Tema 11 Anestésicos locales. Diferencias entre los preparados. Posología. Efectos indeseables. Anestesia locoregional.

Concepto y fundamentos neurofisiológicos. Aspectos generales de la metodología. Anestesia intradural y epidural. Aspectos metodológicos. Administración única o continua. Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de la técnica.

Nodos de Ranvier

Potencial de Acción no se genera

Dirección del Potencial de Acción

Anestésicos locales. Efecto sobre canales Na+ voltaje-dependientes

ANESTÉSICOS LOCALES MECANISMO DE ACCIÓN
• Bloqueo Canal de Na voltaje-dependiente • Solo atraviesa la membrana neural la fracción lipofílica • En el interior celular se ioniza (fracción hidrosoluble) • Se realiza por la parte interna del canal • Necesita su apertura

ANESTÉSICOS LOCALES

• Bloqueo REVERSIBLE de la producción y conducción del estímulo nervioso en cualquier tipo de membrana EXCITABLE

AXONES

TEJIDO NEURONAL

TEJIDO CARDÍACO/ VASCULAR TOXICIDAD CARDIOVASCULAR

ANESTESIA LOCAL

TOXICIDAD NEUROLÓGICA

ANESTESIA LOCAL ANESTÉSICOS LOCALES ACCIONES FARMACOLÓGICAS (Bloqueo reversible de la conducción nerviosa)

• Bloqueo mas eficaz en fibras de diámetro mas delgado • Diferencias en la potencia • Diferencia en la velocidad de instauración • Diferencia en la duración del efecto

-

+

ANESTÉSICOS LOCALES. DIFERENCIAS
• Potencia (liposolubilidad) Bupivacaína (80) > Mepivacaína (2) = Lidocaína (2) • Velocidad de instauración (pka) Mepivacaína (7,6) = Lidocaína (7,7) > Bupivacaína (8,1) • Duración (liposolubilidad y unión a proteínas) Bupivacaína (180-600 min) > Mepivacaína (120-240) > Lidocaína (90-200) (La duración aumenta asociando adrenalina 1:200.000)
• Bupivacaína 0.25% (2,5 mg/ml), 0.5% (5 mg/ml), 0.75% (7,5 mg/ml) • Mepivacaína 2% (20 mg/ml) • Lidocaína 2% (20 mg/ml) y 5% (50 mg/ml)

ANESTÉSICOS LOCALES DOSIS TÓXICAS (mg/Kg)

Lidocaína Mepivacaína Bupivacaína

S/A 3-4 5-6 2

C/A 6-7 6-8 2,5

TIPOS DE ANESTESIA LOCAL
•Tópica o de superficie. •Local (infiltración subcutánea). •Regional intravenosa. •Bloqueo nervioso (cercanía de un nervio) •Troncular (inyección en el paquete neuromuscular). •Espinal o raquídea: •Intradural o intraraquídea o subaracnoidea •Epidural o peridural

ANESTESIA TÓPICA

ANESTESIA POR INFILTRACIÓN SUBCUTÁNEA

Atención: No sobrepasar nunca dosis máxima (por ejemplo mepivacaína 400 mg en un paciente adulto)

Regional intravenosa

ESPINAL O RAQUÍDEA •Intradural o intraraquídea o subaracnoidea •Epidural o peridural

• Espacio epidural:

• Piel, subcutáneo, ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso y ligamento amarillo. • Localización del espacio: Pérdida de resistencia. • Espacio subaracbnoideo: • Piel, subcutáneo, ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso, ligamento amarillo, espacio epidural, duramadre y aracnoides. •Localización del espacio: Salida de LCR.

CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES INTRA VS EPIDURAL
INTRADURAL Técnica anestésica Inyección única Duración limitada a una dosis Dosis baja: 2-3 ml Comienzo rápido Bloqueo autonómico rápido y completo Hipotensión Riesgo de cefalea Bloqueo completo (a,s,m) Bloqueo similar a sección medular EPIDURAL Técnica anestésica/analgésica Única o Infusión continua a través de un catéter epidural Duración prolongada Dosis anestésica elevada: 20 ml Comienzo lento Bloqueo autonómico lento e incompleto Menor riesgo de hipotensión No cefaleas. Excepto si falla la técnica Bloqueo selectivo dosis dependiente Bloqueo metamérico

La médula espinal llega hasta L1-L2 en el 90% de los casos y después se continúa con la cola de caballo. No se debe puncionar la médula espinal, ya que ello puede ocasionar una lesión neurológica transitoria o permanente. Para ello se delimita una zona de seguridad en la cual su punción es una rareza, esta zona comprende desde L2 hasta el sacro. Esta zona se localiza mediante dos referencias anatómicas: 1) El borde inferior de la 12ª costilla 2) La apófisis espinosa de la L4

ANESTESIAS DEL CANAL VERTEBRAL. FÁRMACOS – Ejemplos: • Anestesia raquídea: Bupivacaina 0,5% (2-3 ml). • Anestesia epidural: Bupivacaina 0,5% (20 ml). • Analgesia epidural: Bupivacaina 0,2 % (6 ml/h). • Opioides: – Acción a nivel del asta posterior y supraespinal. – Ejemplos: • Morfina epidural (2-4 mg/24 h) • Fentanil epidural (3 µg/ml) + Bupivacaina 0,1% (6 ml/h).
• Anestésicos

locales:

•Contraindicación: • Hipertensión intracraneal • Afectación neurológica central o periférica • Infección sistémica o del lugar de la punción • Alteración de la coagulación Problemas: • Bloqueo autonómico extenso (> T5) • Soporte respiratorio. Tratamiento hipotensión •Hipotensión arterial (por vasoplejia): • Volumen y efedrina (10-15 mg iv) • Cefalea postpunción (especialmente en jóvenes) • Reposo en cama, analgésicos y cafeína • Parche epidural hemático • Lesión neurológica (directa, hematoma, infección) • Tratamiento conservador o quirúrgico

PRECAUCIONES

ANESTESIAS DEL CANAL VERTEBRAL
• Raquídea: • Técnica anestésica: - Cirugía infraumbilical y de extremidades. • Epidural: • Técnica anestésica: - Cirugía infraumbilical y de extremidades. • Técnica analgésica: - Cirugía abdominal y torácica. - Analgesia para el parto.
Estas técnicas pueden asociarse a: • Sedación (mayor confort del paciente) • Anestesia general (combinada): Disminuye requerimiento anestésicos

Indicaciones