam a produção dos aloanticorpos anti HLA-classe II sejam células dendríticas da placenta e do trofoblasto embolizados. 10 O primeiro aloanticorpo antipaterno identificado por análise de citometria de fluxo na gravidez é dirigido contra antígenos da Classe II. normais antígenos paternos. Há evidências de que mulheres que são HLA compatíveis com seus parceiros fracassam na produção dos aloanticorpos e apresentam aborto recorrrente. Não há dados firmes na literatura que documentem os antígenos envolvidos.21 Meta-análise dos estudos sobre a eficácia desta terapia aplicada em mulheres com aborto recorrente. 10.106 A resposta aloimune materna se dirige a alguns mas não todos antígenos HLA não compartilhados do feto. mas não em todas as mulheres.10 A imunização desta mulhrers com linfócitos B e T e a consequente produção de aloanticorpos anti -paternos restaura-lhes a capacidade reprodutiva. 106 O papel dos aloanticorpos antipaternos na manutenção imunológica da unidade feto placentárea é ainda motivo de debate. 46 Com a evlolução da gravidez identificam-se outros anticorpos anticitotóxicos Classe I e outros anticorpos não citotóxicos. Em gestações.A produção de anticorpos maternos antipaternos na gravidez está bem documentada. anticorpos maternos antipaternos e complexos anticorpos maternos ligados a antígenos paternos são detectados na gravidez no soro materno desde fases precoces de sua evolução. Mulheres com aborto recorrente e que não apresentam aloanticorpos antipaternos podem ter sua competência reprodutiva recuperada a partir da indução dos mesmos por imunização com concentrado de leucócitos paternos. independente de sua etiologia demonstram um efeito terapêutico positivo para 10% das pacientes em relação às tratadas com placebo. que se mantém nos capilares pulmonares maternos durante toda a gravidez. contudo o HLA-G é o antígeno mais estudado.

Altração autoimune ReconheciTipo mento aloimune Anticorpos antifosfolípide Anticorpos antiDNA e histonas Alteração celular imune I II III IV V - + + +/- + + +/- + Não há evidência de que a formação de aloanticorpos iniciados pela gravidez normal ou por terapia de imunização com linfócitos crie qualquer imunolopatologia na mãe ou no recém nascido. Especula-se que a a produção de annticorpos anti-HLA sejam uma indicação de uma resposta imunme do tipo Th-2 em resposta aos antígenos paternos. Tabela I.DNA ou mulheres que apresetam ativação das células NK a terapêutica com imunização por linfócitos paternos é muito menos eficaz. A ausência destes anticorpos em mulheres com prerdas gestacionais recorrentes e com falhas repetidas em .35 Estas mulheres podem ser incluídas em cinco categorias de desordens imunológicas.. Cinco categorias de desordens imunológicas em mulleres com aborto recorrente. a menos que dirigidos contra antígenos antipaternos da classe I e II ou contra plaquetas. listadas na Tabela I. o que é extremanente raro.

3) . Parece que a molécula de R80K deve estar ligada a um anticorpo para que possa previnir um ataque ao trofoblasto mediado pelas células NK. 98 R80K. 4 Este bias contra a compatibilidade DQ α dos embriões pode também ser um mecanismo para se previnir a indução de doenças atuoimunes na gravidez.fertilização in vitro e transferência de embrião se associem com uma resposta autoimune Th-1 que retarda o desenvolvimento ou destroi as células da placenta. 97 Nenhuma área da medicina estimulou mais controvérsia que as respostas aos aloanticoros discutidos nesta secção. Em modelo experimental e aborto com murino. A mesma molécula e o seu anticorpo foram demonstrados em ovelhas. um mAB contra um determinante monomórfico presente em humanos e contra R80K murino previne aborto com alta eficiência. Aloanticorpos IgG podem ser eluídos desta molécula na placenta. 81 A análise do DNA de um grande grupo de mulheres com história de aborto recorrente que dão a luz a uma criança normal ou que abortam novamente com tratamento específico demosntram que há um déficite de compatibilidade HLA-DQA1 nos recém nascidos vivos e sua mães. Esta proteína tem um determinante alogênico polimórfico que é completamente fixado pelos anticorpos maternos em todas as gestações bem sussedidas. unpublished data). 9 2) Supressão da citotoxicidade das células NK (Kwak and Beer. A proteína R80K tembém se comporta como uma molécula alvo para atividade citotóxica NK. um peptídeo de cadeia simples 80-kDa presente no trofoblasto também é detectada pelos lifócitos B e pelos monócitos. A restauração do equilíbrio Th-1/Th-2 e o tratamento das alterações autoimunes restauram a capacidade reprodutiva na maioria desta mulheres. 101 Estes resultados sugerem que respostas imune materna contra antígenos paternos ou a ausência destas respostas podem contribuir para a manutenção do polimorfismo de histompatibilidade dos humanos. Foram documentadas as seguintes funções para os anticorpos antipatenrnos: 1) Supressão de imunidade celular e uma reatividade em cultura mista s de linfócitos que é paternos específica.

Um elemento regular negativo (NRE) é identificado na culturas de linhagem de células de carcinoma embrionário murino que inibem marcadamente a expressão gênica dos antigenos classe I. 44 O trofoblasto humano temum fator tecidual nuclear específico que suprime a expressão dos antígenos da classe I por fixação da sequência NRE. 29 Este gen HLA classe I polimórfico tem ligação desequilibrada com os alelos HLAA. incluindo as colunas celulares de citotrofoblasto. B. trofoblasto intersticial. Ao contrário. o gendo HLA-G não tem esta . 77 As células do trofoblasto invasor e as células da placa basal expressam β2- microglobulina em associação com HLA-G e cadeias pesadas de HLA-C.Imunotrofismo e estímulo de desenvolvimento por produção de GM-CSF e CSF-1.118 4) Alívio dos sintomas autoimunes em mulheres com artrite reumatóide quando imunização com linfócitos induz o desenvolvimento de anticorpos dirigidos contra os linfócitos paternos. Contudo.57 Transcrições de HLA-G são encontradas nos linfócitos periféricos adultos e igualmente em populações celulares B eT. trofoblasto endovascular e céluals gigantes do leito placentáreo está bem documentada (Figure 1).28 o amnion e o fígado fetal contém transcrições para o HLA-G. Estas cadeias pesadas da classe I podem também estar presente como moléculas isoladas. Além disso o citotrofolbasto viloso e o mesênquima viloso contém transcrições de HLA-G.100 Ainda que o HLA-G seja expresso no trofoblasto extraviloso.62 Esta expressão diferencial de gens classe I clássicos versus não clássicos sugere um controle tecidual específico. 104. as células do córion liso expressam exclusivamente HLA-G e não os antígneos HLA-A. O sincíciotrofoblasto viloso é sempre negativo. 114 5) Resistência das células T maternas ligadas a anticorpos antipaternos e serem infectadas pelo HIV durante a gravidez.56. 90 Expressão do HLA-G A identificação de mRNA HLA-G em todo população de torofoblasto extraviloso. ou C. mas não em cada uma das células.

A expressão de uma molécula Classe I não clássica se correlaciona com a resistência à atividade NK.que apresenta reduzida capacidade invasiva in vitro.79 O citotrofoblasto de placenta a termo. 32 O HLA-G atua como uma molécula protetora contra o ataque lítico das células NK deciduais.47 Porém a expressão dos antígenos da classeI pelo citotrofoblasto não está correspondentemente elevada. A expressão dos antígenos da classe I. e daí o sucesso da reprodução. HLA-G ou HLA-C. Esta molécula é essencial para a apresentação dos peptídeos e combinação com antígenos de histocompatibilidade da classe I do MHC. Clones de linfócitos granulares deciduais CD3. 94 O citotrofoblasto extraviloso HLA-G+. a produção do HLA-G é um componente crítico da diferenciação no citotrofoblasto e para o sucesso de sua atividade invasiva.30 Estas células NK estão sempre em associação com as células co trofoblasto que invadem o útero.expressam atividade citolítica não-NHCretrita. Portanto a interação materno fetal. um processo que pode ter um papel central em proteger o feto do ataque imune materno. permitindo a sobreviência no teciddo materno. O HLA-G oferece proteção contra citólise das células alvo mas não os antígenos clássicos HLA classe I. também apresenta menor capacidade de expressar a proteína HLA-G. 39 Quando os antígenos HLA-G e HLA-A2 são transfectados para as células HLA-nulas LCL 721. estes antígenos protegem as células alvo dos efetores NK isolados da decídua ou do sangue periférico.região NRE portanto facilitando sua expressão por estas células.notadamente contra células HLA-negativas. . podem depender de um sistema de aloreconhecimento NK dependente. mais do que qualaquer outro tecido fetal ou materno no primeiro trimestre e a termo é muito ativo em combinar antígenos da classe I com peptídeos transportadores associados ao processamento antigênico (TAP).27 Tanto os antígenos HLA-G assocciados a células como os solúveis são poreminentes no primeiro trimestre no citotrofoblasto eestão muito reduzidos no trofoblasto do terceiro trimestre. por estas células levantam a possibilidade de que as células NK materna reconheçam e respondam às células trofoblasticas fetais.221. Este padrão pode resultar da eliminação do HLA-G da superfície do trofoblasto.

