UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA
HISTORIA CLINICA MEDICO ODONTOLOGICA Clínica: IZTACALA N° de expediente: Fecha Inicio: 9 DE OCTUBREde Alta: Fecha 2009 Nombre: EMMA RIVERA JIMENEZ Sexo: ( X Fem. ( ) Masc. ) Ocupación: VENDEDORA DE Escolaridad: PRIMARIA COSMETICOS Estado Civil:CASADA Lugar de Nacimiento: TEMASCALZINGO EDO. DE MEXICO Fecha Nac. 15 ABRIL 1950 Domicilio: LACANDONES NORTE# 94 COL.TEZOZOMOC Entidad: MEXICO DF Teléfono: 26262648 Institución de derechohabiencia IMSS En interrogatiro indirecto: nombre y parentesco de la persona que proporciona la información: En caso necesario, comunicarse con: GAMALIEL REYES al teléfono: 26262648 AL Nombre de su médico o institución de derechohabiencia ER Motivo de la consulta (TEXTUAL) GI CA ¡¡ ALERTA ¡¡ A LA PE NI CIL IN Escribir en los espacios o señalar con una "X" en caso afirmativo. A Somatometría y Signos Vitales Estatura Peso Pulso Frec. Resp. 1.60 80 60 16 mts. kgrs. pulsaciones por min. resp. / min. Tensión Arterial Temperatura Axilar Grupo sanguíneo 120/80 mm. Hg. 36.7 ° C. O RH POSITIVO Horario: Teléfono

ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS
Hermanos Madre Abuela Abuela Abuelo Abuelo Padre Otros Otros

Patologías

Diabetes Hipertensión arterial Cardiopatías Neoplasias Epilepsia Malformaciones SIDA Enfermedades renales Hepatitis Artritis Otra Aparentemente sano X NO SI X Varicela X Rubeóla X Sarampión X Parotiditis X Tos ferina Escarlatina X Parasitosis X Hepatitis X SIDA X Asma X Disfunciones endócrinas X Hipertensión X Cáncer X Enf. transm. sex. X

X

X X

Observaciones HERMANA: ARTRITIS REUMATICA HERMANA : CANCER HERMANA:DIABETICA PADRE: DIABETICO

X X X ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Fechas NO RECUERDA NO RECUERDA NO SI
Epilepsia Amigdalitis de repetición Tuberculosis Fiebre reumática Diabetes Enf. Cardiovasculares Artritis Traumatismos con secuelas Intervenciones quirúrgicas Transfusiones sanguíneas Alergias a: X

Fechas

X
X X X X X X X X X PENICILINA

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Poliomielitis (SABIN) Pentavalent e (DPT+HB+ Hib) Difteria. Tosferina y Tétanos Sarampión. (DPT) Rubeóla y Parotiditis (Triple Viral) Tuberculosi s (BCG) Hepatitis B Sarampión Tétanos y Difteria Inmunizaciones Otra Observaciones Esquema Completo En Proceso Esquema Incompleto Ninguna Dosis Lo Ignora X X X X X X X X Alimentació n Veces por semana 7 1 1 Propia En pago Rentada Prestada Otra Cereal 1 2 1 1 5 3 1 Huevo Queso Frutas Leche Pollo X Vivienda N° de habitaciones en la casa. Grupo y Firma del Alumno: Nombre y Firma del Profesor: AGUIRRE LOPEZ ELIZABETH 1309 . SUFRE DE GASTRITIS Respiratorio SE CANSA AL SUBIR LAS ESCALERAS Cardiovascular LE HINCHAN LOS PIES CUANDO CAMINA Y CON EL CALOR . UTILIZA LENTES PARA VER DE CERCA Y EN OCACIONES DUERME POCO Tegumentario REFIERE QUE TIENE MANCHAS EN LA PIEL OCACIONADOS POR EL SOL Mujeres: Menarca 15 AÑOS Edad Embarazos 2 Partos : _______ 2 Cesáreas 0 Abortos 0 Hijos: ______ 2 Menopausia 50 AÑOS Edad Fecha del último Papanicolau Oct-09 FUM NO RECUERDA Nombre. 5 Personas en la vivienda 2 Personas en la familia 3 Personas que trabajan 3 Personas menores de 15 años X X No No Drenaje Luz X X No No Car. Cerdo Carne Res Verduras Pescado Suficiente en cantidad y calidad Lugar habitual de comida X No EN CASA Agua intradomiciliaria Pavimentación APARATOS Y SISTEMAS Signos y Síntomas Digestivo SI PASA BIEN LOS ALIMENTOS . SE MAREA Y SE LE ACALAMBRAN LOS PIES SE Músculo esquelético LA PACIENTE NO REPORTA NINGUNA ALTERACION DE RELEVANCIA Genito urinario ORINA DE COLOR CLARO CON FORME A LA CANTIDAD DE LIQUIDO QUE CONSUME Linfohemático LA PACIENTE NO REPORTA NINGUNA ALTERACION DE RELEVANCIA Endocrino LA PACIENTE NO REPORTA NINGUNA ALTERACION DE RELEVANCIA Nervioso ES ESTRESADA.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA REGISTRO CLINICO ODONTOLOGICO Paciente: EMMA RIVERA JIMENEZ N° Expediente: 09-10-294 Fecha: 9 OCTUBRE 2009 Fecha y tratamiento de la anterior visita al Dentista EXPLORACIÓN Cara Perfil NORMOCEFALO CLASE I PERFIL RECTO DESCRIPCIÓN Cabeza y Cuello OJOS COLOR CAFÉ OBSCURO . CABELLO TEÑIDO DE CASTAÑO . PRESENTA LIGERA RETRACCION GINGIVAL A NIVEL DE LOS INCISIVOS CENTRALES INFERIO CONSISTENCIA FIRME Paladar duro DE FORMA OVAL ROSA PALIDO PROFUNDO Paladar blando COLOR ROSA Procesos alveolares REDONDEADOS BLANDOS BAJOS Orofaringe Piso de boca COLOR ROSA COLOR ROJO VASCULARIZADO BUENA CANTIDAD DE SALIVA VISCOSA Glándulas salivales Carrillos Región Yugal MANCHA ROJA EN EL CARRILLO IZQUIERDO PRESENTA BUEN ESTADO LIBRE DE PATOLOGIAS Maloclusion No X Angle Leve Moderada Severa Hallazgos Radiográficos y de Laboratorio . CEJA POCO POBLADA TES MORENA PRESENTA MANCHAS POR EL SOL Ganglios linfáticos LIGERA INFLAMACION DE LSO GANGLIOS SUBMANDIBULARES ATM Labios LIGERO CHASQUIDO DE LADO DERECHO BIEN DELIMITADOS . COLOR ROSA CORAL BUENA HIDRATACION Y DE TAMAÑO PROMEDIO BUEN SELLADO Frenillo labial SE LOCALIZA EN LA LINEA MEDIA TIENE BUENA INSERCION MEDIANA OCUPA EL PISO DE LA BOCA COLOR ROSA SABURRADA BUENA MOVILIDAD Frenillo lingual Encías NO IMPIDE EL MOVIMIENTO ADECUADO Lengua ROSA CORAL.

3.4.2. 0 1 0 0 0 0 1 Final Fecha: IR Vestibular 11 31 16 26 Lingual 36 46 Promedio IC Prom. Grupo y Firma del Alumno: AGUIRRE LOPEZ ELIZABETH 1309 .OBSERVACIONES RELEVANTES: TREMA ENTRE LOS DIENTES 23 Y 27 ABRASION INCISAL EN LOS DIENTES 11 21 31 41 CIE Nombre.5. Índice CPOD Inicial Final Cariados = 5 Perdidos = 2 Obturados = 10 Izq. ROJO = Caries = Perdido = Obturado = Bolsa Periodontal = Órgano no vital = Diastema = Giroversión = Incluido = Supernumerario E A = Erosión = Abrasión = Prótesis Fija = Prótesis Rem. P = Pulpectomía M = Movilidad (Especificar el grado) * = Otro (Especificar) Diagnósticos: 1.Índice de Higiene Oral Simplificado Inicial Fecha: Vestibular 11 31 16 26 Lingual 36 46 Promedio IR 0 0 0 0 0 0 0 IC 0 1 0 0 0 0 1 Prom.

Nombre y Firma del Profesor: .

9 OCTUBRE 2009 O TEÑIDO DE CASTAÑO . CEJA POCO POBLADA TES MORENA ON GINGIVAL A NIVEL DE LOS INCISIVOS CENTRALES INFERIORES .

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firmando para ello de manera libre y voluntaria. Estando conforme con la información que se me ha dado. Por mi parte. así como los tratamientos que pudieran realizarse para su atención. Por otro lado. seleccionando por sus posibles ventajas los indicados en el Plan de Tratamiento. la alteración o enfermedad bucal que padezco. de manera clara y completa. Mes y Año) Se me ha explicado. doy mi consentimiento para que se realicen los tratamientos indicados.UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA CONSENTIMIENTO INFORMADO Y PLAN DE TRATAMIENTO Paciente: EMMA RIVERA JIMENEZ Organo 11 PROFILAXIS 12 PROFILAXIS 13 PROFILAXIS 14 FISUROTOMIA 15 AUSENTE 16 PROFILAXIS 17 PROFILAXIS Y AMALGAMA CLASE 1 18 PROFILAXIS 21 PROFILAXIS 22 PROFILAXIS 23 PROFILAXIS 24 AMALGAMA CLASE I 25 PROFILAXIS Y AMALGAMA CLASE I 26 AMALGAMA OCLUSO PALATINA 27 PROFILAXIS Y AMALGAMA CLASE I 31 CURETAJE Continúa al reverso N° de Expediente 09-10-294 Tratamiento Fecha 9 OCTUBRE 2009 Realizado Código (Día. ELABORO: VISTO BUENO AGUIRRE LOPEZ ELIZABETH 1309 Nombre. así como el costo que representa este tratamiento. manifiesto que proporcionaré con toda veracidad la información necesaria para mi tratamiento. así como las molestias o riesgos posibles y los beneficios que se pueden esperar. se me ha prevenido de las consecuencias de no seguir el tratamiento aconsejado y se me ha informado que tengo libertad de retirar mi consentimiento en cualquier momento que lo juzgue conveniente. Grupo y Firma del Alumno Responsable Nombre y Firma del Profesor Titular Nombre y Firma del Paciente o su Representante Nombre y Firma de un Testigo por el Paciente . También se me ha informado acerca de las posibles complicaciones que pudieran surgir a lo largo del tratamiento. bajo la supervisión de sus profesores. Se me enteró que estos tratamientos serán realizados por estudiantes en formación.

Mes y Año) 37 AMALGAMA COMPUESTA CLASE I OCLUSO VESTIBULAR 38 AMALGAMA CLASE I 41 CURETAJE 42 CURETAJE 43 CURETAJE 44 AMALGAMA CLASE I 45 AMALGAMA CLASE I 46 AMALGAMA CLASE I 47 AMALGAMA CLASE I 48 AMALGAMA CLASE I Se sugiere a los Profesores otorgar puntos adicionales a los Alumnos que concluyan adecuadamente la rehabilitación bucal de los Pacientes . deberá recabarse la autorización del paciente antes de continuar con el tratamiento. Realizado Organo 32 CURETAJE 33 CURETAJE 34 CURETAJE 35 AMALGAMA CLASE I 36 AUSENTE Tratamiento Código (Día.En caso de requerirse alguna modificación al plan de tratamiento.

doy mi consentimiento para que se realicen los . así como los ción. bajo la supervisión de ncias de no seguir el tratamiento aconsejado y se me ha imiento en cualquier momento que lo juzgue conveniente. a dado. seleccionando por sus posibles ventajas los indicados ados por estudiantes en formación.9 OCTUBRE 2009 a alteración o enfermedad bucal que padezco. a veracidad la información necesaria para mi tratamiento.

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.UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA NOTAS MEDICAS Paciente: Dia/Mes/Añ o N° Expediente: Asignatura y Grupo Temp. SIN ABREVIATURAS O ENMENDADURAS Y CONCLUIRAN CON EL NOMBRE Y FIRMA DEL ESTUDIANTE O PROFESOR RESPONSABLE DE SU ELABORACION.36. / Frec. Resp. A. REALIZO LA60 TEMP. T. Card. / Frec.7 OPERATORIA I 1309 SE CARDIACA PROFILAXIS Y EL CURETAJE DE LOS DIENTES MENCIONA SE ELABORARA UNA NOTA MEDICA CADA VEZ QUE EL PACIENTE ACUDA AL SERVICIO TODAS LAS NOTAS MEDICAS DEBERAN SER LEGIBLES. NOTA 15 OCTUBRE 2009 FREC RESP 16 TA 120/80 FREC.

ZO LA PROFILAXIS Y EL CURETAJE DE LOS DIENTES MENCIONADOS .

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