Tratamiento tpico de la psoriasis Prof. Dr. L.

Jaimovich Act Terap Dermatol 2004; 27: 196

NOTAS TERAPUTICAS

TRATAMIENTO TPICO DE LA PSORIASIS

Actualizacin bibliogrfica 2003-2004
Prof. Dr. Len Jaimovich

Generalidades:

En los ltimos tiempos ha sido importante la introduccin de dos nuevas clases de teraputicas los anlogos de la vitamina D 3 y el retinoide tazarotene. La mayor eficacia se ha logrado mediante la combinacin de tratamientos tpicos. Fundamentalmente la combinacin del ditranol, vitamina D 3 y el tazarotene con un corticoide tpico ha probado ser muy efectivo con un perfil reducido de efectos secundarios. Los anlogos de la vitamina D 3 y el tazarotene han mostrado la eficacia de un corticoide potente. Incluso el calcipotriol ha mostrado ser al menos tan bueno como los corticoides. La inocuidad a largo plazo de estos nuevos compuestos ha sido evaluada por lo menos durante doce meses en estudios importantes. La aplicacin intermitente de un corticoide tpico en combinacin con otra teraputica local no esteroidea suministra un control efectivo de la psoriasis con mnimos o nulos efectos adversos. El cumplimiento de parte del paciente es una condicin sine qua non para la efectividad de los tratamientos tpicos. Para aumentar el cumplimiento de parte del paciente, la industria ha ido generando cambios en sus formulaciones por ejemplo, el ditranol en contacto breve se

ha popularizado como un tratamiento ambulatorio que es altamente efectivo, as como en las presentaciones, hacindolas cosmticamente ms aceptables. La reduccin de la frecuencia de aplicaciones ha probado ser posible para la mayora de los tratamientos., por ejemplo para CE, derivados de vitamina D y retinoides, as como la teraputica intermitente, de unas pocas veces por semana, que ha probado ser muy efectivo con un perfil reducido de efectos secundarios. Lo mismo pasa con el ditranol.
(Skin Pharmacol Appl Skin Physiol 2003 Mar- Abril; 16: 69-83)

vas. En la psoriasis severa los tratamientos sistmicos ven realzado su efecto con un tratamiento tpico efectivo concomitante.

Corticoides:

La espuma de clobetasol ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento de dermatosis del cuero cabelludo que responden a los corticoesteroides aunque existen datos muy limitados sobre su eficacia y tolerabilidad en dermatosis fuera del cuero cabelludo.
En este estudio se evalu la espuma de clobetasol al 0,05 % en lesiones de psoriasis localizadas fuera del cuero cabelludo. Fue un estudio multicntrico randomizado, doble ciego, controlado por placebo. Los pacientes aplicaron la espuma o el placebo a las lesiones dos veces por da, por dos semanas. Agregado a la evaluacin clnica los pacientes en estudio completaron un cuestionario evaluando diversas caractersticas de la formulacin en espuma, incluyendo la preferencia de su uso y la probabilidad del cumplimiento del tratamiento. Los resultados fueron claramente superiores al logrado con el placebo. Lo mismo pas con la evaluacin global de los pacientes. Los efectos adversos fue-

Los tratamientos tpicos clsicos en psoriasis incluyendo ditranol y corticoides han sido ampliamente usados y en recientes aos han sido suplementados por los anlogos de la vitamina D y los retinoides tpicos. La combinacin de estas preparaciones, uno con otro, o con luz UV o con medicamentos sistmicos ha llevado a menudo a mejorar la efectividad y tolerancia cuando se compara con la monoterapia respectiva. La combinacin de calcipotriol con diversos corticoides es prescripta para pacientes con psoriasis leve a moderada. Esta combinacin puede ser secuencialmente aplicada dos veces por da o una vez por da en preparaciones nue-

ron limitados generalmente a una sensacin de quemazn leve y transitoria. Los pacientes estimaron la frmula con espuma como superior a otras presentaciones tpicas basndose en factores que impactaron su calidad de vida e indicaron que es muy probable que cumplan con este tratamiento ms que con otra formulacin. En sntesis, el cuestionario posestudio sugiere que existen mltiples beneficios para el uso de la espuma de clobetasol en el tratamiento de la psoriasis localizada fuera del cuero cabelludo.
( J Cutan Med Surg 2003, Abril : 22)

paracin con el ungento de dipropionato de betametasona al 0.05%. Se evaluaron 258 pacientes adultos con psoriasis en placas crnica. En un estudio multicntrico randomizado. El calcitriol o la betametasona fueron aplicados dos veces por da por seis semanas o hasta la limpieza completa de las lesiones. Aquellos pacientes que se limpiaron o se mejoraron significativamente y no requirieron la continuacin del tratamiento fueron contactados a las ocho semanas siguientes para determinar si se haban producido recurrencias. Ambos tratamientos fueron eficaces. La mejora de la psoriasis o la limpieza de las lesiones se observ en el 79% y 82% en los pacientes que reciban calcitriol o betametasona respectivamente. Al final del tratamiento se observ una significativa diferencia en favor de la betametasona aunque el rea de psoriasis y la severidad de la misma fue comparable entre los dos grupos. Una proporcin ms alta, estadsticamente significativa, de aquellos que respondieron permanecieron en remisin siguiendo la teraputica con calcitriol (48%) comparado con la teraputica con betametasona (25%). Esta conclusin es importante para los pacientes como para los mdicos. En sntesis, el efecto beneficioso es probable que persista por ms tiempo siguiendo el tratamiento con calcitriol.
(Brit. J Dermatol. 2003; 148: 134-8)

El ungento de calcitriol 3 microg por gramo fue irradiado con 10 Joules/ cm2 de UVA, con 100 mJ/ cm2 de UVB de banda ancha y con 3 J/ cm2 de UVB de banda angosta para probar su estabilidad en comparacin con lo que se obtiene con luz fluorescente y luz solar. Ms del 90% del ungento de calcitriol es degradado con la exposicin a la UVA y al UVB de cualquier longitud de onda. Y adems la transmisin de los rayos UVA y UVB es reducida a travs del ungento de calcitriol. En conclusin: Cuando se usa la fototerapia, el ungento de calcitriol debera ser aplicado despus de la exposicin a la luz ultravioleta.

Se valor la eficacia del valerato de betametasona mousse en comparacin con la teraputica estndar de la psoriasis de cuero cabelludo en un estudio cruzado, controlado, randomizado, multicntrico de 241 pacientes. Los agentes de comparacin fueron lociones con corticoides y anlogos de vitamina D. El tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo est basado en el uso de lociones que constituyen la teraputica ms usada en la prctica. Existe en el mercado una nueva formulacin del valerato de betametasona al 0.12% en un vehculo espumoso de bajo residuo y termofbico. La preparacin se aplic por cuatro semanas con un perodo libre entre los dos tratamientos activos de por lo menos cuatro semanas. El anlisis de los resultados con 210 pacientes que concluyeron el estudio indica que la preparacin con la espuma y corticoides es ms efectiva que las lociones comnmente usadas en el tratamiento de las psoriasis de cuero cabelludo y tienen una aceptacin ms alta por parte del paciente.

La homeostasis del calcio permanece sin afectarse despus de doce semanas de la teraputica con calcitriol 3 microgramo/g en ungento; no existe correlacin con la extensin de la psoriasis. Para evaluar la inocuidad sistmica del calcitriol con relacin a la superficie del cuerpo afectado con psoriasis en placa crnica se realiz un estudio multicntrico abierto, se dividi un nmero de pacientes en tres grupos paralelos: 5% al 15%; 15% a 25% y el tercer grupo, aquellos que tenan compromiso del 25% al 35%. El ungento se aplic dos veces por da por doce semanas. No hubo alteracin de la homeostasis clcica como as tampoco modificacin de los valores promedio - calcio total del suero como as tampoco del calcio urinario de 24 horas y los niveles de calcitriol en el suero que permanecieron con rangos normales a travs del tratamiento. En conclusin, el estudio confirma la inocuidad sistmica del calcitriol 3 microgramo/g en pacientes psoriticos con un 5 - 35% de compromiso de la piel.

El ungento de calcitriol ha sido aprobado para el tratamiento de la psoriasis en muchos pases alrededor del mundo. Puede ser prescripto junto con fototerapia. El propsito del estudio fue evaluar el efecto de diversas modalidades de la teraputica ultravioleta sobre la estabilidad del calcitriol y estudiar los efectos del ungento de calcitriol sobre la transmisin de diferentes formas de luz ultravioleta.

Calcitriol

Se trat de establecer la eficacia y duracin de la remisin postratamiento del calcitriol al 3 microgramo/g en com-

NOTAS TERAPUTICAS

Tazarotene

Se determin la eficacia e inocuidad del tazarotene al 0.1% y al 0.05% en crema para tratar la psoriasis en 1303 pacientes que participaron en dos ensayos clnicos. Un grupo aplic tazarotene al 0.1 y 0.05 y el otro solamente el vehculo, una vez por da por doce semanas seguido por un perodo de postratamiento de doce semanas.
Ambas cremas fueron significativamente ms efectivas que el vehculo sobre la base de una evaluacin total de la psoriasis, una respuesta global al tratamiento y una reduccin en la elevacin y descamacin de la placa. El efecto teraputico fue mantenido durante el perodo postratamiento. La irritacin de la piel fue el efecto adverso ms observado. El empleo de ambas concentraciones produjeron una significativa reduccin en la severidad de la psoriasis. La crema de tazarotene al 0.1% fue ms efectiva aunque ligeramente menos tolerada que la crema al 0.05 por ciento.
(J Am Acad Dermatol. 2003; 48: 760-7)

sos consisten primariamente de irritacin, descamacin, eritema, sequedad, sensacin de quemazn y pinchazos. Ellos son ms comunes durante las primeras 1 a 2 semanas de teraputica y pueden ser minimizados con el uso de la formulacin en crema, o con la aplicacin da por medio, teraputica de contacto breve y teraputica de combinacin.
(Am J Clin Dermatol 2003; 4:197-202)

Calcipotriol

Calcipotriol vs coaltar: un estudio randomizado prospectivo en la psoriasis en placas estable.

Las teraputicas tpicas han sido la primera lnea de tratamiento para pacientes con psoriasis estable afectando un rea limitada de la superficie del cuerpo. Hay muy pocos ensayos comparando agentes ms nuevos tales como el calcipotriol tpico al 0.005% con mtodos convencionales de teraputica como el ungento con coaltar. Un grupo de 36 pacientes con lesiones de psoriasis estable bilaterales, simtricas en los miembros fueron instruidos para aplicar ungento con coaltar al 5% por la noche en un solo lado y calcipotriol al 0.005% en el otro lado, dos veces por da. Todos los pacientes fueron aconsejados de exponer ambos sitios al sol por dos horas todos los das. La evaluacin se llev a cabo cada dos semanas durante el tratamiento y mensual durante el seguimiento. Treinta de los 36 pacientes completaron el estudio. La diferencia en la respuesta clnica entre los dos lados fue estadsticamente significativa a las 4, 6 y 8 semanas con una mayor efectividad de parte del calcipotriol. Sin embargo, la diferencia en la respuesta clnica a las 10 y 12 semanas entre los dos sitios no fue significativa. En el siguiente perodo de seguimiento de 8 semanas la recurrencia de lesiones se not en un 10% de los pacientes tratados con calcipotriol comparado con un 16.7% de los tratados con coaltar. En conclusin, se encontr que el ungento con calcipotriol produjo una respuesta ms rpida y una mayor aceptabilidad cosmtica en los pacientes aunque despus de un largo perodo de tratamiento de 12 semanas el coaltar en ungento al 5% mostr eficacia comparable. Estadsticamente no hubo diferencia significativa en las recadas entre las dos teraputicas.
(Int J Dermatol 2003; 42: 834-8)

Tacrolimus

Ungento de tacrolimus para el tratamiento de la psoriasis de la cara y zonas intertriginosas. En este trabajo se evaluaron 21 pacientes que aplicaron ungento de tacrolimus al 0.1% dos veces por da por 8 semanas. Se observ una mejora estadsticamente significativa. El 81% de los pacientes experiment una limpieza total al final del tratamiento. Solamente 2 pacientes comunicaron efectos adversos que se limitaron al prurito y a la sensacin de calor en el sitio de aplicacin. Ninguno tuvo atrofia, telangiectasias o estras.
(J Am Acad Dermatol. 2003; 48: 564-8)

El tazarotene ha sido empleado con eficacia en el tratamiento de pacientes con psoriasis, acn vulgar y fotoenvejecimiento. Normaliza la queratinizacin del queratinocito, revierte la hiperproliferacin del mismo y tiene efectos anti inflamatorios. El gel de tazarotene al 0.1% usado en combinacin con furoato de mometasona en crema al 0.1% ha mostrado en ensayos clnicos de psoriasis que es ms eficaz que el calcipotriol en ungento usado dos veces por da o el furoato de mometasona al 0.1% dos veces por da. Por otro lado, el uso del tazarotene junto con UVB de banda ancha, UVB de banda angosta o PUVA baos, produce una mayor eficacia que la fototerapia sola. El tazarotene no debe ser usado durante el embarazo. Los efectos adver-

El tacrolimus tpico es una teraputica efectiva para la psoriasis facial. Los autores evaluaron 21 casos de psoriasis facial tratados con ungento de tacrolimus. La duracin promedio de la enfermedad fue 10.1 aos. El tacrolimus al 0.1% se aplic dos veces por da por cuatro semanas, sin oclusin. Una respuesta completa o buena se obtuvo en el 47.6% y 42.9% de los pacientes respectivamente. Los datos registrados demuestran que el tacrolimus tpico es efectivo para las lesiones faciales de psoriasis.
(Eur J Dermatol. 2003; 13: 471-3)

Climatoterapia
climatoterapia del Mar Muerto es una teraputica que produce la remisin de la psoriasis.
El efecto beneficioso de la climatoterapia en el Mar Muerto ha sido establecido clnicamente pero existe una llamativa falta de estudios acerca de su efecto, in vivo, a nivel molecular y celular. Los autores trataron de estudiar la respuesta de las clulas inmunes activadas y lo queratinocitos en las lesiones psoriticas tratadas con climatoterapia. Un total de 27 pacientes con psoriasis en placas estable y crnicas fueron tratadas en el Mar Muerto por 28 das consecutivos. Despus de cuatro semanas de tratamiento los ndices disminuyeron en un 81.5% de los pacientes. Una limpieza total se logr en el 48% de los pacientes y una mejora moderada a marcada en 41%. El promedio de duracin de la remisin fue de 3.3 meses. Histolgicamente hubo una disminucin del espesor de la capa malpighiana de un 63.4% y la hiperplasia de queratinocitos establecida por la expresin de antgenos en el ciclo celular de Ki-67 disminuy en un 78% y la proliferacin celular residual fue limitada sobre todo a la capa basal. Estos cambios fueron acompaados por la normalizacin de la expresin de queratina 16 en el 90% de los pacientes. Los linfocitos T fueron casi completamente eliminados de la epidermis con unos pocos residiendo en la dermis. Esta reduccin de las clulas activadas se acompa de una marcada reduccin en la expresin de HLA-DR por parte de los queratinocitos epidrmicos. En conclusin, se consider a este tratamiento altamente efectivo y conduciendo a una reversin tanto de la epidermis patolgica como de la activacin inmunolgica.
(J Am Acad Dermatol. 2003; 49: 451-7)

La

Estudio experimental sobre la eficacia del barro termal de la isla de Ischia combinada con baoterapia en el tratamiento de la psoriasis vulgar en placas Todas las formas de psoriasis excepto la pustulosa y eritrodrmica se benefician del agua termal y del barro. Estos son excelentes para reducir la inflamacin, la descamacin y el eritema. En este estudio se evalu la eficacia de la teraputica con baos termales ms barro en 18 pacientes que se dividieron en tres grupos; todos los pacientes recibieron teraputica termal por cuatro semanas. Diversos parmetros fueron evaluados para observar la conducta de la enfermedad como as tambin el P.A.S.I. Al final del estudio el P.A.S.I mostr una reduccin de 10 a 6 unidades. En conclusin, los resultados obtenidos pueden ser considerados tiles.
(Clin Ter 2003;154:167-71)

grupos al final de semana 2 y semana 12. En la semana 2 se observ una marcada mejora de la psoriasis y un aclaramiento para el 50% de los pacientes en ambos grupos y un 79% y 88% respectivamente en el grupo calcitriol y calcipotriol. Es decir el rgimen de calcitriol pareci ser equivalente al rgimen de calcipotriol. El estudio presente muestra que el tratamiento de psoriasis en placas leves o moderadas con ungento de calcitriol 3 mg/g puede suministrar una alternativa inocua y efectiva al calcipotriol 50 mg/g mientras se suministran con un rgimen basado en la biteraputica con corticoides seguido por una monoterapia de mantenimiento con vitamina D3.
(Eur J Dermatol. 2003; 13: 261-5)

Tratamientos combinados

Combinacin de calcipotriol y clobetasol propionato como un ungento premezclado para el tratamiento de la psoriasis. El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia de la aplicacin una vez por da de calcipotriol solo o de calcipotriol y un corticoide super potente en una forma pre mixta en pacientes con psoriasis. El grupo monoteraputico de 32 pacientes con psoriasis estable en placas recibi calcipotriol al 0.005% una vez por da . El grupo de combinacin de 29 pacientes fue tratado una vez por da con 0.004% de calcipotriol/propionato de clobetasol en un ungento premezclado. La combinacin del rgimen fue ms eficaz que la monoterapia como fue evidenciado por ms pacientes con por lo menos un 50% de reduccin de la erupcin despus de dos semanas; por la mejora de la dermatosis despus de seis semanas de tratamiento y finalmente por menos efectos adversos. La aplicacin una vez por da combinada de calcipotriol 0.004% y el pro-

Ungento de calcitriol y crema de propionato de clobetasol: un nuevo rgimen para el tratamiento de la psoriasis en placas.
Para la teraputica de la psoriasis los derivados tpicos de la vitamina D3 representan una opcin verstil que puede ser usada sola o en combinacin con otros agentes tales como los corticoides tpicos. En este estudio el calcitriol se compar con el calcipotriol en 125 pacientes con psoriasis crnica. El tratamiento comenz con una biteraputica por dos a cuatro semanas con propionato de clobetasol aplicado a la maana y el calcitriol 3 mg/ g o el calcipotriol 50 mg en ungento aplicado a la noche seguido por una monoterapia con calcipotriol o calcitriol aplicada dos veces por da hasta un punto final de 12 semanas. La evaluacin de la eficacia no mostr diferencias significativas entre los dos

NOTAS TERAPUTICAS

pionato de clobetasol al 0.01% en un ungento premezclado es un rgimen prometedor para la psoriasis.

(Eur J Dermatol. 2003; 13: 382-4)

Pptido PTH

El PTH (1-34) es un tratamiento nuevo

y efectivo para la psoriasis: un ensayo randomizado autocontrolado y un ensayo abierto. Siempre existe la necesidad de desarrollar nuevos enfoques farmacolgicos para tratar enfermedades comunes de la piel como la psoriasis. La piel humana produce un pptido vinculado a la hormona paratiroide. Este pptido es un inhibidor potente del crecimiento de la clula epidrmica. Se inici un programa para determinar si un agonista del receptor del pptido, PTH (1-34) podra desarrollarse como una droga para tratar psoriasis. Dicha medicacin fue formulada con una crema de furoato de mometasona. Quince pacientes adultos con psoriasis en placas crnicas, en donde ha fracasado por lo menos un tratamiento estndar, fueron incorporados a un ensayo randomizado doble ciego con placebo. Los pacientes aplicaron a una lesin de psoriasis de 25 cm2, el corticoide solo o una crema conteniendo el corticoide ms 20 mg de PTH (1-34) dos veces por das por dos meses. Al final de este estudio los pacientes fueron incorporados en un estudio abierto de reas ms grandes. Diez pacientes se aplicaron PTH (50 mg / 0.1 g) una vez por da para sus lesiones de psoriasis. Los pacientes fueron evaluados de su mejora global y del metabolismo del calcio. El furoato de mometasonas en crema aument la absorcin percutnea del PTH en la piel humana en comparacin con formulaciones en propilenglicol o

Emolientes

Los emolientes son agentes diseados para hacer ms suave el estrato crneo y ms plegable por medio del aumento de la hidratacin. Ellos son los productos que ms se indican en dermatologa. Su estructura y funcin son sorprendentemente complejas y sofisticadas y muchas estn equidistantes entre cosmticos y drogas. El uso de los emolientes corrige el problema de las alteraciones descamativas. Se sabe bien que las propiedades elctricas del estrato crneo cambian despus de la aplicacin de algn emoliente. Es tambin posible que ellos tengan efectos supresores sobre el engrosamiento epidrmico. Los emolientes tienen una actividad antinflamatoria y dan tambin un alivio transitorio de la irritacin.
En el uso clnico los emolientes son empleados como tratamiento para las ictiosis, xeroderma y alteraciones de la queratinizacin, dermatitis atopica, psoriasis y piel fotodaada. Los emolientes del nuevo milenio incluyen agentes que remedan los ingredientes naturales y la funcin como agentes botnicos, incluyendo vitaminas, hidroxicidos y retinoides. Pueden causar unos pocos efectos colaterales. Concluimos que los emolientes continuamente estn evolucionando a productos ms sofisticados y son muy importantes en el tratamiento de diferentes dermatosis.
(Acta Dermatovenereol Croat. 2003; 11: 80-7)

suero fisiolgico. Las lesiones de psoriasis tratadas con PTH mostraron una marcada mejora en la descamacin, eritema e induracin. Hubo una mejora del 67.3% en el score de la severidad global para las lesiones tratadas con PTH comparado con la lesin a la que se aplic placebo que slo mostr un 17.8% de mejora. No se produjo hipercalcemia o hipercalciuria ni ningn otro efecto colateral de la medicacin. En conclusin, pacientes que fueron resistentes a por lo menos un tratamiento estndar tuvieron una mejora remarcable en su psoriasis cuando se aplic PTH a sus lesiones. No hubo toxicidad en ninguno de los sujetos. Este estudio piloto sugiere que el PTH tpico es una teraputica nueva y efectiva para la psoriasis.
(Brit J Dermatol. 2003; 149:370-6)

Naftalan un producto medicinal natural

El naftalan es conocido hace mucho tiempo por sus propiedades medicinales y su efecto beneficioso en enfermedades como la psoriasis, dermatitis atpica y dermatitis psoriasiforme. El naftalan ha sido usado por 14 aos en un hospital de Croacia, la experiencia adquirida en el manejo de dermatosis escamosas y dermatitis atpica como as tambin en enfermedades reumticas inflamatorias ha arrojado resultados favorables que han sido verificados cientficamente.
Los autores consideran que el naftalan es un agente medicinal natural potente que debera ser ms investigado para confirmar su uso en el tratamiento de las dermatosis ya mencionadas.
(Acta Dermatovenereol Croat. 2003; 11:178-84).