1

BAB I
PENDAHULUAN
1.1.Latar Belakang
Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia termasuk sangat tinggi iika
dibandingkan dengan AKI di berbagai Negara dalam kawasan Asia Tenggara.
Seperti di banyak Negara lainnya, penyebab utama kematian ibu adalah
perdarahan. Perdarahan merupakan komplikasi persalinan yang dapat teriadi
selama kehamilan dan pasca persalinan. Proporsi kematian yang disebabkan
oleh perdarahan menempati posisi tertinggi diantara tiga penyebab utama
kematian ibu yaitu perdarahan, eklampsia, dan sepsis. Ironisnya semua
penyebab utama tersebut, digolongkan sebgai penyulit atau komplikasi yang
sebenarnya dapat dihindarkan apabila kehamilan dan persalinan direncanakan,
diasuh dan dikelola secara benar.(Depkes RI, 2008)
Menurut Prawirohario, 2007 diseluruh dunia, khususnya di negara
berkembang gerakan Safe Motherhood, untuk mengamankan para ibu hamil,
melahirkan dan sesudahnya, menuiu ke keluarga sehat dan seiahtera. Menurut
Survei DemograIi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2003, Angka
Kematian Ibu di Indonesia adalah 307 per 100.000 kelahiran hidup
(SDKI,2003).

2

Berbeda pada tahun 1994 AKI yang yaitu 390 per 100.000 kelahiran
hidup. Sehingga di tahun 2010 Indonesia dapat dihrapkan mampu menekan
Angka Kematian Ibu meniadi 125 per 100.000 kelahiran hidup. Sedangkan
menurut perhitungan oleh Badan Perhitungan Statistik (BPS) diperoleh AKI
tahun 2007 sebesar 248/100.000 kelahiran hidup. Jika dibandingkan dengan
AKI 2002 sebesar 307/100.000 kelahiran hidup, AKI tersebut sudah iauh
menurun, namun masih iauh dari target 2015 (102/100.000 kelahiran hidup).
(www.bascommetro, 2009)
Bila dibandingkan dengan AKI di Negara- Negara skeliling
Indonesia, AKI di Indonesia sangat tinggi. Angka Kematian Ibu di
Singapura hanya 6 per 100.000 kelahiran hidup, Berunai Darusalam dapat
mencapai AKI 0, Malaysia 39 per 100.000 kelahiran hidup, Thailand 44 per
100.000 kelahiran hidup dan Filipina 170 per 100.000 kelahiran hidup.
(BKKBN,2007)
Mengingat kira-kira 90° kematian ibu teriadi di saat sekitar persalinan
dan kira-kira 95° penyebab kematian ibu adalah komplikasi obstetric yang
sering tidak dapat diperkirakan sebelumnya, maka kebiiaksanaan Departemen
Kesehatan untuk mempercepat penurunan Angka Kematian Ibu adalah
mengupayakan, Setiap persalinan ditolong atau minimal didampungi oleh
Bidan, dan Pelayanan obstetric sedekat mungkin kepada semua ibu hamil.
(Prawirohardio, 2006)
3

Dalam rangka peningkatan iangkauan upaya kesehatan, Pemerintah
telah mendirikan dan menyebarluaskan Puskesmas lengkap dengan sarana
dan tenaganya : satu Puskesmas untuk 30.000 penduduk dan satu Puskesmas
Pembantu untuk 18.000 penduduk. Untuk daerah terpencil dan sulit
teriangkau diadakan Puskesmas Keliling berupa perahu bermotor atau
kendaraan bermotor roda. (Prawirohardio, 2007)
Dalam memantau program kesehatan ibu, dewasa ini digunakan
indicator cakupan, yaitu: cakupan layanan antenatal (K1 untuk akses dan K4
untuk kelengkapan layanan antenatal), cakupan persalinan oleh tenaga
kesehatan dan cakupan kuniungan neonates/ niIas. Untuk itu seiak tahun
1990-an telah digunakan alat pantau berupa Pemantauan Wilayah setempat
Kesehatan Ibu dan Anak (PWS KIA), yang mengikuti ieiak program
imunisasi. Dengan adanya PWS KIA, data cakupan layanan program
kesehatan ibu dapat diperoleh setiap tahunya dari semua propinsi.
(Prawirohario, 2006)
Begitu iuga dimasa NiIas, diperlukan pemantauan kesehatan ibu dan
bayi sampai 4 atu 6 minggu sehingga dapat mendeteksi komplikasi-
komplikasi yang mungkin teriadi selama masa niIas atu bayi baru lahir.
(Mochtar, 1998)
Berdasarkan uraian di atas maka penulis tertarik untuk membahas
kasusu Ny. N selama kehamilan, persalinan, niIas dan bayi baru lahir dalam
laporan studi kasus dengan iudul 'Asuhan Kebidanan pada Ny. N dalam
4

masa kehamilan, persalinan, niIas dan bayi baru lahir di RB Dinnuriza Bekasi
Periode 03 Oktober 2010- 07 Desember 2010¨. Denagn menggunakan
Metode Manaieman Varney pada kuniugan Antenatal care pertama dan
metode SOAP pada kuniungan berikutnya.

1.2.Perumusan masalah
1.2.1.Pembatasan Masalah
Pada studi kasus ini penulis membatasi kasus Manaiemen Asuhan
Kebidan pada Ny. N G
1
P
0
A
0
Usia 21 tahun dimulai dari kehamilan
trimester III, bersalin, NiIas, dan bayi baru lahir di RB Dinnuriza
Bekasi. Adapun waktu pengamatannya yaitu :
No Tanggal Kegiatan
1 03-10-2010 3te3atal Care (ANC) I
2 10-10-2010 3te3atal Care (ANC) II
3 16-10-2010 3te3atal Care (ANC) III
4 24-10-2010 3te3atal Care (ANC) IV
5 26-10-2010 I3tra3atal Care
6 26-10-2010 NiIas 6 iam
7 01-11-2010 NiIas 6 hari
8 09-11-2010 NiIas 14 hari
9 07-12-2010 NiIas 6 minggu
5

1.2.2.Perumusan Masalah
Pada studi kasus ini, penulis mendapatkan bahwa data Ny. N
tidak memiliki Iaktor resiko yang dapat membahayakan kesehatan ibu
dan bayinya. Kemudian penulis menyimpulkan pernyataan yaitu :
a. Apakah manaieman asuhan kebidanan komprehensiI dapat
diterapkan di RB secara eIektiI pada ibu hamil, niIas, dan bayi baru
lahir?
b. Apakah ada keseniangan antara teori dengan penatalaksanaan
Asuhan Kebidanan KomprehensiI di RB Dinnuriza
c. Apakah Asuhan yang diberikan dapat mengurangi AKI?

1.3.Tujuan
1.3.1.Tujuan Umum
a. Menerapkan dan mengaplikasikan manaieman asuhan kebidanan
pada ibu hamil, bersalin, niIas dan bayi baru lahir pada Ny. 'N¨
denagn menggunakan metode manaieman Varney pada k-1 dan
SOAP pada kuniungan berikutnya.
b. Memperoleh Pengalaman secara nyata dalam melaksanakan
asuhan kebidanan secara komprehensiI
1.3.2.Tujuan Khusus
a. Mampu melaksanakan penkaiian data pada ibu hamil, bersalin,
niIas dan bayi baru lahir normal
6

b. Mampu melakukan identiIikasi masalah, diagnosa, dan kebutuhan
pada ibu hamil, bersalin, niIas dan bayi bau lahir normal.
c. Mampu melakukan identiIikasi diagnosa, masalah potensial pada
ibu hamil, bersalin, niIas dan bayi baru lahir normal.
d. Mampu melakukan identiIikasi kebutuha segera pada ibu hamil,
bersalin, niIas, dan bayi baru lahir normal.
e. Mampu menyusun rencana yang dibuat berdasarkan interprtasi
data pada ibu hamil, bersalin,niIas dan bayi baru lahir normal.
I. Mampu melakukan tindakan berdasarkan rencana yang telah
dibuat pada ibu hamil, bersalin, niIas dan bayi baru lahir normal
g. Mampu melakukan evaluasi pelaksana asuhan pada ibu hamil,
bersalin, niIas dan bayi baru lahir normal.

1.4.Manfaat Penulisan
1.4.1.Bagi penulis
Untuk menambah pengetahuan dan pengalaman serta dapat
menetapkan ilmu yang telah didapatkan, dan dapat bekeria sesuai
dengan prosedur yang berlaku dalam bidang kesehatan ibu dan anak
khususnya kehamilan, persalinan, niIas dan bayi baru lahir.
1.4.2.Bagi institusi
Menambah bahan bacaan serta reIerensi dalam pembuatan studi kasus
selaniutnya.
7

1.4.3.Bagi lahan praktek
Sebagai dasar acuan bagin pengelola untuk menyusun program,
kebiiaksanaan, penatalaksanaan Asuhan Kebidanan pada ibu hamil,
bersalin, niIas dan bayi baru lahir dapat meningkatkan pelayanan yang
di berikan.
1.4.4.Bagi klien
Mendapatkan pelayanan kebidanan yang optimal

1.5.#uang Lingkup
Pada studi kasus ini penulis membahas tentang penerapan asuhan
kebidanan secara komprehensiI mulai dari masa kehamilan trimester III,
bersalin, niIas dan bayi baru lahir pada Ny. N G
1
P
0
A
0
Usia 21 tahun di RB
Dinnuriza Rawa Pasung kel. Medan satria kec. Medan Satria Kota Bekasi
periode 03 Oktober- 07 Desember 2010.








8

BAB II
TIN1AUAN TEO#I
2.1. Asuhan Masa Kehamilan
2.1.1. Definisi Kehamilan
Menurut Prawirohario, 2006 Kehamilan adalah Masa kehamilan
dimulai dari konsepsi sampai lahirnya ianin. Lamanya hamil normal
adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari
pertama haid terakhir. Bebeda dengan Guyton, 1997 yang menyatakan
bahwa kehamilan adalah rangkaian peristiwa yang baru teriadi bila
ovum dibuahi dan pembuahan ovum akhirnya berkembang sampai
meniadi Ietus yang aterm.
2.1.2. Perubahan Fisiologis
Pada kehamilan terdapat perubahan pada seluruh tubuh wanita,
khususnya pada alat genitalia eksterna dan interna dan pada payudara
(mammae). Dalam hal ini hormone somatommatropin, estrogen, dan
progesterone mempunyai peranan penting. Perubahan yang terdapat
pada wanita hamil ialah antara lain sebagai berikut (Prawirohardio,
2006)
a. Perubahan Uterus
Uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama di bawah
pengaruh estrogen dan progesterone yang kadarnya meningkat.
9

Pembesaran ini pada dasarnya disebabkan oleh hipertroIi otot polos
uterus; disamping itu, serabut-serabut kolagen yang ada pun
meniadi higroskopik akibat meningkatnya kadar estrogen sehingga
uterus dapat mengikuti pertumbuhan ianin. Berat uterus normal
lebih kurang 30 gram; pada akhir kehamilan (40 minggu) berat
uterus ini meniadi 1000 gram, dengan paniang lebih kurang 20 cm
dan dinding lebih kurang 2,5 cm. (Prawirohario, 2006)
b. Indung Telur (Ovarium)
Pada permulaan kehamilan masih terdapat korpus luteum
graviditatis sampai terbentuknya plasenta pada kira-kira kehamilan
16 minggu. Kemudian, ia mengecil setelah plasenta terbentuk.
(Prawirohario, 2006)
.. $ervik Uteri
Serviks uteri pada kehamilan iuga mengalami perubahan
karena peningkatan hormone estrogen. Maka serviks lebih banyak
mengandung iaringan ikat, hanya 10° iaringan otot. Jaringan ikat
pada serviks ini mengandung banyak kolagen. Akibat kadar
estrogen meningkat, dan dengan adanya hipervaskularisasi maka
konsistensi serviks meniadi lunak. (Prawirohario, 2006)
d. 'agina dan 'ulva
Karena pengaruh estrogen teriadi perubahan pada vagina dan
vulva. Akibat hipervaskularisasi, vagina dan vulva terlihat lebih
10

merah atu kebiruan. Warna livid pada vagina dan portio servuks
disebut tanda Chadwick. (Mochtar, 1998)
e. Dinding Perut
Pembesaran rahim menimbulkan peregangan dan
menyebabkan robekanya serabut elastic di bawah kulit, sehingga
timbul striae gravidarum. Bila teriadi peregangan yang hebat,
misalnya hidramnion dan kehamilan ganda, dapat teriadi diastasis
rekti bahkan hernia. Kulit perut pada linea alba berlambag
pigemtasinya dan di sebut linea nigra. (Mochtar, 1998)
f. Payudara (Mammae)
Payudara (Mammae) akan membesar dan tegang akibat
hormone somatomammotoprin, estrogen, dan progesterone, akan
tetapi belum mengeluarkan air susu. (Prawirohario, 2006)
Dapat teraba nodule-noduli, akibat hipertroIin keleniar
alveoli; bayangan vena-vena lebih membiru. Hiperpigmentasi pada
putting susu dan areola payudara. Kalau diperas keluar, air susu
iolong (kolostrum) berwarna kuning. (Mochtar,1998)
g. $istem $irkulasi Darah
Sirkulasi darah ibu dalam kehamilan dipengarui oleh adanya
sirkulasi ke plasenta,uterus yang membesar dengan pembuluh-
pembuluh darah yang membesar pula, volume darah ibu dalam
kehamilan bertambah secara Iisiologik dengan adanya pencairan
11

darah yang disebut hidremia. Volime darah akan bertambah banyak,
kira-kira 25°, dengan puncak kehamilan 32 minggu, dengan
cardiac output yang meninggi sebanyak kira-kira 30°.
(Prawirohario, 2006)
h. $istem Pernapasan (#espirasi)
Wanita hamil kadang-kadang mengeluh sesak naIas dan
pendek naIas. Hal ini disebabkan oleh usus yang tertekan kea rah
diagIragma akibat pembesaran rahim. Kapasitas vital paru
meningkat sedikit selama kehamilan. (Mochtar, 1998)
i. $aluran Pen.ernaan (Digestivus)
Salvias menigkat pada trimester pertama, mengeluh mual dan
muntah. Tonus otot-otot saluran pencernaan melemah sehingga
motilitas dan makan akan lebih lama berada dalam saluran makanan.
Resorbsi makanan baik, nanum akan menimbulkan obstipasi.
Geiala muntah (emesi gravidarum) sering teriadi, biasanya pada
pagi hari, disebut sakit pagi (morning sickness). (Mochtar, 1998)
j. $istem Perkemihan (Urinarius)
Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kencing
tertekan oleh uterus yang mulai membesar, sehungga timbul sering
kencing. keadaan ini hilang denagn makin tuanya kehamilan bila
uterus gravidus keluar dari rongga panggul. Pada akhir kehamilan,
bila kepala ianin mulai turun ke bawah pintu atas panggul, keluhan
12

sering kencing akan timbul lagi karena kandung kencing mulai
tertekan lagi. (Prawirohario, 2006)
k. Kulit
Pada daerah kulit tentu teriadi hiperpigmentasi :
1. Muka : disebut masker kehamilan ( chloasma grabidarum)
2. Payudara : putting susu dan areola payudara
3. Perut : Linea Nigra dan Striae gravidarum
4. Vulva
(Mochtar, 1998)
l. Metabolisme
Umumnya, kehamilan mempunyai eIek pada metabolism,
karena itu wanita hamil perlu mendapat makanan yang bergizi dan
dalam kondisi sehat.
1. Tingkat metabolic basal ( basal metabolic rate, BMR) pada
wanita hamil meninggi hingga 5-20°, terutama pada trimester
akhir.
2. Keseimbangan asam-alkali (acic-base balance) sedikit
mengalami perubahan konsentrasi alkali.
3. Dibutuhkan protein yang banyak untuk perkembangan Ietus,
alat kandungan, payudara, dan badan ibu serta untuk persiapan
laktasi.
13

4. Hidrat arang : seorang wanita hamil sering merasakan haus,
naIsu makan kuat, sering kencing, dan kadang kala diiumpai
glukosauria yang mengingatkan pada Diabetes Miletus. Untuk
rekomendasi, harus diperhatikan sunguh-sungguh hasil GTT
oral dan GTT intravena.
5. Metabolisme lemak iuga teriadi. Kadar kolesterol meningkat
sampai 350 mg atau lebih per 100cc.
6. Metabolisme Mineral :
a) Kalsium : dibutuhkan rata-rata 1,5 gram sehari sedangkan
untuk pembentukan tulang-tulang terutama pada trimester
terakhir dibutuhkan 30-40 gram.
b) FosIor : dibutuhkan rata-rata 2gr/hari.
c) Zat besi : dibutuhkan tambahan zat besi I800mg, atau 30-50
mg/ hari
d) Air : wanita hamil cenderung mengalami retensi air
7. Berat badan wanita hamil akan naik sekitar 6,5-16,5 kg.
8. Kebutuhan kalori meningkat selama kehamilan dan laktasi.
9. Wanita hamil memerlukan banyak gizi dan harus mengandung
banyak protein. (Mochtar, 1998)


14

2.1.3. Perubahan Psikologis
Selama hamil sangat normal apabila calon ibu mengalami mood
swing, emosi dan suasana hati yang naik turun yang IluktuatiI.
Sebagian ibu hamil mengalaminya, hanya saia ada yang ringan dan ada
yang ekstrim. Penyebaba secara internal, perubahan tubuh dan
hormonal ibu hamil. Di samping itu tentu ada Iactor psikologis yang
meniadi pencetus.
Meskipun mood swing adalah hal umum bagi sebagian ibu hamil,
namun 1 dari 10 ibu hamil yang mengalaminya, dapat mengalami
Iluktuasi ekstrim dan mengalami masalah yang signiIikan. Berikut
beberapa tanda ynag perlu dicermati :
1. Kehamilan tak diinginkan
2. Kahamilan beresiko
3. Jarak kahamilan yang terlalu dekat
4. Riwayat keguguran
5. Kehamilan normal tapi punya pengalaman sakit berat atau
pengalaman menagsuh anak pertama sangat sulit
(wordpress.com, 2008)



15

Menurut Teori #eva #ubin
Seorang wanita seiak hamil sudah memiliki harapan-harapan antara
lain :
a. Keseiahteraan ibu dan bayi
b. Penerimaan dari masyarakat
c. Penentuan identitas
Tahap-tahap psikologis yang biasa dilalui oleh calon ibu dalam
mencapai peran nya:
a. Anticipatory stage
Seorang ibu mulai melakukan latihan peran dan memerlukan
interaksi dengan anak yang lain.
b. Honeymoon stage
Ibu mulai memahami sepenuhnya peran dasar yang diialaninya.
Pada tahap ini ibu memerlukan bantuan dari anggota keluarga yang
lain.
c. Plateu stage
Ibu akan mencoba apakah ia mampu berperan sebagai seorang ibu.
Pada tahap ini ibu memerlukan waktu beberapa minggu sampai ibu
kemudian melaniutkan sendiri.
d. Disengagement
Merupakan tahap penyelesain latihan peran sudah berakhir. Aspek-
aspek yang diidentiIikasi dalam peran ibu adalah gambaran tentang
16

idaman, gambaran diri dan tubuh. Gambaran diri seorang wanita
adalah pandangan wanita tentang dirinya sendiri sebagai bagian dari
pengalaman dirinya, sedangkan gambaran tubuh adalah
berhubungan dengan perubahan Iisik yang teiadi selama kehamilan.
e. Reaksi yang umum pada kehamilan :
1. Trimester I: Ambivalen, Takut, Fantasi dan Khawatir.
2. Trimester II: Narsistik, PasiI, Intorven, Egosentrik dan selI
centered.
3. Trimester III: Berperasaan aneh, sembrono, ielek, introvent,
mereIleksikan terhadap pengalaman masa kecil.
AsIek yang di identiIikasi dalam peran ibu :
a. Gambaran tentang bayi sehat.
b. Gambaran tentang diri memandang tentang pengalaman yang dia
lakukan.
c. Gambaran tubuh, gambaran ketika hamil dan setelah niIas.
Beberapa tahapan aktiIitas penting sebelum seseorang meniadi ibu :
1. Taking On
Seorang wanita dalam pencapaian sebagai ibu akan memuainya
dengan meniru dan melakukan peran seorang ibu.
2. Taking In
Seorang wanita sedang membayangkan peran yang dilakukannya,
introiektion, proiection dan reiection merupakan tahapan dimana
17

wanita membedakan model-model yang sesuai dengan
keinginannya.
3. Letting Go
Wanita mengingat kembali proses dan aktiIitas yang sudah
dilakukannya. Pada tahapan ini seorang akan meninggalkan
perannya dimasa lalu.

2.1.4. Tanda dan Gejala Kehamilan
1. Tanda-tanda persumtif :
a. Amenore (tidak dapat haid)
Wanita harus mengetahu tanggal hari pertama haid terakhir
(HPHT) supaya dapat ditaksir umur kehamilan dan taksiran
tanggal persalinan (TTP), yang dihitung dengan menggunakan
rumus dari Naegle :
TTP ÷ (Hari pertama HT ¹ 7) dan (bulan HT ¹ 3)
b. Mual dan muntah (nausea and vomiting)
Biasanya teriadi pada bulan-bulan pertama kehamilan hingga
akhir triwulan pertama. Karena sering teriadi pada pagi hari,
disebut morning sickness (sakit pagi). Bila mual dan muntah
terlalu sering disebut hiperemesis
18

c. Mengidam (Ingin makanan khusus). Ibu hamil sering meminta
makanan atu minuman tertentu terutama pada bulan-bulan
triwulan pertama.
d. Tidak tahan suatu bau-bauan
e. Pingsan (pangsan). Bila berada pada tempat-tempat ramai yang
sesak dan padat bisa pingsan.
I. Tidak ada selera makan (Anoreksia). Hanya berlangsu ng pada
triwulan pertama kehamilan, kemudian naIsu makan timbul
kembali.
g. Lelah (Fatigue)
h. Payudara membesar, tegang dan sedikit nyeri, diebabkan
pengaruh estrogen dan progesterone yang merangsang dukut
dan alveoli payudara. Keleniar Montgomery terlihat membesar.
i. Miksi sering, karena kandung kemih tertekan oleh rahim yang
membesar. Geiala ini akan menghilang pada triwulan kedua
kehamilan.
i. Konstipasi/ obstipasi karena tonus otot-otot usus menurun oleh
pengaruh hormone steroid.
k. Pigmentasi kulit oleh pengaruh hormone korstikosteroid
plasenta, diiumpai dimuka (chloasma gravidarum), areola
payudara, leher dan dinding perut (linea nigra÷ grisea).
l. Epulis : hipertroIi dari papil gusi.
19

m. Pemekaran vena-vena (varises) dapat teriadi pada kaki, betis
dan vulva biasanya di iumpai pada triwulan akhir. (Mochtar,
1998).
2. Tanda-tanda kemungkinan hamil :
a. Perut membesar.
b. Uterus membesar : teriadi perubahan dalm bentuk, besar, dan
konsistensi dari rahim.
c. Tanda hegar: uterus segmen bawah lebih lunak daripada bagain
yang lainya.
d. Tanda Chadwick: uterus membesar kesalah satu iurusan hingga
menoniol ielas keiurusan pembesaran perut.
e. Tanda piscaseck: perubahan warna pada serviks dan vagina
kebiru-biruan.
I. Kotraksi-kontraksi kecil uterus bila di rangsang ÷ Braxton-
Hicks.
g. Teraba balloteman.
h. Reaksi kehamilan positiI. (Mochtar, 1998)
3. Tanda pasti (tanda positif)
a. Gerakan ianin yang dapat dilihat atau dirasakn atau teraba, iuga
bagian-bagian ianin.
b. Denyut iantung ianin :
1) Didengar dengan stetoskop-monoral Laennec.
20

2) Dicatat dan didengar dengan alat Doppler.
3) Dicatat dengan Ieto- elektro kardiogram.
4) Dilihat pada ultrasonograIi.
c. Terlihat tulang-tulang ianin dalam Ioto- rontgen. (Mochtar,
1998)

2.1.5. Pelayanan Antenatal Care
Antenatal Care adalah pemeriksaan kehamilan untuk
mengoptimalisasi kesehatan mental dan Iisik ibu hamil, sehingga
mampu menghadapi persalinan, niIas, persiapan memberikan ASI, dan
kembalinya kesehatan reproduksi secara waiar.
(dokterrosIanty.com2009)
Kebiiaksaan Program Kuniungan ANC sebaiknya dilakukan
paling sedikit 4 kali selama kehamilan yaitu :
2. 1Kali pada trimester I
3. 1 kali pada trimester II
4. 2 kali pada trimester III
Pemeriksaan pertama dilakukan segera setelah diketahui
terlambat haid. (Prawirohario, 2006)


21

Kuniungan ANC yang ideal adalah :
a. Setiap bulan sampai umur kehamilan 28 minggu.
b. Setiap 2 minggu sampai umur kehamilan 32 minggu.
c. Setiap 1 minggu seiak kehamilan 32 minggu sampai teriadi
kelahiran. (dokterrosIanty.com2009)
Pelayanan Asuhan Standar Minimal '7T¨
1. Timbang berat badan.
2. Tekanan darah.
3. Tinggi Fundus Uteri.
4. TT Lengkap (Imunisasi).
5. Tablet FE minimal 90 tablet selama kehamilan.
6. Tengok/ periksa ibu hamil dari uiung rambut sampai uiung kaki.
7. Tanya (temu wicara) dalam rangka persiapan ruiukan.
(Prawirohario, 2006)
2.1.6. Tujuan Antenatal Care
a. Memantau kemaiuan kehamilan untuk memastikan kesehtan ibu
dan tumbuh kembang bayi.
b. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan Iisik, mental, dan
social ibu dan bayi.
22

c. Mengenali secara dini adanya ketidak normalan atau komplikasi
yang memungkinkan teriadi selama hamil, termasuk riwayat
penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan.
d. Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan
selamat, ibu maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin.
e. Mempersiapkan ibu agar niIas berialan dengan normal dan
pemberian asi esklusiI.
I. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran
bayi agar dapat tumbuh kembang secara normal. (Prawirohardio,
2006)
2.1.7. Tanda Bahaya pada Kehamilan
Enam tanda bahaya pada kehamilan ;
a. Perdarahan dari ialan lahir.
b. Nyeri kepala yang sangat hebat.
c. Ganguan pada penglihatan.
d. Nyeri perut yang sangat hebat.
e. Edema di seluruh tubuh.
I. Gerakan ianin yang tidak biasa.
(Bidanku.com)



23

2.1.8. Komplikasi Kehamilan
a. Hiperemesis Gravidarum
Menurut Prawirohario, 2006 HEG adalah mual (nausea) dan
muntah (emesis gravidarum) adalah geiala yang waiar dan sering
kedapatan pada kehamilan trimester I. Berbeda dengan apa yang
dinyatakan oleh Mochtar, 1988adalah mual dan muntah yang
berlebihan pada wanita hamil sampai menggangu pekeriaan sehari-
hari karena keadaan umumnya meniadi buruk,karena teriadi
dehidrasi. Sedangkan menurut Maimunah dalam Kamus Istilah
Kebidanan, 2005 Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah
dalam kehamilan yang berkembang sedemikian luas sehingga
teriadi eIek sistemik, dehidrasi dan penurunan berat badan.
Sebab pasti belum diketahui. Frekuensi keiadian adalah 2 per
1000 kehamilan. Factor- Iactor prediposisi yang dikemukakan :
1. Sering teriadi pada primigravida, mola hidatidosa, diabetes dan
kehamilan ganda akibat peningkatan kadar HCG.
2. Faktor organic, karena masuknya vilie khoriales dalam sirkulasi
maternal dan perubahan metabolic.
3. Factor psikologik : keretakan rumah tangga, kehilangan
pekeriaan, rasa takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut
memikul tanggung iawab dan sebagainya.
24

4. Faktor endokrin lainya : hipertiroid, diabetes dan lain-lain.
(Mochtar, 1998)
b. Preeklamsi dan Eklampsi
Pre-eklampsi dan eklampsi merupakan kesatuan penyakit
yang lansung disebabkan oleh kehamilan, sebab teriadinya masih
belum ielas. Setelah perdarahan dan inIeksi, pre-eklampsi dan
eklampsi merupakan penyebab kematian maternal dan perinatal
paling penting dalam ilmu kebidanan. (Mochtar, 1998)
Apa yang meniadi penyebab pre-eklampsi dan eklampsi
sampai sekarang belum diketahui. Teori yang dewasa ini banyak
dikemukakan sebagai sebab pre-eklampsi ialah iskemia plasenta.
Akan tetapi, denagn teori ini tidak dapat diterangkan semua hal
yang bertalian dengan penyakit itu. Rupanya tidak hanya satu Iactor,
melainkan banyakl Iactor yang meyebabkan pre-eklampsi dn
eklampsi. (prawirohardio, 2006)
.. Kelainan dalam lamanya Kehamilan
1. Abortus
Istilah abortus dipakai untuk menuniukan hasil konsepsi
sebelum ianin dapat hidup di luar kandungan. Sampai saat ini
ianin yang etrkecil, yang dilaporkan dapt hidup diluar
kandungan, mempunyai berat badan 297 gram waktu lahir.
(Prawirohardio, 2006)
25

2. Persalinan Preterem
Persalinan Preterem adalah persalinan yang teriadi pada
kehamilan 37 minggu atau kurang, merupakan hal yang
berbahaya karena mempunyai dampak yang potensial,
menigkatkan kematian perinatal. (Prawirohardio, 2006)
3. Kehamilan Lewat waktu
Kehamilan yang berlangsung lebih lama dari 42 minggu,
dihitung berdasarkan rumus Neagele dengan siklus haid 28 hari.
Ada penulis yang menghitung waktu 42 minggu sesudah haid
terakhir ada pula yang mengambil 43 minggu. (Mochtar, 1998)
4. Kehamilan Ektopik
Menurut Mochtar, 1998 KET adalah kehamilan dengan
hasil konsepsi berimplantasi di luar endometrium rahim. Sama
lahnya dengan prawirohario, 2006 Kehamilan ektopik teriadi
bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar
endometrium kavum uteri.
5. Perdarahan Antepartum
Perdarahan pada kehamilan selalu dianggap sebagai
kelainan yang berbahanya. Perdarahan pada kehamilan muda
disebut kegguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua
disebut antepartum. (Prawirohardio, 2006)
26

Perdaraha antepartum biasanya dibatasi pada perdarahan
ialan lahir setelah kehamilan 22 minggu, walau punpatologi
yang sama dapat pula teriadi pada kehamilan sebelum 22
minggu. Pedarahan setelah kehamilan 22 minggu biasanya lebih
banyak dan lebih berbahaya daripada sebelum 22 minggu. Oleh
karena itu, memerlukan penanganan yang berbeda. Perdarahan
antepartum yang berbahanya pada umumnya bersumber pada
kelainan plasenta. (Prawirohardio, 2006:)
6. Kehamilan Kembar (Gemeli)
Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua ianin
atau lebih. (Prawirohardio, 2006:387)

2.2.Asuhan Persalinan
2.2.1. Definisi Persalinan
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban
keluar dari rahim ibu. Persalinan dianggap normal iika prosesnya teriadi
pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai
adanya penyulit. (Depkes RI, 2008). Berbeda denga Varney, 2007
Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran
hasil konsepsi oleh ibu. Sedangkan menurut WHO persalinan normal
adalah peralinan yang dimulai secara spontan (dengan kekuatan ibu
sendiri dan melalui ialan lahir), beresiko rendah pada awal persalinan dan
27

presentasi belakang kepala pada usia kehamilan antara 37-42 minggu
setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi baik.
(www.wordpress, 2008)
2.2.2.Permulaan Terjadinya Persalinan
Sebab teriadinya partus sampai kini masih merupakan teori-teori
dan kompleks. Factor-Iaktor hormonal, pengaruh prostaglandin, struktur
uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraI dan nutrisi disebut sebagai Iactor-
Iaktor yang menyebabkan partus mulai. (Ilmu Kebidanan Sarwono,2007)
1. Teori Penurunan Hormon
1-2 minggu sebelim partus mulai teriadi penurunan kadar hormone
estrogen dan progesterone. Progesterone bekeria sebagai penenang
otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekeiangan pembuluh
darah sehingga timbul his bila kadar progesterone turun.
2. Teori Plasenta meniadi tua
Akan menebabkan turunya kadar estrogen dan progesterone yang
menyebabkan kekeiangan pembuluh darah hal ini akan
menimbulkan kontraksi rahim.
3. Teori distensi rahim
Rahim yang meniadi besar dan meregang meniadi iskemia otot-otot
rahim, sehingga menggangu sirkulasi utero- plasenter.
4. Teori iritasi mekanik
28

Di belakang serviks terletak ganglion servikale (Ileksus
Irankenhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, missalnya
oleh kepala ianin akan timbul kontraksi uterus.
5. Induksi Partus (induction oI labour). Partus iuga dapat ditimbulkan
dengan ialan:
a. Gagang laminaria: beberapa laminaria dimasukan dalam kanalis
servikalis dengan tuiuan merangsang pleksus Irankenhauser.
b. Amniotomi: Pemecahan ketuban
c. Oksitosin DriI: Pemberian oksitosin menurut tetesab per inIus.
(Mocthar,1998)
2.2.3. Fa.tor-faktor penting dalam Persalinan
a. Tenaga atau kekuatan (Power)
(1)His ( Kontraksi Uterus)
Kontraksi uterus karena otot-otot polos rahim bekeria dengan
baik dan sempurna dengan siIat-siIat:
a) Kontrksi simetris.
b) Fundus dominan.
c) Relaksasi.
(2)Uterus Tonika dalam Obstetri
Uterus tonika merupakan obat-obatan (kemasan) yang kerianya
mempengaruhi kontraksi rahim dan (memperkuat) His.
(Mochtar,1998)
29

b. Passenger
Janin, Ketuban dan plasenta
.. Passage
Jalan lahir dibagi atas :
(1)Bagain keras tulang-tulang panggul (rangka panggul).
(2)Bagian lunak: otot-otot, iaringan-iaringan dan ligament-
ligamen. (Mochtar,1998)
d. Psikis
Dukungan mental dan spiritual dari pihak keluarga maupun bidan
dan dokter dapat mengurangi kecemasan ibu dalam menghadapi
persalinan.
e. Penolong
Tenaga Kesehatan (NAKES) yang diharapkan mampu dan cakap
dalam mengawasi dan menolong proses persalinan agar persalinan
dapat berialan dengan lancer.
2.2.4. Tanda-tanda Persalinan
Sebelum teriadinya persalinan sebenarnya beberapa minggu
sebelumnya wanita memasuki 'bulanya¨ atau ¨minggunya¨
atau ¨harinya¨ yang disebut kala pendahuluan (5re5aratorv stage of
labor). Ini memberikan tanda-tanda sebagai berikut:
30

(1)Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki
pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara
tidak begitu kentara.
(2)Perut kelihatan lebih melebar, Iundus uteri turun.
(3)Perasaan sering-sering atau susah kencing (polakisuria) karena
kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah ianin.
(4)Perasaan sakit diperut dan pinggang oleh adanya kontraksi-
kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang disebut 'Ialse labor
pains¨.
(5)Serviks meniadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah
bisa bercampur darah (blood show). (mochtar,1998)
Tanda-tanda Inpartu :
(1)Rasa sakit oleh adanya His yang datang lebih kuat,sering dan
teratur.
(2)Keluar lender bercampur darah (bloody show) yang lebih banyak
karena robekan- robekan kecil pada serviks.
(3)Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
(4)Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah
ada. (Mochtar, 1998)



31

2.2.5. Tahapan persalinan
Proses melahirkan yang akan diialani ibu hamil berlangsung
melalui tahapan-tahapan yang dikelompokkan ke dalam tiga tahapan
atau kala. Tahapan persalinan ini berlangsung mulai pada saat
teriadinya tanda-tanda melahirkan sampai semua materi kelahiran
keluar dari perut ibunya. Ketiga tahapan tersebut dapat diielaskan
sebagai berikut :
a. Tahap I : Pembukaan
Tahapan ini merupakan tahapan membuka ialan lahir, yang
imulai seiak munculnya tanda-tanda melahirkan, sampai saat kepala
bayi sudah menempati posisi di ialan lahir. Lamanya berbeda-beda
pada tiap-tiap ibu hamil, berkisar antara dua iam sampai dua hari,
tergantung beberapa Iaktor.
Tahap pembukaan ini berlangsung dari pembukaan satu
sampai pembukaan sepuluh. Pembukaan yang sudah mencapai
delapan sampai sepuluh, dikenal dengan istilah tahap transisi, yang
merupakan saat yang paling pendek, paling kuat, serta paling berat.
Jalan lahir sudah hampir membuka penuh, serta kepala bayi sudah
berada tepat di ialan lahir, tetapi belum cukup turun ke ialan lahir.
Saat seperti ini sang ibu belum boleh mengeian.


32

b. Tahap II : Pengeluaran Bayi
Tahap ini berlangsung dari membukanya mulut rahim secara
penuh (10 cm), yang disertai oleh keinginan sang ibu untuk
mengeian, sampai bayi lahir. Bayi sudah siap keluar melalui ialan
lahir. Kepala dan tubuh bayi akan bergerak melalui ialan lahir
tersebut, yang dibantu oleh kontraksi rahim dan otot-otot perut saat
sang ibu mengeian. Bayi perlahan-lahan keluar dengan kepala
terlebih dahulu muncul, disusul kemudian tubuh bayi. Bila denyut
pada tali pusat berhenti, maka tali pusat tersebut akan dipotong, dan
segera bayi akan mulai bernapas dengan paru-parunya.
.. Tahap III : Pengeluaran Plasenta
Tahap ini dimulai dari saat lahirnya bayi sampai keluarnya
plasenta atau ari-ari yang disertai kontraksi, dan biasanya
berlangsung cepat, tidak sampai 20 menit. Bila rahim berkontraksi
cukup kuat maka ari-ari akan terlepas dari dinding rahim, lalu
keluar dengan bantuan tarikan yang halus dari bidan atau dokter.
Proses persalinan selesai. Tinggal dokter atau bidan mengurus
proses perbaikan daerah sekitar vagina yang mengalami kerusakan
serta proses pembersihan bayi sehingga bayi dapat beristirahat
dengan nyaman.


33

2.2.6. Partograf
PartograI adalah alat bantu untuk memantau kemaiuan kala I
persalinan dan inIormasi untuk membuat keputusan klinik. (Depkes RI,
2008)
PartograI dipakai untuk memantau kemaiuan persalinan dan membantu
petugas kesehatan dalam menentukan keputusan dalam
penatalaksanaan. PartogaI memberikan peringatan pada petugas
kesehtan bahwa peralinan berlangsug lama, adanya gawat ibu dan ianin,
bahwa ibu mungkin perlu di ruiuk. (Prawirohario, 2006)
Penggunaan partograI secara rutin dapat memastikan bahwa ibu
dan bayinya mendapatkan asuhan yang aman, adekut dan tepat waktu
serta membantu mencegah teriadinya penyulit yang dapat mengancam
keselamatan iiwa mereka. (Depkes RI, 2008).
Bagian-bagian PortograI:
a. InIormasi tentang ibu meliputi nama, umur, gravida, para, abortus,
nomor catatan medik/ nomor puskesmas, tanggal dan mulai
dirawat, waktu pecahnya selaput ketuban.
b. Kondisi Janin meliputi DJJ (Denyut Jantung Janin), warna dan
iumlah air ketuban, penyusupan (molase) kepala ianin.
c. Kemaiuan persalinan meliputi pembukaan serviks, penurunan
34

bagian terbawah atau presentasi ianin, garis waspada dan garis
bertindak
d. Jam dan waktu meliputi waktu mulainya Iase aktiI persalinan,
waktu aktual saat pemeriksaan atau penilaian
e. Kontraksi Uterus meliputi Irekuensi kontraksi dalam waktu 10
menit, lama kontraksi( dalam detik).
I. Obat-obatan dan cairan yang diberikan meliputi oksitosin, obat-
obatan lainnya dan cairan IV yang diberikan
g. Kondisi Ibu meliputi nadi, tekanan darah dan temperatur tubuh,
urin(volume, aseton atau protein).
Kondisi ibu dan ianin yang harus dinilai dan dicatat meliputi:
a. Dii (Denyut Jantung Janin) setiap 30 menit.
b. Air ketuban setiap pemeniksaan vagina:
U ÷ Selaput utuh
J ÷ Selaput pecah, air ketuban iernih
M ÷ Air Ketuban tercampur mekonium
D ÷ Air Ketuban tercampur darah
K ÷ Tidak ada cairan ketuban atau kering
c. Perubahan bentuk kepala ianin (Molding Molase)
O ÷ Sutura terpisah
1/¹ ÷ Sutura ( Pertemuan dua tulang tengkorak) tepat
2/¹¹ ÷ Sutura tumpang tindih tetapi dapat diperbaiki
35

3/¹¹¹ ÷ Sutura tumpang tindih tetapi dan tidak dapat diperbaiki
d. Pembukaan mulut rahim (serviks) tiap 4 iam (tanda: x ÷ silang)
e. Penurunan : mengacu pada bagian kepala (dibagi 5 bagian) yang
teraba (pada abdomen luan) diatas symphisis pubis (tanda: 0)
I. Waktu: Berapa iam waktu yang telah diialani sesudah pasien
diterima
g. Kontraksi (His) tiap 30 menit dalam 10 menit, hitung banyak dan
lama tiap kontraksi dalam hitungan detik
a) Kurang dari 20 detik
b) 20 sampai 40 detik
c) Lebih dan 40 detik
h. Oksitosin : Catat banyak oksitosin per volume cairan inIus di
tetesan permenit.
i. Tanda-tanda vital, Nadi tiap 30-60 menit (tanda titik), Tekanan
darah tiap 4 iam (tanda panah), Suhu tubuh tiap 2 iam (tanda titik)
10) Volume urin, protein dan aseton, ukur dan catat iumlah produksi
urin ibu sedikitnya setiap 2 iam (setiap kali ibu berkemih).
(Depkes RI, 2008)




36

2.2.7. Mekanisme Persalinan Normal
Proses Persalinan terdiri dari 4 kala :
1. Kala I : waktu untuk pembukaan serviks sampai meniadi
pembukaan lengkap 10 cm.
2. Kala II : kala pengeluaran ianin, waktu uterus dengan kekuatan
his ditambah kekuatan mengedan,mendorong ianin
keluar hingga lahir.
3. Kala III : waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri.
4. Kala IV : mulai dari lahirnya uri selama 1-2 iam. (Mochtar,
1998:94)
Kala I
Klinis dapat dinyatakan partus dimulai bila timbul his dan wanita
tersebut mengeluarkan lender yang bersemu darah (bloody show).
Lender yang bersemu darah ini berasal dari lender kanalis servikalis
karena serviks mulai membuka atau mendatar. Sedangkan daranya
berasal dari pembuluh kapiler yang berada disekitar kanalis servikalis
itu pecah karena pergeseran-pergeseran ketika serviks membuka.
Proses pembukaan serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 Iase:
1. Fase Laten : berlangsung selama 8 iam. Pembukaan teriadi sangat
lambat sampai mencapai ukuran 3cm.
2. Fase AktiI : dibagi dalam 3 Iase lagi, yakni :
37

1. Fase Akselerasi : dalam waktu 2 iam pembukaan 3cm tadi
meniadi 4cm.
2. Fase Dilatasi Maksimal : dalam waktu 2 iam pembukaan
berlangsung sangat cepat, dari 4cm meniadi 9cm.
3. Fase Deselerasi : pembukaan meniadi lambat kembali. Dalam
waktu 2 iam pembukaan dari 9cm meniadi lengkap.
Fase-Iase tersebut dapat diiumpai pada primigravida. Pada
multigravida pun teriadi demikan, akan tetapi Iase laten, Iase aktiI, dan
dan Iase deselerasi teriadi leih pendek. (Ilmu Kebidanan, Prawirohardio,
2006: 182)
Kala II
Pada kala pengeluaran ianin, his terkoordinir, kuat, cepat, dan
lebih lama kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala ianin telah turun masuk
ruang panggul sehingga teriadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul
yang secara reIlektoris menimbulkan rasa mengedan. Karena tekanan
pada rectum, ibu merasa seperti ingin buang air besar, dengan tanda
anus terbuka. Pada waktu his kepala ianin mulai kelihatan, vulvua
membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang
terpimpin, akan laih kepala, diikuti oleh seluruh badan ianin . Kala II
pada primi : 1
1
/
2
-2 iam, pada multi
1
/
2
1iam. (Mochtar, 1998:95)
Kala III
38

Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan Iundus uteri agak
diatas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk
melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya palsenta lepas dalam 6
sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan
tekanan pada Iundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan
pengeluaran darah. (Ilmu Kebidanan, prawirohardio, 2006: 185)
Kala I'
Banyak perubahan Iisiologis yang teriadi selama persalinan dan
pelahiran kembali ke level pra-persalinan dan meniadi stabil selama
satu iam pertama pasca partum. ManisIestasi Iisiologis lain yang
terlihat selama periode ini muncul akibat atau teriadi setelah stress
persalinan. Pengetahuan tentang temuan normal penting untuk evaluasi
ibu yang akurat. (Varney, 2007:836)

2.3. Asuhan Masa Nifas
2.3.1. Definisi Nifas
Masa niIas adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan
selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra hamil. Lama
masa niIas ini sekitar 6-8 minggu, menurut Mochtar, 1998. Sedangkan
menurut Manuaba, 1998 Kala Puerperium berlangsung selama 6
minggu atau 42 hari, merupakan waktu yang diperlukan untuk pulihnya
alat kandungan dalam keadaan yang normal. Dan menurut Prawirohario,
39

2006 Masa puerperium atau masa niIas mulai setelah partus selesai, dan
berakhir seletah kira-kira 6 minggu. Serta Varney, 2007 menyatakan
bahwa NiIas adalah adalah masa dari kelahiran plasenta dan selaput
ianin (menandakan akhir periode intrapartum) hingga kembalinya
traktus reIroduksi wanita pada kondisi tidak hamil.
2.3.2. Perubahan Fisiologis pada Masa Nifas
Perubahan Iisiologis pada involusi alat-alat kandungan pada iam
pertama setelah partus, akan teriadi adaptasi pada semua system dalam
tubuh, diantaranya :
a. Involusi Uterus
Involusi uterus atau pengerutan uterus merupakan suatu
proses dimana uterus kembali ke kondisi sebelum hamil.
Proses involusi uterus adalah sebagai berikut:
1. Iskemia Miometrium Hal ini disebabkan oleh kontraksi dan
retraksi yang terus menerus dari uterus setelah pengeluaran
plasenta sehingga membuat uterus meniadi relatiI anemi dan
menyebabkan serat otot atroIi.
2. AtroIi iaringan AtroIi iaringan teriadi sebagai reaksi
penghentian hormon esterogen saat pelepasan plasenta.
3. Autolysis Merupakan proses penghancuran diri sendiri yang
teriadi di dalam otot uterus. Enzim proteolitik akan
memendekkan iaringan otot yang telah mengendur hingga
40

paniangnya 10 kali paniang sebelum hamil dan lebarnya 5 kali
lebar sebelum hamil yang teriadi selama kehamilan. Hal ini
disebabkan karena penurunan hormon estrogen dan
progesteron.
4. EIek Oksitosin Oksitosin menyebabkan teriadinya kontraksi
dan retraksi otot uterus sehingga akan menekan pembuluh
darah yang mengakibatkan berkurangnya suplai darah ke
uterus. Proses ini membantu untuk mengurangi situs atau
tempat implantasi plasenta serta mengurangi perdarahan.
Ukuran uterus pada masa niIas akan mengecil seperti
sebelum hamil. Perubahan-perubahan normal pada uterus selama
postpartum adalah sebagai berikut:
Tabel 2.1
Tinggi Fundus Uteri dan berat teri sesuai Involusi Uteri
Involusi
Uteri
Tinggi Fundus
Uteri
Berat
Uterus
Diameter
Uterus
Plasenta
lahir
Setinggi pusat 1000 gram 12,5 cm
7 hari
(minggu 1)
Pertengahan pusat
dan simpisis
500 gram 7,5 cm
14 hari
(minggu 2)
Tidak teraba 350 gram 5 cm
6 minggu Normal 60 gram 2,5 cm
41

Dibawah ini dapat dilihat perubahan tinggi Iundus uteri pada
masa niIas.
b. Lokia
Lokia adalah istilah untuk secret dari uterus yang keluar
melalui vagina selama puerpeurium. Karena perubahan warnanya,
nama deskriItiI lokia berubah : lokia rubra, serosa atau alba. Lokia
rubra berwarna merah karena mengandung darah. Ini adalah lokia
yang mulai keluar segera setelah pelahiran dan terus berlaniut
selama dua hingga tiga hari pertama pascapartum. (Varney, 2007)
Lokia sanguninolenta berwarna merah kuning berisi darah
dan lender, hari ke 3-7 pasca persalinan. Lokia serosa berwarna
kuning, caira tidak berdarah lagi pada hari ke 7-14 pasca persalinan.
Lokia alba cairan putih setelah 2 minggu. (Mochtar, 1998:116)
.. 'agina dan Perineum
Segera setelah pelahiran, vagina tetap terbuka lebar, mungkin
mengalami beberapa deraiat edema dan memar, dan celah pada
inroitus. Setah satu hingga 2 hari pertama pasca postpartum, tonus
otot vagina kembali, celah vagina tidak lagi lebar dan vagina tidak
lagi edema. Sekarang vagina meniadi berdinding lunak, lebih besar
42

dari biasanya, dan umumnya longgar. Ukurnya menurun setelah
dengan kembalinya rugae vagian sekitar minggu ketiga
pascapartum. (Varney, 2007)
d. Bekas Implantasi Uri
Plasenta bed mengecil karena kontraksi dan menoniol ke
kavum uteri dengan diameter 7,5cm. sesudah 2 minggu meniadi
3,5cm pada minggu keenam 2,4cm, dan akhirnya pulih. (Mochtar,
1998:116)
e. Payudara
Laktasi dimulai pada semua wanita dengan perubahan
hormone saat melahirkan. Wanita yang menyusui berespons
terhadap menstimulus bayi yang disusui akan terus melepaskan
hormone dan stimulasi alveoli yang memproduksi susu. (Varney,
2007)



43

2.3.3. Adaptasi Psikologis Pas.a Post Partum
Keberhasilan masa transisi meniadi orang tua pada masa post
partum di pengaruhi oleh:
a. Respon dan dukungan dari keluarg.
b. Hubungan antara melahirkan dengan harapan-harapan.
c. Pengalaman melahirkan dam membesarkan anak yang lalu
d. Budaya.
#eva rubin mengklasifikasikan tahapan ini menjadi tiga tahap
yaitu:
a. Periode Taking In (Hari pertama hingga kedua setelah
melahirkan)
1. Ibu masih aktiI dan tergantung pada orang lain.
2. Perhatian ibu tertuiu pada kekhawatiran pada perubahan
tubuhnya.
3. Ibu akan mengulangi pengalaman-pengalaman ketika
melahirakan.
4. Memerlikan ketenangan dalam tidur untuk mengembalikan
keadaan tubuh kekondisi normal.
44

5. NaIsu makan ibu biasanya bertambah sehingga membutuhkan
peningkatan nutrisi. Kurangnya naIsu makan menandakan
proses pengembalian kondisi tubuh tidak berlangsung normal.
b. Periode Taking Hold (Hari edua hingga Keempat selah
melahirkan)
1. Ibu memperhatikan kemampuan meniadi orang tua dan
meningkatkan tanggung iawab akan bayinya.
2. Ibu memIokuskan perhatian pada pengontrolan Iungsi tubuh,
BAK, BAB dan daya tahan tubuh.
3. Ibu cenderung terbuka menerima nasihat bidan dan kritikan
pribadi.
4. Ibu berusaha untuk menguasai keterampilan merawat bayi
seperti menggendong, menyusui, memandikan dan mengganti
popok.
5. Kemungkinan ibu mengalami depresi postpartum karena merasa
tidak mampu membesarkan bayinya.
.. Letting Go
1. Teriadi setelah ibu pulang ke rumah dan di pengaruhi oleh
dukungan serta perhatian keluarga.
2. Ibu sudah mengambil tanggung iawab dalam merawat bayi dan
memahami kebutuhan bayi sehingga akan mengurangi hak ibu
dalam kebebasan dan hubungan social.
45

2.3.4. Tujuan Asuhan Masa Nifas
a. Meniaga kesehatan ibu dan bayinya, baik Iisik maupun psikologik.
b. Melaksanakan skrining yang komperhensiI, mendeteksi masalah,
mengobati atau meruiuk bila teriadi komlikasi pada ibu maupun
bayinya.
c. Memberikan pendidikan keehtan tentang perawatan kesehatan diri,
nutrisi, keluarga berencana, menyusui, memberikan imunisasi
kepada bayinya dan perawatan bati sehat.
d. Memberikan pelayanan keluraga berencana. (Prawirohardio, 2006)
2.3.5. Program dan Kebijakan Teknis
Paling sedikit 4 kali kuniungan masa niIas dilakukan untuk
menilai setatus ibu dan bayi baru lahir, dan untuk mencegah,
mendeteksi dan menangani masalah masalah yang teriadi.









46

Tabel 2.2
1adwal kunjungan sesuai Kebijakan Teknis dan Tujuannya
Kuniungan Waktu Tuiuan
1 6-8 Jam PP O Mencegah perdarahan masa niIas karena
atonia uteri.
O Mendeteksi dan merawat penyebab lain
perdarahan: ruiuk bila perdarahan berlaniut.
O Memberikan konseling pada ibu atau salah
satu anggota keluarga bagaimana mencegah
perdarahan masa niIas karena atonia uteri.
O Pemberian ASI awal.
O Melakukan hubungan antara ibu dan bayi
baru lahir.
O Meniaga bayi tetap sehat dengan cara
mencegah hipotermia.
2 6 hari PP O Memastikan involusi uterus berialan
normal
O Menilai adanya tanda-tanda demam, inIeksi
atau perdarahan abnormal.
O Memastikan ibu mendapatkan cukup
makanan, cairan dan istirahat.
O Memastikan ibu menyusui dengan baik dan
tak memperhatikan tanda-tanda penyulit.
O Memberikan konseling pada ibu mengenai
asuhan pada bayi. Tali pusat, meniaga bayi
tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari.
3 2 Minggu PP O Sama seperti diatas (6 hari PP)
4 6 minggu PP O Menayakan pada ibu tentang penyulit-
penyulit yang ia atau bayi alami.
O Memberikan konseling KB secara dini.






47

2.4. Asuhan Bayi Baru Lahir
2.4.1. Definisi Bayi Baru Lahir
Bayi baru lahir dengan berat badan lahir saat kelahiran 2500 -
4000 gram dengan masa kehamilan 37 - 42 minggu. Bayi baru lahir
dengan usia 0 - 7 hari disebut neonatal dini dan usia 7 - 28 hari adalah
neonatal laniut (SaiIuddin, 2002).
2.4.2. Penilaian Bayi Baru Lahir
Tabel 2.3
Penilaian Bayi Baru Lahir
No Nilai Apgar 0 1 2 Nilai
1 55eare3.e
Color (warna
kulit)
Pucat Badan merah
Ekstremitas
biru
Seluruh tubuh
kemerahan

2 Pulse rate
(Irekuensi
iantung.
Tidak ada Lambat, · 100 Cepat, ~ 100
3 Grima.e (reaksi
terhadap
rangsangan)

Tidak ada
reaksi
Sedikit gerakan
mimik
Menangis,
batuk/bersin

4 Activity (tonus
otot)
Lumpuh,
lemah
Ekstremitas
dalam, Ileksi
sedikit
Gerakan aktiI
5 Respiration
(usaha naIas)
Tidak ada Lemah,
hipoventilasi
Menangis kuat
dan keras


KlasiIikasi Klinik :
1. Nilai 0 - 3 : AsIiksia berat, lakukan intubasi
2. Nilai 4 - 6 : AsIiksia sedang, lakukan bag and mask ventilation
3. Nilai 7 - 10 : Well born baby, tidak perlu resusitasi.

48

Penilaian ini dilakukan pada saat bayi baru lahir yang memerlukan
pertolongan lebih cepat (Manuaba, 2002).
2.4.3. Pemantauan Bayi Baru Lahir
Menurut Prawirohario, 2006 tuiuan utama perawatan bayi sesudah lahir
adalah :
a. Membersihkan ialan naIas
Bayi normal akan menangis spontan segera setelah lahir, apabila bayi
tidak menangis penolong membersihkan ialan naIas.
b. Memotong dan merawat tali pusat
Tali pusat disebelum dan sesudah plasenta lahir tidak begitu
menentukan dan tidak mempengaruhi bayi, kecuali pada bayi kurang
bulan. Apabila bayi tidak menangis maka tali pusat segera dipotong
untuk memudahkan tindakan resusitasi pada bayi. Tali pusat dipotong
kurang lebih 5 cm dari dinding perut dengan menggunakan gunting
steril dan diikat dengan pengikat steril, apabila masih teriadi
pendarahan dapat dibuat ikatan dan diganti setiap hari.
c. Mempertahankan suhu tubuh bayi
Pada waktu baru lahir, bayi belum mampu mengatur tetap suhu
badannya dan membutuhkan pengaturan dari luar untuk membuatnya
tetap hangat. Bayi baru lahir harus dibungkus hangat. Suhu tubuh bayi
merupakan tolak ukur kebutuhan akan tempat tidur yang hangat
sampai suhu tubuhnya, dan suhu tubuh bayi harus dicatat.
49

d. Memberi vitamin K
Keiadian perdarahan akibat deIisiensi vitamin K pada bayi baru lahir
dilaporkan cukup tinggi, untuk mencegah perdarahan tersebut semua
bayi baru lahir normal dan cukup bulan perlu diberikan vitamin K
peroral 1 mg/hari selama 3 hari, sedangkan bayi resti diberi vitamin
parenteral dengan dosis 0,5 - 1 mg secara intra muskuler.
e. Memberi obat tetes mata
Di beberapa negara perawatan mata Bayi Baru Lahir secara hukum
untuk mencegah oItalmia neonatorium. Di daerah dimana prevalensi
gonorhoe tinggi, setiap Bayi Baru Lahir perlu diberi salep mata
sesudah 5 iam bayi baru lahir. Pemberian obat mata critomicin 0,5
atau tetrasiklin 1 ° dianiurkan untuk mencegah sakit mata karena
klamedia (penyakit menular seksual).
I. IdentiIikasi bayi
Apabila bayi baru lahir di tempat bersalin yang persalinannya lebih
dari satu tempat persalinan maka sebuah alat pengenal yang eIektiI
harus diberikan kepada bayi dan harus ditempatnya sampai waktu
bayi dipulangkan.
Tuiuan pemantauan Bayi Baru Lahir adalah untuk mengetahui
aktiIitas bayi normal atau tidak. Dan identiIikasi masalah kesehatan
bayi baru lahir yang memerlukan perhatian keluarga dan penolong
persalinan serta tindak laniut petugas kesehatan (Prawirohario, 2006).
50

2.4.4. Pemantauan Bayi Baru lahir
1. Dua iam pertama sesudah lahir :
a. Kemampuan menghisap kuat atau lemah
b. Bayi tampak aktiI atau lemah
c. Bayi kemerahan / biru
2. Sebelum penolong persalinan meninggalkan ibu dan bayinya harus
diberikan penilaian mengenai :
a. Bayi kecil untuk masa kehamilan / bayi kurang bulan.
b. Gangguan pernaIasan.
c. Hipotermi
d. InIeksi dan cacat bawaan serta trauma lahir
3. Yang perlu dipantau pada bayi Bayi Baru Lahir :
Suhu badan, tanda-tanda vital, BB, mandi, perawatan kulit, pakaian
dan perawatan tali pusat.
2.4.5. Pemantauan Bayi Baru Lahir untuk Tanda-tanda Kegawat
Menurut SaiIuddin tahun 2006, komplikasi yang dapat teriadi pada Bayi
Baru Lahir adalah :
a. Hypoglikemi
b. Hyperbilirubin
c. Hypotermi
d. AsIiksia

51

2.4.6. Asuhan normal pada bayi baru lahir
Menurut Prawirohario, 2006 asuhan normal yang dilakukan pada
bayi adalah :
1. Kebersihan
a. Bayi yang baru lahir tidak boleh dimandikan sepenuhnya sampai
usia bayi 6 iam
b. Setiap kali BAK dan BAB, bersihkan bagian perinealnya dengan
air serta keringkan dengan baik, kotoran bayi dapat menyebabkan
inIeksi sehingga harus dibersihkan.
2. Menyusui
a. Menyusui harus dilakukan segera setelah kelahiran bayi, dalam
keadaan teriaga menyusui segera menaikkan oksitoksin, yang iuga
menaikan involusi pada uterus, iuga menaikkan ikatan dini antara
ibu dan anak.
b. Bayi harus disusui saia sekurang-kurangnya 6 bulan pertama. Dan
bayi disusui sesuai tuntutan (kapan saia ia lapar) tanpa iadwal.
c. ASI merupakan makanan terbaik bagi bayi yang memberikan
kalori dan gizi yang diperlukan bayi untuk 6 bulan pertama
sehingga bayi mendapatkan kenaikkan BB secara normal, dan
memberikan perlindungan dari inIeksi, iuga segar bersih dan siap
diminum.