Quando a expressão da subunidade integrina α 5 é ativada. mas sua secreção de HCG é similar.72 O HLA apresenta peptídeos que especificamente ativam receptores NK inibidores (KIR) ou ativadores (KAR) e induzem citotoxicidade. Aproximandamente 40% dos blastocistos expressam RNA messageiro tanto para HLA-G e para β 2m.50 Esta redução na expressão pode estar relacionada com a redução do número de trofoblasto no tecido placentáreo examinado de pacientes com pré-eclâmpisa primária. O tratamento destas células com INF-γ eleva os níveis de expressão do mRNA HLA-G na superfície celular bem como na expressão citoplasmática. Interessante ressaltar que embriões gêmeos de pacientes que engravidaram eram significantemente mais aptos a expressar HLA-G que embriões de pacientes que não engravidaram como resultado de seus ciclos de FIVETE. 12 Há relato de redução da expressão de HLA-G no trofoblasto extraviloso em mulheres com pré-eclâmpsia. o comportamento invasivo cessa e elas secretam baixas quantidades de gelatinase e alta concentração defibronectina. As células HLA-G positivas secretam siginificativamente mais gelatinases que as células HLA-G negativas. Os peptídeos de HLA-G são reconhecidos por estes KIR e a citotoxicidade previnida. 33 Esta mesma falta ou atenuação na expressão parece ser semelhante em mulheres com aborto recorrente ou em falhas em fertilização in vitro etransferências de embirões. Esta produção e expressão podem influenciar o repertório de peptídeos estranhos apresentados à mãe durante a placentação e também em condições inflamatórias autimunes na mulher. Estes receptores são membros dos recpetroes para imunoglobulinas. 74 O HLA G também é identificado nos macrófagos isolados da placenta. A expressão de HLA-G pelo blastocisto não . 119 Durante a invasão os citotorfoblasto extraviloso (HLA-G positive) expressam a subunidade integrina α 6 (com alta secreção de gelatinase e baixa secreção de fibronectina). O reconhecimento do HLA G pelos KIR ou KAR e CD94 podem prover o mecanismo pelos qual as células NK controlam se o trofoblasto cresce ou é rejeitado. O HLA G solúvel pode dramaticamente influenciar tanto as respostas imunes maternas quanto fetais. São identificados receptores inibidorese ativadores nas células NK das células granulares grandes deciduais.

A expressão do mRNA HLA-G esteve associada com elevada taxa de clivagem em comparaçào com embriões que não arpesentavam trasncriçãodo HLA-G. A progesterona produzida em altos níveis no início da gravidez estimula a produção da proteína TJ6 para esta possa cumprir sua missão. Na gravidez inicial anticorpos anti-TJ-6 anticorpos destroem gestações precoces em camundongos.68 Proteínas imunomoduladoras. As proteínas TJ6 apresentam papel imunomodulador significativo na indução da tolerância induzida pela gravidez como pela tolerância tímica 99. A expressão de TJ6 nas células NK se associa com resultado desfavorável da gestação.está associada ao meio de cultura. A proteína TJ6 na sua forma de apresntação na membrana celular é normalmente expressa nos linfócitos B de uma mulher com gravidez normal. Várias outras moléculas protêicas foram relatadas como supressoras da produção de TNF a partir das células NK em humanos que podem lesar as células . Além disto está demonstrado que este elemento diagnóstico pode ser identificado com segurança precocemente no primeiro trimestre da gravidez.92 TJ6 é normalmente expresso no útero. Sua expressão é muito maior nos nódulos linfáticos que drenam o útero na gravidez. com a idade da paciente ou o diagnóstico da infertilidade. 67 mRNA para HLA-G também foi detectado em oócitos não fertilizados e em embriões precoces mas não nas células decontrole do cúmolus oóforo do folículos ovulatório. 34 A TJ6 secretada se liga aos receptores nas células NK citotóxicas no sítio de implantação e induz apoptose e morte celular programada destas células. mRNA para Β 2-microglobulina tam’bem é encontrado nestes embriões que expressam HLA-G.107 A proteína TJ6 tem um papel definido na manutenção do alógrafo fetal.

seria necessária para a inibição da produção de TNF pela espermina. Além disso o trofoblasto fetal expressa baixa afinidade por receptores para as citocinas Th-1 relacionadas como TNF-α. Ambos são idealmente em equilíbrio para contra regular a produção de TNF na gravidez. Tanto os níveis de espermina quanto de fetuína estão elevados no feto e na placenta. 3) Há moléculas contra . Ele apresenta antígenos (peptídeos terminais) non-self para a mãe (Figure 1).CD8+ CD56+ são funcionalmente mais inertes na produção de citocinas Th-1 relacionadas como TNF-α. INF-γ e GM-CSF.da placenta. a fetuína. 91 Sinopse das características da imunologia da gravidez normal: Em resumo a resposta imune normal na gravidez inclui: 1) O HLA G.64 Isto resulta em uma resposta preferencialmente Th-2 na interface materno-fetal. É um marcador sensível que reflete a sobrevida do embrião. 117 O fator precoce da gravidez (Early pregnancy factor . 120 Recentemente foi relatado que uma glicoproteína plasmática fetal. 79 2) Os peptídeos terminais non-self do HLA-G servem como moléculas de adesão para os antígenos CD8 antigen nos leucócitos granulares da decídua que já haviam migrado para aí. 110 Aparece no soro de uma mulher grávida 48 horas após a fertilização 42 Apresenta funções imunológicas ssupressivas e não está presente quando o ôvo fertilizado está morto ou abortado. um antígeno paterno polimórfico está presente nas células do trofoblasto que se implanta. A espermina presente em grandes quantidades no amnio contra regula a reposota imune inibindo a produção de TNF e outras citocinas prófinflamatórias pelas células mononucleares em humanos. INF-γ em comparação com os linfócitos granulares deciduais CD8-CD56+.EPF) é provavelmente uma proteína imunomoduladora 78 EPF é uma proteína de baixo peso molecular produzida em embriões viáveis na fase préimplantação. 111 Estas células NK CD3.

proliferação e diferenciação do trofoblasto. como estabeleceu uma relaçào imunológica duradoura com ela. a células citiotóxicas NK. 6) O trofoblasto porlifera.8 Do ponto de vista imunológico. 8) Uma vez estabelecida não há nada que possa serfeito essencialmente para modificar esta relação. Exames . A placenta se torna um tecido privilegiado localmente. a gravidez em humanos teve que aprender a lidar com uma das mais antigas células do sistema imune. Esta moléculas suprimem a produçào de TNF e mantém um estado de imunossupressão. CSF-1. A TJ6m ligada aos lifócitos deciduais são CD 56+ 16induzem estas células a apoptose. 117 4) as células decidua is do estroma e as células NK produzem as citicinas GM-CSF. 7) Ao redor dadécima semana o processo está completo e não só o feto está parasitando a futura mãe. 10) O útero recicla e se prepara para outra experiência futura de gravidez com sucesso se o pai se mantém o mesmo. invade e se deporta para o corrente senguínea e aloanticorpos antipaternos são produzidos que rretornam e se ligam à placenta. LIF. Elas incluem necrose da decídua que está em contato com o trofoblasto. que se imprime no sistema imune materno e dura para o resto da vida. Estas células estão em número aumentado e com sua atividade citotóxica exacerbada em gestações que terminam em aborto. A mudança na paternidade pode resultar em novas experiências gestacionais patológicas não ocorridas na gravidez com o primeiro marido.reguladoras contra a produção de TNF como a fetuina e a espermina produzidas no feto e no amniio.66 5) Isto resulta no crescimento do trofoblasto e no aumento da produção de progesterona. Aqui eles apresentam função imunotrópica e bloqueiam o ramo eferente da resposta imune local. 9) Eventos hormonais e de outra natureza programados para o final da gravidez permitem o encerramento desta união. TGF-β que são esseciais para o crescimento. A progesterone em altas doses estimula a produção local de TJ6 e de outras proteínas placentáreas e uterinas. Ela as inativa localmente por um processo apoptótico e chama a atenção de outros para sua sobrevivência.

