Referat DIARE KRONIK dan TATALAKSANA

Nama: Stephanie Salim N.I.M : 030.06.252 Jakarta 2010 Kepaniteraan Klinik SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUD Koja Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Diare secara luas didefinisikan sebagai pasase abnormal dari cairan atau feses yang tidak berbentuk dengan frekuensi yang meningkat. Untuk dewasa, feses dengan berat lebih dari 200 g/hari termasuk diare. Diare disebut akut apabila durasinya <2 minggu, persisten jika 2-4 minggu, kronik >4 minggu. Diare kronik dapat dibagi menjadi 7 kategori berdasarkan patofisiologinya: 1. Diare Osmotik Saat feses melewati usus besar, osmolalitas feses sama dengan osmolalitas serum, yaitu sekitar 290 mosm/kg. Dalam keadaan normal, ion-ion yang mempengaruhi adalah Na +, K+, Cl - , dan HCO3-. Osmolalitas feses dapat diperkirakan dengan = (Na+ + K+) x2. Osmotic gap adalah perbedaan antara osmolalitas yang diukur dari feses (atau serum) dengan perkiraan osmolalitas feses, yang normalnya kurang dari 50 mosm/kg. Peningkatan osmotic gap (>125 mosm/kg) menunjukkan bahwa diare tersebut disebabkan oleh ingesti atau malabsorpsi dari bahan yang bersifat osmotik aktif. Penyebab yang paling sering adalah defisiensi disakaridase (laktase), laxative abuse, dan sindroma malabsorpsi. Diare osmotik membaik dengan puasa. Diare osmotik yang disebabkan oleh malabsorpsi karbohidrat ditandai dengan distensi abdomen, kembung, dan flatus karena peningkatan gas dalam usus. 2. Diare Sekretorik Peningkatan sekresi usus atau penurunan absorpsi menyebabkan diare dengan volume feses yang banyak (>1 liter/hari) dengan osmotic gap yang normal. Perubahan tidak terlalu berarti jika berpuasa, dehidrasi dan gangguan elektrolit mungkin terjadi. Penyebabnya termasuk tumor endokrin ( stimulasi usus atau sekresi pankreas), m alabsorpsi garam empedu, dan laxative abuse. Evaluasi diare sekretoris terdiri dari antigen Giardia, antibodi Entamoeba histolitika, kultur Yersinia, glukosa darah puasa, tes fungsi tiroid, dan ujicoba kolestiramin (cholybar, Questran). 3. Diare Inflamatorik Diare pada sebagian besar pasien dengan radang usus (inlammatory bowel disease) seperti kolitis ulserativa, penyakit Chron,dll. Gejala bervariasi termasuk nyeri perut, demam, berat badan menurun, dan hematochezia. 4. Kondisi Malabsorpsi

antara lain infeksi oleh Microsporida. Penilaian awal harus menilai karakteristik diare. nyeri abdomen. Berat lebih dari 1000-1500 gr mengesankan proses sekretori. Feses 24jam harus dikumpulkan untuk mengukur output harian. obstruksi limfatik. stress. frekuensi. Mengukur Beratdan Kuantitatif fecal fat pada feses 24 jam : Jika berat feses >300/g24jam mengkonfirmasikan adanya diare. Pasien imunokompromais rentan terhadap infeksi yang dapat menyebabkan diare baik akut maupun kronis. tenesmus. CMV. Pasien ini umumnya wanita dengan diare kronik berat. lendir. Pada pasien yang mendapat antibiotik. Jika fecal fat lebih dari 10g/24h menunjukkan proses malabsorbstif. reseksi usus. Isospora belli. Pemeriksaan laboratorium dan penunjang lainnya antara lain: 1. 