52

3. Tidur
Baringkan bayi kesamping atau terlentang (iangan memakai bantal)
4. Uiung tali pusat
a. Sampai tali pusat kering dan lepas, di daerah ini dapat meniadi
inIeksi sehingga harus diiaga agar bersih dan kering.
b. Ibu harus mencuci sekitar tali pusat setiap hari dengan sabun dan
air.
c. Beritahu ibu untuk lapor ke bidan bila tali pusat berbau ada
kemerahan di sekitarnya atau bila mengeluarkan cairan.
5. Imunisasi
Dalam waktu seminggu pertama, bayi diberi :
a. BCG untuk mencegah tuberkulosis
b. Vaksin polio oral
c. Vaksin hepatitis B

2.5 Dokumentasi Manajemen Kebidanan
Manaiemen Kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang
digunakan sebagai metoda untuk mengorganisasikan pemikiran dan tindakan
berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan, keterampilan dalam rangkaian
atau tahapan yang logis untuk pengambilan suatu keputusan yang berIokus pada
klien ( Varney, 1997). (Salmah, 2006)

53

Manaiemen kebidanan yang terdiri dan beberapa langkah yang
berurutan yang dimulai dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan
evaluasi. (Salmah, 2006,)
Adapun langkah - langkah tersebut adalah:
1. Mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk menilai keadaan klien
secara keseluruhan.
2. Menginterpretasikan data untuk mengidentiIikasi Diagnosa / masalah.
3. MengidentiIikasi diagnosa / masalah potensial dan mengantisipasi
penanganannya.
4. Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera, konsultasi, kolaborasi
dengan tenaga kehatan lain serta ruiukan berdasarkan kondisi klien.
5. Menyusun asuhan secara menyeluruh dengan tepat dan rasional
berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah-langkah sebelumnya.
6. Pelaksanaan langsung asuhan secara eIisien dan aman.
7. Mengevaluasi keeIektipan asuhan diberikan dengan mengulang kembali
manaiemen proses untuk aspek-aspek asuhan yang tidak eIektiI atau
belum terlaksana (Salmah, 2006)
Menurut varney, 2007 alur pikir bidan saat menghadapi klien
meliputi 7 langkah. Untuk mengetahui apa yang telah dilakukan oleh
seorang bidan melalui proses berIikir sistematis, didokumentasikan dalam
bentuk SOAP yaitu :

54

$ : InIormasi/data yang diperoleh dan apa yang dikatakan klien
tersebut.
O : Data yang diperoleh dan apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan
sewaktu melakukan pemeriksaan dan hasil laboratorium.
A : Hasil analisa dan interpretasi data subiektiI dan obiektiI dalam suatu
identiIikasi :
1. Diagnosa / masalah
2. Antisipasi Diagnosa Masalah potensial
3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter,
konsultasi/kolaborasi atau ruiukan.
P : Perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi sesuai dengan kesimpulan
yang telah dibuat.
Metode ini merupakan penyaringan inti sari dan proses Pelaksanaan
Kebidanaan untuk tuiuan penyediaan dan pendokumentasian. SOAP
merupakan urut-urutan yang dapat membantu dalam mengorganisir
pikiran dan memberikan asuhan yang menyeluruh.




55

BAB III
TINA1AUAN KA$U$
3.1 Manajemen Asuhan Kebidanan pada Ibu Hamil
3.1.1 Antenatal Care I
Tempat : RB Dinnuriza
Tanggal : 03-10-2010 Pukul : 11.00 WIB
I. Pengumpulan Data Dasar
1. Data $ubjektif
a. Biodata
Ibu Suami
Nama : Ny. N Tn. M
Umur : 21 tahun 24 tahun
Suku/bangsa : Sunda/Indonesia Betawi/Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SMA
Pekeriaan : Karyawati Karyawan
56

Alamat : Kp. Rawa Bambu RT/RW 05/016, Kel. Medan Satria
Kec. Medan Satria
b. Alasan Kunjungan
Ibu ingin Memeriksakan Kehamilanya
.. #iwayat Kehamilan $ekarang
Gravida : 1 Para : 0 Abortus : 0
Hari pertama haid terakhir (HPHT) : 28-1-2010
Hari Perkiraan Lahir (HPL) : 04-11-2010
Umur kehamilan : 35 minggu ~ 3 hari
Imunisasi TT : 2 kali
TT I : 28- 05 - 2010
TT II : 28- 08- 2010
Tempat pemeriksaan : RB. Dinnuriza
Tabel 3.1
#iwayat kehamilan sekarang
Trimester Keluhan Terapi
I Tidak ada SulIas Ierosus 60mg,Calcium 500mg
II Pusing Paracetamol, SulIas Ierosus 60mg, Calcium
500mg
III Tidak ada SulIas Ierosus 60mg,Calcium 500mg

57

Gerakan Janin Pertama : Usia Kehamilan 5 bulan
Gerakan ianin : lebih dari 10 kali/24 Jam
d. #iwayat Kehamilan Lalu
Tabel 3.2
#iwayat Kehamilan. Persalinan dan Nifas yang lalu
GPA
Usia
Kehamilan
Persalinan
Nifas Penyulit
Keadaan
Bayi 1enis Penolong
1 Hamil ini

e. #iwayat Kesehatan Ibu
Selama ini ibu tidak pernah mengidap penyakit Jantung, Hepatitis
Asma, TORCH Cacat Fisik, Hipertensi, Diabetes Mellitus, TBC,
Penyakit Keganasan (Tumor atau Kanker), Cacat Psikologis dan ibu
iuga tidak pernah menialankan operasi atau di rawat di Rumah Sakit.
f. #iwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga ibu iuga tidak ada yang menderita penyakit Jantung,
Hepatitis Asma, TORCH Cacat Fisik, Gemeli, Hipertensi, Diabetes
Mellitus, TBC, Penyakit Keganasan (Tumor atau Kanker), dan Cacat
Psikologis.

58

g. #iwayat Menstruasi
Ibu mengatakan pertama kali menarche usia 14 tahun, dengan siklus
30 hari, lamanya menstruasi adalah 6 hari, banyak 3 kali ganti
pembalut siIat darah cair dan stosel dan tidak dismenorea.
h. #iwayat Kehidupan $eksual
Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 1 minggu sekali dan
tidak ada keluhan.
i. $tatus Perkawinan
Ibu mengatakan menikah 1 kali dan usia menikah 20 tahun dan
lamanya usia pernikahan I 1 tahun.
j. #iwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan sebelumnya tidak pernah menggunakan alat dan Ibu
berencana akan menggunakan KB Suntik setelah melahirkan.




59

k. Data Kebiasaan sehari-hari
1. Pola Nutrisi
a. Sebelum Hamil
Makan 3 kali /hari 1 porsi sedang, menu makanan bervariasi
(sayuran dan daging) dan berganti ganti setiap harinya, tidak
ada pantangan makanan tertentu, minum 8 gelas air putih
sehari.
b. Saat ini
Makan 2 kali /sehari 1 porsi sedang, menu makan bervariasi
dan berganti-ganti setiap harinya, ada pantangan yaitu tidak
boleh minum-minuman yang bersoda, minum 8 gelas air
putih sehari dan minum 2 gelas susu setiap hari.
2. Pola Eliminasi
a. Sebelum Hamil
Buang Air Besar (BAB) 1 kali / hari, konsistensi lunak, warna
kuning kecoklatan ( warna khas Ieses), bau khas Ieses, tidak
ada keluhan. Buang Air Kecil (BAK) 6-8 kali/ hari warna
kuning iernih dan tidak ada keluhan
60

b. Saat ini
BAB 1 kali /hari. Konsisten lunak warna kuning kecoklatan
( warna khas Iese), bau khas Ieses, tidak ada keluhan. BAK
6-8 kali /hari warna kuning iernih tidak ada keluhan
3. Pola Istirahat
a. Sebelum Hamil
Tidur siang 1 iam. tidur malam 8 iam /hari, tidak ada keluhan.
b. Saat ini
Tidur siang 1 iam, tidur malam 7 iam /hari, dan tidak ada
keluhan.
4. Kebersihan Diri
a. Sebelum Hamil
Mandi 2 kali/ hari, keramas 3 kali/ minggu, gosok gigi 2 kali/
hari, ganti baiu 2 kali/hari, ganti pakaian dalam 3 kali/ hari.
b. Saat ini
Mandi 2 kali/ hari, keramas 3 kali/ minggu, gosok gigi 2 kali/
hari, ganti baiu 2 kali/ hari, ganti pakaian dalam 3 kali/ hari.
61

l. Perilaku Kesehatan
Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi alcohol, rokok, makan
sirih, obat-obatan, dan iamu-iamuan.
m. #iwayat $osial
Ibu tinggal bersama ibu mertua dan keluarga dari ibu mertua,
Penghasilan suami dan ibu yang didapat dari pekeriaannya sebagai
karyawan dan karyawati dapat mencukupi kebutuhan keluarga. respon
suami dan keluarga terhadap kehamilan ibu sangat senang dan
mendukung, ienis kelamin yang diharapkan laki-laki. Ibu tidak
memiliki kepercayaan apapun dalam kehamilannya saat ini. Ibu dan
keluarga mengharapkan dapat bersalin dengan proses persalinan yang
normal serta bayi lahir dengan selamat.
2. Data Objektif
a. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis Status Emosional : Stabil


62

Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg Denyut Nadi : 82x/ menit
Suhu : 36
0
C Pernapasan : 22x/ menit
Berat Badan : 50 kg Sebelum Hamil : 43 kg
Kenaikan : 7 kg
Tinggi badan : 150cm LiLA : 23,5 cm
b. Head To Toe
Muka : Tidak pucat, tidak ada oedem, tidak ada Cloasma
Mata : Co3u3.tiva tidak pucat, Sklera tidak kuning (ikterik)
Hidung : Bersih, tidak ada 5oli5 da3 sinus.
Mulut : Gigi tidak berlubang, tidak ada sariawan lidah tidak
pucat dan bersih
Leher : Tidak ada pembesaran kele3ar thvroid kele3ar
limfe tdan tidak ada 5arotitis
Dada : Payudara simetris, puting susu menoniol, areola
hi5er5igme3tasi, tidak ada masa dan tidak ada nyeri
tekan.
63

Abdomen : Ada striae albi.a3 da3 li3ea 3igra serta Tidak ada
luka bekas operasi
Pemeriksaan Leopold
TFU : 29 cm
Leopold I : Teraba satu bagian ianin agak bulat, lunak dan tidak
melenting (bokong)
Leopold II : Kanan teraba satu bagian keras, memaniang dan ada
tahanan (punggung), Kiri teraba bagian kecil - kecil
ianin (ekstremitas ianin)
Leopold III : Teraba satu bagian ianin, keras, bulat, dan tidak
melenting (kepala). Bagian terendah ianin sudah
masuk PAP (Divergen)
Leopold IV : Bagian terendah ianin sudah masuk PAP 4/5 Bagian
DJJ : PositiI Irekuensi 142 kali / menit, teratur, 5u3.tum
maksimum berada disebelah kanan bawah umbilikus
ibu.
TBJ : (29-13) x 155 ÷ 2480 gram.

64

Ektremitas
Atas : Jumlah Jari tangan kanan dan kiri lengkap tidak
ada oedema tidak sia3osis
Bawah : Jumlah Jari kaki kanan dan kiri lengkap, tidak ada
oedema, tidak ada vari.es, tidak sia3osis dan refleks
5atella positiI.
Genitalia : Tidak ada odema tidak varises, tidak ada kemerahan
tidak ada pengeluaran, pada perineum tidak ada
sikatrik dan keleniar bartholin tidak ada pembesaran.
Anus : Tidak ada haemorhoid
.. Pemeriksaan Pelvi.
Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 11,5 gr°
Protein urine : NegatiI
Glukosa urine : NegatiI

65

II. Identifikasi Diagnosa. Masalah dan Kebutuhan
Diagnosa :Ibu: G1P0A0 hamil 35 minggu ~ 3 hari
Janin: tunggal, hidup, intrauterin, puka, presentasi
kepala.
Masalah :Tidak ada masalah
Kebutuhan :Pendidikan kesehatan tentang perubahan Iisiologis
yang teriadi pada ibu hamil trimester III dan
Pendidikan kesehatan tentang pola nutrisi.
III. Identifikasi Diagnosa/ Masalah Potensial dan Antisipasi
Tidak ada diagnosa / masalah potensial dan antisipasi
I'. Identifikasi Kebutuhan Tindakan $eger
Tidak ada kebutuhan dan tindakan segera yang harus dilaksanakan
'. #en.ana Asuhan
a. Pemberian inIormed consent tentang tindakan medik.
b. Beritahu tentang hasil pemeriksaan.
c. Beritahu ibu tentang perubahan Iisiologis trimester III
d. Beritahu ibu tentang nutrisi
66

e. Pendidikan kesehatan tentang tanda tanda bahaya dalam kehamilan
I. Pemberian tablet penambah darah dan tablet calcium
g. Beritahu ibu cara meminum obat
h. Beritahu iadwal kuniungan ulang
'I. Pelaksanaan
a. Memberikan inIormed consent kepada ibu dan keluarga tentang
pemeriksaan yang akan dilakukan.
b. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa,
tekanan darah 110/70 mmHg, berat badan 50 Kg, usia kehamilan 35
minggu, DJJ (¹), 142 x/menit, teratur, saat ini kondisi ibu dan ianin
sehat.
c. Memberitahu ibu tentang Iisiologi kehamilan trimester III seperti
sering BAK karena kepala ianin menekan kandung kencing, nyeri
perut bagian bawah karena kepala mulai turun kedalam rongga
panggul, sesak napas karena keadaan ianin yang makin membesar dan
menekan diagIragma ibu ( organ pernapasan ).
d. Memberitahu ibu untuk makan sedikit tetapi sering untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi ibu dan bayi.
67

e. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahay pada kehamilan yaitu:
pusing atau sakit kepala yang tidak hilang bila diistirahatkan, mata
berkunang-kunang, bengkak diseluruh tubuh, gerakan ianin yang tidak
biasa, dan nyeri pada ulu hati ibu.
I. Memberikan 10 tablet Fe 60 gr 1 x 1 tablet /hari, 10 tablet Calcium
Lactat 500 gr diminum 1 x 1 tablet / hari.
g. Memberitahu ibu cara meminum tablet Fe yaiu diminum pada malam
hari dengan mengunakan air putih atau ius yang banyak mengandung
Vitamin C untuk mempercepat proses penyerapan tablet, dan Kalk
diminum pada pagi hari dengan mengunakan air putih.
h. Memberitahukan iadwal kuiungan ulang, menganiurkan ibu untuk
memeriksakan kehamilannya 1 minggu yang akan datang tanggal
09-10-2010 atau bila ada keluhan ibu dapat memeriksakan diri ke
tenaga kesehatan terdekat.
'II. Evaluasi
Ibu dan keluarga sudah mengetahui hasil pemeriksaan dan ibu serta
keluarga sudah mengerti dan paham serta melakukan apa yang sudah
dikatakan oleh bidan. Ibu bersedia untuk melakukan kuniungan ulang
yaitu pada tanggal 10-10-2010 atau apabila ada ibu mengalami keluhan.
68

3.1.2 Antenatal Care II
Tempat : RB Dinnuriza
Tanggal : 10-10- 2010 Pukul 16.00 WIB
$ubyektif
1. Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.
2. Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada saat ini.
Objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Status Emosional : Stabil
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg
Denyut Nadi : 80 X /menit
Pernapasan : 21 x / menit
Suhu : 36,4
0
C
Berat badan : 49 kg, pemeriksaan yang lalu 50 kg

69

Mata : o3u3gtiva tidak pucat dan sklera tidak ikterik dan pandangan tidak
kabur
Pemeriksaan Abdomen
TFU : 30 cm
Leopold I : Teraba bagian lunak, besar dan tidak melenting (bokong)
Leopold II : Pada bagian kanan teraba bagian paniang, keras ada tahanan
(punggung). Pada bagian kiri teraba bagian kecil ianin (ekstremitas
ianin).
Leopold III : Teraba bagian ianin yang bulat, keras dan sudah tidak melenting
(kepala). Bagian terendah ianin sudah masuk PAP.
Leopold IV : Divergen, 4/5 bagian
TBJ : (30-13) x 155 ÷ 2635 gram
Auskultasi : DJJ 140 x/menit, teratur. Punctum maximum berada di kanan bawah
umbilikal ibu
Ekstremitas
Atas : Tidak ada oedema pada iari tangan.
Bawah : Tidak ada oedema, tidak ada varises, refleks 5atella kanan (¹), kiri
(¹).
70

Assesment
Diagnosa : Ibu : G1P0A0, Hamil 36 minggu ~ 3 hari
Janin: tunggal, hidup, interauterin, presentasi kepala
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Pendidikan kesehatan tentang tanda-tanda persalinan
Planning
1 Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, yaitu Tekanan darah
110/70 mmHg, berat badan 49 kg, hamil 36 minggu, DJJ (¹). Ibu mengetahui
hasil dari pemeriksaan bahwa usia kehamilan ibu saat ini 36 minggu dan keadaan
ibu dan ianin saat ini dalam keadaan baik, ibu mengerti dengan kondisi bayinya
saat ini.
2 Memberitahukan kepada ibu tentang persiapan persalinan seperti pakaian ibu
dan bayi, alatalat mandi ibu, kain, penolong persalinan dan tempat persalinan
serta biaya persalinan. Dan ibu mengatakan belum mempersiapkan persiapan
persalinan.
3 Mengingatkan pada ibu tentang makan makanan yang seimbang seperti nasi,
sayur-sayuran, buah-buahan, lauk pauk dan susu ibu hamil. Ibu mengerti tentang
apa yang diielaskan oleh bidan dan mau menialankannya.
71

4 Mengingatkan ibu untuk tetap makan meski sedikit tetapi sering karena berat
badan ibu turun 1 kg. dan ibu bersedia untuk melakukan apa yang telah diielaskan
oleh bidan.
5 Memberitahukan kepada ibu tentang personal hvgie3e seperti sering mengganti
pakaian dalam iika terasa lembab. Ibu bersedia mengikuti saran yang diberikan
oleh bidan.
6 Mengingatkan ibu untuk tetap mengkonsumsi tablet, Fe 60 mg dan kalsium
Lactat 500 mg diminum 1x1/ hari dan sebaiknya tablet Fe diminum disaat
menielang tidur, karena eIek dari tablet Fe adalah mual maka ibu di sarankan
unuk minum dimalam hari. Ibu bersedia dan mau minum tablet Fe setiap hari.
7 Meniadwalkan kuniungan ulang pada ibu yaitu satu minggu kemudian yaitu pada
tanggal 17-10-2010 atau iika ibu ada keluhan dan ibu mengatakan bersedia untuk
datang kuniungan ulang pada tanggal 17-10-2010.





72

3.1.3 Antenatal Care III
Tempat : RB Dinnuriza
Tanggal : 16-10-2010 Pukul : 17.00 WIB
$ubyektif
1. Ibu mengeluh gatal di bagian perut.
2. Ibu tidak mengalami tanda-tanda bahaya kehamilan, seperti yang telah di ielaskan
Obyektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compomentis
Status emosional : Stabil
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110 / 60 mmHg
Denyut Nadi : 81 x / menit
PernaIasan : 20 x / menit
Suhu : 37
0
C
Berat badan : 50 Kg
73

Mata : o3u3gtiva tidak pucat dan sklera tidak ikterik dan pandangan
tidak kabur
Pemeriksaan Abdomen
TFU : 32 cm
Leopold I : Fundus uteri teraba bagian lunak, besar, tidak melenting (bokong).
Leopold II : Pada bagian kanan teraba bagian besar ianin, keras, dan ada tahanan
yang luas (punggung), sedangkan bagian kiri teraba, bagian kecil
ianin (ekstremitas).
Leopold III : Teraba bagian ianin, keras, bulat, dan sudah tidak melenting (kepala).
Bagian terendah ianin sudah masuk PAP
Leopold IV : Divergen, 4/5 bagian .
TBJ : (32-13) x 155 ÷ 2945gram
Auskultasi : DJJ (¹), Tempat Pu3ktum Maksimum kanan bawah umbilikus ibu,
Frekuensi 142 x / menit, teratur
Ekstremitas
Atas : Jumlah iari lengkap, Tidak ada oedem dan tidak pucat
Bawah : Jumlah iari lengkap, Tidak ada oedem, tidak ada varises, refleks
5atella kanan positiI (¹), kiri positiI (¹)
74

Asessment
Diagnosa : Ibu :G1P0A0 hamil 37 minggu ~ 2 hari
Janin : tunggal, hidup, intrauterin, puka, presentasi kepala, divergen 4/5
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Pendidikan kesehatan tentang Perubahan Iisiologis yang teriadi pada
trimester III dan Persiapan persalinan
Planning :
1. Memberitahukan pada ibu dan keluarga, bahwa ibu dan ianin dalam keadaan
baik, Tekanan darah 110/60 mmHg, berat badan 50 kg, hamil 37 minggu, DJJ
(¹) 142x/ menit dan teratur. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan saat ini
kondisi ibu dan ianin dalam keadaan baik.
2. Memberitahu ibu bahwa rasa gatal yg teriadi di perut ibu adalah hal yang
Iisiologis yaitu karena perut ibu membesar dan kulit pada bagian perut
meregang sehingga menyebabkan rasa gatal. Ibu sudah mengerti apa yang
sudah diielaskan oleh bidan dan tidak khawatir lagi.
3. Menganiurkan ibu untuk istirahat yang cukup agar kondisi ibu dan ianinnya
tetap dalam keadaan sehat menielang persalinan. Ibu mengerti tentang apa yang
diielaskan oleh bidan.
75

4. Mengingatkan ibu tentang tanda-tanda persalinan yaitu terdapat mules-mules
yang semakin sering dan kuat, adanya pengeluaran lender darah pervaginam,
keluar air-air. Bila ibu mengalami salah satu tanda diatas, segera datang ke
pelayanan kesehatan terdekat. Ibu mengerti dengan apa yang telah diielaskan
oleh bidan.
5. Mengingatkan ibu untuk minum tablet Fe 60 mg dan calcium lactat 500 mg
diminum 1x1 / hari. Ibu bersedia dan mau minum tablet Fe setiap hari.
6. Menganiurkan ibu untuk melakukan kuniungan satu minggu kemudian yaitu
pada tanggal 24-10-2010 atau iika ibu ada keluhan dan mengalami tanda-tanda
persalinan.








76

3.1.4 Antenatal Care I'
Tempat : RB Dinnuriza
Tanggal : 24-10-2010 Pukul 11.30 WIB
$ubjektif
1. Ibu mengatakan tidak ada keluhan
2. Ibu mengatakan belum ada tanda-tanda persalinan
Objektif
Keadaan umum : Baik
Emosional : Stabil
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Denyut Nadi : 82 x /menit
Pernapasan : 20 x / menit
Suhu : 36,5
0
C
Berat Badan : 52 Kg
Mata : Koniungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
77

Pemeriksaan Abdomen
TFU : 32 cm
Leopold I : Fundus uteri teraba lunak, besar, tidak melenting (bokong)
Leopold II : Pada bagian kanan teraba bagian besar ianin, keras, dan ada tahanan
yang luas (punggung), sedangkan bagian kiri teraba bagian kecil ianin
(ekstremitas).
Leopold III : Teraba bagian ianin, keras, bulat, dan sudah tidak melenting (kepala).
Bagian terendah ianin sudah masuk PAP
Leopold IV : Divergen 3/5 bagian.
TBJ : (32-12) x 155 ÷ 3100 gram
Auskultasi : DJJ 143x/menit, teratur, Tempat Pu3.tum maximum kanan bawah
umbilikal ibu.
Ekstremitas
Atas : Jumlah iari lengkap, Tidak ada oedem dan tidak pucat.
Bawah : Jumlah iari lengkap kanan kiri, tidak ada oedem, tidak ada varises,
reIleks patella kanan positiI (¹), kiri positiI (¹).

78

Assesment :
Diagnosa : Ibu : G1P0A0 hamil 38 minggu ~ 3 hari
Janin: tunggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala divergen 3/5
Kebutuhan : Tidak ada
Masalah : Pendidikan kesehatan tentang motivasi persiapan persalinan
Planning
1. Memberitahukan ibu tentang hasil pemeriksaan yaitu Tekanan Darah 110/70
mmHg, usia kehamilan 38 minggu, DJJ (¹) 143x/menit, teratur, dan saat ini
kondisi ibu dan ianin dalam keadaan baik. Ibu mengerti dengan kondisinya saat
ini.
2. Memberi motivasi pada ibu tentang persiapan persalinan yaitu persiapan Iisik dan
mental, persiapan tempat, penolong, biaya persalinan, dan transportasi untuk
persalinan. Ibu telah menyiapkan dana bersalin, dan rencana bersalin di RB
Dinnuriza.
3. Mengingatkan kembali mengenai tanda-tanda persalinan yaitu keluar lendir
bercampur darah rasa mules diperut menialar dari pinggang ke perut bagian
bawah, semakin sering dan kuat dan keluarnya air ketuban. Ibu sudah mengerti
penielasan tentang tanda-tanda persalinan.
79

4. Menganiurkan ibu bila menemukan tanda-tanda persalinan segera datang ke RB
atau klinik terdekat. Ibu mengerti dan paham tentang apa yang diielaskan oleh
bidan.
5. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan












80

3.2 Manajemen Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin
Tempat : RB Dinnuriza
Tanggal : 26-10- 2010 Pukul : 07.15 WIB
Data $ubjektif
Ibu ingin Mengeluh mulas-mulas seiak iam 02.00 tanggal 26-10-2010
Data Objektif
a. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis Status Emosional : Stabil
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Denyut Nadi : 82x/ menit
Suhu : 360C PernaIasan : 24x/ menit
Berat Badan : 52 kg Sebelum Hamil : 43 kg
Kenaikan : 9 kg
Tinggi badan : 150cm LiLA : 24 cm
81

Head To Toe
Muka :Tidak pucat, tidak ada oedem, tidak ada Cloasma
Mata :Coniunctiva tidak pucat, Sklera tidak kuning (ikterik)
Hidung :Bersih, tidak ada polip dan sinus.
Mulut :Gigi tidak berlubang, tidak ada sariawan lidah tidak pucat.
Leher :Tidak ada pembesaran keleniar thyroid, keleniar limIe tdan
tidak ada parotitis
Dada :Payudara simetris, puting susu menoniol, areola
hiperpigmentasi, tidak ada masa dan tidak ada nyeri tekan.
Abdomen :Ada striae albican dan linea nigra serta Tidak ada luka bekas
operasi
Pemeriksaan Leopold
TFU :32 cm
Leopold I :Teraba satu bagian ianin agak bulat, lunak dan tidak melenting
(bokong)
Leopold II :Kanan teraba satu bagian keras, memaniang dan ada tahanan
(punggung), Kiri teraba bagian kecil - kecil ianin (ekstremitas)
82

Leopold III :Teraba satu bagian ianin, keras, bulat, dan tidak melenting
(kepala). Bagian terendah ianin sudah masuk PAP (Divergen)
Leopold IV :Bagian terendah ianin sudah masuk PAP 3/5 Bagian
DJJ :PositiI Irekuensi 145 kali / menit, teratur, punctum
maksimum berada disebelah kanan bawah umbilikus ibu.
His :4x/10`/40``
TBJ :(32-12) x 155 ÷ 3100 gram.
Ektremitas
Atas :Jumlah Jari tangan kanan dan kiri lengkap tidak ada
oedema, tidak sianosis
Bawah :Jumlah Jari kaki kanan dan kiri lengkap, tidak ada
oedema, tidak ada varices, tidak sianosis dan reIleks
patella positiI.
Genitalia luar :Tidak ada odema tidak varises, tidak ada kemerahan, ada
pengeluaran lender bercampur darah, pada perineum tidak
ada sikatrik dan keleniar bartholin tidak ada pembesaran.
Genetalia Dalam:Vulva tidak ada oedem dan tidak ada varices, vagina tidak
ada sikatrik, dan septum, portio tebal lunak, pembukaan 4
83

cm, ketuban utuh, presentasi kepala, denominator ubun-
ubun kecil kanan depan, molage 0, penurunan H II, tali
pusat tidak teraba.
Anus :Tidak ada haemorhoid
b. Pemeriksaan Pelvi.
Tidak dilakukan
.. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 11,2 gr° Protein urine : NegatiI
Glukosa urine : NegatiI
Asessment
Diagnosa :Ibu : G1P0A0 hamil 38 minggu ~ 5 hari inpartu kala I Iase
aktiI
Janin :Tunggal, hidup, intrauterin, puka, presentasi kepala,
penurunan H II
Masalah :Tidak ada
Kebutuhan :Aiari ibu tehnik relaksasi, mobilisasi, persiapan partus
pervaginam dan pemantauan kemaiuan persalinan.
84

Planning
a. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan yaitu tekanan darah 120/70
mmHg, pembukaan 4 cm, dan keadaan ianin baik. Ibu sudah mengetahui
hasil pemeriksaan.
b. Menyiapkan ruangan, tempat, alat-alat, obat-obatan, pakaian ibu dan bayi
untuk persalinan normal :
Partus set terdiri dari :
Klem kocher 2 buah, ½ kocher 1 buah, Gunting tali pusat 1 buah, Gunting
episiotomi 1 buah, Tali pusat 1 buah, Handscoen 2 pasang, Kateter nelaton 1
buah, Kassa, Spuit 3 cc 1 buah, Delee 1 buah,
Hecting set terdiri dari:
Spuit 3 cc 1 buah,Pinset cirurgis 1 buah, Jarum iahit otot dan kulit, Benang
cat gut, Handscoen 1 pasang, Nald puder 1 buah.
Dan semua alat-alat sudah disiapkan
c. Melibatkan pendamping (keluarga atau suami) untuk mendampingi dan
memberikan motiIasi kepada ibu pada saat persalian. Keluarga dan suami
telah mengerti keadaan ibu, keluarga dan suami selalu mendampingi dan
memberikan motivasi kepada ibu
85

d. Menganiurkan ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB agar tidak
mengganggu proses penurunan kepala ianin. Ibu sudah berkemih, kandung
kemih tidak penuh
e. Mengobservasi pengeluaran pervaginam dan hasil observasi adalah Tekanan
darah: 110/70 mmHg, Nadi : 80 x/menit, PernaIasan : 21 x/menit, Suhu :
37
0
C, His ada, Irekuensi 4 x 10 menit, lamanya 40 detik, DJJ 145x/ menit
teratur.
I. Menganiurkan ibu untuk miring kekiri apabila sedang tidur atau apabila ibu
masih mampu ialan-ialan maka ibu diperbolehkan untuk ialan-ialan atau ibu
boleh duduk iongkok. Ibu mengikuti saran dari bidan yaitu untuk ialan-ialan.
g. Menganiarkan ibu teknik relaksasi yaitu tarik naIas dalam dan keluarkan
dari mulut bila terasa mules dan menganiurkan ibu untuk tidak mengedan
terlebih dahulu. Dan ibu ddapat melakukan tehnik relaksasi.
h. Memantau kemaiuan persalinan dan keseiahteraan ianin yaitu nadi ibu, his,
dii, setiap 30 menit sekali dan pembukaan penurunan setiap 4 iam sekali
atau apa bila ada indikasi. Data terlampir dalam lembar partograI
i. Mendokumentasikan setiap tindakan.


86

Pukul. 09.00 WIB Tanggal :26-10-2010
$ubyektif
1. Ibu mengeluh mulas-mulas yang semakin sering.
2. Ibu mengatakan ingin meneran dan ingin BAB
Obyektif
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Status Emosional : Stabil
Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 120/80 mmHg
Denyut nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36,8
0
C
Muka : Tidak pucat, tidak ada oedem
Ano- Genital : Terdapat tekanan pada anus, perineum menoniol, vulva
membuka
87

Palpasi abdomen
Leopold IV : Divergen, 3/5 bagian
His : 4 x / 10 menit, 50 detik, kuat
Auskultasi DJJ : 148x / menit, teratur, Tempat Pu3.tum Maximum kanan
bawah umbilikal ibu
Kandung kemih : Kosong
Pengeluaran pervaginam : Lendir darah
Pemeriksaan Dalam (PD) : Vulva tidak ada oedem dan tidak ada varises,
vagina tidak ada sikatrik, dan tidak ada septum,
portio tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban
utuh, presentasi kepala, posisi UUK depan,
penurunan HII
Asessment
Diagnosa : Ibu : G1P0A0 hamil 38 ~ 5 hari minggu partus kala II
Janin: tunggal, hidup, intra uterin, presentasi kepala, penurunan
H II
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Melakukan amniotomi
88

Planning
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, tekanan darah
120/80 mmHg, pembukaan 10 cm, ketuban utuh, DJJ (¹) ibu dan ianin dalam
keadaan baik
2. Pukul 09.30 WIB, melakukan amniotomi, cairan yang keluar 100 cc,warna
putih keruh, tidak ada bagian ianin/tali pusat yang ikut keluar bersama air
ketuban
3. Memotivasi ibu selama proses persalinan dengan mendampingi ibu dan
melibatkan suami selama proses persalinan tersebut.
4. Membantu ibu memilih posisi yang nyaman selama proses persalinan. Ibu
memilih posisi setengah duduk.
5. Mengaiarkan ibu cara mengedan yang baik, yaitu ibu boleh meneran saat
terasa mules, dengan merangkul kedua paha ibu lalu meneran dengan mata
melihat ke perut dan tidak bersuara.
6. Menganiurkan pendamping untuk memberi ibu minum saat tidak ada mules
dan mengusap keringat ibu dengan air DTT
7. Memimpin persalinan pervaginam dengan cara :
a. Ibu dalam posisi setengah duduk dengan merangkul kedua paha, ibu di
pimpin meneran saat ada his, diluar his ibu dianiurkan untuk minum. Ibu
89

dapat meneran dengan baik. Ibu terus meneran saat ada his sampai kepala
tampak di depan vulva 5-6 cm.
b. Melakukan support perineum dengan tangan kanan dan tangan lain
menahan kepala agar tetap Ileksi. Ibu dianiurkan meneran saat ada his
sampai suboksiput berada dibawah simIisis sebagai hipomoklion. Maka
lahirlah berturut-turut UUK, UUB, dahi, mata, hidung, mulut, dan kepala
seluruhnya.
c. Mengusap muka dengan kassa
d. Mengecek lillitan tali pusat, hasil tidak ada lilitan tali pusat
e. Menunggu putaran paksi luar, tangan biparietal untuk mengeluarkan bahu
anterior dan posterior.
I. Mengeluarkan badan bayi dengan teknik sanggah dan susur.
g. Setelah dipimpin meneran selama 1 iam menit, maka lahirlah bayi
perempuan pukul 10.00 WIB, langsung menangis, warna kulit kemerahan,
gerak aktiI, cacat negatiI dan anus positiI
h. Meniepit dan memotong tali pusat


90

Pukul 10.05 WIB
$ubyektif
Ibu mengatakan masih terasa mules
Ibu mengatakan merasa senang dengan kelahiran bayinya.
Obyektif
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : Baik
Emosional : Stabil
Kesadaran : Composmentis
Muka : Tidak pucat, tidak ada oedema
Abdomen
a. Palpasi abdomen : Tidak teraba ianin kedua
b. TFU : 1 iari di atas pusat
c. Kontraksi : Baik
d. Kandung kemih : Kosong
Inspeksi Ge3italia : Tampak tali pusat berada didepan vulva
91

Asessment
Diagnosa : P1 A0, partus kala III
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Melahirkan plasenta pervaginam dengan MAK III
Planning
a. Memberitahukan tindakan yang akan dilakukan pada ibu, yaitu akan
mengeluarkan plasenta ibu.
b. Melakukan manaiemen aktiI Kala III (MAK III)
1. Menyuntikan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar.
2. Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT) sampai terlihat tanda-
tanda pelepasan plasenta. Terdapat tanda pelepasan plasenta yaitu globuler,
terdapat semburan darah, dan tali pusat bertambah paniang
3. Mengeluarkan plasenta dengan tehnik ra3d 3drew plasenta lepas dengan
mekanisme S.hultze
4. Setelah dilakukan PTT selama 5 menit, maka plasenta lahir spontan pukul
10.10 WIB, kesan utuh.
5. Memasase Iundus uterus selama 15 detik, hasil kontraksi baik, TFU berada
sepusat.
92

c. MengidentiIikasi plasenta sisi maternal (kotiledon lengkap, tidak ada robekan
selaput, berat ¹ 500 gr, diameter 20x 19 cm, tebal 2 cm) sisi Ietal (insersi tali
pusat marginalis, paniang ¹ 45 cm, terdapat 2 arteri dan 1 vena.
d. Memeriksa laserasi ialan lahir, ada laserasi ialan lahir.
e. Meletakan plasenta dalam kendil/plastik.
I. Memeriksa TFU, kontraksi, setelah plasenta lahir lengkap kontraksi dalam
keadaan baik.
g. Memeriksa tanda-tanda vital ibu.
h. Mengaiarkan ibu untuk memasase Iundus, ibu bersedia memasase Iundus
i. Memberikan ibu minum.
i. Mendokumentasikan semua tindakan.

Pukul : 10.15 WIB
$ubyektif
Ibu mengeluh dirinya sangat lelah sekali


93

Obyektif
Keadaan umum : Baik
Emosional : Stabil
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 100/60 mmHg
Denyut nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36
0
C
Mata : Koniungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Palpasi Abdomen
TFU : Sepusat
Kontraksi : Baik
Kandung kemih : Kosong
Inspeksi Genitalia
Vulva dan vagina : Tidak ada oedema, tidak ada varices
Perineum : ada laserasi ialan lahir
94

Asessment
Diagnosa : P
1
A
0
, partus kala IV dengan robekan ialan lahir
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Melakukan Hecting dan Melakukan pengawasan 2 iam
postpartum
Planning
a. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, seperti tekanan darah
100/60 mmHg, nadi 80 x/menit, kontraksi baik, Ibu dan bayi dalam keadaan baik.
b. Melakuan peniahitan dengan tehnik satu- satu dan robekan sudah di iahit. Jumlah
iahitan 3 dan benang yang digunakan adalah benang cut gut
c. Meletakan bayi ditempat tidur atau diberikan pada suami atau keluarga.
d. Memantau keadaan ibu (TFU, kontraksi, kandung kemih, perdarahan, nadi, dan
tekanan darah) :
1. Pada satu iam pertama setiap 15 menit.
2. Pada satu iam kedua setiap 30 menit
3. Suhu setiap 2 iam sekali
Dan laporan terlampir dalam partograI.
95

e. Memberi kebutuhan personal hygiene ibu dengan membersihkan tubuh ibu
dengan air DTT.
I. Mendekontaminasikan semua alat bekas persalinan kedalam larutan klorin 0,5 °
selama 10 menit termasuk tempat tidur.
g. Meniaga kenyamanan dan kebersihan ibu.
h. Melakukan antropometri pada bayi, Berat Badan 3100 gram, paniang Badan 48
cm, Lingkar Kepala 34 cm, Lingkar Dada 33 cm, Anus (¹), Cacat (-), ReIleks (¹).
Dan menyuntikkan vitamin K sebanyak 0,1cc secara IM pada 1/3 paha bagian
luar bayi, dan memberikan salep mata.
i. Menganiurkan ibu untuk segera menyusui bayinya, dan memberikan motivasi
pada ibu untuk memberikan ASI secara eksklusiI yaitu hanya memberikan ASI
saia sampai bayi berusia 6 bulan.
i. Menganiurkan ibu untuk buang air kecil iika kandung kemih ibu penuh dan ibu
bersedia melakukan aniuran yaitu buang air kecil bila kandung kemih terasa
penuh.
k. Mendokumentasikan setiap tindakan.




96

Tabel 3.3
Pemantauan persalinan Kala I'
1am
ke
waktu
TD
mmHg
Nadi $uhu ## TFU kontaksi KK
Per
..
1 10.15 100/60 80 36,6 22 Pusat Baik K 20
10.30 100/60 80 22 Pusat Baik K 20
10.45 110/70 80 20 1 i pusat Baik K 10
11.00 110/80 80 22 1 i pusat Baik K 10
2 11.30 110/80 80 36,5 23 1 i pusat Baik K 10
12.00 110/80 80 22 1 i pusat Baik K 10

Tabel 3.4
#iwayat persallinan Ny.N
Kala Lama Persalinan 1umlah perdarahan
Kala I 7 iam ¹ 20 cc
Kala II ¹ 60menit ¹ 50 cc
Kala III ¹ 10menit ¹ 100 cc
Kala IV ¹ 2 iam ¹ 60 cc
Total ¹ 10 iam 10 menit ¹ 230 cc









97

Tabel 3.5
#ingkasan Persalinan Ny. N
Tanggal 1am
(WIB)
His D11
(x/mnt)
Nadi
(x/mnt)
Ket
26/10/10 07.15 4x/10`/40¨ 145 82 O 7 cm , ketuban utuh
09.00 4x/10`/50¨ 148 84 O 10 cm, dilakukan amniotomi,
warna putih keruh, ¹ 100cc, lalu
pimpin persalinan
10.00
Bayi lahir
Kontraksi
baik
Jenis kelamin:, kulit
kemerahan, gerak aktiI,
menangis kuat cacat (-), anus
(¹)
10.10
Plasenta lahir
Kontraksi
baik
Berat 500 gr, tebal 2cm,
diameter 20x19 cm, PTP 45
cm, insersi tali pusat marginalis,
kotiledon utuh.









98

3.3 Manajemen Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas
3.3.1 Asuhan Masa Nifas I
Tempat : RB Dinnuriza
Tanggal : 26-11-2009 Pukul : 16.00 WIB
Pengkajian Data
1. Alasan Masuk : Perawatan postpartum
2. #iwayat persalinan
Tempat melahirkan di RB Dinnuriza, dan pertolongan ditolong oleh Nani
Kartini dengan didampingi oleh bidan Narmi Diuhaemi.
3. Keadaan Ibu
Jenis persalinan yang ibu alami adalah sepontan dengan letak belakang
kepala, tidak ada komplikasi selama proses persalinan, plasenta lahir lengkap,
perineum mengalami robekan ialan lahir grade I. Perdarahan yang teriadi
setiap Kala adalah: Kala I 20cc, Kala II 50cc, Kala III 100cc, Kala IV
60cc.


99

4. Keadaan Bayi
Bayi lahir spontan tanggal 26-10-2010 pukul 10.00 WIB, dengan ienis
kelamin perempuan, berat badan 3100gram, paniang badan 48cm. Keadaan
pada saat lahir yaitu bayi menangis kuat, gerak aktiI dan warna kulit
kemerahan dan tidak ada cacat bawaan dan masa gestasi saat dalam
kehamilan adalah 38 minggu ~ 5 hari.
5. $tatus Postpartum
Status emosional ibu Stabil, BAK sudah 1 kali dan tidak ada keluhan, BAB
belum. Ibu belum pernah menyusui sebelumnya. TFU 1 iari di bawah pusat
dan tidak ada keluhan lain.
6. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran umum : Baik Kesadaran : Composmentis
Status emosional : Stabil
a. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah: 110/70 mmHg, Denyut nadi : 80 x/menit, Respirasi: 22 x/
menit, Suhu: 36,5
0
C
b. Rambut : Hitam, bersih, tidak ada ketombe dan tidak bercabang
c. Muka : Tidak ada edema, tidak pucat
100

d. Mata : Koniungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
e. Mulut : Tidak ada Caries de3tist dan e5ulis
I. Leher : Tidak ada pembesaran keleniar tiroid, keleniar limfe dan
keleniar 5arotis
g. Kulit : Tidak kemerahan, tidak ada kelainan.
h. Payudara : Simetris, tidak ada massa, tidak ada beniolan, puting susu
menoniol, pengeluaran kolostrum sudah ada.
i. Abdomen : Tidak ada bekas luka operasi, TFU 1 iari dibawah pusat,
kontraksi baik, kandung kemih kosong.
i. Genetalia
1. Genetalia Luar : Tidak ada kelainan, tidak ada ko3diloma vari.es,
dan ada iahitan pada perineum.
2. Genetalia Dalam: Pengeluaran pervaginam lochea rubra 35 cc
k. Estremitas
1. Ekstremitas atas :Jumlah iari lengkap kanan kiri, tidak ada
oedema.

101

2. Ekstremitas bawah :Jumlah iari lengkap kanan kiri, tidak ada oedem,
tidak ada vari.es dan refleks 5atella kiri dan
kanan (¹).
Asessment
Diagnosa : P
1
A
0
NiIas 6 iam
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Pendidikan kesehatan tentang perubahan Iisiologis pada ibu niIas.
Planning
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa ibu dan
bayi dalam keadaan baik, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80x/menit.
Dan ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Menganiurkan ibu untuk tidak menahan BAK. Ibu sudah BAK terakhir
pukul 15.00 WIB.
3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang kebersihan diri (personal
hygiene) biasanya pada ibu postpartum atau hasil melahirkan keluar darah
dari kemaluan ibu itu termasuk hal yang normal oleh karena itu dianiurkan
untuk mengganti pembalut 3-4 kali selama 24 iam atau disesuaikan
dengan banyaknya darah. Ibu sudah mengerti cara meniaga personal
hygiene
102

4. Menganiurkan ibu untuk menyusui bayinya sedini dan sesegera mungkin
dengan ASI secara eksklusiI yaitu hanya memberikan ASI saia sampai bayi
berusia 6 bulan. Ibu sudah mulai menyusui bayinya.
5. Memberitahukan ibu tanda-tanda bahaya pada postpartum
a. Tidak ada rasa mules
b. Keluar darah dari kemaluan yang banyak
c. Pusing dan mata berkunang-kunang
Dan ibu sudah mengerti dan mengetahui tanda-tanda bahaya pada ibu niIas.
6. Memberikan ibu terapi oral yaitu tablet Fe 60 mg 1x1 tablet, dan
Amoxicillin 500 mg 3x1 tablet. Ibu bersedia minum obat sampai habis.
7. Menganiurkan ibu untuk membawa bayinya imunisasi BCG, 1 minggu
kemudian yaitu tanggal 09-11-2009. Ibu bersedia melakukan kuniungan
ulang dan membawa bayinya untuk imunisasi.




103

3.3.2 Asuhan Masa Nifas II
Tempat : RB Dinnuriza
Tanggal : 01-11-2010 Pukul :17.00 WIB
$ubyektif
1. Ibu mengatakan datang ke BPS ingin kontrol
2. Ibu mengatakan sudah tidak ada keluhan
3. Ibu mengatakan ASI nya sudah keluar banyak dan bayinya menghisap dengan
kuat
Obyektif
1. Pemeriksaan Iisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Status Emosional : Stabil
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg, Denyut nadi : 83 x/ menit, Respirasi : 22
x/menit, Suhu : 36
0
C
104

3. Payudara
Simetris, tidak ada massa, puting susu menoniol, pengeluaran ASI ada, tidak
ada nyeri.
4. Pemeriksaan Abdomen
TFU : Pertengahan antara pusat dan simIisis, Kontraksi: Baik, Kandung
kemih : Kosong
5. Ekstremitas atas dan bawah
Jari lengkap kanan dan kiri, tidak ada oedem dan varices, reIlek patella kanan
dan kiri (¹)
6. Genitalia
Terdapat pengeluaran lochea sanginolenta 10 ml, warna merah kecoklatan,
bekas luka perineum sudah tidak ada.
Asesment
Diagnosa : P
1
A
0
niIas hari ke- 6
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Pendidikan kesehatan tentang pola nutrisi

105

Planning
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu saat ini dalam
keadaan sehat dengan tekanan darah 110/70 mmHg dan ibu sudah
mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Mengingatkan ibu untuk pemberian ASI secara eksklusiI yaitu hanya
memberikan ASI saia sampai bayi berusia 6 bulan. Dan ibu masih ingat
saran dari bidan.
3. Menganiurkan ibu untuk tidak pantang makanan dan banyak mengkonsumsi
makan makanan tinggi protein seperti ikan, telur, tahu, tempe, dan tinggi
serat seperti sayur-sayuran seperti bayam, daun singkong, daun katuk, dan
buah-buahan.
4. Memberikan motivasi pada ibu untuk istirahat yang cukup, dengan istirahat
yang cukup diharapkan pemulihan kondisi ibu lebih cepat kembali seperti
sebelum melahirkan.
5. Meniadwalkan kuniungan ulang 1 minggu yang akan datang yaitu tanggal
09-11-2010, dan ibu bersedia melakukan kuniungan ulang



106

3.3.3 Asuhan Masa Nifas III
Tempat : RB Dinnuriza
Tanggal : 09-11-2009 Pukul :19.00 WIB
$ubyektif
1. Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat menyusui bayinya.
2. Ibu mengatakan tetap memberikan ASI kepada bayinya tanpa makanan
tambahan apapun dan berencana akan memberikan ASI kepada bayinya
selama 6 bulan.
3. Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat BAK dan BAB
Obyektif
1. Pemeriksaan Iisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Status Emosional : Stabil
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah: 110/70 mmHg, Denyut nadi: 81 x/ menit, Respirasi : 22
x/menit, Suhu : 36,4
0
C
107

3. Payudara
Simetris, tidak ada massa, puting susu menoniol, pengeluaran ASI ada,
tidak ada nyeri.
4. Pemeriksaan Abdomen
TFU : sudah tidak teraba, Kandung kemih : Kosong
5. Ekstremitas atas dan bawah
Jari lengkap kanan dan kiri, tidak ada oedem dan varices, reIlek patella
kanan dan kiri (¹)
6. Genitalia
Terdapat pengeluaran lochea alba, berupa Ilek-Ilek warna putih
Asesment
Diagnosa : P
1
A
0
, niIas 14 hari
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Pendidikan kesehatan tentang pola Istirahat


108

Planning
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa ibu dan
bayi dalam keadaan sehat dan tidak ada tanda-tanda bahaya yang sudah
diielaskan dan ibu mengetahui kondisinya
2. Memberitahukan pada ibu untuk istirahat yang cukup, usahakan bila bayinya
tidur ibu iuga istirahat. Minimal tidur siang 1 iam untuk meniaga
kesehatannya, karena pada malam hari ibu sering bangun untuk menyusui
bayinya.
3. Mengingatkan ibu untuk selalu meniaga kesehatannya agar selalu tetap
meniaga bayinya dengan baik.
4. Mengingatkan ibu untuk banyak mengkonsumsi makan makanan tinggi
protein seperti ikan, telur, tahu, tempe, dan tinggi serat seperti sayur-sayuran
seperti bayam, daun singkong, daun katuk, dan buah-buahan supaya
produksi ASInya banyak.
5. Mengingatkan dan menganiurkan ibu, apabila ibu dan bayi ada keluhan,
segera datang ke bidan atau ke tenaga kesehatan terdekat, ibu bersedia
berkuniung ke ke bidan atau ketenaga kesehatan apa bila ada keluhan.


109

3.3.4 Asuhan Masa Nifas I'
Tempat : RB Dinnuriza
Tanggal : 07-12-2010 Pukul : 12.00 WIB
$ubyektif :
1. Ibu mengatakan tidak ada keluhan apa-apa
2. Ibu mengatakan terus menyusui bayinya dengan ASI secara eksklusiI tanpa
makanan tambahan apapun
Objektif :
1.Pemeriksaan Iisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Status Emosional : Stabil
2.Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 110/60 mmHg, Denyut nadi : 80 x/ menit, Respirasi : 20
x/menit, Suhu : 36,6
0
C

110

3.Payudara
Simetris, tidak ada massa, puting susu menoniol, pengeluaran ASI banyak,
tidak ada nyeri.
4.Pemeriksaan Abdomen
TFU : sudah tidak teraba, Kandung kemih : Kosong
5.Ekstremitas atas dan bawah
Jari lengkap kanan dan kiri, tidak ada oedem dan vari.es, reflek 5atella kanan
dan kiri (¹)
6.Genitalia
Terdapat pengeluaran lo.hea alba, bekas luka perineum sudah tidak ada.
Assesment
Diagnosa : P
1
A
0
niIas 42 hari
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Motivasi untuk menggunakan KB
Planning
1. Memberitahukan ibu tentang hasil pemeriksaan, bahwa ibu saat ini dalam
keadaan sehat, ibu mengetahui kondisinya saat ini.
111

2. Mengingatkan ibu untuk makan-makanan yang bergizi, karena untuk
menyusui dibutuhkan nutrisi untuk produksi ASInya,iuga untuk
mempercepat pemulihan alat-alat kandungan ke keadaan semula.
3. Mengingatkan ibu manIaat ASIeksklusiI yaitu ASI merupakan makanan
terbaik untuk bayi dan iika ibu dapat memberikan ASI secara eksklusiI,
dengan itu ibu sudah menggunakan kontrasepsi secara alami yaitu Metode
Amenore Laktasi (MAL)
4. Mengingatkan ibu untuk istirahat yang cukup, usahakan bila bayinya tidur
ibu iuga istirahat. Minimal tidur siang 1 iam untuk meniaga kesehatannya,
karena pada malam hari bangun untuk menyusui bayinya.
5 MemotiIasi ibu untuk menggunakan KB yaitu menganiurkan ibu untuk
menggunakan alat kontrasepsi setelah 42 hari dengan metode KB yang ibu
dan suami inginkan, ibu memilih IUD karena ibu sudah tidak menginginkan
hamil kembali.
6 Mengingatkan ibu tentang tanda-tanda bahaya niIas yaitu demam tinggi,
pandangan kabur, payudara bengkak disertai nyeri, perdarahan yang banyak
diluar haid dan berbau dan menganiurkan ibu untuk segera datang ke tenaga
kesehatan iika terdapat tanda bahaya diatas

112

3.4 Manajemen Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir
3.4.1Asuhan Bayi Baru Lahir I
Tempat : RB Dinnuriza
Tanggal : 26-102010 Pukul : 16.30 WIB
I. Pengkajian Data Dasar
$ubjektif
a. Keluhan Umum : Tidak ada keluhan
b. Riwayat Kehamilan Ibu
Ibu tidak mempunyai komplikasi kehamilan, ibu melakukan pemeriksaan
kehamilan atau antenatal care secara rutin oleh tenaga kesehatan, selama
pemeriksaan kehamilan tidak ditemukan atau penyulit ataupun
komplikasi yang menyertainya.
c. Kebiasaan Ibu waktu Hamil
Ibu sering makan sayur-sayuran hiiau, buah-buahan. Ibu tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan, iamu-iamuan dan ibu tidak merokok.
d. Riwayat persalinan
Jenis persalinan spontan dengan prenentasi belakang kepala dan usia
113

kehamilan 38 minggu ~ 5 hari. Penolong yaitu Nani Kartini dengan
didampingi bidan Narmi Diuhaemi. Lama persalinan Pada Kala 1 yaitu 7
iam, Kala II 60 menit, Kala III 10 menit, Kala IV 2 iam. Ketuban pecah
karena di m3iotomi, tidak ada komplikasi dalam persalinan A/S :9/10
Tabel 3.6
Penilaian Bayi Baru Lahir Ny.N

Kriteria 0-1 Menit 1-5 Menit
1. Denyut Jantung 2 2
2. Usaha NaIas 2 2
3. Tonus Otot 2 2
4. ReIleks 1 2
5. Warna kulit 2 2
Total 9 10

Objektif
e. Pemeriksaan Iisik
Keadaan umum bayi baik, Suhu : 36,5
0
C, PernaIasan: 48 x /menit,
Denyut iantung : 138 x/menit.


114

2) Pemeriksaan Iisik
Kepala : Simetris, tidak ada caput succedaneum, tidak
ada seIal hematoma, tidak ada moulage dan tidak ada
kelainan
Muka : Simetris, tidak ada odema, dan tidak sianosis
Mata : Simetris, tidak ada sekret, koniungtiva Tidak pucat,
Sklera tidak ikterik tidak ada strabismus
Hidung : Bersih, tidak ada naIas cuping hidung dan
terdapatse5tum 3asal.
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, dan tidak ada kelainan.
Mulut : Tidak ada labio 5alatoshizis, bibir tidak sianosis.
Leher : Tidak ada pembesaran kele3ar tiroid dan
kele3ar limfe.
Dada : Simetris, tidak ada retraksi dada, pernaIasan normal,
denyut iantung normal
Tali pusat : Normal, tidak ada perdarahan dan tidak ada tanda-tanda
inIeksi.
Punggung : Tidak ada s5i3a bifida.
115

kstremitas : Jumlah iari tangan dan kaki lengkap, tidak ada
5olidaktili dan tidak ada si3daktili.
Genitalia : Labia mavor telah menutupi labia mi3or
Anus : Normal, tidak ada atresia a3i.
3) ReIleks
ReIleks moro ada, gabella ada, rooting ada, sucking ada, palmar
ada, tonick neck belum ada, plantar ada, walking ada, babinski
ada.
4) Antropometri
Berat badan 3100 gr, paniang badan 48 cm, SFO 33cm, SMO
35cm, SMB 32cm, SOB 32cm, lingkar dada 33 cm, lingkar lengan
atas 9 cm
5) Eliminasi
Bayi sudah Miksi, warnyanya kuning iernih 26-10-2010 pukul
10.15 WIB. BAB sudah warna hitam 26-10-2010 pukul 10.00 WIB
(Meko3ium).


116

Asessment
Diagnosa : Neonatus Cukup Bulan (NCB)- Sesuai Masa Kehamilan (SMK),
usia 2 iam
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Meniaga kehangatan bayi
Planning
1.Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga yaitu BB : 3100 gr,
PB 48 cm, tidak ada kelainan dan kondisi bayinya saat ini dalam keadaan
sehat, ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan.
2.Menganiurkan pada ibu untuk memberikan ASI eksklusiI pada bayi sedini
mungkin. Hal tersebut dilakukan agar merangsang pengeluaran kolostrum.
ASI sudah keluran bayi sudah di susui meski sedikit
3.Mengaiarkan ibu cara menyusui yang baik yaitu pada saat menyusui
seluruh areola masuk kedalam mulut bayi, muka bayi menghadap ke ibu,
dan tangan ibu menopang badan bayi. Jangan menidurkan bayi sebelum di
sendawakan karena hal itu dapat menyebabkan bayi muntah. Dan ibu sudah
mengerti cara menyusui yang baik.
117

4.Meniaga kehangatan bayi dengan cara mengeringkan dan
menghangatkannya, bayi dibungkus dengan menggunakan kain bersih dan
kering. Dan bayisudah menggunakan kain kering.
5.Mengaiarkan ibu cara merawat tali pusat, yaitu kassa tali pusat diganti
setiap selesai mandi atau iika kassa basah dengan menggunakan kassa
kering dan bersih, serta tidak diberi alkohol atau obat-obatan apapun agar
tidak teriadi inIeksi dan tali pusat cepat kering. Ibu sudah mengerti cara
merawat tali pusat.
6.Mengaiarkan ibu tentang personal hygiene pada bayi seperti hendaknya
dimandikan dengan air hangat setiap pagi dan sore hari dan segera
mengganti popok iika bayi BAK dan BAB agar tidak teriadi ruam popok,
iangan pakaikan gurita karena dapat mengganggu pernapasan bayi. Ibu
sudah paham cara merawat bayi yang baik.
7.Menganiurkan ibu untuk meniemur bayinya agar tidak kuning setiap pagi
hari selama 15 menit antara iam 06.30-07.30 WIB. Dengan tidak
menggunakan pakaian kecuali untuk menutupi alat kelamin. Ibu bersedia
meniemur bayinya agar tidak kuning
8.Memberitahukan pada ibu tanda bahaya pada bayi yaitu bayi kuning, bayi
malas menyusu, bayi tidak BAK dalam 24 iam pertama sesak naIas, gerak
retraksi di dada, demam atau suhu badan bayi rendah dan kurang aktiI,
118

apabila bayi ibu mengalami salah satu tanda bahaya tersebut, ibu segera
membawa bayinya ke tenaga kesehatan terdekat. Ibu sudah mengetahui
tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir
9.Memberikan imunisasi hepatitis 0,5 cc secara IM pada 1/3 paha luar bayi,
pada saat bayi mau pulang. Dan Imunisasi Hepatitis B1 sudah di berikan
10.Memberitahukan ibu untuk datang kembali 1 minggu kemudian, yaitu
tanggal 09-11-2010 untuk imunisasi. Dan ibu bersedia untuk membawa
anaknya di Imunisasi BCG.

3.4.2 Asuhan Bayi Baru Lahir II
Tempat : RB Dinnuriza
Tanggal : 01-11-2010 Pukul : 17.00 WIB
$ubjektif
1. Ibu mengatakan bayinya dapat menyusui dengan baik dan tidak ada
keluhan.
2. Ibu mengatakan tidak ada tanda bahaya pada bayinya
3. Ibu mengatakan tali pusat bayinya telah kering dan telah lepas
Pada tanggal 01-11-2009 pukul: 07.30 WIB (pada bayi usia 6 hari)
119

a. Bayi telah diberikan imunisasi Hepatitis B1 tanggal 27-10-2010 pukul 08.00
WIB
Obyektif
Keadaan Umum : Baik
Tanda-tanda vital.
Suhu: 36,6
0
C, PernaIasan: 40 x/menit, Nadi: 140 x/menit,
Antropometri
Berat badan: 3400 gr, Paniang badan : 48 cm, SFO 33cm, SMO 36cm, SMB
32cm, SOB 32cm, lingkar dada 34 cm, lingkar lengan atas 9 cm
Pemeriksaan Iisik
Muka : Tidak ikterik, tidak oedema
Mata : Sklera tidak ikterik
Eliminasi
BAK : 10x/hari
BAB : ¹ 3x/hari

120

Assesment :
Diagnosa :NCB-SMK usia 6 hari
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Pendidikan kesehatan tentang tanda bahaya pada bayi
Planning
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, bahwa keadaan
bayi sehat. Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Memberikan su55ort dan motivasi pada ibu untuk merawat bayinya dengan
baik. Ibu bersedia merawat bayinya dengan baik.
3. Mengingatkan ibu untuk tetap memberikan ASI secara eksklusiI selama 6
bulan tanpa makanan tambahan apapun selain ASI. Ibu bersedia untuk
memberikan ASI secara eksklusiI kepada bayinya.
4. Menganiurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya secara on demand (sesuai
keinginan bayi), ibu mengerti dengan apa yang diielaskan oleh bidan.
5. Mengingatkan ibu tentang tanda bahaya pada bayi, seperti bayi malas menyusu,
demam tinggi, keiang-keiang,warna kulit meniadi kuning, BAB ~ 3x /hari
dengan konsistensi encer, apabila ibu menemui salah satu tanda bahaya
tersebut, ibu segera membawa bayi ke tenaga kesehatan terdekat
121

3.4.3 Asuhan Bayi Baru Lahir III
Tempat : RB Dinnuriza
Tanggal : 09-11-2010 Pukul : 19.30 WIB
$ubyektif :
1. Ibu mengatakan bayinya dalam keadaan sehat.
2. Ibu mengatakan ASInya keluar banyak.
3. Ibu mengatakan tetap memberikan ASI kepada bayinya tanpa makanan
tambahan apapun dan berencana memberikan ASI selama 6 bulan.
Objektif :
Keadaan umum : Baik
Tanda-tanda vital : Nadi:146 x/menit, suhu: 36,7
0
C, Respirasi:38x/menit.
Antopometri : Berat badan : 3500 gr, Paniang badan : 49cm
Pemeriksaan Iisik :
Muka : Tidak ikterik
Mata : Koniungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

122

Eliminasi :
BAK : ¹ 10x/hari
BAB : ¹ 2x/hari
Assesment :
Diagnosa : NCB- SMK usia 14 hari
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Pendidikan kesehatan tentang ASI eksklusiI dan manIaatnya
Planning :
1. Memberitahukan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan yaitu suhu
36,7
0
C, BB 3500 gr, dan saat ini kondisi bayi dalam keadaan sehat. Ibu
sudah mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Memotivasi ibu untuk tetap memberikan ASI secara eksklusiI yaitu ibu
memberikan ASI kepada bayinya selama 6 bulan tanpa makanan tambahan
apapun selain obat-obatan yang diberikan kepada bayinya. Ibu bersedia
memberikan ASI saia selama 6 bulan.
3. Mengingatkan ibu tentang tanda bahaya pada bayi, seperti bayi malas
menyusu, demam tinggi, keiang-keiang, warna kulit meniadi kuning, BAB ~
123

3x/hari dengan konsistensi encer, apabila bayi ibu mengalami salah satu tanda
bahaya tersebut, ibu segera membawa bayi ke tenaga kesehatan terdekat.
4. Menielaskan pada ibu tentang manIaat ASI eksklusiI seperti, bayi tidak
mudah sakit karena ASI merupakan makanan terbaik untuk bayi.
5. Mengingatkan ibu untuk banyak mengkonsumsi makan makanan tinggi serat
seperti sayur-sayuran dan buah-buahan.
6. Memberitahu ibu untuk datang kembali 4 minggu kemudian untuk control
ulang yaitu tanggal 07-12-2010. Dan ibu bersedia untuk kontrol ulang
3.4.4 Asuhan Bayi Baru Lahir I'
Tempat : RB Dinnuriza
Waktu : 07-12-2010 Pukul : 12.00 WIB
$ubyektif :
1. Ibu mengatakan bayinya dalam keadaan sehat
2. Ibu mengatakan bayinya menyusu dengan kuat
3. Ibu mengatakan ASInya keluar banyak


124

Objektif :
Keadaan umum : Baik
Tanda-tanda vital :
Nadi :140 x/menit, Suhu : 36,8
0
C, Respirasi : 38 x/menit.
Berat badan : 4000gr Paniang badan : 52cm
Pemeriksaan Iisik :
Muka : Tidak ikterik
Mata : Sklera tidak ikterik
Eliminasi :
BAK : ¹ 10x/hari
BAB : 2x/hari
Assesment :
Diagnosa : Bayi, usia 42 hari
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Motivasi ibu untuk memberikan ASI eksklusiI

125

Planning :
1. Memberitahukan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan yaitu
bahwa kondisi bayinya saat ini dalam keadaan sehat. Ibu dan keluarga
mengerti kondisi bayinya saat ini
2. Memotivasi ibu untuk memberikan ASI kepada bayinya selama 6 bulan tanpa
makanan tambahan apapun selain ASI
3. Mengingatkan ibu untuk tetap mengkonsumsi makan makanan yang tinggi
serat seperti sayur-sayuran dan buah-buahan supaya ASInya lancar
4. Menganiurkan ibu untuk datang ke tenaga kesehatan untuk imunisasi pada
bayinya yaitu Polio sebanyak 4x yaitu pada usia 0,2,4, dan 6 bulan Hepatitis-
B sebanyak 3x yaitu usia 0,1, dan 3-6 bulan, DPT (DiIteri Pertusis Tetanus)
sebanyak 3x yaitu 2,4,6 bulan, dan campak yaitu pada usia 9 bulan. Ibu
mengerti dan bersedia datang ke tenaga kesehatan terdekat untuk imunisasi
bayinya.