não era um bebe dequalquer maneira. era assim que era para ser. 83. Autoanticorpos contra moléculas de fosfolípides e componentes do essencicais para a implantação e modelangem uterina remodeolagem após o término da gravidez são produzidos 83 e O restabelecimento do balanço Th-1 e Th-2 através da terapia com imunização de concentrado de linfócitos ou pela infusão de imunoglobulina humana intravenosa (IVIG) além do tratamento das condições autoimunes antes da concepção resulta em recém nascidos vivos em 805 das mulheres tratadas. 3) A produção da progesterona é baixa ou ausente pelo trofoblasto.imunopatológicos confirmam estas alterações identificando o processo e as células envolvidas com auxílio de anticorpos monoclonais. 4) A proteína apoptótica TJ-6 não é produzida eas células NK citotóxicas capazes de produzir e secretar TNF não desativadas. 5) Há indução de necrose decidual e a gravidez falha 6) A mãe é deixada com clones citotóxicos de células NK e as gestações subsequentes falham antes e pelos mesmos mecanismos imunológicos. 7) Quanto maior o número de falhas gestacionais mais agressivo é o processo. Hoje em dia no campo da Ginecologia e Obstetrícia as perdas gestacionais não são consideradas emergências para os médicos conselheiros. E isto é confirmado por análise de DNA e por imunopatologia da placenta utilizadose anticorpos monoclonais que identificam o sítio de implantação e as células NK efetoras na decídua. foi a vontade . nós vamos tentar com mais progesterona. Nós dizemos: "tente novamente.116 O que determina se uma gravidez deve ser vetada? Veja na figura 31) O HLAG produzido pelo parceiro masculino que é DQ α compatível parece ser interpretado como self – talves o self-peptídeos do HLA-G sejam expostos 2) Não há adesão do HLA G com as células LGL NK CD 8+ na decídua capazes de induzir uma resposta com produção de citocinas Th-2 ou moléculas promotoras do crescimento do trofoblasto.84 Em nenhum campo da medicina nós obrigamos nossos pacientes a sofrer três vezes uma mesma doença antes de se iniciciar uma investigação completa do problema. foi má sorte.

A relevância para doenças autimunes e doenças infecciosas foi apresentada. .de Deus. Isto envolve reconhecimento aloimune. 5 A análise dos alelos do HLA DQ de ambos os parceiros também revelará aqueles sob risco de piorarem suas doenças auto imunes na gravidez e aqueles que irão ter sua sintomatologia em remissão. nós vamos procurar uma causa depois da seu terceiro aborto”. Não há ciência que dê suporte a este aconselhamento. estímulo de uma resposta TH-2 e supressão das respostas citotóxicas TH1. Quando uma gravidez se interrompe precoce ou tardiamente intraútero algo está errado e pode ser um problema imunológico. Nós estamos começando a perceber que há circunstâncias em que uma gravidez pode ser perdida por rejeição imunológica e este é um problema comum que pode ocorrer repetidamente em um de cada 300 casais. 98 Compreeendendo a dinâmica imunológica da gravidez normal e das gestações que se interrompem espontaneamente ou que apresentam falhas de implantação ou aquelas que terminam em aborto recorrente irá abrir portas de uma nova dimensão no entendimento das doenças autoimunes. Porque elas são mais comuns em mulhres que em homens? Porque a gravidez faz com que estas condiçòes piorem em algumas pacientes e melhorem em outras? Porque algumas doenças autoimunes entram em remissão por si só e outras tem uma evoluçào devastadora? Compreendendo a imunologia da gravidez pode também abrir novas avenidas na novela da terapia de desordens autoimunes e também na compreensão de doenças retrovirais como a infecção pelo HIV. 3 A análise imunológica e genética pode identificar quel o casal com risco e aqueles afetados com o problema. A falta de reconhecimento resulta na rejeição do embrião por re atividade autominue e ativação das células citotóxicas NK. A coexistência entre a mãe e o embirão se estabelece muito precocemente na gravidez.

ou .Terapêutica das alterações da aloimunidade Mobray & cols. desde que não apresentassem outras causas reconhecidas para RSA e também não demonstrassem anticorpos contra antígenos HLA paternos em reações de culturas mistas de linfócitos. As pacientes foram admitidas ao estudo depois de três abortamentos consecutivos com o mesmo parceiro. Foi notado que estes procedimentos poderiam induzir a geração de anticorpos citotóxicos e de atividade bloqueadora em CML no soro das pacientes imunizadas Estes parâmetros séricos parecem ser de bom prognóstico para a futura gestação. enquanto apenas 10 das 27 que receberam seus linfócitos tiveram uma gestação de termo. As pacientes foram imunizadas uma vez com os linfócitos recuperados de 500ml de sangue de seus maridos ou com seus próprios linfócitos (grupo controle). AVALIAÇÃO IMUNOGENÉTICA DE CASAIS COM ABORTAMENTO RECORRENTE O protocolo de investigação inclui minuciosa história clínica. Além da rotina clínica. são necessários os exames subsidiários descritos no quadro para que outras causes de aborto sejam descartadas tratadas independentemente do fator imunológico VII-7. Os programas imunoterápicos têm sido limita dos a pacientes com AER sem anticorpos citotóxicos e sem inibição de resposta em CML contra linfócitos paternos. (1985) pubicaram os resultados do primeiro estudo duplocego não pareado e seqüencial avaliando a imunização materna com linfócitos paternos para mulheres com abortamento recorrente. exame físico e ginecológico. Dezessete mulheres das 22 injetadas com os linfócitos de seus maridos deram à luz.

Quadro VII-7 . T4.Cultura mista de linfócitos. C. DR e DQ do casal . 7 e 10 pós-ovulação) . TSH) Prolactinemia Avaliação de fase lútea . Mycoplasma e Ureaplasma nas secreções cervicais Sorologia para toxoplasmose e sifílis D) Avaliação endócrina Glicemia pós-prandial ou GTT Função tireoidiana (T3.Rastreamento de fatores auto-imunes/reprodução Tempo de tromboplastina parcial (TTPA) para o fator anticoagulante lúpico Anticorpos anticardiolipínicos e para outros fosfolipídeos .Tipagem HLA A.hormonal (progesterona plasmática nos dias 4. A) Avaliação uterina Ultra-sonografia Histerossalpingografia/histeroscopia B) Estudos genéticos Cariótipo do casal C) Estudos microbiológicos Culturas aeróbias vaginais Culturas para Chlamydias.Avaliação clínica de casais com aborto recorrente. em culturas mistas de linfócitos compara-se a atividade bloqueadora do soro materno fresco e do inativado por calor: atividade menor do que 50% indica ausência de anticorpos bloqueadores .Detecção de anticorpos antileucocitários para células T e B de origem paterna por microlinfocitotoxicidade e/ou citometria de fluxo . B.biópsia de endométrio (dia 24-26 do ciclo) E) Pesquisa de anticorpos antiespermáticos no soro e mucocervical F) Avaliação imunológica . comparando as respostas maternas diante das células paternas e em relação às de um doador não relacionado .Ensaio para atividade bloqueadora.

ausência de anticorpos leucocitotóxicos detectados por microlinfocitotoxicidade e/ou. 3. o casal está em condições de . menos do que 30% de células B e T com anticorpos anti-HLA aderidos em sua superfície. 5. subcutânea e intradérmica (Mobray. a associação da via intravenosa. Também o número de imunizações e o intervalo entre cada uma delas variam de autor para autor.Anticorpos antinucleares (FAN) Anticorpos anti-DNA e componentes do DNA (polinucleotídeos e histonas) TERAPÊUTICA DA RESPOSTA ALOIMUNE MATERNA Seleção de candidatas à imunoterapia . Vários regimes têm sido propostos para a imunização com linfócitos paternos ou de doadores. 4. presença de mais que dois antígenos semelhantes na tipagem HLA do casal. concentração de linfócitos exclusivamente) e a via intradérmica. concentrado de eritrócitos rico em linfócitos). Alguns autores advogam o uso da via intravenosa (Unander. Se estes estiverem positivos. O regime estabelecido na Reproductive Immunology Clinics da Chicago Medical School e no Departamento de Tocoginecologia da FCM/UNICAMP inclui duas imunizações com quatro-seis semanas de intervalo e reavaliação da produção de anticorpos antileucocitários quatro semanas após. ausência de "fatores bloqueadores" em culturas mistas de linfócitos. 2. detectados pela citometria de fluxo. baixa resposta proliferativa materna em cultura mista de linfócitos diante dos linfócitos paternos mas não dos de doador. outros.obtidos os dados clínicos e laboratoriais podemos caracterizar as pacientes que se beneficiam da imunoterapia: 1.