6. infeksi enteric atau inflamasi sedikit kemungkinannya sebagai penyebab diare. darah. buah). Kejadian ini terjadi pada sekitar 15 % pasien diare kronik. kram. 3.Jika pasien dalam keadaan immunocompromised. Isospora dan M. Infeksi Kronik Infeksi parasit kronik dapat menyebabkan diare melalui berbagai mekanisme. toksin C difficile harus diperiksa. Infeksi bakteri seperti Aeromonas dan Plesiomonas jarang menjadi penyebab diare kronik. oedem perifer dan hipokalemia . Diare Factitious Diare ini terjadi pada pasien yang diduga memiliki riwayat penyakit psikiatrik atau tanpa riwayat penyakit diare sebelumnya. Leukosit dalan feses menunjukkan adanya inflamasi intestinal. berat badan menurun. flatus. Sekali di are harus dicatat(>250 ml/hari). pada akhirnya menyebabkan malabsorpsi. Patogen yang terkait dengan diare termasuk protozoa Giardia.Avium Intracellulare . durasi. anamnesa dan pemeriksaan fisik yang teliti dapat mendasari kategori patofisiologi yang menuntun diagnosa kerja. dan Mycobacterium avium complex. Leukosit Feses (Stool Leukocytes) : Merupakan pemeriksaan awal terhadap diare kronik. 7. Cyclospora. overgrowth bakteri pada usus halus. Gangguan Motilitas Motilitas abnormal usus sekunder dari penyakit sistemik atau pembedahan dapat menyebabkan diare karena waktu transit yang sebentar atau stasis dari isi usus dengan overgrowth bakteri. hystolitica. efek puasa. termasuk volume. penting sekali kultur organisme yang tidak biasa seperti Kriptokokus. Volume Feses : Jika pada feses tidak terdapat leukosit atau eritrosit. diare osmotik. E. juga nematoda usus. . dan insufisiensi pankreas. dan Cyclospora . penggunaan yang salah terhadap laksansia. 2. dan kurang gizi. Cryptosporidium. steatorrhea. EVALUASI Pendekatan diagnostik diare kronik. Karakteristiknya adalah berat badan menurun. gandum. dan efek makanan tertentu (seperti produk susu.Penyebab utama malabsorpsi adalah penyakit usus halus. laksatif. Penyebabnya dapat berupa infeksi intestinal. Kultur bakteri dan pemeriksaan parasit diindikasikan untuk menentukan adanya infeksi . 5. Penyebab yang paling sering untuk diare kronik adalah sindroma kolon iritabel ( Irritabe Bowel Syndrome).

Lem lemak feses kualitatif dapat menolong yaitu >100 bercak merak orangeper ½ lapang pandang dari sample noda sudan adalah positif.Sorbitol. Riwayat operasi gaster/reseksi ileum 4. Eksresi yang banyak dari lemak dapat disebabkan malabsorbsi mukosa intestinal sekunder atau insufisiensi pankreas. osmolalitas berat/24 jam. Anion organic yang tidak dapat diukur. Elekrolit feses Na. Untuk menetapkan suatu steatore 4.Fle ible sigmoidoscopy dengan biopsi . 5. Penyakit sistemik Abnormal . Penyebab diare akut 2. Jika feses bertahan beberapa jam sebelum osmolalitas  ¨ ©  Normal Elektrolit feses. propionat dan butirat) yang bernilai untuk anion gap. False negatif dapat terjadi jika pasien diet rendah lemak.Leukosit dan darah samar feses .DIARE KRONIK EKSKLUSI: 1.K dan Osmolalitas harus diperiksa. laktulosa .Upper GI series. Barium enema IBD Kanker Osmotic gap meningkat Lemak feses meningkat: -Sindroma malabsorpsi .Laxative abuse eses : Se es le feses harian <6 hari. lemak kuantitatif Osmotic gap normal Berat feses normal: -Irritable bowel syndrome -Diare Factitious Berat feses meningkat: >1000 g: secretory Laxative abuse £§¦ ¥ ¤£     ¢ ¡  . Medikasi 6. Osmotic gap feses adalah 290mosm dikurangi 2 kali konsentrasi elektrolit faeces (Na&K) dimana nilai normalnya <50 mosm. terjadi dari degradasi bakteri terhadap karbohidrat di kolon kedalam asam lemak rantai pendek.Insufisiensi pankreas .Overgrowth bakteri Lemak feses normal: -intoleransi laktosa . Test standard untuk mengumpulkan fesesselama 72 jam biasanya dilakukan pada tahap akhir. Selanjutnya bakteri fecal mendegradasi yang terkumpul dalam suatu tempat. Infeksi parasit 5. Osm l lit s Feses : Diperlukan dalam evaluasi untuk menentukan diare osmotik atau diare sekretori. Osmolalitas feses normal adalah 290mosm. metabolit karbohidrat primer (asetat. Intolerans laktosa 3.

