ESCUELA UNIVERSITARIA DE POST GRADO

Tema: SISTEMA DE SALUD EN EE.UU

Docente:
Dr. GUILLERMO ORDOYA

Integrantes:
y Lic. Ruth Chasquivol Chacn y Lic. Jessica Daz La Rosa y Lic. Asteria Lpez Menacho
LIMA-PERU 2011

INTRODUCCIN

El sistema de salud en los Estados Unidos est caracterizado por sus contradicciones y su complejidad. Por un lado, Estados Unidos posee una gran cantidad de la ms alta tecnologa, incluyendo muchas de las mejores facultades de medicina, clnicas, hospitales y centros investigativos del mundo. Sin embargo, muchos de los recursos de salud estadounidenses jams estn a la disposicin de gran parte de la poblacin. La gran contradiccin norteamericana consiste en tener uno de los ms grandes, costosos y complicados sistemas de salud del mundo, a la vez de que ms de 42 millones de estadounidenses no tienen acceso a los mnimos recursos de salud. El debate sobre el sistema de salud aumenta cada ao, mientras los pr oblemas del sistema afectan a cada vez ms ciudadanos. Los tres problemas ms grandes del sistema de salud son: La administracin del sistema de seguridad social, la influencia poltica sobre las propuestas de reforma y la contradiccin entre el costo del sistema de salud y los servicios que ofrece. Quiz el mayor problema del sistema de salud en los Estados Unidos consiste en que el acceso a un sistema universal d e salud no se considera una cuestin de derechos humanos. En EE.UU. el sistema de salud es visto como un negocio ms, sujeto a las leyes del mercado libre y la manipulacin poltica. Este informe analiza tres aspectos problemticos del sistema de salud en los Estados Unidos, enfatizando una comparacin con las dems naciones del Programa de Liderazgo de American Airlines. El objetivo principal de este informe es presentar la problemtica del sistema de salud en Estados Unidos, con el fin de intercambiar ideas sobre cmo mejorar los sistemas de salud en los pases participantes en el congreso. Los tres temas de enfoque en el sistema de EEUU son:

La salud como un derecho humano, Los problemas del sistema de salud en los Estados Unidos y el sistema de salud Norteamericano comparado con los dems sistemas a nivel mundial.

HISTORIA DEL SISTEMA DE SALUD EN EE.UU

Una de las principales caractersticas del sistema de salud norteamericano es el limitado papel que desempea el Estado. Histricamente a predominado el concepto de salud como un bien individual. Dentro de las obligaciones del estado, al proteccin sanitaria no est considerada en forma expresa ni en la Constitucin federal ni de los gobiernos estaduales La organizacin estatal tiene antecedentes que datan del ao1798, con la creacin del servicio de salud para la Marina, que derivaron en la formacin del Servicio de Salud Pblica. Y poco a poco avanz a cuestiones relativas al saneamiento y control de enfermedades transmisibles. En 1752, Benjamn Franklin haba creado el primer hospital, el Pensylvania Hospital en Filadelfia. Desde mediados del siglo XVIII a fines del siglo pasado, perodo filantrpico. Los mdicos no estaban en los hospitales, su atencin era personalizada, domiciliaria y a personas con capacidad de pago. A fines del siglo XIX, como en el resto del mundo ingresa la medicina a los hospitales y se profesionaliza. El hospital empieza a tratar pacientes agudos. Aparece la prctica de grupos de mdicos, y es en 1880, cuando la Clnica Mayo a cargo de los hermanos Mayo se convierte en hito de esta tendencia. En 1920, los problemas con la prctica mdica condujeron a una limitacin de las responsabilidades en los Servicios de los Departamentos estatales y locales., entonces se definieron 6 puntos bsicos de los Departamentos de salud pblica: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Estadsticas vitales Laboratorios de salud pblica Control de enfermedades transmisibles Saneamiento ambiental Salud materno-infantil Educacin para la salud

La legislacin sobre seguridad social, se introduce en EE.UU. tardamente con respecto a Europa, es en 1935 cuando se aprobaron las pensiones monetarias para trabajadores industriales mayores de 65 aos, luego ampliadas a esposas e hijos de trabajadores jubilados y viudas e hijos de trabajadores asegurados. En 1956 se legisl un seguro por invalidez , para aquellos trabajadores que hubieran quedado incapacitados por enfermedad o accidente laboral.

En 1965 se crearon los programas Medicare y Medicaid (para ancianos y para pobres respectivamente) El sistema de seguridad social cubre aproximadamente el 90% de los trabajadores asalariados que pagan impuestos. La financiacin es con aporte iguales de empleadores y trabajadores. La responsabilidad sobre el ciudad de la salud la comparte el sector pblico y el sector privado, este ltimo sector cumple un papel central en la provisin de servicios. El gobierno federal opera de manera directa en el financiamiento de proyectos y administrando programas para determinados segmentos de la poblacin, es el caso del Medicare y del Medicaid, que se financia parcialmente con fondos federales. El que est cubierto por Medicare, suele tener otro seguro complementario, adems la cobertura de este fija un monto mnimo, el financiamiento de parte de los gastos de internacin despus de los 60 das y u n pago diario por servicios de enfermera, los servicios mdicos no forman parte del seguro, por lo que se paga una prima mensual. por internacin a cargo del beneficiario. Se estima que en EE.UU. el 85 % de la poblacin tiene algn tipo e cobertura. Alrededor del 75% posee algn seguro privado, y el 90% de estos tiene menos de 65 aos. Pero cabe destacar que esta es una cobertura diferencial, segn grupo de edad, raza y etnia. Para la poblacin menor de 65 aos, la forma de acceso ms extendida es a travs de empleo. Muchas empresas, previo acuerdos con los sindicatos, contratan con aseguradoras privadas para la provisin de cobertura de sus empleados. As los empleadores proveen el 80% de los seguros pri vados a los trabajadores, pero esto no es obligatorio y entonces las empresas ms pequeas, de menos de 500 empleados no pueden afrontar los costos de las plizas, ni sus empleados compartirlas, con lo cual estos trabajadores vienen a engrosar las filas de la poblacin no cubierta que en EE.UU. alcanza el 15%. Los programas directos del gobiernos, como hospitales de veteranos y pblicos locales se financian por impuestos. Los prestadores privados son financiados por:
y y y y

pago directo programas con aporte tribut ario (medicaid) seguro social del gobierno (medicare) seguros privados

Las contribuciones voluntarias son el principal aporte de los ONGs como American Heart Association, American Cancer Society, etc. Existen dos clase de seguros privados

1. Sin fines de lucro: son compaas en las que el excedente no se reparte entre los socios, sino que vuelve a ellas mediante servicios. ( por ejemplo la Blue Croos) 2. Con fines de lucro : son compaas comerciales ( por ejemplo Metropolitan Life) Para 1990 los seguros privados cubran ms el 35% de los costos hospitlarios, el 46% e los servicios mdicos y el 45% de la atencin odontolgica Antes del seguro social Medicare, el gobierno par ticipaba con el 24% del gasto y a partir e los aos 70 subi al 40% y prcticamente se mantuvo en ese valor.
Medicare

Para mayores de 65 aos. El Medicare comprende dos tipos de seguros:

y y

Hospitalario asilos y atencin domiciliaria Seguro suplementario, que cubre asistencia ambulatorios hospitalarios.

mdica

cuidados

Medicaid

Para pobres El Medicaid se financia con fondos federales y estatales de origen tributario. Cada estado decide a quin se cubre y que tarifas pagan a los prestadores., estas eran bajas y muchos no queran participar. En algunos estados ms ricos se implemento una cobertura Medicaid para "indigentes sanitarios" personas con ingresos no tan bajos. Medicaid solo alcanzaba el 11% del total del gasto de atencin mdica a las personas La forma de pago predominante a los prestadores era el fee for service (pago por servicio) Otros profesionales e incluso algunos mdicos reciben salarios. Tambin existe el pago por capitacin, pero es muy poco frecuente. En el programa Medicare, se pago a los hospitales por "episodio" (global??) a travs de grupos de diagnstico relacionado (GDR). La prctica privada individual es la modalidad dominante de organizacin de los mdicos, ha ido en aumento la actividad grupal, los Grupos de Afiliados a Servicios mdicos prepagos, las Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organizations, HMO), las asociaciones de

prctica independiente y el desarrollo ms reciente de la "atencin de salud administrada" (Maneged Care)

Atencin Gerenciada

Las Maneged Care Organizations son organizaciones que se crearon en 1973 en la gestin de Nixon, pero se consolidaron en los '80. Son seguros de salud que asumen todos el riesgo financiero por la provisin de los servicios requeridos por una poblacin determinada, a cambio de una suma especifica pagada regularmente y en forma anticipada. Son corporaciones cuyo nicho en el mercado de la salud es la intermediacin de los recursos entre quienes financian (los propios pacientes, las empresas o el estado) los consumidores y los prestadores. Se involucran con la compra de servicios a diferencia de los seguros tradicionales indemnizatorios o de reembolso. En la dcada de los aos 80 se puso en el tapete el tema e los costos, que ascendan escaladamente, comenz de este modo la disputa regulacin estatal o mercado, una de las ideas que se impuso fue la del Tercer pagador es quin mejor controla los costos. La otra la denominada competencia administrada. Los Maneged care son compradores de servicios en nombre del asegurado. El modelo se basa en el esquema de contencin de costos disminuyendo la sobreutilizacin de los servicios de especialistas a travs de la barrera de mdicos generalistas en el primer nivel de atencin. Dentro de los Maneged Care se distinguen 1. los HMOs (Health Maintenence Organizations) Cumple funcin de asegurador y prestador, con grupo proveedor nico 2. Las PPOs (Preferred Providers Organizations) las funciones asegurador y prestador estn separadas Una diferencia importante con los Grupos de afiliados a servicios prepagos es que se puede integrar la promocin y proteccin de la salud en la prctica clnica.
ANTECEDENTES DE LA REFORMA

Se describen a continuacin, los principales antecedentes de la atencin de la salud estadounidense, previos a la dcada del '90: la creacin del Medicare y del Medicaid ( c) en 1965, y la expansin del Managed Care (d) en los aos '80. El objetivo de esta seccin es identificar en estas iniciativas los elementos que condujeron a la situacin que deriv en la reforma de mediados de los aos '90.

1965 - CREACIN DEL MEDICARE Y EL MEDICAID, UN PAQUETE DE BENEFICIOS DE SALUD Y MEJORAS SIN PRECEDENTES EN LA SEGURIDAD SOCIAL La creacin de los programas gubernamentales Medicare y Medicaid en 1965 fue consecuencia de un largo proceso, iniciado muchos aos antes con la Seguridad Social y con las luchas polticas alrededor de la cuestin social en los EE.UU. La poltica social estadounidense se caracteriza por su desarrollo tardo en comparacin a Europa y Amrica Latina: el seguro social fue iniciado en 1935, y por la participacin reducida del sector pblico en la proteccin social. El capitalismo norteamericano transform los principios del liberalismo en un cdigo social e impuso valores c omo el individualismo, la proteccin a la propiedad privada y la necesidad de gobierno mnimo. Aunque tuvo un inicio tardo, el seguro norteamericano mantuvo una tendencia expansiva e incremental, tanto en gastos como en cobertura y beneficios. La ausencia de grandes cambios en el modelo original de seguro de carcter restrictivo caracteriza la contradictoria y singular trayectoria norteamericana. La confianza en el mercado y la familia y, por extensin, en las organizaciones comunitarias como canales de respuesta a las demandas sociales, determin el predominio de las instituciones privadas filantrpicas en asuntos sociales. En 1904, solamente 485 de las 4.207 instituciones de beneficencia en los EE.UU. eran pblicas y atendan a menos de un tercio de los internos; hacia 1927, el gasto privado filantrpico exceda los mil millones de dlares, mientras que el gasto pblico alcanzaba los 161 millones, considerando todos los niveles de gobierno. Estas acciones estaban inspiradas en las Poor Laws inglesas, que clasificaban a las personas en poor o pauper, es decir, descuidados y flojos, y buscaban restaurar la capacidad de los individuos para autosostenerse y enfrentar la "pauperizacin" con penas y prdida de derechos civiles ( 3). A comienzos del siglo XX, la agenda gubernamental empez a cambiar. Con el crecimiento del desempleo en las ciudades, los gobiernos locales adoptaro n algunas medidas de proteccin, como la creacin de abrigos para los miserables ( almshouses), lo que increment los gastos sociales y la reivindicacin de un nuevo tratamiento de las demandas sociales por parte del

sector pblico. Los ancianos surgieron como una preocupacin entre los aos 1900 y 1929, mientras se desarrollaba, con menor intensidad, la lucha de los trabajadores por el Seguro Social. Sin embargo, estos asuntos recin tuvieron un marco legal en 1935, despus de la campaa electoral de 1934, cuando las cuestiones sociales se tornaron importantes. Las consecuencias de la crisis de 1929 y de la Gran Depresin fueron los hechos que cambiaron la historia de esos aos y precipitaron la emergencia de la dimensin social. El Social Insurance Act, de 1935, fue una expansin sin precedentes del rol del gobierno federal, que retir el problema de la ancianidad de la responsabilidad del voluntariado. La propuesta era simple: planteaba que los beneficios seran proporcionales a las ganancias y se pagaran solamente a quienes los costeaban, que la cobertura sera limitada y que el sistema deba acumular reservas y autofinanciarse. La legislacin posterior respet el sistema bsico de proteccin, pero alter sus principios originales. La estructura del sistema de proteccin social reflejaba el compromiso entre las ideas de la sociedad norteamericana acerca del individualismo, la libertad y la independencia, y el impacto causado por la crisis de 1929, que haba debilitado la fe en la infalibilidad del mercado y los principios de culpabilidad del necesitado y de no interferencia estatal ( 3). El Seguro Social evolucion en base a enmiendas a la legislacin social de 1935. Las sucesivas enmiendas de los aos 1939, 1952, 1954, 1956 y 1958 fueron todas de carcter liberal y convirtieron al sistema en bipartidario. Este proceso, iniciado en 1935 por un presidente demcrata, tuvo su momento de mayor expansin con un presidente republicano: Eisenhower. Las sucesivas reformas permitieron ampliar la cobertura, y diversificar e incluir beneficios no relacionados a contribuciones pretritas; tambin produjeron el incremento continuo del valor de los beneficios y de las co ntribuciones, y los cambios en el financiamiento por reparticin simple. Sin embargo, a pesar de las enmiendas, no hubo cambios profundos: apenas se modific la atencin de demandas especficas.

Fue necesario esperar otra dcada para que las resistencias fueran vencidas y surgieran los programas de salud al interior de la estructura del Seguro Social, en los aos '60. La tendencia a la ampliacin de la asistencia inici los cambios con los programas de asistencia mdica para ancianos, el Medicare, y la asistencia mdica para los pobres, el Medicaid, ambos en 1965. La coyuntura de los aos '60 permiti la creacin de estos programas, venciendo resistencias y debilitando la ideologa liberal. Por primera vez, la igualdad apareci como una problemtica poltica, como parte de las estrategias de combate a la pobreza y la discriminacin de las minoras, como consecuencia de la politizacin del problema racial. La problemtica de la igualdad de derechos dej de ser vista como una mera consecuencia de la igualdad de oportunidades, requiriendo medidas de discriminacin positiva. Es necesario recordar que en los gobiernos de los presidentes Kennedy y Johnson hubo circunstancias especiales, como el retorno de los demcratas al poder, una amplia mayora en el Congreso, l a promesa de la liberacin de los pueblos de Vietnam y de prosperidad para los pobres de Amrica, y el apoyo de la burocracia del Seguro Social a las medidas expansionistas ( 3). Reforma Haba dos propuestas: 1. la creacin de un Seguro Nacional de Salud con nico pagador (estilo Canadiense) otorgando protagonismo al estado, y 2. Esquema organizativo basado en la "competencia gerenciada" Esta ltima, (Alain Enthoven) se define como una estrategia de compra para obtener los mejores beneficios para consumidores y empleadores, mediante el uso de reglas de competencia. El esquema se basa en p romotores (que pueden ser empleadores, organismos gubernamentales o cooperativas) que actan en nombre de un grupo de suscriptores para estructurar y ajustar el mercado y disminuir los intentos de los aseguradores de evitar la competencia de precios. (Enthoven 1993). A travs de este modelo se llegara a la contencin de costos, dado que los grandes poderosos promotores operaran a travs de las compaas de seguros o las HMO para bajar las primas. El plan actual se basa en este modelo y apunta a garantizar cobertura a todos los ciudadanos y residentes norteamericanos y contener los costos, adems

supone un papel central para la industria privada de seguros de salud. Prev la obligatoriedad de enrolarse en un plan de salud cuya contratacin es prevista por un intermediario que puede ser "alianza" o " cooperativa de compra", estas juntan el poder de compra de los consumidores para negociar precios, adems en estas no pueden ingresar los prestadores. Con estas alianzas regionales estaran cubiertos todos, menos los indocumentados que los cubre el medicare. Se define un paquete bsico de prestaciones , a ser revisados peridicamente. Los planes pueden tener copagos. Los que suscriben un plan pueden cambiar una vez por ao. Los planes estn organizados por proveedores y aprobados por las Alianzas. No pueden rechazar beneficiarios, tienen un PMO yanqui y funcionan en forma similar a los HMOs. Los mdicos pueden ofrecer sus servicios a ms de un plan y cobraran por cpita, no pudiendo cobrar plus. Entonces el camino elegido por EE.UU, es establecer una concentracin del poder compra por regiones fijando un tope a los gastos, a fin de obligar a los prestadores a competir en trminos de costos y calidad.

Los precios de los servicios mdicos y hospitalarios prestados al Medicare estaban basados en el sistema fee-for-service, cuyo valor tena como base el sistema conocido como UCR (usual, customary and reasonable), o de acuerdo con el promedio tradicional de cobranza. De esa forma, segn Enthoven, en los programas gubernamentales haba un exceso permanente de demanda, dada por la combinacin de un extenso seguro con un sistema de Guild Model ( e).
AOS '80 - EXPANSIN DEL MANAGED CARE

"Agotada la fase de expansin y predominio de los valores y estrategias vinculadas al igualitarismo (1960 -1980), se inaugur en los aos ochenta una nueva etapa, con el recrudecimiento del individualismo y de las medidas de reduccin del gasto social de la era Reagan " (Fleury, 1997). Se retomaba la ideologa de la retirada del Estado de la proteccin social como forma de fortalecimiento de la propia sociedad, y se parta del principio que la retirada del gobierno central de esas actividades promovera un aumento de prosperidad, por el fortalecimiento del mercado y de los niveles locales. Los principales cambios fueron: el retroceso en la proteccin social exclusivamente para los

desempleados; la revisin y restriccin de los criterios de incorporacin a los planes; la sustitucin del rol del gobierno central de promotor de incentivos a normatizador; y el retorno de los programas a los estados y municipios, restringiendo la participacin directa del gobierno central. Si por un lado la ideologa era bastante clara, la realidad era demasiado compleja debido a la reduccin de los gastos sociales y los recortes de partidas presupuestarias en los programas federales. Los recortes en Medicare y Medicaid eran difciles de ser realizados, tanto por razones sociales ya que afectaba a individuos con necesidades urgentes, en condiciones mnimas para resolver sus problemas de salud y de sustento como por razones relativas a las estructuras de esos programas. El programa Medicare, por ejemplo, privilegia el uso de servicios mdicos privados y de tecnologa de alta complejidad, y cuenta con el apoyo de poderosos grupos de presin. Los principales cambios en los aos '80 en la salud norteamericana fueron la introduccin de medidas eminentemente econmicas, de control de gastos y de recorte de los beneficios. El Managed Care y la Managed Competition (f), que fueron algunas de las iniciativas ms conocidas, sern analizadas ms adelante. Otro cambio importante fue la expansin de las Health Maintenance Organizations (HMOs) (g). Esta antigua forma de asistencia permaneci en segundo plano durante dcadas. En sus inicios, enfrentada a la fuerte oposicin de la corporacin mdica, fue apoyada por los movimientos de trabajadores y consumidores, que consideraban los planos de prepagos una forma ms solidaria de asistencia y con mayor facilidad de control sobre la prctica profesional. En 1973, por medio de la HMOs Act , el gobierno de Nixon se apropi del trmino y redefini la prctica de grupo de pre pagos acundola con el nombre de HMO. La principal caracterstica de las HMOs en comparacin con las aseguradoras de salud tradicionales era la prctica del Managed Care. Esto consista en la imposicin de controles sobre la oferta de servicios de salud a los prestadores de

servicios y a los consumidores, con la finalidad de contener los costos, de preservar la hegemona de los prestadores privados y para controlar el sistema de pagadores privados (5). Se crea que sustituyendo la regulacin por la competencia, al mantener un sistema de mercado tipo managed competition o competencia administrada de Alain Enthoven, sera posible alcanzar mayor equidad. La competencia administrada alentaba la competencia en el mercado de servicios de salud como forma de promover la eficiencia y el acceso a los servicios, y para tal fin propona la creacin de los sponsors: consumidores inteligentes, pblicos o privados, que actuaran segn intereses de los consumidores finales, negociando precios, cobertura, tiempo de internacin, etc. El mercado, restringido a la accin de dos grandes fuerzas, los terceros pagadores y los consumidores, superara esta limitacin al incluir a los sponsors (4). El modelo HMO gener diversas formas similares, tales como: - Preferred Provided Organizations: las diferencias con relacin a las HMOs son la no obligatoriedad de consulta inicial al mdico generalista, la posibilidad de recurrir a prestadores no incluidos en el plantel y menores riesgos a los portadores. Fue introducida en respuesta a las HMOs por los propios mdicos, que negociaban descuentos con prestadoras especficas. - Point of Service Plan: este sistema tambin permite consultar prestadoras fuera del plantel, pero los co -pagos son altos (4). Los programas de atencin administrada del tipo HMO presentan tres tipos bsicos de organizacin: el staff model, en el que los mdicos son contrata dos como asalariados directamente por la HMO para atender la clientela; el modelo de grupo, donde la HMO contrata empresas mdicas para la atencin de los integrantes de plan; y el modelo independent practice association, en el que se contratan a profesion ales, solos o en pequeos grupos. ste fue el tipo que ms creci en la dcada del '80 (5).

Las diferentes formas de HMOs y el Managed Care se expandieron rpidamente en los aos '80. La modalidad de pre-pagos se difundi entre los prestadores. Aunque la competencia administrada est sustentada en las fuerzas de mercado, una de las medidas ms importantes en ese perodo tuvo un carcter regulador: el ca mbio del modelo de pagos a los servicios hospitalarios del Medicare, que no fue ms por servicios sino por los Grupos Relacionados de Diagnstico (GRD) (h). El sistema GRD modific el sistema de pago de los servicios pblicos: el Estado pasaba de simple repartidor de recursos a comprador de servicios, con lo que debi extender la burocracia para monitorear el nuevo sistema. El segmento hospitalario comenz a utilizar el mismo sistema para el pago de los mdicos no dependiente de hospitales. Los gobiernos europeos constituyeron sus modelos de salud aboliendo la competencia, siguiendo un camino opuesto al norteamericano. La diferencia se explica, de acue rdo con Almeida (5), por la actuacin de las corporaciones mdicas. En el caso norteamericano, la AMA se opuso terminantemente a la incorporacin de l os mdicos a ese tipo de prctica, mientras que en Europa fue precisamente el crecimiento de los seguros lo que moviliz a los mdicos a organizarse contra las compaas aseguradoras y a presionar al Estado para obtener los retiros protegidos de la competencia del mercado. No es casual que las HMOs resurgieran en los EE.UU. justamente cuando imperaban las polticas de debilitamiento de las corporaciones mdicas y se priorizaba la competencia entre los proveedores de cuidados. El surgimiento de las HMOs como un actor importante en el sistema de salud torn cada vez ms detallada la administracin de los servicios mdicos hospitalarios, provocando tensiones entre los proveedores de servicios y las aseguradoras. Las dificultades impuestas al acceso a los servicios tambin ocasionaron conflictos entre las asociaciones de usuarios y de consumidores y las corporaciones mdicas contra las aseguradoras. Las HMOs tambin contribuyeron a la consolidacin de los mercados locales y regionales, concentrando la oferta de

servicios de salud, y al estrechamiento de las relaciones del complejo mdicos-industria, intensificando la utilizacin de alta tecnologa en equipamientos y frmacos. En ese perodo tambin se verific la transnacionalizacin de esas empresas. Otro aspecto de lo ocurrido en los aos '70 y '80, fue la transformacin de los hospitales sin fines de lucro en organizaciones de lucro, constituyendo administraciones empresariales muy poderosas. Estas organizaciones, surgidas en 1968, al principio representaban una parcela muy pequea de las camas hospitalarias, pero a fines de los aos '80 ya eran amplia mayora . En conclusin, verificamos que, mientras las reformas en los aos '60 apuntaron a la inclusin y al aumento de la cobertura, las de los aos '70 y '80 tu vieron un nfasis preponderante sobre el control de costos y de gastos en salud, alternando discursos y prcticas pro -regulacin o procompetencia. A pesar del continuo empeo financiero, como veremos ms adelante, los gastos y los costos, con pocos momentos de alivio, permanecieron altos en los aos '90, y el acceso a los cuidados en salud registr una tendencia declinante.
LA REFORMA DEL SISTEMA ESTADOUNIDENSE EN LOS AOS '90 DE SALUD

En esta seccin se describe y analiza la reforma del sistema de salud estadounidense en los aos '90, y las dos Leyes Federales ms importantes promulgadas en ese perodo: la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), de 1996, y la Balanced Budget Act (BBA), de 1997. Inicialmente describimos el contexto en e l cual se dieron los cambios implementados por el gobierno federal. Luego se analizan sus objetivos y las acciones adoptadas.
EL CONTEXTO

La reforma sanitaria estadounidense de los aos '90 se desarroll en un contexto que present cuatro aspectos de importancia: un amplio movimiento y una fuerte sensibilidad alrededor de los derechos del paciente; el problema del aumento de la poblacin no asegurada; la presin del

aumento de los gastos en salud sobre la economa; y la propuesta Clinton de reforma sanitaria 1993/1994, que fue rechazada por el Congreso norteamericano. Los aos '90 fueron un perodo de mayor consideracin hacia los derechos del paciente y de retroceso del Managed Care. A principios de la dcada, los empleadores utilizaron la modalidad del Managed Care para controlar el rpido aumento de los costos en salud. Las estrategias de limitacin de eleccin de prestadores por parte de l os pacientes, la intervencin de los gestores en las decisiones mdicas y la contratacin selectiva de proveedores alternativos condujeron a una gran insatisfaccin y a una reaccin contra las caractersticas ms restrictivas del Managed Care. La continua presin poltica ejercida hasta mediados de los aos '90 oblig a muchos estados a aprobar leyes reconociendo los derechos de los pacientes con requerimiento de coberturas especiales, estableciendo jornadas hospitalarias en ciertas condiciones y ms adelan te, otros derechos del prestador. A nivel nacional, el Congreso debati una ley para establecer ciertos derechos de los pacientes. El asunto que gener un obstculo en el Congreso fue aquel relacionado a la extensin de los daos que el paciente puede recibir si un plan, equivocadamente, niega cobertura (8). La nocin de derechos de los pacientes persiste como una causa polticamente popular. Un marco importante para la proteccin de los derechos del consumidor fue el nombramiento de la Advisory Commission on Consumer Protection and Quality in the Health Care Industry, en 1997. Esta comisin tena por objetivo: informar al presidente sobre los cambios en el sistema, recomendar medidas para asegurar la calidad en los cuidados, y valorizar y proteger a consumidores y trabajadores. En marzo de 1998 fue presentado el documento final Consumer Bill of Rights and Responsabilities, con recomendaciones en ocho re as de derechos y responsabilidades del consumidor. Muchos proveedores, incluyendo el gobierno federal, han incorporado a sus planes de salud algunas de las prestaciones propuestas por el Congreso. Esto hizo que las mejoras se extendieran a ms personas, pe ro la tensin

solamente se redujo al introducir los cambios en los planes de gestin ms restrictivos. A comienzos de la dcada del '90, el problema de los no asegurados constitua otro tem importante en la agenda de salud. A pesar de las acciones para promover mayor competencia entre prestadores y planes de salud en los aos '80 e inicio de los aos '90, la poblacin no asegurada creci continuamente durante ese perodo: de 30 millones de personas en 1980 aument hasta alcanzar un pico de 34 millones en 1995. El tercer aspecto importante al inicio de los aos '90 era el comportamiento de los gastos y los costos en salud. Los aos '80 fueron especialmente preocupantes desde el punto de vista del crecimiento de los gastos reales y de los precios de los cuidados individuales en salud. Las estimaciones para los aos siguientes tampoco eran alentadoras. Finalmente, el aspecto ms importante en el contexto de las reformas de los aos '90 fue la propuesta enviada por el presidente Clinton al Congreso en octubre de 1993, el Health Security Act (HSA). Durante la campaa, Clinton haba prometido una reforma del sistema de cuidados de salud, pero su propuesta colaps en 1994. Los principales puntos del HSA eran: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Cobertura universal; Beneficios uniformes y comprehensivos; Creacin de las Health Alliances ( l); Principio del mandato del empleador ( m); Libre eleccin universal; Oferta de los planes de salud en las Alianzas regionales; Principio del mandato nico de las Alianzas.

El HSA propona una reorganizacin profunda en el sistema de salud que estableca, entre otras cosas, la universalidad del acceso a los cuidados de salud. Esta reorganizacin estaba apoyada en los principios de la managed competition, que buscaba estimular la competencia entre las alianzas regionales, los planes y los proveedores de salud; impona a los empleadores la obligatoriedad de aportar como mnimo el 80% de las primas de los seguros de sus funcionarios; y otorgaba a las Alianzas de Salud un poder monoplico para

la contratacin centralizada de los servicios de salud o de un plan para asegurar la cobertura de sus afiliados. Habra slo una Alianza regional por rea, y todos los grupos con menos de 5.000 empleados estaran obligados a buscar cobertura en aquella alianza. El Plan, que fue presentado como algo simple, tena 1.342 p ginas y era en realidad bastante complejo. Contemplaba la creacin de 59 nuevos programas y agencias federales, la expansin de 20 rganos, se impona a ms de 75 mandatos federales y requera modificaciones del Cdigo Tributario (13). Segn Rothschild (14), el Plan colocara 14% ms de la economa norteamericana bajo el control de los burcratas federales. Muchos puntos del Plan eran observados como poco claros. Robbins (15) cita, por ejemplo, la creacin de dos nuevas burocracias complejas, las Regional Alliances y el National Health Board; que la reduccin de gastos privilegiara slo a la parte correspondiente al gobierno federal, que caera del 52% hasta el 43% en 2005; que no debera ocurrir la reduccin de precios por la managed competition; y que no estaban claras las nuevas fuentes de financiamiento. Cuneo (12) y Goldsmith (10) interrogaban sobre las formas de financiamiento del Plan. El presidente no haba discutido ese punto ni con el Congreso ni con la poblacin. La administracin calcul que el Plan costara US$ 100 mil millones, pero se basaba en importantes ahorros en el Medicare y Medicaid, que muchos demcratas criticaban. La creacin de impuestos sobre cigarros y bebidas, adems de difcil, probablemente no cubrira los gastos adicionales. El resultado fue un plan principalmente costeado por un seudo -impuesto, el mandato del empleador, cuya fuente era el subsidio de US$ 60 mil millones en impuestos federales, en seguro de salud provisto por el empleador, que sera retirado despus de 10 aos. Los republicanos vean este financiamiento como inaceptable, porque recaa sobre los pequeos empresarios y firmas con muchos empleados sin cobertura, y porque se gastaran ms dlares donde ya exista una mayor cobertura. Las Alianzas Regionales causaban un gran temor, y un seguro nacional de salud no era factible en los EE.UU. Segn Goldsmith ( 10), a pesar de estas limitaciones, lo que imposibilit el Plan Clinton no fue la intransigencia republicana, sino la falla en movilizar a los moderados de su propio partido. Esta propuesta ( 16) preocupaba en varios aspectos:

1. La exigencia que obligaba a los planes a contratar o reembolsar a sus prestadores principales durante los primeros cinco aos de programa, imposibilitndolos de contratarlos slo por la utilizacin de los servicios 2. La fluctuacin en el nmero de afiliaciones, especialmente al principio, podra crear problemas. 3. El control de costos por medio de techos de primas y tablas de honorarios no era coherente con el espritu de competencia y libre eleccin del consumidor. 4. La inclusin del Medicaid en las Alianzas regionales. EL HSA propona pagar los planes al 95% de lo que Medicaid pagaba. Como Medicaid ya pagaba menos que el costo en la mayor parte de los estados, los planes que tuvieran una mayor parte de esos beneficiarios estaran en desventaja y hasta en desequilibrio. Adicionalmente, las alianzas corporativas no tendran responsabilidad sobre el Medicaid, y la tasa del 1% sobre la prima que ellas deberan pagar a la Alianza Regional no cubrira los costos del Medicaid. 5. Las HMOs deban ofrecer la opcin del plan point-of-service, facilitando los cambios de planes, sin restriccin a la eleccin de mdicos aunque limitada para otros servicios. Sin embargo, este beneficio era muy diferente a los planes point-of-service corrientes, ya que no contemplaba una posibilidad de deduccin por cubrir todos los servicios y requera un 40% de co-seguro para el usuario. 6. El nmero de 5.000 personas para componer las Alianzas regionales sera inicialmente muy grande. Una propuesta con grupos ms pequeos, de 100 hasta 200 empleados para el comienzo, hubiera despertado un menor rechazo.
y

Segn Landau (17), la reforma no funcion porque el Presidente perdi ms tiempo modificando la propuesta que negociando, retrasndola en el Congreso y perdiendo el apoyo pblico. Para asegurar el apoyo, nuevos beneficios fueron ofrecidos a los constituyentes demcratas: beneficios de jubilacin federalizados despus de los 55 aos para trabajadores sindicalizados; una nueva cobertura de drogas y eventualmente cuidado crnico para ancianos; atencin de salud mental en el paquete bsico; y otros ( 10). Para Rothschild (14), el Plan diseado por Hillary Clinton e Ira Magaziner, coordinadora de la Comi sin de Cuidados de Salud, reflejaba el pensamiento clsico de la edad de las mquinas: centralizaba decisiones por medio del poder monopolista, aseguraba estabilidad por medio de controles rigurosos, insista

en un estndar de tamao nico, planificaba de antemano hasta los mnimos detalles y no abra espacio para la innovacin. Gabel (18), en una investigacin sobre el seguro de salud de EE.UU. en 1993, concluy que aunque la reforma no fuera aprobada, continuando los cambios corrientes, en el futuro el sistema de salud no contrastara mucho con el imperante dcadas atrs. El fracaso de la reforma dej un clima de ansiedad y la sensacin de que algo deba hacerse. Landau (17) predijo que la reforma sera nuevamente colocada en la agenda nacional en la forma de "los nios primero" y en reformas estado por estado.

LAS INICIATIVAS DE REFORMA

En agosto de 1996, el Congreso aprob el Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). Su intencin principal era proteger la cobertura del seguro de salud para trabajadores y sus familias cuando perdan o cambiaban sus empleos, estableciendo modelos de mantenimiento de la proteccin. Reconociendo que esta nueva proteccin impondra una carga administrativa adicional a los proveedores de cuidados, pagadores y otros, la ley incluy una seccin que pretenda promover la transparencia electrnica de informacin en salud entre organizaciones, para aumentar la eficiencia y el costo-efectividad del sistema de cuidados. La medida permiti a los trabajadores asegurados elegibles (que presentan ciertas condiciones) mantener su cobertura aunque dejasen sus empleos y elimin el rechazo de cobertura para aquellos con condiciones preexistentes (riesgos o patologas). Tambin estableci un programa de cobertura de enfermedades catastrficas para empleados de pequeas empresas, los trabajadores por cuenta propia y los no asegurados. El HIPAA afect ms al mercado de pequeos grupos que al mercado individual, porque estableci requisitos de acceso al seguro con reglas de determinacin de primas y su disponibilidad. Sin e mbargo, el limitado alcance de la ley no disminuy los 40 millones de no asegurados. La aprobacin del HIPAA se dio en medio de un discurso por parte de la Casa Blanca, donde se deca que haba ms por hacerse y que se estaba realizando un importante paso incremental. El Congreso aprob en agosto de 1997, los proyectos de ley Balanced Budget Act (BBA) y Taxpayer Relief Act. Esta iniciativa buscaba

mantener los gastos federales bajo control. Con la primera ley se pretenda efectuar recortes de US$ 198 mil mi llones en los gastos federales en el perodo 1998 -2002. La segunda ley buscaba realizar recortes de US$ 80 mil millones en impuestos ( 19). Los recortes previstos por el BBA 1997 en los gastos federales en salud apuntaron al Medicaid y fundamentalmente al Medicare, ante el inminente riesgo de quiebra en 2001 y con la expectativa de mantener su equilibrio hasta 2007 ( 20, 21). Para los 5 aos siguientes se calculaba una reduccin de gastos de US$ 112 mil millones en el Medicare, basada en una disminucin de US$ 98,6 mil millones en pagos de beneficios (incluyendo US$ 44 mil millones en los pagos a hospitales y US$ 9 mil millones en cuidados hospitalarios, domiciliarios y servicios calificados de enfermera), y un aumento de las primas en US$ 13,4 mil millones. En cuanto al Medicaid, el recorte proyectado era de US$ 7,2 mil millones para el mismo perodo. Las principales acciones impulsadas por el BBA 1997 fueron: la creacin de Medicare+Choice Program; la implementacin de medidas para combatir los fraudes y el abuso en los dos programas (n), y la introduccin de un nuevo sistema de pagos, el Prospective Payment System (PPS) para pagos en las partes A y B del Medicare. Adems, promovi una disminucin del uso de los servicios de cuidado domiciliario y cre los Programs of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) para extender los cuidados de enfermera a individuos con 55 aos o ms, y el State Children's Health Insurance Program (SCHIP) para aumentar la cobertura de nios no asegurados. Analizamos a continuacin los aspectos ms importantes. El Medicare+Choice Program fue creado en base a un programa existente que permita la participacin en el Medicare slo a las HMOs. El programa +Choice abri la posibilidad de inclusin a las preferred provided organizations y a otros tipos de planes de Managed Care, como planes fee-for-service de administracin privada y de algunas organizaciones mdicas con condiciones determinadas. Los planes +Choice ofrecen un paquete de beneficios ligeramente ms amplio que el programa tradicional. En esta modalidad, los planes privados reciben reembolsos por el 95% del costo del tratamiento de un afiliado comn del Medicare, en el mismo condado, en el sistema fee-for-service (o). El valor reintegrado es del 95% porque se considera que con el Managed Care se podra y se debera ahorrar algn recurso.

El BBA 1997 tambin estableci nuevos sistemas de pagos prospectivos en el Medicare (p), que posteriormente fueron utilizados con las agencias de salud domiciliaria, atencin ambulatoria y cuidados de enfermera en domicilio. El nuevo sistema de pagos prospectivos (PPS) fue implantado en las partes A y B del Medicare y est basado en tasas fijadas en forma prospectiva para cada prestacin, calculadas sobre un promedio na cional ajustado y normalizado por varios factores, como la renta y la ubicacin. Despus de un primer ao (1997) de mantenimiento en los niveles de gastos se prevea obtener reducciones para los principales tems del Medicare durante el perodo 1998 -2002. El Medicare, que histricamente reembolsaba 90% de los costos de los servicios ambulatorios, despus de la aprobacin del BBA 1997 vendra a remunerar 82%, y despus de la implantacin del PPS para los cuidados ambulatorios se reducira a 78% ( 22). Por primera vez se introduca un sistema de pagos prospectivos para servicios de internacin y de cuidado domiciliario de enfermera. El BBA 1997 estipul topes mximos para gastos no restringidos, y por primera vez los hospitales recibiran una tasa menor de reembolso por pacientes derivados para cuidados post-agudos. A pesar de las crticas de la Asociacin de Hospitales Americanos, que argumentaba que esto penalizara a los hospitales, que se veran obligados a reducir los tiempos de permanencia para mejorar su eficiencia, la HCFA entenda que se trataba de una buena poltica, dada la elevada proporcin de pacientes Medicare admitidos para cuidados post agudos despus de haber recibido cuidados agudos. Tambin fueron definidas previsiones de impacto en el financiamiento, incluso de programas de graduacin mdica, estableciendo un techo nacional de puestos de residencia en el Medicare, una reduccin progresiva de cinco aos en el clculo del apoyo indirecto de educacin mdica, la reduccin en pagos para hospitales de servicios de internacin y otros. Finalmente, se cre el SCHIP para extender la cobertura de los nios sin seguro. Bajo este programa, los estados obtienen financiamiento federal con una alta tasa de contrapartida. Segn Bergen (1997), en un histrico compromiso, con una inversin de US$ 24 mil millones al ao, sera efectuada la ms grande expansin del programa de salud del nio desde la concepcin del Medicaid, incorporando a la cobertura a ms de dos millones de nios en todo el pas.

El BBA 1997 fue adecuado en muchos aspectos. Contena, adems, algunas de las propuestas del HSA de Clinton, pero tambin fue muy duro, y ocasion los ms grandes cambios en el Medicare desde la concepcin del programa en 1965 (23). Las medidas ejecutadas tuvieron consecuencias no previstas en el BBA 1997, que cuadruplicaron y ms el impacto de los recortes, aumentando las reducciones en los gastos de los programas de US$ 16,2 miles de millones previstos a ms de US$ 70 mil millones en los primeros cinco aos del nuevo sistema (24). Segn el GHA (23), el recorte esperado en el sector hospitalario, de US$ 44 mil millones al momento de la aprobacin de la ley, fue recalculado en US$ 76,6 mil millones. El BBA 1997 tuvo efectos colaterales que traumatizaron la industria y ocasionaron serias distorsiones (25). Adems, Craig (20) an mostraba que el HCFA no era capaz de implementar las reformas del BBA 1997 en la manera y el tiempo adecuados. En virtud de la intensidad de los recortes previstos y no previstos, de las reacciones opuestas de los prestadores de servicios al Medicare y de la disminucin del inters por la afiliacin al Medicare+Choice, lo que se tradujo en clausura de camas y de servicios en salud, en 1999 fue aprobado el Budget Refinement Act (BBRA) y en el 2000, el Benefits Improvement and Protection Act (BIPA), que pretendan reducir algunos de los efectos negativos del BBA. De una forma general, el BBRA 1999 y el BIPA 2000 prorrogaron plazos del BBA 1997, establecieron excepcionalidades y alteraron parmetros y clculos. El BBRA restablecera un monto de US$ 17 mil millones de los recortes en el Medicare estimados para los 5 aos siguientes y aproximadamente US$ 8,4 mil millones para los hospitales. Estos valores corresponden a menos del 10% de los recortes originales. La mayor parte de su recomposicin se da por la naturaleza transicional de los hospitales rurales, de los establecimientos de cuidados especializados de enfermera y de los cuidados ambulatorios. Entre los elementos ms importantes del BBRA 1999 se destacan: 1. El 20% de aumento para 15 de los Grupos de Utilizacin de Recursos (RUG) (q) que permaneceran hasta afinar la reclasificacin del mix de casos RUG. Una vez completado el refinamiento, los pagos del Medicare a los establecimientos de enfermera especializada seran reducidos en US$ 1.000 millones al ao.

2. El aumento temporal de 4% en el pago de la cuota federal de la tasa de ajuste diario, prevista para durar dos aos y medio, estimada en US$ 600 millones al ao. El BIPA 2000 fue aprobado en diciembre de 2000 y contiene muchas previsiones afectando polticas de pagos de internaciones, con varias fechas para entrar en vigor. El BIPA 2000 proporcion cambios en el presupuesto federal del 2001 para pagos de internaciones; benef icios a hospitales comunitarios, centros de referencia rurales y otros pequeos hospitales urbanos y rurales; pequeos hospitales rurales dependientes del Medicare; revisin de los montos de los pagos PPS; educacin medica indirecta; disminucin de las red ucciones de los pagos a grandes hospitales; extensin de la reclasificacin de pagos; aumento del incentivo pagado a hospitales y unidades psiquitricas excluidas; aumento en el recurso ajustado en 75% del techo para pagos a hospitales de cuidados crnicos; y aumento en el reembolso para dbitos mal efectuados de hospitales ( 27). El BIPA 2000 proporcion un aumento del 16,7% al componente de enfermera, con una duracin temporal de 18 meses y un valor anual estimado de US$ 1,1 mil millones; 6,7% de aumento en 14 pagos de RUG para servicios de rehabilitacin; y la eliminacin del ndice de reduccin en 1% del Market Basket por el BBA 1997.

EL MODELO DE CUIDADOS DE SALUD

En esta seccin se describe el modelo de cuidados de salud de EE.UU., subdividido en tres temas: gestin, cobertura y acceso, y financiamiento de servicios. De acuerdo a las funciones y a la tipologa propuesta ( i) por Londoo y Frenk (2), el caso estadounidense se aproxima al Modelo Privado Atomizado, puesto que contempla las funciones de prestacin y de financiamiento; no contempla la funcin de modulacin, y la de articulacin no es efectuada especficamente por ningn agente, sino que es realizada entre los financiadores y los prestadores de servicios. La cuestin prestacional es abordada junto con cobertura y acceso, y el financiamiento est analizado en una seccin aparte.
GESTIN

El sistema de salud norteamericano est compuesto por cuatro grandes sectores: el que depende del gobierno federal, el de los gobiernos estatales, el de los gobiernos locales (ciudades, condados y comarcas) y el sector privado. Uno de los papeles prominentes del gobierno federal en el cuidado de salud es el de comprador de seguros de salud y de tercer pagador por cuidados. El gobierno federal es responsable de la atencin de 39 millones de ancianos y personas discapacitadas, 9 millones de empleados del gobierno federal y sus dependientes, y 6 millones de militares activos y sus familiares. Financia tambin, junto con los estados, programas de seguros pblicos para pobres y nios prximos a la pobreza. Provee directamente el sistema de cuidados en salud que atiende a los soldados veteranos. El sistema sanitario funciona, adems, como receptor primario de informacin y constituye la principal fuente de financiamiento para los servicios de investigacin. Notablemente, no asume la funcin de planeamiento nacional en salud. Los gobiernos estatales son los responsables de regular la actividad de los proveedores de cuidados de salud y de las compaas aseguradoras, e impone los requerimientos pertinentes a la solvencia financiera, la calidad del seguro, los beneficios y otras caractersticas del seguro de productos. Ellos establecen licencias y requerimientos de certificacin para hospitales, mdicos y otros proveedores. Otro papel crtico de los estados es la administracin y financiamiento, junto con el gobierno federal, de los programas pblicos para proveer el seguro o el cuidado dire cto en salud para los nios y las familias pobres. Ellos tambin adquieren seguros de salud en nombre de los empleados del gobierno estatal, influenciando de este modo en los mercados locales. Hay una variacin significativa en la forma en que los estados realizan sus actividades regulatorias, gerenciales y de adquisicin de servicios. Los estados generalmente utilizan la tradicin del profesionalismo como forma de

autoregulacin para crear y promover compromiso con los patrones de desempeo y responsabilidad. Los gobiernos locales, en conjunto con los estatales, asumen un papel importante en financiar la llamada "red de proveedores de seguridad" que sirve a los indigentes y mantiene los sistemas de servicios responsables por la emergencia. La mayora de las instalaciones de cuidados de salud es propia y operada por la iniciativa privada. Los planes de seguro de salud tambin son privados y la mayor parte opera con finalidad lucrativa, con la excepcin significativa de los planes Blue Cross y Blue Shield. Alg unos funcionan como contratantes para el Medicare y son responsables de funciones administrativas como el pago a las prestadoras de cuidados de salud y a los profesionales. En las ltimas dos dcadas, las HMOs surgieron como un actor importante y contribuyeron a la tendencia a la concentracin y centralizacin en la provisin de servicios.
COBERTURA y ACCESO

La cobertura del sistema de salud norteamericano est segmentada en tres grandes grupos. La mayor parte de la poblacin econmicamente activa y sus dependientes est afiliada a planes de seguro -salud (j) provistos por el empleador. El Medicare, programa federal de seguro social, cubre virtualmente a todos los ciudadanos mayores de 65 aos y los calificados como discapacitados (despus de un perodo de espera de dos aos). Es un programa estandarizado, con un paquete de beneficios uniforme y decisiones centralizadas. No cubre la prescripcin de medic amentos y muchos de los servicios preventivos han quedado afuera. Sus disposiciones de divisin de costos incluyen deducciones anuales, co -pagos y un lmite en los beneficios que coloca a los asegurados en riesgo para los gastos por larga estada en los hospitales. Muchos de los comprometidos con el programa tradicional tienen alguna forma de seguro complementario que cubre parte o todo el co -pago y que llena los vacos del paquete de servicios. El mayor de estos seguros complementarios es el Medigap, cuyo mercado est fuertemente regulado por el gobierno y que cubre cerca de un tercio de los beneficiarios del Medicare. El aporte financiero de Medicare puede dividirse en dos partes: la parte A, que paga los beneficios a los hospitales y el cuidado domiciliar io calificado de enfermera, y la parte B, que contribuye a pagar las cuentas mdicas y los servicios ambulatorios. El Medicare parte B es opcional y requiere el pago de una prima mensual. Hay algunas condiciones especiales para incorporarse a ese programa. Ciertos beneficiarios pueden presentar, adems, las

condiciones para el programa Qualified Medicare Beneficiary o el Special Low Income Medicare Beneficiary, que pueden contribuir al pago de las deducciones y de los co-pagos. Medicaid y State Children's Health Insurance Program (SCHIP) sirven como una red de asistencia social que cubre a los ms pobres y a aquellos cuyos gastos mdicos consumen gran parte de su renta, extendiendo sus beneficios a los nios prximos a la pobreza. Ciertas brechas en las condiciones de incorporacin a los programas pblicos, la incapacidad o la falta de disposicin para adquirir un seguro privado y otras barreras para la afiliacin, dejan a una parte significativa de la poblacin sin cobertura de salud. Segn Davis (6), en el ao 2000, 13,3% de la poblacin de hasta 64 aos estuvo sin cobertura durante todo el perodo anual y el 12,6% tuvo falta de seguro durante alguna pa rte del ao. Considerando estos dos segmentos de la poblacin, el 26% de las personas hasta los 64 aos no tuvo cobertura en todo el ao o parte de l, dejando su salud y finanzas en riesgo. Los individuos que no cuentan con cobertura de seguro -salud tienen asegurado por ley el acceso a los servicios de emergencia. Los departamentos de emergencias estn obligados a atender y estabilizar a cualquier paciente, independientemente de su seguro y capacidad de pago. Sin embargo, esta es una forma cara e ineficien te de proveer cuidados. Baker y colaboradores afirman que las personas no aseguradas tienen un 50% ms de posibilidades de requerir atencin de mayor complejidad, y tambin menores posibilidades de recibir cuidados preventivos y de rutina para evitar enfer medades crnicas (8). El nmero de beneficiados por el Medicaid vari inversamente al nivel de la actividad y a los ciclos de la economa norteamerica na. Creci casi 50% en la primera mitad de los aos '90, como reflejo del lento comportamiento de la economa, y declin cuando la produccin aument y el desempleo disminuy. Los que cuentan con la doble cobertura de Medicare y Medicaid, utilizan el primero como pagador primario mientras que el segundo contribuye a cubrir el co-pago, las deducciones y el pago de los cuidados no cubiertos por el primero, como la prescripcin de medicamentos y los cuidados de larga evolucin. La capacidad de los estados para controlar la doble cobertura es limitada ya que que las provisiones federales permiten a los beneficiados del Medicare escoger libremente entre los prestadores. El Medicaid es el nico gran proveedor de cuidados de larga duracin, cuidados que no son cubi ertos por el Medicare ni por la mayora de los planes privados.

Segn estadsticas del ao 2000, el 86% de la poblacin norteamericana posee seguro de salud. De esa parte de la poblacin, 72,4% posee seguro privado (64,1% basado en el empleador) y 24,2% pr esenta seguro de salud gubernamental. El beneficio gubernamental se distribuye en 10,4% del Medicaid, 13,4% del Medicare y 3% otorgado por las fuerzas militares (ver Cuadro 1).
Cuadro 1 . ESTADO DE COBERTURA Y DISTRIBUCIN DEL SEGURO DE SALUD POR TIPO, AO 2000.

La amplia mayora de los no asegurados son pobres o casi pobres, pero no les otorgan seguros debido a que la mayor parte son empleados o pertenecen a una familia trabajadora. Los nios y jvenes menores de 18 aos son ms propensos a ser asegurados y su cobertura aument en los aos '90, como resultado del Programa SCHIP. El problema de acceso a los servicios de salud por parte de la poblacin de baja renta se agrava an ms en la medida en que se les impone los mecanismos de desembolso y coparticipacin. La poltica de la mayor parte de las empresas de seguro privado es ofrecer planes a los empleadores tanto de pequeos como de grandes grup os, que son los que ofrecen la mayor distribucin de riesgo. La legislacin no obliga a

los empleadores a asegurar a sus funcionarios, pero las facilidades tributarias los estimulan. La mayora de los empleadores grandes y medianos auto -financia la cobertura del seguro de salud de sus funcionarios. Los planes auto -financiados no son regulados ni por los estados ni por el gobierno federal, que no define pautas para el plan, la administracin o la proteccin del consumidor. La ley federal ERISA, de 1974, prohibi que los estados normalicen, regulen o impongan tributos a esos planes. Una parte relativamente pequea de la poblacin est cubierta directamente por los seguros sobre bases no grupales o por empresa (menos de 8%). Ese mercado est caracterizado por un mayor costo administrativo. Para los que estn enfermos, no se encuentran asegurados y buscan cobertura, el seguro ofrecido individualmente no suele ser atractivo ni accesible, porque en la mayora de los estados, las primas se ajustan al riesgo segn la s caractersticas individuales, y frecuentemente se excluyen de la cobertura a las patologas pre-existentes y se cargan altas deductibilidades. Segn Goldsmith (10), los individuos y pequeos grupos adquieren seguro -salud entre 30 y 40% ms caro que los valores obtenidos por las grandes corporaciones. Algunos estados y comunidades administran programas que proporcionan coberturas ms accesibles para individuos y empleados en pequeos grupos. Ofrecen precios prorrateados en la comunidad, otorgando primas no sujetas a la suscripcin mdica. Estos mecanismos apuntan a minimizar la extensin en la valorizacin de las primas, independizndola de otros factor es como el estado de salud o la edad. Otro hecho, que menciona Fronstin (7), es que desde el ao 1993 al 2000 los empleadores que ofrecan beneficios de salud a sus jubilados, mayores de 65 aos, disminuyeron del 43% al 31%, mientras que los empleadores que ofrecan seguro complementario al Medicare para los jubilados elegibles cay de 40% al 24%. La reduccin de estos beneficios por parte de los emplea dores se reflej en un aumento de las inscripciones en los planes gubernamentales y en el contingente de no asegurados.
FINANCIAMIENTO

El financiamiento y la cobertura de los cuidados de salud en EE.UU. son atpicos comparados con los pases de la OECD, en lo que se refiere, por ejemplo, a los pagadores mltiples y a las distintas fuentes de cobertura, que varan dependiendo de algunas caractersticas de la poblacin como empleo, renta y edad.

Otra peculiaridad que se observa de la comparacin con los pase s de la OECD es que mientras la mayora de stos present mayor crecimiento de los gastos de salud en las dcadas de los '60 y '70 y una reduccin en los aos '80 y principalmente en los '90, en los EE.UU. ocurri lo contrario. En los aos '60 y '70, los gastos tuvieron un crecimiento real modesto con relacin a la variacin del PBI, inferior al promedio de los pases de la OECD. En los aos '80, estos gastos casi duplicaron en datos reales la relacin con el PBI y fueron 5,5 veces mayores que la variacin promedio de los pases de la OECD. En los aos '90 hubo una reduccin del crecimiento de gastos, pero con todo fueron superiores en un 44% al aumento promedio de los pases de la OECD. Casi tres cuartas partes de la poblacin norteamericana est cubierta p or seguros de salud privados, que corresponden a poco ms de una tercera parte de los gastos (ver Cuadro 2). Esta estadstica es a veces aprovechada como demostracin de la eficiencia de los seguros privados en detrimento de los pblicos, aunque no tiene en cuenta que atienden a grupos distintos y que el grupo de mayor riesgo y peor perfil epidemiolgico est bajo la responsabilidad de los planes gubernamentales. El valor de la prima est excluido del clculo de los rendimientos tributables de los empleados, y ni ellos ni los empleadores pagan impuestos sobre este monto.

Cuadro 2 . PERSONAL, FUENTES

GASTOS EN CUIDADOS DE SALUD DISTRIBUCIN PORCENTUAL SEGN DE FINANCIAMIENTO

En el Cuadro 2 puede observarse tambin el aumento del financiamiento pblico y la participacin del Medicare al que le corresponde la quinta parte de los gastos. El Medicare est financiado por una combinacin de impuestos sobre la planilla de pagos tributables de los trabajadores y empleadores y de pagos de primas por los beneficiarios. Segn describan Skinner y colaboradores (9), para el ao 2000 las diferencias en el nivel de gastos del Medicare entre los estados era notable. Si estos gastos se redujeran a los niveles de los estados con menores egresos, el desembolso global del Medicare disminuira en alrededor del 30%. El Medicare Part A Trust Fund est financiado parcialmente por tasas federales aplicadas sobre las planillas de pagos ( FICA taxes) de empleados y empleadores, en un porcentaje de 7,65% y 1,45%, mientras que el restante es pagado por los propios beneficiarios. El Medicare Part B es costeado por los ingresos generales en aproximadament e el 75%, y por las primas mensuales de los beneficiarios en alrededor del 25%. El gobierno federal y los estados individualmente financian el Medicaid con un sistema en el cual los recursos estatales se recaudan de acuerdo a una tasa determinada por los niveles de renta de sus residentes. Cada estado disea y administra su propio programa, lo cual resulta en una significativa variacin en cobertura, beneficios y pagos. La participacin federal vara de 50% a 83%. Con pocas excepciones, el nivel federal tambin paga la mitad de los costos administrativos del Medicaid. La contribucin federal promedio es aproximadamente de 60% habindose modificado poco en la ltima dcada.

A pesar de que nios y adultos de familias de baja renta constituyen tres cuartos de la poblacin cubierta por el Medicaid, el gasto est fuertemente concentrado en los programas para ancianos y discapacitados. Adems de la cobertura de cuidados agudos y servicios preventivos, el Medicaid es el nico organismo importante que paga cuidados c rnicos o de larga evolucin. En los ltimos aos, los empleadores han reducido beneficios en la cobertura de medicamentos, han aumentado los co -pagos (k) y realizaron deducciones en todos los tipos de planes, casi siempre para compartir costos con los usuarios, lo que se refleja en el aumento de los pagos directos. El objetivo es hacer participar al consumidor del servicio en el gasto, para hacerlo ms consciente de los costos involucrados en el cuidado, tornndolo costo -efectivo. Este aumento en la coparticipacin de los pacientes se debe a los riesg os morales que implican para l mismo tomar decisiones relativas al consumo de servicios de salud utilizando recursos de terceros. En el Cuadro 3 puede verse la participacin de los tems ms representativos en los gastos de salud, que son los cuidados hospitalarios, los servicios mdicos, clnicos y los medicamentos. Estos ltimos, a su vez, constituyen el gasto que ms se ha incrementado en las ltim as dcadas.
Cuadro 3. GASTOS EN SALUD PERSONAL Y NO PERSONAL

P O R C E N T U A L P O

LOS PROBLEMAS DEL SISTEMA DE SALUD EN ESTADOS UNIDOS

ltimamente, la mayora de los norteamericanos estn insatisfechos con el sistema de salud de su pas, y muchos grupos de inters han presionado a los polticos para cambiar el sistema por uno que garantice el cubrimiento universal, mediante seguros de sal ud para todos los ciudadanos. Sin embargo, como en todos los pases del mundo, muchas de las reformas propuestas se han perdido como promesas polticas, y entre tanto el sistema de salud norteamericano se deteriora ms cada ao de acuerdo a la opinin pbl ica. La nica certeza es que Estados Unidos como nacin no ha considerado el tema de la salud como una cuestin de derechos humanos, sino como una empresa de libre mercado. En este aspecto, hay tres puntos de inters que marcan el debate diario sobre el si stema de salud en Norteamrica: 1) Los grandes costos del sistema de seguridad social y Medicare de los Estados Unidos. 2) La batalla poltica entre los Republicanos y los Demcratas sobre cmo mejorar el sistema de salud, 3)La desigualdad de sistema de salud a travs de distintos grupos sociales, en particular las minoras tnicas en Norteamrica. El primer punto amerita cierta explicacin sobre el sistema de seguridad social en Estados Unidos. El sistema de seguridad social es un promedio de los ingresos de un individuo a travs de su vida, mientras trabaja.... Su propsito es suplementar los ingresos de una persona cuando se retira del trabajo, cuando es incapacitada, o los ingresos de la familia a la que pertenece si el individuo fallece. Sin embargo, a medida de que la poblacin estadounidense envejece, los re cursos monetarios de la seguridad social se utilizan con mayor rapidez, mientras que la nueva ola de empleados no provee suficientes fondos para sostener estos pagos. De acuerdo a un estudio del Instituto Urbano, el retiro de la generacin del Baby Boom y el incremento de personas mayores en la poblacin crearan presin econmica y fiscal en la segunda dcada del siglo XXI. (The retirement of baby boomers and the increase in the share of elderly in the population will create economic and fiscal stresses b eginning in the second decade of the 21st century.)

SISTEMAS DE CALIDAD EN EE.UU

El sistema de salud de EE.UU. est "mal preparada para hacer frente a una liberacin catastrfica de radiaciones, a pesar de aos de centrarse en la posibilidad de un terrorista" bomba sucia "o un ataque al dispositivo nuclear improvisado", segn funcionarios de EE.UU., el Washington Post informa. "Las capacidades actuales slo puede manejar una pocas lesiones por radiacin en cualquier momento", segn una "evaluacin contundente", elaborada por el Departamento de Seguridad Nacional en 2010 y marcados "para uso oficial solamente." La evaluacin dice que "no hay una estrategia para notificar al pblico en tiempo real de las recomendaciones sobre las prioridades de refugio o la evacuacin." "El Informe de Seguridad Nacional, adems de varios otros informes y entrevistas con casi dos docenas de experto s dentro y fuera del gobierno, revelan otras brechas que podran aumentar los riesgos de un accidente nuclear o un ataque terrorista", seala el Washington Post. "Muchos estados no tienen un plan de emergencia radiolgica bsica para la comunicacin con e l pblico o responder a los riesgos para la salud. ... Recientemente la Casa Blanca y otros funcionarios federales preocupados por las deficiencias en la disposicin pblica se reuni con expertos para explorar lo que podra hacerse para hacer eventos nucleares ms capacidad de supervivencia ", escribe el peridico. "" La conclusin es que la ciudadana no est preparada en absoluto, "dijo Michael McDonald, presidente de las iniciativas sanitarias mundiales, [Inc.] que participaron en la Casa Blanca y sesio nes de informacin del Congreso"
EL SISTEMA ESTADOUNIDENSE COMPARADO A NIVEL MUNDIAL

Durante muchos aos Estados Unidos pudo declarar que su sistema de salud era uno de los mejores del mundo. Sin embargo, estudios recientes realizados por la Organizacin Mundial de la Salud (World Health Organizacin) muestran no slo que el sistema de salud en Estados Unidos no es tan eficaz como sola serlo, sino tambin que una multitud de naciones desarrolladas han logrado proveer mejor acceso a la salud a sus ciudadanos por una fraccin del costo del sistema norteamericano. En el ao 2000, la OMS public un estudio sobre los sistemas de salud de 191 pases miembros de la organizacin. Este informe public no slo los hallazgos del sistema de salud de todos los pases miembros, sino que defini cuales son las caractersticas que constituyen un buen sistema de salud.

De acuerdo al informe de la Organizacin Mundial de la Salud, un sistema de salud verdaderamente eficaz debe cumplir los siguientes tres objetivos: 1) Mejorar la salud de la poblacin a la que sirven 2) Responder a las expectativas de las personas [en cuanto al sistema] 3) Proveer proteccin financiera contra los costos de la mala salud. Con base en estos tres principios, la OMS declar que los mejores sistemas de salud seran aquellos que logren el mejor promedio obtenible, y que el sistema con mejor nivel de equidad sera aquel con las menores diferencias posibles entre individuos y grupos. En otras palabras, un sistema de salud es mejor que otro en tanto que pueda proveer salud a un individuo al mayor nivel posible, sin importar a qu grupo (social, econmico, etc.) este individuo pertenezca. En conclusin, el mejor sistema de salud es el que provee el mejor trato posible, lo ms equitativamente posible. De acuerdo a la investigacin de la OMS, un buen sistema de salud que cumple estos tres objetivos debe tener cinco caractersticas, que son medidas por indicadores de salud que existen en todos los pases, tales como las tasas de mortalidad infantil, longevidad, y expectativas de longevidad. Las cinco caractersticas son: 1- Buena salud en general ( bajas tasas de mortalidad infantil, alta longevidad, etc.) 2- Una distribucin equitativa de la buena salud (estadsticas de salud similares a trabes de diferentes grupos de la poblacin). 3- Un nivel alto de capacidad de respuesta. 4- Un nivel alto de capacidad de respuesta a travs de diferentes grupos de la poblacin. 5- Una distribucin justa / equitativa del financi amiento del sistema de salud. De acuerdo a estos principios, los sistemas de salud de todos los pases de la Organizacin Mundial de la Salud fueron calificados y colocados en un ndice que indica su rango a nivel mundial.
y

El sistema de E.E.U.U. gasta una porcin ms grande que cualquier otro pas [en la salud], sin embargo ocupa la posicin 37 de 191 pases.

Colombia, Chile y Costa Rica estn clasificados entre los ms altos entre las naciones Latino Americanas, ocupando las posiciones 22, 33 y 36 En cuanto a] Respuesta: Las naciones con los sistemas de salud con mejor respuesta son Estados Unidos, Suiza, Luxemburgo, Dinamarca, Alemania, Japn, Canad, Noruega, Holanda y Suecia. La razn por la cual todas estas son naciones industriales avanzadas se debe a que un gran nmero de elementos de la capacidad de respuesta estn relacionados con la disponibilidad de los recursos. Equidad de la distribucin financiera: Colombia fue el pas nmero uno, seguido por Luxemburgo, Blgica, Djibouti, Dinamarca, Irlanda, Alemania, Noruega, Japn y Finlandia. Colombia obtuvo el primer puesto porque una persona de bajos recursos paga el equivalente a un dlar al ao para cubrimiento de salud, mientras que un individuo de altos recursos paga 7.6 dlares. ( Brasil, una nacin de ingresos medios, clasific bajo en esta categora porque sus ciudadanos tienen altos pagos de su propio bolsillo para la salud. La misma explicacin se aplica a la equidad de la financiacin del sistema de salud peruano. En Norte Amrica, Canad tiene la mejor clasificacin con el puesto 17-19, mientras que Estados Unidos est en 54-55.

ANALISIS DEL SISTEMA DE DSALUD EN EE.UU

El sistema sanitario norteamericano vivi tres momentos clave durante la dcada del '90: el intento de reforma de 1992, que fue abortada por el Congreso en 1994; las reformas de 1996 y 1997, orientadas a la ampliacin del acceso y el control de gastos; y las contrarreformas de 1999 y 2000, que buscaban atenuar los elevados controles y los rgidos techos de gastos establecidos por el BBA 1997. Pero despus de estos tres momentos, todos durante la gestin Clinton (1992 2000), cul fue el resultado de esta dcada de reformas? Inicialmente analizamos el impacto de las reformas en funcin de los gastos en salud y de los programas gubernamentales Medicare y Medicaid. Posteriormente, analizaremos la cobertura y el acceso a los cuidados. Los gastos en salud realmente tuvieron un aumento menor entre 1993 y 2000 (29,7%). El porcentaje es elevado pero inferior, a clculo anualizado, al de los periodos 1988/1993 y 2000/2003, cuando tuvieron un crecimiento real de 35,7% y 20,3% respectivamente. El componente frmacos es el tem que ms creci y los factores de ese aumento son: desarrollo de nuevos medicamentos, preferencia por el tratamiento con drogas; anuncios que estimulan la demanda; y la cobertura por los planes, excepto Medicare. En el ao 2000, el 68% de los recursos de prescripcin eran cubiertos por el seguro, en oposicin al 41% de 1990. Las reformas de mediados de los aos '90 fueron temporalmente exitosas en la contencin de gastos de Medicare. Este programa present un crecimiento no sustentable de cerca del 9% anual entre 1993 y 1996, y se crea que eso continuara. El BBA 1997 buscaba reducir ese crecimiento. Antes de ser aprobado, el Congressional Budget Office estimaba que los gastos del Medicare creceran 5,8% despus de 2002, y 7,2% despus de 2007. Luego ya se calculaba en 4,5% al ao en los cinco aos siguientes, y 6,5% en los prximos diez aos. Los gastos del Medicare en la segunda mitad de la dcada del '90 decayeron para luego volver a crecer ms lentamente. Esto contribuy a que el costo total del Medicaid y del SCHI se aproximaran al del Medicare. En 2001, el 86% de los beneficiarios del Medicare estaban cubiertos por el programa tradicional y el resto estaba matriculado en el +Choice ( 7). El +Choice fall en llamar la atencin de las HMOs para que participaran del negocio. En los tres primeros aos del programa, el total de beneficiarios aument progresivamente hasta finales de 1999, cuando alcanz el mximo de 6,3 millones. Dos aos despus se redujo a 5,5 millones, el m ismo nmero de 1997. Esta iniciativa fall en atraer nuevos planes de salud y muchos se

retiraron o restringieron su participacin, reduciendo beneficios o incrementando coparticipaciones. El Medicare ha ofrecido pagos poco atractivos en ciertas localidades, y exige que los planes participantes divulguen informacin sobre la calidad de servicios y performance (desempeo), adicionando costos. Los resultados financieros del +Choice son cuestionables. Sus planes cuentan con beneficiarios ms saludables que el promedio del Medicare, lo que no se refleja en primas ms bajas. Adems, sus costos administrativos varan ampliamente, del 3% al 32%, con tems extraos, lo que da como resultado US$ 1.000 millones anuales en sobrepagos. Una vez que los planes +Choice son remunerados de acuerdo con el 95% del promedio de los pagos FFS Medicare, tambin son beneficiados con el costo del fraude y de los abusos de aquel sistema. De acuerdo con Stark (28), esto ocasiona una prdida de 7% del gasto total. El resultado de los cambios en el Medicare, y la rapidez con que ocurrieron, tambin gener protestas por parte de los prestadores y de los planes de salud, por el creciente nmero de requerimientos regulatorios modificables y complicados. Con respecto a Medicaid, los aumentos presupuestarios estatales animaron una renovada expansin del programa en 1999, pero que debi enfrentar problemas debido a la falta de robustez de la economa y a la escalada de los costos en salud. Como respuesta, los estados controlaron sus gastos, con medidas como el corte de pagos a prestadores y la revisin de los criterios de elegibilidad. Se estima que las matrculas en 2001 han excedido los niv eles de mediados de los aos '90, y se esperan significativas presiones a los programas estatales dedicados al cuidado crnico de ancianos y discapacitados . Con respecto al total de asegurados, en el 2000 el nmero fue superior al de 1990, pero inferior al de 1980. Esto se debi a diversos factores, como un pobre desempeo de la economa, la reduccin en la cobertura de los empleadores y la incapacidad de las polticas pblicas para incorporar ms personas. El impacto de la reforma en cuanto a ampliar la c obertura fue muy pequeo, restringido a dos pequeos grupos de la poblacin no asegurada: los nios de familias con baja renta y las personas en riesgo de perder el seguro. En el primer caso, hubo una baja tasa de incorporacin, a pesar de que ms de tres cuartas partes de todos los nios no asegurados son elegibles para la cobertura ofrecida por el Medicaid o el SCHIP. Despus del perodo de relativo pequeo crecimiento al final de los aos '90, las primas correspondientes al empleador volvieron a crecer e n 2001,

alcanzando el 11%. Desde entonces, su crecimiento fue acelerndose, hasta aproximarse a los niveles de los aos '80 (15% a 20% anuales). Este aumento es consecuencia del ciclo de seguro -salud, del crecimiento en los costos perifricos y del aumento de la rentabilidad de los planes. En 2002, los empleadores contribuyeron con el 15% en promedio del costo de cobertura individual y 27% para la cobertura familiar . La primera mitad de los aos '90 fue un perodo de rpida expansin del Managed Care, que vio perder su atractivo al final de la dcada. Un reflejo de este crecimiento puede percibirse en la sustitucin del fee-for-service por el GRD. La modalidad fee-for-service, dominante en el inicio de los aos '90, cay al 27% en 1996 y lleg al 7 % en 2001 . La retraccin del Managed Care y la valorizacin de los derechos de los pacientes hicieron que las aseguradoras ofrecieran nuevos productos con pocos controles, redes ms extensas y mayor cobertura fuera de la red. Los actores-clave se han adaptado a los cambios de financiamiento, organizacin y provisin de servicios. El nmero de HMOs cay 9,4% de 2001 a 2002, ao en que se contabilizaban 490 unidades. La previsin para 2004 era que llegaran a 425, con una cada de 25% frente a las 570 existentes en 199 5. En 2001 las preferred provided organizations reunan al 48% de los trabajadores, contra el 28% de 1996. Los planes point of service, que permiten recibir atencin fuera de la red bajo diferentes arreglos de cost-sharing, aumentaron su mercado de 14% a 22% en ese perodo. Esos planes reemplazaron a las HMOs como forma predominante. Finalmente, durante los aos '90 hubo una concentracin del sector en un nmero menor de prestadores de servicios, y un aumento en los costos de administracin del sistema. El nmero de hospitales cay un 14% durante la dcada, la mayor parte hospitales comunitarios, dos tercios de ellos privados sin fines de lucro. La reduccin del nmero de hospitales fue acompaada de una reduccin del nmero de camas, de 4,9 en 1990 a 3,6 en 2000, uno de los menores en los pases de la OECD. Esta disminucin de la oferta de servicios se explica por los siguientes factores: 1. el sistema de pagos prospectivos del Medicare cre incentivos para la reduccin en el tiempo de estada hospitalaria ; 2. los esfuerzos de contencin de costos por los planes Managed Care llevaron a fusiones, para reducir costos y recuperar poder de mercado; 3. la reduccin en los mrgenes de las prestadoras de servicios. En la disputa entre los terceros pagadores y los prestadores de salud, los primeros salieron claramente ganando.

CONCLUSIN

 En esta ltima seccin analizamos las reformas como un gran movimiento que perdur por casi una dcada y que transcurri durante una nica gestin: la del presidente Clinton. Inicialmente, comentamos cmo fueron relacionndose las reformas entre s. Luego, d escribimos la influencia de estas acciones sobre el modelo de cuidado de la salud norteamericana. En tercer lugar, mostramos la evolucin de los gastos en ese perodo y buscamos identificar cules fueron los principales aspectos que podran explicar esa te ndencia. Finalmente, estudiamos el impacto sobre la cobertura y el acceso a los servicios en funcin de los cambios impuestos por las reformas.  Las reformas en el sistema de salud estadounidense de los aos '90 no se realizaron en base a un modelo homogne o, no fueron coherentes ni continuas. El proyecto Clinton de 1992 pretenda la universalizacin del acceso a los cuidados de salud, y estaba basado en la managed competition y en la construccin de un modelo centralizado de compra de servicios. Propona una modificacin profunda del modelo sanitario, prximo al Pluralismo Estructurado descripto por Londoo y Frenk ( 2). Las propuestas de 1996 y 1997 fuer on focalizadas:  la primera buscaba la ampliacin de la cobertura, incorporando dos grupos menores al sistema de cuidados;  la reforma de 1997 fue eminentemente econmica y estuvo dirigida a los planes gubernamentales, buscaba reducir las transferencias a prestadores y terceros pagadores, y a establecer techos de gastos.  Las reformas de 1999 y 2000 deshicieron en parte lo establecido por el BBA 1997, reduciendo significativamente el ajuste financiero. Los factores que incidieron fueron la presin de varios grupos del sector salud, la necesidad poltica de mantener un elevado dficit fiscal debido a las elecciones del 2000 y la perspectiva de desafiliacin de prestadores y aseguradoras afiliadas a los planes gubernamentales, debido a la reduccin en el financ iamiento de los servicios.  Los aos '90 no trajeron modificaciones importantes en el diseo del modelo sanitario, que conserv las caractersticas del Modelo Privado Atomizado descrito por Londoo y Frenk (2). Los intentos de limitacin de gastos, la imposicin de nuevos controles y el establecimiento de un nuevo marco regulador no mejoraron el sistema; al contrario, lo hicieron an ms pesado, complejo y caro. Los costos administrativos aumentaron en trminos reales desde los aos '70 y hoy son el quinto

tem ms importante en los gastos en salud. La expansin del managed care produjo un incremento de la rentabilidad de los terceros pagadores, y una reduccin y centralizacin de la red prestadora de servicios. Los gastos en salud aumentaron en tasas menores al final de los aos '90, pero siempre por encima de la inflacin, del crecimiento de la economa y del promedio de los pases de la OCDE. Su evoluci n volvi a ser preocupante en los ltimos aos, y las estimaciones para los prximos aos alcanzan a los US$ 3 billones, lo que equivale al 17% del PBI norteamericano en 2012. Todos los tems de gastos aumentaron: los pagos directos, los gastos correspond ientes a seguros privados y los gastos pblicos. La relajacin de los controles de gastos que promovieron las reformas de 1999 y 2000, ms la coyuntura poltica, contribuyeron a un nuevo crecimiento de los gastos. Sin embargo, no hay consenso con respecto a cules son los factores responsables de este comportamiento, y tampoco hay acuerdo en cuanto a lo que debera hacerse. Segn Altman (29) y otros, la sociedad americana quiere consumir ms servicios de salud, y por lo tanto gasta ms. Para Pauly ( 30), los gastos siguen un ciclo influenciado por los mrgenes de lucro de los prestadores y por el crecimiento de la economa. Varios anlisis destacan los elementos tecnolgicos y de prctica mdica como factores determinantes (8). Otros evalan que es un reflejo retardado de las alteraciones del PBI norteamericano, hay quienes proponen mayor competencia entre los prestadores y estn los que defienden una mayor regulacin. Finalmente, las acciones de la reforma de 1996 mejoraron la cobertura del sistema, incorporando a grupos antes marginados. Sin embargo, esto no influy mayormente sobre el nmero de los no asegurados. En ese sentido, el nmero de asegurados al final de la dcada del '90 fue menor que al principio de la misma, aunque por encima del rcord negativo de 1995. Manteniendo el diseo actual de sistema, con las mismas restricciones presupuestarias e igual perspectiva poltica sobre el problema de los no asegurados, se estima que el crecimiento de la economa norteamericana sera el elemento que ms podra influir sobre el acceso de la poblacin a los servicios de salud. La cobertura acab siendo ms cara y precaria en los aos '90 debido a la introduccin y la ampliacin de las coparticipaciones , co-seguros y deducciones, y la expansin del managed care, que introdujo mayores limitaciones al consumo y a la libre eleccin de mdicos y proveedores. La mejor consideracin hacia los derechos de los pacientes y el retroceso del managed care al final d e los aos '90, deben haber mejorado un poco estas condiciones.

 Despus de una dcada de reformas, la sensacin es de retorno al punto de partida de 1992. La reforma de los aos '90 implic la introduccin de elementos de gerencia innovadores.  Estos mecanismos fueron implantados segn una lgica competitiva y de mercado, con un enfoque macroeconmico. Ocasionaron un aumento de los costos administrativos, y una mayor burocratizacin y complejidad de las relaciones de mercado. Tambin contribuyeron a una reduccin en la oferta de servicios y posibilitaron el aumento en la rentabilidad de terceros pagadores.  Por lo tanto, a pesar de todos los esfuerzos y los mecanismos ingeniosos e innovadores, la reforma de los aos '90 no alcanz sus principales objetivos: el control de gastos y de costos en salud, y el aumento de cobertura. Estos problemas tpicos de gestin de sistema no lograron ser superados por medio de los instrumentos de mercado adoptados.  Por ende, observamos que el sistema de salud de EE.UU. sigue bas ado en los valores de individualismo y de competencia, compatibilizando medidas de proteccin pblica a grupos sociales especficos con la produccin de servicios por el mercado.  El predominio de la lgica de mercado no ha impedido la creciente intervencin del Estado en la bsqueda de su regulacin. Puede constatarse que la competencia ha permitido el desarrollo de innumerables innovaciones en la gestin financiera, permitiendo el avance de la eficiencia en el nivel micro de la gestin. Sin embargo, el creciente aumento del gasto total en salud como porcentaje del PBI y la persistencia de una parte significativa de la poblacin sin cobertura, nos lleva a la conclusin de la ineficiencia del sistema en el nivel macro.  Es una paradoja que la opcin por la efi ciencia en detrimento de la equidad haya terminado por generar inequidad con ineficiencia.  Luego de analizar estas estadsticas, no es difcil cuestionar el desempeo del sistema norteamericano en comparacin a otros pases. En general, Estados Unidos recibi un nmero desproporcionado de bajas calificaciones en cuanto a su sistema de salud a pesar de ser el pas con ms recursos econmicos dedicados a este propsito.  Esto propone un tema de anlisis muy interesante, puesto que sugiere que la calidad de un sistema de salud no depende solamente de los recursos financieros de una nacin, sino tambin de su compromiso con el bienestar de sus ciudadanos, la eficacia de su g obierno y la transparencia de sus empresas privadas.  En general, las estadsticas esta vez estuvieron en contra de los Estados Unidos, y los hallazgos en cuanto al sistema sugieren que se necesita un cambio rpido y fundamental en las organizaciones de sa lud de los Estados Unidos.

 De acuerdo a una investigacin de la Universidad de Maine para la Oficina de Educacin Laboral, la resolucin de los problemas del sistema de salud debe convertirse en una prioridad para Estados Unidos. Sin embargo, de acuerdo al informe, la bsqueda de soluciones no ha sido fcil ni clara. Los encargados de la poltica en materia de salud a menudo han intentado solucionar los sntomas de nuestra crisis del sistema de salud mediante soluciones parciales y de corto plazo, bajo presiones de tiempo y las restricciones de las decisiones polticas, en vez de analizar el sistema por completo.  En conclusin, a pesar de sus abundantes recursos econmicos y humanos Estados Unidos ocupa una posicin relativamente mediocre en la escala de sistemas de salud mundial.  Su sistema, a pesar de ser casi el doble de costoso que el promedio mundial ha fallado en proveer a sus ciudadanos de un sistema de salud eficiente, justo, y accesible. Las propuestas de reforma, a pesar de estar presentes constantemente en el panorama poltico, se han perdido entre los argumentos de los dos principales partidos polticos estadounidenses, y entre tanto, la situacin se agrava cada vez ms  La poblacin americana en general est envejeciendo, poniendo demandas extremas sobre el sistema de seguridad social, y la falta de nfasis en la salud preventiva le cuesta al gobierno miles de millones de dlares en asistencia a los pobres.  La solucin que el panorama internacional sugiere es la implementacin de un sistema de seguro universal, con nfasis en la prevencin en vez del tratamiento de emergencia pa ra las poblaciones marginales.  Una reestructuracin de la administracin de los sistemas privados tambin sera indispensable para reducir la ineficiencia y los altos costos de la medicina privada.  Desafortunadamente, hasta que Estados Unidos no est dispuesto a considerar modelos de salud que han sido exitosos alrededor del mundo, y considere un cambio de estrategia a nivel nacional, los problemas de salud en su sistema seguirn empeorando, posiblemente al punto que EE.UU. sera la nica nacin en el mundo con una economa del primer mundo y un sistema mdico del tercer mundo.  Sin embargo, estos cambios no podrn llevarse a cabo mientras que todas las partes involucrados en el problema vengan a la mesa con propuestas concretas y realistas.  El gobierno, las empresas privadas y la ciudad ana deben decidir colectivamente el futuro del sistema de salud en Norteamrica, antes de que el sistema de salud se convierta an ms en el peor dolor de cabeza del gobierno americano.

BIBLIOGRAFIA

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y Almeida, Celia. 2000. "Reforma del Estado y reforma de sistemas de salud". En: Cuadernos Mdico So ciales N79:27-58. Rosario