além de sobrecarga de aloantígenos. foram os primeiros a descrever a presença do anticoagulante lúpico (LA) em pacientes com RSA. No início da década de 80 identificou-se a relação entre a presença de anticorpos anticardiolipina. 1987). uma dose de reforço é realizada à cada quzatro semanas até a décima sexta semana de amenorréia. e Lube & cols. o que pode ser comprovado laboratorialmente.. Como uma das características deste grupo de pacientes é a presença de atividade das células NK exarcebada. Harris & cols. conforme descrito na parte precedente deste capítulo. 1985). Em seguida. especialmente após o início da vida reprodutiva (Gleicher & El-Roeiy.. 1986. trombose e aborto r corrente in vivo. Há dados na literatura e experiência mundial suficiente para sugerir o uso da Imunoglobulina Intravenosa Humana na terapêutica do aborto recorrente e das falhas repetidas em programas de fertilização in vitro. publicaram método simplificado para medida de anticorpos antifosfolipídicos com melhora na sensibilidade para restreamento destas . Locksin & cols. vários relatos da presença destes anticorpos e perdas gestacionais apareceram na literatura (Harris & cols. com os quais deve interargir. Isto cria condição singular que facilita o aparecimento de autoanticorpos nas mulheres em proporções maiores do que nos homens. AUTO-IMUNIDADE Síndrome antifosfolipídica A gravidez representa para a mulher. Estabelecida a gravidez.tentar nova gravidez. e (1984). Em 1983. também contato com volume excessivo de auto -antígenos representados pelos produtos fetais.

livedo reticularis. Isto permitiu a identificação de síndrome clínica. quanto estiverem presentes na forma de IgA. o termo se aplica a anticorpos da classe IgG ou IgM (eventualmente IgA) dirigidos contra fosfolipídeos de cargas negativas como cardiolipina. fosfatidilserina. 1994). com as seguintes características: morte fetal no segundo trimestre.. Os níveis de ACL em pacientes sem evidência clínica de LES ou outras doenças auto-imunes que evoluíram com óbito fetal foram significativamente mais altos do que em pacientes que tiveram pelo menos um filho nascido vivo saudável e a termo (BOCCIOLONE et al. trombocitopenia. presença de anticorpos antifosfolipídicos e/ou do anticoagulante lúpico. 1994). denominada "síndrome antifosfolipídica". cujas principais manifestações clínicas foram trombose venosa e/ou arterial. Há descrições da síndrome antifosfolípide primária (em pacientes sem critérios diagnósticos para LES). fosfatidilglicerol. aborto recorrente e complicações neurológicas (ARTHURS et al. doenças do sistema nervoso central exceto o acidente vascular. Os anticorpos antifosfolipídicos (APA) são imunoglobulinas que reagem com qualquer fosfolipídeo.alterações em populações de pacientes. acidentes tromboembólicos. Os títulos do ACL podem variar durante a gestação (COWCHOCK et al. e sua ascensão parece estar relacionada a pior prognóstico gestacional .. A cardiolipina é o antígeno utilizado na sorologia para sífilis. sendo que a cardiolipina está presente especialmente na estrutura das mitocôndrias. Do ponto de vista clínico. fosfatidiletanolamina ou ácido fosfatídico. 1984). Todos esses fosfolipídeos são componentes do esqueleto celular. tombocitopenia. o que justifica a presença de reações cruzadas ou falsopositivas para lues em alguns pacientes portadores de doenças auto-imunes.. fosfatidilinostol.

Ainda que não sejam exatos os termos "síndrome antifosfolipídica e anticoagulante lúpico" são utilizados de maneira intercambiável. 1990). realiza-se teste misturando várias diluições do plasma do paciente com várias diluições de plasma normal. O anticoagulante lúpico é anticorpo que prolonga testes de coagulação fosfolipídeo-dependente. Outros dois testes utilizados para a pesquisa do anticoagulante lúpico. 1986). 1985). provavelmente por interferir com o equilíbrio de prostaciclina e tromboxane (Lubbe & Liggins. 1992).(KWAK et al.. Resultados positivos durante a gravidez devem ser confirmados após intervalo de seis a oito semanas (HARRIS. Pacientes com ACGL persistentemente elevado têm alto risco para eventos trombóticos venosos e/ou arteriais e perda gestacional (TRIPLETT. Os níveis de ACGL podem flutuar durante a gestação (LOCKSHIN et al.. são o "kaolin clotting time" (KCT) e o "Russell Viper Venom Time" (RVVT). juntamente com o TTPA. O anticoagulante lúpico acredita-se ser também anticorpo dirigido contra fosfolipídeos de cargas negativas que tenham interações na cascata de coagulação. 1987). Os AAF. 1992). não são raras as complicações que levam à prematuridade ou RCIU (TRIPLETT. 1994). o ACGL e os testes biológicos para sífilis freqüentemente são positivos na mesma paciente. Para se excluir a possibilidade de que a anormalidade possa ser devido à deficiência de fator de coagulação. Se não houver correção da coagulação estará caracterizada a presença do anticoagulante lúpico. alguns autores sugerem que as perdas gestacionais aconteçam por lesões tromboembólicas na microcirculação placentária (Branch & cols. . Nas gestações em que o ACGL está presente.. Como a presença do LA predispõe a acidentes tromboembólicos.

e consistia em: trombose arterial e/ou venosa. 1983. As tromboses aparecem em intervalos de tempo imprevisíveis. fornecendo forte indício de que uma coagulação microvascular anormal seria o centro da patogênese (LOCKSHIN et al. 1993).. não necessitando de tratamento (LOCKSHIN et al. em 1983. Geralmente é leve. mais freqüentemente como acidente vascular cerebral trombótico ou trombose periférica arterial ou venosa. 1985). Na coréia gravídica. principalmente o óbito fetal de segundo trimestre. embora haja alguma evidência sugerindo que os AAF reagem com lípides do sistema nervoso central (LUBBE & WALKER. Esta síndrome foi dividida em primária ou secundária. a fisiopatologia. Altos níveis do ACL da classe IgG são considerados fator de risco para trombose (MOLTA et al.. livedo reticular e complicações obstétricas. 1990).000 a 150. neuropatias focais e uma mielopatia desmielinizante incomum. muitas vezes saudáveis. além do acidente vascular cerebral. A combinação de acidente vascular cerebral e livedo reticular é conhecida como síndrome de Sneddon. Biópsias mostraram capilares e pequenas veias ocluídas por trombos de fibrina. Os eventos trombóticos costumam surgir em pacientes jovens. Uma grande variedade de eventos neurológicos. mesmo anos. ocorre em pacientes com SAF: coréia. trombocitopenia. Coombs direto positivo. em pacientes com níveis constantemente elevados de AAF.. A trombocitopenia também ocorre comumente em pacientes com SAF. conforme sua combinação ou não com outras entidades clínicas.A síndrome antifosfolípide (SAF) foi descrita pela primeira vez por HUGHES.. Questiona-se o envolvimento de uma . com plaquetas variando de 75. conhecida como "esclerose lupóide" ou "neuropatia jamaicana".000. 1994). BRANCH et al. principalmente o lúpus eritematoso sistêmico (ASHERSON & CERVERA. 1990).

1987). 1994).. Descreveu-se também uma síndrome pós-parto associada aos AAF. 1985). foram citadas manifestações audiovestibulares da SAF com falência aguda do órgão. funcionando os AAF como seus marcadores (KOCHENOUR et al. cegueira monocular transitória e amnésia pós-parto (BRANCH et al. ALFURAYH. KUPFERMINC et al. 1991). LUXON. Ela apresentou falência renal aguda e pré-eclâmpsia grave no segundo trimestre da gestação.. 1987. WALPORT. Sugere-se que a síndrome seja a exacerbação de um processo auto-imune subclínico preexistente. manifestações cardíacas e renais. três sofreram complicações periparto importante: infarto cerebral. febre. consistindo em doença pleuro-respiratória. 1994). A vasculite é uma manifestação rara da SAF. 16% tinham elevação significativa de AAF. Destas pacientes. Uma das pacientes descritas desenvolveu miocardiopatia e outras duas apresentaram trombose quatro semanas após o parto (KOUCHENOUR et al. previamente às 34 semanas de gestação.. . A vasculite renal foi autolimitada (ALMESHARI. geralmente descrita em artérias periféricas. A pré-eclâmpsia de instalação precoce também foi associada à SAF: em 43 pacientes com pré -eclâmpsia grave. Recentemente. em uma paciente com história de AER e positividade para ACL-IgG. embolia pulmonar e trombose venosa profunda. AKHTARM. mostrando que os AAF podem servir como marcadores para várias condições patológicas.. e em outra paciente com a SAF primária (VYSE. em uma paciente com AAF e com LES. 1994). foi observada pela primeira vez em 1994. entretanto.glicoproteína de membrana das plaquetas na antigenicidade para os AAF (MOISE. A vasculite renal.

