DEPRESIA ADULTULUI

GHID DE PRACTICÃ PENTRU MEDICII DE FAMILIE

Bucureºti 2009

Dezvoltarea acestor ghiduri de practicã a fost posibilã datoritã cooperãrii de peste 16 ani cu organizaþia olandezã „Improving Quality of Health Care in Romania“ ºi a susþinerii financiare oferite de EUREKO, Olanda. Acest ghid de practicã este agreat de Societatea Naþionalã de Medicina Familiei / Medicinã Generalã.

2

CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie

DEPRESIA ADULTULUI
GHID DE PRACTICÃ PENTRU MEDICII DE FAMILIE

Colecþia „Ghiduri de practicã pentru medicii de familie“ Editura Infomedica / 2009

851 DEPRESIA ADULTULUI . ISBN 978-973-7912-73-2 616. P1B.Bucureºti: Infomedica. Panduri 35./Fax: 021/410.l.08 e-mail: redactia@infomedica. Tehnoredactare computerizatã: Editura INFOMEDICA Bucureºti. All rights reserved. Copyright © 2009 by INFOMEDICA s.infomedica.10.985.Descrierea CIP a Bibliotecii Naþionale a României Depresia adultului: ghid de practicã pentru medicii de familie.GHID DE PRACTICÃ PENTRU MEDICII DE FAMILIE ISBN: 978-973-7912-73-2 Nici o parte din acest volum nu poate fi copiatã fãrã permisiunea scrisã a Editurii INFOMEDICA. 410. Drepturile de distribuþie în strãinãtate aparþin în exclusivitate editurii. A.4 615.04. Sc.ro Design ºi layout: Nicoleta Anghel Tipar executat la tipografia INFOMEDICA 4 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . ªos.r. Bl.ro m www. Ap. 34 Tel. . 2009 Bibliogr.53.

MOTTO “Asistenþa primarã este cea dintâi în contact cu oamenii. micºoreazã stigmatul ºi discriminarea ºi îndepãrteazã riscul violãrii drepturilor omului. De asemenea se evitã costurile indirecte necesare accesãrii unui specialist aflat la o mai mare distanþã. serviciile de sãnãtate mentalã se apropie de oameni. Integrarea sãnãtãþii mintale în asistenþa primarã. atunci când aceasta are nevoie de ele.” Organizaþia Mondialã a Sãnãtãþii. Îngrijirile de sãnãtate mentalã oferite în asistenþa primarã. Organizaþia Mondialã a Medicilor de Familie. permiþând familiilor desfãºurarea normalã a vieþii ºi activitãþii zilnice. Integrarea sãnãtãþii mentale în asistenþa primarã este cel mai trainic mod de a asigura accesul populaþiei la îngrijiri de sãnãtate mentalã. 2008 Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 5 . Astfel. Geneva. OMS.

6 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie .

Recomandãrile se bazeazã pe studiul celor mai recente publicaþii ºtiinþifice. evalueazã critic articolele aferente subiectului ºi fac o selecþie adecvatã a acestora. terapie sau prevenþie s-au dovedit a fi cele mai eficiente în activitatea medicului de familie. Conþinutul ghidurilor þine seama de aspecte ca: funcþionarea ºi funcþionalitatea sistemului de sãnãtate. rolul medicului de Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 7 . Acest lucru le conferã valoare ºi duce la dobândirea de înaltã expertizã calificatã. Nu este de loc aºa. De ce medici de familie? Pentru cã numai ei ºtiu circumstanþele în care lucreazã medicul de familie. nu poate duce decât la creºterea calitãþii serviciilor oferite de aceºtia pacienþilor. Faptul cã medicii de familie îºi elaboreazã propriile ghiduri folosind în acest scop metodologia europeanã ºi adaptând recomandãrile experienþei ºi activitãþilor lor. monitorizarea ºi tratarea bolilor ºi acuzelor pacienþilor. Aceste circumstanþe sunt deosebit de importante în realizarea unui ghid pe care ei înºiºi îl vor aplica.PREFAÞà DE CE AU NEVOIE DE GHIDURI MEDICII DE FAMILIE? Rãspunsul la aceastã întrebare este clar ºi limpede: pentru a oferi ºi asigura îngrijiri de înaltã calitate profesionalã pacienþilor lor. La prima vedere poate pãrea foarte uºor sã scrii ghiduri. Ghidurile de practicã sunt recomandãri pentru diagnosticarea. Cea mai bunã formulã este ca fiecare þarã sã-ºi producã propriile ghiduri. O analizã atentã a acestor resurse relevã ce acþiuni de diagnosticare. în propria specialitate. Medici de familie cu experienþã studiazã literatura ºtiinþificã dupã o anumitã metodologie. Ele reflectã adevãruri ºtiinþifice adaptate experienþei medicilor din þara unde îºi desfãºoarã activitatea. Ghidurile nu pot fi copiate dupã cele ale altor þãri.

În acest moment ne aflãm acum.familie în sistem. Pe scurt spus. Îmi manifest speranþa cã decidenþii din sistemul de sãnãtate românesc vor recunoaºte acest lucru ºi vor susþine derularea activitãþilor CNSMF pentru dezvoltarea medicinei de familie din România. va analiza atent ºi va hotãrî în ce cazuri nu va urma recomandãrile ghidului. Medicii de familie au nevoie de instruire în aplicarea ghidurilor. Înþeleg prin aceasta cã în anumite situaþii medicul va reflecta. ghidurile trebuie revizuite în mod regulat. ghidurile îl ajutã pe medicul de familie sã afle care este cel mai bun mod. Alegerea sa va fi bazatã pe consideraþii formulate cu argumente bine motivate. Este un pas pe care asistenþa primarã din România îl face cãtre calitate. diviziunea atribuþiilor între ceilalþi specialiºti ºi medicul de familie etc. Dr. reuºind astfel sã realizeze un mare pas înainte privind calitatea în MF. pasul urmãtor cel mai important este implementarea acestora în cabinetele medicilor de familie. Aplicarea poate avea succes numai când medicul a înþeles foarte bine motivaþia pe care se bazeazã ghidurile. OLANDA Cu deosebitã consideraþie. Numai înþelegând corect menirea acestora. Doresc sã-mi exprim respectul faþã de membrii ºi colaboratorii CNSMF care au parcurs treaptã cu treaptã etapele muncii atât de laborioase de creare a ghidurilor. Întrucât dezvoltarea ºtiinþificã este într-o continuã efervescenþã ºi pentru cã circumstanþele în care medicii de familie îºi desfãºoarã activitatea se pot schimba. PROFESOR EMERIT DE MEDICINA FAMILIEI. medicul de familie le va folosi constructiv ºi în scopul pentru care au fost create. Jan van Es 8 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . o datã ce au pornit la acest demers care le-a oferit experienþa ºi i-a fãcut sã înþeleagã valoarea ºi importanþa lucrului bine fãcut. cu multã pasiune ºi dãruire. Este o misiune pe care medicii de familie trebuie sã o îndeplineascã în viitor. Un ghid este de fapt o informaþie datã medicului care are datoria sã o foloseascã inteligent. de a trata o problemã în practica lui. Mã refer mai sus la medicii care au lucrat sub coordonarea intensivã ºi inspiratã a Centrului Naþional de Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF). Dupã elaborarea ghidurilor conform celor de mai sus. bazat pe dovezi.

Dr. medic primar medicina familiei. Iuliana Picioreanu. comuna Ciurea. Aurel Condrea. jud. Doina Marina Juverdeanu 11. Iaºi Dr. Dr. Doina Lazãr Jinga 10. Dr. jud. Cristian Sãndulescu 17. Dr. Elena Mãdãlina Dumitrescu 8. medic primar medicina familiei. medic primar medicina familiei. Dr. RaduTeodorescu – medic psihiatru 4. Maria Livia Suhastru 18. comuna Holboca. Dr. Dana ªtefana Popescu. Horaþiu Tãnãsescu 19. Iaºi Dr. Liviu Oprea 13. Dr. Dr. Constanþa Popa 15. Prof. Marius Poteraºu 16. Cristina Isar 9. Dr. Ioana Mateescu 12. Dr. jud. Psiholog Domnica Petrovai 5. Iuliana Popa. Maria Ioniþã. Radu Andrei – medic psihiatru 7. Iaºi Dr. comuna Deleni. Dr. Mihaela Nãstasã 13. Iaºi CONSULTANÞI 1. Doina Bunescu 5. Prof. Dr. Daciana Toma Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF COLECTIVUL 9 . Dr. Dr. Carmen Grigorovici – medic psihiatru 6. Tania Bernstein 4. Anca Deleanu 7. Cristina Barbu 3. Dr. Dr. Dr. Adriana Danºorean 6. Anca Balan 2. Dr. Dr. medic primar medicina familiei. Dr. Vasile Chiriþã – medic psihiatru 3.DE ELABORARE A GHIDULUI GRUPUL DE ELABORARE Dr. Dr. Dr. Dan Doru Pletea 14. Dr. Roxana Chiriþã – medic psihiatru 2. Liviu Dan – medic psihiatru REFERENÞI 1. Iaºi Dr. Dr. Dr. Dr. medic primar medicina familiei.

revizia a IV-a EMBASE Excerpta Medica Database FDA (“Food and Drug Administration”) . la culcare RCT trial controlat randomizat SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network SNC sistemul nervos central TCC terapia cognitiv comportamentalã TDPM tulburarea disforicã premenstrualã TEC terapia electroconvulsivantã TIP terapia interpersonalã XR (“ extended release”) – cu eliberare prelungitã WONCA Organizaþia Mondialã a Medicilor de Familie ATC bid CIM 10 DALYs 10 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie .Manualul de diagnostic ºi statisticã a bolilor mentale.terapia prin rezolvarea problemelor PHQ9 Patient Health Questionnaire 9 qd o datã pe zi qhs o datã pe zi.chestionar autoadministrat pentru diagnosticul depresiei NICE (“National Institute for Health and Clinical Excellence”) – Institutul naþional pentru sãnãtate ºi excelenþã clinicã OMS Organizaþia Mondialã a Sãnãtãþii PBL (“Problem solving therapy”) .LISTA DE ABREVIERI antidepresive triciclice de 2 ori pe zi Clasificarea internaþionalã a maladiilor.disabilitate ajustatã în ani de viaþã DARE Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness DSM IV (“Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”) .Agenþia americanã pentru Alimente ºi Medicamente IMAO inhibitori de monoaminoxidazã IRSN inhibitori de recaptare ai serotoninei ºi noradrenalinei ISRS inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei MDI (“Major Depression Inventory”) . revizia a 10-a (“Disability Adjusted Life Years”) .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 ANEXA 2 Clasificarea DSM IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EVOLUÞIA ªI PROGNOSTICUL TULBURÃRII DEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 6. . . . . . . . . . . . . . GLOSAR DE TERMENI . . . . . . . . . . . .17 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 10. . Planificarea reviziei recomandãrilor . . . . .13 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 1. . . . . . . . . . . .78 11. . . . .73 10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alte metode terapeutice . . . . . .40 10. . . . . .3 Tratament farmacologic . . . . . . . . . . . . . .89 ANEXA 5 Deosebiri CIM 10-DSM IV . . . . . . . . . . . . . . . . .16 4. . . .2. . . . DATE EPIDEMIOLOGICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cui se adreseazã ghidul . . . . . . . . . . . . . IMPACTUL SOCIAL AL DEPRESIEI . . . . BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99 Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 11 .1. . . . . . . . . . . . . . . . Auto-îngrijirea (“Self-help”) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRATAMENTUL TULBURÃRII DEPRESIVE . . . . . . . . . . . INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CLASIFICAREA TULBURÃRILOR DEPRESIVE . . . . . . . . . .96 14. . . . . . . . . . . . . . . . .45 10.13 2. . . . . . . . . .88 ANEXA 4 Asemãnãri CIM 10-DSM IV . . . . . . . . . IMPORTANÞA COMORBIDITÃÞILOR . ETIOLOGIA ªI FACTORII DE RISC AI DEPRESIEI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94 13. . . . . . . . . . . . . . .14 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 1. Forme de prezentare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3. Psihoterapia . . . . . . . . . . .86 ANEXA 3 Comparaþie CIM 10-DSM IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IMPLEMENTARE ªI AUDIT CLINIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 9. . . . . . . .24 8. . . . . . . . . . . . . . . . . . DIAGNOSTICUL TULBURÃRII DEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92 12. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4. . . ANEXE ANEXA 1 Clasificarea CIM 10 . . . . . . METODOLOGIA REALIZÃRII GHIDULUI . . . . . . .41 10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MONITORIZAREA TULBURÃRII DEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90 ANEXA 6 Chestionarul PHQ9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Scopul ghidului . . .CUPRINS 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. . . . .1. .

MESAJE CHEIE 1 2 3 4 5 6 În medicina primarã se impune efectuarea screeningului depresiei folosind chestionarul cu 2 întrebãri. Se recomandã trimiterea la specialistul psihiatru a formelor severe de depresie ca ºi a celor care nu rãspund la medicaþie. 12 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . Se recomandã diagnosticarea tulburãrii depresive folosind algoritmul OMS. Psihoterapia reprezintã o alternativã eficientã în tratamentul depresiei uºoare ºi moderate. La pacienþii diagnosticaþi cu depresie se recomandã evaluarea riscului suicidar la fiecare consultaþie. Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei reprezintã prima linie a tratamentului farmacologic în depresia moderatã.

4.pacienþilor ºi rudelor acestora. Din grupul heterogen al acestor afecþiuni.altor categorii de furnizori de servicii medicale care îngrijesc persoane cu depresie .3. FORMA DE PREZENTARE Ghidul este disponibil în trei variante: 1. Varianta plastifiatã – un algoritm de aplicare a recomandãrilor în practicã. Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 13 .decidenþilor din sistemul sanitar . INTRODUCERE 1. Recomandãrile terapeutice formulate se adreseazã numai cazurilor uºoare ºi moderate al cãror management poate fi efectuat de medicul de familie. Varianta pentru pacienþi care explicã pacienþilor. într-un limbaj accesibil. PLANIFICAREA REVIZIEI RECOMANDÃRILO r Revizuirea documentelor care stau la baza alcãtuirii acestui ghid va avea loc peste 3 ani (2011). SCOPUL GHIDULUI Acest ghid de practicã a fost elaborat cu scopul de a formula recomandãri bazate pe dovezile existente privind diagnosticul ºi managementul tulburãrii depresive a adultului în medicina primarã. Este posibil ca procesul de revizuire sã fie declanºat mai rapid dacã studii importante vor avea rezultate care impun schimbarea practicii actuale.CIM 10 drept episod depresiv (F32) ºi tulburare depresivã recurentã (F33).1. ghidul se referã numai la cele identificate de Clasificarea Internaþionalã a Maladiilor . Aceleaºi recomandãri pot fi utilizate ºi de alþi profesioniºti care se ocupã de aceste cazuri.medicilor de familie . CUI SE ADRESEAZÃ GHIDUL Ghidul de depresie a adultului se adreseazã: . Varianta pentru medici care conþine recomandãrile formulate ºi instrumentele de lucru necesare practicii de zi cu zi. 1. recomandãrile ghidului. 1.1. 3.2. 1. 2.

gradul recomandãrii sã fie “inferior”. Preluarea ºi adaptarea s-a fãcut prin consensul grupului de elaborare al Centrului Naþional de Studii pentru Medicina Familiei cu sprijinul consultanþilor de la Universitatea din Maastricht ºi ai Colegiului Olandez al Medicilor de Familie. Ib etc). nu poate fi gãsit prin studii puternice. Cochrane Library. S-a utilizat tabelul de convergenþã “Ierarhia dovezilor ºi puterea recomandãrilor”.2009. Întrebãrile formulate au stat la baza elaborãrii unei strategii de cãutare sistematicã a celor mai relevante articole din perioada 2003 . Colectivul de elaborare a ghidului a fost constituit din: • Grupul de elaborare propriu-zis. s-au cãutat ºi luat în considerare articolele apãrute dupã 1990. alcãtuit din medici de familie voluntari. în bazele de date MEDLINE. 14 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . Atragem atenþia în mod expres cã. ceea ce face ca din start. C) ºi ) ºi tipurile de studii care stau la baza lor (cuantificate prin “nivelul dovezii”. În situaþiile în care nu s-au gãsit articole publicate în acest interval care sã rãspundã întrebãrilor de cãutare. Elaborat pe parcursul a 2 ani. rãspunsul la anumite tipuri de întrebãri. Database of Reviews of Effectiveness (DARE). Formularea recomandãrilor a fost fãcutã în aºa fel încât sã existe o corespondenþã clarã între recomandare (cuantificatã prin “putere”. Dupã o analizã criticã riguroasã. EMBASE. ghidul formuleazã recomandãri pentru o bunã practicã în medicina de familie ca rãspuns la cele mai importante probleme ºi întrebãri pe care medicul de familie le întâlneºte în practica sa de zi cu zi. Acolo unde la aceeaºi întrebare au existat concluzii divergente. Concluziile articolelor considerate valide stau la baza formulãrii recomandãrilor. Aceasta nu înseamnã cã recomandãrile sunt lipsite de importanþã. METODOLOGIA REALIZÃRII GHIDULUI Elaborarea ghidurilor de practicã în medicina de familie a fost realizatã în conformitate cu metodologiile organizaþiilor internaþionale specializate în acest domeniu (NICE. de tip meta-analizã sau trial controlat randomizat. articolele gãsite au fost triate dupã criterii de validitate ºi relevanþã. B. notate cu cifre romane ºi litere: I.2. Ia. notatã cu litere: A. uneori. SIGN). recomandarea a fost formulatã pe baza concluziilor studiilor celor mai valide (celor mai atent construite ºi cu riscul cel mai mic de eroare).

respectiv medicina bazatã pe dovezi. cvasiexperimental III . care au participat la întâlniri de lucru. foarte bine realizat ºi cu referiri consistente privind recomandarea respectivã (nivelul dovezii Ia ºi Ib) B Un studiu clinic bine condus dar nu un trial clinic randomizat axat pe tipul recomandãrii (nivelul dovezi IIa. • Grupul de consultanþi alcãtuit din reprezentanþi ai medicilor de familie ºi ai celorlalte specialitãþi medicale implicate în îngrijirea persoanelor cu boala respectivã.Prin extrapolare de la un studiu de tip I. III) .Dovezi obþinute din cel puþin un studiu clinic de orice tip.cu expertizã în domeniul acestei specialitãþi ºi care au parcurs etapele unei pregãtiri specifice privind metodologia elaborãrii ghidurilor.Dovezi obþinute din studii descriptive neexperimentale bine efectuate. II sau III Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 15 . Aceastã clasã indicã absenþa studiilor de calitate ºi cu aplicabilitate directã (nivelul dovezii IV ) . Ierarhia dovezilor ºi puterea recomandãrilor IERARHIA DOVEZILOR NIVEL – TIPUL DOVEZII Ia . ºi studii de caz IV .Dovezi obþinute din rapoartele sau opiniile comitetelor de experþi sau cele provenite din experienþa clinicã a personalitãþilor PUTEREA RECOMANDÃRILOR CLASA – STUDIUL PE BAZA CÃRUIA S-A FÃCUT RECOMANDAREA A A Cel puþin un trial controlat randomizat ca parte a literaturii studiate.Dovezi obþinute din recenzii sistematice ºi meta-analize de trialuri clinice randomizate Ib . studii corelative. IIb. • Grupul de referenþi care au recenzat ghidurile ºi au formulat observaþii pentru modificarea lor.Prin extrapolare de la un studiu de tip I C Rapoartele sau opiniile comitetelor de experþi. bine efectuat IIb .Dovezi obþinute din analiza unui singur trial controlat randomizat IIa .Dovezi obþinute din cel puþin un trial clinic nerandomizat. cum ar fi studii comparative. bine efectuat.

(4) pierderea încrederii ºi a respectului de sine.tulburare depresivã recurentã – cu episod curent usor. relevã asemãnãri dar ºi unele deosebiri ( ANEXELE 3. (8) modificarea activitãþii psihomotorii caracterizatã fie prin agitaþie fie prin încetinire (fie subiectiv. CLASIFICAREA TULBURÃRILOR DEPRESIVE Criteriile de diagnostic ºi clasificare ale tulburãrilor depresive au suferit numeroase modificãri de-a lungul timpului. (2) pierderea interesului sau plãcerii pentru activitãþile care erau în mod obiºnuit plãcute. cu ºi fãrã simptome psihotice .3. fie obiectiv). (6) idei recurente de moarte sau suicid sau orice comportament suicidar. prezentã în cea mai mare parte a zilei ºi aproape zilnic. în România se foloseºte clasificarea OMS din 1992 (Clasificarea Internaþionalã a Maladiilor . moderat sau sever.sever. (3) diminuarea energiei sau fatigabilitate crescutã. (5) sentimente nejustificate de auto-acuzare ori de culpabilizare excesivã ºi inadecvatã. În prezent.episod depresiv . De o largã utilizare internaþionalã se bucurã ºi clasificarea Asociaþiei Americane de Psihiatrie publicatã în 1994 în “Manualul de diagnostic ºi statisticã a bolilor mentale” (DSM IV).CIM 10)1 care enumerã ºi criteriile de diagnostic (ANEXA 1).moderat . în mare mãsurã neinfluenþatã de circumstanþe ºi care dureazã de cel puþin douã sãptãmâni. 1IV 16 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . (9) tulburãri de somn de orice fel. (7) diminuarea abilitãþii de a gândi sau de a se concentra. ca de exemplu nesiguranþã sau ezitare. Forma episodului depresiv se stabileste prin identificarea numãrului de simptome prezente dintr-o listã agreatã de 10 simptome depresive: (1) stare depresivã la un grad care este evident anormal pentru individ.uºor . Dupã CIM 10 existã: .4 ºi 5). Criteriile DSMIV au fost revizuite în 2000 (ANEXA 2). Compararea celor douã sisteme menþionate. Aceste simptome trebuie sã fie prezente de cel puþin 2 sãptãmâni ºi nu trebuie sã fie cauzate de folosirea vreunei substanþe psiho-active sau de vreo tulburare mentalã organicã. (10) modificarea apetitului (scãdere sau creºtere) cu modificarea corepunzãtoare a greutãþii.

Conform unui studiu publicat în 2006 efectuat pe 2051 persoane cu vârsta între 45 ºi 64 ani din populaþia urbanã din Rusia.8%) în timp ce depresia minorã Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 17 . DATE EPIDEMIOLOGICE Prevalenþa tulburãrilor depresive a fost analizatã în numeroase studii transversale realizate în diverse state sau regiuni geografice.0%.06% 5. cifrele aratã rate mari ale prevalenþei la populaþia adultã. Amsterdam 12. Prevalenþa depresiei a fost: Islanda 8. 40% ºi 34%. În general.7 1991-1992 Compton ºi colab.8% 8.7%.4.0% 8. 2003 Patten ºi colab.3%. 13 Numeroase studii epidemiologice stabilesc date de prevalenþã a depresiei ºi la populaþia vârstnicã. Polonia ºi Republica Ceha. 21% în Polonia ºi 19% în Republica Cehã. Dublin 11.5%. ÞARA/ REGIUNEA SUA STUDIU AN PREVALENÞA 3. prevalenþa medie a simptomelor depresive la bãrbaþi a fost de 23% în Rusia. Liverpool 10.3% ºi Munchen 23.2% 4. Studiul EURODEP (2004) a fost efectuat în 9 centre europene pe 13 808 subiecþi de peste 65 de ani.56% CANADA EUROPA DE VEST Compton ºi colab.0%. Verona 18.6%. Rezultatele variazã ºi datoritã utilizãrii unor chestionare diferite pentru identificarea cazurilor ca ºi a diferenþelor dintre cele 2 sisteme de diagnostic utilizate (CIM 10 sau DSM IV). Berlin 16. 2005 Patten5 2000 4 Vasiliadis ºi colab.33% 7. Londra 17.6 2006 Ayuso-Mateos ºi colab. prevalenþa a fost mai mare: 44%. 14 O recenzie sistematicã publicatã încã din 1999 aratã cã formele moderate ºi severe sunt rare la vârstnici (media de 1. La femei. pe sexevalorile sunt: 14.1% pentru femei ºi 8.28% 11. Media prevalenþei a fost de 12. 2001 (ODIN)11 Existã puþine date privind depresia în þãrile fostului bloc comunist.9%.8%.6% pentru bãrbaþi.3%. Zaragoza 10.7 2000-2001 8 Hasin ºi colab.

86 0. circa 3% din populaþia activã are un episod depresiv în fiecare an. studiile existente aratã mari diferenþe între valorile identificate. Mai mult. Episodul iniþial a avut o incidenþã de 20.73% (1.59 1.13 1.5%.74 1. Toate formele de depresie clinicã semnificativã au o prevalenþã medie de 13.este frecventã (media de 9.19 0.5‰.24 0.8%).27 1. Depresia e mai frecventã la femei ºi la persoane ce trãiesc în condiþii socio-economice defavorizate. incidenþa bolii depresive raportatã de Reþeaua de dispensare 18 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . 12 In România.5‰.1 0.81 1.37 0. prevalenþa bolii depresive raportatã de Reþeaua de dispensare santinelã MEDINET este mult mai micã: 0. În populaþia adultã. 10 În România.83% înregistrat la grupa de 50-54 ani: 15 Vârsta 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 > 85 Prevalenþa 0. Un studiu transversal efectuat în Finlanda (în cadrul proiectului ODIN) pe un lot randomizat de 2999 subiecþi cu vârsta între 18 ºi 64 ani atât din rural cât ºi din urban a estimat o incidenþã anualã a tuturor tulburãrilor depresive (incluzând atât episoadele iniþiale cât ºi recurenþele) de 28. existã puþine studii epidemiologice privind incidenþa depresiei.53 Faþã de numãrul mare de studii de prevalenþã.22 1.18 0.32% la bãrbaþi). prevalenþa depresiei creºte cu vârsta pânã la un maxim de 1.83 1.9 0.13% la femei ºi 0.

01‰ la femei ºi 3.97 1.63 6.55 11. 15 Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 19 .48 la 100 de consultaþii.51 14.4 8.06‰ la bãrbaþi.65 10.66 11.81 2. 10. tulburarea depresivã se situeazã pe locul 22 în topul celor mai frecvente diagnostice noi ºi pe locul 23 în topul celor mai frecvente diagnostice utilizate în practica medicului de familie fiind întâlnitã cu o frecvenþã de 1. de asemenea sub incidenþele raportate de studii din alte þãri.51‰ înregistrat la grupa de 45-49 ani: Vârsta 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 > 85 Incidenþa 0.28 8. La populaþia adultã. incidenþa depresiei creºte cu vârsta pânã la un maxim de 16.6‰.22 13.santinelã MEDINET a fost de 6.72 3.08 10.57 6.88 Conform aceleeaºi surse.19 16.

În ceea ce priveºte costul mediu pe pacient. În SUA povara economicã a crescut de la 77. ocupând locul al ºaselea în termeni de povarã economicã. 18 Comparativ cu alte boli cronice. Aceste date fac din depresie cea mai costisitoare boalã mentalã din Europa însumând 33% din costurile totale.17 In Australia costurile totale ale depresiei în perioada 1997-98 au fost estimate la 1. artrita reumatoidã.7 milioane pentru alte tãri din Asia Pacificã. depresia este una dintre cele mai costisitoare afecþiuni. IMPACTUL SOCIAL AL DEPRESIEI Depresia este una dintre cele mai invalidante afecþiuni ºi produce o povarã semnificativã atât individului cât ºi societãþii. Costurile indirecte datorate depresiei au fost estimate la 76 miliarde euro.4 miliarde de dolari din care 25% costuri directe. Din aceastã sumã. 16 Date privind povara socialã a depresiei au fost publicate ºi în alte zone geografice. în Taiwan pentru 1994 depresia a costat 1. 26.4 miliarde de dolari în 1990 la 83. Costurile directe au totalizat 42 miliarde de euro din care 22 miliarde euro îngrijirile ambulatorii. povara socialã a depresiei este mai mare decât a altor boli cronice precum hipertensiunea. 9 miliarde euro costul medicaþiei ºi 10 miliarde euro spitalizarea.1 miliarde în 2000.8 miliarde de dolari din care 22% costuri directe. Datele OMS sugereazã cã depresia este responsabilã de 6% din povara tuturor bolilor în Europa în termeni de disabilitate ajustatã în ani de viaþã (DALYs). în 2000 a fost estimat cã depresia unipolarã a însumat 14. osteoporoza.5. Costul anual total al depresiei în Europa a fost estimat la 118 miliarde de euro ceea ce înseamnã 253 euro/locuitor.19 20 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . Cheltuielile cauzate de depresie reprezintã 1% din totalul economiei europene. Datele publicate în 2004 din 28 de þãri europene cu o populaþie totalã de 466 milioane locuitori aratã cã cel puþin 21 milioane erau afectaþi de depresie.1 miliarde de dolari (31%) au fost costuri medicale directe ºi 51. astmul bronºic.5 miliarde dolari (62%) au fost costuri la locul de munca.2 milioane DALYs în China ºi 22.

Depresia are un impact major ºi asupra forþei de muncã. depresia netratatã este o boala foarte costisitoare cu costuri indirecte într-o proporþie substanþialã. Numãrul de zile de muncã pierdute datoritã depresiei a crescut cu severitatea bolii. 22 În concluzie. o sursã recunoscutã de dizabilitate.20 Într-un studiu pe 78463 adulþi din care 13359 au fost identificaþi ca suferind de depresie s-a constatat cã muncã ºi viaþa socialã a acestor persoane au fost substanþial afectate de simptomele depresive. Tratamentul depresiei ar trebui sã fie în atenþia celor ce fac politicile de sãnãtate pentru a evita repercursiunile negative ale acestei afecþiuni. în relaþiile interumane ºi îndeplinirea sarcinilor de serviciu. Performanþa la locul de muncã pare sã rãmânã afectatã chiar ºi dupã amelioarea simptomelor depresive. persoanele cu depresie pierd ºi schimbã locul de muncã mai frecvent decât cei cu artritã reumatoidã. 18 Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 21 . 21 Pe lângã absenteismul ridicat. 23 Depresivii prezintã de asemenea ºi dificultãþi în managementul timpului.

Acesta pare a avea. 33.37IIb .29 IIb Enumerãm dintre acestea: .ºi hipertiroidismul 33IIb .25IIb Depresia pare a se transmite ereditar în mod egal atât la bãrbaþi cât ºi la femei. oboseala. sinuzitele ºi dorsopatiile 29IIb . ETIOLOGIA ªI FACTORII DE RISC AI DEPRESIEI.afecþiunile cardiace: infarctul miocardic. 40IIb Existã dovezi care aratã cã ºi unele simptome cronice pot fi asociate cu depresia: durerea.35IIb .lupus eritematos.24.atrofia cerebralã.49. 28. Rolul factorilor genetici a fost demonstrat în special pentru cazurile cu debut precoce. 67IIb Un studiu efectuat pe 20692 gemeni sugereazã cã factorii genetici intervin ºi în determinarea labilitãþii emoþionale (neuroticism) care predispune la depresie. psihologici. Patologia somaticã cronicã (mai frecvent afecþiunile grave) se asociazã cu depresia în circa 41% din cazurile îngrijite de medicul de familie. IMPORTANÞA COMORBIDITÃÞILOR Asupra etiologiei ºi factorilor de risc ai depresiei persistã încã multe controverse deºi existã explicaþii teoretice ce implicã factori genetici.6. dismenoreea. depresia cu recurenþe frecvente ºi depresia cronicã. tusea.diabetul 30Ib . O afecþiune medicalã pe termen lung creºte de aproximativ douã ori riscul de depresie.48.cancerul de sân 38IIb .26 IIb Modelul psihobiologic de personalitate descris de Cloninger identificã un temperament vulnerabil (cu tendinþa de a rãspunde intens la semnale ºi stimuli nefavorabili) mai des asociat cu depresia.32IIb . insomnia.27III Teoria cauzalitãþii somatice ºi în special endocrine este susþinutã de observaþia cã anumite boli cronice se însoþesc frecvent de depresie. o importantã componentã ereditarã. angina pectoralã 31. somato-endocrini ºi sociali.bronhopneumopatia obstructivã cronicã 34.50IIb 22 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie .hipo.infecþia urinarã joasã (la bãrbaþii vârstnici) 39IIb .migrenele. scleroza multiplã 36. Studiul GenRed (Genetics of Recurent Early-Onset Depression) a relevat cã debutul precoce ºi recurenþa episodului depresiv previzioneazã o creºtere a riscului de depresie la rudele de gradul întâi în comparaþie cu populaþia generalã.47. Frecvenþa crescutã a depresiei în unele familii pare a susþine importanþa factorului genetic. de asemenea.

61IIb . 32IIb Dintre factorii sociali. 68IV Identificarea factorilor de risc pentru depresie ar putea ajuta la depistarea precoce a persoanelor predispuse. IEC.46IIb Toate acestea subliniazã importanta interdependenþã care existã între depresie ºi afecþiunile cronice somatice. dezechilibrul efort-rãsplatã. o metaanalizã care a analizat toate studiile publicate în perioada 1966-2001 a identificat 42 factori de risc diferiþi pentru depresie.medicamente: betablocante.expunerea la dezastre în masã 63IIb La populaþia vârstnicã.45. digoxina. doliul.statutul socio-economic scãzut ºi lipsa unui adãpost 56. diuretice.rele tratamente în copilãrie: abuzul ºi neglijarea 62IIb . 239 IIb S-au identificat o serie de substanþe al cãror consum se asociazã cu depresia: .tutunul. prezintã un risc pentru depresie: . aceste persoane ar putea fi þinta unor intervenþii pentru a reduce factorii de risc potenþial modificabili ºi pentru a reduce riscul apariþiei bolii.alcoolul 52IIb . apariþia depresiei poate fi explicatã de acþiunea unor factori trigger (de naturã socialã sau evenimente stresante de viaþã incluzând bolile cronice) asupra unui teren predispus (moºtenire geneticã ºi personalitate).Persistenþa tulburãrii depresive este mai frecventã la pacienþii cu comorbiditãþi.drogurile: marihuana. 65IIa Recurenþa depresiei este mai frecventã ºi la persoanele la care primul episod s-a înregistrat la vârste tinere.60.mediul urban 55IIb . blocanþi ai canalelor de calciu. Persoanele de peste 51 de ani prezintã însã o duratã mai lungã a afecþiunii ºi o recurenþã crescutã.caracteristicile locului de muncã: stresul. 64 Ia Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 23 . depresia poate influenþa negativ evoluþia bolilor cronice somatice.discriminarea rasialã sau etnicã 58IIb . analgezicele opioide. canabis 53. Dintre aceºtia. coticosteroizii 51IIb . 66Ib v În conformitate cu modelul stres-vulnerabilitate descris de Nuechterlein ºi Dawson în 1984. condiþiile de muncã 59. depresia anterioarã ºi sexul feminin sunt factorii de risc cei mai importanþi. De asemenea depresia poate fi comorbidã tulburãrii anxioase ºi altor boli psihice. 64 Ia Vârsta în sine nu reprezintã un factor de risc pentru tulburarea depresivã. dizabilitatea.54IIb . tulburãrile de somn.57IIb . hipolipemiante. 41Ib 42.44. la rândul sãu.43.

85Ia O cohorta prospectivã efectuatã între 1996-1999 în Olanda pe un lot de 7076 persoane adulte (18 . Prodromul poate varia considerabil de la un caz la altul. fobii. Primul episod de depresie poate surveni la orice vârstã. Simptomele somatice dominã uneori tabloul clinic conducând medicul la investigarea existenþei unor posibile afecþiuni somatice pânã când schimbãrile de dispoziþie devin mai evidente. Studiile au demonstrat cã în timp ce jumãtate din cei diagnosticaþi cu depresie nu vor mai avea episoade ulterioare.5 luni iar asocierea distimiei prelungeºte durata medie a episodului cu 6 luni.7. evoluþia naturalã a episodului depresiv în populaþia generalã se caracterizeazã prin aceea cã jumatate din cei afectaþi se vindecã rapid (în 3 luni) în timp ce pentru restul rata recuperãrii încetineºte spre 12 luni (63% în 6 luni. În alte situaþii se poate dezvolta un episod depresiv cu instalare rapidã consecutivã unui eveniment de viaþã stresant. 68IV Durata evoluþiei episodului depresiv netratat este puþin cunoscutã. Circa 20% dintre subiecþi se pot remite spontan. În lunile anterioare instalãrii depline a bolii pot apare: anxietate. O metaanalizã publicatã în 2001 a urmãrit evoluþia adulþilor cu depresie înscriºi pe listele de aºteptare pentru psihoterapie.64 ani) din populaþia generalã a evaluat duratã episodului depresiv (studiul NEMESIS). pe termen scurt. un episod depresiv iniþial sever creºte duratã medie cu 4. S-a observat cã. Riscul cronicizãrii (evoluþie de sau mai lungã de 24 de luni) a fost considerabil ºi similar atât la pacienþii tratati cât ºi la cei netrataþi. se poate aºtepta o diminuare a simptomatologiei depresive cu 10-15% în lipsa oricãrui tratament. Astfel. 24 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . 76% în 12 luni) devenind staþionarã dupã aceea. vârsta medie de debut este între 20 ºi 30 de ani. simptome depresive uºoare ºi atacuri de panicã. Conform acestui studiu. Aproape 20% dintre depresivi nu s-au recuperat în 24 luni. boala depresivã. ca ºi alte afecþiuni psihice prezintã o puternicã tendinþã de recurenþã. Caracteristicile clinice ale episodului iniþial (severitatea depresiei ºi distimia asociatã) par a fi cei mai buni indicatori pentru identificarea persoanelor cu o duratã mai lungã a episodului depresiv. EVOLUÞIA ªI PROGNOSTICUL TULBURÃRII DEPRESIVE Depresia este adesea o afecþiune cu evoluþie limitatã în timp urmatã de remisie completã. S-au identificat 19 studii cu 221 de subiecþi urmãriþi timp de 2 pânã la 20 de sãptãmâni.

70Ia La aceeaºi grupã de vârstã. doar 33% din subiecþi au avut o evoluþie favorabilã în timp ce aproape jumatate dintre supravieþuitori prezentau încã depresie. prezenþa depresiei minore ºi subclinice creºte de 5. Pacienþii care continuã sã întruneascã criteriile pentru episodul depresiv de-a lungul evoluþiei tulburãrii sunt catalogaþi drept cronici. alþii au episoade grupate într-o anume perioadã a existenþei în timp ce alþii prezintã o creºtere cu vârsta a frecvenþei episoadelor. dizabilitatea.72IV Factorii de risc pentru recurenþa depresiei sunt reprezentaþi de: . tulburarea cognitivã ºi depresia mai severã par a fi asociate cu rezultate nefavorabile. 69IIb Prognosticul depresiei la populaþia vârstnicã pare a fi ºi mai rezervat. starea generalã revine la cea anterioarã.74IIb .mai multe simptome depresive reziduale.130IV Complicaþiile depresiei includ: comportamentul agresiv: Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 25 . Aceasta demonstreazã semnificaþia clinicã a acestor condiþii ºi sugereazã ca ele sunt parte a spectrului bolii depresive. În 20-35% din cazuri persistã simptome reziduale ºi dizabilitate. Rezultatele unei metaanalize publicatã în 1999 estimau cã. Bolile fizice. episoadele ulterioare au o duratã mai scurtã în medie cu 4 luni. dupã 24 de luni.86Ia Evoluþia tulburãrii depresive recurente este variabilã: o parte au câte un episod la mulþi ani de evoluþie normalã.episoade numeroase în antecedente 73. în mai puþin de 6 luni dupã remisia sub tratament.conflicte familiale 73IIb . depresia are un prognostic rãu. 74IIb Între episoade.În formele recurente. 71IIb Recurenþa Deºi o parte dintre pacienþi au un singur episod depresiv cu remitere completã. rata recurenþei depresiei în comunitate ºi în medicina primarã variazã între 30-40% fiind mai mare la adulþii tineri ºi la vârstnici. este probabil cronicã ori recade sau ambele ºi este probabil subtratatã.dependenþa de substanþe (alcool. 72IV Recãderea se defineºte drept reapariþia simptomelor episodului curent. cocainã ºi opiacee) 75IIb . La vârstnici. suficient de severe pentru a întruni criteriile sindromului depresiv.5 ori riscul apariþiei depresiei majore la 1 an. 128.evenimente recente de viaþã 73IIb . cei care ramân simptomatici (dar fãrã a întruni criteriile de diagnostic) sunt consideraþi parþial remiºi.

ocupaþionale ºi sociale. În plus. solvenþi volatili viraj maniacal care poate sa aparã spontan sau sub tratamentul antidepresiv aspecte socio-familiale: dificultãþi conjugale. evaluarea subiectivã a severitãþii depresiei ºi fumatul de tigãri. cele mai grave complicaþii ale tulburãrii depresive sunt suicidul ºi alte acte de violenþã. distruge obiecte) ºi agresivitate (verbalã. Intervenþiile precum farmacoterapia profilacticã agresivã pentru a preveni recãderea ori recurenþa simptomelor depresive pot proteja indivizii la risc de viitorul comportament suicidal. psihologicã. atât pesimismul cât ºi agresivitatea sau impulsivitatea prezic actele de suicid ºi fiecare prezintã de asemenea. De asemenea. 26 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . parþialã (persistã unele simptome reziduale dar nu se întrunesc criteriile de diagnostic) sau lipsa rãspunsului terapeutic. Înrãutãþirea precoce a fost identificatã la 30. 76IIb Particularitãþi ale evoluþiei sub tratament Înrãutãþirea clinicã precoce Existã un grup de pacienþi a cãror stare depresivã se agraveazã dupã începerea tratamentului antidepresiv.. suicidul realizat. amfetamine). sparge. 72IV Dintre acestea. efect cumulativ. Factorii predictivi importanþi pentru actele de suicid viitoare sunt: istoricul de tentativã de suicid. tutun. sedative ºi hipnotice. fiecare având un efect cumulativ. în special în forma recurentã ºi cronicã poate cauza suferinþã pentru familie ºi anturaj. Aceasta a fost asociatã cu scãderea semnificativã a probabilitãþii remisiei ºi rãspunsului la 8 ºi 12 sãptãmâni. parentale.autoagresivitate (tentativa de suicid. automutilarea) . fortral.heteroagresivitatea: manifestãri clastice (ex.4% dintre pacienþi. depresia poate complica evoluþia altor afecþiuni concomitente. heroinã. derivaþi de cannabis. fizicã) utilizare de substanþe psihoactive: alcool. tramadol). derivaþi de opiu (codeinã. cocainã substanþe stimulante (cofeinã. 77IIb Simptome reziduale În urma tratamentului acut se poate obþine remisia totalã (absenþa simptomelor bolii ºi scoruri mici pe scalele de evaluare). Într-o cohortã retrospectivã publicatã în 2007 s-a studiat înrãutãþirea clinicã precoce la un grup de 694 pacienþi diagnosticaþi cu episod depresiv major (DSM III) ºi trataþi cu fluoxetinã 20 mg/zi pentru 12 sãptãmâni. Aceastã situaþie ar putea reprezenta istoria naturalã a bolii sau un efect al terapiei. Depresia.

riscul relativ de moarte la subiecþii cu depresie a fost de 1.Simptomele reziduale reprezinta un marker al prognosticului. S-a constatat cã asocierea este mai frecventã la sexul feminin. evaluare ºi tratament a durerii comorbide poate îmbunãtãþi rezultatele tratamentului antidepresiv. agitaþie. Într-o metaanalizã publicatã în 2002.81 comparat cu persoanele fãrã depresie. În multe cazuri. Tabloul pentru diferenþele pe sexe este încã neclar. cronicizare.82Ib Riscul de mortalitate este crescut la pacienþii cu tulburare depresivã. Adulþii cu depresie recurentã ar trebui supuºi unui screening pentru prezenþa durerii înainte de iniþierea tratamentului deoarece prezenþa acesteia necesitã un tratament mai agresiv ºi poate fi un marker pentru suicid. O mai bunã recunoaºtere.5%).83Ia ªi în populaþia vârstnicã diagnosticul de depresie este asociat cu creºterea mortalitãþii. Rezultatele unei cohorte prospective efectuatã pe 790 pacienþi cu episod depresiv major (DSMIV) aratã cã cel puþin 50% din subiecþii cu remisie parþialã prezentau simptome de tulburare depresivã (65. precum ºi de metode specifice de tratament. au fost mai rar raportaþi ºi de obicei nu toþi. prezenþa acestora este asociatã cu recãderi mai frecvente. o ratã crescutã a suicidului. deºi riscul relativ era ceva mai mare la bãrbaþi. hipocondrie. depresia ar putea fi consideratã o tulburare ameninþãtoare de viaþã . 84Ia Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 27 . pierderea interesului ºi absenteism de la locul de muncã (49. o creºtere semnificativa a utilizãrii serviciilor medicale ºi disabilitate. 78.4%). pierdere în greutate ºi slabã conºtientizare a tulburãrii). Nu au fost gãsite diferenþe majore între bãrbaþi ºi femei.80. Cefaleea ºi durerea muscularã sunt simptomele a cãror prezenþa independentã se asociazã cu încetinirea remisiei ºi rezultate slabe la 3 luni de tratament.6%). Indicatorii de severitate ai depresiei (insomnia matinalã.81IIb Simptomele fizice se amelioreazã în prima lunã de tratament cu ISRS dar înregistreazã un platou în lunile ulterioare spre deosebire de simptomele depresive care se amelioreazã constant. lentoare psihomotorie. Acest studiu demonstreazã ca riscul crescut existã nu numai în depresia majorã ci ºi în formele subclinice ale depresiei. anxietate psihicã (56.79IIb Simptome asociate Durerea este prezentã la 2/3 dintre pacienþii cu depresie din medicina primarã care încep tratamentul antidepresiv. Aceste rezultate confirmã nevoia de a dezvolta strategii de screening pentru simptomele reziduale ale depresiei.

sentimente de autoacuzare ºi autodevalorizare . R4 Examen clinic general pentru excluderea afecþiunilor somatice R5 Efectuarea de investigaþii paraclinice þintite pentru diagnosticul diferenþial R6 Evaluarea riscului suicidar la fiecare vizitã B C C C C C 8. condiþii de viaþã ºi muncã).1 ANAMNEZA Motivele prezentãrii la medic: Acuzele clasice ale pacienþilor depresivi sunt: . epuizare fizicã ºi psihicã mai evidentã dimineaþa decât la sfirºitul zilei . 9. antecedentele familiale ºi personale. DIAGNOSTICUL TULBURÃRII DEPRESIVE RECOMANDÃRI R1 Efectuarea screeningului depresiei pe baza chestionarului cu 2 întrebãri R2 Diagnosticarea tulburãrii depresive pe baza algoritmului OMS R3 Efectuarea anamnezei complete (antecedente personale fiziologice ºi patologice. factorii de viaþã stresanti pot ajuta la diagnosticarea cazului.dezinteres ºi imposibilitatea de a resimþi bucuria pentru activitãþi care anterior erau agreabile ºi plãcute 28 CÃTRE DIAGNOSTICUL DE DEPRESIE CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . Examinarea clinicã cu observarea atentã a bolnavului.1. cunoaºterea comportamentului anterior depresiei. descurajare ºi insatisfacþii . istoricul bolii. antecedente heredo-colaterale. istoricul bolii.dispoziþia tristã-dureroasã dominatã de pesimism.1. anxietate. ELEMENTE ALE EXAMENULUI CLINIC CARE ORIENTEAZÃ Diagnosticul pozitiv al tulburãrii depresive este dificil de stabilit datoritã heterogenitãþii noþiunii de depresie.8. disconfort intern.fatigabilitate.

contracepþia hormonalã. naºterea ºi lehuzia.algii viscerale (constricþie toracicã. În practica clinicã.92IV Antecedente heredo-colaterale: sunt importante deoarece depresia apare c mai frecvent în anumite familii. menopauza ºi terapia de substituþie hormonalã. Aceste acuze sunt nesistematizate ºi examenul clinic ºi paraclinic nu pot identifica suferinþe somatice.diagnostice. regrete ºi stare de nefericire care fac adesea moartea preferabilã vieþii. spitalizãri ºi tratamente anterioare .diminuarea sau pierderea libidoului.disperare cu pierderea gustului vieþii.condiþiile medicale care pot cauza sau se pot însoþi de simptome depresive87: Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 29 . se constatã frecvent pacienþi depresivi care nu relateazã simptomele menþionate anterior ºi care consultã diferiþi medici pentru: .suicid. Intereseazã în special cazurile de: . fatigabilitate . Când sunt chestionaþi.cefalee .depresie sau alte afecþiuni psihiatrice .palpitaþii . apãsare cardiacã sau dificultãþi respiratorii) .tabagism .consum de droguri . violenþã sau omucideri în familie.tulburãri de tranzit .sunt importante: .alcoolism .comportamente suicidare sau violente87IV somatice .tulburãri de apetit . 89 IIb Antecedente personale fiziologice: sunt importante date privind etapele de viaþã ale femeii care cresc vulnerabilitatea pentru depresie: sarcina.tulburãri de somn . acesti pacienþi recunosc însã pierderea interesului sau a plãcerii pentru activitãþi obiºnuite ceea ce poate ghida clinicianul cãtre diagnosticul de tulburare depresivã.pierderea energiei..92IV Antecedente personale patologice psihiatrice . 87IV Antecedentele heredo-colaterale pozitive nu pot constitui însã un criteriu în diagnosticarea cazului curent.uscarea mucoaselor sau hipersalivaþie .

demenþã. anticolinergice Altele narcotice. colagenoze mixte Boli de nutriþie aport excesiv de vitamina B6. toxoplasmozã. deficienþã de tiaminã. epilepsie. durere cronicã.Boli endocrine hipo. diuretice tiazidice. BPOC. cimetidina. boala Cushing. insuficienþa cardiacã congestivã Diverse anemie. hematom subdural cronic. sedative-hipnotice. pelagrã Boli neurologice accident vascular cerebral. boala Addison. tulburãri de somn Neoplazii oricare dar în special. boli hematologice maligne Boli cardiace cardiopatie ischemicã. sifilis terþiar Colagenoze lupus. vinblastina Antiemetice metoclopramida Medicaþie benzodiazepine. boala Parkinson. emfizem. diabet zaharat Boli infecþioase pneumonie. alte miorelaxante. disulfiram Droguri toate pot provoca sau exacerba depresia în oricare fazã (intoxicaþia acutã ºi cronicã. tumori abdominale (gastro-intestinale). insecticide anticolinesterazice 30 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . tumorile sistemului nervos central. B12 sau deficienþã de folaþi. Citostatice cicloserina. astm bronºic.agenþii farmacologici sau substanþe toxice care pot cauza simptome depresive87: Medicaþie propranolol. scleroza multiplã. hipopituitarism. hepatite. mononucleozã infecþioasã. vincristina. sindroame paraneoplazice. traumatisme craniene. etambutol. sevraj) Toxice intoxicaþia cu metale grele. artritã reumatoidã. alcool. psihiatricã antipsihotice. cardiovascularã digoxin Hormoni contraceptive orale. ranitidina.sau hipertiroidie. oprirea fumatului ºi orice altã boalã cronicã . hiperparatiroidie. infecþia HIV. glucocorticoizi. baclofen. carcinomatozã. steroizi anabolizanþi Antiinflamatorii antiinflamatori nesteroidiene.

sobrã. Cap. tratamente anterioare. Uneori sunt prezente deliruri sau halucinaþii.abuzul (violenþa domesticã.stare de prostraþie în cazuri grave. abuzul fizic sau sexual). Conform literaturii psihiatrice clasice.92IV Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 31 . .87IV Trebuiesc identificate ºi situaþiile existenþiale asociate cu depresia: . privire fixã. prezenþa ideilor suicidare. gesturi lente. lipsa adãpostului) . sprâncene ºi frunte încruntatã (semnul OMEGA).poziþia gârbovitã cu prãbuºirea posturii astfel ca bolnavul pare îmbãtrânit înainte de vreme. nu se poate concentra. durata.status socio-economic (nivel scãzut de educaþie ºi venit.pot reprezenta factori de risc pentru depresie: . prezintã o ideaþie sãracã care poate ajunge în cazuri grave la o stagnare a gândirii asupra unei singure idei sau la un vid ideativ. rãspunde monosilabic pe un ton stins întretãiat de suspine ºi gemete. 88IV Condiþii de viaþã ºi muncã . Pe parcursul consultaþiei se constatã cã pacientul nu poate urmãri eficient conversaþia. Existã situaþii în care pacienþii depresivi manifestã grade variate de agitaþie psihomotorie de la neliniºte pânã la raptus.faciesul depresiv caracterizat prin: culoare teroasã. .þinuta vestimentarã neglijatã.izolarea . factori de risc) 8.mediul urban de domiciliu. severitatea ºi recurenþa lor. ar pleda pentru diagnosticul de tulburare depresivã urmãtoarele date relevate de inspecþia pacientului: . buze strânse cu comisuri cãzute.1.mers încet. de micã amplitudine.stresul ºi inechitãþile la locul de muncã . .2 EXAMENUL CLINIC .probleme conjugale . rare. . lipsitã de strãlucire.stresul la locul de muncã . vorbeºte puþin. (v. Pentru excluderea afecþiunilor care se manifestã prin sau care produc simptome depresive (tabelul 1) este necesarã efectuarea unui examen clinic complet.trebuie realizat în concordanþã cu rezultatele anamnezei pentru afirmarea sau infirmarea afecþiunilor somatice sugerate de aceasta.Istoricul afecþiunii Sunt importante date precum: debutul simptomelor.boala . trãsãturi hipomobile. aþintitã în jos.

Chestionarul autoadministrat (“Major Depression Inventory” MDI) conþine 10 întrebãri care exploreazã prezenþa. SCREENINGUL DEPRESIEI Se poate realiza în populaþia generalã sau numai la pacienþii cu risc crescut de tulburare depresivã aplicând un chestionar cu 2 întrebãri 90: 1. la persoane peste 50 de ani sau în caz de tratamente cu antidepresive triciclice sau litiu . lipidogramã.TSH.Teste imunologice – când se suspecteazã colagenoze.în caz de comiþialitate .8.1.96IIb Daca rãspunsul este pozitiv la ambele întrebãri.EEG . sodiu. demoralizat sau neajutorat în ultima lunã? Screeningul depresiei pe baza acestui chestionar prezintã o sensibilitate de 96% dar o specificitate de 57%. albumine/ globuline. magneziu. în ultimele 2 sãptãmâni.3.RMN – în boli neurologice . fier seric. V-aþi simtit trist. calciu. bilirubinã. conform recomandãrilor OMS. Pacientul trebuie sã bifeze rãspunsul cel mai apropiat de starea sa. DIAGNOSTICUL POZITIV AL DEPRESIEI Se realizeazã.2.3 INVESTIGAÞII Pot fi necesare investigaþii variate de la caz la caz funcþie de comorbiditãþi ºi pentru un diagnostic diferenþial corect: .glicemie. completarea chestionarului autoadministrat care ridicã suspiciunea prezenþei unei tulburãri depresive 2. în douã etape distincte: 1. LDH. a simptomelor . Are caracteristici similare cu alte teste de screening ºi este mai rapid. fosfataza alcalinã.87IV 8. creatininã.criteriu de diagnosticare ºi clasificare aºa cum sunt ele enunþate de CIM 10.hemoleucogramã . 32 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . 91IV 1. acid uric. proteine serice. Pot fi solicitate explorãri adiþionale precum: . transaminaze. Chestionarul cu 2 întrebãri este un instrument util în depistarea depresiei adultului în medicina primarã.EKG – când existã factori de risc pentru boli cardiovasculare. potasiu. pacientul necesita efectuarea chestionarului de diagnostic. V-aþi pierdut interesul sau plãcerea pentru activitãþile obiºnuite în ultima lunã? 2. confirmarea diagnosticului printr-un chestionar administrat de medic. 8. . clor seric.

V-aþi simþit lipsit de energie ºi putere? 5 4 3 2 4. V-aþi simþit abãtut? 5 4 3 2 9. V-a crescut apetitul? 5 4 3 2 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 33 .Uneori Niciodatã 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF În ultimele Tot De cele mai Mai mult de Mai puþin de jumãtate douã sãpt. din timp din timp 1.. timpul multe ori jumãtate cât de des. V-aþi pierdut interesul pentru activitãþile zilnice? 5 4 3 2 3. Aþi simþit cã viaþa nu meritã trãitã? 5 4 3 2 7. V-aþi simþit foarte obosit? 5 4 3 2 8b. Aþi avut tulburãri de somn? 5 4 3 2 10a. Aþi avut dificultãþi de concentrare ca de exemplu atunci când 5 4 3 2 citiþi sau vã uitaþi la televizor? 5 4 3 2 8a. V-aþi simþit indispus sau trist? 5 4 3 2 2.. V-aþi pierdut încrederea de sine? 5 4 3 2 5. Aþi avut sentimente de culpabilitate sau vinã? 5 4 3 2 6.. V-a scãzut apetitul? 5 4 3 2 10b.

aþi avut vreunul din urmãtoarele simptome în cea mai mare parte a timpului?” Da Nu Pierderea încrederii în sine sau sentimente de inutilitate ? Da Sentimente de auto-acuzare sau de vinã? Da Gânduri recurente de moarte? Da Diminuarea capacitãþii de concentrare? Da Nu Nu Nu Nu 34 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . Se pot folosi întrebãri de genul: Aþi fost deprimat cea mai mare parte a timpului? Da Nu V-aþi simþit lipsit de energie în cea mai mare parte a timpului? Da Nu V-aþi pierdut interesul pentru activitãþile obiºnuite ? Da Nu Criteriul C: prezenþa celorlalte simptome (din CIM 10) se poate verifica folosind urmãtoarele întrebãri: “în ultimele 2 sãptãmâni. Diagnosticul depresiei este probabil atunci când pacientul bifeazã 4 sau 5 pe scala chestionarului în cel puþin: .2 din primele 3 + 4 din ultimele 7 întrebãri = DEPRESIE MODERATÃ . a scãderii energiei (2) ºi a pierderii interesului (simptomul 3 conform din CIM 10). Anexa 1): Criteriul A: simptomele tulburãrii depresive trebuie sã dureze de cel puþin 2 sãptãmâni în cea mai mare parte a timpului. Criteriul B: trebuie verificatã prezenþa stãrii depresive (1).Pentru interpretarea chestionarului de diagnostic.B ºi C din CIM10 (v.primele 3 + 5 din ultimele 7 întrebãri = DEPRESIE SEVERÃ 2. la întrebãrile 8 ºi 10 se alege varianta a sau b unde s-a consemnat scorul cel mai mare.2 din primele 3 + 2 din ultimele 7 întrebãri = DEPRESIE UªOARÃ . Confirmarea diagnosticului se realizeazã printr-un interviu aplicat de medic care trebuie sã identifice prezenþa criteriilor A.

depresia severã: 32 .1 Depresia moderatã 2 cãsuþe cu DA 4 cãsuþe cu DA F32.2 Depresia severã 3 cãsuþe cu DA 5 cãsuþe cu DA 16 . medicul va calcula punctajul corespunzãtor chestionarului MDI.0 Depresia uºoarã 2 cãsuþe cu DA 2 cãsuþe cu DA F32. Se va realiza un scor de minim 16 ºi maxim 50: . pentru diagnosticul pozitiv ºi de severitate al episodului depresiv (conform CIM 10) se poate utiliza algoritmul urmator: Algoritm de diagnostic Simptome ce dureazã de 91 B1 Stare depresivã? B2 Energie scazutã? B3 Pierderea interesului? Cl Pierderea încrederii în sine? C2 Sentimente de vinã? C3 Gânduri recurente de moarte? C4 Diminuarea concentrãrii ? C5 Lentoare sau agitaþie ? C6 Tulburãri de somn? C7 Tulburãri de apetit? Scor chestionar autoadministrat 2 sãptãmâni încea mai mare parte a timpului F32.depresia usoarã: 16 .30 32 .20 24 .30 .50 Calcularea punctajului va fi necesarã ºi ulterior.depresia medie: 24 .Vorbiþi sau vã miºcaþi mai încet decât normal sau sunteþi mai agitat decât de obicei ? Da Tulburãri de somn în fiecare noapte? Da Apetit scãzut ºi/sau pierdere în greutate? Nu Nu Da Nu Dupã confirmarea diagnosticului de depresie.50 Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 35 . în procesul de monitorizare al afecþiunii.20 . însumãnd toate valorile la care s-a rãspuns cu 4 sau 5. când va permite aprecierea evoluþiei sub tratament. În concluzie.

87IV . ateroscleroza cerebralã 2.traumatisme: depresia posttraumaticã.boli degenerative (demenþele) ºi deficite vitaminice (pelagra) 5.tulburarea de adaptare cu simptome depresive – stare depresivã uºoarã. pneumonia ºi alte stãri infecþioase prelungite 3. Se vor avea în vedere: A. menopauza. insuficienþa cardiacã congestivã. afecþiuni somatice: un numãr important de boli organice se pot asocia cu simptome depresive. pancreatice ºi orice tumorã cu metastaze 4.4. anemia. tranzitorie care survine în urma expunerii la un factor stresant. cu afecþiuni psihiatrice .neoplazii: tumori cerebrale. E . 94IV B. sindrom Cushing. uremia. ale glandelor endocrine. terapia cortizonicã etc. Simptomele nu îndeplinesc criteriile de diagnostic ale tulburãrii depresive. D .boli infecþioase: sifilis. hipopotasemia. hipo ºi hipercalcemia.afecþiuni endocrine: hipopituitarism. tuberculozã.congenitale: epilepsia. T . hipo ºi hipertiroidie. ataxia Friedreich ºi depresia asociatã variatelor malformaþii congenitale cardiace sau multiorganice 7. A .reprezintã o forma cronicã de depresie care dureazã de cel puþin doi ani ºi care se manifestã prin simptome mai puþine ºi mai puþin severe. Formula mnemotehnicã VINDECAÞI poate ajuta la enumerarea acestora: 1.intoxicaþii cu: plumb. C .distimia . V . acromegalia. sindromul postcontuzional 9. distrofia musculara. abcese cerebrale. I . 36 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . gripa. diabet zaharat. N . alcool. astenia neurocirculatorie. hipogonadism. brom. . I . hipo ºi hiperparatiroidie.tulburarea mixtã anxioasã ºi depresivã – existã unele simptome specifice ambelor tulburãri dar care nu întrunesc criteriile de diagnostic pentru nici una din cele douã afecþiuni . anoxia din bolile respiratorii cronice. Simptomele nu îndeplinesc criteriile de diagnostic ale tulburãrii depresive. insulinom.8. DIAGNOSTICUL DIFERENÞIAL AL TULBURÃRII DEPRESIVE poate fi dificil implicând o multitudine de afecþiuni atât psihice cit ºi organice. insuficienþa adrenalã 6.afecþiuni vasculare: infarctul de miocard. encefalitã.boli autoimune: scleroza multiplã ºi lupusul eritematos 8.

Reprezentarea schematicã a afecþiuni lor cu care se face diagnosticul diferenþial al episodului depresiv Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 37 .

aceastã alternanþã fiind întreruptã de perioade de normalitate. . Algoritm de diagnostic diferenþial al tulburãrilor de dispoziþie 95: 9.87.tulburarea bipolarã – constã în alternarea episoadelor maniacale ºi a celor depresive..tulburãri schizoafective – prezintã episoade psihotice în absenþa tulburãrilor de dispoziþie. 38 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie .demenþa – pot exista simptome depresive dar coexistã cu deficitul cognitiv.93IV . . Duratã simptomelor este variabilã dar în general acestea se remit sau se atenueazã în câteva luni. EVALUAREA RISCULUI SUICIDAR : trebuie realizatã atât iniþial cât ºi pe parcursul tratamentului pânã la remiterea totalã a simptomelor.doliul – reprezintã o reacþie normalã la o pierdere majorã – decesul unei rude apropiate sau prieten. Pot exista multe din simptomele depresiei dar persoanele aflate în aceasta situaþie nu manifestã sentimente de inutilitate sau vinã ºi nu au ideaþie suicidalã.5.

Au acces la materialele necesare suicidului? .Cât de mult se gândesc la suicid? .Ce ar putea împiedica suicidul? 3.Riscul suicidar apare la unii depresivi mai adesea în faza precoce a recuperãrii decât în faza acutã a bolii. 87IV ETAPELE SCREENINGULUI RISCULUI SUICIDAR97IV 1.vârsta avansatã .abuz de substanþe 4. trebuie întrebaþi despre planurile de suicid. 2.deznãdejde . . Dacã rãspunsul este pozitiv.pacientul are istoric de tentativã de suicid sau un plan actual de suicid . Pacienþii depresivi trebuie întrebaþi dacã au gânduri de moarte sau suicid sau dacã se simt disperaþi ºi cã viaþa nu mai meritã trãitã.fenomene psihotice . Este necesarã consultaþie psihiatricã ºi tratament de urgenþã dacã: .S-au gândit la o metoda de suicid? .gândurile de suicid sunt persistente .pacientul are câþiva factori de risc pentru suicid.tentativã anterioarã de suicid .boli cronice .celibatar sau care trãieºte singur b) anamneza .istoric familial de suicid .ªi-au luat rãmas bun sau au scris note de adio? .Care sunt condiþiile speciale care ar grãbi suicidul? .sexul masculin . Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 39 .istoric familial de abuz de substanþe c) clinic/diagnostic . Evaluarea factorilor de risc pentru suicid: a) psihosociali .

de evoluþia anterioarã. reintegrarea ocupaþionalã ºi psihosocialã a pacientului depresiv 3.88IV Dupã ghidul NICE68 intervenþiile terapeutice adresate depresiei pot fi grupate în 5 trepte funcþie de forma clinicã a bolii: 40 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . Indiferent de metoda aleasã. Obiectivele tratamentului sunt urmãtoarele: 1. de preferinþele pacientului ºi de disponibilul de personal calificat în a aplica terapiile psihologice. eficace.9. asociat cu efecte adverse minime ºi acceptat de pacient. reducerea riscului pentru recãdere ºi recurenþã. tratamentul trebuie sa fie potrivit. de comorbiditãþi. RECOMANDÃRI R7 Psihoterapie în episodul depresiv uºor R8 Psihoterapie sau farmacoterapie în episodul depresiv moderat A C Metodele terapeutice pentru depresie pot fi grupate în urmatoarele categorii: Psihoterapie Farmacoterapie Alte metode terapeutice Acestea se pot folosi singure sau în asociere în funcþie de forma clinicã. remisia tuturor semnelor ºi simptomelor depresiei 2. TRATAMENTUL TULBURÃRII DEPRESIVE Acest ghid de practicã formuleazã recomandãri privind tratamentul depresiei uºoare ºi moderate al cãrui management poate fi efectuat de medicul de familie. optimal.

acutã cât ºi în terapia de întreþinere ºi profilacticã. R11 PBL în tratamentul depresiei uºoare la adult în medicina primarã. A A A B Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 41 .1. R10 Utilizarea terapiei interpersonale în tratamentul ambulatoriu al tulburãrii depresive uºoare ºi moderate. PSIHOTERAPIA RECOMANDÃRI R9 Utilizarea terapiei cognitiv comportamentale în tratamentul ambulatoriu al tulburãrii depresive uºoare ºi moderate. acute cât ºi în terapia de întreþinere ºi profilacticã.Paºii intervenþiilor terapeutice în depresie 9. R12 Consilierea ca modalitate de tratament a depresiei uºoare în medicina primarã.

psihoterapie. .În tratamentul depresiei uºoare ºi moderate. nu s-au demonstrat beneficii în cazurile uºoare sau moderate noncronice. I.colaboreazã cu un psihoterapeut pentru a identifica tipurile ºi efectele gândurilor. intervenþiile psihologice furnizate de psihologi acreditaþi reprezintã o alternativã. terapia interpersonalã (TIP) 3.dezvolta abilitãþi de a identifica. consilierea 5.68IV Dintre acestea. Liste ale psihoterapeuþilor cu liberã practicã din România pot fi gãsite pe site-urile Federaþiei Române de Psihoterapie (( http://www. sentimentelor ºi/sau a problemelor actuale. 101Ia Metodele psihoterapeutice cuprind: 1.copsi. alegerea uneia dintre ele trebuie sã se bazeze pe criterii precum prezenþa contraindicaþiilor. credinþele ºi interpretãrile legate de simptomele sau problemele þintã.ro/) ºi Colegiului Psihologilor din România (http://www.99Ia Asocierea se recomandã în depresiile cronice. terapia psihologicã de scurtã duratã 7. credinþelor ºi interpretãrilor asupra simptomelor. psihoterapia psihodinamicã de scurtã duratã 6. Între farmacoterapie ºi psihoterapie nu sunt diferenþe majore în ceea ce priveºte eficienþa. monitoriza ºi contracara gândurile. terapia de cuplu 8.deprinde abilitãþi adecvate pentru rezolvarea problemelor. . 98Ia Psihoterapia s-a dovedit utilã ºi în combinaþie cu terapia medicamentoasã crescând complianþa. 68IV 42 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . TERAPIA COGNITIV COMPORTAMENTALÃ (TCC) TCC este o intervenþie psihologicã structuratã care derivã din modelul comportamental al tulburãrilor afective în care pacientul: .ro/). terapia comportamentalã. terapia cognitiv comportamentalã (TCC) 2. primele 4 constituie metode a caror eficienþã a fost doveditã. accesul la tratament ºi preferinþele pacienþilor.PBL) 4. 244Ia 100III Tratamentul psihologic pentru depresie este frecvent recomandat ºi dupã eºecul medicaþiei. terapia prin rezolvarea problemelor (“Problem solving therapy”.

evaluare negativã a mediului ambiant ostil ºi rece (“nimeni nu mã apreciazã”) .110Ib Terapia combinatã a fost mai eficientã însã la pacienþii vârstnici cu depresie severã. TCC urmãreºte triada: .114Ib Noile modele de psihoterapie pentru depresie (TCC telefonic ºi computerizat) pot îmbunãtãþi accesul ºi motivaþia pacienþilor de a urma tratamentul crescând semnificativ satisfacþia ºi rezultatele clinice. dupã un an nu au existat diferenþe semnificative.112Ib Aceastã metodã de terapie a depresiei pare a fi mai cost-eficientã dacã este efectuatã într-un serviciu public de sãnãtate decât într-unul privat. s-a concluzionat ca nu existã diferenþe semnificative între acestea. abilitãþi sociale ºi a efectelor acestora asupra simptomelor ºi sentimentelor curente pe care cautã sã le reducã învãþând sã le accepte ºi sã le rezolve. terapia interpersonalã nu poate fi consideratã un tratament universal pentru depresie.proiectare negativã a viitorului (“nu voi fi fericit niciodatã”). gradul de eficienþã poate depinde decisiv de experienþa ºi expertiza psihoterapeutului. TCC este la fel de eficientã ca ºi fluoxetina. 92IV Conform rezultatelor unei metaanalize din 2002. .109Ib În ceea ce priveºte prevenþia recãderii dupã remisie.111Ib Analizând cost-eficienþa mai multor alternative terapeutice printre care ºi TCC. La fel ca ºi în cazul altor tratamente. doliu.imagine negativã despre sine (“sunt inutil”).102III Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 43 . TERAPIA INTERPERSONALÃ (TIP) Terapia interpersonalã este o intervenþie psihologicã structuratã în care psihologul ºi pacientul colaboreazã pentru identificarea problemelor cheie legate de conflicte interpersonale. 115Ib116Ia II. TCC ca ºi TIP ºi farmacoterapia poate fi consideratã prima linie de tratament în depresia uºoarã ºi moderatã a pacienþilor nespitalizaþi.103Ia TCC poate fi la fel de eficientã ca ºi medicaþia în tratamentul iniþial al depresiei moderate ºi severe.TCC porneºte de la premisa cã gândirea ºi autoevaluarea nu sunt doar simptome colaterale ale depresiei ci joacã un rol central în depresogeneza ºi întreþinerea ei. asocierea lor nu a adus beneficii.113Ia Deºi pe termen scurt psihoterapia încluzind TCC a fost mai eficientã faþã de îngrijirile uzuale din medicina primarã.

108Ib III.dezvoltã aptitudini necesare pentru a face faþã problemelor specifice.PBL) Se defineºte ca o intervenþie psihologicã structuratã în care pacientul ºi psihoterapeutul .identificã ºi prioritizeazã problemele principale. 119Ib Prin compararea PBL cu psihoeducaþia de grup la adulþii cu depresie 44 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . 104Ia Existã dovezi care aratã cã TIP îmbunãtãþeºte relaþiile interpersonale spre deosebire de TCC care pare sã reducã mai ales riscul abandonului terapeutic. 2. asocierea TIP cu nortriptilina este o alternativã terapeuticã în special pentru prevenirea recãderilor fiind mai eficientã în menþinerea integrãrii sociale comparativ cu monoterapia. Pacienþii au fost satisfãcuþi de aceastã metodã terapeuticã care s-a dovedit fezabilã ºi a necesitat numai 3 ore ºi jumãtate. TERAPIA PRIN REZOLVAREA PROBLEMELOR (“PROBLEM SOLVING THERAPY” .105III La populaþia vârstnicã. 68IV PBL poate fi aplicatã în medicina primarã de cãtre medicii de familie sau de asistente care au beneficiat de o pregãtire specialã în acest domeniu. . Rezultatele acestei cercetari aratã cã: 1. Într-un trial controlat randomizat s-a gãsit cã PBL este la fel de eficient ca amitriptilina ºi mult mai eficientã decit placebo la pacienþii cu depresie uºoarã. Studiul a urmãrit eficienþa TIP atât în tratamentele acute cât ºi în cele de întreþinere ºi profilactice.identificã sarcini specifice ºi fezabile care sã ducã la rezolvarea problemelor.107.O metaanalizã publicatã în 2002 aratã cã TIP ca ºi TCC ºi farmacoterapia poate fi consideratã prima linie de tratament în depresia uºoarã ºi moderatã a pacienþilor nespitalizaþi. . s-a dovedit cã asocierea PBL cu medicaþia este eficientã ºi produce un grad crescut de satisfacþie.106.103Ia Un studiu ulterior demonstreazã cã TIP este o formã eficientã de psihoterapie pentru tulburarea depresivã ºi poate fi superioarã altor forme de psihoterapie. asocierea TIP cu medicaþia nu a adus beneficii.118Ib Deºi inþial pacienþii au fost mai încrezãtori în recuperarea prin terapie medicamentoasã decât prin PBL efectuatã de asistente. efectul TIP a fost similar cu al medicaþiei 3. TIP este superioarã TCC ºi placebo.

rata de abandon fiind semnificativ mai scãzutã. 114Ib 9. Pe termen scurt consilierea a dovedit o eficienþã clinicã mai mare decit îngrijirile uzuale. Un trial controlat randomizat publicat în 2000 aratã cã utilizarea PBL amelioreazã simptomele depresiei în aceeaºi mãsurã dar mai rapid decât placebo. stresului Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 45 . defini.2. aceste intervenþii se adreseazã formelor uºoare ºi moderate de depresie ºi anxietate dar ºi altor probleme psihiatrice precum: dependenþa de substanþe.68IV O metaanalizã publicatã în 2003 comparã eficienþa consilierii cu îngrijirile uzuale furnizate de medicii de familie. tulburãrilor de alimentaþie.117Ib IV. clarifica ºi rezolva probleme. Este un termen generic care descrie o gamã largã de intervenþii (psihodinamice. de a lua decizii.115Ib În medicina primarã PBL este o opþiune terapeuticã ºi în tratamentul pacienþilor vârstnici cu depresie uºoarã. cu TCC ºi cu terapia antidepresivã. Intervenþiile psihologice minime dezvoltate mai ales în SUA ºi cunoscute în literatura anglofona sub termenul generic de “self-help” ar putea constitui o soluþie la problema listelor de aºteptare. sistemice sau cognitiv – comportamentale) ale unui consilier care lucreazã cu pacienþii de obicei în medicina primarã.120Ia. AUTO-ÎNGRIJIREA (“SELF-HELP”) RECOMANDARE R13 Se recomandã intervenþiile de autoîngrijire facilitatã bazate pe terapie cognitiv-comportamentalã în terapia depresiei uºoare a adultului B Numeroase publicaþii de specialitate aratã cã accesul pacienþilor la psihoterapia dovedit eficientã este dificil din cauza numãrului limitat de specialiºti cu pregãtire adecvatã. Consilierea poate fi utilã ca modalitate de tratament în medicina familiei pentru sãnãtatea mintala deºi duce la îmbunãtãþiri modeste. Acest rezultat nu s-a confirmat pe termen lung. de a face faþã crizelor ºi de a îmbunãtãþi relaþiile cu ceilalþi. CONSILIEREA Consilierea este un proces sistematic care oferã individului posibilitatea de a explora. Bazate cel mai adesea pe tehnici de terapie cognitiv-comportamentalã.uºoarã s-a demonstrat cã aderenþa la PBL este superioarã.

Terapeuþii pot fi atât psihologi cât ºi medici sau asistente dar ºi personal paramedical care a primit pregãtire de specialitate în acest domeniu. Nu în ultimul rând trebuie subliniat cã materialele de self-help sunt diferite de cele care au drept scop educaþia pacienþilor. Varietatea acestor forme de prezentare încearcã sã satisfacã preferinþele pacienþilor. Auto-îngrijirea are la bazã o metodã terapeuticã standardizatã care permite persoanei sã se ajute pe sine însãºi fãrã un aport semnificativ din partea terapeutului. deci. Existã ºi varianta de auto-îngrijire facilitatã care implicã scurte sesiuni susþinute de terapeut (“guided/supported self-help”). Obiectivele intervenþiilor de self-help sunt terapeutice ºi. În România nu au putut fi identificate programe de pregãtire a terapeuþilor în aceastã metodã ºi nici materiale adresate pacienþilor. 121Ib .self-help nu a adus beneficii pacienþilor de pe lista de aºteptare. Foarte puþine dintre ele sunt însã verificate prin studii ºi eficienþa lor doveditã. diferite de educaþia pacienþilor care-ºi propune numai informarea acestora cu privire la boalã ºi acest lucru trebuie avut în vedere de cei care produc astfel de materiale dar ºi de cei care le recomandã. 123Ib .127 Ib Concluzia generalã a autorilor este ca sunt necesare studii suplimentare în medicina primarã pentru a investiga cost-eficienþa self-help ca ºi cea mai potrivitã formã ºi prezentare a materialelor. 122III 68IV Este “self-help” eficient în tratarea depresiei? Studiile asupra acestei metode terapeutice au relevat cã: . Este esenþial însã ca metoda sã fie înþeleasã de pacient care s-o aplice astfel independent (“pure/unsupported self-help”).125Ia .programele de self-help administrate prin internet ar trebui incluse între variantele de tratament pentru depresia uºoarã ºi moderatã. Cãrþile de self-help sunt foarte populare ºi se afla adesea în topurile vânzãrilor.în medicina primarã se pot implementa servicii de self-help facilitat de asistente special pregãtite.biblioterapia bazatã pe TCC este utilã pentru unele persoane când se oferã ºi facilitare adiþionalã (guided self-help). Se apreciazã cã în SUA apar anual circa 2000 de astfel de materiale. audio sau video precum ºi programe interactive pe internet. 126. documente pe suport electronic. 46 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . Metodele de self-help folosesc o serie de materiale precum: cãrþi tipãrite (“biblioterapie”). 124. biblioterapia ramâne însã cea mai utilizatã.posttraumatic.

9.3. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
RECOMANDÃRI

R14 Durata fazei acute a tratamentului antidepresiv sã fie de 10 -12 sãptãmâni. R15 Durata fazei de continuare a tratamentului antidepresiv sã fie de cel puþin 6 luni dupã remisiunea episodului depresiv. R16 Tratament de întreþinere numai la pacienþii care prezintã factori de risc pentru recurenþã. R17 Durata fazei de întreþinere a tratamentului antidepresiv sã fie de 2 ani la pacienþii care au prezentat 2 sau mai multe episoade depresive însoþite de tulburare funcþionalã semnificativã.

A C C C

Medicaþia antidepresivã este utilizatã de peste patruzeci de ani în tratamentul depresiei deºi mecanismele de acþiune sunt încã incomplet înþelese. Cercetãrile s-au focalizat asupra perturbãrilor în neurotransmisia cerebralã ºi a mecanismelor care mediazã, la nivel celular, modificãrile pe termen lung care se produc în funcþionarea neuronilor sub acþiunea antidepresivelor. Tendinþa actualã în tratamentul tulburãrii depresive majore este aceea de standardizare. Se diferenþiazã astfel: tratamentul episodului acut ºi tratamentul de întreþinere. 128IV Pentru o mai bunã înþelegere, Kupfer ºi colaboratorii197 au imaginat urmãtoarea schema care surprinde evoluþia sub tratament a tulburãrii depresive:

Dupã: Kupfer DJ: Long-treatment of depression. J Clin Psychiatry 1991:52(Suppl):28-34

Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF

47

a) Tratamentul episodului depresiv Tratamentul farmacologic al episodului acut cuprinde douã faze: faza acutã: are ca scop înlãturarea tuturor simptomelor ºi semnelor episodului depresiv curent ºi reintegrarea psihosocialã ºi ocupaþionalã a pacientului (remisia). Remisia (absenþa simptomelor necesare diagnosticului) poate surveni spontan sau cu tratament. dacã starea pacientului se îmbunãtãþeºte semnificativ, chiar dacã nu s-a remis complet, se declarã cã pacientul a rãspuns la tratament. Rãspunsul la tratament desemneazã o ameliorare cu cel puþin 50% a simptomatologiei depresive însoþitã de o îmbunãtãþire moderatã a stãrii generale. 128IV Tratamentul antidepresiv în faza acutã ar trebui sa fie aplicat o perioada de timp suficient de lungã pentru a permite evaluarea rãspunsului pacientului (sau lipsa rãspunsului ). Tratamentul este considerat eficient, dacã dupã 4-6 sãptãmâni de terapie medicamentoasã sau 6-8 sãptãmâni de psihoterapie, apare cel puþin un rãspuns parþial (definit drept o scãdere a severitãþii simptomelor cu 25-49%). Un tratament cu antidepresive timp de 10-12 sãptãmâni determinã în general o remisie a simptomelor, deºi o deplinã însãnãtoºire a funcþiilor psihosociale necesitã mai mult timp.88IV Acest lucru este susþinut de rezultatele unui trial controlat randomizat care demonstreazã importanþa extinderii perioadei de tratament pentru depresie peste 8 sãptãmâni. În acest studiu mai mult de jumãtate dintre pacienþii care nu au rãspuns la tratament dupã 8 sãptãmâni, au obþinut remisia dupã 24 de sãptãmâni.129Ib Dacã pacientul aratã un rãspuns parþial la tratament dupã 4-6 sãptãmâni, acelaºi tratament ar trebui sã fie continuat încã 4-6 sãptãmâni. Dacã pacientul nu rãspunde deloc (scãderea sub 25% a severitãþii simptomelor) timp de 6 sãptãmâni sau rãspunde parþial dupã 10 – 12 sãptãmâni, trebuie luatã în considerare altã opþiune terapeuticã. (vezi algoritm )88IV faza de continuare a tratamentului antidepresiv se întinde pe o perioadã de cel puþin 6 luni dupã remisie ºi are ca scop prevenirea recãderilor (reapariþia simptomelor episodului curent suficient de severe pentru a întruni criteriile sindromului depresiv în mai puþin de 6 luni dupã remisie). Pacientul care este asimptomatic pentru cel puþin 6 luni dupã faza acutã a unui episod, este declarat remis. Odata remis, tratamentul de continuare poate fi oprit. 128,130IV

48

CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie

b) Tratamentul de întreþinere Tratamentul de întreþinere are ca scop profilaxia recurenþelor. Un nou episod (recurenþa) poate sã aparã mai târziu, dupã luni sau ani. Tratamentul de întreþinere va fi indicat numai în prezenþa factorilor de risc pentru recurenþã ºi anume: persistenþa simptomatologiei reziduale prezenþa recurenþelor multiple în antecedente prezenþa ereditãþii încãrcate (antecedente heredo-colaterale psihiatrice) prezenþa riscului de suicid ºi a tentativelor anterioare prezenþa de comorbiditãþi severe: tulburare de personalitate, abuz de droguri, abuz de alcool durata mare a episoadelor anterioare prezenþa distimiei debutul precoce al afecþiunii ºi prezenþa a cel puþin 2 episoade anterioare.128IV Majoritatea experþilor recomandã continuarea tratamentului cu medicaþie antidepresivã: - timp de 2 ani la pacienþii care au prezentat 2 sau mai multe episoade depresive însoþite de tulburare functionalã semnificativã,68IV - pentru cel puþin un an dacã pacientul a prezentat un singur episod de depresie severã, - pentru 1-3 ani la pacienþii cu douã episoade severe, - pentru mai mult de 3 ani dacã existã antecedente de 3 sau mai multe astfel de episoade. 131IV Sunt trei maniere de rãspuns la antidepresive: – remisie completã (un procent situat în jurul valorii de 50%); – remisie parþialã (aproximativ 30%); – lipsa unui rãspuns (într-un procent îngrijorãtor de 20%). Dacã adãugãm la aceste date faptul cã populaþia cu care se întâlneºte medicul practician este mult diferitã de loturile pe care se fac astfel de studii (condiþii somatice sau psihiatrice comorbide, tulburãri de personalitate, risc suicidar º.a) putem presupune cã ratele de rãspuns la antidepresive sunt chiar mai mici. Din acest motiv, în ultimii ani a crescut gradul de preocupare privind aºa-numitele forme reziduale, rezistente ºi respectiv, cele refractare la tratament. 128IV

Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF

49

agravare sau simptomatologie rezidualã a bolii subiacente .diagnostic incorect .132Ib 50 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . duratã prea scurtã de tratament) .schemã terapeuticã complicatã .lipsã de eficacitate perceputã .statut socio-cultural scãzut .comorbiditãþi medicale sau psihiatrice nediagnosticate .Cauzele rezistenþei la tratamentul antidepresiv: . 238IV Aderenþa la tratament reprezintã aspectul cheie al tratamentului depresiei însã acest deziderat se dovedeºte dificil de atins.vârstã înaintatã .pierderi multiple .tratament incorect (posologie inferioarã dozei terapeutice.noncomplianþã sau complianþã deficitarã .slabã colaborare cu clinicianul .antecedente familiale de tulburãri ale dispoziþiei . Încercarea de a identifica o metodã de creºtere a complianþei pacientilor la tratament nu a dus la rezultate concludente.interacþiuni medicamentoase .efecte secundare ale tratamentelor .sex feminin .antecedente de disfuncþie tiroidianã .depresie cu adevãrat refractarã la tratament.stresori psihosociali .

Algoritm de tratament al episodului depresiv 88: Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 51 .

• Magrilan. Paluxetil) • Sertralina (Serlift. Lamotrigine) Antidepresivele triciclice (ATC) Inhibitori de recaptare ai serotoninei ºi noradrenalinei (IRSN) Antidepresive atipice Inhibitorii de monoaminoxidazã (IMAO) Timostabilizatoare 52 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . Velaxin. Zoloft) • Citalopram (Citaloran.Clasificarea antidepresivelor este ºi în prezent un subiect controversat datoritã intricãrii mecanismelor de acþiune ale acestora. Fluran. Paxeten. Als-selegilina) Lithium Carbamazepina Valproat de sodiu Valpromid Lamotrigine (Lamictal. Esprital) Trazodon (Trittico) Mianserina (Mianserin) Tianeptin (Coaxil) Fenelzina Moclobemid Selegilina (Selegos. Linisan) • Escitalopram (Cipralex) • Imipramina • Amitriptilina (Amitriptilin) • Dezipramina • Clomipramina (Anafranil) • Dibenzepina • Doxepina (Doxepin) • Opipramol • Venlafaxina ( Efectin. Reþinem urmãtoarea clasificare simplificatã: Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei (ISRS) • Fluoxetina (Fluoxin. Venlafaxina) • Milnacipran (Ixel) • Duloxetina (Cymbalta) • • • • • • • • • • • • • • Reboxetina Bupropion (Wellbutrin) Mirtazapina (Remeron. Fluoxetine. Stimuloton. Asentra. Prozac ) • Fluvoxamina (Fevarin. Seroxat. Rexetin. Jumex. Fluvoxamine • Paroxetina (Arketis. Mirzaten.

68IV O metaanalizã efectuatã de ºi colab.68IV Administrarea ISRS nu creºte incidenþa bolii coronariene. încã cel puþin 6 sãptãmâni. sedare ºi creºtere ponderalã. cu o ratã descrescãtoare. hiperfagia. cardiotoxice.Medicaþia antidepresivã: doze recomandate. ISRS sunt mai bine tolerate fiind asociate cu mai puþine efecte secundare anticolinergice. 88. Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei (ISRS) RECOMANDÃRI Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei se recomandã ca medicaþie de primã linie în terapia tulburãrii depresive: R18 Escitalopram în doza de 10-20 mg pe zi în tratamentul episodului acut ºi de întreþinere A R19 Citalopram în doza de 20-40 mg/zi în tratamentul episodului acut ºi de întreþinere A R20 Sertralina în doza de 50-200 mg/zi în tratamentul episodului acut A R21 Fluoxetina în doza de 20-80 mg/zi în tratamentul episodului acut ºi de întreþinere A R22 Paroxetina în doza de 20-40 mg/zi în tratamentul episodului acut A Medicamentele din clasa ISRS inhibã recaptarea serotoninei la nivel presinaptic. 134IIb Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 53 . efecte secundare ºi interacþiuni medicamentoase 1. a relevat cã tratamentul cu ISRS este asociat cu o îmbunãtãþire a simptomelor depresiei care debuteazã la sfârºitul primei sãptãmâni de tratament ºi continuã. hipersensibilitatea ºi hiperreactivitatea afectivã. Studiile recente au relevat cã medicamentele din clasa ISRS sunt mai eficiente decât cele din clasa ATC atât pentru pacienþii cu depresie tipicã cât ºi pentru pacienþii cu simptome depresive atipice cum ar fi hipersomnia. O parte din reprezentanþii acestei clase inhibã ºi recaptarea noradrenalinei ºi/sau a dopaminei.133Ia Avantaje Comparativ cu celelalte clase terapeutice.

