Dossier : Le tabagisme

Luc Dussart

L’aide à l’arrêt du tabac
Une prestation de service
Les Bonnes Pratiques médicales sont basées sur la preuve expérimentale de l’efficacité des processus thérapeutiques. Cette preuve est acquise sur la base de mesures objectives, de préférence confirmées de façon indépendante. Pour réduire les risques d’erreur ou de biais, des réductions considérables de complexité sont commises. En pharmacologie, les essais « randomisés » avec tests « en double aveugle » font partie des contraintes expérimentales faisant consensus. Cette contrainte de réduction de la complexité est à la source d’une limitation des options concernant l’aide au sevrage tabagique. Ceci revient, comme le dit une expression populaire, à « jeter le bébé avec l’eau du bain » : ne pourrait être pratiqué légitimement que ce qui serait évaluable suivant les critères de la biomédecine. Abandonner cette obligation de preuve expérimentale peut être la source de gains d’efficacité significatifs. Mais il faut sacrifier la visée d’objectivité scientifique et se contenter de preuves empiriques non reproductibles expérimentalement. C’est particulièrement le cas dans le contexte de programmes d’élimination de la tabagie en milieu professionnel (entreprise, administration, commerce, etc.), où nous nous situons ci-après : d’autres modes d’évaluation plus pertinents sont recommandés.

Considérer l’aide au sevrage tabagique comme une prestation de service
Il est intéressant de considérer l’aide au sevrage tabagique sur le modèle d’une prestation de service (marchand ou non). Par définition, le service est le résultat d’une interaction. Un processus où le client est « servi » ne peut pas être linéaire ni réduit à une séquence d’événements prévisibles de façon déterminée. Le client fait ce que « bon lui semble ». On ne peut plus distinguer clairement une cause et son effet, tout juste repérer les points critiques et tenter de piloter les régulations.

naturels aussi simples que le mouvement relatif de trois corps graves. La notion de régulation va nous permettre de nous émanciper de la tradition de contrôle et de preuve scientifique « objective » pour reporter notre attention sur la manière dont l’ensemble imprévisible des événements évolue, de façon qualitative. Le concept de régulation a été précisé dans l’immédiat après guerre, donnant lieu au terme « cybernétique », à la systémique puis à l’écologie. À côté de la régulation négative (celle du thermostat), il y a la régulation positive qui amplifie le phénomène générateur (effet Larsen par exemple). Le XXe siècle a redécouvert que la turbulence, l’irrégularité, l’imprévisible et le chaos sont partout dans la nature. Ils se cachent dans la physique des particules, les battements du cœur, les tremblements de terre, la radioactivité, l’évolution biologique, etc. Comme nous ne fabriquons pas des voitures avec les outils du cordonnier, nous progresserons dans la compréhension d’un service - où interviennent les facteurs humains - en articulant de nouveaux concepts. Des représentations plus fidèles de la réalité comme l’analyse systémique (Von Bertalanffy), la pensée complexe (Morin), les sciences du chaos (Prigogine), la théorie des catastrophes (Thom), l’auto-organisation (Atlan), etc. sont désormais à notre disposition. Le traitement de l’addiction bénéficie de ces apports.

Régulations systémiques
Il est envisageable de modéliser le processus du service suivant l’axe du temps, en séquence, comme dans les processus manufacturiers. Mais, hormis pour des prestations très élémentaires automatisables, on se perd très vite dans le fouillis des aléas, des cas particuliers, de l’imprévu et de l’imprévisible, des amplifications et des effets retard. La science classique mécanique et déterministe nous a été utile pour maîtriser des systèmes artificiels, éventuellement compliqués, conçus et fabriqués par l’homme, où tout est connu. Poincaré a montré en 1907 qu’elle était cependant incapable de prevoir l’évolution de phénomènes

Il a été établi (OMS 2002) que l’environnement joue un rôle prédominant dans les programmes d’élimination du tabagisme. En entreprise, l’engagement de la direction et le climat social peuvent suffire à éradiquer le tabagisme sur le lieu de travail. Nous ne tenons pas compte du cadre de la prestation dans cette première analyse. Nous laisserons aussi ouvert le choix des techniques spécifiques - individualisées ou collectives - visant l’apprentissage de l’abstinence tabagique. Il reste possible que les écarts de résultats à 12 mois en France ne s’avèrent pas comparables ou le cas échéant significatifs...

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Les pratiques et résultats d’un service sont hautement imprévisibles et quantifiables de manière très approximative. Il n’est pas rigoureux de faire l’hypothèse de mettre le bénéficiaire d’un service « sous contrôle » strict (sauf s’il s’agit de l’enfermer dans une prison) ; plus on voudra qu’il s’implique dans le résultat et dans le processus - plus il conviendra plutôt d’adapter le service à la dynamique de l’interaction. Le contrôle se fait sinon aux dépens de la qualité du service et de la visée opérationnelle.

• L’auteur est libre d’inventer, d’innover, d’écrire un scénario ou des règles du jeu. Ces types sont des repères sur une échelle mobile de participation et d’influence. En situation de bénéficiaire d’un service, nous basculons parfois rapidement d’un statut à l’autre.

C’est le cas du pharmacien qui délivre un substitut nicotinique (TSN) ou du conseil minimal du médecin ; l’écoute et le feedback sont limités. b) Client = acteur du service

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La boucle client-serveur
Avec ces repères, considérons une situation de service mettant en contact un client avec un prestataire de service que nous nommons « serveur ».

Serveur

Client

Accepter le relationnel et l’émotionnel
Comme nos intelligences scientifiques ne sont pas à l’aise dans les domaines du relationnel et de l’irrationnel, la médecine classique réduit et simplifie le complexe en mutilant, alors que c’est tout l’opposé qu’il faudrait faire : ouvrir le service à la création de valeur par le client. C’est comme si l’on disait : « Enlevez ce qu’il y a d’humain et d’intelligent chez mon client et je pourrai le satisfaire » ! Avec les traitements allopathiques, nous avons la tentation d’imposer au client un statut de sujet obéissant, conforme à ce que nous avons prévu et testé en laboratoire suivant des protocoles contrôlés. D’un côté le maître omniscient, de l’autre l’élève ignare. Cette tendance est caractéristique de la bureaucratie de l’Administration, que le sociologue Michel Crozier a longuement analysée : anonymat, hygiaphone, tout est fait pour limiter le contact personnel et l’interaction. Reprenant son modèle de l’organisation sociale, nous distinguerons trois statuts types pour le client : agent, acteur et auteur. • L’agent subit, il est spectateur, usager, ou pire assujetti (par exemple à la fiscalité). Il agit sous la contrainte de règles du jeu sur lequel il n’a aucun pouvoir. • L’acteur possède une certaine marge de manœuvre et d’initiative. Mais, comme au théâtre, il n’a pas latitude pour adapter la pièce qu’il joue.

Le tabacologue évalue la dépendance et les motivations à partir d’informations que lui communique le client.

Serveur

Client

La voix du client est écoutée, mais son influence sur le service est encore limitée. Le protocole est prédéfini, il existe un consensus sur la bonne pratique, dont il n’est pas envisageable de déroger. c) Client = auteur du service C’est ici le cas d’un psychothérapeute. Le client est incité à trouver lui-même la solution à son problème (c’est parfois très long...). Les interactions se figurent comme suit :

Le serveur affecte toujours un statut à son client, ne serait-ce qu’implicitiment en le nommant. Il parle d’ « usager », de « patient », etc. : ceci caractérise la dissymétrie de la relation. Suivant le statut que le serveur accorde au client, la boucle de rétroaction du client vers le serveur sera plus ou moins intense. Le client aura plus ou moins d’influence sur le déroulement de la prestation.

Exemple de la prestation d’aide à l’arrêt du tabac
a) Client = agent du service En forçant un peu le trait prenons le cas d’une prestation visant au sevrage tabagique.

Serveur

Client

Serveur

Client

Nous avons fait figurer une boucle d’auto-régulation du client. Dans cette situation, en lâchant la prise du contrôle, le serveur autorise le client à trouver lui-même la solution à son attente, lui permet d’être « auteur » du processus thérapeutique. Bref, à faire preuve d’intelligence. C’est une ressource qui gagne à ne pas être négligée... Bien évidemment, il existe aussi une boucle d’autorégulation chez le serveur qui est responsable du résultat et doit s’assurer que le processus du client

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est opérationnel. Ceci peut se faire en confiance, sans traumatiser ni bloquer le client avec un contrôle tatillon. Des études (Rosenthal, Rogers) ont montré que cette confiance accordée par le serveur au client - de façon consciente comme inconsciente optimisait la performance. Pour le serveur, la qualité du service consiste à favoriser les régulations, les « autoriser » et à vérifier et faire vérifier qu’elles fonctionnent. Il n’est pas de faire le travail du client à sa place, ce qui lui est à l’évidence impossible.

Les aides médicamenteuses amoindrissent cette capacité d’action, de mise en actes et d’appropriation du traitement. En première intention, elles devraient être évitées : nous y reviendrons.

à la cigarette n’est pas vécue comme une menace mais comme une occasion supplémentaire de surmonter une envie. C’est de cette façon que l’on traite les phobies. Le problème n’est pas de faire face aux sollicitations « habituelles » mais à UNE sollicitation future exceptionnelle, dans un contexte émotionnel exacerbé, positif (la fête entre copains) ou négatif (un coup de blues, l’ennui, etc.). L’on sait que la nicotine est un amortisseur d’émotions : sans titration de nicotine, le cerveau limbique peut être exacerbé par un pic émotionnel au-delà de la bande passante dans laquelle il a été accoutumé à fonctionner pendant des années. La capacité à gérer les pics émotionnels ne se récupère que très lentement. Notre proposition est que la capacité à faire face à cette envie là, quelqu’anodine qu’elle soit, résulte d’un entraînement systématique : le fumeur doit être l’acteur principal de la pièce intitulée « Je suis redevenu non fumeur !». Le rôle (de l’acteur) consiste à accepter - sereinement - que les envies surviennent, très fréquemment les premiers jours. En suivant nos recommandations, passé le huitième jour, tous les fumeurs qui ont arrêté sereinement affirment qu’ils ont pensé deux ou trois fois à la cigarette dans la journée, quelques minutes durant. Ce n’est déjà presque plus un problème. Ceux qui y pensent plus souvent, dont les pensées ont un caractère obsédant finissent souvent par rechuter : ils n’ont pas pris le chemin de la sortie facile. Réaliser que l’on est redevenu non fumeur peut vraiment se révéler facile et rapide ! Il est possible d’expliquer au fumeur que s’il pense à la cigarette plus de trois fois dans la journée au terme d’une semaine d’abstinence, en quoi ses gestes mentaux ne sont pas corrects. Arrêter de fumer doit être facile et économique au plan psychologique ! C’est l’entraînement répété à faire face aux - disons - 100 premières pensées relatives à la cigarette pendant les trois premières semaines qui procure une capacité durable à faire face à la 101e,

Apprendre à faire face aux pensées relatives à la cigarette
Pour les fumeurs, la difficulté de l’arrêt n’est pas celle de l’abstinence. Lors d’un spectacle ou d’un long voyage en avion, la plupart ont déjà survécu sans drame à quelques heures sans tabac. Beaucoup ont arrêté quelques jours ou quelques semaines. Le manque de substance psychoactive ne crée aucune douleur localisable. Les fumeurs reconnaissent volontiers que leur difficulté est plutôt celle de faire face aux « envies ». La solution médicamenteuse (TSN ou autre) consiste à masquer ces envies, ce qui est supposé rendre l’abstinence moins inconfortable. Ce faisant, on ôte au fumeur une possibilité d’être acteur. Il n’apprend pas à faire face : le traitement pharmacologique arrêté, le client, toujours psychologiquement fumeur, ne saura faire face à une situation chargée émotionellement ou à une sollicitation pressante de l’environnement. L’erreur est de confondre plaisir (ou réconfort) et désir (ou envie). Ce ne sont pas les mêmes phénomènes cérébraux qui sont à l’œuvre, ni les mêmes horizons de temps. Le sevrage dure trois semaines, le désir est mémorisé à vie. Les thérapies cognitives ont ici un intérêt, mais à condition qu’elles ne se limitent pas à éviter les situations délicates. Il ne s’agit pas d’éviter les fumeurs ou l’odeur du tabac, ni s’interdire des situations plaisantes de la vie courante où l’ancien fumeur risque d’être sollicité. Nous pouvons d’ailleurs remarquer que les rechutes sont généralement causées par des événements particuliers qui n’ont rien à voir avec les sollicitations habituelles (comme la cigarette après le café par exemple). La dépendance comportementale disparaît d’elle-même en quelques semaines si l’exposition à la pensée

Bénéfice de l’action
Un avantage notable d’impliquer le client en tant qu’acteur est de réduire la frustration. Quand le fumeur agit, il est normalement moins passif et moins frustré. La frustation du sevrage se manifeste par diverses formes d’aggressivité, des compensations alimentaires, etc. Ces modifications de comportement sont des raisons souvent évoquées pour la rechute. Si le fumeur est rendu responsable, incité à faire sa part du travail, à être plutôt « acteur » qu’agent passif, sa propension à être frustré décroît. Les solutions médicamenteuses pourraient faire croire au fumeur que le traitement va résoudre le problème, sans qu’il ait à s’impliquer de manière active. Elles traitent le symptôme, mais le conditionnement psychologique (et comportemental dans les premières semaines) reste inchangé. À l’inverse, le fumeur qui fait lui-même la plus grande partie du travail, parce que le dispositif l’y incite, acquiert un sentiment de victoire personnelle : c’est lui qui se sort du guépier. Il peut s’approprier rapidement son succès, facteur de renforcement de l’apprentissage de l’abstinence durable. Les émotions négatives (résignation, anxiété, peur de l’inconnu, etc...) sont remplacées par des émotions et expériences positives : je suis libéré de cet esclavage, je retrouve une harmonie avec un monde de sensations agréables, etc.

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celle qui surviendra à un moment inattendu et imprévisible dans le futur. Il en résulte une solide confiance dans la réussite définitive. Si le fumeur reste agent passif, il restera au contraire à la merci de cette épée de Damoclès suspendue durablement au dessus de sa tête : on ne guérit pas totalement d’une addiction. A défaut de l’apprentissage indiqué ci-dessus, la probabilité de rechute entre 3 mois et 12 mois du début de l’abstinence est de l’ordre de 80 % (Lagrue). Rendre le fumeur acteur du service accroît sa qualité. Arrêter de fumer résulte d’un apprentissage et dans ce domaine la chimie n’a pas d’utilité (INSERM 2004).

La force de la capacité d’autodétermination
La première « autorisation » à accorder est celle de la liberté de cesser de fumer. Les discours publics insistent sur les interdits et les méfaits du tabac : cela n’aide pas le fumeur dans sa démarche (Falomir & Mugny, 2004). Tétanisé par l’enjeu comme la proie par le prédateur, le fumeur supporte une pression qui bien souvent le bloque. Le sevrage est un processus similaire au deuil, deuil des fonctions psychologiques de la tabagie (comme l’initiation au tabac a pu représenter un « rite de passage » dans l’adolescence). La cigarette est devenue une partie de la vie du fumeur : imaginer s’en passer l’effraye. Une approche alternative insiste paradoxalement sur la capacité d’autonomie. Les motivations sociales ou familiales (cesser de fumer pour faire plaisir à autrui ou pour protéger les enfants par ex.) présentent en effet un défaut structurel : arrêter de fumer fait disparaître la motivation initiale et la rechute est fréquente (cf. Bateson, Vers une écologie de l’esprit). Il y a avantage à préférer les motivations égoïstes : arrêter de fumer parce que le bien être sera accru sans la cigarette. C’est une contribution importante de la prestation que de convaincre le client que fumer ne génère plus de plaisir hormis le soulagement du manque. Le sens ne s’impose pas de l’extérieur, il émerge continuement de l’esprit, il se dévoile. Quand fumer n’a plus de sens, le fumeur s’« autorise » à changer ses habitudes. Contrôle du processus et pilotage des régulations sont, nous l’avons vu, deux dimensions contradictoires de la qualité du service. Nous voyons ici que les velléités pour inciter le fumeur à cesser sa tabagie sont contradictoires avec l’encouragement de son autodétermination à le faire. Ce schéma a été bien étudié par les psychosociologues, et notamment avec la théorie de l’engagement (la soumission librement consentie) : les conséquences pratiques sont potentiellement nombreuses, notamment pour les démarches collectives en entreprise.

Les études contrôlées limitent l’éventail des thérapies efficaces
En suivant les conseils de Galilée : « Mesurer tout ce qui est mesurable et rendre mesurable ce qui ne l’est pas encore » la science médicale s’est éloignée de la relation au malade. Certains le déplorent, comme l’auteur du « Traité de Médecine » qui fait référence, Pierre Godeau : « On voudrait nous faire croire que la qualité d’un concert de piano tient à la qualité de l’instrument. Selon moi, ce qui compte avant tout, ce qui comptera toujours, c’est la qualité du pianiste. » Pierre Godeau ne craint pas de dénoncer comme nous le faisons ici la tendance qui corsette la pratique médicale au moyen de statistiques, de réglementations et d’études contrôlées (cf. l’article de Jean-Yves Nau dans Le Monde daté du 18/01/05). Nier que le relationnel thérapeutique joue est une limitation irréaliste. Si les modèles pharmacologiques ont l’avantage de permettre les études contrôlées, il est dommageable qu’ils interdisent la prise en compte de thérapies autorisant le fumeur à trouver en luimême la solution à sa dépendance. En le limitant à un rôle d’agent, on limite sa capacité à s’affranchir durablement du tabac et des états dépressifs qu’il peut masquer.

L’aide à l’arrêt du tabac

L’abandon du contrôle et de la mesure
L’ « autorisation » consiste à rendre le client auteur de son propre cheminement vers l’affranchissement de sa dépendance. Cela lui permet la dynamique du sens, sens de sa tabagie actuelle, sens du sevrage et des efforts à fournir. Ce sens échappe à toute tentative de contrôle et même d’auto-contrôle : c’est une émergence continue. Permettre que le client soit auteur induit à son tour plusieurs conséquences : • Le jeu des interactions est trop complexe pour qu’un référentiel figé puisse être utilisé pour des mesures ; il reste une part - inconnaissable - d’imprévisible et de non-contrôlable a priori (et cliniquement ce n’est pas gênant) ; • La performance de la prestation résulte de régulations négatives et positives en boucles de retroaction (« feed back »). Une petite cause peut avoir un grand effet (alors que ce n’est pas possible dans un processus linéaire de type y=ax+b). • Si le serveur veut trop contrôler le processus, il l’inhibe. Contrôle (statique) et régulation (dynamique) sont deux dimensions contradictoires du service.

Se résigner ?
Pour l’aide au sevrage tabagique, les résultats atteints à 12 mois par les solutions faisant consensus validées médicalement restent médiocres (cf. AFSSAPS, 2004). Les indications que les TSN ne seraient pas efficaces à terme peuvent être trouvées dans la littérature (Yudkin, BMJ 2003 ; 327 : 28-29), ce que Molimard et Schwartz pointaient déjà en 1989 (Doc INSERM). Des progrès significatifs ont été réalisés depuis 1973 dans l’utilisation de nicotine pharmacologique : ils réduisent les effets nocifs de la fumée, pallient la sensation de manque, etc.

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En revanche, leur efficacité sur l’arrêt durable (12 mois étant la durée minimale de référence) est statistiquement voisine du placebo (et il serait judicieux de prendre en compte l’effet « super placebo » de l’expérimentation). Un signe troublant que ces solutions validées médicalement sont peu crédibles est que les médecins français fument à peu près autant que le reste de la population. Si cet abord fonctionnait, nul doute que ce ne serait pas le cas. La tabagie est plutôt une addiction qu’une « maladie » (Loonis 2004). L’affirmation que le traitement doit être d’ordre pharmacologique en première intention est fréquemment tautologique : quand les résultats ne sont pas significativement favorables, il est courant d’incriminer que le « dosage » n’a pas été correct (ou d’autres explications...). Nous avons au contraire constaté que le pronostic de succès, pour les publics sans complication particulière que nous traitons en entreprise, est peu corrélé à la dépendance estimée par un score de Fagerström (d’utilité par ailleurs contestée, Etter 2003). Les petits fumeurs, qui fument « pour leur plaisir », ont plus de mal à s’affranchir de leur tabagie que les anciens consommateurs qui n’y trouvent plus aucune sensation agréable. Il n’est pas illogique de penser que la maturité à l’arrêt de ceux-ci est plus élevée que celle de ceux-là. Les fumeurs salariés que leur entreprise incite à arrêter de fumer n’ont peut-être pas le même profil tabagique que les consultants en centre spécialisé, hospitalier ou non. Il est possible qu’un biais important se soit introduit dans les populations participant aux tests, celles s’intéressant d’elle-même à l’arrêt pouvant présenter un cocktail motivationnel et de maturité à l’arrêt notoirement différent des salariés contraints d’une façon ou d’une autre à cesser leur tabagie pendant leur présence dans l’entreprise. Ce qui est constaté dans un cas peut ne pas l’être dans un autre. Et n’oublions pas qu’il est

estimé que 90 % des fumeurs arrêtent de fumer sans aide externe... De cas particuliers on a généralisé sans doute abusivement. Les méthodes non « validées » sont suspectées enfin de ne pas fonctionner… faute de preuve scientifiquement établie, quand bien même des présomptions solides montrent qu’elles peuvent dépasser 50% de taux moyen de succès à 12 mois (Neuberger 2004). Ce conflit entre la clinique et l’exigence scientifique parcourt l’ensemble des thérapies à composante psychique importante. Nous proposons donc de contourner l’impasse méthodologique.

• Considérer le client comme une personne capable de s’affranchir seul de la dépendance tabagique dès lors qu’il dispose des outils mentaux pour changer sa vision du monde. • D’abord ne pas nuire... et ne pas laisser croire que le recours à une aide médicamenteuse va éliminer le désir créé par la consommation du produit : cela rend à terme les fumeurs sceptiques et durablement résistants à une aide à l’arrêt. • Favoriser l’autorégulation positive (autodétermination, bienêtre, facilité, etc.) en oblitérant les conséquences néfastes à terme de la consommation du produit. • Démontrer rationnellement que fumer n’a plus de sens, ne génère aucun avantage, que le plaisir procuré relève de l’illusion (ou de confusion).

Recommandations
La Conférence de consensus « Tabagisme et femme enceinte » en octobre 2004 indique le recours aux traitements psychologiques et comportementaux en première intention. Il s’agit d’une percée, qui mérite d’être étendue. Pour ce faire, nous recommandons de concevoir l’aide à l’arrêt du tabac comme une prestation de service : les modes de preuve y sont ceux de la qualité et non ceux de la science de laboratoire. Il serait notamment du plus haut intérêt de généraliser les évaluations comparatives (benchmarking) des différents protocoles suivant les facteurs déterminants du service (implication de la direction, mobilisation à l’arrêt, apprentissage de l’abstinence, effet de groupe, etc.). Dans le champ qui est le nôtre : public sans complications a priori, absence de contre-indication médicale à l’arrêt, interventions sur le lieu de travail, nous suggérons les recommandations générales suivantes :

Évaluation des résultats
• Évaluer comparativement à l’aide des méthodologies de la qualité et du benchmarking utilisées dans le monde de l’entreprise, sans se limiter à une vision médicale. • Faire le deuil de la prétention à l’objectivité. Toute évaluation relève d’une intention subjective, contextuelle et d’un jeu de pouvoir : plus ou moins légitime, plus ou moins sincère... Ceci interdit la possibilité de meta-analyses. • Accepter la complexité et que les résultats puissent varier suivant l’interaction humaine : dynamique de groupe, alliance thérapeutique, expérience personnelle des intervenants, etc. • Enfin : mieux écouter ce que disent les clients ! Leur vérité s’impose à nous.

Prestation de service
• Rendre le fumeur acteur et auteur de son traitement. Donner autant d’importance à la régulation des interactions qu’au contrôle du résultat.

Luc DUSSART Consultant en tabagisme VALOR Consultants Paris luc.dussart@free.fr

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