berguna pada pasien diaresekunder karena garam empedu akibat reseksi intestinal atau penyakit ileum.diperiksa. Skrining awal CBC. Kodein dapat diberikan dengan dosis 1560 mg setiap 4 jam.calcitonin (medullary thyroid carcinoma). Protombin time. Cholestiramin : Garam empedu yang mengikat resin. Berguna pada pengobatan diare sekretori yang disebabkan oleh VIPoma dan tumor carcinoid dan pada beberapa kasus diare kronik yang berkaitan dengan AIDS. atau hasil dari obstruksi limfatik postmukosa. cortisol (Addison s disease). Dosis maksimum 16 mg/hari. apakah pada mukosa. 6. Opiat mungkin dapat digunakan dengan aman pada keadaan gejala stabil. 9. Skrining laksatif feses terhadap penyebab lain dapat dilakukan pemeriksaan analisa feses lainnya. SO4 dan PO4 dapat mendeteksi katartik osmotic seperti MgSO4. albumin dan globulin rendah akan mengesankan suatu protein losing enteropathy akibat inflamasi intestinal. Fe. Diare dengan normal atau osmotic gap yang rendah biasanya menunjukkan diare sekretori. Octreotide : Suatu analog somatostatin yang menstimulasi cairan instestinal danabsorbsi elektrolit dan menghambat sekresi melalui pelepasan peptida gastrointestinal. Paregoric diberikan 4-8 ml. gastrin (Zollinger-Ellison Syndrome). Dosis efektif 50mg 250mg sub kutan tiga kali sehari. kriptospdidiosis dan diabetes. Bermanfaat pada pasien dengan diare sekretori. Sebalinya osmotic gap tinggi menunjukkan suatu diare osmotic. Pemeriksaan darah : Pada diare inflamasi ditemukan leukositosis.1-0. Pemeriksaan darah tepi menjadi penunjuk defak absorbsi lemak pada stadium luminal. Dhypenoxylat dengan atropin : diberikan 3-4 kali per hari. andaurinary 5 -HIAA (carcinoid syndrome). 4. obat ini sebaiknya dihindari. Loperamid : 4 mg dosis awal. 8. 2. osmotic gap seperti tinggi. mg citrat Na2SO4 dan Na2PO4 PENGOBATAN Pengobatan diare kronik ditujuan terhadap penyakit yang mendasari. Pemeriksaan parasit atau telur pada feses 7. 1.2 mg/hari selama 7 hari. Diberikan 0. Tes Laboratorium lainnya : Pada pasien yang diduga sekretori maka dapatdiperiksa seperti serum VIP (VIPoma).karotin dan kolesterol mungkin turun tetapi Fe. 5. VitB12. Diantaranya Mg. 6. kemudian 2 mg setiap mencret. Diare Factitious : Phenolptalein laxatives dapat dideteksi dengan alkalinisasi feses dengan NaOH yang kan berubah warna menjadi merah. Sejumlah agen anti diare dapat digunakan pada diare kronik. kalsium dan karotin akan menunjukkan abnormalitas absorbsi. Kodein. Klonidin : 2 adrenergic agonis yang menghambat sekresi elektrolit intestinal. Dosis 4 gr 1 s/d 3 kali sehari. LED yang meningkat dan hipoproteinemia. paregoric : Disebabkan memiliki potensi additif. Kecuali pada keadaan diare yang intractable. asam folat dan vitamin yang larut dalam lemak(ADK). .protrombin time.folatdan albumin mengkin sekali rendaah jika penyakit adalah mukosa primer dannormal jika malabsorbsi akibat penyakit mukosa atau obstruksi limfatik. 3.