139. Rata totalã de renunþare la tratament pentru pacienþii trataþi cu escitalopram (19%) a fost semnificativ mai micã decãt pentru paroxetinã (32%). mianserin ºi psihoterapie). Ambele produc în egalã mãsurã disfuncþie sexualã dar simptomele discontinuitãþii tratamentului sunt mai importante la paroxetinã. Efecte secundare Deºi cele mai frecvente efecte secundare sunt greaþa. 136Ia Escitalopram Escitalopramul. 141.135Ia Orice astfel de risc trebuie pus în balanþã cu eficienþa ISRS în tratamentul depresiei.198 Ia La pacienþii cu depresie severã escitalopramul în doze de 10-20 mg/zi a fost superior paroxetinei în doze de 20-40mg/zi la sfârºitul perioadei tratamentului de întreþinere dar ºi în tratamentul de lungã duratã.144Ib137III Dozele de 10-20 mg/zi sunt eficiente ºi bine tolerate la pacienþii din medicina primarã cu tulburare depresivã. este enantiomerul -S. 243Ia Superioritatea eficienþei escitalopramului faþã de ceilalþi reprezentanþi ai clasei ISRS dar ºi faþã de IRSN (venlafaxina ºi duloxetina) atât în ceea ce priveºte rãspunsul la tratament cât ºi remisia (inclusiv în populaþia cu depresie severã) a fost relevatã însã de alte metaanalize.142. cel mai selectiv inhibitor de recaptare a serotoninei (ISRS) disponibil. efecte adverse în general minore ºi interacþiuni reduse cu alte medicamente antidepresive. Analiza ISRS versus ATC nu a detectat o diferenþã a ratei tentativelor de suicid . activ terapeutic al RS-citoalopramului. diareea ºi cefaleea. 138. Atunci cand prescrie un ISRS. clinicianul ar trebui sã avertizeze pacientul asupra riscului posibil de comportament suicidar ºi sã-l monitorizeze îndeaproape în perioada de tratament iniþial. maprotilin. Prezintã un debut rapid al acþiunii.143 Ib 54 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie .140 Ib Existã dovezi insuficiente asupra diferenþei de eficienþã între escitalopram ºi alte antidepresive în ceea ce priveºte rãspunsul la 2 sãptãmâni de tratament.Aceste avantaje le indicã ca ºi primã linie în terapia depresiei. trebuie avut în vedere riscul crescut pentru suicid ºi auto-vãtãmare determinat de ISRS.68IV O recenzie sistematicã care a cuprins 702 trialuri a observat o creºtere semnificativã a ratei tentativelor de suicid la pacienþii care au primit ISRS atât faþã de placebo cât ºi faþã de alte intervenþii terapeutice (moclobemid.

138Ib Doza de 20-40 mg/zi citalopram este bine toleratã ºi este eficientã în prevenirea recurenþei tulburãrii depresive în tratamentul de lungã duratã. 149. citalopramul (ca ºi sertralina) ar trebui considerat ca prima linie în tratamentul bolii depresive la pacienþii cu boalã coronarianã. 147. demonstrând necesitatea unei terapii de întreþinere a tulburãrii depresive recurente dupã cele 4-6 luni în care s-a obþinut remisia iniþialã a simptomelor. 129.semnificativ mai bine tolerat la dozele maxime recomandate (20 mg/zi.mai ieftin.151Ib Datoritã cardiotoxicitãþii mai reduse. Tratamentul de întreþinere cu escitalopram a fost bine tolerat ºi a redus semnificativ riscul de recurenþã a depresiei. inclusiv la vârstnici. Pacienþii cu puþine simptome reziduale dupã perioada de continuare a tratamentului cu escitalopram au prezentat o ratã înaltã de recurenþã a depresiei cand li s-a schimbat tratamentul cu placebo.responsabil de o ratã mai micã a efectelor adverse ºi a simptomelor de urgenþã 145Ib . 152Ib Citalopramul a fost în mod clar asociat cu un risc mai mic de suicid în comparaþie cu venlafaxina. 68IV Deºi citalopramul este un medicament antidepresiv cu eficienþã doveditã.150III De asemenea. 153IIb Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 55 .mai rapid în obþinerea remisiei susþinute 145Ib . respectiv 225 mg/zi) 144. fluoxetina ºi dothiepinul. efectul citalopramului se instaleazã mai lent decât la escitalopram. beneficiile sale sunt inferioare escitalopramului în tratamentul tulburãrii depresive moderatã spre severã.145Ib . pe toþi parametrii de apreciere a eficacitãþii. Escitalopramul ºi-a arãtat eficienþa atât în tratamentul iniþial cât ºi în cel de întreþinere al tulburãrii depresive. chiar dacã sunt prezente puþine simptome reziduale.148 Ib Citalopram Citalopramul este o mixtura racemicã a s-citalopram ºi r-citalopram. la fel de bine tolerat.Studiile care comparã escitalopramul cu venlafaxina aratã cã escitalopramul este: .129Ib Tulburarea depresivã este o afecþiune recurentã care necesitã frecvent menþinerea unui tratament antidepresiv de duratã.146Ib Escitalopramul este bine tolerat ºi în tratamentul de lungã duratã.

paroxetina ºi mirtazapina. administarea de citalopram sau sertralinã ar trebui consideratã ca prima opþiune de tratament. O recenzie sistematicã care a analizat toate studiile relevante a confirmat cã fluoxetina este sigurã ºi eficientã în tratamentul depresiei.241Ia La vârstnicii cu depresie. ºi colaboratorii au constatat cã sertralina folositã în dozã terapeuticã nu oferã o protecþie semnificativã împotriva recurenþei depresiei.Sertralina Tratamentul cu sertralinã în doze de 50-200 mg/zi s-a dovedit eficient în depresie. Autorii concluzioneazã cã sertralina ar putea fi un candidat în terapia de primã intenþie în depresie. primul ISRS utilizat. Aceastã caracteristicã protejeazã împotriva noncomplianþei sporadice precum ºi împotriva fenomenelor ce derivã din abandonul terapeutic. o dozã zilnicã flexibilã de 50 – 100 mg sertralinã a fost mai eficientã ºi mai bine toleratã. are un timp de înjumãtãþire de 7-10 zile. O metaanalizã publicatã în 2009 a evidenþiat cã sertralina este mai eficientã în tratamentul fazei acute a episodului depresiv decât fluoxetina ºi mai bine toleratã decât amitriptilina. 159Ib Fluoxetina Fluoxetina. deºi nu s-a identificat o diferenþã importantã faþã de placebo dupã 8 sãptãmâni de tratament 158Ib La pacienþii cu boalã coronarianã asociatã depresiei. o altã metaanalizã recentã (2009) gãseºte cã aceasta este mai eficientã decât fluoxetina ºi alte ISRS-uri ca ºi clasã. Are un timp de înjumãtãþire de 14 zile în timp ce metabolitul sãu activ. chiar din prima sãptãmânã de tratament. Acelaºi studiu aratã cã sertralina este însã mai puþin eficientã decât mirtazapina ºi mai rãu toleratã decât bupropiona. 240Ia168Ib Comparând eficienþa sertralinei cu alte antidepresive de generaþia a doua la 8 sãptãmâni de tratament. 152 Ib Analizând rezultatele unui trial clinic randomizat. norfluoxetina. imipramina. Doza de 20 mg/zi este cea mai frecvent folositã în tratamentul depresiei ºi are un profil de siguranþã ºi toleranþã mai bun faþã 56 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . Cea mai frecventã reacþie adversã semnalatã în timpul tratamentului cu sertralinã a fost diareea. Faþã de celelalte antidepresive noi. are efecte reduse asupra altor neurotransmiþãtori ºi este bine absorbitã dupã administrarea oralã atingând o concentraþie plasmaticã maximã dupã 6-8 ore. sertralina prezintã un avantaj consistent dar nesemnificativ statistic.

sedare. ameþealã ºi parestezii ) este mai mare la pacienþii trataþi cu ATC decât la cei trataþi cu fluoxetinã în dozã de 20 -80 mg/zi. 154 Ia Studiul unei cohorte de 15390 pacienþi depresivi cu o duratã medie de urmãrire de 3. fluoxetina are un profil de siguranþã superior care reduce incidenþa abandonului terapeutic precoce. Deºi prescris frecvent. Monitorizarea tratamentului de lungã duratã pentru evidenþierea remisiei este importantã indiferent de doza de administrare. mai mult. timp de 25 de sãptãmâni. ªi rata de renunþare datoritã efectelor adverse la escitalopram este semnificativ mai Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 57 . paroxetina (40mg/zi) este mai puþin eficientã decât escitalopram 20mg/zi în tratamentul de lungã duratã al pacienþilor cu depresie severã. o singurã datã pe sãptãmânã. Fluoxetina s-a dovedit a fi sigurã ºi eficientã atât la vârstnici cât ºi la gravide chiar din primul trimestru de sarcinã. 154 Ia Într-un trial clinic multicentric. s-a constatat cã administrarea unei formule enteric–protejatã de fluoxetinã (90 mg). tremor. este eficientã. dispepsie) sunt mai rar întâlnite la doza de numai 20 mg/zi. greaþa. anorexia ºi rinita. sigurã ºi bine toleratã pentru continuarea tratamentului depresiei la pacienþii care au rãspuns la tratamentul acut cu 20 mg /zi de fluoxetinã. asociat cu o eficienþã similarã asupra simptomelor depresive. cefaleea. ca ºi la alte antidepresive. Efectele secundare mai frecvent întâlnite dupã administrarea de fluoxetinã sunt: disfuncþia sexualã.155Ib Avantaje Faþã de antidepresivele triciclice. 154 Ia Paroxetina Este un antidepresiv din clasa ISRS utilizat încã din 1992. constipaþie. 156IIb Efecte secundare Incidenþa efectelor adverse de tip colinergic (uscãciunea gurii.de dozele mai mari. deºi. ea nu a fost asociatã cu un risc suicidar crescut. ameþealã. disfuncþia sexualã poate persista. îmbunãtãþind astfel complianþa pacientului. rata totalã de renunþare la tratament pentru pacienþii trataþi cu escitalopram (19%) fiind semnificativ mai micã decât pentru paroxetina (32%). Unele dintre efectele adverse (nervozitate. tulburãri de vedere) precum ºi a altor efecte adverse (somnolenþã. insomnia.4 ani a relevat cã utilizarea fluoxetinei a fost asociatã cu cel mai scãzut risc suicidar în comparaþie cu celelalte medicamente din clasa ISRS. aceste efecte dispãrând în general dupã 2 sãptãmâni de administare. diareea.

sau paroxetinã. În studiul mai sus amintit s-a identificat o prevalenþã înaltã a disfuncþiilor sexuale în perioada tratamentului de atac cu paroxetinã. În perioada întreruperii ºi reducerii treptate a tratamentului. 10-20mg/zi. pacienþii din grupa paroxetinei au prezentat simptome ale discontinuitãþii tratamentului mai importante comparativ cu grupa escitalopramului.100 mg/zi în terapia depresiei ca medicaþie de a doua intenþie. A Clasa ATC se foloseºte în tratamentul depresiei de peste 40 de ani. Ambele forme reprezintã tratamente eficiente ºi bine tolerate pentru tulburarea depresivã la pacienþii în vârstã. ATC sunt utilizate adesea ºi în afecþiuni care nu prezintã indicaþii specifice (dureri neuropate). fãrã diferenþe statistice între grupe. 20-40mg/zi) a relevat o îmbunãtãþire în sãptãmâna 8 în ambele grupe de tratament. inclusiv la cei cu depresie cronicã. 142Ib Paroxetina oferã aceleaºi rezultate în tratamentul depresiei atât la administrarea formei cu eliberare imediatã (paroxetina IR) peste 40 mg/zi cât ºi a formei cu eliberare controlatã (paroxetina CR) peste 50 mg pe zi.mica (8%) faþã de paroxetinã (16%). Nu au fost diferenþe semnificative ale incidenþei efectelor adverse individuale pe duratã tratamentului. paroxetina a fost inferioarã escitalopramului în sãptãmâna 27 (sfârºitul perioadei tratamentului de întreþinere). Toti reprezentanþii acestei clase produc blocare noradrenergicã sau serotoninergicã dar diferã între ei prin selectivitatea lor: clomipramina are efect primar de blocare serotoninergicã iar imipramina – noradrenergicã.143Ib Un trial controlat randomizat în care 323 de pacienþi au primit tratament dublu-orb timp de 8 sãptãmâni (cel puþin o dozã flexibilã de escitalopram. 157Ib 2. aceasta a scãzut uºor sub valorile iniþiale spre sfãrºitul perioadei de întreþinere. Antidepresivele triciclice (ATC) RECOMANDARE R23 Se recomandã ATC în doze de 75 . La pacienþii cu depresie severã.160III Tratamentul trebuie început cu doze mici care se cresc treptat.68IV La adulþii cu depresie este justificat tratamentul cu doze mici de ATC (75 58 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . La mulþi pacienþi nu se pot atinge dozele terapeutice datoritã intoleranþei (vezi ºi tabelul cu doze ºi efecte secundare).

161Ia Existã studii care susþin cã imipramina ar putea fi un tratament cost-eficient superior fluoxetinei în primele 6 sãptãmâni de tratament la pacienþii cu tulburare depresivã. dosulepinã. în medicina primarã. 165. Ele produc efecte secundare anticolinergice (gurã uscatã. Supradozele pot fi letale. 163Ia De asemenea antidepresivele triciclice reprezintã o bunã alternativã în sarcinã ºi alãptare deºi ISRS constituie prima alegere terapeuticã.100 mg/zi de imipraminã.162Ib ATC sunt eficiente la pacienþii cu depresie severã care necesitã spitalizare. 167III În ceea ce priveºte creºterea ratei tentativelor de suicid. De exemplu. în doze mari. analiza ISRS versus ATC nu a detectat o diferenþã a ratei tentativelor de suicid. rata de rãspuns la amitriptilinã este similarã dar reacþiile ad- Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 59 . desipraminã. 164IV Efecte secundare ATC pot determina numeroase efecte secundare datorate blocãrii unor receptori multipli. 168Ib Comparativ cu venlafaxina.. Cu excepþia lofepraminei. doxepinã. transpiraþii. tulburãri de vedere). amitriptilina (50-150mg/zi) este la fel de eficientã ca ºi sertralina dar mai prost toleratã. lofepramina ºi ISRS. sedare ºi hipotensiune ortostaticã. retenþie urinarã. trimipraminã sau lofepraminã) deoarece are o eficienþã comparabilã cu dozele mai mari de 100 mg/zi ºi determinã o ratã mai redusã a abandonului terapeutic datorat efectelor adverse.166Ib Schimbarea tratamentului pacienþilor depresivi de pe ATC pe ISRS determinã îmbunãtãþirea rezultatelor prin scãderea incidenþei întreruperii tratamentului farmacologic de cãtre pacienþi. s-a constatat cã pacienþii care au primit anterior dosulepin au avut o ratã semnificativ crescutã a bolii ischemice cardiace. constipaþie.68IV Existã dovezi care aratã cã ATC determinã ºi o ratã crescutã a bolii ischemice coronariene. menþinând în mare aceleaºi costuri generale ale îngrijirii sãnãtãþii. clomipraminã. creºterea cãtre doza maximã de dosulepin a fost asociatã cu creºterea ratei pentru bolile cardiace ischemice. Mai mult. Aceste efecte secundare pot conduce la o complianþã scãzutã ºi la folosirea unor doze suboptimale. toate ATC sunt toxice producând crize convulsive ºi aritmii. nu s-a identificat o creºtere semnificativã a acestor afecþiuni pentru amitriptilina. În schimb.135Ia Considerat drept cel mai utilizat ATC. amitriptilinã. 134IIb Studiile au evidenþiat o proporþie mai mare de abandon la tratamentul cu ATC chiar modificate (lofepramina) ceea ce constituie un argument în plus în favoarea uitilizãrii de ISRS.

Dintre efectele secundare. milnacipranul ºi duloxetina. 144Ib Unele studii au demonstrat cã venlafaxina reprezintã un tratament eficace ºi sigur pentru tulburarea depresivã. 170Ib 3. somnolenþa a fost semnificativ mai frecventã (15. R26 Duloxetina în doze de 40-120 mg/zi în terapia depresiei ca medicaþie de a doua intenþie.199Ia Venlafaxina Venlafaxina este un inhibitor neselectiv de recaptare a serotoninei care inhibã de asemenea recaptarea noradrenergicã. Cele mai multe întreruperi de tratament din grupul amitriptilinei au fost datorate uscãciunii gurii. eficienþa terapeuticã a acestora pare sã fie comparabilã cu a ISRS. A B A IRSN reprezintã o clasã nouã de medicamente antidepresive cu acþiune dualã din care fac parte: venlafaxina. 169Ib Nefazodona este un antidepresiv triciclic de generaþia a doua cu efecte sedative ºi anxiolitice. Un trial controlat randomizat a relevat cã administrarea venlafaxinei cu eliberare prelungitã în doze de 75-225 60 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . Inhibitorii de recaptare ai serotoninei ºi noradrenalinei (IRSN) RECOMANDÃRI R24 Venlafaxina în doze de 75 . R25 Milnacipran în doze de 100-150 mg/zi în terapia depresiei ca medicaþie de a doua intenþie.225 mg/zi în terapia depresiei ca medicaþie de a doua intenþie. Un trial clinic placebo controlat a evidenþiat eficienþa ºi siguranþa utilizãrii nefazodonei în prevenirea recurenþei la pacienþii cu depresie cronicã.4%) în comparaþie cu placebo (4.6%). Conform rezultatelor unei metaanalize publicate în 2007. Nefazodona în dozã terapeuticã (maxim 600 mg/zi) este bine toleratã ºi reprezintã o terapie de continuare eficientã pentru formele cronice ale tulburãrii depresive.verse sunt mai frecvente. la pacienþii trataþi cu nefazodonã.

203III .mg/zi este o terapie de continuare eficientã ºi sigurã.171Ib Intr-o metaanalizã publicatã în 2002.creºterea riscului suicidal 174Ia 153. senzaþie de sete. Milnacipranul Având acþiune dualã specificã clasei. superioritatea eficienþei este incertã. 169Ib Limitele terapiei cu velanfaxinã sunt precizate de numeroase studii: . respectiv 44 ºi 28% pentru placebo. 202IIb Comparativ cu venlafaxina. 201Ia Utilizat în dozã de 100-150 mg/zi milnacipranul s-a dovedit eficient ºi bine tolerat în tratamentul ambulator de lungã duratã (cel puþin 1 an) la pacienþii cu tulburare depresivã. În raport cu alte antidepresive. Ratele de recãdere la 3 ºi 6 luni au fost de 19 ºi 28% pentru venlafaxinã. 172Ia Conform altui studiu. s-a gãsit cã venlafaxina prezintã o eficienþã mai mare faþã de ISRS. milnacipranul (alãturi de duloxetinã) este lipsit de efecte cardio-vasculare.145. 156 IIb . palpitaþii. Aceastã metaanalizã nu face referire însã ºi la escitalopram. constipaþie ºi transpiraþii abundente) cu fenomenele cardiovasculare dependente de dozã (mai ales hipertensiune arterialã) 144. 203III Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 61 . Efectele adverse mai frecvent înregistrate sunt: greaþã. venlafaxina nu poate fi recomandatã în tratamentul de primã linie al tulburãrii depresive în medicina primarã. doza de 150 mg/zi reprezintã o opþiune terapeuticã recomandatã la pacienþii care nu rãspund satisfacator la doza de 100 mg/zi. tahicardie. 146Ib175IIb Având în vedere aceste dezavantaje ca ºi numãrul mare de studii ce recomandã alte substanþe în terapia depresiei. având mai puþine efecte secundare ºi înregistrând o proporþie mai micã a abondonului terapeutic. Venlafaxina a cauzat mai puþine reacþii adverse iar abandonul terapeutic a fost mai rar. 200IIb Acest medicament este mai bine tolerat decât antidepresivele triciclice.costuri crescute. 173Ib. venlafaxina în doze de 75-150 mg a fost la fel de eficientã ca amitriptilina la pacienþii cu tulburare depresivã moderatã trataþi în ambulatoriu. milnacipranul este dovedit eficient în tratamentul depresiei moderate ºi severe.toleranþa scãzutã faþã de escitalopram ºi de celelalte IRSN deoarece combinã efectele adverse serotoninergice (greaþã. disurie. ameþealã ºi transpiraþii.

rata de întrerupere a tratamentului datoratã efectelor adverse a fost de 11. dozele de 60-120 mg/zi sunt eficiente în tratarea depresiei. mirtazapina reduce rata recãderilor episodului depresiv cu mai mult de jumãtate. doza de 40 mg duloxetinã pe zi are eficienþã minimã.210Ib Studiile comparative demonstreazã însã cã duloxetina: .8% pentru terapia activã cu mirtazepinã versus 2. exista ºi studii care susþin eficienþa duloxetinei în cazurile de depresie uºoarã.este mai puþin eficientã.Duloxetina Duloxetina s-a dovedit eficientã în tratamentul depresiei indiferent de gradul de severitate al acesteia. greaþa ºi diareea dar acestea nu determina întreruperea tratamentului mai frecvent decât placebo. Faþã de placebo.pare mai puþin eficientã având o toleranþã similarã cu a venlafaxinei 213Ia .212Ib Duloxetina este eficientã atât în tratamentul primului episod depresiv dar ºi al episoadelor ulterioare indiferent de durata episodului curent precum ºi în faza de continuare a tratamentului. Antidepresive atipice Mirtazapina Mirtazapina este un antidepresiv introdus din 1994 în tratamentul depresiei moderate ºi severe.205Ib În timpul tratamentului cu duloxetinã nu s-a înregistrat creºterea riscului de comportament sau ideaþie suicidarã.204. Un trial clinic ramdomizat condus de ºi colaboratorii a evidenþiat cã terapia cu mirtazapinã (15-45 mg/zi) în faza de continuare a tratamentului este eficientã ºi bine toleratã. Deºi unele studii o recomandã mai ales în cazurile moderate ºi severe.208.4 kg. 211Ib207IIb Efectele adverse mai frecvent înregistrate sunt: uscãciunea gurii.206.177Ib 5.5% pentru placebo iar creºterea în greutate de-a lungul celor 40 de sãptãmâni a fost doar de 1. mai rãu toleratã ºi mai costisitoare decât escitalopramul.209Ib 4. O dozã iniþialã mai micã de 60 mg/zi ar putea conduce cãtre o mai bunã toleranþã a duloxetinei la unii pacienþi. 176Ia În ceea ce priveºte dozele uzuale. Inhibitorii de monoaminoxidaza (IMAO) Medicamentele din aceastã clasã au ca efect secundar specific “reacþia la brânzã” – criza hipertensivã la ingestia de alimente care conþin tiraminã 62 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie .

drojdie. banane. Dozele de 620mg/zi au fost bine tolerate ºi eficiente în menþinerea unui rãspuns susþinut la pacienþii cu tulburare depresivã fãrã a necesita restricþii dietetice. când organismul este capabil sã resintetizeze enzima MAO. Alimentele ºi bãuturile bogate în tiraminã care trebuie evitate în timpul tratamentului cu IMAO sunt: a) cu conþinut foarte ridicat de tiraminã: . analgezice (meperidina).182Ib178.179III Alte efecte secundare includ: rata uºor crescutã pentru hipotensiune ortostaticã.portocale.peºte. Aceste restricþii alimentare vor fi indicate nu numai în timpul tratamentului cu IMAO. cârnaþi ºi mezeluri conservate. Prezintã interacþiuni medicamentoase cu: carbamazepina. Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 63 . avocado.(care este de asemenea metabolizatã prin MAO). ºi încã douã sãptãmâni dupã sistarea sa. . permise nu mai mult de una douã ori pe zi: sos de soia. . ISRS. votcã.supe conservate. În administrare transdermicã. pui ºi carne afumate sau marinate. stafide. vinete. simpatomimetice indirecte. este un inhibitor selectiv B de monoaminoxidazã care poate fi utilizat ºi în tratamentul depresiei.brânzeturi fermentate (sunt permise brânza de vaci ºi brânza cu smântânã). b) cu conþinut relativ ridicat de tiraminã. smântânã. . insomnia ºi cel mai frecvent. roºii. 180. selegilina ar putea fi o soluþie terapeuticã de lungã duratã. reacþiile cutanate la locul de aplicare. Administrarea transdermicã (STS) este preferatã deoarece reduce riscul reacþiei la tiraminã ºi poate creºte complianþa la tratament. . Nu au fost identificate efecte semnificative asupra greutãþii sau efecte secundare sexuale.bãuturi alcoolice.179Ia Într-o analizã sistematicã s-au identificat 145 interacþiuni cu semnificaþie clinicã majorã. prune. whisky sau lichior). iaurt. . ficat de vacã sau pui. Acestea au fost în principal urgenþele hipertensive ºi sindromul serotoninic. Selegilina: utilizatã iniþial în terapia bolii Parkinson. . în special bere ºi vin roºu (este permisã o cantitate micã de gin. spanac.fasole.

În caz de sevraj cu fenomene severe se recomandã reintroducerea antidepresivului respectiv ºi apoi diminuarea progresivã a dozelor. Indiferent de natura chimicã a antidepresivelor (triciclice. bine monitorizate.). insomie. IMAO etc. Fenomenele somato-fizice sunt polimorfe. diaree).185 IIb Sindromul serotoninergic (hiperpirexie. în special în primele 9 zile. agitaþie ºi confuzie) apare la asocierea ISRS între ele sau cu alte antidepresive (ex: ATC ºi litiu) Sindromul de sevraj apare la întreruperea bruscã a administrãrii antidepresivelor fiind determinat de un rebound colinergic dar ºi de implicarea sistemelor noradrenergice ºi serotoninergice. tulburãri motorii). cu acuze digestive (greþuri. Aºa cum era de aºteptat. ISRS. tulburãri circulatorii cerebrale (vertij. 184. cefalee. dureri abdominale. 183Ia EFECTE SECUNDARE ALE ANTIDEPRESIVELOR Medicaþia antidepresivã poate fi asociatã cu multiple efecte secundare (vezi tabel) dintre care semnificative sunt urmãtoarele: Riscul pentru comportament suicidar este crescut în prima lunã de la începerea tratamentului cu antidepresive. În plan psihic se observã frecvent stãri de anxietate. Cea mai frecventã cauzã a sindromului de sevraj o constituie non-complianþa.181Ia Phenelzine ºi Moclobemide: dovezile existente în literaturã au evidenþiat eficienþa superioarã a acestor inhibitori ireversibili de monoaminoxidazã faþã de antidepresivele triciclice în tratamentul formelor atipice de depresie. Riscul suicidar sau de autovãtãmare neletalã la adulþii trataþi cu ISRS este similar celor trataþi cu ATC. oprirea bruscã duce la apariþia unui sindrom de sevraj cu fenomene de manifestare în plan somatic ºi psihic. stare de confuzie mentalã.Cele mai multe dintre medicamentele cu interacþiuni prezentau activitate pe sistemul nervos central (SNC). risc crescut de reapariþie a fenomenelor depresive majore. viraje hipomaniacale sau chiar accese maniacale. pe paliere de posologie descrescândã. Medicaþia anticolinergicã poate fi eficientã pentru tulburãrile digestive. IMAO pare sã fie familia cu cele mai multe probleme în privinþa potenþialului unor interacþiuni medicamentoase serioase. vãrsãturi. iar în cazul sevrajului IMAO. 186III 64 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . uneori foarte deranjante.

INTERACÞIUNI MEDICAMENTOASE 187III Interacþiuni medicamentoase ale antidepresivelor Antidepresiv Interacþiuni Efect clinic Fluoxetina Warfarina Risc crescut de sângerare ATC. incluzând IMAO. diaree. lipsa coordonãrii . Escitalopram. agitaþie. meperidine. tramadol sibutramina. reflexe vii. tremor. cu posibil efect toxic Posibil risc de sângerare Creºterea concentraþiei sanguine. mioclonii. lithium. fenitoina Sertralina ATC Creºterea concentraþiei sanguine. sumatriptan. Hypericum perforatum. transpiraþii excesive. febrã. Venlafaxina) Clonidina Orice medicament care creºte concentraþia serotoninei. theofilina Mirtazapina Toate antidepresivele (inclusiv Citalopram. cu posibil efect toxic Un singur caz de urgenþã hipertensivã Sindromul serotoninergic: modificãri ale statusului mental. ginkgo biloba ºi agenþii antipsihotici atipici Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 65 . cu posibil efect toxic Creºterea concentraþiei sanguine. carbamazepina. Paroxetina Warfarina ATC Fluvoxamina Warfarina ATC. cu posibil efect toxic (numai la doze mari) Risc crescut de sângerare Creºterea concentraþiei sanguine. poate ameninþa viaþa.

$$ $$ .5 mg qd 40 – 60 mg/zi 75 mg qd – 75 mg bid 7. **bid = de 2 ori pe zi.$$$ $ .5 – 15 mg qd 25 – 50 mg bid 25 – 50 mg qhs *** 50 mg bid 25 – 75 mg qhs 25 – 75 mg qhs 25 – 75 mg qhs 25 – 75 mg qhs 25 – 75 mg qhs 25 – 50 mg qhs 15 mg qd 50 mg qhs 25 – 75 mg qhs Doza eficientã 20 – 60 mg/zi 10 – 20 mg/zi 20 – 60 mg/zi 100 – 300 mg/zi 20 – 60 mg/zi 25 – 62.$$$ $ .$$$ $$ $ $$ $$ $ $ $ $ $ $ $$ $$ IRSN Atipice ATC ºi alþi agenti mai vechi Nota: *qd = odatã pe zi. 66 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie Cost Relativ ($) Categorie . Monitorizeazã cu atentie pacienþii Monitorizeazã pacienþii sãptãmânal care primesc antidepresive pentru o pentru a aprecia efectele adverse posibilã agravare a depresiei sau apariþiei riscului suicidar în special ºi aderenþa terapeuticã. la începutul tratamentului sau când se cresc / scad dozele.$$$ $$ $$ $$ $$$ $ . Atenþionare FDA Medicament ISRS Citalopram1 Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Paroxetina CR Sertralina Milnacipran Venlafaxina XR Duloxetina Bupropion SR Mirtazapina Nefazodona Amitriptilina Amoxapina Clomipramina Desipramina Doxepin Imipramina Maprotilina Nortriptilina Protriptilina Trazodone Trimipramina Doza de start 0 – 20 mg qd ** 10 mg qd 10 – 20 mg qd* 25 mg bid ** 10 – 20 mg qd * 12.CLASIFICAREA ANTIDEPRESIVELOR ªI (Food and Drog Administration): Creºte progresiv doza iniþialã dupã Antidepresivele pot creºte riscul suicidal la adulþii ºi copiii cu tulbu.Fluoxetinei care necesitã un interval de 3hice. sive trebuie sã punã în balanþã riscul cu beneficiul clinic. la culcare.$$$ $$ .$$ $$ $ .5 mg 50 – 200 mg/zi 100 – 150 mg/i 75 – 225 mg/zi 60 – 120 mg/zi 150 – 200 mg bid 14 – 45 mg/zi 150 – 600 mg/zi 150 mg qhs 100 – 400 mg 100 – 250 mg/zi 100 – 300 mg/zi 100 – 300 mg/zi 100 – 300 mg/zi 100 – 225mg/zi 50 – 150 mg/zi 20 – 60 mg/zi 150 – 600 mg/zi 100 – 300 mg/zi $ . * = studiile evidenþiazã o creºtere în greutate la administrarea acestor medicamente. ***qhs = odatã pe zi.5 – 25 mg qd 25 – 50 mg qd 100 mg/zi 37.primele 4-7 zile de tratament (cu excepþia rare depresivã sau alte tulburãri psi. Oricine utilizeazã antidepre4 sãptãmâni).