126

BAB I'
PEMBAHA$AN
Dalam bab ini penulis akan membahas tentang asuhan kebidanana
pada ibu hamil, ibu bersalin, bayi baru lahir, dan niIas normal pada Ny. N
yang di mulai dari umur kehamilan 35 minggu ~ 3 hari sampai 6 minggu masa
niIas, melihat hasil pengkaiian dan gambaran kasus didapatkan bahwa
kehamilan, persalinan, niIas dan bayi baru lahir berialan dengan normal tidak
ada keluhan-keluhan yang meniurus pada Phatologis sehingga ibu dapat
menialani kehamilan, persalinan, niIas dengan normal, dan bayinya pun sehat.
Dengan ini, maka penulis membuat perbandingan antara teori dan praktek.
4.1 Antenatal
Sebelum penulis memberikann asuhan, terlebih dahulu penulis
melakukan i3formed .o3se3t pada ibu dalam bentuk komunikasi yang baik,
selain dengan ibu penulis pun melakukan komunikasi terhadap keluarga
sehingga saat pengumpulan data ibu maupun keluarga bersedia memberikan
inIormasi penting tentang kondisi kesehatannya. Data yang dikumpulkan
digunakan untuk menentukan diagnosa dalam proses pembuatan laporan.
Pemantauan selama kehamilan sangat diperlukan karena menurut teori
setiap kehamilan dapat berkembang atau meniadi masalah dan komplikasi
setiap waktu, itu sebabnya wanita hamil memerlukan pemantauan selama
kehamilannya. Oleh karena itu, setiap kehamilan minimal memerlukan 4 kali
127

kuniungan selama periode kehamilan yaitu satu kali pada triwulan pertama,satu
kali pada triwulan kedua dan dua kali pada triwulan ketiga. (Prawirohario, 2006)
Dari teori tersebut penulis mencoba menerapkannya pada Ny. N
karena study kasus ini di mulai pada kehamilan 35 minggu ~ 3 hari maka ibu
dianiurkan minimal 2 kali memeriksakan kehamilannya,hal ini bertuiuan untuk
melakukan pengawasan yang lebih ketat agar dapat mendeteksi dari komplikasi
yang teriadi dan memantau kemaiuan serta pertumbuhan ianin.
Kehamilan ibu direncanakan oleh Ny. N yangh menginginkan anak
laki-laki. Dalam menialani masa kehamilannya. Ny. N sangat memperhatikan
keseiahteraan ianin dengan mengkonsumsi vitamin dan makanan yang telah
dianiurkan oleh penulis.
Menurut Prawirohardio, 2006 bahwa pemantauan selama kehamilan
sangat diperlukan karena setiap kehamilan dapat berkembang atau meniadi
masalah serta dapat meniadi komplikasi setiap saat, itu sebabnya wanita hamil
memerlukan pementauan selama kehamilannya. Oleh karena itu, setiap
kehamilan memerlukan sedikitnya 4 kali kuniungan selama periode a3te3atal
yaitu 1 kali pada triwulan pertama, 1 kali pada triwulan kedua, dan 2 kali pada
triwulan ketiga kehamilannya.
Senada dengan dokter RosIanty dalam bolgnya, 2009. Ny. N telah
melakukan 2 kali pemeriksaan pada triwulan pertama, 2 kali pada triwulan
kedua, dan 1 kali pemeriksaan ulang pada trimester tiga di RB dan 4 kali
pemeriksaan kehamilan dengan penulis. Jadi Ny. N telah melakukan
128

pemeriksaan kehamilannya sesuai dengan standar pelayannan kebidanan, dan
kehamilan terpantau dengan baik sehingga tidak ditemukan keseniangan
antara teori dengan praktek.
Pada pemeriksaan kehamilannya, Ny. N merupakan kehamilan yang
pertama dan tidak pernah keguguran. Usia kehamilan 35 minggu ~ 3 hari dan
didapatkan data-data sebagai berikut : berat badan 50 kg, tinggi 150 cm, ( berat
badan sebelumnya 43 kg ). Kenaikan selama hamil 7 kg, dan kenaikan dianggap
normal.
Asuhan kehamilan diberikan secara bertahap, konseling gizi dilakukan
saat kontak pertama dengan ibu, hal ini dilakukan agar ibu dapat meniaga dan
mempertahankan asupan gizi, baik kandungan protein, zat besi dan yang
lainnya. Seiak kontak pertama penulis telah memberikan tablet penambah darah
dan cara mengkonsumsi untuk mencegah teriadinya anemia pada kehamilan.
Pada pertemuan pertama penulis memberikan konseling tentang tanda-
tanda bahaya yang mungkin teriadi seperti nyeri pada ulu hati, bengkak pada
waiah dan ekstrenitas, pandangan mata kabur, sakit kepala yang hebat yang
kemungkinan pre-eklampsi, gerakan ianin berkurang.
Pada pertemua kedua penulis menielaskan tanda-tanda persalinan yaitu
mules-mules yang Irekuensinya semakin sering, durasinya semakin lama,
keluar darah bercampur lendir dan kadang-kadang disertai keluarnya air-air
yang tidak dapat ditahan.
129

Dari semua hal yang telah dibahas, dapat penulus evaluasi bahwa
kehamilan Ny. N berialan normal dan tidak menunuiukan adanya hambatan
pada pertumbuhan dan perkembangan ianin.
Menurut Pawihardio, 2006 dan dokter RosIanty, 2009 mengatakan
bahwa untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu maka kuniungan
anternatal harus memenuhi asuhan Standar minimal yaitu ¨7 T¨ , tetapi dalam
asuhan yang di berikan hanya meliputi ¨6T¨, ¨T¨ yang tidak diberikan adalah
test terhadap penyakit menular seksual, hal ini dikarenakan keterbatasan alat di
Rumah bersalin dan kebiiakan bidan di Rumah Bersalin tersebut.

4.2 Intranatal
Menielang akhir kehamilan, Ny. N mengalami proses persalinan yang
berialan normal. Pada masa tersebut penolong berusaha memberikan asuhan
yang optimal, diantaranya dengan melibatkan keluarga, berupa dukungan, dan
memberikan kesempatan pada ibu untuk mendampingi selama proses persalina.
Menurut Prawihardio 2005, menyatakan bahwa dari Iase laten pada
pembukaan 3 cm ke Iase aktiI yang dimulai dari pembukaan 4 cm memerlukan
waktu selama 2 iam dan berdasarkan kurve Freidma3, diperhitungkan
pembukaan pada primigravida 1 cm/ iam dan pembukaan pada multigravida 2
cm/ iam. Maka pada tanggal 26 Oktober 2010, iam 07.15 WIB ibu datang
dengan keluhan mules-mules yang sering dan keluar lendir seiak pukul 02.00
WIB setelah dilakukan pemeriksaan dalam pembukaan sudah mencapai 4 cm
130

dan sampai pembukaan lengkap iam 09.00 WIB. Pada kasus Ny. N tidak
terdapat keseniangan antara teori dengan kenyataan yang teriadi.
Menurut prawirohardio, 2006 menyatakan bahwa proses persalinan
yang akan diialani ibu hamil berlangsung melalui tahapan-tahapan yang di
kelompokan ke dalam 3 tahap atau kala. pada kala I diberikan asuhan yaitu
melibatkan pendamping persalinan, mengobservasi his, nadi, DJJ, tiap 1 iam
pada Iase laten dan 30 menit pada Iase aktiI, memberikan nutrisi dan cairan
yang cukup, menganiurkan ibu untuk tidak menahan BAK, melibatkan
pendamping saat persalinana, dan ibu lebih bersemangat karena mendapat
dukungan dan suport mental dari keluarga. Pada kasus Ny. N pemantauan kala I
berlangsung selama 2 iam, dengan melibatkan pendamping yaitu suami dan
keluarga sehingga ibu merasa tenang dan observasi his, nadi, DJJ selalu
dilakukan yaitu tiap 1 iam pada Iase laten dan 30 menit pada Iase aktiI, ibu
bersedia untuk minum yaitu minum teh manis dan ibu selalu BAK iika ibu
merasa ingin BAK. Dalam pelaksaannya tidak terdapat keseniangan yang di
temukan pada kala I.
Menurut Mochtar, 1998 menyatakan bahwa pada kala II pengeluaran
ianin, his terkoordinir, kuat, cepat dan lebih lama kira-kira 2-3 menit. Sehingga
asuhan yang diberikan yaitu observasi DJJ diantara his, mengatur posisi sesuai
kenyamanan ibu, memberikan nutrisi dan cairan, mengaiarkan ibu teknik
relaksasi, melibatkan pendamping saat persalianan, dalam pelaksanaannya.
Pada waktu persalinan yang digunakan posisi setengah duduk. Karena bagi ibu
131

lebih nyaman dan iuga dapat membantu turunnya kepala ianin, iika persalinan
berialan lambat maka ibu dapat istirahat diantara kontraksi. Pada Ny. N
diberikan asuhan sesuai dengan teori yaitu dilakukan observai DJJ diantara his,
ibu memilih posisis yang nyaman dengan setengah duduk, Ny. N bersedia
minum teh manis hangat iika ia tidak merasa mules dan melakukan teknik
relaksasi yang diaiarkan ibu merasa lebih rileks dan dapat mengurangi rasa
nyeri saat his meningkat dalam pelaksananya tidak ada keseniangan yang di
temukan persalinan kala II.
Menurut Prawirohario, 2006 pada kala III setelah bayi lahir, uterus
teraba keras dengan Iundus uteri diatas pusat. Beberapa menit kemudian uterus
berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Sehingga asuhan
yang dilakukan yaitu penanganan manaiemen aktiI kala III yaitu : melakukan
palpasi untuk memastikan adanya ianin kedua, menyuntikan oksitosin 10 IU
secara IM, pada 1/3 bawah paha kanan bagian luar. Melakukan masasse uterus
selama 15 detik, pada kasus Ny. N tidak ditemukan keseniangan semua asuhan
dilakukan sesuai teori, dengan diterapkan teori manaiemen aktiI kala III,
plasenta dapat cepat lahir maka perdarahan daat dikurangi dan berialan normal.
Menurut Varney, 2007 menyatakan bahwa kala IV banyak perubahan
Iisiologis yang teriadi selama persalinan dan pelahiran kembali ke level pra-
persalinan dan meniadi stabil selama satu iam pertama pasca partum.
Pemantauannya dilakukan selama 2 iam setelah plasenta lahir pemantauan TD,
nadi, suhu, TFU, kontraksi, kandung kemih dan pedarah setiap 15 menit pada 1
132

iam pertama dan 30 menit pada 1 iam kedua asuhan yang diberikan yaitu
membersihkan ibu dari kotoran-kotoran dan mengganti pakaian ibu,
memakaikan pembalut. Setelah dua iam post partum Ny. N menggunakan gurita
pada asuhan persalinan normal tidak ditemukan keseniangan antara teori
dengan praktek.

4.3 Masa Nifas
Menurut Mochtar, 1998 menyatakan bahwa masa niIas adalah masa
pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali
seperti pra-hamil. Lama masa niIas ini sekitar 6-8 minggu. Dan menurut
Prawirohario, 2006 kuniungan yang dilakukan paling sedikit 4 kali untuk
menilai status ibu dan bayi baru lahir, dan untuk mencegah, mendeteksi dan
menangani masalah-masalah yang teriadi yaitu 6 iam, 6 hari, 2 minggu, dan 6
minggu post partum. Pada maa niIas 6 iam post partum penulis memberikan
asuhan yaitu menganiurkan ibu untyk tidak menahan BAK, menganiurkan ibu
untuk meniaga kebersihan diri, makan-makanan bergizi, memberikan tablet zat
besi selama 40 hari post partum. Menagniurkan ibu untuk banyak istirahat, dan
menganiurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusiI selama 6 bulan tanpa
makanan apapun sampai bayi berumur 6 bulan, motivasi ibu untyk ber KB
setelah anaknya berumur 40 hari, masa niIas pada Ny. N sudah sesuai dengan
teori. Penulis melakukan asuhan masa niIas pada Ny. N sebanyak 4 kali yaitu :
6 iam post partum, 6 hari post partum, 14 hari post partum, dan 6 minggu post
133

partum, pada masa niIas ini tidak di temukan keseniangan antara teori dengan
praktek dilahan.

4.4 Bayi Baru Lahir
Berdasarkan Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal, asuhan yang
diberikan pada bayi baru lahir yaitu dengan menilai Apgar Score, mengeringkan
dan membungkus bayi, melakukan perawatan tali pusat dengan sistem atau
prinsip kering, mencegah hipotermi, melakukan bou3di3g atta.hme3t
pemberian tetes mata atau salep mata dan pemberian vitamin K selama 1 iam
pertama segera setelah bayi baru lahir. Pemberian tetes mata atau salep mata
dan vitamin K tersebut harus segera diberikan dalam waktu satu iam pertama
setelah kelahiran, kerana upaya ini tidak akan eIektiI iika tidak diberikan dalam
satu iam pertama kehidupan bayi baru lahir, hal ini merupakan upaya proIilaksis
terhadap gangguan pada mata untuk mencegah teriadinya perdarahan pada bayi
baru lahir (Prawirohario, 2006).
Untuk mencegah teriadinya perdarahan pada bayi baru lahir, semua bayi
baru lahir normal dan cukup bulan perlu diberi vitamin K peroral 1 mg perhari
selam tiga hari dan harus diberikan tetes mata atau salep antibiotika. Tetes mata
atau salep antibiotika ini harus diberikan dalam waktu 1 iam pertama setelah
kelahiran (Prawirohario, 2006).Dalam asuhan bayi baru lahir tidak terdapat
suatu keseniangan antara teori dan praktek, karena diberikan vitamin K iniek
pada bayi baru lahir, hal ini merupakan kebiiakan bidan.
134

BAB '
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Berdasarkan asuhan kebidanan yang telah dilakukan pada Ny. N
adalah bahwa kehamilan dan persalinan merupakan peristiwa normal dan
asuhan yang diberikan bertuiuan untuk menurunkan angka kematian dan
meningkatkan deraiat kesehatan ibu dan bayi. Dalam proses kehamilan dan
persalinan maupun niIas wanita mengalami berbagai macam perubahan baik
psikologis ataupun Iisiologis.
Oleh karena itu, maka tugas bidan adalah memberikan pemahaman
tentang proses tersebut, maka asuhan yang diberikan haruslah dilaksanakan
secara berkesinambungan dengan ialinan komunikasi yang eIektiI dan keria
sama antara bidan dan kliennya maka dari itu dibutuhkan keterampilan dan
pengetahuan tentang hubungan antara sesama manusia serta ketempilan
berkomunikasi dengan masyarakat.
5.2 $aran
5.2.1 Bagi #B Dinnuriza
Diharapkan setiap bidan memahami setiap asuhan yang
berkelaniutan pada klien dan melakukan tindakan sesuai dengan
stsndar pelayanan kebidanan serta mampu berkomunikasi lebih baik
lagi kepada pasien.

135

5.2.2 Bagi Institusi Pendidikan
Hendaknya selalu meningkatkan kualitas pendidikan yang
diberikan kepada mahasiswa melalui penyediaan sarana dan prasarana
yng mendukung proses kegiatan belaiar mengaiar, sehingga dapt
menghasilkan generasi bidan yang mempunyai kompetensi dan
bertanggung iawab.
5.2.3 Bagi Mahasiswa Akademi Kebidanan Bhakti Husada
Keiuiuran, kesopanan, adalah hal utama dalam melakukan
asuhan dan pembuatan laporan sehingga ilmu yang didapat diinstitusi
dapat pula diterapkan dengan baik dan iangan bosan untuk selalu
belaiar dan mengikuti perkembangan tekhnologi agar meniadi bidan
yang proIesional baik pengetahuan, keterampilan, dan tekhnologi.
5.2.4 Bagi Klien
Bagi klien hendaknya selalu meningkatkan pengetahuan dan
lebih memperhatikan kesehatan khususnya mengenai kesehatan
reproduksinya sehingga apabila menghadapi kehamilan, persalinan,
niIas dapat berlangsung aman dan bayi yang dilahirkan sehat.

  

07-0/, 5,/, 9,:3   ,3 ,9:   507   0,7,3 /:5  $03, / 9,:3    3/4308, /,5,9 /7,5,3 2,25: 2030,3 3, 02,9,3 -: 203,/  507   0,7,3 /:5  $0/,3,3 203:7:9 5079:3,3 40 ,/,3 !079:3,3 $9,989 !$  /50740  9,:3   80-08,7 

  0,7,3 /:5  , /-,3/3,3 /03,3    80-08,7  

8 .  0. .7.: /.3 /:5   90780-:9 8:/.7 9.2:3 2.709    .: 203:7:3  3.

. 7.3  /.9.3/:5 %.3 -:  . 02.  803 3/4308.8.7.: 232. 02.9.9/5077.3/3.3 !0..74.7.3 /.5.8. .3 7.2  !7.3 4-89097.5 5078.9 93  3.  5030-.3 /03.9.3/507   0./... 7.7/4     .75078. 02. 2. //.305. /-.   / 3/4308. .9809. 802:.3-:907.3. .3 -:  / $3. 425.3   / 0.   507   0.3 /:5   -.380-0:23.3.9 503:7:3.9 203.05.7.5.0-.7. 8.7.  0.3 -: .3 /9443 .3 :39: 202507.  507   0.5:7. 80/0.5.3.3 /:5      033./.3.//8. -: .7:8.4220974    .9 2:33 05./.9.3 53.97.3 80739/.3 /:5 /.9./.9.  0..- 02.3  $09..3.25:3 40 /.507 0..790203 080..3 /:5  07:3.7..3..7..2 /. 203:5.8 4-89097..3 3.  .8..

 080.:5. /.3 .  .7:..8 !02-..3 3043.3.3.3 8:9 907.38.:5. 5033.8 03.  !7..2 202.3.808/.3 !:8082.5 /03.3 5078.8.3 2030-.8.3.9..: -0724947 .3 :3:3.2 7... 080.39: :39:   503/:/:  &39: /. /. 3 /:3.: 03/.3 :39: 003.9. 507.3903.39. 90.: 5747..:5..9.7..3 !:8082..74.8 03 -07:5.3..9:. 203/7. 907503..2 080.908.3.3 /.9:!:8082. :39:.3 .3903.3-072494774/.3 8.3903.9..3 .3 .9:!:8082.8.:5.5.3 3/.3.3  !020739./.9.3 .: /.9.  .947.3.3 /.3.07.7/4    .3.:.3 -:  /0..8:39: 503/:/:/..3 40 903.9.7.3 :5.

9:  23: 803.!02.2. -.39.:.8 .8 . 503:8 9079.7 :39: 202-. /.3 -: /.8:8 /03.7 802:.3 5.7. . 8.8.9. 5747.0.3 -: /.74    09: :.8.3 -.7  4. 2.7:.9./:3./.9.3 .9.2..8 . 9. 31.9 /50740 809.  .3 31.2.5.8  /507:.3 0-/.3. 31.3 / .3 .3.. 1.8  &39: 9: 80.9 203/0908 425..7   07/. !$   /.8  03.:-07:5.809025.8.5.95.3 5747.39..:.9.3 203:9 0.    /..8 2.74.. /2.2 080..3 -: /.7: .3-.9  080. 574538  !7.2 2:38.3 2:33 907.547..:3.2  .390.3 3.9.:5. /.3.3 080..2 .3 :7.3.5 9.8 425./ 80.3 :/: 8:.8:8: 80.7/..39. -.9: -.3.:3  ./.8/.3 89:/ .3 502. !$   .25.3 5078.3.

8.32.3. 89:/ .3-07:93.:3:3.7 0.3..0203 8:..3..02.    !02-.2.3-.2.9.3 -.    !   &8.8/.  2.823:  ./. ..9: 4          %.8.2.9.9:503.7:.8 /.9..3 97208907   -078.9.  9.7 / # 33:7.8.9.3 2094/0$ !5. :3:.8:8 3 503:8 202-.0.70 1.9.3 '.9.0.5:3.70  ' 397..2 1.8  /.3 5078.3 094/0 .7 1./.2..8..7: .3. /.8.70   3903.3.:3 /2:./.9.3 203:3.9..-.8.     !07:2:8. !.3 31.                                              0. -.8.3 3903.730 5.70 5079. 0.3 3903.7/#33:7.7 1.3.9.8 !074/0  94-07     0802-07    03.8 .3 5.70   3903.3 0-/.3  1.8:8 .33. /.70   3903./..

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

-.30-:9:.3 /0391.9.5. .3.2 -078.2 -078.:. 808:.9 -007.   .:.25: 203:8:3 703..:.7.9.31.8 /.3 -07.8/.8:8 80./.3 080.9 -07/.3 /.8/..3 . .3-. -: .8 50. 50309.8 /.3 2: .8 /. /. /.7:.3    .0.3 /-:.  0  .5.503:8 &39: 203. 549038./.3 /.3-.:.-:.389:/./. 8007..3.348.-.3 31.8:.3 31.3899:8 03..3 93/.3-.3 31. ..  .3 /0391. 5.:.  1  .73472.-.3 /0391.3. -:.3 31. :8:83...8/..  .7. -: .:.:.73472.3 503.95.7:.38079.73472.-:.3  /./.8.7:.2-.-.9.3 -: /.3 8079.7     .73472.8 0-:9:.9!03:8.70107038/.-:.3 0..3-.8/./.:.3 90..2 -/...8/.5.3.9.8 2.3 3907579.8.  2.8.3 31.3 57480/:7 .25: 20.-.3:93.2.2 -078.8..5.3 -07/.3-.2502-:.9 20309.2  -078.2 -078..7:. /.25: 20.7:.2-.2.2  -078.3 90.73472.7:.8. 5.3.3 31. /03.73472.8/.5.-.  /  .3 5.25: 20.348.-.3 5078. //.-.: /./.  -  .3 703.3 5.   .     .3 31.25: 20. /-:.3-.25: 20.3-.3-.

8:.3 50304.3 5..3.3     .2  0-.3 8:. #. 89:/ . 0..7:.5.7 2.3 80.3 . -: ..97. 0.7 5.3.7 .8:8 3 503:8 202-.92033.34592.2.8/.90 $0-.3. -.3.8. 0.3 0-/.357..3-../.  0/.3 $..:3 / # 33:7.3.8.    !   &8.3 97208907   -078.03 03/..350.3 -./.3 0-/.97.3 /-07.. 49.30-/..3 -.    #:.7.8 /.3  31.8 9039.3 50307.9.5.9.7/.-.3  503.3 31..:.5.350.7: ./.9. /.2  -078.8:3 0  0/.  9.8..3 8.3.     .8.8 5074/0  94-07  0802-07            .3.3.. :39: 203:8:3 5747. !. 425700381 2:. /.3.33:5 !.

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

3 7.. 807.5-0:22030:.3/80-:930. -: /.-.3.8/.3 .3 2030-.  .74.3.3 5070. 0- 202-7: 50752039. 80.-:9 0.7.8 0 5.78:8:  !7.2..3 .7..7.7   1  !.04 -.3/.   207.0  !.7.-.3.8 0:. ./.2343 /.: /507.3.22494573  0897403  /./.3/./..3 57408907430  ./ /.2 2032-:. / -.3 202-08./ 5.7.9.2 0.3. 92-: 897.-.9  28.03.-.3 .3 ./. 34/:0 34/:  .. 5.3... :9  803.  4. /.73.3 502-:: 502-:: /..3 90.-. .73.  4.  /.5.7 /.3 /. :907:8 .9: 0-7:.7.3 073. 907.7:40.4:20 /.37./. .:8 /80-:99.7.7  ./ 5070.7 /03. 87:.2. 30.3 54794 807.3  .9 907. .3.0  .5.704..3 0-.3 202-08.9 907. .942.2-.03..2-.3 0.:/.83.2. .85.3  .74    .3 -079. /7. .3/503. 503. 5:993 8:8: /.9 50797413 003. $7:.3.3 909.7   0  3/3!07:9 !02-08.89.9.8.22. -07./.3 .7:2  .  .0 7.22.9 472430 842. 1844 /03.:/.89.88 709 -./..7 8:8: 443 44897:2 -07.-:/.3 74-0.3 . 5029.7.3./.  :9 507:9 5.3 202-08.7.7     $8902$7:.8039..:33  4.9.:/..7 .7.7 5:.20.. .7.

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

/.3 .7.    09.8:2  /-:9:. 48147/-:9:. . :48..3. .7 80/.3 907:9.9 .7:8 /507.2  .25. 97208907 907.-0908 09:8  &39: 704203/.2 80.2 8073 207./...9.8 %% 47..   7././.-4820 02. :.39.8. 7.    /7.:8  3.8  .3 .2.9  8073 03.3%%397.9.  .:7.3  /.3  8047.9.3 :.3 9:.3 9:.03..37.3 8:3: 8:3: ./  .9. . 5.:0-507 .9.3 5.3  7.7./.3 7. .3 .3 .9.-4820307.3 2033.3 :39: 502-039:.7/-:9:.7 4089074 2033. 2.18: 2.    09. /:25. 7.9.9 8. 907.

9-08/-:9:.2-..9.9-08I 2 .39..  .3.7  .:   2.

2 20207:.  /.7      .980.3.3 .2.2.39.03/07:3203.9.9-...7:8 203.809.3.7       0-:9:./.39.574903  4.3/:3 -.9.3..3 -..0.2.3/.33.2709038..7 /  7. .39.7   07.3.472033.3.2.8    .

3..  507:-.2.9.072..8 08972 /. .90::7.:2:2-.3/.3-07084   .9./.507:/.3 203.373.39.2. . .9   0.23.3 203.3.3 8.3/.2.3  07:9 -0-07...9 ..09:8   085:3244/83..5 5:3.28. 9:7:3 .9 .-.3!8448 $0.2../503. 9.3203....9 -07.3-:. ..3 1:9:.5.3.3 831.23...7.8.8.8.2:3  /../33. 503.3 9:-: /.947 58448 ..7   -: .5.9 203.43 -: 203.98:9 47/57088 .253 9: 9039: . 1.7.2.3 08972  !030-..3907.2..2   8.3 203.93472.3   .2 2.2  3.9   #..2 1:9:.3 3472.3 3.3.      !07:-.8:. ./.: 503.5.3 8:..91  $0-.2..42        .2 .3.3 47243./.5079.. -: .2 244/ 83  0248 /.  /.3. 80.3   0.3.:/0../.3.-.8..2203..80-.3-:. 39073.2...

3.2-.3 /.9. 507.94789./.3-:.3//0391. 202 .39039.349.-07.3 20207:.5.33.3 507.7 .3:9.#:-3 $047. 202.  03:7:9%047#0..  !03039:.2.. /....3-:  !.. .3/...3507...33..3.5.9 .7.5 58448 . 80.  !.3 /..9.3-.39.3 .850.7.. 20.7.2 80503:3..72.53-:20207:.3 -: 2:.0:.8.8/.2 203. .3 3907.39:.380-.5.: 40 . -  !03072.7.907.8.3-.25:-07507.  080.9.3 ..8/03..3 .38:/./.90:89.507.7 850 .8047.3  .25.-: 02:/.2507.  !.4-.0 $047.3-:/..23:8.3.8.5 9.39.3 /.0 -: 2:.3 . .:..39.3 ./.7.  39.3203.320.43 -: /.3/0399..8 %.3803/7  /  803.3 -.5.53-:20207:.5.7....9.02039 07:5.7.3.5.0 -:..2 8:/.3  ...3/.9:-0-07.3  -  430244389.3.3 .5503008.

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

39.2. 5078.39.5.2./.8...32:39.3.8.: 9.2.7..5.  203470 9/.30..4293  . 9. 907. /.3   %.3 507. -:.3 /9:3 /03.3 9.7:8 20309. /03..%  /.9 5.5.3.3 033.3/.33.3%   -  :.3 8:/./  .:. . /. .3088 8.3 -:.9 /9.3 808:.3 24/0 24/0 .9 02-.7 5079..3 3.  .8 .3/. 5.3 5079. ./.3/.2.  .3 9.33. ..  !.. .87 :2:7 0. 2:. 3.9.3 -:.:8073/80-:950702088  . 2033./ 5.0./ 5.    09934 ./2. /.3/.75079.2.3 7:2:8/.3 3 8047.  . 0.3 ..703. 574808 /.00 %%! ./ 907.3 %%!  .2.3 203:3.5078:291 .7 !%  8:5.3 .3.87. 907.3 5079. 8073 907.3 2:39.7  /80-:9 24733 8././.:80./. 9.7 97:.39.3. 202-0/.:       %.3 /.3 2033./.33.919.2.

