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RESPIRATORY CARE SERVICES 1

Recomendaciones y Guías para la Implementación De Ventilación de Alta Frecuencia Oscilatoria (HFOV) I. Directivas Médicas, Privilegios y Restricciones : 1. Para asegurar la administración competente de este recurso ventilatorio único, la implementación de HFOV debe incluir la aprobación de un médico de UCI o del médico tratante. 2. HFOV no debe ser implementada como forma inicial de ventilación mecánica. Las indicaciones y los parámetros iniciales posteriores de HFOV evolucionan a partir de los parámetros pre existentes durante la ventilación. 3. Debido a la posibilidad de explosión, el ventilador Sensor Medics 3100 nunca debe ser usado en presencia de gases anestésicos inflamables. II. Indicaciones y Selección de Pacientes: Pacientes con SDRA severo que requieran FiO2 > 0.60 con una presión media de vías aéreas (Paw) > 24 cc H2O pueden considerarse candidatos para una prueba de HFOV, si es que no se pueden mantener dentro de una estrategia de protección pulmonar en ventilación controlada por presión con una Pplat < 30 – 35 ccH2O. En la práctica, los pacientes considerados para HFOV generalmente han permanecido en PCV y/o niveles altos de peep con tiempos inspiratorios elevados para aumentar la Paw. Una Paw de 24 cc H2O durante la ventilación convencional es un umbral razonable para considerar cambiar a HFOV. La institución temprana de HFOV en pacientes que se deterioran en ventilación convencional, puede ser importante para mejorar la sobrevida, aunque esto no ha sido rigurosamente establecido. 2. El fracaso en mejorar la oxigenación dentro de las primeras 24 a 48 hrs es indicador de una pobre respuesta a HFOV, lo cual puede ser un factor pronóstico para una disminución en la probabilidad de sobrevida. Por ejemplo, pacientes, en fase fibroproliferativa avanzada de SDRA, cuando la arquitectura alveolar está severamente dañada, son menos propensos a responder.
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III. Preparación del Paciente: Antes de colocar a un paciente en HFOV, es imperativo que las vías aéreas del paciente sean aspiradas y se conozca que están patentes. Si la fibrobroncoscopía está indicada, debe ser realizada antes de iniciar la HFOV. 2. Asegure la adecuada titulación de la sedación, analgesia, y relajación muscular mientras el paciente está aún en ventilación convencional. Debe reevaluarse el estado de volemia intravascular; ya que se usará una mayor Paw durante la HFOV, conduciendo a potencial hipotensión secundaria a presiones intratorácicas elevadas y precarga disminuida.
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Debe tomarse una gasometría 15 a 20 minutos después de iniciada la HFOV para determinar la tendencia de la PaCO2. se incrementa la Paw en 2 a 3 cc H2O a intervalos de 30 a 60 minutos con la intención de mejorar el reclutamiento pulmonar. La frecuencia inicial se programa usualmente a 5 Hz. Una terapia adjunta para mejorar la eliminación de PaCO2 es desconectar al paciente brevemente del ventilador HFOV y ventilar a mano. La máxima Paw generalmente obtenida con el 3100B Sensor Medics es 45 – 55 cc H2O. Aumentando la amplitud y disminuyendo la frecuencia (Hz) se aumentará el volumen tidal administrado y se disminuirá la PaCO2. Si la SpO2 (o PaO2) no mejoran lo suficiente para permitir la disminución de FiO2 . y luego se va disminuyendo guiado por la oximetría de pulso para mantener una SpO2 > 90 %. El FiO2 programado usualmente es 1. En algunos pacientes con fugas aéreas muy severas. vigorosamente con una bolsa de resuscitación equipada con válvula de peep. Pacientes con grandes fístulas broncopleurales o fugas por el cuff del tubo endotraqueal pueden tener dificultad en alcanzar la Paw deseada sin incrementar el bias flow. puede requerirse un bias flow máximo (60 lpm). La amplitud se inicia generalmente a un valor en el cual el tórax del paciente vibra hacia abajo hasta la mitad del muslo. 