7% das pacientes com AER. HOCHFELD et al. Como os AAF geralmente são da classe IgG. SP Med J. 22% das mulheres com RSA também apresentam anticorpos antinucleares (ANA). (1988) descreveram um caso de trombose aórtica no recém-nascido de uma paciente portadora de ACGL. (1994) relataram um óbito materno no período pós-parto por tromboses múltiplas em uma paciente portadora de ACL da classe IgG. 1988. TRIPLETT. 1988).As complicações da SAF no ciclo grávido-puerperal podem ser graves. a passagem placentária pode ser antecipada (LECHNER. 1994).. FRICK relatou. Barini. Em nosso meio. 1974). o recém-nascido apresentou tromboses na aorta. artéria cerebral média e seio sagital superior. sendo que tanto os APA como os ANA aumentam sua prevalência com o aumento do número de perdas gestacionais anteriores. Assim. Este resultado coincide com aqueles apresentados na literatura (BARBUI et al. em 1955.. (Couto. o ACL foi encontrado em 7. A trombose clínica é um risco para recémnascidos de mulheres com AAF durante a gestação. Pinto e Silva. Quanto às complicações neonatais. O início da auto -imunidade em mulheres com RSA pode ser explicado de duas maneiras diferentes: 1. a despeito do tratamento materno com prednisona e aspirina (TABUTT. a passagem transplacentária de fatores anticoagulantes passivamente adquiridos. principalmente o ACL e o ACGL (SHERIDAN-PEREIRA et al. a gestação não é protegida por falta de reconhecimento aloimune e pode em conseqüência estimular resposta auto-imune . SHERIDAN-PEREIRA et al. 34% das pacientes são APA positivas após o terceiro aborto e 50% após o quarto aborto. 1992). Em um dos casos. estas crianças deveriam ser submetidas à pesquisa de AAF. Assim. 98). Há outros relatos de tromboses neonatais em crianças nascidas de mães com AAF.

Na fisiopatologia da insuficiência ou infarto placentário vistos com AAF. 1992) ou resposta diminuída da liberação de prostaciclina pela estimulação da trombina (SILVEIRA et al. deciduíte (ERLENDSSON et al. em algumas gestações certas expressões antigênicas do HLA materno ou fetal podem provocar resposta auto-imune na mãe e o feto se tornar "inaceitável" do ponto de vista imune para a mãe. Neste. 1988). Biópsias realizadas em placentas de mulheres com LES e AAF mostraram vasculite das artérias espiraladas. (1993) sugeriram a avaliação dopplerfluxométrica das artérias uterinas para prever o risco de complicações obstétricas. é proposta a produção diminuída de prostaciclina (TRIPLETT. até o momento esta relação permanece como associativa e não causal. Ainda que os dados tenham se acumulado relacionando auto-anticorpos e perdas gestacionais. Mulheres com HLA A1 4. os casos são perdidos antes do estabelecimento de reconhecimento aloimune..1 por tipagem molecular genética que gestam fetos do mesmo genótipo apresentam maior risco de desenvolver APA (Kwak-Kim & cols. A melhor maneira para monitorizar a vitalidade fetal em gestações de mulheres com SAF ainda não foi estabelecida. 1993. 1993) e hipertrofia da camada média (BARROS. 1994).. 1992). Foram relatados trombose. 1994).. 1992).. SILVER et al. APA podem inibir a ativação da proteína C trombomodulina-dependente pelas células endoteliais e podem ativar a coagulação fosfolipídeo-dependente em animais de experimentação e em humanos (Cariou & cols. necrose extensa e infarto em placentas de pacientes com AAF (DE WOLF et al. mas CARUSO et al. 1982. 1992.... O papel destes anticorpos na gravidez tem sido motivo de amplo debate. As células endoteliais metabolizam o ácido aracdônico via cicloxigenase .. OUT et al. 2. infiltrado inflamatório perivascular.na mãe após a morte fetal. INBAR et al.

1992). Esta reação é dependente de fosfolípides e cálcio. 1992). As plaquetas. mas um mecanismo mediado por células T também pode ser importante. 1986). Harris & cols. Há dados sugestivos também de que a auto-imunidade dirigida a moléculas de adesão possa interferir com a implantação e a placentação. Foram sugeridos vários outros mecanismos para as alterações placentárias encontradas. metabolizam o ácido aracdônico em tromboxano A2. Portanto. O estudo anatomopatológico de placentas de gestantes que haviam abortado mostrou que a necrose e o infarto placentários associavam-se significativamente com a presença de AAF. a diminuição da prostaciclina predisporia à trombose via agregação plaquetária e vasoconstrição (TRIPLETT. Alguns fosfolipídeos como a fosfatidilserina ou a fosfatidiletanolamina têm sido relatados como moléculas de adesão associadas com a fusão celular para a formação de sincício em musculatura lisa (Session & Horwitz. enquanto o tromboxano tem efeitos opostos. sendo que os AAF podem impedí-la. sendo os anticorpos do soro marcadores de tal atividade (ENLERDSSON et al. 1981 e 1983. 1992).. 1992). se comparado com o estudo de placentas de mulheres que não tinham positividade para estes anticorpos (OUT et al. A placenta é particularmente rica em trombomodulina (TRIPLETT. mas o mais consistente entre eles é a diminuição da ativação da proteína C (TRIPLETT.para prostaciclina. como fibrinólise diminuída e diminuição da antitrombina III (INBAR et al.. 1993).. pois são produtos necessários nesses processos. A prostaciclina é um potente vasodilatador e inibidor da agregação plaquetária. A deposição de imunocomplexos ou a ligação direta dos anticorpos pode iniciar as alterações inflamatórias nos vasos deciduais. 1993). Um anticorpo para estas moléculas de adesão pode afetar negativamente o desenvolvimento sincicial e possivelmente . ao contrário. A proteína C é ativada na membrana endotelial pela formação de um complexo entre a trombina e uma glicoproteína de membrana chamada trombomodulina..

e as que abortam tendem a ter níveis crescentes dos APA com o avançar da idade gestacional. Kwak-Kim & cols. A supressão desses anticorpos no início da gravidez relaciona-se com melhor prognóstico gestacional.... Tanto essas moléculas como a cardiolipina. Anticorpos contra esses fosfolipídeos podem ser eluídos de placentas de pacientes com RSA e a identificação e o tratamento específico para esses anticorpos têm melhorado significativamente o prognóstico de mulheres afetadas (Lube & cols. Elevações significativas de APA têm sido relatadas no segundo e no terceiro trimestre de gestações normais em pequeno grupo de pacientes. 1983. infiltração decidual por plasmócitos ou vasculopatia intervilositária e decidual como trombose decidual. Processos inflamatórios como inflamação crônica da placenta. 1985.estar envolvido na falência orgânica placentária. necrose fibrinóide. 1991). descolamentos e infartos vilosos são achados "chave" para etiologia imune de abortos (Salafia & cols. vasculites. incluindo vilosites crônicas. 1992). Branch & cols. enquanto entre as que tiveram uma gestação normal apenas 7% desenvolveram estes anticorpos. sendo que em 10% dos casos estas alterações só podem ser detectadas depois do diagnóstico de gravidez. 1992). Em série de mulheres com RSA e APA negativos. Este procedimento permite detectar o risco .. o fosfatidilglicerol e o fosfatidilinositol são encontrados nas vilosidades placentárias (Kajino. Diagnósticos de auto-anticorpos de importância na reprodução e correlações clínicas O diagnóstico das alterações auto-imunes pode ser feito antes da concepção. 15% desenvolveram APA. O exame anátomo-patológico das placentas e dos locais de implantação sugere a presença de mecanismo inflamatórios envolvidos nos casos de interrupção no início do terceiro trimestre. das que tiveram mais um aborto mesmo com terapia auto-imune.