DOZELE RECOMANDATE LA ADULÞI237 0 = absente sau rare. Efecte adverse CardioVascular Hipotensiune ortostaticã SNC 4 = relative comune Altele (X = nu se recomandã) Risc suicidal (supradozele letale) Contraindicaþii Hipertrofie benignã de prostatã Creºteri în greutate (> 6 kg) Tulburãri Gastro-Intestinale Tulb. de connducere/ afect coronarelor Accidente vasculare acute Hipotensiune ortostaticã 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 1 4 2 4 1 3 3 2 2 2 1 4 2 2 1 2 2 1 2 1 1 1 0 4 2 4 2 1 4 3 3 2 1 4 4 2 1 3 2 2 2 2 2 2 0 2 0 2 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 2 2 2 4 2 1 2 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 3 2 2 2 3 2 2 3 1 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 1 2 1 3 3 2 2 2 2 1 1 1 - ? ? ? ? ? ? ? 0 0 0 ? 3 ? 4 2 1 4 4 2 1 0 2 4 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Tulburãri ale apetitului Insomnie / Agitaþie Tulburãri Sexuale Anticolinergice Glaucom Aritmii Sedare x x x x x x x x x x x x Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 67 .

un criteriu de alegere. reboxetina ºi venlafaxina. fluvoxamina. . o metaanalizã publicatã în 2008 nu a identificat diferenþe substanþiale între eficienþa acestora. . trazodon ºi venlafaxinã) faþã de antidepresivele de prima generaþie ca ºi faþã de placebo este recunoscutã.escitalopramul ºi sertralina au prezentat cel mai bun profil de toleranþã conducând mult mai rar la întreruprerea tratamentului decât duloxetina.Alegerea antidepresivului Tratamentul de primã linie: depinde de profilul efectelor secundare. acceptabilitate ºi preþul de achiziþie. Un trial controlat randomizat a studiat cost-eficienþa a trei clase de antide- 68 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . Eficienþa ºi toleranþa antidepresivelor de a doua generaþie (citalopram. duloxetinã. fluvoxamina. de costuri. Dacã pacientul a rãspuns bine la un anumit medicament ºi efectele secundare au fost minime. dacã pacientul nu a rãspuns la un tratament anterior adecvat sau dacã efectele secundare ale unui anumit medicament nu au fost tolerate. fluoxetina. fluoxetinã. acea medicaþie ar trebui în general evitatã. de istoricul pacientului privind rãspunsul la antidepresivele folosite anterior ºi riscul letal la supradozã. Existã diferenþe importante între eficienþa celor mai prescrise antidepresive. fluvoxaminã. în opinia autorilor. mirtazapinã. escitalopram. nefazodonã. paroxetina ºi reboxetina. de prezenþa afecþiunilor comorbide. atunci este preferatã acea medicaþie.242Ia Un alt argument important în favoarea alegerii primei linii terapeutice îl e constituie cost-eficienþa.reboxetina a fost semnificativ mai puþin eficientã decât toate celelalte medicamente antidepresive luate în studiu.mirtazapina. sertralinã. 88IV Este dificilã alegerea celui mai potrivit agent terapeutic pentru pacient. În schimb. de asocierile medicamentoase. paroxetinã. escitalopramul. bupropion. venlafaxina ºi sertralina au fost semnificativ mai eficiente decât duloxetina. de siguranþa ºi toleranþa acestuia. paroxetina. Comparând antidepresivele de a doua generatie între ele.188Ia Rezultate contradictorii apar însã într-o metaanalizã publicatã în 2009 care aratã cã: . S-ar putea ca sertralina sã fie cea mai bunã opþiune de iniþiere a terapiei în depresia moderatã ºi severã deoarece prezintã cel mai bun raport între beneficii. Cele mai eficiente ºi bine tolerate sunt escitalopramul ºi sertralina. Existã însã diferenþe în ceea ce priveste efectele adverse ºi debutul acþiunii iar aceste aspecte ar putea reprezenta.

paroxetinã ºi sertralinã. o metaanalizã a 9 trialuri clinice randomizate a comparat eficienþa ºi toleranþa combinaþiei pindol . Cost-eficienþa potenþialã a ISRS faþã de ATC poate fi compromisã de utilizarea antidepresivelor în alte situaþii medicale decât depresia.144. În acest studiu nu s-a identificat nici o legãtura între întreruperea tratamentului ºi costurile crescute (fie cheltuielile totale.presive: ATC.204 Ib Analizând cost-eficienþa celor mai frecvent ISRS utilizaþi. 193III Utilizarea ISRS reduce costurile generale pentru sãnãtate comparativ cu ATC prin îmbunãtãþirea complianþei ºi scãderea nevoii de utilizare a altor servicii de îngrijire medicalã. 189Ia Acelaºi lucru s-a putut constata ºi într-un trial clinic randomi- Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 69 . Frecvenþa monitorizãrii va depinde de severitatea depresiei. Pindolol pare sã accelereze rãspunsul la ISRS în primele 2 sãptãmâni dar nu ºi în intervalul 4-6 sãptãmâni. tratamentul se începe cu o dozã micã ºi se creºte progresiv pânã la doza terapeuticã. în ceea ce priveºte costurile legate strict de tulburarea depresivã. fie costurile legate strict de depresie).ISRS. 88IV Potenþarea medicaþiei antidepresive: reprezintã o strategie de creºtere a eficienþei medicaþiei antidepresive prin asocieri cu alte substanþe (care nu sunt recunoscute drept agenþi antidepresivi) cum ar fi: lithiu. buspirona sau pindolol. o cohortã de 1771 pacienþi nu a identificat diferenþe semnificative în privinþa costurilor totale pentru îngrijirile de sãnãtate între fluoxetinã. s-au observat totuºi diferenþe. riscul de suicid. Existã dovezi care susþin eficienþa potenþãrii. 160III Studiile care au analizat costurile tratamentului cu escitalopram comparativ cu reprezentanþi ai clasei IRSN (venlafaxina ºi duloxetina) au arãtat ca escitalopramul reprezintã opþiunea cea mai cost – eficientã.165. De exemplu. ATC modificate (lofepramina) ºi ISRS ca terapie de primã intenþie a tulburãrii depresive în medicina primarã.ISRS versus placebo . costurile pentru fluoxetinã fiind mai mari decât cele pentru sertralinã sau paroxetinã. 194IIb Dupã alegerea antidepresivului. urmãrind starea mentalã a pacientului ºi apariþia efectelor secundare. hormoni tiroidieni.166Ib Alegerea unui ISRS ar putea îmbunãtãþi rezultatele tratamentului ºi printr-o perioadã de remisie mai îndelungatã. Curbele de cost-eficienþã e realizate au sugerat cã ISRS ar fi opþiunea cea mai cost-eficientã ºi ar trebui preferate. cooperarea pacientului ºi disponibilitatea suportului social.146. Se utilizeazã în cazul pacienþilor care prezintã un rãspuns slab la doze uzual eficiente de antidepresive ºi este preferatã asocierii de antidepresive care este grevatã de creºterea riscului efectelor secundare.

dublu orb. ATC sau un alt antidepresiv în tratamentul de a doua linie al depresiei timp de un an. 190Ib Tratamentul de a doua linie este definit ca o înlocuire a clasei de antidepresive alese iniþial cu o alta clasã. R29 Pentru a creºte efectul terapeutic la pacientul vârstnic se recomandã psihoterapie ºi îngrijiri la domiciliu asigurate de o echipã de asistenþã comunitarã specializatã. realiste care sa informeze practica clinicã . C C A A 70 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . O recenzie sistematicã care a cuprins 16 trialuri clinice randomizate a arãtat cã existã puþine dovezi care sã ghideze managementul depresiei ce nu a rãspuns la o curã de antidepresive. în decursul primului an de la diagnosticarea depresiei. 192Ia PARTICULARITÃÞI TERAPEUTICE Pacientul vârstnic RECOMANDÃRI R27 La pacientul vârstnic cu depresie uºoarã ºi medie se recomandã asocierea unui antidepresiv (de preferat ISRS) cu psihoterapie. R28 La pacientul vârstnic cu depresie ºi comorbiditãþi se recomandã tratarea simultanã. de la început.zat. eficientã ºi bine toleratã. Combinaþia milnacipran ºi pindolol reprezintã o strategie raþionalã pentru o posibilã accelerare ori potenþare a actiunii antidepresive. În ceea ce priveºte costurile. placebo controlat care a relevat cã asocierea milnacipranului (50 mg de doua ori pe zi ) cu pindolol (2. vãrsãturile.191IIb Depresia refractarã la tratament este o problemã de sãnãtate publicã importantã. a tuturor afecþiunilor. R30 Se recomandã la pacientul vârstnic continuarea tratamentului cu medicaþie antidepresivã în doza care a produs remisia episodului acut pentru cel puþin 3 ani pentru prevenirea recãderilor. În alegerea altei clase de antidepresive trebuie luate în considerare criteriile generale enumerate anterior. având drept efecte secundare mai frecvent întâlnite greaþa. ISRS.5 mg/zi ) este sigurã. transpiraþiile ºi bufeurile de cãldurã. acestea au fost similare printre pacienþii care au primit venlafaxinã. motiv pentru care este nevoie de trialuri mari.

familiei sale ºi societãþii. Din acest motiv. Dacã pacientul prezintã o afecþiune medicalã coexistentã (de ex. Pentru depresia unipolarã psihoticã. tratamentul de elecþie este asocierea unui antidepresiv (ISRS sau venlafaxine XR) cu psihoterapie. se evidenþiazã faptul cã recãderile pot fi prevenite sau amânate atunci când pacienþii iau medicaþie antidepresivã cu doza iniþialã (doza necesarã pentru a produce recuperarea dupã un episod acut) pentru cel puþin 3 ani sau chiar pe termen nedefinit. În fine. pacienþii în vârsta metabolizeazã medicamentele mai lent ºi sunt mai sensibili la efectele adverse decât cei tineri. hipotiroidie) care contribuie la depresie. pacienþii în vârsta prezintã afecþiuni medicale grave coexistente care pot contribui la apariþia depresiei ºi care complicã alegerea tratamentului. adaptarea la modificãrile de statut în familie ºi societate. pentru a creºte efectul terapeutic. iar unele dintre acestea pot contribui la apariþia depresiei ºi/sau interacþioneazã cu medicaþia antidepresivã. Pacienþii vârstnici prezintã o ratã crescutã a rezistenþei la tratament ºi mortalitate ridicatã ca urmare a unui complex de factori ce cuprind: comorbiditãþi medicale. ISRS au fost considerate ca antidepresivele Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 71 . pacienþii ar trebui sã beneficieze de asemenea de psihoterapie ºi îngrijiri la domiciliu asigurate de o echipã de asistenþã comunitarã specializatã. De regulã. Pentru depresia unipolarã nonpsihoticã. Într-o recenzie publicatã în 2002. clinicienii sunt nevoiþi sã extrapoleze datele unor studii efectuate pe subiecþi care nu prezintã caracteristici similare pacienþilor vârstnici.195Ia Majoritatea trialurilor clinice care studiazã tratamentele antidepresive cuprind pacienþi tineri. Atunci când este posibil.Depresia vârstnicului este o tulburare frecventã cu consecinþe importante asupra pacientului. pacienþii vârstnici necesitã tratamente cu mai multe medicamente. experþii recomandã asocierea unui antidepresiv (de preferat ISRS) cu psihoterapie. terapia electroconvulsivantã este de asemenea de prima linie. Un grup de experþi care au elaborat un ghid de farmacoterapie a tulburãrilor depresive la pacienþii vârstnici au subliniat importanþa identificãrii coexistenþei unor afecþiuni medicale care ar putea contribui la apariþia depresiei sau ar putea complica tratamentul. experþii recomandã tratarea simultanã a ambelor afecþiuni de la inceput. De exemplu. Pentru tulburarea distimicã sau pentru depresia uºoarã persistentã. tratamentul de elecþie este asocierea unui antidepresiv (ISRS sau venlafaxine XR) cu unul dintre noile antipsihotice atipice. constrângerile sociale ºi stresul interpersonal. decesul celor apropiaþi.

recomandarea de primã linie a fost asocierea medicaþiei antidepresive cu alte terapii (în general psihoterapie). vizite la domiciliu efectuate de personal medical mediu).de elecþie pentru toate formele de depresie. Studiile de calitate despre tulburãrile depresive specifice femeilor sunt puþine. depresia postpartum la femeia care alãpteazã ºi depresia legatã de peri/menopauzã. Experþii au acordat o importanþã deosebitã includerii unor intervenþii psihosociale corespunzãtoare în programul de tratament (ex: psihoeducaþie. depresia în sarcinã. 159Ib Paroxetina a fost de asemenea consideratã de primã alegere iar fluoxetina a fost cotatã ca cel mai indicat pentru linia a doua. Pentru femeile cu simptome severe. psihoterapia prin rezolvarea de probleme ºi psihoterapia interpersonalã. experþii au cotat cel mai bine citalopramul ºi sertralina pentru eficienþa ºi toleranþa lor. 131IV Sertralina folositã în dozã terapeuticã nu oferã însã o protecþie semnificativã împotriva recurenþei depresiei. 131IV Sexul feminin RECOMANDÃRI R31 La femeia cu depresie uºoarã (în perioada de concepþie. Tratamentul depresiei la femei este de aceea o importantã preocupare de sãnãtate publicã. R33 ISRS ca prima alegere dintre clasele de antidepresive. Ca urmare. un grup de experþi a ajuns la consens în ceea ce priveste tratamentul a patru condiþii depresive specifice femeii: tulburarea disforicã premenstrualã (TDPM). Din acest motiv nu existã ghiduri de practicã medicalã bazate pe dovezi care sã recomande cel mai bun tratament. Dintre ele. consiliere familialã. C C C Femeile reprezintã douã treimi dintre pacienþii depresivi. sarcinã ori alãptare) se recomandã psihoterapie ca tratament de prima linie. psihoterapia de sustinere. R32 La femeia cu depresie severã se recomandã asocierea medicaþiei antidepresive cu alte terapii (în general psihoterapie). Pentru depresia uºoarã nu a existat un 72 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . recomandare similarã cu cea din ghidurile ce se adreseazã populaþiei generale.Tehnicile de psihoterapie preferate pentru tratamentul depresiei la pacienþii vârstnici sunt terapia cognitiv-comportamentalã.

Persoanele vârstnice ºi cele cu suferinþe somatice vor avea recomandãri de efort fizic adaptate condiþiei lor.164IV Un trial clinic sugereazã cã o strategie foarte eficientã la femeile fertile cu tulburare depresivã unipolarã recurentã este reprezentatã de un tratament bazat iniþial numai pe psihoterapie interpersonalã ºi ulterior. Dintre antidepresive. Recãderile dupã 10 luni au avut o frecvenþã mai scãzutã în grupul celor care au efectuat exerciþii fizice decât în grupul celor care au primit sertralinã. Într-un trial controlat randomizat publicat în 2000. fie cu sertralina fie prin combinaþia celor douã. asocierea cu medicaþia antidepresivã. cu duratã de 45. fie au preferat psihoterapia în locul medicaþiei (în perioada de concepþie. în toate cazurile de depresie usoarã. clasa ISRS a fost recomandatã ca tratament de primã linie în toate situaþiile. Autorii concluzioneazã cã Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 73 . substituþie hormonalã în perimenopauzã). Pentru tratamentul iniþial al simptomelor mai uºoare experþii au recomandat fie alte terapii (precum abordãri nutriþionale sau psiho-comportamentale în TDPM. B R35 Se recomandã un program de exercitþii de 3 ori pe sãptãmânã. În funcþie de particularitatea situaþiei clinice se recomandã alegerea unui ISRS specific. ALTE INTERVENÞII TERAPEUTICE EXERCIÞIUL FIZIC ÎN TERAPIA DEPRESIEI RECOMANDÃRI R34 Pacienþii cu depresie pot beneficia de terapie prin exerciþiu fizic. antidepresivele au fost recomandate ca opþiune de linia a doua. C Existã dovezi care aratã cã exerciþiul fizic în tratamentul depresiei poate fi benefic. toate 3 grupele au prezentat o ameliorare semnificativã.consens privind recomandarea de antidepresive. în sarcinã ºi alãptare. sarcinã ori alãptare). efectuat pe 156 adulþi diagnosticaþi cu depresie majorã (DSM IV) care au fost trataþi fie cu 4 luni de exerciþiu aerobic. Antidepresivele triciclice reprezintã o bunã alternativã a ISRS. în absenþa remisiunii.60 minute pe sedinþã timp de 10-12 sãptãmâni. Oricum.196IIa 9.4.

cu un design similar. Efectul benefic a fost mai important în studiile cu urmãrire scurtã.214Ib La pacienþii vârstnici. Comparativ cu pacienþii care nu urmat tratament. Metaanaliza a luat în considerare 14 studii la care s-au identificat deficienþe metodologice dar ºi diferenþe privind randomizarea.217. dupã cum aratã concluziile unui trial controlat randomizat publicat în 1999.216Ia In general se recomandã un program de exerciþii de 3 ori pe sãptãmânã.terapia fizicã la pacienþii cu depresie este asociatã cu efecte benefice semnificative în special dacã se continuã de-a lungul timpului. 215Ib Cu toate acestea. A Terapia electroconvulsivantã (TEC) este o opþiune în tratamentul depresiei severe. terapia depresiei prin exerciþii fizice poate fi consideratã o alternativa cu rezultate finale comparabile cu terapia medicamentoasã dar cu un rãspuns terapeutic iniþial mai lent.60 minute pe sedinþã timp de 10-12 sãptãmâni. cu duratã de 45. stabilirea diagnosticului. Terapia electroconvulsivantã a fost superioarã tuturor acestora ºi poate fi consideratã o variantã validã de tratament pentru depresie inclusiv pentru formele severe ºi rezistente. perioada de urmãrire care fac improprie compararea rezultatelor. cu placebo ºi cu terapie medicamentoasã (antidepresivã în general.68IV TERAPIA ELECTROCONVULSIVANTÃ (TEC) RECOMANDÃRI R36 Se recomandã terapia electroconvulsivantã în tratamentul depresiei severe. Intr-o metaanalizã publicatã în 2004 s-a comparat eficienþa terapiei electroconvulsivante cu TEC simulatã. Cei cu forme mai uºoare de depresie din grupul cu terapie combinatã au avut un rãspuns mai rapid decât cei cu forme severe.218 Ia Terapia electroconvulsivantã este o variantã pe termen scurt a tratamentu74 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . Persoanele vârstnice ºi cele cu suferinþe somatice vor avea recomandãri de efort fizic adaptate condiþiei lor. cei care au efectuat exerciþii fizice au prezentat ameliorãri similare celor care au urmat terapie cognitivã. ATC ºi IMAO). o metaanalizã din 2001 al cãrui scop a fost de a determina eficienþa exerciþiului fizic în managementul depresiei aratã cã sunt necesare studii clinice cu o urmãrire adecvatã.

Nu se reco- Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 75 .230 III În trialurile care comparã Hypericum cu alte antidepresive. buruiana-de-nãduf. Ambele metode au arãtat însã o eficacitate limitatã de a preveni recãderile (peste 50% dintre pacienþi au avut recãderi sau au pãrãsit studiul). obosealã. sovârvariþã. pojar. 220. sunaica. Planta este cunoscutã sub diverse denumiri populare: sunãtoare. creºterea anxietãþii. lemnie. drobiºor. Dintre acestea se menþioneazã: tulburãri gastro-intestinale.219Ia Dovezi limitate sugereazã cã TEC este superioarã ºi stimulãrii magnetice transcraniene. rata totalã a efectelor secundare fiind de 2. osul-iepurelui. Doza zilnicã folositã a fost de 900 mg (300 mg x 3/zi). palpitaþii. folosirea extractului nu a fost asociatã cu nici un efect advers sever. Unele studii au arãtat cã extractul de sunãtoare este mai eficient decât placebo ºi la fel de eficient ca antidepresivele triciclice ºi ISRS în tratamentul pe termen scurt (6 sãptãmâni) al depresiei uºoare ºi moderate. Antidepresivele triciclice par sã îmbunãtãþeascã efectul TEC. Continuarea farmacoterapiei cu triciclice combinate cu litiu la persoanele care au rãspuns la TEC a scãzut rata recãderilor. buruiana-depe-rãzor. fotosensibilitate. Sunt necesare cercetãri suplimentare care sã arate ce informaþii sunt necesare pacienþilor pentru a decide acceptarea sau nu a TEC -ului. neliniºte. Existã puþine dovezi ale eficacitãþii TEC pe termen lung. cefalee ºi uneori chiar accentuarea depresiei. închegãtoare. pojarniþã. sburãtoare. Extractul de Hypericum prezintã interacþiuni semnificative cu unele medicamente (contraceptive. Sunt necesare strategii mai eficiente de prevenire a recãderii. uscãciunea gurii. floarea-lui-Ioan.221Ib TERAPIA NATURISTÃ Hypericum perforatum a fost utilizatã de-a lungul timpului în medicina tradiþionalã pentru tratamentul depresiei. crucea-voinicului. Recãderile nu au fost semnificativ diferite în cele 2 grupuri iar rezultatele au fost superioare comparativ cu placebo.lui depresiei probabil mai eficientã decât terapia medicamentoasã. anticoagulante ºi anticonvulsivante). TEC bilateralã este moderat mai eficientã decât cea unilateralã ºi dozele mari sunt mai eficiente decât cele mici.4%.223Ia Analizând efectul TEC pentru prevenirea recãderii în depresie. un trial controlat randomizat publicat în 2006 a comparat efectele TEC continue (10 tratamente) cu terapia medicamentoasã (litiu ºi nortriptilina) 6 luni. hemei-de-pãmânt.

231Ia Dintre preparatele existente în România menþionãm: Stres Stop (combinaþie de plante care conþine 400 mg extract de rãdãcina de Hypericum per capsulã). Datoritã heterogenitãþii acestora a fost dificil de sumarizat concluzii. Au fost identificate 18 RCT din care 12 au fost luate în considerare.). ADMINISTRAREA DE OMEGA 3 (ACIZI GRAªI POLINESATURAÞI) O metaanalizã din 2006 a inclus toate RCT ºi recenziile sistematice care au cercetat efectul omega 3 sau a uleiului de peºte asupra depresiei. Utilizarea fototerapiei ca adjuvant al medicaþiei antidepresive în depresia nesezonierã nu a adus ameliorãri. Passiflora-Hyperici-Mentol (100 mg de extract standardizat de sunãtoare pe cp. Existã reduceri semnificative ale severitãþii simptomelor depresiei dupã expunerea la luminã puternic strãlucitoare în tulburãrile afective sezoniere ºi în depresiile nesezoniere. Sunt necesare trialuri adecvate pentru a depista beneficii clinice.226Ia 76 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . 225Ia FOTOTERAPIA O metaanalizã din 2005 a evaluat eficienþa terapiei prin luminã în tulburãrile de dispoziþie. O metaanalizã publicatã în 2005 aratã cã dovezile curente privind extractul de Hypericum sunt inconsistente ºi produc confuzie. 220III În ciuda dovezilor citate. Remotiv (250mg extract uscat de Hyperici herba pe cp. Având în vedere cã preparatele disponibile pe piaþã pot varia considerabil în ceea ce priveºte calitatea farmaceuticã.). Ar fi necesare studii adecvate care sa stabileascã parametrii ºi criterii riguroase pentru a analiza corect efectul fototerapiei asupra tulburãrilor de dispoziþie. La pacienþii cu depresie.222Ia Nu existã suficiente dovezi care sã susþinã utilizarea de rutinã a omega 3 în tratamentul depresiei. Studiile aratã un beneficiu redus al utilizãrii omega 3 în îmbunãtãþirea simptomelor depresiei. în literatura de specialitate administrarea de extract de Hypericum rãmâne controversatã.mandã asocierea cu ISRS datoritã posibilitãþii apariþiei sindromului serotoninic. rezultatele acestei metaanalize se aplicã doar produselor la care face referire. unele RCT-uri recente sugereazã cã extractele de Hypericum folosite au efecte benefice minime în timp ce alte trialuri sugereazã cã Hypericum ºi antidepresivele standard au efecte benefice similare.

228Ia ACUPUNCTURA ÎN TERAPIA DEPRESIEI Sunt insuficiente dovezile care pot determina eficienþa acupuncturii comparativ cu medicaþia sau cu lista de aºteptare sau falsa acupuncturã în managementul depresiei.STIMULAREA MAGNETICÃ TRANSCRANIANÃ Se pare cã stimularea magneticã repetitivã rapidã transcranianã nu aduce beneficii în tratamentul depresiei majore (DSM IV). 227Ia HOMEOPATIA ÎN TERAPIA DEPRESIEI Cãutarea sistematicã a studiilor a demonstrat cã dovezile privind eficienþa homeopatiei în tratamentul depresiei sunt limitate datoritã lipsei trialurilor clinice de bunã calitate.229Ia Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 77 . Studiile sunt nesatisfãcãtoare ca design ºi cuprind un numãr redus de subiecþi.

ulterior vizitele pot fi spaþiate la o lunã. psihoterapie sau alte metode terapeutice) .apariþia ºi intensitatea efectelor secundare . 78 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie .rãspunsul la intervenþia terapeuticã (medicaþie.10.în special în fazele iniþiale ale tratamentului dar ºi la modificarea dozelor . tulburarea depresivã este adesea o afecþiune recurentã sau cronicã ce necesitã o monitorizare inþialã susþinutã pânã la dispariþia simptomelor urmatã de o reevaluare periodicã pentru a depista eventuala recãdere sau recurenþã.90IV Pacienþii trebuie urmãriþi iniþial sãptãmânal sau bisãptãmânal în funcþie de severitatea episodului depresiv pânã când apare o îmbunãtãþire clinicã. C C C C Evoluând în episoade. ostilitate ceea ce creºte riscul de suicid) .agitaþie. Nu existã pe plan internaþional un consens privind chestionarul cel mai adecvat pentru monitorizarea tratamentului tulburãrii depresive. R40 Monitorizarea pacienþilor care urmeazã psihoterapie de cãtre psihoterapeut.197IV Rãspunsul la intervenþia terapeuticã se evalueazã obiectiv prin chestionare. anxietate.evoluþia clinicã ºi paraclinicã a comorbiditãþilor. R39 Monitorizare lunarã sau bilunarã a pacienþilor care sunt incluºi în programe de auto-control (self management).riscul suicidar (o parte a pacienþilor trataþi cu antidepresive pot dezvolta . MONITORIZAREA TULBURÃRII DEPRESIVE RECOMANDÃRI R37 Efectuarea monitorizãrii depresiei pe baza chestionarului MDI (OMS) R38 Monitorizare sãptãmânalã sau bilunarã (în funcþie de severitate) în faza acutã de farmacoterapie pânã când apare o îmbunãtãþire clinicã. La fiecare vizitã se vor evalua: . Ulterior vizitele pot fi spaþiate la o lunã sau mai rar în funcþie de particularitãþile individuale.

Beck Depression Inventory (BDI.91IV În timpul tratamentului cu antidepresive evoluþia poate îmbrãca urmãtoarele forme: .235. se aºteaptã o îmbunãtãþire dupã 6-8 sãptãmâni de tratament ºi remisia simptomelor dupã 12-16 sãptãmâni. Pacienþii care urmeazã psihoterapie sau care sunt incluºi în programe de auto-îngrijire trebuie de asemenea monitorizaþi la intervale lunare sau de douã ori pe lunã. .evoluþie nefavorabilã: recãdere. peste 20% îmbunãtãþire punctaj MDI) în primele 2-4 sãptãmâni . Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID). BDI-II). în literaturã sunt descrise o multitudine de instrumente pentru monitorizare: Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) – ANEXA 6 .236 Conform recomandãrilor OMS.o îmbunãtãþire uºoarã a simptomelor iniþiale (ex. peste 50% îmbunãtãþire punctaj MDI) în 4-8 sãptãmâni . Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS). Remisia simptomelor dupã 12-16 sãptãmâni este un scop realist pentru circa 65% dintre pacienþii cu tulburare depresiva.Ca ºi în cazul diagnosticului.232. Hamilton depression rating scale (HDRS). Pentru psihoterapie. viraj maniacal. agravarea depresiei.un rãspuns clinic bun (ex. apariþia complicaþiilor (tentativã de suicid sau suicid realizat). 91.233. Sheehan Disability Scale. Geriatric Depression Scale (GDS15).remisia simptomelor (punctaj MDI sub 5) în 8-12 sãptãmâni. Recuperarea completã poate sa dureze mai mult.234.ºi varianta sa PHQ-2. WHO-Five Well-being Index (WHO-Five).90IV Ghidul Universitãþii din Michigan publicat în 2005 propune urmãtorul model de monitorizare a depresiei197: Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 79 . Hopkins Symptom Checklist (SCL-20). chestionarul autoadministrat propus pentru diagnostic (MDI = “Major Depression Inventory”) se poate utiliza ºi ca instrument pentru monitorizare. recurenþã.

80 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie .

(4) depresia este mai accentuatã dimineaþa. Sindromul somatic Unele simptome depresive sunt în general considerate ca având o semnificaþie clinicã deosebitã.1) poate fi folosit pentru a specifica prezenþa sau absenþa sindromului somatic.0 ºi F33. (7) scãdere ponderalã (5 % sau mai mult din greutatea corporalã în ultima lunã). prezenþa sau absenþa sindroGhiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 81 .3. (8) scãderea evidentã a libidoului. Pentru a defini sindromul somatic. fiind de aceea numite“somatice” (termeni ca biologic. G3.CIM 101 F32 Episodul depresiv G1. F33. ANEXE ANEXA 1 CLASIFICAREA TULBURÃRII DEPRESIVE . trebuie sã fie prezente 4 din urmãtoarele simptome: (1) pierdere importantã a interesului sau plãcerii pentru activitãþi care sunt normal plãcute. Cel mai adesea este folosit diagnosticul de excludere: episodul nu este legat de folosirea unei substanþe psihoactive (F10 – F19) sau de vreo tulburare mentalã organicã (în sensul celor de la F00 – F09). (5) dovada obiectivã de retard psihomotor evident sau agitaþie (remarcatã de persoana în cauzã sau exprimatã de alte persoane).1. endogenomorfic sunt folosiþi pentru acest sindrom în alte clasificãri). Un al cincilea caracter (precum cel indicat la F31. F32.11. (6) apetit scãzut evident. (2) lipsa reacþiilor emoþionale la evenimente sau activitãþi care produc în mod normal un rãspuns emoþional. Nu sunt suficiente simptome de hipomanie sau manie care sã întruneascã criteriile pentru episod hipomaniacal sau maniacal (F30. melancolic. (3) trezirea dimineaþa cu cel puþin 2 ore înainte de ora obiºnuitã. Episodul depresiv trebuie sã dureze cel puþin 2 sãptãmâni G2.-) în oricare moment din viaþa unui individ. vital. În “Clasificarea CIM – 10 a tulburãrilor mentale ºi comportamentale: Descrierile clinice ºi ghidurile de diagnostic”.

1 Episodul depresiv moderat A. din moment ce se presupune cã este prezent în cele mai multe cazuri. (6) tulburãri de somn de orice fel. (7) modificarea apetitului (scãdere sau creºtere) cu modificarea corepunzãtoare a greutãþii. ca de exemplu nesiguranþa sau ezitarea. (4) acuze sau dovezi privind diminuarea abilitãþii de a gândi sau de a se concentra.0 Episodul depresiv uºor A. Este necesarã prezenþa criteriilor generale care definesc episodul depresiv (F32) B. 82 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . prezenþa în cea mai mare parte a zilei ºi aproape zilnic. pentru a rezulta un total de cel puþin patru: (1) pierderea încrederii ºi a respectului de sine. Cel puþin douã din urmãtoarele trei simptome trebuie sã fie prezente: (1) stare depresivã la un grad care este evident anormal pentru individ.00 fãrã sindrom somatic F32. Este necesarã prezenþa unuia sau mai multor simptome adiþionale din urmãtoarea listã. (3) diminuarea energiei sau fatigabilitate crescutã. cu agitaþie sau retard (fie subiectiv. (5) modificarea activitãþii psihomotorii. în scop de cercetare este recomandabil sã se opteze pentru codificarea absenþei sindromului somatic în episodul depresiv sever.01 cu sindrom somatic F32. (2) pierderea interesului sau plãcerii pentru activitãþile care erau în mod obiºnuit plãcute. (2) sentimente nejustificate de auto-acuzare ori de culpabilizare excesivã ºi inadecvatã. în mare mãsurã neinfluenþatã de circumstanþe ºi durând de cel puþin douã sãptãmâni. C. Totuºi. F32. Este necesarã prezenþa criteriilor generale care definesc episodul depresiv (F32). (3) gânduri recurente de moarte sau suicid. fie obiectiv). sau orice comportament sinucigaº. Un al cincilea caracter poate fi folosit pentru a specifica prezenþa sau absenþa “sindromului somatic”: F32.mului somatic nu este specificatã pentru episodul depresiv sever.

Nu trebuie sã existe halucinaþii. Este necesarã prezenþa a celor trei simptome reunite expuse la criteriul B. Un al cincilea caracter poate fi folosit pentru a specifica prezenþa sau absenþa “sindromului somatic” definit la pagina xx: F32. nihilistic.0.2 Episodul depresiv sever fãrã simptome psihotice Notã: dacã se observã simptome importante cum ar fi agitaþia sau retardul. C. pentru a rezulta un total de cel puþin ºase. Oricare din urmãtoarele criterii trebuie sã fie prezente: (1) deliruri sau halucinatii. criteriul B. Este necesarã prezenþa criteriilor generale care definesc episodul depresiv (F32). Este necesarã prezenþa criteriilor generale care definesc episodul depresiv (F32). Încadrarea în episod depresiv sever poate fi totuºi justificatã în astfel de cazuri. altele decât cele complet imposibile sau nepotrivite statusului cultural al persoanei ºi halucinaþii care nu sunt la persoana a treia ºi nu se manifestã ca un comentariu neîntrerupt). A. deliruri sau stupor depresiv. altele decât acelea listate ca tipice pentru schizofrenie în F20. D.1).2) cu excepþia criteriului D. Trebuie sã fie prezente cel puþin douã din cele trei simptome listate pentru F32. ipohondriac. F32. criteriul C. cele mai comune exemple sunt acelea cu conþinut depresiv. Trebuie sã fie prezente simptomele adiþionale de la F32. criteriul C. (2) stupor depresiv Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 83 .0. pacientul poate sã nu doreascã sau sã fie incapabil sã descrie în detaliu multe dintre simptome. Nu trebuie sã fie prezente criteriile pentru schizofrenie ( F20.B. criteriul G1(1)b.c ºi d (de exemplu deliruri. pentru a rezulta un total de cel puþin opt.0 C. B. Este necesarã prezenþa simptomelor episodului depresiv fãrã simptome psihotice (F32.0. B. referitor la propria persoanã sau persecutoriu. de vinovãþie. F32. Este necesarã prezenþa simptomelor adiþionale de la F32.11 cu sindrom somatic F32.10 fãrã sindrom somatic F32. D.3 Episodul depresiv sever cu simptome psihotice A. C.-) sau pentru tulburare schizoafectivã de tip depresiv (F25.

nespecificat F33 Tulburare depresivã recurentã G1.31 Cu simptome psihotice necongruente cu dispoziþia (deliruri persecutorii sau cu referire la propria persoanã ºi halucinaþii fãrã un conþinut afectiv) F32.3.2 sau F32. Exemplele includ amestecuri fluctuante de simptome depresive (mai ales cele ale sindromului somatic) cu simptome nondiagnostice cum ar fi tensiunea. G2.Un al cincilea caracter poate fi folosit pentru a specifica dacã simptomele psihotice sunt congruente sau necongruente cu dispoziþia: F32. în episodul curent: 84 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . Nu s-a înregistrat în trecut nici un episod care sã întruneascã criteriile pentru episod hipomaniacal sau maniacal (F30). F32. în sensul lui F0. dar pentru care impresia generalã de diagnostic indicã faptul cã ele sunt depresive prin natura lor. Cel mai adesea este folosit diagnosticul de excludere: episodul nu poate fi atribuit folosirii de substanþe psihoactive (F1) sau oricãrei tulburãri mentale organice. sentimentul dezastrului iminent. epuizarea ºi amestecuri de simptome depresive somatice cu durere persistentã sau obosealã fãrã cauze organice (întâlnite uneori în serviciile spitaliceºti).0 – F32.8 Alte episoade depresive Episoadele ce trebuie incluse aici sunt cele ce nu se potrivesc descrierii episoadelor depresive de la F32. îngrijorarea. definit ca la F32.1) sau sever (F32. halucinaþii auditive acuzatoare sau condamnatorii) F32. uºor (F32. Este necesarã prezenþa criteriilor generale ale tulburãrii depresive recurente (F33).0). neprecizat). boli fizice. moderat (F32.0) Un al cincilea caracter poate fi folosit pentru a specifica prezenþa sindromului somatic.9 Episod depresiv. B. Se recomandã sã se specifice tipul predominant al episoadelor anterioare (uºor. episod curent uºor A. G3. F33. Episodul curent îndeplineºte criteriile pentru episod depresiv uºor (F32. sever.30 Cu simptome psihotice congruente cu dispoziþia (exemplu deliruri cu sentimente vinovãþie. moderat.3) ce a durat minim douã sãptãmâni ºi separat de episodul curent prin cel puþin douã luni fãrã nici un simptom semnificativ privind dispoziþia.0 Tulburarea depresivã recurentã. lipsa de valoare. prezenþa anteroarã a cel puþin unui episod.

Episodul curent îndeplineºte criteriile episodului moderat (F32.4 Tulburare depresivã recurentã. Este necesarã prezenþa criteriilor generale ale tulburãrii depresive recurente (F33) B.0) Un al cincilea caracter poate fi folosit pentru a specifica prezenþa sau absenþa sindromului somatic. episod curent sever fãrã simptome psihotice A.01 cu sindrom somatic F33. Este necesarã prezenþa criteriilor generale pentru tulburare depresivã recurentã (F33) B.10 fãrã sindrom somatic F33. episod curent moderat A.11 cu sindrom somatic F33.31 cu simptome psihotice necongruente cu dispoziþia F33. B. nespecificatã Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 85 . definit ca la F32.1 Tulburarea depresivã recurentã. Starea prezentã nu îndeplineºte criteriile pentru episod depresiv (F32. în episodul curent: F33.F33. Este necesarã prezenþa criteriilor generale pentru tulburare depresivã recurentã (F33) B.00 fãrã sindrom somatic F33.2) F33. Criteriile generale pentru tulburare depresivã recurentã (F33) au fost întâlnite în trecut.3) Un al cincilea caracter poate fi folosit pentru a specifica dacã simptomele psihotice sunt sau nu sunt congruente cu dispoziþia: F33. aflatã în prezent în remisie A.9 Tulburare depresivã recurentã.-) de orice severitate sau pentru orice altã tulburare din F3 (pacientul poate sã primeascã tratament pentru reducerea riscului unui viitor episod) F33.30 cu simptome psihotice congruente cu dispoziþia F33. Episodul curent îndeplineºte criteriile episodului depresiv sever fãrã simptome psihotice (F32. Episodul curent îndeplineºte criteriile episodului depresiv sever cu simptome psihotice (F32.8 Alte tulburãri recurente depresive F33.3 Tulburare depresivã recurentã.2 Tulburare depresivã recurentã. episod curent sever cu simptome psihotice A.

) E. Gânduri recurente de moarte (nu doar frica de moarte) sau ideaþie cu conþinut suicidar sau tentativã de suicid sau existenþa unui plan specific de suicid B. aproape în fiecare zi. Simptomele produc disabilitate clinic semnificativã socialã. Cel puþin 5 din urmãtoarele simptome au fost prezente depresiv în timpul aceleiaºi perioade de 2 sãptãmâni ºi repremajor zintã o schimbare faþã de funcþionarea anterioarã. Simptomele nu se datoreazã efectelor directe ale unor substanþe (droguri. Agitaþie psihomotorie sau retard aproape zilnic (observatã de alþii.ANEXA 2 Criteriile DSM-IV pentru episodul depresiv major ºi I tulburarea depresivã majorã2 DIAGNOSTIC CRITERIU / DESCRIEREA SIMPTOMELOR Episod A. Obosealã sau lipsã de energie aproape zilnic 7.g. nu numai senzaþia subiectivã de neliniºte sau lentoare) 6. medicaþie e.) sau unor boli (hipotiroidie e. indicatã subiectiv sau observatã de alþii 3. aproape în fiecare zi. indicatã subiectiv sau observatã de alþii 2.g. Insomnie sau hipersomnie aproape zilnic 5. Simptomele nu întrunesc criteriile pentru episodul mixt C. Diminuarea abilitãþii de gândire ºi concentrare sau indecizia aproape zilnic (subiectivã sau observatã de alþii) 9. Scãdere sau creºtere semnificativã în greutate (peste 5% într-o lunã) sau scãderea/creºterea apetitului aproape zilnic 4. este prezent cel puþin un simptom din primele 2 (nu se includ simptome clar datorate unei afecþiuni somatice sau iluzii ºi halucinaþii incongruente cu dispoziþia) 1. Sentimente de inutilitate sau culpabilizare excesivã sau nepotrivitã (care poate fi delirantã) aproape zilnic (nu numai auto acuzare privind starea de boalã) 8. Simptomele nu sunt explicate de doliu (deºi acesta poate complica depresia majorã) 86 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . Pierderea interesului sau plãcerii în toate sau aproape toate activitãþile în cea mai mare parte a zilei. ocupationalã sau în alte domenii D. Dispoziþie depresivã în cea mai mare parte a zilei.

moderat ºi sever funcþie de numãrul simptomelor prezente ºi de repercursiunile lor asupra activitãþilor uzuale ale individului. Prezenþa a 2 sau mai multe episoade majore depresive (separate de cel puþin 2 luni în care criteriile de diagnostic au lipsit) B. tulburãri schizofreniforme sau delirante sau psihotice nespecificate C. mixt sau hipomaniac Episodul depresiv major poate fi clasificat ca uºor. Episodul major depresiv nu acompaniazã o tulburare schizoafectivã ºi nu coexistã cu schizofrenia. Episodul major depresiv nu acompaniazã o tulburare schizoafectivã ºi nu coexistã cu schizofrenia. Depresia minorã poate fi luatã în considerare când existã între 2 ºi 4 simptome dintre cele enumerate dintre care obligatoriu trebuie sã fie prezente primul (dispoziþia depresivã) sau al doilea (anhedonia) pentru o duratã de mãcar 2 sãptãmâni. În DSM IV depresia minorã nu este încã introdusã ca ºi diagnostic. Nu a existat niciodatã un episod maniacal. Prezenþa unui episod major depresiv unic B. Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 87 . episod unic Tulburare depresivã majorã recurentã A. Nu a existat niciodatã un episod maniac. În episoadele uºoare existã numãrul minim de simptome necesare diagnosticului iar funcþionarea individului este discret alteratã. mixt sau hipomaniac A. tulburãri schizofreniforme sau delirante sau psihotice nespecificate C.Tulburare depresivã majorã. Episoadele severe se diagnosticheazã când existã majoritatea simptomelor care interferã major sau chiar total cu activitatea socialã ºi ocupaþionalã.

de severitate este necesarã o duratã de cel puþin 2 sãptãmâni. ocupaþionalã sau de altã naturã. energiei 88 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . În episodul depresiv sever existã suferinþã accentuatã sau agitaþie cel mai probabil incompatibile cu desfãºurarea activitãþilor sociale. Durata În cea mai mare parte a zilei. trei simptome din urmãtoarea listã pentru a rezulta un total Este necesarã prezenþa unuia sau de cel puþin cinci: mai multor simptome adiþionale (3) Scãdere/ creºtere semnificadin urmãtoarea listã. ICD-10 1 În episodul depresiv uºor apar unele dificultãþi în desfãºurarea muncii ºi a activitãþilor sociale obiºnuite dar acestea nu vor fi perturbate complet. pentru a cativã în greutate sau scãdere/ rezulta un total de cel puþin patru: creºtere semnificativã a apetitului (1) pierderea încrederii ºi a (4) Insomnie sau hipersomnie respectului de sine. domestice ºi ocupaþionale cu excepþia episoadelor depresive de foarte scurtã duratã. Pentru diagnosticul episoadelor simptomelor aproape zilnic pentru cel puþin depresive indiferent de gradul 2 sãptãmâni. Comparaþie CIM 10 – DSM IV3 DSM IV Semnificaþie Simptomele produc stres semniclinicã ficativ sau disabilitatesemni ficativã socialã. În episodul depresiv moderat apar dificultãþi considerabile în desfãºurarea activitãþilor domestice. Criterii de Cel puþin douã din urmãtoarele Cel puþin un simptom din diagnostic urmãtoarele douã trebuie trei simptome trebuie sã fie sã fie prezente: prezente: (1) Stare depresivã (1) stare depresivã (2) Pierderea interesului (2) pierdere interesului sau plãcerii (3) diminuarea energiei sau Este necesarã prezenþa a încã fatigabilitate crescutã. (5) agitaþie psihomotorie sau (2) sentimente nejustificate de lentoare auto-acuzare ori de culpabilizare (6) Fatigabilitate sau pierderea excesivã ºi inadecvatã.ANEXA 3. sociale ºi ocupaþionale.

incapacitatea pentru concentrare sau în a lua decizii. gânduri suicidare recurente.(7) Sentimente de inutilitate sau vinã exageratã/ inadecvatã (8) Scãderea capacitãþii de gândire/ concentrare sau nehotãrâre. ca de exemplu nesiguranþã sau ezitare. 3. 5. de obicei dispoziþie depresivã.DSM IV3 Asemãnãrile dintre cele douã clasificãri ale tulburãrilor depresive (DSM – IV ºi CIM – 10) Pentru stabilirea diagnosticului este obligatorie prezenþa unei tulburãri fundamentale a dispoziþiei. tulburarea apetitului. (7) modificarea apetitului (scãdere sau creºtere) cu modificarea corepunzãtoare a greutãþii. 4. scãderea energiei sau creºterea fatigabilitãþii. de suicid fãrã un plan specific/ încercare de suicid/ plan specific (3) gânduri recurente de moarte sau suicid. Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 89 . pierderea interesului ori a plãcerii. Criteriile de diagnostic ºi clasificare cuprind opt simptome comune: 1. (6) tulburãri de somn de orice fel. nici etiologia. cu agitaþie sau retard (fie subiectiv. Criteriile de diagnostic ºi clasificare se bazeazã exclusiv pe simptome. sau orice comportament sinucigaº. dispoziþie depresivã. fie obiectiv). 2. (9) Gânduri recurente de moarte. (4) acuze sau dovezi privind diminuarea abilitãþii de a gândi sau de a se concentra. ANEXA 4 ASEMÃNÃRI CIM 10. nici rãspunsul ºi rezultatele tratamentului nu reprezintã criterii de clasificare. 6. 7. 8. pierderea interesului. agitaþie psihomotorie sau retardare. (5) modificarea activitãþii psihomotorii. tulburarea somnului.

în timp ce DSM-IV exclude un diagnostic de depresie majorã dacã simptomele episodului depresiv pot fi datorate doliului. Structura algoritmului de diagnostic este diferitã: . de asemenea. pierderea interesului ºi scãderea energiei) dintre care trebuie sa fie prezente mãcar douã iar celãlalt set conþine restul de 7 criterii.reducerea respectului de sine ºi a încrederii în sine . Tulburarea depresivã majorã din DSM IV poate fi. medii ºi severe în funcþie de numãrul de criterii prezente. Prezenþa “sindromului somatic” în CIM 10 care cuprinde simptome precum: (1) pierdere importantã a interesului sau plãcerii pentru activitãþi care 90 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie ANEXA 5 . . medie sau severã. dispoziþia depresivã sau pierderea interesului este obligatorie. diagnosticul de severitate se stabileºte în funcþie de numãrul de criterii prezente. ocupaþional ori alte zone importante ale funcþionãrii individului. În DSM-IV se vorbeºte numai de “ tulburare depresivã majorã ” care se suprapune în totalitate peste depresia medie ºi severã din CIM 10 dar cuprinde ºi unele forme de depresie uºoarã din aceasta clasificare. Existã diferenþe de utilizare a termenilor. CIM 10 mai conþine douã criterii în plus: .DSM IV prezintã un singur set de nouã criterii ºi impune prezenþa a cinci dintre ele pentru a stabili diagnosticul de episod depresiv major. DSM-IV combinã culpabilizarea excesivã ºi inadecvatã cu sentimentul de inutilitate (care din punct de vedere calitativ este mai sever decât pierderea sau reducerea respectului de sine ºi a încrederii în sine). În CIM 10 se discutã despre tulburarea depresivã ºi episoade depresive care pot fi uºoare. uºoarã.DEOSEBIRI CIM10-DSM IV3 D Deosebirile esenþiale dintre cele 2 sisteme de clasificare rezidã în faptul cã: pe lângã cele 8 simptome comune.CIM 10 are criterii grupate în douã seturi: un set conþine 3 criterii (dispoziþie depresivã. în timp ce DSMIV solicitã ca simptomele sã provoace disconfort ori sã afecteze clinic semnificativ din punct de vedere social. CIM 10 nu face referire la doliu în criteriile de diagnostic. Conform CIM 10. În CIM 10 nu este inclus un criteriu clinic semnificativ.ideea de culpabilizare ºi neputinþã.

(7) scãdere ponderalã (5 % sau mai mult din greutatea corporalã în ultima lunã). DSM-IV pune la dispoziþie criterii de includere ºi excludere specifice. este oarecum diferitã. (4) depresia este mai accentuatã dimineaþa. (8) scãderea evidentã a libidoului. CIM 10 este mult mai strict. Aceste diferenþe sugereazã cã ar putea fi prezente situaþii în care criteriul de diagnostic pentru depresie ar putea fi întrunite într-un sistem. Criteriul ce defineºte recurenþa depresiei este semnificativ diferit în cele 2 sisteme. (6) apetit scãzut evident. chiar dacã simptomele sunt reduse de la 5 la 4. În concluzie. dar nu ºi în celãlalt. DSM-IV se axeazã mai mult pe criterii de diagnostic. care nu sunt conþinute în CIM 10. cerând o remisie completã între episoade în timp ce DSMIV considerã cã individul poate sã fi avut episoade separate de depresie. în timp ce CIM 10 conceptualizeazã episodul depresiv major din DSM IV ca încadrându-se de la uºor la sever. Prin urmare. CIM 10 cere ca individul sã aibã cel puþin 2 luni fãrã nici un simptom semnificativ al dispoziþiei. cele 2 sisteme pun la dispoziþie multe similaritãþi în definirea unui episod. într-o perioadã de 2 luni. (5) dovada obiectivã de retard psihomotor evident sau agitaþie (remarcatã sau raportatã la alte persoane). Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 91 . cu grade diferite de severitate a simptomelor.sunt normal plãcute. în timp ce DSM-IV cere un interval de cel puþin 2 luni consecutive în care criteriul pentru episod depresiv major sã nu fie îndeplinit ( 5 sau mai multe simptome). dar structura prin care episodul este diagnosticat. (2) lipsa reacþiilor emoþionale la evenimente sau activitãþi care produc în mod normal un rãspuns emoþional. (3) trezirea dimineaþa cu cel puþin 2 ore înainte de ora obiºnuitã.

. scãderea interesului sau plãcerii pentru activitãþile curente b..... dificultãþi de concentrare (ca de exemplu când citeºti sau te uiþi la televizor) h........ cât de des ai Niciodatã fost deranjat de oricare din urmãtoarele probleme? a........ apoi adãugaþi subtotalurile pentru a obþine scorul total. tulburãri de somn (insomnie sau somnolenþã) d..... Mai mult de jumãtate din timp: n x 2 =... Limitele scorului pot fi între 0-27. scãderea sau creºterea apetitului f. Cât de mult te-a afectat oricare din aceste probleme la locul de muncã.... sentimente de ratare sau dezamãgire a familiei g... Uneori: n x 1 =. agitaþie ori neliniºte i. Niciodatã: n x 0 = ..ANEXA 6 PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) 9 1 În ultimele 2 sãptãmâni. dimpotrivã... Scor total:=. demoralizare sau lipsã de speranþã c. gândul ca ar fi mai bine sã mori sau sã-þi faci rãu Uneori Mai mult Aproape de jumãtate tot din timp timpul 2... tristeþe. pãrere proastã despre sine... 92 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie .. Înmulþiþi numãrul (n) cu valoarea indicatã mai jos. lentoare în miºcãri sau vorbit prea încet........ lucru sesizat de cei din jur sau.......... acasã sau în relaþia cu alþi oameni? Nici o Unele dificultate dificultãþi Foarte dificil Extrem de dificil Interpretare: Numãraþi cãsuþele bifate pe fiecare coloanã.......... Aproape tot timpul: n x 3 =... obosealã sau lipsã de energie e. Utilizaþi tabelul de mai jos pentru a intrepreta scorul PHQ 9.

Diagnostic Depresie minimã Depresie uºoarã Depresie moderatã Depresie moderat . psihoterapie ºi/sau 20 . Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 93 .27 o combinaþie de tratamente.severã Depresie severã Interpretarea scorului PHQ 9 Scor total Acþiune 0-4 Nu necesitã tratament 5-9 Medicul trateazã în funcþie de 10 – 14 durata simptomelor ºi afectarea activitãþii zilnice 15 – 19 Medicul trateazã depresia cu antidepresive.

respectarea criteriilor de trimitere la medicul specialist psihiatru 6. medici de familie care utilizeazã algoritmul OMS/ Nr.de risc bãri în populaþia cu risc În practica actualã nu Respectarea algoritmului existã un instrument larg OMS pentru diagnostiacceptat de medicii de fa. persoane cu depresie la care cazurilor identificate sunt antidepresive s-a iniþiat medicaþie/ Nr. IMPLEMENTARE – CRITERII DE AUDIT Obiective: 1.12. creºterea satisfacþiei pacienþilor cu depresie Problema Obiectivul de urmãrit Medicii nu sunt familia. persoane cu depresie la care suicidar la fiecare vizitã suicidar la fiecare vizitã s-a evaluat riscul suicidar/ Nr. trimise la medicul persoane cu depresie aflate în psihiatru evidenþã Nr. iniþierea medicaþiei antidepresive 5. respectarea algoritmului OMS pentru diagnosticarea episodului depresiv 3. nu constituie o rutinã persoane cu depresie aflate în evidenþã In prezent. screening-ul depresiei în populaþia cu factori de risc 2. persoane cu depresie trimise la medicul psihiatru/Nr. majoritatea Iniþierea medicaþiei Nr. persoane cu depresie aflate în evidenþã 94 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . planificarea vizitelor ulterioare 7.cazuri supuse screening-ului/ Nr. cazurilor cu factori de risc pentru depresie Nr.Screening-ul depresiei rizaþi cu efectuarea în populaþia cu factori screening-ului cu 2 între.carea episodului milie pentru diagnosticul depresiv episodului depresiv Indicatori Nr. medici de familie Nr. persoane cu depresie diagnosticate cu ajutorul algoritmului OMS/ Nr. persoane cu depresie aflate în evidenþã Evaluarea riscului Evaluarea riscului Nr. evaluarea riscului suicidar la fiecare vizitã 4.

În prezent. majoritatea Respectarea criteriilor cazurilor identificate sunt de trimitere la medicul trimise la medicul specialist psihiatru psihiatru Nu existã recomandãri clare cu privire la monitorizarea pacienþilor cu depresie Informarea. persoane cu depresie planificate la vizitele de control/ Nr. persoane cu depresie trimise la medicul psihiatru conform criteriilor de trimitere/ Nr. persoane cu depresie trimise la medicul psihiatru Nr. persoane cu depresie aflate în evidenþã Chestionare de evaluare a satisfacþiei pacienþilor Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 95 . educarea ºi comunicarea cu pacientul cu depresie Planificarea vizitelor ulterioare Urmãrirea gradului de satisfacþie al pacienþilor cu depresie Nr.

GLOSAR DE TERMENI Algoritm: succesiunea de operaþii elementare care constituie o schemã de rezolvare a unei probleme. Perioada acoperitã – din 1974 pânã în prezent. pentru a ajuta medicul ºi pacientul în luarea celei mai bune decizii privind îngrijirile necesare unei anumite situaþii clinice. cu trecerea de la o stare de excitaþie (maniacalã) la o stare depresivã (melancolicã). cele douã stãri fiind separate printr-un interval de remisiune care poate merge de la câteva sãptãmâni la câþiva ani. iraþionale. Delir: presupune o organizare psihopatologicã a personalitãþii ºi un raport alterat cu realitatea. Consens: acordul majoritãþii asupra unei probleme. Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE): este o colecþie de rezumate structurate ºi referinþe bibliografice ale unor recenzii sistematice privind asistenþa medicalã. Hipomanie: formã atenuatã de excitaþie maniacalã. Halucinaþie: percepþie falsã fãrã obiect de perceput. Dementa: debilitare mentalã globalã care afecteazã totalitatea facultãþilor psihice ºi altereazã progresiv afectivitatea dar ºi activitatea voluntarã a pacientului. conduitele sale sociale . prcedeu sau serviciu oferã pacienþilor beneficii mai mari comparativ cu prejudiciile posibile. Bipolar: se spune despre evoluþia alternantã a unei psihoze maniaco-depresive. În mod ideal. la care subiectul aderã ferm. determinarea eficacitãþii clinice se bazeazã pe rezultatele unui studiu controlat randomizat. Se manifestã printr-un ansamblu de convingeri false.13. Obiectivele Cochrane Collaboration constau în dezvoltarea ºi menþinerea unor rezumate sistematizate ºi actualizate ale acestor studii referitoare la toate formele de asistenþã medicalã ºi prezentarea acestor informaþii astfel încât sã fie accesibile clinicienilor ºi altor factori decizionali la toate nivelele sistemelor de asistenþã medicalã. Cochrane Collaboration: reprezintã un efort internaþional care oferã posibilitatea celor interesaþi sã gãseascã recenzii sistematice ale unui numãr mare de studii controlate randomizate. Ghid de practica clinicã: este o lucrare realizatã metodic. EMBASE (Excerpta Medica Database): este o bazã de date electronicã europeanã (comercialã) de literatura farmacologicã ºi biomedicalã cuprinzând 3500 de jurnale din 110 þãri. 96 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . Eficacitate clinicã: reprezintã gradul în care un tratament.

euforie. Metaanalizã (meta-analysys): este o tehnicã statisticã ce integreazã rezultatele a provenite dintr-o serie de studii într-o singurã estimare. putere ºi neobosealã. Manie: stare de agitaþie caracterizatã printr-o exaltare a dispoziþiei ºi printr-o surescitare psihomotorie permanentã. Nivelul dovezii: reprezintã un sistem de cuantificare a valorii dovezilor ºtiinþifice rezultate din cercetãri de diferite tipuri. ca ºi printr-o relaþie de sfidare faþã de medic. accelerare a gândirii. Diferite organizaþii utilizeazã sisteme de cuantificare diferite. Medicina bazatã pe dovezi: reprezintã utilizarea constientã. Este disponibilã în cadrul bibliotecilor medicale. tendinþã la bulimie ºi insomnii. exprimatã prin credinþe ºi atitudini iraþionale faþã de corpul sãu. MEDINET: reþea de dispensare santinelã ce a înregistrat date statistice din activitatea medicilor de familie din România în perioada 2000-2003 (proiect al Centrului Naþional de Studii pentru Medicina Familiei în colaborare cu Societatea Naþionalã de Medicina Familiei/Medicina Generalã ºi “Improving Quality of Health Care în Romania Foundation” ). explicitã ºi judicioasã a celor mai bune dovezi în luarea deciziilor legate de îngrijirea pacienþilor individuali. punând accent pe rezultatele provenite din studii de amploare.Ipohondrie: preocupare exageratã a unui subiect în ceea ce priveºte sãnãtatea sa. În prezentul material este acceptat sistemul NICE de clasificare al nivelului dovezilor ºi este detaliat în capitolul 3. Psihoterapie: orice mijloace psihologice utilizate pentru a trata o maladie mentalã sau o tulburare psihosomaticã. Se manifestã prin hiperactivitate. mai ales în legãturã cu afecþiuni viscerale organice sau funcþionale provocate parþial sau total de cãtre factori psihoafectivi. cu un anumit grad de siguranþã. Psihosomatic: se spune despre ceea ce priveºte în acelaºi timp corpul ºi spiritul. putând fi accesatã de pe CDROM sau direct prin internet. Aceasta reprezintã intervalul care include valoarea realã în 95% din cazuri. care caracterizeazã o psihozã. Psihoza: maladie mentalã gravã care afecteazã în mod global peronalitatea pacientului. Psihotic: care þine de o psihozã. Interval de încredere: reprezintã limitele intervalului în cadrul cãruia se aflã mãrimea realã a efectului (niciodatã cunoscut exact). publicate în reviste selecþionate. flux inepuizabil de cuvinte. Medline (Med lars online): este o bazã de date electronicã ce rezumã sute de mii de articole din literatura medicalã. Se discutã deseori despre intervalul de încredere de 95% (sau limitele de încredere de 95%). Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 97 . prin teama de a avea o maladie gravã.

Trial controlat randomizat (randomised controlled trial): reprezintã studiul în care pacienþii sunt împãrþiþi aleatoriu în 2 grupuri: unul (cel experimental) care suporta intervenþia testatã. Specificitatea unui test: capacitatea unui test de a identifica corect pe cei negativi (cei care sunt sãnãtoºi). un grup care este supus unui anumit factor ºi un grup care nu este supus acelui factor. riscã sã treacã la act într-un mod uneori dramatic. Screening: reprezintã metodele de identificare a prezenþei unei afecþiuni în stadii incipiente în populaþia aparent sãnãtoasã. întrucât studiul pe care se bazeazã are un rang mic în ierarhia dovezilor. împins de o stare emoþionalã intensã. grupurile fiind urmãrite prospectiv sau retrospectiv pentru observarea rezultatelor. Un studiu este valabil dacã modul de concepþie ºi realizare conduce la concluzia cã rezultatele nu sunt eronate. Unipolar: se spune despre o tulburare psihicã cu evoluþie în pusee. Raptus: comportament paroxistic. în cursul cãreia subiectul.Puterea recomandãrii: reprezintã un sistem de cuantificare a recomandãrilor în funcþie de nivelul dovezilor studiilor pe baza cãrora au fost formulate. Validitatea: se referã la rigurozitatea ºi integritatea unui studiu. Studiul transversal: observarea unei populaþii într-un anumit moment sau interval de timp. Recenzie sistematicã: conþine identificarea. Studiul este util pentru estimarea eficienþei tratamentului. Trebuie avut însã în vedere cã. Expunerea ºi rezultatele sunt determinate simultan. Cele douã grupuri sunt urmãrite pentru observarea oricãrei diferenþe care apare între acestea. orientatã întotdeauna spre acelaºi pol depresiv sau maniac. ceea ce echivaleazã cu estimarea realã a eficienþei clinice. pot avea un grad „inferior”. Sensibilitatea unui test: capacitatea unui test de a identifica corect pe cei pozitivi (cu adevãrat bolnavi). de evitare (fuga) sau de agresivitate (contra semenului sau a lui insuºi) . iar celãlalt (grupul de comparaþie sau de control) care primeºte un tratament alternativ. uneori recomandãri bazate pe studii de calitate bunã ºi adecvate ca design pentru problema clinicã studiatã. cu caracter de descãrcare irezistibilã ºi brutalã. Studiul de cohortã: implicã 2 grupuri (cohorte) de pacienþi. estimarea ºi rezumarea sistematicã a unei dovezi în conformitate cu criteriile prestabilite (unii o numesc analizã generalã). 98 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie .

Kubinova R.Ayuso-Mateos JL. 4th Edition. 1999 Apr.World Psychiatry. Cost of depression în Europe. Prince MJ. Goldstein RD. Beekman AT. KGaA. Ayuso-Mateos JL. Fuhrer R.J Ment Health Policy Econ.Kessler RC. Wilkinson G. Conway KP. The economic burden of depression în the United States: how did it change between 1990 and 2000?J Clin Psychiatry.3(1):45-9.Lehtinen V. Dalgard OS. Pincus HA.Arch Gen Psychiatry. Malyutina S. Meller I. D'Ilario D. Lobo A. Braam AW.Ruffo P. Topor-Madry R.Vasiliadis HM. Copeland JR. 2004: 71.Adair C.Beck CA. Pikhart H. Jonsson B. Birnbaum HG.Patten SB. Review of community prevalence of depression în later life.Br J Psychiatry. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Changes în the prevalence of major depression and comorbid substance use disorders în the United States between 1991-1992 and 20012002. Sohlman B. Nummelin T. Lowe SW. Dowrick C. Skoog I. Soicu-Tivadar V.174:307-11. Classification of Depression: Research and Diagnostic Criteria: DSM-IV and ICD-10. Prince MJ. Bucuresti. 2004. Beekman AT. 2001 Oct. Magnusson H. Berian D. Pajak A. 2006 Feb. 2000 Dec. 2006 Dec. deVries MW.Bobak M. Hooijer C. 12. 2007 Jan. Marmot M. Delespaul P. 4. 2003 Dec. Dowrick C. 11. Kivela SL.179:308-16. 2006 Apr. Depression: cost-of-illness studies în the Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 99 . 1992. BIBLIOGRAFIE 1. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders Diagnostic criteria for research.Williams JV. Corey-Lisle PK. Depression among older people în Europe: the EURODEP studies. Chiu E. 6. WILEY-VCH Verlag GmbH & Co. 2006 Jun. Berto P. Vázquez-Barquero JL.45(10):923-6. Roelands M. în Biology of Depression. 7.Am J Psychiatry.9(2):87-98.Can J Psychiatry. Hu TW. Reischies F.American Psychiatric Association. ODIN Group. Reteaua de dispensare cantinela MEDINET. 2. 2000. 2005 Oct. Copeland JR.DC. Comisel G. Berglund PA. Sebakova H. 2004 Feb. Stinson FS. Isar C. 10. Di Virgilio R. Kessler RC. Turrina C. Links 19.Patten SB. Dunn G. Geneva. Sobocki P. Dragomiristeanu A. Poland and the Czech Republic.The economic burden of depression and reimbursement policy în the Asia Pacific region. Do Canada and the United States differ în prevalence of depression and utilization of services? Psychiatr Serv.Wang JL.188:359-65.Lesage A. Wilson KC.64(12):1465-75 18. 17. Australas Psychiatry. 170-1. Dewey ME. 16.12 Suppl:S11-5.Br J Psychiatry.Currie S.58(1):63-71.Grant BF. Br J Psychiatry. Nikitin Y. 8. 5.12 Suppl:S4-10. 2005.Rizzo F.51(2):84-90. Page H. 9. Rehnberg C. Epidemiology of major depressive disorder: results from the National Epidemiologic Survey on Alcoholism and Related Conditions. 3. Lasa L.Goodwin RD.Hasin DS. Lehtinen V. Manea M.Stinson FS.Australas Psychiatry. Descriptive epidemiology of major depression în Canada. 14. Washington.Maxwell CJ.Marginean M. 2005 Oct. Depressive symptoms în urban population samples în Russia. Angst J. From Novel Insights to Therapeutic Strategies.14.62(10):1097-106.Depressive disorders în Europe: prevalence figures from the ODIN study.Grant BF. 15. Greenberg PE.40(10):778-84.The estimated incidence of depressive disorder and its determinants în the Finnish ODIN sample. Abaiancei A.El-Guebaly N.Epidemiology of depression în the Asia Pacific region. Bunescu D. 13. Lawlor BA. Weinheim.Can J Psychiatry. pg 1-12. Mann AH.2004.163(12):2141-7. Wilkinson C. Cara A.Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. Casey P.Major depression prevalence în Calgary.Compton WM.World Health Organization.Wang PS. Leong SA. Salomaa M.Gruenberg AM.

Rutter C. 2003 May 15. Risk of depression în patients with chronic respiratory diseases: results from two large cohort studies în Chinese elderly from Hong Kong. 2007 Jan-Feb.48(1):54-9. Woo J. 34. Bonfa E. 1997 Jan. Metz LM.Adler DA. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet.Am J Psychiatry. Boutelle S. Lewinsohn PM. Katon WJ. Metz LM. Berndt ER.63(1-3):35-41. Gillock KL. Jacka FN. a review. Neurology. 24. Personality and major depression: a Swedish longitudinal.119(1):118-30.28(4):363-73.Job performance deficits due to depression. 100 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . Mendlewicz J.133(9):1021-7. Beck CA.J Ment Health Policy Econ.Weissman MM. Williams LJ. Depression în the community: the first panEuropean study DEPRES (Depression Research în European Society). Lapitsky L. Soares JC. Rev Med Chil. Rogers WH. Patten SB. Corruble E. 2005 Mar.163(9):1569-76.Int J Geriatr Psychiatry. Patten SB. Levinson DF. Hatch JP. Blumel B. Major depressive disorder and disease activity în systemic lupus erythematosus.Lerner D. Holmans P. Zubenko WN.63(10):1113-20. Tang YN. Patten SB. Psychosomatics. Simon GE. Borba EF. Arch Gen Psychiatry.61(11):1524-7. Results of the DIALOGUE study. McLaughlin TJ. Long-term medical conditions and major depression în a Canadian population study at waves 1 and 2. 2004 Dec. 2006 Sep. population-based twin study. 32. Moore CP. Pedersen NL. Kearing S. Gatz M. 25. 23. Major depression în multiple sclerosis: a population-based perspective. 35. 26.112(6):415-24. Hood MY. Ludman EJ. Berk M. Kassam A. 2003 Dec 9. Age Ageing. 31. Williams JV. Rohde P. Barbui C. Collins ED. Distress. 36. Kanacri A. Gastpar M. 2006 Oct. Seeley JR Family study of chronic depression în a community sample of young adults. Genetics of recurrent early-onset depression (GenRED): design and preliminary clinical characteristics of a repository sample for genetic linkage studies. Adams P. 2007 Jan. Lin EH. 22. Predictors of 1-year mortality în patients discharged from hospital following acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Consoli SM. Rogers WH. Labour force activity by people with depression and anxiety disorders: a population-level second-order analysis. Knowles JA.64(1):65-72. Psychiatr Serv. 2002 Jul-Aug. Ciechanowski P. Adler DA.Int Clin Psychopharmacol. Depressive symptoms after an acute myocardial infarction. and productivity loss among employees with depression. Nicholson GC. Chang H. 2001 Mar. Sassoon S. Kendler KS. McLaughlin TJ. a still under-estimated comorbidity. Crowe RR. Encephale. Personality factors în depressive disorders: contribution of the psychobiologic model developed by Cloninger. Neto FL. Williams JV. 27. Gardner CO. 2003 Jan 11.3(1):3-10. Scheftner WS.161(4):646-53. MacKinnon D. Chang H. Depression and Organic Diseases Study. 2006 Mar. Nery FG. DePaulo RJ. Riggs RL. Zubenko GS. Young BA. Waghorn G. Klein DN. Pelissolo A. Kotowicz MA. Am J Psychiatry. Barbui C. 38.Clay KF.32(1):10-21. 29. 2005 Dec. Arch Gen Psychiatry.Chant D. Tylee A. Connolly MJ.Depression and associated organic pathologies.12(1):19-29. Manning WG. 28. Pasco JA. Lépine JP. Compr Psychiatry.34(5):491-6. Thomas J. Yohannes AM.Presse Med.Unemployment. 37. Perissinotto C.48(1):14-9. Von Korff M. Long-term medical conditions and major depression: strength of association for specific conditions în the general population. job retention. Baldwin RC. 21. McInnis MG.Reed J. 20. Ahles TA. Leung PC. 2004 Apr. Leung J. Wong SY. 2005 Sep. Chellis J. 30. J Affect Disord. Shankman SA. Lynn HS. Cost-effectiveness of systematic depression treatment among people with diabetes mellitus. Beck CA.21(3):233-8. Hegel MT. 33.Acta Psychiatr Scand. Gibbons A.55(12):1371-8. Florenzano R. Kerrigan N. Murphy-Eberenz K. Lapitsky L.international literature. 2005 Sep. Marta DH. McConnell S. Selfreported depression and cardiovascular risk factors în a community sample of women. 2000 Mar 1. Lerner D.50(4):195-202. 2007 Jan-Feb.

Cancer. Metabolic syndrome and depression: a cross-sectional analysis. 2004 Feb 9. Martin NG. 2006 Sep.60(1):39-47. Deeg DJ. Major depressive disorder. Kuselbauer T. Impact of antidepressant drug adherence on comorbid medication use and resource utilization. Ohayon MM. suicidal ideation.Lower urinary tract symptoms and depressive symptoms în elderly men. Palaniappan LP.psychiatric syndromes. 55. Sokol MC. Onitilo AA. The Women's Health Initiative (WHI). Katon W. 2002 Oct. Statham DJ. 46. 2006 Nov. Portella AT. 39. Madden PA. 45.43(5):502-6. J Nerv Ment Dis.107(12):2924-31.194(11):833-7. Unutzer J. 1998 Jun.42(2):124-31.J Affect Disord. Hong A.61(10):1026-32. Using chronic pain to predict depressive morbidity în the general population. Kwok T. Nietert PJ. 50. Martin CR. Data from the VITA Study do not support the concept of vascular depression. Improving the care for depression în patients with comorbid medical illness. Ohayon MM. Lemoine P. 2006 Sep-Oct. Cantrell CR. Encephale. Dunbar-Jacob J.14(6):531-7. 2006 Nov. 49. 48. Heath AC. Haatainen KM.67(9):1422-7. 2002 Sep-Oct. 40. Weissgram S.J Clin Psychiatry. Fortmann SP. Degenhardt L.98(11):1493-504. Beekman AT. 44. Arch Gen Psychiatry. 2005 Nov 28. Viinamaki HT. Carnethon MR. Wang JL.Am J Geriatr Psychiatry. Honkalampi KM. Factor structure and use of the hospital anxiety and depression scale în the homeless and socially marginalized. Talavera GA.164(3):289-98. Niskanen LK. Chest. Aragaki A. physical health status. Ockene J.39(1):19-25.Psychosom Med. 43. Woo J. Charney DA. 56. 2006 Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 101 .Arch Intern Med. 51. Leung J. Penninx BW. Chiao E. Egede LE. King AC. Can J Psychiatry. 42. 52. Fischer P. Greenland P. 53. Krampla W. A connection between insomnia and psychiatric disorders în the French general population. Hall W. Glowinski AL. Patten SB. 47. Rohan KJ. The association between seasonal and premenstrual symptoms is continuous and is not fully accounted for by depressive symptoms. Lynskey M.28(5 Pt 1):420-8. Heiskanen TH. Bucholz KK. Patten SB.28(5):396-402. Bosma H. Epub 2006 Jul 11. 2003 Jan. Koike AK. 2004 Oct. Zehetmayer S.66(3):316-22. and suicide attempt în twins discordant for cannabis dependence and early-onset cannabis use. Psychol Health Med. 2003 Nov.165(21):2497-503. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. Effect of depression on all-cause mortality în adults with cancer and differential effects by cancer site. Luscombe C. Leung PC. Socioeconomic differences în incident depression în older adults: the role of psychosocial factors.Am J Psychiatry.Gen Hosp Psychiatry. and impairment of function în women with newly diagnosed breast cancer. Wells KB. 2006 Nov. Rainer MK. Exploring the association between cannabis use and depression. and behavioral factors.96(1-2):83-8. Nelson EC. Lynskey MT. J Psychosom Res. Gdovin JM. Bonner A. Compr Psychiatry. 54. 2006 Jun. 41.61(5):619-27. Wassertheil-Smoller S. Robbins J. Shumaker S. Dicpinigaitis PV. Medication use and major depressive syndrome în a community population. Depression and the metabolic syndrome în young adults: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. 2006 Dec. Wong SY.159(10):1738-45. 2001 Mar-Apr. Koster A. 2006 Dec 15. 57. van Eijk JT. Haaga DA. 2004 May-Jun. Kinder LS.Arch Intern Med. Kempen GI. Tragl KH. Addiction. Rural-urban differences în the prevalence of major depression and associated impairment. 2004 Jan. Cochrane B.130(6):1839-43. Koivumaa-Honkanen HT. Todorov AA. Mucke HA. Lavorato DH. Schatzberg AF. Jungwirth S. Alcohol consumption and major depression în the Canadian population. Tso R. Arch Gen Psychiatry. Depression and cardiovascular sequelae în postmenopausal women. Hintikka JJ. Banauch G. Brook A. Prevalence of depressive symptoms among patients with chronic cough.

Heo M. Beekman AT. Am J Geriatr Psychiatry. Millet V. Scand J Work Environ Health. Prognosis of depression în elderly community and primary care populations: a systematic review and meta-analysis. Age-related characteristics of depression: a preliminary STAR*D report.uk/nicemedia/pdf/CG23fullguideline. Ormel J. Dendukuri N.44(3):318-31. Gerard A.64(1):49-56. J Epidemiol Community Health. Independent versus substance-induced major depressive disorder în substance-dependent patients: observational study of course during 102 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . Liu X. Wisniewski SR. Depression Evaluation Longitudinal Therapy Assessment Study Group.35(6):865-71. Association between job stress and depression among Japanese employees threatened by job loss în a comparison between two complementary job-stress models. 71. 2001 Apr. Balasubramani GK. 1999 Jan. 1999 Aug. Spinhoven P. Hauger R. Czaja SJ. Tracy M. Risk factors for depression after a disaster. Shelton RC.57(5):361-7. Lyness JM. Samet S. 70. 63. J Nerv Ment Dis. 2006 Sep. Drayer R. Theorell T. Wouters LF. Alexopoulos GS. Friedman ES.56(1):39-44.13(10):852-60. 73. 66. 64. 59. Fuhrer R. Husain M. Risk factors for depression among elderly community subjects: a systematic review and meta-analysis.psychiatryonline. Falissard B. 75. 2003 May.181:208-13. J Psychiatr Res. Encephale. Cole MG. 2006 Feb. Reynolds CF rd. Coping with perceived discrimination: does ethnic identity protect mental health? J Health Soc Behav. http://www. Depression: Management of depression în primary and secondary care. Cole MG.27(2):146-53. Siegrist J. Arch Gen Psychiatry. Pelissolo A. Hasin D. A prospective investigation of major depressive disorder and comorbidity în abused and neglected children grown up. de Graaf R. 62. Tsutsumi A. Nierenberg AA. Mitchell JR. Nolen WA.nice.Rush AJ. Cattell V Social inequalities în depressive symptoms and physical functioning în the Whitehall II study: exploring a common cause explanation. 2004 http://www. 2006 Apr 4. Matseoane K. 2003 Jun. Shores-Wilson K. Koeter MW. Datto CJ.com/pracGuide/pracGuideTopic_7. Ann Intern Med. Mansour A. Psychol Med. 2003 Sep. Wisniewski S. Warden D.aspx. Wardle J. Head J. 2005 Oct.Br J Psychiatry. Bruce ML. DuMont K. Bijl RV. Patients with a complete or partial remission of Major Depressive Episode as part of Recurrent Major Depressive Disorder: description of ECLAIR study population.40(1):59-69. 74. Kayaba K.144(7):496-504. 2006 May. Katz IR. 65. 68. 2002 Sep. Prescott CA. 72. Sackeim HA. Person C. Duration of major depressive episodes în the general population: results from The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). McClintock SM. 67.J Clin Psychiatry. Holiner J. Goussiaume G. Am J Psychiatry.Kendler KS. 2007 Jan.May.156(8):1182-9.67(5):747-55. Nunes EV. Kupfer DJ. Hollon SD. 2005 Jun. 2005 Mar-Apr. Widom CS. Mossakowski KN. Work stress as a risk factor for major depressive episode(s).Outcomes of minor and subsyndromal depression among elderly patients în primary care settings.11(2):190-7. Wang J. Craven N. Petersen TJ. NICE.194(9):659-66. Prediction of recurrence în recurrent depression and the influence of consecutive episodes on vulnerability for depression: a 2-year prospective study.31(2):174-81. Stansfeld SA. Husain MM. Spijker J. A population-based twin study of lifetime major depression în men and women. Rush AJ. American Psychiatric Association.Am J Psychiatry. Arch Gen Psychiatry. Schene AH.pdf 69. 2000.Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder. Bockting CL. 60. 61. Ten Have TR. Biggs MM.160(6):1147-56. Bellavance F. 58. Galea S. Presenting characteristics of depressed outpatients as a function of recurrence: preliminary findings from the STAR*D clinical trial.org.

2004 http://www. Shadigian EM. Mann JJ.72(3):227-36. van den Hoogen HJ.Pain predicts longer time to remission during treatment of recurrent depression. Stang PE.umich.pdf 94.ca/gpac/guideline_mdd.fcgi?rid=hstat6. Kupfer DJ. clinice si terapeutico-profilactice. Federal Bureau of Prisons.: J Nerv Ment Dis.html 91. Scott J. http://cme.htm 92. http://www. Frank E. Diagnosis and Management of Major Depressive Disorder .66(2-3):139-46.van Weel-Baumgarten EM. Reynolds CF 3rd. Greco T. Eckert G. van den Bosch WJ. Terrell LB.Ardealul. 80. 2004 Aug.Lippincott Williams & Wilkins. 79.67(10):1561-7. Oquendo MA. 76.19(8):813-8. Amsterdam JD.Encephale. Collins RD. May. Depression în Primary Care: Detection and Diagnosis. Croghan TW. Karp JF. 2003 Jul-Aug.ncbi. British Columbia Ministry of Health Services. Houck P.Mures.68(1):52-7. Miranda J. Beasley CM Jr. Cabanac F. Valenstein MA.161(8):1433-41. Early symptomatic worsening during treatment with fluoxetine în major depressive disorder: prevalence and implications.pdf 88. Depresia: aspecte istorice. Rosenbaum JF. http://www. Encephale.section. 2004 Jan-Feb.follow-up. Singapore. Schwenk TL. Robinson RL. Young D.Int J Geriatr Psychiatry. Regional Office for Europe Psychiatric Research Unit. Whooley MA.Ed.J Affect Disord.16(6):622-30. Bitton M. 2000 Dec. Burke A. Guidelines for Clinical Care.29(5):438-44. Mastering depression în primary care. UMHS. Galfalvy H.66(5):591-7. 82.Zimmerman M.Fava M. 2006 Oct. Bitton M. A systematic review.The outcome of physical symptoms with treatment of depression.sg/mohcorp/uploadedFiles/Publications/Guidelines/Clinical_Practice_Guid elines/Depression. http://www. 2001 Jun. Depression. Ferreri M. Van Harrison R. 81. Long-term follow-up of depression among patients în the community and în family practice settings.edu/pdf/guideline/depression04. Bair MJ. Impact of pain on depression treatment response în primary care. Case-finding instruments for depression.gp-training.J Gen Intern Med. 2005 May. 2001 Oct. Kroenke K.Am J Psychiatry. Russo S. Differential Diagnosis în Primary Care .29(4 Pt 1):30612. Tg. 2007 95.J Clin Psychiatry. J Fam Pract. Ferreri M. Cusin C. 1993.Psychosom Med. Mouchabac S. 83. Depression. Perlis RH. Ellis SP. Untreated short-term course of major depression: a meta-analysis of outcomes from studies using wait-list control groups.moh. Gabos Grecu I. Smit F. Grunebaum MF. Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 103 .nlm. Clinical Practice Guidelines. Clinical practice guidelines. 87. Schers HJ. Ministry of Health. Cabanac F.Excess mortality în depression: a meta-analysis of community studies. 78. 2004. Diagnosing major depressive disorder VII: family history as a diagnostic criterion.net/protocol/psychiatry/who/whodep.J Clin Psychiatry.194(9):704-7 90. 2000. Chelminski I.49(12):1113-20.WHO. Residual symptoms after a treated major depressive disorder: a survey among private psychiatrists. 2004 Aug. Zitman FG. Posternak MA. Management of Major Depressive Disorder.gov. Browner WS. Depression.pdf 89. Avins AL.J Clin Psychiatry. http://www. 2007 Jan. Cuijpers P. Grecu G. Mouchabac S. McGlinchey JB. Agency for Health Care Policy and Research. Kroenke K.bop.med.gov/ books/bv. 77. 2002 Dec.gov/news/PDFs/depression. 2003 SepOct. Residual symptoms after a treated major depressive disorder: în practice ambulatory observatory carried out of city. 2001. Prospective study of clinical predictors of suicidal acts after a major depressive episode în patients with major depressive disorder or bipolar disorder. Eckert GJ. Quitkin FM. Dewey ME. Gabos Grecu M. Saz P. Reimherr FW. 197-236 93. etipatogenice. 85. Clinical Guideline Number 5.66(1):17-22.nih.14709 96. 86. Miller I. 2006 Sep. J Affect Disord. 84.bcguidelines. depressive symptoms and mortality în persons aged 65 and over living în the community: a systematic review of the literature.

Two questions are as good as many.J Gen Intern Med. 1997 Jul;12(7):439-45 97.Rubenstein LV, Unutzer J, Miranda J, Katon WJ, Wieland M, Jackson-Triche M, Minnium K, Mulrow C, Wells KB.Clinician Guide to Depression Assessment and Management în Primary Care. http://www.rand.org/pubs/monograph_reports/2005/MR1198.1.pdf 98.Pinquart M,Duberstein PR,Lyness JM.Treatments for later-life depressive conditions: a metaanalytic comparison of pharmacotherapy and psychotherapy. Am J Psychiatry. 2006 Sep;163(9):1493-501. 99. Pampallona S, Bollini P, Tibaldi G, Kupelnick B, Munizza C. Combined pharmacotherapy and psychological treatment for depression: a systematic review. Arch Gen Psychiatry. 2004 Jul;61(7):714-9. 100.Arnow BA, Constantino MJ. Effectiveness of psychotherapy and combination treatment for chronic depression. J Clin Psychol. 2003 Aug;59(8):893-905. 101. McPherson S, Cairns P, Carlyle J, Shapiro D A, Richardson P, Taylor D.The effectiveness of psychological treatments for treatment-resistant depression: a systematic review. Acta Psychiatr Scand. 2005 May;111(5):331-40. 102.Parker G, Parker I, Brotchie H, Stuart S. Interpersonal psychotherapy for depression? The need to define its ecological niche.J Affect Disord. 2006 Oct;95(1-3):1-11. 103. Casacalenda N, Perry JC, Looper K. Remission în major depressive disorder: a comparison of pharmacotherapy, psychotherapy, and control conditions.Am J Psychiatry. 2002 Aug;159(8):1354-60. 104. de Mello MF, de Jesus Mari J, Bacaltchuk J, Verdeli H, Neugebauer R.A systematic review of research findings on the efficacy of interpersonal therapy for depressive disorders.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2005 Apr;255(2):75-82. 105.Hollon SD, Jarrett RB, Nierenberg AA, Thase ME, Trivedi M,Rush AJ.Psychotherapy and medication în the treatment of adult and geriatric depression: which monotherapy or combined treatment?J Clin Psychiatry. 2005 Apr;66(4):455-68. 106. Reynolds CF 3rd, Frank E, Perel JM, Imber SD, Cornes C, Miller MD, Mazumdar S, Houck PR, Dew MA, Stack JA, Pollock BG, Kupfer DJ.Nortriptyline and interpersonal psychotherapy as maintenance therapies for recurrent major depression: a randomized controlled trial în patients older than 59 years. JAMA. 1999 Jan 6;281(1):39-45. 107. Reynolds CF 3rd, Frank E, Dew MA, Houck PR, Miller M, Mazumdar S, Perel JM, Kupfer DJ.Treatment of 70(+)-year-olds with recurrent major depression.Excellent short-term but brittle long-term response.Am J Geriatr Psychiatry. 1999;7(1):64-9. 108. Lenze EJ, Dew MA, Mazumdar S, Begley AE, Cornes C, Miller MD, Imber D, Frank E, Kupfer DJ, Reynolds CF 3rd. Combined pharmacotherapy and psychotherapy as maintenance treatment for late-life depression: effects on social adjustment.Am J Psychiatry. 2002 Mar;159(3):466-8. 109. DeRubeis RJ, Hollon SD, Amsterdam JD, Shelton RC, Young PR, Salomon RM, O'Reardon JP, Lovett ML, Gladis MM, Brown LL, Gallop R.Cognitive therapy vs medications în the treatment of moderate to severe depression.Arch Gen Psychiatry. 2005 Apr;62(4):409-16. 110. Perlis RH, Nierenberg AA, Alpert JE, Pava J, Matthews JD, Buchin J, Sickinger AH, Fava M.Effects of adding cognitive therapy to fluoxetine dose increase on risk of relapse and residual depressive symptoms în continuation treatment of major depressive disorder. J Clin Psychopharmacol. 2002 Oct;22(5):474-80. 111. Thompson LW, Coon DW, Gallagher-Thompson D, Sommer BR, Koin D. Comparison of desipramine and cognitive/behavioral therapy în the treatment of elderly outpatients with mild-tomoderate depression. Am J Geriatr Psychiatry. 2001 Summer;9(3):225-40. 112. Hakkaart-van Roijen L, van Straten A, Al M, Rutten F, Donker M. Cost-utility of brief psychological treatment for depression and anxiety. British Journal of Psychiatry.2006 vol.188: 323329

104

CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie

113. Vos T, Corry J, Haby M M, Carter R, Andrews G. Cost-effectiveness of cognitive-behavioural therapy and drug interventions for major depression. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry.2005 vol. 39(8): 683-692 114. Ward E, King M, Lloyd M, Bower P, Sibbald B, Farrelly S, Gabbay M, Tarrier N, AddingtonHall J. Randomised controlled trial of non-directive counselling, cognitive-behaviour therapy, and usual general practitioner care for patients with depression. I: clinical effectiveness. BMJ. 2000 Dec 2;321(7273):1383-8. 115.Simon GE, Ludman EJ, Tutty S, Operskalski B, Von Korff M. Telephone psychotherapy and telephone care management for primary care patients starting antidepressant treatment: a randomized controlled trial. JAMA. 2004 Aug 25;292(8):935-42. 116. Kaltenthaler E, Brazier J, De Nigris E, Tumur I, Ferriter M, Beverley C, Parry G, Rooney G, Sutcliffe P. Health Technology Assessment. 2006 Vol.10: No.33: 186 117. Williams JW Jr, Barrett J,Oxman T, Frank E, Katon W, Sullivan M, Cornell J, Sengupta A. Treatment of dysthymia and minor depression în primary care: A randomized controlled trial în older adults.JAMA. 2000 Sep 27;284(12):1519-26. 118.Mynors-Wallis LM, Gath DH, Lloyd-Thomas AR, Tomlinson D. Randomised controlled trial comparing problem solving treatment with amitriptyline and placebo for major depression în primary care. BMJ. 1995 Feb 18;310(6977):441-5. 119.Thornett AM, Mynors-Wallis LM. Credibility of problem-solving therapy and medication for the treatment of depression among primary care patients. Med Sci Monit. 2002 Mar;8(3):CR193-6. 120. Bower P, Rowland N, Hardy R. The clinical effectiveness of counselling în primary care: a systematic review and meta-analysis. Psychol Med. 2003 Feb;33(2):203-15. 121. Richards A, Barkham M, Cahill J, Richards D, Williams C, Heywood P. PHASE: a randomised, controlled trial of supervised self-help cognitive behavioural therapy în primary care.Br J Gen Pract. 2003 Oct;53(495):764-70. 122.Williams C. Use of written cognitive-behavioural therapy self-help materials to treat depression. Advances în Psychiatric Treatment (2001), vol. 7, pp. 233-240 123. Mead N, MacDonald W, Bower P, Lovell K, Richards D, Roberts C, Bucknall A. The clinical effectiveness of guided self-help versus waiting-list control în the management of anxiety and depression: a randomized controlled trial.Psychol Med. 2005 Nov;35(11):1633-43. 124. Anderson L, Lewis G, Araya R, Elgie R, Harrison G, Proudfoot J, Schmidt U, Sharp D, Weightman A, Williams C. Self-help books for depression: how can practitioners and patients make the right choice? Br J Gen Pract. 2005 May;55(514):387-92. 125. Gellatly J, Bower P, Hennessy S, Richards D, Gilbody S, Lovell K. What makes self-help interventions effective în the management of depressive symptoms? Meta-analysis and meta-regression.Psychol Med. 2007 Sep;37(9):1217-28. Epub 2007 Feb 19. 126. Andersson G, Bergström J, Holländare F, Carlbring P, Kaldo V, Ekselius L. Internet-based selfhelp for depression: randomised controlled trial.Br J Psychiatry. 2005 Nov;187:456-61. 127. Clarke G, Eubanks D, Reid E, Kelleher C, O'Connor E, DeBar LL, Lynch F, Nunley S, Gullion C. Overcoming Depression on the Internet (ODIN) (2): a randomized trial of a self-help depression skills program with reminders. J Med Internet Res. 2005 Jun 21;7(2):e16. 128.Byram Karasu T, Gelenberg A, Merriam A, Wang P. Practice Guideline For The Treatment Of Patients With Major Depressive Disorder, Second Edition. http://www.psychiatryonline. com/pracGuide 129.Colonna L, Andersen HF, Reines EH A randomized, double-blind, 24 week study of escitalopram (10 mg/day) versus citalopram (20 mg/day) în primary care patients with major depressive disorder. Curr Med Res Opin. 2005 Oct;21(10):1659-68 130. Georgescu M, Stan AD.Terapia antidepresivã - controverse si tendinte actuale. Rev Rom de Psihiatrie Nr. 3-4/2001. http://www.e-psihiatrie.ro

Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF

105

131.Alexopoulos GS, Katz IR, Reynolds CF 3rd, Carpenter D, Docherty JP. Expert Consensus Panel for Pharmacotherapy of Depressive Disorders în Older Patients. Postgrad Med. 2001 Oct;Spec No Pharmacotherapy:1-86. 132.von Knorring L, Akerblad A , Bengtsson F, Carlsson A, Ekselius L. Cost of depression: effect of adherence and treatment response, European Psychiatry, 2006, Vol. 21(6), 349-354 133.Taylor MJ, Freemantle N, Geddes JR, Bhagwagar Z. Early onset of selective serotonin reuptake inhibitor antidepressant action: systematic review and meta-analysis.Arch Gen Psychiatry. 2006 Nov;63(11):1217-23. 134.Hippisley-Cox J, Pringle M, Hammersley V, Crown N, Wynn A, Meal A, Coupland C. Antidepressants as risk factor for ischaemic heart disease: case-control study în primary care. BMJ. 2001 Sep 22;323(7314):666-9. 135.Fergusson D, Doucette S, Glass KC, Shapiro S, Healy D, Hebert P, Hutton B. Association between suicide attempts and selective serotonin reuptake inhibitors: systematic review of randomised controlled trials. BMJ. 2005 Feb 19;330(7488):396. 136.Gunnell D, Saperia J, Ashby D. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and suicide în adults: meta-analysis of drug company data from placebo controlled, randomised controlled trials submitted to the MHRA's safety review. BMJ. 2005 Feb 19;330(7488):385. 137.Waugh J, Goa KL. Escitalopram : a review of its use în the management of major depressive and anxiety disorders. CNS Drugs. 2003;17(5):343-62 138.Montgomery SA, Loft H, Sanchez C, Reines EH, Papp M. Escitalopram (S-enantiomer of citalopram): clinical efficacy and onset of action predicted from a rat model. Pharmacol Toxicol. 2001 May;88(5):282-6 139.Lepola UM,Loft H, Reines EH. Escitalopram (10-20 mg/day) is effective and well tolerated în a placebo-controlled study în depression în primary care. Int Clin Psychopharmacol. 2003 Jul;18(4):211-7 140.Burke WJ, Gergel I, Bose A. Fixed-dose trial of the single isomer SSRI escitalopram în depressed outpatients. J Clin Psychiatry. 2002 Apr;63(4):331-6. 141.Kennedy SH, Andersen HF, Lam RW. Efficacy of escitalopram în the treatment of major depressive disorder compared with conventional selective serotonin reuptake inhibitors and venlafaxine XR: a meta-analysis. J Psychiatry Neurosci. 2006 Mar;31(2):122-31. 142.Baldwin DS, Cooper JA, Huusom AK, Hindmarch I. A double-blind, randomized, parallelgroup, flexible-dose study to evaluate the tolerability, efficacy and effects of treatment discontinuation with escitalopram and paroxetine în patients with major depressive disorder. Int Clin Psychopharmacol. 2006 May;21(3):159-69. 143.Boulenger JP, Huusom AK, Florea I, Baekdal T, Sarchiapone MA. comparative study of the efficacy of long-term treatment with escitalopram and paroxetine în severely depressed patients. Curr Med Res Opin. 2006 Jul;22(7):1331-41. 144.Bielski RJ, Ventura D, Chang CC. A double-blind comparison of escitalopram and venlafaxine extended release în the treatment of major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 2004 Sep;65(9):1190-6 145.Montgomery SA, Huusom AK, Bothmer J. A randomised study comparing escitalopram with venlafaxine XR în primary care patients with major depressive disorder. Neuropsychobiology. 2004;50(1):57-64. 146.Fernandez J L, Montgomery S, Francois C. Evaluation of the cost effectiveness of escitalopram versus venlafaxine XR în major depressive disorder. Pharmacoeconomics, 2005, vol. 23(2), pag. 156-167 147.Kornstein SG, Bose A, Li D, Saikali KG, Gandhi C. Escitalopram maintenance treatment for prevention of recurrent depression: a randomized, placebo-controlled trial. : J Clin Psychiatry. 2006 Nov;67(11):1767-75

106

CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie

and overall mortality în a nationwide cohort. Abou-Saleh MT.63(12):1358-67 157. BMJ. Mottram PG. Pleidrup E. Andrews E Risk of suicide during treatment with venlafaxine. 2000 Nov. placebo-controlled study of sertraline în elderly outpatients with major depression.Schmidt ME. J Affect Disord.19(3):149-55 151. Lonnqvist J. J Clin Psychiatry.30(2):15866. 2005 Sep. 152. 160. Br J Psychiatry. Gabarron E. Guertin MC. J Clin Psychiatry. Newhouse P. Baker B.Chung S. Koszycki D. Efficacy of controlled-release paroxetine în the treatment of late-life depression. Roskell N. Pitts CD. double-blind. Mines D. Ghatavi K. Andersen HF Do equivalent doses of escitalopram and citalopram have similar efficacy? A pooled analysis of two positive placebo-controlled studies în major depressive disorder. Penarrubia-Maria M T.183:365. Bose A. Lunde M. Escitalopram is more effective than citalopram for the treatment of severe major depressive disorder.325(7371):991. Davies JT. attempted suicide. Abramson BL. 3:2. 164.Altshuler LL.Schneider LS. Annals of General Hospital Psychiatry 2004. double-blind. Schneider LS. 149. 2004 May. Effectiveness and cost-effectiveness of antidepressant treatment în primary health care: a six-month randomised study comparing fluoxetine to imipramine.Rubino A.Azorin JM. Llorca PM. Tennis P. van Zyl LT. Dunner DL. 2003 Sep. Treatment of depression Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 107 . Verpillat P. CREATE Investigators. Krishnan KR. Meta-analysis of effects and side effects of low dosage tricyclic antidepressants în depression: systematic review. Bent-Hansen J. An 8-week multicenter. Haukka J. : Int Clin Psychopharmacol. JAMA. J Clin Psychiatry. Moline ML. Klaukka T. Judge R. Efficacy of citalopram în the prevention of recurrent depression în elderly patients: placebo-controlled study of maintenance therapy. Weich S. 156. 150. 159. Soler-Vila M. Wahlbeck K.com/content/3/1/2 155. Haro J M. parallel-group. 2004 Mar-Apr. Kahn DA.334(7587):242. 158.160(7):1277-85. Antidepressants and the risk of suicide. Depressio en Atencio Primaria de Gava group. Journal of Affective Disorders. Encephale. 2006. Selective serotonin reuptake inhibitors versus tricyclic antidepressants: a meta-analysis of efficacy and tolerability. 153.Klysner R. Docherty JP.61(11):851-7. Donda P.181:29-35. Ashworth L. 2007 Feb 3. McGuire H. citalopram. 2002 Jul. Serrano-Blanco A.Lepola U. 2002 Nov 2. 91(2-3). Expert Consensus Panel for Depression în Women. Effects of citalopram and interpersonal psychotherapy on depression în patients with coronary artery disease: the Canadian Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy (CREATE) trial. Laliberte MA. Robinson JM. The efficacy and safety of a new enteric-coated formulation of fluoxetine given once weekly during the continuation treatment of major depressive disorder. Randomised. Swenson JR. Wade A. Zheng H Escitalopram continuation treatment prevents relapse of depressive episodes.Anderson IM. vol. Poulsen DL. fluoxetine. Fluoxetine: a review on evidence based medicine. Tanskanen A. Petersen HE.64(9):1065-74. Nelson JC.58(1):19-36. Cohen LS.Tiihonen J. Weihs K. Older community residents with depression: long-term treatment with sertraline. Frasure-Smith N. placebo-controlled study. Barraco A. 2003 Oct. BMJ. Clary CM. Does the use of SSRIs reduce medical care utilization and expenditures? J Ment Health Policy Econ. http://www.65(1):44-9. Am J Psychiatry.8(3):119-29 161.Rapaport MH.Rapaport MH.297(4):367-79. 153163 163. Carpenter D. 2004 Jan. Garcia-Bayo I. Andersen M. 2007 Jan 24.general-hospital-psychiatry. Hansen HL. 162. and dothiepin: retrospective cohort study. 2003 Jul. Despiegel N.Lesperance F. 154. 2000 Apr.Furukawa TA. The Expert Consensus Guideline Series. Fava M.Rossi A. Br J Psychiatry.148. pag.Wilson KC. Barbui C. Dorian P. Shiovitz T. 2006 Dec. Carames E. Sertraline Elderly Depression Study Group. Pinto-Meza A. Arch Gen Psychiatry.

Seligiline transdermal system în depression. Escitalopram versus venlafaxine XR în the treatment of depression. placebo-controlled study comparing the effects of sertraline versus amitriptyline în the treatment of major depression. Glanville J.Thase ME.(Spec No):1-107. Randomized. A double-blind. Aguiar LM. 2006.Amsterdam JD. Smith H. Nierenberg AA. Croghan TW. J Clin Psychopharmacol. iii 166. J Clin Psychiatry. D'Souza DN. Kniesner TJ. placebo-controlled trial of the safety and efficacy of selegiline transdermal system without dietary restrictions în patients with major depressive disorder. 2006 Sep.188: 337-45. Pae CU. 2005 May. 2002 May.Peveler R.38(4):51. Goddard J. 42004 Jul-Aug. Buxton M. placebo-controlled trial of nefazodone maintenance treatment în preventing recurrence în chronic depression. Kunz NR. Banks P. Manber R. Markowitz JC. 168. Expert Opin Pharmacother.26(6):587-94. Smith H. 178. Han D. 2001 Mar. 173. 171.J Ment Health Policy Econ. Sheehy O. CNS Spectr. Dempster C. 2000 Dec 1. Dierkes W Efficacy and safety of venlafaxine ER vs. Borian FE. Lelorier J.62(10):782-8. Munsaka M. Keller MB. 177.Apr.3(4):187197.38(3):249-57. Schwan R. Extended-release venlafaxine în relapse prevention for patients with major depressive disorder. 2003 Sep.Montgomery SA. Kornstein SG. Pharmacopsychiatry. 172. Int Clin Psychopharmacol. A randomised controlled trial to compare the cost-effectiveness of tricyclic antidepressants. Hirschfeld RM. 167. Thompson C. Transdermal selegiline: the new generation of monoamine oxidase inhibitors. J Clin Psychiatry. Longworth L.Gelenberg AJ. 2006 Jan. Health Technol Assess. J Clin Psychiatry.Acharya N. 2005 Jul-Aug. 165.180:396-404.în women. Masand PS.Sauer H.54(8):806-17. Melfi CA.Patkar AA. Baldessarini RJ.36(5):169-75. 2007 Jan. Keller MB. J Psychiatr Res. Relapse Prevention Study Group Efficacy of mirtazapine for prevention of depressive relapse: a placebo-controlled double-blind trial of recently remitted high-risk patients. Campbell M. Perahia DG. Cost-effectiveness and cost-utility of tricyclic antidepressants. Thornett A.31(4 Pt 1):490-501 175.Smith D. Freemantle N. Keitner GI. Moore M. Arnow B.58(11):484-91. Trivedi MH. Lei D. Rush AJ. Panagides J. Assessment of Canadian provincial expenditures în depressed patients treated with venlafaxine XR versus SSRIs: the APEX Study. 2001 Oct.21(5):297-309 174. Zajecka J.8(1):59-64 180. Polzer JP. 179. Peveler R. Goddard J. Baldwin D.Simon JS. Anderson I.Dobrez DG. Huppertz-Helmhold S. 170. 2003 Feb. British Journal of Psychiatry. Baldwin D.22(1):83-94 176. 1997 Nov. Hertzman M.11(5):363-75. Erratum in: J Psychiatr Res. Dunner DL. Rothbaum B. Moore M. amitriptyline ER în patients with major depression of moderate severity. Harrison WM A double-blind.Kendrick T. Buxton M.Escitalopram for treatment of major depressive disorder în adults] Encephale. Longworth L. Efficacy and tolerability of venlafaxine compared with selective serotonin reuptake inhibitors and other antidepressants: a metaanalysis. Howland R. Brousse G. Biol Psychiatry. Curr Med Res Opin. Bexton B. Thornett A. 2006 Dec. Duloxetine: meta-analyses of suicidal behaviors and ideation în clinical trials for major depressive disorder. 2006 May. Kendrick T. 169. selective serotonin reuptake inhibitors and lofepramine.Goodnick PJ. Thompson C.Llorca PM. Kocsis JH. Antidepressant treatment for depression: total charges and therapy duration. Campbell M. Andersen HF. Chatwin J. Br J Psychiatry. selective serotonin reuptake inhibitors and lofepramine: randomised controlled trial.64(2):208-14 108 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie .9(16):1-134. Thase ME. Obenchain RL. Postgrad Med. Stahl SM. Russell JM. Chatwin J. Klein DN.Lydiard RB.Monfared AA. Rosen AS. 2004 May-Jun. Miller I. Cavazzoni PA. 2003 Oct 15.

Ann Intern Med. Systematic overview of drug interactions with antidepressant medications. 2002 Feb. 2006 Dec.Ballesteros J. 191. Fava M. 185. Chick J.292(3):338-43. Systematic review. Melfi CA. 194. DeVeaugh-Geiss A. Rev Rom De Psihiatrie Nr: 2-3/2000. Andersen HF.Croghan TW. Gaynes BN.Amsterdam JD. 184. Hegerl U.7(4):107. Am Fam Physician 2003. Kaye JA. Kupfer DJ. Glick HA Duration of therapy and health care costs of fluoxetine. Holbrook A.25(1):161-75. Hum Psychopharmacol. Rietbrock S. Herbert RJ. Thase ME. Sato K. . Psiquiatr.Jick H. Moller HJ.Frank E. Comparative benefits and harms of second-generation antidepressants: background paper for the American College of Physicians. 193. J Clin Psychiatry. Morgan L. Can J Psychiatry. Clouse J. Stapf DM. Randomised controlled trials investigating pharmacological and psychological interventions for treatment-refractory depression. Kennedy SH. 1998 Oct 1 .63(2):156-64. Bauer MS. Adult Depression Guideline. 199.Recurentele depresive si tratamentul lor pe termen lung. Thieda P. 2009 Jan.University of Michigan.141(1):89-101.67:547-54. Mergl R. Tournoux A. Milnacipran and pindolol: a randomized trial of reduction of antidepressant latency. Chawla A.61(1):51-7.1 São Paulo Apr. Evans S.Sullivan EM. Treatment of depression with atypical features: a meta-analytic approach. Lewis G. 2006 Jan 30.18(8):595-601. 189. Labiris NR. Psychiatry Res.edu/ depression/depressguidelines04. placebo-substitution. Interpersonal psychotherapy and antidepressant medication: evaluation of a sequential treatment strategy în women with recurrent major depression.Papakostas GI. Biol Psychiatry. 2005 Feb 19. J Clin Psychiatry. Allgaier AK. Callado LF Effectiveness of pindolol plus serotonin uptake inhibitors în depression: a meta-analysis of early and late outcomes from randomised controlled trials. 2002 Oct. Wise L. Naito S.62(11):1217-27.Henkel V. Cherry CR. Kamata M. 195.Stimpson N.e-psihiatrie. J Affect Disord. Selegiline transdermal system în the prevention of relapse of major depressive disorder: a 52-week.Polsky D. Br J Psychiatry.med. 190. Spanier CA. Jick SS Antidepressants and the risk of suicidal behaviors.149(10):73450. Gunnell D Antidepressant treatment and the risk of fatal and non-fatal self harm în first episode depression: nested case-control study. 2006 Apr. 197. JAMA. Onesirosan P. Cost-effectiveness of antidepressant medications. Gallo F.ro 187. paroxetine. J Clin Psychopharmacol. vol.Ables AZ. Lohr KN.330(7488):389. Ashby D. Bras. Kohnen R. 2002 196. 2000 Jan. Shelton RC. Nelson JC.26(6):579-86 183.umich. 2007 Dec 1. American Academy of Family Physicians 188. Are antidepressant drugs that combine serotonergic and noradrenergic mechanisms of action more effective than the selective serotonin reuptake inhibitors în treating major depressive disorder? A meta-analysis of studies of newer agents. Sugawara Y. Bodkin JA. 200. 2003 Dec. Moore CG. J Ment Health Policy Econ. Takahashi H. Friedmann C. 2000 Apr.Martinez C. Curr Med Res Opin.79(1-3):137-47. Frank RG. Isaac MB. Buysse DJ. Krebs EE. Goldman HH One-year costs of second-line therapies for depression. 186. Thase ME.24 suppl.Spear J.51(5):300-16 182. Shimizu T Response rate obtained using milnacipran depending on the severity of depression în the treatment Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 109 . 2004 Apr. http://www. Comment in: Evid Based Ment Health. Strauss MJ.1(3):109-117.Gartlehner G. Antidepressants: Update on New Agents and Indications. Yoshida K. parallel-group clinical trial. Griffiths RI.181.Isaac MT.Escitalopram în the treatment of major depressive disorder: a meta-analysis. BMJ. 192. Houck PR. Baughman OL. Agrawal N. How long should older people take antidepressants to prevent relapse? Rev. J Clin Psychiatry. and sertraline în 6 health plans.2005 http://www.pdf 198.61(4):290-8. Higuchi H. 2004 Jul 21. Moseley J.Nieuwstraten C. Crown WE. double-blind. 2008 Nov 18.181:284-94. Hansen RA. Grochocinski VJ. 2004 Nov.

Curr Med Res Opin. Wohlreich MM. Raskin J. Andorn AC. Herman S. Remission rates with milnacipran 100 mg/day and 150 mg/day în the long-term treatment of major depression. Raskin J.Clin Drug Investig. Babyak MA. 215. Cipriani A. van Baardewijk M. 2008.27(7):481-92. Katona C. Khan A. 211. Int J Clin Pract. J Clin Psychopharmacol. 208. Furukawa TA. Wade AG.Double-blind comparison of escitalopram and duloxetine în the acute treatment of major depressive disorder. Duloxetine 60 mg once daily în the treatment of milder major depressive disorder. Walker DJ.28(1):32-8. Moret C. Despiegel N. moderate. 2008. Munoz R. Krishnan KR. Blumenthal JA.159(19):2349-56. 2007 Jul. Hansen K. 2000 Sep-Oct.Ann Pharmacother. Vis PM. Tylee A. Kajdasz DK. 2006 Jan-Feb.10(9):73247 204. Dunner DL. Craighead WE. O'Reardon J. Mallinckrodt CH. BMJ. Blumenthal JA. Appelbaum M. Gommoll C. Perahia DG. 216. 2006. Safety and tolerability of duloxetine at 60 mg once daily în elderly patients with major depressive disorder. Walker DJ. Briley M SNRIs: their pharmacology. 205.Escitalopram and duloxetine în major depressive disorder: a pharmacoeconomic comparison using UK cost data. clinical efficacy. Forman LM. 213.Int Clin Psychopharmacol. Fava M. Perahia DG. Napolitano MA.A comparative study of the efficacy of acute and continuation treatment with escitalopram versus duloxetine în patients with major depressive disorder. Pharmacoeconomics. 206. Babyak M. 2005 Nov. Watanabe N. Okumura K. 2007. Exercise treatment for major depression: maintenance of therapeutic benefit at 10 months.29(1):6-9 201. 2008 Feb. François C. The effectiveness of exercise as an intervention în the management of depression: systematic review and meta-regression analysis of randomised controlled trials. Pritchett YL. Multiple Meta-Analyses of New-Generation Antidepressants (MANGA) Study GroupEfficacy and tolerability of milnacipran în the treatment of major depression în comparison with other antidepressants : a systematic review and meta-analysis. Corey-Lisle PK. Raskin J. 2007 Nov.Evidence for the efficacy of duloxetine în treating mild. Krishnan KR. Hopker SW. Wiltse CG. 209. 210. Khatri P. Berzon RA. Doraiswamy PM. Grady MM. Raskin J. Wilson M.26(3):135-42 203.Depress Anxiety. Detke MJ. Kornstein S.Long-term tolerability and effectiveness of duloxetine în the treatment of major depressive disorder.J Psychiatr Res.25(5):E1-8. 2007 AprJun. Arch Intern Med. Watkin JG. Li D. Wade A.39(11):1798-807. McGuire H. Walker DJ. Clin Drug Investig.60(5):613-20. Gembert K. 110 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie . 2006 Sep.Stahl SM. Craighead WE. 1999 Oct 25. Alexopoulos GS. Wohlreich M. and tolerability în comparison with other classes of antidepressants.Duloxetine în the treatment of major depressive disorder: an assessment of the relationship between outcomes and episode characteristics. Omori IM. CNS Spectr. Churchill R. Moore K. Herman S. 214.22(7):587602. Desaiah D. 2008.of major depressive patients.22(6):348-55. Dinkel JJ.322(7289):763-7. Marciniak MD. 207.Int Clin Psychopharmacol. Fernández JL. Trivedi M.Psychosom Med. Nakagawa A. Danchenko N.Use of effect size to determine optimal dose of duloxetine în major depressive disorder. Florea I. Barbui C. Waugh R.23(7):1605-14. 212. Clin Neuropharmacol. Gandhi C. CNS Drugs. Effects of exercise training on older patients with major depression.21(5):285-95. Baldewicz TT. Doraiswamy M. Furukawa TA. Shelton RC. Einarson TRDuloxetine and venlafaxine-XR în the treatment of major depressive disorder: a meta-analysis of randomized clinical trials. Detke MJ. Moore KA. Kajdasz DK. 202. 2005 Sep. Lawlor DA. Bose A. Khatri P. Desaiah D. Royer MG. 2001 Mar 31.26(11):969-81.62(5):633-8. and severe depression.41(3-4):311-8. 2006 May.

Cluster analysis of symptoms during antidepressant treatment with Hypericum extract în mildly to moderately depressed out-patients.44(4):271-82. Tran K. Hind D. Mueller M. Smith CA. 2006 Dec. 221. Kroenke K. UK ECT Review Group. Busse JW.58(2):163-71 234. Homeopathy for depression: a systematic review of the research evidence. Kho KH. J Psychosom Res. Greenhalgh J. Yim E. 228. Peters TJ.Monitoring depression treatment outcomes with the patient health questionnaire-9.Cochrane Database Syst Rev. Psychosomatics.Homeopathy. Ulbricht C. Lumb A. 227. Krasnik C. Barrette EP. Bernstein HJ. 2005 Apr. Am J Obstet Gynecol. 2005 Apr 18. Walters S. Beverley C. 2005 Jul.(2):CD000448. O'Connor K. Hayward RC. Hay PP. Bailine SH. 231. Hamer RM. Am J Clin Nutr. Rasmussen K. 220. J Psychiatry Neurosci. Clinical and cost-effectiveness of electroconvulsive therapy for depressive illness. Am J Psychiatry. 218. 2006 Dec. Merali Z. Malur C.Kroenke K. 2005 Feb. Gaynes BN.Evaluating a mental health assessment for older people with depressive symptoms în general practice: a randomised controlled trial. Rogers PJ. Knight C. Kourad K. 232. schizophrenia. Cassano GB. Couturier JL. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy în depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Ness AR Effects of n-3 long-chain polyunsaturated fatty acids on depressed mood: systematic review of published trials.Unutzer J. 2005 Apr 18.361(9360):799-808. Kessler D. Hammerness P.Callahan CM. Ernst E. Kirkwood G. catatonia and mania: systematic reviews and economic modelling studies. Richardson J. de Queiroz V. Kasper S.30(2):83-90. 2002 Nov.193(3 Pt 1):658-61. Efficacy of ECT în depression: a meta-analytic review. A meta-analysis of electroconvulsive therapy efficacy în depression.20(1):13-20.19(3):139-47. Wisner KL. J ECT. Foppa I. Golden RN. 2003 Sep. Efficacy of rapid-rate repetitive transcranial magnetic stimulation în the treatment of depression: a systematic review and meta-analysis. Biggs M. Heels-Ansdell D. van Vreeswijk MF. Pilkington K. 229. Guyatt GH. 223. Schachter H.162(4):656-62. et al. Psychopharmacology (Berl). Basch S. 2004 Dec.9: No.217. 233. Petrides G. Suppes T.63(12):1337-44. Montori VM. 230. Continuation electroconvulsive therapy vs pharmacotherapy for relapse prevention în major depression: a multisite study from the Consortium for Research în Electroconvulsive Therapy (CORE). The effect of bright light therapy on depression associated with premenstrual dysphoric disorder. Acupuncture for depression. 225. Kellner CH. Natural Standard Research Collaboration. Basch E.Arch Gen Psychiatry. Rampes H. The efficacy of light therapy în the treatment of mood disorders: a review and metaanalysis of the evidence. Health Technology Assessment 2005 Vol. Grafe K. Simpson S. Cochrane Database Syst Rev.164(3):301-8. Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 111 . Ekstrom RD. Arthur AJ. 2003 Mar 8. 2002 Mar. Berner M. Br J Gen Pract.St John's wort for depression.94(3):153-63. Bent S. Gunnell D. St John's wort: a systematic review of adverse effects and drug interactions for the consultation psychiatrist. Pagnin D.Lancet. McClintock S. Matthews RJ.Detecting and monitoring depression with a two-item questionnaire (PHQ-2). Knapp RG. Egger M. Mulrow CD. Jagger C. 42(12):1194-201. 222. 2004 Mar. Linde K.52(476):202-7. Med Care. placebo-controlled trials. Fink M. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) 2005: 225 226.(2):CD004046.Perkins AJ. Appleton KM. 219. 224. Zwinderman AH. Jacobsen FM. Lowe B. 2005 Sep. 2005 Mar. A meta-analysis of data from three randomized. Pini S. Rummans TA. 170. Nemeroff CB. Smith G. Fisher P. Boon H.J ECT. Dienel A. 2003 Jul-Aug. Sampson S. Miguelez M.9 pg.84(6):1308-16. Effects of omega-3 fatty acids on mental health. Husain MM. Lindesay J. Lowe B.

Nakagawa A. Shankman SA.pub2. Barbui C.33(4):703-14.Eur Psychiatry. Higgins JP. Tansella M. J Clin Psychiatry. Family study of co-morbidity between major depressive disorder and anxiety disorders. Cipriani A.org/pdf/guidelines/depression/ depression_guideline_short. Felker B. Colorado Clinical Guidelines Collaborative. McGuire H.1002/14651858. MANGA Study Group.1002/14651858.de Maat SM. Peters TJ. Art. Geddes JR. Paden G. Bagala R. Katon W. http://www. Hedrick SC.: CD006117.361(9362):995-1000. Churchill R. Rojas M. McGuire H. J Gen Intern Med. Furukawa TA. 243. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. Nakagawa A. Nakagawa A.pdf 238. Salanti G.ro nr. Diagnostic& Treatment Guidelines.Relative efficacy of psychotherapy and combined therapy în the treatment of depression: a meta-analysis. Sertraline versus other antidepressive agents for depression. Barbui C. Geddes JR.373(9665):746-58. Does randomized evidence support sertraline as first-line antidepressant for adults with acute major depression? A systematic review and metaanalysis. Barbui C. Santilli C. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009.69(11):1732-42. Major Depression Disorder în Adults.235. 2003 Mar 22. Cipriani A. Furukawa TA. No. Greenberg D. 236. Simon G. Omori IM. No. Furukawa TA. Gaete J. 2003 Jan.18(1):9-16. Churchill R. Epub 2008 Nov 4. CD006532. 240. 2003 May.Effectiveness of collaborative care depression treatment în Veterans' Affairs primary care. McGuire H.: CD006532.ro/article--Clinica%2C_simptomatologieAspecte_clinice_in_depresia_rezistenta_la_tratament_antidepresiv--2209. Rohde P. 242. Chaney EF. Churchill R. Signoretti A. Schoevers RA.coloradoguidelines. Dekker J. 2007 Jan. Seeley JR.html ) 239. 2009 Feb 28. Issue 2. Marinescu V. Buchanan J. La Ferla T. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Furukawa TA. 112 CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie .Lancet. Araya R. Malvini L.22(1):18.pulsmedia.Aspecte clinice în depresia rezistenta la tratament antidepresiv. Signoretti A. DOI: 10. 244. 2008 Nov. McGuire H. Lewinsohn PM. Watanabe N. Signoretti A. pub2. 7. de Jonghe F. Chile: a randomised controlled trial. Hasenberg N.Klein DN. Rojas G. Heagerty P. Escitalopram versus other antidepressive agents for depression. Cipriani A. Epub 2006 Dec 27. Psychol Med. Issue 2. Nakagawa A. Liu CF. 237. Cipriani A.CD006117. Fihn SD. DOI: 10. Fritsch R. Churchill R. Revista Psihiatru. XII 2006 ( http://psihiatru. Barbui C.Treating depression în primary care în low-income women în Santiago. Art. 241. Lancet.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful