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Leishmaniasis Cutnea

Francisco Gonzlez Otero

Universidad Central de Venezuela

DEFINICION DE CASO
Segn OMS:

Un caso de leishmaniasis cutnea es una persona que presenta signos clnicos (lesiones cutneas o mucocutneas) con confirmacin parasitolgica del diagnstico (frotis positivo o cultivo) o para la leishmaniasis mucocutnea solamente, diagnstico serolgico.

Leishmaniasis Tegumentaria en la Amrica Precolombina

Chim (1000-1400 d.C.) Mochica (330 a.C.-500 d.C.)

Leishmaniasis Cutneo Mucosa

Eudoro Gonzlez y Juan Iturbe .1917

LEISHMANIASIS

Epidemiologa
Endmica en 88 pases Prevalencia : 12 millones de casos Incidencia : 1.5 -2 millones de nuevos casos 90 % LCL : Afghanistan, Argelia, Brasil, Iran, Peru, Saudi Arabia and Siria, Venezuela ; 2655 casos (2001) 0-12 aos : 224 Subregistro : 5/1

Casos Leishmaniasis Cutnea distribuidos por Grupos de Edad Venezuela 1997-2001


S.D AO . 0 1-2 3-4 5-9 10-14 15-24 25-34 35-4 4 45-5 4 55-6 4 65 y m as

TOTAL

1997 1998 1999 2000 2001

22 13 14 4 1 2

65 55 99 76 62

79 78 93

179 165 171 174 269 329

330 373 536 560 556

291 213 133 274 242 142

94 89

89 79 152 140 137

1673 1692 2679 2603 2655

463 358 223 151 458 342 212 151 472 406 262 146

15 19 2 7

123 226 281 75 255 275

LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA


DIAGNOSTICO
0-4 LCL LCI LCV






225

Casos : Distribucin por Edad





193
1
5-8



214

212
0
9-12



253

250


2 1 TOTAL




692

655

3


31


34

TOTAL

Fuente : Instituto de Biomedicina


LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA


SEXO F
M






Casos : Distribucin por Edad y Sexo



0-4

102

123

225

5-8

104

110

214

9-12

110

143

253

TOTAL

316

376

692

TOTAL

Fuente : Instituto de Biomedicina


Leishmaniasis Cutneo Mucosa

Agente Causal
L.brasiliensis complex Crecimiento lento en medio cultivo L.brasiliensis, L. Panamensis, L. Guyanensis Viejo Mundo : L.aethiopica

Leishmaniasis Cutneo Mucosa

Reservorio : roedores silvestres

Rabipelado Pereza

Zorro Aguti Acure (v)

Leishmaniasis Cutneo Mucosa

Vector

Mosquito flebtomo Dptero del Gnero Lutzomya : Nuevo Mundo Crepuscular

Leishmaniasis Cutneo Mucosa

Vector : hbitat

Nivel del mar - 3.200 mts Tiempo Lugar : Lluvioso : Rural, Bosques, Selva

Individuo : Incursin

Leishmaniasis Cutneo Mucosa

Areas de Riesgo
! 1) Zonas rurales, boscosas y selvticas 2) Areas periurbanas 3) Visita a reas endmicas : laboral o recreacin 4) Infeccin espordica

Leishmaniasis Cutneo Mucosa

Ciclo de la Leishmaniasis

Reservorio Vector : Promastigotes Hombre: Amastigotes Hembras hematfagas son las transmisoras

Etapa en mosquito

Etapa en humano

ESPECTRO DE LA LEISHMANIASIS TEGUMENTARIA

Hesped

L. Cutnea
L. brasiliensis

L. Mucosa
L. brasiliensis

L. Cutnea Difusa
L. Mexicana

ESPECTRO DE LA LEISHMANIASIS TEGUMENTARIA

L. Cutnea
L. brasiliensis

L. Mucosa
L. brasiliensis

L. Cutnea Difusa
L. Mexicana

Polo hiperrgico
Parsitos Imunidad celular + ++ +/ ++ +

Polo anrgico
++++

LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA

LCL

90 - 99 % de los casos! Complejo Brasiliensis! Complejo Mexicana! Clnica!

LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA

Forma Clsica : Ulcera! Formas Pioverrugoides : Esporotricoide! ! ! Otras! Evolucin : Cicatriz en 6 -12 meses! Complicacin : Infeccin! ! ! ! ! ! ! Linfangtica! Cromomicoide.......!

Reaccin de Montenegro : Test de Proliferacin Linfocitaria :

+ +

10-20 mm

LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA

Frotis por Aposicin : Escasos Parsitos

LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA

LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA

Inmunidad Celular

- Tipo Th1! ! de IL2 e IFN gamma! ! -CD4 /CD8 : >1!

LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA

Tratamiento

! ! ! Meglumine : Glucanthime! Inmunoterapia ?! Espontnea! Otras!

LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA

Rara! ! <1 de los casos! ! Complejo Mexicana! ! Clnica :!

LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA

Placas Ndulos eritematosos mltiples! Aparicin brusca! Cara y extremidades! Diseminacin Hematgena : ppulas! Ulceracin : rara! Mucosas : No! !

LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA

Reaccin de Montenegro ! !

: -!

Test de Proliferacin Linfocitaria : -!

LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA

Frotis por Aposicin : Abundantes Parsitos

LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA

! ! ! -

Epidermis Atrca!

Inltrado Macrfagico Indiferenciado Vacuol Escasos linfocitos! Abundantes parsitos!

LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA

LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA


- Amastigotes en Macrfagos Vacuolados! ! - > en Supercie! ! - < en Profundidad!

LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA

Inmunidad Celular

- Tipo Th2! ! de IL2 e IFN gamma! ! -CD4 /CD8 : <1!

Lesin Previa

Eritema e Infiltracin en Mucosa nasal

molestias nasales, rinorrea y epistaxis

Molestias nasales, rinorrea y epistaxis

Perforacin del tabique

Perforacin del tabique

Destruccin Cartlago:nariz de Tapir!

Paladar blando hasta 1/3 Superior de traquea

PLAN DE TRABAJO

1) Historia Clnica 2) Estudio Epidemiolgico 3) Parasitolgico 4) Histopatolgico 5) Inmunolgico 6) Serolgico

LEISHMANIASIS CUTANEA Diagnstico : a ) Clnico



LCM LCL LCD

LEISHMANIASIS CUTANEA
Diagnstico : a ) Epidemiolgico

LEISHMANIASIS CUTANEA
Diagnstico : a ) Histopatolgico

LCL

LCD

LCM

LEISHMANIASIS CUTANEA
Diagnstico : a ) Parasitolgico :
Mtodo Directo

Frotis por aposicin

Frotis por escarificacin

HX

Cultivo NNN

Inoculacin en hamster

Inoculacin en Hamster

Frotis por Aposicin en Hamster

LEISHMANIASIS CUTANEA
Diagnstico : a ) Parasitolgico :
Mtodos Indirectos

Inmunoperoxidasa Fluorescencia directa con anticuerpos monoclonales Hibridacin en nitrocelulosa Reaccin en Cadena de la Polimerasa

7. PCR especfica para Leishmania braziliensis en biopsias de pacientes.

Banda marcadora

1
2- 3- 4-

4 5

6 7

1- Otros pacientes

5- Control negativo 6- B.S 7- A.S* 8- marcador de peso molecular

LEISHMANIASIS CUTANEA

-Intradermoreaccin de Montenegro Leishmanina


Ag de promastigotes de Leishmania muertos por calor, en una concentracin de 6,25 x 106

LEISHMANIASIS CUTANEA Mtodos Serolgicos : Deteccin Ac Anti Leishmania :

ELISA IFI

Plan de Trabajo

5. Inmunofluorescencia Indirecta 5. Inmunofluorescencia Directa

Positiva : 1/128

Tratamiento
Antimoniales Anfotericina B Pentamidina

Inmunoterapia

Paromomicina

Imidazoles

Rifampicina

Cloroquina

Dapsona

Miltefosine

Leishmaniasis Cutnea
TRATAMIENTO
LC : Curacin espontnea en 2-4 meses Objetivo del Tratamiento : Acelerar la curacin, Reducir la cicatriz Prevenir la diseminacin mucosa Prevenir las recadas.

Leishmaniasis Cutneo Mucosa


TRATAMIENTO

Compromete la calidad y vida del paciente Respuesta teraputica es variable Fallas teraputicas en el 42% de los casos Recadas posterior a tratamiento con antimoniales.

Leishmaniasis Cutneo Mucosa


TRATAMIENTO : 1) Antimoniales Pentavalentes
Glucantime y Estibogluconato Mec Accin : Inhibe la gluclisis y la oxidacin de ac grasos Reduccin de ATP Y GPT Interferencia en la bioenergtica de los amastigotes IM /EV 28 das :75% enfermedad moderada (nariz)

Leishmaniasis Cutnea
TRATAMIENTO : 1) Antimoniales Pentavalentes
Efectos Adversos : Dolor Local Diarrea, Mialgias y Dolores Articulares, EKG : Aplanamiento e Inversin de la onda T Prolongacin del intervalo Q-T . arritmias graves Aumento de las transaminasas.

Leishmaniasis Cutnea
TRATAMIENTO : 1) Antimoniales Pentavalentes
CONTROL : Evaluacin Cardiovascular

Funcionalismo heptico Perfil de laboratorio cada 2 semanas

Leishmaniasis Cutneo Mucosa


TRATAMIENTO . 2) Anfotericina
Segunda eleccin Macrlido polinico . Leishmanicida Mecanismo de accin: se une a los esteroles y steres de colesterol de la membrana de la Leishmania causando alteraciones en la permeabilidad de la membrana con la subsecuente prdida de potasio, aminocidos y purinas, lo que lo convierte en fuerte leishmanicida.

Leishmaniasis Cutneo Mucosa


TRATAMIENTO . 2) Anfotericina
Dosis : 0,5-1 mg/Kg EV a administrar en un lapso de 6 horas La dosis acumulada no debe ser mayor de 2 gramos Efectos colaterales : fiebre, escalofros, cefalea, nauseas, vmitos, malestar general, flebitis en sitios de venoclisis, hiperazoemia, prdida de potasio y magnesio, anemia hipocrmica microctica.

Formas Lipidicas de Anfotericina B

Fostatidil-colina-hidrogenada de soja, Colesterol, Diestearoilifosfatidil-glicerol y anfotericina B

-Anfotericina B liposomal:

Dosis : 3 mg/kg por 7 das y luego 3 veces por semana por 3 semanas

AmBisome -Anfotericina B de dispersin coloidal: Amphotec -Anfotericina B complejos lipidicos Abelcet


-Brown et al Successful liposomalBr J Dermatl. 2005 Jul1 53 203-5 -Berman J. Recent Developments Curr Infect Dis. 2005 Jan; 7(1):33-38

TRATAMIENTO . 3) Miltefosine
Miltefosine (hexadecylfosfocolina)

Alquifosfolipidico anlogo de la fosfocolina Desarrollada como droga antineoplasica, en 1987 se describe su actividad antileishmanica in vivo e in vitro

-Sundar S et al oral miltefosine for vl. Lancet 1998


-Zerpa et al Miltefosine in the treatment of DCL on line Int. J.Dermatol 2006

TRATAMIENTO . 3) Miltefosine

Mecanismo de accin:

Interfiere con las seales de transduccin celular e inhibe la biosntesis de fosfolipidos y esteroles de las membranas celulares. Dosis: 2 a 2,5mg/kg/da cada 8 horas

TRATAMIENTO . 3) Miltefosine

Presentacin : Tabletas de 10 y 50 mg Efectos colaterales: -Nauseas - Vmitos - Diarrea - enzimas hepticas - creatinina - teratogenicidad en ratones

TRATAMIENTO . 3) Miltefosine

Da 0

Da 75

Zerpa et al Miltefosine in the treatment of DCL on line Int. J.Dermatol 2006

PLAN DE TRABAJO
1) Historia Clnica 2) Estudio Epidemiolgico 3) Parasitolgico 4) Histopatolgico 5) Inmunolgico 6) Serolgico

LEISHMANIASIS EN LA INFANCIA
Frecuente en Venezuela y America Latina Infancia Formas Localizadas Diagnstico Presente en reas endmicas Confirmar el diagnstico Tratamiento Incipiente Formas Inusuales