HISTORIA CLÍNICA.  NEUROLOGÍA.

 
Paulina Liberman Grupo A4    Nombre: Patricia Valdés Rodríguez.  Edad: 40 años.  Motivo de hospitalización: Corrección fístula LCR.      Paciente, que presenta lumbagos bilaterales intermitentes desde hace 5 años que duraban 3‐4  días y que pasaban con AINES y reposo, nota un aumento en la frecuencia e intensidad de éstos llegando  a consultar en octubre 2007 cuando comenzó a sentir un dolor a nivel lumbar derecho que se irradia al  glúteo derecho.  Después de hacer gran esfuerzo (escaleras) el dolor se irradia por la cara anterior del  muslo, cara posterior de la pierna y por el dorso del pie comprometiendo el hallux. La intensidad del  dolor era 10/10. La posición de pie disminuía el dolor y el decúbito supino lo aumentaba.  El dolor con  intensidad 10 duró hasta el otro día en que amaneció con una paresia de pierna y pie derecho.    Permaneció en reposo desde octubre 2007 a febrero 2008, durante el cual en los primeros 20  días desapareció la ciática y sólo persistió lumbago y en noviembre recuperó la fuerza en la extremidad.    En marzo se encontraba sin molestias hasta que reaparecieron los dolores con las mismas  características descritas anteriormente.    El 15 de mayo fue operada por primera vez de una hernia a nivel L5‐S1 y al otro día fue dada de  alta con fuerza conservada en extremidad inferior derecha.    2 días después de la operación comienza a cursar un cuadro de cefalea bifrontal que duró 5 días.   Los dos primeros siendo la intensidad del dolor 10/10, presente en el día y la noche que aparecía al  pararse y que al acostarse desaparecía. La cefalea estuvo acompañada de fotopsias.  Fue disminuyendo  progresivamente hasta que el dolor desapareció.    Posteriormente fue a control  donde le sacaron 1 punto, paciente refiere que médico tratante  decidió sacar el resto después.  Al llegar a su casa paciente comprueba que tiene líquido que describe  “igual a agua” que sale por la herida operatoria.  También en ese mismo momento comienza cefalea que  refiere de características idénticas a la anterior.    Paciente refiere haber llegado al hospital y que le volvieron a poner el punto que le habían  sacado.  El día viernes de la semana pasada fue operada y desde entonces no ha tenido molestias.    Antecedentes:  Médicos: No tiene.  Quirúrgicos: 1992, 1998, 2000: cesáreas.  2005: cistectomía ovárica derecha. (Tumor benigno),  Hábitos:    Tabaco: No.    OH: No.  Ginecoobstétricos:  Embarazos: 3.  Partos: 3.  Menopausia: No. 

  Tiene ligera hiperreflexia en extremidades inferiores.  I Par: Olfatorio: Olfato conservado.  IX Glosofaríngeo: Sensibilidad faringe no se observa. Hipogloso mayor: Motilidad y trofismo de la lengua conservados.    Paciente vigil con estado de conciencia conservado. Abducens: motilidad de músculo recto lateral conservada.  VI. Cócleo vestibular: Rama coclear: audición conservada y  Rama vestibular: no presenta alteraciones  en equilibrio ni nistagmus. Trigémino: Sensibilidad facial conservada. reflejo corneal no se observa.  Coordinación conservada no hay disdiadococinecia.    No presenta signos meníngeos.   Fuerza: Pérdida de fuerza en la dorsiflexión del hallux.   IV Troclear o Patético: motilidad de músculo oblicuo mayor conservada.    Sensibilidad.  Reflejos osteotendíneos: Presentes.  V.  No se evalúa marcha.  X. rama recurrente: Elevación velo paladar normal.  Memoria conservada.  Ex Mental.    .    Motilidad.    Ex.  Trofismo: Conservado en extremidades superiores e inferiores. masticación no se observa.    III Motor ocular común: Motilidad ocular intrínseca conservada. emisión de la voz normal.  Superficial táctil conservada.  XII. Vago. Capacidades de  abstracción y juicio conservadas.Extracción de todos los anexos del lado derecho en 2005.    Reflejos cutáneos superficiales plantar normal (No hay Babinsky).   Tono: Conservado en extremidades superiores e inferiores.    Cerebelo.  El resto de extremidades superiores e inferiores  está conservada. Facial: Motilidad facial conservada.  VIII.  Lenguaje conservado. músculo extrínsecos del ojo  correspondientes con motilidad conservada. visión conservada.  VII.    Pares Craneales. Espinal: Rotación de cabeza  y elevación de hombros normal.  II Nervio óptico: Campo visual conservado.  XI. Físico. orientada en tiempo y espacio que posee  atención y concentración normales.