2. En pacientes hemodinámicamente inestables puede iniciarse con una Paw igual o 2 – 3 cc H2O mayor que la Paw durante la ventilación convencional. La duración del tiempo en que ocurre el cambio oxigenatorio después de iniciar HFOV (o después de incrementar Paw) es variable. se reducirá el volumen tidal administrado y se permitirá elevar el PaCO2.STANFORD HOSPITAL & CLINICS V. . 1. la misma que generalmente se inicia a 5 cc H2O más que el nivel observado de Paw durante la ventilación convencional. Las gasometrías posteriores generalmente se obtienen a intervalos de 30 a 60 minutos hasta que se produzca la estabilización.00 después de la transición a HFOV. Alternativamente. la amplitud inicial puede programarse para observar una adecuada “vibración de la pared torácica”. Algunos pacientes pueden mejorar lentamente la oxigenación sólo después de un período de varias horas. La hipotensión leve que aparece poco después de iniciar HFOV usualmente se maneja con un reto de fluidos en bolos para mejorar la precarga. Se necesita una acción agresiva ante una elevación del PaCO2 al iniciar la HFOV pues los cambios en el nivel de PaCO2 no ocurren tan rápidamente como cuando se hacen los cambios en los ventiladores convencionales. Se requiere vigilancia y paciencia durante la fase inicial de tratamiento. disminuyendo la amplitud e incrementando la frecuencia (Hz). Los pacientes que muestran una rápida elevación de la PaCO2 durante HFOV deben recibir incrementos agresivos en la amplitud (10 a 20 cc H2O) y reducción de la frecuencia Hz a los mínimos valores alcanzables ( 3 Hz en el Sensor Medics 3100 B). Parámetros Iniciales de HFOV: RESPIRATORY CARE SERVICES 2 OXIGENACION: El principal determinante de la oxigenación durante la HFOV es la Paw. Por el contrario. VENTILACION: Los principales determinantes de la eliminación de la PaCO2 son la amplitud de la presión de oscilación (P) y la frecuencia programada (Hertz).

Programe el TI en 33% (puede aumentarlo hasta 50 % si hay dificultad con la oxigenación. 6. Programe la Paw inicial a 5 cc H2O por encima de la Paw en el ventilador convencional. con pH < 7. Si la oxigenación empeora. VI. Si la SpO2 disminuye durante la reducción de Paw. Programe la frecuencia en 5 Hz. aumente la Paw en 2 – 3 cc H2O cada 30 minutos hasta un máximo programable (aproximadamente 45 – 55 cc H2O). bolsee al paciente. FR: 20 – 25 x’ Paw debe ser 20 ccH2O (+ 2 ccH2O. Si ocurre hipercapnea severa. Cuando el paciente responde mejorando la oxigenación.40.2). Si el paciente puede mantener una SpO2 > 90 % a una FiO2 de 0. . Obtenga una gasometría arterial 15 – 20 minutos después de transferir a ventilación para guiar los ajustes posteriores del ventilador. aumente la amplitud en incrementos de 10 cc H2O cada 30 minutos hasta el máximo programable. Destete de HFOV: El principal objetivo de usar HFOV en el tratamiento de pacientes con SDRA es alcanzar un FiO2 no tóxico (<0. cada 4 a 6 hrs hasta que alcance un rango de 22 – 24 ccH2O. Si la PaCO2 empeora (pero el pH > 7. Aborte inmediatamente la maniobra si ocurre compromiso hemodinámico. Después que la máxima amplitud se alcanza. 9. cambie a PCV (parámetros iniciales: presión pico titulada para alcanzar un VT de 6 ml/kg PCT.V. debe intentarse una reducción gradual de la Paw (ej disminuir 1 – 2 cc H2O cada 30 minutos según tolere). 5. descarte obstrucción del TET.60) mientras se minimiza la injuria inducida por el ventilador. esto puede elevar la presión en la carina en 2 – 4 cc H2O adicionales). Se recomienda reducir el FiO2 a 0. Hz a 3. 2. luego reduzca la Paw en 2 – 3 cc H2O. y pruebe una pequeña fuga en el cuff (5 ccH2O y luego compense el bias flow). Una vez que se ha alcanzado una Paw de 20 – 24 cc H2O a un FiO2 de 0.40. 7. si es necesario. regrese a la Paw previa que fue capaz de mantener una SpO2 > 90 % a un FiO2 de 0. la primera maniobra de destete es reducir la FiO2 antes de considerar cualquier reducción en la Paw. aumentando la Paw a 40 cc H2O por 30 a 40 segundos. el paciente puede ser rotado a ventilación convencional. Programe la potencia para alcanzar una amplitud inicial que cause una oscilación del tórax hasta la mitad del muslo. Pplat < 30 – 35 ccH2O). Cuando el objetivo anterior se alcanze.40. 8. disminuya la Hz el mínimo programable de 3 Hz. programe la amplitud maxima. PEEP: 12 ccH2O. 4.40. 3. Realice una gasometría y una Rx torax por cada reducción total de 5 cc H2O. I:E 1:1. disminuya gradualmente el FiO2 a 0. NOTA: el oscilador debe estar apagado durante la maniobra. realizar una maniobra de reclutamiento en el oscilador.40 con una SpO2 > 90 % antes de intentar reducciones en Paw. Antes de iniciar HFOV.2. Directivas para programación inicial de HFOV: 1. Si la oxigenación mejora.

. Complicaciones Potenciales: 1. OBSTRUCCION DEL TUBO ENDOTRAQUEAL La oclusión subtotal del TET puede ocasionar hipercapnea refractaria. La pérdida visual de la oscilación del tórax que usualmente ocurre en el lado afectado puede proporcionar un importante signo físico. 2. Es necesario un alto índice de sospecha para diagnosticar neumotorax y la confirmación (si el tiempo lo permite) requiere una Rx de torax inmediata. Puede ser díficil detectar el lado del neumotorax solamente por auscultación durante HFOV debido al ruido del ventilador y a la transmisión difusa de los sonidos por la vía aérea. Esto usualmente implica hipovolemia relativa y responde a bolos de fluido endovenoso y/o vasopresores según se indique. 3. Debe pasarse inmediatamente un catéter de aspiración para asegurar la permeabilidad del TET. los pacientes desarrollan hipotensión poco después de rotar a HFOV o conforme la Paw se eleva. Un súbito incremento en PaCO2 y la pérdida visual de la oscilación en un paciente estable puede ser secundaria a un TET obstruido o estrechado. HIPOTENSION Ocasionalmente. NEUMOTORAX El neumotorax a tension que ocurre durante HFOV puede no causar cambios a la Paw o amplitud programada conforme el paciente desarrolla hipotensión y desaturación progresiva.VII.

pp 801-808. . 4 (supp. Mehta S. Controlled Trial. High-Frequency Ventilation for Acute Lung Injury and ARDS CHEST. 2002 Ritacca FV.) Krishnan JA.518-527. al. 2003 Vol. 2004. Stewart TE. No. et. 2004. 126. References: Derdak S. 31. Brower RB. Granton J. al.518-527 Mehta S.STANFORD HOSPITAL & CLINICS SERVICES 4 RESPIRATORY CARE VIII. Vol 166. High Frequency Oscillatory Ventilation for Acute Respiratory Distress Syndrome in Adults – A Randomized. High Frequency Oscillatory Ventilation for Acute Respiratory Distress Syndrome in Adult Patients Crit Care Med. High-Frequency Oscillatory Ventilation In Adults – A review of the literature and practical applications Critical Care 2003. 7: 385-390 Derdak S. High Frequency Oscillatory Ventilation In Adults – The Toronto Experience CHEST. et. 126. Am J Respir Crit Care Med.