SCRIPT CONCORDANCE

ACUTE BRONCHIOLITIS

Dody Firmanda
Department of Pediatrics

JAKARTA
2011

SCRIPT CONCORDANCE TEST
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
BRONKIOLITIS AKUT
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
……………………………………………………
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Diagnosis Awal: ……………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 5 hari
Nama PPDU/PPDS:
Nama Penilai:
Tgl/Jam Penilaian:
Aktivitas Pelayanan
…………………………………
………………………..
………………. s/d ……………(…….menit)
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
NILAI
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama
……………….
……………
……………
……………
……………
 Penyakit Penyerta
……………….
……………
……………
……………
……………
…………..
 Komplikasi
……………….
……………
……………
……………
……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan Fisik
……………….
……………
……………
……………
……………
…………..
 Konsultasi
……………….
……………
……………
……………
……………
…………..
Pemeriksaan Penunjang:
 DTL
 AGD
Baca Tes Mt
 AGD
 Tes Mt
…………..
 CXR PA
Tindakan:
 Oksigen
Angkat IVFD
…………..
 Pasang IVFD
Obat obatan:
 Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg
……………….
……………
……………
……………
……………
…………
 Inj. Kemicetine 4 x … mg
……………….
……………
……………
……………
……………
…………
 :…………………………..
……………….
……………
……………
……………
……………
…………
 ……………………………
……………….
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
Nutrisi:
……………….
……………
……………
……………
……………
…………..
Mobilisasi:
……………….
……………
……………
……………
……………
…………..
Hasil (Outcome):
 Kesadaran
……………….
……………
……………
……………
……………
 Febris
……………….
……………
……………
……………
……………
 Sesak
……………….
……………
……………
……………
……………
Pendidikan/R. Pemulangan:
Penjelasan penyakit.
Gizi dan imunisasi
Kontrol poliklinik
Varians:
……………….
……………
……………
……………
………………
……………….
……………….
…………….
………………
………………..
Jumlah Nilai (N): ………………… Rerata Nilai = (N/9) x 100%.= ………………(A:85-100, B:70-84, C;50-69, D:45-49, E:0-44)
Umpan Balik (Feed-back)
………………………………………………………………………………………………………………………
Tindak Lanjut (Action Plan)

……………………………………………………………………………………………………………………..

Waktu Penilaian : ………………………..……………………menit

Waktu Umpan Balik: ………………………..………menit

Kepuasaan Penilai terhadap Script Concordance Test:
(A/B/C/D/E)
Nama dan Tanda Tangan Penilai:…………………………………….

Kepuasaan Peserta Didik terhadap Script Concordance Test:
(A/B/C/D/E)
Nama dan Tanda Tangan Peserta Didik:…………………………...

16

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful