BAB II Bronkopneumonia

A.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Masalah Yang lazim muncul pada klien
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Pola Nafas tidak efektif Gangguan Pertukaran gas Kurang Pengetahuan Disfungsi respon penyapihan ventilator Resiko Aspirasi PK : Syok Septik Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Hipertermia

B.
a. b. c. d.

Discharge Planning
Status pernafasan yang stabil Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat Kebutuhan obat yang stabil Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah 1) 2) disediakan 3) yang dibutuhkan 4) disediakan keperluan perawatan di rumah dan istirahat orang tua memiliki dukungan social dan finansial orang tua dan pemberi asuhan lain dapat sarana di rumah dan monitor yang diperlukan memberi perawatan yang diperlukan

1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut :

2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut : a. penjelasan tentang penyakit b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis lainnya c. kebutuhan makan perorangan d. kebutuhan bayi sehat e. kapan harus memanggil dokter

1

f.

bagaimana melakukan resusitau jantung paru

g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan i. j. l. pencegahan infeksi pentingnya daerah bebas rokok pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi

k. aktivitas perkembangan yang tepat m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada. 3. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi, perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus. a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan b. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang dibutuhkan bayi dan keluarga

2

3

No 1

Diagnosa Keperawatan
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : - Dispneu, Penurunan suara nafas - Orthopneu - Cyanosis - Kelainan suara nafas (rales, wheezing) - Kesulitan berbicara - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada - Mata melebar - Produksi sputum - Gelisah - Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan: - Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi - Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan

Tujuan dan criteria Hasil
NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control

Intervensi NIC : Airway suction
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

Airway Management
• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

4

nafas, asma. - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. • Monitor respirasi dan status O2

2

Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea - Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek

NOC :
 Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status

NIC : Airway Management
• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu

Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa

5

dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan 6 . tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah.Obesitas . frekuensi pernafasan dalam rentang normal. • Monitor respirasi dan status O2 Terapi Oksigen  Bersihkan mulut. duduk.Timing rasio . atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD.Assumption of 3-point position .Hiperventilasi .Posisi tubuh .Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : .. selama.Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal . nadi. pernafasan) • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Kelelahan otot pernafasan tercekik.Penurunan energi/kelelahan .Pernafasan pursed-lip .Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama . suhu.Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg . sebelum. irama nafas. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring.Deformitas tulang . nadi.Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 .Peningkatan diameter anteriorposterior .Kelainan bentuk dinding dada . RR. hidung dan secret trakea  Pertahankan jalan nafas yang paten  Atur peralatan oksigenasi  Monitor aliran oksigen  Pertahankan posisi pasien  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring        Monitor TD. nadi.

tidak ada pursed lips) 7 . tidak ada sianosis dan • Barikan pelembab udara dyspneu (mampu • Atur intake untuk cairan mengeluarkan sputum. mengoptimalkan keseimbangan. warna. guanakan teknik  Respiratory Status : chin lift atau jaw thrust bila perlu ventilation • Posisikan pasien untuk  Vital Sign Status memaksimalkan ventilasi Kriteria Hasil : • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan • Pasang mayo bila perlu oksigenasi yang adekuat • Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Memelihara • Keluarkan sekret dengan batuk atau kebersihan paru paru dan suction bebas dari tanda tanda • Auskultasi suara nafas. mampu bernafas dengan • Monitor respirasi dan status O2 mudah. bradikardi. catat adanya distress pernafasan suara tambahan  Mendemonstrasikan batuk • Lakukan suction pada mayo efektif dan suara nafas yang • Berika bronkodilator bial perlu bersih.- Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis       Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3 Gangguan Pertukaran gas Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik :  Gangguan penglihatan  Penurunan CO2  Takikardi  Hiperkapnia  Keletihan  somnolen  Iritabilitas  Hypoxia  kebingungan  Dyspnoe  nasal faring  AGD Normal  sianosis NOC : NIC :  Respiratory Status : Airway Management Gas exchange • Buka jalan nafas.

 warna kulit abnormal (pucat. Gambarkan tanda dan gejala yang 8 . Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. irama dan usaha respirasi • Catat pergerakan dada. ketidakakuratan mengikuti instruksi. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. kussmaul. prognosis dan program pengobatan NIC : Teaching : disease Process 1. penggunaan otot tambahan. catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan • Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama • auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya 4 Kurang Pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. biot • Catat lokasi trakea • Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) • Auskultasi suara nafas. dengan cara yang tepat. kondisi. kedalaman. seperti dengkur • Monitor pola nafas : bradipena.amati kesimetrisan. NOC :  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. kehitaman)  Hipoksemia  hiperkarbia  sakit kepala ketika bangun frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan :  ketidakseimbangan perfusi ventilasi  perubahan membran kapileralveolar  Tanda tanda vital rentang normal dalam Respiratory Monitoring • Monitor rata – rata. cheyne stokes. hiperventilasi. 3. takipenia. retraksi otot supraclavicular dan intercostal • Monitor suara nafas.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. dengan cara yang tepat 9 . dengan cara yang tepat 7. dengan cara yang tepat 5. dengan cara yang tepat 4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. Identifikasi kemungkinan penyebab. dengan cara yang tepat 13. Gambarkan proses penyakit. interpretasi terhadap informasi yang salah. dengan cara yang tepat 14. kurangnya keinginan untuk mencari informasi.  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya biasa muncul pada penyakit. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. dengna cara yang tepat 6. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. tidak mengetahui sumbersumber informasi. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan.perilaku tidak sesuai. Hindari harapan yang kosong 8.

Pernafasan abdomen paradoks f. b. TD sedikit meningkat <20mmHg b.penurunan gas darah arteri dari batas normal. Peningkatan denyut jantung dari batas normal (20x/menit) e. mampu bernafas dengan mudah. Nafas dangkal. Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant dari batas normal c. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit NOC :  Respiratory Status : Gas Exchage  Respiratory Status : Ventilatory  Vital Sign NIC : Mechanical Ventilation  Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan  Monitor adanya kegagalan respirasi  Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin  Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan inspirasi  Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas  Gunakan tehnik aseptic  Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit sebelum fisioterapi dada  Tingkatkan intake dan cairan adekuat Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal Mechanicai ventilation weaning  Monitro kapasitas vital. 2. Batasan karakteristik: 1. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. Adanya bunyi nafas. Sianosis h. Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20 mmHg). kekuatan inspirasi  Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum dilepas  Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat  Suktion jalan nafas  Konsulkan ke fisioterapi dada  Gunakan tehnik relaksasi Airway management • Buka jalan nafas.5 Disfungsi respon penyapihan ventilator Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan memperpanjang proses penyapihan. d. g. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 10 . Sedang a. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit c. terdengar sekresi jalan nafas. Berat a. Penurunan tingkat kesadaran i.

Pucat. • Monitor respirasi dan status O2 11 . kelelahan c. penurunan motivasi f. diaporesis. kegelisahan. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil c. tidak berdaya c. defisit pengetahuan e. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan b. penurunan harga diri Situasional a.kurang baikriwayat tergantung ventilator >4 hari-1 minggu d. putus asa. lingkungan yang . catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bial perlu • Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab) • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. ketidakcocokan selang untuk mengurangi bantuan ventilator e. ketidakadekuatan dukungan sosial Fisiologi a. sianosis e. nutrisi yang tidak adekuat • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. mata melebar 3. cemas. hangat b. episode masalah tidak terkontrol b. tidak nyaman untuk bernafas Faktor faktor yang berhubungan: Psikologi a. takut d. Kecemasan.d. Ringan a.

mengunyah tanpa terjadi aspirasi. mudah bernafas.Operasi/trauma wajah. benda-benda padat. oropharingeal.b. leher . gangguan pola tidur c.adanya kawat pada rahang .elevasi tubuh bagian atas .Batuk dan gag reflek NOC :  Respiratory Status : Ventilation  Aspiration control  Swallowing Status Kriteria Hasil :  Klien dapat bernafas dengan mudah. atau cairan kedalam tracheobronkhial Faktor-faktor Resiko : .situasi yang menghambat .gangguan menelan . bersihan jalan nafas tidak efektif 6 Resiko Aspirasi Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal . dan mampumelakukan oral hygiene  Jalan nafas paten. mulut. ketidaknyama nan atau nyeri tidak terkontrol d.selang makanan .penurunan tingkat kesadaran .menurunnya fungsi sfingter esofagus . tidak irama. frekuensi pernafasan normal  Pasien mampu menelan.peningkatan residu lambung .peningkatan tekanan dalam lambung .NGT .keperluan pengobatan . reflek batuk dan kemampuan menelan  Monitor status paru  Pelihara jalan nafas  Lakukan suction jika diperlukan  Cek nasogastrik sebelum makan  Hindari makan kalau residu masih banyak  Potong makanan kecil kecil  Haluskan obat sebelumpemberian  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan 12 . tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal NIC: Aspiration precaution  Monitor tingkat kesadaran.adanya tracheostomy atau selang endotracheal .

tes serologis. Hb.aktivitas yang berlebih NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. elektrolit 8 Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : . merasa nyaman NIC : Fever treatment  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor IWL  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah.penyakit/ trauma .peningkatan metabolisme .- Penurunan motilitas gastrointestinal Lambatnya pengosongan lambung 7 PK : Syok Septik Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat meminimalkan terjadinya syok septik a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic b. Kolaborasi pemberian antimikrobal. pemeriksaan laboratorium kultur/sputum/pewarnaan gram. hitung darah lengkap. laju sedimentasi. suplemen intravena. dan Hct  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Berikan cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila 13 . nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC.

nadi. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring   Monitor TD. nadi. suhu. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah 14 .- pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD.

nadi. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal 15 NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 9 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. warna.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe . RR. duduk. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer   Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD.         Monitor VS saat pasien berbaring. sebelum. selama. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. bradikardi.

 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit 16 .- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.

hipertonik papila lidah dan cavitas oral. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin.Suara usus hiperaktif . Hb. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema.  Monitor kekeringan. scarlet 17 . total protein. rambut kusam. hiperemik.Kurangnya informasi. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. psikologis atau ekonomi.  Catat jika lidah berwarna magenta.. kemerahan.

4. Discharge Planning Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis.BAB II Dengue Syok Syndrome A. efek samping Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan harus dilakukan untukmengatasi gejala . 7. Defisit Volume Cairan Kelebihan Volume Cairan Nyeri Hipertermia Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Resiko infeksi Kurang pengetahuan B. 5. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. 3. 3. 2. 6. 2. 1.

HT normal • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . osmolalitas  Tekanan darah.Perubahan status mental .No Diagnosa Keperawatan Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. nadi adekuat. penurunan tekanan darah. suhu tubuh dalam • Monitor vital sign batas normal • Monitor masukan makanan / cairan  Tidak ada tanda dan hitung intake kalori harian tanda dehidrasi. membran • Monitor status nutrisi mukosa lembab.Peningkatan denyut nadi. tidak ada • Berikan cairan rasa haus yang berlebihan • Berikan diuretik sesuai interuksi • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. Elastisitas • Kolaborasi pemberian cairan IV turgor kulit baik.Konsentrasi urine meningkat . jika usia dan BB.Membran mukosa/kulit kering . Hmt . dan/atau intrasellular.Penurunan turgor kulit/lidah .Kehilangan volume cairan secara aktif .Kegagalan mekanisme pengaturan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC: NIC : Fluid management  Fluid balance • Timbang popok/pembalut jika  Hydration diperlukan  Nutritional Status : • Pertahankan catatan intake dan Food and Fluid Intake output yang akurat Kriteria Hasil : • Monitor status hidrasi ( kelembaban  Mempertahankan membran mukosa.Haus . buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk . Ini mengarah ke dehidrasi.Hematokrit meninggi .Temperatur tubuh meningkat . penurunan volume/tekanan nadi .Kelemahan . urine output sesuai dengan tekanan darah ortostatik ). urin ) nadi.Pengisian vena menurun . interstisial. BJ urine diperlukan normal.Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: . kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : .

kegelisahan. PAP. orthopnoe.Perubahan status mental. tekanan kapiler paru. efusi. peningkatan CVP . distensi vena leher. anaskara  Bunyi nafas bersih. kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : NOC :  Electrolit and acid base balance  Fluid balance  Hydration Kriteria Hasil:  Terbebas dari edema. CVP . osmolalitas urin ) • Monitor status hemodinamik termasuk CVP. edema. output jantung dan vital sign dalam batas normal  Terbebas dari kelelahan.Asupan berlebihan dibanding output .Berat badan meningkat pada waktu yang singkat .Hb dan hematokrit menurun.Oliguria. suara nafas abnormal (Rales atau crakles). dyspnoe/sesak nafas.Distensi vena jugularis . kecemasan atau kebingungan  Menjelaskanindikato r kelebihan cairan NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Pasang urin kateter jika diperlukan • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN .Perubahan pada pola nafas.Tekanan darah berubah. perubahan elektrolit. tidak ada dyspneu/ortopneu  Terbebas dari distensi vena jugularis. asites) • Kaji lokasi dan luas edema • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Monitor status nutrisi • Berikan diuretik sesuai interuksi • Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring • Tentukan riwayat jumlah dan tipe . azotemia .Reflek hepatojugular positif . kongestikemacetan paru. reflek hepatojugular (+)  Memelihara tekanan vena sentral. Hmt .• Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi 2 Kelebihan Volume Cairan Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : . MAP. dan PCWP • Monitor vital sign • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. khususnya perubahan berat jenis . pleural effusion . tekanan arteri pulmonalis berubah.Suara jantung SIII .

 Lakukan pengkajian nyeri secara  Pain control. mampu  Gunakan teknik komunikasi menggunakan tehnik terapeutik untuk mengetahui . dan RR • Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung • Monitor parameter hemodinamik infasif • Catat secara akutar intake dan output • Monitor adanya distensi leher. dll ) • Monitor berat badan • Monitor serum dan elektrolit urine • Monitor serum dan osmilalitas urine • Monitor BP. gagal jantung. frekuensi. diaporesis. komprehensif termasuk lokasi. kualitas Kriteria Hasil : dan faktor presipitasi  Mampu mengontrol  Observasi reaksi nonverbal dari nyeri (tahu penyebab ketidaknyamanan nyeri.  Comfort level karakteristik. HR. durasi. disfungsi hati. rinchi.- Mekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebihan Asupan natrium berlebihan intake cairan dan eliminaSi • Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. eodem perifer dan penambahan BB • Monitor tanda dan gejala dari odema • Beri obat yang dapat meningkatkan output urin 3 Nyeri Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai NOC : NIC : Pain Management  Pain Level. terapi diuretik. kelainan renal.

Batasan karakteristik : .Tingkah laku berhati-hati .Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) .berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. non farmakologi dan inter personal)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri  Tingkatkan istirahat  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri . kerusakan proses berpikir.Posisi antalgic untuk menghindari nyeri .Gangguan tidur (mata sayu.Terfokus pada diri sendiri . menyeringai) . mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala. intensitas. perubahan tekanan darah. pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. aktivitas berulang-ulang) . sulit atau gerakan kacau.Respon autonom (seperti diaphoresis. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) .Tingkah laku ekspresif (contoh nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. contoh : jalan-jalan. nadi dan dilatasi pupil) .Muka topeng .Fakta dari observasi . menemui orang lain dan/atau aktivitas.Laporan secara verbal atau non verbal .Gerakan melindungi . perubahan nafas. tampak capek.Tingkah laku distraksi.Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal pengalaman nyeri pasien  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan.

kimia. karakteristik. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. merintih. nadi dan penurunan tingkat . waspada. fisik. psikologis) Analgesic Administration  Tentukan lokasi. rute pemberian. dosis. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV.: gelisah. kualitas. iritabel. tanda dan gejala (efek samping) 4 Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan NIC : Fever treatment     RR  Monitor Monitor Monitor Monitor Monitor suhu sesering mungkin IWL warna dan suhu kulit tekanan darah. menangis. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat.Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. nafas panjang/berkeluh kesah) .

aktivitas yang berlebih .terpapar dilingkungan panas . nadi.peningkatan metabolisme .dehidrasi .penyakit/ trauma .pengaruh medikasi/anastesi .pakaian yang tidak tepat tidak ada pusing kesadaran  Monitor WBC. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek .• serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : . Hb. dan Hct  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Kolaborasipemberian cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD.ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat .

dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. RR. sebelum.negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC : . duduk. nadi. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. suhu. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. bradikardi. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. nadi. warna. selama.

 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua .Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan .Nyeri abdominal dengan atau  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampumengidenti fikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Kram pada abdomen .Keengganan untuk makan .Tonus otot jelek .Miskonsepsi .kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.Kehilangan BB dengan makanan cukup . inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa .  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Hb. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. hipertonik papila lidah dan cavitas oral.Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Immune Status • Bersihkan lingkungan setelah dipakai  Knowledge : pasien lain Infection control • Pertahankan teknik isolasi  Risk control • Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : • Instruksikan pada pengunjung untuk  Klien bebas dari mencuci tangan saat berkunjung dan tanda dan gejala infeksi setelah berkunjung meninggalkan . total protein. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. psikologis atau ekonomi. selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema.Prosedur Infasif . kemerahan.- tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. rambut kusam.  Catat jika lidah berwarna magenta. scarlet 6 Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : . hiperemik.

Peningkatan paparan lingkungan patogen .Ruptur membran amnion .Malnutrisi . WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema • Inspeksi kulit dan membran mukosa . trauma jaringan.Ketidakadekuatan imum buatan . factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya.patogen .Penyakit kronik  Mendeskripsikan proses penularan penyakit.Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh.Trauma . penurunan kerja silia. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection terhadap infeksi) (proteksi • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit. penekanan respon inflamasi) .Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. perubahan sekresi pH.  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. perubahan peristaltik) . Leukopenia.Agen farmasi (imunosupresan) .Imonusupresi . cairan tubuh statis.Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan .

perilaku tidak sesuai. dengan cara yang tepat 7. Sediakan bagi keluarga atau SO .terhadap kemerahan. ketidakakuratan mengikuti instruksi. dengan cara yang tepat 4. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. interpretasi terhadap informasi yang salah. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. 3. drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi • Laporkan kultur positif 7 Kurang pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Hindari jaminan yang kosong 8. Gambarkan proses penyakit. dengan cara yang tepat. NOC :  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. dengan cara yang tepat 5. tidak mengetahui sumbersumber informasi. dengna cara yang tepat 6. Identifikasi kemungkinan penyebab. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. kondisi. prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan NIC : Teaching : disease Process 1. panas.

Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10.Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. dengan cara yang tepat 14. dengan cara yang tepat . Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal.keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dengan cara yang tepat 13.Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9.Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12.

8. perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi 11. minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti adanya tanda tanda infeksi. jelaskan batasan batasan diet pada orang tua . perubahan kebiasaan makan. 3. rencana pengobatannya Discharge Planning Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah dan berat badan. dan hilangnya protein a. sakit kepala. diit. edema. aktivitas Masalah Yang lazim muncul pada klien Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi.BAB II Glomerulonefritis a. pemeriksaan tindak lanjut harus diatur 10. 9. 6. 2. 4. Intoleransi aktivitas b/d fatigue Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan peningkatan permeabilitas dinding glomerolus 5. hospitalisasi pembatasan cairan. 7. dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan. nyeri abdomen.

.

tekanan arteri pulmonalis berubah. kecemasan atau kebingungan  Menjelaskanindikato r kelebihan cairan NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Pasang urin kateter jika diperlukan • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN .Suara jantung SIII . output jantung dan vital sign dalam batas normal  Terbebas dari kelelahan. Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : .Asupan berlebihan dibanding output . distensi vena leher. peningkatan CVP .Berat badan meningkat pada waktu yang singkat . orthopnoe. edema. kegelisahan. tekanan kapiler paru.Hb dan hematokrit menurun. reflek hepatojugular (+)  Memelihara tekanan vena sentral. khususnya perubahan berat jenis . peningkatan permeabilitas dinding glomerolus. osmolalitas urin ) • Monitor status hemodinamik termasuk CVP. kecemasan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi  Electrolit and acid base balance  Fluid balance  Hydration Kriteria Hasil:  Terbebas dari edema.Reflek hepatojugular positif . dyspnoe/sesak nafas. tidak ada dyspneu/ortopneu  Terbebas dari distensi vena jugularis. asites) • Kaji lokasi dan luas edema • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Monitor status nutrisi • Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi • Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring • Tentukan riwayat jumlah dan tipe . anaskara  Bunyi nafas bersih. PAP.Oliguria. MAP. azotemia .Perubahan status mental. dan PCWP • Monitor vital sign • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles.No 1 Diagnosa Keperawatan Kelebihan volume cairan b/d perubahan NOC : mekanisme regulasi.Perubahan pada pola nafas. perubahan elektrolit. suara nafas abnormal (Rales atau crakles). pleural effusion . CVP . efusi. Hmt .Tekanan darah berubah. kongestikemacetan paru.Distensi vena jugularis .

eodem perifer dan penambahan BB • Monitor tanda dan gejala dari odema • Beri obat yang dapat meningkatkan output urin 2 Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.Faktor-faktor yang berhubungan : . HR. dan RR • Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung • Monitor parameter hemodinamik infasif • Catat secara akutar intake dan output • Monitor adanya distensi leher.Mekanisme pengaturan melemah . diaporesis.Asupan cairan berlebihan . kelainan renal.Asupan natrium berlebihan intake cairan dan eliminaSi • Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. disfungsi hati. dll ) • Monitor berat badan • Monitor serum dan elektrolit urine • Monitor serum dan osmilalitas urine • Monitor BP. NOC :  Energy conservation  Self Care : ADLs Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik NIC : Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan . gagal jantung. rinchi. terapi diuretik.

Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas c. Faktor factor yang berhubungan : • Tirah Baring atau imobilisasi • Kelemahan menyeluruh • Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan • Gaya hidup yang dipertahankan. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas . b. psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda.Batasan karakteristik : a. nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien  Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik. tanpa disertai peningkatan tekanan darah.

Substansi kimia dan mencegah terjadinya dan air hangat . . Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik.Radiasi kelembaban kulit dan .Usia yang ekstrim perawatan alami Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan Kelembaban kulit Obat-obatan . tekanan.Gangguan pada bagian tubuh setiap dua jam sekali pigmentasi) .Kelembaban udara sedera berulang . hidrasi.Immobilitas fisik mempertahankan .Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan  Mampu melindungi luka. Batasan karakteristik :  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) temperatur.Gangguan permukaan kulit pada kulit pada derah yang tertekan (epidermis)  Perfusi jaringan baik  Monitor aktivitas dan mobilisasi Faktor yang berhubungan :  Menunjukkan pasien Eksternal : pemahaman dalam  Monitor status nutrisi pasien .Kerusakan lapisa kulit  Monitor kulit akan adanya kemerahan (dermis)  Tidak ada luka/lesi  Oleskan lotion atau minyak/baby oil . restraint) kulit dan .Hipertermia atau hipotermia proses perbaikan kulit  Memandikan pasien dengan sabun . emoi. social dan spiritual 3 NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management Mucous Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan menurunnya tingkat aktivitas pakaian yang longgar Kriteria Hasil : Definisi : Perubahan pada epidermis  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Integritas kulit yang dan dermis  Jaga kebersihan kulit agar tetap baik bisa dipertahankan bersih dan kering (sensasi. elastisitas.

dan hilangnya protein Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.Perubahan sensasi . Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampumengidenti fikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. kekurusan) .Perubahan pigmentasi .Perubahan turgor (elastisitas kulit) 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan.Internal : .  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat . diit.Faktor yang berhubungan dengan perkembangan .Perubahan status nutrisi (obesitas.Tulang menonjol .Perubahan status cairan .Defisit imunologi .Perubahan sirkulasi .Perubahan status metabolik .

sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. misinformasi tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti catatan makanan harian. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. dan kekeringan jaringan konjungtiva Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. rambut kusam.- Luka. . total protein. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. Hb. kemerahan.

tindakan prognosis • Dorong keluarga untuk menemani anak • Lakukan back / neck rub • Dengarkan dengan penuh perhatian • Identifikasi tingkat kecemasan • Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan • Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. ekspresi wajah.  Catat jika lidah berwarna magenta.  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh. hiperemik. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas NOC :  Anxiety control  Coping Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi. scarlet 5 Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu).psikologis atau ekonomi. persepsi • Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi • Barikan obat untuk mengurangi . bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur • Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut • Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. ketakutan.

kecemasan .

Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai penyuntikan dan lokai 4. Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine 5. Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki. Perencanaan diit. Perencanaan latihan. hindari perlukaan. Cemas 6. Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya. buat jadwal 6. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan yang diberikan. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 5. 8. Resiko Infeksi 4. jelaskan dampak latihan dengan diabetik 7. Defisit Volume Cairan 2. Jelaskan komplikasi yang muncul 9. Discharge Planning 1.gunakan sikat gigi yang halus. . Pola Nafas tidak efektif 3. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan penanganan kedaruratan 3.BAB II Diabetes Mellitus A. 2. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Kurang pengetahuan B.

Haus .Perubahan status mental .Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: .Penurunan turgor kulit/lidah .Temperatur tubuh meningkat .Kegagalan mekanisme pengaturan Itujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC: NIC : Fluid management  Fluid balance • Timbang popok/pembalut jika  Hydration diperlukan  Nutritional Status : • Pertahankan catatan intake dan Food and Fluid Intake output yang akurat Kriteria Hasil : • Monitor status hidrasi ( kelembaban  Mempertahankan membran mukosa. penurunan tekanan darah. interstisial.Peningkatan denyut nadi. suhu tubuh dalam • Kolaborasikan pemberian cairan IV batas normal • Monitor status nutrisi  Tidak ada tanda • Berikan cairan IV pada suhu ruangan tanda dehidrasi.Membran mukosa/kulit kering .Pengisian vena menurun . dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi.Konsentrasi urine meningkat .No Diagnosa Keperawatan Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. Elastisitas • Dorong masukan oral turgor kulit baik. urine output sesuai dengan tekanan darah ortostatik ). membran • Berikan penggantian nesogatrik mukosa lembab. tidak ada sesuai output rasa haus yang berlebihan • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi 2 Pola Nafas tidak efektif NOC :  Respiratory status : NIC : Airway Management . nadi adekuat.Hematokrit meninggi . • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian nadi. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : . penurunan volume/tekanan nadi . HT normal • Monitor vital sign  Tekanan darah. BJ urine diperlukan normal. jika usia dan BB.Kehilangan volume cairan secara aktif .Kelemahan .

Orthopnea . nadi. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik.Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : .Dyspnea . • Monitor respirasi dan status O2 Terapi oksigen  Bersihkan mulut.Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi .Nafas pendek . catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama . mampu bernafas dengan mudah. irama nafas.Nasal flaring .Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih.Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 .Peningkatan diameter anteriorposterior . hidung dan secret trakea  Pertahankan jalan nafas yang paten  Atur peralatan oksigenasi  Monitor aliran oksigen  Pertahankan posisi pasien  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi . pernafasan) • Buka jalan nafas.Perubahan penyimpangan dada . tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah.Pernafasan pursed-lip .Penurunan pertukaran udara per menit . tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas.Menggunakan otot pernafasan tambahan .Assumption of 3-point position .

Obesitas . suhu.Imaturitas Neurologis Vital sign Monitoring             Monitor TD. duduk.Penurunan energi/kelelahan .Kelelahan otot pernafasan . bradikardi.Kecemasan . atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD.Posisi tubuh .Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : .Deformitas tulang . sebelum.Hiperventilasi .Kelainan bentuk dinding dada . nadi.Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang . selama. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. RR.Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Immune Status • Bersihkan lingkungan setelah dipakai  Knowledge : pasien lain Infection control • Pertahankan teknik isolasi  Risk control • Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : • Instruksikan pada pengunjung untuk  Klien bebas dari mencuci tangan saat berkunjung dan . warna.Timing rasio .Kerusakan persepsi/kognitif .Disfungsi Neuromuskuler .Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal .Nyeri . nadi. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu.Hipoventilasi sindrom . peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign  3 Resiko Infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : . Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg . dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar.Prosedur Infasif .

penurunan kerja silia.Peningkatan paparan lingkungan patogen .Trauma . trauma jaringan.Malnutrisi .Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection terhadap infeksi) (proteksi • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit.Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb.patogen .Ruptur membran amnion .Agen farmasi (imunosupresan) . penekanan respon inflamasi) . cairan tubuh statis. Leukopenia.Ketidakadekuatan imum buatan .Penyakit kronik tanda dan gejala infeksi  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. perubahan peristaltik) .Imonusupresi . perubahan sekresi pH.Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan . WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema .

drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi • Laporkan kultur positif 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) .• Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. panas. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. inflamasi pada rongga NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampumengidenti fikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

dan kekeringan jaringan konjungtiva Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. psikologis atau ekonomi. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. rambut kusam. total protein. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin.- mulut Mudah merasa kenyang. Hb. misinformasi tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutrition Monitoring  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. kemerahan. .

hipertonik papila lidah dan cavitas oral. ekspresi wajah. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema.  Catat jika lidah berwarna magenta. persepsi . mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh. ketakutan. hiperemik. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur • Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres • Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut • Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. tindakan prognosis • Dorong keluarga untuk menemani anak • Lakukan back / neck rub • Dengarkan dengan penuh perhatian • Identifikasi tingkat kecemasan • Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan • Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. scarlet 5 Cemas Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas NOC :  Anxiety control  Coping  Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi.

Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. interpretasi terhadap informasi yang salah. 3. ketidakakuratan mengikuti instruksi. dengna cara yang tepat 6. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. NIC : Teaching : disease Process 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. dengan cara yang tepat 5. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif.• Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi • Barikan obat untuk mengurangi kecemasan 6 Kurang pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. dengan cara yang tepat 7. dengan cara yang tepat 4. kondisi. perilaku tidak sesuai. dengan cara yang tepat. Gambarkan proses penyakit. Identifikasi kemungkinan penyebab.Diskusikan pilihan terapi atau penanganan . Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. Hindari jaminan yang kosong 8. NOC :  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. tidak mengetahui sumbersumber informasi. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi.

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dengan cara yang tepat 14.Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal.11.Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. dengan cara yang tepat 13. dengan cara yang tepat .Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12.

Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi . 5. B. obat obatan yang diberikan. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik 2. 2. 6. 4. hipoksemia Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya. perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. tindakan yang dilakukan. asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli. ketidakmampuan frekuensi. peningkatan Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung. dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis. 7. penurunan Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung.BAB II Gagal Jantung A. hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup. Discharge Planning 1. retensi cairan dan Cemas b/d penyakit kritis. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya 3. hipertensi pulmonal. dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen. hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia. memenuhi metabolisme otot rangka. natrium oleh ginjal. perubahan peran Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah. jaringan. 3. dilatasi. takut kematian atau kecacatan. komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup.

fatigue. dan tidak ada asites  Tidak ada penurunan kesadaran NIC : Cardiac Care  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas. Nadi. dilatasi. nadi. tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress Vital Sign Monitoring  Monitor TD. respirasi)  Dapat mentoleransi aktivitas. perifer. suhu. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan . durasi)  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status kardiovaskuler  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi  Monitor balance cairan  Monitor adanya perubahan tekanan darah  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu.No 1 Diagnosa Keperawatan Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung. hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC : • Cardiac Pump effectiveness • Circulation Status • Vital Sign Status Kriteria Hasil:  Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. tidak ada kelelahan  Tidak ada edema paru. duduk.lokasi. peningkatan frekuensi.

nadi. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 2 NOC : NIC : Peripheral Sensation Management  Circulation (Manajemen sensasi perifer) status  Monitor adanya daerah tertentu yang  Tissue hanya peka terhadap Prefusion : cerebral Definisi : panas/dingin/tajam/tumpul Penurunan pemberian oksigen dalam Kriteria Hasil :  Monitor adanya paretese a. RR. asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli . dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor adanya pulsus paradoksus  Monitor adanya pulsus alterans  Monitor jumlah dan irama jantung  Monitor bunyi jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. warna. selama. sebelum. hipoksemia jaringan. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar.Perubahan tekanan darah di Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung.bandingkan  Monitor TD. bradikardi. mendemo kegagalan memberi makan jaringan  Instruksikan keluarga untuk nstrasikan status sirkulasi pada tingkat kapiler mengobservasi kulit jika ada lsi atau Batasan karakteristik : yang ditandai dengan : laserasi Renal  Tekanan systole  Gunakan sarun tangan untuk proteksi .

kuku.luar batas parameter .Terlambat sembuh . konsentrasi dan orientasi  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar c.Diskolorisasi kulit .Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness) Peripheral .Oliguri/anuria . air/kelembaban) . leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi .Edema .Perubahan karakteristik kulit (rambut.Warna kulit pucat pada elevasi.Pulsasi arterial berkurang .Perubahan suhu kulit .Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin Gastro Intestinal . mendemo nstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian.Abnormalitas bicara dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) b. tidak ada gerakan gerakan  Batasi gerakan pada kepala. menunjuk kan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik.Hematuria .Tanda Homan positif .Nausea .Bruit .Secara usus hipoaktif atau tidak ada .Denyut nadi lemah atau tidak ada .Perubahan sensasi .Perubahan tekanan darah di ekstremitas .Kebiru-biruan . warna tidak kembali pada penurunan kaki Cerebral .Distensi abdomen .

Kelemahan ekstremitas atau paralis .Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter .Perubahan pada respon motorik .Abnormal gas darah arteri .Retraksi dada .Hipovolemia .Aliran vena terputus .Kerusakan transport oksigen - involunter .Exchange problems .Hidung kemerahan .Nyeri dada Faktor-faktor yang berhubungan : .Perubahan reaksi pupil .Perubahan kebiasaan Kardiopulmonar .Dyspnea .Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill) .Hipoventilasi .Aritmia .Penggunaan otot pernafasan tambahan .Perasaan ”Impending Doom” (Takdir terancam) .Bronkospasme .Kesulitan untuk menelan .Perubahan status mental .Hipervolemia .Aliran arteri terputus .Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri .

tidak  kebingungan • Monitor respirasi dan status O2 ada pursed lips)  Dyspnoe  Tanda tanda vital dalam  nasal faring Respiratory Monitoring rentang normal . tidak ada sianosis dan • Barikan pelembab udara  Iritabilitas dyspneu (mampu • Atur intake untuk cairan mengeluarkan sputum.- - melalui alveolar dan atau membran kapiler Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah Keracunan enzim Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb Penurunan konsentrasi Hb dalam darah 3 Gangguan pertukaran gas b/d kongesti NOC : NIC : paru.  Respiratory Status : chin lift atau jaw thrust bila perlu ventilation • Posisikan pasien untuk Definisi : Kelebihan atau kekurangan  Vital Sign Status memaksimalkan ventilasi dalam oksigenasi dan atau Kriteria Hasil : • Identifikasi pasien perlunya pengeluaran karbondioksida di pemasangan alat jalan nafas buatan  Mendemonstrasikan dalam membran kapiler alveoli peningkatan ventilasi dan • Pasang mayo bila perlu oksigenasi yang adekuat • Lakukan fisioterapi dada jika perlu Batasan karakteristik :  Memelihara • Keluarkan sekret dengan batuk atau  Gangguan penglihatan kebersihan paru paru dan suction  Penurunan CO2 bebas dari tanda tanda • Auskultasi suara nafas. bernafas dengan mudah. guanakan teknik laktat dan penurunan curah jantung. hipertensi pulmonal. penurunan  Respiratory Status : Airway Management perifer yang mengakibatkan asidosis Gas exchange • Buka jalan nafas. mampu  Hypoxia mengoptimalkan keseimbangan. catat adanya  Takikardi distress pernafasan suara tambahan  Hiperkapnia  Mendemonstrasikan batuk • Lakukan suction pada mayo  Keletihan efektif dan suara nafas yang • Berika bronkodilator bial perlu  somnolen bersih.

amati kesimetrisan. MAP. seperti dengkur • Monitor pola nafas : bradipena. kussmaul. takipenia. hiperventilasi. kedalaman. retraksi otot supraclavicular dan intercostal • Monitor suara nafas. tingkat elektrolit  Monitor status hemodinamik(CVP. catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan • Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama • Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya AcidBase Managemen  Monitro IV line  Pertahankanjalan nafas paten  Monitor AGD. PAP)  Monitor adanya tanda tanda gagal nafas  Monitor pola respirasi  Lakukan terapi oksigen . irama dan usaha respirasi • Catat pergerakan dada. biot • Catat lokasi trakea • Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) • Auskultasi suara nafas. penggunaan otot tambahan. kehitaman)  Hipoksemia  hiperkarbia  sakit kepala ketika bangun frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan :  ketidakseimbangan perfusi ventilasi  perubahan membran kapileralveolar • Monitor rata – rata. AGD Normal  sianosis  warna kulit abnormal (pucat. cheyne stokes.

hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : . orthopnoe.  4 Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung. efusi. anaskara  Bunyi nafas bersih. peningkatan CVP . asites) • Kaji lokasi dan luas edema • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Monitor status nutrisi • Berikan diuretik sesuai interuksi • Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring • Tentukan riwayat jumlah dan tipe . dan PCWP • Monitor vital sign • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles.Berat badan meningkat pada waktu yang singkat . tekanan kapiler paru. suara nafas abnormal (Rales atau crakles).Distensi vena jugularis . PAP. distensi vena leher. retensi cairan dan natrium oleh ginjal.Perubahan pada pola nafas.Oliguria. edema. kecemasan atau kebingungan  Menjelaskanindikato r kelebihan cairan NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Pasang urin kateter jika diperlukan • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN .Suara jantung SIII . MAP.Reflek hepatojugular positif . perubahan elektrolit.Tekanan darah berubah. output jantung dan vital sign dalam batas normal  Terbebas dari kelelahan. kongestikemacetan paru. pleural effusion . osmolalitas urin ) • Monitor status hemodinamik termasuk CVP.Hb dan hematokrit menurun. reflek hepatojugular (+)  Memelihara tekanan vena sentral. dyspnoe/sesak nafas. tidak ada dyspneu/ortopneu  Terbebas dari distensi vena jugularis. khususnya perubahan berat jenis .Asupan berlebihan dibanding output . CVP . azotemia Monitor status neurologi Tingkatkan oral hygiene NOC :  Electrolit and acid base balance  Fluid balance Kriteria Hasil:  Terbebas dari edema. Hmt . tekanan arteri pulmonalis berubah.

eodem perifer dan penambahan BB • Monitor tanda dan gejala dari odema 5 Cemas b/d penyakit kritis. kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : . dan RR • Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung • Monitor parameter hemodinamik infasif • Catat secara akutar intake dan output • Monitor adanya distensi leher.Asupan cairan berlebihan . terapi diuretik. Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu).Asupan natrium berlebihan intake cairan dan eliminaSi • Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. disfungsi hati. kegelisahan. gagal jantung. Sinyal NOC :  Anxiety control  Coping  Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi. diaporesis.Mekanisme pengaturan melemah . perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. dll ) • Monitor berat badan • Monitor serum dan elektrolit urine • Monitor serum dan osmilalitas urine • Monitor BP.- Perubahan status mental. perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen. rinchi. HR. takut kematian atau kecacatan. mengungkapkan dan NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur • Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres • Temani pasien untuk memberikan . kelainan renal.

dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka. kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia. ketakutan. persepsi • Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi • Barikan obat untuk mengurangi kecemasan 6 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah. tindakan prognosis • Dorong keluarga untuk menemani anak • Lakukan back / neck rub • Dengarkan dengan penuh perhatian • Identifikasi tingkat kecemasan • Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan • Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan keamanan dan mengurangi takut • Berikan informasi faktual mengenai diagnosis.ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh. ekspresi wajah. nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri NIC : Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler . NOC :  Energy conservation  Self Care : ADLs Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah.

krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas g. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia h. emoi.Batasan karakteristik : e. psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda. f. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. Faktor factor yang berhubungan : • Tirah Baring atau imobilisasi • Kelemahan menyeluruh • Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan • Gaya hidup yang dipertahankan. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. social dan spiritual . terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.

tindakan yang dilakukan. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif.Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. interpretasi terhadap informasi yang salah. perilaku tidak sesuai. dengan cara yang tepat. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2.7 Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. tidak mengetahui sumbersumber informasi. dengan cara yang tepat 4. 3. prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan . Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. NIC : Teaching : disease Process 1. dengan cara yang tepat 5. ketidakakuratan mengikuti instruksi. komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Identifikasi kemungkinan penyebab. Gambarkan proses penyakit. kondisi. Hindari harapan yang kosong 8. dengan cara yang tepat 7. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. NOC :  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. dengna cara yang tepat 6. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. obat obatan yang diberikan.

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dengan cara yang tepat . dengan cara yang tepat 13.Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal.12. dengan cara yang tepat 14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan.

4. masuk kembali ke sekolah b. Nasehat keuangan Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak . pantau adanya respon yang tidak menguntungkan 4. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi 3. pantau respon terapeutik anak b. Batasi kontak dengan agens terinfeksi c. Kelompok anak dansaudara kandungnya d.BAB II Anemia A. 5. 3. 2. anoreksia B. Identifikasi tanda dan gejala infeksi 2. dari infeksi b. Kelompok orang tua c. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah. Discharge Planning 1. Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat a. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan keluarga untuk adaptasi jangka panjang a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik Resiko infeksi Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas suplai oksigen berkurang kurang.

.

konsentrasi  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau dan orientasi laserasi NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial) . suplai oksigen berkurang Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : 1.No 1 Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan NOC : konsentrasi Hb dan darah. mendemo semifowler nstrasikan kemampuan  Minimalkan stimuli dari lingkungan kognitif yang ditandai dengan: Peripheral Sensation Management  berkomunikas (Manajemen sensasi perifer) i dengan jelas dan  Monitor adanya daerah tertentu yang sesuai dengan hanya peka terhadap kemampuan panas/dingin/tajam/tumpul  menunjukkan  Monitor adanya paretese perhatian. mendemo  Berikan informasi kepada keluarga nstrasikan status sirkulasi  Set alarm yang ditandai dengan :  Monitor tekanan perfusi serebral  Catat respon pasien terhadap stimuli  Tekanan  Monitor tekanan intrakranial pasien systole dandiastole dalam dan respon neurology terhadap rentang yang diharapkan aktivitas  Tidak ada  Monitor jumlah drainage cairan ortostatikhipertensi serebrospinal  Tidak ada  Monitor intake dan output cairan tanda tanda peningkatan  Restrain pasien jika perlu tekanan intrakranial  Monitor suhu dan angka WBC (tidak lebih dari 15  Kolaborasi pemberian antibiotik mmHg)  Posisikan pasien pada posisi 2.

. leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampumengidenti fikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. tidak ada gerakan gerakan involunter 2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang. menunjuk kan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik. inflamasi pada rongga mulut  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala. memproses informasi  membuat keputusan dengan benar 3. anoreksia Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.

dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. misinformasi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. rambut kusam.- Mudah merasa kenyang. psikologis atau ekonomi. total protein. . kemerahan. Hb. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi.

kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf NOC :  Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Kriteria Hasil :  Klien terbebas dari bau badan  Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan NIC : Self Care assistane : ADLs  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.  Catat jika lidah berwarna magenta.  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.  Berikan aktivitas rutin sehari.  Dorong untuk melakukan secara mandiri. toileting dan makan. tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. berhias.  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian.  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. hiperemik. . berpakaian. hipertonik papila lidah dan cavitas oral.  Monitor kebutuhan klien untuk alatalat bantu untuk kebersihan diri. Catat adanya edema. makan.hari sesuai kemampuan. scarlet 3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk ketidakmampuan untuk ketidakmampuan untuk ketidakmampuan untuk mandi. toileting Faktor yang berhubungan : kelemahan. berpakaian. kerusakan kognitif atau perceptual.

perubahan peristaltik) .Peningkatan paparan lingkungan patogen . trauma jaringan.Prosedur Infasif .Trauma . penekanan respon inflamasi) .Ruptur membran amnion .Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. perubahan sekresi pH. cairan tubuh statis.4 Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : . WBC .Ketidakadekuatan imum buatan .Penyakit kronik NOC :   Immune Status Risk control NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju.Agen farmasi (imunosupresan) . Leukopenia.Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan .Imonusupresi .Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh.Malnutrisi .Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen . penurunan kerja silia. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat Infection Protection terhadap infeksi) (proteksi • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit.

drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi • Laporkan kultur positif 5 NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management Mucous Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil : Definisi : Perubahan pada epidermis  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Integritas kulit yang dan dermis  Jaga kebersihan kulit agar tetap baik bisa dipertahankan bersih dan kering  Melaporkan adanya Batasan karakteristik :  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) gangguan sensasi atau . panas.Gangguan pada bagian tubuh setiap dua jam sekali nyeri pada daerah kulit .• Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema • Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan.Kerusakan lapisa kulit (dermis) Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas  Monitor kulit akan adanya .

Perubahan sensasi . restraint) .Obat-obatan Internal : .Usia yang ekstrim .Perubahan pigmentasi .Perubahan status nutrisi (obesitas.Perubahan status cairan .Perubahan status metabolik .Kelembaban kulit .Immobilitas fisik .Substansi kimia .Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka.Perubahan sirkulasi .Kelembaban udara .Faktor yang berhubungan dengan perkembangan .Tulang menonjol . kekurusan) .Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : .Perubahan turgor (elastisitas kulit) - yang mengalami gangguan  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampumelindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat . tekanan.Hipertermia atau hipotermia .Radiasi .Defisit imunologi .

.

takut. 7. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar 2. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan. termasuk latihan nafas 9. efek samping. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat . Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul 5. nama obat. 3. debu debu. Discharge Planning 1. karpet. Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan. Ajarkan strategi kontrol kecemasan. waktu pemberian. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. 2. dyspneu Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d B. bulu binatang dsb 4. dosis. stress 8.BAB II Asma A. Ajarkanpenggunaan nebulizer 6. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah 3.

.

Batasan Karakteristik : . guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. irama nafas.Orthopneu . • Monitor respirasi dan status O2 Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. hiperplasia Tujuan Dan Krietria Hasil NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control Intervensi NIC : Airway Management • Buka jalan nafas.Mata melebar .Kesulitan berbicara . perokok pasif-POK.No 1 Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.Batuk. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. infeksi . tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik.Kelainan suara nafas (rales. tidak efekotif atau tidak ada . wheezing) . Penurunan suara nafas .Gelisah . catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan: . frekuensi pernafasan dalam rentang normal.Produksi sputum . mampu bernafas dengan mudah.Lingkungan : merokok.Dispneu. tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas .Cyanosis .Fisiologis : disfungsi neuromuskular. menghirup asap rokok.

• Monitor respirasi dan status O2 Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berika bronkodilator bial perlu • Barikan pelembab udara • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. adanya benda asing di jalan nafas. .Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. mampu bernafas dengan mudah.dinding bronkus. sekresi tertahan. penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. banyaknya mukus. 2 Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru. alergi jalan nafas. Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik :  Gangguan penglihatan  Penurunan CO2  Takikardi  Hiperkapnia  Keletihan  somnolen  Iritabilitas  Hypoxia  kebingungan NOC :  Gas exchange  Respiratory Status : ventilation  Vital Sign Status NIC : Respiratory Status : Airway Management • Buka jalan nafas. asma. sekresi bronkus. adanya jalan nafas buatan. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam Respiratory Monitoring rentang normal . hipertensi pulmonal. adanya eksudat di alveolus. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas.

 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C . biot • Catat lokasi trakea • Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) • Auskultasi suara nafas. seperti dengkur • Monitor pola nafas : bradipena. catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan • Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama • Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. irama dan usaha respirasi • Catat pergerakan dada. hiperventilasi. kehitaman)  Hipoksemia  hiperkarbia  sakit kepala ketika bangun frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan :  ketidakseimbangan perfusi ventilasi  perubahan membran kapileralveolar • Monitor rata – rata. cheyne stokes. penggunaan otot tambahan. kussmaul. Dyspnoe  nasal faring  AGD Normal  sianosis  warna kulit abnormal (pucat. retraksi otot supraclavicular dan intercostal • Monitor suara nafas. takipenia. kedalaman.amati kesimetrisan. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

rambut kusam. misinformasi  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. dan mudah patah .- (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. scarlet . hipertonik papila lidah dan cavitas oral. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. hiperemik. psikologis atau ekonomi. Hb.  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin.  Catat jika lidah berwarna magenta. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. kemerahan. total protein.

serebral 4. ketidakseimbangan suplai Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler afterload. iskemia miokard dan kebutuhan oksigen. B. b. penjelasan menganai hipertensi pengobatan batasan diet dan pengendalian berat badan masukan garam latihan .BAB II Hipertensi A. d. 3. c. hipertrofi/rigiditas ventrikuler. e. 2. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi : a. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan Intoleransi aktivitas b/d kelemahan. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. vasokonstriksi. Discharge Planning 1.

.

lokasi. hipertrofi/rigiditas effectiveness ventrikuler. tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress • • Circulation Status Vital Sign Status Fluid Management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Pasang urin kateter jika diperlukan .No 1 Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Resiko tinggi terhadap penurunan curah NOC : jantung b/d peningkatan afterload. fatigue. durasi)  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status kardiovaskuler  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi  Monitor balance cairan  Monitor adanya perubahan tekanan darah  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu. • Cardiac Pump vasokonstriksi. iskemia miokard NIC : Cardiac Care  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas.

dan PCWP • Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. MAP. asites) • Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis • Kaji lokasi dan luas edema • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program • Monitor status nutrisi • Berikan cairan • Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan . PAP. jika diperlukan • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . edema.• Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. osmolalitas urin ) • Monitor status hemodinamik termasuk CVP. tekanan darah ortostatik ). nadi adekuat. distensi vena leher. Hmt . CVP .

dan RR • Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung • Monitor parameter hemodinamik infasif • Catat secara akutar intake dan output • Monitor membran mukosa dan turgor kulit. gagal jantung. serta rasa haus .• Tawarkan snack ( jus buah. kelainan renal. dll ) • Monitor berat badan • Monitor serum dan elektrolit urine • Monitor serum dan osmilalitas urine • Monitor BP<HR. diaporesis. buah segar ) • Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l • Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi Fluid Monitoring • Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi • Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. disfungsi hati. terapi diuretik.

suhu. eodem perifer dan penambahan BB • Monitor tanda dan gejala dari odema • Beri cairan sesuai keperluan • Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin • Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien Vital Sign Monitoring  Monitor TD. sebelum. nadi. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor adanya pulsus paradoksus  Monitor adanya pulsus alterans  Monitor jumlah dan irama jantung  Monitor bunyi jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. rinchi. selama. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad . nadi. warna. RR. jumlah dan • Monitor adanya distensi leher. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. duduk.• Catat monitor warna.

nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri NIC : Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. bradikardi. krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan . Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia l. Batasan karakteristik : i. Faktor factor yang berhubungan : • Tirah Baring atau imobilisasi • Kelemahan menyeluruh NOC :  Energy conservation  Activity tolerance  Self Care : ADLs Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah.(tekanan nadi yang melebar. ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. j. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda. Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas k.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik.

frekuensi.Fakta dari observasi .Fokus menyempit (penurunan  Monitor respon fisik. Nyeri Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. intensitas.  Comfort level karakteristik. mencari dan menemukan dukungan frekuensi dan tanda nyeri)  Kontrol lingkungan yang dapat  Menyatakan rasa mempengaruhi nyeri seperti suhu nyaman setelah nyeri ruangan. komprehensif termasuk lokasi. sulit atau gerakan kacau.Gerakan melindungi . tampak capek.Laporan secara verbal atau non verbal .Muka topeng . menyeringai) . mampu  Gunakan teknik komunikasi menggunakan tehnik terapeutik untuk mengetahui nonfarmakologi untuk pengalaman nyeri pasien mengurangi nyeri.Gangguan tidur (mata sayu. mencari  Kaji kultur yang mempengaruhi bantuan) respon nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa  Melaporkan bahwa lampau nyeri berkurang dengan  Evaluasi bersama pasien dan tim menggunakan manajemen kesehatan lain tentang ketidakefektifan nyeri kontrol nyeri masa lampau  Mampu mengenali  Bantu pasien dan keluarga untuk nyeri (skala.Tingkah laku berhati-hati . non farmakologi dan inter personal) .Posisi antalgic untuk menghindari nyeri .  Lakukan pengkajian nyeri secara  Pain control. emoi.Terfokus pada diri sendiri . Batasan karakteristik : . kualitas Kriteria Hasil : dan faktor presipitasi  Mampu mengontrol  Observasi reaksi nonverbal dari nyeri (tahu penyebab ketidaknyamanan nyeri. durasi. pencahayaan dan kebisingan berkurang  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Tanda vital dalam  Pilih dan lakukan penanganan nyeri rentang normal (farmakologi.3 • Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan • Gaya hidup yang dipertahankan. social dan spiritual NOC : NIC : Pain Management  Pain Level.

dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. contoh : jalan-jalan. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) . perubahan nafas. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. karakteristik. psikologis)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri  Tingkatkan istirahat  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi.persepsi waktu. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan.Tingkah laku distraksi.Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. waspada. merintih. nadi dan dilatasi pupil) .Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) . fisik. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama . nafas panjang/berkeluh kesah) . iritabel.Respon autonom (seperti diaphoresis. kerusakan proses berpikir.Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. menangis. menemui orang lain dan/atau aktivitas. aktivitas berulang-ulang) . kualitas. perubahan tekanan darah. kimia. dosis. rute pemberian.

gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan  Perkirakan BB badan ideal pasien Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Tingkat aktivitas yang menetap badan 1-2 pounds/mgg .  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe .Makan dengan respon tingkah laku dibawah eksternal (misalnya : situasi kontrol klien sosial.Konsentrasi intake makanan  Menggunakan pada menjelang malam energy untuk aktivitas sehari hari Faktor yang berhubungan : Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan NIC : Weight Management  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan.Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm  Mengerti factor untuk pria yang meningkatkan berat . latihan. sepanjang hari)  Memodifikasi diet .kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik. peningkatan BB dan penurunan BB  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan. tanda dan gejala (efek samping) 4 NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake Definisi : Intake nutrisi melebihi  Nutritional Status : kebutuhan metabolik tubuh nutrient Intake  Weight control Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : .Dilaporkan atau diobservasi dalam waktu yang lama adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan untuk mengontrol berat makanan dengan aktivitas badan yang lain)  Penurunan berat .BB 20 % di atas ideal untuk badan tinggi dan kerangka tubuh ideal  Mengidentfifikasi .

 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Weight reduction Assistance  Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB  Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB  Tentukan tujuan penurunan BB  Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan  Ajarkan pemilihan makanan .metabolisme tubuh  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

.

. 2. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran Nyeri akut b/d proses infeksi Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler Resiko trauma b/d kejang Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang darah B. Discharge Planning Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan jangka panjang. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. 5. 4. 3.BAB II Meningoencephalitis A.

mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikas i dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian. konsentrasi dan orientasi NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)  Berikan informasi kepada keluarga  Set alarm  Monitor tekanan perfusi serebral  Catat respon pasien terhadap stimuli  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas  Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal  Monitor intake dan output cairan  Restrain pasien jika perlu  Monitor suhu dan angka WBC  Kolaborasi pemberian antibiotik  Posisikan pasien pada posisi semifowler  Minimalkan stimuli dari lingkungan Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi .No Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : 1.

leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi NOC :  Pain Level. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik.  comfort level Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. karakteristik.Fakta dari observasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala. tidak ada gerakan gerakan involunter 2 Nyeri akut b/d proses infeksi Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : . memproses informasi  membuat keputusan dengan benar 3. NIC : Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. durasi. intensitas.Laporan secara verbal atau non verbal . mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala. frekuensi. kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan .  pain control.

Respon autonom (seperti diaphoresis. perubahan nafas. kerusakan proses berpikir.Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. menyeringai) . fisik.Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. menemui orang lain dan/atau aktivitas. karakteristik.Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) .Gerakan melindungi . iritabel. contoh : jalan-jalan.Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah.Terfokus pada diri sendiri .Tingkah laku distraksi. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) . dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat.Posisi antalgic untuk menghindari nyeri . nadi dan dilatasi pupil) . merintih. waspada.Muka topeng . kimia. perubahan tekanan darah. psikologis) frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. dosis. non farmakologi dan inter personal)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri  Tingkatkan istirahat  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. nafas panjang/berkeluh kesah) .Tingkah laku berhati-hati .. kualitas. sulit atau gerakan kacau.Gangguan tidur (mata sayu. pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. tampak capek. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik . menangis. aktivitas berulang-ulang) .

rute pemberian.Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak- NOC :  Joint Movement : Active  Mobility Level  Self care : ADLs  Transfer performance Kriteria Hasil :  Klien meningkat dalam aktivitas fisik  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas  Memverbalisasika n perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah NIC : Exercise therapy : ambulation  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan  Dampingi dan Bantu pasien saat .Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus . IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV.Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar . tanda dan gejala (efek samping) 3 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler Definisi : Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas Batasan karakteristik : .Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian .tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan.

Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek . kaki diseret. mengontrol perilaku.Penurunan waktu reaksi . nyeri . fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas) .  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.Tidak nyaman. goyangan yang berlebihan pada posisi lateral) .  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan .Keterbatasan ROM .Terapi pembatasan gerak .Bergerak menyebabkan tremor Faktor yang berhubungan : .Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia . kesulitan memulai jalan.Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina  Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker) mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.Kesulitan berbalik (belok) .sentak .Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik .Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain.Kerusakan persepsi sensori .Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler .Pergerakan yang lambat .Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan.Pengobatan . langkah sempit.

Gaya hidup yang menetap. deconditioning . sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.Keengganan untuk memulai gerak . tidak digunakan. kontrol dan atau masa .4 Depresi mood atau cemas Kerusakan kognitif Penurunan kekuatan otot.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang .Malnutrisi selektif atau umum Resiko trauma b/d kejang - NOC : • Knowledge : Personal Safety • Safety Behavior : Faal Prevention • Safety Behavior : Falls occurance • Safety Behavior : Physical Injury NIC : Environmental Management safety  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.

penekanan respon inflamasi) .dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh.Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan . sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat .Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb.Agen farmasi (imunosupresan) .Peningkatan paparan lingkungan patogen . Leukopenia.Ketidakadekuatan imum buatan .Malnutrisi . Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : .Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen .Trauma . NOC :   Immune Status Risk control NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju.Imonusupresi .Prosedur Infasif .Ruptur membran amnion . 5 Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang.

Penyakit kronik Infection Protection terhadap infeksi) (proteksi • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit. perubahan sekresi pH. drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi • Laporkan kultur positif . panas. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema • Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan.trauma jaringan. penurunan kerja silia. perubahan peristaltik) . cairan tubuh statis.

Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri. Resiko Injury b/d immobilisasi.BAB II Penurunan Kesadaran A. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah 2. kerusakan persepsi dan kognitif 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran . Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran 3.

Faktor factor resiko : • Peningkatan tekanan dalam lambung • Selang makanan • Situasi yang menghambat • Elevasi bagian tubuh atas • Penurunan tingkat kesadaran • Adanya tracheostomy atau selang endotrakheal • Keperluan pengobatan • Adanya kawat rahang • Peningkatan residu lambung • Menurunnya fungsi spingter esophagus • Gangguan menelan • NGT • Operasi. secret secret oropharingeal. mulut.No Diagnosa keperawatan Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah Definisi : Risiko masuknya secret secret gastrointestinal. leher • Batuk. trauma wajah. reflek batuk dan kemampuan menelan  Monitor status paru  Pelihara jalan nafas  Lakukan suction jika diperlukan  Cek nasogastrik sebelum makan  Hindari makan kalau residu masih banyak  Potong makanan kecil kecil  Haluskan obat sebelumpemberian  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan . gag reflek • Penurunan motilitas gastrointestinal Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC :  Respiratory Status : Ventilation  Aspiration control Kriteria Hasil :  Pasien mampumenelan tanpa terjadi aspirasi  Jalan nafas paten dan suara nafas bersih NIC: Aspiration precaution  Monitor tingkat kesadaran. benda benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial.

Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat. penekanan NOC : Risk Kontrol sensorik patologi intrakranial dan Kriteria Hasil : ketidaksadaran Klien terbebas dari cedera Definsi : Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan. afektif. Faktor resiko : Eksternal .Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat.Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial) .Pola kepegawaian : kognitif. dan faktor psikomotor .Mode transpor atau cara perpindahan . NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.• Lambatnya pengosongan lambung 2 Resiko Injury b/d immobilisasi.Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan) .  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan . bangunan dan atau perlengkapan) .

berhubungan dengan mobilitas) keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.Biokimia.Perkembangan usia (fisiologik. perubahan faktor pembekuan. . psikososial) .Kimia (polutan.Mal nutrisi . trombositopeni. alkohol.  Monitor kebutuhan klien untuk alat- . agen farmasi. 3 Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri.Hipoksia jaringan . kosmetik. obat. contoh : leukositosis/leukopenia. sickle cell. thalassemia.Bentuk darah abnormal. racun. celupan (zat warna kain)) Internal . kerusakan persepsi dan kognitif Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri NOC :  Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Kriteria Hasil :  Klien terbebas dari NIC : Self Care assistance : ADLs  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh. Imun-autoimum tidak berfungsi. fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) .mikroorganisme) .Disfungsi efektor .Psikolgik (orientasi afektif) . penurunan Hb. bahan pengawet. kafein nikotin.Disfugsi gabungan .

kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf bau badan  Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan alat bantu untuk kebersihan diri. toileting Faktor yang berhubungan : kelemahan. toileting dan makan.  Dorong untuk melakukan secara mandiri. berpakaian. untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C .hari sesuai kemampuan.  Berikan aktivitas rutin sehari. kerusakan kognitif atau perceptual. tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. berpakaian. berhias.Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk ketidakmampuan untuk ketidakmampuan untuk ketidakmampuan untuk mandi. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake NOC :  Nutritional Status :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian. makan.

misinformasi sesuai dengan tujuan  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampumengidenti fikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.- makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. rambut kusam. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah .  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan.

Hb.  Catat jika lidah berwarna magenta. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat.Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. total protein. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. hiperemik.  Monitor kadar albumin. psikologis atau ekonomi. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. scarlet . kemerahan.

Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas 6. reflek batuk 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb 5.BAB II BBLR A. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan . PK : Hipoglikemia 2. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh 8. paparan lingkungan dingin/panas. 4. usia kehamilan kurang. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan lendir. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin 7.

irama nafas. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. nadi.Perubahan penyimpangan dada .Nasal flaring . • Monitor respirasi dan status O2 Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. mampu bernafas dengan mudah.No Diagnosa keperawatan Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : . tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum.Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama . tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. hidung dan secret trakea  Pertahankan jalan nafas yang paten  Atur peralatan oksigenasi  Monitor aliran oksigen  Pertahankan posisi pasien . catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Assumption of 3-point position .Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status NIC : Airway Management • Buka jalan nafas.Orthopnea .Peningkatan diameter anteriorposterior . pernafasan) Oxygen Therapy  Bersihkan mulut.Penurunan pertukaran udara per menit . tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah.Nafas pendek .Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi .Menggunakan otot pernafasan tambahan .Dyspnea .Pernafasan pursed-lip .

Kelainan bentuk dinding dada . bradikardi. reflek batuk.Nyeri . dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. selama. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign  2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir.Obesitas . RR.Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg .Deformitas tulang . sebelum. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar.Kelelahan otot pernafasan . duduk.Kecemasan .Timing rasio .Posisi tubuh . dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu.Hiperventilasi . warna.Imaturitas Neurologis  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring             Monitor TD.Kerusakan persepsi/kognitif .Penurunan energi/kelelahan . nadi. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. nadi. suhu.Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal .Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : .Disfungsi Neuromuskuler .Hipoventilasi sindrom . Usia > 14 : < 11 atau > 24 .Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang . NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : NIC : Airway suction  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. .

Kelainan suara nafas (rales.Fisiologis : disfungsi neuromuskular. mampu bernafas dengan mudah.Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.Orthopneu . wheezing) . . adanya jalan Airway patency  Aspiration Control Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. asma.Kesulitan berbicara .Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan: .Gelisah .  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi.Produksi sputum . tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. Batasan Karakteristik : . Penurunan suara nafas . Airway Management • Buka jalan nafas. menghirup asap rokok.Dispneu. irama nafas.Batuk. infeksi .Cyanosis .Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. peningkatan saturasi O2. tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.Mata melebar . sekresi tertahan. alergi jalan nafas.Lingkungan : merokok. dll. hiperplasia dinding bronkus. tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. perokok pasif-POK. catat adanya . tidak efekotif atau tidak ada . banyaknya mukus. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas.

suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan . • Monitor respirasi dan status O2 3 Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR. adanya benda asing di jalan nafas. sekresi bronkus. Faktor factor resiko: • Perubahan metabolisme dasar • Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu • Pengobatan pengobatan yang menyebabkan vasokonstriksi dan vasodilatasi • Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan • Ketidakaktifan atau aktivitas berat • Dehidrasi • Pemberian obat penenang • Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang panas NOC :  Hydration  Adherence Behavior  Immune Status  Infection status  Risk control  Risk detection NIC : Temperature Regulation (pengaturan suhu)  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD. usia kehamilan kurang. paparan lingkungan dingin/panas Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal.nafas buatan. adanya eksudat di alveolus. nadi.

inflamasi pada rongga  Tidk ada tanda mulut tanda malnutrisi Mudah merasa kenyang.Miskonsepsi NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu 4 NOC :  Nutritional Status :  Nutritional Status : food and Fluid Intake Definisi : Intake nutrisi tidak cukup  Nutritional Status : untuk keperluan metabolisme tubuh.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal . sesaat  Menunjukkan setelah mengunyah makanan peningkatan fungsi Dilaporkan atau fakta adanya pengecapan dari menelan kekurangan makanan  Tidak terjadi Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa penurunan berat badan .  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. nutrient Intake Batasan karakteristik :  Weight control Berat badan 20 % atau lebih di Kriteria Hasil : bawah ideal  Adanya Dilaporkan adanya intake peningkatan berat badan makanan yang kurang dari RDA sesuai dengan tujuan (Recomended Daily Allowance)  Beratbadan ideal Membran mukosa dan sesuai dengan tinggi konjungtiva pucat badan Kelemahan otot yang digunakan untuk  Mampumengidenti menelan/mengunyah fikasi kebutuhan nutrisi Luka.Perasaan ketidakmampuan untuk yang berarti Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb mengunyah makanan .

hipertonik papila lidah dan cavitas oral. total protein.Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) .Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi .Suara usus hiperaktif .. kemerahan.Kurangnya informasi. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. psikologis atau ekonomi.Keengganan untuk makan .Pembuluh darah kapiler mulai rapuh .Tonus otot jelek .Kehilangan BB dengan makanan cukup .  Catat jika lidah berwarna magenta.Kurang berminat terhadap makanan . hiperemik.  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. scarlet 5 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas NOC : • Breastfeeding Estabilshment : infant • Knowledge : NIC : Breastfeeding assistance  Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam setelah . dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. rambut kusam. Hb.Diare dan atau steatorrhea . dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat.Kram pada abdomen .

terbuat dari cootn dan menyokong payudara  Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang bekerja/sekolah .breastfeeding • Breastfeeding Maintenance Kriteria Hasil :  Klien dapat menyusui dengan efektif  Memverbalisasika n tehnik untk mengatasi masalah menyusui  Bayi menandakan kepuasan menyusu  Ibu menunjukkan harga diri yang positif dengan menyusui lahir )  Monitor kemampuan bayi untuk menghisap  Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari  Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui  Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting  Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu  Monitor integritas kulit sekitar putting  Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet  Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi tidakmampu menyusu  Monitor peningkatan pengisian ASI  Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan  Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusui  Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus  Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil KB selama menyusui  Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman.

dan RR Kriteria Hasil :  Monitor warna dan suhu kulit  Suhu tubuh dalam  Monitor tanda-tanda hipertermi rentang normal dan hipotermi  Nadi dan RR  Tingkatkan intake cairan dan dalam rentang normal nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring     Monitor TD.6 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin NIC : NOC :  Thermor Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam egulation  Rencanakan monitoring suhu  Thermor secara kontinyu egulation : neonate  Monitor TD. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. nadi. nadi. duduk. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan . suhu.

bradikardi. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu.Agen farmasi (imunosupresan) NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Immune • Bersihkan lingkungan setelah dipakai Status pasien lain  Knowledg • Pertahankan teknik isolasi e : Infection control • Batasi pengunjung bila perlu  Risk • Instruksikan pada pengunjung untuk control mencuci tangan saat berkunjung dan Kriteria Hasil : setelah berkunjung meninggalkan  Klien bebas dari pasien tanda dan gejala infeksi • Gunakan sabun antimikrobia untuk  Menunjukkan cuci tangan kemampuan untuk • Cuci tangan setiap sebelum dan mencegah timbulnya sesudah tindakan kperawtan infeksi • Gunakan baju. nadi. RR. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : .Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan . dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. warna. sarung tangan . sebelum.Ruptur membran amnion .Trauma . selama. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 7 Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh.Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen .         bandingkan Monitor TD.Prosedur Infasif .

Ketidakadekuatan imum buatan .Imonusupresi . trauma jaringan. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema • Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan.Penyakit kronik  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection terhadap infeksi) (proteksi • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit..Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh.Peningkatan paparan lingkungan patogen . penurunan kerja silia. penekanan respon inflamasi) . drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum .Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. Leukopenia. panas. cairan tubuh statis. perubahan sekresi pH.Malnutrisi . perubahan peristaltik) .

antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi • Laporkan kultur positif 8 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat menangani dan meminimalkan episode hipoglikemi  Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam sebelum tidur  Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah kurang dari 70 mg/dl. bingung. kulit dingin.peka terhadap rangsang. takikardi. berikanglukagon hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol . mudah mengantuk)  Jika klien dapat menelan. lembab dan pucat. cola atau semacam golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas 69 mg/dl  Jika klien tidak dapat menelan. berikans etengah gelas jus jeruk. tidak terkoordinasi. tidak sadar.

Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi). diare. Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya. Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan tentang daya tahan tubuh 2. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan . B. jelaskan untukpemberian imunisasi 5.BAB II Hiperbilirubinemia A. 4. hipertermi. 5. Discharge Planning 1. eritema. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi). jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera lapor dokter/perawat 4. PK : Asidosis perubahan turgor kulit. 2. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. dehidrasi Diare b/d efek fototerapi Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice). 3. 3.

.

penurunan volume/tekanan nadi . buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi  Monitor status cairan intake dan ourput cairan termasuk Hypovolemia Management . nadi adekuat.Membran mukosa/kulit kering . membran • Berikan penggantian nesogatrik mukosa lembab.Peningkatan denyut nadi.Konsentrasi urine meningkat . penurunan tekanan darah. suhu tubuh dalam • Kolaborasikan pemberian cairan IV batas normal • Monitor status nutrisi  Tidak ada tanda • Berikan cairan IV pada suhu ruangan tanda dehidrasi. Ini mengarah ke dehidrasi. Elastisitas • Dorong masukan oral turgor kulit baik.Haus . interstisial. HT normal • Monitor vital sign  Tekanan darah.Hematokrit meninggi .No Diagnosa keperawatan Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi). dan/atau intrasellular.Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: .Temperatur tubuh meningkat . diare. jika usia dan BB.Kegagalan mekanisme pengaturan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC: NIC : Fluid management  Fluid balance • Timbang popok/pembalut jika  Hydration diperlukan  Nutritional Status : • Pertahankan catatan intake dan Food and Fluid Intake output yang akurat Kriteria Hasil : • Monitor status hidrasi ( kelembaban  Mempertahankan membran mukosa.Pengisian vena menurun . tidak ada sesuai output rasa haus yang berlebihan • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. BJ urine diperlukan normal.Perubahan status mental .Kelemahan .Penurunan turgor kulit/lidah . urine output sesuai dengan tekanan darah ortostatik ). Definisi : Penurunan cairan intravaskuler.Kehilangan volume cairan secara aktif . kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : . • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian nadi.

dehidrasi Kriteria Hasil : Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : .penyakit/ trauma . Hb. dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing . nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC. Pelihara IV line  Monitor tingkat Hb dan hematokrit  Monitor tanda vital  Monitor responpasien terhadap penambahan cairan  Monitor berat badan  Dorong pasien untuk menambah intake oral  Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala kelebihanvolume cairan  Monitor adanya tanda gagal ginjal 2 Hipertermi b/d paparan lingkungan panas NOC : Thermoregulation (efek fototerapi).peningkatan metabolisme NIC : Fever treatment                Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah.

dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu - dehidrasi pakaian yang tidak tepat Vital sign Monitoring  Monitor TD. nadi.- aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas terjadinya menggigil Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD. suhu. duduk. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. nadi. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan .

and Acid base Balance frekuenai dan konsistensi dari feses Kriteria Hasil :  Evaluasi intake makanan yang masuk  Feses berbentuk. selama.tiga hari diare  Menjaga daerah  Monitor tanda dan gejala diare sekitar rectal dari iritasi  Observasi turgor kulit secara rutin  Ukur diare/keluaran BAB  Tidak mengalami . bradikardi.  Identifikasi factor penyebab dari BAB sehari sekali. warna. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3 Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC : Diarhea Management  Bowel  Evaluasi efek samping pengobatan elimination terhadap gastrointestinal  Fluid  Ajarkan pasien untuk menggunakan Balance obat antidiare  Hydration  Instruksikan pasien/keluarga  Electrolyte untukmencatat warna. sebelum. nadi. jumlah. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. RR.bandingkan  Monitor TD.

 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) temperatur. setiap dua jam sekali pigmentasi)  Monitor kulit akan adanya  Tidak ada luka/lesi kemerahan pada kulit  Oleskan lotion atau minyak/baby oil  Perfusi jaringan baik pada derah yang tertekan  Menunjukkan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pemahaman dalam pasien proses perbaikan kulit  Monitor status nutrisi pasien dan mencegah terjadinya  Memandikan pasien dengan sabun sedera berulang dan air hangat  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan . hipertermi. hidrasi. Mucous Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan perubahan turgor kulit. pakaian yang longgar Kriteria Hasil :  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Integritas kulit yang  Jaga kebersihan kulit agar tetap baik bisa dipertahankan bersih dan kering (sensasi. eritema.diare  Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan  Mempertahankan turgor kulit  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat. elastisitas. tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan  Instruksikan untuk menghindari laksative  Ajarkan tehnik menurunkan stress  Monitor persiapan makanan yang aman 4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management pigmentasi (jaundice).

perawatan alami 5 PK : Asidosis Asidosis Metabolik 1. Untuk klien klien dengan asidosis metabolik a. Kaji tanda dangejala hipokalsemia. pernafasan cepat danlambat b. mengantuk f. Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik a. klorida serum meningkat h. Lakukan koreksi pada setiap gangguan ketidakseimbangan elektrolit sesuai dengan program dokter e. hipokalemia. penurunan HCO3 2. b. perubahan tingkah laku. . mulai dengan penggantian cairan IV sesuai program tergantung dari penyebab dasarnya. dan alkalosis setelah asidosisnya terkoreksi d. Jika etiologinya DM. rujuk pada PK: hipo/hiperglikemia c. mual dan muntah d. bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendah e. kalsium serum meningkat g. sakit kepala c.

berikan oksigen setelah klien dapat bernafas dengan baik d. konsul kemungkinan penggunaan ventilasi mekanis c. dyspneu g. berkeringat d. perbaiki ventilasi melalui pengubahan posisi pada semifowler. peningkatan usaha nafas h. untuk klien klien dengan asidosis respiratorik a. peningkatan PCO2 j. penurunan natrium klorida 2. penurunan frekuensi pernafasan i. gelisah f. tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal . mual/muntah e. disritmia c. peningkatan kalsium serum k.Untuk asidosis Respiratorik 1. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik a. latihan nafas dalam b. takikardi b.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan 4. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir 3. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. BBL .BAB II Asfiksia Neonatorum A.

Orthopnea .Assumption of 3-point position . hidung dan secret trakea  Pertahankan jalan nafas yang paten  Atur peralatan oksigenasi  Monitor aliran oksigen  Pertahankan posisi pasien  Onservasi adanya tanda .Perubahan penyimpangan dada . guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. mampu bernafas dengan mudah.Menggunakan otot pernafasan tambahan . frekuensi pernafasan dalam rentang normal.Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi .Peningkatan diameter anteriorposterior . tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah.Penurunan pertukaran udara per menit . pernafasan Oxygen Therapy  Bersihkan mulut.Nasal flaring . catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Pernafasan pursed-lip .Nafas pendek . tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. nadi. • Monitor respirasi dan status O2 Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih.Dyspnea .No Diagnosa keperawatan Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : . irama nafas.Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama . tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum.Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status Airway patency  Vital sign Status : Airway Management • Buka jalan nafas.

Hipoventilasi sindrom .Penurunan energi/kelelahan . duduk. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign  2 Airway suction  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning .Imaturitas Neurologis Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir NOC :  Respiratory status : Ventilation tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring             Monitor TD.Kelainan bentuk dinding dada . RR.Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : .Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal . suhu.Disfungsi Neuromuskuler . dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar.Nyeri .Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang . Usia > 14 : < 11 atau > 24 .Posisi tubuh . selama.Hiperventilasi .Kerusakan persepsi/kognitif .Obesitas . nadi. bradikardi.Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg . sebelum.Kelelahan otot pernafasan .Deformitas tulang .Timing rasio .Kecemasan . nadi. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. warna. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring.

 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. wheezing) . hiperplasia dinding bronkus. adanya eksudat di alveolus. Penurunan suara nafas .Cyanosis .Batuk. menghirup asap rokok. . banyaknya mukus. sekresi bronkus.Dispneu. infeksi .Produksi sputum .  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.Kesulitan berbicara .Gelisah .Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : . Airway Management • Buka jalan nafas. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. tidak efekotif atau tidak ada . dll.Orthopneu .  Respiratory status : Airway patency Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. mampu bernafas dengan mudah. peningkatan saturasi O2. adanya jalan nafas buatan. tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. adanya benda asing di jalan nafas.Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan: .Kelainan suara nafas (rales. irama nafas. sekresi tertahan. perokok pasif-POK.Mata melebar . frekuensi pernafasan dalam rentang normal.Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. alergi jalan nafas. asma. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk .Fisiologis : disfungsi neuromuskular.Lingkungan : merokok.

 Nutritional Status : nutrient Intake Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di  Weight control bawah ideal Kriteria Hasil : Dilaporkan adanya intake  Adanya makanan yang kurang dari RDA peningkatan berat badan (Recomended Daily Allowance) sesuai dengan tujuan Membran mukosa dan  Beratbadan ideal konjungtiva pucat sesuai dengan tinggi badan Kelemahan otot yang  Mampumengidentifi digunakan untuk menelan/mengunyah kasi kebutuhan nutrisi Luka.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang . • Monitor respirasi dan status O2 3 NOC :  Nutritional Status :  Nutritional Status : Definisi : Intake nutrisi tidak cukup food and Fluid Intake untuk keperluan metabolisme tubuh.atau suction • Auskultasi suara nafas. inflamasi pada rongga  Tidk ada tanda mulut tanda malnutrisi Mudah merasa kenyang. sesaat  Menunjukkan setelah mengunyah makanan peningkatan fungsi Dilaporkan atau fakta adanya Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kelemahan Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

- kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. kemerahan. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. total protein. misinformasi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. psikologis atau ekonomi. . dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. hiperemik. rambut kusam. Hb. Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema.

dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. suhu. Catat jika lidah berwarna magenta. scarlet 4 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin. nadi. BBL NOC :  Thermore gulation  Thermore gulation : neonate Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal NIC : Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah . nadi.

warna. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab perubahan vital sign dari . nadi. duduk. bradikardi. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. RR. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. selama. Monitor VS saat pasien berbaring. sebelum.

Nyeri akut/kronis b/d infeksi. untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan memberitahu dokter tentangadanya . Diare b/d proses pemyakit B. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan 4. malnutrisi 2. anemia.BAB II AIDS A. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda tanda atau gejala infeksi 2. nyeri abdomen 3. Discharge Planning 1. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Ajarkan pada anak dan keluarga efek samping 3. Kelelahan b/d status penyakit. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut.

.

 Pain control. anemia. mampu terapeutik untuk mengetahui menggunakan tehnik pengalaman nyeri pasien nonfarmakologi untuk  Kaji kultur yang mempengaruhi mengurangi nyeri. komprehensif termasuk lokasi. nyeri abdomen Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan Pain Management NOC :  Lakukan pengkajian nyeri secara  Pain Level. frekuensi. mencari respon nyeri bantuan)  Evaluasi pengalaman nyeri masa . malnutrisi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC :  Endurance  Concentration  Energy conservation  Nutritional status : energy Kriteria Hasil :  Memverbalisasika n peningkatan energi dan merasa lebih baik  Menjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi kelelahan NIC : Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien 2 Nyeri akut/kronis b/d infeksi. kualitas  Comfort level dan faktor presipitasi Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari  Mampu mengontrol ketidaknyamanan nyeri (tahu penyebab  Gunakan teknik komunikasi nyeri. karakteristik. durasi.No Diagnosa keperawatan Kelelahan b/d status penyakit.

Tingkah laku distraksi.Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) .Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah.Muka topeng . iritabel. pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. nadi dan dilatasi pupil) . frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal lampau  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan.Tingkah laku berhati-hati .Terfokus pada diri sendiri . non farmakologi dan inter personal)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri  Tingkatkan istirahat  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi.Gerakan melindungi . kualitas. merintih. waspada. menemui orang lain dan/atau aktivitas.Fakta dari observasi . contoh : jalan-jalan. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis . perubahan tekanan darah.Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. nafas panjang/berkeluh kesah)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala. karakteristik. perubahan nafas. menangis. aktivitas berulang-ulang) .Laporan secara verbal atau non verbal . menyeringai) . intensitas.Posisi antalgic untuk menghindari nyeri .Gangguan tidur (mata sayu.Respon autonom (seperti diaphoresis. sulit atau gerakan kacau.dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : . kerusakan proses berpikir. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) . tampak capek.

IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik. psikologis) obat. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan.. rute pemberian. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA NOC :  Nutritional Status :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. dosis. fisik.Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi . kimia. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. tanda dan gejala (efek samping) 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Hb. rambut kusam. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan .- (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. misinformasi  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampumengidenti fikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. total protein. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi.

 Catat jika lidah berwarna magenta.  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. psikologis atau ekonomi. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. tinggi protein dan tinggi rasional tendakan kalori jika memungkinkan  Mempertahankan  Instruksikan untuk menghindari turgor kulit laksative . scarlet 4 Diare b/d proses pemyakit NOC: NIC : Diarhea Management  Bowel  Evaluasi efek samping pengobatan elimination terhadap gastrointestinal  Fluid  Ajarkan pasien untuk menggunakan Balance obat antidiare  Hydration  Instruksikan pasien/keluarga  Electrolyte untukmencatat warna. hiperemik. and Acid base Balance frekuenai dan konsistensi dari feses Kriteria Hasil :  Evaluasi intake makanan yang masuk  Feses berbentuk.  Identifikasi factor penyebab dari BAB sehari sekali.Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.tiga hari diare  Menjaga daerah  Monitor tanda dan gejala diare sekitar rectal dari iritasi  Observasi turgor kulit secara rutin  Ukur diare/keluaran BAB  Tidak mengalami  Hubungi dokter jika ada kenanikan diare bising usus  Menjelaskan  Instruksikan pasien untukmakan penyebab diare dan rendah serat. jumlah. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. kemerahan.

 Ajarkan tehnik menurunkan stress  Monitor persiapan makanan yang aman .

Cemas b/d perubahan status kesehatan B. Discharge Planning 1. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan 4.BAB II Diare A. efek samping dan kegunaannya. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif 2. 2. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Jelaskan obat obatan yang diberikan. . Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak. membran mukosa kering 3. turgor kulit tidak elastis. ubun ubundan mata cekung. pemberian makanan dan minuman (missal oralit). Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering 3.

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. BJ urine diperlukan normal. buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi Hypovolemia Management  Monitor status cairan termasuk .Penurunan turgor kulit/lidah . penurunan volume/tekanan nadi . nadi adekuat. Ini mengarah ke dehidrasi.Kelemahan . membran • Berikan penggantian nesogatrik mukosa lembab. Elastisitas • Dorong masukan oral turgor kulit baik.Konsentrasi urine meningkat . • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian nadi.Hematokrit meninggi .Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: .Peningkatan denyut nadi. suhu tubuh dalam • Kolaborasikan pemberian cairan batas normal intravena IV  Tidak ada tanda • Monitor status nutrisi tanda dehidrasi. HT normal • Monitor vital sign  Tekanan darah. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : . penurunan tekanan darah.Temperatur tubuh meningkat .Haus .Kehilangan volume cairan secara aktif . urine output sesuai dengan tekanan darah ortostatik ).Pengisian vena menurun .Kegagalan mekanisme pengaturan NOC: NIC : Fluid management  Fluid balance • Timbang popok/pembalut jika  Hydration diperlukan  Nutritional Status : • Pertahankan catatan intake dan Food and Fluid Intake output yang akurat Kriteria Hasil : • Monitor status hidrasi ( kelembaban  Mempertahankan membran mukosa.Perubahan status mental . dan/atau intrasellular. interstisial.Membran mukosa/kulit kering . jika usia dan BB. tidak ada sesuai output rasa haus yang berlebihan • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah.

Kelembaban udara dan mencegah terjadinya  Memandikan pasien dengan sabun .Immobilitas fisik . .  Mampu melindungi tekanan.Gangguan pada bagian tubuh setiap dua jam sekali pigmentasi) . restraint) kulit dan .Gangguan permukaan kulit kemerahan pada kulit (epidermis)  Oleskan lotion atau minyak/baby oil  Perfusi jaringan baik Faktor yang berhubungan : pada derah yang tertekan Eksternal :  Menunjukkan  Monitor aktivitas dan mobilisasi .Substansi kimia proses perbaikan kulit  Monitor status nutrisi pasien . elastisitas.Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Monitor kulit akan adanya  Tidak ada luka/lesi .Faktor mekanik (misalnya : alat sedera berulang dan air hangat yang dapat menimbulkan luka.Hipertermia atau hipotermia pemahaman dalam pasien .intake dan ourput cairan  Pelihara IV line  Monitor tingkat Hb dan hematokrit  Monitor tanda vital  Monitor responpasien terhadap penambahan cairan  Monitor berat badan  Dorong pasien untuk menambah intake oral  Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala kelebihanvolume cairan  Monitor adanya tanda gagal ginjal 2 Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management Mucous Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil : Definisi : Perubahan pada epidermis  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Integritas kulit yang dan dermis  Jaga kebersihan kulit agar tetap baik bisa dipertahankan bersih dan kering (sensasi. Batasan karakteristik :  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) temperatur. hidrasi.

Tulang menonjol ..Radiasi .Perubahan status metabolik .Perubahan sensasi .Faktor yang berhubungan dengan perkembangan .Kelembaban kulit .  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih .Usia yang ekstrim .Obat-obatan Internal : .Perubahan turgor (elastisitas kulit) mempertahankan kelembaban kulit perawatan alami dan 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan NOC :  Nutritional Status :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. kekurusan) .Perubahan pigmentasi .Perubahan status cairan .Defisit imunologi .Perubahan sirkulasi .Perubahan status nutrisi (obesitas.

dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau .- konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. misinformasi badan  Mampumengidenti fikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. rambut kusam. Hb. total protein. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi.

mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. tindakan prognosis • Dorong keluarga untuk menemani anak • Lakukan back / neck rub • Dengarkan dengan penuh perhatian • Identifikasi tingkat kecemasan • Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan . bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur • Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres • Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut • Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih NOC :  Anxiety control  Coping  Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi. kemerahan. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh. ekspresi wajah. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya.  Catat jika lidah berwarna magenta. hiperemik. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. psikologis atau ekonomi.  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. scarlet 4 Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu).

persepsi • Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi • Barikan obat untuk mengurangi kecemasan . ketakutan.− − − Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas • Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan.

Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis B. Discharge Planning 1. Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme 3. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus . Hipertemia b/d proses penyakit 2. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu 3. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi 4. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1.BAB II Febris/demam A. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan dokter /perawat 2. Instruksikan untuk kontrol ulang 5.

penyakit/ trauma . nadi.ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat .aktivitas yang berlebih .peningkatan metabolisme . dan RR  Monitor warna dan suhu kulit . nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC. Hb.terpapar dilingkungan panas .pengaruh medikasi/anastesi .pakaian yang tidak tepat Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing NIC : Fever treatment  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor IWL  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah. dan Hct  Monitor intake dan output  Kolaborasikan pemberian anti piretik  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Berikan cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD.dehidrasi .No Diagnosa keperawatan Hipertemia b/d proses penyakit Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : .

suhu. selama. nadi. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. sebelum. RR. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal . duduk. nadi. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD.

dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. Mampu mengenali  Membatasi pengunjung perubahan status kesehatan  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. warna. bradikardi. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 2 Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) Kriteria Hasil :  Sediakan lingkungan yang aman Klien terbebas dari cedera untuk pasien Klien mampu menjelaskan  Identifikasi kebutuhan keamanan cara/metode pasien.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang . sesuai dengan kondisi fisik dan untukmencegah fungsi kognitif pasien dan riwayat injury/cedera penyakit terdahulu pasien Klien mampu menjelaskan  Menghindarkan lingkungan yang factor resiko dari berbahaya (misalnya memindahkan lingkungan/perilaku personal perabotan) Mampumemodifikasi gaya  Memasang side rail tempat tidur hidup untukmencegah injury  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menggunakan fasilitas  Menempatkan saklar lampu ditempat kesehatan yang ada yang mudah dijangkau pasien. Monitor suhu.

Penurunan turgor kulit/lidah .Konsentrasi urine meningkat . nadi adekuat.Temperatur tubuh meningkat . membran mukosa lembab. tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. HT normal  Tekanan darah. buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi . BJ urine normal. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Lakukan terapi IV • Monitor status nutrisi • Berikan cairan • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah.Hematokrit meninggi . nadi. tekanan darah ortostatik ). penurunan volume/tekanan nadi .Perubahan status mental .Kelemahan .Kehilangan volume cairan secara  Fluid balance  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. 3 Resiko defisit volume cairan b/d intake NOC: yang kurang dan diaporesis Definisi : Penurunan cairan intravaskuler.Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: . Ini mengarah ke dehidrasi.Pengisian vena menurun . Elastisitas turgor kulit baik.Haus .dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. penurunan tekanan darah. dan/atau intrasellular. suhu tubuh dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi. interstisial.Peningkatan denyut nadi. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : .Membran mukosa/kulit kering .

aktif .Kegagalan mekanisme pengaturan • Persiapan untuk tranfusi .

2. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic Cemas b/d perubahan status kesehatan absorbsi . 3. 5. 4. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1.BAB II Vomitus A.

No

Diagnosa keperawatan Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

1

Fluid management NOC: • Timbang popok/pembalut jika  Fluid balance diperlukan  Hydration • Pertahankan catatan intake dan  Nutritional Status : output yang akurat Food and Fluid Intake • Monitor status hidrasi ( kelembaban Kriteria Hasil : membran mukosa, nadi adekuat,  Mempertahankan tekanan darah ortostatik ), jika urine output sesuai dengan diperlukan usia dan BB, BJ urine • Monitor vital sign normal, HT normal • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Tekanan darah, • Kolaborasikan pemberian cairan IV nadi, suhu tubuh dalam • Monitor status nutrisi batas normal • Dorong masukan oral  Tidak ada tanda • Berikan penggantian nesogatrik tanda dehidrasi, Elastisitas sesuai output turgor kulit baik, membran • Dorong keluarga untuk membantu mukosa lembab, tidak ada pasien makan rasa haus yang berlebihan • Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi

2

Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi

NOC : 

Nutrition Management Nutritional Status :
 Kaji adanya alergi makanan

food and Fluid Intake Kriteria Hasil :  Adanya Batasan karakteristik : peningkatan berat badan Berat badan 20 % atau lebih di sesuai dengan tujuan bawah ideal  Berat badan ideal Dilaporkan adanya intake sesuai dengan tinggi badan makanan yang kurang dari RDA  Mampu (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan mengidentifikasi kebutuhan konjungtiva pucat nutrisi Kelemahan otot yang  Tidak ada tanda digunakan untuk tanda malnutrisi menelan/mengunyah  Tidak terjadi Luka, inflamasi pada rongga penurunan berat badan mulut yang berarti Mudah merasa kenyang, sesaat
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan

 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan

- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

3

Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia

NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :

NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese

 Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikas i dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan

 Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

Faktor yang berhubungan dengan perkembangan .Kelembaban udara dan mencegah terjadinya  Memandikan pasien dengan sabun .Tulang menonjol .Immobilitas fisik kulit dan .Gangguan permukaan kulit  Tidak ada luka/lesi kemerahan (epidermis) pada kulit  Oleskan lotion atau minyak/baby oil Faktor yang berhubungan :  Perfusi jaringan baik pada derah yang tertekan Eksternal :  Menunjukkan  Monitor aktivitas dan mobilisasi .Perubahan sensasi .Hipertermia atau hipotermia pemahaman dalam pasien . elastisitas.Obat-obatan Internal : . .Perubahan status metabolik . hidrasi.Usia yang ekstrim kelembaban kulit dan .Kelembaban kulit perawatan alami Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic .Radiasi mempertahankan .Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Monitor kulit akan adanya . tekanan.Substansi kimia proses perbaikan kulit  Monitor status nutrisi pasien . restraint)  Mampu melindungi .involunter 4 NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management Mucous Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil : Definisi : Perubahan pada epidermis  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Integritas kulit yang dan dermis  Jaga kebersihan kulit agar tetap baik bisa dipertahankan bersih dan kering (sensasi. Batasan karakteristik :  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) temperatur.Defisit imunologi .Faktor mekanik (misalnya : alat sedera berulang dan air hangat yang dapat menimbulkan luka.Gangguan pada bagian tubuh setiap dua jam sekali pigmentasi) .

Perubahan sirkulasi . mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh.. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur • Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres • Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut • Berikan informasi faktual mengenai diagnosis.Perubahan status cairan .Perubahan pigmentasi . . tindakan prognosis • Dorong keluarga untuk menemani anak • Lakukan back / neck rub • Dengarkan dengan penuh perhatian • Identifikasi tingkat kecemasan • Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan • Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. ekspresi wajah. ketakutan. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas NOC :  Anxiety control  Coping  Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi.Perubahan status nutrisi (obesitas. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. kekurusan) .Perubahan turgor (elastisitas kulit) 5 Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu).

persepsi • Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi • Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi kecemasan .

kehilangan nafsu makan. Discharge Planning 1. Nyeri akut b/d proses penyakit 5. 4. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun. penanganan dan perjalanan penyakit B.BAB II CytoMegaloVirus A. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi  Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan selama lebih dari satu tahun  Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis : mengganti popok anak)  Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang popok di sembarang tempat 2. Kurang pengetahuan mengenai penularan. stomatitis. Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang  Kuatkan informasi tentang virus  Jika ada sekuele neurologik. kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga berbasis masyarakat  Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut . aspek kronis penyakit 2. gangguan absorbsi. kelemahan. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas 3. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1.

.

Prosedur Infasif .Ruptur membran amnion .Agen farmasi (imunosupresan) .No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan NOC : system imun. perubahan sekresi pH.Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb.Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. Leukopenia. penekanan respon inflamasi) . aspek kronis penyakit. trauma jaringan. cairan tubuh statis.Trauma . factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya.Peningkatan paparan lingkungan patogen .Imonusupresi . perubahan peristaltik) Immune Status  Knowledge : Infection control  Risk control Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Mendeskripsikan proses penularan penyakit. sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection terhadap infeksi) • Monitor tanda sistemik dan lokal dan (proteksi gejala infeksi .Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan .  Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : .Malnutrisi .Ketidakadekuatan imum buatan .  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. penurunan kerja silia.Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen .

guanakan teknik  Respiratory status : chin lift atau jaw thrust bila perlu Airway patency • Posisikan pasien untuk  Vital sign Status memaksimalkan ventilasi Kriteria Hasil : • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan  Mendemonstrasikan batuk .Penurunan tekanan NOC : NIC : Airway Management  Respiratory status : Ventilation • Buka jalan nafas.- Penyakit kronik • Monitor hitung granulosit. drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi • Laporkan kultur positif 2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas. Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : . panas. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema • Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan.

tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. irama nafas. tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. suhu. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. nadi. . frekuensi pernafasan dalam rentang normal. nadi. pernafasan) • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum.- - - inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anteriorposterior Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg Timing rasio Penurunan kapasitas vital efektif dan suara nafas yang bersih. • Monitor respirasi dan status O2 Oxygen Therapy  Bersihkan mulut. mampu bernafas dengan mudah. hidung dan secret trakea  Pertahankan jalan nafas yang paten  Atur peralatan oksigenasi  Monitor aliran oksigen  Pertahankan posisi pasien  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring    Monitor TD.

dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar.Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang . gangguan absorbsi. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat.Hiperventilasi .Deformitas tulang .Penurunan energi/kelelahan . bradikardi. kehilangan nafsu makan. Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. nadi.Posisi tubuh .Disfungsi Neuromuskuler .Kelelahan otot pernafasan .Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal . kelemahan. selama. sebelum.Hipoventilasi sindrom .  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi .Kecemasan . warna. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. stomatitis.Obesitas .Kelainan bentuk dinding dada .Kerusakan persepsi/kognitif .Faktor yang berhubungan : .Imaturitas Neurologis           duduk. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. RR.Nyeri .

dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan Faktor-faktor yang berhubungan : . total protein.- Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. rambut kusam.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. Hb. misinformasi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi.

Tingkah laku berhati-hati . karakteristik.  Pain control. psikologis atau ekonomi. mencari respon nyeri bantuan)  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Melaporkan bahwa  Evaluasi bersama pasien dan tim nyeri berkurang dengan kesehatan lain tentang ketidakefektifan menggunakan manajemen kontrol nyeri masa lampau nyeri  Bantu pasien dan keluarga untuk  Mampu mengenali mencari dan menemukan dukungan nyeri (skala.  Kontrol lingkungan yang dapat frekuensi dan tanda nyeri) mempengaruhi nyeri seperti suhu  Menyatakan rasa ruangan. durasi. frekuensi. kemerahan.  Catat jika lidah berwarna magenta. komprehensif termasuk lokasi.Laporan secara verbal atau non verbal . kualitas  Comfort level dan faktor presipitasi Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari  Mampu mengontrol ketidaknyamanan nyeri (tahu penyebab  Gunakan teknik komunikasi nyeri. hiperemik. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema.Gerakan melindungi . hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Batasan karakteristik : .Fakta dari observasi .Muka topeng Pain Management NOC :  Lakukan pengkajian nyeri secara  Pain Level. intensitas.Posisi antalgic untuk menghindari nyeri . mampu terapeutik untuk mengetahui menggunakan tehnik pengalaman nyeri pasien nonfarmakologi untuk  Kaji kultur yang mempengaruhi mengurangi nyeri.Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. scarlet 4 Nyeri akut b/d proses penyakit Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. pencahayaan dan kebisingan nyaman setelah nyeri  Kurangi faktor presipitasi nyeri berkurang .

perubahan nafas. merintih. menemui orang lain dan/atau aktivitas.Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. rute pemberian. psikologis)  Tanda vital dalam rentang normal  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi.Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. sulit atau gerakan kacau. kualitas. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. aktivitas berulang-ulang) . non farmakologi dan inter personal)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri  Tingkatkan istirahat  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV.Respon autonom (seperti diaphoresis. iritabel. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) . menangis. kimia. menyeringai) .Terfokus pada diri sendiri . nafas panjang/berkeluh kesah) .Tingkah laku distraksi. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. IM .Gangguan tidur (mata sayu. contoh : jalan-jalan. perubahan tekanan darah.. dosis. tampak capek.Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi.Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) . karakteristik. kerusakan proses berpikir. waspada. fisik. nadi dan dilatasi pupil) .

untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

5

Kurang pengetahuan mengenai penularan, NOC : penanganan dan perjalanan penyakit.  Kowlwdge : disease process Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumbersumber informasi.

