Retos de la formacin mdica de grado

Jorge L. Pals1,2 y Felipe Rodrguez de Castro1,3 1. 2. 3. Fundacin Educacin Mdica. Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona. Facultad de Medicina de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria.

Introduccin

Las Facultades de Medicina espaolas han iniciado un nuevo proceso de reforma curricular en el marco de la implantacin del Espacio Europeo de Educacin Superior (EEES). Este proceso constituye, sin duda, una nueva oportunidad, quizs la ltima en mucho tiempo, para llevar a cabo de una vez por todas la reforma en profundidad que nuestra formacin de grado requiere. Los retos que se nos plantean son muchos y nada fciles de afrontar. En este artculo vamos a discutir cules son estos retos y cmo deberamos alcanzarlos. Para saber hacia dnde hemos de ir es imprescindible saber de dnde partimos y sobre todo dnde estamos. Por ello dividiremos nuestra exposicin en tres perodos: el primero, que engloba el siglo XX desde 1930 a 1990, es un perodo en el que a pesar de su dilatada extensin apenas se producen cambios substanciales en nuestra formacin de grado; el segundo, que se extiende desde finales del siglo XX a los principios del siglo actual (concretamente desde 1990 al 2003), abarca nuestro presente actual; y el tercero a partir del 2004, en el que comienzan a surgir los retos que el futuro nos depara.

I. El Siglo XX

De 1929 a 1990 En este perodo la formacin mdica de grado en nuestro pas no experimenta importantes modificaciones ni cambios radicales y en aquellos limitados casos en que se producen, stos son aislados u obedecen a iniciativas individuales que en un plazo ms o menos corto acaban por fracasar. Slo se suceden cambios de planes de estudios caracterizados por modificaciones esencialmente de tipo estructural. De hecho, no se produce una reforma de cierta envergadura hasta 1990 que, por desgracia, como analizaremos posteriormente, no es bien aprovechada. Sin embargo, este perodo no puede considerarse totalmente plano desde el punto de vista educativo y en l se pueden distinguir algunos hechos de cierta relevancia. En 1929 el fisilogo Juan Negrn 1 reorganiza el currculum preclnico en consonancia con los avances cientficos de la poca. Poco despus, en 1933, surge la experiencia de la primera Universitat Autnoma

de Barcelona. En ella, y por lo que hace referencia a la enseanza de la Medicina, se proponen algunas reformas interesantes, como la desaparicin de la enseanza masificada y la supresin de las clases magistrales y su substitucin por el mtodo inductivo u objetivo o de autoaprendizaje, con observacin directa del hecho biolgico. La asistencia a las clases prcticas se hace indispensable, as como el seguimiento de historias clnicas y la presencia en intervenciones quirrgicas y en necropsias. Se intenta, adems, paliar la pobreza de medios materiales y de recursos humanos. La experiencia se ve truncada por nuestra guerra civil.2 Hasta la dcada de los sesenta, el modelo de los aos treinta se mantiene prcticamente igual. En 1962 y en 1966, otro fisilogo eminente, el profesor Antonio Gallego, publica en el Journal of Medical Education sendos artculos, en los que realiza un diagnstico certero de la situacin de la educacin mdica en nuestro pas, analizando la realidad de la poca y las tendencias de la Educacin Mdica en el mundo3,4. En 1967, el mismo profesor Gallego, que en 1975 fundara la Sociedad Espaola de Educacin Mdica (SEDEM), disea un nuevo currculum, considerado como revolucionario para aquel momento 5. Dicha reforma pretenda limitar el nmero de estudiantes que ingresaban en las Facultades de Medicina, preconizaba la integracin de contenidos, incrementaba la enseanza prctica, reduca la excesiva enseanza de terica y promova la evaluacin continua de los estudiantes. Cuando esta reforma se implementa, los estudiantes y los profesores consideran que se les exige demasiado y la experiencia dura slo tres aos. Se vuelve a la enseanza tradicional y se suceden distintos planes de estudio con pocas diferencias entre ellos y sin introducirse cambios significativos en la metodologa docente. Pero quizs uno de los aspectos ms graves es que nuevamente el acceso de estudiantes a las Facultades de Medicina vuelve a ser totalmente libre. Esto produce un progresivo deterioro de la Educacin Mdica de grado y una sobresaturacin de las Facultades de Medicina de nuestro pas, llegndose a cifras de 22.564 estudiantes de nuevo ingreso en las 23 facultades existentes en 1977 y a un total de 70.232 estudiantes en todo el pas. Slo a ttulo comparativo, aquel mismo ao haba en las 120 Facultades de los EE.UU. un total de 16.000 estudiantes de primer ao 1. Las cifras por s solas son bastante elocuentes. En 1968 aparecen nuevas experiencias en las Facultades de Medicina de las Universidades Autnomas de Madrid y Barcelona, de reciente creacin. En estas Facultades se introduce el numerus clausus y ciertos cambios curriculares, pero en el resto del pas el caos sigue siendo la norma. En 1977 se autoriza, por fin, de forma legal y para todas las Facultades de Medicina, el numerus clausus. De esta forma, las Facultades de Medicina limitan, no sin problemas ni presiones en contra, el nmero de estudiantes a ingresar, con reducciones significativas, aunque no del todo suficientes. La limitacin permite cierta mejora de la enseanza y el desarrollo de algunas experiencias innovadoras pero de corto alcance y duracin. En 1980 se crea una nueva Facultad de Medicina en la Universidad de Alicante. Bajo la direccin de los profesores Belmonte y Garca Barbero, se introduce un nuevo currculum basado en sistemas, con un importante nivel de integracin de contenidos, con una clara orientacin a la atencin primaria de salud y bajo la direccin de una Unidad o Departamento de Educacin Mdica, el primero que se crea en Espaa. La experiencia, nica en el pas y conocida como el "modelo Alicante"6, supone el cambio ms innovador en la

Educacin Mdica de grado en Espaa durante mucho tiempo. Dura una serie de aos, en los cuales sus impulsores tienen a su cargo la direccin de la Facultad. Sin embargo, al cambiar el equipo de gobierno la experiencia desaparece por las resistencias de determinados grupos de profesores. A pesar del numerus clausus, hasta 1990 la situacin global de la enseanza en las Facultades de Medicina no mejora de forma substancial, ya que en los cursos superiores persisten grandes contingentes de estudiantes que imposibilitan una enseanza de una mnima calidad. Se mantiene vigente en todas las Facultades de Medicina espaolas el plan de 1974 7, totalmente monoltico, que perdura hasta 1990. Sin embargo, en estos aos, aparece un hecho de capital importancia en la Educacin Mdica de nuestro pas. En concreto, en el ao 1978, se promulga un Real Decreto por el que se regulaba la formacin mdica especializada en unidades docentes acreditadas y se pona en marcha el Sistema Nacional de Mdicos Internos y Residentes (MIR). En esas fechas se constituyen tambin las primeras Comisiones Nacionales. Quedaba as derogado el decreto anteriormente vigente, de 1959, por el que se haba regido la especializacin mdica basada en maestros y escuelas profesionales, con primaca de la enseanza terica y con una actividad clnica voluntaria, y la correspondiente titulacin oficial durante casi veinte aos. Poco tiempo despus, en 1984, apareca el RD 127/1984 por el que quedaban an mejor establecidas las caractersticas que deba reunir la formacin mdica especializada y el procedimiento a seguir para obtener el ttulo de mdico especialista 8,9. Se puede afirmar sin lugar a dudas que la implantacin del sistema MIR, con responsabilidad progresiva supervisada del mdico en formacin, es el avance ms importante en la Educacin Mdica espaola. Este sistema de formacin especializada ha sido objeto de admiracin en muchos pases europeos y ha contribuido decisivamente a que la Educacin Mdica postgraduada fuera, desde el punto de vista cualitativo, la mejor de las tres fases del continuum educativo mdico. Sin embargo, uno de sus principales defectos es el examen de acceso al mismo. Al ser mayoritariamente de tipo cognitivo, esta prueba ha condicionado e hipotecado gravemente hasta nuestros das los estudios de grado y las posibilidades de llevar a cabo una reforma en profundidad de los mismos10. Durante este mismo perodo de tiempo, fuera de nuestras fronteras, se empiezan a producir cambios y avances muy importantes en la Educacin Mdica cuyas repercusiones en nuestro pas se van a hacer esperar todava mucho tiempo. Los principios de estos cambios estn contenidos en diferentes documentos como la Declaracin de Edimburgo (1988)11, en la que se tratan las prioridades de la Educacin Mdica, sus estrategias, los recursos humanos y financieros necesarios, las polticas de admisin a las Facultades de Medicina, la relacin entre las diferentes fases de la enseanza de la Medicina pregrado, postgrado y formacin mdica continuada, y la integracin de esta enseanza en el sistema sanitario. A la Declaracin de Edimburgo le sigue la Iniciativa de Lisboa (OMS, 1988)12. En esta capital europea se renen a instancias de la OMS, los ministros de Educacin y de Sanidad y delegados de 25 pases europeos, entre ellos Espaa. Esta iniciativa acepta los principios de la Declaracin de Edimburgo y propone la realizacin de programas de cooperacin internacional al objeto de reorientar la educacin mdica. Posteriormente, en 1993, se celebra la cumbre mundial de Educacin Mdica (World Summit on Medical Education (1994)13 y, en 1995, la OMS define las nuevas estrategias educativas en la formacin de los profesionales de la salud, asignndoles nuevas funciones en su actuacin

como agentes sociales de la salud (Boelen, 1995)14, 15. Otros documentos que tambin deben ser destacados en este sentido son las recomendaciones del General Medical Council (GMC) britnico (Tomorrows doctors, 1993)16,17 para la enseanza de la Medicina en el Reino Unido. En el ao 2000, la World Federation for Medical Education (WFME) define por primera vez los estndares internacionales para la Educacin Mdica de pregrado, que abundan en los principios anteriormente expresados y establecen claramente las condiciones que deberan reunir todas las Facultades para mejorar su funcin docente18. Todas estas iniciativas determinan que en este perodo de tiempo cristalicen en muchas facultades aunque, por desgracia, no en las espaolas el cambio de la enseanza de la Medicina, cuyas claves pueden resumirse en: 19 a) La introduccin de nuevos mtodos pedaggicos centrados en el estudiante y en su posicin activa en el aprendizaje. b) El desarrollo e implementacin de instrumentos para la enseanza/aprendizaje y para la evaluacin, poniendo nfasis, adems de en los conocimientos, en la enseanza y en la evaluacin de las habilidades clnicas y de las actitudes o pautas de comportamientos incluidas en los nuevos papeles asignados a los profesionales de la medicina. c) El fomento de la enseanza/aprendizaje orientado hacia los resultados (outcome- based medical education) que se desean obtener: implcita en esta orientacin se halla el concepto de responsabilidad social inherente a la actividad educativa, como materia de inters pblico. d) La evaluacin del proceso, de la estructura y del resultado. e) El desarrollo del profesorado como profesionales de la Educacin Mdica y la necesidad imperiosa de la valoracin de la funcin docente en su seleccin. f) El fomento de la investigacin en Educacin Mdica y de la enseanza de la Medicina basada en la mejor evidencia. De forma paralela a la medicina basada en la evidencia, se postula que la aplicacin de cambios e innovaciones para dotar de la mxima eficiencia a la docencia de la medicina sean sustentados por la mejor evidencia disponible. g) El impulso del profesionalismo y del humanismo en Medicina. El ejercicio de la Medicina exige, adems de la actuacin competente desde el punto de vista cientfico-tcnico, actitudes y comportamientos que reflejen los valores humanos adquiridos durante la formacin. Por ello, la Educacin Mdica debe incluir la tarea esencial de transmisin de esos valores constitutivos del profesionalismo y del humanismo mdico utilizando diversas estrategias. Todas estas consideraciones no transcienden en Espaa y, como mucho, son conocidas por un pequeo, aunque activo grupo de profesores universitarios que, interesados por la Educacin Mdica, asisten regularmente a los foros internacionales donde se exponen estas ideas.
La reforma curricular de 1990

En 1986, Espaa ingresa en la Comunidad Europea y cuatro aos despus, tras un largo perodo de discusiones 20, se publica el RD1417/1990 por el que se establece el ttulo universitario oficial de Licenciado en Medicina y las directrices generales propias de los planes de estudios, conducentes a la obtencin del mismo21, de acuerdo con la Ley Orgnica de Reforma Universitaria (LRU) de 198322 y las correspondientes Directivas de la Comunidad Europea23. Las directrices espaolas introducen los objetivos generales de aprendizaje y el concepto de crdito acadmico basado en horas de actividad lectiva presencial del alumno; fijan las materias troncales del plan de estudios, sus contenidos y crditos respectivos; y establecen las reas de conocimientos encargadas de su imparticin. Tambin implantan la proporcin de enseanza terica y prctica en cada material troncal e introducen la optatividad. Sin embargo, mantienen la tradicional separacin entre el perodo preclnico o bsico y el clnico. A pesar de evidentes limitaciones, las nuevas directrices presentan algunos aspectos positivos ya que suponen el reconocimiento del ttulo espaol en los dems pases de la Unin Europea; la posibilidad de establecer una integracin horizontal y vertical de materias en cada uno de los perodos del currculum (bsico y clnico respectivamente), aunque no entre ellos; la mejora del balance entre la enseanza terica y prctica, con un incremento muy significativo de las horas dedicadas a esta ltima; y la introduccin de la optatividad, que debera permitir a los estudiantes disear, al menos en parte, su propio currculum1. A partir de 1990 se inicia un proceso de reforma curricular en las diferentes Facultades de Medicina espaolas que, de forma progresiva, van adaptando sus planes de estudio a las nuevas directivas. El proceso, sin embargo, es lento y, si bien en un principio debera haber finalizado en tres aos, la realidad es que todas las Facultades de Medicina no completan la reforma hasta al menos 10 aos ms tarde. Lo que debera haber supuesto esta reforma y lo que en realidad ha significado ya pertenece a nuestro presente.

II. Del Siglo XX Al XXI: El Presente

Qu ha ocurrido en nuestras facultades desde 1994, ao en que se empiezan a poner en prctica los nuevos planes de estudios, hasta los inicios del siglo XXI en que se nos plantea una nueva reforma curricular? Del anlisis24 de lo ocurrido durante este perodo de 12 aos, podemos afirmar que, en general, se ha perdido nuevamente una oportunidad para mejorar nuestra formacin de grado y que se ha hecho muy poco caso de las recomendaciones de instituciones internacionales de gran prestigio, en especial de los Estndares para la Mejora de la Calidad de la WFME que antes citbamos y que marcaban claramente el camino a recorrer; recomendaciones que, por otra parte, las Facultades de Medicina espaolas, entre otros agentes, haban aceptado y se haban comprometido a implementar en sus respectivas instituciones, en la denominada Declaracin de Granada, (2001)25. Analicemos con ms detalle estos hechos.
El modelo curricular. Contenidos y carga lectiva. Definicin del tipo de licenciado a formar

Respecto al modelo curricular pocas facultades optaron en la reforma por un modelo integrado. La integracin slo est presente en un 35% de las mismas en el perodo bsico y en un 60% en el perodo clnico. En la mayora de los planes de estudio se mantienen unos contenidos excesivos, algunos de los cuales son irrelevantes o no pertinentes, y ello debido, fundamentalmente, al temor a perder horas lectivas y a sus posibles consecuencias sobre las dotaciones presupuestarias y de recursos de profesorado. La optatividad se contempla en muchas ocasiones como una forma de incrementar la carga lectiva utilizndola para dar aquella informacin que no se puede impartir en la troncalidad o para introducir contenidos nuevos que obedecen en muchos casos a intereses particulares de determinados profesores. No existe una clara definicin del licenciado a formar, lo cual dificulta una planificacin docente adecuada24.
Las metodologas y las estrategias docentes

Si bien los planes de estudio cambian formalmente, la metodologa docente y las estrategias docentes no varan substancialmente. Se mantiene mayoritariamente una metodologa docente centrada en el profesor; se potencia poco la capacidad del estudiante para identificar, formular, resolver problemas concretos y tomar decisiones mediante un planteamiento realmente multidisciplinario; y el trabajo en equipo y en pequeos grupos se estimula escasamente. Se sigue sin poner suficiente nfasis en que la evaluacin es tambin una estrategia docente que condiciona en gran medida el xito de un currculum y no se cambian los sistemas de evaluacin sobre todo en lo que se refiere a la evaluacin de las habilidades bsicas y clnicas y de las actitudes24.
La docencia prctica

La docencia prctica se incrementa significativamente (50% en el perodo bsico y ms del 60% en el clnico) y se extiende al mbito de la atencin primaria y aunque en menor medida, a los denominados laboratorios de habilidades clnicas. Sin embargo, tanto en el perodo bsico como en el clnico, sigue faltando una clara definicin de los objetivos a alcanzar en las mismas; la enseanza prctica sigue estando poco sistematizada y con una participacin poco activa del estudiante; y, finalmente, no existe una evaluacin objetiva y fiable de la misma24.
El control y el seguimiento interno y externo de los planes de estudios

La reforma vigente de nuestra enseanza pregraduada vuelve a chocar contra los intereses personales o departamentales que, por regla general, siguen estando siempre por encima de los de la institucin. Las autoridades acadmicas no disponen del poder necesario para imponer los intereses generales por encima de los particulares y las Facultades siguen sin recurrir al asesoramiento de expertos en Educacin Mdica para el desarrollo curricular, por no creerlo necesario o por considerar que ya disponen del conocimiento experto suficiente para afrontar dichas reformas. No es posible crear en las Facultades de Medicina las denominadas Unidades o Departamentos de Educacin Mdica, que se han convertido en habituales fuera de nuestro pas y que han dado y estn dando tan buenos resultados. A pesar de ello, s que se inician los procesos de evaluacin externa de la calidad de las Universidades y de las Facultades de Medicina, en los cuales se ponen de

manifiesto los puntos dbiles y las posibles propuestas de mejora, aunque sin el deseado el impacto en la mejora de la calidad24.
El Profesorado

Como suele ser habitual, los cambios curriculares no son bien acogidos por el profesorado, ya sea por mero desinters por la funcin docente o porque las reformas exigen generalmente una mayor dedicacin. Teniendo en cuenta la crnica falta de reconocimiento de la funcin docente en nuestro sistema universitario en el cual las plazas docentes se siguen convocando por necesidades docentes y se resuelven, mayoritariamente, en funcin de mritos de investigacin, no ha de extraar esta falta de inters por la actividad docente. Mientras sta no se reconozca en su justa medida y al mismo nivel de la investigacin, va a ser muy difcil concienciar al profesorado de que participe en reformas profundas de nuestra enseanza de pregrado24. Los estudiantes Cmo han acogido nuestros estudiantes la reforma? En general, reconocen que las cosas han mejorado en determinados aspectos, pero siguen siendo crticos con la misma y en general con cualquier tipo de cambio que en su opinin les suponga un esfuerzo excesivo y no les sea til para su fin ltimo, que sigue siendo el de alcanzar un buen resultado en el examen de acceso a la formacin especializada, examen que sigue primando el componente de conocimientos sobre otros24. En resumen, la reforma de 1990, basada en unas directrices algo restrictivas en ciertos aspectos, supone cierta mejora respecto a la situacin anterior que databa de 1974. Sin embargo, no es aprovechada para introducir cambios substanciales en nuestros curricula. Diecisis aos despus, se mantienen en la enseanza de grado diversos problemas, algunos de los cuales se vienen arrastrando desde hace ms tiempo y que podemos sintetizar en los siguientes puntos24: 1. La funcin docente sigue estando poco valorada en comparacin con la investigadora. 2. Se siguen impartiendo excesivos contenidos tericos y frecuentemente irrelevantes o de escasa utilidad para nuestros estudiantes en el momento de iniciar su prctica profesional, sobre todo si se considera la velocidad con que se generan nuevos conocimientos cientficos. La enseanza impartida sigue estando orientada bsicamente a proporcionar informacin y contina centrada en el profesor, en vez de estarlo en el aprendizaje del estudiante y en que ste sea capaz de adquirir el hbito del aprendizaje autnomo. 3. Se sigue empleando una metodologa poco activa y basada en la leccin magistral. 4. La docencia prctica, si bien se ha incrementado en cantidad, no ha mejorado excesivamente en su calidad. Las actividades prcticas, tanto bsicas como clnicas, adolecen en muchos casos de falta de pertinencia o de exceso de pasividad por parte del estudiante.

5. Las metodologas de evaluacin que se utilizan estn fundamentalmente en la evaluacin de los conocimientos tericos.

centradas

6. Sigue persistiendo una frontera infranqueable entre el perodo preclnico y clnico que impide una integracin real bsica-clnica 7. Sigue existiendo, a la hora de gestionar la docencia del grado, una excesiva autonoma de los departamentos. 8. No se han creado Unidades de Educacin Mdica, a travs de las cuales expertos en Educacin Mdica puedan brindar a los docentes la ayuda necesaria en temas educativos. 9. Existe una falta evidente de recursos humanos cualificados y de recursos materiales para introducir cambios reales. 10. Los actuales planes de estudio siguen sin tener en cuenta los valores del profesionalismo.

III. Los retos del Siglo XXI: el futuro

En 1999 se inicia, con la denominada Declaracin de Bolonia26, la construccin del EEES. Este proceso pretende, fundamentalmente, adoptar un sistema de titulaciones comprensibles y comparables (mediante un sistema de titulaciones basado en dos ciclos); establecer un sistema comn de crditos (ECTS, European Credit Transfer System), basado en el trabajo del estudiante; la formacin basada en competencias; el fomento de la movilidad y de la cooperacin europea para garantizar la calidad; estimular el aprendizaje a lo largo de la vida; la promocin de una dimensin europea en educacin superior; promover el atractivo del rea Europea de Educacin Superior; y el establecimiento de estrechas relaciones entre los espacios europeos de Educacin Superior y de Investigacin. Por lo que se refiere a los estudios de Medicina, el proceso se ha vivido en general como algo relativamente alejado, poco concerniente y con bastantes reservas, entre otras razones porque los estudios de Medicina disponen de una Directiva Europea propia. A nivel europeo, es a partir del ao 2004 cuando el tema empieza a ser motivo de discusin en diferentes foros o reuniones [Congresos de la Association for Medical Education in Europe (AMEE), 2004, 2005; Ottawa Conference 2004, Reuniones de la IMFSA, 2004, 2005, reuniones del Comit Permanent des Mdecins Europens, 2004, reuniones de la WFME, y reuniones de la red MEDINE o Thematic Network on Medical Education in Europe]27-32. Sin duda alguna, las dos aportaciones ms importantes a la cuestin son la declaracin conjunta de la AMEE y la WFME y los trabajos de la red MEDINE. En la primera 33 se respalda la Declaracin de Bolonia y se insiste en la necesidad de que la Educacin Mdica, como parte de la educacin superior, se implique totalmente en el proceso de convergencia europea. Se afirma que la mayora de los objetivos de Bolonia estn de acuerdo con las prcticas actuales de la Educacin Mdica y con las reformas emprendidas por las Facultades de Medicina; si bien se hacen ciertas matizaciones sobre algunos de los objetivos, que se considera deben desarrollarse con miras ms amplias, como el establecimiento de titulaciones

comprensibles y comparables, la aplicacin del sistema ECTS, la promocin de la movilidad, el desarrollo de garantas de calidad, la formacin continuada, y la implicacin de las instituciones y de los estudiantes en el proceso. Pero tambin se alerta sobre un objetivo cuya implementacin podra tener serias consecuencias para la calidad de la Educacin Mdica y que ya haba sido denunciado en los pronunciamientos de la IFMSA/EMSA y de la CPME: la estructuracin en dos ciclos (de grado y de postgrado) de los estudios universitarios. En la Declaracin conjunta de la AMEE y la WFME se analizaron las razones existentes para oponerse y se propuso que las Facultades de Medicina no se vieran obligadas a adoptar dicha estructura, de forma que se les permitiera mantener los estudios estructurados en una unidad integrada ms prolongada. Se afirmaba que, alternativamente, se les debera dar la opcin de establecer un primer ciclo como primera parte del programa formativo, pero sin tener que planificarlo con el fin de preparar para actividades vocacionales o profesionales especiales. El documento finalizaba urgiendo a los gobiernos para que tomasen aquellas decisiones que sern crticas para la Educacin Mdica en base a la necesaria evidencia y previo dilogo con las Facultades de Medicina y sus agentes. Por su parte la Red MEDINE32 persigue cinco objetivos fundamentales: 1) acordar las competencias/objetivos formativos nucleares de la Educacin Mdica en Europa utilizando la metodologa del Proyecto "Tuning Educational Structures in Europe"; 2) desarrollar una estructura para el reconocimiento internacional de las calificaciones en el mbito de la formacin mdica y en conexin con otras profesiones; 3) desarrollar estndares de garanta de calidad en el proceso de formacin mdica aplicables en Europa; 4) incrementar la transparencia y el conocimiento por parte de la sociedad en general del proceso de formacin mdica (de grado, postgrado y continuada) y de sus objetivos de aprendizaje, dentro y fuera de Europa; 5) explorar y desarrollar conexiones entre proceso formativo e investigacin. Qu ocurre en Espaa en este tiempo? A partir del ao 2005 en que se publican los decretos que regulan los estudios oficiales universitarios de Grado y Postgrado34, se empieza a producir cierta movilizacin y el tema empieza a ser objeto de discusin en talleres, seminarios, jornadas y cursos organizados por las Facultades, por las universidades y por las Agencias de Evaluacin de la Calidad. Diversos aspectos del proceso de convergencia europea y sus repercusiones en las Facultades de Medicina, tambin han sido abordados por distintas sociedades de Educacin Mdica de nuestro pas y, muy especialmente, en el XVII Congreso de la SEDEM celebrado en Albacete en octubre de 200535-38. Por otra parte, se han desarrollado dos acciones de especial importancia: una de mbito estatal, la elaboracin por la Conferencia Nacional de Decanos de Facultades de Medicina Espaolas del "Libro Blanco de la Titulacin de Medicina" 39, y otra de mbito cataln, la publicacin del documento "Competencias profesionales bsicas comunes de los licenciados en Medicina formados en las universidades de Catalua"40. El aspecto ms controvertido hasta la fecha ha sido el del nivel acadmico correspondiente a los estudios de Medicina, relacionado directamente con lo propuesto en la declaracin de Bolonia de establecer un sistema de titulaciones basado en dos ciclos. De hecho la indefinicin en este punto ha retrasado de forma evidente la incorporacin de las Facultades de Medicina a este proceso, por no saber exactamente a qu atenerse. Finalmente, en abril de 2006, y con el fin de adaptarse al EEES, el Ministerio de Educacin y Ciencia ha hecho pblico el borrador de la Ficha Tcnica de Propuesta de Ttulo Universitario de las Enseanzas de Medicina 41, y que ha constituir la

base de las directrices de elaboracin de los nuevos planes de estudio de Medicina en Espaa. La ficha, entre otros aspectos que analizaremos posteriormente, establece que los estudios de Medicina constituyen unos estudios de Grado de seis aos, de ciclo nico, sin divisiones entre perodo bsico y clnico, como vena siendo tradicional, y permite a los futuros licenciados acceder directamente a los estudios de Doctorado. Adems, la ficha contiene otros aspectos positivos como42: La gran flexibilidad que otorga a las Facultades de Medicina para la elaboracin de sus respectivos planes de estudios. El carcter continuo que otorga al proceso formativo, no diferenciando entre ciclo bsico y clnico. Las recomendaciones en relacin a la necesidad de integrar los contenidos tanto de forma horizontal como vertical; a que el estudiante entre precozmente en contacto con las disciplinas clnicas; a la presencia de las materias bsicas en los cursos finales; al establecimiento de mecanismos globales de evaluacin de las competencias; y al hecho de tener en cuenta en la estructuracin de los planes de estudio y en el establecimiento de los programas, la necesaria continuidad con la formacin especializada. La distribucin en crditos y la adecuacin al EEES de las diferentes grandes materias consideradas. Despejada la incgnita del nivel acadmico de los estudios de Medicina, que tanto preocupaba, y fijada la ficha tcnica hemos de suponer que la definitiva no variar en demasa respecto al borrador, las Facultades de Medicina Espaolas ya pueden abordar este nuevo proceso de reforma curricular que se ofrece como una oportunidad nica para adaptar nuestros estudios de Medicina a las tendencias ms modernas en Educacin Mdica y que ya estn vigentes en muchas Facultades de Medicina europeas. Conscientes de nuestros defectos y ante este nuevo proceso, no podemos caer en la tentacin, como ha ocurrido en otras ocasiones, de llevar a cabo una reforma superficial o un mero maquillaje de lo que tenemos hoy en da. Debemos ser conscientes de que nuestro principal reto es acometer una reforma real y en profundidad de nuestra enseanza graduada que nos haga converger con Europa y en particular con aquellos pases en los que se ha llevado a cabo un cambio real con resultados positivos contrastados. No se trata de inventar nada. Otros antes que nosotros han acometido reformas reales e innovadoras que se han demostrado tiles y positivas. La literatura en Educacin Medica en este sentido es abundante y a ella nos podemos remitir. Incluso en nuestro pas, una Facultad nueva, creada en 1998, la de la Universidad de Castilla-La Mancha, en Albacete, ha puesto en marcha un modelo innovador con resultados que parecen ser positivos43. De entre los documentos que ms tiles van a ser para guiarnos en nuestro proceso de reforma, destacan los ya previamente citados Estndares de Calidad para la Educacin Mdica graduada de la WFME (2001)18 y el elaborado por el Instituto de Educacin Mdica Internacional (IIME)44, que define las competencias generales que ha de demostrar cualquier mdico independientemente de donde se forme. Con respecto al primero debemos recordar nuevamente que dicho documento fue asumido en 2001, en la denominada Declaracin de Granada, por la Conferencia Nacional de Decanos

de Facultades de Medicina, la Organizacin Medica Colegial, los Ministerios de Educacin y Sanidad y diversas Sociedades Cientficas como la SEDEM, la Associaci Catalana dEducaci Mdica (ACEM) y la Sociedad de Educacin Mdica de Euskadi (SEMDE). Por su parte, la Declaracin de Granada ha sido tenida en cuenta como referente por la Conferencia de Decanos para la elaboracin del Libro Blanco. En qu se traduce este reto? En primer lugar, como dice Oriol45, hemos de considerar que un currculum o un plan de estudios, no es nicamente la norma publicada en el BOE y que slo describe lo que es imperativo que las Facultades de Medicina hagan en relacin con la formacin de sus estudiantes, junto con el listado de materias, asignaturas y cargas lectivas que corresponde a cada una de ellas, as como su ordenacin por perodos lectivos. El concepto de currculum es algo ms complejo que la simple norma. Actualmente, el trmino "currculum" incluye las estrategias educativas utilizadas, los contenidos y los objetivos de aprendizaje, las experiencias educativas, el entorno educativo, la evaluacin, los estilos y ritmos de aprendizaje, la programacin de tareas y el programa y resultados del aprendizaje. Por tanto, a la hora de enfrentarnos a este reto, hemos de tener en cuenta todos estos aspectos. El modelo de mdico y sus competencias: En primer lugar deberamos aceptar que, en nuestro contexto, el modelo de mdico a formar es aquel que al final de sus estudios de grado posea todas aquellas competencias bsicas y comunes a todos ellos/ellas, (entendiendo las competencias como combinaciones dinmicas de conocimientos, habilidades, actitudes y valores) que les permita, en un primer momento, ejercer una Medicina tutelada en nuestro sistema sanitario y acceder a la formacin especializada en cualquiera de las disciplinas, as como iniciarse en la investigacin biomdica y, eventualmente, en la docencia. Aceptado este modelo de mdico, el siguiente paso es establecer correctamente sus competencias profesionales de forma detallada. Las Facultades de Medicina (algunas ya lo han hecho46,47), deben iniciar un proceso de definicin de las competencias que sus estudiantes han de haber adquirido al final de su formacin de grado de acuerdo con el modelo determinado. Y deben aceptar la participacin en el proceso de otros agentes que estn claramente involucrados en dicha formacin, como son las Administraciones Educativas y Sanitarias, el Sistema Publico de Salud, la Organizaciones Profesionales, otros profesionales de las Ciencias de la Salud, los estudiantes, los graduados y, de forma muy especial, los tutores de postgrado que van a recibir en ltima instancia a los graduados formados en las Facultades. Las Facultades de Medicina no pueden vivir de espaldas a la formacin postgraduada o especializada y las competencias definidas han de estar perfectamente interrelacionadas con la formacin postgraduada. Hemos de ser capaces de definir las competencias a dos niveles: competencias nucleares mnimas y comunes a todos los mdicos sea cual sea la Facultad de Medicina donde se hayan formado, y aqullas otras competencias ms especficas que las Facultades consideren necesarias para sus propios estudiantes. En este sentido, no debe darnos miedo introducir en los planes de estudio un determinado grado de variabilidad entre las Facultades que sin duda enriquece la formacin de nuestros graduados. En este proceso de definicin de competencias, no debemos inventar nada. Podemos recurrir a los

mltiples modelos utilizado44,48.

que

otras

facultades

fuera

de

nuestro

pas

han

El modelo, las estrategias curriculares y las metodologas docentes Bolonia nos pide que formemos a nuestros graduados en competencias profesionales. Es decir, nos est diciendo que definamos planes de estudios orientados a las competencias finales49, y ello exige que el modelo, las estrategias curriculares y las metodologas que adoptemos nos permitan alcanzar este objetivo. Para ello debemos aceptar que: 1. El modelo curricular ha de poner mayor nfasis en el desarrollo de las competencias, que en la mera transmisin de informacin y de conocimientos tericos. Hemos de ser capaces de reducir en todo lo posible el exceso y la redundancia o irrelevancia de la informacin. Para ello es necesario llevar a cabo una revisin en profundidad de los contenidos actuales por encima de los intereses personales y/o departamentales. 2. Un currculum basado en competencias es, por definicin, un currculum integrado. La literatura en Educacin Mdica nos dice hasta la saciedad que un currculum integrado, en cualquiera de sus modalidades, posee evidentes ventajas sobre uno tradicional basado en disciplinas, facilita el contacto precoz del estudiante con la realidad mdica, les permite captar mejor la relevancia de las disciplinas bsicas50,51 y favorece el trabajo en equipo y multidisciplinar. Hemos de ser capaces de introducir este modelo de currculum an a pesar de aquellas voces que nos dicen que los curricula integrados son inviables. Por otra parte, la ficha tcnica publicada por el Ministerio de Educacin y Ciencia permite, al haber anulado la tradicional divisin entre dos ciclos bsico y clnico, el establecimiento de este tipo de currculum. 3. Los modelos curriculares y los mtodos educativos seleccionados deben asegurar una preparacin real de los estudiantes para que se responsabilicen de su propio proceso de aprendizaje y para un proceso de aprendizaje autnomo de por vida. Por ello debemos intentar adoptar aquellas metodologas de tipo activo, huyendo en lo posible de la clase tradicional todava tan presente en nuestro entorno. Estrategias como el aprendizaje basado en problemas (ABP), entre otras, son sin duda opciones a tener en cuenta. Si bien el ABP es considerado como un paradigma, ms que como una metodologa docente, y existe una tendencia a pensar que se requiere que todo el currculum est estructurado a su alrededor, debido a que las experiencias que conocemos provienen de este tipo de contexto, nada impide que en determinadas materias o unidades podamos programar la enseanza en forma de ABP y no podemos renunciar a ello52-54. 4. La ficha tcnica fija nicamente los crditos de cada una de las materias del currculum. La distribucin interna corresponde a cada Facultad. Pero, en cualquier caso, no se debe empezar a construir la casa por el tejado. Esto es, no se deben distribuir los crditos antes de fijar de forma clara cmo contribuye cada rea de conocimiento a la adquisicin de cada una de las competencias y mediante qu tipo de actividades docentes lo hace. Slo despus de concretar esto podremos establecer los crditos para cada unidad, mdulo o asignatura.

Los entornos educativos Para asegurar una correcta adquisicin de las competencias de nuestros estudiantes hemos de ser capaces de formarlos en todos los entornos educativos posibles. Si bien el entorno hospitalario ha de ser tenido en cuenta, ste ya no es, ni puede ser, el nico. Se ha de utilizar, inexcusablemente, el entorno de la atencin primaria, en el cual un elevado porcentaje de nuestros estudiantes ejercern su profesin. El nfasis puesto, por un lado, en la necesidad de que los estudiantes adquieran las habilidades bsicas, la capacidad de razonamiento clnico y la necesidad de fomentar su aprendizaje autnomo; y, por el otro, los cambios en el modelo asistencial que imposibilitan que un paciente pueda ser sometido de forma repetida a exploraciones y procedimientos con objeto de entrenar a los estudiantes, hace ineludible adecuar nuevos entornos educativos para la formacin de nuestros alumnos en habilidades clnicas. El impresionante desarrollo en el campo de las simulaciones permite, y podramos decir que obliga a las Facultades de Medicina a plantearse seriamente el reto de disponer de los denominados laboratorios de habilidades clnicas, entendidos como entornos educativos perfectamente integrados en el currculum y en la actividad docente de la Facultad. En ellos los estudiantes y los profesionales mdicos o sanitarios pueden aprender diferentes tipos de habilidades en un entorno no estresante, bajo la supervisin de profesores o de forma autnoma e independiente. Adems, es posible repetir, tantas veces como se desee, la tcnica o habilidad concreta; el error est permitido, el estudiante recibe de forma continua feed-back sobre su actuacin, y puede ser evaluado de forma objetiva55-58. Como dice Amitai Ziv, Director del Israel National Simulation Center, Chaim Sheva Medical Center, "la educacin mdica basada en simulaciones es hoy da un imperativo tico. Asegurar la seguridad de los pacientes entra en conflicto con el aprendizaje de los futuros profesionales en algn momento del proceso educativo. Las simulaciones pueden minimizar este conflicto tico"59. Tambin debemos replantearnos el concepto de lo que conocemos como prcticas bsicas. Los objetivos de las mismas deben estar perfectamente incardinados y ser relevantes para la adquisicin de las competencias finales establecidas por la Facultad. La evaluacin La evaluacin es el elemento que ms condiciona el proceso de aprendizaje. Un currculum basado en competencias exige evaluar dichas competencias. La evaluacin de las competencias debe utilizar instrumentos vlidos, fiables y factibles. El diseo que se adopte debe tener en cuenta su aceptabilidad e impacto educativo tanto para los estudiantes como para los profesores. Todos los agentes implicados, tanto docentes como discentes, deben participar activamente en el proceso. En este sentido, se plantea un nuevo reto: la incorporacin de los docentes en el proceso de evaluacin y su formacin en los distintos mtodos existentes, alguno de los cuales, y en especial las ECOES (evaluacin clnica objetiva estructurada)60, 61, ya se vienen utilizando de forma general fuera de nuestro pas y de forma ms espordica en algunas de nuestras Facultades. Sera deseable que las Facultades afrontaran cuanto antes el reto de adquirir experiencia en la evaluacin de las competencias, para lo que dicho proceso debe iniciarse lo antes posible e implantarse en todo el currculum.

Con independencia de la estrategia de implantacin continuada de aprendizaje y de evaluacin de competencias a lo largo de toda la carrera, y como garanta ante la sociedad de la adquisicin de las competencias, las Facultades deberan plantearse muy seriamente establecer al final de los estudios de grado una evaluacin formal, dotada de validez acadmica, de las competencias adquiridas. Conjuntamente con otros elementos, esta evaluacin final de las competencias debera ser reconocida tanto por las asociaciones profesionales como por los programas de formacin postgraduada, lo que permitira, al menos en parte, aliviar la hipoteca que ejerce el examen MIR sobre la enseanza pregraduada. Pero ello no es suficiente. Sin duda alguna uno de los grandes retos que tiene la enseanza de grado en nuestro pas es la reforma del tipo de examen que da acceso a la formacin especializada. Sin dicha modificacin, la enseanza de grado seguir estando muy condicionada.10, 37

El profesorado
Una reforma comprometida y responsable requiere recursos humanos adecuados. Sin duda, al menos desde un punto de vista cuantitativo, disponemos de estos recursos. La ratio alumno/profesor actual de las Facultades de Medicina no es malo62. Pero una reforma como la que se inicia requiere una formacin adecuada y continua del docente que, hoy en da, de forma general, no posee. Nuestro reto es que el profesor aprecie la necesidad de esta formacin y se implique en ella y en la reforma docente. Para ello es necesario el reconocimiento, de una vez por todas, de la funcin docente, y el establecimiento de criterios objetivos para su evaluacin, asumidos tanto por los interesados como por las autoridades acadmicas.37

Los estudiantes Los estudiantes son los usuarios de nuestra docencia. Por lo general son reacios a participar en reformas, sobre todo en aquellas que preconizan un mayor trabajo individual y autnomo. Es preciso hacerles ver la necesidad de que sean corresponsables de su formacin, y que es fundamental que durante los estudios de grado, adems de conocimientos, habilidades y actitudes, aprendan a aprender durante toda su vida profesional. Las Facultades, asimismo, han de poner en marcha todos los mecanismos que aseguren esta formacin. Los valores del profesionalismo en la formacin mdica pregraduada Es universalmente aceptado que el ejercicio de la Medicina es un cometido moral. Es una profesin cuyos miembros comulgan con una serie de principios vlidos desde hace mucho tiempo, como el respeto hacia los dems, la empata, la compasin, la honestidad, la integridad, el altruismo y la excelencia profesional. El concepto de Profesionalismo Mdico encuentra sus races en estos principios. En la actualidad, estos principios chocan con la transformacin corporativa que se est produciendo en la asistencia mdica, que tiende de forma creciente hacia un sistema de salud cada vez ms imbuido por aspectos economicistas y donde las claves son el coste, los beneficios y la competitividad63. Desde 1988, fecha de la Declaracin de Edimburgo, hasta nuestros das, diferentes instituciones han venido insistiendo en la necesidad de formar a nuestros estudiantes, los mdicos del futuro, en los valores del profesionalismo. Entre estas instituciones destaca la posicin del General

Medical Council (GMC) britnico, que en su ya citado documento "Tomorows Doctors"16,17, recomienda que los estudiantes de grado se formen "en el respeto por los pacientes y colegas, lo que incluye no mostrar prejuicios frente a la diversidad de orgenes y oportunidades, idiomas, cultura y formas de vida... en el reconocimiento de los derechos de los pacientes en todos los aspectos y particularmente la confidencialidad... ,y en tomar conciencia de las responsabilidades ticas y morales de la asistencia a los pacientes individuales y...de las poblaciones...y de las propias limitaciones..." etc. El GMC publicaba asimismo el documento Good Medical Practice 64 en el que aconsejan pautas de honradez en la informacin sobre los servicios prestados, en los informes, en los tratos comerciales y financieros, en la investigacin o en los conflictos de intereses. Por su parte, los Requerimientos Globales Esenciales Mnimos elaborados por el Institute for Internacional Medical Education44 sealaba la necesidad de formar a los estudiantes en los valores profesionales y ticos que subyacen a las actitudes y conforman las conductas. En nuestro entorno algunas Facultades de Medicina que han definido sus competencias hacen mencin de los valores profesionales y el profesionalismo, sin menoscabo, como es natural, de las capacidades cientfico-tcnicas y clnicas que son exigibles46, 47. De acuerdo con Wojtczak63, se debe concienciar a los mdicos, durante su perodo formativo, de la existencia de los conflictos, antes indicados, entre las obligaciones tradicionales y los cambios existentes en los sistemas sanitarios, de forma que estn mejor preparados para defender sus valores profesionales en este nuevo clima economicista. Jordan Cohen, ex-Presidente de la Asociacin de Colegios Mdicos Americanos, en su alocucin en la Convencin Anual de esta asociacin, insista en que "la actual obligacin de la profesin mdica es cultivar los valores nucleares del profesionalismo en los futuros mdicos y mantenerse firmes en el soporte de estos valores que hacen de nuestra profesin una profesin honrada y honorable".63 Los mdicos que actuarn en la primera mitad del siglo XXI estn ya en formacin en nuestras Facultades de Medicina. Lo que estn haciendo y puedan hacer los sistemas educativos definir el tipo de mdico del que dispondremos en los sistemas asistenciales65. Por ello nuestras Facultades han de ser muy conscientes de la necesidad ineludible de formar a sus estudiantes en los principios que definen el profesionalismo mdico y adoptar aquellas medidas y estrategias docentes en sus respectivos curricula, que lo hagan posible. Los recursos materiales Una reforma comprometida y responsable requiere tambin la aplicacin de los recursos materiales necesarios. Estos recursos se han de aplicar a disponer de las infraestructuras precisas (laboratorios bsicos, laboratorio de habilidades y recursos sanitarios suficientes). En el futuro inmediato, estos recursos sern cada vez mayores ya que se advierte una tendencia a incrementar progresivamente el nmero de alumnos que ingresan en las Facultades de Medicina. Si la anterior reforma se hizo en muchos casos a coste cero, no puede suceder lo mismo en la actual. Afrontar el reto de una reforma en profundidad supone que las Administraciones Educativas y

Sanitarias a todos los niveles colaboren estrechamente entre s, siendo activas en la bsqueda y facilitacin de dichos recursos. La gestin del programa educativo La elaboracin de un currculum y su proceso de implantacin es un proceso complejo, largo y difcil. Por otra parte un currculum no es algo inmutable y, por tanto, mientras permanezca vigente debe estar sometido a continua evaluacin y revisin, debindose introducir los cambios que sean pertinentes siempre que sea necesario, ya que tanto en Educacin Mdica como en la prctica mdica los cambios son constantes.
Para que todo este proceso se desarrolle correctamente, es preciso tal como indican claramente los Estndares de Calidad para la formacin mdica bsica de la WFME que exista en el seno de las Facultades de Medicina un comit curricular o de programa independiente que incluya profesores, estudiantes y otros agentes. Este comit ha de tener toda la responsabilidad y, sobre todo, toda la autoridad para programar y implementar el currculum por encima de intereses departamentales o individuales. Los profesores han de formar parte, conjuntamente con la autoridad acadmica, de este comit curricular. Hemos de ser conscientes, sin embargo, de que los profesores, por regla general, no suelen ser expertos en temas de Educacin Mdica. Ni es necesario que todos lo sean. Pero s deben ser conocedores de lo que est pasando o ha pasado en el mundo educativo, y ser conscientes de que se puede mejorar haciendo las cosas de manera diferente, en funcin de lo que han experimentado otros para obtener mejoras reconocidas. Por ello es necesario recurrir a la experteza en el campo de la Educacin Mdica. Los Estndares de Calidad de la WFME proponen que todo el proceso de diseo y gestin de un proceso curricular se profesionalice mediante la participacin de expertos en Educacin Mdica, que asesorarn a los diferentes comits curriculares. Si bien en un primer momento esta experteza educativa puede y debe obtenerse de una institucin nacional o internacional externa, lo ptimo sera que todas las Facultades de Medicina crearan, a medio plazo, unidades o Departamentos de Educacin Medica, de los cuales tenemos en Espaa actualmente alguna experiencia (Facultad de Medicina de la Universidad de Castilla-La Mancha, Albacete)45. En el ltimo congreso de la SEDEM, celebrado en Albacete, hubo un consenso generalizado sobre la conveniencia de disponer de este tipo de unidades. Esperemos que tras este consenso, las Facultades de Medicina afronten la necesidad de estas estructuras y se decidan, de una vez por todas, a recurrir a un conocimiento experto en Educacin Mdica, para, posteriormente, crear este conocimiento experto y no continuar como hasta ahora pensando que ya lo tienen.20,40

Evaluacin y acreditacin de las Facultades de Medicina Por ltimo, aunque no menos importante, otro reto fundamental al que nos tendremos que enfrentar en un futuro prximo ser el relacionado con los procesos de evaluacin y acreditacin de las Facultades de Medicina y de sus programas de formacin. Uno de los objetivos del proceso de Bolonia es la garanta de la calidad de las instituciones y de sus programas de formacin. La mejora de la calidad y la excelencia del proceso enseanza/aprendizaje son los objetivos que deben presidir los programas para la acreditacin de las instituciones docentes y, por tanto, su aplicacin prctica. La evaluacin de las instituciones docentes pblicas persigue adems rendir cuentas ante la sociedad sobre el grado de cumplimiento de su misin y sobre su eficacia de la gestin de fondos pblicos. La calidad de la docencia viene determinada por la estructura y el proceso, pero tambin por la evaluacin competencial

de los egresados y su adecuacin a las demandas sociales. En el rea de la Medicina es de particular importancia contemplar las necesidades sociales y futuras de Salud, la evolucin del proceso cientfico y tecnolgico, las variaciones demogrficas que puedan tener lugar y otros cambios para ajustar la docencia a estas previsiones y, consecuentemente, adaptar los esquemas de evaluacin de las mismas66. Los procesos de evaluacin y acreditacin han de realizarse confrontando la realidad de cada institucin con estndares claramente definidos. En este sentido debemos citar nuevamente los Estndares Globales en Educacin Mdica para una mejora de la Atencin de Salud, publicados por la WFME20. As mismo, esta organizacin, conjuntamente con la OMS, y con el fin de facilitar la labor evaluadora y acreditadora de cada uno de las agencias nacionales o regionales, ha elaborado una gua para la acreditacin de la formacin mdica de grado67. Esta gua ha sido desarrollada como un instrumento de ayuda para las autoridades y agencias nacionales responsables de la calidad de la Educacin Mdica, con el fin de garantizar el funcionamiento y la transparencia adecuada de los sistemas de acreditacin existentes, o bien como un instrumento que sirva de ayuda para la puesta en marcha, en aquellos pases o regiones en los que hasta ahora no existan, nuevos sistemas de acreditacin. En los ltimos aos, en Espaa se han llevado a cabo procesos de evaluacin de las instituciones docentes por agencias nacionales (ANECA) o autonmicas, pero el impacto de los mismos sobre la calidad y excelencia del proceso ha sido ms bien escaso, entre otras razones porque no ha ido acompaado de la puesta en marcha de Programas para la Mejora y la Garanta de Calidad, basados en el diagnstico obtenido. Es totalmente necesario generalizar el proceso y por ello las Facultades de Medicina han de afrontar sin miedo el reto de ser evaluadas, ellas mismas y sus programas docentes, con el objetivo final de poder arbitrar propuestas de mejora de la calidad. Conclusiones Partiendo de una revisin del pasado reciente, hemos analizado los diferentes retos a que se enfrenta, en los albores de una nueva reforma -que esperamos que esta vez sea real-, la enseanza en nuestras Facultades de Medicina. La reforma es necesaria, posible e, incluso, obligada. Experiencias exitosas en nuestro propio pas nos lo demuestran. Por primera vez, las directrices emanadas de la Administracin Educativa son suficientemente flexibles y permiten la reforma, como nunca antes lo haban hecho. Las Facultades de Medicina han de aprovechar esta nueva oportunidad, que es posible que tarde en presentarse otra vez. Es evidente que no todas las Facultades de Medicina son iguales. Por sus propias peculiaridades, a algunas les ser ms fcil que a otras avanzar en el camino de la reforma. Tambin es verdad que hay factores que no dependen de las Facultades en s mismas, pero sin duda, las Facultades han de ser el motor que impulse dichas reformas. Y cuando se habla de las Facultades, se quiere decir sus profesores y sus alumnos. Seamos generosos, profesores y estudiantes. Dejemos de pensar en nuestros intereses personales y departamentales y hagmoslo en los de las Facultades y en aquello que conviene realmente para impartir una docencia de calidad que permita homologarnos con los pases europeos ms avanzados en la mejora de la Educacin Mdica. Esta es la verdadera convergencia a la que debemos aspirar y este es nuestro gran reto.

Bibliografa

1. Barn, M. Innovation in Spanish Medical Education. Hopes and frustrations. In MedEd-21: An Account of Initiatives for Change in Medical Education in Europe for the 21st Century. Eds. G.D. Majoor, CPM. Van der Vleuten, PMJ. Vluggen and PA. Hansen, pp 75-85, Thesis Publishers, Amsterdam, 1997. 2. Danon, J. Lensenyament de la Medicina a la Universitat Espanyola. Collecci histrica de Cincies de la Salut, vol. 6. Fundaci Uriach, Barcelona. 1998. 3. Gallego, A. Medical Studies in Spain. Journal of Medical Education, 37, 892-905, 1962. 4. Gallego, A. Medical Education in Spain. Journal of Medical Education, 46,b658-669, 1966. 5. Gallego, A. Y Botella Llusi, J. Comentarios al nuevo plan de estudios. ARch. Fac. Med. Madrid. 4:187, 1967. 6. Belmonte, C. El modelo docente de Alicante. JANO 40, 62, 1991.

++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ RESUMEN
La relacin entre Cultura Fsica y Salud Publica constituyen una unidad de accin e intereses tal que muchos de los investigadores por los cuales miden los pases desarrollados el nivel de vida de la poblacin dependen en gran medida de la Cultura Fsica que tengan los ciudadanos. Es universalmente conocido que el ejercicio fsico sistemtico promueve la salud y contribuye a la longevidad del hombre por la importancia que reviste para los futuros profesionales de la salud, nos decidimos a investigar los resultados obtenidos en la aplicacin de los programas de Educacin Fsica en los estudiantes de la Facultad de Ciencias Medicas en las especialidades de Medicina y Licenciatura en Enfermera del 1er y 2do ao de las carreras correspondientes a los semestres I, II, III, IV del ciclo bsico. Para ello proponemos desarrollar cuatro tareas bsicas ( Los objetivos, Contenidos, el deporte y la evaluacin de los programas de Educacin Fsica). Una vez concluidas las etapas de este proyecto se enviaran los resultados a la Comisin Nacional de Planes de Estudio para su aprobacin, proponiendo tres Talleres Nacionales para la modificacin del plan C en la Educacin Media Superior.

JUSTIFICACION

DEL

PROYECTO

Es conocida la importancia del ejercicio fsico sistemtico, el cual promueve la salud y ayuda a la longevidad del hombre de ah su importancia para los futuros profesionales de la salud. En 1984 la Direccin Nacional de Docencia Medica Superior del MINSAP decide perfeccionar los Planes y Programas de Educacin Fsica, basndose en la experiencia acumulada en la Educacin Superior y las condiciones objetivas existentes en los centros del subsistema. Estos Planes y Programas denominados Plan C establecieron como objetivos, la elevacin de la capacidad de trabajo de los estudiantes por medio de la ejercitacin de las capacidades motrices, y el desarrollo de las habilidades tcnico-tcticas en las diferentes modalidades deportivas que se impartan durante los cuatros semestres del ciclo bsico. A pesar de los esfuerzos realizados y las diferencias positivas existentes con el plan anterior se dejaba un estrecho margen de tiempo para el desarrollo de las capacidades motrices y no se cumpla con los objetivos definidos en el modelo del especialista en su formacin. El nuevo programa que entr en vigor en el curso 1988-1989 pona an mayor acento en el desarrollo de las capacidades motrices y en la realizacin de actividades fsicas como medio de promocin, prevencin y rehabilitacin de la salud. E n estos momentos el Plan C lleva en vigor 13 aos, sin lugar a dudas el

desarrollo y los cambios nos dan la posibilidad de comenzar este proyecto dirigido al perfeccionamiento de los planes y programas de Educacin Fsica en la Educacin Mdica Superior, con el propsito de modificar el programa analtico. La Cultura Fsica en la Educacin Medica Superior no slo debe procurar el desarrollo de las capacidades vitales de los estudiantes y contribuir a su formacin integral sino tambin debe ser una asignatura que lo prepare y le permita aplicar sus contenidos en su vida profesional, a la luz de las nuevas concepciones del Mdico de la Familia y la Especializacin (MGI) lo cual coadyuvara a armonizar y mejorar el trabajo que se desarrolla en el rea de atencin primaria por parte del trinomio mdico-enfermera y Licenciado en Cultura Fsica, de aqu se desprende la importancia que tiene esta investigacin. De lograrse aplicar este programa se resuelve el incremento del desarrollo fsico general y funcional de los estudiantes de Ciencias Medicas, incrementar la participacin y calidad en las competencias deportivas de los estudiantes de Ciencias Medicas y lograr precedentes para la retroalimentacin y el perfeccionamiento del sistema de evaluacin en los Programas C en Ciencias Medicas. Una vez confeccionado y aprobado pretendemos realizar talleres nacionales, cursos de post-grado, presentarlos en eventos y su publicacin.

OBJETIVO

GENERAL

Disear las modificaciones como alternativas para estudiantes de Ciencias Mdicas al Programa C de Educacin Fsica.

OBJETIVOS
Identificar las alternativas para los estudiantes de

ESPECIFICOS
Ciencias M

RESULTADOS

ALCANZAR

. De lograrse aplicar este programa se resuelve el incremento del desarrollo fsico general y funcional de los estudiantes de Ciencias Medicas, incrementar la participacin y calidad en las competencias deportivas de los estudiantes de Ciencias Medicas y lograr precedentes para la retroalimentacin y el perfeccionamiento del sistema de evaluacin en los Programas Cen Ciencias Medicas. Una vez confeccionado y aprobado pretendemos realizar talleres nacionales, cursos de post-grado, presentarlos en eventos y su publicacin.

ADECUACIN

LAS

PRIORIDADES

DEL

PROGRAMA

La enseanza de la disciplina de Educacin Fsica en la Educacin Mdica Superior se inicia en 1962 con la ceracin de los primeros grupos de estudiantes de medicina en la Habana y Santiago de Cuba. En respuesta al llamado echo por la direccin del pas a la urgente formacin de profesionales en esta rama. En los aos de 1965-66 se dieron los primeros pasos para elaborar un programa analtico que respondiera a las necesidades de los estudiantes de nivel universitario en esta disciplina, as como la prctica de actividades de carcter competitivo a partir de entonces se creo el primer programa de Educacin Fsica y Deportes. Elaborado sobre la base de leyes de la pedagoga y principios didcticos (Plan A). Con la creacin del Ministerio de Educacin en 1976 y la multiplicacin de los centros de Educacin Mdica Superior se comenz el perfeccionamiento del Plan A previa encuesta a profesores y especialistas en la disciplina, en diferentes centros Universitarios del pas se elaboraron los programas del Plan B, con mayor rigor cientfico y sobre la base de un grupo de disciplinas deportivas que tenan mayor aceptacin y accesibilidad en los Centros de Educacin Superior. Dicho programa a pesar de estar elaborado con mayor base cientfica y concatenado con la enseanza precedente no estaba exento de errores y falta de aplicacin en muchos de los casos y carente de las condiciones mnimas para su aplicacin y consecuencia de los objetivos planteados para cada disciplina. En el ao 1994 la Direccin de Docencia Mdica Superior decidi comenzar el perfeccionamiento de los planes y programas de la Educacin Fsica propios para la Educacin Mdica Superior para ello designo al Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana (ISCMH), por la calificacin de su personal docente y la experiencia en el trabajo, dando lugar al plan C ponindose en prctica a partir del curso 1985-86. En estos momentos el Plan C lleva en vigor 13 aos, sin lugar a dudas el desarrollo y los cambios nos dan la posibilidad de comenzar este proyecto dirigido al perfeccionamiento de los planes y programas de Educacin Fsica en la Educacin Mdica Superior, con el propsito de modificar el programa analtico, los resultados

serian

enviados

la

Comisin

Nacional

de

Planes

de

Estudios

para

su

aprobacin.

La Cultura Fsica en la Educacin Mdica Superior no slo debe procurar el desarrollo de las capacidades vitales de los estudiantes y contribuir a su formacin integral sino tambin debe ser una asignatura que lo prepare y le permita aplicar sus contenidos en su vida profesional, a la luz de las nuevas concepciones del Mdico de la Familia y la Especializacin (MGI) Medicina General Integral lo cual coadyuvara a armonizar y mejorar el trabajo que se desarrolla en el rea de atencin primaria por parte del trinomio mdico-enfermera y Licenciado en Cultura Fsica

ALTERNATIVAS

DE

ACCION

DE

NO

REALIZARSE

ESTE

PROYECTO

No obstante, se perfeccionar el Plan C en cuanto a contenidos, derivacin de objetivos y sistema de evaluacin, que permitan fortalecer las habilidades y conocimientos a los estudiantes de Ciencias Mdicas.

ANTECEDENTES

ESTADO

ACTUAL

DE

LA

TEMTICA

En 1984 como parte del nuevo plan de estudios de Medicina la Direccin Nacional de Docencia Mdica Superior del MINSAP decide perfeccionar los planes y programas de Educacin Fsica, sobre la base de la experiencia acumulada en la Educacin Superior y las condiciones objetivas existentes en los centros del subsistema. Estos planes y programas denominados Plan C establecieron como objetivos, la elevacin de la capacidad de trabajo de los estudiantes por medio de la ejercitacin de las capacidades motrices, y el desarrollo de las habilidades tcnico-tcticas en las diferentes modalidades deportivas que se impartan durante los cuatros semestres del ciclo bsico, con dos actividades semanales de 50 minutos cada una. A pesar de los esfuerzos realizados y las diferencias positivas existentes con el plan anterior, aplicado a los estudiantes de los centros de Educacin Mdica Superior 8CEMS9, los colectivos docentes continuaban centrando su atencin en la formacin de las habilidades tcnicas de los deportes, donde no se lograba in progreso considerable, debido a la poca frecuencia de las clases que se impartan, aparejado a la edad de los estudiantes, que no era la idnea para este aprendizaje. De este se dejaba un estrecho margen de tiempo para el desarrollo de las capacidades motrices y no se cumpla con los objetivos definidos en el modelo del especialista en su formacin. El nuevo programa que entro en vigor en el curso 1988-89 pona an mayor acento en el desarrollo de las capacidades motrices de rapidez, fuerza, resistencia y en la realizacin de actividades fsicas como medio de promocin, prevencin y rehabilitacin de la salud. Este programa comenz a aplicarse con un mayor tiempo de clases (80-100 minutos). Al finalizar el curso se hizo ostensible la facilidad de la mayora de los estudiantes para superar las normativas de las pruebas de Eficiencia Fsica establecidas por el Instituto de Deportes, Educacin Fsica y Recreacin (INDER) y por tal motivo se decidi establecer nuevas referencias que permitieran un aumento de la capacidad de trabajo fsico a travs del desarrollo gradual de las capacidades motrices. Segn diversas investigaciones realizadas tambin van a repercutir beneficiosamente en el fortalecimiento de la salud y disminuir los factores de riesgo de las enfermedades crnicas no transmisibles, tan frecuentes en nuestra poblacin, como son la diabetes, la obesidad, la hipertensin arterial, la cardiopata isquemica y otras (5,6,7 y 8)Habitualmente los programas se modifican sin que medie una evaluacin crtica y objetiva de sus resultados. El presente estudio, con un carcter esencialmente descriptivo tiene el propsito general de evaluar el progreso que experimentan los estudiantes en las diversa manifestaciones de su rendimiento fsico, a lo largo de su actividad curricular durante el ciclo bsico. Se espera que esta evaluacin pueda contribuir a una fundamentacin ms objetiva de los contenidos, las cargas fsicas y los beneficios esperados en trminos de rendimiento fsico y deportivo. ++Educ Med Salud, Vol. 28, No. 1 (1994)

TENDENCIAS ACTUALES DE LA EDUCACIN MDICA

Y PROPUESTA DE ORIENTACIN PARA LA EDUCACIN MDICA EN AMRICA LATINA

Niall Byrne' y Manuel Rozental2

INTRODUCCIN Este trabajo tiene dos objetivos principales: 1) ofrecer un anlisis crtico de las tendencias actuales en materia de educacin mdica y 2) proponer los elementos bsicos para elaborar un plan estratgico con base en la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) que sea aceptable en diversas jurisdicciones, posible de ejecutar y concebido para aprovechar al mximo la capacidad de trabajo que se encuentran en el terreno en los diferentes pases y regiones, con el fin de mejorar la educacin mdica en Amrica Latina. El anlisis crtico se desarrollar en dos partes. La primera estar concentrada en un anlisis contextual externo que presente las condiciones independientemente de la influencia de la educacin mdica, y la segunda estar orientada hacia un anlisis de la validez interna de las innovaciones gemelas que en la actualidad encabezan los cambios en la educacin mdica: el aprendizaje basado en la solucin de problemas (ASP) y el Programa de estudios adaptado a la comunidad (PAC). En tiempos recientes ha surgido toda una bibliografa acadmica, en general favorable al PAC y al ASP, que emana principalmente de Amrica del Norte y de escuelas nuevas de medicina tanto de pases en vas de desarrollo como de pases desarrollados. Su nfasis es en general psicolgico, y describe las ventajas que los mtodos nuevos de educacin mdica tienen sobre los convencionales en cuanto al pensamiento crtico, la memoria y la satisfaccin de los estudiantes. Los
Facultud de Medicina, Universidad de Toronto. 2 Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de la OPS, Washington, D.C.

53

54 / Educacin Mdica y Salud * Vol. 28, No. 1 (1994) autores de estos trabajos son en su mayora integrantes de escuelas que han incorporado una o ambas innovaciones en sus programas. Por otra parte, los factores econmicos, demogrficos, epidemiolgicos y sociales que contribuyen o se ven afectados por dichos cambios han recibido escasa atencin acadmica. La bibliografa relacionada con esos factores y sus relaciones con la educacin mdica est llena de opiniones y especulaciones antes que de evidencia emprica. De esa forma, la orientacin hacia los cambios educacionales est guiada por una psicologa del valor, que al mismo tiempo pasa por alto las fuerzas contextuales, econmicas, sociales y sanitarias. El plan estratgico propuesto se compone de principios y procesos concebidos para crear una carta orgnica iterativa para las escuelas mdicas de Amrica Latina que sea sensible a las realidades econmicas, al desarrollo tecnolgico y a su difusin, para alcanzar la equidad en la salud y encontrar mecanismos de perfeccionamiento y colaboracin para el cambio, con mtodos para fiscalizar y evaluar dichos cambios. La carta orgnica iterativa para la educacin mdica en Amrica Latina tambin se considera una contribucin singular a la evolucin de la educacin mdica en otras partes del mundo. Las caractersticas principales del plan estratgico son: diversidad, contexto, redes y evaluacin. La diversidad es un objetivo basado en el principio de que diferentes innovaciones en diferentes escuelas de medicina producen un ambiente conducente a nuevas ideas y mtodos educativos. El contexto se refiere a las circunstancias especficas de las diferentes facultades de medicina con respecto a las tradiciones y prioridades sanitarias, sociales y econmicas de sus respectivos pases. La formacin de

redes es el mecanismo propuesto para asegurar un intercambio continuo de ideas, mtodos y logros entre las escuelas mdicas de la Regin. La evaluacin es el instrumento que verifica las condiciones y los xitos innovadores y que lleva a una planificacin iterativa y a la actualizacin de la carta orgnica. Con respecto al proceso de preparacin del presente documento, al comienzo se realiz una serie de rastreos en computadora para facilitar la descripcin y el anlisis de las tendencias actuales en el terreno. Posteriormente se mantuvieron entrevistas y conversaciones con funcionarios clave de asociaciones de escuelas mdicas de Estados Unidos y Canad. La correspondencia con las contrapartes europeas de estas asociaciones se concentr principalmente en la conferencia que este grupo realiz en Pars en 1991, que sirvi como pauta de referencia y de la que surgi un plan estratgico para el desarrollo y la coordinacin de las escuelas de medicina en Europa. Se mantuvieron conversaciones telefnicas con miembros de PAFAM con el fin de obtener datos actualizados sobre los planes y novedades de esa organizacin. Se entrevist al Dr. Vctor Neufeld de la Escuela
Tendencias actuales de la educacin mdica / 55

de Ciencias Mdicas McMaster, uno de los iniciadores de dicha organizacin y ms tarde Secretario General de la Red de Instituciones Educacionales para las Ciencias de la Salud Orientadas hacia la Comunidad, para que hiciera una evaluacin de la red. Por ltimo, y lo ms importante, se mantuvo una serie de conversaciones con funcionarios clave de la OPS con el objetivo de obtener informacin sobre las novedades actuales en la Regin, y sobre todo para recoger opiniones sobre planificacin estratgica. El informe final est organizado de forma que cubra las influencias que impulsan el cambio en la educacin mdica, las evaluaciones crticas del ASP y el PAC y su aplicabilidad en Amrica Latina, y contiene recomendaciones para elaborar un plan estratgico de la OPS sobre educacin mdica en Amrica Latina, concebido para que produzca una carta iterativa. ANTECEDENTES: ANLISIS CONTEXTUAL EXTERNO La proximidad del siglo que se aproxima ha sido, y probablemente seguir siendo, un polo de atraccin para el anlisis y la planificacin hacia el futuro. En la actualidad las utopas para la condicin humana son lugares comunes en las publicaciones acadmicas. Las escuelas de medicina y la educacin mdica no se han mantenido inmunes a estos impulsos pronosticadores. No obstante, a menudo perdido y olvidado en la premura por proponer reformas, renovaciones, novedades y cambios, queda el hecho de que las ideas ms prcticas sobre el futuro tienen sus races en la continuidad humana y especfica de la vida cotidiana y de las formas en que las prioridades y las clases especficas de fuerzas sociales, econmicas y polticas realzan o perturban esta continuidad. Las escuelas de medicina son construcciones sociales y la educacin mdica es una prctica social cuyo principal objetivo es producir profesionales mdicos y sanitarios capaces de contribuir al mejoramiento de la condicin humana. En qu consiste o debera consistir dicha contribucin constituye el motivo y el foco de la educacin mdica. La forma en que se puede hacer dicha contribucin est ligada en forma integral a los adelantos cientficos y tecnolgicos, a los modelos de prctica, al sistema de atencin de la salud, a las estructuras sociales y a las tendencias histricas. Cun apropiada es la contribucin depende de la claridad con que se comprende y se responde a la condicin humana. La suposicin implcita dominante de las reformas a la educacin mdica, tanto de las puestas en ejecucin como de las propuestas, ha sido que la direccin de causa.efecto avanza de una educacin mdica renovada a cambios en la calidad y enfoque de la prctica mdica (1-12). La calidad se conseguir con la aplicacin de la prctica informada de la ciencia social

56 / Educacin Mdica y Salud Vol. 28, No. 1 (1994)

y biomdica. El enfoque necesariamente coincidir con las necesidades de atencin de la salud. Existe el sentido, antes que la visin, de que la prctica mdica que se manifiesta en la actualidad evolucionar en calidad y enfoque a medida que los egresados de los programas de estudios reformados gradualmente se integren a la profesin mdica, trayendo consigo una mejor educacin mdica. En este proceso, el papel y el lugar dominantes de la profesin mdica no sufrirn ninguna erosin. Antes bien, contando con conocimientos cientficos y a la altura de los tiempos, su posicin puede ser ms inexpugnable que nunca. Lo opuesto a esta suposicin no ha sido considerado seriamente como estrategia. Parecera que el cambio orientado a los estudiantes y a la enseanza de la medicina, especficamente en el programa de estudios para obtener el primer ttulo universitario o realizar estudios de subgrado, es polticamente mucho ms deseable que los esfuerzos encaminados a cambiar los modelos de la prctica. Una visin equilibrada de los mecanismos de cambio arguira que las reformas a ambos simultneamente son deseables en el contexto de un sistema renovable de atencin de la salud, con la cooperacin y el apoyo del pblico. Desde que se adoptaron las recomendaciones de Flexner (13) a principios de este siglo y su aceptacin general en la mayora de las escuelas de medicina en los aos veinte, la educacin mdica prcticamente no ha cambiado. El informe Flexner de 1920 condujo a un programa acadmico estandarizado de cuatro aos para los estudiantes universitarios de nuevo ingreso, en el que las ciencias bsicas de los dos primeros aos sentaran las bases para la educacin clnica posterior. La universidad, con nexos en hospitales universitarios afiliados, sera la piedra fundamental de una nueva educacin mdica basada en las ciencias experimentales. En dcadas posteriores, segn Ludmerer (14), las escuelas mdicas de Estados Unidos se ampliaron en tamao y en burocracia con un currculo modificado en lo necesario para que reflejara los conocimientos del momento. En los aos cincuenta, la mayora de las escuelas de medicina de Estados Unidos y Europa haban incorporado una infraestructura y un programa de salud pblica y comunitaria sin contravenir la frmula de Flexner. Sin embargo, en los aos noventa se hizo patente que exista un deseo generalizado de reformar la educacin mdica. Si bien todava no se ha escrito una historia completa del impulso en pro de la reforma, se perfilan tres fuentes claras de influencia: cientfica, social y educacional. Cada una de ellas percibe de manera bastante diferente el descontento que existe con la educacin mdica de Flexner, pero, aunque parezca extrao, encuentran puntos comunes para su remedio. Tenemos as tres anlisis y diagnsticos diferentes con una terapia comn. Tal vez el que mejor resuma esta terapia para la educacin mdica sea Bloom (15), en el informe de la Comisin Robert-Wood Johnson sobre educacin mdica y las ciencias de
Tendencias actuales de la educacin mdica / 57 CUADRO 1. Bloom: modelos de cambio del modelo tradicional al nuevo modelo propuesto para la educacin mdica. De: Modelo tradicional Dominio completo de los conocimientos bsicos como primer paso indispensable para el aprendizaje de la medicina: el programa pre-clnico de dos aos. Objetivo principal de la primera etapa: acervo de conocimientos memorizados. Enseanza-aprendizaje dirigidos: concentrado en el contenido, profesor en papel dominante de autoridad, estudiante pasivo y dependiente. Predomina el mtodo didctico: clases magistrales con programa detallado de los

conocimientos existentes. Orientado hacia la disciplina, enseanza en etapas de bloques diferenciados por departamentos autnomos. Las aplicaciones clnicas se ensean despus de una slida base de conocimientos. Biologa humana y destrezas clnicas se estudian con enfoque en el varn adulto. Percepcin de la responsabilidad mdica como diagnstico y cura de la enfermedad somatgena. El paciente es considerado como un objeto pasivo. A: Modelo propuesto Dominio substancial selectivo de los conocimientos de base: seis a ocho meses. Comprensin de los principios de la conducta biopsicosocial del hombre. Concentrado en el estudiante. Mtodos basados en la resolucin de problemas, en grupos pequeos: el objetivo es preparar para el autoaprendizaje, base de conocimientos en constante cambio. Integrado, interdisciplinario: en el plano horizontal abarca todas las ciencias; en el vertical conecta las ciencias bsicas con las clnicas. Aplicacin clnica y exposicin a casos comienza en creciente detalle a principios del primer ao. El marco de referencia es el crecimiento y el desarrollo humano, con igual nfasis entre los sexos. La prevencin y mantenimiento de la salud comunitaria reciben igual nfasis que la enfermedad. El paciente es considerado socio en una transaccin de salud.

la prctica mdica titulado La educacin mdica en transicin (16). Bloom propone un nuevo modelo para la educacin mdica basado en la "Nueva biologa" y los "Imperativos sociales", estos ltimos surgidos de presiones de "las necesidades de salud de la sociedad y la poblacin en general". Si bien Bloom no reconoce a la educacin como la fuerza del cambio, la considera el medio para responder a los requisitos de la nueva biologa y del contrato social que las escuelas mdicas tienen con la sociedad en general. Sin embargo, una extensa bibliografa en el campo de la educacin mdica considera a las innovaciones en materia de educacin como la fuerza principal en la formacin de mdicos liberados por las ideas creativas, en contraste con aquellos limitados por los hechos. Ms adelante en este informe diremos si este objetivo ha sido alcanzado o si es alcanzable. Por ahora baste decir que las fuerzas cientfica, social y educacional predominan en las escuelas de medicina de los pases econmicamente desa58 / Educacin Mdica y Salud Vol. 28, No. 1 (1994) rrollados. Mientras que los llamados a la reforma de la medicina invariablemente llegan del brazo de una u otra o de todas estas fuerzas. Por el momento el cambio hacia una accin aceptable se ha limitado al nivel de la tcnica. Pese al planteamiento de una reforma, la reestructuracin fundamental de la educacin mdica no ha recibido promesas generalizadas entre las escuelas de medicina y en esencia ha quedado a la zaga de la aceptacin de la reforma por el mtodo de la tcnica. Los antecedentes de los cambios propuestos en la educacin mdica contienen un nmero de documentos ampliamente divulgados escritos

en forma de declaracin de objetivos, entre los que se destacan "La educacin profesional general de los mdicos del siglo XXI" de la Asociacin de Escuelas de Medicina de Estados Unidos (AAMC) de 1984 (17); la "Declaracin de Edimburgo" de 1988 (18) y el informe de la Fundacin Robert-Wood Johnson (16). Los apndices 1, II y III contienen, respectivamente, un resumen de las recomendaciones de cada uno de estos informes. Los autores del informe de la AAMC, observaron una erosin en la competencia de los clnicos practicantes y encontraron que el problema radicaba en los mtodos de enseanza y en la organizacin del diseo y manejo de los programas de las escuelas de medicina. La propuesta estaba orientada a reducir el nmero de conferencias y su duracin, a hacer ms hincapi en la prevencin de las enfermedades y en la promocin de la salud, a encontrar un contenido que reflejara el cambio demogrfico y del sistema de atencin de la salud, y a integrar la educacin bsica y clnica mediante el aprendizaje independiente y la resolucin de problemas por parte del estudiante. La Declaracin de Edimburgo, ms sensible a las estrategias de atencin primaria de la salud y salud para todos en el ao 2000 de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), orient la educacin mdica en el sentido de la produccin de mdicos "que promuevan la salud de toda la poblacin". El contenido de esta educacin debe integrar la salud y su promocin, los problemas comunitarios y la comprensin de la persona en su totalidad, de los valores sociales y de la comunicacin. Los mtodos deben ser activos y autodirigidos con el fin de promover la capacidad de los estudiantes de aprender y comunicarse. El documento elaborado por la Fundacin Robert-Wood Johnson lleg a la conclusin de que "la medicina molecular, incluidos los campos ms nuevos de biologa molecular, celular, estructural y neural, est creando un nuevo paradigma para la biologa" (19). Este paradigma deca "est produciendo una nueva unidad en la enseanza y en el aprendizaje de las ciencias que garantizar la futura vitalidad de la prctica de la medicina. Los cambiantes modelos de enfermedad y la transformacin de la prctica mdica, as como un nuevo nfasis en la prevencin, requieren que los estudiantes tambin adquieran conocimientos de las ciencias sociales y del comportamiento, de la epidemiologa
Tendencias actuales de la educacin mdica / 59

clnica y de las ciencias de la informacin". La comisin pas de ah a recomendar que a travs de las escuelas de medicina se integraran estas ciencias a una capacitacin que fuera ms all de los hospitales de atencin terciaria, y se aplicaran mtodos apropiados de evaluacin y manejo institucional para garantizar el xito. Ocho escuelas de medicina de los Estados Unidos, que se adaptaban a los requisitos cientficos y organizacionales de esta comisin, recibieron hasta US$ 2,5 millones cada una para ejecutar este sistema. Los autores de la AAMC consideraron que el objetivo era corregir una educacin inapropiada. El grupo de Edimburgo consideraba que la razn del fracaso era la descomposicin del contrato social, mientras que los miembros de la comisin de la Fundacin Johnson entendan que el cambio de paradigma en las ciencias era condicin necesaria y suficiente para reformar la educacin mdica. La integracin de la enseanza, desde los niveles moleculares a los sociales, desde la ciencia bsica hasta la clnica y desde el individuo hasta la comunidad, era la estrategia de preferencia para las tres posiciones. Dicha integracin tena su punto focal en el giro de la presentacin discreta, tradicional y departamental de la informacin hacia un aprendizaje autodirigido. La eleccin de un currculo basado en problemas y orientado hacia la comunidad era la opcin inevitable para organizar el aprendizaje autodirigido y garantizar as la integracin. Durante aproximadamente el mismo perodo de inquietudes por la reforma de la educacin mdica, que comenz con los objetivos de la

OMS en 1977 de salud para todos en el ao 2000 (20), la subsiguiente declaracin de Alma-Ata sobre la atencin primaria de la salud (21) y la estrategia global de 1981 de salud para todos (22), se han hecho pblicas numerosas declaraciones de objetivos, todas con miras a mejorar la salud de la poblacin mediante la ampliacin de las definiciones de las condiciones que conducen a la salud. Una respuesta tpica a estos llamados, incluidos la Carta de Ottawa de 1986 (23), las declaraciones "Sundsvall Statement on Supportive Environments" de 1991 (24), y "Meeting Global Health Challenges" (25) del mismo ao, ha sido el silencio sobre los mecanismos para integrar nuevos anlisis e iniciativas a la educacin de los mdicos. Con la excepcin del objetivo implcito de Alma-Ata de producir mdicos mejor capacitados para la atencin primaria de la salud, las otras declaraciones han evitado proponer reformas educacionales en las profesiones de la salud, y han orientado sus recomendaciones hacia los gobiernos y el pblico. Todos estos esfuerzos por crear un nuevo orden en el campo de la salud suponen un mundo benigno en el cual la voluntad social, econmica y poltica puede ser movilizada para alcanzar los objetivos deseados. No obstante, las duras realidades econmicas, las guerras, hambrunas, violencia, desastres naturales, el medio ambiente y los intereses polticos en
60 / Educacin Mdica y Salud Vol. 28, No. 1 (1994)

vas de cambio, han hecho del xito un objeto distante. Ms aun, la resistencia institucional ha sido generalizada. A lo sumo, las declaraciones universales de principios aumentan la toma de conciencia sobre los problemas y proporcionan una justificacin general para emprender las reformas. De ah que todava no se hayan enfrentado los retos a la reforma. En el campo de la educacin mdica, en forma prcticamente independiente de interpretaciones ms amplias, se ha emprendido una serie de reformas, con el objetivo de adaptarse a los mtodos "modernos" de educacin ms que con un objetivo social definido. Por lo general, las escuelas de medicina de los pases muy industrializados no se han planteado las difciles preguntas implcitas en la tarea de comprender sus reformas en el contexto social en general. Preguntas como "en qu forma las reformas que planeamos afectan la distribucin de las enfermedades en la sociedad, los hbitos de prctica de los mdicos, nuestra responsabilidad de fomentar la ciencia y su prctica, nuestra funcin colectiva en el desarrollo tecnolgico, nuestro lugar en la universidad?" y otras se dejan a un lado por considerarse "filosficas", y por lo tanto no solo insolubles sino dilatorias del proceso de cambio. Lamentablemente, la lectura de la bibliografa existente sobre los cambios emprendidos hace difcil entenderlos solo como la sustitucin de una serie de tcnicas educativas por otra. Ante la eleccin entre tcnicas de transmisin de informacin y tcnicas de bsqueda de informacin, las escuelas de medicina han abandonado o estn abandonando las primeras y acudiendo a las segundas. Para decirlo con palabras que suenan ms nobles, las escuelas de medicina estn cambiando su enfoque de, "centradas en el profesor" a "centradas en el estudiante", con el objetivo de producir alumnos capaces de pensar crticamente y no de repetir datos ignorando la realidad de que la primera actividad no se puede desarrollar si no se cuenta con datos. Sera injusto catalogar las reformas de la educacin mdica nicamente como un cambio de la transmisin a la bsqueda de informacin. Las tendencias actuales, algunas de las cuales ya se han indicado, son ms difusas e incluyen el aprendizaje basado en la resolucin de problemas, y el currculo orientado hacia la comunidad; el humanismo; la educacin y la promocin de la salud, y los mtodos de evaluacin. Todas estas innovaciones se analizarn crticamente en la prxima seccin, basndonos en una amplia mirada a pruebas de apoyo principalmente. A partir de la lectura de la bibliografa, los beneficios prometidos

no se han hecho realidad. Trminos como ASP se interpretan en forma vaga y equivocada como si estos significaran destrezas para resolver problemas, y el currculo orientado hacia la comunidad se interpreta como si este consistiera en experiencias breves en centros que no son hospitales, principalmente en las primeras partes de la educacin mdica de los estudiantes que inician sus estudios universitarios. Los aspectos cientficos de
Tendencias actuales de la educacin mdica / 61

la comprensin, que van desde factores moleculares a sociales, con frecuencia se pasan por alto en una educacin concentrada en ciertos problemas clnicos seleccionados y su resolucin. Por lo general, las innovaciones se concentran en las primeras etapas del currculo, tradicionalmente ocupadas, y en la actualidad cada vez con ms frecuencia abandonadas por las ciencias bsicas. No se han observado cambios profundos a nivel de mdico interno ni de residente. EVALUACIN CRTICA DE INNOVACIONES ACTUALES EN EDUCACIN MDICA: ANLISIS DE VALIDEZ INTERNA Aprendizaje basado en la resolucin de problemas y currculo orientado hacia la comunidad Antecedentes histricos La combinacin de un clima econmico favorable, el sentido de que la educacin mdica tradicional asfixiaba el entusiasmo y la creatividad de los estudiantes, la creencia de que a los estudiantes se les recargaba de datos y que por lo tanto su rendimiento era deficiente en la capacitacin tcnica, el reconocimiento de que la enseanza organizada alrededor de departamentos era una barrera para la integracin de los conocimientos y la toma de conciencia de que el volumen de informacin clnica y cientfica excede la capacidad de recibir instruccin adecuada en un programa de cuatro aos, llev a los creadores de la Facultad de Ciencias de la Salud McMaster a elaborar un mtodo que sirviera de alternativa a la educacin mdica (26, 27). Basndose en su propia experiencia y en lecturas sobre educacin y psicologa que mostraban las ventajas de la resolucin de problemas sobre el aprendizaje mecnico y la memorizacin, el grupo de McMaster elabor un nuevo programa de tres aos para la educacin mdica a nivel de subgrado, con los dos primeros aos dedicados ntegramente al aprendizaje mediante la resolucin de problemas. Mientras que los departamentos en la facultad se organizaban en forma tradicional, la responsabilidad por esos dos aos iniciales se deposit en lo que entonces se llamaba mtodo de educacin mdica por manejo de matrices. Para explicarlo en pocas palabras, el manejo de matrices entraaba un compromiso de la universidad con la educacin de subgrado segn el cual los profesores, como obligacin institucional, se ausentaran temporalmente de sus departamentos para ser tutores (no profesores) en el nuevo programa. Los fundadores del programa pensaban que dado que el trabajo de un mdico se caracteriza por tener que resolver problemas, al programa le corresponda asegurarse de
62 / Educacin Mdica y Salud Vol. 28, No. 1 (1994)

que los estudiantes fueran educados en la solucin de problemas. Aun as, el programa no se consideraba un regreso a los das en que se comenzaba como aprendiz, sino como la educacin liberal de estudiantes de medicina, puesto que la gama de problemas detrs de cada situacin no tena restricciones y en gran medida segua el inters de cada alumno. De esa manera, un caso de dolor de pecho poda llevar a aprender sobre anatoma, fisiologa o bioqumica del sistema cardiovascular. Tambin poda llevar a la bioqumica de las enfermedades cardacas o a los aspectos emocionales del dolor causado por el amor. Para 1969 McMaster tena su programa en marcha y reciba miradas escpticas de las escuelas mdicas establecidas que la rodeaban. Con el tiempo otras escuelas, entre ellas una en los Pases Bajos, una en

Israel y una en Australia, seguidas prcticamente por todas las escuelas nuevas de medicina del mundo en desarrollo, adoptaron el mtodo de McMaster, como resultado de la labor misionera de los partidarios del mtodo ASP. Para 1984, cuando se redact el informe de la AAMC "Mdicos para el siglo XXI", el programa de McMaster concitaba la atencin de las escuelas de medicina de todo el mundo y tuvo una fuerte influencia sobre las recomendaciones del informe. La seleccin de los problemas a resolver en las escuelas ASP pronto se convirti en motivo de discordia. El grupo de conversos alegaba, y en general aceptaba, que la seleccin deba guiarse por la prevalencia y gravedad de las enfernmedades que afectaban a la sociedad o comunidad en la cual prestaban servicio las escuelas ASP, de ah el trmino currculo orientado hacia la comunidad. No solo los estudiantes recibiran educacin en la solucin de problemas, sino que los problemas seleccionados seran aquellos que se encontraran en la prctica de la profesin. As, en 1979 se estableci la red de instituciones educacionales para las ciencias de la salud orientadas hacia la comunidad. Los objetivos de la red eran: * fortalecer a las instituciones afiliadas en su puesta en prctica del aprendizaje orientado hacia la comunidad y de mtodos educativos apropiados; * fortalecer la capacidad de los profesores en lo que respecta a la educacin basada en la comunidad; * elaborar tecnologas, mtodos y herramientas apropiados para un currculo orientado hacia la comunidad, como por ejemplo el aprendizaje basado en la resolucin de problemas; * promover conceptos de poblacin en el sistema de servicios de salud y el currculo, y por ltimo, * asistir a las instituciones en pases que tienen la intencin poltica de introducir innovaciones en la capacitacin de su personal de
Tendencias actuales de la educacin mdica / 63

salud, con el objetivo final de mejorar la atencin de la salud y contribuir a conseguir "salud para todos" (28). Desde entonces el nmero de escuelas de medicina que se ha adherido a la red asciende a ms de 200 en todas partes del mundo, incluidas muchas de Amrica Latina. Las escuelas de la red tienen su sede en Maastricht, se renen con regularidad y publican un boletn en el que se mencionan las novedades introducidas. A medida que aumentaba la afiliacin a la red, ocurra un crecimiento paralelo de las escuelas ASP por motivos diferentes. En 1986 la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard inici una seccin ASP separada en su programa de subgrado (29) y pocos aos ms tarde convirti todo su programa preclnico a una orientacin ASP. La adopcin del ASP por parte de Harvard signific un reconocimiento de legitimidad para que otras escuelas en Amrica del Norte siguieran el ejemplo. La siguiente declaracin del comit de enlace para la educacin mdica (LCME) fomenta la causa de la ASP:
"Los profesores deben fomentar en los estudiantes la capacidad de aprender mediante estudios autodirigidos e independientes a lo largo de toda su carrera profesional" (30).

El LCME es el rgano oficial de acreditacin para la educacin mdica en Amrica del Norte, en cooperacin con el Comit de acreditacin de escuelas mdicas canadienses (CACMS). La principal responsabilidad del LCME es dar fe de la calidad de la educacin en los programas acreditados. Sin embargo, dado que el trmino "aprendizaje autodirigido" se ha convertido en sinnimo de ASP, en el proceso de acreditacin existen presiones sutiles y no tan sutiles para que las escuelas de medicina sigan esta orientacin.

Situacin actual del ASP Si bien por el momento apenas unas pocas escuelas de medicina (N = 7 o el 5,6%) en los Estados Unidos se han convertido plenamente al ASP, suponemos que muchas otras escuelas (31), inspiradas por Harvard y estimuladas por el apoyo del LCME al aprendizaje autodirigido estn en proceso de cambio. Parece probable que muchas de ellas adopten un currculo mixto en el cual el enfoque ASP ir acompaado de ciertos cursos departamentales y clases magistrales. En Canad, 7 de 16 (44%) de las escuelas ya se han plegado al ASP y las ocho que quedan estn en proceso de planificar los cambios (32). Las escuelas europeas se han movido con menos rapidez, pero ya la Asociacin Europea de Escuelas de Medicina est hablando en favor de cambios similares (33). Existen escuelas ASP en
64 / Educacin Mdica y Salud * Vol. 28, No. 1 (1994)

los Pases Bajos, Alemania, Inglaterra y Suecia, y con algunas variantes en Espaa e Italia. Suiza tambin est estudiando de cerca diferentes modelos ASP establecidos en Amrica del Norte. Entre las aproximadamente 1.350 escuelas de medicina que existen en el mundo (34), se sabe que unas 60 (4,4%) son escuelas ASP, en todo o en parte. En trminos de la magnitud del cambio podemos hacer dos comentarios. Las tendencias actuales, al menos en Amrica del Norte, se inclinan por un currculo inicial mixto de dos aos con parte de ASP e instruccin adicional. El objetivo principal del cambio se basa en los dos primeros aos de la escuela de medicina, que en Ontario, Canad, por ejemplo, representara como mximo la mitad del programa de subgrado o una tercera parte del tiempo del currculo, incluidos dos aos de internado, antes de la certificacin para la prctica general. La proporcin de tiempo ASP en comparacin con la suma total de tiempo en la educacin de subgrado y de posgrado se reduce a una cuarta parte o menos en relacin con el tiempo necesario para la especializacin. Dadas estas restricciones, los cambios realizados o propuestos son modestos, y han recibido una atencin desproporcionada para la magnitud del cambio. Cmo, entonces, se justifica tanta preocupacin por los cambios del ASP? Un punto de vista est claramente enraizado en la percepcin de que los egresados de las escuelas de medicina no cumplen con los objetivos sociales de garantizar la salud en sus comunidades. Otra perspectiva sostiene que los fundamentos cientficos de la medicina peligran ante el currculo tradicional y, hasta cierto punto, por el ASP. Otra opinin dice que la educacin que generalmente se imparte en las escuelas de medicina grada mdicos cnicos sin motivacin para continuar el aprendizaje. Si bien todas estas opiniones tienen cierta justificacin, todava quedan dudas persistentes sobre los objetivos y los efectos del cambio. En vista de las crticas, podra preverse que el cambio se concentrara en las etapas finales de la educacin mdica, principalmente en el aspecto clnico. Los partidarios de las ciencias querran ver ms ciencias a lo largo de todo el proceso educativo. Tambin sera legtimo esperar un llamado a la diversidad, y reconocer que una escuela dada puede no tener la capacidad necesaria para producir egresados que ostenten la excelencia deseada. En un pas, o jurisdiccin poltica, sera lgico dividir las responsabilidades entre las escuelas de medicina para que estas tengan fines especializados y singulares. Una escuela puede asumir la responsabilidad de capacitar a cientficos clnicos mientras que otras pueden preparar a mdicos de atencin primaria de la salud, como se concibi en Alma-Ata, o concentrarse en medicina social. Ninguna de estas escuelas enseara estas especialidades exclusivamente, pero buscara candidatos que por orientacin profesional y antecedentes se encuadren en los objetivos expresados por el currculo. Dicha planificacin no ha tenido lugar ni ha ocupado un lugar importante en los planes de cambio. Las escuelas de medicina son
Tendencias actuales de la educacin mdica / 65

renuentes a fijar objetivos referidos al modelo de mdico clnico deseado y adems no han mostrado disposicin para elaborar ni desarrollar planes conjuntos con respecto a tipo ni a nmero de mdicos. Esta falta de disposicin por lo general se explica por dos razones: 1) se piensa que el mercado dictamina el tipo y nmero de mdicos que necesita, y 2) no tener como principal objetivo la formacin de clnicos y cientficos sera visto como una prdida de prestigio. No obstante hay otra razn, no manifiesta, en la resistencia de las escuelas de medicina a desafiar la prctica hegemnica. Todos los cambios propuestos en la educacin mdica estn orientados a mejorar, no a cambiar, la prctica de la medicina. Frente a una corriente de crticas, algunas internas y otras por parte del pblico, el peso de la carga se ha desplazado a la primera parte de la educacin mdica a nivel de subgrado. El control de la prctica mdica no ha sido problema. Pero como prctica social, parecera apropiado y necesario definir la forma en que la prctica de la medicina satisface las necesidades de la sociedad. Cambiar la educacin mdica, no la prctica mdica, parecera ser la opcin fcil, la que aparenta responder a las crticas pero en realidad mantiene el statu quo en lo que respecta al control sobre el tiempo y el volumen de los servicios que se le ofrecen al pblico. Esto no quiere decir que la especializacin y sus intervenciones tecnolgicas no son necesarias. La decisin que debe tomarse tiene que ver con la distribucin y subvencin de los diferentes tipos de mdicos en una sociedad dada. Esta distribucin y su financiamiento deben realizarse en relacin con las necesidades de salud y las enfermedades de la sociedad y necesitan de una voluntad poltica para atraer a personal gubernamental y peritos de diversas disciplinas relacionadas con la salud. Lasjurisdicciones que tengan diferentes distribuciones y cargas de enfermedad necesariamente requerirn distribuciones diferentes de personal sanitario. Por lo tanto, la educacin mdica tiene la obligacin de promover y participar en la creacin de diversos planes consonantes con sus necesidades. En el contexto de las necesidades de salud de la poblacin, el ASP ofrece una pequea distraccin, no una solucin. Sea cual sea su valor como herramienta educacional o instrumento para el diseo del currculo, el ASP no debe ser considerado como un reto a la prctica mdica hegemnica. Si se pone en prctica con xito, este xito ser pasajero y muy pronto superado por las realidades de la capacitacin clnica y la prctica tal como estn constituidas en la actualidad. Problemas del ASP sin resolver Desde el punto de vista de la bibliografa sobre educacin mdica, el desproporcionado volumen de artculos dedicados al ASP daran la im66
/ Educacin Mdica y Salud * Vol. 28, No. 1 (1994)

presin de una amplia aceptacin del ASP como el modelo educacional de preferencia. Si en la realidad la suave tendencia hacia el ASP se acelera, esto se debe ms a la necesidad sentida de estar entre los "innovadores" o, peor an, de evitar "quedarse atrs", que a las pruebas de su eficacia. Adoptar el ASP es, en un sentido, una gran empresa que requiere el apoyo de la institucin para capacitar a los tutores y renovar las instalaciones, y el esfuerzo del cuerpo docente para no crear una serie de problemas. En Harvard se ha establecido un programa de capacitacin de tutores, y desde los aos setenta funciona uno en McMaster. Ms aun, ha surgido un mercado para casos de ASP ya preparados. Las escuelas que contemplan el cambio tienen la opcin de comprar casos ya preparados o bien de elaborar los propios. La eleccin de la primera opcin puede ser vista como un insulto a la reputacin y al prestigio de la institucin. La opcin de elaborar casos propios lleva mucho tiempo y por lo tanto es costosa. El ASP, con sus numerosas variantes, se orienta principalmente a los dos primeros aos del programa de subgrado (36), dejando prcticamente

intacta la capacitacin clnica por los departamentos correspondientes. Su funcin integradora est concebida para fusionar los principios y datos de las ciencias bsicas con mtodos clnicos y para integrar, en el plano horizontal, las disciplinas de las ciencias bsicas. En los ltimos tres o cuatro aos nadie ha contemplado seriamente el papel del ASP en la integracin horizontal ni vertical de las disciplinas clnicas. As, mientras cumple una funcin percibida como benfica mediante la integracin horizontal de las ciencias bsicas y vertical con las ciencias clnicas, tambin erosiona la integridad departamental de las ciencias bsicas, las cuales ven un papel reducido para s mismas en la educacin mdica y un papel ampliado para las disciplinas clnicas (37). Puesto que por lo general los casos que se estudian en ASP son casos clnicos, estructurados de tal forma que el objetivo final de los estudiantes es llegar a un diagnstico a partir de una serie de sntomas, pasando por la investigacin y debate de los escritos pertinentes, y despus justificar su diagnstico, las oportunidades y motivaciones para investigar a fondo y descubrir los fundamentos cientficos de los casos presentados por lo general no constituyen una prioridad. Dada la orientacin clnica de los casos, los profesores de ciencias bsicas por lo general se muestran renuentes a asumir la funcin de tutores. En consecuencia, existe una barrera estructural, creada por la seleccin y diseo del ASP, a la participacin por parte de los practicantes de las ciencias bsicas. Los argumentos y la bibliografa que dicen que el ASP fomenta el pensamiento cientfico tienden a poner este argumento en el mismo plano que el mtodo de razonamiento hipottico-deductivo usado como proceso ASP (38-40), no con los hechos sustantivos y los principios de las ciencias bsicas. La integracin es uno de los razonamientos clave que opera en favor del ASP. Con bastante razn, los proponentes del ASP arguyen que
Tendencias actuales de la educacin mdica / 67

un currculo tradicional, departamentalizado (excluidas las disciplinas clnicas) no les ofrece informacin til a los alumnos, y en cambio hace hincapi en los hechos antes que en los principios y transmite contenido de escasa aplicacin cuando la capacitacin clnica se encuentra ms adelantada. En cambio, reza el argumento de que el enfoque en los casos clnicos empleando el mtodo ASP fomenta la integracin de la informacin en la mente de los estudiantes. La literatura sobre integracin no ayuda. Todava sigue sin aclararse en qu consiste exactamente el proceso de integracin, ya sea social o psicolgica. Se da por sentado que la informacin proveniente de las diferentes disciplinas es compatible y que, por lo tanto, se puede unir en una sola formulacin lgica en defensa, digamos, de un diagnstico. En consecuencia, supone que la informacin (producida por medios cientficos o de otro tipo) conduce a un todo coherente, a una armona de orquesta, pasando por alto que la ciencia prospera con las inconsistencias y las contradicciones. Por ejemplo, qu significa la integracin en presencia de evidencia contradictoria, como es el caso de la reduccin de los niveles de colesterol para reducir el riesgo de enfermedades coronarias, corroborada por los resultados patofisiolgicos pero contradicha por resultados epidemiolgicos? El tema en discusin es el significado preciso de integracin. Interpretado psicolgicamente como procesamiento paralelo, en el cual pueden convivir la armona y las contradicciones de informacin, no es lo mismo que la interpretacin que afirma la unidad de la informacin. La segunda interpretacin domina la bibliografa, por lo cual es casi seguro que a travs de la seleccin de casos se elimina el examen a fondo de las cuestiones cientficas o el anlisis de los resultados cientficos. En lo que se refiere a resultados de los programas ASP, la bibliografa es escasa. Aparte de estudios de beneficios psicolgic9s, la medida preferida para medir los efectos han sido los resultados de los exmenes. En su resumen de evaluacin de la investigacin que compara los efectos

del ASP con los programas convencionales, Schmidt y colaboradores (41) sugieren que los estudiantes del segundo tipo de programa obtienen resultados "algo mejores" en los mtodos tradicionales de medir el logro acadmico que los alumnos de los programas ASP. Los datos sobre la competencia clnica no son concluyentes. Maastricht (42) y Nuevo Mxico (43) comunican resultados similares, que muestran mejores resultados para los alumnos de los mtodos tradicionales en exmenes administrados anteriormente y lo opuesto en favor de alumnos ASP en exmenes clnicos posteriores. Sin embargo, las diferencias observadas en el logro acadmico han sido pequeas y por lo general no tienen peso estadstico. Los estudios de los egresados de McMaster muestran resultados similares. Adems, Woodward y colaboradores (44) han intentado descubrir diferencias de prctica entre los alumnos de ASP y los educados con mtodos convencionales. Proporciones similares de cada grupo eligieron la prctica de la atencin bsica, mientras que fue mayor la seleccin de la carrera de me68 / Educacin Mdica y Salud * Vol. 28, No. 1 (1994) dicina interna y menor la de ciruga por parte de los graduados de McMaster que por el grupo de comparacin. Se observaron diferencias tanto en el estilo de la prctica como en la combinacin de servicios. Los graduados de McMaster que practicaban la atencin primaria de la salud trabajaban el mismo nmero de horas pero atendan a un nmero menor de pacientes, prestaban menos servicios y por lo tanto ganaban menos que el grupo convencional. Woodward y colaboradores interpretan que estas diferencias y otras que se observaron significan que los graduados de McMaster tratan a los pacientes "en forma algo diferente..." pasando ms tiempo con cada paciente y prestando ms atencin a los aspectos psicolgicos de estos. Las conclusiones preliminares a que han llegado los investigadores se deben a diversos factores no controlados que destacan Schmidt y colaboradores: diferencias en criterios y procedimientos de admisin; bajo ndice de respuestas; cambios desconocidos que afectan los resultados de un programa; grupos de comparacin inadecuados, y diferencias de exposicin previa entre los instrumentos empleados en la investigacin y los usados en los exmenes de respuesta mltiple. Tambin podran haber considerado, pero no lo hicieron, las limitaciones autoimpuestas de estos estudios, a saber, el significado contextual de los resultados. Por ejemplo, no se sabe con claridad cules fueron los resultados de los exmenes en comparacin con los modelos de prctica. Tampoco est comprobado que tratar a un nmero menor de pacientes y atender ms a sus necesidades psicolgicas sea un modelo de prctica ms beneficioso que aquel con el cual se le compar. Es evidente que estos estudios prevn que los resultados del ASP, como sus contrapartidas convencionales, se adaptarn a los moldes del sistema de prctica y atencin de la salud. Mientras dichos moldes permanezcan fijos, los estudios comparativos no podrn producir resultados que no sean "variaciones sobre un mismo tema". La falta de pruebas convincentes en pro o en contra del ASP, o currculo novedoso, ha aumentado la conciencia sobre la necesidad de estudios sistemticos de los resultados. Blumberg (45) de McMaster escribe: "Si estamos orgullosos de nuestras novedades educacionales, y lo estamos, deberamos estudiar sistemticamente estas innovaciones en la prctica y los efectos que tienen sobre qu y cunto aprenden nuestros alumnos y lo que se llevan consigo cuando se reciben." Kassebaum (46) y Manning y Kassebaum (47) sealan que el inters pblico en los Estados Unidos de mejorar la calidad y el costo de la atencin de la salud exige una evaluacin ms explcita que la que tenemos actualmente sobre los resultados de la educacin mdica. En el Apndice V se muestran los objetivos tpicos de las escuelas de medicina y las correspondientes mediciones de resultados por las que aboga Kassenbaum, que sostiene que el objeto de estudiar los resultados es concentrarse ms de cerca en el logro de objetivos definidos,

facilitar el mejoramiento de programas y garantizar la competencia de los graduados.

Tendencias actuales de la educacin mdica / 69

Muchas fundaciones importantes en los Estados Unidos han manifestado su inters por cambiar la educacin mdica y apoyar estudios de resultados. En fecha reciente la Fundacin Josiah Macy Jr. patrocin un congreso (48) para considerar diseos de estudios de evaluacin de resultados comunes y diferentes de los programas novedosos. Los resultados diferentes previstos eran de ndole psicolgica (aprendizaje, trato interpersonal, satisfaccin), mientras se prevea que los resultados comunes seran equivalentes en costo y en la resolucin de problemas clnicos. En 1990 la Fundacin Robert-Wood Johnson subvencion a ocho escuelas en los Estados Unidos para que examinaran su programa completo, pusieran ms nfasis en la integracin de las ciencias bsicas con la clnica, exploraran nuevos mtodos de enseanza y evaluacin e intentaran establecer una relacin ms estrecha entre la educacin mdica y las necesidades profesionales de la prctica mdica (16). La Fundacin W.K. Kellogg comprometi US$ 47,5 millones a un nuevo esfuerzo llamado "Alianza comunitaria". Siete instituciones formaron un consorcio de escuelas de medicina para orientar la educacin de los profesionales de la salud mediante la creacin de centros de enseanza basados en la comunidad, que no fueran hospitales y que tuvieran como principal misin la atencin primaria de la salud y la investigacin multidisciplinaria (48). Por ltimo, Pew Charitable Trusts y la Fundacin Rockefeller establecieron el proyecto "La salud del pblico", cuyo objetivo es reorientar la medicina acadmica hacia estrategias para la correccin de deficiencias importantes en el sistema de atencin de la salud (49). Queda por ver si alguna o todas estas iniciativas logran su cometido. Su principal objetivo consiste en cambiar la prctica de la medicina dentro del sistema de atencin de la salud actualmente en funcionamiento. Evidentemente, la opinin de estas fundaciones es que la relacin entre los cambios de la educacin y la prctica ha pasado al frente de las prioridades. La estrategia de cambiar la educacin para que tenga efecto sobre la prctica de la medicina todava no ha sido probada. Lo probable es que la inquietud de las fundaciones refleje la aprensin general sobre los aumentos continuos en los gastos nacionales de salud, la baja proporcin de mdicos de atencin primaria de la salud que sale de las escuelas de medicina de los Estados Unidos y el nmero de personas, en su mayora pobres (calculadas en unos 30 millones) que no tienen seguro de salud. Por ltimo, si observamos en forma general las realidades del ASP, vemos que la mayora de los estudiantes prefieren que su tutor sea un experto facilitador (50, 51). Dado que los casos son clnicos e individuales (en lugar de sociales, de poblacin, etc.) casi invariablemente se considera que este experto debe ser un clnico. Los progresos esperados y previstos en el razonamiento cientfico del alumno dependen en gran medida de los clnicos tutores, quienes son, en primer lugar, la razn por la que se aboga por graduados con mentalidad ms cientfica. La lgica de este sistema que
70 / Educacin Mdica y Salud * Vol. 28, No. 1 (1994)

confa en un clnico cientfico con preparacin inadecuada para que facilite el aprendizaje de un estudiante mejor preparado cientficamente no es convincente. Una manera de describir la situacin expuesta es que gradualmente se est desplazando a los cientficos bsicos de la educacin mdica de subgrado, quienes estn siendo reemplazados por mdicos de hospital. Si tambin se aceptara la propuesta de que el ASP contenga un fuerte elemento del antiguo sistema de los aprendices, podra decirse que la novedad favorita de las escuelas de medicina de Estados Unidos y de otros pases se remonta a los tiempos antes de Flexner. Con todo, estos no son los argumentos ni las inquietudes que preocupan a la bibliografa ni a

las declaraciones de objetivos que se han publicado. Si el currculo de los dos primeros aos de educacin mdica cambia totalmente al ASP, la rama de las ciencias sociales y epidemiolgicas seguir el mismo camino. Nuestra investigacin no descubri ningn caso ASP en el que la unidad de anlisis tuviera un enfoque social, econmico, demogrfico ni de poblacin (52). La educacin pblica o comunitaria solo apareci en ASP como una dimensin del problema individual, por el inters personal de un alumno y con un tutor capacitado para orientar el aprendizaje en esa direccin. Hay escasas probabilidades de que en un programa ASP se estudien a fondo los problemas de salud pblica o comunitaria. De esa forma surge la cuestin de la creciente y sostenida contribucin de las ciencias clnicas, dada la funcin reducida de las ciencias bsicas y sociales. Es evidente que el programa requiere mucho tiempo y, ante la falta de un sistema de compensaciones para el tutor, traducidas en ascensos o en reembolso salarial para compensar el tiempo clnico perdido, no es de prever un compromiso sostenido. La evidencia que se desprende de nuestras lecturas es que ni los ascensos ni la compensacin salarial son probables en una escuela con ajustado presupuesto (53, 54) que sigue sin convencerse de que la tutora debe ser recompensada con una promocin (55-58). Todo esto conduce a un pronstico dudoso no solo de la viabilidad sostenida del ASP, sino tambin de la funcin vital que le asignan las declaraciones de objetivos, que declaran su misin de cmo sacar al currculo tradicional del estancamiento y forjar un nuevo mdico, cientficamente astuto, socialmente consciente y capaz de resolver los problemas ms recalcitrantes de los pacientes. Currculo basado en la comunidad En vista de los recursos y compromiso de tiempo que se necesita, es improbable que el currculo se transforme ntegramente en ASP. En
Tendencias actuales de la educacin mdica / 71

Canad (59) se favorece un programa mixto que incluye ASP pero que tambin ofrece oportunidades singulares para mtodos novedosos de enseanza de las ciencias y programas basados en la comunidad (60). Estos ltimos se ponen en prctica enviando a los alumnos de primer o segundo ao, a un centro de salud no hospitalario durante un perodo breve. Por lo general el currculo basado en la comunidad requiere que los alumnos participen en "proyectos" en y con la comunidad (61). Los proyectos varan desde entrevistar a los pacientes y tomar sus historias clnicas hasta participar en actividades de educacin de la salud (62-64) y programas de prevencin de enfermedades (65). Un grupo especial para la investigacin y el desarrollo de la salud ha propuesto el ms interesante y promisorio de los mtodos para elaborar el currculo, titulado "Investigacin esencial en la salud nacional" (ENHR). Esta es una iniciativa nueva (66) que ofrece un marco estratgico para la educacin y la accin en la salud y el desarrollo humanos, y tiene sus races en Alma-Ata. El objetivo de ENHR es lograr que cada comunidad en desarrollo establezca y fortalezca su base de investigacin en salud para: * comprender sus propios problemas * aumentar la efectividad de sus limitados recursos * mejorar la poltica sobre salud y su manejo * fomentar la innovacin y el manejo, y * servir de apoyo para una voz ms fuerte de los pases en desarrollo en la fijacin de prioridades internacionales. Los participantes de ENHR se definen como comunidades (percepciones y necesidades de salud), investigadores (investigacin multidisciplinaria, incluida la participatoria) y encargados de formular polticas y decisiones (expertos en datos y en salud). Se propone que all donde los

tres intereses convergen, los pases podrn crear sistemas efectivos y sostenibles de salud comunitaria para mejorar la calidad de vida. ENHR ha comenzado este proceso en las Filipinas, Mxico, Mozambique y Tailandia. Para nosotros, lo interesante es que ENHR es igualmente aplicable a los pases desarrollados. En particular observamos que este temario de investigacin no es establecido por peritos sino por las propias comunidades con el apoyo de peritos. La parte interesante de este proyecto desde el punto de vista de la educacin mdica es que tiene el potencial de ofrecer oportunidades de que los estudiantes participen en investigacin comunitaria, y en nuestra opinin dicha investigacin es (a) una poderosa herramienta de aprendizaje; (b) una experiencia, basada en principios ENHR, que puede ensear a los alumnos mucho ms sobre la comunidad y sus prioridades de salud que los programas simplistas y de aplicacin pasajera de que disponen por el momento, y (c) aumenta la probabilidad de que los estu72 / Educacin Mdica y Salud Vol. 28, No. 1 (1994) diantes se comprometan a practicar la medicina en forma sensible a la comunidad. Pruebas Es comn emplear trminos como ASP y destrezas en la resolucin de problemas (DRP) indistintamente, o se da por sentado que ASP es un medio para obtener DRP. Eso no es as, seala Norman (67), quien pasa a argir (68) que la aplicacin horizontal de DRP para la resolucin de problemas no es la indicada. De modo que DRP no promueve destrezas generales y ASP no conduce a DRP. El justificativo para elegir DRP tiene solo dos dimensiones: los estudiantes prefieren el mtodo DRP entre otras alternativas y disfrutan ms de la experiencia, y el conocimiento es ms fcil de recordar, o de llevar a la conciencia, en el contexto en el cual se le asimil originalmente (69). En los dos casos las pruebas son escasas; en el primero debido al resultado de una encuesta entre los estudiantes sin un grupo de control ni de comparacin, y en el segundo debido en gran medida a una generalizacin de las lecturas de psicologa. El grueso de la evidencia en apoyo del DRP (70-80) es que los egresados no son diferentes a los de las escuelas tradicionales. Para aquellos que, a partir de la experiencia, reconocen la influencia de la capacitacin tcnica y los ambientes en los que dicha capacitacin tiene lugar, la prueba de la igualdad no les resultar ninguna sorpresa. Tampoco lo ser para aquellos que conocen los estudios seeros de Clute (81) en Canad y de Peterson (82) en los Estados Unidos, quienes, estudiando a practicantes de la medicina 10 12 aos despus de haberse graduado, no pudieron distinguir las escuelas en las cuales dichos mdicos haban recibido su capacitacin. La estructura y la organizacin de la prctica de un mdico, independientemente de la escuela a la cual asisti, fueron los mejores elementos para predecir el tipo de medicina que dicho mdico practicara. Los partidarios del ASP aceptan la falta de diferencias entre los estudiantes expuestos al ASP y los otros como prueba de las ventajas inherentes de su mtodo porque sus estudiantes disfrutaron ms de sus estudios y, tal vez, recuerdan mejor la informacin en contexto. Los numerosos partidarios del ASP se dieron cuenta de que era necesario encontrar justificativos en la prctica para defenderse o rechazar las crticas de las escuelas tradicionales. Los ltimos, no acostumbrados a las crticas, no sintieron la necesidad de averiguar en qu forma los egresados de los programas tradicionales son superiores a los del grupo ASP. De ah que exista evidencia en favor de una sola parte, que, empleando como medicin los resultados de la junta examinadora nacional llegaron a la conclusin de "igualdad + ". Tendencias actuales de la educacin mdica / 73 Tambin existe cierta evidencia (83) de que los estudiantes de un currculo ASP tienen ms inclinacin a razonar con el mtodo hipotticodeductivo

-lo que es natural puesto que el mtodo es un componente del sistema- mientras el graduado tradicional se inclina por la induccin, usando los hechos y el conocimiento para generar hiptesis. Al parecer el grupo ASP genera mayor nmero de hiptesis, y en consecuencia mayor nmero de errores, que el grupo tradicional. Los grupos tradicionales proponen un nmero mucho menor de hiptesis y son ms conservadores para con los "hechos". Habiendo examinado ms de 50 escritos, se elabor un cuadro de puntajes basado en la coherencia entre las afirmaciones del ASP y las pruebas que las apoyan. Conforme al sistema de tabulacin que se muestra en el Cuadro 2, ASP no cumple con su responsabilidad de aportar pruebas que corroboren sus afirmaciones. Cabe reconocer que al currculo tradicional y a sus afirmaciones no se les aplic un sistema similar de puntaje. No obstante, ASP goza de tal popularidad en la actualidad que pocas personas estn dispuestas a apostar pblicamente en favor del programa tradicional. Cabe sealar que todo lo que se ha escrito justificando el ASP se concentra en los factores psicolgicos. Es posible que el ASP produzca estudiantes con ms sentido de cooperacin e interaccin social, pero no hay pruebas de esto. La preocupacin de los resultados psicolgicos es algo perturbadora, puesto que reduce a un nivel trivial lo que de otra forma sera un mtodo interesante. Con toda seguridad debe ser posible ir ms all de la estrecha definicin de Barrows y Tamblin (84) del ASP como "aprendizaje individualizado que resulta de los procesos de bsqueda de CUADRO 2. Resultado obtenido de las afirmaciones del ASP y las pruebas que las apoyan. Afirmaciones psicolgicas Pruebas 1. Destreza en la resolucin de problemas O 2. Placer en los estudios 1 3. Retencin de informacin 1 4. Destreza en la bsqueda de informacin 1 5. Preparacin para el aprendizaje clnico O 6. Aprendizaje integral para la autodireccin 1 7. Destrezas de pensamiento crtico O 9. Razonamiento hipottico deductivo 2 10. Razonamiento cientfico O Puntaje de validacin 6 (33%) O No hay pruebas 1 Hay pruebas dbiles 2 Hay pruebas fuertes 18 Puntaje mximo posible
74 / Educacin Mdica y Salud Vol. 28, No. 1 (1994)

solucin o resolucin de un problema", que parece haber establecido la tnica y el enfoque de la investigacin evaluativa subsiguiente. A causa de su restriccin a los dos primeros aos de la educacin mdica de subgrado y puesto que por lo general va seguido de una intensa y a menudo intimidante experiencia clnica, es difcil plantear preguntas serias de consecuencia. Por ejemplo, sera intil tratar de averiguar si los graduados del ASP tienen ms capacidad de aprender a lo largo de toda su vida, o si son ms sensibles desde el punto de vista social a las inquietudes de sus pacientes, o si tienen la capacidad de analizar los problemas de sus pacientes desde lo individual a lo social. Demasiado "ruido" interviene, que hace imposible una evaluacin sustantiva de la eficacia del ASP. La conclusin es que el ASP no pasa su propio programa psicolgico y no puede ser puesto a prueba adecuadamente, al menos a la altura de los hechos, para determinar efectos profundos o a largo plazo. Sin tal evidencia, solo se puede recomendar el ASP como un sistema de creencias.

Solo en un pequeo rincn de la bibliografa es posible encontrar otros mtodos novedosos en la educacin mdica con cierta promesa de capacidad para integrar la informacin y crear una experiencia agradable en el proceso sin exponer a los estudiantes a una ignorancia mayor que aquella a la que puedan verse expuestos con otros mtodos. Las novedades que se encontraron varan desde el trazado de mapas conceptuales (85, 86) al aprendizaje por comisin de errores (87), pasando por el anlisis de problemas (88) y, como ya se ha mencionado, proyectos de investigacin. Humanismo La educacin mdica ha sido objeto de creciente inters porque se le considera el origen a la solucin de la percepcin de que los mdicos han abandonado el arte de la medicina (89). El informe de Flexner (13) explcitamente respaldaba un ideal particular de ciencia como la base de la capacitacin y prctica mdica. El nfasis en el laboratorio, la fe en los datos objetivos cuantificables, la preocupacin sobre la enfermedad como entidad que funciona mal, orientaron a la educacin y la prctica de la medicina flexnerianas hacia una tecnocracia (90) y afirmaron que la ciencia reduccionista es el nico criterio para la validez del conocimiento en la medicina (91). En las ltimas dcadas un coro de voces cada vez ms audibles ha clamado por una reforma de la educacin mdica. Esta demanda intransigente ha hecho hincapi en la relacin del mdico con el paciente, no solo para ofrecerle apoyo emocional, sino tambin para comprender los aspectos del contexto que desempean un papel decisivo en la enfermedad.
Tendencias actuales de la educacin mdica / 75

No obstante, la preocupacin por la adquisicin de datos concretos, destreza tcnica y anlisis biomdico de la enfermedad y su tratamiento han dejado poco espacio para el aprecio de las dimensiones humanas que son fundamentales para atender al paciente y comunicarse con l. Los mdicos que se reciben con su empata y sus ideales intactos lo hacen a pesar de la educacin mdica (90). La brecha entre los crecientes adelantos cientficos y tecnolgicos y el mantenimiento de la calidad humana sigue existiendo. La teora de que la capacitacin cientfica debe verse equilibrada por los aspectos humanos ha sido presentada en La educacin profesional general de los mdicos del siglo XXI (17), en la Declaracin de Edimburgo (18) y en Alma-Ata (21), cuando afirman el derecho de las personas a participar en la atencin de su propia salud. Es posible ver esta postura como parte de una politizacin radical de la medicina en la que se desafa la autoridad exclusiva del mdico. Sin embargo, la posicin ms influyente en la que se apoya el mtodo humanstico de educacin mdica ha sido el modelo psicosocial de Engel (92). Concebido como respuesta a lo estrecho del modelo biomdico reduccionista, Engel arguye que la distincin fundamental no est entre "ciencia" y "arte" sino entre pensar y proceder cientficamente y no pensar o proceder (93). El "paradigma" de Engel emplea los principios de la teora de sistemas para ampliar el foco de la medicina clnica y abarcar las inquietudes psicolgicas y sociales, con el objetivo de capacitar al clnico "para que tenga en consideracin todos los niveles de organizacin que pueden participar en el curso de una enfermedad y apreciar cmo dicho conocimiento ampla la capacidad de intervenir en el nivel de sistemas apropiado en el momento apropiado" (92). Engel mantiene que el modelo biopsicosocial es un modelo cientfico del siglo XX que reemplaza a la visin del siglo XVII. El reto, insiste, radica en ampliar los horizontes de los mdicos para que el mtodo cientfico encaminado a la comprensin de los sentimientos y la conducta del hombre se aplique con el mismo rigor con el que se aplic el mtodo a la comprensin de la enfermedad y la patofisiologa (92). En lugar de un reto a la autoridad y al poder del mdico, el objetivo del mtodo de Engel parece que es permitir que dicha autoridad

y poder abarquen todava ms mediante la incorporacin de las ciencias sociales bajo el control del mdico. Ms aun, el paradigma que Engel propone puede no estar exento del reduccionismo cientfico que pretende desafiar. Smoller (91) opina que servir para realzar el reduccionismo y, argimos nosotros, agrandar la brecha entre la preocupacin del mdico con la morbilidad y la del paciente con la enfermedad. Kleinman (94) estableci la distincin entre morbilidad y enfermedad, la primera reduce seales y sntomas a un proceso fisiopatolgico, la segunda abarca la experiencia intrnsecamente humana de sntomas y sufrimiento e incluye la red de significados personales y sociales que acom76
/ Educacin Mdica y Salud * Vol. 28, No. 1 (1994)

paan a la experiencia. Es, expresa Kleinman, el acto de reconocer e interpretar estos significados que se convierte en terreno comn para la relacin y la comunicacin con el paciente. La consecuencia lgica de la posicin de Kleinman es que entre el mdico y el paciente se establece un dilogo, que adems de proporcionar la informacin histrica y funcional que conduce al diagnstico de la enfermedad, tambin permite explorar el significado compartido de la enfermedad. En la medida en que las escuelas de medicina responden al problema de humanizar el currculo estableciendo programas sobre la relacin entre el paciente y su mdico, enfrentan la opcin entre un modelo biopsicosocial o uno que reconoce la separacin entre ciencia y arte. Tambin existe cierta controversia acerca de si es posible ensear conducta humanstica, dado que la conducta humana es el principal problema de la sociedad que se refleja en las relaciones interpersonales (95, 96). Es notable que tanto el mtodo de Engel como el de Kleinman consideran que la relacin entre el mdico y el paciente es precisamente lo que se debe cambiar en la educacin mdica. Tal vez de todos modos no importe si se elige uno o ninguno porque el sistema de informacin en los hospitales y en los consultorios mdicos est diseado para producir diagnsticos de enfermedades y no un diagnstico creado conjuntamente tras un dilogo dinmico entre el mdico y el paciente. Es prcticamente imposible crear una relacin de transformacin tanto para el mdico como para el paciente sin crear cambios apropiados en la estructura del sistema de atencin de la salud que reconoce el diagnstico y no el significado, la competencia tcnica y no la situacin humana. No obstante, en las escuelas de medicina cada vez hay ms cursos sobre la relacin entre el mdico y el paciente, con la esperanza de producir un mdico ms sensible. Si bien se ha propuesto el ASP como un mtodo para que el alumno aprenda mejor, la bibliografa contiene muy poco sobre su aplicacin para mejorar la relacin entre el mdico y el paciente. Si el aprendizaje autodirigido es el mtodo preferido para que los alumnos aprendan, no podra emplearse tambin este mtodo para que los pacientes aprendan ms sobre su enfermedad? Pero aqu tambin hay barreras estructurales que tienen que ver con eficacia e ingresos. Lo comn es decirle al paciente lo que necesita saber, mientras que con el nuevo currculo al estudiante no hay que decirle sino hay que estimularlo para que averigue por su cuenta lo que necesita saber. Otros autores (97) argumentan que la medicina humanizada comienza por escuelas de medicina humanizadas, y definen a la educacin como la relacin entre el profesor y el alumno. Por eso, las escuelas de medicina tienen la obligacin de responder a las necesidades de los estudiantes. Si a los estudiantes de medicina no se les atiende tal vez no aprendan a interesarse por los dems. La tesis de Grmy (98) es que la educacin mdica que reciben los estudiantes los priva de que entiendan su significado.
Tendencias actuales de la educacin mdica / 77

Al no inculcarles "la necesidad fundamental del ser humano", se les impide que puedan ofrecerles a sus pacientes la respuesta a sus exigencias ms

profundas. Ah, segn Grmy, radica la fuente de la relacin actual entre el mdico y el paciente. Con respecto a la relacin mdico-paciente, a la educacin mdica se le carga la responsabilidad de corregir los errores de la prctica mdica y una vez ms, mediante una lgica retorcida, se les pide a los responsables de la relacin defectuosa entre el mdico y el paciente, que garanticen que sus estudiantes no seguirn la senda equivocada. Nuestra opinin es que si las reformas a la educacin mdica incluyen programas sobre la relacin mdico-paciente, tales reformas no conducirn a cambios fundamentales en la prctica de la medicina a menos que haya un cambio equivalente en dicha prctica. Educacin y promocin de la salud El impulso por incorporar educacin y promocin de la salud3 en los programas de las escuelas de medicina ha sido mucho ms visible en Europa que en Amrica del Norte, donde este campo sigue siendo un componente de la instruccin por departamentos de salud pblica y comunitaria asociados con epidemiologa, demografa y ciencias de la conducta. En 1991, de un total de 142 escuelas de medicina de Amrica del Norte, 75 manifestaron tener programas en promocin de la salud y prevencin de enfermedades (99). La mayor parte de los programas de promocin de la salud se ofrecan como un aspecto secundario de los programas de prevencin de enfermedades, y los programas que constituan una unidad en s mismos se ofrecan como materias electivas. En Europa, por otra parte, ha habido una activa campaa para que la educacin en salud fuera un curso separado y obligatorio en las escuelas de medicina. Por eso, esta seccin se concentrar principalmente en lo que ha sucedido y est sucediendo en las escuelas de medicina de Europa.
La educacin en salud se define como: "La combinacin de acciones sociales y experiencias de aprendizaje planificadas, encaminadas a capacitar a la gente para que asuma control de los determinantes de la salud y comportamientos asociados, as como de las condiciones que afectan el estado de su salud y el estado de salud de los dems." La promocin de la salud se define como (24) acciones sociales planificadas encaminadas a mejorar y coordinar polticas de salud pblica, reglamentaciones y leyes relacionadas con la salud de la comunidad y de la poblacin. 78 / Educacin Mdica y Salud Vol. 28, No. 1 (1994)
3

Antecedentes El congreso de Alma-Ata sobre atencin primaria de la salud (21) tuvo una importancia decisiva, ya que concentr la atencin de todo el mundo en la educacin para la atencin primaria de la salud como medio para reorientar los servicios de salud y su atencin. Desde entonces el paso de los cambios se ha acelerado rpidamente en trminos de la conciencia y la planificacin universal y local sobre la salud, los servicios de atencin de la salud y la preparacin de profesionales de la salud para carreras en el terreno. En 1981 la OMS adopt una estrategia mundial de salud para todos en el ao 2000 (22). El objetivo de dicha estrategia es que: "todos los habitantes de todos los pases alcancen como mnimo un nivel de salud que les permita trabajar productivamente y participar activamente en la vida social de la comunidad en la cual viven". Los tres objetivos principales de la estrategia eran promover estilos de vida saludables, prevenir las afecciones prevenibles y fomentar la rehabilitacin de aquellos cuya salud ha sido daada. Cada uno de estos objetivos implicaba una nueva visin del contenido y de los mtodos apropiados para la educacin y capacitacin de profesionales del cuidado de la salud. Posteriormente, en 1985, la OMS propuso sus "Objetivos en apoyo de la estrategia europea de salud para todos" (100). En el camino para obtener salud para todos, 33 pases se pusieron de acuerdo sobre 38 objetivos como pasos esenciales. Dentro de estos objetivos se reconoci que "a la gente se le debe dar las oportunidades sociales y econmicas

de desarrollar y mantener su salud" y que se deben crear mecanismos que fomenten el potencial de salud y promuevan la "capacidad de salud" de todas las personas. Estas capacidades incluyen la de plantear problemas, encontrar soluciones, tomar decisiones y ponerlas en prctica, resolver conflictos, comunicarse con efectividad y cuestionar e intervenir activamente en beneficio propio cuando haga falta. Los pases miembros asumieron responsabilidad por elaborar programas especficos que realzaran el papel de la familia y de otros grupos sociales en el desarrollo y apoyo de estilos de vida saludables. Para facilitar esta capacidad de los individuos y los grupos, los programas de educacin en salud deben aumentar los conocimientos, la motivacin y las destrezas de modo de fomentar la conducta favorable para la salud y desalentar la desfavorable y asegurar la conciencia y participacin de la comunidad, de modo de proteger el medio ambiente de los peligros para la salud en forma efectiva. La Carta de Ottawa para la promocin de la salud (23) reforz en 1986 el nfasis en el desarrollo de destrezas personales y en el fortalecimiento de la accin comunitaria.
Tendencias actuales de la educacin mdica / 79

Los cuestionamientos sobre la educacin apropiada de los mdicos han sido tema de un nmero de congresos nacionales (101) e internacionales (102). Entre Alma-Ata, la Consulta de 1989 de Perugia, Italia (103) y el Taller de Perugia, Italia en 1991 (104), se desarrollaron dos canales de discusin, independientes pero complementarios. Se origin un tema de debate sobre la educacin en salud cuyo objetivo era modificar la educacin mdica de manera que produjera mdicos capaces de contribuir a los objetivos de salud para todos. El segundo debate surgi como resultado de extensas crticas a la educacin mdica y tuvo sus orgenes en los movimientos en pro de la reforma de las escuelas de medicina (17, 18). El objetivo 31 de la estrategia europea de salud para todos propona reorientar la atencin tradicional de la salud de modo que la atencin primaria de la salud se convirtiera en el centro de estos sistemas con el apoyo de "modificaciones apropiadas a los recursos humanos, polticas y programas de salud". Los servicios secundarios y terciarios se conceban como "en una funcin de apoyo". La atencin primaria de la salud se defini como la participacin de las personas y de la comunidad que trabajan en colaboracin con personal sanitario para planificar y entregar el cuidado mdico. Todo esto contena mensajes implcitos muy claros para el personal sanitario: aprender a manejarse con la nueva orientacin. Surgieron dos direcciones para la preparacin futura de los profesionales de la salud: 1) tener ms conciencia del valor de la contribucin de los pacientes y fomentar la participacin que esta toma de conciencia implica y 2) mejorar la comunicacin con las personas, las familias y las comunidades. "A los estudiantes de medicina se les deben dar conceptos ms amplios sobre la salud de los pacientes y sus necesidades, as como un conocimiento ms a fondo de las contribuciones que los otros profesionales pueden realizar..." Durante la capacitacin es importante hacer hincapi en cmo comunicarse con personas clave "teniendo en cuenta la cuestin de la 'aceptabilidad para el paciente y sus familiares' y el 'medio cultural' ". Evidentemente, los que formularon la estrategia europea consideraron que la educacin en materia de salud para el encuentro mdico-paciente es uno de los aspectos clave para reformar tanto la educacin como la prctica mdica. El nfasis de la estrategia europea de salud para todos como la funcin central y el principal enfoque del sistema de atencin mdica de cada pas claramente indica un cambio fundamental para que la educacin del equipo de atencin primaria de la salud cumpla su nueva funcin. A partir de 1985 se ha hecho obvio que la clave para alcanzar estos objetivos es el mdico clnico o el de cabecera. Almagor (105) proporciona una descripcin y un anlisis til de los cambios, tanto en estructura como en

contenido de la educacin mdica de posgrado de los mdicos de atencin primaria de la salud en un nmero de pases europeos. Olenik (106) informa sobre un grupo especial que en 1991 analiz el papel del mdico en 80 / Educacin Mdica y Salud * Vol. 28, No. 1 (1994) la salud y la educacin del paciente, especialmente en Israel y en los Pases Bajos. Movimiento para introducir la educacin en salud en la educacin mdica En los ltimos aos en varias escuelas de medicina de Europa ha surgido un creciente inters e inquietud en apoyo de la educacin en salud en cuanto a la capacitacin de los mdicos. Este movimiento cre la base sobre la cual se constituy un grupo central que se reuni en 1988 en el Centro Experimental para la Educacin en Salud, en Perugia, Italia, con el patrocinio de la OMS. Entre las actividades planificadas y ejecutadas por el grupo figuraban la investigacin del estado de la enseanza de la educacin en salud en las escuelas de medicina de Europa. El taller de Perugia de 1991 se concentr en elaborar estrategias de ejecucin basadas en las recomendaciones de la consulta de 1989. Para 1990 la enseanza de educacin en salud en Europa era todava muy deficiente. Solamente algunas escuelas contaban con educacin en salud como disciplina en su currculo, por lo general en los ltimos aos del curso y sin integrarla con las otras disciplinas (107). Estaba claro que se necesitaba un plan para introducir la educacin en salud en la educacin mdica. La educacin en salud ha obtenido reconocimiento como una de las herramientas ms importantes para definir y mejorar la salud de la poblacin. El campo se ha visto enriquecido por una vasta cantidad de experiencia y por un creciente nmero de publicaciones, proyectos de investigacin y actividades de capacitacin. Los principios y la metodologa de la educacin en salud han sido definidos claramente (108-109). En particular, la educacin en salud ha sido definida como tecnologa sanitaria orientada hacia el ser humano, cuya funcin es ayudar a la gente a cambiar su conducta hacia la salud y la enfermedad. Su funcin debe basarse en la comprensin de lo que podra llamarse "la cultura sanitaria de una comunidad" y cmo esta cultura se ve influenciada por fuerzas sociales como la dinmica del cambio social y cultural y la organizacin econmica de la comunidad. La educacin en salud como proceso de comunicacin desempea un papel clave en la ampliacin del espacio comn que comparten los mdicos y la poblacin, para que puedan compartirse puntos de vista sobre los problemas de salud, las necesidades sanitarias y las soluciones apropiadas. El proceso de comunicacin debe ser un intercambio en dos sentidos entre la poblacin lega y los mdicos, ya que ambos tienen diferentes conocimientos y diferentes responsabilidades sobre los problemas de salud. De esa manera la educacin en salud requiere una nueva relacin
Tendencias actuales de la educacin mdica / 81

entre los mdicos y la poblacin, la cual debe basarse en el respeto mutuo, la apertura y la cooperacin. La consulta y el taller de Perugia proporcionaron pruebas de la existencia de varios ejemplos de xito en la introduccin de la educacin en salud en las escuelas de medicina. Ms aun, varios sistemas nacionales de salud ponen gran nfasis en la educacin en salud, entre ellos el Reino Unido, Italia, Espaa y los Pases Bajos. En estos pases se crearon estructuras y puestos de trabajo en educacin en salud, a diferentes niveles del sistema, que promueven, planifican, coordinan y realizan proyectos de educacin en salud. Tambin se crearon centros nacionales de documentacin. Las reuniones de Perugia produjeron una serie de estrategias

para incorporar la educacin en salud en la educacin mdica (110). Estas estrategias, resumidas a continuacin, se convirtieron en el temario principal para la reunin de 1991 de las escuelas europeas de medicina, que tuvo lugar en Pars: 1. Crear puestos subvencionados en educacin en salud en las escuelas de medicina. 2. Establecer redes de educacin en salud entre las escuelas de medicina y los centros de educacin en salud. 3. Elaborar y poner en ejecucin programas de perfeccionamiento de personal. 4. Crear mtodos novedosos para evaluar la salud. 5. Disear e implementar programas efectivos de demostracin. 6. Elaborar un currculo interdisciplinario comn para el personal de atencin de la salud. 7. Organizar programas para elevar el inters y la dedicacin de todo el personal universitario. 8. Organizar programas para elevar el inters y la dedicacin de los estudiantes. 9. Crear vnculos entre las familias y los servicios de salud. Los resultados de la iniciativa europea todava no se han logrado. Sin embargo, el mtodo para reformar la educacin mdica a travs de la educacin en salud es muy diferente al que contempla el ASP. Por definicin, educacin en salud requiere la participacin conjunta de los individuos y de pblico para alcanzar el xito. Nos parece un comienzo promisorio orientado a reformar la prctica de la atencin primaria de la salud y de la educacin mdica al mismo tiempo. Nuevos mtodos de evaluacin La introduccin de innovaciones en la educacin mdica ha aumentado el inters por elaborar nuevos mtodos para la evaluacin de las
82 / Educacin Mdica y Salud * Vol. 28, No. 1 (1994)

escuelas de medicina, de la enseanza de la medicina y del rendimiento de los estudiantes. Escuelas de medicina Una monografa reciente de la OMS sobre la evaluacin de la calidad de la educacin mdica indica que "Se necesitan puntos de referencia para guiar los importantes cambios que la educacin mdica debe experimentar para satisfacer las necesidades presentes y futuras del sistema de atencin de la salud y las expectativas de la sociedad sobre la atencin y la prctica mdicas. Las recomendaciones de que se reoriente la educacin mdica hacia una mayor relevancia social y eficiencia en el proceso de aprendizaje, as como de que las escuelas de medicina sean consideradas ms responsables por la mejora del cuidado de la salud deben ir apoyadas por indicadores y criterios de planificacin y evaluacin. En este documento se proponen aspectos de los cuales se deben extraer indicadores, y se sugieren mtodos para emplearlos en la autoevaluacin. En el futuro se debe realizar una amplia investigacin en forma permanente en colaboracin con los encargados de formular polticas de atencin de la salud, educadores y practicantes de la medicina, a fin de definir en qu consiste la educacin mdica de calidad e identificar maneras de medirla, en respuesta a las necesidades especficas de los diferentes contextos nacionales." La monografa contiene informacin sobre la manera de disear un sistema de garanta de calidad con el objetivo explcito de "mejorar la educacin mdica actual", y sus recomendaciones siguieron de cerca el informe "Funcin y estructura de una escuela de medicina: normas para la acreditacin de programas de educacin mdica conducentes al ttulo de mdico" (30), del Comit de Enlace sobre Educacin Mdica y del Comit de Acreditacin de las Escuelas de Medicina de Canad.

"Para proporcionar una base de comparacin de la calidad de la educacin mdica entre diversas escuelas se emplearn procedimientos normalizados. Esto significa que debern tomarse decisiones sobre los datos que se recogern, y cmo se recogern y se presentarn. Los cuerpos encargados de tomar las decisiones en cada escuela (consejo, directorio o comit encargado del currculo) debern participar desde el principio y analizar los resultados. Un autoestudio institucional es un rasgo central de los sistemas de garanta de calidad. El autoestudio es un anlisis por parte de los integrantes de la comunidad acadmica de una universidad, de los recursos de que dispone la facultad de medicina y la efectividad de sus programas educacionales. En un autoestudio el cuerpo docente, los funcionarios administrativos, los estudiantes, los integrantes del cuerpo directivo y los
Tendencias actuales de la educacin mdica / 83

egresados de la institucin evalan los logros actuales y preparan una declaracin sobre las expectativas colectivas para la institucin del futuro. El autoestudio puede ser parte del proceso de acreditacin de una institucin. La acreditacin sistemtica de las escuelas de medicina se lleva a cabo para "certificar que se mantienen ciertas normas bsicas de educacin en la zona geogrfica definida por el alcance de la responsabilidad de la agencia acreditadora. En Canad lo hace el CACMS y en los Estados Unidos el LCME. En los dos pases la acreditacin es voluntaria y se lleva a cabo a pedido de las instituciones. En general en los dos pases, no obstante, las leyes de licenciamiento de los mdicos requieren que estos hayan recibido su ttulo en una escuela de medicina acreditada. El proceso de acreditacin es tanto evaluativo como formativo. Puesto que la acreditacin puede ser plena o provisional, el proceso de autoestudio y sus resultados, as como las recomendaciones del LCME o del CACMS pueden tener un profundo efecto sobre la evolucin de la institucin. En el proceso de acreditacin se definen claramente los criterios, normas y procedimientos a seguir, y existe considerable experiencia en todos los aspectos del proceso. Al otro extremo del proceso y por diversas razones -deficiencias percibidas del programa, cambios en la direccin, cambios en la misin de la institucin- muchas escuelas de medicina realizan ejercicios peridicos o ad hoc de renovacin o evaluacin. Es interesante destacar que pese a que las escuelas de medicina y las entidades que otorgan licencias a los mdicos reconocen la validez del proceso de acreditacin, existe escasa evidencia de que la experiencia relacionada con el proceso haya sido explotada en los ejercicios de renovacin del currculo menos formales y ms prevalecientes" (111). La adaptacin de un mtodo sistemtico normalizado para la evaluacin de las escuelas de medicina parecera ser un cambio apropiado tanto para las escuelas de Europa como para las de Amrica Latina, en el que se juzgue a cada escuela segn las circunstancias y su propia misin, pero siguiendo criterios y normas que reflejen las prioridades del pas. Enseanza de la medicina Muchas escuelas de medicina en proceso de reforma han creado programas de perfeccionamiento de personal para entrenar a los profesores en los nuevos mtodos de enseanza como el ASP. Lo ms importante es que varias escuelas han ido ms all de la capacitacin en tcnicas y han elaborado programas de educacin general a niveles de maestra y doctorado. Estos programas acadmicos estn destinados a mdicos, personas que trabajan en ciencias bsicas y sociales y otros profesionales de la salud
84 / Educacin Mdica y Salud Vol. 28, No. 1 (1994)

con el objetivo de crear cuerpos de profesores capacitados para facilitar los cambios y la organizacin del currculo. En Toronto y Laval en Canad, en Illinois y en la Universidad del Sur de California en Los Angeles, en

Maastricht, Holanda y en la Universidad de Nuevo Gales del Sur en Australia se han establecido con xito programas acadmicos para mejorar la educacin de los profesionales de la salud. El programa de la Universidad de Toronto, por ejemplo, en la actualidad est formando un consorcio de cinco escuelas de medicina de Ontario en colaboracin con el Instituto de Estudios de Educacin de Ontario para establecer un programa que abarque a toda la provincia. Cada escuela organizar sus propios cursos con una parte del currculo comn a todas que se dictar en Toronto. Los proyectos de investigacin en educacin mdica, un requisito del programa, se realizarn en la institucin local del estudiante. En la actualidad asisten a este programa ms de 50 profesionales de la salud y se piensa establecer una red de profesores y alumnos entre Maastricht, Illinois y Toronto. El grupo de Toronto se complacera en establecer enlaces apropiados con escuelas de medicina de Amrica Latina, con la idea de que estas tengan su propio programa pero que a su vez mantengan relaciones con Toronto en cuanto a intercambio de profesores, cursos y alumnos. Evaluacin de los estudiantes Varios congresos internacionales recientes (112, 113) se han concentrado en nuevos mtodos para evaluar a los estudiantes. Es evidente que los exmenes con pregunta de respuesta mltiple, de amplia difusin en America del Norte, no son adecuados para evaluar el pensamiento crtico, la competencia clnica y la destreza para resolver problemas. Una serie de nuevas pruebas como el examen clnico objetivo normalizado (OSCE), el examen modificado de respuestas completas (MEQ), exmenes simulados o normalizados de pacientes y pruebas de "aspectos clave" estn reemplazando gradualmente a los de respuesta mltiple. El presente informe no se propone analizar las pruebas de fiabilidad o de validez de estos nuevos formatos. Sin embargo, es justo decir que ha habido un renacimiento en el pensamiento y en los mtodos para examinar los conocimientos de los estudiantes. Tambin est igualmente claro que las escuelas de medicina estn asumiendo ms responsabilidad en medir la calidad de la asimilacin del conocimiento por parte de los estudiantes en forma mucho ms abierta. Sin embargo, en vista de que todava se encuentran en una etapa temprana de su desarrollo, los nuevos formatos no deben considerarse necesariamente apropiados para las escuelas de Amrica Latina. Tendencias actuales de la educacin mdica 1 85 REPERCUSIONES DE LAS TENDENCIAS PARA LAS ESCUELAS DE MEDICINA DE AMRICA LATINA En captulos anteriores hemos demostrado que el motor de las novedades actuales en las escuelas de medicina de Europa y Amrica del Norte es la percepcin de que la prestacin de servicios mdicos y de salud padece de problemas fundamentales. Esta percepcin se ha convertido en un tema educacional en virtud de la suposicin de que los problemas se originan en la educacin de cada uno de los profesionales, suposicin que con mucha efectividad enmascara la posibilidad de que haya problemas ms profundos en los fundamentos de la ciencia reduccionista y la prctica de la medicina. Haciendo hincapi en la educacin de las personas antes que en las estructuras sociales que producen el conocimiento mdico y su prctica, la profesin mdica est tratando de proteger la hegemona de la prctica actual de la medicina. Tambin hemos demostrado que las novedades implementadas y contempladas, principalmente el ASP y la educacin orientada hacia la comunidad, se concentran prcticamente en su totalidad en las etapas iniciales de la educacin mdica de subgrado, alienando con toda efectividad a los practicantes de las ciencias bsicas, quienes perciben una erosin de su contribucin tradicional a la educacin mdica. Por otro lado, se puede

decir sobre base firme que la enseanza tradicional de las ciencias bsicas no ha mantenido el ritmo de los adelantos recientes en el conocimiento y los mtodos recientes de la medicina molecular, la cual abarca los nuevos campos de biologa molecular, celular y neural, que algunos ven como un nuevo paradigma para la biologa. Los crticos de la enseanza de las ciencias bsicas sealan justificadamente que la enseanza por departamentos fragmenta el currculo de manera tal que ha dejado de tener relevancia para la prctica clnica. Los proponentes del ASP aseveran, sin demostrarlo, que su mtodo tiene capacidad para integrar, y que de hecho integra, las materias de las ciencias bsicas con los casos clnicos de ASP. Un anlisis cercano de la realidad del ASP indica lo contrario. Algunos aspectos de las ciencias bsicas o de la biologa molecular rara vez son temas prioritarios en un programa en el que el diagnstico de un caso y su justificacin son preponderantes. Por ltimo, hemos demostrado que las innovaciones recientes no han sido demostradas por las pruebas ni por el xito, aun aquellas de orientacin psicolgica. Observamos que las escuelas tradicionales se estn sintiendo presionadas para efectuar cambios y que se ha designado a una de las opciones de cambio como la preferida y tal vez suficiente. Si bien es poco lo que se puede criticar del ASP como un mtodo ms, la responsabilidad que se le ha asignado de integrar la informacin y producir mdicos que puedan cambiar fundamentalmente el carcter de la prctica de la
86 / Educacin Mdica y Salud * Vol. 28, No. 1 (1994)

medicina es una carga que ningn mtodo puede llevar por s mismo con efectividad. Las escuelas de medicina, reconociendo su contrato social y respondiendo a las presiones internas y externas en pro del cambio, han optado por el ASP. La mayora de las escuelas, por supuesto, todava resisten la presin y, por la informacin que hemos recogido, aceptan una versin modificada que contiene una combinacin de mtodos tradicionales y nuevos. Esta seleccin todava plantea un interrogante: para qu sirve el cambio? Ha habido una reticencia a analizar si las innovaciones realmente logran o no los objetivos que se proponen. Una opinin cnica dira que estos cambios educativos son solo un sustituto de los cambios estructurales necesarios pero que bastan para aliviar las presiones sentidas. De la misma forma, las novedades actuales sirven para demostrar que los mdicos y las escuelas de medicina estn contribuyendo a mejorar el mundo. Dicha contribucin se reduce a un poco de enseanza en forma de tutora, como si ello fuera a tener efectos incalculables en la prctica posterior de la medicina. La probable creencia que resulte de que las innovaciones salvarn el sistema de atencin de la salud y por lo tanto la salud de la poblacin las alienar aun ms de s mismas y del pblico que cada vez espera ms de ellas. La alienacin de s mismo surge como consecuencia de creer en una causa que no tiene base slida en las realidades de la prctica cotidiana. Asimismo, con una erosin del conocimiento sobre ciencia y tecnologa, el mdico as capacitado tendr que presentar una imagen pblica que l sabe que no es verdadera. En el contexto de Amrica Latina, las tendencias actuales parecen ser aun ms inadecuadas. Algunos economistas (114, 115) sealan que el hecho de que Amrica Latina no hubiera adoptado una estrategia de desarrollo orientada hacia la exportacin de productos manufacturados en el perodo de la posguerra precipit importantes dificultades econmicas y monetarias. Con la crisis de la deuda lleg la catstrofe. El salario real ha decado en toda la regin. Grandes devaluaciones, a las que, en los casos de Argentina, Brasil y Per se suma la hiperinflacin, son parte de la tendencia que deprimen el sueldo real. En la actualidad, los pases de Amrica Latina son los que tiene una economa industrial con los sueldos ms bajos del mundo, mientras que luchan por aumentar sus exportaciones

y pagar sus deudas. Desde 1970 el nmero de pobres ha ascendido de 113 millones a 183 millones (116). La crisis de la deuda ha acentuado los patrones regresivos de distribucin de ingresos en la Regin. En el marco de estas dificultades econmicas, la capacidad que los sistemas de atencin de la salud tienen de satisfacer las necesidades de salud y cuidado de las enfermedades se ha visto drsticamente reducida. Los estudiosos de la educacin mdica en Amrica Latina (117, 118) han estudiado el terreno y sus perspectivas en el contexto socioeconmico ms amplio. Montilva (118) observ que, en vista de las condiciones
Tendencias actuales de la educacin mdica / 87

