1 ROLUL CHIRURGIEI IN ONCOLOGIE Chirurgia Primul mijloc efìcient de tratament al cancerului Multa vreme a fost unica metodà de tratament

Astàzi principala metodà terapeutica pentru tumorile solide Chirurgia oncologica - modificàri majore datorità: y Aparitiei tehnicilor si tehnologiilor noi ( lasser, termocauter, disectie cu ultrasunete, radiofrecventa) y Aparitiei unor tehnici noi de ATI y Intelegerii mai bune a istoriei naturale a cancerului y Dezvoltàrii unor metode terapeutice asociate: ± radioterapie ± chimioterapie ± hormonoterapie ± imunoterapie ± anticorpi monoclonali Rolurile chirurgiei in oncologie 1. Preventia cancerului 2. Diagnosticul cancerului 3. Tratamentul cancerului Rolul chirurgiei in preventia cancerului Tratamentul chirurgical al: Leziunilor premaligne Conditiilor de transformare maligna. 1. Tratamentul chirurgical al leziunilor premaligne (precancere, leziuni precursoare, tumori borderline) Dezordini tisulare cu expresie clinica, paraclinica si de laborator Anatomie patologica: ± Hiperplazii ± Displazii ± Metaplazii Se pot transforma in cancere

Exemple San : ±

Hiperplazia adenomatoasà - lobularà atipica a sànului - ductalà atipica a sànului ± Papilomatoza intrachistica hiperactivà a sànului. ± Tumorile Phyllodes (sarcomatizare) Col uterin: ± Displazia agravatà (CIN III) ± Metaplazia pavimentoasà

mucoase Tegument: ± nevi jonctionali . Ovar: ± Chistadenoame . Vulva: .cancere medulare tiroidiene Rolul chirurgiei in diagnosticul cancerului Recoltarea de material tisular pentru examenul histopatologic Examenul histopatologic = certitudinea diagnosticului de cancer Metode de recoltare: ‡ Punctie aspirativà cu ac subtire: Examen citologic Daca este negativ nu infirma prezenta cancerului Nu foarte exacta Simpla Punctie biopsie: ± Examen HP si IHC ± Acuratetea dgn ± Sisteme Tru-Cut ± Costisitoare Tumori ulcerate: ± Amprenta ± Raclat . ± papiloame hiperkertozice . Tratamentul chirurgical al conditiilor de transformare maligna Boli care in cursul vietii individului se transforma in cancere.2 Endometru: ± Hiperplazia adenomatoasà atipica Exemple Plaman: ± Metaplazia pavimentoasà atipica bronsicà. Exemple: ± Sindroamele polipozice colonice cancer al colonului ± Colita ulcerativa ( 40% cancer al colonului) ± Sindroamele polipozice gastrice cancer gastric ± Criptorhidia cancer testicular ± Cancerele familiale (ovar.Keratoza vulvara 2.melanom malign. sàn.seroase .carcinom spinocelular. colon) ± Neoplazii endocrine multiple (MEN tip II si III) .

ca nu stim evolutia ulterioara a cancerului Scopuri: ± Ablatia tumorii primare (organul) ± Ablatia ganglionilor limfatici regionali (teritoriul limfatic) Reguli: ± Atraumatica ± In vas inchis si in tesut sanatos ± Evitarea insamantarii neoplazice (electrocauter. ultrasunete.3 Biopsie incizionala = extirparea unei margini dintr-o tumora mai mare: ± Precede interventia chirurgicala de anvengura ± Indicatii limitate (tumori osoase si de parti moi. laser) Limitele exerezei (rezectiei) tumorii primare Se face in tesut sanatos Exemple de limite minime ale rezectiei: ± Carcinoame bazocelulare cutanate 2 mm ± Carcinoame spinocelulare cutanate mai mare de 2 mm ± Melanoame maligne cutanate 1-3 cm ± Cancerul colonului drept hemicolectomie dreapta ± Cancerul colonului stang hemicolectomie stanga ± Cancerul gastric gastrectomie totala ± Sarcoamele tesuturilor moi excizie musculara extracompartimentala Atentie! Rezectie mai larga = rata scazuta a recidivei . melanoame maligne intinse) ± Biotomul pentru tumori al colului uterin Biopsie excizionala = extirparea in intregime a tumorii si/sau adenopatiei Cea mai folosita metoda de diagnostic Uneori este necesara efectuarea examenului HP intraoperator (tumori mamare) Chiar si pentru tumori inoperabile este necesar dgn de certitudine Dgn stadial: ± Laparotomie exploratorie ± Toracotomie exploratorie          Chirurgia cu intentie curativa ( de radicalitate). Chirurgia cu intentie curativa ( de radicalitate). Chirurgia reconstructivà si de reabilitare Transplantul de organe. Chirurgia paleativà Chirurgia recidivelor si metastazelor. Chirurgia citoreductivà. 1. Chirurgia urgentelor oncologice Chirurgia de hormonosupresie. Intentie de radicalitate ptr. Interventia tip second-look.

Combinatia lor 2. Chirurgia recidivelor si metastazelor a.ptr. Chirurgia recidivelor: ‡ Recidiva = reaparitia bolii la sediul tumorii primare dupa interventie chirurgicala ‡ Tratament: .chirurgie + RT . cancere ce comprima caile biliare ± Derivatii urinare obstructii sau fistule urinare ± Excizia tumorilor sau adenopatiilor ulcerate sau suprainfectate (ex: mastectomia de toaleta) ± Interventii chirurgicale ptr intreruperea cailor nociceptive (metode ablative sau neurostimulatorii) Atentie!! ± Nu are rol curativ ± Nu prelungeste supravietuirea 3. ocluzii sau fistule digestive ± Derivatii biliare ptr.) nici ceilalti ggl limfatici regionali nu sunt invadati (nu se efectueaza limfadenectomie regionala) Daca ganglionul santinela este (+) este singurul invadat sau exista si alti ggl invadati ( se efectueaza limfadenectomie regionala) Indicatia de limfadenectomie regionala evita evidarile limfatice inutile Metode: 1. melanom malign cutanat) Limfadenectomie terapeutica (de necesitate) ± Doar cand apare invazia ggl limfatici regionali ± Pot exista deja M1 Limfadenectomie de toaleta chiar daca exista M1 ± Adenopatii ulcerate ± Adenopatii sangerande ± Adenopatii compresive Limfadenectomie selectiva (identificarea si biopsia ganglionului santinela) Identificarea si biopsia ganglionului santinela Conceptul de ganglion santinela = primul ganglion la care dreneaza limfa de la nivelul tumorii primare Starea HP a acestui ganglion caracterizeaza starea HP a celorlalti ggl ai bazinului limfatic respectiv Daca ganglionul santinela este (.4 Atitudinea fata de ganglionii limfatici regionali Limfadenectomie regionala de principiu (electiva) ± In acelasi timp cu rezectia tumorii primare ± In timpul al II-lea (cancer vulvar.PCT Creste intervalul liber de boala . Coloranti vitali 2. Izotopi radioactivi 3. Chirurgia cu intentie paleativa Scopuri: ± Ameliorarea durerii ± Restabilirea unor functii in pericol de a fi compromise ± Imbunatateste calitatea vietii pacientului Exemple: ± Derivatii digestive (interne sau externe) .

laminectomii 5. Chirurgia urgentelor in oncologie Urgentele aparute in cursul evolutiei unor cancere Exemple: ± Hemoragii masive rezectii sau ligaturi (eroziuni ale unor vase de catre adenopatii) ± Perforatiile viscerale (perforatii gastrointestinale in limfoame) ± Tumori sau adenopatii cu abcese ± Revarsate masive pleurale. Chirurgia citoreductiva (debulking surgery) . unele limfoame) .PCT + RT Indicatii: . protezare membre amputate) Rezultat: ± Cosmetizare aspect estetic ± Ameliorare confort psihic al pacientului ± Reintegrare in societate Scop: . Chirurgia metastazelor: ‡ Indicatii limitate (std IV) pt M1 simptomatice ‡ Conditii: ‡ Stabilitatea sau disparitia tumorii primare ‡ Interval liber de boala > 2 ani ‡ M1 intr-un singur organ ‡ 1-4 metastaze grupate si accesibile chirurgiei ‡ Rata de crestere mica a M1 ‡ Scop imbunatatirea calitatii vietii ‡ Organe parenchimatoase (plaman. cancere digestive.anumite localizari (cancer ovarian. Chirurgia cu scop hormonosupresiv Indicatii cancerele hormonodependente Hormonodependenta trebuie confirmata (imunohistochimie) Exemple: ± Castrarea chirurgicala (anexectomie bilaterala) pentru cancerele mamare la femeile menstruate care au receptori hormonali prezenti ± Orhiectomie bilaterala la barbatii cu cancer de prostata 7. Chirurgia reconstructiva si de reabilitare Scop: ± Reconstructia unui organ ablat (ex: protezarea sanului postmastectomie) ± Refacerea functiilor unor organe ablate (neovezica. ficat.reducere maximala a tesutului tumoral restant .5 b.stadii avansate. neovagin. dar fara M1 6. cancer ORL. pericardice Compresii medulare . creier) 4.

6 8. Transplantul de organe Procedura foarte complexa Ex: Transplantul de ficat pentru neoplasme hepatice limitate la ficat.laparoscopie . dar nerezecabile Risc recidiva locala Tehnici deosebite Medicatie imunosupresoare 9.rezectia tumorilor gasite (citoreductie secundara) Tehnici: .identificarea unei recidive . paraclinice si de laborator Scopuri: ± Diagnostic .biopsii peritoneale multiple ± Terapeutic . Interventie tip second-look Laparotomie de control efectuata dupa interventia chirurgicala pentru tumora primara (6 luni.laparotomie .evaluare raspuns la PCT . 1 an) Indicatii cancere ovariene Conditii absenta semnelor clinice.