Esclerose Sistmica Progressiva

Medicina UAM 70 Perodo - 2011 Profa Guadalupe Pippa

 Definio
Doena inflamatria crnica idioptica auto-imune Caracterizada por endarterite proliferativa e proliferao do tecido conjuntivo da pele e rgos internos Incidncia:
4 -19/milho

Afeta principalmente mulheres:

3 15 M:H 1

Faixa etria:
30 50 anos

Aspectos Clnicos
Fenmeno de Raynaud Endurecimento e espessamento da pele (escleroderma) Envolvimento de rgos internos: trato gastro-intestinal, pulmes, corao e rins Risco do envolvimento visceral fortemente ligado extenso e progresso do escleroderma

Esclerose Sistmica Progressiva

Caracteriza-se pela inflamao, fibrose e atrofia de diversos sistemas do organismo, principalmente pele, trato digestivo, sistema msculo-esqueltico e pulmes. Superproduo e acmulo de colgeno e de outras protenas da matriz extracelular; envolvimento de mecanismos imunolgicos, dano vascular e ativao de fibroblastos.

Esclerose Sistmica: Epidemiologia

pouco freqente, tendo prevalncia que varia entre 30-290 casos por milho de habitantes Predomnio no sexo feminino (3-8:1), no tendo preferncia por raas e costuma se iniciar entre os 30-60 anos Curso clnico mais agressivo no sexo masculino e mulheres negras pouco freqente em crianas e adolescentes

Esclerose Sistmica: Etiopatogenia

MULTIFATORIAL: genticos, ambientais, imunolgicos, a ativao endotelial e a fibrose. A rede de Linfcitos T bastante ativa na ES. Dentre as anormalidades sorolgicas mais comuns no paciente com ES, destaca-se a produo de autoanticorpos contra antgenos celulares e tissulares.

Esclerose Sistmica: Etiopatogenia

No endotlio da ES, ocorre um estado funcional alterado caracterizado pelo aumento da permeabilidade e da vasorreatividade Na ES, a regulao do processo biolgico de formao de tec. fibroso tambm est alterada,resultando em um grande estmulo produo de colgeno e outros componentes da matriz celular

Esclerose Sistmica: Etiopatogenia

Diversos fatores ambientais, como os solventes orgnicos (tolueno, benzeno, ....), a slica, o silicone (prtese mamrias) e o uso de drogas (inibidores do apetite, bleomicina....) parecem estar envolvidos na gnese da ES.

 Etiologia
Indefinida Patognese
Fibrose tecidual e leso vascular so as alteraes caractersticas Ativao do sistema imune e clulas endoteliais Liberao de citocinas ( TGF-, IL-4 e outras) pelas plaquetas, macrfagos, clulasT e -B Ativao dos fibroblastos pelas citocinas aumento da produo da matriz extracelular Presena de auto-anticorpos em 90% dos casos, alguns dos quais especficos

Esclerose Sistmica: Prognostico I

A sobrevida mdia em ES de 60 a 70% em cinco anos e de 40 a 50% em dez anos. Fatores de mau prognstico: sexo masculino, cor negra, acometimento cutneo difuso e acometimento visceral (notadamente fibrose pulmonar restritiva, hipertenso pulmonar, miocardioesclerose, pericardite aguda sintomtica e crise renal esclerodrmica

Esclerose Sistmica: Prognostico II

PORTANTO, o estabelecimento do diagnstico precoce da ES e de seus comprometimentos viscerais imprescindvel, a fim de se tentar melhorar o prognstico desses pacientes.

Esclerose Sistmica: PELE

Fase edematosa: edema difuso, depressvel em mos e ps inicialmente, com progresso centrpeta; queixa inespecfica; prurido intenso;

Esclerose Sistmica:
PELE
Fase indurativa: - Com regresso do edema, comea a ocorrer endurecimento progressivo da pele, iniciando-se nas extremidades;

Esclerose Sistmica:
PELE

Fase atrfica: - - espessamento cutneo acentuado, levando a retraes tendneas; - evolui para contraturas em flexo; - - nas mos ocorre a garra esclerodrmica;

Esclerose Sistmica:
Face:microstomia, afilamento
do nariz, perda dos sulcos perilabiais e ausncia progressiva de anexos.

Calcinose: acmulo de cristais

de clcio em locais de uso excessivo ou traumatismos (cotovelos, joelhos) e naqueles afetados pelo fenmeno de Raynaud.

Telangiectasias:

acomentem face, lbios, lngua, dedos das mos e reas periungueais.

Esclerose Sistmica:

Alteraes vasculares:

- Fenmeno de Raynaud em 4% a 11% da populao

geral, e principalmente em mulheres em 95% a 98% das pacientes; - - associado a fibrose tecidual, lceras e amputaes digitais. - - em 70% dos pacientes a manifestao inicial da doena. - - comum o aparecimento de microulceraes isqumicas.

Esclerose Sistmica:
Osteomioarticular
Alteraes articulares e musculo-

esquelticas Artralgias e mialgias so sintomas iniciais; Artrite de punhos, dedos, joelho, tornozelo e punhos; Dor e rigidez so maiores que os sintomas inflamatorios; Crepitaes tendneas causadas pela inflamao e fibrose das bainhas tendinosas (mau prognstico); Contraturas em flexo dos dedos das mos, fraqueza e atrofia muscular desuso e cronicidade da doena.

Esclerose Sistmica: Gastrointestinais

-podem acometer todo o sistema gstrico desde orofaringe at o reto;
-90% dos pacientes com ES sendo causa comum de morbidade e rara de mortalidade. -Esfago acometido em 90% dos casos,

disfagia a alimentos slidos, logo lquidos, dispepsia, perda de peso, dor retroesternal e regurgitao. -Observa-se no Rx reduo da das ondas peristlticas, dilatao esofgica e hrnia hiatal.

Esfago acometido em 90% dos casos

Gastrointestinais

Observa-se no Rx reduo da das ondas peristlticas, dilatao esofgica e hrnia hiatal.

Esfago esclerodrmico

Esclerose Sistmica
Gastrointestinais

- Envolvimento gstrico pouco frequente,

- Queixas clnicas: epigastralgia em queimao e lentido da digesto, - Comprometimento do Intestino delgado

pode ocorrer em 40% dos casos, sendo pouco sintomtico, - Sndrome de m absoro, devido dilatao e atonia intestinal decorrente de supercrescimento bacteriano, - causando diarria e caquexia.

Esclerose Sistmica :
Gastrointestinais
- Pseudo-obstruo-intestinal constipao

intestinal, dores abdominais intensas e pneumatose cstica intestinal, - Intestino grosso e reto assintomticos, com constipao intestinal, - Disfuno anorretal pode agravar a constipao intestinal.

Esclerose Sistmica : Pulmes

- Principal causa de morte!!! - Doena pulmonar restritiva, hipertenso

pulmonar, doena pleural, pneumonia aspirativa e neoplasia. - Restritiva em 50% - 90% casos, com quadro de dispnia progressiva ao esforo, tosse seca e dor pleural podendo evoluir para cor pulmonale, favo de mel. - Hipertenso pulmonar em 5 -40% isolada, associado a doena pulmonar restritiva, podendo evoluir a insuficincia cardaca direita.

Esclerose Sistmica
Cardacas - Em 30 90% dos casos, em estudos de

necropsia, - Clinicamente aparece em 5 -20% dos casos mau prognstico, - Pode manifestar-se como pericardite, miocardite e arritmia cardaca.

Esclerose Sistmica
Renais
- Manifestao visceral mais grave da ES, - Ocorre em 20 -25% casos na forma clinica difusa, - Incio abrupto de HAS grave, insuficincia renal progressiva, hematria, proteinria, retinopatia, convulses, insuficincia cardiaca esquerda e anemia hemoltica. - Niveis plasmticos de renina elevados.

Esclerose Sistmica
Sistema nervoso - envolvimento neurolgico pouco frequente.

- mas h relatos de neuralgia do trigmeo.

Esclerose Sistmica Progressiva : Pulmes

Acometimento:
Fibrose intersticial difusa, indistinguvel daquela do tipo usual que ocorre na Pneumonia Intersticial Fibrosante Idioptica. Hipertenso arterial pulmonar em 1o% dos pacientes (processo fibroproliferativo primrio acometendo vasos pulmonares). O envolvimento pleural significativo incomum.

Esclerose Sistmica Progressiva

Quadro clnico:
Tosse improdutiva, dispnia; mais raramente hipocratismo digital (em relao FPI).

Rx com hipertenso pulmonar

Rx com fibrose pulmonar

ESP - complicaes principiais

HAS + insuficincia renal
Fibrose pulmonar Hipertenso pulmonar

ESP - manifestaes clnicas: Resumo

Digestivas: disfagia (hipomotilidade, esofagite), diarria, cirrose biliar primria. Reumticas: artralgias. Renais: proteinria, HAS severa. Pulmonares: fibrose intersticial, hipertenso pulmonar. Outras: febre, alteraes cardacas, miopatias, Snd. de Sjgren...

Esclerose Sistmica
Diagnstico
Historia, exame fsico Alteraes laboratoriais so inespecficos e diretamente relacionadas com envolvimento visceral, Anemia leve, anemia hemoltica, pancitopenia, Aplasia medular, Provas de atividade inflamatria: VHS,
PCR, mucoprotenas, esto elevadas na fase ativa da doena. Nveis de complemento srico so normais.

Esclerose Sistmica
Diagnstico
Auto-anticorpos: - Mais de 90% dos pacientes com ES apresentam auto-anticorpos, associados com aspectos clnicos e o curso evolutivo da doena. - Os principais auto-anticorpos envolvidos so os - antinucleares, - anticentrmero. - antinucleolares (RNA polimerase I, II, III), - Anticolgenos I e IV - Antitopoisomerase I (Scl-70).

Esclerose Sistmica: Alteraes Laboratoriais

So inespecficas e diretamente ligadas intensidade do envolvimento visceral Ex: anemia leve, havendo tbm casos descritos de anemia hemoltica, pancitopenia e aplasia de medula VHS, PCR, MUCOPROTENAS esto elevados nas fases ativas da doena, notadamente na ES DIFUSA. FAN- superior a 90% Anticorpo anticentrmero 32%

ESP - alteraes laboratoriais

ANA positivo, anemia moderada, VHS, alteraes no sedimento urinrio. Anticorpo anticentrmero (formas localizadas), Scl-70 (formas difusas): mais especficos.

Esclerose Sistmica Progressiva

Exames complementares:
Radiografia de trax: opacidade intersticial difusa, podendo preceder aos sintomas clnicos da doena. Tomografia de trax: atenuao com aspectos de vidro despolido, de reticularidade subpleural ou faveolamento. Cintilografia ou Manometria esofgica, demonstrando diminuio no peristaltismo.

Classificao
Critrios diagnsticos (1 maior ou 2 menores) Maior: escleroderma proximal : endurecimento e
espessamento da pele dos dedos e da regio proximal das articulaes MCFs e MTFs. Menores: especificidade 100% ; sensibilidade 90%
1) esclerodactilia 2) lceras ou microcicatrizes de polpas digitais 3) perda de substncia de polpas digitais 4) fibrose intersticial basilar bilateral

Classificao
Classificao conforme o grau de envolvimento clnico da pele
Escleroderma difusa
espessamento da pele no tronco, face, extremidades proximal e distal

Escleroderma limitada
espessamento da pele restrito a reas distais aos cotovelos/joelhos e face Sinnimo: sndrome CREST
C-Calcinose subcutnea, R-fenmeno de Raynaud, E-Esofagopatia, S-eSclerodactilia, T-Telangectasias

Esclerose sistmica sem esclerodermia

Auto-anticorpos associados esclerose sistmica

Auto-ac FAN Anti-Scl-70 Anti-centromrico Freqncia 90 95% 20 30% 50 90% Forma Ambas Difusa Limitada Envolvimento de rgos e sistemas NSA Envolvimento visceral extenso Envolvimento visceral menor

Diagnstico diferencial do fenmeno de Raynaud

Fenmeno de Raynaud Primrio Sexo (M:H) Idade de incio Frequncia 20:1 Puberdade < 5/dia Fenmeno de Raynaud na Esclerose sistmica 4:1 > 25 anos > 5-10/dia

Precipitantes
Leso isqumica FAN

Frio, estresse
Ausente Ausente

Frio
Presente 90-95%

Esclerodermia limitada com esclerodactilia

Esclerodermia limitada com lceras digitais

Esclerodermia limitada com FR severo em extremidades com necrose digital

Esclerodermia limitada com FR severo em extremidades e necrose de tecidos secundrio a isquemia crnica

Esclerodermia limitada com telangectasias

Esclerodermia limitada com limitao da abertura oral

Rx de mos com acro-ostelise

Rx de mos com calcinose subcutnea

Tratamento
Medidas gerais
Proteo ao frio Evitar fumo e -bloqueadores Fisioterapia e terapia ocupacional Corticides
Uso restrito a manifestaes inflamatrias Anti-fibrtico Imunossupressor indicado na pneumonite intersticial progressiva

Tratamento medicamentoso

D-penicilamina Ciclofosfamida

Tratamento de manifestaes especificas

Fenmeno de Raynaud
vasodilatadores orais (bloq-canais de Ca, bloq-ECA) Antagonistas do receptor da endotelina (bosentam), sildafenil Inibidores da ECA Inibidores da bomba de prtons ou inibidores H2, medidas anti-refluxo, drogas pr-cinticas

Hipertenso pulmonar Crise renal esclerodrmica Manifestaes gastrintestinais

Esclerose Sistmica Progressiva

Tratamento:
Corticoesterides: a resposta teraputica depende do estdio da doena, sendo obtidos melhores resultados naqueles casos em que a infiltrao pulmonar encontra-se em fase precoce (LBA com linfocitose ou eosinofilia e TCAR com atenuao tipo vidro despolido ao invs de faveolamento). O seguimento deve ser feito atravs da Espirometria defeito restritivo como padro de evoluo ou boa resposta teraputica.