.3 5079.703. 202-08.:. 003.2. 5../.38: 35. 0.3  02:/.3    43895.3 /.74394207907.  .7: 0897403 /.5.2.8007.: -.9202-08./.3 80/9 307  /0-.  03/.35.97.3 9079039: 907:9. 2..:/.3 /::9 /.3 5.    0.3 -:.18: 2..9-8.9025.3 57408907430 .2 33 2.9 9025.3 .3  1  %/.3 207.38:.7.2..2 .3 97:.3 203.-.3 202-08./.-07...3 92-: 02-. .9.7    8 8073  ./.35079. -:.2 8073 20239.3.3 3.3 40 7././.:/.3 808./.9: 23:2.3 5.9:-.3 :8:8  -: .2. 2. .3. 0.  /  %/. .7  0.3 .3.045..38.3 34708.3 0  !38..538.3. 3 .8.3 503.2. .7  90.3 0/:. 97:.7.38./. 97:.2.3/:3 02 90790.9:0    !. -07.

7.5:8   .8 .4.:/..7:2  . 943:8 4949 4949 :8:8203:7:3 40 503. 007/. . 5.8 :9 40 503./.7: 472430 4789489074/ 5. 7.75.82.780.7:47243089074/    !2039.37.8039.  /:25.703.    5:85079741/. 4-895. /2:.704.3/3/3507:9 30.

 

2  !020,7,3 ;03,
;03, ;,7808  /,5,9 907,/ 5,/, ,  -098 /,3 ;:;, -,8,3, / :25, 5,/, 97:,3 ,7  4.9,7      %,3/,
9,3/,02:33,3,2 ,  !07:9202-08,7  -  &907:8 202-08,7  907,/ 507:-,,3 /,2 -039:  -08,7  /,3 43889038/,77,2  .  %,3/,0,7:907:880203-,,0-:3,/,75,/,-,,3 ,3,3,  /  %,3/,,/.:907:8202-08,708,,8,9::7:8,33, 2034340,80:7:8,3502-08,7,3507:9  0  %,3/, 58.,80. 507:-,,3 ,73, 5,/, 807;8 /,3 ;,3, 0-7:
-7:,3  1  497,8 
4397,8 0. :907:8 -, / 7,38,3  7,943 
.8    %07,-,-,4902,3    #0,80,2,354891  4.9,7     %,3/,5,89 9,3/,54891  ,  07,,3,33,3/,5,9/,9,9,:/7,8,3,9,:907,-, :, -,,3
-,,3,33  -  03:9,39:3,33   /03,7/03,389094845
24347,,0330.  

   

 .,9,9/,3//03,7/03,3,,945507    .,9,9/03,31094 
00974,7/47,2    ,95,/,:97,84347,1  .  %07,9 9:,3
9:,3 ,33 /,,2 1494 
743903  4.9,7         !0,,3,33903,9,,70 3903,9, ,70 ,/,, 502078,,3 0,2,3 :39:

2034592,8,8 080,9,3 2039, /,3 18 -: ,2  803, 2,25: 203,/,55078,3,3 31,8 5078,5,3 202-07,3$ /,3 02-,3, 080,9,3 70574/:8 80.,7, ,,7 

/49077481,39 .42   0-,8,,3 !747,2 :3:3,3  80-,3, /,:,3 5,380/9,80,2,0,2,3,9:   ,5,/,97208907   ,5,/,97208907   ,5,/,97208907 !02078,,3 5079,2, /,:,3 8007, 8090, /09,: 907,2-,9,/  !7,74,74         

  

:3:3,3,3/0,,/,,  ,  $09,5-:,38,25,:2:70,2,323:  -  $09,523:8,25,:2:70,2,323:  .  $09,5  23: 80, 0,2,3  23: 8,25, 907,/ 0,7,3  /49077481,39 .42   !0,,3,38:,3$9,3/,732, %    %2-,3-07,9-,/,3    %0,3,3/,7,    %3:3/:8&907    %%03,5 2:38,8    %,-09232, 9,-0980,2,0,2,3    %034

3.89..74        %::..3 2025079.5078..9.::3.7.3 -: /.7::37.  -  033.. /.2/.5078.9.25.74.5.3 0809.:..-:/.33903.3.3 :39: 202.-:.27.3 /.3 84.    %.2-:98.  /.9.37::.39.2.3  !7.: 02.   .  02.3-.3-.3 0.3. 902:.3 080.39:2-:02-.3 18  2039.70 .

38.  .3 907.0.9  0  /02.74. 3472.5.3502-0/.2.2  9072.8 .3.. /3 .3 202:33.2..9  .7.5.35.3.3/.3 -.808:81  1  025078.3.3/.:2:2 0-/.7.3.5.. 3472.7.3 502-07.9 503.7.8 -07. .9.. /.38.7..29.397.7.  /./80:7:9:-:  1  07.9 -:2.42      .3507.3 80.9.3 /03.3 /03./03.3 .980.80232.7  -  0705..8.3.3: .-.-.3  /  025078.  !7.2:33  0  025078.7.503.5..3 -: .0..: 425./../.:5:3-.7.30:.3.3-:/.2...3 80.33.7 31.3 ./.3 3.9 9:2-: 02-..::5 -:.3/..  .3:..2. 09/..8: 7.  !07/.3  20./.  0303.. 80.3.3.7 /.90-.0./ 80.3 .2203072./.5.3  /  07507:9. ..:2.3 3472..7/4         %..3 5078.90-.5.3..3/.39/.

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

7/4      0./ 5. /-.3 -07-.3 .38090.9./.3.302-.0.2...3  . -078:2-07 5.3.2.30--07-...2.3 8./..3  23:  ./ 5.3.3.8039.3/:.3.3 -07-0/.7 -07084703/..9.8 5. 507/. /8079.3.7.3 203:7:9   5078./.8 438058 40 -:  $0/.  !7.3 80-0:2  23: !0/.  23:  9.9. 0..3 -: 803/7/. 9:  20207:.3!078.7/..3.7.3.8.9:0.2. ./.730    !078./.3 /2:.74.2. 85439./.  !07/.3 .7. 7.2. 0.3 .3 ./.. :8. /.5078.3 .3905.: 5:35.302-..3 .3 0:. .3     0138!078.2 -: !078.3.35.79:2 -. 0.::5 -:.5 3472.3.3.74. 0. .79:2 .3. 5.77.3 574808 .3 -07.5.7/4       8:.3. 503:9  0508 #     07-0/.3. .2. :2:23.3 0:.7..80-0:223:  0 ..320./.9 5:.2.7 020  0.3.3905.323:-. 507. /03.3 5030:.  !07/.3.574808/2.3/.3 ./.3.5.3 .75.8.703.7.380.0- -.3 503. 80.3.3/03..3.3 8090.35./.33 . 5./.7 /03./.5:909:-.8039../.7 8090.7.:.3 3472.944 ..8. 907..-.3 !078. '.3.3..3/..5748083..:0-  !7./.3.7.3 /03.907.

3./802.. 5. 80-.35.7: 57489.1/.  2:0-/.947 1.803907    %04779.3/3  897:9:7 :907:8 87:. . 3 .2 803. 50303.3 2032-:.2    %047/890387.947.3$.92-:8-.3..3.2/.2 #.-. :8. . /./3...79:82:.:5:3 -.32030-. 0./..33:978/80-:980-.820.203.7..203./.8 -0.3 4949 494954487. 3 2..3. .7. 5.7434      %047!03:7:3./503:7:3.7 0897403 /.3 502-:: /.- 907.3 00.3502-:: /./.803..2./.-.  503.1.87..34397.947 47243.3 .-.2.947 1.3.7.7472430 0897403 /.79:8 8.25.   47/57088       !072:.   23: 8090./3.39.3%07.3 2030-. 5078.8039.7574089074309:7:3    %047!./-08.3 2030-.3 42508  .3 57408907430  !7408907430 -007.907.3  .8:9074 5./9:.32070.3 9:7:3. -07....7:8..3:87:.7.-.3 -: 2.3203.347243  23:80-025.4949 4949 7.79:82:.3203.  5708039.3 $0-.!078.3.3.3 57408907430 ./.8:907:8 503.7/.3 05.2 43/8 -.300.3 9047 9047 /.8 207:5.32030-.

3  ..3 . /03../.2..  43978820978  .3/.3 4.79:8 3/:.207:5.3.3 807.3.23..3. 4005.381.3 -.9 .2 -007.3 .8&907:8  4397.9.343 3 /0807 /.8 7..:807  -  234942!020./.94750393/.3  288.9..3 02. :3/:8/423.-4:7 !.3.-0-07.  89483 71 !02-07..9 4-. 202503./03. 4949 4949 5448 7.0 108:8 17.8:.303.:0:.8   &907:8%43./2.9  8   .303./.8 807.9/92-:.3.:807  .39::.8/03.9..2 -89097 &907:8943.7.392-:4397.7.3 /90.3508:817.307.8.8 90709.309:-.- 507 31:8  4. .  .7       ...79:8:.2!078.3 .3.  #0.9.9.8.3 489483 203:7:9 90908.23..5.94341.3 !407   8 4397.703.8:907:8    3/:8!.9 81.7: 4397.3207.343 807.   -0.2 /. .5..38025:73..34-.8 :907:8 .7   202507:..3 ..  %03....947 1.3 /03.33.38.

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

:.33 205:9  03:9 .  02.8  503:7:3.3 807.39:3 .73.3.3 503:8:5.80.3.80 05.3 5078.709:-.9:50.3 24.5:909:-. 34247 5:8082.8  9. /7.... /. /.3  -  43/8 .3 2:..9 .33  .33  .3  ..3 205:9 502-:.3.3 :2..

25:72043:2 709:-.:073 .9:7 9:-:  :73 .3..3...7.9:. /.2/09  1  -..5:9:9: $0.3/.3073 709:-..9. 1...2 .: 5708039.3 0  4397.3 .9 4-.8.309:-.39:3.3.3 .33 809...3 205:9 489483  4-..9. &        $0.   03:9.4397.80943.3 902507.9.3  .9502078.3./.3.7:8/3././  90.7.85.9:   2039 .5:950.3809.80       .3..80 .78 -0793/.9.3-039:05. .33 4/34.3'.9:.3 .9: 2:.3 907-.  !07:-..3 /./.5 2039  -  709:-.25:7/. . /  .7.3.91 5078.9 4-.9.3.:503.8 /./.8 &907:8 205:9 170:038 4397.3 .9: 205:9 . /.9.8 ..78 .3 /.. %/.3.3907..7..3 /-07..2.33.7.:574903  43/8-:/.33  .9205:9 .9..3   43/8 -: 205:9 3...3.3907.  -.8 /.2 /.3/-07.4:20 ..5502038.33.709:-.3.

 .

9 $:9:7. !07902:.  $:9:7.3/:.90758.9/507-.  .9:.5/. 905.5.390347. $:9:7.393/909.9:25.

  .

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

5. -44/ 84  03/07 .8.507 .9./ 502-:..3807./ 8.3 2030/. -07.2  !02-:.7 502-:: .35.9::907:8/03.   .9 .203.7 03/07 .3 203/4743 .30:..8.::7.2./.  !74808502-:.7. 38/.703. 203..7    . 90780-:9 2030:. /.309.8..  .3.3.303.38:3 80.7.3  .2    .5070807...3.      0.3.80   .3 8 /9.5. 0:.703. /.73.3 907.73.-.   .9::39:5005.3:7   2:.3..7   .7.3907/7/.2-.80.3 -07802: /..79:8/2:.5030:.25.7 ..25.. /809..3 807.21.21.9.3 03/07 .3/.880-.5 .80 . !74808!078.3820!078..8 .-.9. .3.7.: 203/. ..3.8091/-..33 0:.8 807.9..2.3.'   .3.. 3 -07. /.7..8 2:.9: :39: 502-:.7  $0/.3.92-:8/.33 ..98.2-.8 9:50.8 8.98/-.2  4..3 -07802: /././.8 807..9.39.35030:.2    ..   .3 /.. :7 80.7.9.7. 202-:. 807.8202-:.807.3 -07.3472.  .  .3 5070807.7 .903  -07.9/3.

  05.7 -08.9:  .3:8 907-:./.8907.9.2203.3 9075253  .3 .80 8007.05.:.9:  .51.2    .703. 9:7:3 2.. 70109478 2032-:.7.2    .9 /:25./ 203.  5...9:. 5.82..33 90. 7.3 .. 202-:.3 .8.  /.2203. 5030:.91 /.9: 8 05.9. 805079 33 -:. .3 /. 7.2 9..4949 4949/.907.    . 70..3  03.572..33  8 907447/37  :.75.74.2.  .33 2:.2 502-:.8 .05.903 1./.5. 0..3 7. .2-.3 5.35. 2:97.3.2 .80..  !.80 08007./.7.3: .   2039 80.8.3 ./.3  .33  .9 /.2502-:.9  .//02.2 502-:./ .8..9  /..5  .3 . .80/08007.2 .  !..3 .9.38:38.3 0- ././. 05.8  /.7. .7  /03.3 8 2030/.80.80 .5:3907. 5727. /.  /:9 40 80:7: -.9 02-..3.9:2  -: 207. !.:.80 1./03.3.3 9. 2030/.3/./.7/4     ./.3  .3:803.90.3 !7../. 90.8: 7:.35.3/./0503/0  2:0-/.2 .31./.3 50730:2 2070.3 80.80 90780-:9 /./..3. ...8  502-:.3 -07././.3 203.3909.3 .7.

2:9./.2 5. .

2  4..  .7   .9. .

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

8.3. 7.73.8090.33 203..94949.8.5.:2.8 !07:-.9.. 42097:2  . '.347243089074038.5:07507:2.3 .7. 202-:.3 -.3574808503.730    203..31.9..3907.:7.4:8 :907:8 .: 50307:9.95005..59.88902/.8 .2./..8 /.3/7 803/7 .3..4:8:907:8.8.8..5.79:2  3.3 5.3 907.-.43/89/.    :9488 07:5.   ./.9 .2 9:-: /.5.39..3 :907:8 207:5.302 /.9741    9741 . 97.80-.  . .-07:9   802.35.9: 574808 /2.8039.2 5079. 02-./ 70. /. 1. /.2      !07:-.3 40 4397.2  !748083.3 . /./.8 503039. 803././. 70..9.85.91 .39./.384485..7 8009.802:.5.4:8&907:8 3./.9 :907:8 203... 0 43/8 80-0:2 .3 20203/0.  3. 3 /80-.73.7 5074/0 397.8090.4:8.3 907:8 20307:8 /. 2.3 907.  23:  $079.5:9 .3 5.. :907:8 02-.. 7.79:8 .1.79:88008.7 :907:8 8090./.3/:3.8 .3  9741 .9:870174/:8.3 80.7.3/...3 4949 .73.3.3 7097./ 80-.3807.8039.7 0.3../.3 2030-..82:..8039. . 5030:.3 90.-..7.8. 20303/:7 3.35./ / /./.2 4949 :907:8  32 5749049 .3.3184485..3 -07.3 8:.9.

8..3.2 ..3.2  7.8039.20907 &907:8  .3 203.3 3472./.2  .7 80-0:2 .380-0:2. 4397.2.35:8.5.-.9 /.3 7097.9.2  .8 /.9. .3 89:8 .39: :39: 203:7..-0  %3:3/:8&907/. 8:5.9 !07903.7.2  7. :907:8 80.-. 54895.2  7.3 47243 0897403 /./.382588 %/.7 23:  .8 .7.2  .3 907./.8 4949 :907:8 803. 3 /80-. 0 :907:8  !74808 3 202-..39.703.80-.-. . . 07.3 507:-. /.. 2.-07:9 %.2.33.3 :907:8 5.   5.907.925.85.-./3.. 503:7:3. .4:8 &907 !.3 .: 9025./ 80.203:7.3 2030.7.2 .33.4:8&907 3.7 .2/.8079.3 502-:: /..3-07.3  &:7.3 -07:7.3 5740890743    10 89483  89483 2030-. 0-.. 472.9 &907:8  7. 0.2 .2  !07:-. 31.8039.3  . 805079 80-0:2 .3 2030.3 907.30-.79:2.7 23:  23: %3:3/:8 &907 $0935:8..2.73.9907808:.3507/.3. 5.

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

3 /8:8: .9 20./  .8039.7  &:73.8&7 !..730    /  0.3 472430 8.3 507:-.0 . 4397.7 -.8 /.9.3. .7 23: 09./.9.8..8 .:2 :907 /03..3 02-..04 ..3 809.  23: 203.  /./..3 /.730         .2 5.3 907:8 2005./. 5. .8. /03.2  808:/.3 :2:23.:/. 43. 5:  4.3 892:.39.39.703. .3 202574/:8 8:8:  '.3 .7. .5. 203:7:3 8090.7. 23: 003.. 802:.79:2  '.. 5.8. .20907  .3.825.7    0  !.2  . /03.3 203434 0 .73. -0/ 2030.3  . 7:.2  /.39.3 203:8:  -07085438 907.5 203892::8 -.3 472430 /.8 /2:.  /.

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

.3 5.9.9.3 207.  09934   %07.3 202.3 203.25:.3 -: -.2-.3 203.3 203:7.9-.3 .9.3-. 0907.3 /.343/89:-:9/.38:33472.7 0/:.3 /.8.3/.3-:203. 0025..33.38079.18: 2.3/.9 -.3 2033.03/07:3 907-:.3 02. 3.3 4/ ..30:.2207. 3..3:-:3.2 0-:9:.39:-:    -: ./ 47..39 5454    02:33.-/..3 79.39.   .8.3-../    -: -07:8.3 0 7:2.3 57-. /.    -:8:/.3 / 503.9.3/.3. 3.203.3 57480850302-..7.3 507.2. 20.79:2.9 80.8.-..3 -.3:3. :39: 203:.  -  !074/0 %.3    -: 202507... 203072.3.2-9.9.703.-07.3 9:. -: 5:.8.3 5033.    -: 20214:8.3 3:978  :7./ 8090.507./.. .207.18: 2.3 1:38 9:-:   /. 803./.9. 803..3/... 50343974..  .7.9 -/.20-0-.7. -079...3:3.25. 202-:9:. 9/. -: /.3.25:202-08.3 203.    .8.7: 40 /::3. /.2/0570854895. 805079 20303/43  203:8:  202.384.

3-:/.  203/0908/.8 /.8.3507.2/.  203:8:  202-07.3 :39: 203.8.9..3..3.9. 907.  2034-.3 /7  3:978  0:.  02-07.  03.3.3907.3-.3 425070381  203/0908 2.3.8.32./.8 5.8.3 80/9  ./            . -.3.30:7.3 2.:5:3 -../.8..:5:35844  -  0.-./ 42.3-.1.7  /..8.3 :39: 203.3 8733 .350. 809..3 507.980.7/4        !747.      %::..3..3.9.0. -0703..9.3.080.3 -. :3:3.9 .3203.-0703.182.3 080.3 2:38..3.  !7.3 009. 31.: 207:: -.3 503//.2..:.8 .  .9:8 -: /.. -.30-.38:.8 05.3 9039./. -: 2.9  /  02-07.7.9.3%038 !..7: .74.

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

7:.7: .9:.90.3 05./. ..3 22 03.7/03. 0.-0  !03./.7 550.8 -7: %/. 3043.     8:.73.  . -.1.2-.8 $0/907.7 4  ./.9.5.7:.38  -.../.2 /03.. 70.9. -.7     0138.3 2.     %/.9   ...3..3 .3   .3..39:3  72.3.9 943:8 4949  #0857.0 447 ..7.9  .7   . :9  !:807.3:9 $.9./.7.3:8.9-.38. .3    23:  .....7 %.7 /03.8.7: .7:./3/.943 :8.3     7..7/80-:93043.0 70.3207.2.3.3:8.3..1://3       !03.78.8 907..3-07.5 7.90 170:038 .8   !:.9    $0:7:9:-: 0207.703. 897029./.7:.

 818.2 108 80/9 %/.80/.- 9/.  0-473-.8    ./.-07.039.339:-. 02.3/2..8   .3.:..8..9 .8 /.81.3-.8 07.  818.3 .943   .9 /.83   .039.507:708:89.307.-0783   :25:  02.8  .   897029.91  03.38:..:.  54.

3 :393 8907 /.7 . 5:8.3203.74    9::.7:8/.9.7 9/.39/. .3 503.9 %.3 5079443. -09: 203039:. -0:2 2.3/.7  ./.7 03:7:9 !7. 9/.7.74.99.3/.8  -  024943/..9/54943 :7.3 94.7:.3 .3207. .3 9025...3 203:3.7 :.5:8..38::9:-:-.3503.9 .3.3..3. /54943 :39:202:/./..-. 5./.39.3708:89.9 /03.3.3472. 9.3 -:.  025079.3 3 /.9:7 909.9 8907  .7: .25./. !.:. 0.7: -.3 20207:.25: 203..9 8.3.9 8007.38007.33.3 0-  ..5...9 $::9:-:-.  !03. -. 5:8./.8::9:-:3.39809.:7.3 808:/.7. .203.7:8/-:3:8.1..8039.9: -.8 907. 909.1.85. -.-.9/-:.       !02. 207:5.9...3/.3  5.7:39:202-:.9 -..38503443202-078. ::7 0-:9:.5:8.3885439.3 .9.3 202-:9:.3.5.5 8:: -. 507. 202503.7 /3/3 507:9 /03. 9/.5.9:7.-.33.5. 808:/.:. 2.-.-.5. . 8.3 -.7: .7 ./ 503/..38 2..3 /. %./..393/. /..3/.  02-078..7 .7:.3 :9.3:. 203.38::9:-:-.3/.2.93.9 9/:7 .9   .33.8090.3.2 /.9 .-.-./..9..8 .7  -.:.-.9 /80-0:2 /.5.30-.05.3 5.

3 .::5 93  :39: 203.0. -.::5 -:.9.9./. /.23 0..3 507: /-07.547.  /  02-07. 507/.7 /.23 5.-.3.7.7. -.23  50747.-.3 .3 .3 90780-:9 802:.7: .9. -.9/018038 .3507/.7 3472./.7: .  2..

7: .5.8 2.7.7: .  .05 2. .3 503443 5078.3 507.3..3 /0391.919. .3 0:.3 05.  1  /0391. .397.7  80/. .3 2.9.3 -..3 !7.5 .: . . -.74     ./.7. -.3.9..038 434740 93  809. -.  .9.7 80. 503.3 2.3 .703.9 -078./03. 8..7:8 /9025.9 2.38079.3 20207:.9.9..7: .9.3.  -0-07.7. 7089 /-07 .7 / 9025.9.9: 9025. .0.07./5:.2:8:07  0  02-074-.7 .:. 3472. -.7: . 808:/.9. .93/.8 -.9.3 4-.3/488  280. /. 80-:.8080.7:.23 5.3.. 507.947:2   /.9909082. 30.74.7 80. .2.9.3 5078.3  .7942.3.3502./.8-.7808:.33.93.2.9 2.9: -. 0- /. 8.3:9509:.: 9097.7:8 /-07. -.39.83   /. .7: .3 :39: 203.3 -.3 01091 .703907.8.9 50303.3:7.9. 080..7.25...  . 5. 570..3.9203:. .:39:20309. /2.9 5078.3 .7.-..7  !02-07.2 -.0.3  %::.3. /.7 8.9. 3043. ::2 :39: 203.: 9/.7 507: /-07 8. 419.20/.

      

!02,39,:,3,,7:,7   :,,25079,2,808:/,,7 ,  02,25:,32038,5:,9,9,:02, -  ,9,25,,91,9,:02, .  ,0207,,3

-7:   $0-0:2 503443 5078,3,3 2033,,3 -: /,3 -,3, ,7:8 /-07,3503,,320303, ,  ,0.:39:2,8,0,2,3

-,:7,3-:,3  -  ,3:,35073,1,8,3  .  549072 /  3108/,3.,.,9-,,,38079,97,:2,,7   ,3507:/5,39,:5,/,-,,,7:,7 $:: -,/,3  9,3/,
9,3/, ;9,    2,3/  507,,9,3 :9  5,,,3 /,3507,,9,39,5:8,9      !02,39,:,3,,7:,7:39:%,3/,
9,3/,0,,9 03:7:9 $,1://3 9,:3    425,8 ,3 /,5,9907,/ 5,/, , ,7:,7,/,, ,  5402 -  507-7:-3 .  549072 /  818,  

35079. 8090.-.3 03.3 202-07./8:8:808:.  . 203. 0.   0-078.3/3.9:39:9.      8:.3 /.5.7 9/.80.4:85.8:.3907.3 .3 .5./. :39:  -:.203:8:8007.5.3.7 9.9.2 0..3 202-07..3 3472.33.3. 4947.3489483 . .5 /23:2    .3 8007.073.  /...38.3 3108803.35.-.74    .  .  03:8: . -40 /2./. 803.3 :7.2.74. 8..3-./.203. 203/. .3/.7.2../03.3 .203.-:.:.3-.:907:8 :. -.73108 :../.3/.3  80.7.7.3 907-./..3 ./.7: .7-078/.-.3 -..3 -..35073/:3.7:8/8:8:8..5.3.3 5...47 /.3 2. ..7:8/-078.  -  .3-. :8. -.78079.  /.92030-.. 3472.7:.:./.33472.33./.  $ 207:5. .3 5079.-..7 03:7:9 !7.80:7. -. -.9.3  .350730.3 /507:.3.5.5.3 80503:3.25..38.3 -.3...7:8 /. -:/.2 -  $09.3/03..3    03:8: .39.3:.3 -..3 -078.

.  079.8 .9809.02030-/.73..3..  :39:203. .3..3 05.-.:9.3 50302:.3.2 7.3 .: -: :39: ./-07 .. :39: 20347.25.3 .3 9047 2.3 /...: .-:3/.3  0907.547 0 -/.3202.    %/:7 . 9.7/03. ..3.9:-07:488 -  '.3 2.2.9. 03 '. 5:8.:..  '. -.2.5..8  / /..5.25.2..7:8/..    &:39.3.3 .5.3.:-..3-0714:85.3 /.8305.3.73.3 /:3.9 203.7.8354447.39..3.8.3 -07/.730   $.38:.3/809.9 ./ 3108803.79. 0207.3073  -  -:.38.3 .7  .      ..5:8. 2094/.809.9.2030:.3 80-.8.3 -.3 5027.0203 0-/..9 -07-. 5:8.7./.07.9.8.3.38.2-./.0.253. 574808 5020.5:8.3    2:38.3 93/.348:39:503.  $.7:8203./..9:05:9:8.9 073 /.3-. 9.08.998   4:2039.9:8023:5079.8. 3 /.:907039.7-078/.7..  50302:.3 .

3.8  $..8.2.3 /2:.3 0.3802:.3/-:9:.3 -07.  .:39:203/0391.9./. /. /03.9.90780-:9.3 /.9.3 -0-07.7 /.3:39:203. .7.8.5:3.3 .:. .7 /03.3 .3 907/7 /.080:7:..3 -07:7:9..3.3.    /.   03:25:.303 80. ./.3 503:25:.3/./..0.3.0203 0-/.8.5.3.3      0339075709.348...

 .2.8 /.8.348.  03/0391..

33.8 /03. 549038.3.3..3 80.8 001095.3 907. . 2.3985..3 02-.730  .8  4.3 9/.320.. -07/.5 93/.8:.305:9:8.3.2. $.850 . 2030:7: /03.95.9:   .2.9 /.: -0:2907.3.3.3-07/.  &39: 20309./.7.3-/.8:..2 -039:$ !.3 905.3.8:.3..380.503 205:9    .0203 574808 :39: ..8.8.3 40 8047.01803/.:757-/.      !0.3.8.    0309.5..3/-:.3 7.-47./. 2.3 203. /.9.38.3 /03.3.  438:9.3.3903.       03:7:9.0.3 0-:9:..3.3 /-07..3  030.3 .:.8.9203.3 203:.8 503.9.8:.98 //4:2039. 01091 .:574808-071788902.8.: .3 8007.7.3 . /.7.. .80-0:23.8.343/803    03:8:3 .3 90.3.7.843.38079.7::.3/../.5.38:3.850 .:.

  $ 31472.8.

9.340-/.5.3/..3.9: /0391.9.8.3.3 .348.:.339075709.9.3502078.5.3 03 90780-:9   .9/.. .3 80.3/7.9.947:2   ..8../.8.3/.8/. .-47.3 /.8:-091/.8   .3..28:.3 /50740 /. .3/50740/../.8.34-091/.9:20.

..2.9.8.3 8007..8. 93/.549038. 40 -/.8.8.348.: /4907  438:9.3 .   3985.   !07:3..

3/.3.3  50.:.32030:7:       .9 202-.3202-07.:7::.3 0825:.3 0-/.8.3  ! !0703..2 20347.8:.3 .3.3.3398.3.8..73.3..3 /../-:.3 5030/.8. /03.8.39: /....3 :39: 9::.387 57.3 :7:9 :7:9.3  $ ! 207:5.-47.3574808!0.4..9  094/03207:5.8 808:.7/.3 ..5.3 /.3 /.3 0..9.3 503/4:2039.390.3503.3.

9.2   3903..:3  $:./.02038:.3..$:-091 .3.8.-:.2.30-/.9.3.3..70     %025.7   . #33:7.         !::   !03:25:.  &2:7      9.2 %3  9.   %&$&$  .35.9 %.   -: .  4/.:3 09.9.9.

3/4308..7. 8.3  $::.2  $ .

-.  $:3/.38.

2  $!  ...3/4308.3 !007.7.3  8.9  .2.  !03//. .

9  5 #.2-:#%.  .2...

# .

 .2..8%% %% %% %025. -  ../. 0.3 -:3302078.:2 2  -479:8               23:.97..3:3:3.3 2:38.30./. !:83 %/..7..75079.09.7./907.             # 33:7.9502078.7..  .7!077.3 %/.810748:8 2 .810748:8 2 .2..2.3 %7208907    0:.7. %07.  #.3$.8.7 !%  .  0 0/..90..:2  2 $:1..810748:8 2 .24 $:1.5 $:1.3$0...2.2.3.90.3 7.3$.7 !  &2:70.!.97..7 .380.:2 2 !./. 0/.   .3.3 %.-0  #.

.  07.33!079.2.7 .3.33   &8.2.3-:. 07..0.3.3 0-/..

.9  1  #.7..90...34507.9080..2..9.2.3 &8.30:.-0908 09:8  %  !03.998  82.$.8 !03:9 0.9/#:2.3 .  % #  .8.-0  #.3-: $0.9 8  020  5079038  . 3 -: 9/.3..   % #  ..9 0.39:3  05.3/.3 %:247 .9.8./.3 038 !03443 .203.9 .3 203/079..90./. 9/.9.5 503.:/7.: .2.3 %:247 .9 0.3.31.998  82.9.9/.2.5073. 203/.3 -: :. 0.2 /  #.: !   !078.. . ...: %.9 .3 1.3.307  /..9.3 !078. 5073.3.3.8. -: :. .9 !8448 /...39:3  05.9080.23      0  #.3. 0:.8.: . 503.9 8  5079038  .9 !8448    ..307  .3.-0908 09:8  %  !03.7.

3 .903897:.8.380-0:23.8058 -:203. 9.3       .3.94397.7/.38:8  .3$08:.0:8.2..35079./.3.5073.3-: -0703...320...3:8.3...3.3    $9.. -:203.9.2.2.3.389480/.3203:3.5073.:8.20.9./.:3 /03.0:.3$:398090.9.3:-:3.7 -....7 ..39 502-.    #.9:8!07..9/..203.:3/.3808:.39/.203.3 9/.9/.9...23:80../.3I9.7...7.:..    #.203:3..203897:.:981.3.3203.3 -:203.9..90/:5./8203470../.:3    #.7.8 -:203.9/.

 $0-0:2. .0-.9.7   !4.2 .3  .380...    .8.:978 .7 .