de vida regresivas de la mayora de la poblacin, hay una brecha cada vez ms honda entre los continentes, pases y grupos sociales para el logro de salud para todos. Se necesita un compromiso mundial en lo social y en lo poltico que vaya ms all de un solo sector o institucin. Con tal reto el papel de las universidades y escuelas de medicina debe ser examinado nuevamente. Montilva pasa a argir que no hay una sola clase de mdico ni de perfil mdico. Cada realidad social impone sus peculiaridades y exige sus propias divisiones del trabajo estructurales y tcnicas en el campo del cuidado de la salud. Las decisiones tomadas por las escuelas de medicina acerca de la educacin y las obligaciones son diversas y no coinciden necesariamente con las prcticas en curso en materia de salud, adelantos cientficos, estructuras sociales hegemnicas, tendencias histricas, valores, conocimientos ni estructuras de poder. En consecuencia, la manera de abordar las innovaciones no son responsabilidad de las escuelas de medicina nicamente, sino de consorcios intersectoriales que tengan en cuenta el contexto y los objetivos de los cambios educacionales. De la misma forma, Ferreira y colaboradores (119) han terminado un programa de anlisis prospectivos de la educacin mdica empleando un proceso conceptual que considera el contexto socioeconmico; el contexto poltico; los adelantos cientficos y tecnolgicos; el perfil de salud; los modelos de prctica profesional, y la prestacin de servicios en el sector salud. El objetivo del mtodo prospectivo fue facilitar la comprensin por parte de las universidades de los determinantes sociales de la enfermedad, la participacin de la sociedad, el uso apropiado de la tecnologa, los modelos de accesibilidad a la atencin de la salud, el mayor conocimiento social y epidemiolgico de las regiones de salud y el mejor uso de la informacin para la atencin primaria, y permitir que las escuelas de medicina asuman un papel en la reorientacin del mtodo tradicional salud y salud-enfermedad, en la transformacin de la prctica hegemnica que conocemos y en el desarrollo cientfico y tecnolgico. El anlisis prospectivo ofreci a todas las escuelas de medicina que participaron datos sobre el estado de su propio desarrollo y cambio. Si bien estos mtodos "ecolgicos" presentan mayores dificultades de organizacin e integracin de los datos apropiados, tambin garantizan que los cambios emprendidos en el campo de la educacin mdica tengan objetivos sociales definidos y contextuales y que sean sustantivos. Difieren fundamentalmente de los mtodos para el cambio al estilo norteamericano que por lo general adoptan tcnicas educacionales que no estn basadas en el anlisis social. En esencia es la diferencia entre el cambio y la transformacin. Dado que parte de la tarea ya se encuentra en curso, parecera intil introducir tendencias novedosas de escuelas de afuera cuyas ventajas no solo no han sido demostradas sino que, de tener xito, no tendran ningn efecto sobre la salud de la poblacin ni sobre la forma en que se
88 / Educacin Mdica y Salud * Vol. 28, No. 1 (1994)

prestan los servicios mdicos. Los mtodos que se basan en la red de ciencias de la salud y su orientacin comunitaria son igualmente inapropiados para Amrica Latina, puesto que ellos tambin se basan en la educacin mdica

de subgrado y solo introducen cambios menores en el currculo. En conclusin, no hay ningn motivo por el cual escuelas individuales en Amrica Latina no puedan incorporar las tendencias actuales, o aspectos de ellas, en sus programas. Sabemos que algunas escuelas, como por ejemplo la de Xochimilco ya integran la red de escuelas orientadas hacia la comunidad. Mientras estas escuelas no se engaen y piensen que por adoptar estas tendencias se encuentran en el cauce principal de las innovaciones y transformaciones substanciales, nada malo suceder. Estas tendencias innovadoras deben verse como herramientas educacionales concebidas para mejorar las experiencias psicolgicas de los estudiantes de subgrado. Se hace una excepcin para la investigacin esencial en la salud nacional (ENHR), iniciativas que, como ya hemos sealado, hacen participar a los estudiantes en proyectos de investigacin en salud en comunidades que definen sus necesidades de investigacin. Los pases de Amrica Latina estn experimentando enormes dificultades sociales, polticas y econmicas que no pueden excluirse de los anlisis de los cambios en la educacin mdica. Mientras que todos los pases en la actualidad enfrentan el problema de cmo hacer ms con menos recursos, las cargas peculiares de muchos pases de la Regin son pesadas. Tal vez estas crudas realidades sean la base de las diferencias fundamentales en los mtodos de educacin mdica adoptados por los estudiosos en la Amrica Latina, en comparacin con el estrecho enfoque de sus contrapartidas en Estados Unidos. En todo cambio que se proponga para la educacin mdica est en juego el objeto social en su sentido ms amplio, que cumple dicho cambio. Las tendencias actuales en educacin mdica no han definido estos objetivos sociales en trminos que se puedan medir. En consecuencia, es difcil no llegar a la conclusin de que, sea cual sea su valor intrnseco, dichos objetivos son superficiales. Ms aun, la conformidad con el espritu y la adopcin de estas tendencias parece estar en ascenso, dejando atrs al concepto de diversidad. A continuacin resumiremos las recomendaciones hechas a travs de este informe en los siguientes puntos: * Crear una estrategia para difundir este docurrmento entre las instituciones de educacin mdica de Amrica Latina con el propsito de elaborar una postura regional singular y apropiada a la Regin, para su presentacin en Edimburgo. * Crear una estrategia para la elaboracin de una carta orgnica iterativa para la educacin mdica en Amrica Latina que fomente la diversidad, el contexto, la formacin de redes y la evaluacin.
Tendencias actuales de la educacin mdica / 89

Adems, se recomienda que las escuelas de medicina de Amrica Latina consideren 1) la iniciativa de salud bsica nacional, que contempla la participacin de estudiantes de medicina en prioridades de investigacin fijadas por la comunidad; 2) incorporar programas de educacin y promocin de la salud en el programa de estudios de medicina; 3) disear y ejecutar un sistema de garanta de calidad para la educacin mdica en la Regin y 4) asociarse a programas acadmicos latinoamericanos y europeos de educacin para profesionales de salud. REFERENCIAS
1 Almy TP, Colby KK, Rubkoff M, Gephart DS. Health, society and the physician: problem-based learning in the social sciences and humanities. Eight years of experience. Ann Intern Med. 1992; 116(7):569-574. 2 Donner RS, Bickley H (1990) Problembased learning: an assessment of its feasibility and cost. Hum Pathol. 1990; 21(9):881-885.

3 DesMarchaisJE, Bureau MA, Dumais B, Pigeon G. From traditional to problembased learning: a case report of complete curriculum reform. Med Educ. 1992;26(3):190-199. 4 Godfrey R. Medical Education. All change? Lancet. 1991;338(8762):297299. 5 Laguna Garcia J. The university: protagonist or antagonist of the health revolution. Salud Pblica Mex. 1991;33(2):190-193. 6 Martenson D. Education development in an established medical school. Med Teach. 1989;11(1):17-25. 7 Moreno JP. The new Spanish curriculum: reasons for change. Int Dent J. 1991;41(5):308-312. 8 Nickens NW, Petersdorf RG. Perspectives on prevention and medical education for the 1990's. Am J Prev Med. 1990;6(Supl 2):1-5. 9 Polglase RF, Parish DC, Buckley RL, Smith RW, Joiner TA. Problem-based ACLS instruction: a model approach for undergraduate emergency medical education. Ann Emerg Med. 1989; 18(9):997-1000. 10 RogersJC, Swee DE, UllianJA. Teaching medical decision making and students' clinical problem solving skills. Med Teach. 1991;13(2):157-164. 11 Sukkar MY. Curriculum development: a strategy for change. Med Educ. 1986; 20(4):301-306. 12 Swinford AE, McKeag DB. Innovations in human genetic education: Incorporation of genetics into a problembased medical school curriculum. Am J Hum Genet. 1990;47(4): 753-758. 13 Flexner A. Medical Education in the United States and Canada. New York. Carnegic Foundation for the Advancement of Teaching; 1910. 14 Ludmerer KM. Learning to Heal: The Development of American Medical Education. New York, Basic Books; 1985. 15 Bloom SW. Medical Education in Transition: Paradigm change and organizational status. En: Marston RD, Jones ED, eds. Medical Education in Transition. Princeton: The RobertWood Johnson Foundation; 1992:1525. 16 Marston RD, Jones RM (Eds.). Medical Education in Transition. Princeton: The Robert-Wood Johnson Foundation; 1992. 17 Association of American Medical Colleges. Physicians for the twenty-first century: A report of the project panel on the general professional education of the physician. Washington, DC: AAMC;1984. 18 World Federation for Medical Education. The Edinburgh Declaration. Lancet. 1988;8608(464). 90 / Educacin Mdica y Salud Vol. 28, No. 1 (1994) 19 Kuhn TS. The Structure of Scientific Revolution. Chicago: University of Chicago Press; 1970. 20 World Health Organization. From AlmaAta to the Year 2000. Geneva: WHO; 1988:3.

21 World Health Organization. Primary Health Care Alma-Ata Health for All. Series 1. Geneva: WHO; 1978. 22 World Health Organization. Global Strategyfor HealthforAll by the Year 2000. Geneva: WHO; 1981. 23 Canadian Public Health Association. Ottawa Chapterfor Health Promotion. Ottawa: CPHA; 1986. 24 Sundsvall Statement on Supportive Environments. Sundsvall, Sweden; Junio 1991:9-15. 25 Dhillon HS, Tolsma DD (1991) Meeting Global Health Challenges: A Position Paper on Health Education. XIV World Conference in Health Education. Helsinki; Junio 1991:16-21. 26 Neufeld VR, Barrows HS. The 'McMaster Philosophy': an approach to medical education. J Med Educ. 1974;49:1040-1050. 27 Neufeld VR, Woodward CA, MacLeod SM. (1989) The McMaster M.D. program: A case study of a renewal in medical education. Acad Med. 1989; 64:423-432. 28 The Network of Community-Oriented Educational Institutions for Health Science. 1 Objectives. Article 1. Maastricht, Secretariat; 1985. 29 Tosteson DC. New pathways in general medical education. N Engl J Med. 1990;322(4):234-238. 30 Liaison Committee on Medical Education. Functions and Structure of a Medical School. Washington DC: AAMC; 1991. 31 Kassebaum DG. Personal Communication. Washington, DC: AAMC; 1992. 32 Barkun H. Personal Communication. ACMC; 1992. 33 Association for Medical Education in Europe. Chaning Medical Schools in Europe. Pars: AMEE; 1991. 34 World Health Organization. World Directory of Medical Schools. Geneva: WHO; 1985. 35 Norman GR, Schmidt HG. The psychological basis of problem-based learning: a review of the evidence. Acad Med. 1992;67 (9):557-565. 36 Bloom SW. The medical school as a social organization: the sources of resistance to change. Med Educ. 1989; 23(3):228-241. 37 Ferreira HG. The relation of basic sciences and medicine: institutional, professional and pedagogic implications. Acta Med Port. 1990;3(1):39-42. 38 Schmidt HG. Problem-based learning: rationale and description. Med Educ. 1983; 17:11 -16. 39 BoringJR, Nutter DO. Analytic thinking: Educating students for the practice of modern medicine. J Med Educ. 1984;59:875-880. 40 Harden RM, Sowden S, Dunn WR. Education strategies in curriculum development. The spices model. Med Educ. 1984;18: 284-297. 41 Schmidt HG, Dauphinee WD, Patel VL. Comparing the effects of problem-based and conventional curricula in an international

sample. J Med Educ. 1987; 62:305-315. 42 Claessen HFA, Boshuizen HPA. Recall of medical information by students and doctors. Med Educ. 1985; 19:61-67. 43 Kaufman A, Mennin S, Waterman R, Duban S, et al. The New Mexico experiment: educational innovation and institutional change. Acad Med. 1989; 64(6):285-394. 44 Woodward CA. Effects of the innovation in medical education at McMaster: a report of follow-up studies. Pedagogue. 1990;2(2):1, 3-5. 45 Blumberg P. Two unknowns in PBL Research (1990) Pedagogue. 1990;2(2): 2-3. Tendencias actuales de la educacin mdica / 91 46 Kassebaum DG. The measure of outcomes in the assessment of educational program effectiveness. Acad Med. 1990; 65(5):293-296. 47 Manning TE, Kassebaum DG. Sourcebook on Outcomes Analysis in Schools of the Health Professionals: Medical Schools. Washington, DC: AAMC; 1992. 48 Friedman CP, de Bleck Grear DS, Mennin SP et al. Charting the winds of change: evaluating innovative medical curricula. Acad Med. 1990;65(1): 8-14. 49 Reynolds RC, Shuster AL. Other Foundation Initiatives in Medical Education. En: Marston RQ, Jones RM (Eds.) Medical Education in Transition. Princeton: The Robert-Wood Johnson Foundation; 1992:42-43. 50 Eagle CJ, Harasyn PH, Mandin H. Effects of tutors with case expertise on problem-based learning issues. Acad Med. 1992;67(7):465-469. 51 Davis WK, Nairn R, Paine ME, Anderson RM, Oh M.S. Effects of expert and non expert facilitators on the small group process and on student performance. Acad Med. 1992;67(7): 470-474. 52 Norman G. Personal communication. McMaster; 1991. 53 Donner RS, Bickley H. Problem-based learning: an assessment of its feasibility. Hum Pathol. 1990;21(9):881-885. 54 Mennin SP, Martinez-Burrola N. The cost of problem-based vs traditional medical education. Med Educ. 1986; 20(3): 187-194. 55 Holloway RL, Hale KL, Rakel RE. Academic promotion and tenure in the US Family Medicine Units. Acad Med. 1989;64(5):270-272. 56 Jonas HS, Etzel SI, Barzanski B. Undergraduate medical education.JAMA 1991 ;266(7):213-220. 57 Vertucci PJ, Wear D. A study of merit pay in medical schools. J Med Educ. 1983;58(8):655-656. 58 Rogers DE. Clinical Education and the Doctor of Tomorrow: An agendafor action. New York, New York Academy of Medicine; 1988. 59 Barkun H. Personal communication. ACMC; 1992. 60 University of Toronto Medical School. The Undergraduate Medical Curriculum.

Task Force for Curriculum Renewal; 1991. 61 Farrant W. Addressing the contradictions: health promotion and community health action in the United Kingdom. Intern J Health Services. 1989; 21(3):423-439. 62 Farrant W. "Health for All" in the inner city. Exploring the implications for medical education. En: Weave K, ed. Developing Health Promotion in the Undergraduate Curriculum. London, Health Education Authority; 1988. 63 Engel CE, Majoor GD, Schmidt HG, Vluggen PMJ. Annals of Community Oriented Education. Vol 3, Parts I & II. Maastricht, Holland. Network of Community Oriented Educational Institutions for Health Services; 1990. 64 Richard R. Fulop T. et al. Innovative School for Health Personnel: Report of 10 schools belonging to the Network of. Community-Oriented Educational Institutions for Health Sciences; 1987. (WHO offset publication). 65 Taylor WC, Pels RJ, Lawrence RS. A first year problem-based curriculum in health promotion and disease prevention. Acad Med. 1987;64(11):673-677. 66 Essential National Health Research. A Strategy for Action in Health and Human Development. Geneva, Task Force on Health Research for Development; 1991. 67 Norman GR. The fall and rise of the art of teaching. Pedagogue. 1991;3(3): 1-4. 68 Norman GR. Problem solving skills, solving problems, and problem based learning.MedEduc. 1988;22:279-286. 69 Godden DR, Baddeley AD. Contextdependent memory in two natural environments: on land and under water. BrJ Psychol. 1975;66:325-332. 92 / Educacin Mdica y Salud * Vol. 28, No. 1 (1994) 70 Schmidt HG, Dauphinee WD, Patel VL. Comparing the effects of problem-based and conventional curricula in an international example. J Med Educ. 1987; 62(4):305-315. 71 Newble DI, Clarke RM. The approaches to learning of students in a traditional and in an innovative problembased medical school. Med Educ. 1986; 20(4):267-273. 72 Baca E. Mennin SP, Kaufman A, MooreWest MA. A comparison between a problem-based, community-oriented track and a traditional track within one medical school. En: Khattaz et al., eds. Innovations in Medical Education: An Evaluation of its Present Status. New York, Springer; 1987. 73 Bickley H. Donner RS, Walker AN, Tift JP. Pathology educational in a problembased medical curriculum. Teach & Learn in Med. 1990;2(1):38-41. 74 Bridgham R, Solomon D, HafJ. The effect of curriculum era on NBME Part 1 outcomes in a problem-based versus a traditional curriculum track. AcadMed. 1991;66(Supl 9):82-84. 75 Blumberg P, Eckenfels E. A comparison

of student satisfaction with their preclinical environment in a traditional and problem-based curriculum. Proc Ann Conf Res Med Educ. 1988;27:6065. 76 Blumberg P, Michael JA. Development of self-directed learning behaviors in a partially teacher-directed problem-based learning curriculum. Teach &-Learn Med 1992;4(1):3-8. 77 Coles CR. Differences between conventional and problem-based, curricula in their students' approaches to studying. Med Educ. 1985;19:308-310. 78 Martensen D, et al. Medical chemistry: evaluation of nature and problemoriented teaching methods. Med Educ. 1985;19: 34-42. 79 Moore GT. The effect of compulsory participation of medical students in a problem-based learning. Med Educ. 1991;25(2):140-143. 80 Verwijen GM, Van der Vleuten C, Imbos TA. Comparison of an innovative medical school with traditional schools: an analysis in the cognitive domain. En: Khattaz, et al, eds. Innovations in Medical Education: An Evaluation of its Present Status. New York, Springer; 1987. 81 Clute KS. The General Practitioner. Toronto, University of Toronto Press; 1963. 82 Peterson OL. An analytical study of North Carolina general practice 19531954. Part 2.J Med Educ. 1956;31(12). 83 Patel VL, Groen GJ y Norman GR. Effects of conventional and problembased medical curricula on problem solving. Acad Med. 1991;(7):380-389. 84 Barrows HS, Tamblyn RM. Problembased learning. New York: Springer; 1980. 85 Chastonay P, Guilbert JJ, Rougemont A. The construction of a 'topic tree': a way of familiarizing a teaching staff to problem-oriented learning in a master's programme in public health. Med Educ. 1991;25(5):405-413. 86 Mason CL. Concept mapping: a tool to develop reflective science instruction. Science Educ. 1992;76(1):51-63. 87 Whitte MH. Medical ignorance, failure and chaos: bright prospects for the future. Pharos 1991;54(2):10-13. 88 Byrne N. Issue Analysis in Health Professional Education. Toronto; 1992. 89 Nelson AR. Humanism and the art of medicine: our commitment to care. JAMA. 1989;282(9):1228-1230. 90 Tauber Al. The two faces of medical education: Flexner and Osler revisited. The Royal Society of Medicine. 1992;85:598-602. 91 SmollerJordan W. Cynicism and medical education. The Pharos. Summer. 1991;20-26. 92 Engel GL. The biopsychosocial model and medical education. N Engl J Med. 1982;306:802-805. 93 Engel GL. How much longer must medicine's science be bound by a seventeenth century world view? Psychother Psychosom. 1992;57:3-16.

Tendencias actuales de la educacin mdica / 93 94 Kleinman A. The Illness Narrative, Suffering, Healing and the Human Condition. New York, Basic Books; 1988. 95 Arnold RM, Povar GJ, HowellJD. The humanities, humanistic behaviour and the human physician: a cautionary note. Ann Intern Med. 1987;106:313-318. 96 Glick SM. Humanistic medicine in a modern age. N EnglJ Med. 1981;304: 1036-1038. 97 PenneyJune C. Humane Medicine begins with humane medical schools. Humane Medicine. 1989;5:13-17. 98 Grmy E. Crisis of meaning and medical informatics education: A burden and/or a relief? Methods of Information in Medicine. 1989;28:189-195. 99 Association of American Medical Colleges. 1991 -1992 AAMC Curriculum Directory, Washington: AAMC; 1992. 100 World Health Organization. Targets in Support of the European Strategyfor Health for All. Geneva: WHO; 1985. 101 World Health Organization. New Approaches to Health Education in Primary Health Care. Geneva: WHO; 1983. (Technical Report Series 690). 102 World Health Organization. L'Education pour la Sante. Manuel d'Education pour la Sante dans l'Optique des soins de Sante Primares. Geneva: WHO; 1990. 103 Weare K, Kelly P, eds. Health Education in Medical Education. A Report of a WHO consultation at the University of Perugia. Perugia, Italy; 1989. 104 Byrne N. Pagliacci D, eds. Health Education in Medical Education: A Report of a Workshop at the University of Perugia. Perugia, Italy; 1991. 105 Almagor G. From Alma Ata 1978 to Barcelona 1990. Atencin Primaria. 1990;7(11):691-693. 106 Olenik A, ed. Physicians Role in Health and Patient Education. Perugia: International Union for Health Education Task Force; 1991. 107 Editorial. Health promotion in medical education: a challenge for the 1990's. Med Educ. 1991;25:97-99. 108 Commission of the European Communities. The Role of the Physician in Health Education. EEC Luxembourg; 1980. 109 World Health Organization. Education for Health in Europe. Copenhagen: WHO; 1987. 110 Byrne N, Pagliacci D. Health Education in Medical Education. Preliminary draft for discussion by WHO, Copenhagen; 1991. 111 Boelen C, Bandaranayake R, Bouchwijs PAJ, Page GG, Rothman Al. Towards the Assessment of Quality in Medical Education. Geneva: WHO; 1992. 112 Wakeford R, Bashook P, Jolly B, Rothman AI. Directions in Clinical Assessment. Cambridge, England: Cambridge University School of Clinical Medicine; 1985. 113 The Association for the Study of Medical Education. Proceedings of 5th Ottawa International Conference on Assessment of

Clinical Competence. Dundee, Scotland: University of Dundee; 1992. 114 Sachs J. Social conflict and populist policies in Latin America. NBER Working paper 2897. Cambridge, Mass; 1989. 115 Mahon JE, Jr. Was Latin America too rich to prosper? Structural and political obstacles to export-led industrial growth. The J Devel Stud. 1992; 28(2):241-263. 116 Adrian B. Santiago's miraculous lettuces. Guardian Weekly. Septiembre. 1992;27:16. 117 Pulido PA. Strategies for developing innovative programs in international medical education: a viewpoint from Latin America. Acad Med. 1989;64(Supl 5):517-522. 118 Montilva L. La educacin mdica y salud para todos. Educ Med y Salud. 1991;25(4):432-447. 119 Ferreira JR, Coelho-Neto A, Collado CB, Linger C, Luna R, Purcallas D, Yepez R. Un anlisis prospectivo de la educacin mdica en Amrica Latina. Educ Medy Salud. 1988;22(3):241-367.

++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++