SCRIPT CONCORDANCE

MEASLES

Dody Firmanda
Department of Pediatrics

JAKARTA
2011

SCRIPT CONCORDANCE TEST
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
MORBILI
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
……………………………………………………
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Diagnosis Awal: ……………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 5 hari
Nama PPDU/PPDS:
Nama Penilai:
Tgl/Jam Penilaian:
Aktivitas Penilaian
…………………………………
………………………..
………………. s/d ……………(…….menit)
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
NILAI
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama
………………
………………
………………
………………
………………
…………….
 Penyakit Penyerta
………………
………………
………………
………………
………………
 Komplikasi
………………
………………
………………
………………
………………
Asessmen Klinis:
……………..
 Pemeriksaan Fisik
………………
………………
………………
………………
………………
 Konsultasi
………………
………………
………………
………………
………………
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, U, F
………………
………………
………………
………………
……………..
Tindakan:
………………
………………
………………
……………..
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x …mg
………………… ………………… ………………… ………………
…………………
……………..
 Vitamin A 100 000 IU
………………… ………………… ………………… ………………
…………………
 Talk Salisilik
………………… ………………… ………………… ………………
…………………
Nutrisi:
………………
………………
………………
………………
………………
……………..
Mobilisasi:
………………
………………
………………
………………
………………
……………..
Hasil (Outcome):
 Kesadaran
………………
………………
………………
………………
………………
………………
 Febris
………………
………………
………………
………………
………………
 Sesak
………………
………………
………………
………………
………………
Pendidikan/R. Pemulangan:
Penjelasan penyakit.
Gizi dan Imunisasi
Kontrol poliklinik
…………….
Varians:
………………
………………
………………
………………
………………
……………..
Jumlah Nilai (N): ………………… Rerata Nilai = (N/9) x 100%.= ………………(A:85-100, B:70-84, C;50-69, D:45-49, E:0-44)
Umpan Balik (Feed-back)
………………………………………………………………………………………………………………………
Tindak Lanjut (Action Plan)

……………………………………………………………………………………………………………………..

Waktu Penilaian : ………………………..……………………menit

Waktu Umpan Balik: ………………………..………menit

Kepuasaan Penilai terhadap Script Concordance Test:
(A/B/C/D/E)
Nama dan Tanda Tangan Penilai:…………………………………….

Kepuasaan Peserta Didik terhadap Script Concordance Test:
(A/B/C/D/E)
Nama dan Tanda Tangan Peserta Didik:…………………………...

14

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.