quando presentes autoanticorpos antinucleares ou para antígenos extraídos do núcleo. A pesquisa dos APA pode ser feita com procedimentos de enzimaimunoensaio e radioimunoensaio (Kwak-Kim & cols. 1992). É importante salientar que as pacientes que realizam tratamento préconcepcional têm resultados gestacionais muito superiores àqueles que iniciam o tratamento após diagnóstico de gravidez unicamente. . Em nossa experiência os resultados positivos para anticorpos depois de eliminados os ruídos ("backgrounds") inespecíficos constituem-se em fenômenos persistentes e não transitórios. 1992a).. reservando-se a imunossupressão com esteróides ou infusão de imunoglobina G..para aborto imune e estes dados anátomo-patológicos indicam a necessidade de estudos sorológicos mandatórios para a pesquisa de APA. recomenda-se que os estudos diagnósticos de auto-imunidade sejam repetidos a partir da confirmação da gravidez até a décima segunda semana. Após esta idade gestacional seu aparecimento é raro. o tratamento préconcepcional cursa com 74% de bons resultados (kwak-Kim & cols. Há sugestões de que erros laboratoriais importantes possam ocorrer na parte mais baixa da curva quando se utiliza a técnica de enzimaimunoensaio. sugerindo que os baixos títulos de anticorpos devam ser repetidos. Terapêutica das alterações de auto-imunidade O tratamento para a síndrome antifosfolipídica relacionada a RSA. é feito com anticoagulação com aspirina e heparina. Como número significativo de pacientes só desenvolvem os APA depois de iniciada a gravidez. Enquanto o tratamento pósconcepcional resulta em 41% de bons resultados reprodutivos. incluindo a presença do fator lúpico anticoagulante.

o resultado reprodutivo é em torno de 83%. as pacientes que não tenham alterações aloimunes. 53:905. Assim. 1991). As pacientes que apresentam concomitância de alterações alo e auto-imune e que são tratados com imunizações e terapêutica autoimune têm 80% de sucesso gestacional. 1995 . Ng A-K and Rote NS: Monoclonal antiphosphatidylserine antibody inhibits intercellular fusion of the choriocarcinoma line. Reprod. pacientes que apresentam alterações aloimunes são tratadas com imunização com linfócito paterno ou de doador. mas com distúrbios auto-imunes e que recebem terapêutica auto-imune exclusivamente têm 80% de sucesso reprodutivo. Biol.Relação entre a aloimunidade e a auto-imunidade Depois de apresentar dados que suportam a hipótese de que o reconhecimento aloimune é fundamental para a manutenção da gravidez e que a recorrência de perdas gestacionais pode levar ao desenvolvimento de alterações auto-imunes que também interferem com aspectos da reprodução. enquanto as pacientes nas mesmas condições sem tratamento abortam 75% das vezes. cumpre enfocar a possível interação desses dois fatores simultaneamente para uma dada paciente. Quando uma paciente apresenta alterações aloimunes e auto -imunes o resultado reprodutivo é otimizado apenas quando os dois aspectos são abordados (Beer & Kwak-Kim. enquanto as que só recebem imunizações sem terapêutica auto-imune perdem 76% das gestações. Referências 1. JAR. Adler RR. Finalmente.

J. 1985 9. Exp Clin Immunogenet 2:137. 2) HLA antigen sharing. 1993 12.2. 68:611. p23 4. InReagan L (eds):A prospective study of spontaneous abortion. Exp. Am. and chronic habitual abortions in human. 1996 8. Beer AE. Gilman-Sachs A. Commonw. Beer AE and Billingham RE: The immunobiology of mammalian reproduction. Kwak JYH and Ruiz JE: Immunophenotypic profiles of peripheral Beer AE. 35:376.: New horizons in the evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss. Br. MA. 1995 . Kwak JYH. Bischof P. Birth Defects 21:313.: Major histocompatibility complex antigens. Immunol. In Boston. Beer AE. Gynaecol. Beard RW and Sharp F: Early Pregnancy Loss. Hum Reprod 10:734. Mechanisms and Treatment. Quebbeman JF. Academic Press. In Advances in Immunology. Attwood HD and Park WW: Embolism of the lung s by trophoblast.: Pregnancy outcome in human couples with recurrent spontaneous abortions: 1) HLA antigen profiles. Beer AE and Need JA: Immunological aspects of pre-eclampsia /eclampsia. pIn press 6. 1985 11. Zhu X. 3) Female serum MLR blocking factors and 4) Paternal luekocyte immunization. 1981 10.: Infertility and Immunology (Tent). Gilman-Sachs A. 1993. et al. Semprini AE. 1971. Obstet. Med. London. 1997 7. Beer AE. Haenggeli L and Campana A: Gelatinase and oncofetal fibronectin secretion is dependent on integrin expression on human cytotrophoblasts. . New York. blood lymphocytes in women with recurrent pregnancy losses and in infertile women with multiple failed in vitro fertilization cycles. et al. Am J Obstet Gynecol 141:987. et al. Reprod. et al. Ayers JWT. p1 5. Bilyk N and Holt PG: Inhibition of the immunosuppressive activity of resident pulmonary alveolar macrophages by granulocyte/macrophage colony-stimulating factor. Beer AE. 1988. 1960 3. SpringerVerlag. J. Kwak JYH. J. 177:1773. maternal and paternal immune responses.

Carp HJ. Toder V. Clark DA. 1995 20. Lorber MI. Br. InKurpisz M and N Fernandez (eds):Immunology of Human Reproduction. Acad. et al.: Maternal and fetal cellular relationship in the human placental basal plate. et al. 1988 19. Transplantation 62:672. Yang YS. Sci. Morrison L. 1995. 89:447. Possibly the original donor-specific transfusion. Smith J. 1993 14. Fert.: Control of fetal survival in CBAxDBA/2 mice by lymphokine therapy. Sargent IL. J Reprod Immunol 21:71. Bulmer JN. et al. Burrows TD. Obstet. 1990 22. NY. van Bree SP. Boyd JD and Hamilton WJ: The giant cells of the human pregnant uterus. Emp. Bulmer JN: Immune cells in decidua. Bouma GJ.: Pregnancy can induce priming of cytotoxic T lymphocytes specific for paternal HLA antigens that is associated with antibody formation. 1996 15. Placenta 9:237. Transplantation 37:340. Oxford. Cell Immunol 166:53. Ho HN.: Decidual Natural Killer cytotoxicity decreased in normal pregnancy but not in anembryonic pregnancy and recurrent spontaneous abortion. Reprod. Am J Reprod Immunol 34:274. Chao KH.: Selection of patients with habitual abortion for paternal leucocyte immunization. Chaouat G. Bio Scientific Publishers. Campbell DAJ. et al. et al. 1992 23. 1984 21. 1995 24. Bogdan C and Nathan C: Modulation of macrophage function by transforming growth factor b. Ferry BL. 98:567. Sweeton JC. Caulfield JJ. Ann.: Breast feeding and maternal- donor renal allograft. 685:713. Gazit E. King A and Loke YW: The role of integrins in adhesion of decidual NK cells to extracellular matrix and decidual stromal cells. Reprod.13. 67:208. J. Menu E. 1993 17. 1990 . Fertil. interleukin-4 and interleukin-10. Gynecol. 1960 16. van Caubergh P. J. Brandon JM: Leucocyte distribution in the uterus during the preimplantation period of pregnancy and phagocyte recruitment to sites of blastocyst attachment in mice. p313 18. et al. Arch Gynecol Obstet 248:93. et al.: Isolation and characterisation of a subpopulation of human chorionic cytotrophoblast using a monoclonal anti-trophoblast antibody (NDOG2) in flow cytometry.

Hum Reprod 9:2270. Hum Immunol 37:17.: CD56+ lymphoid cells in human first trimester pregnancy decidua as a source of novel transforming growth factor-beta 2related immunosuppressive factors [published erratum appears in Hum Reprod 1995 Apr. Coulam CB and Beaman KD: Reciprocal alteration in circulating TJ6+ CD19+ and TJ6+ CD56+ leukocytes in early pregnancy predicts success or miscarriage. Clark DA. 1994 29. Am J Reprod Immunol 34:219. et al. Yelavarthi KK and Hunt JS: Identification of transforming growth factor-beta 1 mRNA in virgin and pregnant rat uteri by in situ hybridization. et al. 1995 .25. Am J Obstet Gynecol 170:1244. Robertson K. King A.: In situ hybridization and northern blot demonstration of HLA-G mRNA in human trophoblast populations by locus-specific oligonucleotide. Holmes N. Gardner L. Sargent IL. 1995 33. 1993 30. Chiang MH and Main EK: Nuclear regulation of HLA class I genes in human trophoblasts. 1997 26.: Generation of an antibody to HLA-G in transgenic mice and demonstration of the tissue reactivity of this antibody. Flanders KC. Colbern GT.: Immune suppression and Th1/Th2 balance in pregnancy revisited: a (very) personal tribute to Tom Wegmann. 1994 32. J Reprod Immunol 27:173. et al. King A. et al. 1994 31. Volumenie JL.: Expression of TAP1 by human trophoblast. King A. 1994 34. Vince G. Am J Reprod Immunol 32:167. J Reprod Immunol 25:221. Chaouat G. 1994 28. Cell Immunol 155:312. Chumbley G. Tranchot DJ.: Resistance of HLA-G and HLA-A2 transfectants to lysis by decidual NK cells. Chumbley G. Clover LM. Townsend A. et al. et al. 1993 27. Chiang MH and Main EK: Expression of the nonclassic histocompatibility antigen HLA-G by preeclamptic placenta. Eur J Immunol 25:543. Chen HL.10(4):976]. Chumbley G.

Eng. Deniz G. 1990 44.: Cell populations in the human early pregnancy decidua: Natural Killer activity and response to interleukin-2 of CD56positive large granular lymphocytes.: Phenotypic and functional cellular differences between human CD3. et al. et al. 1997 43. Immunology 70:446. Flanagan JR. Reprod. et al. N. 1990 42. Coulam CB. Thibault G. Luross J.35.: Lymphokine production during term human pregnancy: differences between peripheral leukocytes and decidual cells.: Syncytiotrophoblast plasma membrane inhibits membrane expression of activation markers on PHA -stimulated human lymphocytes. J Reprod Immunol 20:183. Immunol. J Immunol 152:4255. 1991 39. Guillaumin JM. et al. Guimond MJ. Croy BA. J. Clark DA and Collins JA: Worldwide prospective collaborative observational study and meta-analysis on immunotherapy for recurrent spontaneous abortion. Sargent IL. 1986 38. Starkey PM. Am J Reprod Immunol Microbiol 12:106. Draca SR: Possible role and mechanism of inactivation of decidual NK cells in pregnancy.J. Immunol. Degenne D.: Uterine Natural Killer cells do not require interleukin-2 for their differentiation or maturation. Murata M. Am J Obstet Gynecol 163:1890. Khalfoun B and Bardos P: In vitro inhibitory effect of human syncytiotrophoblast plasma membranes on the cytolytic activities of CTL and NK cells. J. et al. Am. Med. Degenne D. 1994 36. Mitchell MD. Creighton K. Med Hypotheses 43:418. 37:359. Am.: Negative regulation of the major histocompatibility complex class I promoter in embryonal carcinoma cells. Brew R. 1994 41. et al. Burke PA. 1991 . 1997 37. Ferry BL.decidual and peripheral blood leukocytes. Christmas SE. Reprod. In Press. 37:463. Proc Natl Acad Sci U S A 88:3145. 1994 40. Dudley DJ. Fan X and Zheng Z: A study of early pregnancy factor activity in preimplantation.

Loo LS.: Antigen processing and presentation by human trophoblast-derived cell lines. 1995 46.: Activation status of T and NK cells in the endometrium throughout menstrual cycle and normal and abnormal early pregnancy. Hsia S. Wieczorek R. Am J Reprod Immunol Microbiol 13:23. Hidaka Y. et al. Beer A and Beaman K: Analysis of anti-lymphocyte antibodies by flow cytometry of microlymphocytotoxicity in women with recurrent spontaneous abortions immunized with paternal lymphocytes. Keijsers V. 1991 53. J Immunol 158:3587. syphilis. Gonik B. Gilman-Sachs A. 1989 47. 1986 54.: Altered expression of human leukocyte antigen G (HLA-G) on extravillous trophoblasts in preeclampsia: immunohistological demonstration with anti -HLA-G specific antibody "87G" and anti-cytokeratin antibody "CAM5. Dietl J. 1992 50. Fujii T. J Clin Lab 30:53. Hill JA.: Natural Killer cell cytotoxicity and antibody- dependent cellular cytotoxicity to herpes simplex virus-infected cells in human pregnancy.: Phenotype of villous stromal cells in placentas with cytomegalovirus. West S. et al. et al.2". Am J Pathol 141:835. et al. et al. 1987 49.: Natural Killer cell activity and antibody dependent cell-mediated cytotoxicity in preeclampsia. 1996 . and nonspecific villitis. Gobin SJ. Am J Reprod Immunol 33:315. J Reprod Immunol 9:205. Chao KH. Perussia B. Flanagan MT. J Reprod Immunol 20:73. Hum Immunol 49:130. et al.: Isolation of decidual lymphocytes from chorionic villus samples: phenotypic analysis and growth in vitro. 1997 48. Greco MA. Hara N. Ho HN. Doran DM. Chen CK. 1996 51. et al.45. Amino N. Am J Reprod Immunol 36:349. Am J Reprod Immunol 33:190. Haynes MK. et al. et al. Sachdev R.: Comparative analysis of the immunophenotypes of decidual and peripheral blood large granular lymphocytes and T cells during early human pregnancy. Geiselhart A. Marzusch K. 1995 52. Yamashita T.: Changes in Natural Killer cell activity in normal pregnant and postpartum women: increases in the first trimester and postpartum period and decrease in late pregnancy. Iwatani Y. Wilson L.

Harper HM. Biol Reprod 50:461. 1988 64. Miller I.: The human amnion is a site of MHC class Ib expression: evidence for the expression of HLA-E and HLA-G. 1996 62. 1994 . Biro PA.: Functional properties of cloned CD3-decidual leucocytes and low-affinity cytokine receptor expression on human trophoblast. Eur J Immunol 26:834. 1997 61. Iwatani Y. Vassmer D. Reprod. King A. Amino N. Hunt JS: Cytokine networks in the uteroplacental unit: macrophages as pivotal regulatory cells.-C class I genes in the human fetal liver. McLaughlin PJ. Jokhi PP. Biro PA.: Expression of HLA class I molecules in human first trimester and term placenta trophoblast.: Evidence for the expression of non-HLA-A. et al. Hunt JS and Robertson SA: Uterine macrophages and environmental programming for pregnancy success. Hammer A.55. Cell Tissue Res 286:439. Houlihan JM. et al. 1994 66. King A and Loke YW: Production of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor by human trophoblast cells and by decidual large granular lymphocytes. et al.: Time course analysis of alpha+ beta+ T cell clones during normal pregnancy. Hutter H. Fergar-Payne A. et al. Houlihan JM. et al. p141 65.-B. Hunt JS: Immunologically relevant cells in the uterus. New York. Jokhi PP. Blaschitz A. Hoger TA. 1996 56. Tokuyama M. 57:827. Am J Reprod Immunol Microbiol 18:52. et al. J Reprod Immunol 16:1. Hum Reprod 9:1660. J Immunol 153:4427. Yonamine K. Tachi J. J Reprod Immunol 32:1. Biol. J Immunol 149:668. 1994 Hunt JS. 1989 59. 60. 1993. Johnson PM. 1995 58.: Changes of lymphocyte subsets in normal pregnant and postpartum women: postpartum increase in NK/K (Leu 7) cells. Raven press. Deniz G. et al.: Expression of the inducible nitric oxide synthase gene in mouse uterine leukocytes and potential relationships with uterine function during pregnancy. 1992 57. J Immunol 154:5665. Sharkey AM. In Reproductive immunology.: Screening for cytokine messenger ribonucleic acids in purified human decidual lymphocyte populations by the reversetranscriptase polymerase chain reaction. et al. 1996 63.

King A. King A. Reprod. 1989 71. 1982 . 1996 77. Am. et al. Reprod. Kirszenbaum M. Fertil. Burrows T and Loke YW: Human uterine Natural Killer cells.: Embryonic human leukocyte antigen-G expression: possible implications for human preimplantation development. Clin. Verma S. J Immunol 156:2068. Immunol. 1996 74. et al. 37:459. 1997 75.: HLA-G expression during preimplantation human embryo development. et al.: Implantation site in normal pregnancy. MacLusky NJ. Verma S. 1994 78. Pathol. Jokhi PP. Immunol. Hilby SE. King A. J. Burrows TD. 76. 1985 70. et al. Sharkey AM.: Uterine NK cells and trophoblast HLA class I molecules. Boocock C. et al.: Evidence for the expression of HLAA- C class I mRNA and protein by human first trimester trophoblast. 1997 76. J. J Reprod Immunol 30:67. Kabawat SE. Am. Gluckman E. Gardner L and Loke YW: Human decidual leukocytes do not proliferate in response to either extravillous trophoblast or allogeneic peripheral blood lymphocytes. 37:459. et al. Driscoll SG. Reprod. 1996 72. 1996 73. Hiby SE. 1:229. Casper RF.: An alternatively spliced form of HLA-G mRNA in human trophoblasts and evidence for the presence of HLA-G transcript in adult lymphocytes. King A. Am J Reprod Immunol 35:258. Koh LJ and Jones WR: The rosette inhibition test in early pregnancy diagnosis. et al. King A. Proc Natl Acad Sci U S A 93:161. Birkby C and Loke YW: Early human decidual cells exhibit NK activity against the K562 cell line but not against first trimester trophoblast. J. Proc Natl Acad Sci U S A 91:4209. King A. Cell Immunol 118:337. MacLusky NJ. Am. Nat Immun 15:41. 1996 68. Moreau P.67. et al.: Functions of human decidual NK cells. Jurisicova A. Casper RF. Fertil Steril 65:997. King A. 1996 69. Jurisicova A. Mostoufi-Zadeh M.: Uterine NK cells and trophoblast HLA class I molecules.