39809.3 -07.. .73.8 .7  5478 80/.39 .3-07.3.39.93 .3/.7.3 /.3 2.3.3/.. 5..3. 9/.7 5:9 80.3  203: 2.7  -  $.8 8.3...3 9079039:  23:2 ]  0.5./...:7.

73.23.7    !4.3 203:2.7/.5.8 /.7  .39 .  $0-0:2.3. -4023:2 23:2.9:9/...3-07.3708.5.7547880/.7. .3-07. 23:2]0.7 5:980.39.8.3.323:20..3.80.39809.2 :./.5.3-0784/.88:8:809.8 .

73.810808 9/..7 43889038:3.. .73.:.. :330.370.3 .0:.3 :.4. .810808 -.9./.  ] .

39/..0:.3  .. :33073/./.7.73.

.93 ..   -  $.

4.73..9.810808 9/..7 4388903:3.73./..:330.3 ]  .81080 -.3 ..0:..:.

7.0:.73.897.2 %/:78.3   !4.3.2 9/:72.  $0-0:2.2..2].:330739/../..9 ..

3.0:.2.2].93 %/:78..2 9/:72..3  -  $./..7 9/..

3    0-078.  $0-0:2.. 0:..3/.2 .7 /.39/../.37 .

7 07.2.8.. .

 23: 484..

:..39-.7 . .

395..7 ....3/.2..

7  -  $...93 ..3/.

..2.8.7 07.

.23: 484.

 .:.39-.7 ..

..3/.395.7 ..2...

.7   .

3   4254820398 $9.7..3 3472.7.::50-:9:.7.380.7 5007.9.3 203/::3  038 0..9203.9 /. -: 2079:.3 0:.203438:28. $9.2 /.39/.7. 708543 8:.7.2 /.    !07.7/03.  !02078.-..5.3.3.:080.3/.9 803.3. .3 /. 80-.8079.9 4-.5.3 -: .3 0:.7.9.30:.3 87 4-.3  2  #.-  .9/. 202 0507.9    . -091 . /.3 -:203.35748085078.7.3 8:.5.  !03.3/03..9$48. 907.8.2:.203.  -: 9/.7..33.. 8.2: ..  08..3 . -078..3 //..9.7 -: 2079:.2 0.3./.23 ..5..2.5:3 /..3 0:.9:824843.5. -: 93. /.7.3 .3 /.44 744 2..3&2:2.9 3  -: /.3 -: 8.5 0..2./.3.3/.5073.2.5.2.9.38 0../.3 /. .33.9-078.

9.9.  %.3/. %0.3/.7.  .3..3/.

8./ $::   !073.2 . 22 03:9.5.3 $0-0:2.

2039 .

/./.704..4.40/02 9/.9 $07./%4%40 :..5:.3-078 007  %/. 43:3.9/./. .2 %/.. ./. /:3 ::9   .3  . 8.82.9. 502-08..3  9/.7 2109/.5:.5./. .39/./.7.7 974/  003. -07:-.9.3  %3-.307 90./.9/.545/... 5:./.39/.2 -  0./.3   03. 9/.2039  07.2./.:/.383:8    9/. 50752039.  !...9.:33 907  078 9/.9/./...7.9 9/.8 9/.8. 820978  5:93 8:8: 203434  .../.3 /.7.3   .3 003.74998 .

 897.3 90703/.39/. 8.9: -../.3..-.-. -./.3 ..-.3.3.2..3 5:3:3  7 907. .  -/4203  /.-.8 !02078.3/.9:-.0703  0454/'.3 /.3 30. 8079.33 0897029.8..3  9/.8  202. 37.33 8:/.8. -:..338:/.390703/. 9.307. 2. :.33  07.  ....-./.0 .8  -:..2 0454/ %07.8..9  /.  0. .3907.84507.9:-.3 0. 200393  05.33. %/.3. .8:!! .30454/ %& .-0.9 :3.33  0454/ %07.. 200393 -443  0454/ .8:!!.3 .

..3  !4891 170:038..

9:2 2.3 -./. :2-:8 -:  %      7.3.9:7 5:3.. /80-0.2   .82:2 -07. 2039 907. .

/..502-08. .91  !74903:730 :48./.  !02078.40/02.3.3 9/.. 9/...8..3003../. .08 9/./.3 -   7 0.97/./.8.4/02.3  /.7. 5030:.7..  97029... :2.3!0.. 8.3488 .:.9/../.7 9.7808 9/./.3. %/.7.:730 0. 9/.3703..3 /  !02078.3  5./.8 9.02474/ .7. 40/02.54891  039.3  3:8 %/.   .0207.3/.3 . %/.5 9/.91   .5 9/..7-..3!03:3.370108 5.3  7 03...3488/./.90. .3.8  :2.79439/.. 50730:2 9/./.../.

33 9:3.9.8.8.9.3 .3 907.348.348.3:978    /0391././.2.3080.3 9039.8..8.  5708039.  -:!  .354.30-:9:....3 !03//. ..7 .3  %/..:9073  5:.3 507:-.    /0391.2 97208907  /.39039. -: .  /:5  397.8 05.223:. 0-:9:.  .3 18448 .8.348./.3 080.  !03//./ 5.

.8 %/..33985././.348.!49038../..8.

/.3.3 ...31844897208907 /  079.3314720/.2.:9039.393/.549038.  079.:-:9039.38007.7:8/.33:978  .3%3/.80-:9:./...3.8..3.3.3985..:-:9039.0-:9:...4380399039.8.3$007 %/.3/.3.393/..3507:-.8 '  /0391.3 '  #03.320/  -  079.3  ..8502078.8:.  !02-07.

 -: /.20.7.  02-07.3:...7.:.8./.3 502078.3 .2. -: /.:3:3.3.-..  0  !03//.7.3..39.3 05.3.3 /.39.3  -  02-079.3 314720/ .-09.3080.3/..8 502078.9   079.3/.3/.. 9.2023:24-. 9039././.7.  .:2   079.3.3 0:./..3 1  !02-07.  90.:.7.:-:.3 . -..3 '  !0.:.39039.9.3 0:.../..2-./.39.-09503.438039 05.

3  /  02-079. 5. .3/.32.2.  02-079.5.2.: -: 9039.3 2030.  22  -07.3.703.    .3 1844 0..9  .703. 05.. 9:7:3 0/..-: 47.0.3.8.3     :8.35073.3 . 05.33.8.2 743. 2:.3 80/9 909.3 -./.3  23:   80.2.3202-08.5...33:978-:/. .17. 0.5 8073 :39: 20203: 0-:9:..33 2030./.703.: -: :39: 2.9 -.3: 808.3-.3  307 507:9 -.3/:3 03.3 97208907  805079 8073  .7/..

.2039  907.33  .3 .9:7  8.9 3 43/8 -: /.

.3 9/. -.9: 5:83 .9.-09 0   7    9... /.3/.33.3 .3 :3.. -. .: -: 9039.3   9. /897.33075.3 9.9.-09 .9. -07:3.3 -./80:7:9:-: 07.3  2./.: 8.2.3 -03.39/.8.::. 5. .3/. 0.  0  02-079.9 05.3./. 9.9-:  1  02-07.

7    9.-09 ..9.-09.:2 ..9 7/23:29..

3:7.: .23   :39: 202507. 8:/..2 8079.7.3  -: -0780/.3 40 -/. 23: .9  '  .080.3-..:.9.75:9..9.7.-09  /.3 .3. /.3.3/:3 '9.: -:. 2..9.. 20. ::3..    .9...3 :.8 502078.7    02-079.3 .5.3 :.3/.5.39.3 5.5.3 8:/. 2023:29.9 202078..-:203. ..3 9.:.3 0:. 20309..5..5.75:9    02-079.7/03.3 .3 /.9./.9.      . .-090 . /23:25.30..::8 .3.:.3 -: 8079.20:.3 -: :39: 202078./.:/23:25.3 203:3.2.: -. 0:.9 574808 50307. 8:/.3.7/03.3 ..3 /7 0 903.3   ..3907/0.8 -: /.-.33.3 -: /. :39: 20././.9:5.05./. 0:.9.3.:. 203079 /.7.3 :3:3.3  203.:.3203:3. 203..3./.2 .

.3 4254820398 $9.. $9.3/.9.3/. %.    !::  $:-091     -:203..7.0:..9:824843.9..  -:203. 9..39/.3.  %0.  08..30.333202078.7.9. .70 %025..35.    3903.3.3/./.8./.- %.93  -091 0./.3:2:2  ./.9.33.9#33:7.2.

 22     03:9./ .

2039  !073,5,8,3

2039 $::   

07,9-,/,3 502078,,3,3,:   

  

,9, 

43:39;, 9/, 5:.,9 /,3 807, 9/, 907 /,3 5,3/,3,3 9/, ,-:7

!02078,,3-/4203 %& 0454/  .2 %07,-,-,,3:3, -08,7/,39/,200393 -443  

0454/  !,/, -,,3 ,3,3 907,-, -,,3 5,3,3  07,8 ,/, 9,,3,3 5:3:3  !,/, -,,3 7 907,-, -,,3 0. ,33 0897029,8 ,33  0454/  %07,-, -,,3 ,33 ,3 -:,9  07,8 /,3 8:/, 9/, 200393 05,, ,,390703/,,338:/,2,8:!!  0454/' ;0703 

2 :8:9..3 %    7.-.8  .

90..../.3-.3./. .. %/. 40/02.2:2-07. .3.9:7 !:3. :2-./.  9/..40/02./.3   %/.3.8 9.5.7808  70108 5.-: 897029./.9:22.2039 907.  . .8 ./.79.3   7  .

3 /. 0-:9:.. /:5 3907..  ./.3 0:.9: %0./. 9. %/.9.333   02-079.39039.7 .  -:!  .3 !03//.3/.5078.3.3/.3.   88082039 . .:9073 5708039..339:3.3 5.3 !.3080.8 502078.805..39.3 .7.:.348.223:.  .7. -: /.8.

2.5.3 -: /.3  805079  5.3/.3 5078.3.33 8..3 -: 203. -: 9039... 8.3 5078./.3 .3-:8.3/ -:  .2 0.38:8:-:.3 -. -:.7502078.3.3 8079.2 -:2030799039.5..3 43/8 -. -.   .8./.8  8.3 9025.9.9 5078.3.3.32.3.5.:8.. 5078.3 .3 ..9 2.3 2./.8/.3 5.:203.:7 8.  .  22  -07.:/./.3 /.:7.9323:/..3 -: /.. -: 9039.33.3 -:.3 805079 3..3 5078.5.9 3 /.3 802-.3 2..3/0.93   02-079.: ..340-/.0.3 05..9 ..3  503443 5078.3-.3   033.3    ..3.9 -.:..3  .3 5078.30.3 -0:2 2025078.2  23:    -: 20309..3 -....3.9.:5.3 .  -: 203079 /03./.3.

9.3 05.390.3 /-07. -: 9039.3 -: :39: 909../.-  -: -0780/./0.9 -./. 203:9 8..:..5.3-:9:7:3 /..3   033.3 507843.3 208 80/9 909.3 40-/.3 /.3 .703..9.3   02-079.9. 907. 030 805079 8073 203.-09   0    2 /.9   2 /23:2 . -07. 02-.7.8.5 2..5 8073 .2 .:.3 .5 203438:28 9.   033.3 -: :39: 909.3-:-0780/.39 5.3 40-/.3.8.8:2 .:39:20.

2.9:5.3./.7   03. 2:.-09 0 /23:2 /8.703.3-0780/.9.. 010 /.9:23:02:/.3./. 9..3:3:3.32.:.3 :3:23:2/2.3:..35.5.9 2030.3:.-09 0 ../.:39: /.3/. .9.7 /.9./.35.3-:203..9:8.0:./.    .-090809.3 80-. 9.:23:29. -: / 8..-:.-:./.7 -:-0780/.3 9/:7  .3:3:3./.9.7 9.           .3.7.3. 2.3.

390.     3903.3    ./-.3507:9    -:9/.7. %.3 -091 0.    03:9.../0.-.3/..3.     !::  $:-091    -:2030:.2.8. $9.. 425420398 $9.9 #33:7.3:2:2 08.3/.70 %025..3././     .29.3/.9:8024843..9.0.3/.9.9. %0. 9.203.3 805079.7. 9./..- %.3/.

 22 .

2039  .

3  .9-.1./.2039      !073.8.3  $::    07.

-./.2.0703 .3 .9/.9.3807.8:!! 0454/' .33  07.-.  -.9/..3 .3.3. .8  /. -.3:3./.3 -.-...5:.7 ..33 07.9/..  .907/.-:7 !02078..  .8 5:3:3  80/.-.3...33 0897029.200393 05.390703/.3 7 907.200393 -443   !.  43:39.-.3.2 :3/:8:907907.7 9/.3 :.338:/.8 -:..3 -08.9.-..3/.35.8  0454/ %07..3.3-/4203 %& 0454/ 0454/ .9 /.38:/.3 9/..3 0. -08. -.3 .3 907..9/..

9 !:39:2 .2  %025.-.3  %    7.3...8   70:038.82:2 . :2-:8  -:  :8:9.3 -.

9:7 897029.90.703.  40/02    9/. ./. ./.354891 754891   .8 9.9  :2.40/02/./.5  %/..7808  70108 5. ...39/.  :2.5 %/...8 .2039 907.  ..7 03.5:.3.

348.0703.805..8.:9073 5:..339:3.  . /:5 397.223:.7 . -:!  .  80882039 . 5708039. /.

.35078.9.3 -.3 5.3/. %0.3.3 !07:-. %/.7. -: /.3 9039.3 0:.333   02-079./ 5.:.  -.3 !. .3 080..3 18448 .5./.2 0.33 /...3 907. 0-:9:./.3!078. -: /.3.3  !03//./. 97208907/./.7.3 ..

3  .223:   .9-. 22 -07./.

8.9: ...9 3 43/8-:/.33/. .3 . ..::5 ..8.3 907..9.    02-079. .20.340-/.  -: 8:/./0.8..9.35078.3 8.3 .: .3/./.3 :9 5.8 502078. 909..20.380..5/. 2039 /. 507:9 -: 202-08.3   .3 /.5.97./..9:7  -: 20309.333.3 803.3.3 7. .39/.3 -:2030799039.703.  907..-. .. -./.8.3 -: :39: 897.3 8:/.7 /.. 203079 .: -: -.5..340-/.    03.9 .3-.3:7.7 43/8 -: /./ / 507:9 -: .3..3 /0.3.3 18448 ./. 7.3 507:9 2070. 2030-.92030.

3 907/0..5.3/. 9.9..3 9.9. 8.-09 0   2 /.3 802.9.9  .3 .3 -: :39: 23:2 9.3 40-/.9: 907/.3    033.7.3 8073 /..9: 9.3 0 50. -: 203.3 .:2 .3 -: 9039.8.2  0:.3/. /.7.7  .3 03/07 /.3 080. 5030:.9.    033.7 ..3/.2 8..7 ..3 .3. .3. 507.. 5078. /0.3. /.9.3 90.9 2:08 2:08 .9  -: 203079 /03.9.8  8007./.3 :.5.9   2 /23:2.3.

32.3 :3:3.3203.7 -:-0780/.:.5.9: 5./. 9.29.3:7.3  8.-:.9.:. 5078.:23:29.7    03.0:./.3/.3/.    .3/.3.9..3 -: :39: 20.3 .3           ./.-090809.3..9: 23: 02:/.

.7.9.3-0:2.5078.3:2:2.70' %025.3/./. 9.9.3   -:203.39/..9 %.3 4254820398  ./. $9.3./../.    3903.9.3 -091 0.3/.- 08...3. $:-091   -:203.0:. 24843.9.

 22 .

2039  .

3 $:: 07.9.3  .3. 43:39.../.3/.     03:9.3/.     !::   %.5.9..9/.9/.3028 807.3.9.8.907   . %0. 9.2039    #33:7.7./ !073.

3-/4203 %& 0454/ 0454/ .-.3..390703/..2.0703.3 .3 .. -.-.3 -08..3 907.8  /.33 0897029.200393 -443   !...3-..38:/.3 . -.338:/.33 07.33  07.3.-.3:.8:!! 0454/' ./.37907.3.30...  !02078..9/./.-..7 .9.9 /.-.3.7 9/.-.:3.8  0454/ %07.8 5:3:3 80/.2 :3/:8:907907.8 -:.200393 05.  . -08.

.8   .2 :8:9.-.3  %     7.

3..9  :2.2:2 ..5 %/.7808  701085.-:  897029.3 -.40/02/.8 .703.../.9 !:3.8 9.37 9/.3../.9:2 2.5:.. :2...703. :2-.90..354891  754891   .9:7  %025../..39/.3.2039  907.40/02 9/.5.

348./.223:.339:3.  0-:9:.7 .805.:9073 5708039.0703. /:5 397.3 -:!  .  88082039 ..

.!03//.3  .. .3080.3 !.7.8.9: %0.3 -: 9039. %/.3 .5./.3.3 .3.8 502078.39039.333   02-079...3249.   .85078.:.9.35078.

2.3  23:     . 0.  22  :8.

7 09:-.3.3 -.9.3 8073 /.8  :39: 5078. -078.3 0 507:9 -.3 8.3 -.7 /. 2:08 /507:9 203.39039.3/.9  503443  -.3.9 3    02-07249.5078.3.85.3.3 2039.9 /.20..3.  802.3 :.3  /.8.25:7 /.3 02-.  5078.343/83... 5078.3   -: 90.5.9: 0:. -:203079/03.. 203.385479.3 0:.3 /  # 33:7. 5078.    033.8. 7..9:7  /.9:5078.39.3 703.3 9025.35078.73./.. -078.3.3..7.8.318/.3/.3/. 9.-:9039.3 .3 . .33/.5..3  /./.3   .3  -: 8:/.2039  907.7 53. 203079 5030.35078.3 /. 9.7 03/7 -07.9 3 43/8 -:/... 20303.3/.5.5..3.3 97. 9.

9  -: 203079 /.2 9039.3 -: -.3    03/4:2039.    03./.393/.3 8007.3 /0. 20302:. /..8.3.3 .:. .3 5.3 9. 9. 5078.3:7.5.: 3 907/0.3/.3 0 # .3.8.9.9.3/..390.3              .3 40 -/.

3/.     .7. %0./.8 2:.  !02078.3.3.     !::   %.  08.9  %..3 %025.880.9.02038:.3.9.3!.38 0. 9.$:-091 -:33030:2:. $9.3/.2  9.-:078.7. 03:9.- #33:7.3&2:2 .30-/.9.3././..  .9:824843. -091 ...    ./ $::   .3  4254820398 $9.3/.3.

 22 .

2 !073.3  .8.2  .2039      .1.

/.3  .2 %3-../.3  03.9.2039  07.3  $0-0:2.

/.7 210 9/./.40/02 9/.5.:/.-:./.30.:33 907  078 9/.39/. %/. ././.9 9/.-.0 ./. /:3    ::9 007 %/.3.9 $07..545/..5:.3. 897./. !.383:8  9/.....8 202./%4%40 :. -0.3907.7.8./. .8..3   -/4203 /.3./..8 4507...8.2 %07.2.3 30. 502-08./.704.74998  ..-.9:-.8 9/.8 !02078.4. 8079.9.9..9:-.30454/ %&  0454/ .8. 820978  5:93 8:8: 203434  ..-07:-.-. 37.3/.-.9 :3.5:.9/.82.  0.30790.7 974/  003.307.200393 -443  0454/ .9  %/..39/.-..33 0897029.7./. 0. 43:3.33.3 5:3:3 7907..3/.3 9/. 50752039.7..3. .3 /.3 9/.9/./..3.5:.8   ./.9/..9. :..3 003.

2.9: -.-...0703  0454/' .  0454/ %07.338:/.8:!! ..3 .9  /..8:!!..338:/.390703/..8  -:. 8. 200393 05.2.33  07. .3  9/.390703/.

 ...3  !4891 170:038   .

/. .303/07-07.54891  039./80-0.7 %/.40/02/.. .3  /.. .8 9.:2-:8-:  8   %  97029.39/..7.9/. 0207.3.7-. 40/02.5  9/.38059:2 5479490-..:. 502-:.3488 /./.3./..50730:29/.9:7   5:3.7. 9/.82:2-07..3 . .3 70108 5.3488 ./.7./.502-08.3  /./.97 /.3. 9/.90.3-.79439/. ./.3.3  0309.97/./. 5. 8..3 7 03...8.25:7/..3  .08  9/.  .8.9/.7.7.7808  9/..08 . 4/02.7  9.7  .  . .3003./..3 ././.3.8 :2. .3  7 03.   .  :2.. 40/02. .9:2 2. 5030:..2':.. .../.8.:3.   9/.5 9/. 2039  907../..

 .

2   .      7.

02474/ -  !02078./..8  24-8..  503:7:3.2  09:-../.79:..3 -    7 0.  .8  5078.91 :48.8 05.0 503:7:3..  5708039.3!0.:9073  5:.35078. %/.91  !  .:.3 %/.. 5:8.3 .735.7 -: 903 70.8.3502.  0-:9:..907.3 9.8.:.   3:8 %/..1.3 :9:  5708039.3.39.3 5.3..:.79:8 507.2/.8 05.  .99/.3 .:730 80882039 .91 !74903:730  0.5.348.3 24.  /:5  397.  /03423.3   .  !02078..80  ..3/05.223:.302.-. -: ..3!03:3.3.33 %:3./.947 :-:3 :-:30.

  . -: .3 05./.3..8 502078.3 /.  02-079.9:90.7.3 .  !.333 .:.

9:9 .3  -  03. 203079 0.. !.8.7:2.3/8. :39:5078..79:8809907/7/.7..-:  .3 .805.3.3.2  /..3  8:.3 0.3 -: /.. $5:9. :3939.9 4-.9 .-:.3  5.3  0:. !3809. /.3 503/.3 .5:8.9  .9  4-.3 202-07.  4.33 -.: 8:.3:9 03.7.07-:.. .8 05./.9 5078.8.. %.3/8.9.9-:.88.3 2491.3249..5:8../.3 7:.  .3 .5./.98:/.3 ..2 90./5:/07-:.253 /..253 /..253 0:.7:78-:. /.9 .2  :39: 203/.3 -.3 . .. -: 5.: .9090730.5./.9.7 $5:9./8.3 202-07. 8. 20309.9-:.4035.33472.7 024.9.943 -:..3802:.07-:.94949/.2 80.3  9025.  22  502-:. .  -: 8:/.: 203/.7.3 -:  0:.4035...3 8:.-:.  0-. .3  .  0. :393 0584942-:..93809907/7/./.8502078. 000-:.

3. 203.3 -: :39: 9/.33  -: 8:/.8.  ..3  /./..%0..3: 574808 503:7:3.3 /..3 05.3/:3 029/.3  .3:7. 203.2/.503: 0  034-807.7. .85030:.. -0702  .84-807..  /  03.3507.3.7 9/.7..3.

  22  ./    .

2039  !073.1.8.3   .

   /09   .  170:038     2039  .2.3./.2039  $::     8 .

3    03.80/.3 503:7:3.3/.33 .9.9::39:. /.3/.3 .3080. ..8.75.9./ -: 8  /  809..3 502-:..8 .25:.9:7  1  03.3 0:.3-::39:27307.390370.7.3.-..7 3.3 .5  .39/:7. 907..8.3     . 2030/.35078.8    02.3:39:.:.7 2::9 -.7.-: 2.8 /. 2:08 /.8.-.3809..5.3/.:: .5.3 203...3.1.-.9:3.:02.39.5   2039 80.1   03/4:2039.593/.3 -: :39: 9/.2 /.907.9: 9.9.3-://.9.202-....3:7.7-/.257/.3.920.2 80..8 .:.3 .82.3 -: 903 70./.5. 2039 907.:.3.3 9070-/.8.-:/507-40.3 809.3 /.7947.3.:-: -40/:/:434 -:203:98.5.:.3:7.907.7.32..

33320307.3802. 0.3 $::  :./    !073.9.333 -091 !02078.9./. $9.5.7./.  !::    $:-091   %.9:824843. 03:93.       -:2030:2:.3/.3  .3:2:2 -  08.3.3/. 4254820398 $9... 9.7.3/. 34 039.38073    -:203.8.3/.38 .3..    .8 2:. . %.8.- %0..

 22 .

2039 .

9 9/. .5...5:.9 90.2039    %/.3./. 202-:.3:8  50730:2 203434  ..:.3 5.  ./.40/02  %07/.

5.8.   !.-/4203 0454/' 8 .0703 .

.3 .-.

8 . 2039  /09 :.9 :8:9.

.97 /..8059:2  547949/.:.2.3 :9: 5708039. ':.7808  .805.3.7.348. -:!  ./.40/02/.9/.3 80882039 .339:3.3 0.723:5. 503:7:3.-.. %/./.3 -.39/..79:8..9!:3.805.7.2039 907.2 !02078.3./.3.9:7 %025.3/:3024843 !030:.3 .. /:5 397./.234942  ..:2-.  .3  .2:2..9:2.2 !  03/7/.3507..3  503:7:3.907.. 502-:..3...8.:9073 5708039.8.39/.9/. 0-:9:.-: ...3. 5488&&/05./..2 09:-...

7../.  .3 /.3.3 . -: /.333   02-079.3 5.  !.  90.:.7.3 0:.8 502078.

 -.7.3.. 22 502-:.2 09:-. ./..7] .30:.3:9:  0.3 .234942 .:.. ../.73. 5:9 07:  9/.33.   !::    20.3-.3 ..3.

-078:. 2:08 /.3 /03.9-:/03.3 2.3:7.2 5488 80903.3./:/:    03..3:7.7.9. 5:8..3 :9 0:.2/03..3 . 574808 5078.9.5748085078. 574808 5078.3.39: -: 202 5488 .: 20307.  -: /.5073.3 /03.38.3 207.253 -: /./. 5. . .253 :39: 202-07 -: 23:2 8... -: .. 2:08  /03.    03.2.3.390780-:9    02-.7./...3.280.3 20-. 5.3  503/.3203:8.38:.2.99/.3 8..3 3.7.90507:9/.3   0249.3. 20.3: 0/:.9.7.3:39:23:2 -: -:/.2  .7 -078.9 .78 -:/.39/.2.3.3: 0/:.9: -: -40 20307.3.2.  .7 09:-.8.7%%   022535078.3 207.3  -: 202548880903.8 /:.3 203/. /:/:  /03..33/.  -: / 5253 20307.3 -: .3.. 2030/.2..3507. .9 907.3 -.9.8 -: 80.3  80.

:90207.:. .3 20307...930.9 .2 2039  2.3.920307.3.3 9.5:8.//05.2  -  0.39.2.3:7.3-5./.3.89/.38:8:7    $090.9.91 .3-.7. /5253 20307..3 8:55479 50730:2  /03. -.3:854891   03059/.8218880-..  .91/.25.390747/.5:8..3 .3-./. .35.3./.3  80.8:./.3 05. /  030.3-.88.-079:7:9 9:7:9&& && /.7 909..3.3-.354890747  1  030:..73..39.9.35::  . 2.88.9 0  03:3:5:9. 507025:.:.3.38:3203.5:8.9.3  07..25. /:3 2::9 /. .38 . 542443 .320249439.  /...7 9.05.3 8.3 203. 8 8.709.9    .7.5...3...5 108   -: /.38.7./.7. 9.305.3 /. -:907:820307.7./03..  ./-.:39:2030:.3 9.39038. 8:-485:9-07../.: .  .  03:8./03.52:.09. 80:7:3.3 .3/03..3.9 .25.

30.3/03.//05.3 :./../.8. - %& .32.9.-/4203 %/.7/.7.9.9. !. $9.8  . / .9.3-. 08.9 9/.25.-.7..8907.85:8./..5.  .:...3/:302  38508039.9-07.40/02.38 0.803.907.3.2:08 -:203.8.5:8.3:2:2 24843..  -091 !02078. 4843 %..9 .   !::  $:-091 -:203..  -/4203 . 4397./.3207.3..5:.   .330/:.8.- 4254820398 %/.

3 !..8039..! 5./. 0-:9:.32..5.79:8. -:  .3..507.%/.30.3 .333 .35.3.7..3 5.2/03. ..3 93/.3489483 &80..8.  80882039 .:./.7..:.     03:39.0203.3 .91..:.8039.348.  02-079./.7..35.3 2030:.-:  -  0.9: .3 /.

5.7. 5. /..80 1:3/:8 :907:8 80.7. .5.2-.39037.3 9.8.9   .9 90703/.9 9.8-.8039.3820$.39.8039.:.3 !%% 80. 5:8. !%%  8.:90   $090.5.35.3/. ] 2039  2.3/.3   030:.3 20.3:9:    02.8 -.3.35.8039.3 5::    08.5005.7    0..3:. .:.2.25.9:4-:07  907/.3 5070.3.9802-:7. 907. /./.3/.8 4397. %07/.35..05. 805:8.5:8.8/03./03.8.2.8039.5.8039.9.5005.3/.  /09  .99.3/3/70 5.  %& -07. 9..8.7 85439.9-079.

  .2 90-.8.3 .3.  /  02078. 74-0.9.7907/.. 88 2.9073.3 80.5  9/.7 .3../.8.73.9  7 /.5:9 -07. .2 907/.8039./.2 88109.8039..7  0  009.35./.3.  03/0391.03.20907 ...8 5.807.3. 490/43 03..5.92. 5:8.203/. 380789..8 5.807.

3/.    .90..801:3/:8   02-07.  5. %&  4397.3.8039..7.2 0.801:3/:8 -:-0780/.8.8 /.3-:23:2    03/4:2039.5.-:    03.8  8090.8.     02078.202.8.3-.9.3/.80./.89  1  02078. . 9...8..5 4397.7 03.3-::39:202.3   !::  $:-091 -:2030:/73.9.3802:.93/.

- 4254820398  .3:2:2 24843././. 08.3   .  -091 0..7. $9.

 22  .

2039 .

 4843   43:39./.3.8  $05:8.9/../.9. ':..5.907 .3/.3  $:: . 03:93.3/:302 38508039.807./.3/.40/02. 9. 9/.9. !0730:2 %/..3/.3..7..7.08 ../ !073.2039   %.3./...8...8.9/.5.7  .9 ..%0. !.9 807..3.8-/4203 %& 4397.5:.

80507990.  02-079.7.3.3.3 503./.-:/.3 0.374-0.93 /.3.30:... ! 5.  .79:2 !.7.8..:.35.  80882039 ./.3 .:.3  .2 54895.7 .%/.79:8.'/03.8502078.3  0.. 0-:9:.333 .348.8.3 0...:.3/.

 22 3./ .

809.8.8-.-03.809.:/-07.9.25079.3  3. .9: 8./. -:/.3.3/03.2039 4397.7..25.3-.  009.9.8  ./.2.3-.3./.3/:3.:.257/.3 -: %&  4397.7.8:.5../  /.99/:7.././.9. .3.547.: 0.280.3907.9..9 :2.38:/.:0:.3.3-.7.9:./.374-0.3/:3 02  507/.  -  0.20.8.  /  02.7947.3 90...5 2039   $::809.3503..39.20/:.35.    !.2.3/./.3.9:./9025.52039    !./.1   ..3/.:9:9 .3-03.9:/.39038.

39745420975.  5..85078../.3..3 9:-: -: /03.2 3.3-:    0./.7%%  1  03/0439..3 .23  80-./. .99/:7    03.3.23.2 3:8 . 20399072.. 030 -: /03.8./.8:9025./.3802:.3.7..2. 07.9-0.3  7.3473  80.:..2.7:9.9.3 .9 #0108  . -.3.3 507843.3.  0  02-07 0-:9:.9.7.3/.03.3 203:39...30/.  80.2.3 202-078. ...3.2 3.3.30-078.2 5.705.