NIC : Teaching : disease Process
 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat  Hindari harapan yang kosong  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

 Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

BAB II Thypoid
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa 2. Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual, muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh 3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat diare. 4. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus 5. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus, 6. Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis

B. Discharge Planning
1. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat perkembangan dan kondisi fisik anak 2. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping 3. Menjelaskan gejala gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untuk mengatasi hal tersebut 4. Tekankan untukmelakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan

ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat .peningkatan metabolisme .pakaian yang tidak tepat NIC : Fever treatment  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor IWL  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah.penyakit/ trauma . nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC. nadi.No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 Hipertemia b/d proses infeksi salmonella NOC : Thermoregulation thyposa Kriteria Hasil : Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : . dan RR . Hb. merasa nyaman Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD.pengaruh medikasi/anastesi .aktivitas yang berlebih .terpapar dilingkungan panas . dan Hct  Monitor intake dan output  Kolaborasi pemberian anti piretik  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian cairan intravena sesuai program  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing.dehidrasi .

dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru . nadi. RR. Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. sebelum. nadi. selama. suhu. duduk. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD.

nadi adekuat. • Lakukan terapi IV nadi. buah . membran • Berikan penggantian nesogatrik mukosa lembab.Penurunan turgor kulit/lidah .Kelemahan .Temperatur tubuh meningkat Fluid management NOC: • Timbang popok/pembalut jika  Fluid balance diperlukan  Hydration • Pertahankan catatan intake dan  Nutritional Status : output yang akurat Food and Fluid Intake • Monitor status hidrasi ( kelembaban Kriteria Hasil : membran mukosa.Haus . bradikardi. interstisial. Ini mengarah ke dehidrasi. HT normal • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Tekanan darah. Elastisitas • Dorong masukan oral turgor kulit baik. BJ urine • Monitor vital sign normal.Pengisian vena menurun .Membran mukosa/kulit kering . mual. suhu tubuh dalam • Monitor status nutrisi batas normal • Berikan cairan  Tidak ada tanda • Berikan cairan IV pada suhu ruangan tanda dehidrasi. jika urine output sesuai dengan diperlukan usia dan BB. dan/atau intrasellular. warna. penurunan tekanan darah.Konsentrasi urine meningkat .Peningkatan denyut nadi. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 2 Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang. Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu.  Mempertahankan tekanan darah ortostatik ). diare.Perubahan status mental . tidak ada sesuai output rasa haus yang berlebihan • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. panas tubuh Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. penurunan volume/tekanan nadi . dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. muntah/pengeluaran yang berlebihan. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : .

Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.. muntah.Hematokrit meninggi . atau food and Fluid Intake output yang berlebihan akibat diare.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti . sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: . Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.Kegagalan mekanisme pengaturan segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi 3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang  Nutritional Status : akibat mual.Kehilangan volume cairan secara aktif .  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. anoreksia.

scarlet Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. hiperemik. misinformasi Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. .- sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. total protein.  Catat jika lidah berwarna magenta. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. rambut kusam. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. psikologis atau ekonomi. kemerahan. Hb.

delirium/psikosis NOC: NIC :  Knowlwdge : Environmental Management safety  Sediakan lingkungan yang aman personel safety untuk pasien  Safety behavior :  Identifikasi kebutuhan keamanan falls Prevention pasien. sesuai dengan kondisi fisik . tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan  Instruksikan untuk menghindari laksative  Ajarkan tehnik menurunkan stress  Monitor persiapan makanan yang aman elimination  Fluid Balance  Hydration  Electrolyte and Acid base Balance Kriteria Hasil :  Feses berbentuk.tiga hari  Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi  Tidak mengalami diare  Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan  Mempertahankan turgor kulit 5 Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental. BAB sehari sekali. jumlah.4 Gangguan pola defeksi : diare b/d proses NOC: peradangan pada dinding usus halus  Bowel NIC : Diarhea Management  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna. frekuenai dan konsistensi dari feses  Evaluasi intake makanan yang masuk  Identifikasi factor penyebab dari diare  Monitor tanda dan gejala diare  Observasi turgor kulit secara rutin  Ukur diare/keluaran BAB  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat.

Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. konsistensi . Safety Behavior : Falls Occurance  Safety behavior : Physical injury           dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit 6 Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d NOC: proses peradangan pada dinding usus  halus. Bowel elimination  Hydration Kriteria Hasil :  Mempertahankan NIC: Constipation/ Impaction Management    Monitor tanda dan gejala konstipasi Monior bising usus Monitor feses: frekuensi.

bentuk feses lunak setiap 1-3 hari  Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi  Mengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi       dan volume Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi Dukung intake cairan Kolaborasikan pemberian laksatif .

takipneu. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan B. respon anak 2. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat a. rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya b. nafas 2.BAB II Pneumonia A. 4. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. dosis. Discharge Planning 1. efek samping c. hindari pemajanan kontak infeksius ikuti jadwal imunisasi . demam 3. b. Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat. Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta cara pencegahannya a.

.

peningkatan saturasi O2.Dispneu. tidak efekotif atau tidak ada . Batasan Karakteristik : . wheezing) .Orthopneu . dll.Lingkungan : merokok.No Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.Batuk. Penurunan suara nafas .Produksi sputum . perokok pasif-POK. tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah.Gelisah . irama nafas.Fisiologis : disfungsi neuromuskular.Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan: .  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Airway Management • Buka jalan nafas.Mata melebar . frekuensi pernafasan dalam rentang normal. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi . hiperplasia Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency Intervensi 1 NIC : Airway suction  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih.  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.Kelainan suara nafas (rales.Kesulitan berbicara . menghirup asap rokok. infeksi .Cyanosis .

sekresi tertahan. • Monitor respirasi dan status O2 Fluid management NOC: • Timbang popok/pembalut jika  Fluid balance diperlukan  Hydration • Pertahankan catatan intake dan  Nutritional Status : output yang akurat Food and Fluid Intake • Monitor status hidrasi ( kelembaban Kriteria Hasil : membran mukosa. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : . sekresi bronkus. BJ urine • Monitor vital sign normal.dinding bronkus.Haus . catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas.Peningkatan denyut nadi.Membran mukosa/kulit kering . alergi jalan nafas.  Mempertahankan tekanan darah ortostatik ). interstisial. takipneu. nadi adekuat. penurunan tekanan darah. adanya eksudat di alveolus. asma. . banyaknya mukus. • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. HT normal • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Tekanan darah. adanya benda asing di jalan nafas.Kelemahan . dan/atau intrasellular.Penurunan turgor kulit/lidah . jika urine output sesuai dengan diperlukan usia dan BB. Ini mengarah ke dehidrasi. demam Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. suhu tubuh dalam • Monitor status nutrisi batas normal • Berikan cairan  Tidak ada tanda 2 Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat. • Lakukan terapi IV nadi. . adanya jalan nafas buatan.

n.Kegagalan mekanisme pengaturan tanda dehidrasi. buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi 3 Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. membran mukosa lembab.Pengisian vena menurun . tidak ada rasa haus yang berlebihan • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah.Temperatur tubuh meningkat .Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: .  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik.penurunan volume/tekanan nadi .Kehilangan volume cairan secara aktif . Batasan karakteristik : m. Elastisitas turgor kulit baik. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia p.Hematokrit meninggi .Perubahan status mental .Konsentrasi urine meningkat . Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas o. psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda. krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal . nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri NIC : Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Adanya dyspneu atau NOC :  Energy conservation  Self Care : ADLs Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah.

Faktor factor yang berhubungan : • Tirah Baring atau imobilisasi • Kelemahan menyeluruh • Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan • Gaya hidup yang dipertahankan. social dan spiritual Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien 4 Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang NOC :  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses .ketidaknyamanan saat beraktivitas. emoi. latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik.

 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. dengan cara yang tepat. kondisi. dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab. dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit. dengna cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. dengan cara yang tepat  Hindari harapan yang kosong  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. dengan cara yang tepat  Rujuk pasien pada grup atau agensi . prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi.

di komunitas lokal. dengan cara yang tepat . dengan cara yang tepat  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan.

b. Resiko infeksi b/d imunosupresi Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d PK : Anemia 3. peningkatan nafsu makan. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia. ekimosis. anjurkan aktivita yang tenang. Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak a. darah dalam urine atau feses dan sakit kepala 3. waktu dan rute pemberian pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan 2. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat a. Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder 2. c. B. tingkatkan Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak olahraga kontak fisik sampai jumlah trombositnya normal aktivitas sesuai toleransi dengan orang yang sedang terinfeksi terutama ISPA .BAB II Idiopatik Trombo Purpura (ITP) A. 4. Discharge Planning 1. anak tidak boleh mengikuti seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas. b. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1.

.

No

Diagnosa keperawatan Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

1

NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) Kriteria Hasil :  Sediakan lingkungan yang aman Klien terbebas dari cedera untuk pasien Klien mampu menjelaskan  Identifikasi kebutuhan keamanan cara/metode pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan untukmencegah fungsi kognitif pasien dan riwayat injury/cedera penyakit terdahulu pasien Klien mampu menjelaskan  Menghindarkan lingkungan yang factor resiko dari berbahaya (misalnya memindahkan lingkungan/perilaku personal perabotan) Mampumemodifikasi gaya  Memasang side rail tempat tidur hidup untukmencegah injury  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menggunakan fasilitas  Menempatkan saklar lampu ditempat kesehatan yang ada yang mudah dijangkau pasien. Mampu mengenali  Membatasi pengunjung perubahan status kesehatan
 Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

2

Resiko infeksi b/d imunosupresi

NOC :

NIC :

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) - Penyakit kronik

Infection Control (Kontrol infeksi)  Immune Status • Bersihkan lingkungan setelah dipakai  Knowledge : pasien lain Infection control • Pertahankan teknik isolasi  Risk control • Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : • Instruksikan pada pengunjung untuk  Klien bebas dari mencuci tangan saat berkunjung dan tanda dan gejala infeksi setelah berkunjung meninggalkan  Mendeskripsikan pasien proses penularan penyakit, • Gunakan sabun antimikrobia untuk factor yang mempengaruhi cuci tangan penularan serta • Cuci tangan setiap sebelum dan penatalaksanaannya, sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju, sarung tangan  Menunjukkan sebagai alat pelindung kemampuan untuk • Pertahankan lingkungan aseptik mencegah timbulnya selama pemasangan alat infeksi • Ganti letak IV perifer dan line central  Jumlah leukosit dan dressing sesuai dengan petunjuk dalam batas normal umum  Menunjukkan • Gunakan kateter intermiten untuk perilaku hidup sehat menurunkan infeksi kandung kencing Infection Protection terhadap infeksi)
• Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu

(proteksi

• Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit, WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit

3

Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan

NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Nutrition Management

menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema • Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi • Laporkan kultur positif

 Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan

 Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4

PK : Anemia

Perawat dapat melakukan pencegahan untuk meminimalkan terjadinya anemia berkelanjutan

1. Pantau tanda dan gejala anemia  Adanya letargi  Adanya kelemahan  Keletihan  Peningkatan pucat  Dyspneu saat melakukan aktivitas 2. Monitor kadar Hb 3. Kolaborasi perlunya pemberian transfusi

.

2. Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi Nyeri akut b/d agen injury adekuat B. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis. 6. efek samping.BAB II Morbili A. 3. 4. Masalah yang lazim muncul pada klien 1. Discharge Planning 1. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi tanda tanda kekambuhan (demam. batuk) . 5. 2. 3.

.

perubahan peristaltik) Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC : NIC :  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi) • Bersihkan lingkungan setelah dipakai  Knowledge : pasien lain Infection control • Pertahankan teknik isolasi  Risk control • Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : • Instruksikan pada pengunjung untuk  Klien bebas dari mencuci tangan saat berkunjung dan tanda dan gejala infeksi setelah berkunjung meninggalkan pasien  Mendeskripsikan • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci proses penularan tangan penyakit.Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen .Agen farmasi (imunosupresan) . Leukopenia.Trauma .Ketidakadekuatan imum buatan . WBC . perubahan sekresi pH.Imonusupresi .Malnutrisi . factor yang • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah mempengaruhi tindakan kperawtan penularan serta • Gunakan baju.Prosedur Infasif . penurunan kerja silia.Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh.No Diagnosa keperawatan Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : . alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama  Menunjukkan pemasangan alat kemampuan untuk • Ganti letak IV perifer dan line central mencegah timbulnya dan dressing sesuai dengan petunjuk infeksi umum  Jumlah leukosit • Gunakan kateter intermiten untuk dalam batas normal menurunkan infeksi kandung kencing  Menunjukkan • Tingktkan intake nutrisi perilaku hidup sehat • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection terhadap infeksi) (proteksi • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit. sarung tangan sebagai penatalaksanaannya. penekanan respon inflamasi) .Peningkatan paparan lingkungan patogen . cairan tubuh statis.Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb.Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan .Ruptur membran amnion . trauma jaringan.

- Penyakit kronik • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema • Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. panas. NIC : Airway suction  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi • Laporkan kultur positif NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency 2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret.  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction Kriteria Hasil :  Mendemonstrasi kan batuk efektif dan suara . Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batuk.Kesulitan berbicara . .Gelisah .Produksi sputum . hiperplasia dinding bronkus. mencegah factor yang dapat menghambat jalan Airway Management nafas • Buka jalan nafas.Orthopneu . perokok pasif-POK. adanya benda asing di jalan nafas. asma.Kelainan suara nafas (rales.  Ajarkan keluarga bagaimana cara tidak ada suara nafas melakukan suksion abnormal)  Hentikan suksion dan berikan oksigen  Mampu apabila pasien menunjukkan bradikardi. Penurunan suara nafas .Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. mengidentifikasikan dan peningkatan saturasi O2. sekresi bronkus. banyaknya mukus.Fisiologis : disfungsi neuromuskular. frekuensi pernafasan  Monitor status oksigen pasien dalam rentang normal. irama dari nasotrakeal nafas.Batasan Karakteristik : .Mata melebar .Dispneu. infeksi . tidak dilakukan. alergi jalan nafas. nafas yang bersih. adanya eksudat di alveolus. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah . tidak efekotif atau tidak ada .Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan: . wheezing) . ada sianosis dan dyspneu  Berikan O2 dengan menggunakan nasal (mampu bernafas dengan untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal mudah. tidak ada pursed  Gunakan alat yang steril sitiap lips) melakukan tindakan  Menunjukkan jalan nafas  Anjurkan pasien untuk istirahat dan yang paten (klien tidak napas dalam setelah kateter dikeluarkan merasa tercekik. menghirup asap rokok.Cyanosis . dll. adanya jalan nafas buatan. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. sekresi tertahan.Lingkungan : merokok.

 Monitor kulit akan adanya kemerahan pigmentasi)  Oleskan lotion atau minyak/baby oil  Tidak ada pada derah yang tertekan luka/lesi pada kulit  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Perfusi jaringan  Monitor status nutrisi pasien baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Nutrition Management NOC :  Kaji adanya alergi makanan . • Monitor respirasi dan status O2 cairan 3 Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat NOC : Tissue Integrity : Skin NIC : Pressure Management and Mucous Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil :  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Integritas kulit  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih yang baik bisa dan kering dipertahankan  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) (sensasi. elastisitas. setiap dua jam sekali temperatur. hidrasi.NaCl Lembab • Atur intake untuk mengoptimalkan keseimbangan.

 Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : Batasan karakteristik :  Adanya Berat badan 20 % atau lebih di peningkatan berat badan bawah ideal sesuai dengan tujuan Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA  Berat badan (Recomended Daily Allowance) ideal sesuai dengan Membran mukosa dan tinggi badan konjungtiva pucat  Mampu Kelemahan otot yang mengidentifikasi digunakan untuk kebutuhan nutrisi menelan/mengunyah  Tidak ada tanda Luka.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan . sesaat  Tidak terjadi setelah mengunyah makanan penurunan berat badan Dilaporkan atau fakta adanya yang berarti Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. inflamasi pada rongga tanda malnutrisi mulut Mudah merasa kenyang.

misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. prognosis NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. scarlet 5 Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. hiperemik. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. total protein. Hb.  Gambarkan tanda dan gejala yang . rambut kusam. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. NOC :  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. psikologis atau ekonomi. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema.  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan.  Catat jika lidah berwarna magenta. kemerahan. dengan cara yang tepat. kondisi.- makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi.

dengan cara yang tepat . dengan cara yang tepat  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. dengna cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab. perilaku tidak sesuai.ketidakakuratan mengikuti instruksi. dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit. dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya biasa muncul pada penyakit. tidak mengetahui sumbersumber informasi. dengan cara yang tepat  Hindari harapan yang kosong  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. interpretasi terhadap informasi yang salah.

Tingkah laku berhati-hati . frekuensi pencahayaan dan kebisingan dan tanda nyeri)  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Menyatakan rasa  Pilih dan lakukan penanganan nyeri nyaman setelah nyeri (farmakologi.6 Nyeri akut b/d agen injury Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) . karakteristik. nyeri mencari bantuan)  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Melaporkan  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan bahwa nyeri berkurang kontrol nyeri masa lampau dengan menggunakan  Bantu pasien dan keluarga untuk manajemen nyeri mencari dan menemukan dukungan  Mampu  Kontrol lingkungan yang dapat mengenali nyeri (skala. menyeringai) . Batasan karakteristik : . mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. kualitas  Comfort level dan faktor presipitasi Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari  Mampu ketidaknyamanan mengontrol nyeri (tahu  Gunakan teknik komunikasi terapeutik penyebab nyeri.Muka topeng . tampak capek. sulit atau gerakan kacau. mampu untuk mengetahui pengalaman nyeri menggunakan tehnik pasien nonfarmakologi untuk  Kaji kultur yang mempengaruhi respon mengurangi nyeri.Fakta dari observasi . contoh : Pain Management NOC :  Lakukan pengkajian nyeri secara  Pain Level. kerusakan proses berpikir.Laporan secara verbal atau non verbal .Tingkah laku distraksi.Gerakan melindungi .Gangguan tidur (mata sayu. intensitas. non farmakologi dan inter berkurang personal)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri .Terfokus pada diri sendiri .  Pain control.Posisi antalgic untuk menghindari nyeri .Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. durasi. frekuensi. komprehensif termasuk lokasi.

psikologis)  Tingkatkan istirahat  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. waspada. kualitas. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik.Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. fisik. menangis.Respon autonom (seperti diaphoresis.jalan-jalan. dosis. merintih. perubahan tekanan darah. karakteristik.Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) . kimia. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. iritabel.Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. menemui orang lain dan/atau aktivitas. rute pemberian. nadi dan dilatasi pupil) . tanda dan gejala (efek samping) . aktivitas berulang-ulang) . nafas panjang/berkeluh kesah) . perubahan nafas.

BAB II Atresia Anii
A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Masalah yang lazim muncul pada klien Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d

ketidakmampuan mencerna makanan Resiko infeksi b/d pembedahan Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan

B. Discharge Planning
 Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di daerah Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport jujur apa yang dibutuhkan keluarga  luka, terasa panas)  dilatasi anal  dibutuhkan untu perawatan di rumah  tumbuh kembang

No

Diagnosa keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

1

Cemas b/d pembedahan dan mempunyai NOC : anak yang tidak sempurna  Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas

Anxiety control  Coping  Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
• Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur • Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres • Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut • Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis • Dorong keluarga untuk menemani anak • Lakukan back / neck rub • Dengarkan dengan penuh perhatian • Identifikasi tingkat kecemasan • Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan • Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi • Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi • Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

2

Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang NOC: tidak komplit 

Bowel

NIC : Bowel Inkontinence care
 Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekal  Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan  Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada pasien/keluarga  Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasien  Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran feses  Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan  Jaga kebersihan baju dan tempat tidur  Lakukan program latihan BAB  Monitor efek samping pengobatan.

Continence  Bowel Elimination Kriteria Hasil :  BAB teratur, mulai dari setiap hari sampai 3-5 hari  Defekasi lunak, feses berbentuk  Penurunan insiden inkontinensia usus

Bowel Training
 Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien yang lain  Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria  Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB  Anjurkan pasien untuk cukup minum  Dorong pasien untuk cukup latihan  Jaga privasi klien  Kolaborasi pemberian

suppositoria jika memungkinkan  Evaluasi status BAB secara rutin  Modifikasi program BAB jika diperlukan

3

NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Mucous Membranes  Definisi : Perubahan pada epidermis Kriteria Hasil : dan dermis   Integritas kulit yang  baik bisa dipertahankan Batasan karakteristik : (sensasi, elastisitas, - Gangguan pada bagian tubuh  temperatur, hidrasi, - Kerusakan lapisa kulit (dermis) pigmentasi) - Gangguan permukaan kulit  (epidermis)  Tidak ada luka/lesi Faktor yang berhubungan : pada kulit  Eksternal :  Perfusi jaringan baik - Hipertermia atau hipotermia  Menunjukkan  - Substansi kimia pemahaman dalam - Kelembaban udara proses perbaikan kulit  - Faktor mekanik (misalnya : alat dan mencegah terjadinya  yang dapat menimbulkan luka, sedera berulang tekanan, restraint) - Immobilitas fisik  Mampu melindungi - Radiasi kulit dan - Usia yang ekstrim mempertahankan - Kelembaban kulit kelembaban kulit dan - Obat-obatan perawatan alami
Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan

Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien pasien dengan sabun dan air hangat

Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) 4 Kurang pengetahuan b/d perawatan di NOC : rumah dan pembedahan. NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif.Perubahan sensasi . Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. perilaku tidak sesuai. kekurusan) .  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. tidak mengetahui sumbersumber informasi. dengan cara yang tepat. dengna cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi.Perubahan pigmentasi . interpretasi terhadap informasi yang salah.dengan perkembangan .  Kowlwdge : disease process Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.Perubahan status nutrisi (obesitas. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit.Perubahan status cairan . ketidakakuratan mengikuti instruksi. dengan cara yang tepat  Hindari jaminan yang kosong  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya . dengan cara yang tepat  identifikasi kemungkinan penyebab. kondisi.

Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu . dengan cara yang tepat. 5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan  Nutritional Status : mencerna makanan food and Fluid Intake Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dengan cara yang tepat  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. dengan cara yang tepat  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal.

sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah . misinformasi mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.- makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. rambut kusam.

Malnutrisi .Peningkatan paparan lingkungan patogen .Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen .Trauma . sarung tangan  Menunjukkan sebagai alat pelindung kemampuan untuk • Pertahankan lingkungan aseptik mencegah timbulnya selama pemasangan alat infeksi • Ganti letak IV perifer dan line central  Jumlah leukosit . Hb.  Catat jika lidah berwarna magenta. scarlet 6 Resiko infeksi b/d pembedahan Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : .Ruptur membran amnion .  Monitor kadar albumin. total protein. sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. • Gunakan sabun antimikrobia untuk factor yang mempengaruhi cuci tangan penularan serta • Cuci tangan setiap sebelum dan penatalaksanaannya.Ketidakadekuatan imum NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Immune Status • Bersihkan lingkungan setelah dipakai  Knowledge : pasien lain Infection control • Pertahankan teknik isolasi  Risk control • Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : • Instruksikan pada pengunjung untuk  Klien bebas dari mencuci tangan saat berkunjung dan tanda dan gejala infeksi setelah berkunjung meninggalkan  Mendeskripsikan pasien proses penularan penyakit. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. hiperemik. hipertonik papila lidah dan cavitas oral.Agen farmasi (imunosupresan) .Imonusupresi . kemerahan.Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.Prosedur Infasif .Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan . psikologis atau ekonomi.

drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi . panas. Leukopenia. perubahan sekresi pH. cairan tubuh statis. penurunan kerja silia.Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. trauma jaringan.Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. perubahan peristaltik) . penekanan respon inflamasi) . WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema • Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan.Penyakit kronik dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection terhadap infeksi) (proteksi • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit.buatan .

Peningkatan denyut nadi.Hematokrit meninggi . Ini mengarah ke dehidrasi.Haus .Kegagalan mekanisme pengaturan NOC: Fluid management  Fluid balance • Timbang popok/pembalut jika  Hydration diperlukan  Nutritional Status : • Pertahankan catatan intake dan Food and Fluid Intake output yang akurat Kriteria Hasil : • Monitor status hidrasi ( kelembaban  Mempertahankan membran mukosa. interstisial. Elastisitas • Berikan cairan IV pada suhu ruangan turgor kulit baik.Kelemahan . penurunan volume/tekanan nadi .Konsentrasi urine meningkat .Pengisian vena menurun .Penurunan turgor kulit/lidah . suhu tubuh dalam • Kolaborasi pemberian cairan IV batas normal • Monitor status nutrisi  Tidak ada tanda • Kolaborasikan pemberian cairan tanda dehidrasi. dan/atau intrasellular. HT normal • Monitor vital sign  Tekanan darah. membran • Dorong masukan oral mukosa lembab.Perubahan status mental . BJ urine diperlukan normal. jika usia dan BB.Kehilangan volume cairan secara aktif . buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi . nadi adekuat. tidak ada • Berikan penggantian nesogatrik rasa haus yang berlebihan sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah.• Laporkan kecurigaan infeksi • Laporkan kultur positif 7 Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler.Temperatur tubuh meningkat . penurunan tekanan darah.Membran mukosa/kulit kering . • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian nadi.Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: . kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : . urine output sesuai dengan tekanan darah ortostatik ).

.

kebutuhan pengobatan b/d keterbatasan kognitif Discharge Planning 1. Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak  Persiapan kulit  Penggunaan. perawatan dan pembersihan alat kolostomi  Komplikasi stoma (perdarahan. Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet    Makanan rendah sisa Masukan cairan tanpa batas Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi 4. meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas . Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi  Tampilan  Bau  Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal 5. prolaps. Terapi obat obatan. 2. 1. prognosis. 4. Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka panjang berikut ini:  Stenosis dan konstriksi  Inkontinensia  Pengosongan usus yang tidak adekuat 2. diare meningkat.BAB II Megakolon Kongenital A. feses seperti pita)  Irigasi kolostomi 3. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive 2. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan 3. Masalah yang lazim muncul pada klien Cemas b/d krisis situasional Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus Pra Bedah Pasca Bedah 1. gagal defekasi. Defisit Volume cairan Kurang pengetahuan tentang kondisi. B.

6. Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada orang tua tentang perawatan di rumah .

mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. tindakan prognosis • Dorong keluarga untuk menemani anak • Lakukan back / neck rub • Dengarkan dengan penuh perhatian • Identifikasi tingkat kecemasan • Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan • Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. persepsi • Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi • Barikan obat untuk mengurangi kecemasan . ekspresi wajah. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur • Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres • Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut • Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. ketakutan. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas NOC :  Anxiety control  Coping  Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi.No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 Pra Bedah Cemas b/d krisis situasional Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu).

 Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.2 Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) Kriteria Hasil :  Sediakan lingkungan yang aman Klien terbebas dari cedera untuk pasien Klien mampu menjelaskan  Identifikasi kebutuhan keamanan cara/metode pasien. 3 Pasca Bedah Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko Infeksi b/d tindakan invasive NOC :   Immune Status Knowledge NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) : • Bersihkan lingkungan setelah dipakai . Mampu mengenali  Membatasi pengunjung perubahan status kesehatan  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. sesuai dengan kondisi fisik dan untukmencegah fungsi kognitif pasien dan riwayat injury/cedera penyakit terdahulu pasien Klien mampu menjelaskan  Menghindarkan lingkungan yang factor resiko dari berbahaya (misalnya memindahkan lingkungan/perilaku personal perabotan) Mampumemodifikasi gaya  Memasang side rail tempat tidur hidup untukmencegah injury  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menggunakan fasilitas  Menempatkan saklar lampu ditempat kesehatan yang ada yang mudah dijangkau pasien.

Prosedur Infasif .  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat pasien lain • Pertahankan teknik isolasi • Batasi pengunjung bila perlu • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju.Ketidakadekuatan imum buatan .Penyakit kronik Infection control  Risk control Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Mendeskripsikan proses penularan penyakit. perubahan peristaltik) .Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan . cairan tubuh statis. penekanan respon inflamasi) . Leukopenia.Peningkatan paparan lingkungan patogen . perubahan sekresi pH. trauma jaringan.Agen farmasi (imunosupresan) . sarung tangan sebagai alat pelindung • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection terhadap infeksi) (proteksi • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit.Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : .Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular .Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. penurunan kerja silia.Ruptur membran amnion .Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen .Malnutrisi .Imonusupresi . factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya.Trauma .

frekuensi. karakteristik. drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi • Laporkan kultur positif 4 Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan Pain Management NOC :  Lakukan pengkajian nyeri secara  Pain Level. mampu terapeutik untuk mengetahui menggunakan tehnik pengalaman nyeri pasien nonfarmakologi untuk  Kaji kultur yang mempengaruhi mengurangi nyeri. kualitas  Comfort level dan faktor presipitasi Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari  Mampu mengontrol ketidaknyamanan nyeri (tahu penyebab  Gunakan teknik komunikasi nyeri. mencari respon nyeri bantuan)  Evaluasi pengalaman nyeri masa . panas. komprehensif termasuk lokasi.• Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema • Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. durasi.  Pain control.

frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal lampau  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis .Tingkah laku distraksi.Gerakan melindungi . sulit atau gerakan kacau. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) . kerusakan proses berpikir. perubahan nafas.Terfokus pada diri sendiri .Gangguan tidur (mata sayu. tampak capek. nafas  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala.Fakta dari observasi . karakteristik. menyeringai) .Tingkah laku berhati-hati . aktivitas berulang-ulang) .Posisi antalgic untuk menghindari nyeri . waspada. contoh : jalan-jalan. nadi dan dilatasi pupil) .Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu.Respon autonom (seperti diaphoresis.Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah.Laporan secara verbal atau non verbal . iritabel. menangis.Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) .akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. perubahan tekanan darah. Batasan karakteristik : .Muka topeng . intensitas. kualitas. non farmakologi dan inter personal)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri  Tingkatkan istirahat  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. merintih. menemui orang lain dan/atau aktivitas.

Penurunan turgor kulit/lidah .Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. fisik. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. psikologis) obat. nadi adekuat.Haus .Membran mukosa/kulit kering . kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : . dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan.panjang/berkeluh kesah) . dosis. BJ urine • Monitor vital sign normal. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik. tanda dan gejala (efek samping) Fluid management NOC: • Timbang popok/pembalut jika  Fluid balance diperlukan  Hydration • Pertahankan catatan intake dan  Nutritional Status : output yang akurat Food and Fluid Intake • Monitor status hidrasi ( kelembaban Kriteria Hasil : membran mukosa.  Mempertahankan tekanan darah ortostatik ).Kelemahan . Ini mengarah ke dehidrasi. dan/atau intrasellular. jika urine output sesuai dengan diperlukan usia dan BB. HT normal • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian  Tekanan darah. rute pemberian. kimia. 5 Defisit Volume cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. interstisial.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif.Kehilangan volume cairan secara aktif . suhu tubuh dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi. ketidakakuratan mengikuti instruksi.. Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. perilaku tidak sesuai. NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. membran mukosa lembab. dengan cara yang tepat. prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan . interpretasi terhadap informasi yang salah. NOC : prognosis.Konsentrasi urine meningkat .Kegagalan mekanisme pengaturan nadi. dengna cara yang tepat  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit.Perubahan status mental . penurunan tekanan darah. tidak ada rasa haus yang berlebihan • Lakukan terapi IV • Monitor status nutrisi • Berikan cairan • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. kondisi.Hematokrit meninggi . buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi 6 Kurang pengetahuan tentang kondisi. Elastisitas turgor kulit baik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. penurunan volume/tekanan nadi .Temperatur tubuh meningkat .  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit.Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: .Pengisian vena menurun .kebutuhan pengobatan b/d  Kowlwdge : disease process keterbatasan kognitif.Peningkatan denyut nadi. dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit. dengan cara yang tepat  identifikasi kemungkinan penyebab.

kurangnya keinginan untuk mencari informasi. dengan cara yang tepat  Hindari harapan yang kosong  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dengan cara yang tepat. perawat/tim kesehatan lainnya  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. tidak mengetahui sumbersumber informasi. dengan cara yang tepat  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. .

.

Hipertermi b/d proses penyakit 5. Cemas b/d perubahan status kesehatan 12.BAB II Meningitis A. Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif. status nutrisi 11. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri 4. muntah. PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial 13. kurangnya intake cairan 6. Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta tanda dan gejalanya . Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler 2. prosedur perawatan. Resiko injury b/d kejang tonik klonik. Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler 3. Masalah yang lazim muncul pada klien 1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual. PK : Hipertermia B. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek samping 2. Discharge Planning 1. anoreksia 9. disorientasi 8. Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional 7. pengobatan 10. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit.

Orthopneu . mampu bernafas dengan mudah. infeksi .  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.Produksi sputum .Gelisah .Cyanosis . irama nafas. perokok pasif-POK.No Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler. tidak efekotif atau tidak ada .Kelainan suara nafas (rales.Batuk. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi . dll.Lingkungan : merokok. tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Airway Management • Buka jalan nafas. Batasan Karakteristik : .Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan: . wheezing) . peningkatan saturasi O2. tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik.Fisiologis : disfungsi neuromuskular. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. hiperplasia Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control Intervensi 1 NIC : Airway suction  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.Mata melebar .Kesulitan berbicara .Dispneu. Penurunan suara nafas . tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. menghirup asap rokok.

dinding bronkus. • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. sekresi tertahan. adanya jalan nafas buatan. adanya benda asing di jalan nafas. asma. • Monitor respirasi dan status O2 2 Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status NIC : Airway Management • Buka jalan nafas. . catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. banyaknya mukus. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum.Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. sekresi bronkus. adanya eksudat di alveolus. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Kolaborasikan pemberian Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas. tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa . alergi jalan nafas. mampu bernafas dengan mudah.

pernafasan) bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. hidung dan secret trakea  Pertahankan jalan nafas yang paten  Atur peralatan oksigenasi  Monitor aliran oksigen  Pertahankan posisi pasien  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring        Monitor TD. RR. selama. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. nadi. nadi. sebelum.tercekik. irama nafas. suhu. • Monitor respirasi dan status O2 Oxygen Therapy  Bersihkan mulut. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan . nadi. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. duduk.

leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi . dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. bradikardi.      Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. warna. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3 Ketidakefektifan perfusi jaringan penurunan aliran darah vena arteri b/d NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala.

tidak ada gerakan gerakan involunter 4 Hipertermi b/d proses penyakit Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR NOC : Thermoregulation NIC : Fever treatment Kriteria Hasil :  Monitor suhu sesering mungkin  Suhu tubuh dalam  Monitor IWL rentang normal  Monitor warna dan suhu kulit  Nadi dan RR dalam  Monitor tekanan darah.ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian. konsentrasi dan orientasi  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik. Hb. merasa  Monitor WBC. nadi dan rentang normal RR  Tidak ada  Monitor penurunan tingkat perubahan warna kulit dan kesadaran tidak ada pusing. dan Hct nyaman   Monitor intake dan output Berikan anti piretik .

nadi.dehidrasi .• takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : .pengaruh medikasi/anastesi .terpapar dilingkungan panas .peningkatan metabolisme . dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan .pakaian yang tidak tepat  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Berikan cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD.penyakit/ trauma .aktivitas yang berlebih .ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat .

peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 5 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif. duduk. nadi. bradikardi. warna. RR. suhu. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu.penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. kurangnya intake cairan Definisi : Penurunan cairan NOC:   Fluid balance Hydration Fluid management • Timbang popok/pembalut diperlukan • Pertahankan catatan intake jika dan . selama. sebelum. nadi.

suhu tubuh dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi.Membran mukosa/kulit kering .Penurunan turgor kulit/lidah .Haus . buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi 6 Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional NOC :  Electrolit and acid base balance  Fluid balance  Hydration Kriteria Hasil:  Terbebas dari NIC : Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Pasang urin kateter jika diperlukan • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan . penurunan volume/tekanan nadi . nadi adekuat. jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Lakukan terapi IV • Monitor status nutrisi • Berikan cairan • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah.Hematokrit meninggi . kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : . tekanan darah ortostatik ). Ini mengarah ke dehidrasi. interstisial. penurunan tekanan darah.Kehilangan volume cairan secara aktif .Pengisian vena menurun . tidak ada rasa haus yang berlebihan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa.Temperatur tubuh meningkat .Konsentrasi urine meningkat .Kegagalan mekanisme pengaturan  Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB.Peningkatan denyut nadi.intravaskuler.Kelemahan .Perubahan status mental . dan/atau intrasellular. nadi. Elastisitas turgor kulit baik. BJ urine normal. HT normal  Tekanan darah. membran mukosa lembab.Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: .

gagal jantung. reflek hepatojugular (+)  Memelihara tekanan vena sentral. PAP. osmolalitas urin ) • Monitor status hemodinamik termasuk CVP. output jantung dan vital sign dalam batas normal  Terbebas dari kelelahan. CVP . disfungsi hati. HR. dll ) • Monitor berat badan • Monitor serum dan elektrolit urine • Monitor serum dan osmilalitas urine • Monitor BP. asites) • Kaji lokasi dan luas edema • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Monitor status nutrisi • Berikan diuretik sesuai interuksi • Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring • Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi • Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. kelainan renal.edema. dan RR • Monitor tekanan darah orthostatik . Hmt . terapi diuretik. MAP. efusi. dan PCWP • Monitor vital sign • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. tekanan kapiler paru. diaporesis. kecemasan atau kebingungan  Menjelaskanindikato r kelebihan cairan retensi cairan (BUN . tidak ada dyspneu/ortopneu  Terbebas dari distensi vena jugularis. distensi vena leher. edema. anaskara  Bunyi nafas bersih.

. disorientasi NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) Kriteria Hasil :  Sediakan lingkungan yang aman Klien terbebas dari cedera untuk pasien Klien mampu menjelaskan  Identifikasi kebutuhan keamanan cara/metode pasien.dan perubahan irama jantung • Monitor parameter hemodinamik infasif • Catat secara akutar intake dan output • Monitor adanya distensi leher. eodem perifer dan penambahan BB • Monitor tanda dan gejala dari odema 7 Risiko injury b/d kejang tonik klonik. sesuai dengan kondisi fisik dan untukmencegah fungsi kognitif pasien dan riwayat injury/cedera penyakit terdahulu pasien Klien mampu menjelaskan  Menghindarkan lingkungan yang factor resiko dari berbahaya (misalnya memindahkan lingkungan/perilaku personal perabotan) Mampumemodifikasi gaya  Memasang side rail tempat tidur hidup untukmencegah injury  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menggunakan fasilitas  Menempatkan saklar lampu ditempat kesehatan yang ada yang mudah dijangkau pasien. Mampu mengenali  Membatasi pengunjung perubahan status kesehatan  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. rinchi.

inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. 8 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : kebutuhan tubuh b/d mual. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.  Nutritional Status : anoreksia food and Fluid Intake Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti . muntah.

rambut kusam. . dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. kemerahan. Hb. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat.- kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. misinformasi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. psikologis atau ekonomi. hiperemik. total protein.  Catat jika lidah berwarna magenta. scarlet Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.

dengan cara yang tepat  Hindari harapan yang kosong  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit . Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. pengobatan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. dengna cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. dengan cara yang tepat  identifikasi kemungkinan penyebab. prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. interpretasi terhadap informasi yang salah. NOC :  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. perilaku tidak sesuai. ketidakakuratan mengikuti instruksi. tidak mengetahui sumbersumber informasi. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. kondisi. dengan cara yang tepat.9 Kurang pengetahuan b/d proses penyakit. dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit. prosedur perawatan.

Gangguan pada bagian tubuh setiap dua jam sekali pigmentasi) .Hipertermia atau hipotermia pemahaman dalam pasien . restraint)  Mampu melindungi .Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Monitor kulit akan adanya . Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dengan cara yang tepat. hidrasi. status nutrisi NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management Mucous Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil : Definisi : Perubahan pada epidermis  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Integritas kulit yang dan dermis  Jaga kebersihan kulit agar tetap baik bisa dipertahankan bersih dan kering (sensasi.Immobilitas fisik kulit dan .Faktor mekanik (misalnya : alat sedera berulang dan air hangat yang dapat menimbulkan luka.Kelembaban udara dan mencegah terjadinya  Memandikan pasien dengan sabun .Gangguan permukaan kulit  Tidak ada luka/lesi kemerahan (epidermis) pada kulit  Oleskan lotion atau minyak/baby oil Faktor yang berhubungan :  Perfusi jaringan baik pada derah yang tertekan Eksternal :  Menunjukkan  Monitor aktivitas dan mobilisasi .Radiasi mempertahankan . . dengan cara yang tepat  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. Batasan karakteristik :  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) temperatur. tekanan.Substansi kimia proses perbaikan kulit  Monitor status nutrisi pasien . 10 Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik. elastisitas.

Kelembaban kulit . kekurusan) .Defisit imunologi ..Tulang menonjol .Perubahan status cairan .Perubahan status metabolik .Perubahan pigmentasi .Obat-obatan Internal : .Perubahan status nutrisi (obesitas.Perubahan sirkulasi .Usia yang ekstrim . mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • Gunakan pendekatan yang menenangkan • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur • Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres • Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut • Berikan informasi faktual mengenai diagnosis.Faktor yang berhubungan dengan perkembangan . tindakan prognosis .Perubahan sensasi .Perubahan turgor (elastisitas kulit) kelembaban kulit perawatan alami dan 11 Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan NOC :  Anxiety control  Coping  Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya.

− − − − − − − − Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas batas normal  Postur tubuh. persepsi • Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi • Barikan obat untuk mengurangi kecemasan . ketakutan. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan • Dorong keluarga untuk menemani anak • Lakukan back / neck rub • Dengarkan dengan penuh perhatian • Identifikasi tingkat kecemasan • Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan • Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. ekspresi wajah.

Masalah yang lazim muncul pada klien 1. PK : sepsis 8. jadwal. penatalaksanaan nyeri 7. Nyeri 6. efek samping dan . PK : Hipoalbuminemi 7. Discharge Planning Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini : 1. perawatan kulit 4. Resiko infeksi 4.BAB II Nefrotik Syndrome A. rute. pemeriksaan lebih lanjut (dosis. pencegahan infeksi 6. nutrisi 5. PK : Efusi Pleura 9. Kelebihan volume cairan 2. Kerusakan integritas kulit 5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3. pembatasan aktivitas 8. Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan 2. PK : Asites B. pengobatan komplikasi) 3.

.

distensi  Memelihara tekanan vena leher. osmolalitas  Bunyi nafas bersih. efusi. anaskara retensi cairan (BUN . urin ) tidak ada dyspneu/ortopneu • Monitor status hemodinamik  Terbebas dari termasuk CVP. edema. asites) vena sentral. MAP. PAP. tekanan • Kaji lokasi dan luas edema kapiler paru. kecemasan atau interuksi kebingungan • Batasi masukan cairan pada keadaan  Menjelaskanindikato hiponatrermi dilusi dengan serum Na < r kelebihan cairan 130 mEq/l • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring • Tentukan riwayat jumlah dan tipe . CVP . reflek • Monitor vital sign hepatojugular (+) • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. dan PCWP distensi vena jugularis. output jantung • Monitor masukan makanan / cairan dan vital sign dalam batas dan hitung intake kalori harian normal • Monitor status nutrisi  Terbebas dari • Kolaborasi pemberian diuretik sesuai kelelahan. Hmt .No Diagnosa keperawatan Kelebihan volume cairan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC : NIC :  Electrolit and acid Fluid management • Timbang popok/pembalut jika base balance diperlukan  Fluid balance • Pertahankan catatan intake dan  Hydration output yang akurat Kriteria Hasil: • Pasang urin kateter jika diperlukan  Terbebas dari • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan edema.

terapi diuretik. kelainan renal. HR. dll ) • Monitor berat badan • Monitor serum dan elektrolit urine • Monitor serum dan osmilalitas urine • Monitor BP. dan RR • Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung • Monitor parameter hemodinamik infasif • Catat secara akutar intake dan output • Monitor adanya distensi leher. rinchi. gagal jantung. disfungsi hati. eodem perifer dan penambahan BB • Monitor tanda dan gejala dari odema 2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.intake cairan dan eliminaSi • Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk . Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. diaporesis.

total protein. misinformasi nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. dan kadar Ht Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau . Hb.- konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. rambut kusam. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi.

Prosedur Infasif .Malnutrisi .Ketidakadekuatan imum buatan .Tidak adekuat pertahanan NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Immune Status • Bersihkan lingkungan setelah dipakai  Knowledge : pasien lain Infection control • Pertahankan teknik isolasi  Risk control • Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : • Instruksikan pada pengunjung untuk  Klien bebas dari mencuci tangan saat berkunjung dan tanda dan gejala infeksi setelah berkunjung meninggalkan  Mendeskripsikan pasien proses penularan penyakit.Agen farmasi (imunosupresan) .Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen .Ruptur membran amnion . hipertonik papila lidah dan cavitas oral.mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.Peningkatan paparan lingkungan patogen .Trauma .  Catat jika lidah berwarna magenta. hiperemik.  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju. sarung tangan  Menunjukkan sebagai alat pelindung kemampuan untuk • Pertahankan lingkungan aseptik mencegah timbulnya selama pemasangan alat infeksi • Ganti letak IV perifer dan line central  Jumlah leukosit dan dressing sesuai dengan petunjuk dalam batas normal umum . scarlet 3 Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : . kemerahan.Imonusupresi . • Gunakan sabun antimikrobia untuk factor yang mempengaruhi cuci tangan penularan serta • Cuci tangan setiap sebelum dan penatalaksanaannya. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. psikologis atau ekonomi.Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan .

perubahan sekresi pH.Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. trauma jaringan. cairan tubuh statis. perubahan peristaltik) .Penyakit kronik  Menunjukkan perilaku hidup sehat • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection terhadap infeksi) (proteksi • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung • Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema • Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. Leukopenia. panas.sekunder (penurunan Hb. penekanan respon inflamasi) . drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi • Laporkan kultur positif . penurunan kerja silia.

Usia yang ekstrim mempertahankan .Radiasi kulit dan .Immobilitas fisik  Mampu melindungi .Kelembaban kulit kelembaban kulit dan . .Perubahan status nutrisi (obesitas.Tulang menonjol .Gangguan pada bagian tubuh  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) temperatur. .Faktor mekanik (misalnya : alat dan mencegah terjadinya  Memandikan pasien dengan sabun yang dapat menimbulkan luka.Perubahan status cairan .Obat-obatan perawatan alami Kerusakan integritas kulit Internal : .Kerusakan lapisa kulit (dermis) setiap dua jam sekali pigmentasi) .Perubahan status metabolik .Defisit imunologi .Kelembaban udara proses perbaikan kulit  Monitor status nutrisi pasien .Perubahan sensasi . hidrasi.Substansi kimia pemahaman dalam pasien . kekurusan) . elastisitas. restraint) .Hipertermia atau hipotermia  Menunjukkan  Monitor aktivitas dan mobilisasi .Faktor yang berhubungan dengan perkembangan .4 NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management Mucous Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan Definisi : Perubahan pada epidermis Kriteria Hasil : pakaian yang longgar dan dermis  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Integritas kulit yang  Jaga kebersihan kulit agar tetap baik bisa dipertahankan Batasan karakteristik : bersih dan kering (sensasi.Gangguan permukaan kulit  Monitor kulit akan adanya (epidermis)  Tidak ada luka/lesi kemerahan Faktor yang berhubungan : pada kulit  Oleskan lotion atau minyak/baby oil Eksternal :  Perfusi jaringan baik pada derah yang tertekan . sedera berulang dan air hangat tekanan.

sulit atau gerakan kacau. kualitas  Comfort level dan faktor presipitasi Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari  Mampu mengontrol ketidaknyamanan nyeri (tahu penyebab  Gunakan teknik komunikasi nyeri. non farmakologi dan inter rentang normal personal)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi . penurunan interaksi Pain Management NOC :  Lakukan pengkajian nyeri secara  Pain Level.Muka topeng . pencahayaan dan kebisingan nyaman setelah nyeri  Kurangi faktor presipitasi nyeri berkurang  Pilih dan lakukan penanganan nyeri  Tanda vital dalam (farmakologi. kerusakan proses berpikir.Perubahan pigmentasi .Tingkah laku berhati-hati .Gerakan melindungi . karakteristik.Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu.Posisi antalgic untuk menghindari nyeri . menyeringai) .Terfokus pada diri sendiri . tampak capek. Batasan karakteristik : . mampu terapeutik untuk mengetahui menggunakan tehnik pengalaman nyeri pasien nonfarmakologi untuk  Kaji kultur yang mempengaruhi mengurangi nyeri. intensitas.Laporan secara verbal atau non verbal . frekuensi. mencari respon nyeri bantuan)  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Melaporkan bahwa  Evaluasi bersama pasien dan tim nyeri berkurang dengan kesehatan lain tentang ketidakefektifan menggunakan manajemen kontrol nyeri masa lampau nyeri  Bantu pasien dan keluarga untuk  Mampu mengenali mencari dan menemukan dukungan nyeri (skala.  Pain control.Fakta dari observasi .  Kontrol lingkungan yang dapat frekuensi dan tanda nyeri) mempengaruhi nyeri seperti suhu  Menyatakan rasa ruangan.5 .Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) Nyeri Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.Gangguan tidur (mata sayu. komprehensif termasuk lokasi. durasi.

Tingkah laku distraksi. contoh : jalan-jalan. karakteristik. nafas panjang/berkeluh kesah) . menemui orang lain dan/atau aktivitas. nadi dan dilatasi pupil) . perubahan nafas.dengan orang dan lingkungan) . kualitas. tanda dan gejala (efek samping) .Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. perubahan tekanan darah. aktivitas berulang-ulang) . menangis. merintih. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan.Respon autonom (seperti diaphoresis. dosis. kimia. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik.Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) . iritabel. waspada. rute pemberian.Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. fisik. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. psikologis)  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri  Tingkatkan istirahat  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi.

imunomodulasi dan dukungan nutrisi. Jika ada indikasi. Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi. normotermi atau hipertermia dan anoreksia. 000 sel/ mm2. pantau dan tangani pemberian oksigen serta pengirimannya. Pantau tanda dan gejala septicemia • Suhu > 38 C atau < 36 C • Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt • Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4. kelemahan. Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental. 2. rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut. .7 PK : sepsis Tujuan : Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu septikemi 1. malaise. atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur (pita). < 4. 4. 3.3 kPa) • SDP > 12.000 sel/mm3 .

Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok pendukung orang tua .BAB II Heart disease A. Discharge Planning 1. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi 4. Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema) 3. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik 2. Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal 2. Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya 3. Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan B. Masalah yang lazim muncul pada klien 1.

tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress Fluid Management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Pasang urin kateter jika diperlukan .No Diagnosa keperawatan Perubahan cardiac output : turun b/d NOC : struktur jantung abnormal  Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 Cardiac Effectiveness  Circulatory status  Tissue perfusion : peripheral  Vital Sign Status Kriteria Hasil :  Menunjukkan keadekuatan output jantung ditunjukkan dengan tekanan darah dan nadi normal.lokasi. nadi perifer kuat. fatigue. durasi)  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status kardiovaskuler  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi  Monitor balance cairan  Monitor adanya perubahan tekanan darah  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu. kemampuan untuk mentoleransi aktivitas tanpa dispneu. sinkope dan nyeri dada  Bebas dari efek samping pengobatan yang digunakan untuk mencapai keadekuatan output jantung  Menjelaskan tindakan dan peringatan penyakit jantung NIC : Pump Cardiac Care  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas.

edema. distensi vena leher.• Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. PAP. dan PCWP • Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. osmolalitas urin ) • Monitor status hemodinamik termasuk CVP. asites) • Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis • Kaji lokasi dan luas edema • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program • Monitor status nutrisi • Kolaborasikanpemberian cairan IV • Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan . Hmt . MAP. tekanan darah ortostatik ). nadi adekuat. CVP . jika diperlukan • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN .

disfungsi hati. terapi diuretik. diaporesis. kelainan renal.• Tawarkan snack ( jus buah. buah segar ) • Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l • Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi Fluid Monitoring • Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi • Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. serta rasa haus . gagal jantung. dll ) • Monitor berat badan • Monitor serum dan elektrolit urine • Monitor serum dan osmilalitas urine • Monitor BP<HR. dan RR • Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung • Monitor parameter hemodinamik infasif • Catat secara akutar intake dan output • Monitor membran mukosa dan turgor kulit.

• Catat monitor warna. warna. jumlah dan • Monitor adanya distensi leher. eodem perifer dan penambahan BB • Monitor tanda dan gejala dari odema • Beri cairan sesuai keperluan • Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin • Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien Vital Sign Monitoring  Monitor TD. duduk. sebelum. suhu. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor adanya pulsus paradoksus  Monitor adanya pulsus alterans  Monitor jumlah dan irama jantung  Monitor bunyi jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad . selama. nadi. rinchi. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. RR. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. nadi.

peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 2 Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema) NOC : NIC :  Electrolit and acid Fluid management • Timbang popok/pembalut jika base balance diperlukan  Fluid balance • Pertahankan catatan intake dan  Hydration output yang akurat Kriteria Hasil: • Pasang urin kateter jika diperlukan  Terbebas dari • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan edema. anaskara retensi cairan (BUN . osmolalitas  Bunyi nafas bersih. MAP. distensi  Memelihara tekanan vena leher. dan PCWP distensi vena jugularis. bradikardi. asites) vena sentral. efusi. PAP. urin ) tidak ada dyspneu/ortopneu • Monitor status hemodinamik  Terbebas dari termasuk CVP. kecemasan atau • Batasi masukan cairan pada keadaan kebingungan hiponatrermi dilusi dengan serum Na <  Menjelaskanindikato 130 mEq/l r kelebihan cairan • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk . Hmt .(tekanan nadi yang melebar. reflek • Monitor vital sign hepatojugular (+) • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. tekanan • Kaji lokasi dan luas edema kapiler paru. output jantung • Monitor masukan makanan / cairan dan vital sign dalam batas dan hitung intake kalori harian normal • Monitor status nutrisi  Terbebas dari • Berikan diuretik sesuai interuksi kelelahan. edema. CVP .

HR. rinchi. kelainan renal. dan RR • Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung • Monitor parameter hemodinamik infasif • Catat secara akutar intake dan output • Monitor adanya distensi leher. dll ) • Monitor berat badan • Monitor serum dan elektrolit urine • Monitor serum dan osmilalitas urine • Monitor BP.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan . terapi diuretik. gagal jantung. disfungsi hati.Fluid Monitoring • Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi • Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. eodem perifer dan penambahan BB • Monitor tanda dan gejala dari odema 3 Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan NOC :  Energy conservation  Self Care : ADLs Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan NIC : Energy Management Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. diaporesis.

emosi. social dan spiritual . psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda.darah. nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri kemampuan fisik. krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik.

.

BAB II Varicella A. 1. Resiko infeksi Masalah yang lazim muncul pada klien . Nyeri akut 4. Kerusakan integritas kulit 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3. Hipertermi 5.

Kelembaban udara pemahaman dalam pasien .Immobilitas fisik  Mampu melindungi .  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) .Hipertermia atau hipotermia pada derah yang tertekan  Menunjukkan . hidrasi.Usia yang ekstrim mempertahankan . dan mencegah terjadinya  Memandikan pasien dengan sabun tekanan.Gangguan pada bagian tubuh (sensasi.Perubahan status metabolik .Faktor mekanik (misalnya : alat proses perbaikan kulit  Monitor status nutrisi pasien yang dapat menimbulkan luka.Gangguan permukaan kulit pigmentasi) (epidermis)  Monitor kulit akan adanya  Tidak ada luka/lesi Faktor yang berhubungan : kemerahan pada kulit Eksternal :  Oleskan lotion atau minyak/baby oil  Perfusi jaringan baik .Substansi kimia  Monitor aktivitas dan mobilisasi .Faktor yang berhubungan dengan perkembangan . setiap dua jam sekali .Obat-obatan perawatan alami Internal : .Defisit imunologi . restraint) sedera berulang dan air hangat . kekurusan) .Kelembaban kulit kelembaban kulit dan .Perubahan status nutrisi (obesitas.No Diagnosa keperawatan Kerusakan integritas kulit Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan Definisi : Perubahan pada epidermis Mucous Membranes pakaian yang longgar Kriteria Hasil : dan dermis  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Integritas kulit yang  Jaga kebersihan kulit agar tetap Batasan karakteristik : baik bisa dipertahankan bersih dan kering .Perubahan sensasi .Radiasi kulit dan .Tulang menonjol .Kerusakan lapisa kulit (dermis) temperatur. elastisitas.

Perubahan pigmentasi . sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa .Miskonsepsi .  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat .Kehilangan BB dengan makanan NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.Perubahan status cairan .2 .  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan .Perubahan turgor (elastisitas kulit) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.Perubahan sirkulasi .

misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. total protein. hiperemik. frekuensi. karakteristik. durasi. kemerahan. rambut kusam. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema. hipertonik papila lidah dan cavitas oral.  Comfort level Kriteria Hasil : Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi.- cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi.  Pain control. Hb. kualitas dan faktor presipitasi . badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat.  Catat jika lidah berwarna magenta. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. psikologis atau ekonomi. scarlet 3 Nyeri akut Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang NOC :  Pain Level.

mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala. pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. intensitas. non farmakologi dan inter personal)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri  Tingkatkan istirahat  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil . frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan.Posisi antalgic untuk menghindari nyeri . nadi dan  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri.Fakta dari observasi . tampak capek.Gerakan melindungi .Gangguan tidur (mata sayu.Laporan secara verbal atau non verbal . menyeringai) .Respon autonom (seperti diaphoresis. kerusakan proses berpikir. perubahan nafas. sulit atau gerakan kacau. perubahan tekanan darah. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) . menemui orang lain dan/atau aktivitas.muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.Muka topeng .Tingkah laku berhati-hati .Terfokus pada diri sendiri .Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. aktivitas berulang-ulang) . contoh : jalan-jalan.Tingkah laku distraksi. Batasan karakteristik : .

dilatasi pupil) . nadi dan rentang normal RR  Tidak ada 4 Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal . karakteristik. iritabel.Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat. dosis. psikologis)  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. fisik. nafas panjang/berkeluh kesah) . tanda dan gejala (efek samping) i akut NOC : Thermoregulation NIC : Fever treatment Kriteria Hasil :  Monitor suhu sesering mungkin  Suhu tubuh dalam  Monitor IWL rentang normal  Monitor warna dan suhu kulit  Nadi dan RR dalam  Monitor tekanan darah. menangis. waspada. dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV. kualitas.Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. kimia. merintih. dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan. rute pemberian.Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) . IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  Evaluasi efektivitas analgesik.

terpapar dilingkungan panas .ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat .aktivitas yang berlebih .dehidrasi . merasa nyaman  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC.pakaian yang tidak tepat perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan .penyakit/ trauma .• serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : .peningkatan metabolisme . Hb. nadi. dan Hct  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Berikan cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD.pengaruh medikasi/anastesi .

duduk. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. warna. nadi. bradikardi. nadi. suhu. selama. RR.efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD. sebelum. peningkatan sistolik)  dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign 5 Resiko Infeksi NOC : NIC : . dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu.

penurunan kerja silia.Ruptur membran amnion .Prosedur Infasif . sarung tangan  Menunjukkan sebagai alat pelindung kemampuan untuk • Pertahankan lingkungan aseptik mencegah timbulnya selama pemasangan alat infeksi • Ganti letak IV perifer dan line central  Jumlah leukosit dan dressing sesuai dengan petunjuk dalam batas normal umum  Menunjukkan • Gunakan kateter intermiten untuk perilaku hidup sehat menurunkan infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection terhadap infeksi) (proteksi • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Monitor hitung granulosit. sesudah tindakan kperawtan • Gunakan baju.Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : .Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen . trauma jaringan. Leukopenia.Trauma . perubahan peristaltik) . penekanan respon inflamasi) .Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan .Imonusupresi .Penyakit kronik Infection Control (Kontrol infeksi)  Immune Status • Bersihkan lingkungan setelah dipakai  Knowledge : pasien lain Infection control • Pertahankan teknik isolasi  Risk control • Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : • Instruksikan pada pengunjung untuk  Klien bebas dari mencuci tangan saat berkunjung dan tanda dan gejala infeksi setelah berkunjung meninggalkan  Mendeskripsikan pasien proses penularan penyakit.Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh.Ketidakadekuatan imum buatan .Malnutrisi . perubahan sekresi pH. WBC • Monitor kerentanan terhadap infeksi • Batasi pengunjung .Peningkatan paparan lingkungan patogen . • Gunakan sabun antimikrobia untuk factor yang mempengaruhi cuci tangan penularan serta • Cuci tangan setiap sebelum dan penatalaksanaannya.Agen farmasi (imunosupresan) .Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. cairan tubuh statis.

panas. drainase • Ispeksi kondisi luka / insisi bedah • Dorong masukkan nutrisi yang cukup • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Ajarkan cara menghindari infeksi • Laporkan kecurigaan infeksi • Laporkan kultur positif .• Saring pengunjung terhadap penyakit menular • Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko • Pertahankan teknik isolasi k/p • Berikan perawatan kuliat pada area epidema • Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful