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Ginecología y Obstetricia

INDICE
Tema
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Contenido
Conceptos generales, tasas, estadísticas, historia clínica perinatal y exploración ginecológica y obstetricia. Anatomía genital femenina: genitales externos, genitales internos, origen embriológico, piso pélvico, vasos sanguíneos, drenaje linfático, inervación. Pelvis ósea: anatomía, articulaciones, forma, planos, estrechos y diámetros. Tipos de pelvimetría y clínica. Ciclo ovárico y endometrial Fecundación: desarrollo del cigoto, crecimiento y desarrollo morfológico del feto. Diferenciación sexual y anomalías, nutrición fetal y transporte placentario. Implantación, la placenta y membranas: origen y desarrollo, tamaño, peso. Circulación sanguínea de la placenta, cordón umbilical y estructuras relacionadas. Diagnóstico de embarazo: sospecha de embarazo, evidencia probable de embarazo, certeza de embarazo, edad del embarazo, diagnóstico diferencial, medio de ayuda diagnóstica. Ecografía y Doppler. Hormonas placentarias Adaptación materna al embarazo Fisiología fetal: líquido amniótico, circulación fetal, sangre fetal, sistema nervioso y órganos sensoriales, sistema gastro-intestinal, sistema urinario, sistema pulmonar, glándulas endocrinas. Adaptación materna al embarazo Fisiología del parto Manejo del trabajo de parto y parto normal: momento de ingreso, manejo del primer estadio del parto, monitoreo de la madre y manejo guante, el trabajo de parto, programa (dilatación), curva de alerta, examen vaginal, borramiento, estación, manejo del segundo estadio del parto, duración y parto espontáneo, manejo del tercer estadio del parto, agentes, oxitocinas, episotomía y epsiorrafía. Evaluación intraparto: monitoreo electrónico interno de la FCF, monitoreo electrónico interno de la FCF, complicaciones del monitoreo electrónico, vigilancia intraparto de la actividad uterina, monitoreo interno y externo de la actividad, patrón de la actividad uterina, concepto de parto espontáneo, parto rápido o fácil, parto precipitado, parto prolongado. Postura o situación, presentación, actitud y posición del feto, mecanismo del parto e la presentación del vértice, alteración en la cabeza fetal durante el parto (hemorragia intracraneal, céfalo-hematomas, lesiones nerviosas, lesiones músculo esquelético).

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Cuidados prenatales: generalidades, interrogatorio, terminología relacionada con la paridad, identificación de riesgo obstétrico, duración del embarazo, exámenes de laboratorio, vigilancia y controles prenatales, nutrición y suplementos vitamínicos, inmunización, sintomatología, hábitos, drogas y recomendaciones. Infección puerperal Embarazo ectópico: diagnóstico, etiología y patógena, epidemiología, mortalidad, evolución natural, diagnóstico, (importancia de la ecografía en el diagnóstico, hallazgos ultrasonográficos), localización, manejo (la laparoscopía como medio de diagnóstico y manejo del embarazo ectópico). Hemorragia pre-parto. Planificación Familiar. Trastornos menstruales: sangrado uterino anormal, amenorrea, dismenorrea, tensión premenstrual. Citología cérvico vaginal y Colposcopia Leucorrea Analgesia y anestesia en obstetricia. Diagnóstico y tratamiento del climaterio: premenopausia, menopausia, postmenopausia. Fisiología y mecanismo de acción del tratamiento. Trastornos de estática pélvica. Aborto Hemorragia post-parto

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Generalidades y definiciones en Obstetricia y Ginecología
Contenido: 1. Conceptos 2. Avances de nuevas técnicas 3. Uso del partograma 4. Historia clínica perinatal 5. Exploración ginecológica y Obstétrica La historia clínica perinatal es un documento en el cual se plasma datos generales de la paciente, antecedentes obstétricos, embarazo actual y examen de laboratorio, FUR, tipo de sangre, Rh, la fecha probable del parto y la semana de gestación con que ingresa la paciente. Algunos tienen el partograma incluido. Terapéutica clínica Son conocimientos actualizados basados en evidencias científicas de los mejores métodos de diagnóstico y tratamiento para las diferentes patologías en ginecología y obstetricia. Medicina basada en evidencia son macroestudios o resalta propuesta de manejo de la paciente de estos estudios, de acuerdo a resultados han salido nuevas prácticas y nuevos avances. Ejemplo: uso de episotomía restrictiva. Ginecología Estudio de la fisiología de la reproducción de la mujer, sus alteraciones patológicas y la clínica que incluye el diagnóstico y el tratamiento. Se puede definir también como el estudio de la fisiología y patología inherente a los órganos que constituyen el tracto genital femenino incluyendo la mama. Obstetricia Ciencia que estudia la fisiología de la gestación, el parto, el puerperio, así como sus desviaciones patológicas (la fisiología quiere decir la adaptación materna, las cosas normales que debe suceder y lo que esperamos). Ejemplo conforme a la adaptación materna es que haya anemia en el embarazo; el embarazo con estado diabetogénico; durante el embarazo la paciente aumente la presión arterial; estos cambios respectivos durante el embarazo (esto es la parte de gestación).

Generalidades
Toda mujer tanto en Honduras como en otros países del mundo tienen derecho de recibir atención adecuada, si sufre una complicación relacionada con el embarazo o con su parto. Es un derecho constitucional. ¿Cómo lograr ese derecho de ser atendido? Contando con un acceso universal a los servicios de Salud Reproductiva, se salvaría vidas de mujeres y de recién nacidos.

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Mejorar la atención prenatal (mejorar la morbi-mortalidad) como reenfoque. Acá se incluye el número de visitas, los suplementos vitamínicos, los requerimientos de hierro, calcio, Vitamina B12, Vitamina A en azúcar, yodo en la sal y el ácido fólico. El ácido fólico es para la prevención de las malformaciones del tubo neural, esto se logra con la ingesta de ácido fólico preconcepcional, por lo menos tomar un mes antes de quedar embarazada y 21 días después de la concepción. Porque el neuroporo anterior se cierra a los 21 días después de la fecundación. Reemplantamiento de la planificación familiar (métodos naturales, hormonales, de barrera). Esto es obligación darlo. Periodo Perinatal Incluye a la paciente embarazada desde las 20 semanas de gestación y finaliza a los 28 días del nacimiento, un feto que pese más de 500 gr, nace y llegue a los 28 días. Nacimiento Expulsión o extracción completa de un feto del cuerpo de la madre, sin tener en cuenta si se ha cortado o no el cordón umbilical y si la placenta se encuentra dentro del útero. Feto menor de 500 gr no se considera parto sino aborto (interrupción del embarazo en menos de 20 semanas o feto menor de 500 gr). Recién Nacido Es el que respire espontáneamente al nacer o un tiempo después muestra algún signo de vida como frecuencia cardíaca o movimientos definidos de los músculos voluntarios. Algunos nacen con una apnea, esto ver de 1-5 minutos, si después de 5 minutos no hay ningún signo se considera muerto. Feto muerto o muerte fetal El al que no se le observa signos al nacer y después de haber nacido (ver los primeros 5 minutos). Teste de APGAR en los primeros cinco minutos. Óbito fetal Muerte intrauterina de un feto. Muerte Neonatal Se divide en: a. Temprana: cuando hay fallecimiento de un recién nacido en los primeros 7 días después del nacimiento. b. Tardía: cuando hay fallecimiento de un recién nacido después de los 7 días de nacimiento, pero antes de los 28 días de vida. Muerte perinatal Muerte desde un feto intraútero hasta los 28 días de nacimiento. Se puede decir que la muerte neonatal está dentro de esta muerte. 4

Esta interrupción excluye la retención de los productos de la concepción que sigue a la muerte fetal (esto es la retención de restos placentarios o retención de membrana ovulares).000 gr es una macrosomía fetal. Algunos países le llaman la regulación menstrual con fines terapéuticos.500 gr. Bajo pero al nacer: primer peso registrado después del nacimiento inferior a los 2. Peso al nacer Peso de un recién nacido y es determinado inmediatamente al nacer y que sea tan pronto y se expresa con exactitud en gramos. es decir más de 294 días.2. omisiones o tratamientos incorrectos de la cadena de acontecimientos 5 . El peso al nacer se divide en: a.000 gr. Niño(a) a término Es el niño(a) que ha nacido en cualquier momento entre las 37 semanas a las 42 semanas de gestación (entre 260-294 días de gestación).00 gr. b.5 Ginecología y Obstetricia Muerte infantil Incluye la muerte de todos los recién nacidos desde el nacimiento hasta los 12 meses de vida.500-4. Ya mayor de 4. adecuado o grande para la edad gestacional de acuerdo al peso. quiere decir que no ha completado los 260 días. Aborto Feto o embrión expulsado o extraído del útero durante la primera mitad del embarazo (20 semanas o menos) o que pesa menos de 500 gr. Muete materna directa Muerte materna que resulta de complicaciones obstétricas del parto o del puerperio y de intervenciones. c. Interrupción del embarazo Interrupción intencional de un embarazo intrauterino con cualquier propósito excepto el de obtener un niño(a) vivo que resulte en muerte fetal. Niño(a) pretérmino Es el niño(a) que ha nacido antes de las 37 semanas de gestación. Se dice que un bebé es pequeño.500 gr. Bajo peso extremo: primer peso registrado después del nacimiento inferior a los 1. Muy bajo peso al nacer: primer peso registrado después del nacimiento inferior a los 1. Niño(a) post-término Es el niño(a) que ha nacido después de las 42 semanas de gestación. Se puede convertir en libras multiplicándolo por 2. El peso adecuado es de 2.

Ejemplo: una hemorragia masiva por ruptura uterina (úitero no se contrae lo suficiente). etc…).000 nacidos totales. Parto obstruído 6. Muerte de causa no gestacional Es la muerte materna por un accidente o incidentes.000 mujeres en edad reproductiva (15-34 años). Tasa de mortalidad infantil: es el número de muertes infantiles por cada 1. pero se agravaron por la adaptación fisiológica maternal del embarazo.90% 3. Causas mundiales de mortalidad materna 1. Infecciones 14. Tasa de mortalidad fetal: es el número de fetos muertos por cada 1. Tasa de muerte materna.000 nacidos vivos o muertos. Otras causas directas 7.80% Triad a 6 . Tragedia Global Cada minuto a nivel mundial 380 mujeres quedan embarazadas.90% 6.90% 4. parto o puerperio. Tasa de mortalidad neonatal: es el número de muertos neonatales por cada 1.000 habitantes. Tasa de nacimiento: es el número de nacidos vivos por cada 1.000 nacidos vivos. Ejemplo: muerte por neoplasias concurrentes.80% 2. Hemorragias (gestacional.000 nacidos vivos.000 nacimientos. Ejemplo: una estenosis mitral o una enfermedad renal. Tasa de fertilidad: es el número de recién nacidos vivos por cada 1. 12. 40 mujeres tienen un aborto realizado en condiciones de riesgo y 1 mujer muere por complicaciones relacionadas con el embarazo. Muerte materna indirecta Es la muerte materna que no son consecuencia directa de causas obstétricas sino de enfermedades preexistentes o de las que se desarrollaron durante el embarazo.90% 5. Causas indirectas como enfermedades 19. Aborto realizado en acciones de riesgo 12. Tasa de mortalidad perinatal: es el número de muertes fetales más el número de muertes neonatales por cada 1.90% 7. 190 son mujeres con embarazo no planeado. del parto y postparto) 24. Trastornos hipertensivos del embarazo como la eclampsia. proporción de mortalidad materna: es el número de muertes que resulta del proceso reproductivo por cada 100. 110 experimentan una complicación relacionada con el embarazo (depresiones.6 Ginecología y Obstetricia resultantes de estos factores o no detectar el factor de riesgo perinatal y llegue a la muerte.

12. Realizar intervenciones básicas esenciales. Evaluar el sitio de peligro. capacitando parteras e implementar un enfoque de riesgo reproductivo. Reconocer el inicio de complicaciones. 3. carreteras. Incrementar la atención institucional del parte (lleguen). Seguir con las intervenciones para reducir la mortalidad materna:  Parteras tradicionales  Atención prenatal  Detección de mujeres en riesgo (edad mayor de 35 y menores de 18 años). 5. 2. montañas.  Personal mal capacitado y con actitud puntiva (haragana). falta de transporte. 3. 4.  Aceptación de la mortalidad materna. Salud sexual reproductiva a través de la promoción y prevención. 11.  Finanzas bajas del paciente.  Asistente calificado durante el parto como el médico. 10. 7 . Referir a la madre o al bebé a un nivel superior de atención. Retraso en llegar a la unidad de salud  Por los ríos. Observar a la mujer y monitorear al feto. islas. Retraso en recibir atención  Suministro y personal de salud. 8. 9. Enfoque actual para la reducción de la mortalidad materna Estrategias para reducir la muerte materna: 1.  Baja categoría otorgada a las mujeres (como por ejemplo en las religiones islámicas). 2. Pensar que toda mujer embarazada está en riesgo. 7. Mejorar la atención del parto a nivel comunitario.7 Ginecología y Obstetricia Tasas de mortalidad según el sitio en Honduras: 144% en el área hospitalaria 210% en las áreas no hospitalarias ¿Por qué estas mortalidades están altas en Honduras? Se puede explicar por el modelo de los tres retrasos: 1. Atención prenatal reenfocada:  Preparación para el parto y posibles complicaciones. 6. si surge complicaciones que requieren intervenciones que están fuera de su competencia.  Contenido de las atenciones prenatales de rutina. Falta de decisión de la mujer en buscar atención:  Falta de comprensión acerca de las complicaciones (no hay buena información).  Barreras socioculturales a la búsqueda de atención (prefieren ser atendidas en la comunidad). Empatía y comunicación con el paciente. economía.

frecuencia cardiaca. La pariedad (multípara. Tabla de valores para la construcción de la curva de alerta (una evaluación real de la paciente. ++. donde se comienza a realizar la curva de alerta. dilatación. nulípara o todas). disminución del sangrado post parto. (vigilar signos vitales. Partograma Es una herramienta o instrumento de monitoreo del trabajo del parto. Registro numérico de parámetros como la presión arterial. 2. 2. Partes del partograma 1. etc. 8 . El estado de la membrana (rota o íntegra). duración y frecuencia de contracciones y observaciones. Mediato: de 24 horas a 7 días. se utiliza como curva de referencia respecto a la gráfica de dilatación durante el trabajo de parto real. ruptura espontánea o artificial de la membrana. Condiciones para realizar las curvas de alerta 1. 5. útero retraído completo y contraído. Propósito de la curva de alerta Graficar la curva esperada de dilatación cervical durante un trabajo de parto normal. frecuencia cardiaca fetal. Posición de la mujer (vertical u horizontal. Simbología: descenso. Identificación de la paciente (fecha de ingreso.…). 3.  Atención del puerperio: Inmediato: primeras 24 horas.  Apoyo al nacimiento del bebé: Deseo de pujar Episotomía Manejo activo del tercer periodo del parto (alumbramiento).…). siendo cinco curvas). Hay dos tipos de partogramas: 1. 4.8 Ginecología y Obstetricia  Promoción de la salud y prevención de enfermedades. posición materna. o entre 4-5cm de dilatación).globo de seguridad de PINARD. Tardío: de 7 días a 42 días. se compara la curva real con la curva de alerta. pérdida sanguínea. Línea de base o punto cero. 2. El modificado por la OMS.  Apoyo a la mujer durante el parto (monitorear. 3. CLAP (Centro Latinoamericano de perinatología y desarrollo humano) usado en Honduras. etc. Tiene las ventajas de tomar decisiones durante el trabajo del parto y facilita la identificación de complicaciones. Evaluar si el trabajo de parto está progresando de acuerdo a lo esperado o no. la actividad uterina se mide en cruces +. actividad uterina.…). etc.útero está duro. +++.

sangrado transvaginal. Momento del puerperio 9. no es una curva de predicción que indica la hora esperada para el parto. Exploración ginecológica: menarquía. Historia Clínica Perinatal El llenado perfecto de la hoja pide: 1. 4. Datos generales de la paciente. la curva de dilatación cervical se dibuja a la izquierda de la curva de alerta.9 Ginecología y Obstetricia Cm Tiempo Arriba: -1 Abajo: +1 0= espinas isquiáticas El punto de partida para construir la curva de alerta es aquel en el cual la dilatación cervical toca la línea de base (punto 0). lesiones. dolor (el tipo y localización). En resumen el partograma es una herramienta práctica para agilizar el proceso del trabajo del parto. Se elige la tabla para la situación de la mujer de acuerdo a las tres condiciones para realizar la curva de alerta. La curva de alerta. olor. masas en revisión de 9 . Momento del parto 8. ardor e irritación). 6. cantidad. 3. Antecedentes obstétricos. Controles prenatales 7. La curva de alerta seleccionado al inicio ese es la que se mantendrá durante todo el trabajo del parto. Momento de alta 10. 5. prurito. Peso del recién nacido o si ha tenido hijos. vida sexual activa. Sirve la curva de alerta para detectar precozmente aquellos por trabajo de parto prolongado brindando tiempo para tomar una decisión. 2. consistencia. secreciones (su color. FUR. la curva de dilatación se dibujará a la derecha. Fecha probables de parto. Interpretación de la curva En un trabajo de parto normal. En una mujer con alteraciones en trabajo de parto. si toma anticonceptivos.

tacto vaginal (identificar el tamaño de la pelvis. aborto. cesárea. tacto para tamaño. etc. hijos. edad gestacional por la regla de Nageller (se suman los días y se divide en 7). 10 . gestación. Tipo de sangre y Rh. embarazo ectópico. forma y consistencia del útero y si se tocan sus anexos. si planifica o no. examen físico (signos vitales. talla. dilatación. fecha probable del parto (primer día de la menstruación + 7 días – 3 meses). borramiento. leucorrea de tipo patológico. variedad de posición ya sea vertical u horizontal. maniobras de Leopold (Presentación. hijos vivos. FUR. altura de presentación ya sea cefálica o pélvica. Exploración de tipo obstétrico: como antecedentes gineco-obstétricos. si no hay nada de esto se mete espéculo o el tacto vaginal se realiza). vida sexual activa. ginecoide o mixta) y medicamentos usados en ginecología y obstetricia. estado de la membrana y tipo de pelvis ya sea androide. examen vaginal (revisar genitales externos. contracciones por minuto. actividad uterina (AU). si hay sangrado transvaginal. posición y encajamiento). altura del fondo uterino (AFU) pubis al fondo del útero. hijos muertos. presión arterial tomada sentada o en decúbito lateral izquierdo). situación.). peso.10 Ginecología y Obstetricia genitales externos. frecuencia cardiaca fetal. examen de mama y tipo de pezón. parto pretérmino. 11. salida de líquido amniótico. pariedad (parto normal.

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Cada embrión tiene un sello genético que se da por el cromosoma Y que es el que hace que se desarrolle cada uno de estos conductos según el caso. En el dorso del embrión en la cresta urogenital (donde se forman las gónadas y riñones) se localizan los conductos mesonéfricos. la masculina es básicamente la testosterona. que cromosómicamente fue formado. Vasos Sanguíneos. Luego descienden en el dorso del embrión y los ovarios bajan a la cavidad pélvica y los testículos se bajan a la bolsa escrotal. Útero. espermatozoide y ovulo). Genitales internos: Vagina. luego de 3 a 4 semanas. Las hormonas femeninas son los estrógenos y la progesterona. Trompas de Falopio u Oviductos (transportan el huevo). forman el aparato genital masculino. Se encarga de que la mujer embarazada tenga las mejores condiciones posibles. las pudendas o región vulvar. Ginecología: es la ciencia que se encarga del estudio de la anatomía. Internos.Conductos de Müller. puerperio. Aparato genital femenino tiene dos grandes divisiones: a.15 Ginecología y Obstetricia Anatomía del Aparato Genital Femenino. parto. tanto desde el punto de vista morfológico como sexual.Conductos Mesonéfricos. Obstetricia: Es la ciencia que se encarga del estudio de la paciente embarazada. El aparato genital femenino y masculino tienen dos grandes funciones: Son glándulas de producción hormonal que dan las características propias del sexo. forman el aparato genital femenino . En cambio en la mujer son los ovarios los encargados de dar estas características a la mujer tanto desde el punto de vista morfológico como sexual. Producen las células que sirven para el embarazo (gametos. estas dan las características sexuales. b. estudia en si el embarazo. y permite que se desarrollen los conductos mesonéfricos. Genitales externos: Monte de Venus. como en el cuerpo en general. Origen: Cuando el embrión se implanta. las gónadas se diferencian en ovarios. y los ovarios. Origen Embriológico. El testículo da las características masculinas del hombre. Los conductos de Müller desaparecen al existir el cromosoma Y. Piso Pélvico. comienzan a formarse los órganos genitales indiferenciados (gónadas indiferenciadas) y dos conductos: . Los conductos de Müller forman los oviductos. Genitales Externos. 15 . fisiología y patología del aparato genital femenino). el útero y la vagina. tanto en la cara.

se ven en la entrada de la región vulvar. En las nulíparas se forma la fosa navicular del periné que solo se ven pacientes nulíparas. U: meato uretral y S: conductos de Skene). y una característica de este que haya hirsutismo (crecimiento anormal de vello) con características masculinas y puede haber crecimiento vello masculino en cualquier parte del cuerpo. es un deposito de grasa y cubierto por anexos de la piel. no se observa tan abiertos. Arriba se abren se forman una cobertura en el clítoris a semejanza del prepucio. En el hombre es de tipo romboidal. Esto es lo que vamos a observar y a describir en un examen ginecológico. cribiforme. septado. BUS negativo: normal. Conductos de Skene. 6. son dos agujeros que están hacia los lados. que sale de los cuernos del útero y van hacia la pared de la pelvis. que son agujeros parauretrales que son desembocaduras de glándulas parauretrales mucoides. pasan por el conducto inguinal y terminan en los labios mayores. 2. 1. Labios mayores: están hacia afuera del centro de la región vulvar. En los partos generalmente se rompe o se corta y desaparece.16 Ginecología y Obstetricia Genitales Externos. Estas glándulas infectadas producen absceso y hasta tumores o quistes. Puede ser central. Dentro de la cavidad interna de los labios menores. Existe un síndrome llamado poliquistosis ovárica. En el examen ginecológico se exploran y se determinan por medio de BUS (B: Bartolin. cubierto por piel y sus anexos. imperforado (puede causar problemas durante la menstruación ya que la sangre se acumula dentro de esta cavidad vaginal). donde drena la uretra femenina. Tienen en su interior la terminación del ligamento redondo. Monte de Venus: es un acolchonamiento de grasa sobre el pubis. sudoríparas y el vello púbico que posee una implantación característica en triangulo con la base sobre el pubis y el vértice hacia abajo. Salida de las glándulas de Bartholin. y sirven para lubricación de coito (por contracción del estimulo sexual). Meato Urinario. son de tipo mucoide. Posee un vértice libre. La membrana de la región vaginal se llama Himen. Hacia abajo se observan los labios mayores. hacia el centro vulvar de los labios mayores. 5. que son las glándulas sebáceas. tienen forma de almendra. 3. 16 . Labios menores. eso se conoce como vestíbulo donde se observan: 4.

17 . M. El musculo elevador del ano esta formado por los músculos Pubococcigeo (rodea y da la impresión de que levanta la región rectal). Bulbocavernoso 2. este diafragma esta perforado o es cruzado por tres estructuras. Si quitamos estas fascias fibrosas y elementos vulvares encontramos los músculos superficiales. M.17 Ginecología y Obstetricia Si quitamos la piel y los labios mayores encontramos una cobertura fibrosa proveniente de los músculos abdominales (rectos y oblicuos) llamadas fascias fibroaponeuróticas que mantienen o dan un mantenimiento a la región vulvar. Hacia la región mas interna encontramos una especie de diafragma que limita el abdomen hacia la parte inferior. estas son: (de adelante hacia atrás) la uretra. El musculo Isquiocavernoso proviene de la región púbica y se inserta en las prominencias isquiáticas. Este diafragma pélvico recibe el nombre de Musculo elevador del ano porque da la impresión que levanta la región anorectal. Es una especie de orbicular similar al orbicular de los ojos o de la boca. Isquiocavernoso 3. especialmente el musculo pubococcigeo. El musculo Bulbocavernoso es el musculo que rodea de izquierda a derecha la entrada de la región vulvar. Iliococcigeo. M. Transverso vulvar o Triangular superficial. Coccigeo y piriforme. Los músculos superficiales son 3: 1. la vagina y el recto. El musculo Transverso de la región vulvar o triangular superficial.

aponeurótica que se fijan a la pared ósea de la pelvis. intermedias y superficiales) estas células son variables según las características. es una parte blanquecina. y entre estas dos se encuentra el istmo del útero que es una línea imaginaria. nace en al región cornial del útero. Vagina. UTERO Es uno de los órganos genitales más grandes que hay. 18 . M. Pubococcigeo. sin vida hormonal) se vuelve lisa. adosadas entre si que se insertan en la pared de la pelvis (mal llamados ligamentos por no estar fijos en elementos aponeuróticos). uno interno muscular. seca y pálida. ese ligamento se llama ligamento uterosacro (este es un buen elemento de firmeza y sirve para que el útero no descienda y que se mantenga en su posición y que no se de un prolapso) el otro es el ligamento ancho. al cuello del útero y el fondo del útero. puborrectal. y también tenemos los componentes que rodean el istmo. cuando hay embarazo el útero crece al igual que el istmo y es aquí donde se hace la cesárea (cesarías segmentarias). la mucosa superficial con diferentes tipos de células (que son basales. Otro ligamento es el ligamento que nace en el istmo uterino y se inserta hacia los lados en el sacro. luego va y se fija a la pelvis y termina en el labio mayor de la vulva. Es un canal que va desde la entrada de la vulva hasta el cuello del útero formado por tres componentes histológicos. Iliococcigeo y M. sirve de fijación y para que el útero no descienda. Esta en el interior de la pelvis. húmeda y rosada en mujeres en edad fértiles. En una paciente adulta tiene de 7cm de longitud en primigestas y de 7 y medio a 8 en pacientes que ya han tenido parto 3-4 transversal. En mujeres menopáusicas (mas de 50 a. Esta mucosa es plegada. uno aponeurótico. 23 en sentido anteroposterior.18 Ginecología y Obstetricia *Según Netter el musculo elevador del ano esta formado por: M. tiene dos regiones. son dos hojas peritoneales. es el elemento cardinal o elementos de Mackenrodt. que van desde los bordes laterales del útero y se insertan en las paredes oseas. Posee una serie de elementos que le sirven de fijación (elementos de fijación del útero) por ejemplo el ligamento redondo del útero. fibrosa. tiene la forma de una pera aplanada o es piriforme.

Obturatriz b. La arteria iliaca interna o arteria hipogástrica se divide en anterior y posterior. En la región del istmo las fibras van en sentido transversal. esta irriga parte del contenido de la pelvis. en el tiempo del descubrimiento de marcapasos se dijo que era el “corazón de la pelvis”. pero estos descendieron durante el desarrollo fetal. En la mujer fértil se ve grande. esta región crece durante el embarazo llamándose segmento uterino y es aquí donde se hace el corte en la cesárea. y los ovarios. y esto quiere decir que no se ha dado la ovulación. A. si lo tomamos con los dedos. Vaginal 19 . A. se forma un hilito que llega hasta medir 10cm y esto quiere decir que la ovulación esta próxima. va atrás de la aorta. mas blanquecino. tiene modificaciones según el estimulo de las hormonas. En los cuernos del útero esta el marcapaso de la contracción uterina. que luego dan las ramas arterias iliacas internas y externas. A. Las otras provienen de otra arteria. se descubrieron micronódulos que originan la contracción del útero y se originan en sentido descendente (descubierto en una escuela de Uruguay. A. 2. Iliolumbar b. Vesical Superior b. Arterias Ováricas.19 Ginecología y Obstetricia El útero. Glútea inferior c. Los ramos parietales son: a. La distribución de las fibras va desde los cuernos del útero y se distribuyen en forma espiral desde los cuernos en cada lado y van descendiendo. El útero en diferentes edades de la vida cambia. pegajoso. es así como llegan a regiones inferiores. las trompas. Sacra Lateral c. A. A. (al igual que la arteria espermática por debajo de la arteria renal). la escuela de Canteiro-Oliveira). Pudenda interna (sale mas delante de la pelvis y se hace extern d. En el promontorio se forman las arterias iliacas. al estímulos de los estrógenos este se vuelve fluido. Las paredes musculares del útero son importantes y están distribuidas para facilitar el estiramiento. Provienen de tres arterias importantes directamente de la aorta: 1. El moco de estas glándulas. Uterina a. y más rosado. duro. Antes de la ovulación el moco es escaso. 3. A. Glútea Superior El ramo anterior da ramos viscerales y parietales. en las menopáusicas se vuelve mas pequeños. Irrigación. A. Antes las gónadas estaban a nivel de los riñones. las fibras musculares se hiperplasia y puede aumentar hasta 35cm. similar a un tapón de engrudo. Arteria Hemorroidal Superior. A. En el canal endocervical se observan glándulas se secreción mucoide (moco cervical). y de esta manera cicatriza bien. El ramo posterior da tres ramas para irrigar la pared de la pelvis (ramas parietales) que son: a. es parte de los genitales internos. abundante y fijante. Arteria Sacra media.

antes se usaba una técnica de extracción del plexo pre sacro y desaparecía el síndrome del dolor pélvico. Los elementos linfáticos son el drenaje de los órganos internos y externos. Plexo hipogástrico superior b.20 Ginecología y Obstetricia c. pero existe el dolor pélvico crónica. duraderos. Plexo hipogástrico inferior Se dividen en una serie de ramos que dan la sensibilidad a la pelvis. sin embargo. generalmente corren alrededor de los vasos arteriosos. y reciben el nombre del vaso sanguíneo que acompañan. son los dolores intensos. el plexo hipogástrico medio esta sobre el sacro y es llamado también el plexo pre-sacro. como los ganglios linfáticos hipogástrico. La inervación de la los órganos de la cavidad pélvica se da principalmente por 3 grandes grupos: a. pero hoy se hacen técnicas que no son tan difíciles. 20 . Plexo hipogástrico medio c. y al final llegan a drenar en el conducto arterioso. luego van por los pre-aórticos principales. todo esta normal. A. En ginecología hay un síndrome doloroso llamado Síndrome de dolor pélvico crónica. Hemorroidal media La Arteria Pudenda sale de la pelvis y va a la región vulvar hacia el clítoris y produce la arteria del clítoris y además irriga los músculos superficiales. que no se sabe porque son. iliaco. Inervación. Los ganglios genitales y de la zona inguinal y se pueden inflamar por causa de infecciones. es un proceso muy laborioso.

es el nervio pudendo. A medida va acercándose al útero el diámetro de la trompa va reduciéndose. y lo que lleva a una hemorragia mayor que lleva a la paciente a la muerte mas fácilmente. Cuando la vejiga esta llena se forma un ángulo. uno de ellos acompaña la arteria pudenda. Un grupo de nervios que sale del interior de la pelvis. Durante el parto se puede anestesiar y bloquear el nervio pudendo y se quita la sensibilidad de la vulva por el proceso de parto. se reconoce porque esta por debajo del ligamento sacrociático. la ampolla junto a las fimbrias (o flor de la vida porque allí es donde se da la fecundación y allí comienza la vida). allí pasan los S1. normalmente debe medir 90º. al saltar…) se puede repara levantando quirúrgicamente reduciendo el ángulo. la uretritis y la cistouretritis. el ángulo uretro-vesical posterior. este ayuda a mantener la vejiga llena y que no se vacíe. En la mucosa hay uso cilios que ayudan a transporta el ovulo fecundado. Esta formado por tres regiones: la cornual. S3. Y se distribuyen en los órganos pélvicos. una vez dada la fecundación se van formando la mórula. el itsmo. S4. S5. En su interior hay un tejido seroso. por lo que favorece la infección urinaria. y este nervio da la sensibilidad a toda la región vulvar. S2. una capa muscular y en su interior hay una mucosa. luego el blastocisto.21 Ginecología y Obstetricia Existe otro grupo de nervios que salen de los agujeritos de la cara anterior del hueso del sacro. que va del sacro a la espina ciática. Las trompas u oviductos. La uretra es muy corta en la mujer. si este ángulo desaparece se produce incontinencia urinaria (al pararse. sirven para transportar el ovulo fecundado o cigoto para que se vaya a implantar al fondo del útero. El componente muscular tiene una onda peristáltica y le ayuda a que el blastocisto se vaya a implantar al útero. 21 . Si el embarazo ectópico ocurre en la región cornual puede haber una ruptura de las trompas e incluso del útero en si. Si el la mórula queda atrapado en la trompa se hace un embarazo ectópico que puede terminar en una hemorragia interna y la paciente puede morir.

mas adelante al volverse tortuosas se da una pseudo-estratificación de las células epiteliales de las glándulas endometriales. Esto crece por las acciones de las hormonas ováricas. la paciente solo necesita de 400 a 450 óvulos. en las células de 22 . para formación de la menstruación. que produce progesterona. forma las arterias arcuatas (o arqueadas) que se dividen y forman las arterias rectas que luego forman las arterias espirales que sirven para irrigar el endometrio. esta preparación se cae a través de la menstruación (por sangre y tejido que componen la menstruación). Si el ovulo se fecunda. Luego de la ovulación. Si no hay embarazo. El ovulo sale rodeado de la corona radiada y luego el resto de células foliculares forman una especie de coagulo que quedan en el ovario que luego forma el cuerpo lúteo o cuerpo amarillo. (Progesterona significa en pro de la gestación). de tal manera que durante su época reproductiva. La FSH estimula la maduración del folículo. donde estos andrógenos se convierten en estrógenos. sino que queda la capa basa. este crece por acción de las hormonas para que en este ocurra la implantación del ovulo fecundado. pero lo hacen mas por estímulos de las hormonas luteinizantes. esto lo hace a base de los estrógenos y la progesterona. cuando llega a las 9 a 11 años tendrá unos 500 mil. hace un proceso químico llamado aromatización. que posee las glándulas endometriales que están como tortuosas por su estimulo de crecimiento. la LH estimula las hormonas masculinas como la testosterona. En los primeros 14 días se da el crecimiento del folículo y llega a la periferia y se rompo la membrana granulosa y se da la ovulación. Estos folículos tienen que crecer para producir las hormonas y los óvulos. no se cae todo el endometrio.22 Ginecología y Obstetricia El endometrio es el tejido que esta dentro de la cavidad uterina. Solo son una capa de células. se va a implantar de 4 a 6 días luego de la ovulación. Luego aparecen las células de la granulosa donde se producen los estrógenos. Si no hay HGcH no se forma la progesterona y el cuerpo lúteo desaparece y se forma el cuerpo albicans. La parte glándulas de la hipófisis secreta FSH y LS. las hormonas ováricas o el embarazo. al implantarse se forman la hormona gonadotropina corionica que estimula el crecimiento del cuerpo amarillo y que este produzca progesterona durante las primeras 6 semanas. El endometrio posee el estroma. Las glándulas contienen células que forman la pared glandular. al inicio hace un reclutamiento de óvulos (de 4 a 6 óvulos) pero solo uno seguirá el proceso de la maduración. El ovario en las recién nacida tiene aproximadamente de 500 mil a un millón de folículos. La arteria uterina que se encuentra a novel del itsmo. También se forman las células de las tecas (interna y externa) también producen estrógenos. estos óvulos a medida la niña va creciendo van desapareciendo por atresia. El endometrio basal por estímulos de los estrógenos tiene una parte proliferativa que solo dura 14 días.

quiere decir que no se esta dando la ovulación porque en el día 26 debería de hacer un endometrio secretor. como pueden ser tumores. y es allí donde el endometrio se conoce como endometrio secretor. y si el reporte es un endometrio proliferativo avanzado. Una de las condiciones es la temperatura y se hace una curva durante todas las actividades del día. embarazos. pero esta aumenta durante la ovulación por aumento de la progesterona que tiene un efecto pirógeno. Si tomamos una muestra del endometrio en el día 26 del ciclo. esa producción se secreta al interior de las glándulas. lo primero en que se debe pensar es en la ovulación. se manda al patólogo. al estimulo luego de la progesterona progresivo. miomas o leiomiomas (que son los tumores mas frecuentes en mujeres y hombres) y pueden ser subseroso (bajo la serosa). Los sangrados uterinos anormales.23 Ginecología y Obstetricia las glándulas se forman glucógeno y se pone detrás de la célula. *A veces las pacientes llegan a ver por que no salen embarazadas. si es abundante. 23 . tumor de ovario. problemas de las sangre. intramurales (dentro de la pared muscular) o submucosos (bajo la mucosa) y pueden ser pediculares. y con el conocimiento del ciclo menstrual se pueden saber las causa. Otra de las maneras es el de reconocer el moco cervical. fluido y fijante es que la mujer esta ovulando.

que corresponde al plano medio o de menores dimensiones pélvicas. Mide 13 cm. por delante del promontorio. Mide 11 cm a 13. isquion y pubis Los huesos coxales están unidos por delante con la sínfisis del pubis y por atrás por la sincondrosis sacroiliaca. a los lados por la cresta pectínea y delante por las ramas horizontales del pubis y su sínfisis.24 Ginecología y Obstetricia Pelvis Ósea Esta compuesta por 4 huesos: Sacro Cóccix 2 coxales: ilion.5cm. la pelvis falsa esta separada de la verdadera por la línea terminal. Desde el punto de vista ginecológico hay una pelvis falsa y una pelvis verdadera. hace intersección con el conjugado obstétrico en un punto casi 4 cm. o más. Diámetro interespinoso: suele ser el diámetro más pequeño de la pelvis. Pelvis media: se mide a nivel de las espinas ciáticas. 24 . Mide 10 cm o más. en promedio. Se denomina Conjugado Obstétrico. Diámetro transversal: ubicado en ángulo recto con respecto al conjugado obstétrico y representa la distancia mas amplia entre las crestas pectíneas que lo limitan. Diámetros oblicuos (2): se extienden desde una sincondrosis sacroiliaca hasta la eminencia iliopectinea en el lado opuesto. Diámetro anteroposterior: a nivel de las espinas ciáticas normalmente mide al menos 11. Suelen describirse 4 diámetros del plano de entrada de la pelvis: Diámetro anteroposterior: distancia más breve entre el promontorio del sacro y la sínfisis del pubis.5 cm. Mide 10 cm. El parto tiene tres periodos: Borramiento y dilatación Expulsión del producto Alumbramiento Planos y diámetros de la Pelvis: Plano de entrada: es limitado por detrás por le promontorio y las alas del sacro.

el medico que explora debe flexionar el codo y presionar el perineo con los nudillos del 3er y 4to dedo. Luego hace ascender el índice y el cordial sobre la cara anterior del sacro. se eleva la mano vaginal hasta que entra en contacto con el arco púbico. A continuación. a la medida del diagonal.5 a 2 cm. El conjugado obstétrico se calcula restando de 1. Formas de la pelvis Ginecoide Antropoide Androide Platipeloide Clasificación de Calddwell y Moloy: se basa en la medición del diámetro transversal máximo del plano de entrada y su división en segmentos anterior y posterior. Medición del plano de entrada de la pelvis Se introducen 2 dedos de la mano dominante en la vagina y se valora el primer lugar la movilidad del cóccix. Las características del segmento posterior determinan el tipo de pelvis y la del segmento anterior su tendencia. Ejem. Si no hay encajamiento a las 36 semanas. transversal y sagital posterior. 36). Encajamiento: descenso del plano biparietal de la cabeza fetal hasta un nivel por debajo del plano de entrada de la pelvis. 25 . se puede percibir el promontorio como una proyección ósea con la punta del 2do dedo. con el fin de alcanzar el promontorio del sacro. Se palpa a continuación la cara anterior del sacro de abajo a arriba y se revisan sus curvaturas verticales y laterales. Mediante la inserción profunda de la muñeca.: una pelvis ginecoide con tendencia androide corresponde a aquella en que la pelvis posterior es gineoide y la anterior tiene forma androide. Ocurre aproximadamente a las 36 semanas.25 Ginecología y Obstetricia Plano de salida: constituido por dos zonas casi triangulares que no se encuentran en el mismo plano. (ver fig. El vértice del triangulo posterior esta en la punta del sacro y los limites laterales son los ligamentos sacrociáticos y las tuberosidades isquiáticas. 2-25 Pág. Tiene una base común que corresponde a una línea trazada entre las dos tuberosidades isquiáticas. Suelen describirse tres diámetros del plano de salida de la pelvis: anteroposterior. El triangulo anterior esta formado por la región bajo el arco púbico. se debe considerar una desproporción céfalo-pélvica. Esta medida es el conjugado diagonal. Con el dedo estrechamente adosado a la porción más prominente de la parte alta del sacro.

26 . que regula la secreción de la hormona del crecimiento (GH). Generalmente la sangre llega a la hipófisis posterior por las arterias hipofisarias superior. intermedia y la posterior (neurohipófisis). esta es una prolongación del hipotálamo. La LH en el ciclo ovárico es la más importante. 2. medial y lateral. estos tienen interconexiones múltiples con otras regiones del cerebro. 4. Factor liberador de corticotropina (CRH). Lo más importantes que mandan impulsos hacia la hipófisis en lo que respecta a la menstruación. media y anterior. Hormona liberadora de la hormona del crecimiento (GHRH). que regula la secreción de la hormona estimulante del tiroides (TSH). que controla la secreción de la hormona luteinizante (LH) y la hormona estimulante del folículo (FSH). Se ha demostrado también un flujo sanguíneo retrógrado. El mejor ejemplo de neurosecreción es la regulación del ciclo menstrual que ocurre por retroalimentación de hormonas sobre el tejido nervioso del SNC. Este flujo sanguíneo. el tálamo y la protuberancia anular. La importancia del hipotálamo es el órgano de toda la producción de las hormonas neohipofisarias. combinado con la localización de la eminencia media fuera de la barrera hematoencefálica.26 Ginecología y Obstetricia Ciclo Menstrual y Pubertad Neuroendocrinología Representa los dos campos: la endocrinología que es el estudio de las hormonas y la neurociencias que es el estudio de la acción de las neuronas. Hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). otras son cortas y otras ultracortas. Las células basófilas son las que secretan gonadotropinas. Hormona liberadora de tirotropina (TRH). Se encarga de muchas secreciones hipofisiarias. La hipófisis se divide en tres lóbulos: la anterior (adenohipófisis). En la hipófisis hay células que son importantes para la secreción de ciertas hormonas. Las células de coloración acidófila secretan GH. Tiene tres zonas: periventricular. pero también al sistema límbico. La adenohipófisis carece de riego sanguíneo arterial directo. Cada zona se subdivide en núcleos. 3. Los principales productos que tienen el hipotálamo son los factores liberadores de las hormonas hipofisarias: 1. Anatomía Una de las estructuras más importantes es el hipotálamo que está ubicado en la base del cerebro. y las células cromófobas de coloración neutral secretan la hormona estimulante de la tiroides (TSH). permite el control de retroalimentación bidireccional entre ambas estructuras. Esto funciona con niveles de retroalimentación que para el hipotálamo-ovario son largas.que controla la secreción de hormona adrenocorticotrópica (ACTH). prolactina y de manera variable la hormona adrenocorticotropa (ACTH). Esto se determina por la coloración de hematoxilina-eosina.

Las dinorfinas: son opiodes endógenos que tienen funciones semejantes a las endorfinas. que la más importante es la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y la hormona liberadora de la hormona luteinizante. 3. sirve para tratar la pubertad precoz. Los agonistas de GnRH se utilizan para controlar los ciclos de la inducción de la ovulación para la infertilidad. La GnRH tiene ciertas características. Este es el sitio donde se secreta la GnRH para ser secretada hacia la hipófisis anterior. Opiodes endógenos y su efecto sobre la hormona liberadora de gonadotropina Los opiodes son de tres tipos: 1. Esta secreción es pulsátil porque tiene una vida extremadamente breve sólo de dos a cuatro minutos y se ha visto que varía tanto en frecuencia como en amplitud durante todo el ciclo menstrual. hiperandrogenismo ovárico. En esto se basa para que haya agonistas y antagonistas. con la finalidad de incrementar la afinidad de los receptores o disminuir su degradación. La otra característica es que debe de secretarse de manera pulsátil para ser más eficaz. es la encargada de estimular. La importancia de la hormona liberadora de gonadotropina.27 Ginecología y Obstetricia Hormonas de la reproducción hipotálamo Generalmente todo se produce en el hipotálamo. Esto es que regula de manera simultánea la secreción de dos hormonas: FSH y LH. Las encefalinas: que funcionan sobre todo en la regulación del sistema nervioso autónomo. Si hay una administración constante de hormona liberadora de gonadotropina va a llevar a la supresión de la secreción de gonadotropina. el humor y la conducta. 2. 3. 2. Esto es importante mencionarse porque cuando se habla de hormonas liberadoras de la gonadotropina. leiomiomas y cánceres dependientes de hormonas. el apetito. Lo que tiene son modificaciones estructurales en los amino ácidos 1. porque se está utilizando mucho como tratamiento. A la hormona liberadora de gonadotropina se la han hecho modificaciones de la molécula natural. Como resultado de esto disminuye la secreción de gonadotropina y la producción de esteroides sexuales hasta llegar a niveles de castración. La modificación adicional de la molécula de GnRH origina un análogo sin actividad intrínseca. Las neuronas están localizadas en el núcleo arqueado del hipotálamo y proyectan sus axones y termina en los vasos portales a nivel de la eminencia media. Su uso clínico produce una activación persistente de los receptores de GnRH como si hubiera una exposición continua a esta hormona. principalmente cuando se habla de agonistas y antagonistas de la hormona de gonadotropina. Lo importante es que se usan una amplitud de agonistas que van a causar trastornos que dependen de las hormonas ováricas. Las endorfinas: que se producen en el hipotálamo y tiene actividades diversas como la regulación de la temperatura. es lo que se refiere ala secreción pulsátil. Es de esperar también que su espectro terapéutico sea similar al de agonista de GnRH. 6 y 10. pero compite con GnRH por el mismo sitio receptor. 27 .

pero no se ha definido el grado en que participa. dolor de las mamas. solo que las diferencia la subunidad β. la función del SNC (mejoramiento de memoria. LH. También tiene participación en la regulación de la función ovárica. lo mismo que GH y prolactina. Se encuentra bajo inhibición tónica de manera predominante y la liberación del control produce aumento de la secreción de la misma. Su estructura es de un polipéptido de 198 aminoácidos secretado por el lactótropo de la hipófisis anterior. todos los tranquilizantes. es le factor trófico primario encargado de la síntesis de la leche por la mama. lo que genera inhibición de la secreción de gonadotropinas. de igual sirve en la orina para hacer el diagnóstico del embarazo. Una vez que se da de mamar hay amenorrea. la composición corporal. con niveles máximos durante la fase luteínica y estable durante la menstruación. 28 . TSH y ACTH. Secreción de hormonas hipofisarias Hipófisis anterior Es la encargada de la secreción de factores liberadores de hormonas de primera importancia en el ciclo menstrual como la FSH. Es un síndrome frecuente en mujeres de 30-35 años. Esto es lo que las diferencia. Se ha demostrado que la Gh participa en la mitogénesis ósea. Todas pertenecen a la misma familia. La manipulación de la mama. el desarrollo mamario y la función cardiovascular. La prolactina se considera única en comparación con las demás hormonas hipofisiarias. Las concentraciones de endorfina varían en grado importante durante todo el ciclo menstrual. Esto se da en los casos de tumor de la hipófisis que se llaman prolactinomas. Esto tiene una comparación cuando hablamos de las hormonas que se producen en la placenta. La producción de prolactina se halla bajo el control inhibidor tónico de la secreción hipotalámica de dopamina. Los esteroides ováricos pueden incrementar la secreción de endorfinas centrales. Todos los trastornos de la secreción de tiroides como el hipotiroidismo e hipertiroidismo se acompañan a menudo de disfunción ovulatoria a causa de las diversas acciones sobre el eje hipotálamo-hipófisisovario. La GH es la hormona de la hipófisis anterior secretada en cantidad absoluta más grande. funciones cognoscitivas y talante). fármacos como la metoclopramida. el estrés. de igual en pruebas muy eficaces del embarazo basadas en la subunidad β. ACTH y GH son producidas por la hipófisis anterior. Las gonadotropinas FSH y LH se producen en las células gonadotrópicas de la hipófisis anterior y son las encargadas de la estimulación folicular ovárica. de igual se produce gonadotropina. La TSH. Cada célula es especializada en producir cada hormona. También tiene relación clínica con el Síndrome detención premenstrual que también se le llama la disforia de la etapa premenstrual.28 Ginecología y Obstetricia Las endorfinas parecen inhibir la secreción de GnHR dentro del hipotálamo. Cuando se aumenta la prolactina generalmente se va acompañar de amenorrea y de galactorrea. La prolactina es otra hormona importante que tiene que ver con el ciclo menstrual. Esto tiene relación con la supresión de los opiáceos endógenos. después de la ovulación y antes de la menstruación empiezan a sentir una serie de síntomas: tensión. el ejercicio excesivo y algunos alimentos estimulan la producción de prolactina. dolor de cabeza.

Se divide en fases proliferativa y secretora. la presión y la osmolaridad de la sangre circulante. como preparación para que se implante el embrión y si no se implanta pues que se produzca la siguiente menstruación. Ciclo ovárico Fase folicular es un solo folículo dominante. regulación de la temperatura y regulación de las conductas maternas. 21 días es el mínimo de la menstruación. Retraso menstrual: falta de menstruación menor de 3 meses. La arginina vasopresina o ADH su función principal es la regulación del volumen. Hemorragia intermenstrual: hemorragia por lo general no en cantidad excesiva que se produce entre ciclos menstruales por lo demás normales. que debe madurar a la mitad del ciclo y prepararse para la ovulación. Menometrorragia: hemorragia prolongada excesiva que se produce a intervalos frecuentes pero irrgulares. Lo máximo es 35 días. Hipomenorrea: hemorragia que ocurre con regularidad y en cantidad disminuida. Ciclo uterino: lo que sucede en el útero. La segunda es las contracciones mioepiteliales del conducto lactífero de la mama durante el reflejo de “bajada” de la leche. Consisten en regulación de la actividad sexual y el apetito. Polimenorrea: hemorragias frecuentes pero de aparición regular que suelen ocurrir a intervalos de 21 días o menos. Dura entre 10 a 14 días. Ciclo ovárico: es todo lo que ocurre en el ovario. Amenorrea: falta de menstruación por más de 3 meses (90 días).29 Ginecología y Obstetricia Hipófisis posterior También llamada neurohipófisis. Metrorragia: hemorragia de aparición irregular. La oxitocina tiene dos tipos específicos de contracciones musculares. Menorragia: hemorragias de aparición regular que son excesivas (<80ml) y de duración prolongada del flujo (>5días). Clasificación de las irregularidades o trastornos del ciclo menstrual Oligomenorrea: hemorragias poco frecuentes y de aparición irregular que suelen ocurrir a intervalos de más de 35 días. algunos dicen que la menstruación es la descamación del endometrio secretor. se produce durante el parto. Fisiología del Ciclo Menstrual Hay una reproducción cíclica ordenada de hormonas y proliferación paralela de la túnica interior del útero. consolidación del aprendizaje y la memoria. Esta fase es la que va hacer el ciclo 29 . 2. está compuesta exclusivamente por tejido nervioso y es una extensión directa del hipotálamo. Este se divide en fases folicular y luteínica. El ciclo menstrual lo podemos dividir en: 1. Tiene funciones establecidas de oxitocina y vasopresina. El primer tipo es de contracción muscular uterina.

8. pero lo que más produce es progesterona).30 Ginecología y Obstetricia más largo o más corto. a causa de las hormonas. porque el folículo produce estrógeno. Si un ciclo en total dura 35 días significa que la fase folicular dura 21 días y la fase luteínica siempre va durar 14 días. Cambios hormonales que suceden en el ovario 1. Es de recordar que existe la fase folicular que es estrogénica y que existe la fase luteínica que es a base de progesterona. Esta se llama la fase rápida de secreción de LH por la hipófisis. Por eso se llama fase folicular o estrogénica. Porque queda el cuerpo lúteo y lo que más produce es la progesterona. Cuando la paciente está sangrando mucho se hace un examen hematológico para ver si le está causando anemia. 3. con dos a ocho días de flujo sanguíneo y un promedio de pérdida de sangre de 20 a 60 ml. 4. 7. Disminución de estrógenos durante la fase media de la fase luteínica. Al final de la fase folicular justo antes de la ovulación se encuentran receptores de LH inducidos por la FSH en las células de la granulosa y. la producción de LH se reduce al principio pero tarde en la fase folicular se va a incrementar. porque la parte secretora o luteínica siempre va a durar 14 días. La progesterona se incrementa después de la ovulación. Aquí viene la transición de la fases luteínicas y secretoria del endometrio. El útero tiene glándulas endometriales y el estroma 30 . los esteroides gonadales suelen ser bajos. Se habla que los ciclos es normales entre 21 y 35 días. La fase que se prolonga es la fase folicular. Ciclo uterino Cambios cíclicos del endometrio Los cambios prosiguen de manera ordenada como reacción a la producción hormonal cíclica de los ovarios. Estos folículos van a secretar más estrógenos. al recibir la estimulación de la LH. 5. Esto al final que estemos viendo sangrados uterinos anormales disfuncionales. si el ciclo es 21 días la fase luteínica siempre va a durar 14 días y el folicular 7. Cuando se pierde el cuerpo lúteo empiezan a incrementarse las concentraciones de FSH y LH. Al principio del ciclo. Esos estrógenos en el endometrio producen la proliferación endometrial uterina. Se considera anormal cuando sobrepasa los 80ml. momento en el cual empieza a incrementarse dicha concentración de nuevo como resultado de secreción por el cuerpo lúteo (el cuerpo lúteo también produce estrógenos. O la inversa. regulan la secreción de progesterona. 6. Las concentraciones crecientes de estrógenos producen retroalimentación negativa cobre la secreción hipofisiaria de FSH y LH. Se empieza a reclutar una cohorte de folículos en crecimiento. es la causa más directa de la ovulación que se produce 24 a 36 horas más tarde. A la inversa. Se conservan niveles altos de estrógenos y progesterona durante toda la vida del cuerpo lúteo y a continuación se desvanecen cuando se pierde este último y por tanto establecen la etapa para el siguiente ciclo. 2. Hay una estimulación de estrógenos. La manera de comprender el sangrado es por el ciclo ovárico.

Dos días antes de la menstruación. A veces esta reacción se da en el endometrio cuando hay un embarazo ectópico. Van a producirse cambios. Menstruación 31 . la decidua basal está compuesta por glándulas primordiales y estroma denso escaso. la ovulación se produce el día 14. primero que las glándulas endometriales se convierten en elementos más largos y tortuosos. Este crecimiento mitótico va a estar dado por los estrógenos que se producen en el ovario. Hay un crecimiento mitótico progresivo e la decidua funcional. Cuando viene la menstruación toda la decidua funcional se descama. Desde el punto de vista histológico tienen células mitóticas múltiples. Y está compuesta por una zona intermedia profunda (capa esponjosa) y una zona compacta superficial (capa compacta). Esta característica de coloración del estroma edematoso se denomina suedodecidual a causa de su semejanza con el tipo que ocurre durante el embarazo. el inicio de la secreción de progesterona produce un cambio en el aspecto histológico del endometrio. Después de la menstruación. Fase proliferativa El primer día de la hemorragia vaginal se denomina primer día del ciclo menstrual. Fase secretora Es al que más interesa en el ciclo uterino. Las glándulas endometriales forman vacuolas que contiene glucógeno.31 Ginecología y Obstetricia circundante. conocido como formación de manguitos en el estroma perivascular. hay un aumento del número de linfocitos polimorfonuclares. Los dos tercios superficiales del endometrio constituyen la zona que prolifera y que acaba por desprenderse con cada ciclo si no sobreviene el embarazo. Durante los días sexto y séptimo después de la ovulación. Hacia el día 24 es visible un tipo de coloración eosinófila. Lo que queda abajo es la decidua basal que va a ser la encargada de la regeneración endometrial después de cada menstruación. Esta infiltración leucocítica anuncia el colapso del estroma endometrial y el inicio del flujo menstrual. El estroma es una capa compacta densa. Durante ek ciclo típico de 28 días. Esto es importante porque el blastocisto se va a implantar entre el sexto al octavo día. las arterias espirales se vuelven claramente visibles. A las 48 a 72 horas después de la ovulación. la actividad secretora de las glándulas es máxima y el endometrio se encuentra preparado a nivel óptimo para la implantación del blastocisto. Se va a caracterizar por los efectos celulares de la progesterona además de los producidos por los estrógenos. Durante la segunda mitad del ciclo sobreviene antagonismo de la síntesis de DNA inducida por los estrógenos y de la mitosis celular. que la fase secretora es la fase progestágena también hay secreción de estrógenos por el cuerpo lúteo. pero la hormona dominante es la progesterona. Si bien es cierto. En el día séptimo generalmente hay edema. cambia des de el tipo cilíndrico bajo hasta el tipo pseudoestratificado antes de la ovulación. Es importante conocer la fase secretoria para diagnóstico de casos de infertilidad y también de sangrado uterino disfuncional. El endometrio aquí es delgado de 1 a 2 mm de grosor. por la presencia de eosinófilos ricos en proteínas en la luz glandular. Esto se conoce como decidua funcional.

de los cuales al final van a ovular de 400 a 500.32 Ginecología y Obstetricia En ausencia de implantación. La finalidad es permitir el reclutamiento mensual de una cohorte de folículos y. entonces nos va a servir ya en la clínica. es decir el día 24 de todo el ciclo. la que a su vez se va a transformar en estrógenos. De tal grado que al nacer el número de oocitos ha disminuido de uno a dos millones. lo denominan defecto de la fase luteínica. sobre todo androstenodiona. Se producen prostaglandinas principalmente la F2 que produce vaso espasmo arteriolar ulterior e isquemia endometrial. La importancia de conocer los cambios histológicos que ocurren en el endometrio. Deja la decidua basal como el origen del crecimiento endometrial subsecuente. En la pubertad se dispone de 300. al hacer la biopsia endometrial se sabe el estado del endometrio y en la fase en que está. Esto se usa más que todo en hipoactividad. Va a formar aromatización estimulada por la FSH. 32 . Por ejemplo. se interrumpe la secreción glandular y ocurre una desintegración irregular de la decidua funcional. La destrucción del cuerpo amarillo (lúteo) y de su producción de estrógenos y progesterona es la causa más directa del desprendimiento. sigue el control de la diferenciación y el crecimiento del folículo. Hay desintegración de los lisosomas y liberación de enzimas proteolíticas. Hay un espasmo de las arterias espirales que va a producir isquemia endometrial. estando seguro de que la paciente no está embarazada. Pero ya buscando una fecha ideal para hacer una biopsia de endometrio. sería el día 8 de la fase secretora. Esta teoría señala que hay subdivisión y formación de compartimientos de la actividad de síntesis de hormonas esteroideas en el folículo en desarrollo.000 oocitos. la discrepancia de gran tamaño. Simultáneamente ocurre atresia de los oogonios seguida con rapidez por atresia folicular. Desarrollo folicular del ovario En las 20 semanas de gestación. Los primeros cambios que se observan son crecimiento del oocito y ampliación de la capa única de células foliculares granulosas en una capa múltiple de células cuboideas. para detectar si ha habido ovulación. para estar seguros de que la paciente no este embarazada. a un nivel de seis a siete millones. Después del reclutamiento inicial la FSH. La base del desarrollo folicular está basada en la teoría que se llama de dos células y de dos gonadotropinas (FSH y LH). Lo que pasa es que la LH estimula las células de la teca para que estas produzcan estrógenos. en las células de la granulosa. por último. En los folículos primordiales no se conoce aun los estímulos encargados del reclutamiento. Ya en la menopausia el ovario estará compuesto primordialmente por tejido de estroma denso con sólo raros oocitos residuales intercalados. Desarrollo folicular Es un proceso dinámico que prosigue desde la menarquía hasta la menopausia. Generalmente. la liberación de un solo folículo maduro dominante durante la ovulación de cada mes. La biopsia se debe de hacer el primer día menstrual. También produce contracciones miometriales para que se expulse la menstruación. el número de oocitos es máximo. o sea la diferencia mayor de dos días.

incrementan la secreción de esta hormona. A la inversa. A concentraciones más altas. Este va a ser la responsable de que se conduzca la ovulación. Las concentraciones crecientes de estrógenos producen retroalimentación positiva. Entonces va a producir atresia de todos los miembros con excepción del folículo dominante. Lo que genera disminución interior de la FSH circulante y creación de un ambiente más adverso para los folículos competitivos. Conforme crece y se desarrolla el folículo. A concentraciones más bajas. Las concentraciones crecientes de estrógenos tienen un efecto de retroalimentación negativa sobre la secreción de hormona estimulante del folículo. El folículo dominante es el que va a estar deshaciendo todos los otros folículos para quedar uno solo. La exposición a concentraciones altas de LH ocasiona una 33 . la LH experimenta regulación bifásica por acción de los estrógenos circulantes. De este modo queda establecida la etapa para la ovulación. entonces sobreviene la secreción importante de LH. los estrógenos son inhibidores para la secreción de LH. Folículos preovulatorios Se caracterizan por un antro lleno de líquido que está compuesto por plasma con secreciones de las células de la granulosa. sigue produciendo estrógenos.33 Ginecología y Obstetricia El folículo dominante se puede se puede percibir como el que tiene un microambiente prácticamente estrógeno. la mayor parte de los receptores de la FSH.

Entonces la ovulación representa una expulsión lenta del oocito a través de esta abertura en el folículo. lo que ocurre prácticamente es una perforación. La activina estimula la secreción de FSH desde la hipófisis y potencia su acción sobre el ovario. Si sobrevienenel embarazo. se producen estrógenos e inhibina A en cantidades importantes. la gonadotropina coriónica humana placentaria (hCG) imitara la acción de la LH y estimulará de manera sostenida el cuerpo lúteo para que secrete pregesterona. Es probable que existan otros numerosos reguladores intraováricos de los cuales no se conocen para la regulación de estas hormonas. Por añadidura.34 Ginecología y Obstetricia reacción específica del folículo dominante: el resultado final es la luteinización de las células de la granulosa. Va a permitir que los vasos sanguíneos en proliferación invadan las células luteínicas de la granulosa. La ovulación se produce en el folículo de Graaf maduro único. Ovulación La fase rápida de secreción de LH es la causa del incremento de las concentraciones de prostaglandinas y enzimas proteolíticas en la pared folicular. el cuerpo lúteo experimenta regresión y se desvanecen las concentraciones de estrógenos y progesterona. la producción de progesterona y el desencadenamiento de la ovulación. Fase luteínica La corteza folicular restante se transforma en el regulador primario de la fase luteínica: el cuerpo lúteo (amarillo). Ambas actúan inhibiendo la síntesis y secreción de la FSH. elimina la inhibición central de la secreción de gonadotropina. Existen dos términos que son la inhibina B y A. Las células de la granulosa y membranosa empiezan a captar líquidos y desarrollan el pigmento amarillo. Esto a su vez. Pubertad 34 . La función sostenida del cuerpo lúteo para que este produciendo progesterona. depende directamente de la LH. Son estructuras secretoras activas que producen básicamente progesterona. En ausencia de embarazo. Estas enzimas proteolíticas debilitan la pared folicular. son producidos en las células de la granulosa que tiene funciones opuestas a la retroalimentación hipofisaria. Cambios y regulación hormonales Los cambios hormonales de la fase luteínica se caracterizan por una serie de interacciones de retroalimentación negativa diseñadas para producir regresión del cuerpo amarillo si no sobreviene el embarazo. Es importante recordar que la LH es la que va desencadenar la ovulación en un folículo maduro de Graaf. generalmente la ovulación se produce de 10 a 12 horas después del incremento inicial de la LH de la mitad del ciclo. Cuando hay ausencia de la hormona LH porque no hubo embarazo. Si hay embarazo la hormona de la placenta GCH es la que va a mantener el cuerpo lúteo y va segur produciendo progesterona. entonces el cuerpo lúteo regresará de manera invariables después de 12 a 16 días y formará el cuerpo blanco de tipo cicatrizal.

pigmentado. el de vello púbico y genital. después la fase de crecimiento rápido y por ultimo la aparición de la menarquía. la areola no está pigmentada Grado II se palpa tejido mamario bajo la areola sin sobrepasar ésta. A pesar de la controversia. Estado psicológico Evaluación del desarrollo puberal Para evaluar el estado de desarrollo puberal se utilizan las tablas diseñadas por Tanner. Existen una serie de factores que intervienen en el inicio de la pubertad: 1. Grado V la mama es de tipo adulto. se dice que primero aparece el montículo mamario. la areola y la mama tienen un solo contorno Grado IV existe mayor aumento de la mama.35 Ginecología y Obstetricia La pubertad es el período durante el cual comienzan a desarrollarse las características sexuales secundarias y se alcanza la capacidad de reproducción sexual. Estas tablas son usadas universalmente y permiten una evaluación objetiva de la progresión puberal. Areola y pezón protruyen juntos. liso o levemente rizado a 35 . con aumento de diámetro areolar. con la areola más pigmentada y solevantada. Estado nutricional 2. por lo que se observan tres contornos (pezón. no existe vello Grado II existe crecimiento de un vello suave. Geografía 4. Grados de Tanner del desarrollo mamario Grado I o prepuberal. areola y mama). quien dividió en 5 grados el desarrollo mamario. sólo el pezón protruye. luego el vello púbico. largo.5 años. no hay tejido mamario palpable. en la cual sólo el pezón protruye y la aréola tiene el mismo contorno de la mama Se considera que el desarrollo mamario completo requiere de 3 a 3. Grados de Tanner del desarrollo del vello púbico Grado I o prepuberal. el pezón ha aumentado de tamaño. Exposición a la luz 5. Es la etapa del botón mamario Grado III se caracteriza por crecimiento de la mama y areola con pigmentación de ésta. Este es un período ordenada que generalmente suele durar de 4 a 5 años. Salud en general 3.

pero sin extenderse hacia los muslos el vello pubiano es de carácter adulto con extensión hacia la cara interna de muslos. esto generalmente ocurre en la fase rápida de crecimiento. en cambio los niños presentan esta fase dos años más tarde que las niñas. que se extiende sobre el pubis y el monte de Venus en forma poco densa el vello tiene las características del adulto.36 Ginecología y Obstetricia Grado III Grado IV Grado V lo largo de labios mayores se caracteriza por pelo más oscuro. más áspero y rizado. las niñas presentan una fase rápida de crecimiento al inicio de la pubertad. En cuanto a la tasa de crecimiento. Humberto Rivera Fecundación desarrollo del cigoto crecimiento y desarrollo morfológico del feto y nutrición del feto y transporte placentario 36 . las caderas y la región glútea. Dr. Tema 5. Un cambio muy notable es el que ocurre en el contorno corporal de las niñas debido a la acumulación de grasa en los muslos. En la fase rápida de crecimiento los huesos largos aumentan de longitud y las epífisis terminan por cerrarse.

18 o 12 días y esa es la irregularidad de la mujer. 40 semanas entre el primer día del último periodo menstrual y el nacimiento del feto.37 Ginecología y Obstetricia Determinación de la fecha del embarazo. 4. ¿Que es el blastocitos? Es una de las etapas del desarrollo del futuro feto. cuando esta la ovulación. ¿Cuando comienza el embarazo? Comienza 2 semanas después de iniciada la menstruación. Primero se forman 2. este es el primer día de la menstruación (cuando comienza a sangrar). La edad menstrual se considera el tiempo transcurrido desde el primer día del ultimo día menstrual un punto cronológico que precede a la concepción. la edad menstrual o edad gestacional. 280 días corresponden a 9.5 meses calendario. solo un folículo va a romperse y a liberar el ovulo ¿pero cuando sucede esa liberación ovular? Esta sucede 14 días después de la menstruación. y la fertilización comienza casi tres semanas antes de la implantación del blastocito. Se busca un día más aproximado en el cual la mujer se da cuenta primero. porque el primer día de la menstruación apenas que comienzan los cambios en el endometrio y un folículo junto con otros comienza a madurar. En promedio se transcurren 280 días durante un embarazo. el tiempo del embarazo. ¿Cuándo se fecunda una mujer? Cuando ha ovulado y esto es 14 días después de iniciada la menstruación. El embarazo se implanta en la cavidad uterina bajo la forma de blastocito llega aproximadamente el 6 o 7 día de la fecundación. Este periodo del 1er día al 14 se llama etapa estrogenica porque hay predominio de los estrógenos o etapa proliferativa porque crece el endometrio es la etapa que varia mas por eso es que no es exacta puede durar 14. entonces el primer día de la menstruación no coincide con el día de la fecundación. 8 células. Calculo de la fecha probable del parto: una forma rápida se le suman siete días al primer día del último periodo menstrual y se le restan 3 meses a ese último periodo menstrual Ejemplo: si una mujer inicio su menstruación el 4 de febrero le sumamos 7 días y le restamos 3 meses entonces la fecha probable del parto seria el 11 de noviembre. 37 . después la mórula y luego el blastocito. Una vez que ovula la mujer la siguiente etapa es la etapa progestacional o secretoria es mas exacta que dura 14 ± 2 días así ven que hay mujeres que tienen su ciclo cada 21 días otras de 28 días y otras de 32 días y son normales porque ese es su patrón. Hay que tener en cuenta dos aspectos el primero cuando se inicio la menstruación esto nos va a permitir calcular aproximadamente cuando la mujer ovula (14 días después como promedio).

el feto va creciendo y el liquido amniótico se va acumulando produciendo diferentes órganos. Ya esta actuando la gonadotropina corionica humana u hormona del embarazo que nos sirve para comprobar el diagnostico clínico del embarazo. No se sabe porque se desencadena el trabajo de parto en un momento dado. se va distendiendo se van hipertrofiando las células del útero. no es algo inerte el feto participa en el embarazo. hasta la zona de “Nitabush”. Aparte de eso el feto tiene genes antagónicos a la mama heredados por el padre sin embargo la madre lo tolera 280 días. El feto es la fuerza dinámica en la unidad que representa el embarazo. En ocasiones el embarazo se divide en trimestres. 38 . por lo cual traspasan la capa compacta y después la esponjosa y entre la capa esponjosa y la capa basal hay una zona denominada de nitabush que limita al trofoblasto porque si pasa de esta zona y alcanza la capa basal entonces se transforma en un complicación del embarazo que se llama placenta acretta la cual cuesta despegarla del endometrio o no se puede despegar según el grado de penetración por consiguiente hasta allí llega. se van metiendo las vellosidades corionicas y se van enraizando en el endometrio. es el objetivo de la obstetricia y de la consulta prenatal. con las cuales la mamá comienza a sentir nauseas. La contribución de la concepción a la implantación es a través del trofoblasto (placenta) que comienza a destruir la capa compacta del endometrio con una citolisis. el organismo materno responde pasivamente a las señales enviadas por los tejidos embrio-fetales y extraembrionarios y esto es debido ala formación de la placenta y esta comienza a producir hormonas. somnolencia y a veces apatía. les cambia su carácter porque hay grandes cantidades de estrógenos y progesterona producidas por la placenta están en su torrente sanguíneo y su metabolismo es diferente. física y endocrinológicamente aporta sustancias que estimulan ciertas funciones en la madre. destruyendo las células como un cáncer.38 Ginecología y Obstetricia En cambio los embriologos describen el desarrollo embrio-fetal en términos de días o de semanas desde el momento de la ovulación o de la concepción. la nutrición y el parto son muy significativas. Acerca del embarazo la función endocrina. primero por simple trasudación del embrión. después es la orina fetal que les va aportar volumen y el feto va creciendo y produciendo aumentando del tamaño del útero de la madre. y esenciales para un resultado exitoso. porque hay patologías propias de los trimestres. aborto casi siempre en el primer trimestre. el cual es que al final del embarazo nazca un niño sano y que la madre este sana.

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Aborto es antes las 20 semanas, después de las 20 semanas es parto. El embarazo ectópico siempre lo diagnosticamos en el primer trimestre a lo sumo en el segundo. Placenta previa, desprendimiento prematuro de la placenta son patologías propias del final del segundo trimestre o en tercer trimestre. Por eso utilizamos la diagnosticacion por trimestres, porque identifica hitos obstétricos importantes, la supervivencia de los neonatos nacidos antes de termino aumenta significativa si llega al tercer trimestre, es decir entre más maduro sea un feto más probabilidad tiene de vivir. Durante las primeras semanas postovulatorias es posible identificar fases sucesivas del desarrollo. Ovulación: El día 14 aproximadamente un folículo (que a pesar de que son varios los que van madurando) llega a su culminación, que a través de necrobiosis y aproximación llega a la superficie del ovario, rompe su capa y libera un ovulo; Este ovulo esta listo para ser fecundado. Este proceso se inicia el día 14 después de iniciada la menstruación. Fertilización del ovulo: El ovulo no esta fértil indefinidamente a lo sumo puede estar fértil de 24 a 48 (horas la cual esla etapa de mayor fertilidad), entonces los espermatozoides deben llegar en ese momento, si no a medida que transcurra el tiempo después de la ovulación se rodea de una capa de quitina que va hacer mas dura la penetracion por los espermatozoides, por esto es que no toda relación sexual termina en embarazo, porque puede ser que la mujer no haya ovulado o puede ser que ya paso mucho tiempo después de la ovulación; Por lo tanto tiene que coincidir la relación sexual con la ovulación( No en la misma hora y el mismo dia tiene sus vairiantes). Los espermatozoides tienen un tiempo de vida relativo en la vagina no están indefinidamente viviendo ahí, los mata el medio vaginal. El blastocito se ha formado por crecimiento celular, por multiplicación celular. Primero al unirse con el espermatozoide se forma la primera división y se transforma en dos células con igual numero de cromosomas porque se dividen longitudinalmente. Luego estas dos células se van a empezar a dividir en cuatro, ocho, así sucesivamente hasta que llegan a formar un cuerpo que se llama mórula y por división posterior llega al blastocito. Bajo la forma de blastocito es que se va a implantar. Las vellosidades corionicas son las que van a dar origen a la placenta se. Un poco tiempo después de la implantación ese blastocito se adhiere a la pared del útero y comienzan las vellosidades corionicas a rodear todo el cuerpo del útero, lógicamente la 39

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parte que esta pegada a la pared del útero va a crecer más, porque esa es la que se va a nutrir, la que esta hacia la cavidad donde no hay pared va a ir perdiendo la capacidad de desarrollo y uno se va a llamar el que esta pegado a la pared Corion frondoso y el otro que no se pega a la pared se va a llamar corion leve o calvo va y este va a formar parte de las membranas que rodean al embarazo. Ha ese producto se le llama embrión en lugar de ovulo fertilizado después de la implantación (ya dejo de ser cigoto). Cuando se produce la ruptura folicular el resultado es el desarrollo de un cuerpo amarillo que va a producir progesterona en la primera etapa del embarazo. El ovulo es fecundado a nivel de la trompa en la parte ampular ósea en la ampolla de la trompa; El ovulo fecundado comienza a recorrer la trompa uterina por la acción de las fimbrias y por quimiotasis positiva (atracción química) hasta que se implanta en la parte de arriba del cuerpo del útero, en su pared anterior, posterior o lateral. Si no se implanta aquí viene lo que se llama placenta previa que es una implantación que se da muy abajo del útero, por lo cual no se implanta en el lugar que le corresponde, porque no encuentra un lugar con suficiente vasculatura y busca un lugar donde hay mas sangre, por lo cual se implanta en un sitio inapropiado y comienza ha desarrollarse y no da una patología. De 46 células seis de ellas son las que forman el feto y 40 son las que forman la placenta porque en este momento es muy importante la placenta para el desarrollo. Se considera que el periodo embrionario comienza al principio de la tercera semana postovulatoria momento que coincide con el día previsto para el comienzo de la siguiente menstruación, cuando la mujer iba a esperar su regla en ese momento comienza la etapa embrionaria con la división celular y la formación del blastocito. La mayoría de las pruebas de detección del embarazo basadas en la gonadotropina corionica humana utilizadas son positivas desde este momento y el disco embrionario se encuentra bien definido. Ahora en la actualidad con la detección de la subunidad beta de la gonadotropina corionica humana ustedes pueden mandar hacer una prueba de embarazo investigando subunidades beta Hay dos subunidades: La subunidad alfa y la beta; La subunidad alfa tiene sus aminoácidos similares a la LH de la hipófisis, la cual es una gonadotropina hipofisiaria y no corionica; la subunidad alfa nos puede dar falsos positivos por su similitud con la LH, en cambio la subunidad beta no; Esta tiene un numero determinado de aminoácidos y por consiguiente si es positiva la probabilidad de embarazo es muy elevadas arriba del 95% no es un 100% porque los laboratorios pueden fallar. 40

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El tallo corporal esta diferenciado y el saco corionico tiene aproximadamente un centimetro de diámetro, existe un espacio intervelloso donde van a vaciar o desembocar las arterias espirales maternas que van ha suministrar la sangre oxigenada al feto y es donde las venas espirales van ha subsionar la sangre que tiene los productos de desecho del feto. Los fetos no tiene pulmón, el riñón no trabaja, aunque su aparato digestivo se esta desarrollando no comen solo tragan liquido amniótico que solo sirven para permeabilizar el tracto digestivo y la madre es quien lo alimenta, esos nutrientes entran a través de las arterias espirales que son rama terminal de las arterias uterinas. A través de la vellosidad se produce el intercambio la sangre materna y la sangre fetal no se mezclan solo en ciertas circunstancias cuando se rompe una vellosidad, por eso da el factor RH la incompatibilidad (cuando la madre es RH negativa, y el feto es RH positivodebido al RH del padre. Existe un espacio intervelloso que tiene sangre materna y todo un grupo de vellosidades en las que se puede distinguir mesodermo corionico angioblastico ósea se están formando las vellosidades coriales y se están formando los vasos de cada vellosidad que van a tener capilares venosos y capilares arteriales; Los capilares arteriales llevan sangre con menor concentración de oxigeno; el venoso lleva mayor concentración de oxigeno a la inversa que sucede con nuestro organismo.

Desarrollo del embrión
Cuarta semana: Hay un polo cefálico y un polo caudal al final de la 4ta semana postovulatoria. El saco corionico mide 2-3 cm de diámetro y el embrión mide aproximadamente 4-5 mm de longitud. Quiere decir que estamos en la sexta semana de iniciada la menstruación el corazón y pericardio del embrión son muy prominentes debido a la dilatación de las cámaras cardiacas pero todavía no late. Se encuentran presentes los esbozos de los brazos y de las piernas y el angios comienza ha envainar el pedículo de fijación el que mas tarde se convierte en cordón umbilical. Al final de la sexta semana de fertilización: El embrión mide 22 a 24 mm de longitud. La cabeza es mas grande en comparación con el tronco. Ya se encuentran presentes los dedos de las manos y de los pies. Los oídos externos se manifiestan como sobre elevaciones claramente apreciables a ambos lados de cabeza. Octava semana de fertilización:

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La mayoría de los embriologos consideran que el final del periodo embrionario y el comienzo del periodo fetal es a partir de las ocho semanas después de la fertilización o diez semanas después de instalado el ultimo ciclo menstrual. En este momento el embrión-feto mide casi 4cm de longitud (lo llaman embrión-feto porque se transformando en feto). Se mide cefalocaudal no se mide hasta los deditos de los pies porque es muy incierta esa medida. Cuando hay ultrasonido se puede medir exactamente la edad gestacional del embrión, otra ventaja que tenemos ahora es que podemos hacer el ultrasonido y vemos el latido cardiaco. Y podemos a demás hacer un diagnostico que antes no podíamos hacer solo hasta fechas tardías que era el embarazo anembrionario en el cual había placenta y no embrión. Se desarrollo el trofoblasto pero el embrión no se desarrollo, este es un diagnostico ultrasonografico. A partir de entonces la formación de nuevas estructuras corporales ya no se da, porque ya están formados los órganos (ya esta formado el nuevo) por lo cual el feto solo necesita el crecimiento y el desarrollo de esos órganos y tejidos. Durante el periodo fetal de gestación el desarrollo consiste en crecimiento y maduración de las estructuras formadas durante el periodo embrionario de ahí la importancia del periodo embrionario. Si el feto es objeto de agresión por una enfermedad viral, por un fármaco o por una radiación, se puede dañar su desarrollo morfológico y el feto puede nacer con un defecto físico que puede ser o no incompatible con la vida. 12 semanas de gestación: Al final de las 12 semanas la longitud del feto es de 6-7 cm. Para entonces el útero se palapa por encima de sínfisis de la pubis. Si tocan el útero por encima de la sínfisis del pubis el feto tiene edad 12 o más semanas. Ya hay centros de osificación en la mayoría de los huesos los dedos de las manos y los pies se diferencian, tienen uñas. Hay rudimentos de pelo. Los genitales externos muestran signos definitivos si van a pertenecer al sexo masculino o femenino, si los vemos por ultrasonido todavía es muy difícil de diferencial, pero si no los logramos ver hay que esperamos un poco mas, pero si los vemos en esta etapa si se pueden diferencial, y a veces con mucha dificultad. Un feto parido en este momento, si aun se encuentra en el interior del saco amniótico o si se sumerge en solución fisiológica es capaz de realizar momentos espontáneos, pero este se llama aborto.

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La piel se torna menos tranparente. pero ya se esta formando tejido adiposo.43 Ginecología y Obstetricia Parto pretermino es antes de las 37. vagina. Al final de las 28 semanas el feto alcanza una longitud de 25 cm: Un peso aproximado de 1100 gramos. cubierta de vermis caseosa que es como una grasita blanca. incubadora por un 43 . pero casi siempre fallece. La totalidad del cuerpo esta cubierta por lanugo. 16 semanas de gestación: Al final de las 16 semanas la longitud del feto entre la coronilla-nalga es 12 centímetro. El sexo definitivo puede ser determinado por un observador con experiencia con la inspección de los genitales externos a partir de las 14 semanas. 20 semanas de gestación: La mitad del embarazo. La membrana pupilar acaba de desaparecer. La piel esta enrojecida. El feto pesa aproximadamente 300 gramos. y si sobreviven quedan con lesiones neurológicas y a otros les sucede lesiones neurológicas posteriores pero nosotros en el Hospital Escuela necesitamos que un feto nazca arriba de las 34 semanas para que pueda sobrevivir: 28 semanas de gestación A las 28 semanas todavía no nos vive. 40 después de las 42 semanas es postermino se paso del tiempo. En nuestros medios todavía no sobrevive necesita neonatologos a tiempo completo. El examen cuidadoso de los genitales permite identificar el sexo fenotípico del feto. 39. Un feto intenta respirar cuando nace. por lo tanto intentamos mantener el embarazo. si recibe asistencia adecuada. 24 semanas de gestación: Al final de las 24 semanas el feto pesa aproximadamente 630 gramos. y útero o de testículo. La cabeza sigue siendo grande y ya se pueden ver cejas y pestañas. Los esbozos de los genitales se pueden diferenciar en vulva. 38. escroto o pene según acción de la testosterona. La piel presente arrugas. escasos reportes hay en países desarrollados donde han logrado hacer sobrevivir fetos de 24 semanas. y ya se mira cierta cantidad de cabello. Un niño que nace en este momento. y si no tiene otras anormalidades a menudo sobrevive. Su peso es aproximadamente es de 110 gramos. si nace con vida llora. Ya se pueden ver los esbozos de los genitales.

44 . 40 semanas de gestación: Este es determino en este momento. sobre todo de mayor desarrollo cerebral. 32 semanas de gestación: Al final de las 32 semanas una longitud de 28 cm. El peso: países en desarrollo 2500g países desarrollados 3000-3600g todo eso depende del estado nutricional. pero este feto de las 28 a las 32 semanas es el que necesita ayuda para la maduración pulmonar con los corticosteroides cono ser la dexametasona. El niño ha esta edad sin otras anormalidades puede sobrevivir (de allí en adelante ya puede sobrevivir). saben comer mejor.44 Ginecología y Obstetricia mucho tiempo. 3000 gramos porque comen mejor. arrugada. la medición del feto corresponde a la talla en posición sentada. la betametasona y a veces necesita surfactante porque no tiene y se administra para que no desarrolle el síndrome de disfunción respiratoria o membrana hialina. Aquí en nuestro hospital ya vive y tiene ocho meses de gestación. este es el peso promedio que aceptamos para decir que un feto tiene buen peso. Tiene un peso 2500 gramos. Longitud del feto debido a las variaciones de la longitud de las piernas y dificultad para mantenerlas en extensión. y lo mas importante sin lesiones neurológicas. Tiene un peso 1800 gramos aquí hay mayor esperanza. su hierro. Su peso es de 3600 gramos con variación de la raza y factores nutricionales de una madre que se alimenta bien y aparte de eso tiene sus vitaminas. y este es carísimo A las 38 semanas es determino el feto. comen mas proteínas Debido a la presencia de tejido adiposo subcutáneo el cuerpo es mas macizo y desaparece el aspecto arrugada de la cara. coronilla – espalda que son mas precisas. ya tiene grasita. en otros lugares hay mayores pesos como ser 2800. La superficie de la piel sigue siendo roja. la estatura es una indicadora de la edad gestacional mas exacta que el peso. acido fólico tiene que dar como resultado un recién nacido de mejor peso. y a veces fármacos que le ayuden a desarrollar sus pulmones los cuales están incompletamente desarrollados o fármacos para formar surfactante que es una sustancia que impide que el pulmón se colapse. El feto se encuentra completamente desarrollado y mide 36 cm. 36 semanas de gestación: El feto ya tiene 32 cm.

las suturas son las uniones de los huesos. siendo las mas importantes: frontal. suturas. dos temporales junto con la parte superior del occipital. coronales y la lambdoidea. hacia la izquierda y es el occipucio del feto. nariz y la barbilla. la unión de estos huesos no es rígida (no esta dura) . La cabeza fetal. espacios membranosos. los esfenoides. 45 . hasta aproximadamente las 37 semanas. una proporción cefálico pélvica para que pueda pasar. sabiendo eso se hace el diagnostico de variedad de posición.N. tiene que pasar por la pelvis materna que es un canal curvo . el resto del cráneo esta formado por dos huesos frontales. El punto en el cual se encuentra varias suturas se llamada fontanela. si es pélvica el punto es el sacro. Los varones pesas 10 gr mas que las niñas. se mueve por calotas. de allí aminora. sagital. siendo la mayor un espacio romboideo entre la parietales y los frontales y la menor una forma triangular entre la sutura sagital y lambdoidea. la cara es una pequeña parte. Occipito derecha anterior esta dirigida esta fontanela hacia la derecha de la mama. hay una desproporción céfalo pélvica . Variedad de posición: si es cefálica de vértice el punto toconomico es occipucio. durante la 2da mitad del embarazo el peso fetal aumenta en forma lineal . La cabeza debe adaptarse a la pelvis materna. si es mayor el tamaño de la cabeza que el de la pelvis no pasa por lo tanto. Ejemplo para palpar la sutura en un R. Occipito posterior derecho e izquierdo. dos parietales. si es cefálica de cara el punto es mento(mentón) . la sutura media longitudinal al final de la cual se encuentra la fontanela posterior o menor y adelante se encuentra la fontanela anterior o mayor. Fontanela posterior unión de las parietales con el occipital o lambdoidea por eso se dice oocipito izquierda anterior ósea que esta dirigida hacia la parte ventral de la mama. Es usual medir ciertos diámetros y circunferencias del neonato. Se moldea hasta cierto punto. hacia delante de la pelvi el pubis) y el occipucio. entonces tiene que haber una relación. En la cabeza los puntos toconomicos fontanela posterior. si es cefálica de frente el punto es naso(nariz). La fontanela anterior es romboide. desde el punto de vista obstétrico es el punto difícil de pasar en el parto. La presentación cefálica o de vértice es posible palparla pero las temporales no es posible palparlas. En las nalgas el punto toconomico es el sacro. la fontanela posterior que es triangular.. Estos son puntos toconomicos o de referencia del feto.45 Ginecología y Obstetricia Cuando mayor son las privaciones económicas de la madre más lento será el crecimiento fetal. occipito transverso y se toma de referencia a la fontanela menor.

este ofrece el diámetro mas pequeño para meterse en el estrecho superior. de allí se relaciona con un punto de la pelvis. va cambiando de aspecto y las características funcionales pudiendo identificar edad del feto utilizando como base el aspecto externo del cerebro. En la parte posterior las articulaciones o sincondrosis sacroiliacas y allí va ha estar dirigido ese occipucio y van hacer occipito posterior derecha o izquierda. Cuando es de vértice se palpa la fontanela posterior y se relacionan con un punto de la pelvis materna. el feto no 46 .. Sistema de comunicación Materno fetal. Suboccipitobregmatico es cuando se flexiona la cabeza del feto para meterse a dentro de la pelvis. La máxima circunferencia es de 35. mientras el diámetro suboccipitobregmatico mide 32cm.46 Ginecología y Obstetricia Puntos toconomicos o de referencia del feto y eso se correlaciona con la pelvis materna para la variedad de posición sean anterior. La cabeza formada por hueso sin completa osificación y las suturas no son solida se molde a la pelvis materna se va acomodando se va doblando la cabecita y ha esto se le llama moldeamiento. brazo placentario. Hay un diámetro occipito-frontal mide 11.5 cm representado por una línea que se extiende desde el punto situado inmediatamente arriba de la nariz hasta el occipital no es muy importante. Por eso los fetos a veces nacen con una cabeza larga porque se han acomodado a la pelvis materna. Si esta hacia adelante del pubis y a la izquierda es occipito izquierdo anterior. la transferencia de oxigeno y una amplia variedad de nutrientes desde la madre al feto o inversamente. izquierda. en la parte anterior las eminencias ilopectinias de la pelvis materna que están sobre el borde superior del pubis y van hacer occipito anterior derecha o izquierda. Ha medida que el embarazo avanza el cerebro se arborifica. mientras que el biparietal es uno de los mayores diametros. Si esta atravesada a la parte mas ancha de la línea terminales o iluminada es occipito transversa derecha o izquierda. derecha o transversa. Si esta hacia adelante a la derecha es occipital (occipito derecha anterior). Diámetro occipitomentoniano es el mas grande y se da en las presentaciones de cara. La transferencia de co2 y otros productos metabólicos de desecho desde el feto hacia la madre se lleva acabo mediante el componente nutritivo del brazo placentario. posterior. biparietal mide 9. del sistema de comunicación materno –fetal eso quiere decir que el feto no come. pero después se vuelve a corregir la cabecita y se vuelve redondeada. bitemporal 8. mide 12. anterior o posterior.5 cm.5cm este es punto de referencia para saber si una cabeza esta encajada.0cm no es muy importante. Y es desde el mentón al occipucio. mide 9.4 cm. Se va por la sutura sagital busca la fontanela.

no existe comunicación directa entre la madre y el feto en lo que a sangre se refiere. en el espacio donde se rompen las vellosidades coriales sale sangre fetal de los vasos de la vellosidad y se mete a los vasos maternos . la sangre materna presente de este compartimiento extravascular baña directa el trofoblasto(entra los ríos tiran el montón de sangre y bañan las raíces de los arboles que son las vellosidades coriales) y a través de estas que están revestidas de sincitiotrofoblasto. La transferencias de sustancias madre-feto o a la inversa depende de procesos que permiten o facilitan el transporte de esa sustancia a través del sincitiotrofoblasto (es una de las capas de las vellosidades coriales). por tal razón hay incompatibilidad incompatibilidad RH con el feto. a menos que sele ponga ala madre una globulina anti RH y neutralicemos esos anticuerpos.47 Ginecología y Obstetricia respira. El citotrofoblasto va desapareciendo a medida que va madurando la placenta y esta queda revistiendo la vellosidad corionica y por ahí tiene que pasar la sustancia. El dióxido de carbono del feto entra hacia la mama para que esta lo elimine. todo lo tiene que hacer su mamá. la placenta es el órgano de transferencia entre la madre y el feto. estroma y vasos entran las sustancias hacia el feto. la creatinina y la urea hacia la mama y tiene que pasar esas tres capas que son sincitiotrofoblasto. además de a travesar el sinsitiotrofoblasto también. ahí se aplican todos los cambios a través de esa red de raíces que se llaman vellosidades corionicas. la orina del feto no es concentrada. la producción de energía y eliminación de productos del catabolismo fetal. esta y en menor grado las membranas anexas proporcionan todo el material requerido para el crecimiento fetal.entonces la madre desarrolla anticuerpos contra esas células que llevan antígenos y allí es donde se sensibiliza la madre. el traslado de sustancias de la madre al feto se lleva acabo por un pasaje desde el espacio intervelloso hacia el sincitiotrofoblasto. 47 . y se va a comunicar con su mamá a través de la placenta y el cordón umbilical. el estroma de la vellosidad y el endotelio del capilar en uno u otro sentido hacia el lado venoso o hacia el lado arterial. no defeca. la glucosa hacia el feto. por ellas pasan todos los nutrientes. todas esas capas tiene que pasar la sustancia u oxigeno para entrar al. la única excepción esta dada en el desarrollo ocasional de soluciones de continuidad y en las que las vellosidades corionicas se rompen y permiten el escape de elementos sanguíneos fetales en cantidades variables hacia la circulación materna. El espacio intervelloso representa el compartimiento biológico primario de la transferencia materno-fetal. tiene que atravesar el estroma que es el esqueleto de la vellosidad y el endotelio vascular porque la sangre va por los vasos. es el mecanismo mediante por el cual una mujer RH negativo es sensibilizada por eritrocitos RH positivos. sin embargo esos escapes ocasionales no tienen el principio básico de que los componentes macromoleculares se comunican entre si.

del tracto gastrointestinal y riñón del feto. Las venas espirales se van juntando en forma de capilares venosos y estos se van juntando hasta formar la vena umbilical. este es un circuito constantemente permanente. sin que el corazón bombee los demás órganos no se desarrollan. El corazón y el cerebro fetal son los que se desarrolla mas rápidamente porque los necesita el feto. deben ser entre 3-5 contracciones en 10 min. porque el útero al contraerse comprime los vasos espirales y estos son los que dan la sangre. La presión sanguínea en el espacio intervelloso es menor que la presión arterial intrauterina pero algo mayor que la presión venosa intrauterina entonces la sangre pasa 48 . así que las contracciones deben tener cierta intensidad (fuerza de contracción) y deben de ser cada cierto numero de minutos. el sincitiotrofoblasto) al espacio intervelloso y las venas maternas van a recoger esta sangre y la llevan al pulmón y riñón materno para oxigenar esa sangre. el estroma de la vellosidad. La eliminación de orina fetal comienza en una fase temprana. Para que exista un intervalo. permanente o muy repetida. Sin que el cerebro dirija tampoco se desarrollan. tienen que pasar siempre por las vellosidades (por el endotelio del vascular. Las contracciones uterinas intensas del trabajo de parto inducen la reducción en el flujo sanguíneo y el grado de reducción depende en gran medida de la intensidad de la contracción. la orina fetal ingresa al liquido amniótico después de las 16 semanas sin embargo la función renal se desarrolla lentamente. pero a la vez ayuda ha que esta sangre viaje en uno de los dos sentidos. al igual que la función de otros órganos. no concentra orina. De allá para acá vienen dos arterias umbilicales que son las que van a traer los productos de desecho del feto y el CO2. estas contraciones no son constantes se comprimen y se relajan.48 Ginecología y Obstetricia Las vellosidades corionicas. llevarla otra vez oxigenada y llena de nutrientes hacia el feto. y el espacio intervelloso cumple en el feto las funciones del pulmón. le quita oxigeno y nutrientes al feto. El volumen residual del espacio intervelloso de la placenta es de 140 ml de sangre por minuto. sin embargo el volumen normal puede ser el doble de este valor durante un poquito antes del parto. El flujo de sangre en el espacio intervelloso se ha estimado en ordenes de 700-900 ml por minuto. Las arterias tiran la sangre y las venas recogen la sangre y aquí circula la sangre bañando las vellosidades coriales. si es una contracción muy intensa. la mayor parte de la sangre se lleva al espacio intervelloso y a medida se contrae el útero pasa menos o más sangre. ya se están produciendo hormonas en la hipófisis del feto para influenciar otros órganos. entre cada contracción donde la circulación vuelva ha aportar todo al feto.

También hay variaciones con la postura materna por ejemplo de pie la vena cava inferior. aun durante el trabajo de parto. la frecuencia cardiaca fetal. su frecuencia en diez minutos. porque es menor la presión. en el capilar venoso de la vellosidad hay menor concentración de oxigeno y de glucosa . no comprime lo vasos. la vena cava y la aorta . La presión hidrostática en los capilares fetales que atraviesan la vellosidad probablemente no difieren en forma variable la del espacio intervelloso. sin embargo tienen un poquito menos de presión los venosos.por lo tanto pasan de la vellosidad al feto. ¿ como es la posición ideal de una mujer embarazada ? acostada de lado por que al útero no cae sobre los vasos grandes. aumenta la presión y por consiguiente todas las venas de abajo como ser la uterina y la ovárica aumenta la presión y por consiguiente aumenta la presión en el espacio intervelloso es probable que exista un aumento aun mayor de las presiones del espacio intervelloso cuando la mujer embarazada adopta un posición vertical . si esta barrera histológica esta bien. la presión de la paciente. pero es mayor que la que esta adentro del capilar. Un trabajo de parto dura 12. 49 . en caso contrario los capilares de las vellosidades corionicas sufrirán colapso y se interrumpira el flujo de sangre a través de la placenta. pero en el capilar arterial que tiene mayor presión tiene debido a la concentración de CO2. Durante el trabajo del parto normal el aumento de la presión sanguínea fetal debe ser paralelo al aumento de la presión en el liquido amniótico y el espacio intervelloso.49 Ginecología y Obstetricia del espacio intervelloso. productos de desecho y tiene mas presión que el espacio intervelloso. porque una sustancia diluida en un soluto pasa del sitio de mayor concentración al sitio de menor concentración. entran al espacio intervelloso. osea que pasa la sustancia hacia el capilar de la vellosidad. 14. Tiene que estar abierto los capilares de las vellosidades de las arterias espirales. el estroma del espacio intervelloso y la pared del endotelio. al espacio intervelloso y a la vez pueda circular del espacio intervelloso hacia la mamá. no los aplasta. y como esta su estado general (si esta bien hidratada). por eso debe de haber una vigilancia del trabajo de parto en el cual se evalúan la intensidad de la contracción. La sangre arterial que viene por las espirales viene cargada de oxigeno y glucosa. 16 horas. entonces pasa del feto a la vellosidad por mayor concentración y mayor presión. y por tanto el capilar de la vellosidad no sea aplastado por la presión para que pueda seguir llevando oxigeno y nutrientes al feto. y las venas espirales del útero se la van a llevar a la madre así contantemente. creatinina y urea del feto. por lo tanto tiene que haber ese equilibrio de presiones para que pueda circular la sangre en dirección al feto. En las vellosidades corionicas las sustancias que pasan de la sangre materna a la fetal deben a travesar el sincitiotrofoblasto.

El sincitiotrofobasto representa la interfase tisular y el espacio intervelloso la interfase liquida del brazo placentario. calcificaciones y por lo tanto se pierde superficie. Velocidad del flujo de la sangre materna a través del espacio intervelloso. actualmente las sustancias que puedan pasar la barrera debe tener un peso molecular de 500 unidades Dalton. estas se contraen y le dan una superficie total de intercambio a la vellosidad corionica en orden de 12 m2 al final del embarazo. que al principio reviste la capa interna de la vellosidad. y en el espacio intervelloso. Si la sustancia esta mediada por un proceso de difusión. es importante recordar que los vasos sanguíneos de la superficie fetal placentaria después de su ramificación tienen fibras musculares lisas en las paredes vasculares. Superficie disponible en el epitelio del trofoblasto. en este pueden haber infartos. facilita o fomenta la cantidad transferida y la velocidad de transferencia. union con las proteínas transportadoras que agarran esa sustancia y la llevan. ese sincitiotrofoblasto que esta en la barrera va dejar pasar activa o pasivamente. 6. La superficie del lado materno de esta interfase esta caracterizada por una estructura microvellosa completa. del sistema de transporte materno-fetal. Para cualquier sustancia transportada en forma activa es importante la capacidad de los sistemas bioquímicos de la placenta para llevar a cabo el transporte activo. La pared del capilar se adelgaza. La superficie de intercambio a través de los capilares. Grado de fijación de esta sustancia a otros compuestos. 3. 5. 4. atravesado por los capilares. 2. debe dejar pasar ciertas sustancias en forma pasiva o activa ósea permite. por difusión activa.50 Ginecología y Obstetricia No se debe comportar como una simple barrera. debe tenerse presente las propiedades físicas de la barrera tisular interpuesta entre la sangre. del sitio de mayor concentración al sitio de menor concentración. 7. 50 . La cantidad de sustancia metabolizada por la placenta durante la transferencia. no es pasivamente. En caso de transporte de espacio intervelloso hacia la sangre del feto y viceversa los capilares fetales representan el sitio de transporte adicional. cierta sustancia en uno u otro sentido y de allí esa sustancia tiene que pasar el estoma de la vellosidad y el endotelio capilar. la membrana celular del lado fetal es el sitio de transferencia hacia el espacio intervelloso. Concentración de la sustancia. hay sustancias hasta de 40. es selectivamente y cierta sustancias que tienen un gran peso molecular pasan. 8.000 Dalton que pasan. Para determinar la eficacia de la placenta humana como órgano de transferencia hay que seguir las siguientes variables: 1. esto se debe a la disminución de células de langhans o citotrofoblasto.

En casos raros células malignas derivadas de neoplasia en la mujer y pasan a la placenta y al feto. bacterias. con sus estructuras. y la vellosidad corionica. En la tercera semana después de la fertilización aparecen vasos sanguíneos. 51 . de allí se esta nutriendo el blastocisto. durante los primeros días después de la implantación la nutrición del blastocisto deriva del liquido intersticial del endometrio y de los tejidos maternos circulantes. Todos los anteriores influyen en el intercambio. el sincitiotrofoblasto facilita en forma activa otros compuestos que son esenciales para el crecimiento y el desarrollo normal del feto ósea va a dejar pasar aquellos que necesita. en consecuencia se tiene una verdadera circulación embrionaria. La fijación especifica a proteínas transportadoras en la circulación fetal o materna. ya late el corazón. los deja pasar por que le conviene. treponema pallidum. es un filtro selectivo y a veces deja pasar cosas nocivas como ser virus(rubeola. pero esta mediada por mecanismos específicos en los cuales interactúan receptores del trofoblasto. casi siempre se muestra evidencia histológica de compromiso placentario o sea hay lesión de la placenta. la mayoría de las sustancias con peso molecular menor de 500 Dalton pasan con facilidad. Melanomas malignos. 10. 11. La concentración de la sustancia en la sangre fetal (si tiene mucho no va ha aceptar mas). El peso molecular es importante si todos estos factores se mantienen constantes. pero la difusión simple no representa el único mecanismo de transferencia. En las próximas semanas se forma el espacio intervelloso. parotiditis. pueden a travesar la barrera e infectar el feto. En la cuarta semana ya existe un sistema cardiovascular. micobacterium pueden provocar una infección perinatal. las sustancias de muy alto peso molecular como la inmunoglobulina G que tiene un peso molecular 160. sarampión. La velocidad del flujo sanguíneo fetal a través de los capilares de las vellosidades corionicas. protozoarios. La gonadotropina corionica pasa e ingresa a la circulación materna y fetal pero en diferentes proporciones. VIH). varicela. en una fase posterior del desarrollo fetal se observa aumento de sus componentes sólidos. toxoplasma gondi.000 Dalton pasa. neoplasias originadas en células sanguíneas pueden atravesar la placenta.51 Ginecología y Obstetricia 9. En caso de infección por protozoos o por bacterias. viruela. poliomielitis. Durante los primeros dos meses el embrión esta compuesto casi enteramente por agua.

que se encuentran continuamente disponibles en forma organizada. tamaño. y el efecto neto resultante es el almacenamiento de glucosa en forma de glucógeno. existen tres depósitos principales que son el hígado. Este le ocurre una segmentación en blastómero y llega a formar un grupo totalmente sólido que se denomina mórula. La insulina materna se libera en respuesta a diferentes componentes liberados durante la digestión y absorción. peso. Ese cigoto es una célula diploide que tiene 46 cromosomas. Como mórula aproximadamente tres días después se va a implantar 52 . Tema 6 Dr. se convierte en un cigoto. el musculo y el tejido adiposo. la placenta y membranas: origen. circulación sanguínea de la placenta. además una hormona de almacenamiento que es la insulina.52 Ginecología y Obstetricia Los componentes de la dieta materna proporcionan todos los nutrientes transferidos al feto. Los productos alimentarios ingeridos se almacenan en depósitos. Norman Gustavo Morales Implantación. desarrollo. cordón umbilical y estructuras relacionadas Generalmente el óvulo madura después de la implantación.

53 Ginecología y Obstetricia hacia el endometrio y va a ir madurando. El citotrofoblasto se empieza a internar directamente en el endometrio. Este va a tener dos tipos: a. Este es el principal factor que da esa aceptación inmunológica. 3. tiene que haber forzosamente una limitante. Sincitiotrofoblasto: parte pegada al endometrio.1: Dibujos que ilustran la segmentación del cigoto y la formación del blastocisto. Se ha visto que está involucrado el Ag HLA-G de clase I (antígeno leucocitario humano). lo que sucede cuando se produce con una placenta acreta. Por eso ese término de aceptación inmunológica del producto de la concepción tiene tanta importancia: 1. E y F son cortes de blastocistos. Debe atribuirse esta peculariedad inmunológica directamente al trofoblasto no de la decidua (la capacidad la tiene el trofoblasto). Cuando el citotrofoblasto invade al endometrio tienen que existir algo que va a permitir introducirse pero que luego lo va a limitar tanto en penetración como en crecimiento. 2. El endometrio tienen que aceptar el producto como tejido extraño y no rechazarlo. Todo el trofoblasto inicia como citotrofoblasto que prácticamente es como la célula germinal que da origen al sincitiotrofoblasto. Citotrofoblasto: parte externa b. La yuxtaposición y adherencia del blastocisto depende de : 53 . Si no se diera. Fig. A a D muestran diversas etapas de la segmentación. 5. El periodo de mórula comienza en la etapa de 12 a 16 células y termina cuando se forma el blastocisto. El trofoblasto va a penetrar pero va a tener una limitación. el sincitiotrofoblasto invadiría todo el útero. 4. 6. Luego que se implanta va a estar designado a convertirse en trofoblasto.

prácticamente las vellosidades abarcan toda la parte del componente materno. ya hay una red vascular para que haya intercambio y al nivel de la cuarta semana es cuando ya se produce el intercambio de gases o de nutrientes y también de desechos metabólicos. b. Entre ellos están separados por una estructura llamada concha citotrofoblástica. El componente fetal está dado por las vellosidades y termina donde se une la vellosidad con la decidua basal. la decidua basal desaparece. Elaboración por parte del trofoblasto de proteinasas específicas que degradan proteínas seleccionadas de la matriz extracelular del endometrio y decidua. Ya a ese nivel la placenta va a estar más o menos formada a tener un componente fetal y un componente materno. Más o menos al final de la tercera semana tenemos una disposición anatómica que nos va a permitir el intercambio de sustancias. Y la placenta aproximadamente 500gr. Un proceso coordinado y altamente denominado cambio de integrinas que facilita la migración. El componente fetal de la placenta es el corión velloso o vellosidades coriónicas. Al inicio el diagnóstico positivo del embarazo se hace a través del ultrasonido y lo primero que se ve en el ultrasonido más o menos a las 35-37 días después de la fecundación es el saco coriónico que más o menos mide unos 2-3mm. 54 . Esto es para la aceptación inmunológica del producto y también la limitación que tienen las células del citotrofoblasto convertidas en sincitiotrofoblasto que van a invadir el endometrio. que está formado básicamente por una capa externa de células del citotrofoblasto. Y el componente materno es la decidua basal. El componente materno de la placenta está dado por la decidua basal.000gr. A medida que progresa el embarazo. Más o menos al nivel de la octava semana. A medida que el embarazo crece. Ya a nivel de la 6-7 semana ya puede ver el embrión en el ultrasonido. por lo tanto la adherencia del trofoblasto a la decidua. La placenta crece desde que inicia más o menos hasta las 20 semanas (15-30% de toda la cavidad) y que tiene un peso equivalente a 1/6 del feto. A medida que progresa el embarazo. De esas 58 células. Cuando el feto nace pesa más o menos aproximadamente 3. esas van a ir creciendo poco a poco y se van a ir extendiendo. Unas 72 horas después de la fertilización la blástula va a estar constituida por 58 células. el trofoblasto va invadiendo el endometrio y ala vez que lo invade también prolifera. el feto y la placenta. A través de estas conchas pasan las arterias espirales y también salen las venas espirales que por allí tiene el ingreso la sangre materna hacia la placenta. esto es lo que se llama como corión liso o corión leve. también crece la placenta.54 Ginecología y Obstetricia a. A medida que el embarazo va creciendo todo crece: el saco coriónico. A medida que prolifera va ir creando las primeras células (que se llaman células de anclaje) que van hacer las encargadas de sostener las vellosidades coriónicas. pero a medida que va creciendo todas estas vellosidades desaparecen y allí se une ala decidua capsular. se vuelve una zona totalmente avascular. cinco dan origen al embrión y las otras 53 se convierten en trofoblasto que van hacer las encargadas de producir la placenta. a nivel de la cuarta semana. por allí está el cuello frondoso que cubre todo el saco coriónico. el saco amniótico.

La sangre del feto vienen a través de las arterias umbilicales. Depósitos de fibrinas en la placa basal del saco coriónico y del espacio intervellso. Disminución del espesor del sincito. Esta membrana amniocoriónica es la membrana que soporta todo el líquido amniótico. Es un sitio importante tanto de producción de líquido amniótico. Ocurren una serie de cambios: 1. preclampsia o diabetes mellitus. pero generalmente tiene una forma discoide. Otra estructura importante es la membrana llamada amnios formada por el corión y el amnios. Disminución parcial de las células de Langham. Las arterias umbilicales cuando llegan a la placenta. En el caso de la atención del parto cuando sale la placenta se llama alumbramiento. Por el otro lado tiene cotiledones y que cuando hay parto se revisa la placenta. liso. b. Cambios en intercambio placentario. este espacio mide 5mm. Cuando se atiende un parto se debe de distinguir las caras de la placenta. como también sirve para intercambio de sustancias.55 Ginecología y Obstetricia Hay varias formas de placenta. Esto es importante en clínica como en caso de embarazo asociado a enfermedades crónicas como hipertensión arterial. es una membrana placentaria de tejido extrafetal. 2. está el cordón umbilical donde hay una vena y dos arterias. Generalmente la circulación placentaria fetal. más la fetal que está cubierto por una membrana y que tienen un aspecto grisáceo. También tiene la función de limitar la invasión de bacterias hacia la cavidad amniótica. b. Engrosamiento de la membrana en capilares y trofoblastos. Generalmente para cada vellosidad en el tallo existe una arteria coriónica. Sabemos que hay varios tipos de alumbramiento. Disminución del estroma y aumento de los capilares. La vena lleva sangre oxigenada y las arterias traen la sangre desoxigenada. d. que a través de ella pueden verse los vasos coriónicos. c. En la placenta es importante el envejecimiento placentario. generalmente en la segunda semana. a. esta es la que se rompe. Estos cambios son: a. una vellosidad y un cotiledón. Generalmente lo más importante es el espacio intervellosos que va a estar formado por las vellosidades coriónicas y las lagunas que se van uniendo que se desarrollan en el sincitiotrofoblasto. por ejemplo si viene la placenta con la cara fetal o con la cara materna. Los cotiledones básicamente se forman de hilos que dividen las vellosidades coriónicas y se llaman tabiques. c. Circulación placentaria Existe lo que se llama la barrera placentaria. aunque a veces estas pueden tener 55 . Depósito de fibrinas en la superficie de las vellosidades. d. Casi hay una relación de una arteria. hay que ver los cotiledones para saber si está completo. se dividen en las arterias coriónicas. Histológicos. Aproximación de los vasos a la superficie sincitial. Cuando ocurre en la placenta llega a hipoxia fetal y esto nos lleva a un retraso del crecimiento intrauterino y esta restricción del crecimiento intrauterino nos puede llevar a un óbito fetal. brillante. Obliteración de ciertos vasos fetales. Es fácil verlo y la pérdida de la continuidad de la placenta.

La sangre que llega al lecho velloso ocupa pulsos que son dados por la misma presión arterial. 6. 2. que están dispersas en toda la superficie de la decidua basal.2: Dibujo esquemático del corte de una placenta a término. Factores que actúan de forma específica sobre la pared arteriolar. La presión intrauterina. La circulación placentaria materna va a estar dado por las arterias endometriales espirales. La relación del corion velloso © con la decidua basal (D) y la circulación fetoplacentaria. Entonces estas arterias traen la sangre desoxigenada hacia la vellosidad coriónica. pero la relación es de 1:1:1. también hay materiales de desechos. 3. pero por suerte las contracciones tienen un periodo de relajación en el cual se logra llenarse adecuadamente. Estas arterias espirales llevan la sangre oxigenada hacia el espacio intervellosos y esa sangre entra en forma de pulsos. 1. 2. 4. Factores o patrón de contracciones uterinas. Factores que regulan el flujo sanguíneo 1. Por eso cuando generalmente con cada contracción se disminuye la cantidad de sangre que llega al espacio intervellosos. va subiendo y llega a toda la vellosidad que luego son drenadas por las venas endometriales. La sangre arterial que ingresa impulsa a la sangre venosa hacia las venas endometriales. 3. Fig. Membrana placentaria 56 . La sangre materna fluye hacia los espacios intervellosos en chorros fusiformes y ocurre intercambio con la sangre fetal conforme la materna fluye alrededor de las vellosidades.56 Ginecología y Obstetricia dos vellosidades coriónicas.

suelen estás las cuatro capas. Capas de vasos. la somatotropina coriónica humana. Metabolismo: a través de ella se metaboliza el glucógeno. 57 . Pinocitosis: englobamiento de la sustancia y logra pasar hacia el otro lado. 2. el Toxoplasma Gondii que da una infección placentaria y pasa al feto. pasa a las venas. Difusión facilitada donde se necesitan cargas eléctricas que tienen que pasar de mayor concentración a menor concentración. La placenta tiene básicamente tres funciones: 1. 3. b. Al final generalmente al principio del embarazo antes de las 20 semanas. Esta membrana está ubicada en la vellosidad coriónica. c. Hormonas proteicas como la gonodotropina coriónica humana. Es una membrana vasculosincitial y se refiere a la barrera placentaria (un ejemplo es cuando decimos que un fármaco no se debe de administrar porque atraviesa la barrera placentaria). el colesterol y los ácidos grasos. Transferencia placentaria: se lleva a cabo por cualquiera de estos cuatro mecanismos: a. Aquí se lleva a cabo el intercambio. Pasa los capilares. La síntesis de secreción endocrina de la placenta. como la vena coriónica de allí a la vena umbilical y hacia el feto. Esto generalmente sucede a principio del embarazo y esto sirve como fuente de nutrición para el embrión. el oxígeno y productos. Entonces nada más esta la pared del vaso y solo en sincito porque eso se dice que es una membrana vasculosincitial. Pero ya generalmente después de las 20 semanas el citotrofoblasto se une con el sincitotrofoblasto. d. Más frecuentemente por disfunción simple: pasa la mayor parte de sustancias como el agua. se rompe la membrana y logran pasar los eritrocitos y esto es importante como en el caso de la disimunización materno-fetal. sino que la sangre materna cuando llega al espacio intervelloso baña la vellosidad pero no se mezcla con la sangre fetal porque están separados por la membrana placentaria. Capa de citotrofoblasto c. Capa de sincitiotrofoblasto. Habrá algunos que pasan por esfuerzos propios que dañan la membrana. la tirotropina coriónica humana y la corticotropina coriónica humana. Hormonas palcentarias como: a. La membrana placentaria está constituida por cuatro capas: a. También puede ser transporte activo que aquí se necesita un gradiente de concentración y energía. A través de esa membrana se ha visto que tiene un montón de microvellosidades que son las que ayudan a efectuar el intercambio de sustancias.57 Ginecología y Obstetricia La sangre materna nunca se mezcla directamente con la fetal. b. También hay otros que pasan dañando la membrana como es el Treponema Pallidum.

Otro tipo de placenta que se llama accesoria y discoide difusa o en herradura. Formas de la placenta Hay variaciones. superficie fetal que muestra vasos sanguíneos que transcurren desde la placa coriónica profunda al amnios y convergen para formar vasos umbilicales en la unión del cordón umbilical. la más frecuente es la discoide o circular. estas son las membranosas. En algunas placentas esto no sucede completamente y tienen el contorno. la pregninolona y el estrógeno que se secretan en el sincitiotrofoblasto a partir de precursores de 19 Dalton. pero puede estar delante del feto y como placenta previa puede dar complicaciones. También la placenta previa insertada hacia la cara posterior y hacia al fondo normalmente. Hormonas esteroideas como la progesterona que la sintetiza a partir del precursor del colesterol.3: fotografías de placentas y membranas fetales después del nacimiento. También hay placenta difusa o membranosa.58 Ginecología y Obstetricia b. Los surcos fueron ocupados por los tabiques placentarios cuando las partes matern y fetal de la placenta estaban juntas. Suelen haber anormalidades de la placenta: Cuando no hay una adecuada inhibición de las vellosidades coriónicas que no se limita el crecimiento. 6. Si se pasa del miometriose llama percreta. A. Superficies: la fetal es lisa. Cada cotiledón está formado por varias vellosidades principales en tallo con numerosas ramificaciones. B. Fig. 58 . superficie materna que muestra los cotiledones y los surcos a su alrededor. es en la que existe más cotiledones que como una placenta secundaria. esto es que todas las vellosidades coriónicas alrededor de la decidua capsular que se comprime y se forma el corión liso o leve. Esto puede continuar creciendo e introducirse en todo el miometrio y da una placenta acreta si alcanza todo el miometrio. brillante. grisácea y tiene los vasos coriónicos y la materna que tiene los cotiledones.

Amnios placentario: que cubre la placenta. no hay riego sanguíneo. Capa compacta acelular. 59 . En la placenta previa. 5. La colágena intersticial tipo I es la encargada de la resistencia y la colágena intersticial tipo II es la encargada de la extensibilidad y también un poco de colágeno tipo V y VI. 4. 6. V y VI. c. Membrana basal. b. la placenta cubre el orificio interno del útero y obstruye el canal cervical. ésta ha penetrado el grosor total del miometrio. Anatómicamente hay tres tipos de amnios: a. Zona esponjosa. 2.4: anomalías de la placenta. Estructuras relacionadas con la placenta Una de las estructuras es el amnios. factores de crecimiento y citoquinas. Funciones del amnios: 1. Es la membrana del amniocoriónico que es avascular. 2. Está constituido por cinco capas: 1. Superficie más interna: células epitelilaes cuboidales. Funciones metabólicas: encargadas del transporte de agua y solutos que pasan de la parte materna a la parte fetal. esta es la que da problema de la ruptura de membrana porque es la más responsable de la resistencia formada por colágeno intersticial de tipo I. En la placenta percreta.59 Ginecología y Obstetricia Fig. Reflejo: es el que cubre el contorno de toda la cavidad. Hilera de células mesenquimatosas como fibroblasto. Produce compuestos vasoactivos. 3. Amnios umbilical: que recubre el cordón umbilical. En la placenta ácreta existe una adherencia anómala al miometrio. II.

se absorbe en el aparato respiratorio y digestivo después pasa al torrente sanguíneo fetal y los productos de desecho cruzan la membrana placentaria y pasan a la sangre materna en el espacio intervelloso. 4.60 Ginecología y Obstetricia 3. el 1% está compuesto por material no disuelto que son células epiteliales fetales descamadas. Están: a. por el aparato respiratorio que absorbe. esto es el índice de líquido amniótico. Péptido natriurético cerebral. Generalmente va aumentando el embarazo. lo traga y lo elimina. La endotelina I. Se produce. Se agrega líquido del tejido intersticial materno. Proteína relacionada con la hormona paratiroidea que es un vasoconstrictor. Composición del líquido amniótico El 99% es agua. 2. pero generalmente lo que se hace es medir las cavidades de líquido en los cuatro cuadrantes y estos se le suman más 8. De esta manera se mantiene la cantidad de líquido. aumenta el líquido amniótico. b. a las 20 semanas 350 ml y a las 37 semanas o embarazo a término 700-1000 ml. c. A la cuarta semana se produce la orina fetal que es parte del líquido amniótico. como principal productor de solutos que mantienen la homeostasis. Hormona liberadora de corticotropina. a las 10 semanas 30 ml de líquido amniótico. El exceso de agua se excreta por orines fetales y va a regresar al saco amniótico a través del aparato urinario. La piel. sales orgánicas (1/2 proteínas y otra mitad son 60 . 5. Parte posterior se forma la cavidad amniótica y está rodeada de células amnióticas encargadas de producir el líquido amniótico al principio del embarazo. Son relajantes d. Si los cuatro cuadrantes suman entre 5-8 se dice que es limítrofe y si la medida es menor o igual de 5 se dice que es oligohidramnios. A través del USG se calcula la cantidad de líquido que se tiene la determinación que se hace en el USG. este se dice que el líquido amniótico es normal. Entre estos factores pépticos vasoactivos encargadas de regular el tono y el flujo sanguíneo de los vasos coriónicos. es un potente vasoconstrictor. Circulación del Líquido amniótico Normalmente el líquido amniótico se mantiene por el feto. Algunos dicen que encuentran una cavidad de más de 2 cm esto es el líquido amniótico normal. que viene a través del amnios. el feto deglute el líquido amniótico. del músculo liso Líquido amniótico Se produce en varios sitios: 1. Aparato respiratorio fetal que se encarga del líquido amniótico al final de 300400ml. 3. Cantidad de líquido producido a través de la placa coriónica. 6.

La cantidad de líquido puede ser patológicamente anormal. Conserva la temperatura corporal del feto. Cuando hay un polihidramnios los pulmones sufren atresia y casi siempre desaparecen. 5. Agenesia renal. Barrera para infecciones. Sus causas son: 1. 61 . hormonas y pigmentos) y sales inorgánicas. las anormalidades cromosómicas que tienen como el Síndrome de Down. Idiopática en un 60%. grasas. Algo importante del líquido amniótico es que puede ser extraído durante el embarazo. determinar estudios moleculares. 3. 6. Protege contra lesiones. Después el feto segrega meconio y orina como olor fétido igual al hipoclorito de sodio (igual al semen). La alantoides se proyecta en la base del pedículo de fijación. Disminución del flujo sanguíneo 2. 4. Cordón umbilical y las estructuras relacionadas El embrión al principio es un disco aplanado que está interpuesto entre la cavidad amniótica y el saco vitelino. se fusiona con la decidua capsular y forman el corión liso y luego el amnios recubre todo. Normalmente en la primera mitad del embarazo con fines de diagnóstico. 2. Desarrollo normal del pulmón fetal. Madre no ingiere suficiente agua. enzimas. Uropatía obstructiva. Todas las estructuras son las que dan origen al cordón umbilical. trastornos de ADN y α-feto proteínas. este pedículo se va ir tornando cada vez más largo. Aproximadamente a la tercera semana el amnios se extiende. Atresia esofágica. La parte dorsal del saco vitelino se introduce en el cuerpo del embrión y es lo que va a dar la formación del intestino. Conservación de homeostasis del líquido y electrolitos. 2. Crecimiento externo simétrico tanto del embrión como el del feto. 8. No deglute la cantidad usual de líquido. Importancia del líquido amniótico 1. Sacar el líquido se llama amniocentesis que sirve para establecer el sexo el feto en aquellos casos que es necesario por una anormalidad congénita ligada al sexo. Sus causas son las siguientes: 1. 3. 3. Ruptura prematura de membrana. El polihidramnios es mayor de 2000ml. 5. Oligohidramnios es menor o igual a 400ml.61 Ginecología y Obstetricia carbohidratos. 4. Permite que el feto se mueva libremente y desarrolle sus músculos. 9. Evita adherencia del amnios y feto por bridas en el embarazo. 7.

Generalmente el cordón umbilical suele estar insertado en la parte media de la placenta. cubierto por amnios. La que desaparece es la vena derecha que se atrofia y solo queda una. va a ser grisáceo. da origen al divertículo de Meckel. Siguiendo directamente el conducto venoso que está regulado. Es anormal que mida menos de 30 y mayor de 300 cm. 6.8-2 cm. a través de la vena umbilical. pero a través de un segmento donde no se habían vaciado los vasos sanguíneos. corte transversal del mismo cordón umbilical que muestra en A.5: A. Pase a través del hígado no recogido por la vena hepática que lo lleva a la vena cava. 2. corte transversal de un cordón umbilical fijo después de vaciar los vasos sanguíneos. La rotación más frecuente es al lado izquierdo. y hay una arteria umbilical a cada lado. son largos que lo que lo cubre. La vena umbilical que lleva sangre oxigenada al feto se encuentra al centro. tiene una forma que es espiralada o en torsión y eso se debe a que los vasos están dentro de ella. que llega a la vena hepática del feto y llega a la vena cava y allí se puede hacer por dos vías: 1. La sangre a través del cordón umbilical ya viene oxigenada. 2. Fig. Hay protuberancias que son como ramas. Cordón enrollado. que lleva sangre no oxigenada del feto a la placenta. El promedio es de 55 cm y un grosor de 0.62 Ginecología y Obstetricia Generalmente la característica más importante del cordón umbilical es que tiene una vena y dos arterias. brillante. Anormalidades del cordón umbilical 1. Cuando hay alguna resistencia generalmente de la vesícula umbilical. pero generalmente la mayoría va desde el conducto venoso hasta la vena cava inferior. B. 62 . Estos vasos están incluidos en la gelatina de Wharton. La vía que sigue la sangre entre el conducto venoso y la vena hepática depende de la presión que exista en ellos.

Se dice que el 21-25% de los niños vienen con la circular en el cuello. Estrechez del cordón umbilical. es más frecuente en embarazos gemelares o casi siempre de cuádruples y quíntuples. c. Éste se une a las membranas (amnios y corion). lo que ocurre es que un área de la placenta y de los vasos. pero no a la placenta. no hay consecuencias patológicas. Anormalidades que impiden el flujo sanguíneo: (mecánicas o vasculares) a. Vasa previa es aquella asociada con un lóbulo succenturiato de la placenta. Inserción velamentosa: cubierto por membranas amnióticas en un borde. Circulares del cordón. Esto es delicado porque al romperse la membrana o al intentar a dilatarse produce un sangrado severo. b. c. Si está muy apretado ese nodo verdadero puede ser causa de muerte perinatal. Fig. 63 . vasos separados y en anillo. Mecánicas: nodos falsos (dilatación de las venas) y nodos verdaderos. 4. 5. 6.63 Ginecología y Obstetricia 3. Esto crea malformaciones del sistema urinario. 7. que está directamente en relación con el orificio cervical interno. no se sabe la causa y se hace cesárea. Inserción del cordón: a. 6. Enroscamiento del cordón umbilical. Hay una disminución de la gelatina de Wharton entre los vasos. Poco frecuente en partos normales (1%). Si la torsión es intensa hay más complicaciones.6: Fotografía de una placenta con inserción velamentosa del cordón umbilical. b. Ausencia de una arteria umbilical con una frecuencia del 0.85% en un embarazo único o 5% en un gemelar. dando estrechez. Cordón con cuatro vasos. Inserción marginal: en placenta en raqueta.

Quistes (verdaderos o falsos). Los verdaderos son pequeños. Juan A. Tema 7. Pavón 64 . Hematoma. rompe vasitos. eso puede ser la causa de hematomas al punzarse el cordón. e. incompatibilidad Rh. Dr. la dismunización maternofetal. cortosentesis: sacar sangre del codón umbilical. Por ejemplo en casos de isoinmunización materno-fetal. Causada por mucha presión. Los falsos son grandes derivados de la licuefacción de la gelatina de Wharton. Estos pueden ser identificados en el USG. derivan de remanentes de la vesícula umbilical o del alantoides.64 Ginecología y Obstetricia d. edema genaralizado y del polo. f. Otros problemas en el cordón es el edema asociado al edema en todo el feto.

Síntomas. La fatiga es un síntoma normal que no sugiere complicaciones. Cambios de la mama (aumenta el tamaño de la areola y su color. La pigmentación se da por aumento de circulación. Signos. Los síntomas de incontinencia vuelven durante el encajamiento. durante la semana 12. la tardanza del intestino en su actividad transitoria y el aumento de secreción de ácidos. En pacientes nulíparas los movimientos se perciben a partir de las 20 semanas mientras que en pacientes multíparas comienza de 16 a 18 semanas. Las evidencias presuntivas dan una serie de signos y síntomas. hay prurito e hipersensibilidad). durante el embarazo aumenta el tamaño anteroposterior del útero y comprime la vejiga. El útero normalmente esta en la pelvis verdadera. Algunos síntomas como nauseas. Es bueno preguntarle a la paciente: ¿Cree que esta embarazada? Hormonas. alteraciones de micción. por lo tanto tienen más facilidad para salir embarazadas.65 Ginecología y Obstetricia Diagnostico de Embarazo Las mujeres que padecen de hipertiroidismo tienen ciclos más normales y regulares que las mujeres que padecen hipotiroidismo. Cambios de color de la mucosa vaginal. lo cual hay que asegurarse para decir que la paciente esta embarazada. los signos positivos y estos signos y síntomas dan una sospecha de embarazo. también hay un aumento de color de la línea media abdominal. Las alteraciones de la micción se dan por compresión. Las evidencias probables. por disminución del peristaltismo. Las nauseas (con o sin vómitos). fatiga y percepción de movimientos son padecidos por la gestante. sale de la pelvis verdadera y desaparecen los síntomas durante ese tiempo. La percepción de movimientos depende de las gestas. que se dan por congestión pélvica y se da la coloración de Sharpie (en vagina y cérvix) Aumento de pigmentación cutánea y formación de estrías. Existe una evidencia presuntiva cuando hay una ausencia de menstruación (cuando existe un cilo menstrual normal y una relación sexual previa). Interrupción de la menstruación (previa a una relación sexual). 65 . son provocados por al aumento de las hormonas tiroideas. Las estrías aparecen por ruptura de piel y quedan cicatrices.

Tumores de Ovario 6. y generalmente sugiere embarazo. este es un método mas fácil para diagnosticar y mucho mas útil. el útero sufriría atrofia por desuso. que son normales desde el punto de vista fisiológico ya que si estas no ocurren. Hace poco habían aproximadamente 39 pruebas pero eran pocas las sensibles y exactas. y durante la gestación en la placenta.Enfermedades trofoblásticas. Evidencias Probables de Embarazo. Hay pruebas de inhibición de la aglutinación del látex para hGnC que posee una sensibilidad de 500 a 800 mµI/ml y una positividad para el 50 a 60% de los casos. 66 . en cambio si se pone mas fluido generalmente sugiere embarazo por aumento de progesterona. La prueba del gravindex puede dar falsos positivos como por ejemplo en: 1. Aumento de la forma.Enfermedades de la colágeno como en LES 4. El ultrasonido transvaginal se uso antes del gravindex.Error humano 2. Modificaciones anatómicas del cérvix. Lo que se debe de medir es la fracción de la hGnC en orina. Existen pruebas más sensibles. Si tomamos moco cervical y lo dejamos secar y se pone como helecho. cuando percibimos el movimiento del feto dentro del útero. Otra prueba muy exacta es la ELISA o enzimoinmunoensayo que tiene una sensibilidad de 10 a 50 mµI/ml y una positividad de 90 a 96%. tamaño y consistencia del útero como pasa en la miomatosis uterina. Hay otras pruebas más exactas como la ELISA-monoclonal que tira menor margen de error. Aumento de tamaño abdominal (debe de ser descartada la probabilidad de un tumor de ovario o miomatosis uterina). Contorno físico del feto. La hormona Gonadotropina corionica humana (hGnC) que se produce en el sincitiotrofoblasto se puede medir en sangre y orina. como el ablandamiento Gestacional y debe de tomarse en cuenta el uso de anticonceptivos orales que pueden simular un pseudoembarazo. Existen cambios en el moco cervical.66 Ginecología y Obstetricia Los estrógenos y las progesterona son producidos en el ovario principalmente y en la glándula suprarrenal.Diabetes Mellitus 5. Presencia de hGnC en orina y plasma por la prueba de gravindex. eso quiere decir que hay aumento de estrógenos. Existe el precipitado de latex o prueba de Gravindex que comienza a ser positiva a partir de la 6ta semana (como a los 42 días donde el pico de la hGnC es alto) y sabiendo que el gravindex es de tipo policlonal.Cáncer de pulmón 3. Peloteo. Contracciones de Braxton Hicks. Provienen del ciclo pentanopenhidrofenentreno que produce 17-epiandrosterona.

Sonidos debidos a movimientos fetales. Pulso materno. 5. A las 20 semanas esta a nivel de la cicatriz umbilical. Imagen. Imagen. El útero crece según un patrón. Soplos Uterinos. que consiste en un ablandamiento del segmente uterino y que a la palpación parece que el útero esta separado del cuello. Buscar signo de Ladin. Sonidos de gorgoteo. Soplos Funiculares (Umbilicales). Percepción de los movimientos fetales por el examinador. luego llega a la mitad del espacio entre la apéndice xifoides y la cicatriz umbilical. Normalmente varía de 120 a 160 veces por minuto. 67 . Hasta el centímetro 28 podemos decir que tiene 28 semanas. 1.” Gas o Liquido en el intestino materno”.67 Ginecología y Obstetricia Radioinmunoensayo con una sensibilidad de 5 a 10 mµI/ml que prácticamente detecta cualquier embarazo luego de 8 días luego de la concepción. 4. Signo de Hegar. de acá en adelante comienza a crecer un centímetro por semana. Los más comunes son. Signos positivos. Existe el signo de Hegar que se detecta en la 8va semana. El poder auscultar la frecuencia cardiaca fetal que tiene que ser separada de la materna. Reconomiento del embrión/feto por USG o Radiografía (aunque la radiografía ya no es usada ya que se ha visto implicada en la aparición de leucemia luego de un año de nacimiento del niño). Se observa el crecimiento uterino durante cada mes. 3. 2. En los últimos meses del embarazo el examinador puede escuchar sonidos que no son los producidos por el corazón fetal.

Luego del primer USG. se recomiendo el otro en la semana 28 y el otro entre la 34 y 36 semanas. En la semana 6 deberá detectarse actividad cardiaca. Hacia el día 35 deberán verse todos los sacos gestacionales normales. Se puede demostrar un saco gestacional de la 4 – 5 Semanas.68 Ginecología y Obstetricia Diagnostico ecográfico del embarazo. El uso de la Ecografía Transvaginal revoluciono las imágenes de las etapas iniciales del embarazo. 68 . No se recomienda el uso de USG más de 3 veces durante un periodo de gestación ya que puede afectar el 8vo PC y producir hipoacusia. Se pueden detectar anomalías. En la semana 12 la longitud céfalo-caudal puede predecir la edad gestacional con un margen de error de 4 días. En la semana 8 es posible estimar la edad gestacional con bastante precisión.

Dr. corión. hpl. pzp. En un tiempo. papp-a Grupo 3: proteínas de unión. que es su fuente. decidua. 69 . pp12 .  Grupo 3 Reflejan la respuesta materna al embarazo Hipótesis de la liberación superficial: La membrana celular del trofoblasto se encuentra en contacto directo con la circulación sanguínea en el espacio intervelloso. Tienen función hormonal/enzimática  Grupo 2 dependen del riego y de la masa del trofoblasto . hcg. se atribuyó la síntesis de estos productos al trofoblasto placentario. y una proporción es excretada en la orina. Clasificación productos placentarios Grupo 1: enzimas para la interconversión de esteroides (para producir progesterona y estrógenos). en la hipófisis y en otros tejidos normales. fijan pequeñas moléculas. esteroides. Características clínicas de los grupos:  Grupo 1 niveles bajos reflejan patología placentaria y por lo tanto viabilidad fetal  Grupo 2 niveles altos de PP5 pueden reflejar patología placentaria específica (ejemplo: desprendimiento). en el líquido folicular ovárico en la mujer. pero posteriormente se supo que pueden ser encontrados en el plasma seminal en el varón.69 Ginecología y Obstetricia Tema 8.que es su fuente. sp1 Grupo 2: pp5. como tiroxina y esteroides. principalmente al sincitio trofoblasto. pero en realidad se producen en los tejidos intrauterinos: placenta. son controlados por los niveles de estrógeno/progesterona placentarios. Ninguno de los productos muestra ritmos circadianos. hay siempre una variación periódica al azar de productos placentarios. pp14 Características biológicas de los grupos:  Grupo 1 dependen del riego y de la masa del trofoblasto. Metabolismo: Las proteínas trofoblásticas son metabolizadas principalmente en riñones e hígado maternos. explicándose así porqué las proteínas placentarias son secretadas virtual y exclusivamente en la circulación placentaria. Tienen función local (sistemas de coagulación e inmunitario)  Grupo 3 se producen en el hígado materno y en la decidua. amnios. Juan Manuel Pérez González Hormonas Placentarias La placenta sintetiza y secreta productos que en el pasado se consideraron específicos de éste órgano.

(HpL) 2) Cantidades Masivas de Gonadotropina Coriónica (HCG) 3) Adenocorticotrofina Coriónica (ACTH) 4) Propiomelacortina. (Grupos 1 y 2) Control de la síntesis placentaria Los productos del grupo 3 se encuentran bajo el control de hormonas esteroides. péptido natriurético atrial Gonadotropina Corionica Humana Glucoproteina con 2 subunidades (alfa y beta). De lactogeno placentario c/ 24hrs. Activinas. calcitonina y relaxina Hormonas liberadoras e inhibidoras de tipo hipotalámico: I. tienen una elevación rápida en la gestación temprana y alcanzan sus niveles máximos en las primeras semanas del embarazo. Actúa por vía del receptor de membrana plasmática.1) Hormona liberadora de Tirotrofina (TRH) 2) Hormona liberadora de Gonadotrofina (GnRH) 3) Hormona liberadora de Corticotrofina (CRH) 4) Hormona liberadora de H.Fsh y Tsh. 1) Inhibinas. hormona del crecimiento. de la mola hidatiforme y el coriocarcinoma .70 Ginecología y Obstetricia Función de los productos placentarios: En términos generales es el ajuste de la fisiología materna con objeto de producir el ambiente más adecuado para la supervivencia del feto Control de los productos placentarios: Hipótesis de Gordon: El potencial para la síntesis placentaria es una función directa de la masa total del trofoblasto. Se produce en los trofoblastos de la placenta normal. Crecimiento (GHRH) 5) Hormona liberadora Somatostatina II. Su unidad alfa es similar a la de la Lh.Su subunidad beta es específica. Hay hcg inmunoreactiva antes de las seis semanas. Se sintetiza también en el riñón y otros tejidos fetales. Tirotrofina Coriónica. alcanza su pico hacia las 8-10 semanas y alcanza una meseta a las 20 semanas de gestación Se encuentran valores altos en:  Embarazos con varios fetos 70 . Se le encuentra en sangre materna entre 7 -9 días después del pico de la LH que precede a la ovulación por lo que es probable que ingrese en la madre al implantarse el blastocisto. su ritmo de liberación es una función de la concentración de la sustancia en la sangre materna en el espacio intervelloso. Hormonas placentarias Hormonas proteicas y peptidicas: 1) 1gr. y ésta a su vez depende de la velocidad del flujo sanguíneo en el espacio intervelloso. tiene vida media de 24 horas.

Lactogeno placentario humano (hPL) Se le llama así por una actividad similar a la prolactina. no glucosilada.  Además de la placenta se ha comprobado por radioinmunoensayo que es producida en hombres y mujeres en neoplasias malignas: carcinoma broncogenico. Estimula la actividad tiroidea por vía del receptor de LH-hCG.71 Ginecología y Obstetricia  Embarazos con un feto y eritroblastosis fetal  Mola hidatiforme o coriocarcinoma  Síndrome de Down Se encuentran valores bajos en:  Embarazo ectópico  Aborto espontáneo inminente Estimulación de los testículos fetales: hCGplasma del feto (sustituto LH)estimula la Diferenciac de Diferen de Leydig + Diferencia de testosterona Diferenciación sexual masculina. aumentando en forma constante hasta las semanas 34-36. Conocida también con el nombre de hormona del crecimiento coriónica o somatomamotropina coriónica por su parecido inmunoquímico con la hormona del crecimiento. Concentración en suero: Los niveles maternos de HPL están directamente correlacionados con la masa placentaria. Uso clínico. hepatoma. Acción: Su acción afecta al feto (efecto somatotrófico leve ) y a la madre alterando el metabolismo de lípidos y carbohidratos incrementando por tanto la disponibilidad de ácidos grasos libres para la madre y con su acción anti insulínica favorece la síntesis proteica y suministra aminoácidos para transportar al feto. Se le propuso desde 1970 como marcador de restricción del crecimiento intrauterino dado que su disminución es un signo temprano de empeoramiento de la función placentaria y de un distress fetal crónico. 71 . Características químicas  Cadena polipeptidica unica. Estimulación del tiroides: La hCG se liga a los receptores TSH de células tiroideas. linfoma y feocromocitoma. Es detectable desde los 5-10 días después de la concepción.

Su papel fisiológico no es claro. la comprensión de su síntesis y acción distan de ser completas D. Hormona liberadora de corticotrofina ( CRH ) Inhibina y Activina: La inhibina junto a otras hormonas esteroides Inhibe la liberación de FSH por la hipófisis. C. E.72 Ginecología y Obstetricia Otras hormonas placentarias A. 72 . Adrenocorticotropina coriónica. 2-4ta semana de embarazo los ovarios producen una pequeña cantidad.se detecta a las 15-19 sem. cuerpo luteo. Actúa sobre el músculo liso del miometrio para estimular la adenilciclasa y promover la relajación uterina. Variante de la hormona de crecimiento (hGH-v): Su patrón de síntesis y secreción no se conocen Presente en el plasma materno hacia la semana 21-26 y aumenta hasta la semana 36. Hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) 2. sin embargo. Tirotrofina corionica: no se conoce su papel fisiológico. es de magnitud creciente a medida que este progresa y termina en forma abrupta después del parto.5 veces sus valores normales posee el porcentaje de detección más alto de síndrome de Down. en la 7ma. Semana más del 50% de estrógenos se produce en la placenta. Producida por los testículos y las células granulosas del ovario incluido el cuerpo lúteo. No son claras sus funciones biológicas 1. tejido mamario en lactancia Tejidos fetales: Paratiroides. La ACTH materna no atraviesa la placenta y el tratamiento de la madre con dexametasona no altera los niveles activos de ACTH B. renales o clínicas. riñones y placenta. se cree que puede servir como paratiroides del feto. La activina materna aumentada se asocia a amenaza de parto pretérmino Otros productos placentarios PAPP-A Se detecta en el suero materno a las 8 semanas de gestación y se eleva en el transcurso del embarazo. Relaxina: Se demostró en el cuerpo luteo. Proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP): Síntesis: Tejidos adulto: útero. Estrógenos La biosíntesis en el sincitio depende de precursores esteroides transportados por la sangre. Al disminuir 2. Si ambas están aumentadas pudieran indicar desórdenes hipertensivos aún antes de que se den manifestaciones hematológicas. la decidua y la placenta. Impide la ovulación durante el embarazo. Actividad biológica similar hPL Hormonas liberadoras de tipo hipotalámico Por cada una de las hormonas hipotalámicas liberadoras o inhibidoras hay una hormona análoga producida en la placenta.

Síntesis placentaria de estriol Todos los metabolitos de Estrogeno incluido el estriol 17 β Estradiol Estrona Celulas de la Granulosa Tejido extraglandulares Androstenediona Razon: con. Por lo tanto el sincitiotrofoblasto segrega 2 estrogenos: 17β estradiol y estriol. Estos esteroides C19 son dehidroepiandrosterona. Glándulas suprarrenales del feto La corteza suprarrenal es el órgano mas grande del feto. De estriol urinario / estrona + 17β Estradiol = 1 16 alpha hidroxilados 16 alpha hidroxidehidroepiandrosterona Esteroides C19 16 alpha hidroxiandrostenediona 16 alpha hidroxitestosterona 73 . Además la 16α hidroxiandrostenediona se convierte en 16α hidroxiestrona que a su vez se transforma en estriol antes de su secreción por trofoblasto. Esteroides del plasma como precursores de estrógeno La formación de estrógeno a partir de androstenediona se cataliza por acción de un complejo enzimático denominado aromatasa. La corteza suprarrenal es la fuente principal de precursores de estrógenos placentarios .. androstenediona y testosterona. Producción diaria: 100 – 200 mg Involución inmediatamente después del nacimiento.73 Ginecología y Obstetricia Biosíntesis placentaria de estrógenos Hay capacidad extraordinaria para convertir esteroides C19 adecuados en estrona y 17 B – estradiol.

Estos esteroides se convierten en estrógenos en la placenta.74 Ginecología y Obstetricia Se convierten en estriol por acción del tejido placentario. es decir. DEFICIENCIAN DE SULFATASA PLACENTARIA: no permite la hidrólisis de sulfato esteroides C19. Cerca del término. HIPOPLASIA SUPRARRENAL EN EL FETO: por ausencia de precursores suprarrenales C19. Representación esquemática de la biosíntesis de estrógenos en la placenta humana. limita la producción de sulfato dehidroepiandrosterona y con ello reduce la disponibilidad de precursor para la esteroidogenesis. 17βestradiol (E2) y estriol (E3). se convierte en el sulfato 16αhidroxidehidroepiandrosterona (16 αOHD-DHEA-S) en el hígado fetal. el cierre de la epífisis no se produce en forma correcta: muy altos y con mineralización insuficiente. En varones. Baja producción de LDL fetal. El sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S). SINDROME DE DOWN: formación no adecuada de esteroides C19 en las glándulas suprarrenales de estos fetos trisomicos. 90% de E3 en la placenta proviene de la 16αOHDHEA-S fetal y sólo el 10% de todas las demás fuentes. 74 . secretado en cantidades importantes por la glándula suprarrenal fetal. Por otro lado. Los metabolitos dehidroepiandrosterona (androstenediona y tetosterona) segregan hacia la circulación de la madre y del feto y causan virilizarían de la madre y del feto femenino. DEFICIENCIA EN LA BIOSINTESIS DEL COLESTEROL LDL DEL FETO: formación deficiente o ausente de progesterona en el cuerpo amarillo y la placenta. SITUACIONES FETALES QUE AFECTAN LA PRODUCCION DE ESTROGENOS MUERTE DEL FETO: eliminada una fuente importante para la biosíntesis: el feto ANENCEFALIA: ausencia de la zona fetal de la corteza suprarrenal. el primer paso enzimático en el uso de estas prehormonas para la biosíntesis de estrógenos DEFICIENCIA DE AROMATASA PLACENTARIA: la androstenodiona no puede convertirse a 17β estradiol. la mitad del E2 proviene de la DHEA-S suprarrenal fetal y la otra mitad de la DHEA-S materna.

El colesterol del plasma de la madre es el precursor principal. Del colesterol en una reacción enzimática de dos pasos. No hay una fuente suprarrenal fetal de precursor esteroide C19 para la biosíntesis de estrógenos por el trofoblasto. la formación de dehidroepiandrosterona en las suprarrenales fetales se ve perjudicada. feto único. TASAS DE PRODUCCION DE PROGESTERONA: producción diaria: 250 mg. No hay una reducción simultánea de progesterona. Fositas revestidas dentro de la membrana de microvellosidades de sincitio y son demostrables a las 4 semanas. Síntesis de progesterona y bienestar fetal. puede persistir por largos periodos (semanas) después de la muerte fetal. EMBARAZADAS CON PIELONEFRITIS. La placenta se basa en el colesterol exógeno para formar progesterona. La tasa de producción depende de la cantidad de receptores de LDL en la membrana plasmática de los trofoblastos. con lo cual evita el pasaje transplacentario. Receptores de LDL en trofoblastos.. Muerte del feto. aromatizables-incluida testosterona bioactivaa estrógenos. Niveles bajos de estriol en orina. es independiente del flujo sanguineo uteroplacentario. disminuyendo la secreción suprarrenal-fetal y materna del precursor. formación de hormona proteica. por acción de 3 βhidroxiesteroide deshidrogenasa delta 5-4 isomerasa. La placenta convierte eficazmente esteroides C19. B) DISFUNCION SUPRARRENAL DE LA MADRE. E)HIPERTENSION Y DIABETES EN LA MADRE. La pregnenolona se convierte a progesterona en los microsomas. F) ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL. varios fetos 600 mg dia. como la hCG y la biosíntesis de progesterona.75 Ginecología y Obstetricia Afecciones de la madre que comprometen la formación de estrógenos placentarios A) TRATAMIENTO CON GLUCOCORTICOIDES: inhiben la secreción de ACTH por las glándulas hipófisis de la madre y del feto. Fuente de colesterol para la biosíntesis de progesterona placentaria. ligadura del cordón umbilical: muy bajo nivel plasmático y de excreción urinaria de estrógenos. sulfato de dehidroepiandrosterona. D) ENFERMEDAD RENAL DE LA MADRE. Progesterona Después de 6-7 semanas la producción baja. La función endocrina. Uso placentario de colesterol ldl del plasma de la madre. El trofoblasto usa preferentemente colesterol LDL. C) TUMORES OVARICOS DE LA MADRE PRODUCTORES DE ANDROGENOS. en pregnenolona catalizada por la enzima citocromo P450. 75 . Primero el colesterol se convierte dentro de las mitocondrias. Embarazadas con enfermedad de Addison.

76 .76 Ginecología y Obstetricia Metabolismo de la progesterona durante el embarazo: Es similar a la encontrada en hombres y mujeres no embarazadas. hipertensión crónica y diabetes severa. los niveles de estrógenos y progesterona en el plasma del cordón umbilical son signicativamente mayores que en recién nacidos de mujeres normales. En recién nacidos de mujeres con hipertensión inducida por el embarazo.

las concernientes con los genitales. esto permite que la paciente embarazada pueda llevar a cabo ese proceso de adaptación necesario para disponer de aportes y nutrientes extras para el cumplimiento del fenómeno reproductivo. casi todo órgano. Modificaciones sistémicas. el útero es tan grande que no puede conservarse por completo dentro de la pelvis. el útero también sufre una rotación hacia el lado derecho. Marcial Vides Adaptación materna al embarazo Las adaptaciones anatómicas. APARATO REPRODUCTOR Útero Durante las primeras semanas. Dr. el útero de una mujer no embarazada tiene un gasto de 50 ml/min. el órgano aumenta más rápido en longitud que en anchura y asume una forma ovoide. Conforme avanza el embarazo el útero va desplazando hacia arriba y abajo el contenido intestinal del abdomen y al final del embarazo este se pone en contacto con el hígado. Modificaciones locales. Cambios anatómicos y funcionales del útero Cambio Pregestacional Embarazo anatómico Longitud 7 cm 35 cm Espesor Peso Forma grueso 70 gr piramidal Delgado 880-1200 gr globular Cambio funcional Hipertrofia e hiperplasia miometrial Elongación de fibras musculares Aumento del tejido conectivo Aumento de la vascularidad En cuanto al flujo sanguíneo. lo que se ha llamado “dextrorrotación”. Para fines didácticos estas modificaciones se han agrupado como sigue: 1. Para el final de las 12 semanas o inicios de las 13 semanas. el útero mantiene su forma original de pera. es decir. Subsecuentemente. Es igualmente sorprendente que la mujer embarazada retorna casi por completo a su estado pregestacional después del parto y la lactancia. La comprensión de esas adaptaciones al embarazo sigue siendo casi el principal propósito de la Obstetricia. su útero tiene un 77 . Modificaciones regionales. pero conforme avanza la gestación. esto es debido a la presencia del recto-sigmoides al lado izquierdo. que incluyen la pelvis y el abdomen. fisiológicas y bioquímicas durante la gestación son intensas. 2. Muchos de esos cambios notorios se inician poco después de la fecundación y continúan durante el embarazo y la mayor parte ocurre en respuesta a estímulos fisiológicos provenientes del feto. en cambio en una mujer con un embarazo a término. Durante el embarazo normal. 3. el cuerpo y el fondo asumen una forma más globular y se tornan casi esféricos a las 12 semanas.77 Ginecología y Obstetricia Tema 9 y 11. aparato y sistema sufre cambios anatómicos y funcionales.

hormona que gobierna el embarazo durante las primeras seis a siete semanas. El volumen total del contenido uterino a término es en promedio de5 lt. Las células de la mucosa endocervical producen cantidades copiosas de un moco pegajoso que obstruye el conducto del cuello uterino poco después de la concepción. cambios resultantes del aumento de la vascularidad y edema de toda la estructura. tan temprano como al mes de posconcepción. PIEL Pared Abdominal En los últimos meses del embarazo suelen aparecer franjas rojas ligeramente deprimidas en la piel del abdomen y a veces en la de mamas y muslos. En el segundo. El cuerpo amarillo será el encargado de producir la progesterona. 78 . De ordinario. esas contracciones pueden detectarse por exploración bimabual. las contracciones de Braxton-Hicks son poco frecuentes. estas contracciones fueron descritas en 1872 por J. si no es que antes. A partir del primer trimestre. de este gasto solamente el 20% corresponde al músculo uterino y el 80% restante corresponde al gasto placentario. junto con hipertrofia e hiperplasia de sus glándulas. pero puede ser de 20 o más. y la maduración de nuevos folículos se interrumpe. Ovarios La ovulación cesa durante el embarazo. También ocurre engrosamiento de la mucosa vaginal. Vagina y Perineo Durante el embarazo ocurre aumento de la vascularidad e hiperemia en la piel y los músculos del perineo y la vulva. de manera que al término de la gestación ha alcanzado una capacidad de 500 a 1000 veces mayor que fuera del embarazo. En ocasiones. todo esto en preparación para su distensión durante el trabajo de parto. con reblandecimiento del abundante tejido conectivo subyacente. este fenómeno es llamado la “marca” porque indica que el trabajo de parto esta iniciando. Al inicio del trabajo de parto. relajación del tejido conectivo e hipertrofia de células musculares lisas. dicho tapón de moco se expulsa y origina una perdida sanguínea escasa tansvaginal. las llamadas estrías gestacionales o marcas de distensión. Hasta el ultimo mes de la gestación. los músculos de las paredes abdominales no soportan la tensión a la que son sometidos y los rectos abdominales anteriores se separan en la línea media creando una diastasis de los rectos. La mayor vascularidad origina el signo de Chadwick en la vagina. sólo se puede encontrar un cuerpo amarillo en los ovarios de mujeres gestantes. que con toda probabilidad tiene función máxima durante las primeras seis a siete semanas del embarazo. pero aumentan durante la ultima semana o dos. el cuello uterino empieza a presentar reblandecimiento (signo de Hegar) y cianosis (signo de Chadwick) pronunciados. el útero presenta contracciones irregulares indoloras.78 Ginecología y Obstetricia gasto aproximado de 500 ml/min. Braxton Hicks. Cuello Uterino Hay dos cosas que llaman mucho la atención.

Metabolismo del agua La mayor retención de agua corresponde a una modificación fisiológica del embarazo. El aumento ideal promedio durante el embarazo es de casi 12. Después de los primeros meses. Es muy clásico observar en las pacientes embarazadas retención de líquido. lo que lleva a la formación de un edema bimaleolar que desaparece con el reposo. La finalidad de este mecanismo es garantizar una provisión posprandial de glucosa para el feto. Existe una retención de líquido agua en el espacio intersticial. el aumento mínimo promedio es de 9. Aumento del peso La mayor pate del aumento de peso durante el embarazo es atribuible al útero y su contenido. También se informa que estrógenos y progesterona tienen efectos estimulantes de los melanocitos. las mamas y los aumentos en el volumen sanguíneo y el líquido extracelular extravascular. Metabolismo de los carbohidratos El embarazo se caracteriza por una hipoglicemia leve en ayuno. Los pezones se tornan mucho más grandes y estos al igual que la areolas se tornan más intensamente pigmentados (signo clínico temprano de posible embarazo).3 kg. para constituir la línea negra. Estos cambios de pigmentación se producen pos la hormona melanotropa (hormona estimulante de los melanocitos) producida en la placenta. aparecen parches pardos de diferente tamaño sobre la cara y el cuello que corresponden al cloasma o melasma del embarazo. la llamada máscara gestacional. MAMAS En las primeras semanas del embarazo.79 Ginecología y Obstetricia Pigmentación En muchas mujeres. línea alba. En ocasiones.4 kg. idealmente entre 21 y 23. La concentración de glucosa plasmática en ayuno decrece algo tal vez como resultado de las mayores cifras plasmáticas de insulina que se observan en el embarazo. CAMBIOS METABÓLICOS En respuesta a las mayores demandas del feto y la placenta en crecimiento rápido. las mujeres suelen experimentar hipersensibilidad y punzadas mamarias. las mamas aumentan de volumen y se hacen visibles unas venas delicadas apenas bajo la piel. la mujer embarazada presenta cambios metabólicos numerosos e intensos. 79 . y adquiere un color pardo oscuro. El índice de masa corporal debe mantenerse en 25. Después del segundo mes. el líquido amniótico el volumen sanguíneo. la placenta. También aumenta el contenido de agua en el feto. hiperglicemia postprandial e hiperinsulinemia. se pigmentan notoriamente la línea media de la piel.2 kg y el aumento máximo promedio es de 16. suele ser posible extraer calostro por comprensión suave de los pezones.

debido posiblemente a un estímulo hormonal. Salvaguardar a la madre contra los efectos adversos de la pérdida sanguínea vinculada con el parto (normalmente se pierden de 300 a 500 ml de sangre).80 Ginecología y Obstetricia CAMBIOS HEMATOLÓGICOS Volumen sanguíneo El volumen sanguíneo materno aumenta mucho durante el embarazo. elevated liver enzimes. Coagulación Una paciente embarazada se dice que esta hipercoagulada ya que se favorece muy fácilmente la coagulación. 2. y así satisfacer la circulación útero-placentaria. El aumento de dicho volumen se hace ha expensas de un aumento del volumen plasmático. ↑ volumen plasmático. Cubrir las demandas de un útero crecido con su sistema vascular muy hipertrófico. La hipervolemia inducida por el embarazo tiene varias funciones importantes: 1. 33 a 45 % 3. ↑ volumen globular. a excepción del factor XI y el XIII. El número de las plaquetas disminuye por la hemodilución. lo que ocurre es una hemodilución de los componentes sanguíneos. Todos los factores de coagulación están aumentados. ↑ leucocitos a expensas de los neutrófilos 5. contra los efectos adversos nocivos de la alteración del retorno venoso en las posiciones supina y erecta. ↑ Gasto Cardíaco 4. con cifras altas de fibrinógeno de alto peso molecular. 3. 55 a 66 % 2. Este aumento de los leucocitos ocurre en el embarazo por una hiperactividad selectiva de la granulopoyesis en la médula ósea. Componentes celulares sanguíneos Durante el embarazo normal hay un aumento de los leucocitos a valores cercanos a los 12000/µl. Resumen de los cambios hematológicos: 1. pero esto ocurre sin modificar la vida media ni el número de las plaquetas. Esta disociación del incremento entre el volumen plasmático y el volumen sanguíneo provoca que tanto la concentración de hemoglobina como el hematocrito desciendan cuando el aumento del volumen sanguíneo es máximo (33-34 sem). también existe un aumento de la serie eritrocitaria. condición que ha llevado a llamar al embarazo “anemia fisiológica”. Proteger a la madre a su vez al feto. ↑ fibrinógeno y otros factores de coagulación 80 . A pesar de que es mas significativo el aumento del plasma. Este aumento progresivo llega a ser máximo a las 33 o 34 semanas de gestación cuando se observa que casi un 50 % más de aumento de volumen (este factor debe considerarse cuando se tiene a una paciente cardiópata embarazada. es decir una leucocitosis a expensas de una neutrofília. and low platelet count). Cuando el número de plaquetas desciendo por debajo de las 150000 debe considerarse alguna patología que lo este provocando. en realidad no existe tal anemia. En el síndrome de HELLP (hemolysis. asociado a la preeclampsia existe una disminución característica del conteo total de las plaquetas. ya que el aumento del volumen sanguíneo puede llevar a una insuficiencia cardíaca o un edema agudo de pulmón). esto a expensas de los neutrófilos.

81 Ginecología y Obstetricia 6. la de decúbito lateral y la supina. También existe una tendencia hacia el estancamiento de la sangre venosa en extremidades pélvicas debido a la oclusión de la vena cava inferior. ningún cambio definitivo en los elementos aórtico y pulmonar del segundo ruido. y ese aumento inicial es función de una disminución de la resistencia vascular sistémica y un aumento de la frecuencia cardíaca. En el embarazo avanzado y la paciente en posición supina. Como resultado. con aumento de la intensidad de ambos componentes. fácilmente audible. en tanto al mismo tiempo rota algo sobre su eje longitudinal. la punta del corazón se dirige algo hacia afuera desde su posición fuera del embarazo y se observa un aumento de la silueta cardíaca en las radiografías. la presión arterial y la resistencia vascular decrecen. Hoy se sabe que el gasto cardíaco en reposo. que pudiese hacer crecer la silueta cardíaca. el riego sanguíneo retardado y el aumento de la presión venosa de las extremidades pélvicas son de gran importancia. Corazón La frecuencia del pulso en reposo aumenta casi 10 latidos por minuto durante el embarazo. También existe un soplo sistólico. en la gran mayoría de las mujeres gestantes. Desde el punto de vista clínico. dado que en esta última el útero crecido suele impedir el retorno venoso. Circulación y presión arterial La posición de la embarazada altera su presión arterial. aumenta mucho a partir del inicio del embarazo. Algunos ruidos cardíacos pueden alterarse durante el embarazo. Gasto cardíaco Durante el embarazo normal. sobre todo en el foco mitral. el útero crecido comprime de modo 81 . además de una ligera desviación del eje a la izquierda como resultado de la alteración de la posición cardíaca. en tanto el volumen sanguíneo y la tasa metabólica basal aumentan. Esas alteraciones contribuyen al edema de partes declives que suelen experimentar las mujeres cuando se acerca el término de la gestación y a la aparición de venas varicosas en las piernas y la vulva así como hemorroides. El gasto cardíaco está aumentado desde etapas tan tempranas como la quinta semana de gestación. el corazón se desplaza a la izquierda y hacia arriba. cuando se mide en decúbito lateral. y un tercer ruido fuerte. ↑ sedimentación globular 7. Normalmente las embarazadas tienen algún grado de derrame pericárdico benigno. existe un desdoblamiento exagerado del primer ruido cardíaco. Por lo general el gasto cardíaco en etapas avanzadas del embarazo es mucho mayor cuando la mujer se encuentra en decúbito lateral que cuando está en posición supina. ↓ número de plaquetas SISTEMA CARDIOVASCULAR Los cambios más importantes en la función cardíaca se presentan en las primeras 8 semanas del embarazo. Conforme el diafragma se eleva progresivamente. continua aumentando y se mantiene así el resto de la gestación. El embarazo normal no produce cambios electrocardiográficos característicos. que cuando se cuantifica en la arteria humeral difiere entre la sentada.

Existe también un aumento de la frecuencia respiratoria por efecto mecánico. Dicha dilatación es más acentuada en el uréter derecho debido a la dextrorrotación sufrida por el útero. Una característica común de los cambios inducidos por 82 . Por efecto mecánico y también por efecto de la progesterona (se dice que es miorelajante) todo el aparato urinario sufre una serie de dilataciones. El índice de filtración glomerular y la corriente sanguínea que llega a los riñones aumentan en casi todo el embarazo desde etapas muy tempranas. por reducción de los volúmenes y por efecto directo de la progesterona. esto causa hipotensión arterial significativa que a veces se denomina síndrome de hipotensión supina. La resorción tubular de diversos iones. APARATO RESPIRATORIO El diafragma se eleva casi 4 cm durante el embarazo. Cambios respiratorios durante el embarazo: 1. especialmente el sodio aumentan de manera especial para evitar la depleción de sustancias esenciales. El tamaño de los riñones aumenta ligeramente. ↓ capacidad pulmonar total 4% Todos estos cambios son prácticamente motivados por la disminución de forma mecánica del espacio de expansión pulmonar. así como una disminución del gasto cardiaco. Este elevación del diafragma hace que las pacientes aparentemente presente cierta dificultad para respirar porque se ha acortado es espacio libre de expansión pulmonar. sin embargo.82 Ginecología y Obstetricia constante el sistema venoso por el que retorna la sangre de la mitad inferior del cuerpo y da como resultado un llenado cardíaco disminuido. ↑ volumen ventilatorio en un 30% 2. en la paciente embarazad existe polaquiuria. ↓reserva respiratoria 15% 4. por tanto solo existe un incremento mínimo del pH plasmático. La filtración glomerular y el flujo plasmático renal aumentan en etapas tempranas del embarazo. esta alcalosis es compensada parcialmente con la reducción moderada de bicarbonato plasmático desde 26 hasta 22 mOsm/lt. teniendo como resultado una alcalosis respiratoria al disminuir el CO2 sanguíneo. La circunferencia torácica aumenta casi 6 cm. es decir deseo constante de miccionar con expulsión de poca orina. APARATO URINARIO Se observan muchos cambios en el aparato urinario como resultado del embarazo. y cuando el embarazo llega a término es la cabeza fetal la que presiona la vejiga. ↓volumen residual en un 20% 5. ↓ capacidad pulmonar residual en un 18% 6. El ángulo subcostal se amplía apreciablemente conforme el diámetro trasversal de la caja torácica aumenta casi 2 cm. ↑capacidad inspiratoria en un 5% 3. Este fenómeno se debe por compresión de la vejiga por el útero desde etapas muy tempranas del embarazo. Normalmente. Equilibrio A-B La ventilación por minuto aumenta durante el embarazo. llamada “dilatación del sistema ureteropielocalicial”.

Aumento de La filtración La excreción de proteínas. estornudar. Esa inversión del patrón diurno de flujo urinario usual fuera del embarazo causa nicturia y la orina es más diluida. aminoácidos y la glomerular y el glucosa aumenta. por ejemplo. durante el embarazo. la disminución de volumen no tamaño casi 1 cm mayor en debe confundirse con pérdida parenquimatosa. las infecciones urinarias son más uréteres virulentas. puede conducir a alterar diversos factores de la función renal. La 83 . las embarazadas tienden a acumular agua en forma de edema de partes declives y en la noche en posiciones de decúbito movilizan ese líquido y lo excretan a través de los riñones. desciende el trígono vesical que trae como consecuencia aumento de la orina residual ya que no se vacía completamente. las radiografías Dilatación de Simula a la No debe confundirse con uropatía obstructiva.83 Ginecología y Obstetricia el embarazo es la excreción renal es el aumento notorio de diversos nutrientes en la orina. Existe glucosuria en el embarazo. La proteinuria por lo general no es evidente durante el embarazo. este fenómeno se ha llamado “incontinencia urinaria de pequeños esfuerzos o perdida involuntaria de orina”. Durante el día. Se pierden aminoácidos y vitaminas hidrosolubles en la orina de las embarazadas en mucho mayor cantidad que fuera de la gestación. cuando la paciente se ubica en decúbito dorsal. hemodinámic flujo plasmático a renal renal aumentan casi 50% En la vejiga. La pielografía electiva debe retrasarse hasta al menos 12 semanas posparto. Si esta presente es muy sugestiva de preeclampsia o eclampsia. En el embarazo avanzado. la pelvis. El aumento notorio en la filtración glomerular junto con la alteración de la capacidad de resorción tubular de la glucosa filtrada contribuye a la mayor parte de los casos de glucosuria. llamada “cistoureteropielonefritis”. reírse). y no siempre es anormal. La mayor parte de las mujeres experimentan incontinencia urinaria durante el embarazo con la realización del mínimo esfuerzo (toser. La calicreína es un proteasa tisular sintetizada en células del túbulo renal distal que está aumentada en varios trastornos vinculados con aumento del riego glomerular en individuos sin embarazo. el flujo urinario y la excreción de sodio en decúbito dorsal promedian menos de la mitad de la tasa de excreción que la que alcanza la paciente cuando esta acostada de lado. Este hecho aunado a la dilatación que ocurre en los uréteres y los cálices es un factor promotor importante de infecciones urinarias ascendentes. Cambios renales en el embarazo normal Alteración Importancia clínica Aumento del La longitud renal es En el posparto. hidronefrosis la retención de orina causa errores de cálices y recolección. excepto en ocasiones en cantidades leves durante o poco después de un trabajo de parto vigoroso.

84 Ginecología y Obstetricia perdida de orina siempre se considera en el diagnóstico diferencial cuando se tiene la interrogante de una rotura prematura de membranas. lo que produce un aumento del volumen residual. APARATO DIGESTIVO Conforme avanza el embarazo. En compensación del desplazamiento anterior del útero en crecimiento. ante tal situación la mujer aumenta el polígono de sustentación separando las piernas. Las encías pueden tornarse hiperémicas y reblandecidas durante el embarazo y sangran con traumatismos leves. intensidad y frecuencia del peristaltismo. La alteración contráctil de la vesícula causa estasis biliar. la contractibilidad de la vesícula biliar disminuye. constipación y estreñimiento. Las articulaciones sacroiliacas. provocando nauseas y vómitos. La producción de HCl y pepsina disminuyen. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO Al ir creciendo el embarazo la paciente tiende a inclinarse hacia adelante. como el cepillado dental. SISTEMA ENDOCRINO Desde el punto de vista funcional es uno de los sistemas que más cambios tiene principalmente por la aparición de dos nuevas glándulas: el cuerpo lúteo y la placenta. Hígado y vesícula biliar No se modifican mucho las pruebas hepáticas durante el embarazo. el estómago y el intestino son desplazados por el útero en crecimiento. el llamado épulis del embarazo. hormona que durante las primeras siete semanas se dice que tiene el “gobierno hormonal del embarazo”. los que causa una lentitud en el vaciamiento gástrico e intestinal. sacrococcígeas y púbicas tienen mayor movilidad durante el embarazo debido a la acción de la progesterona. pero por lo general remite de manera espontánea después del parto. solo en caso de que existan complicaciones o enfermedades intercurrentes como en la preeclampsia. distención. Durante el embarazo normal. la lordosis desvía el centro de gravedad de regreso hacia las extremidades pélvicas. aparece en ocasiones. sin embargo es frecuente encontrar pirosis durante el embarazo causada por reflujo de secreciones gástricas hacia la porción inferior del esófago. Después de las 84 . y para que el centro de gravedad caiga dentro de dicho polígono de sustentación se hace una curvatura de compensación a la altura de la columna dorsolumbar. y ésta vinculada con el aumento de la saturación de colesterol gestacional al menos explica parcialmente la mayor prevalencia de cálculos de colesterol en multíparas. la eclampsia y el síndrome de HELLP. El estreñimiento y el aumento de la presión en el sistema venoso pélvico llevan muy frecuentemente al desarrollo de paquetes hemorroidales durante el embarazo. También debido al efecto hormonal de la progesterona el músculo liso de estas vísceras presenta una disminución del tono. Un edema focal altamente vascular de encías. la lordosis dorsolumbar de compensación es una característica del embarazo normal. los estrógenos y el lactógeno placentario humano (somatomamotropa). El cuerpo lúteo se encarga de producir la progesterona.

RPM. sangrado en la segunda mitad del embarazo. 3. Crecimiento y desarrollo fetal. amenaza de parto pretermino y alguna recomendación medica especial. la placenta suministra una fuente muy importante de la hormona propia del embarazo. Las concentraciones de hormonas tiroideas de encuentran en un nivel eutiroideo. especialmente en el trimestre medio. 4. y a mayor intensidad del orgasmo mayor serán las contracciones uterinas que en ocasiones no es beneficioso para el producto. Tiroides Durante el embarazo la tiroides presenta un crecimiento moderado por hiperplasia glandular y aumento de la vascularidad. Participación de las hormonas placentarias: 1. Regulación del flujo sanguíneo general y específicamente en el flujo sanguíneo uteroplacentario. 85 .85 Ginecología y Obstetricia siete semanas. después de las 13 semanas la hCG empieza a descender y se mantiene baja hasta el final del embarazo alcanzando una concentración de 25000 UI/lt de orina. El orgasmo durante el embarazo se acompaña de contracciones uterinas palpables y en ocasiones de espasmo uterino duradero. Algunos sexólogos recomiendan evitar la masturbación ya que se ha comprobado que esta práctica aumenta la intensidad del orgasmo que en un coito normal. Hemostasia del calcio. Entre las 10 y 12 semanas. fenómeno compensado por una mayor actividad de la tiroides. La prohibición del coito en mujeres embarazadas se recomienda en los casos de amenaza de aborto. Páncreas Existe una hiperinsulinemia en el embarazo normal que es mas notaria el final de la etapa media. 2. La frecuencia de los coitos no aumenta necesariamente. El 80% de las embarazadas muestran un aumento en el apetito sexual. Este sucede porque la depuración renal de yodo aumenta debido a la mayor tasa de filtración glomerular dando por resultado la disminución de las concentraciones de yodo inorgánico en el plasma. Se ha sugerido que el páncreas secreta más insulina debido a las concentraciones cada vez mas crecientes de la hormona somatomamotropina. como consecuencia más fácilmente llegan al orgasmo. no tiene ninguna importancia clínica. la hCG alcanza su producción máxima de 120000 UI/lt de orina. que es la hCG. ya que el aumento de los requerimientos de insulina lleva a que sea necesaria la administración exógena de dicha hormona. Regulación endócrina del parto. Este fenómeno debe considerarse en las pacientes diabéticas. FUNCIÓN SEXUAL Se dice que la vasocongestión pélvica del embarazo eleva el nivel basal de tensión sexual durante todo el embarazo. anticipación y fantasía.

ingresa al feto a través del anillo umbilical y asciende a través de la pared abdominal anterior hacia el hígado. La vena umbilical conduce sangre con mayor concentración de oxigeno y nutrientes. Obdulio Pacheco Fisiología fetal LÍQUIDO AMNIOTICO: en una etapa temprana del embarazo el líquido amniótico es un ultra filtrado del plasma materno. la circulación debería ser radicalmente distinta que la del adulto. Posteriormente se dividen en dos ramas: el seno portal y el seno venoso. Dr. Los riñones del feto comienzan a producir orina a las 12 semanas. desde la placenta hacia el feto. El feto deglute el líquido amniótico y en una fase más tardía del embarazo se ingiere grandes volúmenes de líquido. En las anormalidades fetales en las que el liquido amniótico no es incorporado en los pulmones mediante excursión torácica se va a observar una hipoplasia pulmonar. Después de las 20 semanas la cornificacion de la piel previene esta difusión por lo que el liquido esta compuesto en gran medida por orina fetal. En el segundo trimestre esta formado en gran medida por liquido extracelular que se difunde a través de la piel del feto. el primero conduce la sangre hacia las venas hepáticas sobre todo del lado izquierdo del hígado. reflejando la composición del plasma fetal. es improbable que este fenómeno represente una fuente importante de nutrientes para el feto. Circulación fetal Dado que casi todos los nutrientes requeridos para el crecimiento y la maduración fetales llegan al feto desde la placenta atreves de la vena umbilical. el fenómeno fue atribuido a la falta de expansión pulmonar inducido por el liquido amniótico. En consecuencia la ingestión de líquido amniótico hacia los pulmones y el tracto gastrointestinal promueven el crecimiento y la diferenciación de esos tejidos con la expiración y deglución del elemento. 86 . Sin embargo el liquido amniótico desempeña funciones de importancia para el desarrollo fetal aparte de una protección física. No obstante ello.86 Ginecología y Obstetricia Tema 10. se encuentran presentes el factor de crecimiento epidérmico (EGF) y factores de crecimiento símil EGF como el factor de crecimiento alpha. el liquido amniótico actúa a manera de un colchón cuando la madre recibe un golpe en el abdomen este impacto se reparte en forma de ondas por todo el liquido amniótico entonces el niño recibe el impacto físico en menor cantidad sin que le afecte.

Normalmente la cantidad de sangre menos oxigenada derivada de la vena cava superior que pasa a través del agujero oval es escasa o nula. permite la oferta al ventrículo izquierdo de una sangre más oxigenada que la derivada de una mezcla a nivel de la aurícula derecha. El contenido de hemoglobina de sangre fetal aumenta hasta alcanzar el nivel observado en el hombre adulto de aproximadamente 15 g/dl a mediados del embarazo.87 Ginecología y Obstetricia El conducto venoso o rama principal de la vena umbilical atraviesa el hígado y desemboca directamente en la vena cava inferior. La fuente principal de la hematopoyesis entre la séptima y octava semana es el saco vitelino. Los primeros eritrocitos son nucleados y macrociticos. A medida que crece no solo aumenta el volumen de sangre en la circulación placentaria sino también la concentración de hemoglobina. pero mayor que el de la sangre de la vena cava superior. La sangre más oxigenada que pasa a través del agujero oval para ser eyectada por el ventrículo izquierdo perfunde dos órganos vitales: el corazón y el cerebro. y como alas 24 semanas en la medula ósea. El contenido de la sangre que llega al corazón desde la vena cava inferior es menos que el de la sangre que abandona la placenta. en las ocho semanas es el hígado. La sangre típicamente venosa derivada de la vena cava superior y eyectada por el ventrículo hacia el tronco pulmonar en su mayor parte pasa hacia la aorta descendente mediante un shunt a través del conducto arterioso. Sangre fetal hematopoyesis en una fase muy temprana del desarrollo embrionario es posible demostrar los primeros indicios de hematopoyesis en el saco vitelino. Al llegar al término del embarazo el nivel de la hemoglobina es de 18 g/dl y cerca del término del embarazo la sangre fetal se caracteriza por una concentración de 87 . el agujero oval se abre en dirección a la vena cava inferior de manera que la sangre vehiculizada por esta ultima es deriva en su mayor parte por la cresta divisoria a través del agujero oval hacia la aurícula izquierda. pero ha medida que progresa al desarrollo fetal se observa una proporción creciente de eritrocitos circulantes anucleados a medida que el feto crece no solamente aumenta el volumen de sangre en la circulación fetoplacentaria sino también la concentración de hemoglobina. por lo tanto la sangre que fluye hacia el corazón fetal desde la vena cava inferior consiste en una mezcla de sangre símil arterial que pasa a través del conducto venoso y sangre menos oxigenada derivada de la mayoría de las venas situadas por debajo del nivel del diafragma. El flujo sanguíneo preferencial desde la vena cava inferior hacia la aurícula izquierda a través del agujero oval elude el ventrículo derecho y la circulación pulmonar. el sitio de eritropoyesis que sigue en importancia al saco vitelino es el hígado y luego la medula ósea.

Ejm: si un niño pesa 4 kg lo multiplicamos 125 y el volumen de sangre seria de 500 ml de aquí la importancia de cuidar la sangre fetal cuando sale del cordón umbilical. inmediatamente hay que pinzarlo para evitar que halla una transfusión de sangre fetal hacia el cordón umbilical hay mecanismo por los cuales ese cordón umbilical se cierra inmediatamente para evitar las hemorragias que serian letales para un ser que solo tiene medio litro de sangre. Es difícil una anemia en un feto. una cantidad pequeña de hierro y nutrientes pasa al niño por lo que es muy difícil una anemia fetal. y Gruenwald estimo que el volumen de sangre fetal contenida en la placenta después del clampeo rápido del cordón era 45 ml/kg de peso fetal. Las formas mas primitivas están representadas por las hemoglobinas Gower-1 y Gower. aunque la madre este muy anémica. En el embrión pueden hallarse las tres formas mayores de la hemoglobina. La tercera es la hemoglobina Portland. existiendo una correlación entre la concentración de eritropoyetina en el líquido amniótico y la concentración de eritropoyetina en la sangre venosa umbilical. El feto es capaz de producir eritropoyetina en cantidades crecientes en presencia de una anemia severa y de excretar la hormona en el líquido amniótico. La hemoglobina F (fetal) contiene un par de cadenas alpha y par de cadenas gamma por moléculas de hemoglobina. Volumen sanguíneo fetal: El valor promedio de 78 ml/kg con clampeo inmediato del cordón umbilical fue informado por usher y colaboradores. se ha demostrado el papel fisiológico desempeñado por la eritropoyetina en la eritropoyesis fetal. Tiene una alta concentración de hemoglobina debido a la escasa hemoglobina que tienen los glóbulos rojos y la escasa cantidad de oxigeno que recibe el niño y es compensado con una mayor cantidad de hemoglobina. en consecuencia el volumen aproximado fetoplacentario a termino es de aproximadamente 125ml/kg de peso fetal.2. Hemoglobina fetal: En el embrión y en el feto la fracción globina de una parte de la hemoglobina es diferente de la del adulto normal.88 Ginecología y Obstetricia hemoglobina elevada para el estándar materno. la fracción globina de la Gower-1 esta compuesta por dos cadenas peptidicas épsilon y dos cadenas gamma por molécula de proteína mientras que la Gower-2 se observan 2 cadenas alpha y dos cadenas eta. Todas las hemoglobinas normales a partir de la Gower-1 contienen un par de cadenas alpha. La hemoglobina A (adulto) hemoglobina final elaborada por el 88 . Durante la vida fetal la principal fuente de eritropoyetina seria el hígado. pero el otro par de cadenas peptidicas es distinto para cada tipo de hemoglobina.

X. El recuento de plaquetas en la sangre del cordón arroja valores dentro del espectro normal para las mujeres adultas no embarazadas. Por ejemplo cuando una madre tiene fiebre el feto capta menos oxigeno. Los eritrocitos fetales que contienen sobre todo hemoglobina F fijan una mayor cantidad de oxigeno que los eritrocitos que con que contienen casi exclusivamente hemoglobina A. el tiempo transcurrido hasta la conversión del fibrinógeno plasmático en coagulo de fibrina después del agregado de trombina esta algo prolongado en relación a lo observado en niños de mayor edad y en adultos. pero el diagnostico clínico de carencia del factor XIII generalmente se lleva a cabo observando un exudado continuo desde el muñón umbilical. Uno de los factores que mediarían el pasaje de hemoglobina fetal a hemoglobina del adulto seria la acción de los glucocorticoides cuyos efectos son irreversibles. XII. es de utilidad para descartar con certeza el diagnostico de hemofilia en neonatos del sexo masculino. La determinación de la actividad del factor VIII de la coagulación de la sangre del cordón. XI. sobre todo en los neonatos alimentados con leche no materna. IX. y este fenómeno puede conducir al desarrollo de hemorragia en el neonato. 89 . XIII y el fibrinógeno esto debido al que el feto no se expone a traumatismo. Gilbert y colaboradores observaron que a medida que aumenta la temperatura disminuye la afinidad de la sangre fetal por el oxigeno.3-difosfoglicerato con mayor avidez que la hemoglobina fetal el cual decrece la afinidad de las hemoglobina por el oxigeno. VII. Factores de coagulación en el feto: La concentración de varios los factores de coagulación en el momento del nacimiento se encuentran muy por debajo de los niveles que se alcanzan unas semanas después del nacimiento. Por lo que se le inyecta al recién nacido un miligramo de vitamina k para evitar las hemorragias. esta diferencia se debe a que la hemoglobina A fija 2. se encuentra presente después de la onceava semana del embarazo y aumenta el progresivamente a medida que el feto madura. Los niveles funcionales del factor XIII (factor estabilizante de la fibrina) en el plasma están significativamente reducidos en comparación con los observados en el adulto normal. están reducidos en la sangre del cordón los factores II. Si no se administra un tratamiento profiláctico con vitamina k los niveles de factores de coagulación dependientes de esa vitamina por lo general descienden aun mas durante los primeros días después del nacimiento.89 Ginecología y Obstetricia feto con la maduración y la principal hemoglobina elaborada después del nacimiento en las personas normales. y los niveles de fibrinógeno son algo más bajos que en mujeres adultas no embarazadas.

la mayor cantidad de inmunoglobulina g las reciben en la cuarta semana o sea después de las 36 semanas. por lo tanto toda Ig M presente en el feto o neonato deriva de la producción fetal. la mayor parte de Ig G son adquiridas por el feto durante las cuatro ultimas semanas de gestación en consecuencia los prematuros poseen una cantidad relativamente escasa de anticuerpos maternos.5 y 5. con niveles de albumina de 3.7 g/dl respectivamente.9 g/d respectivamente. las Ig M producidas por el feto pueden incluir anticuerpos contra los linfocitos T maternos. Inmunoglobulina M Las inmunoglobulinas M no se transfieren desde la madre hacia el feto. las inmunoglobulinas fetales consisten principalmente en inmunoglobulina G (IgG) sintetizada en el compartimiento materno y ulteriormente transferida a través de la placenta mediante procesos mediados por receptores en el sincitiotrofoblasto como se vera mas adelante. Los neonatos comienzan a producir Ig G en forma lenta. Se observa una aumento de los niveles de Ig M en neonatos con una infección congénita (Rubeola. Foley y colaboradores informaron niveles promedio de proteínas totales en plasma materno y en el plasma del cordón de 6. por lo tanto la presencia de anticuerpos en el feto y el neonato con mayor frecuencia refleja experiencias inmunológicas maternas. los valores normales del adulto se alcanzan a los tres años. 90 . infección por citomegalovirus. Inmunocompetencia del feto: En ausencia de estimulo sanguíneo directo. El transporte de inmunoglobulina G desde la madre hacia el feto comienza aproximadamente después de las dieciséis semanas de embarazo y aumenta a partir de entonces. medias totales de proteínas y las concentraciones plasmáticas de albumina son similares en la sangre del cordón y en la sangre materna.90 Ginecología y Obstetricia Proteínas en el plasma fetal: Las concentraciones plasmáticas.6 y 3. el feto recibe directamente a través del cordón umbilical las inmunoglobulina de la madre y al nacer recibe las inmunoglobulina de la leche materna. por ejemplo una infección. antes de las 36 el niño tiene pocas inmunoglobulinas y esta propenso a infecciones. toxoplasmosis) Los niveles de Ig M normales en el adulto generalmente se alcanzan a los 9 meses. los fetos normales producen una cantidad muy escasa de Ig M.

Sistema nervioso y órganos sensoriales La función sináptica se encuentra suficientemente desarrollada en la octava semana del embarazo como para demostrar la flexión del cuello y el tronco. Las papilas gustativas son evidentes en el 91 . A las diez semanas los estímulos locales pueden inducir el entrecerrado de los ojos. de manera que la mayoría de los fetos nacidos después de las 32 semanas de embarazo sobreviven con los cuidados médicos adecuados. Si el feto es removido del útero durante la decima semana pueden observarse movimientos espontáneos aunque los movimientos intrauterinos generalmente no son percibidos por la madre hasta varias semanas después. los linfocitos B aparecen en el hígado a las nueve semanas y se encuentran presentes en la sangre y el bazo a las doce semanas. pero la capacidad de succión aparece a partir de la semana 24. dado que estos cuerpos resisten la digestión y son eficaces en las superficies mucosas. El neonato humano no adquiere una inmunidad pasiva significativa como resultado de la absorción de anticuerpos humorales ingeridos en el calostro. el cierre incompleto de los puños se observa durante el cuarto mes lunar. En efecto. la respiración y la deglución también son evidentes entre la 14 y las 16 semanas. se documentaron evidencias morfológicas de la competencia inmune del feto humano desde las 13 semanas. la apertura de la boca. El feto aparentemente ya es capaz de oír algunos sonidos intrauterinos a partir de la 24 a 26 semanas.91 Ginecología y Obstetricia El sistema inmunológico inicia su maduración en fases tempranas de la vida fetal. En la 28 semana los ojos son sensibles a la luz pero la percepción de la forma y el color no es completo hasta transcurrido un periodo prolongado después del nacimiento. Sin embargo las inmunoglobulinas A presentes en el calostro pueden conferir protección contra las infecciones entéricas. por el contrario la respuesta IgM predomina en el feto y se mantiene dominante durante semanas a meses en el neonato. Este concepto probablemente sea valido también para las Ig A ingeridas con el liquido amniótico antes del parto. Altshuler describió la infección de la placenta y el feto a partir por citomegalovirus con una severa proliferación celular inflamatoria característica y con incursiones virales. En el adulto la producción de inmunoglobulina M en respuesta a antígenos es superada en el curso de alrededor de una semana por la producción predominante Ig G. Durante el tercer trimestre del embarazo la interacción de las funciones nerviosas y musculares tiene lugar en forma rápida. La infección intrauterina ofrece la oportunidad de evaluar algunos de los mecanismos responsables de la respuesta inmune del feto humano El concepto de que el feto es inmunológicamente incompetente ya se pone en duda. Los niveles séricos de Ig M en la sangre del cordón umbilical la identificación de anticuerpos específicos pueden ser útiles en el diagnóstico de una infección uterina. Los componentes internos medios y externos del oído se encuentran bien desarrollados a mediados del embarazo. Los linfocitos T empiezan a abandonar el timo aproximadamente a las 14 semanas.

El acto de deglutir puede incentivar el crecimiento y desarrollo del conducto alimentario y condicionar la alimentación del feto después del nacimiento. pero podría aportar nutrientes esenciales alrededor de 0. En una fase tardía del embarazo la deglución permite la remoción de parte de los restos insolubles normalmente desprendidos en el saco amniótico y a veces excretados en su interior. lo que conduce al desarrollo de hidramnios y a un parto prematuro. Sin embargo en una fase ulterior del embarazo. por lo tanto en el neonato prematuro a menudo existen carencias transitorias de estas enzimas que dependen de la edad gestacional del neonato. Las fracciones no digeridas de los restos deglutidos pueden identificarse en el meconio recolectado en el momento del nacimiento. Este mecanismo podría ser secundario a la liberación de Arginina vasopresina (AVP) desde la hipófisis fetal hasta como consecuencia de la hipoxia.92 Ginecología y Obstetricia tercer mes lunar. El acido clorhídrico y algunas enzimas digestivas del adulto se encuentran presentes en muy baja cantidad en una fase temprana de la vida fetal. Los fetos que padecen de una diarrea congénita con excreción de cloro pueden tener diarrea intrauterina. y propulse el material absorbido hasta el colon inferior. La hipoxia fue relacionada con la evacuación del meconio desde el intestino grueso hacia el líquido amniótico. La función gastrointestinal se encuentra suficientemente desarrollada en la 16 semana como para permitir que el feto degluta liquido amniótico absorba una gran parte del agua contenida en el. La AVP liberada estimula la contracción del musculo liso colonico lo que conduce a la defecación intramniotica. Tracto gastrointestinal Desarrollo: en la 11 semana del embarazo el intestino delgado muestra peristaltismo y es capaz de transportar glucosa en forma activa. Dado que la inhibición de la deglución a menudo conduce a hidramnios. La obstrucción del intestino delgado puede inducir vómitos intrauterinos. la excreción y la descamación del tracto gastrointestinal. Meconio El meconio no solamente esta compuesto por restos digeridos de líquido amniótico deglutido sino también por varios productos de la secreción. El color verdoso oscuro del meconio se debe a la presencia de pigmentos sobre todo biliverdina. El volumen del líquido amniótico seria regulado significativamente por la deglución fetal. La deglución fetal ejercería escasos efectos sobre el volumen de líquido amniótico en una fase temprana del embarazo dado que el volumen de este pequeño en comparación con el volumen total de líquido amniótico presente.8 g de proteínas solubles. 92 . Aunque los fetos anencefalicos quienes generalmente degluten una escasa cantidad de liquido amniótico presentan un tracto gastrointestinal aparentemente normal. en la 28 semana el feto responde a las diferencias del sabor de las sustancias ingeridas. El liquido amniótico deglutido probablemente contribuye en escasa magnitud a los requerimientos calóricos del feto. la mitad representada por albumina es ingerida cada día por el feto.

Después del nacimiento se produce un descenso brusco. pero son bajos en neonatos pequeños para la edad gestacional. el pronefros y el mesonefros. Sin embargo la albumina no se absorbe como una proteína digerida. Pancreas Es posible identificar gránulos con insulina en el páncreas fetal entre la novena y decima semana del embarazo. La inyección de albumina humana marcada con un isotopo radiactivo en el saco amniótico y deglutida por el feto es absorbida desde el intestino fetal. dado que el yodo es excretado rápidamente en la orina cuando se administro un tratamiento previo con yodo para incrementar la depuración del yodo marcado digerido. el crecimiento fetal esta determinado en gran medida por la cantidad de nutrientes básicos derivados de la madre y del anabolismo de estos materiales por parte del feto a través de la acción de la insulina. preceden al desarrollo del metanefros. En el plasma fetal la insulina es detectada a las doce semanas. pero cerca del término del embarazo se observa un aumento rápido y pronunciado del nivel de glucógeno hasta alcanzar valores 2 a 3 veces superiores a los observados en el hígado del adulto. Si bien se desconoce el papel exacto desempeñado por la insulina de origen fetal. Al final del primer trimestre las nefronas ya poseen una cierta capacidad de excreción a través de la filtración glomerular aunque los riñones son funcionalmente inmaduros durante toda la vida fetal. El glucógeno fetal aparece en bajas concentraciones en el hígado fetal durante el segundo trimestre del embarazo. cuanto mas inmaduro es el feto menor será la capacidad del sistema para conjugar la bilirrubina. aun en el feto maduro. La orina fetal es hipotónica con respecto al plasma fetal debido a la presencia de baja concentraciones de electrolitos. La función exocrina del páncreas es aparentemente escasa pero no necesariamente nula.93 Ginecología y Obstetricia Higado La función hepática fetal difiere en varios aspectos de la del adulto muchas enzimas del hígado fetal se encuentran presentes en cantidades reducidas en comparación con los niveles observados en una fase posterior de la vida. Sistema urinario Dos sistemas urinarios primitivos. Los niveles séricos de insulina son altos en neonatos de madres diabéticas y en otros neonatos grandes que en relación con la edad gestacional. En efecto. La fracción volumen minuto cardiaca que perfunde a los 93 . la importante demanda de LDL colesterol por parte de las glándulas suprarrenales fetales es cubierta sobre todo por la síntesis hepática fetal. El hígado posee una cantidad muy limitada para convertir la bilirrubina libre en glucoronosido de bilirrubina. La capacidad de concentrar la orina y modificar un PH urinario es muy limitado. La mayor parte del colesterol fetal es producido por el hígado del feto. El páncreas fetal responde a la Hiperglucemia con un aumento del nivel plasmático del nivel de insulina.

En algunos embarazos el volumen del liquido amniótico disminuye a mediad que se aproxima al termino de la gestación. la acción hidrostática del líquido amniótico puede contribuir a la dilatación del cuello uterino. Desde e momento de la formación del saco amniótico en la vida embrionaria. pero complementarios de la maduración pulmonar fetal: 1. Ello se debe a que la inmadurez morfológica o funcional del pulmón al nacer conduce el desarrollo del síndrome de distress respiratorio. El liquido amniótico es un medio que permite fácilmente los movimientos fetales. Los riñones no son esenciales para la supervivencia intrauterina. sirve para mantener una temperatura uniforme. La capacidad del pulmón fetal de formar surfactante. Si a parte de presentación del feto no esta estrechamente adosada contra el segmento inferior del útero durante el trabajo de parto. 94 . En consecuencia deben considerarse dos aspectos separados. Las anormalidades que provocan una anuria crónica se acompañan con frecuencia de oligohidramnios e hipoplasia pulmonar. En el caso de un embarazo prolongado la cantidad de líquido amniótico puede disminuir significativamente (oligohidramnios). Liquido amniótico El liquido que llena el saco amniótico cumple varias funciones importantes. Hasta hace poco tiempo la mayoría de los investigadores señalaban la importancia de la formación de “material con actividad de superficie” en el pulmón fetal como indicador de la madurez pulmonar fetal. pero son importantes para el control de la composición y el volumen del líquido amniótico.94 Ginecología y Obstetricia riñones es escasa y la resistencia vascular es alta en comparación con estos parámetros en una fase ulterior de la vida. Sistema respiratorio Pulmón fetal: la evolución cronológica de la madurez pulmonar y la identificación de indicadores químicos de madurez funcional de los pulmones fetales son factores que revisten gran importancia para el obstetra. el volumen del liquido amniótico aumenta rápidamente hasta alcanzar un promedio de 50 ml a las doce semanas y de aproximadamente 1000 ml entre las 36 y 38 semanas. y cuando se lo evalúa en forma correcta proporciona datos útiles acerca del estado de salud y madurez del feto. Liggins subraya que la maduración morfológica del pulmón fetal también es un factor sumamente importante para una función pulmonar adecuada en el neonato y para la elección de los agentes terapéuticos destinados a acelerar la maduración pulmonar fetal ante la probabilidad o necesidad de un parto antes del término. El saco amniótico amortigua y en consecuencia protege al feto contra los traumatismos físicos contra el abdomen materno.

Es importante destacar que la fosfatidilcolina. Más adelante se demostró que las propiedades de la actividad superficial de los alveolos eran atribuibles a los componentes de una lipoproteína compleja conocida con el nombre de surfactante. representa casi el 50% de los glicerofosfolipidos del surfactante. un porcentaje mucho mayor que el presente en cualquier otro tejido de los mamíferos. en un punto cronológico previsto por el desarrollo. Klaus y colaboradores observaron que el principal componente con actividad de superficie del surfactante era una lecitina especifica. Avery y Mead fueron los principales en señalar que el síndrome de distress respiratorio seria provocado por un defecto de la biosíntesis de surfactante en los pulmones del feto y del neonato. Clemens observo la presencia de una sustancia capaz de disminuir la tensión superficial en los extractos salinos de material de lavado pulmonar. una fracción única en la cual el acido graso saturado palmitato se encuentra presentes en las posiciones sn-1 y sn-2 de este glicerofosfolipido. En consecuencia la madurez pulmonar previa al nacimiento depende de la capacidad pulmonar fetal de producir surfactante y no de la presencia de este material en los pulmones intrauterinos. Desarrollo anatómico/morfológico Sindrome de distress respiratorio El termino de “Enfermedad de membrana hialina” se usa para designar los rasgos patológicos del “Síndrome de distress respiratorio” la fuerza que promueven la deflación o el colapso de los pulmones llenos de aire son consecuencia principalmente de la tensión superficial a nivel de la interfaz aire tejido de los alveolos. varios investigadores demostraron que el aumento de la síntesis de surfactante en los pulmones fetales tiene lugar por lo común. Composición del surfactante El reconocimiento del papel importante papel desempeñado por el surfactante en la prevención del síndrome distress condijo a varios investigadores a estudiar la composición de la lipoproteína. dipalmitoilfosfatidilcolina. También existe un contenido inusual elevado de fosfatidilglicerol en el surfactante. o lecitina desaturada.95 Ginecología y Obstetricia 2. la dipalmitoilfosfatidilcolina. Aproximadamente un 90% de surfactante esta compuesto por lípidos y aproximadamente el 80% de los glicerofosfolipidos están representados por fosfatidilcolinas (lecitinas). 95 . Ulteriormente.

el fosfatidilglicerol conferiría una característica especial a la fracción surfactante. Cortisol y maduración pulmonar: Existen considerables evidencias que sustentan la hipótesis que postula que los glucocorticosteroides. una actividad superficial superior a la justificable por sus propiedades reductoras de tensión superficial exclusivamente. Regulación de la síntesis del surfactante La cantidad esfingomielina en el liquido amniótico (cociente lecitina/esfingomielina o L/E) es un indicador de maduración pulmonar fetal. que las mezclas lipidas sintéticas. Regulación hormonal de la maduración pulmonar Los compuestos mas intensivamente estudiados fueron las hormonas. El cociente L/E reviste importancia debido a la idea de determinar las concentraciones de esfingomielina como índice de referencia para la síntesis pulmonar de glicerofosfolipidos en general. cuando se administran en dosis elevadas a la madre en ciertos momentos críticos del embarazo. Esta posibilidad es sugerida por una menor incidencia del síndrome de distress respiratorio en los niños nacidos de estas madres tratadas con glucorticosteroides en comparación de los neonatos de madres no tratadas. además la tirosina y la hormona liberadora de tixotropía. es mas efectivo el surfactante natural. sobre todo el cortisol y otros glucocorticosteroides.96 Ginecología y Obstetricia EL fosfatidilglicerol es el segundo componente glicerofosfolipido del surfactante en lo que respecta al grado de actividad de superficie pero lo más importante. En estudios de la terapéutica de reposición del surfactante. se 96 . que contiene las proteínas surfactantes. Maduración anatómica del pulmón fetal La inmadurez del pulmón fetal puede manifestarse por la síntesis deficiente del surfactante y por defectos de la distensibilidad. inducen un aumento de la velocidad de maduración del pulmón fetal humano. usando surfactante naturales es de utilidad para le prevención y el tratamiento del síndrome distress respiratorio del recién nacido. Liggins comenta que el tratamiento de neonatos con surfactante es beneficioso para mejorar el síndrome de distress respiratorio pero no resulta la distensibilidad pulmonar. mientras que la cantidad de dipalmitoilfosfatidilcolina precipitable con acetona es un indicador especifico de la síntesis de su surfactante en los neumocitos tipo II. Es indudable que la administración de glucocorticosteroides a mujeres embarazadas durante el laxo comprendido entre las 29-33 semanas de la gestación. Y la terapéutica con surfactante.

vasos pulmonares. El hipo fetal es un fenómeno más común y a menudo los movimientos producidos por el feto son percibidos por la madre. El PAF se encuentra presente en el líquido amniótico en asociación con el surfactante. Factor activador de las plaquetas Se ha observado un aumento en las concentraciones del factor activador de las plaquetas (PAF) en el pulmón fetal en forma concomitante con una disminución del contenido de glucógeno. Algunos investigadores observaron que el cociente lecitina esfingomielina en el liquido amniótico aumenta después del tratamiento con glucocorticosteroides de la madre. se postulo que el pulmón seria una fuente de PAF presente en el líquido amniótico. músculos respiratorios y la coordinación de las actividades de estas estructuras a través del sistema nervioso central de manera que permita la supervivencia fetal. y alveolos. Factores de crecimiento y maduración pulmonar fetal El factor de crecimiento epidérmico (EGF) actúa promoviendo la secreción del surfactante y específicamente induce un aumento de la síntesis de SP-A. la principal apoproteina del surfactante. La mayoría de los recién nacidos antes de este estadio del embarazo fallecen inmediatamente o en el curso de algunos días por insuficiencia respiratoria. sin embargo Liggins y Howie no documentaron un aumento sistemático de este parámetro. Al final del segundo trimestre del embarazo e posible demostrar el desarrollo de conductos aéreos. la amnioscopia o la aplicación de un electrodo en el feto. VAGITUS UTERI: La emisión de llanto en el interior del útero es un fenómeno raro. Glándulas endocrinas: Hipófisis anterior: el sistema endocrino fetal ya se encuentra funcionando antes de que el sistema nervioso central completa su sinaptogenesis y otros sistemas de integración 97 . Después de la ruptura de las membranas es posible que entre aire en la cavidad amniótica y sea inspirado por el feto. Respiración: En el curso de algunos minutos después del nacimiento el sistema respiratorio debe tener una capacidad de ofertar oxigeno y eliminar dióxido de carbono. Thiery y col describieron tres casos en los que se oyó un llanto fetal durante el examen ginecológico. pero no se ha establecido con certeza el mecanismo o los mecanismos responsables de este efecto.97 Ginecología y Obstetricia asocia con una menor incidencia del síndrome de distress respiratorio en los neonatos prematuros.

antes de la 17 semana de gestación la hipófisis fetal posee capacidad de sintetizar y almacenar todas las hormonas hipofisaria. Gonadotropas: productoras de hormona luteinizante y folículo estimulante La ACTH se detecta por primera vez en la hipófisis fetal en la séptima semana del embarazo. ACTH y LH en la hipófisis del feto humano después de las 3 semanas de embarazo. Los investigadores sugieren que el sistema endocrino del feto no necesariamente es igual al del adulto pero que de todos modos podría ser uno de los primeros sistemas homeostáticos desarrollados en la hipófisis anterior se sintetizan 5 tipos de células que secretan 6 hormonas proteicas: 1. Lactotropas: producción de prolactina 2. A partir de ese momento se produce un aumento considerable de la secreción de estas hormonas. además los niveles de beta endorfina y beta lipotrofina en la sangre del cordón disminuyeron con la reducción del PH fetal pero mostraron una correlación positiva con la PCO2 fetal. Glándula hiposis intermedia.98 Ginecología y Obstetricia alcancen un estado de madurez suficiente para llevar acabo muchas de las tareas asociadas con la homeostasis. En el feto humano existe un lóbulo intermedio bien desarrollado en la glándula hipófisis. Somatotropas: productores de la hormona de crecimiento 3. NEUROHIPOFISIS: La neurohipofisis fetal se encuentra bien desarrollada después de transcurridas de 10-12 semanas de embarazo y en ese momento es posible demostrar la presencia de oxitocina y arginina vasopresina. Las células de esta estructura comienzan a desaparecer antes del término del embarazo y no se encuentra presentes en la hipófisis del adulto. Hasta mediados del embarazo la secreción de hormona tiroestimulante y hormonas tiroideas es escasa. también se encuentran presentes en la hipófisis y la glándula pineal fetal. La hipófisis fetal produce y libera beta endorfina independiente de los niveles plasmáticos maternos. Es probable que muy poca tirotrofina atraviese la placenta 98 . Corticotropas: productoras de corticotropinas 4. Se identifico la presencia de hormona del crecimiento. Además la hormona neurohipofisiaria de los vertebrados submamifero. TIROIDES: el sistema hipófisis tiroides es capaz de funcionar a nivel del primer trimestre. la argina vasotocina. Tirotropas: productoras de hormona estimulante de la tiroides 5.

“pero especialmente del cerebro”. esplenomegalia. Se sintetizan hormonas a nivel de la 10-12 semanas de gestación. y restricción del crecimiento. Cuando los anticuerpos estimulantes de la tiroides materna cruzan la barrera placentaria. EL SEXO DEL FETO: la proporción sexual secundaria aceptada. A partir de las 12 semanas la tiroides fetal capta yoduro con mayor avidez que la madre (riesgo de administración a la madre de yodo radioactivo o grandes cantidades de yodo ordinario). Se realizaron varios intentos de establecer una proporción sexual para los fetos de menor edad gestacional. Además los anticuerpos IgG maternos contra la hormona estimulante del tiroides pueden atravesar la placenta y traer como consecuencia niveles artificialmente elevados de TSH en el neonato. Se demostró la 99 . GONADAS: Se ha demostrado que los testículos fetales sintetizan testosterona utilizando progesterona y pregnenolona en la decima semana del embarazo. hepatomegalia. Esta relación fue observada por casi todos los autores mediante el examen físico de neonatos en término o prematuros. hiperactividad y restricción del crecimiento. Las hormonas tiroides fetales desempeñan un papel normal de todos los tejidos fetales. Las glándulas suprarrenales sintetizan aldosterona. En la niñez presentan dificultades motrices perceptivas. sin embargo los hallazgos de estos estudios por lo general son confusos. Las hormonas tiroideas de origen materno atraviesan la placenta en un muy bajo grado y la triyodotironina atraviesa la placenta más fácilmente que la tirosina. dado que como lo señalo Wilson la aparición de los genitales externos no es un rasgo suficiente para asignar un sexo a un feto antes del estadio evolutivo de 50mm. Siendo los niveles en el plasma del cordón cerca del término del embarazo mayores que los niveles en el plasma materno.99 Ginecología y Obstetricia desde la madre hacia el feto. es decir la distribución del sexo de los fetos humanos viables. La zona fetal es minina o esta ausente en los raros casos de ausencia congénita de hipófisis fetal. estimulan el tiroides fetal y estos fetos pueden desarrollar taquicardia. anomalías hepáticas. es de aproximadamente de 106 hombres por 100 mujeres. al igual que la renina y el sustrato de renina. el aumento de tamaño se debe en gran medida a la zona interna o fetal de la corteza suprarrenal. GLANDULAS SUPRARENALES: las glándulas suprarrenales fetales son mucho más grandes que las de los adultos en relación con el peso corporal. mientras que los estimulantes tiroideos de acción prolongada LATS y protector LATS atraviesan la placenta cuando se encuentran presentes en concentraciones maternas elevadas. La zona fetal esta anormalmente hipertrofiada e involuciona rápidamente después del nacimiento. craneosinostosis.

100 .100 Ginecología y Obstetricia formación de estrógeno por lo ovarios fetales. pero la síntesis ovárica de estrógeno no es necesaria para el desarrollo de las características fenotípicas femeninas.

Entonces para que haya contracción hay necesidad de calcio y de fosforilación. A las 38 semanas empieza el ablandamiento y borramiento del cuello. En una célula o en cualquier células del cuerpo. Miometrio formado por músculo liso La magnitud de la contracción miometrial es de mayor magnitud que la del músculo esquelético. de allí las cadenas livianas de la miosina fosforilada se conbinan con la actina. cada quién se contrae a su manera. Como se contraen las fibras del útero en todas las direcciones. Durante el embarazo pueden haber contracciones de baja intensidad. estos son las contracciones de Braxton Hicks. entonces hay mayor versatilidad. las cadenas livianas de miosina están activadas por el calcio. Las cadenas livianas de miosina cinasa se activan por el calcio. Esta combinación de actina miosina fosforilada convierte el ATP en ADP. no producen borramiento del cuello. Esto quiere decir que si yo contraigo mi bíceps con todas mis fuerzas esta fuerza es unidireccional. Bioquímica de la contracción uterina En el útero hay momentos de contracción y momentos de relajación. ni dilatación de ese cuello. que producen dilatación del cuello y el descenso de la parte (el feto). En la contracción la miosina es la proteína del músculo. Si no hay dilatación del cuello y no hay descenso del feto entonces no hay trabajo de parto. La fuerza de contracción se ejerce en el útero en todas las direcciones. También hay relajación por la desfosforilación de las cadenas livianas de la miosina y también por la inactivación de las cadenas livianas de la miosina cinasa mediante la fosforialción dependiente del AMPc. La multidireccionalidad del músculo liso permite mayor versatilidad de dirección. El útero se relaja porque hay una disminución de la concentración intracelular del calcio. Carlos A.101 Ginecología y Obstetricia Tema 12: Dr. facilitando un menor grado de acortamiento y una fuerza de contracción de mayor magnitud. Medina 13-02-08 Fisiología del parto. por lo tanto no es trabajo de parto. si los iones de calcio están atrapados en la mitocondria. En esta transformación se produce la energía que produce la contracción. En el útero los filamentos gruesos y delgados. que son de baja intensidad. irregulares y de breve duración que no producen borramiento o dilatación del cuello. contrario al músculo esquelético que tienen una sola dirección. aquí no se mueve nada. es decir un secuestro del calcio que no produce contracción. esa fibra muscular no se contrae. se disponen en fascículos largos y azarosos (en todas las direcciones). La bioquímica de la contracción. Durante las primeras 36-38 semanas el útero está en reposo. Para que se contraiga es necesario que los iones de calcio sean sacados de su escondite y se vayan por los canales del calcio que están en el citoplasma y esto produce la contracción. 101 . Evaluación Clínica del trabajo de parto Trabajo de parto es u patrón de contracciones uterinas regulares. pero no tiene las fuerzas uterinas.

pueden producir una presión intraamniótica por arriba de los 40 mmHg) para inducir el borramiento y dilatación del cuello uterino. intensidad y duración suficiente (pueden durar 1 min. 12. Este estadio termina con la dilatación completa del cuello con 10cms de diámetro. El propósito de la contracción es inducir el borramiento y dilatación del cuello uterino. 2. En la parte inferior del útero en el segmento hay ganglios. es por la contracción que produce una hipoxia del miometrio contraído. Características del trabajo del parto 1. Si el cuello no está dilatado a 10cms no pasa el bebé. 102 . Ya una vez que el cuello se dilata. lo que hace la naturaleza es borrar ese cuello y dilatarlo para que la cabeza pase. produciendo una angina de pecho.102 Ginecología y Obstetricia Fig. Segundo estadio Comienza con la dilatación del cuello y termina con la expulsión del feto. tener una intensidad por arriba de los 50mmHg. Los tres estadios del trabajo del parto Primer estadio Las contracciones uterinas de frecuencia. Comprensión de los ganglios nerviosos del cuello y la parte inferior del útero por los fascículos musculares entrelazados. Tercer estadio Comienza después de la expulsión del feto y termina con la expulsión de la placenta. al transformarse este segmento los ganglios son apretados y eso produce dolor. La aparición de un moco sanguinolento anuncia el comienzo del parto 48 horas previas. El parto duele. el feto desciende y se expulsa.1: regulación de la contracción y relajación de las células musculares lisas miometriales.

Si introducimos el dedo en el cuello y despego las membranas ovulares que están cubriendo el feto. Al final tiene una contracción que dura un minuto y tiene 3 contracciones en 10 minutos. pero después van acelerando en frecuencia y al establecerse el trabajo activo del parto cada contracción dura 1 minuto. El reflejo de Ferguson o estirameinto del cuello uterino que estimula la actividad uterina. El anillo de retracción patológica se desarrolla a partir del anillo fisiológico. En un útero grávido a término. Hay estiramiento del peritoneo doloroso del cuerpo. el útero a término y aquél en trabajo de parto. aumentando la PG F2a. Las contracciones uterinas son independientes del control extrauterino. Las contracciones al comienzo son cada 10 minutos. Pero la presión intraamniótica puede llegar hasta los 40 mmHg. Esto es lo más El dolor de la comprensión de los ganglios uterinos puede ser inhibido con una infiltración paracervical con un agente anestésico. aquí el orificio del canal interno se empieza 103 .2: secuencia del desarrollo de segmentos y anillos en el útero de pacientes con embarazo a término y en trabajo de parto. esto estimula la contracción. Diferenciación de la actividad uterina Fig. si nosotros lo estiramos estimula la actividad uterina. 12. Se introduce la jeringa en la vagina y congela con Sidocaína esa área desaparece el dolor. que cubre el fondo uterino. el anillo de retracción fisiológica proviene de la unión de los segmentos uterinos superior e inferior. La manipulación del cuello uterino y el despegamiento de las membranas fetales aumenta las PG F2a de la sangre y aumenta la contracción. Una mujer parapléjica que no mueve las extremidades y está acostada. La anestesia epidural no las controla ni la reduce. La intensidad de esas contracciones es variable. esa mujer puede parir y haber contracciones. pero generalmente es por arriba de los 50 mmHg. pero a medida que pasa el trabajo de parto. se va borrando el cuello uterino y el orificio interno se empieza a separarse y a borrarse. El segmento inferior pasivo del cuerpo uterino se deriva del istmo. Al entrar en la vagina está el cuello borrado y dilatado. Obsérvese la comparación entre el útero de una mujer sin embarazo.103 Ginecología y Obstetricia 3. El cuello uterino mide 2cms de diámetro.

“El Pujo” o fuerza de los músculos abdominales con el cierre de la glotis ayuda a la expulsión del feto. eso se llama encajamiento. ya las contracciones están borrando el cuello uterino y lo están dilatando. tienen unas fuerzas auxiliares del trabajo del parto: 1. el cuello reblandece y facilita la dilatación. El útero se alarga hasta 10cms para expulsar el feto. En un útero en trabajo de parto normal en segundo estadio. No es efectivo en el primer periodo del parto. 4. Pero en las primigestas si la pelvis es ginecoide. Esto quiere decir. Bajo estas condiciones fisiológicas del útero que se adapta para la expulsión del feto. El segmento activo es el útero engrosado que está contrayéndose y expulsa el feto a través de ese segmento pasivo. que en las primigestas con las primeras contracciones del útero si la pelvis es ginecoide. es ideal la cabeza del feto baja y se encaja. Si a una mujer tiene 7cms de dilatación y le decimos que puje.104 Ginecología y Obstetricia abrirse y el orifico externo está cerrado. Estiramiento del segmento inferior y del cérvix para formar un tubo. El borramiento y dilatación del cuello. esto quiere decir que esta nulípara tiene una pelvis ginecoide. para dejar pasar el feto. el orificio del canal externo empieza a abrirse. Es efectivo si el cuello está dilatado. 2. 104 . la cabeza baja y se encaja sin trabajo de parto. La parte de arriba se engruesa para empujar al feto y la parte de abajo se adelgaza para dejar pasar al feto. Encajamiento significa que el descenso de la cabeza fetal por el estrecho superior de la pelvis y el sincipucio está a nivel de las espinas isquiáticas. hay un anillo de retracción fisiológica. En las multíparas hasta que empieza el trabajo de parto es que la cabeza baja. la separación entre la parte del útero que se contrae y se engruesa y el segmento inferior del cuello que se alarga y forma un tubo. se mete en la parte superior de la pelvis ósea y el sincipuccio está a nivel de las espinas isquiáticas. El objetivo es que el útero se alarga y se angosta. ese pujo no sirve para nada porque ocupa 10cms y lo que puede producir son laceraciones del cuello y desgarres. En otras palabras el útero se engruesa en la parte de arriba y se adelgaza en la parte de abajo para formar un tubo. Acortamiento de las fibras longitudinales con elongación del diámetro longitudinal del útero. Muchas veces no es necesario el trabajo del parto y se ve la cabeza del feto. 2. el útero aumenta de grosor. El segmento activo es la parte de arriba y el pasivo lo forma el segmento inferior de útero y el cuello uterino. Modificación de la configuración del útero Cada contracción produce: 1. porque el cuello está dilatado y todo está listo para que salga el feto. La disminución del diámetro horizontal se angosta y se alarga por dentro. el segmento inferior y el cuello se han unido en un solo tubo. es decir. En el primer periodo del parto. Es importante en el segundo periodo del parto. las contracciones uterinas con la ayuda del polo fetal desciende lento en las nulíparas y rápido en las multíparas. En un útero en trabajo de parto normal en primer estadio temprano. 3.

Arriba.4: inicio del borramiento del cuello uterino. abajo. esto es. abajo multípara. primigesta. primigesta. Fig. multípara. Todo el cuello se incorpora al segmento inferior del útero. 12. 12.3: cuello uterino cerca del término del embarazo pero antes del trabajo de parto. multípara. Apréciese la dilatación del orificio interno y el conducto con forma de embudo. primigesta. El moco sanguinolento se expulsa con el borramiento del cuello. 105 . abajo. multípara. Fig. Disminuye la longitud del cuello de 2cms a 0. la parte pasiva del útero. 12. abajo. Este canal mide 2cms que tiene un orificio interno que da a la cavidad uterina y un orificio externo que da hacia la vagina.5: Borramiento adicional del cuello uterino. Arriba. que se ha borrado por completo. Fig. 12.6: conducto obliterado del cuello uterino. Arriba. Fig.105 Ginecología y Obstetricia Borramiento cervical Comienza en el orificio interna del canal cervical. Obsérvese que los orificos interno y externo están más dilatados en la multípara. primigesta. para formar el tubo. Arriba.

La presión del polo fetal que se presenta más la presión hidrostática van abriendo el cuello.9: acción hidrostática de las membranas ante la dilatación completa del cuello uterino. 106 .7: acción hidrostática de las membranas para el logro del borramiento y la dilatación del cuello uterino.8: acción hidrostática de las membranas al concluir el borramiento.106 Ginecología y Obstetricia Dilatación cervical Las contracciones uterinas del primer periodo del parto con la presión hidrostática de las membranas. el corión y el amnios. El estiramiento del segmento inferior y el borramiento del cuello terminan en completar el parto y todos producen la dilatación del cuello. El feto está cubierto por membranas. En ausencia de membranas íntegras. Cuando la mujer puja aumenta la presión de valsalva. Fig. Fig. Obsérvese las relaciones cambiantes del orificio externo. esta es la presión hidrostática de la membrana que ayuda a dilatar el cuello. es cuando la mujer puja la presión intraabdominal cae sobre la parte externa del útero y esto hace presión interna. 12. 12. Fig. la presentación aplicada sobre el cuello uterino y el segmento uterino inferior en formación actúan de manera similar. 12.

Fase de dilatación del cuello c. el feto desciende. Patrones del trabajo del parto La dilatación cervical se divide en: fase latente y la fase activa. En la fase activa tiene tres subfases: la fase de aceleración. A medida que se dilata el cuello. la presión de valsalva produce que la parte inferior va ir abriendo el cuello. con base en análisis de datos provenientes de los patrones obtenidos de una serie grande de pacientes embarazadas casi consecutivas. máxima pendiente y desaceleración. Friedman las divide en: a. Fig. está en proceso de borramiento y dilatación. pero indudablemente de adentro para fuera también hay presión. En la fase activa. Ya cuando esta abierto el cuello y la mujer esta pujando. b. La fase latente es el primer estadio del parto y la fase activa es el primer y segundo estadio del parto. La fase latente puede durar de 5-6 horas. entonces la cabeza del feto nace por extensión. después se rota para permitir que 107 . Fase pelviana que en esta suceden los movimientos cardinales del feto que conducen a la expulsión. la mujer esta contrayéndose.107 Ginecología y Obstetricia La presión de valsalva que se produce por la presión intraabdonmial aumentada produce presión sobre el útero. una fase lineal de máxima pendiente y una fase de desaceleración. El primer periodo se divide en una fase latente relativamente plana y una fase activa con avance rápido. 12. Ya en el segundo estadio ocurren los movimientos cardinales del feto. Fase preparatoria que abarca la fase latente. A medida que se va abriendo el cuello. Esta es la curva de Friedman.10: curva de la dilatación promedio durante el trabajo de parto en nulíparas. sin hacer presión y aquí el cuello no está dilatado. Descenso fetal Criterios para definir el trabajo del parto. hay tres partes componentes identificables: una fase de aceleración.

108 . 4. Sale la cabeza por extensión. 2) una división de dilatación que ocupa la fase de máxima pendiente de la dilatación. y 3) una división pélvica que incluye tanto la fase de desaceleración como el segundo periodo y es concomitante con la fase de máxima pendiente del descenso fetal. 12. La expulsión de la placenta. relaciones espaciales antes del parto. Los hombros se colocan en posición anteroposterior.12: Disminución de la superficie del sitio de inserción placentaria después del nacimiento del lactante. Entonces los movimientos cardinales son: 1.108 Ginecología y Obstetricia los hombros se acomoden. Separación de la placenta Es el tercer periodo del parto y sucede después de la expulsión del feto. 2. 12. A. Fig. Nace el hombro anterior primero y después el posterior y después el resto del cuerpo. relaciones espaciales de la placenta después del parto.11: evolución del trabajo de parto dividida de manera funcional con base en la evolución esperada de las curvas de dilatación y descenso en: 1) una división preparatoria que incluye las fases latente y de aceleración. se caracteriza por dos cosas: 1. B. El 90% de las mujeres pueden parir sin ayuda de nadie. Se hace una rotación externa 3. La separación 2. Fig.

La aparición de la sensibilidad a las uterotoninas. Hay formación del segmento inferior del útero y ablandamiento del cuello uterino. 2. Inducción de parto por las uterotoninas (oxitocina. Fase 1: despertar uterino. mecánicos y químicos. Las teorías de los bovinos. la angiotensina II). endotelinas. ni se borra.109 Ginecología y Obstetricia Procedimiento Si hay una mujer embarazada con el feto adentro. El endometrio responde al aumento del calcio intracelular y aumenta la irritabilidad uterina. La progesterona y los estrógenos que están presente en todos los embarazos. Si se rompe la integridad del cuello puede haber un parto pre terminó. Procesos fisiológicos y bioquímicos del parto Los procesos fisiológicos del embarazo humano que ponen en marcha el parto y el trabajo de parto son desconocidos. La placenta entonces hace una torsión y se separa a nivel de la decidua esponjosa que es la más débil capa del endometrio. no se dilata. En el mecanismo de Duncan la placenta sale por el lado lateral y aparece en el introito con su cara materna (los cotiledones). El feto maduro envía un mensaje al útero para que inicie el trabajo del parto. Hay aumento de las contracciones. Preparación del trabajo del parto. Fase 0: es el periodo de reposo del miometrio. El músculo no responde a los estímulos contráctiles. Hay establecimiento de comunicación de las células uterinas. ni disminuyéndola artificialmente no produce el parto anticipado. la progesterona disminuye lo cual empieza el trabajo de parto. b. Recuperación de la parturienta. Hay integridad del cuello. Fases uterinas del parto El parto puede dividirse en 4 fases que corresponde a los estadios fisiológicos de transición del endometrio: a. 3. Hay un aumento de receptores a la oxitocina. No se ha comprobado que declina. Gant dice: 1. El útero está en reposo. Comienza antes de la implantación del huevo. 109 . 38 semanas está en reposo. Procesos del trabajo del parto. Preludio del parto. PG. c. d. No se ha comprobado que las uterotoninas actúan en conjunto o solas para iniciar el parto. Pero una vez que sale el feto el útero se contrae y retrae y el fondo del útero llega al ombligo y se queda allí por 24 horas. Se forma un hematoma retroplacentario y en el mecanismo de Schultze. el fondo del útero está casi a nivel de la apófisis xifoides del esternón. la placenta central presionada por el hematoma aparece en el introito con la cara fetal. No se conoce aún la naturaleza del mensaje. Al expulsar el feto se reduce el espacio intrauterino. Abarca el 95% del embarazo normal. ausencia de respuesta. De las 40 semanas. el Dr.

Se inicia el apego materno. Oxitocina 5. Proteína G 7.13: fases del parto y el inicio del trabajo de parto. 2. 12. Aquí las contracciones son frecuentes y de alta intensidad del útero que dilatan el cuello y expulsan los productos de la concepción. pero sin roles definidos o comprobados: 1. es posible que el estrógeno y la progesterona estén en equilibrio. Aquí el útero se mantiene contraído y retraído para evitar una hemorragia o sangrado. esto es una teoría. Hay otras hormonas involucrados. Porteína relacionada con la hormona tiroidea 4. Fig. PG que producen contracción uterina en ciertas circunstancias. pero no se ha comprobado su papel. Uterotoninas 6. 3. El estrógeno y la progesterona Posiblemente el equilibrio juegue un papel importante en el mantenimiento de la fase 0 del parto.110 Ginecología y Obstetricia Fase 2: sinónimo de trabajo de parto. El útero baja de la apófisis xifoide hasta el ombligo. 110 . El comienzo de la parte del parto equivale a la fase 1 y 2 del parto. Fase 3: corresponde al puerperio inmediato. Relaxina que relaja y abre las articulaciones. Antagonistas del Progesterona Todas desempeñan un papel en cualquiera de las fases. En esas 38 semanas de fase 0 de reposo.

a la edad gestacional del ultrasonido se le suma las semanas y días que han transcurrido hasta la fecha. Se estima de dos formas: 1. Cuando nace el niño se mantiene a la altura del útero.12 × 1. si se pone hacia arriba la sangre fetal pasa al lecho placentario. 2. El periodo expulsivo dura mas o menos una hora que es el tiempo que se tarda desde la dilatación completa hasta que sale la cabeza. La paciente es llevada a esta área cuando tiene 10cm de dilatación. Se puede determinar de dos formas: Regla de Neagel o con disco: Se especifica las semanas y días por amenorrea. Admisión Determinar Edad Gestacional.55 Si no esta encajado: Peso = altura de fondo uterino . Se debe de determinar la edad gestacional del embarazo.Dr. 3.11 × 1. Ultrasonido: Si el ultrasonido se hizo hace un tiempo. Admisión: Es el área mas delicada porque es aquí donde se decide si se admite o no una paciente. si se pone hacia abajo la sangre del lecho placentario pasa a feto.111 Ginecología y Obstetricia Tema 13 .55 111 . Estimación del peso fetal. 2. si el embarazo es normal o no. a esto se le llama ultrasonido extrapolado. Por ultrasonido: Se dice cuanto pesaba a determinada fecha según el ultrasonido. detectar si hay complicaciones del embarazo u otra enfermedad distinta que pueden acompañar la gestación o sea concomitante con la gestación. Vigilancia del trabajo de parto (o cubículos): En esta área se revisa si la evolución del trabajo de parto es normal o no y si hay complicaciones del trabajo de parto que son dos: Sufrimiento fetal Desproporción cefalopélvica que no hace progresar el parto. Marel de Jesús Castellanos Trabajo de Parto y Parto Normal Todas las salas de maternidad en el mundo estan divididas en 3 áreas: 1. Peso estimado por Johnson o Regla de Johnson: Si esta encajado: Peso = altura de fondo uterino . Sala de expulsión: En esta área se atiende el parto en si.

Siempre que el nervio vago es estimulado la frecuencia cardiaca fetal cae porque dentro de la bóveda craneana del feto hay receptores del vago. tiene meconio o es verde nos puede indicar si hay alteración del bienestar fetal. Detectar si la membrana esta rota. El feto tiene para eso una reserva fetal de O2 que compensa esa baja. La PO2 fetal normal es de 24 mm pero puede llegar hasta una PO2 de 18 mm sin alterar su bienestar. con un embarazo normal. 2. Encontrar el foco fetal y la frecuencia cardiaca fetal. Nos sirve solo para determinar si el feto esta vivo o muerto. Si el líquido es claro. entonces si puede producirse hipoxia. Si el feto tiene una PO2 de 24mm no le ocasiona problema. Después viene la relajación donde se restablece la PO2 normal. Si las contracciones son seguidas. y cesa o disminuye significativamente el flujo de sangre que llevan las arterias al espacio intervelloso. En conclusión con cada contracción se estenosan la arterias espiraladas y se disminuye el flujo de sangre al espacio intervelloso que produce una disminución de la presión de oxigeno. Implica detectar complicaciones del embarazo u otras patologías asociadas al embarazo o enfermedades concomitantes y exámenes requeridos. Aproximadamente en cada contracción la PO2 baja 3mm. pero si antes de la contracción tenia una PO2 baja (de 19mm por ejemplo). 3. Es importante encontrar el foco y especificar si se escucha o no porque a veces el embarazo puede confundirse con un tumor gigante de ovario o podría ser que la paciente ingrese con el feto muerto y si no se especifica que no se escucha el foco fetal puede parecer que el feto murió dentro del hospital y responsabilizar a la institución.112 Ginecología y Obstetricia Bienestar Materno. Esos 6 mm de diferencia es lo que se llama la reserva fetal de oxigeno que tiene para el trabajo de parto. una tras otra. Implica: 1. En cada contracción normal. esto hace que baje la frecuencia cardiaca fetal y cae en hipoxia. la contracción produce una estenosis de las arterias espiraladas debido a que las fibras del útero son en todas direcciones . durante la contracción la PO2 cae por debajo de 18mm y estimula el nervio vago. con feto normal y con un trabajo de parto normal. Bienestar Fetal. Relación de frecuencia cardiaca fetal con contracciones. pero no significa que hay hipoxia sino que disminuyo la PO 2. en una embarazada normal. Las contracciones empujan la cabeza fetal contra la pelvis ósea materna (entre mas encajado esta o cuando la 112 .

El mínimo de la frecuencia cardiaca ocurre más de 20 segundos después del máximo de contracción. Durante la contracción hay descenso de la frecuencia cardiaca fetal. Ese descenso puede coincidir exactamente con la contracción y se llama DIP tipo I. Este significa sufrimiento fetal. Los receptores del vago se estimulan por aumento de la presión endocraneana del feto durante la contracción. b. Si el máximo descenso de la frecuencia cardiaca fetal ocurre cuando la contracción ya esta pasando y no coincide con el máximo de la contracción sino que se da un poco después. 113 . No es patológico y no es igual a sufrimiento fetal.113 Ginecología y Obstetricia membrana esta rota hay mas presión sobre la cabeza fetal). ¿Por qué ocurre? La PO2 al momento de la contracción está normal y la frecuencia cardiaca no sufre alteraciones porque la sangre que tenia el feto no es la que estaba pasando en el espacio intervelloso en ese momento si no la que había pasado antes: la hipoxia se hace un poco después hasta que llega la sangre que pasó por el espacio intervelloso durante la contracción. Hay dos tipos de descenso de la frecuencia cardiaca fetal que nos puede hacer sospechar si hay alteración del bienestar fetal: a. Se ve en dilatación avanzada. éste se llama DIP tipo II. El máximo descenso de la frecuencia cardiaca corresponde al máximo de la contracción.

Existe otra nomenclatura: a. Pruebas de cardiotocografía: En estas pruebas se miden dos variables: La frecuencia cardiaca fetal y las contracciones uterinas. Los movimientos fetales produce un aumento de frecuencia cardiaca fetal de al menos 15 latidos / 15 segundos. ponerle oxitocina y producirle contracciones hasta que sean 3 en 10 minutos y ver si produce descensos o no. Mide DIP II. b. ahorra O2 para su consumo porque se le agoto su reserva fetal. entonces no se mueve para no gastar el poco de O 2 que tiene. Feto no reactivo significa que el feto no se mueve o que el ascenso de frecuencia cardiaca fue muy poco. Cuando es no reactivo debe de hacerse un OCT. En el Hospital Escuela se usa la nomenclatura de DIP´s. Desaceleración tardía: DIP tipo II c. La hipomotilidad fetal es el único signo que la paciente embarazada puede referir en relación al bienestar fetal. OCT (oxitocyn challenge test) Consiste en canalizar a la paciente. Existen dos: a. Desaceleración Variable: DIP umbilicales. Hay otros tipos de DIP llamados DIP umbilicales dado porque en el cordón umbilical en la gelatina de Wharton hay receptores que también disminuyen la frecuencia cardiaca fetal. Si el feto agota su reserva fetal de O 2 o tiene un poco de hipoxia. La prueba es positiva si HAY DIP II La prueba es negativa si NO HAY DIP II 114 . Mide los movimientos fetales. o sea sin contracciones. NST (non stress test o prueba sin esfuerzo) Se hace en pacientes que no están sometidas a un trabajo de parto.114 Ginecología y Obstetricia Si se encuentra DIP tipo I se hace tacto para determinar el grado de dilatación. 4. Desaceleración temprana: DIP tipo I b. Si se encuentra un DIP tipo II se prepara para cesárea porque hay sufrimiento fetal. Siempre que hay movimientos fetales hay un aumento transitorio de frecuencia cardiaca fetal en respuesta a los movimientos. Los resultados del test son: Feto reactivo si la frecuencia cardiaca aumenta más de 15 latidos o por más de 15 segundos.

fase de máxima pendiente y fase de desaceleración. que incluye la fase de desaceleración y el segundo periodo concomitante con la fase de mexima pendiente del descenso. B. A. En la admisión se ingresan pacientes que están en la fase activa del trabajo de parto no en la fase latente. El primer periodo se divide en fase latente. Imagen. 5. El cuello uterino se dilata El malestar no es interrumpido por la sedación. La dilatación debe de ser de 4 cms o más. y 3) una división pélvica. y una fase activa. una fase lineal de máxima pendiente y una fase de desaceleración. Un NST no reactivo no determina la condición del feto entonces se hace OCT. 115 . La fase activa dura 6 horas y se divide en: fase de aceleración. Evolucion del trabajo de parto dividido en manera funcional con base en las curvas de dilatación y descenso en: 1) una división preparatoria. rápidamente progresiva.115 Ginecología y Obstetricia En resumen: Un NST reactivo u OCT negativo indica bienestar fetal. Los intervalos se acortan gradualmente. relativamente plana. Composicion de la curva de dilatación promedio del trabajo de parto en una multípara. Malestar en el dorso y el abdomen. Contracciones del verdadero trabajo de parto: Las contracciones ocurren con intervalos regulares. hay tres componentes identificables que incluyen una fase de desaceleración. que ocupa la fase pendiente máxima de dilatación. En la fase activa. 2) una división de dilatación. Determinar si la paciente está en trabajo de parto. Un OCT positivo significa cesárea por sufrimiento fetal. La intensidad aumenta de manera gradual. que incluye la fase latente y de aceleración.

con un trabajo de parto normal el intervalo entre las contracciones siempre es diferente. SI se palpa el promontorio significa que está reducido el diámetro más importante de la valoración pélvica. se hace la Maniobra de Tarnier que consiste en rechazar la cabeza hacia arriba y se empuja con la otra mano el fondo uterino. El malestar es principalmente en el abdomen inferior. El cuello uterino no se dilata. c. Si no. Ruptura tardía: Si se da después de 5 cms.116 Ginecología y Obstetricia Contracciones del falso trabajo de parto: Las contracciones ocurren con intervalos irregulares. de dilatación. 6. aunque se haga especuloscopia no se ve. b. Ruptura prematura de membranas: si se da antes de iniciar el trabajo e parto. La intensidad no se modifica. En el embarazo normal. a. El menos peor es la pelvimetría y dentro de éste el conjugado obstétrico es el diámetro más importante. pero se comprueba con especuloscopía que consiste en poner el espéculo y ver que sale líquido del orificio cervical externo. Idealmente las membranas se rompen cuando la ya esta “perineando”. 116 . Valoración de la pelvis El diámetro más importante es el conjugado obstétrico que va del punto medio de la sínfisis del pubis al promontorio. Ruptura precoz de membranas: SI ya había iniciado el trabajo de parto pero estaba con una dilatación menor de 5 cms. En general el malestar se alivia por medio de la sedación. por naturaleza son irregulares. El 95% de las pacientes son rotura prematura de membrana se diagnostican con solo ver. Lo importante no son los intervalos sino que se den 3 en 10 minutos. con un feto normal. 7. Los intervalos siguen siendo largos. Muchas veces se rompe la membrana pero la cabeza esta encajada entonces no permite la salida de líquido. Si se palpa el promontorio se prepara para cesárea. Para aclarar si está ocluido el líquido o si en realidad no está rota la membrana se hace la maniobra. No hay ningún método que permita dar el diagnostico de desproporción cefalopélvica. Estado de las membranas.

El pH de la vagina es ácido y el pH del líquido amniótico es alcalino entonces se neutraliza. El 1% restante se diagnostica con pruebas reservadas utilizando 3 colorantes: Azul de metileno Índigo carmín Azul de Evans Vigilancia de trabajo de parto Esta etapa tiene dos objetivos: Descubrir si hay sufrimiento fetal Descubrir si el trabajo de parto evoluciona bien o si hay un trabajo de parto anormal. en otras palabras. Si el pH es neutro la prueba es positiva o sea que hay rotura prematura de membrana. No es un fenómeno exclusivo del trabajo de parto. 117 . durante e incluso después del trabajo de parto.117 Ginecología y Obstetricia Si es positivo: sale liquido Si es negativo: se hace medición de pH del moco del cervix. Con Tarnier y pH se diagnostica más del 99% de pacientes con rotura. la duración real es de 200s pero la duración clínica es de 4060s. se dan antes. También hay contracciones fuera del embarazo como por ejemplo en la menstruación para expulsar el flujo menstrual o cuando hay relaciones sexuales. Contractilidad uterina Las contracciones duran 200 segundos pero lo que uno puede palpar es por arriba de 20 segundos.

118 Ginecología y Obstetricia Las contracciones del trabajo de parto debes de ser 3 en 10 minutos y se debe de ver la relación con la frecuencia cardiaca fetal. PARTOGRAMA Gráfico de dilatación cervical Curva de alerta Justa Ordoñez 145-5819 Curva de alerta: Multipara. Variedad de posición Determinar en que variedad de posición viene el feto. Hay que tomar en cuenta que todas las primigestas son nulíparas pero no todas las nulíparas son primigestas. membranas rotas. 23/08/02 20:00 118 . Frecuencia cardiaca fetal Detectar DIP II Dilatación en descenso Las multíparas dilatan y borran al mismo tiempo mientras que las nulíparas primero borran y después dilatan. Hacer partograma Es un sistema donde se dibuja una curva (llamada curva de alerta) de cómo debería de progresar el trabajo de parto de acuerdo a las variables que son: Si es multípara o nulípara Si las membranas están íntegras o rotas Si la paciente esta acostada. Si atraviesa la curva de alerta y pasa a la zona de alerta significa que hay que vigilar más. Se llama Hiposistolia si hay menos de 3 contracciones en 10 minutos Se llama Taquisistolia si hay más de 5 contracciones en 10 minutos. sentada o caminando Se compara con la curva real.

de dilatación. El parto involucra 3 diámetros: Diámetro biparietal Diámetro biacromial Diámetro bitrocanter 119 . colocarse los guantes y usar el equipo de parto estéril. si es posible usar bata estéril. Se puede ayudar pero se debe de conocer la variedad de posición que traía porque si lo rotan para otro lado pueden torcerle el cuello al feto. Hay que hacerse un lavado quirúrgico de manos. Proteger el periné Evitar que se rompa Ayudar en movimientos de rotación Encajamiento Descenso Flexión Rotación interna Extensión (Maniobra de Ritgen) Rotación externa o restitución porque restituye la variedad de posición que traía antes. tapar a la paciente y solo dejar libre el espacio a utilizar. Maniobra de Ritgen Cuando el feto ha puesto el occipucio por debajo del pubis y ya ha empezado a hacer la extensión. Las pacientes se llevan a esta sala cuando tienen 10 cms. se favorece la extensión presionando la sínfisis.119 Ginecología y Obstetricia Atención del Parto Llamada también Sala de Expulsivo.

Para hacer el bloqueo de pudendos se toca la espina ciática y abajo se inyecta la anestesia.120 Ginecología y Obstetricia En los fetos macrosómicos el diámetro biacromial es mayor que el diámetro biparietal y eso representa problemas. Maniobra de Cristeller Consiste en presionar sobre el útero. No se realiza porque presenta el riesgo de rotura uterina. o sea de forma mediolateral partiendo del centro del introito Se hace cuando hay parto asistido o con fórceps. El diámetro biacromial se ayuda hasta llevar el hombro anterior debajo del pubis. Anestesia Hay dos maneras de poner anestesia local: En la línea media En forma de “v” invertida. cuando está así se hace para arriba para desprender el hombro posterior. Allí va el nervio pudendo que inerva toda la región. Episiotomía Puede ser de tres tipos: Medio Mediolateral Lateral El momento para hacerla es cuando la cabeza fetal fuera de al contracción produce una expansión de los labios menores entre 2 – 3 cms. 120 .

hay tres tipos de anestesia: Local: Línea media. Después del alumbramiento de la placenta se debe de identificar la cara fetal y la cara materna y ver que todo esté íntegro. solo se hace manejo expectante. Se vuelve un manejo activo cuando aplicamos 10 unidades de oxitocina. Si pasa más de 30 minutos y no ha salido entonces se saca.121 Ginecología y Obstetricia El bloqueo peridural continuo es el único permitido en el trabajo de parto y es el mas usado en obstetricia. entonces. El otro tipo es el tipo Duncan donde la placenta sale con la cara materna hacia cervix. Se utiliza Metergil y sus derivados. Manejo del tercer periodo de parto No se hace nada. Tiene menos complicaciones. y en forma de “V” invertida Regional: Bloqueo de pudendos y peridural General. El tipo de alumbramiento mas frecuente es el de Schultze. el líquido se pone en medio de las membranas. Los signos de separación son: Útero se torna globoso y mas firme Derrame súbito de sangre Útero se eleva en el abdomen El cordón umbilical se alarga. No se debe de hacer tracción sobre el cordón umbilical para extraer la placenta. 121 . Los oxitócicos son para lograr contracciones posparto sostenidas. La anestesia entra entre las membranas y atraviesa una pero no la más interna. En general. se mete la mano y se desprende toda la placenta (extracción). El bloqueo raquídeo llega al canal cefalorraquídeo con la aguja y sale líquido cefalorraquídeo.

122 Ginecología y Obstetricia 122 .

R. Monitoreo electrónico interno 1. Caldeiro Varsa) nos da: a. 3.Estetoscopio: por medio de una campanita que se adapta a la cabeza. 2. Fetoscopio. La información contribuye al diagnóstico de sufrimiento fetal c. El complejo fetal es más rápido que el complejo materno Este no se usa ya que por la invasión uterina puede causar amnioitis y hasta sepsis fetal. Q. y para 1998. Hay dos tipos de monitoreo. Resulta más efectivo que los métodos intermitentes como el médico con el fetoscopio: porque con el fetoscopio había que estar escuchando cada media hora) El monitoreo fetal electrónico nace en la década del 60. Hace posible intervenir para prevenir la morbilidad y mortalidad fetal (si se detecta sufrimiento fetal se hace cesárea) d. Propósito: ¿Por qué queremos evaluar el parto? Porque no queremos que el niño se muera y que termine en un parto exitoso. Por medio de este se puede oir la FCF para ver si el niño esta bien. Todo se adapta a un cardiotacómetro 3. Es menos preciso que el monitoreo interno 2. El registro fetal se refleja más fuerte que el latido materno en el electro tacómetro 7. estos sirvieron por mucho tiempo. y Onda T 4. No invade el útero ni rompe la bolsa de agua 123 . Aporta información exacta b. La medición se hace entre la distancia entre cada onda R del electrocardiograma fetal. Monitoreo Electrónico Fetal (iniciado en Montevideo por el Dr. Evaluación intra-parto 1.S. Dr. 84%de los partos en Norte América son atendidos de esa manera. Monitoreo externo (indirecto) 1. el interno y el externo. Objetivo: reflejar el complejo Onda P. Carlos Medina. Variabilidad latido a latido (Es un proceso mecánico reflejado en papel de un latido cardíaco fetal a otro) 6.123 Ginecología y Obstetricia Tema 14. Un electrodo espiralado bipolar se adapta a la cabeza del feto Se rompe la bolsa de agua y se adapta al cuero cabelludo un polo y el otro está en la aleta metálica del electrodo 2. medida en milisegundos 5.

el niño se muere) Causas: a. Frecuencia de 180 l/pm o más = taquicardia severa Causas a. Anestesia general e. Abruptio placenta (separación de la placenta) c. Fiebre materna por amnionitis b. Transductor en abdomen con aplicación de gel y la señal del latido. Sepsis fetal 124 . Se mide a través de la pared abdominal 4. Frecuencia de 100-119 l/pm debido a: compresión de la cabeza fetal debido a posiciones de la cabeza en occípito posterior u occípito transverso. Pielonefritis severa Taquicardia 1. Frecuencia cardíaca fetal normal 120-160 (usualmente 140) 2. Bloqueo cardíaco (el impulso no llega al ventrículo) b. Frecuencia de 161 – 180 = Taquicardia leve 2. Hipotermia de la madre d. Se utiliza el método Doppler (Onda ultrasónica del transductor es reflejada por el movimiento de las válvulas cardíacas y la sangre expulsada en la sístole cardíaca) 5. Se observa el transductor y el choque de las ondas refringentes que envían la señal al computador. Fiebre materna por cualquier etiología (malaria o dengue) c. la bradicardia severa es inferior a 80 l/pm y dura 3 min o más (si dura mas. complejo QRS es editado en un papel a través de una computadora que analiza los latidos Imagen. La bradicardia moderada es de 80-100 l /pm. Bradicardia 1.124 Ginecología y Obstetricia 3. Dura hasta 50 mns 3.

Refleja la función cardiovascular cardíaca c.125 Ginecología y Obstetricia d. La irregularidad de la frecuencia cardíaca se define como variabilidad basal Corto plazo Largo Plazo 125 . El sistema simpático y parasimpático actúan a través del nódulo sino auricular (aca inicia el impulso) d. Regulada por el sistema nervioso autónomo b. Arritmias fetales d. Frecuencia cardíaca fetal b. aparte de las aceleraciones y desaceleraciones causadas por la contracción uterina Los rasgos descriptivos comprenden: a. Viabilidad latido a latido (corto y largo plazo) c. g. e. f. Frecuencia sinusoidal o saltatoria Frecuencia: Promedio es de 160 l/ por minuto a las 16 semanas Baja 24 l/ por minuto en todo el embarazo Llega a los 72 l/pm a los 8 años de edad Promedio en el embarazo es entre 120 – 160 – 140 l/pm Bradicardia leve = 100 – 110 l/pm Bradicardia severa = 60 – 100 l/pm Taquicardia leve = 160 – 180 l/pm Taquicardia severa = 180 l/pm El marcapaso cardíaco fetal es: Acelerado por el sistema nervioso simpático Desacelerado por el sistema parasimpático Variabilidad entre latido y latido (otros patrones) a. Arritmias cardíacas Compromiso fetal (cuando no hay suficiente oxigenación fetal) Fármacos (Atropina) para/o simpáticomiméticos Hipotensión materna (hay una compensación primero hay una taquicardia y luego hay una bradicardia mortal para el feto) Frecuencia cardíaca fetal basal Es la característica de latido nodal.

Causas: a. Relacionadas con las contracciones uterinas d. Coinciden con el comienzo y terminación de la contracción uterina Desaceleración variable a. Inactividad fetal baja disminuye la variabilidad (por ejemplo. excepto en la insuficiencia cardíaca como en la hidropsia fetal Las arritmias supraventriculares no son importantes Las arritmias ventriculares son raras. La desaceleración más disminución de variabilidad implica acidemia fetal e. Arritmia sinusal respiratoria del feto. Movimientos corporales fetales: si el feto se mueve. cuando ha una contracción la FCF disminuye de 135 a 125 como se muestra en la imagen. esto es la base de la prueba sin esfuerzo (non-stress test) c. el corazón se acelera. Arritmias solo se pueden documentar en la evaluación interna en cuero cabelludo (en este hospital no se documenta). 3% de los casos Aceleraciones Variación con frecuencia cardíaca de la línea media basal Se dividen en: a.126 Ginecología y Obstetricia La de corto Plazo mide la variabilidad entre las ondas R del complejo cardiográfico La de largo plazo refleja oscilaciones en un minuto. si el feto esta dormido) d. La pérdida de la variabilidad refleja una acidemia fetal (en cambios de frecuencia) Arritmias Son combinación de bradicardia y taquicardia basal (se aceleran o se desaceleran). b. Tempranas (desaceleraciones) b. No se asocian con la frecuencia cardíaca fetal e. Las arritmias sinusoidales no tienen importancia en el parto. No duran más de 2 minutos 126 . Ocurren al final del 1er período del parto c. La variabilidad es de 6 a 25 l/pm El latido cardiaco varia según la contracción uterina. debido al trabajo de parto y la dilatación cervical d. Es de 10 a 30 l/pm. Asociadas a contracciones uterinas y dilatación cervical c. Atribuidas al cordón umbilical por oclusión b.

C significa desaceleración variable por presión de la cabeza fetal contra la pelvis de la madre. Las desaceleraciones variables son mediadas por el nervio vago y los quimiorreceptores f. El nervio vago disminuye el numero de frecuencia cardiaca. por lo tanto disminuye la frecuencia cardíaca fetal Desaceleración variable: . que comienza con el pico máximo de la contracción y retorna al valor basal después de realizada la contracción. Desaceleraciones prolongadas Es una desaceleración que puede durar hasta 10 minutos 127 . el nadir aparece al terminar la contracción uterina y luego se recupera. Desaceleración temprana . . La oclusión del cordón umbilical produce una disminución del oxígeno al feto.El nadir es el punto medio de la contracción y luego hay una recuperación al terminar la contracción uterina.Se da por oclusiones. Es una disminución gradual y simétrica de la frecuencia cardíaca fetal. producidas por defectos en la perfusión uterina a la función placentaria b.B significa desaceleración variable por oclusión. . Puede llegar a 40 l/pm debajo del valor basal Desaceleración tardía (esta si es patológica) La desaceleración comienza después de la contracción uterina. Si esto dura mas de 5 min el niño muere.127 Ginecología y Obstetricia e. Es un indicador de la respuesta de la frecuencia fetal a las contracciones uterinas.La desaceleración se da al mismo tiempo que la contracción y dura aproximadamente un minuto. Desaceleración tardía a. lo cual estimula el nervio vago. .

Puede cambiar hasta 400 unidades de Montevideo en la actividad de parto. 2. La intensidad de la contracción uterina (aumento de la presión uterina por arriba del tono basal). El prolapso o anudamiento del cordón Puede conducir a la muerte fetal Desaceleraciones prolongadas La desaceleración va en picada. que alteran el estadio de reposo 0). Actividad de trabajo de parto comienza con 80 – 120 unidades de Montevideo. multiplicado por la frecuencia de las contracciones en 10 minutos. Hiperactividad uterina (en contracciones de 6 a 7 por cada 10 minutos) b. si pasan más de 10 minutos el niño muere. de poca intensidad. Contracciones de Braxton Hicks (son contracciones durante el embarazo. Sin ayuda farmacológica 2. es igual a 150 unidades de Montevideo 50 x 3 x 10mn = 150 u. e. En el trabajo de parto: 80 mm x 4 ó 5 en 10 minutos = 320 Unidades Montevideo Parto espontaneo 1. Hipotensión supina materna (cuando la madre esta acostada boca arriba. así: 50 mm Hg (intensidad) x 3 contracciones en 10 minutos.M. Examen cervical c. 10 – 14 horas en primigestas 128 . La analgesia epidural f. hay compresión de la vena cava inferior lo que hace que disminuya el retorno venoso). 8 horas en multíparas.m. es mas exitoso el parto.128 Ginecología y Obstetricia Causas: a. Ensortijamiento del cordón umbilical d. 4. a) En las primeras 30 semanas las contracciones hasta de 20 mm Hg 3. UNIDADES MONTEVIDEO 1. La abrupción de la placenta g. A mayor U. ej: 35 mm Hg x 3 = 105 unidades Montevideo.

Presencia de varios marcapasos c. pueden haber ruptura uterina o laceraciones cervicales o perineales f. Ausencia de sensaciones dolorosas. g. Incoordinación uterina.129 Ginecología y Obstetricia 3. 5. Hipoxia por tumoltisidad de contracciones b. fácil o precipitado Causas: a. Pelvis anormales d. Cuellos rígidos h. De lo contrario. Resistencia baja de las partes blandas del canal del parto b. M. e. Posiciones fetales anormales (transverso. Lesiones al niño si el parto no es atendido Parto prolongado Trabajo de parto mas allá del tiempo estipulado para multíparas (mas de 8 h) y primigestas (mas de 14 h). Salida espontánea de cabeza fetal Sin necesidad de episiotomía Contracción de útero post. Efecto en el feto: a. Traumatismo intracraneano c. Pocas complicaciones maternas si el cuello y el periné están relajados y dilatados e. Ansiedad del paciente 129 . Contracción uterina y abdominales anormales fuertes (las U. aumentan mas de 400) c.expulsión de contenido Sin sangrado post-parto Parto rápido. Embarazos múltiples f. 6. 4. Puede haber hipotonía uterina posterior Luego del parto habrá una hemorragia uterina porque no hay contracción uterina. Contracciones de baja intensidad (las contracciones no llegan a mas de 40mmHg) b. Causas: a. Fetos macrosómicos (fetos de unas 10 libras). occipucio posterior). Termina con expulsión del feto en menos de tres horas d.

las dos primeras se observan en la postura longitudinal y la ultima en la posición transversa. (B) de sincipucio o bregmática. lo que corresponde a la presentación de cara. pélvica o de hombros. Dr. parcialmente flexionada en algunos casos. la cabeza está muy flexionada. La cabeza fetal puede asumir una posición entre esos dos extremos. esta última se observa en los siguientes casos: placenta previa. sea longitudinal (95%) o transversa. de suerte que el occipucio y el dorso entran en contacto y la frente es la porción más avanzada dentro del conducto del parto. Carlos Medina Mecanismo de trabajo de parto normal POSTURA O SITUACIÓN Es la relación del eje longitudinal del feto con el de la madre. embarazo múltiple. En raras ocasiones se puede encontrar una postura oblicua. de manera que la mandíbula entra en contacto con el tórax. Ordinariamente. anomalías anatómicas del útero. Con mucho menos frecuencia. Estas dos últimas presentaciones suelen ser transitorias. Observe las variantes (A) de vértice u occipucio. 130 . (C) de frente. Imagen. PRESENTACIÓN La parte que se presenta es aquella porción del cuerpo fetal que está más avanzada dentro del conducto del canal del parto o en su máxima proximidad. el cuello fetal puede estar extendido. Presentación cefálica Se clasifica según la relación entre la cabeza y el cuerpo fetal.130 Ginecología y Obstetricia Tema 15. La fontanela occipital es la parte que se presenta y da lugar a la presentación de vértice u occipucio (presentación ideal para el parto). (D) de cara. presentación de sincipucio. Puede ser cefálica. presentación cefálica. en un ángulo de 450. o en parte extendida para la presentación de frente o parcial (se palpan las cejas). en la presentación de la fontanela anterior o bregma. Situación longitudinal.

ACTITUD DEL FETO O HÁBITO En los últimos meses del embarazo. En las variedades occipitoanteriores el parto suele ser más fácil ya que la cabeza fetal solo rota 450 en lugar de los 90 que debe rotar en las variedades occipitotransversa. Los 131 . el vértice ingresa a la pelvis con la sutura sagital en relación con el diámetro transversal de ese segmento corporal. las tres configuraciones generales son franca. Como regla. TRABAJO DE PARTO EN LAS PRESENTACIONES DE VERTICE La presentación de vértice se observa en la mayoría de los partos.131 Ginecología y Obstetricia Presentación pélvica o de nalgas Cuando el feto se presenta por la pelvis. el feto entra a la pelvis en una variedad de posición occipitoposterior. las piernas están dobladas en las rodillas y los arcos de los pies descansan sobre las caras anteriores de las piernas. Los cambios posicionales en la presentación del feto que se requieren para su traslado dentro del conducto pélvico constituyen los mecanismos del trabajo de parto. Situación longitudinal. El feto ingresa a la pelvis en una variedad occipitotransversa izquierda en el 40% de los trabajos de parto y en la occipitotransversa derecha en 20%. el feto forma una masa ovoide que se ajusta con la forma irregular de la cavidad uterina se pliega o dobla sobre si mismo de suerte que el dorso se hace notoriamente convexo. mientras el cordón umbilical yace en el espacio entre ellos y las extremidades pélvicas. En las presentaciones cefálicas. se evalúa con las maniobras de Leopold y el examen vaginal antes del parto. completa e de pies (incompleta). presentación pélvica. completa e incompleta o de pies. izquierda o persistente. la cabeza está muy flexionada de modo que el mentón entra case en contacto con el tórax. el feto asume una postura característica que se conoce como actitud o hábito. En casi 20% de los trabajos de parto. Los muslos están flexionados sobre el abdomen. derecha. En la mayor parte de los casos. los brazos suelen cruzarse sobre el tórax o ubicarse de manera paralela a los lados. Variantes franca. Imagen. Esa postura característica es producto de la forma de crecimiento del feto y su acomodación dentro de la cavidad uterina.

por el diámetro suboccipitobregmático. pasa a través del plano de entrada de la pelvis (estrecho superior). flexión. rotación externa y expulsión. menos común. Flexión En este movimiento. La rotación interna es indispensable para que concluya el trabajo de parto y esta concluye en el momento en que la cabeza alcanza el piso pélvico. Rotación interna Este movimiento consta de un giro de la cabeza. Descenso Este movimiento es el primer requisito para el nacimiento del niño. el trastorno puede llevar a una desproporción cefalopélvica. Encajamiento Es el mecanismo por el cual el diámetro biparietal. que corresponde a la mayor dimensión transversal de la cabeza fetal en las presentaciones de occipucio. más largo. el occipucio rota hacia el sacro. descenso. Este movimiento suele producirse por cuatro fuerzas fundamentales: presión del líquido amniótico. Si la sutura sagital alcanza el promontorio sacro. los pujos de la madre con la contracción de los músculos abdominales y la extensión y enderezamiento del cuerpo fetal. idealmente el occipucio se mueve de manera gradual hacia la sínfisis del pubis. aparece de modo gradual un porcentaje cada vez mayor del occipucio. Cuando la cabeza flota libremente se dice que el feto no esta encajado. se presentará una mayor parte del parietal posterior. Extensión Después de la rotación interna.132 Ginecología y Obstetricia movimientos cardinales del trabajo de parto son encajamiento. la cabeza fetal muy flexionada llega a la vulva y presenta extensión. la presión del fondo uterino sobre las nalgas. Usualmente el sincipucio esta a nivel de las espinas isquiáticas. se desplaza el mentón hasta alcanzar un contacto íntimo con el tórax fetal y así se cambia del diámetro occipitofrontal. esta circunstancia se denomina asinclitismo anterior. Asinclitismo Es la desviación de la sutura sagital hacia el promontorio o pubis en su descenso en la pelvis. rotación interna. desde su posición original. No obstante si la sutura sagital yace cerca de la sínfisis. se presenta una mayor parte del parietal anterior al médico explorador. La cabeza nace conforme el 132 . extensión. Con la distensión progresiva del perineo y la abertura vaginal. los que corresponde a un asinclitismo posterior. pero cuando es intenso. Los grados moderados del asinclitismo son comunes en el trabajo de parto normal. más corto.

boca. y el perineo pronto se distiende por la presencia del hombro posterior. Entre sus causas podemos encontrar: malas contracciones (pujos débiles). En una minoría de casos el occipucio predomina en el promontorio y se denomina occipucio posterior persistente que dificulta el parto y puede terminar en una cesárea. flexión insuficiente de la cabeza. un movimiento que se corresponde con la rotación del cuerpo y sirve para llevar si diámetro biacromial en relación con el diámetro anteroposterior del plano de salida de la pelvis. subaracnoidea. aparece el hombro anterior bajo la sínfisis del pubis. nariz. rota hacia la tuberosidad isquiática izquierda. Se asocia con el acortamiento del diámetro suboccipitobregmático y el alargamiento del diámetro mentovertical.133 Ginecología y Obstetricia occipucio. frente. El feto presenta convulsiones. Modelado Cambios en la cabeza fetal debidos a presiones de la pared pélvica. La restitución de la cabeza fetal a la posición oblicua es seguida por la conclusión de la rotación externa hasta la variedad de posición transversa. cortical. Después del nacimiento de los hombros. estupor. presenta restitución. analgesia epidural. intracerebelosa. bregma. rigidez nucal y opistotonos. coma. el resto del cuerpo se desliza rápido hacia el exterior. rota hacia el promontorio del sacro. la sepsis. y por último el mentón pasan sucesivamente sobre el borde anterior del perineo. Rotación externa Una vez que ha nacido la cabeza. Usualmente el occipucio rota 1350 hacia el pubis y el parto se realiza de forma nomal. El parto prolongado. Expulsión Casi inmediatamente después de la rotación externa. en la sustancia blanca. alteraciones neurológicas. si al principio se dirigía a la derecha. Puede presentarse en el parietal izquierdo o derecho. El uso de forcéps bajo y la mejor 133 . rota a la derecha. Hemorragia intracraneana Puede ser subdural. malformaciones pélvicas. desproporción cefalopélvica y el modelado pueden causar lesiones cerebrales. intraventricular o paraventricular. LESIONES DEL FETO Y EL RECIEN NACIDO Caput Succedaneum Es la formación de edema debajo del cuero cabelludo en la porción de la cabeza que protruye en el canal cervical no dilatado. VARIEDAD POSTERIOR DEL OCCIPUCIO En algunas ocasiones el occipucio en vez de rotar hacia el pubis. dependiendo de la presentación de la cabeza. Si el occipucio originalmente se dirigía a la izquierda. acidosis fetal.

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atención de la cabeza ultima en el parto de nalgas ha disminuido la incidencia de hemorragias intracraneanas. Cefalohematoma Por lo general se origina por lesión del periostio del cráneo durante el trabajo de parto y el parto, y rara vez aparecen en ausencia de traumatismo en el momento del nacimiento. Un cefalohematoma quizá no quede manifiesto sino hasta horas después del parto, cuando ha ocurrido suficiente hemorragia como para elevar el periostio. A menudo se hace más grande, y sólo desaparece después de semanas o incluso meses. En contraste, el caput succedaneum consta de una tumefacción focal de cuero cabelludo por edema subyacente al periostio. La tumefacción por caput succedaneum es máxima en el momento del nacimiento, disminuye de tamaño con rapidez, y por lo general desaparece en el transcurso de horas o algunos días.

Imagen. Diferencia entre un caput succedaneum grande (izq) y cefalohematoma (der). En el primero el derrame está por encima del periostio y consta de edema; en el segundo, yace por debajo del periostio, y consta de sangre.

Lesiones de nervios Lesiones de columna vertebral: El estiramiento excesivo de la médula espinal y la hemorragia relacionada pueden aparecer después de la tracción excesiva durante el parto de nalgas, y es posible que haya fractura o luxación real de vértebras. Lesión del plexo braquial: Es relativamente frecuente. El daño del plexo superior se llama parálisis de Erb (USA) o de Duchenne (Francia), ocurre una parálisis de los músculos deltoides e infraespinoso, así como los músculos flexores del antebrazo. La distocia de hombros y fetos macrosómicos se han relacionado con esta lesión.

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Imagen. Se observa tracción excesiva del cuello lo que produce desgarro de las raíces superiores del plexo braquial.

Parálisis facial: La presión sobre el nervio facial conforme surge desde el agujero estilomastoideo puede causar daño que da por resultado parálisis facial, esta puede quedar de manifiesto en el momento del parto, o aparecer poco después. Puede originarse por presión excesiva ejercida por la hoja posterior cuando se han colocado fórceps de manera oblicua sobre la cabeza del feto (18%). También puede ocurrir después de un parto espontáneo (30%). La recuperación espontánea en el transcurso de algunos días es la regla.

Imagen. Parálisis del lado derecho de la cara.

Fracturas Las fracturas claviculares son una complicación impredecible e inevitable del parto normal. Son sorprendentemente frecuentes 18 por 1000 nacidos vivos. Las fracturas humerales no son frecuentes. Las dificultades que se encuentran en el parto de los hombros en partos cefálicos, y de brazos extendidos en partos de nalgas, a menudo 135

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producen esas fracturas. Las fracturas femorales son relativamente raras y por lo general se relacionan con parto de nalgas. La fractura de cráneo puede aparecer luego de intentos forzados de parto, en especial con fórceps, pero también puede sobrevenir durante parto espontáneo o cesárea. Lesiones musculares Puede ocurrir lesión del músculo ECM, en particular durante el parto de nalgas. Puede haber un desgarro del músculo en la vaina aponeurótica, lo que da pie a un hematoma y contracción cicatrizal gradual. Conforme el cuello se alarga durante el proceso de crecimiento normal, la cabeza gira de modo gradual hacia el lado de la lesión, denominado tortícolis.

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Tema 16. Dr. Juan M. Perez.

Control prenatal
Sinónimos: control antenatal, vigilancia prenatal, asistencia prenatal, cuidado prenatal, consulta prenatal, acompañamiento prenatal Objetivo: Reflexionar sobre la importancia del control prenatal ,considerando su carácter multifacético en la construcción de un modelo de servicio con atención de calidad. Consideraciones previas: 1. La salud de la madre y el niño son prioridad de orden mundial. 2. La atención del embarazo es un proceso socio-histórico por lo que se requiere conocer y actuar sobre la realidad del presente a partir de un análisis del pasado y de sus circunstancias sociales 3. Es un hecho indiscutible que disminuye los índices de morbi-mortalidad maternofetal 4. Previene los costos de las complicaciones pre y post natales. 5. Honduras tiene la más alta taza de nacimientos en América central El control prenatal pertenece al área de la medicina preventiva. Consideraciones estadísticas 1. Debido al numero de nacimientos en décadas previas, se incrementó el numero de adolescentes embarazadas en un 50% desde 1987 2. La taza nacional global de fecundidad fué de 5.1 hijos por mujer, siendo de 6.4 en el área rural según la Encuesta Nacional de Epidemiología y salud familiar realizada entre 1991-1992. 3. Taza de natalidad en 1994 fué de 35 x 1000 h. 4. la mortalidad materna es la primera causa de muerte en Honduras a pesar de disminuir de 221 a 108 x 100 000 nacidos vivos en 1997. 5. el control prenatal en el 2001 fué del 85% y la atención del parto institucional de un 62%.

Cuidados prenatales
Motivos (obstáculos) para no recibir cuidados prenatales: No saber que se estaba embarazada No tener dinero ni accesibilidad al servicio Embarazos no deseados Bajo nivel educativo 137

30 del siglo pasado. 4. sistemática y responsable brinda a toda mujer embarazada adaptándose a sus necesidades. Los primeros encargados de la atención de pacientes embarazadas fueron las mujeres de mayor edad de la comunidad que proporcionaban cuidado y consejo durante el parto. 5. Debe mantener a la madre saludable y al feto en el mejor ambiente intrauterino para permitir un desarrollo extrauterino óptimo. el término francés para la comadrona. con la señora William Lowell Putnam quien aplicó la atención domiciliaria por enfermeras. sage femme (literalmente: mujer sabia) revela su origen. Debe tomar en cuenta a la familia y a la comunidad. 2. la primera clínica prenatal se inauguró en 1911 y el surgimiento de Médicos Parteros encargados de la atención de la embarazada y partos fue en los años 20. Inicia antes de que se presente el embarazo. Los primeros programas organizados de cuidado prenatal en los Estados Unidos se iniciaron en 1901. Marco de referencia: Atención Prenatal se define como el conjunto de contactos o visitas programadas con un equipo de salud que en forma integral. El pequeño número de embarazadas (20 %) que dan el mayor número de complicaciones puede ser detectado para ser referidas a niveles superiores. periódica .138 Ginecología y Obstetricia Embarazadas jóvenes Ser de áreas rurales Sentirse sanas Ser multípara y no tener historial de complicaciones Control prenatal Otros obstáculos al cuidado prenatal Barreras de orden cultural Inadecuada capacidad del equipo de salud (calidad. Es multifacético. tiempo. 3. falta de promoción en las unidades ) Todo lleva a dar poca importancia a la bondades del sistema de salud y a la necesidadde control Realidades: 1. bajo el enfoque de que “toda 138 . Esto evolucionó asta la aparición y función de la COMADRONA. El embarazo debe considerarse como un estado de excepción ya que puede producir muerte o daño a la madre y al recién nacido.

Administración de contenidos educativos para la salud. vigilancia del crecimiento y vitalidad fetal.139 Ginecología y Obstetricia embarazada está en riesgo” con el fin de asegurar su evolución normal. 3. Periódico ó Continuo: Varia la frecuencia de los controles prenatales con la presencia ó ausencia de factores elementales de riesgo (vulnerabilidad individual). la familia y la crianza. 2. 4. Abatir el mayor número de complicaciones previsibles de la Madre y el Feto. Requerimientos: La herramienta básica é insustituible en el primer examen médico del control prenatal es la HISTORIA CLÍNICA que recoja y documente la información pertinente a través de una excelente relación con la paciente 139 . recuperación y rehabilitación de la Salud. Precoz ó Temprano: El Control debe iniciarse lo más temprano ó pronto posible. Precoz b. lactancia y crianza del bebe 6. Completo ó Integral: Cuando cumple con los contenidos mínimos de control que garantizan el cumplimiento efectivo de las acciones de fomento. 7. preferentemente en el primer trimestre. Extenso.-El Marco de Referencia Ideal recomienda una consulta y revisión cada (4) cuatro semanas hasta la semana 31. Dar una adecuada preparación psicofísica para el parto. Extenso ó de Amplia Cobertura: Debe atenderse al mayor porcentaje ó toda la población de embarazadas de una población dada. detectar y diagnosticar tempranamente los factores que determi nan el Alto Riesgo. 5. Periódico c. proteger y recuperar la Salud Materno-Fetal. Completo d. luego cada dos semanas hasta la 37 y cada semana hasta el nacimiento. puerperio. Referencia de pacientes de alto riesgo a niveles más complejos Se persigue disminuir la mortalidad materna y perinatal Se aplica el calificativo de control prenatal EFICIENTE cuando cumple con cuatro(4) requisitos: a. protección. prevenir complicaciones y detectar oportunamente signos de peligro en la madre ó el feto Objetivos: 1. Prevenir. Fomentar.

Talla. de acuerdo: a las reglas de la Propedeutica en general el EXAMEN FÍSICO COMPLETO. Peso. Antecedentes Personales No Patológicos: Alimentación Condiciones de Vivienda y Trabajo Toxicomanías ó Hábitos Ejercicios Educación. énfasis especial: examen de MAMAS. Y. control prenatal Antecedentes Patológicos Personales: Enfermedades Médico-Quirúrgicas Patologías Virales Alérgias Todas las Patologías Esquemas de Vacunación.140 Ginecología y Obstetricia Antecedentes Familiares: • Diabetes Mellitus • Malformaciones • Cromosomopatias • Enfermedades Cardiovasculares. Exploración Física: Signos Vitales: Pulso. Propedéutica Obstétrica en Particular: • Altura del fondo uterino • Situación • Posición • Presentación • Frecuencia Cardíaca Fetal • Características del Cuello uterino • Citología del Cuello Uterino. Presión Arterial Temperatura. Fecha de Última Mestruación Características de la Menstruación Intervenciones Médicas y Quirúrgicas de órden Ginecológico Hijos Vivos. 140 . Antecedentes Gineco-Obstétricos: Características de evolución y resolución de Gestaciones Previas y sus fechas.

Semana: vitalidad embrionaria. Periné • Canal del Parto: cuello uterino • vagina. Evaluación Obstétrica de la Pelvis: • Ginecoide • Androide • Platipeloide • Antropoide Educación Médica de la Embarazada: • Alimentación • Actividad Física • Cuidados Higiénicos (R/s Sexuales) • Salud Odontológica • Síntomas de Alarma • Periodicidad de las Consultas Laboratorio Básico: • Recuento Hematológico Completo • Cuenta Plaquetaria • Examen General de Orina • Ácido Úrico • Glucosa en Sangre • Urea y Creatinina • VDRL y VIH. en el 3er Trimestre: su costo y accesibilidad está disponible. 141 . adecuada implantación. ovarios y otros. Anormalidades Fetales y. precisión de la edad gestacional y descartar patologías del útero.141 Ginecología y Obstetricia Reconocimiento Ginecológico: • Vulva. • Tipo y Rh Sanguíneo Examen de ultrasonido: En la población de bajo riesgo es suficiente la realización de dos estudios ultrasonograficos: El Primero: Durante el primer trimestre en la 8a. Segunda Ultrasonografía en el segundo Trimestre: Retardo del Crecimiento Intrauterino Índice del Líquido Amniótico.

ILA bajo. Malformaciones.  Otros: Se realiza USG cuantas veces sea necesario Factor de riesgo: Es la característica o atributo biológico. Segunda Atención: a la semana 26. tabaquismo) y/o cualquier otra enfermedad asociada. ambiental. Semana. El Tamaño Uterino (control precoz). circunferencia abdominal. Tercera Atención: alrededor de la semana 32. Entonces: según la OMS. Recurso Ultrasonográfico: diámetro biparietal de la cabeza fetal. idealmente antes de la 12a. sí la paciente es elegible para recibir atención prenatal de rutina (componente básico): Bajo Riesgo. Atenciones Prenatales Basadas en el nuevo Modelo de la OMS:( 1994) 4 (cuatro) controles durante todo el embarazo. si la paciente se clasifica en el grupo que necesita cuidados especiales o de alto riesgo • Embarazo Múltiple • Menor de 16 años • Mayor de 40 años • Isoinmunización por Rh(-) • Hemorragia Vaginal • Masa Pélvica • Presión Arterial Diastólica de 90 mmHg ó más Ó bien que en su historia clínica nos informe: • • • • • • Diabetes Mellitus Nefropatías Cardiopatías Síndrome Hipertensivo Consumo de Drogas (alcohol. 142 . Control ó Vigilancia Prenatal cuantas veces sea necesario. o social que cuando está presente se asocia con un aumento de la posibilidad de sufrir daño la madre el feto o ambos.142 Ginecología y Obstetricia Sospecha. se hará de acuerdo al siguiente programa: Primera Consulta: en el momento de la captación. Cuarta Atención: entre la 36-38 semana. Diagnóstico de la Edad Gestacional: los elementos clínicos que se utilizan: • Primer día de la última MENSTRUACION. presunción ó certeza de complicaciones como:  Gemelaridad  Retardo del Crecimiento Intrauterino. longitud del fémur fetal.Polihidramnios. Placenta Previa.

Semana de la gestación: Fumarato Polimaltoso ó Ferroso 30 mgs. Sulfato Ferroso: 150 mgs. acúfenos • Edemas: cara. A que se debe el aumento de peso: Aumento del volumen de Placenta Peso del Feto 143 ./mes Segundo Trimestre: de 1. Totalmente. pobre en GRASA é HIDRATOS DE CARBONO. Gluconato Ferroso 250 mgs/qd ACIDO FÓLICO: desde el inicio de la gestación hasta la 12a. Semana: Una dosis diaria de 400 mcg (1 mg. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA: • Sangrado Transvaginal • Expulsión de Líquido Transvaginal • Dolor Epigástrico Continuo • Cefalea Continua: fosfenos.143 Ginecología y Obstetricia • Desconocimiento: Factor de Riesgo.5 á 2 kgs/ mes Tercer Trimestre: de 1 á 1./mes Idealmente: 10 kgs. manos. se debe precisar a más tardar en el segundo control Educación Materna: objetivo principal para el éxito del Control Prenatal: • Signos y Síntomas de Alarma • Nutrición Materna • Lactancia y Cuidados del Recién Nacido • Preparación para el Parto • Control Puerperal • Orientación Sexual • Derechos Laborales y Legales • Planificación Familiar.) INCREMENTO DE PESO RECOMENDADO Primer Trimestre: de 1 á 1./ qd. Complejo Vitamínico Prenatal: HIERRO: a partir de la 13a. extremidades • Falta de Movimientos Fetales • Fiebre. Alimentación Materna: Dieta Rica en PROTEÍNAS.5 kgs. por día.5 kgs.

psicológico social y ecológico es un derecho humano inalienable. información y consejería papelería e impresión. así como a todas las personas naturales y jurídicas. el fomento de su protección. organizaciones de apoyo comunitarios y ONGs. 144 . Modelo integral de un servicio de control prenatal Debe ofrecer las siguientes facilidades o servicios (unidades) además de médicos y enfermeras: Servicios de apoyo: trabajo social. recuperación y rehabilitación. etnias y lenguas.-La salud considerada como un estado de bienestar integral. ultrasonografía y monitoreo fetal. comunicadores sociales. nutrición. biológico. psicoprofilaxis obstétrica. derecho. odontología. laboratorio clínico. infertilidad. ambulancias. planificación familiar. derechos humanos. hogares maternos. supervisores de la calidad. manos extremidades. y corresponde al Estado. psicología.144 Ginecología y Obstetricia Aumento del volumen del Útero Aumento del Líquido Amniótico Aumento del volumen de Mamas Retención de Líquidos: cara. Código de salud decreto número 65-91 Artículo 1. odontología. genética. farmacia.

hemorragias obstétricas y trastornos hipertensitos. además hay sibilancias. bacteriuria. Si un proceso infeccioso no cumple los requisitos antes mencionados considerar como infección puerperal. o si ha habido ruptura prematura de membrana. hematuria. Sus manifestaciones se presentan tardíamente. Podría considerarse infección puerperal. excepto en las primeras 24 horas.145 Ginecología y Obstetricia Tema 17. si 145 . Infección puerperal: cualquier infección bacteriana de la pared genital después del parto. Abscesos de las heridas quirúrgicas: aumento de tamaño de la herida. Presencia de temperatura de 38° C o mas que aparezca en 2 días consecutivos en cualquiera de los primeros 10 días después del parto. aumento de temperatura. Dr. no se debe Se debe hacer un diagnostico diferencial de las siguientes: Complicaciones respiratorias (ocurre mas frecuentemente en las pacientes que tienen un parto por vía abdominal y ocurre en las primeras 24 horas. cambio de color. dolor dorsal. sensibles al tacto. Factores predisponentes (factores asociados al proceso infeccioso) Parto vaginal: puede suceder si se hacen muchos tactos durante el parto. aumento de tamaño. Tumefacción mamaria intensa: en pacientes que tienen problemas con la bajada de la leche. al presionarlo hay salida de material purulento. signos de hipoxemia. si el parto ha sido óbito. etc) Pielonefritis: hay poliaquiuria. hay dolor. Tratamiento: drenar la mama. La temperatura debe ser tomada por vía oral por lo menos 4 veces al día. hay mayor susceptibilidad para que se infecte con bacterias. Mastitis bacteriana: cuando el recien nacido produce daño al pezón. Nelson Montes Infección puerperal Causas de mortalidad materna en Honduras: infección puerperal.8 %. Actualmente las infecciones han disminuido a un 4 . Tromboflebitis: puede originar elevaciones discretas de temperatura en las puérperas. También es mas frecuente en las cesáreas.

La Clamidia trachomatis y la Gardnerella se encontraron mas en pacientes postcesárea y más en adolescentes que en adultas (se asume que hay mayor actividad sexual en las adolescentes que en las adultas y tienen poca experiencia en el manejo de las situaciones como el examen y el tratamiento que se deben hacer.) 146 . Los resultados obtenidos en experimentos con animales in Vitro concuerdan con la hipótesis de que la anemia ferropriva no predispone a la infección y algunos autores consideran que incluso la previene. diabetes. vaginalis. M. mortalidad neonatal grave. Otros factores que aumentan el riesgo: Cesárea por embarazo múltiple. Cesárea: hay mayor frecuencia de infecciones puerperales que si es por parto vaginal. si el producto es de bajo peso. hominis y G. Otros factores asociados son un trabajo de parto prolongado y rotura prematura de membranas de larga evolucion. Estreptococos del grupo B. Juventud materna Nuliparidad Inducción prolongada del trabajo de parto Liquido amniótico con meconio Microorganismos frecuentes C. Entre los factores que predisponen son la obesidad. Situación socioeconómica baja Diferencias raciales Anemia: no hay evidencia de que aumente la probabilidad de infección. parto pretermino. Aerobios: Enterococos.146 Ginecología y Obstetricia ha sido prolongado. Bacteroides fragilis y Clostridium. mala manipulación del tejido al suturar la herida. Presencia en tracto genital inferior de microorganismos como el Estreptococo del grupo B. E. Peptoestreptococos. vaginalis Micoplasma Ureaplasma Anaerobios: Peptococos. trachomatis G. trachomatis. coli. S. mala homeostasis. C. Nutrición: la inmunidad celular es deficiente en personas con desnutrición. aureus. Bacteroides.

En infecciones post-cesárea: Clindamicina + Gentamicina. Si es leve se puede dar por vía oral y único. 147 . Puede ser oral único o múltiple. Tratamiento Esta dirigido a la mayor parte de la flora microbiana. si es moderado o severo se puede manejar por vía oral múltiple o vía parenteral. El parto por vía vaginal se trata mejor con Gentamicina + Ampicilina. El parto por vía abdominal se dan agentes β lactamicos como las cefalosporinas + penicilina de amplio espectro. loquios fétidos. También se puede dar Metronidazol IV (eficaz para organismos anaerobios) + Gentamicina. hay sensibilidad a uno o ambos lados del abdomen. Cultivo de secreciones o hemocultivo.147 Ginecología y Obstetricia Patogenia de la metritis Contaminación bacteriana Flora vaginal autóctona Inoculación y colonización del segmento uterino inferior. secreción maloliente y profusa. ambos son de escasa utilidad pues son tardados. sub-involución uterina (por arriba del ombligo). escalofríos. insiciones y laceraciones Exploraciones vaginales Vigilancia electrónica interna Trabajo de parto prolongado Incisión uterina Situaciones favorables para las bacterias anaerobias Traumatismo quirúrgico Cuerpo extraño Tejido desvitalizado Deposito de sangre y suero Proliferación polimicrobiana con invasión de los tejidos Metritis Diagnostico Se hacer por anamnesis y examen físico: fiebre. dependiendo del tipo de infección que se tenga.

tratamiento con corticoesteroides. De los factores de riesgo de fascitis que se enumeran. Como su nombre lo indica. calor. al romperse puede complicarse con una peritonitis. A medida que crece desplaza el útero al lado contrario del absceso. tres son comunes en las embarazadas: diabetes. Flemón parametrial (absceso): se presenta posterior a una endometritis post-parto por cesárea. 148 . cambios inflamatorios en la incisión. toma el tejido laxo. este medicamento es muy eficaz. La peritonitis puede causar un choque séptico y terminar con la vida de la paciente. pero produce daño a nivel de la medula ósea. hemostasia deficiente con formación de hematomas. fascia. El tratamiento es quirúrgico más antibióticos. Desde el lado derecho puede viajar por la vena cava y llegar al pulmón. rebote positivo. Infección de heridas: se toman en cuenta varios factores: obesidad. el útero no esta en la línea central. la celulitis parametrial es intensa y se ubica entre las láminas del ligamento ancho. Fascitis necrotizante: se observa sobre todo cuando hay lesiones a nivel perineal y vaginal. ilio paralítico. vaginales y cervicales: existe sobre todo cuando se hace episiotomía. rara vez hay abscesos ováricos y si existen. Las infecciones graves son mas frecuentes en las laceraciones de cuarto grado. fiebre. diabetes. De persistir la sintomatología se puede llegar hasta la histerectomía o quitar otra estructura del área pélvica. anemia. solamente existe una perisalpingitis sin compromiso de la trompa (cuando se afecta la trompa. El manejo: cierre de segunda intención más aplicación de antibióticos que sean necesarios. Infecciones de los anexos: son raras. Suelen ser unilaterales y es mas frecuente en el lado derecho. muscular. inmunosupresión. Peritonitis: se presenta cuando hay extensión de la infección puerperal a través de los linfáticos de la pared uterina hasta alcanzar el peritoneo. Tromboflebitis séptica: se produce por extensión de la infección puerperal a lo largo de las vías venosas. Las dosis deben ser individualizadas!! Complicaciones Infecciones perineales. se debe quitar la parte afectada y se le administran los antibióticos correspondientes. se acompaña de necrosis considerable de los tejidos. cambios de color. El tratamiento de esta es muy agresivo pues puede terminar con la vida de la paciente. sensibilidad y al presionar la herida hay salida de material purulento. la paciente presenta fiebre. provocando abscesos de la vía aérea. sensibilidad aumentada en el abdomen inferior. obesidad e hipertensión. se pueden formar adherencias y causar esterilidad). Si se va por el lado izquierdo. además del tratamiento con antibióticos. Una vez que se diagnostica hay que drenarlo.148 Ginecología y Obstetricia El cloranfenicol se deja como ultima opción. viaja por las venas renales y produce abscesos en riñón. Los síntomas que se presentan son: fiebre. Sintomatología.

Trastornos mamarios Pueden ser: Tumefacción: las mamas se vuelven sensibles. nauseas. aureus. Cuadro clínico: fiebre.149 Ginecología y Obstetricia Shock Séptico: ocurre si hay una septicemia. con un proceso infeccioso ya instalado. Mastitis: inflamación del parénquima mamario. Se aplica hielo para disminuir la inflamación. Aparece aprox. una semana después del parto y a veces 2-3 semanas después. Puede progresar a absceso. Rara vez se dan antibióticos. edema subcutáneo. insuficiencia renal y hepática. confusión mental. Tratamiento: hay intervención quirúrgica (se pone un dreno). La infección es unilateral y esta precedida de una tumefacción. cefalea. rara vez se resuelve con antibióticos. El microorganismo mas frecuente es S. Abscesos Galactocele 149 . hay cambios de coloración y tamaño. Manejo: reposición masiva de líquidos y aplicación de antibióticos. vomito. Tratamiento: se dan masajes hasta drenar la leche que esta retenida y evitar crecimiento y proliferación de los microorganismos.

abortos múltiples inducidos 6. 3. Inducción de la ovulación 2.El riesgo de muerte es de 10 veces mayor que en el parto. El otro cinco por ciento se va implantar en otros sitios. 2. Fertilización in-vitro y transferencias de huevos Los embarazos ectópicos pueden ser: Embarazo cervical (heterotipico) Embarazo abdominal 150 .UU. Salpingitis: Por que hay infecciones de transmisión sexual que afectan la trompas de Falopio. sobre todo cuando ha ahbido mucho sangrado. .000 nacidos vivos. Transferencia intratubarica de gametos 3. En un 95% de estos embarazos se implanta en trompa de Falopio ya sea la derecha o la izquierda. se regresa por las trompas hacia la cavidad peritoneal y obstruye la trompa. Reflujo menstrual: la menstruación en vez de drenar por el cuello del utero. Adherencias peritubarias que pueden ser de origen infeccioso de la cavidad abdominal o bien por la misma salpingitis.150 Ginecología y Obstetricia Tema 18 – Dr. o la trompa de Falopio y su pabellón da la vuelta por todo el abdomen y va hasta la otra trompa y en ese trayecto es fecundado. La tasa de mortalidad materna según el ministerio de salud es de 100 por cada 100. Incidencia 1 de 50 a 1 de 100 en EE. tumores que deforman las trompas 8. 7. anormalidades del desarrollo de las trompas 4. -Etiología: 1. Factores funcionales: Migración externa del ovulo: el ovulo en vez de ser captado por la fimbria. Cirugía reconstructiva de las trompas 5. Movilidad tubárica alterada Tabaco -Reproducción asistida las cuales pueden ser: 1. cirugía abdominal previa (cesárea). Nelson Montes Embarazo ectópico Se le llama embarazo ectópico o extrauterino a la implantación del blastocito en otro sitio que no sea la cavidad del cuerpo uterino. Embarazo ectópico previo.

Popularidad de anticonceptivos que previenen el embarazo intrauterino pero no el extrauterino por ejemplo: el DIU que previene el embarazo intrauterino pero favorece el extrauterino. Esterilización tubárica no exitosa 4. 3.151 Ginecología y Obstetricia Embarazo ovárico Pero básicamente es tubario. 2. Embarazo tubárico o abdominal post histerectomía Causas del aumento del embarazo ectopico 1.(95%) Falla de la anticoncepción (Puede provocar un embarazo ectópico): 1. Falla de esterilización tubárica ose ligadura tubarica mal relizada. Técnicas de reproducción asistida 6. Cirugía pelviana previa 151 . Aborto inducido seguido de infección 5. Aumento de la prevalecía de infecciones tubáricas 2.

Ausencia de trofoblasto en decidua uterina E. El trofoblasto invade la muscular y se abren los vasos sanguíneos. -El embrión puede estar ausente. técnicas diagnosticas mejores y mas tempranas Mortalidad: El embarazo ectópico es la segunda causa de mortalidad materna por hemorragia en EE. la sangre se vierte para formar los espacios intervellos. pero las capas muscular y mucosa de la trompa son delgadas y no están preparadas para la implantación del blastocisto. Transformación del endometrio en decidua D. B. Cambios del útero durante un embarazo ectópico A. Restablecimiento uterino. Este reblandecimiento se llama signo de hegas. siendo rápidamente perforada. Reacción de arias Stella la cual consiste en (Esta reacción es en un flotis) : 152 . Exposición al Dietiletildextrol in útero 8. sino que rápidamente se introduce a través del epitelio alcanzando la capa muscular. en este va hacer un embarazo eutopico anembrionado. Aumento del tamaño (crece mas o menos a las 12-13 semanas) C.UU. -La trompa no forma una decidua propiamente dicha y la pared tubária no ofrece resistencia al trofoblasto. La mortalidad materna en nuestros medio sucede por tre cauas en orden descendente: Hemorragia Infección hipertensión Consideraciones anatómicas de la división de los embarazos ectopicos 1) Ampulares 2) Ístmicos 3) Intersticiales Embarazo Ectópico tubárico 4) En la fimbria 5) En el pabellón 6) Cervicales 7) Tubo abdominal 8) Tubo ovárico 9) En ligamento ancho 10) Abdominal Implantación del cigoto: Al igual que en la cavidad uterina el huevo fertilizado no permanece en la superficie de la mucosa tubária. cuello e istmo.152 Ginecología y Obstetricia 7. la cual es una característica del embarazo normal y se produce este reblandecimiento por el cambio hormonal(Los estrógenos y la progesterona van a reblandecer el utero).

Rotura tubária: se forma un abdomen agudo.153 Ginecología y Obstetricia 1. Perdida de la polaridad 5. Embarazo abdominal: cuan el embarazo esta en la fimbria se despega y se cae a la cavidad peritoneal y allí se puede implantar. Mitosis ocasionales F. Citoplasma vacuolado o espumoso 6. Núcleos tubulares de forma irregular 4. Núcleos hipertróficos e hipercromaticos 3. Embarazo en ligamento ancho Embarazo intersticial: es uno de los mas peligrosos Embarazo ectópico múltiple Embarazo ectópico heterotipico: En este caso hay un embarazo ectopico y un embarazo intrauterino. Hemorragia genital Historia natural del embarazo tubario ( que pasa con el embarazo ectópico): Aborto tubário: se desprende el embarazo y se forma una hemorragia que se llama hematosalpinx o se forma un polito placentario. Células epiteliales agrandadas 2. 153 .

amenaza de aborto o aborto incompleto. se torna blando) 5. -Laparotomía: abrir el abdomen -Diagnostico diferencial: salpingitis. gastroenteritis. si hay sangre que no coagula es un embarazo ectópico. las vísceras de aplastan. Presión sanguínea y pulso 6. -Laparoscopia o pelviscopia: se utiliza un gas (co2) el cual distiende el abdomen. apendicitis (si es del lado derecho). -Legrado uterino: Lo que se retira es la decidua del utero. -Culdocentesis: consiste que con una aguja de una jeringa que tenga 20 cm de longitud de calibre 18. especifidad 99% -Ultra sonido transvaginal con Doppler pulsado color anilio de fuego. Masa pelviana 9. 154 . Con un especulo se mira el cuello uterino y utilizando un tenáculo o pinza de cuello se levanta el cuello. el cual pude diagnosticar patologías pélvicas y hasta abdominales. Cambios uterinos (crece. y se punciona el fondo de saco posterior o de Douglas. amenorrea ( ausencia de sangrado ciclico por dos ciclos consecutivos) 3. dolor abdominal ala movilización cervical( el cuello no se desplaza hacia abajo y arriba porque a los lados los sujetan los cardinales y por detrás los uterosacros) 2. Hemorragia vaginal 4. Hematocele pelviana ( derrame sanguíneo en la pelvis) Pruebas del laboratorio: Hemoglobina y hematocrito: Para ver cuanta sangre ha perdido -Recuento de leucocitos: en la cual lo normal es de 12-13 con predominio de neutrofilos. Pruebas de gonadotropina corionica sérica en líquido peritoneal Progesterona sérica: menos de mg/ml ECOGRAFIA: La cual es el método mas útil y preciso para el diagnostico -Ecografía abdominal -Ecografía transvaginal: Sensiblidad 96%.154 Ginecología y Obstetricia Que síntomas hay: 1. Hipovolemia ( si el sangrado es importante) 7. se entra a la cavidad peritoneal y se aspira. malestar del DIU. Temperatura ( fiebre) 8. Pruebas urinarias de embarazo: detección de gonadotropina corionica. la paciente se relaja y se utiliza para observar el interior del abdomen el laparoscopio. ruptura del cuerpo lúteo.

1 mg/Kg(acido folinico) o una sola dosis de 50 mg/ M2 sin rescate con citrovorina. Resección segmentaria con anastomosis Trofoblasto persistente Evacuación por las fimbrias: se comprime el embarazo y se expulsa pero casi siempre queda tejido trofoblastico Tratamiento medico: Metrotexate: sistemático: intramuscular 1. es lo que se hace mas frecuentemente. El metrotexate es un anticolitico destruye el trofoblasto.155 Ginecología y Obstetricia Consideraciones generales -Salpingitis -Aborto de un embarazo intrauterino -Torsión de un quiste o apendicitis -Alterciones gastrointestinales -Dispositivos intrauterinos -Esterilización tubária previa Tratamiento y pronóstico del embarazo tubárico: Laparos copia Laparotomía Salpingostomia: Si se deja abierta la trompa Salpingotomia: Si se cierra la trompa Pueden dar un nuevo ectopico Salpingectomia: Si se corta y se quita la trompa.0 mg/Kg en días alternos. Tratamiento primario con metrotexate Esquemas de seguimiento 155 . detiene el crecimiento del embarazo Citrovorina IM 0. Selección de pacientes Monitoreo de la eficacia del tratamiento Tratamiento sistemático Permeabilidad tubárica y fecundidad Tratamiento por salpingocentesis En nuestro medio este tratamiento es muy caro por lo cual lo resolvemos con salpingectomia. Otros tratamientos médicos: Prostaglandinas Glucosa hiperosmolar Manejo expectante Inmunoglobulina anti D: este se usa cuando comprobamos o sospechamos que el embarazo ectópico es Rh positivo y la mama es Rh negativo no sensibilizada.

000 nacimientos Etiología. La cual no se puede desprender debido que estos órganos no tiene una capa muscular adecuada para cesar la hemorragia.4. porque no hay pared uterina.resonancia magnética Tratamiento: es quirúrgico Manejo de la Placenta: La cual es un gran problema. comenzar como el inicio de tratamiento. Si la actividad cardiaca fetal se presenta al día 7.900 nacimientos en Indiana En el Parkland hospital 1 en 25. después que la gonadotropina corionica humana beta hasta cifras menores de 5 miliunidades/ml Embarazo abdominal Frecuencia 1 en 3. De la fimbria se cae a la cavidad abdominal Estado fetal Diagnostico: casi siempre se hace por ultrasonografia Síntomas: La paciente se que de mucho dolor Hallazgos físicos: Es muy fácil de palpar el feto.4. Solo de Embarazo ectópico abdominal hay registro de que el niño sobrevivió. La necesidad de metrotexate se regula según la concentración de gonadotropina corionica que tenemos. inyección hasta que los niveles de gonadotropina corionica humana beta disminuya a menos de 15% en 48 horas o hasta 4 dosis de metrotexano mas leucovorina 0.7. Dosis variable continuar en dosis alternas Metrotexate 1 mg/kg los días 1. porque se adhiere a cualquier órgano como ser los riñones.5. la vejiga. Embarazo ovárico Tiene que tener las siguientes características: Trompa indemne (sin ninguna lesión y sin tejido trofoblastico) Saco en posición del ovario Ovario este conectado con útero 156 . Pruebas de laboratorio: similares a las anteriores Estimulación con oxitoxina: No hay contracciones porque el útero esta vacio. etc. y después se le da metrotexate para que se destruya.8 . Imágenes: tomografía. por lo dejamos la placenta en el lugar donde se implanto.156 Ginecología y Obstetricia Dosis simple gonadotropina corionica beta medida entre los días 4 y 7 Metrotexate 50 mg/M2 IM si la diferencia es mas o menos de 15.6. repetir semanalmente hasta menos de 15 miliunidades/ml Si la diferencia es menor de 15% repetir la dosis de metrotexate. repetir la dosis de metrotexate como inicio de tratamiento Tratamiento quirúrgico si los niveles de gonadotropina corionica humana no disminuyeron o persiste la actividad cardiaca fetal.1 mg/Kg IM los día 2.300 nacimientos en nueva Orleans. 1 en 7.3.

000 embarazos Signos y síntomas: Hemorragia indolora(Es tremendamente sangrante y es indoloro.157 Ginecología y Obstetricia Tejido halla ovárico en pared saco gestacional Síntomas y signos Similares a embarazos tubário o quiste del cuerpo lúteo. Manejo: Quirúrgico Metrotexate Embarazo Cervical Incidencia: 1 en 18. y se parece al sangrado de la placenta previa que también es indoloro) 157 .

cuerpo crecido Diagnostico: Ecografía Resonancia Magnética Criterios Diagnósticos Hemorragia uterina sin contracciones Amenorrea Cuello reblandecido Confinamiento al endocervix Orifico cervical interno cerrado Manejo: Quirúrgico: casi siempre histerectomía.158 Ginecología y Obstetricia Cérvix parcialmente debilitado Masa cervical. 158 . Esplénico Hepático Ambos son embarazos ectópicos abdominales. Cerclaje Sonda fowley Embolizacion de arteria uterina Manejo medico: a) Metrotexate con acido fólinico b) Actinomicina D c) Etoposido Otros sitios.

159 . Hemorragias Antepartos La hemorragia puede producirse antes del parto en caso de: 1. A nivel de la implantación de la placenta la compresión de los vasos por contracción del miometrio es el mecanismo hemostático más importante. Grados de Placenta Previa Primer Grado: la mayor parte de la placenta está unida al segmento superior y solo su bordo inferior entra en el segmento inferior sin alcanzar el orificio cervical interno (placenta de implantación baja) Segundo Grado: el borde de la placenta alcanza los márgenes del orificio cervical interno (placenta previa marginal) Grados de Placenta Previa Tercer Grado: la placenta cubre el orificio cervical interno cuando está cerrado. es decir está parcialmente cubierto por la placenta (placenta previa parcial). Juan Pérez Hemorragia en la Implantación Placentaria Fisiopatología General Cerca del término circulan aproximadamente 600 ml de sangre por minuto a través del espacio intervelloso. Desprendimiento placentario 3.159 Ginecología y Obstetricia Tema 19: Dr. El grado de separación espontánea es una consecuencia de la formación del segmento uterino inferior y de la dilatación cervical produciendo hemorragia proveniente de la ruptura de vasos sanguíneos. está completamente cubierto por la placenta (placenta previa total). es decir. Cuarto Grado: el centro de la placenta corresponde al orificio cervical interno. Vasa previa Placenta Previa Es la implantación de la placenta en el segmento uterino inferior encima o muy cerca del orificio cervical interno. pero no totalmente cuando está dilatado. al separarse la placenta se rompen bruscamente las arterias y venas que llevan sangre al compartimiento materno. Placenta previa 2.

20.3: grado II y IV de placenta previa vista en ultrasonido. 160 . Sería mayor si no fuera porque algunos embarazos tempranos con placentas de localización baja abortan en etapa temprana. 20.160 Ginecología y Obstetricia Fig. Incidencia Varía entre el 0.4% y el 1% después de las 20 semanas del embarazo.2: representación en dibujos de los grados de placenta previa Fig. Etiología Entre los factores predisponentes se encuentran: Edad materna creciente Multiparidad Cesárea previa Malformaciones congénitas Placentas voluminosas (embarazo múltiple e isoinmunización Rh) Placenta creta (por desarrollo insuficiente de la decidua en el segmento uterino inferior).

La resonancia magnética es poco probable que reemplace a la exploración ecográfica en las exploraciones de rutina. Constituye una regla fundamental que toda mujer con hemorragia vaginal indolora después de las 28 semanas. La mujer 161 . Clásicamente aparece hasta el final del segundo trimestre o más tarde. defecación o coito. 2. Tratamiento Depende de: La intensidad de la hemorragia El grado de placenta previa La etapa del embarazo. “Agotamiento” del endometrio por la rápida sucesión de embarazos. siendo esta última técnica superior y está indicada si la placenta tiene implantación baja o si parece estar cubriendo el orificio cervical interno. Diagnóstico De interés histórico: angiografía. no habiendo indicación para el parto. pero durante su descenso a través de la cavidad uterina el huevo encontraba una zona de endometrio sano en el segmento inferior. mientras no se demuestre lo contrario sufre placenta previa.54 cms por semana en el tercer trimestre del embarazo. El ultrasonido es la principal técnica diagnostica actualmente. no se le conocen peligros fetales ni maternos y pueden efectuarse en forma seriada para observar la migración placentaria (descrita por King en 1. La decidua del segmento superior era inadecuada para la placentación. raramente intensa o con pequeñas hemorragias recurrentes. pero la hemorragia ha terminado. Al examen se percibe el útero blando y las partes fetales fácilmente palpables. es realmente poco probable que persistan como previa cuando llegan a término. estornudo. radiografía y exploración con radio isótopos. La “Migración” placentaria es cuando ocurre que las placentas que se extienden cerca de los orificios cervical externos pero no lo cubren durante el segundo trimestre o incluso en etapas tempranas del tercer trimestre. Hay cuatro grupos de Tratamiento: 1. El feto no ha llegado a término. Suele ser no provocada aunque puede presentarse después de tos. Desarrollo placentario en un segmento superior poco vascularizado. El USG puede ser transabdominal y transvaginal. Las presentaciones anormales son frecuentes y no está encajada. Hallazgos clínicos “Hemorragia de aviso” es indolora. El ritmo promedio de migración placentaria ha sido estimado en 0. En esta forma la placenta se extiende sobre una zona mayor para funcionar normalmente. La paciente requiere ingreso en el hospital sin examen vaginal.973).161 Ginecología y Obstetricia Patogenia Existen dos teorías: 1. y se lleva a cabo el tratamiento expectante de Maccafe (1.946). a veces hasta el segmento inferior.

Deben someterse inmediatamente a cesárea si persiste la hemorragia.8 cms (Oppenheimer y cols. la cabeza está encajada y la distancia del borde placentario al orificio interno es mayor de 5.927 cuando Bill abogó por la realización de una adecuada transfusión y de la realización de la cesárea. Presencia de grandes vasos uterinos a nivel de la placenta. El parto está en curso. es decir antes de que se produzca el parto. El feto tiene 37 ó más semanas es decir. pero no son considerados en la definición. La hemorragia es tan intensa que obliga a evacuar el útero. Cuando no hay hemorragia. 2. en cuyo caso deberá ser readmitida al hospital hasta que cumpla 37 semanas. 1991). Si la distancia del borde placentario al orificio interno es de 1 cm ó menos está indicada la cesárea. Significa en latín desgarro en pedazos de la placenta. Requieren cesárea inmediata. Algunos casos de placenta previa presentan algún grado de separación.162 Ginecología y Obstetricia se vigila estrechamente y permanece en reposo absoluto. Pronóstico La tendencia en la disminución de la mortalidad materna comienza en 1. 3. recomendándole no hacer ejercicios. Sinónimos Abruptio placentae o hemorragia accidental. es poco probable que exista un grado importante de placenta previa y debe permitirse que el parto siga evolucionando con un umbral bajo para la intervención quirúrgica. 4. abstenerse del coito y presentarse inmediatamente en caso de presentar un nuevo sangrado. 162 .. no hay sufrimiento fetal. debe mantenerse siempre disponible sangre total y puede permitírsele ir a casa. Desprendimiento de Placenta Es el sangrado que sigue a la separación prematura de la placenta normalmente implantada en la cavidad uterina. debido a que no todas las mujeres con placenta previa y feto pretérmino pueden ser tratadas en forma expectante. Desde 1945 cuando Maccafe y Johnson propusieron el manejo expectante logrando además una mayor edad gestacional. persistiendo no obstante como problema el parto prematuro. Acretismo placentario. está razonablemente maduro. sea cual sea el grado de maduración fetal. Hemorragia postparto que complica la placenta previa. La operación cesárea es prácticamente necesaria en todos los casos de placenta previa. se da por los siguientes motivos: Poca contractilidad y retracción del segmento uterino inferior. si no ha habido sangrado reciente en un periodo de una semana después de la admisión y se ha determinado que el feto goza de buena salud.

3% a 16. sin consecuencias. El riesgo para el feto depende de la edad gestacional y severidad del abruptio.163 Ginecología y Obstetricia Etiología La obstrucción del riego sanguíneo al espacio intervelloso ha sido la teoría más aceptada para explicar el desprendimiento. Factores predisponentes Hipertensión y preeclamsia Traumatismo Polihidramnnios y descompresión uterina brusca Multiparidad Tabaquismo.8 % . mientras el daño a la madre depende de la severidad del abruptio. abuso de cocaína Versión cefálica externa Compresión de la vena cava inferior Mordeduras de serpiente Incidencia Varía de 0. variando de 8. a severo con muerte fetal y morbilidad 2.7% por lo que cada nuevo embarazo debe considerarse de alto riesgo. Produce debilitamiento y ruptura prematura de membranas Se asocia a Restricción del crecimiento intrauterino. Cuando la placenta se somete de manera sistemática a examen patológico.49 a 1. alcoholismo. materna severa. la frecuencia es de 4. Factores de riesgo Edad materna y paridad Tabaquismo Uso de drogas Embarazos múltiples Hipertensión crónica Preeclampsia 163 . 7% de las mujeres en quienes el niño murió tienen el mismo resultado en embarazos posteriores. También se ha explicado el desprendimiento por la rotura de una arteriola de la decidua materna debilitada por cambios vasculares de hipertensión. Importancia cínica 1. 5. La mayor parte de los casos es de causa desconocida. Puede variar de leve.5% Recurrencia El riesgo de recurrencia en embarazos subsiguientes es considerable. En algunos casos sin embargo la causa es obvia como un trauma directo al útero. 3. Ocasiona deprivación de oxígeno y nutrición fetal llevando a discapacidades posteriores. 4.

Patología Datos macroscópicos El signo diagnostico es un hematoma retroplacentario. No hay signos de shock materno. Grado 2: el sangrado vaginal puede estar o no presente. en casos graves se filtra sangre al miometrio y 164 . Grado 1: hay sangrado vaginal. Hay dolor abdominal persistente. debajo del hematoma suele haber un infarto del parénquima placentario. muerte fetal. 20.164 Ginecología y Obstetricia Ruptura prematura de membranas Oligohidramnios Corioamnionitis deficiencia nutricional traumatismos hidramnios trombofilias otras Clasificación Es de tres grados: Grado 0: asintomático cuando se encuentra un pequeño coágulo retroplacentario. Pueden estar presentes la hipertonía uterina pero no hay signos de shock materno o sufrimiento fetal. Grado 3: sangrado externo vaginal puede o no estar presente. shock materno.4: representación en dibujos de los diferentes tipos de abruptio placentario. Hay sufrimiento fetal. hipertonía uterina marcada con consistencia de tabla a la palpación. 3a sin coagulopatía 3b presencia de coagulopatía Fig.

severo. La fibrina aparece en cantidades crecientes cuando la lesión envejece. La sonografía negativa no excluye grados de desprendimiento que puedan poner en peligro la vida. Hay ausencia de latido cardíaco fetal. Datos microscópicos En las primeras etapas el hematoma retroplacentario consiste de glóbulos rojos con pocas tiras de fibrina.165 Ginecología y Obstetricia afectar toda la pared uterina (útero de Couvelaire o apoplejía uterina). Criterios U.S. Presentación clínica y Diagnóstico Los signos y síntomas clínicos se encuentran en los casos moderados a severos. provocan hipoxia grave y casi invariablemente la muerte del feto. Diagnóstico En la contracción uterina. si es intensa puede haber signos de shock (predomina la taquicardia. ritmo sinusoidal. para abruptio placentario Colección pre-placentaria debajo del corion (entre la placenta y el líquido amniótico) Movimiento tipo gelatina de la placa coriónica con la actividad fetal Colección retroplacentaria Hematoma marginal Hematoma subcoriónico Aumento del grosor placentario mayor de 5 cmts en un plano perpendicular Hematoma intraamniótico 165 . pero grandes hematomas que abarquen más del 30 al 40% de la superficie materna. La ultrasonografía USG no es un método sensitivo para el diagnóstico de desprendimiento placentario. Importancia de los hematómas retroplacentarios Esta importancia depende de su volumen. En la región del hematoma la placenta está infiltrada de macrófagos y polimorfonucleares con hemosiderina. La hemorragia vaginal es oscura y que no coagula. la presión sanguínea tiene una pobre relación con el volumen de sangre) El dolor abdominal puede ser agudo. pero puede ser un complemento útil para excluir placenta previa e identificar hematoma voluminoso. de instalación súbita e indicar infiltración de sangre al miometrio. El dolor de espalda puede indicar localización posterior de la placenta. Su presencia es difícil de distinguir pero cuando es posible hacerlo tienen una frecuencia mayor de 5 en 10 minutos. reducida variabilidad y ausencia de latido fetal.G. Pueden formarse hematomas en la serosa uterina dentro de los ligamentos anchos y en espacios retroperitoneales del abdomen bajo. Una variedad de patrones del ritmo del corazón fetal son las desaceleraciones variables. Las partes fetales impalpables. el parto es el factor precipitante más común para la separación placentaria. las lesiones pequeñas no son importantes. bradicardia.

pues dan taquicardia materna enmascarando los signos clínicos de pérdida de sangre y pueden desencadenar edema pulmonar cuando hay hipovolemia pueden disminuir el dolor y la hipertonía uterina enmascarando el trastorno en casos sin hemorragia vaginal. Restricción del crecimiento intrauterino Malformaciones congénitas (el doble que en la población general) Anemia fetal. Tratamiento El manejo depende de la severidad del desprendimiento de las complicaciones asociadas. Hemorragia materna fetal: esto pudiera llevar a isoinmunizacion Rh en pacientes Rh-. 166 .166 Ginecología y Obstetricia Prueba de Kleihauer-Betle Tiene poca utilidad en el diagnóstico de abruptio placentario. se usa oxitocina y se realiza amniotomía. Maternas: Muerte: en países desarrollados es del 1% Shock hipovolémico por inadecuada estimación de la perdida sanguínea. Fetales: Muerte perinatal varía de 4. Toda paciente con esta condición debe realizársele una prueba de Kleihauer y administrarle Ig anti D. plaquetas. 2. La hemorragia profusa requiere reanimación y cesárea inmediata para un feto vivo o un parto vaginal a corto plazo en un feto muerto si hay dilatación cervical. Complicaciones 1. Si el embarazo es de término con un desprendimiento pequeño se induce el parto con observación materno fetal cuidadosa. si hay sufrimiento fetal se realiza cesárea. Insuficiencia renal aguda que resulta de la hipovolemia y CID. El tratamiento general de la hemorragia indica restitución de volúmenes con sangre. Hemorragia postparto por falla en la coagulación o incapacidad de contracción como en el útero de Couvalier. Los úteroinhibidores están contraindicados. plasma fresco congelado y líquidos. pues una pequeña hemorragia retroplacentaria puede anunciar una separación catastrófica. Sin embargo. la condición de la paciente y el feto y la edad gestacional.4 a 67. En grados menores de hemorragia el tratamiento depende del estado del feto si no hay sufrimiento fetal y el sangrado cesa es posible un tratamiento conservador especialmente en embarazos de pretermino.3% dependiendo de las facilidades del servicio de neonatología. Pueden provocar expansion de un hematoma retroplacentario pequeño por vasodilatación del lecho de la placenta. permite la cuantificación de transfusión fetomaterna como guía para el uso de globulina Rh inmune en pacientes Rh negativas.

en esta imagen se muestra un desprendimiento de aproximadamente el 50 % del área de implantación placentaria. Cara placentaria materna.167 Ginecología y Obstetricia Fig. 20. 20. con un sector de aproximadamente el 20% de la superficie total. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Vasa previa Se diagnostica cuando el cordón umbilical tiene una inserción velamentosa o sus vasos corren a través de las membranas conectando dos lóbulos placentarios cubriendo el orificio interno en frente de la parte fetal presentada.6: Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta. de color oscuro.5: Desprendimiento Prematuro de Placenta. La superficie de placenta desprendida puede ser de tamaño variable. El uso del doppler color es de mucha ayuda en su diagnóstico 167 . el cual corresponde a la porción de la placenta desprendida prematuramente Fig.

Se inicia esta cuenta desde el primer día de la menstruación. Contraindicaciones de anticonceptivos orales: Pacientes con historia de neoplasias malignas hormono-dependientes Mujeres mayores de 40 años: porque es una edad donde empieza el aumento de la incidencia de neoplasias malignas. Los inconvenientes es que tiene que ser una persona muy disciplinada y metódica para tomarse todos los días la temperatura y anotarla. que es más segura. Recordemos que el ovulo dura alrededor de 72 horas vivo igual que el espermatozoide. lo saca y abre sus dedos y va a ver si el moco cervical es elástico o no. la mujer se toma la temperatura oral o la otica. mas o menos a las 2 semanas va a haber una elevación de la temperatura de 2 decimas de grado. 2.168 Ginecología y Obstetricia Tema 20. Una de las condiciones para utilizar estos métodos es que los ciclos menstruales sean regulares. esto significa que esta ovulando. Consiste en que alrededor de los 10 días ella va a introducir sus dedos en la vagina y va a buscar el moco que se encuentra en el orifico cervical externo. Obdulio Pacheco Planificación Familiar 1. El Ritmo menstrual: consiste en que debemos saber que la ovulación ocurre a los 14 días después del primer día de la menstruación. Métodos Naturales. por lo que se recomienda no tener relaciones 2 días antes y 2 días después del día de la ovulación. o sea si es filante o no es filante. Dr. Temperatura basal: consiste en que la mujer todos los días a la misma hora antes de levantarse a realizar cualquier actividad. Si es filante va a estirarse hasta 10 cm. 168 . Este es el método natural mas seguro. si el moco se rompe y no es filante significa que no esta ovulando. Riesgos y beneficios del uso de métodos anticonceptivos Entre los riesgos esta no evaluar a la paciente de una forma correcta y que le estemos dando anticonceptivos hormonales a una persona que no amerita. cuando esta elevación ocurre significa que la mujer esta ovulando y es el momento en que no puede tener relaciones sexuales. es poco práctico. y después la anota en papel milimetrado. que están contraindicados. Método de Billings: se necesita de una educación previa de la mujer para enseñarle en que consiste el método. lo agarra.

3. pero esto puede provocar también una ruptura de membrana y provocar un aborto. si hay ectópico es por problemas en las trompas uterinas no por el dispositivo. 4. Efectos de los anticonceptivos hormonales: Agravar enfermedades que han estado subclínicas 169 .169 Ginecología y Obstetricia Mujeres con enfermedades hepáticas: porque el metabolismo de los anticonceptivos orales es en el hígado Mujeres con venas varicosas Mujeres hipertensas La descalcificasion ósea comienza a los 55 años pro procesos normales. por lo que es necesario revisar a las mujeres 30-60 días después de colocarlo para ver si el dispositivo esta en su lugar. La infección se combate dando antibióticos profilácticos. Si a este dispositivo le agregamos el cobre. esto hace que el huevo no pueda anidarse en el endometrio. Las complicaciones del dispositivo son al colocarlo. Hay algunas mujeres que expulsan el dispositivo de una forma espontanea.1 a 0. Dispositivo Intrauterino El mecanismo del DIU produce una inflamación del endometrio. Los riesgos de una mujer con DIU y que salga embarazada son que el DIU puede romper las membranas y dejar a la paciente más propensa a las infecciones. por no hacerse con las mejores medidas de asepsia. además de esto el espermatozoide cuando entra a la cavidad uterina no encuentra de donde alimentarse (el espermatozoide se alimenta de glándulas hipertrofiadas del endometrio) y muere en el camino. de las cuales la mayoría son abdominales. Lo que se debe de hacer cuando hay un embarazo y dispositivo es retirar el dispositivo. entonces la inflamación es mayor. Este porcentaje depende de si la paciente se toma los anticonceptivos en forma adecuada en que se tomen los anticonceptivos. El DIU a nivel vaginal no produce efectos. Los anticonceptivos hormonales Todos son efectivos pero el riesgo de un embarazo es mayor en el primer año y mayor aun en el primer mes especialmente con los anticonceptivos de dosis bajas.2% de las mujeres con DIU salen embarazadas. Se corren dos riesgos: la infección. El porcentaje de embarazos en el primer año usando anticonceptivos orales anda más o menos por el 1%. y la hemorragia. El 0.

A una nulípara no se le coloca porque siempre se corre el riesgo de una infección que puede llegar a una esterilidad. entonces hay que retirarlo y se sustituye el método. Para utilizar el DIU se espera que la mujer haya tenido al menos un hijo. el endometrio empieza a engrosarse nuevamente y empieza la menstruación en un promedio de tres a seis meses después. hay mujeres que luego ni si acuerdan que lo tienen. Al dejar de usar los anticonceptivos orales. o sea que el endometrio se va haciendo cada ves mas delgado y entonces la menstruación puede ir disminuyendo con cada ciclo menstrual hasta que llega un momento en que el endometrio es tan delgado que ya no sufre descamaciones y entonces no hay menstruación. pero si puede haber ovulación. en cambio otras presentan hemorragias.170 Ginecología y Obstetricia Aumento de peso Manchas en la cara Aparición de varices. en cambio hay otras que al mes empiezan a tener efectos secundarios. advirtiendo que el riesgo de embarazo es grande en el primer mes y va disminuyendo. En general los anticonceptivos hormonales son excelentes y pueden ser: Vía oral: su efecto depende del buen uso de la paciente. En personas mayores de 40 años se prefiere el DIU. Hay mujeres que toman anticonceptivos hormonales por años y no tienen efectos secundarios. En pacientes de 16 a 40 años que no tengan problemas médicos. se prefiere los anticonceptivos orales a dosis bajas. No producen una amenorrea permanente. Con el DIU es igual. esto depende de cada mujer. El método favorito debe de ser según la paciente: hay que hacerle una evaluación 170 . en el primer año el riesgo es 10 en 10000 y después del primer año anda en 1%. No existe un método anticonceptivo universal. cefaleas hemorragias: ante estos efectos se debe de cambiar de método. Vía inyectables: la Depoprovera se pone una cada tres meses Vía implantes 5. ¿Cual es el método preferible? El método de planificación familiar depende del nivel socioeconómico de la paciente y del nivel académico. Los anticonceptivos orales producen una hipotrofia del endometrio.

Relación entre embarazos múltiples y anticonceptivos. un examen físico y escuchar a la paciente que es lo que ella quiere. Después se dijo que a todas las que quisieran se podían operar. va a tratamiento. Si la paciente quiere mas hijos entonces se usan métodos temporales. después del nacimiento. El DIU es el más recomendable y se puede colocar inmediatamente después del tercer periodo del parto. esto impide la ovulación. Otra opción puede ser la esterilización permanente si la paciente lo desea. y el uso de ovulatorios produce ovulación de la mujer y algunas veces pueden producir 2 o 3 óvulos. Anticonceptivos utilizados en puerperio En el puerperio el problema principal para el uso de métodos anticonceptivos es la lactancia que es necesaria en los primeros 6 meses del recién nacido. El aumento de la incidencia de embarazos múltiples se debe a que la paciente tiene problemas de esterilidad. ya que inhiben la lactancia. Una paciente que tiene una paridad cumplida se le puede hacer un método permanente como la esterilización. 7.171 Ginecología y Obstetricia médica. un interrogatorio. Algunos anticonceptivos que llevan estrógenos pueden producir supresión de la producción de la leche. Los anticonceptivos recomendables son los que tengan progesterona y no tengan estrógenos. Esto trajo problemas porque algunas mujeres querían tener mas hijo. Otra posibilidad es cuando se hace una esterilización in vitro donde pueden haber fecundaciones múltiples a un solo ovulo y se obtienen los gemelos idénticos. El lactógeno placentario en el embarazo aumenta hasta 150 veces. entonces se uso la cirugía reconstructiva que consistía envolver a unir las trompas. el mayor riesgo es que sea expulsado. Hay métodos temporales y métodos permanentes. No utilizar anticonceptivos hormonales en pacientes muy blancas o muy delicadas de la piel. Las hormonas presentes son la prolactina y el lactógeno placentario. Antes había parámetros para operar a la paciente (hacerle una esterilización permanente) y era que tuviera más de 4 hijos y más de 30 años de edad. 6. El método mas recomendable par apacientes multíparas analfabetas es la esterilización y en segundo lugar el DIU. el nivel disminuye 171 . No hay ninguna relación entre embarazos múltiples y métodos anticonceptivos. La lactancia en sí como método de planificaron es dudoso. No hay un método dirigido que nos lleve a buscar un embarazo gemelar o un embarazo múltiple. entonces esta paciente va a tener un embarazo múltiple porque le provocaron la ovulación artificial.

8. pero no se usan si hay presencia de una neoplasia maligna. El método más riesgoso para contraer esterilidad es la promiscuidad. 9. Lo que puede ocurrir es que cuando la retiremos sea más difícil porque se introducen en el endometrio. nos pueden producir un embarazo ectopico. Los anticonceptivos hormonales no predisponen a cáncer. 10. puede caer semen en la vagina. Depende del concepto que tengamos de vida. 13. pero es independiente del método. El método anticonceptivo donde se han observado mayores efectos adversos es el de los anticonceptivos de primera generación donde se utilizaban dosis altas de estrógeno y progesterona. En una paciente con cáncer de cerviz se recomienda histerectomía contando con el consentimiento de la paciente. Producían aumento de peso. Píldora de emergencia Es un abortivo. 12. no se produce esterilidad. llegan a las trompas y las lesiona dejando estéril a la paciente. entonces se espera 6 horas para que el semen este licuado. cefaleas. pero tiene suficiente nivel para impedir la ovulación. Los anticonceptivos a largo plazo producen esterilidad? Por el hecho de usar anticonceptivos inyectables a largo plazo. El método que utilizan estas pastillas es 172 . Diafragma femenino Es una copa que se pone adentro de la vagina. Ocurre principalmente por gonococos que llevan una línea ascendente. Se puede producir en mujeres que usen este método pero por otras causas como infecciones gonocócicas o enfermedad pélvica inflamatoria. 11. Si se retira de forma inmediata. Hay dos conceptos de vida: unos opinan que empieza con la implantación (5 a 6 días después de la fecundación). ya no se presentan más problemas.172 Ginecología y Obstetricia hasta casi niveles normales. Esto no se utiliza como método anticonceptivo porque es totalmente inseguro. En el momento de la relación sexual. Método con mayores efectos adversos. si no. todo el semen se acumula en esta copa. otros opinan que la vida comienza con la fecundación. especialmente las promiscuas. Efectos a largo plazo de la T de cobre. Los antibióticos pueden detener a tiempo las lesiones. Si la paciente no tiene problemas en los primeros 8 días y no hay hemorragias. Todas las mujeres están expuestas a una enfermedad inflamatoria pélvica.

Una mujer casada que inicia su vida sexual activa se espera que en un lapso de un año sin planificación salga embarazada. de Depropovera a anticonceptivos orales. recordando que el riesgo de embarazo ene. Depoprovera Si la paciente presenta sangrados intermenstruales.173 Ginecología y Obstetricia acelerar el proceso de la menstruación por descamación por una descarga de estrógenos. cuando el ovulo fecundado llega al sitio de implantación no se puede implantar. 173 . 15. Menstruación muda Significa que la paciente tuvo su parto. Queda el uso de métodos de barrera. ovula y sale embarazada con la primera ovulación sin presentar menstruación. hay que suspender los anticonceptivos hormonales. 14. 16. Primer mes de uso es muy grande. por lo que no necesita planificar. La mujer tiene un 60 % de probabilidades y los exámenes son más incómodos. hay 3 meses de riesgo porque hay que esperar que se normalice la menstruación y luego comenzar con los orales. estuvo un tiempo sin menstruar. prolongados y caros. Cuando es conveniente comenzar la anticoncepción una vez iniciada la vida sexual Se debe de iniciar 1 o 2 meses antes con anticonceptivos orales. El 40% de los casos de esterilidad en una pareja es por problemas del hombre que se descubre en un espermiograma. SI después de 2 años no sale embarazada hay problema de esterilidad que hay que investigar. Cuando se cambia de método. esterilización permanente 17. No hay ningún efecto indeseable si se usa en dosis repetidas. Esterilidad Una paciente sin hijos con una vida sexual activa tiene esterilidad. DIU. Todo estudio de esterilidad se empieza con el hombre. diafragma vaginal.

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Ginecología y Obstetricia

Tema 21. Dr. Humberto Rivera

Trastornos Menstruales. Sangrado Uterino Anormal
Orgánica Tumores Ulceras Cáncer de cérvix Aborto Leiomiomas Mola hidatidiforme Embarazo ectópico Etiología Funcional (Disfuncionales) Alteraciones endócrinas

El sangrado anormal generalmente viene del endometrio, del cuerpo uterino o del cuello. El sangrado uterino anormal, es aquel que se presenta fuera de los ciclos normales fisiológicos. METRORRAGIA DISFUNCIONAL Sangrado uterino anormal (SUA) como consecuencia de ciclos anovulatorios, en ausencia de patología orgánica o médica. Este sangrado puede asociarse con ovarios poliquísticos, obesidad y alto estrés, inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios, perimenopausia, alteraciones endocrinas del páncreas o de tiroides, enfermedades sistémicas. Mecanismo 1. Sangrado por supresión de estrógenos, al no haber acción sobre el endometrio no se produce la fase proliferativa. 2. Sangrado por disrupción de estrógenos. El ovario responde bien a la acción de la FSH pero produce estrógenos en cantidades insuficientes, teniendo poca actividad sobre el endometrio y produciendo el sangrado. 3. Sangrado por supresión de progesterona. En los ciclos anovulatorios en los que no se forma el cuerpo lúteo hay supresión de estrógenos, lo que lleva a una acción permanente de los estrógenos y una proliferación endometrial persistente hasta que la vascularización no es capaz de irrigarlo y aparece el sangrado. Ej. Remoción quirúrgica del cuerpo lúteo. 4. Sangrado por interrupción de la progesterona.

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Tipos de sangrado disfuncional 1. Ovulatorio: El sangrado uterino ovulatorio más común después de la adolescencia y antes de la menopausia es la irregularidad menstrual asociada a defectos del cuerpo lúteo. Generalmente ocurre un manchado a mitad del ciclo. 2. Anovualatorio: Es el más frecuente y puede ser producido por cualquier disrupción en la liberación cíclica de hormona liberadora de gonadotropina hipofisiaria, FSH, LH. Se produce por inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios en la postmenarquia, disminución de la sensibilidad del ovario a la estimulación gonadotropica en la perimenopausia. La mayoría de los sangrados uterinos anovulatorios son producidos por supresión o disrupción de los estrógenos. Antecedentes reproductivos y personales que deben investigarse: 1. Regularidad menstrual 2. FUR, icluyendo flujo y duración 3. Gravida y para 4. Abortos previos o reciente terminación de un embarazo 5. Uso de anticonceptivos 6. Diabetes 7. HTA 8. Hipo e hipertiroidismo 9. Enfermedad hepática SUD – Diagnóstico 1. Examen físico pélvico 2. Examen de mamas 3. Exámenes de laboratorio: citología, hemograma, infecciones, fracción beta de la GCH, hormonas tiroideas, glicemia, FSH, LH, cortisol, testosterona, biopsia endometrial, legrado endometrial. SUD – Manejo El propósito del manejo es lograr que el endometrio recupere su capacidad funcinal, es decir, recuperar la capacidad de que el endometrio logre una descamación universal y sincronización con la estabilidad estructural ritmicidad vasomotora. También descartar una patología orgánica (esto debe realizarse siempre de primero). Se administran estrógenos en combinación con progestagenos. En ocasiones se suelen usa DIU impregnado de progestágenos. El manejo quirúrgico del sangrado es el legrado, el cual detiene el sangrado y orienta el diagnóstico. Cuando el sangrado es persistente aun después de practicar el legrado, se puede realizar una ablación endometrial, crioablación o histerectomía. 175

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Ginecología y Obstetricia

Sangrado uterino en las adolescentes Es una manifestación común en ellas, representando el 50% de las consultas ginecológicas. Es consecuencia de la maduración del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios que puede durar hasta dos años. Características de la menstruación Normal Anormal
Duración Volumen Ciclo 4-6 días 30 ml 21-35 días < 2 días o > a 7 dias 80 ml (hipermenorrea) variable

Conceptos. Amenorrea: ausencia de las menstruación por dos periodos consecutivos, o un periodo mayor a tres meses. Oligomenorrea: hemorragias poco frecuentes, con poco sangrado y de aparición irregular. Polimenorrea: hemorragias frecuentes, con mucho sangrado y de aparición regular. Metrorragia: hemorragia de aparición irregular. Menopausia: supresión fisiológica de la menstruación Causas de sangrado en las diferentes edades 5 - 20 años 20-40 años 40 -60 años
Cuerpos extraños Tumores ováricos Traumas Sarcoma botroide Discracias sanguíneas Enfermedad de von Willebrand Púrpura trombocitopé nica Talasémia Anemia de Fanconi Anorexia Bulimia Funcion luteica inadecuada Discracias sanguíneas Hipotiroidismo Iatrogéncas Hemodialisis Embarazo Aborto Embarazo ectópico Restos placentarios Enfermedad trofoblástica Infecciones Neoplasias Cáncer útero ovario Pólipos de y

Niñas

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Ginecología y Obstetricia

Tema 22. Dr. Nelson Montes

Citología y Colposcopia
La Citología es el estudio de células individuales con el propósito de detectar anormalidades morfológicas de las células examinadas que provienen de la descamación de superficies epiteliales, de líquidos corporales o que se obtienen por aspiración con aguja. La Citología Cervical o Cérvico-vaginal estudia las células exfoliadas de la unión escamo columnar del cuello uterino, que es donde con mas frecuencia se da el inicio de tumores. Has sido por años el principal método de búsqueda del cáncer cérvico uterino y se considera que ha reducido la incidencia y mortalidad hasta un 70%. Es un método de detección de bajo costo y alta especificidad que además de la detección de lesiones premalignas y malignas, nos permite: a. Informarnos sobre el estado hormonal de la paciente. b. Observar la presencia de microorganismos infectocontagiosos. La citología no puede utilizarse como método diagnóstico definitivo sino que debe confirmarse con el diagnóstico tisular. El cáncer que intentamos prevenir es una enfermedad en la que el tejido neoplásico invade el tejido normal y define la localización y extensión del mismo. La citología solo detecta anormalidades celulares. La citología puede detectar la naturaleza maligna de las células, pero no puede identificar la procedencia especifica de las mismas. La citología (Papanicolaou, Pap smear), consiste en un amplio muestreo de células a partir de la superficie del cérvix, no es una exploración de los tejidos blandos submucosos, ni de las glándulas endocervicales. Actualmente la sociedad Americana y el Colegio Americano de Ginecologia y Obstetricia, recomiendan se tome una citología anual en aquellas pacientes mayores de 18 años, o bien a menor edad si han comenzado su vida sexual activa.

Historia
La valoración del material celular del cuello uterino y la vagina para diagnóstico de cáncer cérvico uterino se atribuye al Dr. George N. Papanicolau, anatomista que publicó su informe sobre “New Cáncer Diagnostic” en 1928;en el mismo año el Dr. Aurel Babes, patólogo, publicó un articulo esencialmente de la misma aplicación citológica.

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Posteriormente se han utilizado cepillos. Comentario: Las células de las capas superficiales del epitelio del exo cérvix se descaman continuamente y mucho más las células de los cánceres. sin perder contacto (el spray evita la lisis de las células). El grosor del frotis debe ser de manera que después de la fijación con citospray no se puede leer un periódico impreso a través de la laminilla. que alcancen la zona de transición Cuando se debe y no se debe hacer el examen: El examen no debe realizarse durante la menstruación o antes de tres días de finalizado el último periodo menstrual Se debe instruir a la paciente para que no utilice duchas vaginales al menos un día antes de la toma del estudio (no hacerlo en las 48 horas previas). pipetas. Ernest Ayre refino la técnica de recolección e introdujo la utilización de la espátula de madera que lleva su nombre (espátula de Ayre). en los cánceres intraepiteliales o en los estadios precoces de invasión se observan más células y mejor conservadas que en casos avanzados.178 Ginecología y Obstetricia En 1947 el Dr. se produce distorsión celular. con el propósito de obtener muestras endo-cervicales. No deben utilizarse fármacos ni otros preparados intra vaginales durante al menos una semana antes del estudio Debe de haber abstinencia sexual al menos 24 horas antes de tomarse el estudio. hisopillos de algodón humedecido. en los cánceres intraepiteliales o en los estadios precoces de invasión se observan más células y mejor conservadas 178 . ya que la relación produce inflamación del cuello y puede dar falsos negativos. ¿Cómo colocamos la muestra en la laminilla? La muestra celular recolectada mediante raspado de la zona de transformación del epitelio del cuello se extiende en la laminilla de cristal. se colocan las muestras de endocervix y del exocervix en ambos lados de la laminilla. por lo que la citología es eficaz para el diagnóstico de los estadios precoces. a la cual posteriormente se hizo la punta mas aguda y una curva mas pronunciada. Se utiliza citospray para fijar el frotis debido a que si seca al aire. frotando la espátula con múltiples movimientos en dirección de las manecillas del reloj. Las células de las capas superficiales del epitelio del exo cérvix se descaman continuamente y mucho más las células de los cánceres.

Insatisfactoria: Cuando lo anterior no se cumple. y el extendido contiene un numero adecuado de células escamosas bien conservadas. Interpretación y diagnostico descriptivo de los hallazgos Referente a la calidad de la muestra.179 Ginecología y Obstetricia que en casos avanzados. Neoplasia intraepitelial cervical grado II (NIC II o displasia moderada) 179 . Calidad de la muestra b. Se realizarán tres tomas teniendo cuidado que la extensión sea lo suficientemente fina que permita una fácil lectura. Para evitar los falsos negativos la toma se debe realizar preferentemente en la fase estrogénica (por que durante esta etapa las células y las glándulas están en crecimiento). Neoplasia intraepitelial cervical grado I (NIC I o displasia leve) b. Sospecha por malignidad: si hay alteraciones morfológicas pero no son concluyentes. se categoriza como: Satisfactoria: cuando en la boleta de solicitud se consignan todos los datos requeridos. Categorización de resultados c. Positivo por malignidad si el frotis presenta alteraciones morfológicas e incluye: a. Interpretación de los resultados En términos generales el resultado de una citología cervical debe brindar información sobre tres componentes básicos: a. El cristal del frotis debe ir acompañado de un informe clínico completo . La extensión debe fijarse rápidamente para evitar la desecación del extendido. por lo que la citología es eficaz para el diagnóstico de los estadios precoces. La Categorización de Resultados se reporta como: No útil o frotis inadecuado: si la muestra es insatisfactoria Negativo por malignidad: si el frotis no muestra alteraciones morfológicas de neoplasia maligna o premaligna. no hay que realizar tacto vaginal y se ha de introducir el especulo sin lubricante y tratar previamente la infección si existe. Tiene un porcentaje de falsos negativos entre 6 y 30 % de acuerdo a diferentes autores (aunque es un intervalo demasiado amplio).

C. Neoplasia intraepitelial cervical grado III (NIC III. se han realizado muchos congresos médicos. B. Insatisfactorio por… (se especifica la razón) Clasificación general: Dentro de los límites de la normalidad Cambios celulares benignos Anormalidades celulares epiteliales Diagnóstico descriptivo indeterminado Cambios celulares benignos Infecciones Tricomonas Vaginales Organismos Fúngicos (Candidiasis ) Modificaciones de la flora vaginal Actinomices SSP Bacterias Cambios celulares relacionados con virus : Herpes simple Otros : Cambios reactivos. El formato del informe citológico deberá incluir: A. Diagnóstico descriptivo. o haya sobrepasado los 70 años.180 Ginecología y Obstetricia c. Adecuación del espécimen para su evaluación : 1. La adecuación del espécimen para la evaluación diagnóstica. displasia severa o carcinoma in situ) d. A la vez se ha propuesto que no se realice citología en aquellas pacientes a las cuales se haya practicado una histerectomía por una patología benigna. Carcinoma de Células escamosas e. atróficos. Cambios celulares reactivos asociados a: Inflamación ( Incluyendo reparación atípica ) Atrofia con inflamación (vaginitis atrófica ) 180 . inflamatorios. Satisfactorio pero limitado por 3. prevaleciendo el sistema propuesto por Bethesda. Una clasificación general del diagnóstico. Satisfactorio 2. Adenocarcinoma En un esfuerzo por estandarizar y clasificar estos cambios en la citología vaginal. Sistema Bethesda Es una clasificación geneal y da un reporte y descripción del frotis.

en la mujer postmen Células glandulares atípicas de significado indeterminado: Predominancia de cocobacilos con (AGUS ) Adenocarcinoma Endocervical Endometrial Extrauterino Lugar no obvio Otras neoplasias malignas: especificar Evaluación hormonal Comparación de los esquemas de clasificación: Clase I Clase II Normal Sin cambios celulares Normal Sin cambios celulares significativos Negativo Cambios celulares benignos: Inflamación Agentes infecciosos. más modificación (inflamación. displasia media . cambios por radiación) Atípica escamosa NOS Cambios por HPV (Cambio coilocítico ) Displasia media Displasia moderada Displasia severa Atípica escamosa. escamosa. bacterianos. CIN I HG-SIL que comprende displasia moderada CIN II . DISPLASIA SEVERA / CIS / CIN III Carcinoma celular escamoso Células glandulares Células endometriales. citológicamente benignas. víricos Cambios por radiación Reactivo y reparativo ASCUS. modificación Atípica escamosa NOS Cambios por HPV CIN I CIN II CIN III ASCUS Cambios por HPV LG – SIL HG – SIL HG – SIL 181 .181 Ginecología y Obstetricia Radiación Dispositivo intrauterino (anticonceptivo ). más modificación Clase II Clase II Clase II Clase III Clase III Clase III Atípica. infección. Otros Células escamosas: Anormalidades celulares epiteliales: Células escamosas atípicas de significado indeterminado ( ASCUS ) ( ASCUS H ) Lesión intraepitelial escamosa ( SIL ) LG-SIL que comprende : HPV .

que permite identificar lesiones precancerosas con gran precisión. Este procedimiento permite realizar con mayor exactitud y seguridad el Papanicolau o toma de biopsias ante la presencia de lesiones sospechosas en el cuello uterino. paredes vaginales así como entrada a la vagina.182 Ginecología y Obstetricia Clase IV Clase V Carcinoma IN SITU (CIS ) SCC Invasivo AGUS Adenocarcinoma CIN III SCC invasivo AGUS Adenocarcinoma HG – SIL SCC invasivo AGUS Adenocarcinoma CIN: Neoplasia intraepitelial NOS: Sin otra forma de especificar LG-HG-SIL: Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo/alto grado SCC: carcinoma de células escamosas AGUS: Células glandulares atípicas. Para ello se utiliza el colposcopio 182 . Colposcopia La colposcopía es un procedimiento médico consistente en la observación microscópica del epitelio cuello uterino.

vagina. Como estudio previo a la realización de operaciones del útero ya que de esto depende la cirugía y el tratamiento que hay que realizar.183 Ginecología y Obstetricia El colposcopio es una especie de microscopio o lente de aumento que permite visualizar a mayor tamaño los tejidos y que sirve para detectar lesiones tanto benignas como malignas a nivel de cuello. 4. Pacientes con resultado de Papanicolaou anormal (presencia de displasia o NIC) 3. 2. director de la Clínica Ginecológica de la Universidad de Hamburgo Imagen. Pacientes con flujo vaginal que no se cura con tratamientos usuales. excoriaciones ) 7. Procedimiento 1. Toda mujer que haya iniciado relaciones sexuales. úlceras. Se le pide a la paciente acostarse sobre la espalda con los pies en los estribos de la mesa de exploración ginecológica 2. 5. 6. Control de pacientes con antecedentes de infección por virus de papiloma humano o cáncer. B. y vulva. A. Historia La colposcopía nació en Alemania en 1925 por obra de Hans Hinselman. condilomas . Pacientes con sangrado transvaginal anormal. Se le aplica al cuello uterino una solución química (ácido acético) para retirar el moco que recubre la superficie y ayudar a resaltar las áreas anormales 183 . Presencia de lesiones externas (verrugas. se le introduce un especulo (un instrumento usado para mantener abierta la vagina y poder visualizar y examinar el cuello uterino) 3. Indicaciones 1. El tubo de enseñanza ofrece una visión del cérvix al observador o estudiante durante las sesiones de aprendizaje. Se observar el sistema de grabación de videos y la impresora térmica montada en un colposcopio.

B. Imagen. A. Se ubica el colposcopio en la abertura de la vagina y se examina extensamente el área e incluso se pueden tomar fotografías. Aspecto en racimo en un corte histológico. 5. Si el medico lo considera necesario dirigido por lo que observa a través dek colposcopio puede tomar una muestra de tejido para biopsia. 184 . Aspecto macroscópico rojizo del epitelio endocervical.184 Ginecología y Obstetricia 4.

Epitelio blanco menor prominente con mosaicismos y punteado bastos que presentó displasia moderada en la biopsia. 185 .185 Ginecología y Obstetricia La forma del Reporte se hace en base a Imagen. LK del cérvix y vagina en una paciente expuesta a dietilestilbestrol (DES) Imagen. Leucoplaquia.

Observación de una amplia área de epitelio acetoblanco (AW) con un patrón en mosaico junto a una lesión de mayor densidad blanca y elevada (posición a las 11 en punto) que presenta punteado fino. fotografiado a través de un filtro verde. intermedio. Este tipo de ramificación se observa en el quiste de Naboth.186 Ginecología y Obstetricia Imagen. Imagen. coloración acetoblanca indistinguible Brillante. color blanquecino Apagado. el mosaicismo. de aspecto grueso. color grisaceo 1 2 Color 0 1 2 186 . márgenes emplumados. Imagen. bordes indistinguibles. (Generalmente aparecen luego de partos por desgarro). bordes internos entre áreas de distinto aspecto Brillante. Los cambios AW. scetoblanco que se extiende mas allá de la zona de transformación Lesión regular con contorno recto y liso y márgenes periféricos regulares Bordes despegados y arrugados. Índice Colposcópico de Reid Margen 0 Contorno condilomatoso o micropapilar. el punteado toscamente diseminado y los vasos atípicos sugieren cáncer invasivo y deben confirmarse mediante biopsa. transparente. lesionessatélite.

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Vasos 0 1 2

Uniformes, de fino calibre; no dilatados, ramificados; punteado o mosaicismo probablemente definidos No vasos superficiales después de la aplicación del ácido acético Mosaicismo o punteado bien definido; vasos dilatados en un patrón bien demarcado Captación de yodo, color marrón caoba; captación de yodo negativa en una área reconocida como lesión de bajo grado según criterios previos Captación parcial de Yodo, aspecto jaspeado Tinción negativa de una lesión identificada como de alto grado según criterios previos; color amarillo mostaza

Estado Yodado 0 1 2

____________________________________________________________________________________________________ Puntuación colposcópica 0-2 HPV/LG-SIL 3-5 LG/GH-SIL 6-8 HG-SIL

___________________________________________________________________________________________________ HPV, Papiloma virus humano; LG, bajo grado; HG, Alto grado; SIL, lesión intraepitelial escamosa

Cáncer cervical, etapas y tipos.

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Tema 23: Dr. Norman Morales

Leucorrea
Es un exudado blanco. En la ginecología la leucorrea es cualquier flujo, secreción o escurrimiento genital, no hemático. Las características de este escurrimiento van a depender del proceso que este dando la etiología de la leucorrea. Van a ser características tantas físicas, químicas y biológicas que dependen del proceso etiológico ya sea fisiológico o patológico. Para que se produzca una leucorrea va a depender de un ecosistema vaginal, este está constituido por el epitelio vaginal y por flora vaginal.

Ecosistema vaginal
Flora vaginal: Saprofito Epitelio Vaginal
Hay nutrientes Depende de temperatura, humedad, pH, O2 Hay mecanismos protectores

Potencialmente patógenos

Hay microorganismos en la vagina. Va a estar parte de la microflora propia del huésped también hay microorganismos exógenos que entran a la vagina y producen el problema. El ecosistema o nicho o hábitat está constituido por: 1. Epitelio vaginal 2. Seres vivos de la flora colonizante. Esta tiene una amplia variedad de especies y tienen interacciones físico-químicas. Estrógenos Cuando la mujer llega a la pubertad en el ciclo ovárico hay una fase folicular en que se producen los estrógenos. Los estrógenos tienen mucho que ver tanto en la velocidad de maduración celular como en la descamación del epitelio vaginal. La función principal del estrógeno es que promueve el depósito del glucógeno, que es el sustrato para el crecimiento de los Lactobacilos. Estos Lactobacilos son los que producen la acidez porque dan fermentación del glucógeno y el fin de que sea ácido es del que pH sea bajo, es decir ácido. Esto es lo que generalmente hace que los microorganismos normales en la vagina se mantengan sin producir el proceso de inflamación. Tomar un cultivo de la vagina casi no tiene sentido, porque el 70% de las mujeres va a tener cualquier microorganismos normales (presentados en el cuadro).

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Aerobios Anaerobios Bacilos Gram Lactobacilos Bacilos Gram Lactobacilos positivo: Gardnerella Negativos: Clostridium Vaginalis Bífido bacterias Difteroides Cocos Gram Stafilococo aureus Cocos Gram Positivos: Peptococos negativos: Stafilicoco Peptoestrptococos Epidermidis Streptococo tipo B y D Bacilos Gram E. Coli Bacilos Gram Bacteroides fragilis Negativos: Enterobacter Negativos: Moliticus: Ureoplasma Urioliticum Micoplasma Hominis Levaduras: Cándida y sus variedades En la vagina hay microorganismos colonizantes normales, de todo este tipo normales.

Mecanismos protectores de la vagina
1. Buen desarrollo anatómico y fisiológico de la vulva y el periné. Aquí depende de que si la mujer tiene desarrollo normal de los labios menores. Entre más prominentes son los labios menores más protectores. Y que la anatomía del periné sea normal. 2. La flora microbiana nativa. Igual al cuadro anterior solo que la diferencia es la siguiente: Flora microbiana nativa Esteril, no hay bacterias Micrococos, estreptococos, entrobacterias y difteroides. Mencionados en el cuadro anterior.

Recién nacida: Etapa prepuberal: Adulta:

En el embarazo se aumenta más las bacterias como el stafilococo, lactobacilos y levaduras como la Cándida más frecuente. Y en las posmenopáusicas va a ser semejante a la flora prepuberal. En la prepuberal no hay estrógenos al igual que en la posmenopáusica. 3. 4. 5. 6. Hormonas Reproductivas Moco Cervical Indemnidad de epitelios Inmunidad

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Lactobacilos (bacilos de Döderlein)
Entre más hay es mejor. Produce peróxido de hidrógeno que actúa como bactericida para aerobios como anaerobios. Produce ácido láctico a partir del glucógeno de las células superficiales e intermedias. Al final el ácido láctico hace que la vagina sea ácida a un pH <4.5. Estando esta acidez las bacterias están tranquilas y no proliferan. Estos son importantes como protectores de la vagina.

Fig. 17.1: Lactobacilos en frotis vaginal ya teñidos con Gram.

Hormonas Reproductivas
El efecto de los estrógenos, es que se llegan a producir en el ovario cuando se llega a la pubertad. Estrógenos Ováricos

Aumento del espesor de la mucosa, máximo en la fase folicular del ciclo ovárico. Hasta llegar a 45 capas de células.

Maduración del epitelio escamoso del cuello y vagina. Aumento del sustrato para la producción de ácido láctico. Aumento del glucógeno en células intermedias y superficiales

Moco cervical

pH <4.5

ácido

Es protector para las infecciones. Entre más tiene es mejor. Esta formado por agua, moléculas de moco, sustancias bioquímicas, células blancas (leucocitos 190

Anemia severa 5. porque si hay estimulación sexual. Tabaquismo Leucorrea Fisiológica No todos los escurrimientos vaginales son malos y hay que tratarlos. hay secreción vulvares de las glándulas sebáceas. Diabtes Mellitus. Tienen más tendencia a padecer de infecciones vaginales. Inmunidad celular y humoral Hay situaciones en que esta inmunidad está alterada. Disminuye estrógenos en la lactancia postmenopausica. 3. Puede haber un exudado que proviene de las trompas o del endometrio. 5. 2. siendo el más frecuente la Cándida. enzimas y electrolitos. polisacáridos. Disminuye estrógenos en la ooforectomía y en irradiación pélvica. esto hace que el pH se vuelva alcalino. Cáncer cervical avanzado. Hay más moco en el periodo ovulatorio y cuando hay una estimulación sexual. 191 . La inmunidad está disminuida y cualquier bacteria oportunista puede infectar. por ejemplo. Desnutrición severa 6. esto se ve en los siguientes casos: 1. Factores que alteran el ecosistema vaginal para que produzcan infecciones e inflamaciones 1. flujo cervical periovulatorio y flujo vaginal del embarazo (a medida que avanza el embarazo va a ser mayor). 6. SIDA. Uso de antibióticos de amplio espectro. Indemnidad de los epitelios Si un epitelio está lastimado o lacerado. proteínas. ácidos grasos. flora bacteriana comensal. Moco cervical este infectado. 3. glándulas de Bartholino y las glándulas de Skene. 2.191 Ginecología y Obstetricia polimorfonucleares) y anticuerpos como la Ig A1. va ocurrir un medio de continuidad para que las bacterias puedan introducirse y provocar infecciones mayores. Disminuye estrógenos premenárquica. especialmente en Cándida porque toman amoxicilina y tetraciclina. ácido láctico. Puede haber en la vagina agua. moco cervical (que se aumenta en la etapa ovulatoria y la etapa premenopáusica). sudoríparas. 4. 4. Normalmente hay: exudado muciode premenárquico. células exfoliativas de la pared vaginal. La vagina posee un trasudado. La sangre menstrual (aparecen infecciones durante la menstruación) y los tampones vaginales (ya no se usa porque hay una toxina en el tampón que produce shock séptico).

Semen que aumenta el pH por la presencia de zinc y fructosa. 2. Infecciones bacterianas Gardnerella vaginalis Neisseria gonorrehae Clamidia tracomatis 192 . 9. Vulvo-vaginitis: a. 4. 2. Enfermedades sistémicas que producen escurrimiento como la Diabetes Mellitus y el SIDA. endomiometritis. Enfermedades locales como la psoriasis. vaginitis y cervicitis. Cáncer de cérvix tiene un escurrimiento que tiene un olor totalmente fétido. 3. Aumento del volumen del flujo que mancha la ropa. 5. 11. toallas higiénicas (por los olores. Prácticas sexuales (comer icecream o las doce uvas de la navidad en la vagina por ejemplo). 4. duchas vaginales. Leucorrea Patológica Hay escurrimiento genital de tipo inflamatorio que puede acompañarse de varios signos y síntomas. El escurrimiento puede ser un signo de múltiples cuadros clínicos patológicos: 1. Vaginitis ideopáticas que pueden ser alérgicas.192 Ginecología y Obstetricia 7. peritonitis. endometritis. absceso tuboovárico. Hábitos de aseo excesivo. Ejemplo de signos y síntomas son los siguientes: 1. 8. 12. Infecciones ginecológicas altas: EIP (enfermedad pélvica inflamatoria). 10. Etiología de la Leucorrea De acuerdo a que lo produce se clasifican como: 1. disuria y dispaurenia). por irritación química. Enfermedades crónicas con inmunosupresión como en el VIH. ropa excesiva. sabores y sustancias que le añaden). 14. dermatitis seborreica que producen escurrimiento e inflamación. Mal olor del flujo. Procesos neoplásicos del tracto genital inferior. Cambios de la consistencia y el color 3. salpingitis. espermicidas como anticonceptivos que alteran el ecosistema. edema. Infecciones del tracto genital: Infecciones ginecológicas bajas: vulvitis. Irritación de la mucosa y piel de los genitales externos (prurito. Uso prolongado de corticoides y citostáticos. Trauma quirúrgico 13. Trasudado vaginal por excitaciones sexuales mayores. ETS (enfermedades de transmisión sexual). Desinfectantes locales.

g. las características del escurrimiento en cuanto al olor. 3. Por DIU b. tomar muestra y oler. Examen físico ginecológicos. relaciones sexuales. paredes vaginales. Pólipo endocervical benigno (pedazo de carne que sale a través del cérvix). Cáncer cérvico uterino.193 Ginecología y Obstetricia b. preparar frotis húmedo con suero fisiológico (examen en fresco). Esto es sencillo al introducir el espéculo en la valva inferior del espéculo se acumula. erosionado con el tiempo y se trata cauterizándolo. para ver las características del flujo. Infecciones por parásitos Tricomoniasis Enterobius Vermicularis Entamoeba histolítica Cuerpos extraños. consistencia. vaginalis. N. Una vez visto se coloca una gotita de KOH al 10% esto se llama Test de aminas. los restos del himen. labios mayores y menores. el cuello uterino que es necesario poner un espéculo. Herpes virus. El KOH lo que hace es que borra las células epiteliales y le resalta las 193 . Endometriris no puerperal a. Cervicitis a. C. c. 3. color. Cervicitis crónicas. gonorrehae. c. d. toma un portaobjeto. tracomatis y T. se coloca dos gotas de suero fisiológico y se coloca el escurrimiento. e. Vaginitis atróficas en ancianas por falta de estrógenos. Vaginitis ideopáticas Cuadros alérgicos Problemas Psicosomáticos. Anamnesis (interrogar desde cuando. b. No se recomienda hisopos porque tiene pelitos que van a ser igual a las hifas de los hongos. 2. Mycoplasma hominis Ureaplasma urealiticum Bacterias coliformes Infecciones virales Tipos de Herpes Pox: viruela. f. luego se miran al microscopio. Examinar la vulva. parejas. d. 2. el molusco contagioso Papovavirus Infecciones micóticas Cándica albicans y todas sus variedades (esporas y seudohifas). costumbres sexuales. En la muestra del laboratorio: medir el pH del exudado. Por cuerpos extraños (gasas) Diagnóstico de un escurrimiento que sea patológico (vulvovaginitis infecciosa) 1.

Tratamiento de leucorrea patológica debido a vulvovaginitis El tratamiento depende de un diagnóstico correcto eficaz de la leucorrea infecciosa y en la identificación de los agentes causales.5. Decir que no a la automedicación porque lleva problemas de resistencia y además problemas como por ejemplo vaginosis bacteriana o por cándida y la tratamos con antibióticos lo que le van hacer es aumentar el problema porque los antibióticos aumentan los hongos. Chen hay una relación entre la Gardnerella vaginalis y vaginosis bacteriana. solo afectan el espacio. de las cuales la más importante es la Gardnerella vaginalis. Cuando se hablas de vaginosis bacteriana hay que saber que también se habla de vaginosis específica. No se observa aumento de células inflamatorias del huésped. Entre 50-60% de los casos. Los lactobacilos son los que controlan el crecimiento de las bacterias patógenas a través de la producción del peróxido de hidrógeno y ácido láctico. Mobilunous spp y Ureaplasma ueraliticum. También se hace tinción Gram si sospechamos de bacterias. Y se puede usar medidas de cultivos. Micoplasma hominis. Tipos de inflamación Vaginosis Bacterianas Esto tiene controversia con el nombre. 194 . Y los que inflaman directamente las células se llama vaginitis. esta presenta en la flora normal en un 40-60% de las mujeres sanas sexualmente activas en pequeñas cantidades. Pueden haber también Bacteroides. La vaginosis es la infección vaginal más frecuente en la mujer con vida sexual activa. sistémico o local-sistémico y tratar todos los contactos. Hay una alteración cualitativa y cuantitativa de la flora microbiana vaginal normal. La Gardnerella vaginalis es la más frecuente. esto hace olor a pescado. En el esquema del Dr. No debe de emplearse productos farmacológicos de amplio espectro porque después produce resistencia. El más importante es la Gardnerella vaginalis. No hay edema ni hiperemia en la vulva o en la mucosa vaginal. Algunos dicen que es vaginosis porque los gérmenes no afectan la pared. No basta un diagnóstico basado solo en la descripción de la paciente o de sus síntomas. Hay pérdida de lactobacilos y hay aumento en pH vaginal sobre 4. sino que se hace el examen en fresco.194 Ginecología y Obstetricia hifas de los hongos. Hay una infección sinérgica compleja entre la Gardnerella vaginalis y todas las bacterias anaerobias. Además el KOH hace que se desdolble unas aminas que se llaman cadederina y putrecina y que producen mal olor. Realizar el tratamiento según sea necesario darlo local. Hay aumento de bacterias aerobias y anaerobias potencialmente patógenas.

numerosas bacterias y hay ausencia de leucocitos.195 Ginecología y Obstetricia Alteración de la ecología vaginal Lactobacilos Bacterias anaerobias también aumentan las aminas Gardnerella vaginalis Amina s Cuadro clínico Aumenta el pH vaginal y hay multiplicación bacteriana Es más frecuente en las mujeres sexualmente activas. porque la Gardenerella no invade el tejido. es pleomórfico y puede ser Gram positivo o Gram negativo. normal. Hay aumento de anaerobios obligados que es la Gardnerella. no es encapsulado. Generalmente suele haber una descarga vaginal homogénea blancogrisáceo en moderada cantidad de pésimo olor. que no tiene esporas. es inmóvil. Laboratorio Generalmente el pH vaginal va a estar un poco alto de 5-6. Cuando hacemos las pacientes el examen en fresco y lo miramos al microscopio. El análisis al microscopio del flujo muestra células guías o células claves (“Clue Cells”). como a pescado. sin signos de inflamación. En el 40-59% hay disminución de lactobacilos aerobios. También se hace el test de prolina aminopeptidasa pero es para nada práctico y no se usa. Se hace el test de aminas que a esa muestra se le agrega gotas de KOH al 10% a la secreción vaginal obteniéndose liberación de aminas que son la putrecina y la cadaverina y que estos producen el olor a pescado. También hay ausencia de polimorfos nucleares y disminución de Lactobacilos. Hubo un tiempo en que había dificultad en clasificar esta Gerdnerella porque tiene unas características especiales. Hay células claves. 195 . La mucosa vaginal va a tener un aspecto sano. Las clu cells van haber más de 10 7 bacterias /ml e indica que hay Gardenerella vaginalis. Hay aumento de bacteroides anaerobios como el peptoestreptococo mobiluncus. El 50% de las pacientes son asintomáticas.

4. d. Con la tinción de Gram positivo que pueden haber pequeños cocos bacilos y que también pueden haber Gram negativos como bacilos curvos. esto es aumento de ácido succínico. No afecta directamente las células. 2. 2. que lo más preciso de la Gardnerella es que le han borrado la membrana a estas células epiteliales por los bastoncitos de la misma. Cultivo. Vaginitis infecciosa Cervicitis mucopurulenta. También en las embarazadas puede haber: 196 .7. Complicaciones dela vaginosis bacteriana 1. Debe de haber un escurrimiento o secreción homogénea. poco extensa que se adhiere a la pared vaginal. es bien difícil por lo tanto no se recomienda de manera sistemático porque es polimicrobiano. 5. 3. Para el diagnostico puede ser por: a. Infección del tracto urinario Infección post quirúrgica ginecológica. Presencia de células claves 4. Enfermedad pélvica inflamatoria.196 Ginecología y Obstetricia Diágnostico de vaginosis bacteriana o inespecífica o producida por Gerdnerella vaginalis Se dice que las pacientes deben de tener tres de los siguientes cuatro criterios: 1. Las células claves. 4. c. disminución de ácido láctico y la relación de ácido succínico-láctico mayor o igual a 0. no se usa en la práctica. células claves que son Gram negativas y ausencia de Lactobacilos. Frotis de papanicolau en la citología vaginal. El pH vaginal mayor de 4. Fig. 3. 17.2: la célula clave en la Vaginosis bacteriana en microscopio es una célula epitelial. Prueba de olor de aminas positiva. 6. La prueba de cromatografía de gas líquido. b. Se pone que hay sospecha de Gardnerella vaginalis. e. pero que puede eliminarse rápidamente.

Cándida Tropicalis en 4%. Si la mujer es virgen forzosamente se usa por vía oral. La Gardnerella es bien difícil de cultivarla y se usa medios específicos para cultivarla como el medio de Casman. No olvidar que cuando se use el metronidazol decirle a la paciente que no ingiera alcohol. Si no funciona se usa Clindamicina por vía vaginal 5gr al día (2%) por 7 días y también más en el primer trimestre la Ampicilina por vía oral 2gr al día por 7 días. pero hay variedades como la Cándida Galbrata en 5%. La más frecuente de los hongos en un 90% es producido por la Cándida Albicans. Agar dextrosa almidón. Pero es el más aceptado en el primer trimestre del embarazo porque no tiene muchos efectos. Gardnerella vaginalis: vaginosis inespecífica En 1953 Sidney Leopold lo aisló y lo clasificaron en el género de Haemophilus. En 1955 Gardner y Dukes le atribuyeron la vaginitis bacteriana y hubo un tiempo que se llamaba Corynebacterium vaginalis que con el tiempo fue llamado Gardnerella vaginalis. Tinidazol es otro medicamento usable por vía oral en 2gr a dosis únicas. Agar chocolate sangre. Anticonceptivos hormonales por posible receptor en el hongo para estrógenos. No hay opinión uniforme en cuanto a tratar una paciente asintomática. Infecta porque produce una proteinasa con la que se adhiere a la mucosa y además se ha descrito una micotoxina como elemento inmunodepresor por eso prolifera la Cándida. Factores de riesgo para la proliferación de la Cándida 1. También la Clindamicina si el metronidazol no funciona. se usa por vía oral 300mg cada 12 horas por 7 días o por vía vaginal en óvulos de 100mg uno diario por 3 días. 2.197 Ginecología y Obstetricia Corioamnionitis Ruptura prematura de membrana Parto prematuro Endometritis postparto Mortalidad infecciosa neonatal.75%) cada 12 horas por 5 días. También por uso vaginal 5gr de crema (0. Si esta en el segundo trimestre se puede dar el metronidazol. Se trata al compañero solo si es recidivante o intratable la paciente. Candidiasis Generalmente constituye de 20-25% de todas las vulvovaginitis infecciosas sintomáticas. El embarazo por más humedad que produce y hormonas que hace que crezca la Cándida. 197 . En mujeres embarazadas no se usa metronidazol porque es teratógeno en el primer trimestre. Agar con base de Columbia y el CNA que se le agregan unos antibióticos para eliminar las otras bacterias. pero es pesado porque da molestias gástricas. Tratamiento Medicamento básico es el metronidazol que se usa oral a 500mg cada 12 horas por 7 días o 2 gr a dosis única. Si hay infección de la mucosa vaginal y de la piel vulvar producida por especies de Cándida que es un organismo comensal del tracto genital y gastrointestinal.

198 Ginecología y Obstetricia 3. 8. 4. 198 . Diabetes Mellitus es a veces mayor. Prurito vulvovaginal intenso. Patogenia de la Candidiasis vulvovaginal recidivante La mayoría de las pacientes se tratan y hasta allí llega el problema. Uso de dulces 5. 7. ETS y SIDA porque es oportunista en infecciones de HIV positivo. Uso de anticonceptivos como el DIU. Alteraciones locales en la piel. Los medios de cultivos son: 1. 4. Tropiaclis. 2. la esponja. El problema de estas es que suelen ser más resistentes al tratamiento.. Galbrata. 5. pero un buen porcentaje de mujeres con hongos recidiva y a veces cada mes están con la infección vaginal. por transmisión sexual por el marido o una recaída vaginal. Hay una colonización sintomática de 30-40% de las embarazadas sanas. 6. Hay varios mecanismos pero uno de los más importantes es que la cándida sea virulenta y por factores dependientes del huésped como menor inmunidad en la mucosa. que entre más descompensada metabólicamente esté la paciente mayor será la infección por hongos. Generalmente del 85-90% es Cándida Albicans. 11. También está la teoría del reservorio intestinal (hongo en el tracto gastrointestinal. Ausencia de mal olor. Dispaurenia (ardor con la relación sexual). Las fuentes pueden ser por inoculación o reinfección vaginal que son los más frecuentes. Edema y eritema vulvovaginal perineal. Uso de antibióticos de amplio espectro. Leucorrea blanca grumosa adherente (como el requesón y sabor dulce). se da tratamiento vía oral). Nickerson Cuadro Clínico El 25% de las mujeres sanas asintomáticas tienen un cultivo positivo para Cándida Albicans. el resto puede ser Torulopsis. Signos y síntomas 1. Uso de desinfectantes vaginales. Uso de agentes inmunosupresores de alto alcance. 3. 10. Uso de corticoides sistémicos 9. el Nomoxinol-9 en los preservativos. reactividad de hipersensibilidad inmediata o pérdida de la resistencia a la proliferación bacteriana. Slide-Stix 2. Estas son las teorías porque hay cándida recidivante resistente al tratamiento. Saccharomyces y Cerevisial. por eso se llama recidivante. Disuria 6. el diafragma.

Clotrimazol 500mg en óvulos mensuales por 6 meses a un año. Recidivantes crónicas (pacientes diabéticas o con SIDA) el tratamiento es: 1. el que menos se usa acá es el Butoconazol en crema al 2%. En el hombre el 10% da uretritis y balantitis. B. El tratamiento por vía oral más efectivo es el fluconazol 150mg a dosis única.000 unidades pero el problema es que mancha de morado en la vulva. Si no hay mejoras se usa intravaginal el ácido bórico a 600mg cada 12 horas. Examen de Laboratorio El examen directo en fresco de secreción vaginal con KOH al 10% donde resalta las hifas de los hongos. se ha visto que se da azoles orales o el tratamiento local con flurocitosina. hifas de Cándida en frotis vaginal. Fluconazol 150mg por mes por 6 meses a un año. 17. 3. La nistatina en crema o en supositorio que es barato y la violeta de gensiano en óvulos de 100.199 Ginecología y Obstetricia A. como óvulos vaginales de 100mg por 7 días o 500mg en dosis única. Ketoconazol 100mg diarios por 6 meses. Tratamiento Los imidazoles. entonces se da la nistatina y después del segundo trimestre se hace uso de Clotrimazol por vía vaginal en crema al 1% 5gr/día por 7-14 días. El pH es bajo de 4. Foto de vulvovaginits por Cándida. Y si no mejoran se da la ingestión de yogurt que contiene lactobacilos acidófilos.5. 199 . Pero este Itraconazol es el que se usa cuando hay resistencia. No tomar la muestra con hisopo porque al verlo al microscopio parecen hifas. 2. B. El más usado es el Clotrimazol en crema al 1% o 5gr por 7-14 días. Donde hay enrojecimiento de alrededor toda la vulva y el escurrimiento blanco grumoso y abundante. pero si es más resistente es por 14 días. Debe tratarse a la pareja. En el embarazo en el primer trimestre se le tiene miedo a los Imidazoles. óvulos 100mg/días por 7 días u óvulos de 500mg a dosis única. También se ve en la tinción de Gram.3: A. Hay algunos que ni así responden. Fig. Cultivo de Nickerson y Sabouraud. Cuando hay resistencia se de el Itraconazol por vía oral a 200mg diarios por 3 días.

Tiene que ser sistémico y local.purulento. Es la ETS más frecuente de 15-25%. En el examen general de orinas puede reportar Tricomonas y también en el Papanicolau. Es la causa de un 10-15% de vulvovaginitis infecciosa. En la microscopia se ve el parásito móvil y gran cantidad de leucocitos.4: A.200 Ginecología y Obstetricia Tricomoniasis Vaginal La Tricomonas vaginal es un patógeno potencial. El mecanismo importante de transmisión es el contacto sexual. El escurrimiento suele tener mal olor pero no como la Gerdnerella. es flagelado. es un comensal normal. También se hace reacción de polimerasa en cadena. También inhibe el desarrollo de lactobacilos al consumir glucógeno. Laboratorio Se encuentra un pH vaginal mayor de 5. ardor al orinar y dolor a las relaciones sexuales. foto de examen en fresco lo cual se puede ver que se mueve. El periodo de incubación es de 1-3 semanas. No es invasor. Hay que dar tratamiento a la pareja. Produce sobre el epitelio estratificado ulceraciones a través de proteínas de superficie. Su efecto local es por toxinas. Se usa el medio de cultivo de Kupferberg. flagelada con membrana ondulante. cervicitis. Tratamiento Se usa el metronidazol. El exudado nos eleva el pH. infección de la glándula de Bartolini y de Skene y en el hombre prostatitis. Además de la vaginits produce uretritis. Puede dar irritación vulvar pero menos que la Cándida. Clínica Generalmente hay mujeres portadoras asintomáticas en un 20%. B. Es causada por un protozoo parásito unicelular. es de color amarillo-verdoso. 17. Suele poner la pared vaginal y el cuello eritematoso. flagelado y móvil. También se da el Tinidazol por vía oral 2gr a dosis única. es espumoso y abundante. Hay otro medio de cultivo que se llama medio de Diana que tiene el 90% de ser seguro. Tiene que compararse con el espermatozoide. Fig. dando un punteado hemorrágico como petequias y es lo que se llama cérvix en fresa. Foto de Tricomona vaginalis. Es por vía oral 2gr a dosis únicas o por vaginal en óvulos 500mg uno diario por 10 días. Hay prurito vaginal. En el caso del 200 .

dolor. En la primaria suele ser bastante molesta. en la Cándida es blanco y en las Tricomonas es amarillo-verdoso. si hay alteración inmunitaria y más en casos de estrés emocional. Diagnóstico diferencial de leucorreas infecciosas Síntomas y síntomas El prurito es más frecuente es en infecciones por hongos. Se le llama así porque es una especie de ardor. Si el feto en el nacimiento se llega a infectar es en el momento de parto. El eritema y edema de la mucosa vaginal es más en la Candidiasis que en Tricomonas. Se adquiere por exposición de superficies mucosas o de piel con abrasión o descamación del herpes virus en secreciones de superficies mucosas en un paciente que está infectado. Primaria: el herpes genital en ausencia de anticuerpos para herpes virus I y II. Cuando ya es no primaria los síntomas suelen ser menos y de menor duración y cuando es recidivante suele tener esta característica de que va haber un factor específico que la desencadena que generalmente se presenta en la menstruación. en caso de ser muy sintomática se usa el metronidazol vaginal. No primaria: un primer ataque de infección en presencia de anticuerpos para herpes virus I y II. Se transmite al pecho y puede dar problemas congénitos como micro cefalia. inflamación regional.201 Ginecología y Obstetricia embarazo. 3. En el herpes hay que diferenciar tres tipos de infección: 1. Dispaurenia es más frecuente en la Cándidiasis y un poquito menos en la Tricomona. Hay consistencia del flujo como en la vaginosis que es escaso y homogéneo. El eritema labial es más en la Candidiasis. cefalea. malestar general. 2. entonces a pacientes con herpes hay realizar cesárea. Hay tipo I (el de la boca) y el II (genital). Tiene una característica que se le llama adolorimiento. A veces produce úlceras grandes que luego van a cicatrizar a las 3 semanas. en la Cándida es espeso y grumoso y en las Tricomonas es abundante espumoso y homogéneo. El mal olor es más frecuente en la vaginosis bacteriana. Recidivante: producida por el mismo virus que antes infectó a la paciente. dolor y picazón. En cuanto al color la bacteriana es blanco-grisácea. siempre tener cuidado en el primer trimestre. Herpes Es causa de vaginosis. La disuria es más frecuente en la Tricomona. 201 . da fiebre. Clínica En los síntomas son diferentes. Da un escurrimiento en el 75%. En el examen físico se encuentra pequeñas vesículas o úlceras en cúpulas y dolorosas. mialgias.

Tiene un periodo de incubación de 2-10 días o más. Es importante explicarle al paciente que es un virus y de que se aloja en el nervio sensitivo y que permanece toda la vida y que siempre que haya un estímulo lo desencadena.202 Ginecología y Obstetricia Fig. 17. O está el Famciclovir 250mg cada 12 horas por un año o Valaciclovir 1gr diario por un año. Hay tratamientos que son supresores pero casi no se curan. Cuando ya da síntomas es cuando ha pasado unos dos años y ya la gonorrea está a nivel de las trompas y causa infertilidad. Y el problema en la mujer es que del 50-90% son asintomáticas. en aglutinación por latex. 202 . en Frotis de Tzank. Se puede hacer un cultivo de exudado endocervical en Agar Chocolate de Mcleod y Thayer Martin. Tratamiento Se usa aciclovir 400mg 3 veces al día de3-7 días. que es un diploco Gram negativo. Es producida por la Neisseria gonorrhoeae. Aunque el diagnóstico puede ser mejor clínico. etc. Esto son aciclovir 400mg cada 12 horas por un año. Gonorrea La gonorrea casi no es causa de escurrimiento vaginal. estas son las formas más frecuentes pero no muy comunes. en Papanicolau. obstrucción por infección. También el Famciclovir 250mg vía oral cada 8 horas y está el Valaciclovir 1gr vía oral cada 12 horas durante 7-10 días. Diagnóstico La principal es frotis con tinción de Gram.… generalmente en la mujer puede dar endocervicitis y uretritis. Métodos de diagnóstico Se puede cultivar en anticuerpos monoclonales marcados. No es como en el hombre que después del periodo de incubación empieza arder y se encuentra gota de pus.5: Fotos de herpes genital.

Ciprofloxacina 500mg vía oral. Tratamiento Ha cambiado bastante porque antes se trataba con penicilina procaínica o probenecid. Todos estos a continuación se dan en una sola dosis: Cefixima 400mg por vía oral. 17.6: foto de tinción de Gram de un diplococo gran negativo. 203 .203 Ginecología y Obstetricia Fig. Ceftriaxone 125 mg vía intramuscular. Ofloxacina 400mg por vía oral y Levofloxacina 250mg por vía oral.

El vaciamiento del estómago está retrasado durante el embarazo y prolongado aún más durante el trabajo de parto. seguro y que preserve de la homeostasis fetal. Antecedentes previos de complicaciones anestésicas Cuando se da analgesia. Factores de Riesgo Obesidad marcada: cuando hay mayor cantidad de grasa. Parto sin dolor: preparación psicológica de la paciente informándole acerca de la fisiología del parto y de los diferentes procedimientos a que puede ser sometida durante el trabajo de parto y el parto mismo. Es factor importante la experiencia del Anestesiólogo lo mismo que la comunicación entre éste y el Obstetra. (lo mejor seria un pariente que este informado de cómo será el procedimiento). Preeclampsia severa. Hemorragia materna o fetal. Los vómitos con aspiración del contenido gástrico son una amenaza constante y a menudo constituyen causa principal de morbi-mortalidad materna. deben ejercer poco o ningún efecto perjudicial sobre las contracciones uterinas y los esfuerzos expulsivos voluntarios. es más difícil la intubación. Dientes protuberantes o dificultad para abrir la boca Estatura o cuello corto Asma u otras complicaciones médicas u obstétricas: pueden causar crisis de la enfermedad. Causas de hipo perfusión fetal: Contracciones hipertónicas uterinas. súper impuestas sobre singulares adaptaciones fisiológicas del embarazo. 204 . se debe tomar en cuenta tres principios esenciales: que lo que se va a usar sea simple. al igual que la presencia de alguien entrenado sobre el proceso que pueda brindarle apoyo. Edema severo o anomalías anatómicas de cara y cuello: se dificulta la intubación. La preeclampsia. Dr. están directamente afectadas por la selección de la anestesia y analgesia elegidas.204 Ginecología y Obstetricia Tema 24. Las técnicas de anestesia y los agentes seleccionados administrados deben asociarse con mínimos efectos indeseables sobre el bienestar de la madre y el feto. el desprendimiento placentario y la corioamnionitis. Separación prematura de placenta e Hipotensión debida a analgesia raquídea o epidural. generalmente lo que producen son problemas de hipotonía y sangrado. en especial después de administrar analgésicos. Nelson Montes Anestesia y Analgesia en Obstetricia Consideraciones generales Los agentes analgésicos y anestésicos que se seleccionen.

Analgesia y sedación durante el trabajo de parto Se deben utilizar medicamentos que relajen a la madre entre contracciones y que neutralicen el dolor en las mismas sin riesgo para ella y el hijo  Meperidina: 50 mg IM o IV c/3 o 4 horas  Prometazina: 25 mg IM o IV c/3 o 4 horas Efecto analgésico máximo a los 45 min si la vía es IM e inmediatamente si es IV. Para el efecto depresivo respiratorio sobre el feto se puede usar la naloxona a dosis de 0. Intubación Traqueal: es útil para asegurar una vía aérea satisfactoria y minimizar el riesgo de aspiración.    Butorfanol: 1 a 2 mg por hora según necesidad. Anestesia por inhalación Anestésicos gaseosos: Oxido Nitroso + Oxígeno Oxido Nitroso + Tiopental + Succinilcolina. su fracaso es infrecuente. El Oxido Nitroso es el único gas que se usa para aliviar el dolor en el trabajo de parto y el parto.205 Ginecología y Obstetricia Es mejor hablarle a la paciente de contracciones en vez de dolor: a que hora le empezaron las contracciones en vez de a que hora le empezaron los dolores. Fentanilo: 50 a 100 µg por hora según necesidad.` Los medicamentos mas usados aquí son la Meperidina (mayormente) y la Prometacina. Vómitos – Broncoaspiración – Obstrucción de vías aéreas (si hay contenido alimentario) – Muerte de la madre. 205 . poco o nulo efecto depresivo sobre el feto. Vómitos – Broncoaspiración – Neumonitis (aunque no haya contenido alimentario) – Edema Pulmonar .Muerte de la madre.1 mg/kg de peso por vía IV cuyo efecto es inmediato y la duración es de hasta 30 minutos. Anestesia General Complicaciones: Depresión del Sistema Nervioso Central del Feto. el efecto depresivo sobre el feto es menor. Hay que tomar en cuenta el efecto respiratorio depresivo sobre el feto. aunque es la principal causa de muerte materna. es muy efectivo pero se debe usar con oxigeno o tiopental mas succinilcolina. Anestésicos volátiles: Isoflurano (Penthrane) y el halotano (Fluothane). Nalbufina: 15 a 20 mg IV. Aumenta levemente la AU.

se presenta también hipertonía a nivel de aparato respiratorio suficiente para impedir el esfuerzo ventilatorio. el feto y el recién nacido. XI y XII y I nervio lumbar y termina en la médula raquídea.convulsiones generalizadas 206 . usado con estos. En este último. VIII y IX vértebras torácicas. Efectos adversos SNC Los síntomas en la madre son: . fácil controlabilidad y pronta recuperación con mínimo riesgo de vómitos pero puede provocar apreciable depresión en el recién nacido. la droga ofrece ventajas como extrema rapidez de inducción. Los productos mas usados son la Tetracaina. Puede haber hipotensión. debe usarse en situaciones especiales (Inversión uterina.entumecimiento de lengua y boca . Anestesia regional Innervación del útero: las fibras sensoriales de útero.Vértigo . Inervación del tracto genital inferior: Nervio pudendo inerva periné.fasciculaciones musculares . Bupivacaina. La ruta motora sale de la médula raquídea a través del VII.206 Ginecología y Obstetricia Producen una marcada relajación del músculo uterino. es un muy buen anestésico pero provoca hipertensión materna junto con delirios y alucinaciones lo mismo que depresión respiratoria en el recién nacido. ano y parte medial de vulva y pasa por debajo del ligamento sacro ciático y entra por las fibras vertebrales de II.lenguaje confuso . Presentan riesgo potencial de reacciones tóxicas: en SNC y en Sistema Cardiovascular. Ketamina. utilizados adecuadamente son seguros para la madre. de allí pasa por los plexos ilíacos medio y superior. versión podálica interna) ya que se corre el riesgo de hemorragia uterina y esta produce cardiodepresión e hipotensión materna. III y IV nervios sacros. debe combinarse con óxido nitroso más oxígeno y un relajante muscular (succinilcolina). cuello uterino y parte superior de la vagina pasan por el Ganglio de Frankenhauser que se encuentra en el plexo pélvico.pérdida de conciencia . lo que mas interesa es la parte sensitiva que es el que se quiere bloquear.gusto metálico . Agentes anestésicos regionales Hay diversos fármacos que se utilizan para conseguir la analgesia o la anestesia local. entra a la cadena simpática torácica inferior y lumbar y a los nervios torácicos X. Anestésicos intravenosos Tiopental (Penthotal) solo no es un buen anestésico.

se resuelve el del feto. Entre las complicaciones tenemos: Hipotensión la cual se manifiesta por el retorno venoso obstruido por compresión de la vena cava y de las grandes venas adyacentes. El anestésico mas usado cuando se aplica para parto vaginal es la Tetracaina (a dosis de 4mg) y debe ser usado una vez que el cuello está dilatado. Para el parto por cesárea se duplica la dosis ya que el área a anestesiar es mayor (8mg). Tiene como complicaciones el sufrimiento fetal agudo por hipoperfusión útero placentaria inadecuada debido a los efectos secundarios en las fibras y vasos uterinos (Hipertonía y Vasoconstricción) Anestesia Espinal – Bloqueo Raquídeo – Bloqueo Subaracnoideo: Excelente para la cesárea no complicada y el parto vaginal normal en mujeres de baja paridad. no es muy efectiva para la aplicación de fórceps Bloqueo Paracervical: alivia el dolor de las contracciones uterinas pero funciona de manera parcial por lo que es necesario el bloqueo pudendo también. Bloqueo Espinal Total con parálisis respiratoria como consecuencia de una dosis muy elevada. antes que la anestesia haga efecto Bloqueo Pudendo Transvaginal: Se utiliza para el parto vaginal espontáneo. colocar a la paciente en decubito lateral izquierdo para evitar la compresión aortocava a la vez que se inyecta efedrina y se administra una solución salina equilibrada Tipos de anestesia Regional Infiltración local: especialmente indicada antes de la episiotomía y el expulsivo y tras el parto para reparar desgarros. como resultado puede haber un aumento en la frecuencia e intensidad de las complicaciones. Cardiovascular Se presentan más tardíamente que la toxicidad neurológica. ayuda de una manera y afecta de otra. primero por estimulación y luego por depresión o sea: Hipertensión y taquicardia Hipotensión y Arritmias El manejo es a base de succinilcolina para las manifestaciones periféricas y diazepam y tiopental para inhibir las convulsiones a nivel central. a veces se complica y se necesita una cesárea de urgencia. Con frecuencia se hace la incisión o la sutura.207 Ginecología y Obstetricia En el feto: Desaceleraciones tardías y bradicardia Resolviendo el problema materno. por el útero. para estas últimas puede usarse también Sulfato de Magnesio. teniendo entonces que colocarla en decubito lateral izquierdo y 207 . Si se presenta hipotensión materna a tal grado que comprometa la perfusión útero placentaria.

Ansiedad y Malestar Cefaleas espinales post punción por salida de LCR a través del agujero que dejo la aguja utilizada. las complicaciones son similares a las ya mencionadas y el manejo es el mismo. si la hipotensión es mucha. No debe usarse en pacientes que tengan problemas neurológicos o en los que se sospeche la posibilidad de una hemorragia 208 . administrar efedrina.208 Ginecología y Obstetricia colocar un tubo endo traqueal para evitar la broncoaspiración. Disfunción Vesical Aracnoiditis y Meningitis Bloqueo Epidural o Peridural: Inyectando un agente anestésico local en el espacio epidural. Puede prevenirse tal situación utilizando una aguja de pequeño calibre o colocando a la paciente en una cama plana por varias horas. provocando tracción de las estructuras sensibles al dolor del SNC. también se ha recomendado la hiperhidratacion o la creación de una mancha de sangre con sangre de la misma paciente sin anticoagulante inyectada epiduralmente en el sitio de la punción.

209 Ginecología y Obstetricia Tema 25: Dr. que significa escalera. Obdulio Pacheco Diagnostico y Tratamiento del Climaterio Viene del griego climacter. determinado por un déficit hormonal. Síntomas: Trastornos cardiovasculares Alteración del sueño Dolor osteoarticular Trastornos urinarios Dispareunia Depresión Insomnio Signos: Cambios somáticos: Involución progresiva del aparato genital Alteración del vello público Atrofia de epitelio. mucosa seca y brillante Involución uterina Atrofia de trompas de Falopio Reducción de volumen ovárico Endometrio pasa de reposo funcional hacia atrófico Perdida de estructura mamaria Perdida de colágeno Trastornos metabólicos: Obesidad Diabetes Trastornos tiroideos Osteoporosis Osteoporosis Disminución de la masa ósea y su resistencia mecánica que ocasiona susceptibilidad a las fracturas. 209 . Generalmente asintomático.Este es el cambio de un estado reproductivo a un estado no reproductivo.. Principal causa de fracturas en mujeres después de la menopausia. Inicia a los 35 años y termina a los 65. es una etapa del desarrollo humano que marca la transición entre la edad adulta y la vejez.

5.210 Ginecología y Obstetricia Terapia de reemplazo hormonal (trh) La terapia de reemplazo hormonal es un tratamiento con hormonas que se ha recetado desde 1940. 4. Hemorragia uterina inexplicada. Antecedentes personales de cáncer de endometrio. Contraindicaciones Absolutas Antecedentes personales de cáncer de mama. Sustituir las hormonas que durante el climaterio dejan de producir los ovarios. ya que los estrógenos reducen la acelerada tasa de resorción ósea en la menopausia. Las principales razones para prescribir TRH son el alivio de los síntomas menopáusicos. En aquellas mujeres con síntomas de climaterio que afecten negativamente a la calidad de vida. Indicaciones A las mujeres que presentan menopausia precoz. ya sea estrógeno solo o en combinación con progesterona. La TRH posmenopausica es prescrita para aliviar los síntomas vasomotores. Mejorar el perfil de lípidos colesterol y triglicéridos en la sangre. 3. 4. Prevención de la osteoporosis. ¿Qué es lo que busca la TRH? 1. a las que presentan síntomas vasomotores intensos (sofoco y sudoración). Mejorar y prevenir la osteoporosis. Enfermedad hepática activa. Restituir la deficiencia de hormonas femeninas. 6. Prevenir la evolución de enfermedades crónicas. Prevenir síntomas menopáusicos a corto plazo. 7. 8. Proteger contra el desarrollo de la hiperplasia y del carcinoma endometrial. 2. que se administra con el fin de elevar sus niveles los cuales disminuyen con la menopausia. Objetivos 1. 3. 5. Mejorar la calidad de vida. Síndrome de Dubin-Jhonson Melanoma maligno Relativas HTA Severa Leiomionas uterinos Antecedentes de tromboflebitis superficial Hetopatia crónica 210 . Controlar los síntomas que se presentan en la menopausia. 2. Mejorar el bienestar físico y psicológico de las mujeres con trastornos climatéricos.

En promedio por año se registraron 34 casos de coágulos de sangre en 1000 mujeres que recibieron TH comparado con 16 casos por 1000 mujeres que tomaron el placebo. comenzó en 1993. Accidentes cerebro vascular y coagulos de sangre: Se registró un aumento de 41% de riesgo para el grupo de TH.211 Ginecología y Obstetricia Trastornos convulsivos Tabaquismo WOMEN’S HEALTH INITIATIVE (WHI) La iniciativa de salud de la mujer es un estudio a largo plazo patrocinado por los Institutos Nacionales de Salud.000 mujeres de placebo. se registraron 10 casos de cáncer colón rectal por 1000 mujeres en el grupo de TH comparado con 16 casos de cáncer colón rectal por 10000 mujeres en el grupo de placebo. En promedio por año se registraron 29 casos de embolia cerebral por 1000 mujeres que recibieron el TH comparado con 21 casos de embolia cerebral o 1000 mujeres que tomaron el placebo. Enfermedades del corazón El riesgo de enfermedades del corazón fue de 29% más alto en el grupo que tomo el TH que el grupo que tomo el placebo. En promedio al año se registraron 10 casos de fractura de cadera por 1000 mujeres que recibieron TH comparado con 15 casos por 1000 de mujeres en placebo.000 mujeres de TH comparado con 30 casos de cáncer de mama por 10. ha involucrado 161. Fracturas de huesos En el grupo de TH se registró una reducción de 24% en el total de fracturas y una reducción de 34% de fracturas de cadera. 2.000 mujeres en el grupo que tomo TH comparado con 30 casos por 10. 3. 211 . Cáncer de colon: El riesgo de cáncer de colón se redujo 37% en el grupo de TH. En promedio por año. 5. se registraron 38 casos de cáncer de mama por 10.000 mujeres entre las edades de 50 a 79 años. En promedio durante un año se registraron 37 casos de enfermedades del corazón por 10. El riego apareció en el segundo año de TH y continuó hasta el quinto año de estudio.000 mujeres en el grupo de placebo. Resultados del WHI 1. El grupo que recibió el TH registró un doble número de casos de coágulos de sangre que el grupo en placebo. Cáncer de mama En promedio. 4.

4. todavía quedan otras muy importantes por contestar. y los resultados indican que este tratamiento no deberá ser iniciado o continuado para la prevención primaria de enfermedad coronaria”. y tendrá esto un impacto beneficioso en la cognición? ¿Reducirá la terapia hormonal el riesgo de coronariopatía cuando se le administre de una manera verdaderamente de prevención primaria (por períodos relativamente largos en mujeres de una edad posmenopáusica temprana con una estrecha proximidad a arterias saludables? ¿Es el incremento reportado de eventos cardiovasculares el resultado de una incidencia menor en el grupo placebo debido al nuevo tratamiento con estatinas y aspirinas? ¿Inicia la terapia hormonal posmenopáusica el crecimiento de canceres mamarios nuevos o reflejan el resultado reportado una detección temprana de tumores debido a efectos en canceres preexistentes? Se pueden aplicar los resultados reportados del WHI a la mayoría de las mujeres para quienes recetamos la terapia hormonal. 5. ¿Están protegidas contra la demencia. La TIBOLONA nueva medicación para la menopausia Acción: Androgénica actuando sobre el humor y la libido Estrogénica en el SNC reduciendo sofocos y sudoración No estrogénica a nivel mamario Estrogénica en el SCV brindando protección a futuro Prevención de osteoporosis 212 . Preguntas sin contestar: 1. específicamente el mal de Alzheimer. Si bien algunas preguntas ya han sido contestadas. 3. Creasman y otros: Es demasiado simplista aceptar los resultados del VHI solo porque es un ensayo clínico aleatorizado. las mujeres de mayor edad que hayan utilizado la terapia de reemplazo hormonal durante largos períodos al comienzo de sus años posmenopáusicos. Análisis del Dr.212 Ginecología y Obstetricia Conclusiones del WHI “El perfil de riesgos – beneficios encontrado en este estudio no es concordante con los requerimientos de una intervención viable para la prevención de enfermedad crónica. 2.

Efectos secundarios de la tibolona Puede dar aumento de peso. 213 . Tromboflebitis Procesos tromboembólicos Hemorragia vaginal sin diagnosticar Trastornos hepáticos severos. La tibolona en general reduce su incidencia de sangrado a medida que avanza el tratamiento y se ha visto que durante su uso en un período de 1-8 años más de un 80% NO presentan sangrado. Los sangrados indeseados que son la causa más frecuente de abandono de una THR y la tibolona tiene la ventaja de su muy baja incidencia de sangrados no programados y no tiene efecto proliferativo del endometrio. Produce una baja de los niveles de lipoproteína (a) asociada recientemente con la génesis de enfermedades cardiovasculares. puede ser útil para controlar los síntomas y prevenir enfermedades producidas por el déficit de estrógenos y progesterona durante el climaterio. No produce efectos adversos sobre el perfil lípídico. Contraindicaciones de la tibolona Trastornos cardiovasculares y cerebrovasculares.213 Ginecología y Obstetricia Efecto beneficioso sobre el trofismo vaginal. como cesar de fumar. mareos Dolores leves en espalda. La menopausia no siempre requiere ser tratada farmacológicamente. Conclusiones La indicación de la TRH debe ser siempre individualizada en cada paciente. Hemorragia uterina (antes del tercer mes de tratamiento) Retención de agua Edema y pesadez Cefaleas. incrementar la actividad física y mantener una dieta saludable. brazos y piernas. Cambios en el estilo de vida. Actua a nivel mamario La tibolona es la única innovación en THR que ofrece un efecto de inhibición de la sintomatología mamaria. sin proliferación del endometrio. Tiene una incidencia relativamente baja de efectos colaterales a nivel mamario. Propiedades a nivel sanguíneo La tibolona reduce los niveles de triglicéridos comparando con los estrógenos que los aumentan.

no reduce la incidencia de ataques cardiacos y aumenta el riesgo de apoplejía. apoplejías. etc. hiperplasia endometrial. El uso combinado y continuo de hormonas aumentan ligeramente el riesgo de cáncer de mama. Según el estudio WHT los riesgos de la Terapia de reemplazo hormonal sobrepasan a los beneficios de esta. cuando se usa por más de 5 años. 214 . Conductores La TRH es el tratamiento de elección. si no existen contraindicaciones. para controlar los síntomas que se presentan en la menopausia.214 Ginecología y Obstetricia El uso prolongado del TRH produce incremento en el riesgo de padecer cáncer de mama. La tibolona es el médicamente de elección para aquellas personas que genéticamente predisponen de cáncer de mama.

a ello debemos agregar una serie de factores de riesgo como: la deficiencia estrogénica perimenopausica. Conocer los órganos genitales externos: monte de Venus. Si se hace una episiotomía y se satura bien no hay ningún problema si se practica toda la asepsia y se coloca un enema para no contaminar la herida. La reparación vaginal satisfactoria. Todos los partos son una injuria al canal del parto porque dejan alguna relajación residual. los factores genéticos. es el tipo de cirugía ginecológica más difícil. en cambio si no se hace pueden darse mayores complicaciones como trastornos de estática pélvica. la raza (la negra es mas fuerte). Las complicaciones de desgarros se dan años después y pueden resultar en histerocele que necesite de histerectomía. himen (puede ser intacto. Los resultados dependen de la calidad del tejido. La episiotomía es recomendable porque su mayor complicación es un desgarro que se puede corregir suturando bien. Puborectal. Es necesario saber que hay anatómicamente en medio de la pelvis. cribiforme. Pavón Trastornos de estática pélvica Es un problema de relajación a nivel del periné y de todos los músculos y cartílagos que contiene la pelvis.215 Ginecología y Obstetricia Tema 26. la salud de la paciente y presencia de tos crónica. clítoris. la habilidad del cirujano. septado. aunque siempre están presentes y continúan siendo una queja diaria de la consulta medica sobre todo en consultorios que atienden población socioeconómicamente baja. ha disminuido el numero de muertes neonatales y la gravedad de lesiones en el canal de parto. Dr. Juan A. o roto) e introito vaginal y los órganos genitales internos. nutricionales y socioeconómicos (a mayor nivel socioeconómico mayor nutrición tiene la paciente). y de la edad. e incluso un ginecólogo experto puede tener un índice de fracaso del 25 al 40 %. Ileococcigeo Músculo Bulbocavernoso Músculo isqueocavernoso Transverso del periné Esfínter externo del ano Fascias aponeuróticas Los ligamentos del útero son 4 pares: Cardinales o de Mackenrodt Redondos Anchos Úterosacros 215 . El mejor acceso a salud (por nuevas carreteras y medios de transporte) y la mejor atención obstetricia y mayor afluencia a los hospitales. más injuria al canal del parto por consiguiente hay más predisposición a desgarros y otras complicaciones). El diafragma pélvico lo forman: • • • • • • Musculo elevador del año: fasciculos: pubococcigeo. la edad y la multiparidad que juega el papel mas importante en los problemas de estática pélvica (entre más hijos haya tenido. la pericia en la técnica escogida.

Bloqueo del nervio pudendo. 2: Desgarro donde interviene piel. sin incluir el esfínter anal externo. pero no se desgarra el esfínter del ano.216 Ginecología y Obstetricia Los mas importantes que sirven para sostén son los ligamentos cardinales. músculos del periné y el esfínter del ano. Se desgarra piel y mucosa. se infiltra a través de la piel o metiendo la aguja por la vagina. 3: Desgarro que incluye piel. se toca con los dedos las espinas ciáticas y se pone 10cc de cada lado y se bloquea el área de inervación que es del clítoris para abajo. Imagen 4. mucosa y músculo del periné. Imagen 3. El bloqueo del nervio pudendo es importante. 4: Desgarro con extensión a la mucosa rectal. los esfuerzos del pujo y la dilatación pélvica. Desgarro perineal crónico: 0 : Normal ( No más que el desgarro del himen ) 1: Desgarro de la mitad anterior del rafe central del periné. Para bloquear el nervio pudendo que está a nivel de las espinas. aunque lo recomendable es hacerlo. mucosa. Los ligamentos anchos protegen los vasos sanguíneos y los redondos fijan el útero para que no se “bailoteen”. Si no sangra se puede dejar así sin suturar. Si hay desgarro del cervix hay que suturar. Desgarros perineales 216 . Lo que interviene en los dolores del parto es: las contracciones uterinas. si se elongan. el útero se viene hacia abajo.

• Grado 2: La protusión de la pared anterior o posterior de la vagina apenas llega al introito vulvar. la incontinencia urinaria de esfuerzo. Uretrocele y Cistocele El Enterocele se clasifica en grados: 0 = normal 1 = Hasta un cuarto de la distancia al himen 2 = Hasta dos cuartas partes de la distancia al himen 3 = Hasta tres cuartas partes de la distancia al himen 4 = Hernia hasta el himen Clasificación de cistocele y rectocele: • Grado 1: Hay descenso vesical o rectal con pared vaginal pero no alcánza el orificio vulvar o el introito. el prolapso de cúpula vaginal post histerectomía.217 Ginecología y Obstetricia Los problemas de estática se dividen en problemas de: • Segmento anterior: Uretrocele y cistocele • Segmento superior: Hísterocele y enterocele • Segmento posterior: Desgarro perineal crónico y rectocele. Cistocele. Es pertinente considerar: Las alteraciones de la posición uterina. Histerocele y Rectocele se clasifican en grados: 0= Normal 1 = Descenso hasta la altura del himen o las carúnculas himenales (restos del himen) 2 = Descenso hasta el introito vaginal 3 = Salida máxima a través del himen y del introito Imagen 5. y las fístulas El Uretrocele. 217 . • Grado 3: El descenso de la pared anterior de vagina y posterior de vejiga (cistocele) o de posterior de vagina y anterior del recto alcanza el introito y sale fuera de él.

Prolapso genital total 218 .218 Ginecología y Obstetricia Clasificación del prolapso uterino (Histerocele) • Grado 1 : Descenso del itsmo uterino a nivel de espinas ciáticas • Grado 2 : Descenso del itsmo uterino a nivel de introito vaginal • Grado 3: Descenso del itsmo uterino fuera del introito. partos expulsivos o prolongados por niños macrosómics y partos precipitados. Imagen 6. Operación de marcha marteti Operación de Burch Un prolapso genital total puede desencadenar una úlcera y/o infección al rozar con ropa interior. También se hace una cistoscopia o uretrocistograma para medir alteraciones de ángulos uretrovesicales. Para reparar un histerocele se hace: Histerectomía vaginal Colporrafia anterior: para suspender porque se ve alterada la uretra y hay incontinencia urinaria. o sea que están alterados los ángulos uretrovesicales. Plastia suburetral de Kelly: Se corrige juntando los extremos de las fascies y levantando el piso de la vejiga. Si hay un cistocele se debe de hacer la prueba de hisopo que consiste en introducir un hisopo y ver: si estrechado para arriba significa que está caída la uretra. raza. Los factores de riesgo para la incontinencia urinaria son: la edad avanzada. multiparidad.

Operación de Manchester. Imagen 7. entonces si se cierra la vagina no hay problema. histerectomía vaginal total. Clasificación de la incontinencia urinaria de esfuerzo en grados: 0: Normal ( no hay incontinencia ) 1: Salida de unas gotas de orina o humedad 2: Salida de orina suficiente para obligar a la paciente a cambiar su ropa interior. • Sensación de cuerpo extraño o de peso en la vagina. • Salida de cuerpo extraño al pujar o realizar esfuerzo La mayoría de las pacientes que presentan este tipo de problemas son mayores de 60 años que no pueden ser sometidas a un tratamiento quirúrgico porque no resisten la anestesia por mucho tiempo. Por acción hormonal la mucosa vaginal está atrofiada. Esto reduce el cistocele o rectocele y evita que descienda el útero. 219 .219 Ginecología y Obstetricia El útero normalmente esta en anteroversoflexion y el cerviz se encuentra posterior. Perdida de control de la micción. 2 y 3 o sufrir una retroflexión congénita o por infecciones según se muestra en la figura. Retroversión y retroflexión del útero Cuando hay un enterocele hay que corregir todo. Quirúrgico: Colporrafia anterior o posterior. 3: Salida de orina que moja ropa interior y se escurre por las piernas. Diagnóstico de pacientes con problemas de estática pélvica: • La mayoría de las pacientes son asintomáticas. Puede sufrir una retroversión de grado 1. Operación de Lefor: Que consiste en cerrar la vagina. hacer una operación de grandes ligas. entonces el tratamiento a considerarse es: Uso de pesario: Es una especie de “pelota” como un huevo que se introduce en la vagina y la paciente lo anda allí.

uretrovaginales. es de origen mexicano y consiste en introducir una aguja por pubis y sacar por vagina. Suspensión con materiales como colágeno. Urografia excretora Cistoscopía en casos seleccionados Uretrocistografía y uretrocistometría Se debe de hacer diagnóstico diferencial con: Incontinencia urinaria de urgencia por infecciones urinarias Fístulas rectovaginales. Fístulas El tratamiento de la incontinencia urinaria es: Plastía de Kelly Operación de Bursh Operación de Pereira: u operación de Burch modificada.220 Ginecología y Obstetricia Diagnóstico de incontinencia urinaria: Examen general de orina: para ver si no tiene una infección urinaria que pueda provocar disuria e incontinencia. Urocultivo Prueba del hisopo: para valorar si hay alteración en los ángulos uretrovesicales. Imagen 8. 220 .

en forma espontánea o provocada. Feto papiráceo ETIOLOGÍA Más del 80% de los abortos ocurren en las primeras 12 SG y cuando menos. antes de que el feto tenga la suficiente capacidad para sobrevivir. lo que culmina con su expulsión. Daisy Bejarano Aborto Se considera que entre el 10 y el 15% de todos los embarazos confirmados terminan en abortos. El 25% de las mujeres tendrán una perdida precoz durante toda su vida reproductiva. En los abortos tardíos (12 a 20 SG). el feto queda comprimido y seco surge un producto llamado fetus compresus. El riesgo de aborto espontáneo aumenta con una mayor paridad y una mayor edad materna y paterna.221 Ginecología y Obstetricia Tema 27. Si se absorbe líquido amniótico. Se dice que si un embarazo se ve bien por el USG a las 10 SG es poco probable que suceda el aborto. el huevo se desprende y estimula las contracciones uterinas. se suele definir como la terminación del embarazo antes de las 20 semanas de gestación o cuando el producto tiene menos de 500 gr. Se calcula que aproximadamente ocurren 53 millones de abortos cada año. 221 . A veces el feto se seca y comprime al grado que recuerda el pergamino y se le llama feto papiráceo. es decir. un promedio de un aborto por cada cuatro nacidos vivos. Por consenso. Después del primer trimestre disminuyen el índice de abortos y la frecuencia de anomalías cromosómicas. La mayoría de los abortos ocurren entre las 7 y las 12 SG. Dra. hasta la expulsión de sangre al exterior. Si es incipiente. PATOLOGÍA El aborto se acompaña de infiltración de sangre en la decidua basal. la mitad es consecuencia de anomalías cromosómicas. Los abortos espontáneos casi siempre corresponden al primer trimestre. el feto retenido puede mostrar maceración y hay colapso de los huesos del cráneo. Figura. DEFINICIÓN Terminación del embarazo. seguida de necrosis de los tejidos vecinos. el abdomen se distiende con líquido sanguinolento y se degeneran los órganos internos.

no constituye una causa importante de abortos. tetraploidía. 95 % de las anormalidades cromosómicas provienen de la madre. o en la placenta. Enfermedades debilitantes crónicas: rara vez se expulsan fetos por enfermedades debilitantes como tubercolusis o carcinomatosis. la monosomía X. Deficiencia de progesterona. triploidía (embarazo molar). Nutrición: la deficiencia alimentaria de cualquier nutriente o la carencia moderada de ellos. Drogas y factores ambientales: el tabaquismo se ha vinculado con los abortos de tipo euploide. el embrión. la deficiencia de yodo se acompaña de un número excesivo de abortos espontáneos. Cuando se detecta un saco sin un embrión dentro debido a su degeneración se llama huevo anembrionado. 222 . Aborto temprano. El alcohol es causa de aborto temprano. la frecuencia de aborto aumenta si la mujer concibe en los siguientes 90 días de haber dado a luz un producto de término (periodo intergenésico). el feto en su fase inicial. El esprúe celíaco origina infertilidad en el varón y la mujer y abortos a repetición. Anormalidades endocrinas: hipotiroidismo. 5 – 10 % separación corioamniótica. La radiación se ha relacionado directamente con los abortos. Entre las anomalías cromosómicas mas frecuentes se encuentran la trisomía autosómica. Aborto aneuploide: 50 – 60% de embriones y fetos en fase temprana que son expulsados espontáneamente contienen anormalidades cromosómicas que son las que causan gran parte de las pérdidas tempranas del embarazo. Con la cafeína el riesgo es directamente proporcional al número de tazas consumidas al día. 90% son por causas genéticas (anormalidades cromosómicas) Aborto tardío. FACTORES MATERNOS Infecciones: son causa poco común de aborto en mujeres. 8 – 15 % incompetencia cervical. No suele ser recurrente. 50 – 60 % causas genéticas. es decir. la frecuencia máxima ocurre después de las 13 SG. Diabetes mellitus.222 Ginecología y Obstetricia También. 10 – 15 % alteraciones endocrinas. existe un mayor riesgo de presentar aborto en las madres insulino dependientes. 3 – 5 % infecciones. FACTORES FETALES Desarrollo anormal del cigoto: existe alguna anormalidad en el desarrollo del cigoto. se presentan en abortostardíos. No se ha demostrado que Listeria monocytogenes o Chlamydia trachomatis produzcan abortos. Aborto euploide: los fetos euploides tienden a ser expulsados en etapas ulteriores de la gestación.

Afecta cada 4 de 5 embarazos y el riesgo de que ocurra aborto en presencia de frecuencia cardiaca fetal es mucho menor. Figura. en la línea media a nivel suprapúbico. en el interior de la vagina. junto con la presencia de anticuerpos contra cardiolipina o el anticoagulante lúpico. Traumatismo físico: los grandes traumatismos abdominales desencadenan abortos. es diagnoticado por la presencia de abortos repetitivos antes de las 12 SG. hay que incluir siempre al embarazo ectópico dentro de las entidades de diagnóstico diferencial.223 Ginecología y Obstetricia Factores inmunilógicos: los dos modelos fisiopatológicos primarios han sido la teoría autoinmunitaria (actividad inmunitaria contra el propio organismo) y la teoría aloinmunitaria (actividad contra los antígenos de otra persona). Defectos uterinos: los leiomiomas grandes y multiples por lo general no causan abortos. seguidos de expulsión de un feto inmaduro. Después puede aparecer un dolor tipo cólico. con prolapso y abombamiento de las membranas. A veces se le llama aborto no provocado. Incompetencia cervicouterina: comprende la dilatación indolora del cérvix en el segundo trimestre. contracciones anteriores arrítmicas y lumbálgia persistente que se acompaña de una sensación de compresión dentro de la pelvis o una molestia sorda. ABORTO ESPONTÁNEO Aborto que ocurre sin la participación de métodos médicos o mecánicos para vaciar el útero. En la amenaza de aborto. Amenaza de aborto Se hace diagnóstico clínico de amenaza de aborto cuando por la vagina sale sangre o hay líquido hemático en ausencia de cambios cervicales. Amenaza de aborto 223 . El síndrome antifosfolipido se relaciona con factores autoinmunitarios.

que puede permanecer así por muchos días o semanas. Sin embargo. Aborto recurrente o habitual Aquella condición en la que ocurren tres o más abortos espontáneos consecutivos. Aborto completo e incompleto Cuando se desprende la placenta en forma total o parcial del útero. Entre las indicaciones para practicar el aborto terapéutico se encuentran la cardiopatía persistente después de descompensación cardíaca. Hay sangrado transvaginal escaso. útero de tamaño normal o menor a la EG. vasculopatía hipertensiva avanzada y carcinoma invasor del cuello uterino. esto lleva a que se produzcan cambios cervicales en presencia de contracciones uterinas. A menudo. la hiperpigmentación de las mamas). también puede practicarse un AMEU (Aspiración Manual Endouterina) Aborto retenido El útero retiene los productos muertos de la concepción. se cierra el orificio cervical interno.224 Ginecología y Obstetricia Aborto inevitable Hay una rotura franca de las membranas que se manifiesta por expulsión de líquido amniótico. Después del desprendimiento completo y expulsión del producto de la concepción. En el manejo debe realizarse un ultrasonido pera observar si la cavidad uterina esta ocupada o no y también debe practicarse un legrado instrumental para descartar cualquier posibilidad de que existan restos. por detrás del orificio cervical cerrado. ABORTO INDUCIDO Al aborto provocado es la terminación médica o quirúrgica del embarazo antes que el feto sea viable. Pude provocarse para salvaguardar la salud de la madre o por decisión propia de esta sin tener ningún problema de salud. anticuerpos contra cardiolipina. los vómitos. situación llamada aborto completo. hay expulsión de sangre. 224 . comienzan en muy breve plazo las contracciones uterinas que culminan en el aborto y surge infección. La expulsión es igual a resto de abortos. en el aborto incompleto dicho orificio permanece abierto y permite la expulsión de sangre. En algunos casos después de una retención duradera del feto muerto surgen graves defectos de coagulación. El tratamiento comprende el análisis citogenético de los padres y métodos para detectar anticoagulante lúpico. regresión de signos y síntomas de embarazo (desaparecen las nauseas.

Técnicas quirúrgicas de aborto 1. Aspiración por vacio (legrado por aspiración) 4. Prostaglandinas E2.225 Ginecología y Obstetricia Medidas para el manejo del aborto Médicas No necesita método cruento No necesita anestesia Deben hacerse dos visitas o mas para practicarlo Su terminación tarda días o semanas Se realiza al comienzo del embarazo Participación multifásico Quirúrgicas Método cruento Se necesita sedación Se realiza en una sola visita Se realiza al comienzo del embarazo Buenos resultados en un 99 % Se debe usar tratamiento profilácticas. 2. Oxitocina IV 2. 3. F2α. Dilatación cervicouterina seguida de evacuación del contenido uterino. 3. Fascies de debilitamiento. El cuadro clínico presenta: 1. Metotrexato ABORTO SÉPTICO Cualquiera de los tipos de aborto en la que existe una infección como complicación. 5. Legrado. 6. pueden administrarse IV o VO 4. Aspiración menstrual o regulación menstrual 6. Histerotimía o Histerectomía Técnicas médicas de aborto 1. Antecedentes de maniobras abortivas Fiebre Expulsión de restos o secreciones fétidas Hipotensión Leucocitosis mayor a 15000 225 . E1 (Misoprostol). 2. Antiprogesterona: RU 486 (Mifepristona) y Epostano 5. Dilatación con dilatadores de Hegar 5. 4. Líquido hiperosmótico intraamniótico: Solución salina al 20 % Solución de urea al 30 % 3.

Bacteriodes y Clostridium. Ampicilina 2 gr + Gentamicina 5 mg/kg de peso cada 24 hrs + Metronidazol 500 mg c/8 hrs. Deja de llorar. Antibióticos de amplio espectro. Las normas hondureñas recomiendan dos esquemas: A. Hospitalización 2. 4. Cultivo de secreciones 3.000 UI IV c/6 hrs + Getamicina 5 mg/kg de peso cada 24 hrs + Clindamicina 900 mg c/8hrs.226 Ginecología y Obstetricia Entre los gérmenes más frecuentes se encuentran los Estafilococos. Después de 12 hrs con cobertura antibiótica se puede realizar el legrado. B. Histerectomía si se sospecha de gangrena uterina.000. Manejo y Tratamiento 1. el aborto fue idea tuya! 226 . 5. Penicilina G 6. Pueden causar choque endotoxico y las infección puede diseminarse a estructuras cercanas al útero. Si no hay Clindamicina se puede usar Cloranfenicol 50 mg/kg de peso durante 24 hrs.

si es un parto por cesárea la pérdida normal es de 1000ml y más de este valor es una hemorragia.8% Infección 14. 12. de la vagina. 2. este es un lecho que queda al descubierto y que sangra. Daisy Bajarano Complicaciones del tercer periodo del parto Los periodos del parto son: 1.9% 3. En un parto esperamos que sea más de 500 ml para diagnosticar una hemorragia. baldes o el piso. Eclampsia. El trabajo del parto que consistes en la actividad uterina.8% 2. Alumbramiento. La estimación de pérdida de sangre es subjetiva y a menudo es la mitad de la pérdida real porque esta mezclada con líquido y a veces orina y se dispersa en paños. 24. Esto lleva a la dilatación completa y 100% borramiento. del cuello uterino.8% La hemorragia es la causa más frecuente de muerte materna en Honduras.9% Hemorragia 24.9% Eclampsia 12. Hemorragias en todos los momentos del embarazo. 14. 2.9% Causas indirectas 19. se define como una pérdida de sangre de más de 500ml a través del tracto genital durante o después del parto. Si el balde no está lleno hay que ver a nuestro alrededor. del parto y postparto. problema tipo hipertensivo. Traumatismo en el tracto genital a cualquier nivel. Hay un excesivo sangrado que viene desde: 1.9% Parto obstruido 6. La complicación en el alumbramiento o después del alumbramiento es la hemorragia. cambios cervicales y el descenso del producto. Expulsión del feto. 3.9% Aborto realizado en condiciones de riesgo 12. como la vejiga. 3. vulva o a nivel del periné. La hemorragia postparto puede ser inmediata que es durante las primeras 24 horas y puede ser postparto tardío después de 24 horas. Cuando hacemos una histerectomía más 227 . Traumatismos de estructuras adyacentes.227 Ginecología y Obstetricia Tema 28: Dra.9% Otras causas directas 7. El sitio de implantación placentaria. A nivel mundial las causas de mortalidad materna son: 1. Infección. porque son pequeños vasos abiertos en todo el sitio de lo que es la placenta.

Manifestaciones Sangrado abundante durante las primeras 24 horas del parto. esto es una hemorragia pos parto inmediata.3% de volumen. Esta hemostasia es importante para que se produzca una contracción y retracción del miometrio. las paciente se mueren cuando hay una hemorragias en las primeras 6 horas postparto.6-4. Atonía uterina Es el fracaso del útero para contraerse adecuadamente después del parto. Normalmente una mujer embarazada presenta una hipervolemia de 30-60%. Es importante que en el postparto se esté vigilando a la paciente. los vasos que se encuentran en el lecho placentario se obliteran su luz. Restos placentarios 3. Ruptura uterina 4. Sangrado abundante después de las 24 horas del parto. lo normal. Cuando ocurre esto. macrosómico) lo normal d pérdida es de 1400ml y cuando hay una histerectomía más una cesárea de emergencia es de 3000-3500ml. Atonía uterina o la hipotonía. percreta e increta). por la pérdida de sangre en un 2. una vez que haya esto. Hay un hematocrito promedio y en una mujer postparto está disminuido. 7. De este depende que haya sangrado o no. valores arriba de estos ya es una hemorragia. En muchos casos esta hemorragia puede ser prevista en las siguientes patologías: Macrosomía fetal 228 . 2. Esto es una naturaleza de la adaptación materna. Una tercera etapa prolongada. Signos de shock.228 Ginecología y Obstetricia una cesárea programada (por si el producto es gemelar. esto es una hemorragia postparto tardía. Inversión uterina 5. La importancia de un volumen determinado de pérdida de sangre es variable según el nivel de hemoglobina de la mujer. se hace una hemostasia en el sitio de implantación placentaria. Hay un aumento del gasto cardiaco la paciente tiende a tener dificultad para respirar o sentirse cansada. una cantidad promedio de 1-2 litros. retención de placenta ya sea por implantación normal o anormal. Una mujer con un nivel de hemoglobina normal tolera una pérdida de sangre que seria mortal para una mujer anémica. Inserciones anormales de la placenta (placenta acreta. Es la causa más común de una hemorragia obstétrica. Laceraciones o desgarros del tracto genital 6. El sangrado puede producirse a un ritmo lento durante varias horas y puede que no se detecte hasta que la mujer entra repentinamente en shock. Generalmente 1/3 de estas pacientes no tienen disminución o tienen un incremento. Causas de hemorragia postparto 1.

Si la maniobra no resulta de inmediato. No produce aumento de la presión ni disminución de la presión. Antecedentes de hemorragia postparto previo. Tracción controlada del cordón. rotándola sobre sí misma. manteniendo al mismo tiempo la contra-tracción uterina hasta la salida de la placenta. Pinzar el cordón cerca del perineo.3% en pocos partos. Parto con inducción o con conducción. Actividad uterina notablemente rigorosa. se sostiene el cordón sin traccionar y se espera hasta la próxima contracción y se repite la tracción controlada del cordón y contra-tracción del útero.9% en cuatro partos o más. es decir menores de 4 partos y de 1. Estos se usan para retención de placenta. Concentraciones excesivas de agentes anestésicos halogenados. porque se usan medicamentos inocuos. Manejo incorrecto del la tercera etapa del trabajo del parto. Esto ayuda a prevenir la inversión del útero. sin traccionar y colocarla en una riñonera u otro recipiente disponible. cuando tenemos una hipersistolia (muchas contracciones-mayor de 5) o contracciones pocos efectivas. No tiene ningún efecto contralateral. Así que se puede administrar a todas las pacientes. se sostiene el cordón pinzado y la pinza con la otra mano. Entre más hijos tiene mayor es el riesgo en resultar en hemorragia. No halarlo.229 Ginecología y Obstetricia Parto con fórceps que desgarre el canal cervical. Se mantiene una tensión leve en el cordón umbilical y traccionar en forma sostenida y suave cuando haya una contracción uterina. inversión uterina o una cesárea que dan anestesia general. Después se coloca la otra mano por arriba de la sínfisis del pubis con la palma hacia el ombligo de la mujer y se aplica con delicadeza una presión ascendente (contra-tracción). Manipulación intrauterina. Tratamiento El tratamiento activo del tercer periodo del parto debe hacerse a todas las pacientes. Útero sobredistendido por polihidramnios. Una vez que la placenta esté visible en la vagina se toma con ambas manos en copa. se palpe el abdomen de la madre para descartar la presencia de uno u otros fetos y se administre 10UI de oxitocina intramuscular a la madre. más en la rotación del fórceps. Parto vaginal después de cesáreas. Manejo activo del tercer periodo del parto Se trata con el procedimiento de que inmediatamente después del nacimiento del recién nacido. Multipariedad. Ya sea por problemas de la coagulación. 229 . embarazo gemelar o múltiple. se toma muestra de sangre para exámenes de laboratorio. Esto es lo que se debe administrar a todas las pacientes: Administración del la oxitocina. 0. Siete o más hijos es 4 veces el riesgo de una hemorragia. No es con el nacimiento del hombro anterior. Después se hace masaje uterino hasta asegurar que el útero esté contraído. entre 30 y 60 segundos después del nacimiento del recién nacido. mientras recogemos la muestra.

roja brillante. pero que en pacientes hipertensas no se pueden usar. con una secuencia de cada 15 minutos durante dos horas. En ese caso se usa las prostaglandinas como ser: 15 metilprostaglandina F2α a 0. máximo de 8 dosis. Dentro de las complicaciones tenemos el Síndrome de Sheehan que es secundario a una hemorragia grave durante o después del parto más un fallo hipofisaria. Para evitar que la paciente se nos muera por hemorragia postparto se hace un monitoreo y vigilancia estrechos durante las primeras 6 horas del postparto.25mg IM si es necesarios en intervalos de 15-90 minutos. Una vez de que haya un útero duro y bien contraído y hay todavía salida de sangre. Atrofia mamaria 4. se hace lo siguiente: dar medicamentos oxitócicos como la oxitocina o el misoprostol. Después de la expulsión de la placenta. dureza o contracción del útero. 230 . Diagnóstico Es una hemorragia evidente.230 Ginecología y Obstetricia Hacer masajes uterinos después de la expulsión de la placenta a fin de mantener contraído el útero. juntos o en forma secuencial. Si la oxitocina no es efectiva entonces se usa otro oxitócico que es la Ergonovina en una dosis de 0.2mg IM o IV. Entonces se hace un examen rutinario de la vagina y el perineo para detectar laceraciones y daños. cada 30 minutos durante 1 hora y cada hora durante 3 horas. Los parámetros para tomar en cuenta para vigilar estas pacientes son: presión arterial. También la Prostaglandinas E2 administrada vía rectal en supositorios de 20mg y también misoprostol 1000mg por vía rectal. Pérdida de vello púbico y axilar 5. pulso. sangrado vaginal. Dentro de las manifestaciones clínicas están: 1. Entonces se vigila los signos vitales y la dureza del útero durante 6 horas. Esto es cuando hay una necrosis hipofisiaria anterior. Nunca se debe administrar dosis únicas en bolos intravenosos no disueltos porque produce una hipertensión grave y arritmias cardiacas. Fracaso de la lactancia 3. quiere decir que hay un sangrado activo y que entonces ya no pensamos en una atonía uterina. que es una prostaglandina. tomando en cuenta que el 22% de las muertes maternas son causadas por retención de la placenta. sino que el diagnóstico diferencial lo vamos hacer con una laceración o desgarro (traumatismo). Hay una cuarta etapa después del parto que algunos libros lo describen que es la revisión del canal del parto y la reparación de la episiotomía. La dosis es de 20 UI de oxitocina en 1000ml (CC) de lactato de Ringer o solución salina. porque produce hipertensión. se hace un examen rutinario de la placenta y de las membranas. Amenorrea 2. Insuficiencia cortical suprarrenal Si no logramos que este útero se contraiga a pesar de estar dando el masaje. Hipotiroidismo 6.

porque puede ser que haya restos placentarios. 0. una vez que se hayan identificado que no hayan alteraciones o problemas a nivel del tracto genital. Si el sangrado continua. Si se requiere. Esto ya no se utiliza.2 mg IM o IV (lentamente) cada 4 horas 5 dosis (total de 1 g) 800 mcg por vía rectal. Es hacer un tacto y de que por arriba tocamos el fondo uterino y que por la parte externa. aparte del masaje uterino y los medicamentos. administre 0. Comprensión bimanual uterina. 4. 5. cardiopatía Asma y cardiópatas Recuerde: Las prostaglandinas no deben administrarse por vía intravenosa pueden ser mortales. Embolización angiográfica. Dentro de estas maniobras tenemos: 1. 2. hipertensión. 3. Dosis máxima Precauciones Preeclampsia. Compresión de la aorta. 231 . y por dentro tratamos de que el útero se contraiga. Ligadura de la iliaca interna.2 mg IM después de 15 minutos. Ligadura de la arteria uterina o útero ovárica. O meter el puño a dentro y hacer el fondo uterino hacia abajo y comprimirlo hacia la región hipogástrica. Se va a transfundir según la necesidad.231 Ginecología y Obstetricia Hay algunas maniobras que se pueden usar. verificar si la placenta está completa.2mg Intrarectal: 600 mcg Dosis continua Repita 0. Si el sangrado continuo por último se hace una histerectomía abdominal total. Y se extrae el tejido residual. 6. Se hace compresión al lado izquierdo del ombligo. el abdomen de la mujer. Esquema de uso de los medicamentos oxitócicos Oxitocina ERGOMETRINA/ METILERGOMETRINA o metergil Misoprostol Dosis y vía de administración IV: Infunda 20 UI en 1L de solución salina o lactato de Ringer normal a 60 gotas por minuto IV: infunda 20 UI en 1L de solución salina o lactato de Ringer normal a 40 gotas por minuto No mas de 3L de solución salina normal (60 UI de oxitocina) No administre en bolo IV IM o IV (lentamente).

o un coágulo que se deshace fácilmente y que sugiere problemas de coagulación. no es una causa común de hemorragia en puerperio inmediato. • Si el sangrado continúa a pesar del manejo arriba indicado: Realice la comprensión bimanual del útero o compresión de aorta abdominal. realice una histerectomía. esto no es para la retención.Increta: Invasión del miometrio. La incidencia es de 1: 6400 partos. sino para el sangrado que está produciendo esta retención. • Si el sangrado continúa aun así a pesar de la compresión. Puede ser: . porque puede morirse por el shock por el dolor. fórceps oval o una cureta gruesa. mediante sedación. Produce una hemorragia potencialmente fatal. Implantación anormal de la placenta Es otra de las causas de hemorragia. Y el tratamiento es la restitución por vía vaginal. • Si el sangrado persiste realice legrado instrumental con aspiración. Esto consiste en la falta de formación de un coágulo después de 7 minutos. Puede ser completa e incompleta. La hemorragia puerperal inmediata rara vez es causada por pequeños fragmentos placentarios retenidos. realice ligadura selectiva de las arterias uterinas y útero – ováricas. casi siempre es una causa común de sangrado tardío en el puerperio. Incidencia: 1: 2500 partos (poco frecuente) Factores de Riesgo: • Placenta Previa • Operación Cesárea Previa • LUI Previo Tratamiento: en la placenta acreta se hace una extracción manual de la placenta y el resto una histerectomía abdominal total (HAT).Acreta: Adherencia anormal fuerte a la pared uterina (decidua basal defectuosa) . • Aplique 600 mcg de misoprostol por vía intrarectal. • Realizar la prueba rápida del coágulo (PRUEBA RÁPIDA DE COAGULACIÓN).232 Ginecología y Obstetricia Retención de restos placentarios Es otra complicación. mediante revisión manual de la cavidad uterina.Percreta: Penetran a través del miometrio. • Si aún la hemorragia continúa. Inversión uterina Se produce por una fuerte tracción del cordón umbilical unido a una placenta implantada en el fondo del útero. . Es una iatrogenia. Tratamiento • Si hay signos de retención de fragmentos placentarios extraiga el tejido placentario residual bajo sedación. Lo que se hace es que se mete la mano por la vagina y se le da 232 .

Porque forma un anillo de retracción. Si esto no es posible se hace laparotomía forma anillo de constricción. En los casos que observe necrosis realice la histerectomía para ello puede ser necesario referir a la paciente a un centro de tercer nivel. el proveedor competente debe repararlo según procedimiento. Laceraciones o desgarros del tracto vaginal Si la causa del sangrado es desgarros del cuello uterino. Se identifica el desgarro o la laceración y se repara con la satura incrómico 20 o 30. En hematomas subperitoniales y supravaginales realice una laparotomía. • Ampicilina 2 gr intravenoso MÁS Metronidazol 500 mg intravenoso • O Cefazolina 1g intravenoso MÁS Metronidazol 500 mgs intravenoso. vagina o del periné. • Ampicilina 2 gr intravenoso MÁ Metronidazol 500 mg intravenoso • O Cefazolina 1g intravenoso Más Metronidazol 500 mg intravenoso. Retención placentaria Recuerde: • Puede no haber ningún sangrado en caso de retención de la placenta. reparación y antibiótico terapia profiláctica. en vía abdominal. Procedimiento Administre un analgésico fuerte disponible en el servicio. Si hay signos de infección (fiebre. Administre dosis única de antibiótico profiláctico después de corregir la inversión uterina. hemostasia. • No administre ergometrina porque causa una contracción uterina tónica. • Para extraer la placenta: 233 . Es decir que no se abre ni se drena Si el hematoma es mayor de 3 cms realice lo siguiente: – Seccione ampliamente – Evacue coágulos – Lavar el área afectada – Ligar los vasos – Cierre los planos – Colocación de dreno (retirar a las 12 – 24 horas después) – Administre dosis de antibiótico profilácticos después de corregir el hematoma. • Reponer volumen sanguíneo. Si el hematoma es menor de 3 cms de diámetro. la cual puede retardar la expulsión. secreción vaginal con mal olor). administre antibióticos como para metritis.233 Ginecología y Obstetricia vuelta al útero. debe estar bajo observación. Hematomas vulvovaginales Se ejecutará drenaje.

realice la EXTRACCIÓN MANUAL DE LA PLACENTA. con fórceps oval o una cureta gruesa. y que pone en serio peligro la vida de la madre. del feto o de ambos. Con o sin expulsión del feto. Es la causa más grave de hemorragias. Bajo sedación introducir la mano dentro del útero y con los dedos encontramos la inserción de la placenta y la despegamos – – Procedimiento de la extracción manual de la placenta: – Sedación – Palpe dentro del útero para detectar fragmentos placentarios usando una técnica similar a la extracción manual de placenta. • Si el cuello no esta dilatado. Si la placenta no es expulsada administre 10 UI de oxitocina intramuscular (si no recibió manejo activo del tercer período del parto) Si la placenta no es expulsada aun así después de 30 minutos después de estimulación con oxitocina y el útero esta contraído. Se tiene que determinar la causa del sangrado • Si la causa es por desgarros repárelos • Si la causa es por retención de coágulos o restos placentarios. • Puede ser: – Completa: Ocurre a través de las tres capas musculares del útero – Incompleta: Ocurre a través del endometrio y miometrio – Dehiscencia: Cuando ocurre en una cicatriz uterina previa. El sangrado también puede producirse dentro del abdomen. Si puede ver la placenta en la vagina pida a la mujer que puje o extráigala si puede palpar la placenta en la vagina. • Si el cuello esta dilatado. Hemorragia post parto tardía El tratamiento como Medidas Generales es específico para la causa. se intenta tracción controlada de cordón. a menos que la cabeza fetal bloquee la pelvis. explore manualmente para extraer coágulos y fragmentos placentarios grandes. ya explicado anteriormente. sin 234 .234 Ginecología y Obstetricia • • • Intente maniobras externas. El sangrado causado por una ruptura uterina puede ocurrir por vía vaginal. – Asegure que la vejiga está vacía. Ruptura uterina Es un accidente que implica una pérdida de continuidad de la pared uterina. Hacer la tracción y contratracción uterina. evacué el útero para extraer los fragmentos placentarios mediante legrado uterino. cateterice si es necesario. La ruptura del segmento uterino inferior en el ligamento ancho. Si la tracción controlada del cordón no da resultado. – Extraiga los fragmentos placentarios con la mano.

Manejo general de inmediato • • • • • • • • • • • Pida ayuda Realice una evaluación rápida del estado de la mujer incluyendo los signos vitales ( presión arterial. respiración y temperatura) Si sospecha de shock inicie tratamiento de inmediato Si se desarrolla shock inicie tratamiento de inmediato Canalice vena con catéter e inicie una infusión de solución de Hartman o Lactato Ringer Determinar la causa del Sangrado. recordemos que la identificamos por la actividad uterina (actividad vigorosa). En todo caso puede haber formación de hematomas. esta completamente estallado. disponga lo necesario para una transfusión y administre hierro elemental vía oral 120 mgs al día más ácido fólico 400 mcg vía oral una vez al día por tres meses. Si es una paciente con una cesárea previa y está teniendo por parto normal. vagina y perine para detectar desgarros Maniobras de Compresión mientras si ya encontraron la causa tratar de dar el tratamiento. 235 • • • • • • • . En el tratamiento: Si el útero se puede reparar con menos riesgo operatorio que el que plantea un histerectomía y los bordes del desgarro no están necróticos. Si hay anemia grave (hemoglobina menor de 7 g/dl o hematocrito menor de 21%). se está pendiente esta complicación. Tome muestra para hematocrito/ hemoglobina y solicite cruce de sangre. Caterizar vejiga Pida ayuda. Cuando hablamos de ruptura uterinas hablamos casi del segundo periodo del parto. pulso. reparar el útero. Si el desgarro se extiende a través del cuello uterino y de la vagina. o si hemos colocado misoprostol u oxitocina se está alerta a una ruptura uterina. realizar la histerectomía subtotal. Inicie una infusión intravenosa (dos vías permeables si la mujer esta en shock) y administre líquidos (solución salina normal o Lactato Ringer) a una velocidad apropiada al estado de la mujer Cateterice la vegiga y mida diuresis periodicamente. La incidencia es de 1: 2250-3000. Verifique si la placenta ha sido expulsada y si esta completa. Se asocia con traumatismo. pacientes con miomectomías. golpes y mayor frecuencia de apertura en cesárea vertical que Trasversal. Esto si el útero es atónico.235 Ginecología y Obstetricia embargo no liberara la sangre dentro de la cavidad abdominal. Examine el cuello. Pero si el útero no se puede reparar. Administre 10 unidades de oxitocina intramuscular.ováricas o una histerectomía. Las cesáreas que son sufren dehiscencia o ruptura son las cesáreas verticales. considere la ligadura de las arterias uterinas y útero . movilice a todo el personal disponible Masajee el útero para expulsar sangre y coágulos retenidos. Puede producirse como resultado de una herida quirúrgica. Esto implica menos tiempo y menor perdida de sangre que una histerectomía. puede ser necesario una histerectomía total. Excepcionalmente si el sangrado continua.

Si hay signos de infección (fiebre. • En los casos que amerite. Se hace con: • Administración de CRISTALOIDES. Transfusión sanguínea Si el HT es < 25 % Si la HB es < 7 gr. • Orientación sobre planificación familiar según la causa o envíela a consejería (diferentes métodos. después de tres meses continué administrando un suplemento de hierro elemental 60 mgs vía oral más ácido fólico 400 mcg vía oral una vez al día por seis meses. Infusión inicial de líquidos: involucrar alrededor 3 veces de Cristaloides de la pérdida de sangre estimada. el médico dará alta a la puérpera si esta estable. 236 . Septicemia: Shock Séptico. • Si existe anemia administre hierro elemental vía oral 120 mgs al día más ácido fólico 400 mcg vía oral una vez al día por tres meses. realice el examen histopatológico del material del legrado o las muestras de la histerectomía para descartar un tumor trofoblástico. Se utiliza lactato de Ringer. 1 unidad de sangre completa va aumentar el HT un 3-4 % de su volumen. CID. típica/ son utilizados para una reanimación del volumen inicial.) Otras Complicaciones: • • • • Shock hipovolémico. después de los 6 meses. Embolia de líquido amniótico. administre antibióticos como para una metritis Si fuera posible. Al dar esto procedimientos.236 Ginecología y Obstetricia • • después de tres meses continué administrando. un suplemento de hierro elemental 60 mgs vía oral más ácido fólico 400 mcg vía oral una vez al día por seis meses. transfusión sanguínea el médico Ginecobstetra explicará la situación a la paciente y a sus familiares y éstos serán los primeros donadores o harán las gestiones para la obtención de la sangre. Reposición de líquidos y sangre El tratamiento de una hemorragia grave demanda una reposición adecuada y puntual del compartimiento intravascular./dl Probabilidad de una perdida adicional de sangre El tratamiento ideal a lo anterior es la sangre entera compatible: Es la ideal para el TX de hemorragia aguda grave. secreción vaginal con mal olor). moderado o severo. Por la maniobra que realizamos o los materiales que usamos que puede llevarnos a un shock séptico. Puede ser leve. a las 24 horas después del parto y a las 72 horas en caso de cirugía y citará a unidad de salud • Cita en US antes de los 10 días. Si la hemoglobina esta entre 7 y 11 g/dl hierro elemental 60 mgs vía oral al día más ácido fólico 400 mcg vía oral por 6 meses.

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