et al.: Endometrial T. J Immunol 156:4027. Am. J.79. Kwak JY. Reprod. Am.: Elevated peripheral blood Natural Killer cells are effectively down regulated by immunoglobulin G infusion in women with recurrent spontaneous abortions. Kwak FM. B.: Cytotoxic activity and phenotypic analysis of Natural Killer cells in early normal human pregnancy. et al. Immunol. Am J Reprod Immunol 34:93. J Clin Immunol 6:216. Librach C.: Humoral and cellular autoimmune abnormalities in women with infertility of unknown etiology and IVF failures. et al. 37:354. J. Hemmings R. Ainbinder SW. Beaman KD. King CR.: Impaired neonatal Natural Killer-cell activity to herpes simplex virus: decreased inhibition of viral replication and altered response to lymphokines. Kwak JYH. et al. Beaman KD. HLA-G. et al. 1996 86. Gilman-Sachs A. pre vs post conception treatment. Altered profile and pregnancy outcome.: Reproductive outcome in women with recurrent spontaneous abortions of alloimmune and autoimmune etiologies. and NK cells in patients with recurrent spontaneous abortion. Gilman-Sachs A. Kwak JY. Main EK. Miron P. Kwak FMY. Am J Reprod Immunol 35:363. Leibson PJ. et al. J. Gregory CD. Kovats S.: Antigen expression by cells near the maternal fetal interface. et al. Beaman KD. 1990 80. Science 248:220. 1986 89. Reprod. Immunol. Lachapelle MH.: Elevated peripheral blood Natural Killer cells are effectively downregulated by immunoglobulin G infusion in women with recurrent spontaneous abortions. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 5:25. Rees GB. Am. 1996 85. 1995 81. et al. 1996 82. CD56+/CD16+. Kwak JYH. expressed in human trophoblasts.: A class I antigen. et al. 1988 . Lea RG and Clark DA: Macrophages and migratory cells in endometrium relevant to implantation. Kwak JYH.: Up -regulated expression of CD56+. 1987 88. Douvas GS. 16:1. Reprod. Immunol. Lee H. Lessin DL. Hunt JS. Gilman-Sachs A. 1997 83. Hunter-Laszlo M. and CD19+ cells in peripheral blood lymphocytes in pregnant women with recurrent pregnancy losses. Ainbinder SW. et al. Am J Obstet Gynecol 166:1787. J Reprod Immunol 12:35. 1991 87. 35:363. 1992 84.

Reprod. 1994 91. Immunol. Am. Mowbray J. Johnson PM.: Expression of membrane form of the pregnancy associated protein TJ6 on lymphocytes. J Reprod Immunol 32:111. J. Smith AG. Trophoblast Res 8:19. 1995 93. Immunol. Ober C.: Maternal reponse to paternal trophoblast antigens. Immunol. Baranov V. Cell. 37:421. Steck T. 1996 101.: Immunomorphologic studies of human decidua-associated lymphoid cells in normal early pregnancy. Matthiesen L. J Reprod Immunol 25:195. Life Sci. Librach CL. Ober C.: Population genetic studies of HLA-G: allele frequencies and linkage disequilibrium with HLA-A1. McMaster MT. Mandal M. J. 72:36. 33:60. 1994 97.: MHC class II compatibility in aborted fetuses and term infants of couples with recurre nt spontaneous abortion. Nichols TC and Beaman KD: Purification and characterization of a pregnancy associated protein: TJ6. Miller L and Hunt JS: Sex steroid hormones and macrophage function.90.: Maternal-fetal disparity in HLA class II alloantigens and the pregnancy-induced amelioration of rheumatoid arthritis [see comments]. Lyden TW. Zhou Y. N Engl J Med 329:466. et al. Obstet. Chaouar G. et al. Yeung MM. et al. et al. 1997 98. 1996 96. et al. Jalali R. 1993 99. Grimsley C. Nelson JL. Kang JA. Mwenda J.: Lymphocyte subsets and mitogen stimulation of blood lymphocytes in normal pregnancy. Am J Reprod Immunol 35:70. J Immunol 152:2020.: Anti-HIV monoclonal antibodies cross-react with normal human trophoblast. Am. 155:219. et al. Angkachatchai V. Reprod. Scand. Gynecol. Rosinsky B. Ernerudh J. Acta. Mincheva-Nilsson L. Nichols TC. J Immunol 154:3771. Mahmoud M and stefan D: Embryonic losses after in vitro fertilization and embryo transfer. Berg G. 1995 95. 1994 100.: Human placental HLA-G expression is restricted to differentiated cytotrophoblasts. et al. et al. van der Ven K. 59:1. 1996 94. Hughes KA. et al. 1993 . 1993 92.

et al. Gynecol. Hutcherson H. Brostoff J and Male D: Immunology. J.: Trophoblast invasion of human decidua from 8 to 18 weeks of pregnancy. Obstet.: MHC Class II compatibility in aborted fetuses and term infants of couples with recurrent spontaneous abortion. 1991 106. Placenta 1:3. 161:336. Witkor-Jedrzejczak W. Hunt JS. Reprod. Immunol. Yamazaki T. Kaider BD. IV. 1993 103. Mitchell MD. et al. Sasagawa M. Biol. J Reprod Immunol 14:83. 1996 111. Ribbing SL. et al. et al. End o K. et al. Hoversland RC and Beaman KD: T-cell suppressor factors play an integral role in preventing fetal rejection. et al. In press:1997 105. Beer AE. Cohen D. In St.8 Romero R. a nonclassical major histocompatibility complex class 1 molecule on cytotrophoblasts. Robertson WB. p8. Dixon G. Roussev RG. Sanders SK. Louis. Hum. Invest. J Exp Med 174:737. Reprod. Pinto LA.: Infection and labor. CTP. Mol.: The alloantibody response of pregnant women and its suppression by soluble HLA antigens and anti-idiotypic antibodies. 109. van der Ven K. Sharpe S. Clin. Reed E. Coulam CB.: A pregnancy defect in the osteopetrotic (op/op) mouse demonstrates the requirement for CSF-1 in female fertility. 1980 104. 25:195. Ober C. Giblin PA and Kavathas P: Cell-cell adhesion mediated by CD8 and human histocompatibility leukocyte antigen G. J Reprod Immunol 20:115. 1993. Pijnenborg R. Manogue KH. 1991 112. Cachectin- tumor necrosis factor in the amniotic fluid of women with intraamniotic infection and preterm labor. 1987 . 1991 107. Am. 2:883.102. hPL and SP1) in villous and extravillous trophoblast in normal human pregnancy: a distinctive pathway of differentiation of extravillous trophoblast.: Immunohistochemical localization of HLA antigens and placental proteins (alpha hCG. 1988 108. Steck T. 148:273. 1989 110. Mosby.: Embryonic origin of preimplantation factor (PIF) : biological activity and partial characterization. J. Roitt I. Dev. et al. Pollard JW. beta-hCG. et al. Placenta 8:515. J.: Alloantigen-stimulated anti-HIV activity.

Dev. Chu W. Yang Y. J. Zhang M. Smith J and Fort J: Treatment of rheumatoid arthritis by immunization with mononuclear white blood cells: results of a preliminary trial. FEBS Lett 134:75. Exp. Tartakovsky B and Ben-Yair E: Cytokines modulate pre-implantation development and pregnancy.: Expression of HLA-G in human mononuclear phagocytes and selective induction by IFN-gamma. Session A and Horwitz A: Myoblast aminophospholipid asymmetry differs from that of fibroblasts. 146:1991 116. Vassiliadou N and Bulmer JN: Immunohistochemical evidence for inc reased numbers of 'classic' CD57+ Natural Killer cells in the endometrium of women suffering spontaneous early pregnancy loss. Caragine T and Wang H: Spermine inhibits proinflammatory cytokines synthesis in human mononuclear cellss: a counterregulatory mechanism that restrains the immune response.: Fetuin protects the fetus from TNF. Geraghty DE. Lancet 350:861. J Immunol 156:4224. Wang H. J Rheumatol Feb. Soda K.113. Med. 1997 118. Hum Reprod 11:1569. 1997 . Wegmann TG and Guilbert LJ: Immune signalling at the maternal-fetal interface and trophoblast differentiation. Zhang M. et al. 1996 117. 23:220. 1992 119. Dev Comp Immunol 16:425. 185:1759. 1981 114. Biol. 1996 115. et al. 1996 120.