7 0. 20.8.3 $ 8.3/:3 02 907.9: .-:.9.3../.38. . -. 08:81 .. -: :39: 202-07.593/.-07:8.-.3:7.3/:3 02 -: 503: /.3 -: -0780/.052..3 -: :39: -:..3 -: :39: 8007.. .3 .3 :. 203:8: -.7-.9: -:.3 .3 202-07.    03.:.8.3202-07. .3:7.25. 5.3:7.3       .3 .3 $ 80.3.7. 202-07..3    03. 503:    03/4:2039.8 5.  /.3 249.7 0. /.3 . -.8.3809.

3.-0  !02.2 0  .35078.' .3.  %.9:               % 22  .:..39.

   .

   .

   .

   .

   .

 .3.' %49.!078.-0  #.9  5:8.9  5:8.2. .  ..95078.2  .  .3          ..9 439.3 .9  5:8.  .2 2039  ..9 !:8...  . . .. . .9  5:8.  ...              %.3  .7.  .. .507/... .        !07 .3. ../ $:: ##                             %& !:8.8 .2  2039  2039 .. :2.

2   .3.8. .3.-0  #3.  %.3!078.3  %.

 .

       .

 .

  .

 .

  8  .

/ .239    .

       !.8039.23¶  :9 0207.3 038 0.: 52535078. ..91  203...8  490/43:9:  09    .2 09:-.             .73.5:907:   .239    [.8 -.9   .8 -.3:9: [ ..2  /..2 !%!] .:.5:8.. ] .9  .234942  .73.3.9 ]   7  90-.3.92.7 4397.3  07. .2 380789.3:8  07..20907] .7 4397.2 /.38 :.

5748085078.02038:.8 #33:7./..      !::  !03.3.3 05.3 ..7.1.  .3.30-/.3.3 .9.3.2..25340-/../.79:2   #.3 .3 /03.880.7.3 .3.3 5..793/03././.3.5 ..  /..  ] .02    0.9.425.1.3.  ..3 -: .3!..     .2 .72:. -0.3//.3.3 09../.3. .7 7.3 .5  50730:2 203.3 %025.95078. ' ] ....  ..354895.8:!07.703.8    %025.8... 805439.3 / # 33:7.   .8.  ] .   .3 5079443.3-: 038 5078. .8..  ] .9 20.3 /9443 40 ../ 809..  8:..3 907.2 74-0...8039./0   !07/.. 9/.9 %..3.

..3 4254820398 %0.      5::     /03.3:2:2 $9././.3/.3/..  %.9 /.7.3 5./. 203:8:80-0:23..9....3/.3 9/. .7.3 /.9 -.- 8:/.9 /.9  07. 8. .3  -0:2 -:-0:25073./.-  08.    0.. $9. 203.3  -07.. %& .7 85439. . 9.3 038 0.79:2 $9.73.3.0:. .38 08. .39/.3 -. .38 :.3./. ./.9 -.2  0./.3 /./.2. -:$9. .9 . :9 0207..7.8 8. 089.7 .23 507025:.39/.3  7.9:8!4895.9:8024843././.9: -.7    $9.3.0:.3.2 0.7/ -.3.3    !02078..3 2.23:..8....3./.2  5..91 /..3 9.5:8.3 ..9:8024843./.3 .

/ . 22 03:93.

2039 #0857.8.

.9  . 9. 9/.39/./.  :.5:.3 %/.2 -078 9/... 2039 $::   -  #./..2-:9 .-.0942-0/.-07. 0/02.

3 9/. .8 %&.88./.7974/ 003.. .9/.0207.35.   /  .-0. . ..0.7 03. %/.   0309. .2.3507.7498   :9   !.3003../.24.9..7. 0  ::9 1  007 43:39.2!030:.75...3 7  9/.7.7210/.8 :2..9.50730:2    0309..3  $20978 9/.08  /...708/03989/.5 .502-08.7/-.3 003..8.3..0.3/:3024843    0309.3 9/./.3028 807..3./.]. .7:-7.    .:/.7.7.3..9./.344897:28:/.7.3..:.3.8-./.5:8.4507.8:.    -/4203 %/./. 40/02../.-034.907 %/.0.7 %/.3 5:938:8: 203434 5030:. 9/.   897029./.8   897029./...9/../.305:8 %/..9  4397. ./.43/42.

8.:. ! 1...  ..333   02-079.9.8.  90.3 .3 !03//.3 5.3 -.7. .348.     897029.  0-:9:./.08 /. .2 %/..7.3184485. . -: /.90.2 0.3 80882039 . /.3080./.8 502078./.7.3.5.. -: /.3507:-.-:31./..703./.3 /..3 70108 5...3.3 -.39039.3 0:./..3. 7 /.8  !.3 .37 9/. :2.8-.40/02  9/. -..

/  .  22  3.

 40.: . 80. 507843.8 20..39 502-.3 -.2..8502078.7. 030  .3   -: 8:/.2 .3 /03.703.:.8:.7.3-:8:/.9.9.3 9039.3:7.3 3472.:9 ]   .3 -: :39: 9/.3 503//. 203. 030  -. -: 54895.3 -: 9:9072.:.  907. 203..3.8. 203079 .3:7.7 /.20309..702.3 080. 5.7.  -: 8:/. . 9:/./..  .3 0:.3    03.79:2 .3 :39: 203.: /808:.7 5::     02-07.7.9.3. /.3. /.2039  .3 0-078.3 /7 507843.

5 47.702.203079/. -.-09   /.9: 9.8. 80/3 /. 2:38.8       .9: 9.-.08:81.202-07.-.3.3/.3 :3..:..    02-079.3.-:.:.3-:8:/.3.3-.3 -: 907.9:.3.-.79:2 .3$8.3/.      -: -0780/. -07:8. !:83/..203:8:-.3 :3:3.3 ..54895.-8    03. 2:33 /03../. 20.3 808007.23:24-.7/.8    23: 02:/.3.2:..3 29.:39:2:38.3$80.32.25..8.3 .3 -: :39: 203:8: -..7.-09 0   2   9./.98.3/..3 -:8:/.3202-.-09 -:-0780/.  -  ./.25.3/./.3/.2:08 0:.3.3 24.320309.3.-.     03.:.3 -: :39: 202-.3:7.-:31.5.5.8    02-07.7. 9.:9.-07:3.7.3-:9. ..3:7.3.3 :.  %/. 9.9.

3 :..3. %0.38:/./.318 0.3  .5/03.3/.3./.3/.9/.3-.9. 4254820398 $9.2038.0:.3$3./.9 -091   !02078.     8:.9.1../.3. .- $9.0:.3   -:203.8:/.     !::  $:-091   -:203.   %.3.9.9 #33:7.3&2:2 08..9:824843.8.7.8 %025. 9.9...7-..'9. %.7.3/.3.30!$3343974   -:203.3/.

/  . 22 03:93.

8   . 2039  #0857.

2039 $::   .

! 31.3/.9. 5:938:8:203434 5030:.37   039.3 /.3 82188  4397.3080.2.7.334039./...5.7. $20978 9/.9.3/:3 024843   897029..703. .354.8:.307    !02078.8.7.3-/4203 %&  !07903.     !.   2  .9/.. 0-:9:../. 8.7.  8082039 .08 70105.5.8/.348.9 /.39039.9.0.3.. %/./.3$.39..88...3.3  -0.4./.3 4.. 207. 5:8.70  .37 9/.7.3.8.73.3-.90.3!03//.40/02/./.3 . %07/. 0.8 .50730:28:/./.9 5030:.:/.  . 9/. .3:978    ..8.

3  .3 80.3 90./.  .9 /03...7...3 /.3 -.   !.8 502078.:. 43/8 -: 8.2 0..3.9 3 /.333   02-079.

9:  /.05.20.3.3-:-0780/.7.3 :3:3..9 8. -:...3:3:3.3 -:  :39: 502-07. 08:81 .:.3 /..9.3 $ 8.5.::5 /.9 .9.3 -:.8502078.3/.3  90:7  9.3.3/.9.9 805079 8.::5 /03.3 -: 2.3.3     .3 805079 -.3897..203438:28 2.7-/.:7 8.3:.     /.3 2.3    03.3 $ 80.7.25. -.:3 8343  /....3 93 807.:7./.9: 9.7.3-..:3 ..3  23: .3-::39:9/.  -:. 20309.3 .:  90250  /.3  .3.3249.3    02-07.85. 202-07.3 ..3 93 574903 805079 .:.3 502:.3..3..8 3.  22 /. 805079 80-0:220.-::39:897.3 43/8 -: 0- .3    03.9 02-.3 -: 8:/.9: .3 :.5. 8.7.39.32.2  /.3    033.3:7./. -07:8.3 .

9203:8:-.0:.2.3  $9.3. 2..3..  $:-091   -:203.39/.3 . 9. 9.-:.3. -... 80.'9.9.9  %...2-./.7..0:./.3 $   05. %0.7..3/.    -: 203.3 $ 05./.3 /.8././.3 -0703.3.38.3..1.3.   %.8 %025../..38.9.9/.3 909.3&2:2 08.3 202-07.35.3    -:203.3 -091   !02078.9.3. -.39/.3/.318 0.9:824843.  ..3.5:3  /.3 9.5 202-07. .5.     8:..

  22  03:9 3./  .

8   . 2039  #0857.

- #33:7.       !::    .2039 $::   . 4254820398 $9.

/.7./.3   ! 31.3..8.3-.3 $ .9.10 10.907. !03//.   5:93 8:8: 203434  5030:.8.7.3 7  9/.5..3080..3-/4203 %&8:/.7 03.7.8./.90.3 . %07/..307    !02078. .-.0. -07:5. .7./.9.95030:.-..897.7 %/.3/.3.     !.08  7010 5. . .  9/.:/.8/. ....348.73.3 /.5 ..  0-:9:.88.39039. $20978  9/. 2.9/.5:9 8082039 . 40/02 /.34. .37   039.354.9   .3/:3024843   897029./.

 /0.3. 9.3 9/.:3 .3 80.3./..: 90250 /.2  /...  .3.   !.3 90:7 9..3. -:.3 -:.9.3 93 574903805079.0:. .:7 8.9 /.5.9...3.35..2 . 897.2 0.3 8:/.-::39:897..9.3 907/0.3  .9.3/./.2 :39: 203. 9.3     .3 .3:3 :39: 203:8: -.333   02-079.:.33.: 0 903.. 9/:7 -: :.-.9.9  32.7 80.::5 :8.3/.5.7.3.3 -: :39: -. 080. 080.9.98050798.9.../.3 2.703.3. -: /.3 -. -.-./.:7.3-:20309. -: /. 574/:8$3../03.9.3 -. -: /.    033.:43/83.3 5. 203438:28 2. .080.-. .. /.:0903.   02-079..3 -:  .: 909.3 0:. -07:3:300-/.3 805079 -. 5..8 502078.9.:..: 203.3 0 -/..3 203.:3 8343   /.33.    033. 080.././..3  8007.    033.3.  .3/. 9/:7 8.9./.5 203.8. 0:.3.3-..7 -: 8073 -.-.3 8:5. /.393807.9:  /. -.3 /..-. 2.3:7.3 .9.3-...3 -: :39: 80.9  -: -0780/.

3&2:2 08.35.5:3 -091  !02078..8' %025. /03.3 907:8 203:8: -..9:824843.5. 2.0:..7.9#33:7./. %0.9.3.3.9.- $9. 4254820398 $9.7. 08:81 9.'9.3  .     !::  $:-091  -:203.5..   -: 203././..3/.3..2-.5.7. 9..3. .3.8.318 0.3.39. %.3.3/.1.3 $ 80.  %.     8:..39/. .3/.

 22 03:93./   .

8    . 2039  #0857.

2039 $::     .

5.3-/4203 %&8:/.3/:3024843  897029.7. .08 70105..9.50730:28:/.3 ./. -: 8.7.93    .:.2 0.-..! 31.40/02/.3. 2.9/.90./..703.3 $ -..8. .348.34.3  -.3/.7.8.0. -0.3 /...7 .37  039.  88082039 . %07/..8.8. $20978  9/.9 -:20309...8:39:203:3.8 502078.:/..    !.3-.380.7..:43/83./.%/.  9/.9 3 /.3 -: 9039.37 9/./.95030:. 0-:9:.88.907.-..8:.3./.   5:93 8:8: 203434  5030:..5..3.307   !02078..333   02-079..9/..3 !. ..8/..3./.349.

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

3.  .3 038 5078.9..80.7 %025.3.3 0.9.9.3&2:2 %/. 502078./..3.9.2.3/. .3.:  -:./.2: . 7:93 40 903.2.3.3 05.20744  /  #.3-: -:9/. !::    .3  -: 20.9 4-.3903.7   8:.8..3502078..0:.3  80..3203079..: 503:9 .: .95078. -:.:.2. 5073.:7 8.9 #33:7.3-:9/.3.        !03..3 /03. 080.2:.2 -: 8073 2. %.8.:5:3 425.3 85439.9.8 -0. 2025:3.  0:.. /.3.3 .3 :8..3 .3 -  #.3  -: 9/..2.2.9.3 5703039.3   .3   0..    .3 8.7:.3-:.9.8.30-/.90.7.3!.3 ...70 80.   /902:.  0-..9:.:7.7:..02038:....425.3   9/.3.7 $:-091 . 203438:284-.

3.253 -/..8/...703..2  09:-.3.25078.3 50.3.02 .5078.3!.3.2.3 .9: .3  23:   ..7  !03443 .    2039  .../.425.  0.9: .72:./.2. .    2039  .2  . '  .3 //.793 /03./234942 9/...

$.

  $::      !073..73.  -091 0  !02078.7   7907...39:3  &8./.3 :2:2 -. -..-0  !03.8  %43:8 949  #0108  .3.8.3   .1.318 0.  %..7:..:9 %49.  03:9.1.

2039  03:9.39:3.

2039    039        039         .

/.5:8. 801.318 05. .853.1..8./.39/..3.  9/..8 /.  /03:9. $20978 9/.. ./. . .39:33472.  $20978  9/.  5073. $20978 9/.98059:23./.3 9/.39/.7. 80709   43:39.30:2  9/. 24:. 502-08././.9  $07. 5:.897.7210   .-82:8 /:3 078   9/.3 003..4/02.39/..0.3 :.9../.8. 3. 0. 3108  !:3:3 /.-1/.:53 /:3 /.9.../. .   !02078.507/./.9488 --79/.  %  ./. /.. 9..  %03.3 3472.3/.  02.8.3488 . 9/. %.1.9472.0 /.0/./.3/.3488   %/.907 9/.8.3/.8 .3 907/.942./..3  ::9 007 %/.. $20978  9/.5:9 8:./././.7 974/ /./.3. ... .3 003./.5. $20978  9/. .  %/..7.-45. ../.9/. 7097.807:203 /.

2 $ .3 /.7.-38 .73.-0././.. .4790.3.7/.3..7 9.   3974542097 07.2.30.5  9/.39/.2 3. 5.703. -. 3:8  #0108 #01082474.2  $  .3.8.2  $  .-.39.8 .3    7  5././././. 8:/.9./. 8:. .2  23..9/../.-0:2. 943.2. 74493. 54/.3.9. :33 073      5::   8:/.2347 472.  897029.2    5::  043:2    ./.9 -.3 -.2 3. 9/.9708.83/.2 $.. .203:9:5../. 8  . 03.3. .-./././. 5.3 .8:2./../.3 .7 ..73.3  .9  039.3   .

703.3 $  :8.3.5 0 -:  /.:. 203:8: . 2.8: 0/.3-:20345.3-.3 -: .9:/.9.2 .7.-::39:202-07./8:8:20880/9  03.3-.3-..7.8..7.    .5.35.. .3-:8:/./.2 9/.35. -...2 2::9 -. . 8.203:8:./.8502078.3.38../.-:/.3./.9: 7  !.3.7.3.3 03.3. .3 -./...348.3-.0.333  02-079./..30:..3  $08:.3-.80-0:2/ 803/./.9 -:203079/03./.  2:.2:39..-.3 80.9: 5.:.2.3203/:7.8.9 203:8: 80:7: .3/.-.39..3-. 043.344897:2  $8:/.8. 203079.3:7.92030-.7207... 0-:9:.3..8502078..3   03./.80/3 2:33 .  80882039 .9:8::5:.8:/..0.. !..3-.93/.343/8-.20..0:7.35030:.. %/.90780-:9/. 203.704.3.0.3$08:815.7.

-:9..8.3 /03.05.3 -: 9039.25079.3.7 9/. 207.7 80.2.3.3/.79/.35. 203. 5:8..3.3-.5..3 -. 805079 03/.7 9/. 7097.:..9 0. 0... 203:3.3 -: ./-07.44.9 073  -: 8:/.703.3 5.5:8.9/.3 203:3.88. /.9 /.23  -: -0780/. 9. 207.9 9.5.33. -.9 .88. .   03.3 /./ 3108 /.9   03.3./7:....5..2        03. 030 5.3:7.203:3. 073/.7.  -.207.25454  . 20302:7-./.3 8007.3 .8203:8: -.5. /03.-./.9/.5:3.9 809.3.3.8:/.99.7.3 203./.. .39.. 5:8.7.3./.9  ..: 8:: -. /03. 5:8.39 809.3.  -: 8:/.9: .. /. 2..9.2.3: 5073..3-.5 5.1.5..:33  02-079..: .3-078 8079. 907.808.7.2.8 / /.8 07.. 703/. -. 203073..2 .5 8008.3 :79..9. /2.9..3 -: :39: 20302:7 -.3 .  2039 ...3 203:3. :33 809.3/.9 203.3.3./.88.3073   03.5 5. 2.3 :7.   03..7.:.7.3 -.7.3 .7 ..3 5./.3 -078/.9..  /02.-.9.79/.91   .395454.3 8470 .9 4-. /. -. :39: 203:9:5 .9.3.:4-./...7 /.9-../-:3:8/03. 203079 .2.3 -.8.907. .:33 -. .3 .. .3 9/.9:-.3.3 073 .3/ .3 9.3 0.3 507843.

 -.3.-.....3/. 0 903..5. 202-.3/.9: 9. 9. -: 203.32:38.-.. 080.805. 8.7  02-07../.7.: 9.-.5.3 907/0.80.9.3/.998 ..  .7:.-.2 8..9  -: 8:/./. -..5.. 90780-:9  -: 8007. 20309. -.

9.9#33:7..3.7   !::   ..9./-07.3 -: -0780/././. :39: 202-..9.3 -: :39: /.805..39.39/. 0:.3.    5::    5..       :39: 2:38.390.  23: 02:/.3-.3  .90.:. .32:38.39/.9-.073/.3.   -:203.5.9988:/.3  02-079.9.8.-./.05...-.      $:-091   -:203.:5:../2:38.9-.3/.9203:8:/03./.3.9.8     8:.3 ./.7:.3    -:203.3.2..3.:.7 %025.3.7-./.-.3-.8  .5.3./.8 !.5:8. %.3.  5.../.3 02-.5..9: 9.9.:8.

8 05.3/.3/. %./.      5::     -091  0.  $::   !073.3 .  .3&2:2..8.1..  . 9.9. 90.3 2:38.3.998  9. /-07.

/ .2039 .

9/.3 7 !.9.703.3.3.9-.40/02.318 :./.2 $ ./.2 3../.2  !02078.2 $ .7/.907 23.2 3.8..$07. .2 $ .2 $ .2039  3974542097 07.8   .9.907 9/.%/.3.3-.

7  ..

7   ..

3/0.207.:9203.3$80.7  %/.5.2-.39. 805079-.5.3.39039..8502078.   03..3.7./.:.-..2.-::39:207.293 0.3-.3. -:203079/03.5202-07..3-./03.7./:33 .9-.0. -:.9-.3.9.08:8180./.35.3   033. .30:.38:55479/.3 !..85.7..3-::39:909.348.3249.3-::39:909.3.3   02-07.3 0.3/.39.3 -.   033.:..8.39.   88082039 ./.8203:8:  /02.7.3 -.3:7.08:8105....333    $:8..20309.80..73..3..5203:8:-.7.9.2.5:380.340-/.-:/..3..8...3$80.2.3/.-.9 -:/.-. -.9.3 .3-:9039./03.5.3$ -:-0780/..39.35../.-.:39: 202-07.3.30:.5. 0-:9:.3080. -:-0780/.-.80./.43/02../. 033.    02-079.8502078.  !03//.3/ 808:./.

 90780-:9 -:8007..202-..-.7 /03.-.9  .07 .5.-:20302:8...080.3907/0.-.0903.9:9.9..8.34388903803..3/.

 %. 9.3$05.3.3.9.3$3.9#33:7...202-07.2..-.3.3-.3.5202-07.0:./.9.3 9./.3/./.3.    -:203.3909.3$80.3  -091 0.-:.2.    8:..3:2:2./.9.3.9    -:203.3-0703.3/.35.3..     !::   $:-091   -:203.9. %..2-...3.380.5:3/.7-..7:.9..5...20./.7 %025.

2039 8::   #0857.8.

3.2 !02078.907   ./..5:.2039    394542097 07..907 .3-.%/.3 7 !..9.9-./.9/.9 807.9/.3.318 :.43:39.

8   .  23.

7  ..

3    033.. 0-:9:. -. 80.3 9.3/.5 202-07.5.3 .32.3.:9 203.  -: -0780/.2-.3 .9:8::         7  /.3 ../.7 88082039 .31.  /.9039. 2.3 80.:.3 9.2.9...9 3 43/8 -.3 0../.2 0..-:/..8 203:8: /02.3 !.35. 08:81 .3    0249. $:8.3..348.20309.  805079 -. -./.8502078.3 8.7 ..3 $ 05.73./:33   !03//...35.93.9.8502078.3 05.39039. -. 202-07.7.-:.3 $ 80./. 2.  -:./.3.3$08:81/.. 5.293 0.333   02-079...7..:.8..3.3 -: 9039.3 9.8 -: :39: 909..3080.. -.2.80.3$8.%/.3 4-.5:3 80.9: -: 202-07.9 4-.3.9  -: 8:/.  .9.3 /-07./.30:.

  .

080.3.3 2.9.    .5./..380.:39:-.9.3 :39: .3.... 2:/.9:9.3 93 807.9 8050798.20.8.7' %025.9    030..3-.9.203:8:/03.28.3..0:.9  -:203.3.8.9 $ 08:81 805079  -.34388903803.7/03.     .0903..3   8:.3.9  -:203.. .  23: 02:/.202-.3/.32. -.9.7-.3 5.3907/0.3$3.8...:7 8.90780-:9 -:8007.703. 203438:28 2.3.3.7:..$207:5..3 2.3-:./.3907-..9.:39:43974:.9../.3-. -:.3    02-079.43974 :.:7.9.: -: :39: /.3/.9:9. 9/.3-:-0780/.3. -: 9039..    033..3 02-.-:203..-.07 .9#33:7.3:...-.3.-.31.3 -: :39: -.9:     !::  $:-091  -:203.

/.  .3/.9. 9.. ./ .3/..3:2:2 %.  -091 0.

2039 $::   #0857.8.

3   7 !.$07.2039  07.318 :.907 .2 !02078.3-./.3 .9-.9.9/.907 23.3.%/.8   ./..

.7 .

7 88082039 . :8. 49..8.8-::39:202-07.3$08:81  .  0-:9:.348....3  .  ./..7 %/.

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

5 0.3  .3./. 89:/ .9:..        90.9.30.3 5. 97:./.3 2.33   0.-3.35079./..8 .380.58.5..3202.39 /.3 40    .3 503:8  .3.2..3 .3 20333.97:.3 80.8.3 80.3.30/:.3.2.:02. 97:.5079:2-:../.  /.3 -: /703.5074/00..2.3 203438:28 .5.33..0.9 202507.:.35079.97:.3. .3 80/93.3:39: 20. 8.5.:.340503:8   03:7:9 !7.9.2.23 /.. .3-079::. 9:  809.9:.3 20207:.  !7.     8. 0.7 2.7425.3.. 20307.5.2.2.5.5.30-09.2. 20.2 -43.97:.3 . 5. 502078. 5. 809.9:8.3 /4907 #481.309.8.9203.   .3903.2.3232.8809.  .33.2.3503.8079.3 /.9.703.9203/0908/. / # /.3 ./.3 90.7/4    -./.3 2.3  .5 0.3  . -: /.3:7..3 80.33. .3 :./    90.2 20207:.3.33 /03. 20.:.703.2.2.33. 502.7 9047 90780-:9 503:8 203. 0.  0 . .2 203./. . 5074/0 .:... :3:3..97:.309. /.9: .3.3 0/:.9.74.2.    .9 9:80-.74./ 2.5.9 -0702-.. 5.. 502078...2.3 5079../. /03.202078.4-.9 /507:.3 /03.3:7. /. 97208907 9.5./.. 0.3907.97:.74     ./.39.8.3.39.. .:.703.3 502039.3  23:   . 97:.5.2.9.2.3 080.3 .  :3:3.33.3 8././.2. 0.5.30/:./.2.3  .:.//.3 0.3 5.38079.3 .907. 502078.3/:./425.  $03.7/.39.8:8 3 / 2:.2./.: 203.  .

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

..2 /.  ./.3 502-:. .3 5./.2. 2:97.

 /.  94-07     ./. .7 03/7 80.3 /.2  .2    -: /.3.3 8:/.. 5.3 8073 /.. 9. 5::    8090..2  .5..3 2:08 2:08 .2 502-:..:.3 502078.3 0:.  .9.3 0:. 203.3 /03.

3/:3.3 503/.3 0:..3 .3. 903..70:.3907.3 -:  202-07.74.9047/03. 2039 $03./.9 .8:.5.: .8 8  3.9/.: 9. 03. 33   ..7..80 .3 4-807.3.3./.3 -: 903 70. 1.8  20-.3 -: .7/4    203.39. -: 207.7..8.80 .3 ..  ..9 5078.  /-07.8/...   03:7:9 4.3 .33.3 8.9.2     !.80 .5  ..9: 20-. 203/.253 .3 3:978 /. -: 207.33 8907447/37 :.91  -: -0780/./.3  203.3 . .2.2 50.3.7.5.9 5078.2..3.5 .3/-07.  5.9 0803.3.8.9: 9..05./.9.25.9 .2 5.91  202-07.8:8    9/./   80.3 503/. -07.3.3 .3 -.: /.3 .5.:  .8.5 .7..9:4-807..9 /::3.3 /..7.3   20-.9:75488808:.::5  203...3.5./.9: 23:2 90 2.3 503/.3.3. :39: 23:2 .5  .7   203.7.9.8:.9. 203.703.3 -..9:5078./:/: . 907/.  /..7.3  /.8.9..5.3 503/. 7.3.3 -: :39: 9/.3 /.3.38 /.39.3./    9.3 20-..3 3:978 /.3 0 /.:./.9.8 203. 9/.30-.3548880903..3 9.3 .3 / 04254.3 .703.39..2 50.80 .38:3 20.2 -07.903 /.-:  .  !.38:3 80./. 1.3 . 502-:.35.3.38:54792039.253 5078. 1..2.3:7.3 .3   2039 5.33. ..3.3 .8 8  3.9: 8:. 574808 5078..2  /03.9.7.3. . 5. 907/.303.2  9...253 8. 1.3   2039 5.8:8 502...9.3 .2 5.3 03.253 8.3 -: 80..7../.3  2034-807. !./.  5030:. 803. .2 /.-.3/.   /./   03:7:9 57.3.:./.3 -: 0- -07802.3 / 902:./....903 /.9.90803.8.

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

 5.7502.3%  3..7..507/./ 89.32.2. 8. 5078.380.91 .33./ 80.2 5079.3/.8 .79:2  !02.:.9..8039.28090.8:8 9/.3 02-.8..3:.3.  9047  /03.3 808:..30803.3 18448 ..8.3 /.39.:..9.9: .5.3.0 57.:. 5078.880:907:8 80..3 9047 2.5.3/.3.2. 5.3 -.   5.7.72.8039. 0 0./902:.3 /907.520395.  .33472.3 50.0203 ..7 0.05...809.507:-.9/:7./09 5.5./.3-..:.-.3..9.8:./..- 80./ 8:: %& 4397.39.'-.3/:302/.3 /.3 /..3-07./.   03:7:9'.350/.3..3 203.3 907.5.7.3..2.730   203..3802:.:..2./.2.

2   .5:3 8.2 0/:.25..3 203.3 5.3:79.79:2 503:8 202-07.357.3.25.9. 2.85.  . /.3 907. 2. 2.2.3 9. 5:02-..3  249..32.  .203. .3/7 2. -07:2:7   .9 . 2:.3 0803..74.8 03:7:9 4.39. :39: 203..3 -:  202.302-.7  /.3 .3 .3.38008..8:.3..8 -: :39 -07  8090.3 5078.3.3 /.79:2 /.3 .  -:. /03.. /902:.8 .3 -: :39: 202-07.79:2 ./:.3:7.9:8 -: /.3   2039 5.3.3 3472.3 2.8.3 203:7:9 !7.754895.90    .8:./. -07:2:7  -:.897.2.3502-.:9 $090.3/:3. 31. .3:7.:.1.3.3./.79:2  !.7  2. .3 2.8:.8  .8.8.3-::399/.3-: :39:203.79:2 203:3.2..9. 31. 9047 /03.3.9: . 2...7: .75078.8.9 /. .9: 202-078. ./. 805079 57.8 3 809.254895. 31.3 /.2 5489 5...8..8:.. -.8.7 4947.254895.35.3.79:2 .7   23:  .3 9047 !03:820..2.3.3 4947. 808:.8.9 -0880.3-::39:-.:.5.3. 89.  203/0908 /...39.0-078. 80-.7./.7   23:  /. 5.3 -: /. -.8.74    :3:3.3 203..3 .79:2 03. .3 /-07.3 -./ .754895. 31.3..3:7. 2.2  .7   203./.31./.0.3:7./.. 2.8.2 5079.3  23: 5489 5.3 80/9  .-09.9:203. 9/.8 5..3-07 202-07.3 203.3 -.9..3 203.323:5489  .9: .3 .39 5..3 $ 08:81 80.    8:/.3 :39: 203.754895.3 .

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

8 503//.3  5078.2.88.8:.3/.3 -079.3. 80..03 ..3.8/.390344     . /.: 2033.3 /.3 0307.3.59 203.5 0.:.7 203. .3  03/. 80.. 20./..8. 42509038 /./.3 57.3 50309.3 502-:.5.3 :.5..7.3.3 2025:3.3/.7  803.9.3 /03.: -0.3.3 803.3 //.3 .. 3 203/::3 574808 0...5.3 080.9:8.3 -48. 2. 0::7.50309.. 803.7.9..3 8.3 0- 202507. .9.7 203..3-.3 90344 .:.3./ -/. 20303.     . /907.3. :9.3 .3 :39: 80.8 -/.3 /.3899:8!03//.9 /3899:8 /.9 5:.3 .3 70574/:83.3 . 03 03/./020-/.38:3. 203.: 2033.3 :8:83.3.3 .9.5.2.9.3.380.-     .9-07.2 20.357410843.547.7.: 5030/./.7 /.:.3  . /.. /.8. 080.3 /.9./..3  0845.2.-.3 /-07.3 05.3 203:9 50702-.3 -0.5.3 -.88.-.3 0907.3:3.9. 2: .9   .25.9.3 . /.3  31.3.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful