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SOBRE EL MARCO GENERAL DEL PROYECTO
“Por lo tanto la Promoción de la Salud es un proceso político continuo de movilización social mediante el cual el equipo de salud y los actores sociales en corresponsabilidad asumen tareas para enfrentar las determinantes sociales, económicas, culturales y ambientales de la salud”. Política de Salud en Bolivia Con el objetivo global de “Contribuir a la implementación del modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI), apoyando la participación social de las comunidades rurales, en procesos de coordinación interinstitucional, toma de decisiones y gestión de proyectos en el ámbito municipal y comunitarios”, el Programa de Coordinación en Salud Integral (PROCOSI), junto a la Fundación Ayuda en Acción, presentaron a la Unión Europea, el proyecto denominado “Implementación de sistemas de salud comunitaria y municipales en redes rurales de extrema pobreza del Departamento de Potosí”, para su implementación en los municipios de Betanzos, Cotagaita, Tinguipaya, Tacobamba y Puna. La población meta estuvo constituida por los grupos de población vulnerable (mujeres, adolescentes, niños y niñas), Agentes Comunitarios de Salud (ACS), autoridades municipales y comunales, así como personal de los servicios de salud de las comunidades.

El proyecto fundamentalmente, estuvo dirigido a:
I. Apoyar la implementación del modelo único intercultural y comunitario en salud, en el marco de la calidad, la interculturalidad, la integralidad y los enfoques de género y generacional. II. Coadyuvar a la participación social como incentivo a la gestión y control social, en alianza con las organizaciones comunitarias, y el establecimiento de consejos de salud, en el ámbito municipal. III. Promocionar la calidad de vida mediante el cambio de comportamiento respecto a la salud, dentro de las prioridades del individuo, la familia y la comunidad. IV. Contribuir a la participación democrática y equitativa de comunidades, municipios y redes de salud, para la toma de decisiones. V. Mejorar el acceso al conocimiento a través de la información, educación y comunicación, que permita a las comunidades y grupos vulnerables, desarrollar nuevas capacidades.

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Para la implementación del proyecto se plantearon cinco componentes de intervención: √ Coordinación institucional: estableciendo alianzas para mejorar la promoción, prevención y prestación de servicios de salud materna, salud infantil, desarrollo integral del niño sano y Tuberculosis. √ Fortalecimiento en participación y gestión de proyectos: desarrollando capacidades de grupos de la población vulnerable en planificación, abogacía, gestión y administración de proyectos, generando micro-proyectos comunales en salud integral. √ Integración de los servicios de salud públicos y comunitarios: para fortalecer y mejorar el acceso a los servicios en las áreas rurales con calidad y calidez e incidiendo en las determinantes que ponen en riesgo la salud de la población. √ Información, educación y comunicación en salud: para generar cambios en los conocimientos, actitudes y prácticas de vida más saludables. √ Socialización de aprendizajes: que promoverá la participación, difusión y apropiación de las metodologías y experiencias generadas por el proyecto. Para el logro de los objetivos, el proyecto inicialmente, concentró sus esfuerzos en la aplicación de metodologías validadas (Warmi, gestión social) en proyectos anteriores, que ante la promulgación de la nueva política de salud, fueron sustituidas por el contenido metodológico del modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI). Bajo este marco general, han sido tres las organizaciones ejecutoras del proyecto, la Asociación de Promotores de Salud de Área Rural (APROSAR) que ha trabajado en los municipios de Betanzos y Puna; el Instituto Politécnico Tomás Katari (IPTK) en Tacobamba y Tinguipaya; y Ayuda en Acción en el municipio de Cotagaita.

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SOBRE EL MODELO DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIA INTERCULTURAL (SAFCI)
“El nuevo modelo de salud SAFCI se está implementado poco a poco, es un proceso largo, pero importante. Antes estábamos un poco aislados, la educación era a parte, salud a parte. Ahora la salud es un todo colectivo que se coordina con el personal de salud, gobierno municipal, los agentes comunitarios de salud y las comunidades”. Ninoska Cabrera Municipio de Tinguipaya

El modelo SAFCI se constituye, en Bolivia, en el eje central del funcionamiento del Sistema Nacional de Salud, incorporando un nuevo paradigma en la atención de la salud, centrada en la familia y en la comunidad, con un enfoque integral e intercultural de promoción y prevención, tanto en los servicios como en la comunidad. Este modelo es operacionalizado en las redes de servicios y en los propios establecimientos de salud, con la coparticipación de la comunidad en la toma de decisiones. Este modelo no sólo considera la enfermedad, sino todo el proceso saludenfermedad a partir de las relaciones con su entorno ambiental y las determinantes sociales. En este proceso fue necesaria la creación de puentes de entendimiento entre la medicina bio-médica, la tradicional y aquellas prácticas de medicina alternativa existentes en cada región, situación que apoya la complementariedad cultural y de respeto a las diferentes cosmovisiones. La propuesta del proyecto era incidir en la demanda de los servicios de salud, a partir de la puesta en vigencia y consolidación del modelo de salud comunitaria y municipal, con el fin de mejorar el acceso de los grupos más vulnerables de la población (mujeres, niños/as, adolescentes y ancianos) que viven en las comunidades, a estos servicios.
“..El SAFCI es una respuesta a los modelos anteriores que ha habido en salud, que estaban más enfocados a atender la enfermedad desde un punto de vista técnico, de ahí que la intervención de los médicos y de todo el personal de salud era muy importante, pero ahí se encontraban con varias barreras, creo que la principal era que la gente, las familias y principalmente las mujeres no podían o tenían dificultades de acceder a los servicios, por esta relación distante, podríamos decir, entre el personal de salud que estaba enfocado a trabajar por especialidades (el internista, el o la ginecóloga, etc.) y esos son algunos elementos que ocasionaban esta dificultad, porque por supuesto en el área rural, más aun las mujeres, tienen una visión más integral, por no decir una cosmovisión más amplia de lo que es la salud, eso podemos decir en cuanto al personal técnico y los médicos”. Óscar Aguilar Director de Cooperación Ayuda en Acción

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MUNICIPIO DE BETANZOS Aproximación al municipio
El municipio de Betanzos se encuentra en la provincia Cornelio Saavedra, que es parte de la mancomunidad de Gran Centro Potosí y está conformada por los municipios de Chaquí, Tacobamba, Puna, Belén de Urmiri, Tinguipaya, Tomave, Caiza D, Potosí, Vitichi, Porco y Yocalla. Limita al este con la provincia Zudañez del Departamento de Chuquisaca, al oeste con los municipios de Chaquí Potosí y Tacobamba, al norte con la provincia Oropeza y Yamparaez, también del departamento de Chuquisaca y al sur con los municipios de Puna y Chaquí. Tiene una extensión de 1,934.9 Km²., distribuida en 10 cantones. Betanzos cuenta con 40.450 habitantes, según los datos estadísticos del Instituto Nacional de Estadística (INE), con una tasa anual de crecimiento del 1.41 %, siendo este valor el mayor provincial y departamental. Por otra parte la densidad poblacional es de 18.8 habitantes por Km2. Está conformado en su generalidad por gente en edad laboral, comprendida entre las edades de 19 a 59 años, seguida por los niños de 6 a 18 años, los preescolares de 0 a 5 años y por último está la tercera edad, comprendida por los mayores de 60 años. La principal vocación productiva en este municipio es la agropecuaria. Por la diversidad de pisos ecológicos que presenta desarrolla una gran variedad de productos agrícolas, pecuarios y frutícolas. También cuenta con la crianza de ganado, para beneficiarse de la carne, como fuente de fuerza de tracción y para aporte de abono natural. La comercialización se efectúa mediante la venta en un gran porcentaje y mediante el trueque en menor escala.

IMPLEMENTACIÓN DEL PROYECTO
El proyecto se desarrolló con el apoyo del APROSAR desde el año 2008 y han participado del mismo la población (mujeres, niños/as, adolescentes y ancianos), Agentes Comunitarios de Salud (ACS), el personal de salud de los centros, las familias de las comunidades y el equipo técnico local, conformado por una Coordinadora del proyecto y cuatro facilitadores, quienes eran responsables de llegar a todas las comunidades del Municipio de Betanzos. Los hallazgos encontrados reflejan que la atención en los servicios de salud ha mejorado a través de: • el involucramiento de las Autoridades Locales de Salud (ALS). • la gestión a nivel municipal de parte de los Comités Locales de Salud (CLS). • el trabajo de los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) y los Comités Locales de Salud en los CAI de cada sector y municipal. • la participación del personal de salud y de la comunidad. • la conformación de la Organización Comunitaria de las Mujeres (OCM). • el respeto de los usos y costumbres de cada comunidad.

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• las visitas domiciliarias y réplicas comunales. • el trabajo coordinado de las autoridades comunales, el personal de salud, los ACS y los facilitadores. Los hábitos de vida saludable que en las familias y en la comunidad se han cimentado, como efecto del proyecto son: • la población y la comunidad accede y asiste a los servicios de salud con mayor frecuencia. • las mujeres acuden a los establecimientos de salud al percibir señales de peligro de ocurrencia de una Infección Respiratoria Aguda (IRA) o de una Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) en los niños menores de cinco años. • las mujeres realizan sus controles prenatales. • las mujeres manipulan los alimentos con cuidado. • las familias consumen agua segura. • las familias incorporan hábitos de limpieza. Se ha logrado generar capacidades de gestión compartida en salud entre los actores locales, fortaleciendo los CLS, donde los actores sociales participan en los Comités de Análisis de la Información (CAI) de sector para la identificación de necesidades, problemas y soluciones, además de la elaboración de proyectos que beneficien a sus comunidades. Una de las fortalezas más grandes del proyecto, es el rol de los Agentes Comunitarios de Salud (ACS), en lo que se refiere a la vigilancia comunitaria, a su participación en el CAI comunitario y en el CAI institucional del puesto o centro de salud; en las visitas domiciliarias a las familias, en las sesiones educativas grupales, en los procesos de capacitación en temas de salud vigente en las comunidades, la validación de su trabajo por las autoridades comunales y el personal de salud. Otra fortaleza importante de marcar, es la participación de las mujeres en los Organización Comunitaria de Mujeres (OCM), en los CLS, en los CAI y en las movilizaciones comunitarias, desarrollando un rol más protagónico en las   acciones y decisiones.

Las debilidades se han centrado principalmente en que por el carácter voluntario de los ACS, los mismos no reciben remuneración por su trabajo, y por otra parte existe una elevada tasa de migración en esta zona, lo que muchas veces no ha permitido que su trabajo se consolide en las comunidades. Sobre el modelo SAFCI, se pueden mencionar logros, como el hecho de que los CLS son reconocidos por el personal de salud, lo que les permite realizar la gestión municipal de manera conjunta. El comité de salud municipal ha sido renovado y fortalecido, existiendo un trabajo coordinado con la jefatura médica. Los indicadores que muestran que el proyecto ha alcanzado sus objetivos, pese a no contar con un diagnóstico real de la situación de las comunidades al inicio del proyecto, son los siguientes: • se cuenta con convenios firmados para la ejecución de 32 micro-proyectos. • el 50% del presupuesto para la ejecución de los proyectos es contraparte municipal. • los ACS se han capacitado en diversos temas.

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• se tienen 89 propuestas elaboradas por las OCM y de éstas, 32 han sido elaboradas con el personal de salud. • han mejorado su atención los servicios de salud. • los ACS realizan visitas domiciliarias. Las acciones que pueden dar sostenibilidad y hacer que este proyecto sea replicable son: la elaboración de los micro-proyectos a partir de la identificación de las necesidades y demandas en las comunidades, así como la organización de las mujeres.

LOGROS ALCANZADOS
• Uno de los logros más importantes es haber iniciado el proceso de empoderamiento de los actores sociales, sobretodo de las mujeres y los ACS, concebido este como la transferencia de conocimientos, capacidades y habilidades para que las comunidades puedan tomar acciones a favor de su salud y desarrollo en forma autónoma. • Se han generado procesos de movilización comunitaria, en los cuales el accionar colectivo de las familias, comunidades, ayllus y municipios han logrado un cambio favorable en la calidad de sus vidas. • Se ha logrado generar participación social, lo cual ha permitido el involucramiento de la población en diferentes niveles en la implementación del proyecto, desde la planificación, ejecución y administración del mismo. • Se han establecido las condiciones para que el enfoque de interculturalidad permita el encuentro activo entre los miembros de diferentes culturas. Se ha logrado avanzar en un proceso de relaciones equilibradas, de mutuo respeto y que revalorizan la cultura de esta región respetando sus usos y costumbres. • Se ha conseguido introducir el enfoque de género, concebido como el derecho a participar, acceder a beneficios y asumir responsabilidades en forma equitativa e igualitaria entre hombres y mujeres. • Se ha alcanzado democratizar los espacios de participación institucionalizados y comunitarios, como condición para lograr los cambios esperados en el tema de salud a nivel local.

HALLAZGOS
La mirada de los diferentes actores sobre el curso del proyecto, ha sido recogida por medio del proceso de capitalización de experiencias, desarrollado en los cinco municipios. Este enfoque ha permitido recuperar aquellos aspectos primordiales que hacen a la vida de las comunidades y su relación con la salud, a través de las acciones impulsadas por el proyecto. Para un mejor ordenamiento, se han establecido siete aspectos que hacen al logro de los resultados propuestos por el proyecto y que se mencionan en forma de hallazgos respaldados por testimonios de los actores de este proceso.

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a) Desarrollo de mejores condiciones de salud El Proyecto ha mejorado las condiciones de salud en las comunidades, este ya no es más, un tema alejado y extraño a sus vidas. A través de los talleres, los procesos de capacitación, las réplicas de los ACS, las visitas domiciliarias, los materiales que les entregan y la confianza que se ha generado entre los diferentes actores a nivel local, se han cambiado las condiciones de salud y su visión de lo que es vivir mejor y con más calidad.
“En mi caso la doctora siempre nos está apoyando y la licenciada Sandra cuando puede siempre está ahí, nos ayudan en el pesaje y cuando hay charlas la doctora siempre está ahí en las charlas educativas. Nos han capacitado, en salud reproductiva, peligros del niño, peligros de la mujer embarazada, en todos los talleres que hemos llevado hasta la Tuberculosis, en todo nos apoyan, a veces nosotras no recordamos algo, y con las láminas nos apoyamos para explicar cómo son las cosas”. ACS Comunidad Trojapampa “…nos hemos capacitado mucho y esto hace la diferencia con el tiempo presente y con el tiempo anterior, nos han proporcionado muchos materiales, los cuadernos de registro, las boletas de referencia y otras cosas más. Cuando hacemos visitas domiciliarias ya tenemos el material para que podamos referir al servicio de salud, llegamos a todo los cantones y a la comunidades”. ACS Comunidad Huaiquillo “Una mejora importante ha sido en la prevención de riesgos en las mujeres embarazadas, así como también en la detección temprana de enfermedades infecciosas en niños. Las mujeres embarazadas antes tenían miedo, no iban a ver al médico, pero ahora se cuidan a sí mismas y también a sus hijos, los llevan a vacunar para prevenir enfermedades. Nosotros las orientamos y ellas van nomás. Ya hay mayor atención a los signos de enfermedades”. Autoridad Kuraka Originario Comunidad de Potobamba

La ejecución de las diferentes actividades ha logrado que los establecimientos de salud y la Gerencia de Red se involucren en la implementación del proyecto, aunque todavía muestra debilidades. Se conocen mejor las necesidades y demandas de las comunidades, en cuanto a salud. El trabajo de los ACS ha creado el puente de inicio entre la medicina tradicional y la biomédica, por lo que algunas acciones han sido beneficiosas para la población.
“…nosotras nos capacitamos, y el agente comunitario hace las réplicas a la comunidad, a las organizaciones comunitaria de mujeres y ellas van replicando también a sus familias, a sus esposos a sus niños y de tal manera sus esposos ya las comprenden a ellas, que cada mes lleven a su peso a los niños o a sus niñas, que no le hagan faltar al seguimiento de sus niños, si esta desnutrido que le den sus vitaminas o algún tratamiento que el personal de salud da. La talla baja, está disminuyendo poco a poco”. OCM Potobamba

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Es necesario desarrollar y fomentar acciones de fortalecimiento en todos los niveles intermedios del sistema de salud, de manera que asuman y se apropien del proceso de cambio que vive el país en el tema de salud. La convivencia con la comunidad permite conocer mejor las necesidades y demandas, propiciando que su accionar no esté alejado de la realidad o se quede en un discurso, sino que genere un cambio de actitud real.
“…sobre la salud, antes de que llegue APROSAR, no había capacitaciones, ahora hay talleres y ya se está mejorando un poquito con los ACS, coordinando con los auxiliares o con los comités locales de salud, conjuntamente hemos empezado a trabajar para participar en los talleres como en los comités locales de salud, vienen a informar en reuniones, todo lo que han aprendido y eso están yendo adelante, todos participamos, el proyecto nos ha enseñado que la salud es un tema para todos”. Autoridad Originaria Potobamba

b) Desarrollo de la participación comunitaria El proyecto ha generado una dinámica particular en la intervención de las mujeres. Participan activamente en las acciones que se desarrollan, ya sea desde el cargo de ACS, en su organización (OCM), en la ejecución de los micro-proyectos o en otros cargos comunales. Su compromiso y responsabilidad, es con sus comunidades y la vida de las familias; es un proceso que ha permitido trascender el proyecto.
“El apoyo de APROSAR es bueno, han apoyado a las mujeres de las comunidades que siempre estaban relegadas. También con los micro- proyectos que se han enfocado en las necesidades de las comunidades, les han preguntado y en base a eso se construyen los micro - proyectos. Los hacen en las comunidades, el personal de salud, el consejo social de salud”. Consultora del Consejo Municipal de Alimentación y Nutrición (COMAN) Municipio de Betanzos “A veces cuando somos dirigentes lloramos, yo lloro pero digo que estoy llevando adelante a mi comunidad y estoy encontrando muchas ideas, y con mi marido a veces los dos lloramos viendo cómo vamos a llevar adelante a nuestra comunidad. Ese es el sufrimiento que llevo en mi corazón”. ACS Municipio de Betanzos

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“Se sienten felices de estar organizadas, pero al mismo tiempo se sienten tristes porque no tienen un salón adecuado donde se puedan reunir. Ellas se reúnen en la plaza debajo de las plantas y al mismo tiempo ellas ya participan en las reuniones generales de la comunidad. Piensan hacia el futuro, que sus hijos sean profesionales, que vayan a estudiar y para eso quieren buscar un oficio donde puedan rescatar sus tejidos que ellas puedan exportar tal vez a otro lado y así pueden tener un ingreso y a sus hijos ya les pueden mantener. El tiempo ya no les acompaña por tal motivo buscan un oficio y proyectos también”. OCM Comunidad Potobamba

Los logros invisibles (cambios de actitudes, enfoques, miradas, etc.) son los que conducen al empoderamiento de las personas, ese es el objetivo general de los logros intangibles; es decir, que la comunidad realmente se apropie del nuevo enfoque de salud. Si hay empoderamiento hay sostenibilidad. Asimismo, la identificación de otros determinantes y condicionantes, coadyuvan estratégicamente a que la salud sea percibida y entendida más allá de que sea una atención de la enfermedad.
“Los talleres de capacitación nos ha servido, nos ha fortalecido, ahora ya estamos ocupando otros cargos, mi persona es corregidora cantonal y muchas gestiones estoy haciendo. Una debilidad es que las mujeres mismas nos discriminamos, a veces ya nos quieren dar un cargo y no aceptamos, decimos que nuestra ovejita, mi hijito, tengo que estar en la casa, por tal motivo nosotras mismas nos estamos discriminando aparte de eso también menciona que faltan todavía talleres y solicita que se realicen más, porque ustedes están viendo que la gente humilde todavía tiene miedo y todavía no lo puede perder”. OCM Comunidad Potobamba “…los niños tienen derecho a la salud, a la educación, a tener certificado de nacimiento, a no ser maltratados, acá todavía la mayoría de los jóvenes no están acabando el colegio, no están saliendo bachilleres, uno porque no hay colegio, otro por los bajos recursos económicos, por tal motivo nosotros estamos pidiendo algunos proyectos productivos que lleguen a esta comunidad para que después hagamos estudiar a nuestros hijos. El padre o la madre no tiene que dar mal ejemplo a los niños, ya no hay que pelear a su lado del hijo o enojarnos entre pareja en presencia de los hijos, eso es un mal ejemplo”. Madre de Familia Comunidad Potobamba

Se ha observado una buena participación de las comunidades para establecer sus necesidades y demandas, además de la priorización, diseño y gestión de los micro-proyectos para resolver las dificultades inherentes a las causas que usualmente generan los problemas de salud.
“Para hablar de salud, antes siempre ponían en las reuniones como último punto, ahora en nuestra gestión siempre ponemos primero salud, primero se tratan los puntos de salud, después sigue cualquier otro punto, eso yo creo que estamos haciendo bien y

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no cuando ya está cansada la gente y ya no le dan importancia; en cambio cuando es primero siempre están con ganas de escuchar”. Autoridad Originaria Comunidad de Potobamba

La relación construida por el equipo de APROSAR, ha generado una participación comunitaria óptima, que ha sido la base para que la gestión del personal de salud, las comunidades, las autoridades comunales e institucionales, los ACS y las OCM, sea fuerte, sólida y eficiente en el beneficio a las comunidades. c) Liderazgo y formación de las y los ACS Ser elegido ACS y recibir capacitación en salud, ha cambiado la vida de estas personas, han aprendido sobre temas de salud, como la detección de riesgos en el embarazo, hábitos saludables, cuidado de los niños, higiene, etc. Se sienten útiles e importantes, son el nexo con los servicios de salud, las comunidades y las familias; los capacitan, orientan y escuchan. Esto ha logrado que su trabajo sea valorado, respetado y se conviertan en una referente en la comunidad, lo que les ha permitido liderizar otros procesos y asumir otros cargos en la estructura de autoridades originarias.
“…ser un Agente Comunitario de (ACS) es una responsabilidad en la comunidad. Nos capacitamos en talleres y nos ponemos más fuertes, si fracasamos se van a reír en nuestra cara, entonces tenemos que seguir adelante, tenemos un compromiso con la comunidad, nos ganamos la confianza y apoyamos en muchas actividades, como las ferias de salud; seguimos incentivando y orientando a que las personas participen en sociodramas (tienes que hablar, tienes que moverte, tienes que participar bien, tienes que hacer reír a la gente). Les decimos, les ayudamos a componer cantos para los festivales de salud, entonces se vuelve importante nuestra actividad en la comunidad”. ACS Comunidad de Trojapampa “Yo soy de la comunidad de Abra San Miguel, del cantón Millares. He sido elegido como ACS en mi comunidad, nadie me desprecia y quieren que siga, porque la salud es importante. Siempre estoy actuando en la comunidad con las visitas domiciliarias, estoy promocionando en las comunidades actividades educativas, orientando sobre la salud, por ese motivo me ven con voluntad”. ACS Comunidad de Abra – San Miguel

El hecho que en las comunidades elijan a los y las ACS, legitima su trabajo como apoyo al personal de salud, siendo el puente entre la comunidad y su entorno. Asimismo, han desarrollado capacidades y destrezas a través de la capacitación en varios temas de salud comunitaria, lo cual ha mostrado resultados importantes para mejorar la salud en el área rural.
“Yo he sido elegida en las reuniones de madres. Yo no sabía de salud, desde que soy ACS conozco más de salud y he tenido experiencias, ya se sobre las enfermedades, por eso voy y les digo a las mamás, que se cuiden ellas y también a sus hijos, en

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sí toda la familia. La comunidad te reconoce, así es más fácil hablarles. Ahora hay mucho cambio, porque antes las autoridades nos discriminaban. Yo he luchado para que nos permitan asistir a las reuniones y participar. Ahora las mujeres somos líderes, hay hartas que están ocupando otros cargos”. Círculo de inteligencia de ACS Municipio de Betanzos “Yo no trabajo directamente con los ACS pero su trabajo es muy importante, porque ellos conocen a la gente de las comunidades y también al personal de salud; considero de verdad que aplican lo aprendido y transfieren la información a las demás personas. Sé que ellos hacen las visitas domiciliarias y en caso de que encuentren alguna persona enferma la derivan a los centros de salud”. Enfermera Responsable Municipio de Betanzos

Todos concuerdan sobre la importancia del trabajo de los ACS en las comunidades, los esperan y valoran, debido a que ellos colaboran a que las circunstancias de salud cambien y mejoren. Son un punto de conexión entre las personas de las comunidades y los centros de salud, debido a la confianza depositada en ellos y ellas. Esto ha permitido que las referencias a los centros de salud sean reales y que está necesidad se incremente y que por ende sean óptimas las condiciones de salud en general. El trabajo de los ACS también ha enfrentado problemas, como el cambio de trabajo por la falta de remuneración y por la migración debido a la pobreza. Sin embargo, hoy existen varios ACS que han asumido otros cargos en sus comunidades, producto de su trabajo y su compromiso con sus familias y comunidades.
“…hay alta rotación dentro de los agentes comunitarios de salud, un tiempo están, luego se pierden, los que han quedado están participando, pero hay mucho cambio, creo que un 50% han tenido que volver a reciclar, han tenido que volver a capacitar, son zonas de alta migración. En Cotagaita, por ejemplo, la gente se va a la Argentina, tiene sus épocas y temporadas y se van, pero los agente comunitarios que han quedado, aún se mantienen. A mí me dijeron que este señor Bazualdo por ejemplo, que es de la red social departamental, se ha iniciado como agente comunitario y ahora es el presidente de la red social departamental, esto es un avance”. Técnico Planificación Servicio Departamental de Salud (SEDES) Potosí

d) Construcción de Alianzas Locales Se han fortalecido las competencias técnicas y organizativas de las redes sociales (grupos vulnerables, organizaciones comunitarias, etc.) lo que ha generado que se inicie un proceso de empoderamiento, una participación más efectiva y decisiva de sus representantes en los espacios de toma de decisiones, permitiendo que la construcción de alianzas sea real y efectiva a través de acciones equitativas tanto en representación como en participación de los Comités Locales de Salud (CLS), Comités Municipales de Salud (CMS) y Directores Locales de Salud (DILOS).

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“El trabajo es bien coordinado por las alianzas que se han hecho dentro de la comunidad, nosotros trabajamos con la enfermera auxiliar y con toda la comunidad, hacemos pues control social; orientamos a todos los comunarios para que vayan al puesto de salud y lleven también a sus hijos”. Encargado del Comité Local de Salud Comunidad Potobamba

Socializar el proyecto con las autoridades municipales, involucrarlos y comprometerlos con el nuevo enfoque, garantiza la incidencia de la gestión en salud.
“La mayor fortaleza es que la puesta en marcha del proyecto ha sido conocida por todos los que iban a participar en él. Se ha trabajado adecuadamente con el municipio, el servicio de salud y los técnicos del proyecto, las autoridades originarias, se han constituido importantes equipos de trabajo, es una muestra de lo que son las verdaderas alianzas para llevar adelante un proyecto”. Técnico Planificación SEDES Potosí

e) Participación del Gobierno Municipal En el Municipio de Betanzos, el Alcalde y los Concejales están comprometidos con el desarrollo de las comunidades rurales, para el efecto, coordinan con las instituciones que trabajan en este escenario. La debilidad es que estos han sido elegidos con una temporalidad reciente y aún no están completamente enterados y empapados del proyecto.
“…hemos trabajado en la parte de equipamiento, que es lo que más necesitábamos en nuestras comunidades donde tenemos puestos de salud y eso ha sido para nosotros una buena ayuda como gobierno municipal, porque a veces exigimos trabajo a nuestros médicos y si no hay equipamiento ellos nos pueden trabajar de acuerdo a las exigencias que nosotros como autoridades podemos pedir…”. Julio Salas, Concejal Municipal Comisión de Salud y Educación Municipio de Betanzos

El haber involucrado desde un inicio al Gobierno Municipal, ha permitido que se valore aun más la salud. Una acción tangible de ello, es que los micro-proyectos que dan equipamiento a los establecimientos de salud, han sido incluidos para su financiamiento en el POA.
“El Gobierno Municipal está vigilando los puestos de salud, advirtiendo las necesidades de salud que tienen y nosotros siempre estamos viendo qué necesidades tiene la comunidad, a eso responde la alcaldía, y así se organizan los talleres, y así coordinamos. La máxima autoridad es el curaca originario, después hay corregidor y hay alcaldes de costumbres, también hay comité cívico y en el comité local de salud también está el responsable, que tiene que vigilar como están trabajando, que necesidad tienen en el puesto. Mi función es velar como está trabajando la enfermera auxiliar, si está saliendo o no, velar para que la comunidad participe, para que traigan a sus niños, hago control social” Comité Local de Salud Comunidad de Potobamba
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f) Participación de la mujer Uno de los logros más visibles con la implementación del proyecto es la participación de las mujeres, ya sea como Agentes Comunitarios de Salud (ACS) o en la Organización Comunitaria de Mujeres (OCM), estos aspectos han cambiado su dinámica en las comunidades, ellas son las administradoras de la salud en sus familias, lo que las lleva a estar muy activas, emprendedoras y entusiastas; generando a partir de esto que sean valoradas, respetadas y sean elegidas como líderes en otros cargos de la comunidad.
“Definitivamente uno de los cambios que se ha visto en las comunidades en todos estos años es la participación de la mujer, que ha aumentado mucho, han sido capacitadas y ahora saben más de salud, por lo que se cuidan más. Las mujeres son muy activas, dinámicas y están muy incentivadas; también identifican los síntomas y refieren a los centros de salud sobre todo las emergencias obstétricas y de los niños. Han cambiado sus hábitos de salud, en cuanto a la higiene, así que sí ha mejorado en ese aspecto; es un gran avance”. Consultora del Consejo Municipal de Alimentación y Nutrición COMAN Municipio de Betanzos

Las mujeres están organizadas en las (OCM), lo que les ha dado una visión diferente de la situación de las comunidades y de sus necesidades y demandas. El acceso a la información y a nuevos conocimientos les está permitiendo tener un rol más político. Sin embargo, este es un proceso todavía de largo aliento.
“APROSAR ha orientado sobre los derechos de las mujeres como de los hombres. Antes peleaban el marido y su esposa a golpes, a puñetes, ahora ya sabemos nuestros derechos y las mamás ya saben sus derechos y ahora ya nadie puede pegarlas porque sabiendo sus derechos pueden venir a la defensoría. A los niños hay que dar buena educación, ya no hay que pelear al lado del niño y también en las escuelas, a veces pide unos minutos del profesor para dar pequeñas charlas para que los niños no peleen en las escuelas”. ACS Municipio de Betanzos “Sobre la violencia en las familias, los agentes comunitarios de salud, mucho nos han enseñado, nos dan ideas, como educar a nuestros hijos, para que no tengan, en menor edad sus hijitos y que estén embarazadas. El agente comunitario de salud tanto como la presidenta, siempre en nuestras reuniones nos ha informado para que nuestras hijas sean como nuestras amigas y educarlas para que tengamos confianza en nuestras hijas. Ellas también tienen sus certificados, tienen derecho a estar en la escuela, a aprender, también en la casa les enseñamos todo lo que a nosotros nos han enseñado, sobre la limpieza, como estar más aseadas, esas cosas”. OCM Comunidad Potobamba

El proyecto, a través de la Organización Comunitaria de Mujeres (OCM) y de las Agentes Comunitarias de Salud (ACS), está cambiando las vidas de las personas. En las reuniones de su

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organización y de la comunidad en general, las mujeres participan, hablan sobre sus necesidades, demandas y sueños. Sin embargo, todavía es una estructura frágil, y muy vulnerable. Necesita de mayores impulsos, para que permita a las mujeres a participar de manera más sostenida y desde acciones que fomenten la equidad de géneros en los diferentes cargos; no sólo en la (OCM), sino en la toda estructura comunitaria. g) La salud como corresponsabilidad de todos El proyecto ha trabajado con el enfoque integral de atención de la salud centrada en la familia y la comunidad, tanto en la promoción como en la prevención, en los servicios de salud y en las comunidades. Esta manera de concebir la salud, no considera sólo a la enfermedad, sino a todo el proceso de salud-enfermedad, en relación con su entorno ambiental y social. En este proceso, se han creado los puentes de acercamiento entre la medicina biomédica y la medicina tradicional existentes en el municipio de Betanzos, lo que ha facilitado en muchos momentos complementariedad cultural y respeto a las cosmovisiones.
“Nosotros nos capacitamos y después capacitamos en las comunidades y a las organizaciones de las madres, les enseñamos todo sobre salud y ellas aprenden; yo creo que hay un trabajo de coordinación con las enfermeras auxiliares y con la comunarios en general. Si todos hacen su trabajo entonces, se puede hacer bien las referencias a los puestos de salud y las personas también van”. Autoridad Kuraka Originario Comunidad de Potobamba “Es una necesidad el poder complementar, tanto la medicina tradicional como la medicina occidental, dando mi punto de vista y dando el punto de vista de ellos, viendo ambas partes vamos a sacar algo. Así juntamos el conocimiento mío y el conocimiento de ellos, por ejemplo, en un parto, cuando hay una situación donde la guagua está mal colocada, se hace el manteado, pero hay que saber hacer el manteado y esto significa que hay cosas que se pueden hacer y que pueden resultar….”. Médico Establecimiento de Salud Comunidad Potobamba

De manera general se ha logrado construir un tejido social con todos los actores del municipio: autoridades originarias, personal de salud, médico tradicional, facilitadores del proyecto, los ACS, las OCM y se puede decir que la puerta hacia la comprensión de que la salud es una corresponsabilidad de todos, está abierta. Sin embargo, se debe fortalecer sostenidamente la participación de las instituciones como el Gobierno Municipal y el SEDES, que son las instancias encargadas de bajar las políticas nacionales al nivel local.
“Se ha trabajado con la interculturalidad. La medicina tradicional y el personal de salud deben ir coordinados, los dos deben trabajar juntos. Aquí los dos médicos coordinan para trabajar con toda la comunidad y con las madres; los dos hacen todas sus posibilidades.” Comité Local de Salud Comunidad de Potobamba

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“Como gobierno municipal estamos de acuerdo que la salud es lo primordial, así estamos trabajando, por ejemplo, si hablamos de desnutrición cero, tenemos que trabajar el tema de salud, coordinando con todas las instituciones que están trabajando con el gobierno municipal; para ver desnutrición cero, hay que hablar de desnutrición y hay que hablar de alimentación, hay que hacer proyectos de producción, en eso estamos comprometidos, a mí me han nombrado en esa comisión para trabajar en el Municipio de Betanzos” Julio Salas, Concejal Municipal Comisión de Salud y Educación

FORTALEZAS Y DEBILIDADES DEL PROYECTO
Fortalezas
El haber trabajado con un enfoque participativo y en coordinación entre el médico tradicional y el personal de salud, ha fortalecido un sentimiento de compromiso y responsabilidad con la construcción del enfoque intercultural y el respeto a las diferentes cosmovisiones del proceso de salud – enfermedad. El hecho de que los micro-proyectos hayan sido pensados, elaborados y gestionados por las propias personas de las comunidades, ha permitido fortalecer sus habilidades y destrezas creando capacidades para otros ámbitos de la vida de la población. La capacidad y voluntad de las mujeres para organizarse y participar de manera activa y militante en el desarrollo de sus comunidades y en la construcción de sus familias, bajo otros paradigmas de equidad, sin violencia, con respeto. El sentimiento de dignidad y responsabilidad que los ACS han internalizado, permite afirmar que a pesar de que el proyecto concluya, seguirán trabajando de manera voluntaria en salud y en sus comunidades. Además de incursionar en otros cargos políticos de la comunidad. El proyecto ha logrado alcanzar sus objetivos, por el compromiso, entrega y responsabilidad del equipo técnico local. Ellos vienen del área rural, conocen la idiosincrasia de las personas en las comunidades, hablan el idioma, cuentan con mística y valentía, nada los detiene ni los asusta a la hora de cumplir su trabajo. El proyecto ha logrado incidir y trabajar en un tema que era tabú en las comunidades. Muchas mamás y muchas mujeres tenían miedo y vergüenza de hablar de su aparato genital y tenían miedo de hacerse el Papanicolau. Esto ha cambiado gracias a los talleres en salud sexual y reproductiva, y a la orientación en las visitas domiciliarias. Ahora las mujeres acuden a hacerse el Papanicolau con sus esposos y a pesar de que éstos siguen teniendo actitudes machistas, las mismas han ido cambiando paulatinamente. Esos son los frutos tangibles del proyecto.

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Debilidades
Siendo un municipio con 135 comunidades dispersas y cuatro distritos, el proyecto solo ha contado con cuatro facilitadores, lo que ha significado un esfuerzo muy grande para llegar a muchas comunidades; la frecuencia de visita se reducía y repercutía en la transferencia de los conocimientos en salud, seguimiento y apoyo a todo el proceso. La falta de claridad de los operadores del proyecto, en la elaboración de los micro-proyectos, sobre los rubros que podían lograr el cofinanciamiento del Gobierno Municipal, ha causado cierta frustración en las comunidades, ya que sus proyectos no se han realizado por no contar con recursos para el rubro de producción, que soluciona otras determinantes relacionadas a la salud, como agua y saneamiento básico, ingresos, mejor alimentación, etc., pero que no estaban contemplados en esta fase. Una debilidad del proyecto, es no haber llegado con procesos sostenidos de formación a los niños/as y adolescentes y con más énfasis a las mujeres más jóvenes de las comunidades. Esta población tiene mayor disponibilidad a modificar hábitos, actitudes y costumbres que pueden traducirse en una mejor salud. El contar con muchas poblaciones meta: ACS, OCM, familias, comunidad, puede ocasionar una sobrecarga de actividades, especialmente en poblaciones tan dispersas como las existentes en el municipio de Betanzos.

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MUNICIPIO DE COTAGAITA Aproximación al municipio
El municipio de Santiago de Cotagaita es la primera sección de la Provincia Nor Chichas del departamento de Potosí, ubicada a 180 Kms. de la ciudad de Potosí, sobre la ruta interdepartamental Potosí-Villazón. De acuerdo al Censo 2001, la población alcanza a 24.025 habitantes, de los cuales 12.600 son mujeres y 11.425 son hombres. El 50 % de la población está comprendida entre los 0 a los 19 años. El municipio de Cotagaita está ocupado por 150 comunidades rurales dispersas y 2 comunidades urbanizadas. Su economía es eminentemente agrícola con la producción hortícola, frutícola y pecuaria con tierras comunales de pastoreo. En cuanto a los aspectos organizativos e institucionales (políticos), en la parte norte su característica de organización política es tradicional (Ayllu), mientras que en el sector sur es el Corregidor, auxiliar de corregimiento, etc. Las principales autoridades en relación a su forma de organización son: • Presidente del Comité de Vigilancia del Distrito. • Sub Alcalde. • Albasiri: encargado de ayudar al Corregidor y vigilar los hitos de la comunidad. • Cacique: es la máxima autoridad comunal; su función es velar los intereses de la comunidad, hacer cumplir el reglamento interno de la comunidad. • Jilakata, es una de las autoridades máximas de un Ayllu ( existen ocho); su función es velar por los intereses de la comunidad y el Ayllu, colaborador directo del Curaca. • Curaca: es el que maneja y administra el Ayllu y la comunidad, resuelve los problemas de la comunidad y vela por los intereses del Ayllu. Las formas más comunes de elección son por voto democrático, aclamación, turno, designación directa y rotación. En cuanto a las organizaciones sociales funcionales, se tiene a la Junta Escolar, Centro de Madres y Organización de Mujeres. De acuerdo al Plan de Desarrollo Municipal (PDM) 2009-2013, el principal problema del municipio es la deficiente implementación de políticas de apoyo al sector productivo para el desarrollo de las comunidades y por ende, para mejorar su calidad de vida.

IMPLEMENTACIÓN DEL PROYECTO
Se consideró que este municipio forme parte del proyecto por ser uno de los más pobres del
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departamento de Potosí y por tener una amplia trayectoria en procesos de gestión compartida en salud. De acuerdo a la propuesta marco del proyecto, la oficina de Ayuda en Acción con base en Cotagaita fue la encargada de la implementaciòn del proyecto desde el año 2008. Las primeras expectativas sobre las demandas a las que debía dar respuesta el proyecto fueron: • Promover la equidad de género y la autonomía de la mujer. • Iniciar la participación de grupos de población vulnerable (mujeres, adolescentes, niños y niñas) en procesos de participación, gestión de proyectos, control social y la mejora del acceso a la salud. • Reducir la mortalidad infantil. • Mejorar la salud materna, promoviendo la participación en la decisión de la calidad de atención en salud bajo consenso entre el servicio y la comunidad. Preveía alcanzar los siguientes resultados: • Que la población vulnerable del municipio adquiera capacidades para la gestión de microproyectos de mejoramiento de la salud en sus comunidades. • Que los ACS capacitados en destrezas básicas en salud brinden atención en sus comunidades. • Que todos los actores sociales en salud coordinen, para mejorar la salud materna e infantil. • Que la red de salud cuente con unidades de gestión de calidad participativas en todo lo referente al mejoramiento de la salud. • Que los miembros de las comunidades adquieran conocimientos sobre hábitos saludables de vida. Los participantes del proyecto fueron: el Gobierno Municipal, la Red de Salud del Municipio, los Agentes Comunitarios de Salud , la Organización Comunitaria de Mujeres y los pobladores de las comunidades. Habiendo nacido el modelo SAFCI en el municipio de Cotagaita, se convirtió en uno de los mayores desafíos, así como una de sus fortalezas la implementación del proyecto. Entre los principales problemas, al inicio del proyecto se puede mencionar: la falta de vehículos para el desarrollo de las actividades en el municipio; algún personal de salud que no concebía la esencia del proyecto, los cuales obstaculizaban las actividades; sumado a esto, un gobierno Municipal inestable. Actualmente, con el desarrollo del proyecto se puede afirmar que a través de la referencia y contrarreferencia que existe entre el personal de salud y los ACS, se ha fortalecido la coordinación en el trabajo para mejorar la salud de las comunidades. Las comunidades más dispersas cuentan con asistencia en salud, gracias a la vigilancia comunitaria de los ACS y han adquirido capacidades para gestionar proyectos en salud que contribuyen en la prevención de enfermedades.

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Por otro lado, los miembros de las comunidades reconocen los signos de peligro durante el embarazo, parto, puerperio, signos de las enfermedades prevalentes (enfermedades diarreicas, infecciones respiratorias agudas y Tuberculosis) y un buen porcentaje de familias han incorporado en sus vidas hábitos de higiene, sobre todo en las comunidades que cuentan con sistemas de agua. La gestión y ejecución de los micro-proyectos a través de la administración directa de los beneficiarios, ha permitido que todos se involucren en favor de la salud de las familias de las comunidades. Los nexos creados entre el personal de salud, ACS, y los comités de salud de las diferentes comunidades ha propiciado que se prioricen los problemas de salud.

LOGROS ALCANZADOS
La información relevada en campo a partir de las diferentes entrevistas, reuniones y testimonios, de los participantes en el proyecto, los técnicos y los miembros de las comunidades, muestra que los objetivos del proyecto están siendo cumplidos, por los siguientes aspectos: • El modelo SAFCI implementado, se apoya en el hecho de que la capacitación, a través de las y los ACS está llegando, no sólo a los grupos vulnerables como son las mujeres y los niños, sino a las familias en su conjunto. • La elección de los y las ACS es comunitaria, lo cual implica tener mayores posibilidades de aceptación a su trabajo por parte de las familias, son parte de las costumbres, modo de vida e idioma. • Las y los ACS juegan un papel preponderante en la instauración de hábitos saludables de vida. • Los ACS se han constituido en un nexo entre el personal de salud y las comunidades y están generando conjuntamente capacidades de gestión compartida en salud. Se ha visto, por ejemplo, que las visitas domiciliarias son realizadas entre los y las ACS, comité local de salud, auxiliar de enfermería, biomédico y en algunos casos con el médico tradicional. • La participación social, se refleja en la priorización de sus necesidades plasmadas en los micro - proyectos, como una muestra de la toma de decisiones y gestión de proyectos en el ámbito municipal y comunitario. • Empoderamiento de la mujer en sus derechos fundamentales. A parte de los módulos de capacitación definidos por el Proyecto, existió demanda de las mujeres en otros temas, como fue el de los derechos de las mujeres, lo cual ha permitido abrir espacios, antes vedados para ellas, para su participación activa en la toma de decisiones comunales y en el desarrollo de las mismas.

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• La capacitación a la comunidad en el diseño de perfiles de proyectos, no sólo ha servido para que se ejecuten los micro-proyectos, sino también que se ha desarrollado esta capacidad para encarar el diseño y la gestión de nuevos proyectos en busca de mejorar el desarrollo de las comunidades.
“Antes mis compañeras y yo pensábamos que era venir y dar oficios y nada más, sin embargo, he aprendido a hacer perfiles y a través de ellos, puedo conseguir financiamiento, y si no es con usted, entonces voy a tener que ir a tocar otras puertas y me gustaría que usted me colabore y me diga dónde puedo ir. Eso muestra que la comunidad no sólo se ha basado en el financiamiento de AeA, sino que va más allá y que hemos hecho algo…”. Ayuda en Acción

HALLAZGOS
a) Desarrollo de mejores condiciones de salud De acuerdo a lo referido en las diferentes entrevistas y reuniones, existe menor prevalencia de enfermedades tales como IRA y EDA respecto al inicio del proyecto el año 2008. Existe detección oportuna de la Tuberculosis y las mujeres embarazadas buscan más un parto limpio y asistido, sea por el médico tradicional o el biomédico.
“En la capacitación a las familias que replican los ACS se explica lo que es la tuberculosis higiene, casa limpia, ahora se ve menos enfermedades, ahora mantenemos limpia la casa. Tapamos el agua para que no se contamine. Hervimos el agua antes de consumirla. Nuestros hijos se enferman menos”. Comunidad de Tablaya Palca

b) Desarrollo de participación comunitaria Se delegó a la comunidad la responsabilidad de generar respuestas para implementar acciones específicas para el cuidado de su salud. Existe una participación activa de las comunidades en la priorización, diseño y gestión de los micro-proyectos para resolver los problemas que, usualmente generan el deterioro de la salud. La participación activa de las comunidades (hombres y mujeres) en la ejecución de sus microproyectos, con un alto grado de responsabilidad y compromiso al momento de ejecutar los proyectos generados y gestionados por ellos mismos.
“Se está demostrando que a pesar de que el área de salud siempre es la más marginada al momento de elaborar los POA municipales, la comunidad informada y consciente de los problemas de salud de sus regiones, puede lograr la asignación de recursos financieros para desarrollar proyectos que mejoren el estado de salud de su región”. Coordinadora de Ayuda en Acción Municipio de Cotagaita

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c) Liderazgo y formación de las y los ACS Si bien las y los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) fueron concebidos conceptualmente como apoyo instrumental al personal de salud con el nombre de Responsables Populares de Salud (RPS), hoy este personal comunitario, no solo se ha constituido en un enlace entre el personal de salud y la comunidad, también ha adquirido habilidades y destrezas a través de la capacitación en varios temas de salud comunitaria; lo cual ha mostrado resultados importantes a nivel salud preventiva e interventiva (réplica y socialización de lo aprendido a las familias, visitas domiciliarias, referencia de pacientes al personal de salud o al médico tradicional, entre otros). La debilidad más grande es que algunos se ven obligados a migrar temporalmente por problemas económicos. Son reconocidos y aceptados los ACS por las comunidades, porque han sido elegidas y elegidos por ellas, lo cual les permite mayores posibilidades de acceso a las casas. En su labor han enfrentado también dificultades, porque al principio no todas las familias aceptaban el ingreso a sus vidas, para algunos temas de socialización (por ejemplo en temas de salud sexual y reproductiva); no tenían buena acogida por las barreras que aún existen en la temática; sin embargo, estas se van superando paulatinamente.
“…los ACS coadyuvan en lo que es la salud comunitaria, porque incluso están haciendo visitas domiciliarias, revisan la higiene de las casas, entonces ayudan. Lo que debería volver a hacerse en otros programas posibles es capacitar más a los ACS, porque como es su misma gente en el lugar donde uno vive, entonces existe mayor confianza con el personal de salud, pero si confían en el ACS, para analizar un problema de salud. Debería seguir apoyándose y replicando lo que son los ACS, para que ellos puedan seguir. Lo más importante es la capacitación a los ACS”. “Se está demostrando que el trabajo de los ACS con las comunidades y las familias, es un factor importante en la prevención, la detección temprana y el cuidado de las enfermedades más frecuentes que se presentan en el área rural de nuestro país (EDA, IRA, Tuberculosis, problemas relacionados con el embarazo, parto y puerperio)”. Coordinadora de AeA ”Es muy importante, hacer las visitas domiciliarias, llevamos a la práctica lo que hemos aprendido, tienen más cuidados con los niños. Llenamos un cuadernillo de todas las visitas que hacemos. Por ejemplo, si una compañera tiene miedo de acudir al centro de salud, entonces nosotros concientizamos, decimos que no deben tener miedo, y avisamos de enfermedades al médico”. Concejala del municipio de Cotagaita y ACS de la comunidad de Cornaca ”A las ACS las eligieron las bases, el centro de madres porque está reconocida por la comunidad. Con la incorporación de los ACS ha cambiado mucho, porque se ve la limpieza en las casas, les hablan para prevenir las enfermedades…”. Círculo de inteligencia Colectiva con Autoridades Comunales Comunidad de Thapi
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d) Construcción de Alianzas Locales La implementación del proyecto ha permitido desarrollar importantes niveles de coordinación que se han traducido en alianzas entre los actores del municipio. Entre las más importantes se pueden mencionar la relación entre el personal de los establecimientos de salud y los médicos tradicionales, las comunidades y las autoridades comunales con el personal local de salud, éstos con los ACS, el Gobierno Municipal y los Gerentes de Red con la Organización No Gubernamental (ONG) Ayuda en Acción. e) Participación de Gobierno Municipal De acuerdo a lo reportado en las entrevistas y reuniones, el anterior Gobierno Municipal no participó en el proyecto. Sin embargo, la actual gestión municipal tiene un buen nivel de involucramiento reflejado a través de la contraparte para los micro-proyectos, presta asistencia técnica y apoyo logístico para el traslado de materiales de construcción.
“Los gobiernos municipales adecuadamente informados, tienen la predisposición necesaria y la capacidad técnica y financiera para asignar recursos suficientes para la solución de los problemas de los sistemas locales de salud“. Enfermera Municipio de Cotagaita

f) Participación de la mujer El proyecto ha generado mayor participación de las mujeres, la elección de ACS, ha recaído fundamentalmente en ellas. Esto les ha permitido no solo acceder a nuevos conocimientos a través de los cursos de capacitación, sino también mayores posibilidades de acceso a los hogares de las familias en las comunidades. El acceso al conocimiento en salud, ha permitido que las mujeres se conviertan en líderes en sus comunidades, y lleguen en algunos casos a constituirse en autoridades dentro el municipio de Cotagaita.
“Las diferencias entre las ACS mujeres y los ACS hombres es que las mujeres son más constantes en sus comunidades, más responsables, y una mujer tiene más facilidad de acceso a las viviendas, porque las mujeres tienen más reparo de abrir sus puertas a los hombres…”. Círculo de Inteligencia Colectiva con ACS Municipio de Cotagaita “Yo he sido nombrada como ACS en mi comunidad de Cornaca. Como mujeres con la capacitación hemos ido aprendiendo por lo menos a expresarnos en el tema de salud. Por esto a nosotros nos ha cooperado mucho esta ONG. Ellos entraban a capacitarnos y nosotros capacitamos a las bases. Nos ha ido muy bien y gracias a eso estamos aquí sentadas como concejalas del municipio…”. Concejala del Municipio de Cotagaita y ACS de la comunidad de Cornaca

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“Antes los hombres nos humillaban, no nos dejaban hablar, pero eso ha cambiado y más aún con la entrada de Ayuda en Acción. Por eso, hemos pedido temas de Derechos de la Mujer…”. Círculo de Inteligencia Colectiva con ACS Municipio de Cotagaita

g) La salud como corresponsabilidad de todos Haber logrado coordinación de los actores políticos, sociales y técnicos en torno a la salud. Antes las familias de las comunidades concebían la salud como responsabilidad de ellos mismos. Ahora, además de entender que es una corresponsabilidad de varios actores, también la relacionan con aspectos como el de contar con agua potable y saneamiento básico; con la práctica de hábitos saludables, y con la convicción de que la enfermedad se puede prevenir.
“… con la incorporación de los ACS ha cambiado mucho, porque se ve la limpieza en las casas, les hablan para prevenir las enfermedades. Con eso ya sabemos que la salud es responsabilidad de cada uno”. Círculo de Inteligencia Colectiva con Autoridades Comunales Comunidad THAPI

La coordinación entre el médico tradicional y el biomédico, permite sinergias entre ambos actores, reflejada a través de visitas domiciliarias compartidas, referencia mutua de pacientes de acuerdo al tipo de dolencia, participación compartida en la elaboración de los micro - proyectos.
“…hemos logrado coordinar bien entre el médico tradicional y el biomédico. Nos mandamos pacientes mutuamente y hacemos talleres conjuntos…”. Presidente del Consejo de Medicina Tradicional Alternativa Municipio de Cotagaita

FORTALEZAS Y DEBILIDADES
Fortalezas Desarrollo de capacidades a nivel comunitario para gestionar proyectos en salud, que contribuyan en la prevención de enfermedades prevalentes. Desarrollo de capacidades de los ACS para ser el enlace con el personal de salud y ejercer la vigilancia comunitaria. Se han respetado las formas propias de organización, por ejemplo los ACS están conformados en el marco de la organización local (comunitaria y/o comunal) existente. El acceso al conocimiento y los procesos de formación hacia las mujeres tienen un efecto multiplicador, ya que son replicadoras en el hogar y más aun tienen la capacidad de reproducir
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lo aprendido a nivel comunal. Las mujeres son las más interesadas en lograr el cambio en sus familias y su comunidad. Debilidades A nivel del diseño del proyecto, no haber contemplado una etapa de monitoreo y transferencia paulatina de las diferentes actividades implementadas. Recursos limitados a nivel financiero, de infraestructura y personal, para el desarrollo de las actividades. Falta de recursos humanos para cubrir la totalidad de la región, dando sobrecarga de comunidades a cargo de los facilitadores de Ayuda en Acción. Al transversalizar el enfoque de género e intercultural, puede correrse el riesgo de no visibilizar claramente las metas e indicadores que permitan evaluar las medidas implementadas y realizar comparaciones.

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MUNICIPIO DE TACOBAMBA Aproximación al municipio
El municipio de Tacobamba está entre los municipios más pobres de todo el país, consta de más de 100 comunidades, está situado en la Provincia Cornelio Saavedra, a 85 Km de la ciudad de Potosí. Más del 90% del camino que comunica con Potosí es de tierra y accidentado. En situaciones normales (dependiendo del estado del camino, por ejemplo), dos veces a la semana, sale de Potosí una movilidad de transporte público que llega hasta la cabeza del municipio. La cabeza del municipio, es el pueblo de Tacobamba, es pequeño, ubicado en un valle y a orillas de un río, que por su amplio cauce, muestra ser caudaloso en época de lluvias, dificultando la llegada al municipio. Su población estable no sobrepasa las 15 familias, según opinión del Presidente del Consejo Municipal. La gran sequía de años atrás obligó a gran parte de la población a emigrar: algunos fueron a Potosí o a Santa Cruz y otros fuera del país. Producen trigo, papa, haba, maíz y algunas frutas en las zonas más bajas. Esta producción es, casi únicamente, de subsistencia. Los animales sirven para el trabajo (burros, llamas y bueyes) y para alimento (ovejas, cabras, llamas). El municipio de Tacobamba está organizado en sindicatos. En el caso de las mujeres, está presente la organización Bartolina Sisa y en el de los varones su organización matriz es la Confederación Sindical Única de Trabajadores Campesinos de Bolivia (CSUTCB). En lo que al proyecto de salud se refiere, las mujeres se agruparon en la Organización Comunal de Mujeres (OCM). Las Organizaciones No Gubernamentales (ONG) que trabajan en este municipio en la actualidad son NORSUR e IPTK.

IMPLEMENTACIÓN DEL PROYECTO
El Instituto Politécnico Tomás Katari (IPTK) es la ONG ejecutora del proyecto en el municipio de Tacobamba. Este proyecto tiene una peculiaridad, porque siendo uno solo abarca dos municipios al mismo tiempo: el de Tacobamba y el de Tinguipaya. Los dos municipios tienen en común que son de remoto acceso desde Potosí y ambos también están entre los cinco municipios más pobres del país. Que sea un solo proyecto significa que ambos han compartido un administrador, un coordinador y tres facilitadores. La experiencia, es decir el desarrollo del proyecto en los dos municipios, al ser dirigida e implementada por las mismas personas, tiene a momentos muchas coincidencias y a momentos las variantes son mayores. Entre las fortalezas del proyecto en Tacobamba está la relación positiva y productiva con el alcalde del gobierno municipal, lo que ha facilitado la firma del convenio y significado gran apertura y apoyo hacia el proyecto. También la actitud del personal del centro de salud ha sido positiva, es decir, tanto el gobierno municipal como el centro de salud han tenido una buena predisposición y ganas de trabajar en este propósito. Los objetivos del proyecto al comenzar eran, al mismo tiempo sencillos y ambiciosos, por un lado, cambiar prácticas específicas en salud (que se practiquen los “Doce hábitos”, que se conozcan

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síntomas de IRA Y EDA y formas de prevenirlas), capacitando a la comunidad a través de los ACS y promoviendo la (re)organización de las mujeres y por otro lado, mejorar la gestión con el gobierno municipal, haciendo que la comunidad se apropie de su destino en lo que a salud se refiere. Los problemas al inicio de la implementación fueron de dos tipos. El primer tipo corresponde a las propias características de la propuesta: un proyecto para dos municipios, lo que significó trabajar con personal limitado (un coordinador y tres facilitadores) y cuyas comunidades son dispersas. El otro tipo de problema fue más bien en la ejecución: por un lado las movilidades (motos y jeep) estuvieron disponibles sólo ocho meses después de iniciado el proyecto; por otro lado, dadas las características del municipio de Tacobamba, no fue fácil encontrar un espacio para habilitar la oficina. Algo que se debe tomar en cuenta el momento de la elaboración de este tipo proyectos, es la difícil accesibilidad que presentan algunas comunidades, así como la dispersión geográfica que obstaculiza la reunión de las personas para procesos de capacitación.

LOGROS ALCANZADOS
Actualmente los resultados y los logros que se han alcanzado son claros y demuestran un cambio positivo en la salud de las comunidades. La relación entre el centro de salud y la comunidad ha cambiado cualitativamente. Los ACS juegan un papel preponderante en este cambio, la coordinación entre ellos y el personal de salud para las diferentes actividades en el centro (talleres de capacitación) y en la comunidad (CAI comunitarios) son decisivas. Las autoridades de la comunidad y los ACS se organizan con los centros de salud para preparar y llevar adelante los CAI comunitarios, en los que se discuten y resuelven los problemas particulares de las comunidades; su presencia facilita la entrada de los médicos a las familias (a veces hasta la entrada a las mismas casas). El ACS también refiere a miembros de su comunidad con problemas que necesitan atención médica y su autoridad ya es reconocida. La participación comunitaria en salud ha encontrado varias formas para expresarse. Una de ellas, bastante sólida, es a través de la OCM. Es importante subrayar el cambio que se ha visto en la valoración, de parte de la comunidad en general y de los hombres/maridos en particular, en relación a la participación organizada de las mujeres.
“…hablando del machismo, las primeras veces los hombres no querían mandar a sus esposas: están cocinando decían, sólo los varones venían a las reuniones. Decían que sus mujeres tienen que ir con las ovejas y estar con los hijos; entonces nuestra estrategia ha sido que vengan hombres y mujeres. En los talleres les decíamos que en las mujeres están los mayores peligros. Les señalábamos que manden a sus mujeres y poco a poco las mandaron y ellos se quedaron con las ovejas. Así hemos formado las OCM”. Facilitadora IPTK

Las mujeres de Tacobamba están muy agradecidas, porque antes del proyecto no había ninguna institución que trabajara con ellas. Valoran que se les haya enseñado la importancia de la higiene,

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el lavado de manos y la limpieza de la casa, además, ahora pueden ayudar a las otras mujeres embarazadas si están en problemas. De hecho hay ACS que son mujeres y son respetadas tanto como los hombres.
“La ACS del lado de Zopotea la respetan, le hacen caso, ella hace sus visitas; cuando vamos a esa comunidad siempre está limpiecita, porque ella siempre va y hace ronditas. Una vez yo fui con ella a una visita domiciliaria, yo tenía algunas cositas, sardinas y esas cosas, y fuimos. El mejor cuarto, el que esté más limpio lo vamos a premiar, dije yo y cuando vimos, toditos limpiecitos y no nos alcanzó el premio. Ellas se han empoderado, la respetan, sí, ellas se hacen respetar. Lo que les enseñamos ellas replican, aunque no estemos”. Facilitadora IPTK

Los ACS, al estar en contacto permanente con las familias, con la comunidad, con los facilitadores del proyecto y el personal de salud, se constituyen en el eslabón que une a todos con la medicina tradicional y con la bio-medicina. Al mismo tiempo les es más fácil determinar los límites entre ambas prácticas y reconocer la necesidad de una o la otra dependiendo el caso específico. Los avances en capacidad de gestión, gracias al proyecto implementado se han visto reflejados en dos aspectos. El primero es la toma de conciencia de la necesidad de poner la salud como tema importante en las reuniones regulares de la comunidad. El segundo es entender que un problema que enfrenta la comunidad puede plasmarse en un micro-proyecto que se lo puede resolver. En lo político, se ha tenido un ambiente positivo y favorable al proyecto. Destaca el apoyo del gobierno municipal desde un principio. En Tacobamba se prepararon siete micro-proyectos, aunque en un principio fue un poco difícil ejecutarlos debido a problemas administrativos y a que el desembolso fue lento, porque hubo un congelamiento de cuentas, actualmente, los siete están en proceso de ejecución. Los micro-proyectos son los siguientes: 1 sillón odontológico para Tacobamba y otro para Colavi; equipamiento del centro de salud en Tirina; y la refacción del puesto de salud en las comunidades de Migma, Cerca Cancha, Huerta Mayu y Rodeo. Un logro no previsto que tuvo el desarrollo del proyecto fue despertar el compromiso militante de muchos ACS para mejorar la salud de sus comunidades. Un ejemplo de compromiso es el de un médico tradicional que había emigrado, junto con su familia, a Santa Cruz, y luego de un tiempo decidió volver a su comunidad y su regreso coincidió con su designación como ACS.
“Mis hijos y mi mujer están en Santa Cruz, yo aquí vivo solito. Pero yo no puedo olvidarme de mi comunidad, no puedo vivir con calor, tenía enfermedad de calor. No podía olvidarme de mi comunidad, entonces a mi vuelta estaba IPTK. Mi comunidad me ha dicho ‘ya sabes de salud, nosotros no sabemos esas cosas’. Entonces he vuelto y voy a continuar; yo tengo mi interés para estas cosas, tengo mi voluntad”. ACS y médico tradicional Comunidad Peregira Pampa

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La valoración a la capacitación que les brindaron los talleres del IPTK y el deseo de más y más capacitación, verbalizado una y otra vez en los contactos realizados, muestra el éxito del programa. Es decir, que la capacitación ha respondido a necesidades reales y urgentes de las comunidades.
“…lo que me gusta es capacitarme. Algunos no tienen interés y hay que despertarlos y dales más cursos de capacitación. Del proyecto todo me ha gustado. Solo aprender más. Para explicar más a las mamás”. ACS y médico tradicional Comunidad Peregira Pampa

Una de las razones para la valoración de los ACS a la capacitación recibida tiene que ver con la posibilidad de replicar con éxito las enseñanzas en sus comunidades. Sin duda el material didáctico, primordialmente visual, proporcionado por PROCOSI ha hecho esto posible.

HALLAZGOS
a) En el desarrollo de mejores condiciones de salud Para el personal del centro de salud el proyecto es un apoyo importante. El problema es la fuerte rotación en estos puestos, salvo la enfermera que tenía sólo un año en el puesto, el resto del personal tiene muy poco tiempo en su puesto de trabajo. Una consecuencia de esta rotación continua puede ser la falta de compromiso de estos importantes agentes de salud con las comunidades. Existe un trato cordial a las y los pacientes de los centros de salud, gracias a la implementación del proyecto. Es un producto del fortalecimiento con las acciones del proyecto al modelo SAFCI.
“…ha habido un cambio en los médicos del centro de salud, veo que tratan mejor a las mujeres, antes no les respetaban y a veces no les gustaba mucho sus costumbres…”. Madre de Familia de Tacobamba

b) Desarrollo de la participación comunitaria Según los responsables de salud, donde no había participación, ahora la hay. Para ellos es a través de los micro-proyectos que se ha materializado la participación comunal. Los responsables del gobierno municipal reconocen la importancia de la participación de la comunidad, lo cual se expresa en que el gobierno incentiva ese ejercicio así como la interculturalidad.
“…nosotros trabajamos con las comunidades ellas nos apoyan mucho con el voto, tanto el Alcalde y el Consejo somos mayoría del MAS, así que trabajaremos sin problema para beneficio de ellas”. Presidente del Consejo Municipal de Tacobamba

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Las mujeres dicen que gracias al proyecto se han podido organizar. Antes no tenían ni voz ni voto. Ahora en las ferias de salud se puede ver la participación de mujeres, quienes explican cada vez con más soltura los nuevos hábitos de higiene y prevención de enfermedades.
“Ha habido un gran cambio en la participación de las mujeres. Las mujeres eran bien tímidas, no participaban, no querían reunirse. Gracias a los facilitadores esto ha cambiado; se ha reunido a las mujeres y se ha hecho que las mujeres participen, que tengan voz y voto, que no tengan miedo. Hemos hecho una feria la anterior semana. Antes no participaban y ahora ellas han propuesto participar, competir en concursos entre municipios. Ese ha sido un logro muy importante de nosotros. Especialmente con las mujeres, la participación de ellas, participación en la formación de líderes, de querer estar en su comunidad como líderes. Tenemos mujeres ACS y para mejorar su misma comunidad.” Administrador IPTK

c) Liderazgo y formación de las y los ACS Al referirse a los talleres que recibieron los ACS, los mismos señalan que éstos los han formado muy bien, pero que lamentablemente muchos de ellos migran, ocasionando una disminución del número de personas capacitadas.
“Todos hemos aprendido. La primera vez que hemos hecho la formación de los ACS ha sido favorable porque hubo participación de bastante gente, pero sólo por un tiempo. Sabemos que nuestra población es migrante, no permanece todo el tiempo, tal vez esa ha sido la dificultad, que pueda disminuir. En Tacobamba al principio se formó 30 ACS. Ahora tenemos funcionando activamente a 2 personas”. Enfermera Municipio de Tacobamba

Para las mujeres organizadas del municipio, los ACS cumplen la función de puente entre ellas y los responsables de salud. A la mayoría las orientan y si es necesario las acompañan a las visitas médicas, cuando se requiere, al centro de salud. Las controlan para prevenir cualquier tipo de problemas y hablan con los esposos para explicarles los peligros de dejar los controles prenatales. “Los ACS siempre tienen que hacernos referencia de pacientes. El mío es muy activo,

se llama Dionisio Martínez; tienen la boleta de referencia; trimestralmente nos hacen llegar la información. Él me dice: Licenciada, tengo tres embarazadas. Tienes escrito, pero yo no las he visto, le digo, entonces no puedo firmar lo que estás poniendo en tu informe. Pero ya le he dado las charlas de los riesgos, ya les he hablado, pero tienes que convencerlas, si las convences, te voy a poner buen puntaje. Y esos días viene él y me dice “Licenciada contrólamela a mi paciente, la he traído, la he convencido, había estado de siete meses. Y la señora me dice: este ACS tanto me habla, tanto me dice que me voy a morir si no me hago controles prenatales. A mi esposo también le ha hablado, por eso he venido, por su delante me ha traído”. Enfermera Municipio de Tacobamba

Cuando el ACS es médico tradicional, combina sus conocimientos, ayuda a la comunidad dando recetas de hierbas para las dolencias específicas y refiere a los pacientes a los centros de salud en caso necesario.

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En Tacobamba hay dos generaciones de ACS, los mayores entre los 40 y 60 años, que anteriormente eran llamados promotores de salud, pero, ahora, con sus capacidades fortalecidas gracias a la nueva capacitación del proyecto, en este grupo de ACS se encuentran además líderes antiguos de las comunidades, autoridades, médicos tradicionales que no tienen ya la necesidad de emigrar, lo cual es un desafío que enfrentan las comunidades hoy. Uno de los problemas con los que se enfrentan estos ACS de mayor edad, es el analfabetismo, pero gracias al material didáctico del proyecto esta falencia pudo ser superada en un buen porcentaje. El otro grupo de ACS lo componen jóvenes entre 16 y 20 años, el analfabetismo no es un problema con estos jóvenes, de hecho, su formación en la escuela es una de las razones por las que la comunidad los ha elegido. El nivel de compromiso de esta generación es alto, pero pese a éste, existe una tendencia de los jóvenes en general de emigrar a la ciudad, que puede representar el punto débil de este grupo etáreo. d) Construcción de alianzas locales Las alianzas entre la comunidad, los ACS, los responsables de salud y los técnicos del programa se han ido dando de manera natural gracias al convivir cotidiano, al compartir un espacio (en este caso en el municipio de Tacobamba) con sus problemas específicos y sus bondades. Otro tipo de alianza entre el gobierno municipal, los centros de salud y las comunidades, es la que ha funcionado para que el proyecto se lleve a cabo, permitiendo que el apoyo sea general y exista menos resistencia. Fue importante que los representantes del IPTK, juntamente con los ACS, expliquen lo que se estaba haciendo, los objetivos y alcances del proyecto, en cabildos de ayllus. El proyecto tuvo gran aceptación en esos espacios, lo cual no era algo fácil ni estaba previsto. El gobierno municipal reconoce su papel como co-financiador y sobre todo como fiscalizador de los proyectos en ejecución. El gobierno municipal percibe la necesidad de trabajar en salud e intuye que el proyecto es importante para la salud de sus comunidades y por lo tanto existe gran predisposición de trabajar para financiar más micro-proyectos. Sin embargo, su conocimiento sigue siendo muy general; tal vez esto se deba a que estas autoridades están en ejercicio de sus funciones hace pocos meses.
“Se está trabajando bien en salud, hay avances, la ONG IPTK se ha movido bastante por este sector, siempre vienen aquí, tienen su oficina y coordinan con el Alcalde y el Consejo, apoyaremos también a los micro-proyectos”. Presidente del Consejo Municipal de Tacobamba

Con la experiencia de campo en Tacobamba se puede afirmar que existe una valoración y respeto a la labor que cumple la partera en las comunidades. El doctor asiste, en lo posible, a partos como apoyo, si este es necesario.
“En Tinguipaya tienen su centro referencial de médicos tradicionales, o sea tienen todo allá. Pero en Tacobamba existe cooperación. Yo creo que más atienden los partos las parteras, en el servicio casi no se producen partos”. Facilitador IPTK

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e) Participación de las mujeres El personal de salud consultado señala que en algunas comunidades las mujeres han comenzado a reunirse por la intervención de las facilitadoras del IPTK y en estos grupos se les ha dado charlas sobre la higiene y la importancia de realizar controles regulares a las mujeres embarazadas.
“El Municipio de Tacobamba es muy pobre y ahora las OCM están bien agradecidas porque generalmente de algunas enfermedades ellas no conocían o no sabían cómo tratarlas o que análisis hacerse para prevenirlas, por ejemplo el Papanicolau ellas no sabían y ahora se sorprenden, todo esto se les ha dado charlas en las reuniones de las OCM”. Facilitadora IPTK

Los ACS también han incentivado que las mujeres conformen una organización o refuercen las organizaciones ya existentes. Ellos han motivado a las mujeres de su comunidad y también a los esposos para que participen de los procesos de capacitación.
“…ha habido un gran cambio en la participación de las mujeres. Las mujeres eran bien tímidas, no participaban, no querían reunirse. Gracias a los facilitadores esto ha cambiado: se ha reunido a las mujeres y se ha hecho que las mujeres participen, que tengan voz y voto, como se dice. Que no tengan miedo”. Facilitadora IPTK

Las mujeres organizadas en los OCM y también a nivel personal, saben cada vez con más claridad, cuándo usar sólo la medicina tradicional y cuándo acudir al ACS o al puesto de salud, aunque esto implique el sacrificio de caminatas, que pueden ser de horas para llegar al centro de salud.
“En mi comunidad nos curamos con hierbas, pero a veces los niños se ponen muy mal y ya las hierbas no les ayudan, por eso le he traído a mi hijita hasta aquí, para que me la vea el doctor”. Madre de Familia Municipio de Tacobamba

f) La salud como corresponsabilidad de todos El personal de salud ha dejado, al menos parcialmente, de sentirse como única autoridad en lo que a salud se refiere y acepta compartir esta responsabilidad con el ACS, con la comunidad, con el médico tradicional. El espacio para un intercambio de saberes es mayor pues la relación entre los tres participantes es más horizontal, aunque todavía la consolidación de este proceso requiere de tiempo. “Lo cultural y la otra medicina todavía están alejadas. Todavía le falta un poquito más,
porque siguen creyendo aquí su cultura, sus mates, sus yerbas y que la enfermedad ha sido producida por un ser maligno que desaparece. Sería mejor adentrarse a los cuentos tradicionales. Hay que aceptar que existen enfermedades, a veces hay gente que prefiere la medicina tradicional, pero si les cura está bien. En sí, un poquito

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también combinamos con la base científica, no siempre es un deseo, a veces es una enfermedad, entonces hay que curarla; entonces él nos ayuda con esta yerba o esta otra. Tal vez sería bueno combinar, que se tome su analgésico con una yerba que también le va ayudar”. Doctor centro de salud Tacobamba “Algunas ACS también son médicos tradicionales y parteras, algunas mujeres saben de medicina tradicional, de yerbitas. Cuando damos los talleres las mujeres, cuando hablamos de IRA, EDA, ellas también comentan ‘esta yerbita también cura esto’ ‘con esta yerba tratamos’, ‘esta yerbita sirve para esto’. Hay esa interculturalidad.” Facilitadora del IPTK de Tacobamba

FORTALEZAS Y DEBILIDADES
Fortalezas Una fortaleza indudable del programa es que los ACS han sido capacitados con una metodología acertada en temas específicos de salud, cuentan con material didáctico visual prestando sus servicios en mejores condiciones lo que facilitaría su permanencia cuando el Proyecto concluya. La ejecución de los micro-proyectos en salud, por haber sido elaborados en y por la comunidad y por haber logrado comprometer al gobierno municipal con fondos de contrapartida considerables, es sin duda una fortaleza. Debilidades Siendo el municipio tan extenso y con comunidades tan dispersas, el proyecto designó pocos facilitadores. Al momento de iniciar la capacitación para la elaboración de proyectos, no se dejó en claro que los micro-proyectos a ser elaborados por las comunidades, sólo debían concentrarse en el tema de salud.

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MUNICIPIO DE TINGUIPAYA Aproximación al municipio
El municipio de Tinguipaya se encuentra en la Provincia Tomás Frías, a 80 Km de la ciudad de Potosí. Cuenta con 28.716 habitantes. Su economía se basa netamente en actividades agrícolas. Los productos que producen son: trigo, papa, haba, maíz y en las zonas de los valles algunas frutas como el durazno. Algunas comunidades, las más cercanas a las carreteras interdepartamentales comercian sus productos, sin embargo, la mayoría de las familias campesinas tienen una economía de subsistencia. En las comunidades que habitan las zonas altas se cría ovejas y llamas. El municipio está organizado en ocho ayllus, cada uno con sus respectivas autoridades: curacas, jilacatas, corregidores y líderes. También coexisten sindicatos afiliados a la Confederación Sindical Única de Trabajadores Campesinos de Bolivia (CSUTCB) y la organización de mujeres Bartolina Sisa. Tinguipaya también cuenta con los Ayllus Originarios de Tinguipaya (AOT). Las organizaciones no gubernamentales que trabajan en el municipio son Pastoral Social Cáritas Potosí (PASOCAP), Apoyo a Pueblos Originarios Marcas Qara Qara (APOMAQQ), el Instituto Politécnico Tomás Katari (IPTK, Artesanos del Sur (ASUR), ARADO y Asociación del Haba (ASOHABA). En Tinguipaya funciona un hospital cuyas características responde a prácticas interculturales. Por ejemplo, para los partos el hospital cuenta con 2 salas -una al lado de la otra- para que la paciente escoja entre un parto atendido por el biomédico o uno atendido por una partera de su comunidad. Este hospital cuenta además con el primer laboratorio de medicina tradicional de la zona.

IMPLEMENTACIÓN DEL PROYECTO
El IPTK es la instancia ejecutora del proyecto. Teniendo en cuenta que los dos municipios que le tocó intervenir eran extensos y con comunidades muy dispersas, para tener fácil acceso a las comunidades, estableció una alianza institucional con Apoyo a Pueblos Originarios y Marcas Qara Qara (APUMAQQ) institución que trabajaba en la zona, para de esta forma poder beneficiarse del conocimiento y la experiencia de la misma. El personal destinado para realizar el proyecto constaba de un coordinador y dos facilitadores. Es importante recalcar que la accesibilidad a las comunidades es muy difícil y el hecho de no disponer de vehículo y motocicletas retraso el ingreso a las mismas. Las metas que se trazaron estaban dirigidas a que se practiquen los doce hábitos de higiene en las familias de la comunidad, capacitar a los ACS y organizar a mujeres en salud.

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Son varios los resultados obtenidos durante el programa, entre algunos se puede mencionar: • La solicitud de atención del servicio de salud tiene mayor afluencia de pacientes de acuerdo a su línea de base. Además el personal de salud informa a la comunidad de actividades en los CAI comunitarios. • La presencia del ACS tiene varios efectos positivos: coordina la relación del personal de salud con la comunidad, facilita la entrada del personal de los centros de salud en la comunidad, refiere al puesto de salud a pacientes que necesitan atención. • Los hábitos de higiene paulatinamente están siendo adoptados como prácticas regulares en las comunidades. • La participación comunitaria se da a través de las OCM, las reuniones que organizan las autoridades juntamente con el personal de salud permiten coordinar acciones de los CAI comunitarios, donde además se discuten los problemas de salud y otros de índole general. • Las capacidades de gestión se han ido desarrollando a partir de las reuniones del personal de salud, ONG, ACS y coordinadores para la planificación y la elaboración de los microproyectos. • Una de las fortalezas, explican los técnicos del proyecto, es que los ACS han sido elegidos por las comunidades y son reconocidos como una especie de autoridad por éstas. Los avances que los responsables del IPTK señalan, en relación al nuevo plan de salud del modelo SAFCI muestran que: La comunidad evidentemente participa en temas de salud, un gran ejemplo de participación conjunta y comprometida de toda la comunidad y el centro de salud es el de Challamayu. En el centro se realizan reuniones no solamente con los ACS de las comunidades, sino con las comunidades mismas para dar orientación en temas que ellos requieren, como ser planificación familiar. El personal de salud está tratando de incorporar la interculturalidad en su quehacer cotidiano. En lo político, durante la implementación del programa, hubo antagonismos que fueron a momentos fuertes. Esto sin duda repercutía en el accionar de los facilitadores, porque en algunas comunidades existía un celo a posibles definiciones (o a ninguna definición) políticas de ellos. Este celo se constató en que los facilitadores tuvieron que dejar de usar chamarras de identificación de proyecto porque eran del color identificado con algún partido político. Uno de los mayores logros fueron los micro-proyectos, se elaboraron nueve, de los cuales cinco fueron aprobados y ejecutados. Se ha entregado hasta la fecha uno, los otros están en proceso de ejecución. Los micro-proyectos aprobados son: conclusión de puestos de salud en Pujllupampa, Pucapunta y en Ulca Alta. En Leñas se realizó la construcción nueva del puesto de salud y en Sayaca la construcción de una vivienda para el personal de salud. En el proyecto, la participación de la mujer es primordial. Por esto, se ha fortalecido las

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organizaciones ya existentes, y se ha promovido la creación de organizaciones de mujeres en las que no había ninguna. Las alianzas que han funcionado para que el proyecto se lleve a cabo son las que se han producido entre el gobierno municipal, los centros de salud y las comunidades. Para que el apoyo sea general y haya menos resistencia, los representantes del IPTK, juntamente con las y los ACS explicaron lo que se estaba haciendo, los objetivos y alcances del programa en los cabildos de ayllus. Para el personal del IPTK, algo que se debe tomar en cuenta el momento de la elaboración de este tipo proyectos es que los datos sean reales y los planificadores tengan un mayor o un profundo conocimiento de la zona a intervenir.

LOGROS ALCANZADOS
Las autoridades de la comunidad y los ACS se organizan con los centros de salud para preparar y llevar adelante los CAI comunitarios, en los que se discuten y resuelven los problemas particulares de las comunidades. La presencia de los ACS facilita, en la mayoría de las comunidades, la entrada de los médicos a las familias (a veces hasta la entrada a las mismas casas, porque no hay desconfianza).
“Habido una mejora, a nivel de este sector, la gente es cada día más consciente que la salud es importante y que se puede prevenir enfermedades. Han tomado conciencia que la higiene es importante y que las mujeres embarazadas tienen que realizarse controles periódicos. El IPTK ha coadyuvado con esta labor, capacitando a los ACS de las comunidades”. Responsable del seguimiento al Modelo SAFCI Gobierno Municipal

En casos en los que el ACS ve la necesidad de atención médica, manda al paciente (o si es necesario lo acompaña personalmente) al centro de salud. La respuesta positiva de la comunidad a las sugerencias del ACS respecto de su salud sólo es posible gracias al respeto y confianza que el ACS se ha ganado.
“Va a visitar las casas, ve cómo está la limpieza. Me gusta. Vivo ahísito de su oficina. Es mi vecino. Tengo confianza”. Madre de familia Comunidad Kaquena Baja

Este mayor contacto de los centros de salud con la comunidad a través de los ACS ha hecho que la atención de los centros de salud a las comunidades haya mejorado. Resultado de esto es una mayor afluencia de usuarios en los centros, de acuerdo a las líneas de base. La comunidad ha tomado interés en mantener la infraestructura del centro, lo que muestra el compromiso con dicho centro. Gracias a la mejor y mayor relación entre los centros de salud y las comunidades, ha sido posible transmitir la información sobre: a) los “Doce hábitos de higiene”; b) la importancia
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de reconocer y prevenir las EDA y las IRA; y finalmente c) la importancia de detectar los signos de peligro durante el embarazo. Toda esta información ha repercutido en cambios positivos en las prácticas cotidianas. La participación comunitaria en salud ha expresa en la OCM, por cuanto la participación organizada de las mujeres ha sido un ejemplo de coordinación, reconocido por los varones y por las otras personas que conforman la comunidad en general.
“Mi marido me apoya. Anda aprender, me dice. Antes no era así. Ha cambiado. Ahora me deja y me dice que vaya a las reuniones. Poco a poco él está aprendiendo y yo estoy aprendiendo”. Madre de familia, Comunidad Kaquena Baja.

La apreciación a la capacitación que les brindaron los talleres del IPTK y la necesidad de contar con similares procesos, muestra que el proyecto ha tenido éxito. Las capacitaciones han respondido a las necesidades y al contexto donde se ejecuta el proyecto.
“Todo lo que nos ha capacitado el IPTK a mí me gusta, pero quiero capacitarme más, queremos más proyectos, nos dan libros, queremos que PROCOSI siga viniendo, porque mi comunidad ya está bien capacitada, sabe de limpieza y lavar las manos, también nosotros. Cuando en mi comunidad hay tos, diarrea, tenemos un cuadernito, y le damos pastillas, y les mandamos a la posta sanitaria. Por eso las huahuitas ya no están tan enfermas, están recuperadas, antes cuando no estaba PROCOSI, las mamás se morían de parto”. ACS Comunidad Kaquena Baja

Una de las razones para la valoración de los ACS a la capacitación recibida, tiene que ver con la posibilidad de replicar con éxito las enseñanzas en sus comunidades. Sin duda el material didáctico, primordialmente visual, proporcionado por PROCOSI ha hecho esto posible. Algunas de las organizaciones de mujeres no sólo se reúnen para el proyecto de salud, sino que tienen otro tipo de requerimientos, ellas quieren constituirse en un grupo productivo.
“Hemos hecho una reunión con las mamás y los varones juntos, después las mamás han ido a la reunión y los maridos han ido a cuidar las ovejas; han hecho un microproyecto de telares, pero la alcaldía no les ha dado. Ahora las mamás se han desanimado, muchas ya no vienen por eso” ACS Comunidad de Kaquena Baja

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HALLAZGOS
a) Desarrollo de mejores condiciones de salud En este punto se ve un cambio cualitativo. El personal del centro de salud opina que el programa que ha implementado el IPTK para mejorar las condiciones de salud en las comunidades es un éxito. Señalan que los ACS vienen a ser como representantes de ellos en la comunidad, derivan los casos de riesgo al centro.
“Tengo a todos los ACS aquí en mi pared, en estos cuadros. Aquí están sus fotos, sus casas, su comunidad. La relación desde el primer momento ha sido muy buena. Yo les agradezco mucho por haberme ayudado, porque ellos son mi mano derecha. A cada comunidad que llego, ellos son los que me lo reúnen a la gente. Antes les rogábamos que se hagan atender, ahora son los ACS los que les exigen. Les dice la doctora ya va venir y cuando llego ya están todos listos”. Responsable del hospital de Challamayo

Los ACS han señalado que las mujeres de su comunidad han aprendido prácticas saludables para mejorar la salud. Estas prácticas son concernientes a la higiene personal, a la de sus hijos y el barrido de su casa. Ellos señalan que antes las mujeres no contaban con información tan simple como que la higiene tiene que ver con prevenir las enfermedades. En Kaquena Alta se ha encontrado a una ACS mujer que opina que lo que más demandan las mujeres, es información sobre la planificación familiar, por lo que no es de extrañarse que, a las mujeres de su comunidad les resulte más fácil hablar de este tema con ella.
“Antes que venga el PROCOSI las señoras no conocían nada de higiene, ahora como nosotros les hemos capacitado, en la limpieza, vienen más limpias y limpian sus casas. También les he capacitado en planificación familiar y de mujer a mujer hablamos, es más fácil, porque las mujeres no hablan de esos temas así nomás”. ACS Comunidad Kaquena Alta

Las mujeres de la OCM de Tinguipaya afirman que las embarazadas ya no están en peligro porque saben cuándo están en riesgo. Ellas dicen que no conocían algunas enfermedades y no sabían cómo prevenirlas, también señalan que la atención en salud ha mejorado, porque el personal de salud las atiende mejor. b) Desarrollo de la participación comunitaria Los responsables del gobierno municipal están conscientes de que la participación comunitaria es la base del nuevo modelo de salud. Sin embargo, todavía no tienen en claro cómo el gobierno municipal va ha contribuir y fortalecer esta participación.

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Los responsables de salud coinciden en señalar que la participación comunitaria es decisiva para el programa y que los ACS y la enseñanza en la elaboración de los micro-proyectos han hecho que la participación comunal sea decisiva para el éxito del proyecto.
“Lo que más hemos conseguido es la unidad de la comunidad. El IPTK me ha ayudado a unificar la comunidad y a capacitar”. Responsable del hospital de Challamayo

En la reunión con los ACS, señalan que su labor es muy importante para que la participación de la comunidad se cristalice. Sostienen que al ser uno de la comunidad asume la responsabilidad y es la comunidad la que juzgará sus actos, si lo hacen bien, reciben el respeto de la comunidad entera. Las mujeres de la OCM sienten que participan intensamente en su organización y que el programa ha hecho que se organicen, que los maridos han cambiado y que las dejan venir a las reuniones porque ya saben todo lo que harán de acuerdo a la información del ACS. Dicen que el miedo que sentían para hablar ha disminuido y están más seguras de ser escuchadas. En el tema de mejorar la salud, su participación activa en la comunidad ha hecho que se sientan más valoradas. c) Liderazgo y formación de los ACS El personal de salud afirma que los ACS los ayudan mucho en la comunidad. Son ellos los que citan a la gente cuando la doctora va a visitar la comunidad. Durante esas visitas, son los ACS los que realizan el control de peso y talla a los niños menores de cinco años con la supervisión de la doctora, e informan de determinados casos de mujeres con posibles problemas de embarazo. En el caso concreto de Kaquena Alta, el apoyo de la ACS ha sido sobre dar información de planificación familiar. En pocas palabras son el pilar de su trabajo en las comunidades.
“Ha habido un cambio grande con la capacitación de los ACS porque por primera vez se está viendo un comunario que les pueda charlar de salud, en su idioma, en sus maneras, con sus cuadros. Con dibujos que vayan acordes a la comunidad, que la comunidad lo acepte y lo respete como autoridad”. Responsable del hospital de Challamayo

Para los ACS la capacitación ha sido muy importante, principalmente porque les han enseñado a enseñar, han podido replicar las enseñanzas en sus comunidades y este hecho ha ocasionado que en las comunidades los respetan más. Por otra parte han aprendido cómo detectar los riesgos que pueden atravesar las mujeres embarazadas, y consideran esto una ayuda muy grande y efectiva para contribuir a mejorar la salud de su comunidad y disminuir los porcentajes de muerte por maternidad. d) Construcción de alianzas locales El personal de salud entrevistado siente que los técnicos del IPTK están colaborando estrechamente con su labor, esta alianza se ha ido construyendo lentamente. Los técnicos del

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IPTK coordinan todas las acciones que llevan a cabo en el municipio con el personal de salud. Los ACS entrevistados realizan la coordinación entre su comunidad y el centro de salud, además de estar en constante relación con los técnicos del proyecto. Las mujeres de la OCM se relacionan con la facilitadora del programa y con el ACS de su comunidad, para coordinar futuras actividades. Se puede decir que también constituyen una alianza entre ellas.
“El centro de madres no había. Lo hemos organizado juntamente con la licenciada y el Mariano (facilitadora y coordinador del IPTK) en varias comunidades, no sólo en esta comunidad. Yo me siento bien satisfecho, porque tengo centro de madres donde puedo darles alguna orientación. Porque yo al mismo tiempo me califico también juntamente con los ACS”. Auxiliar de enfermería del Centro de Salud.

e) Participación del Gobierno Municipal Es importante señalar que las autoridades actuales (diciembre 2010) están en ejercicio apenas hace cuatro meses, debido a diferentes razones y se pudo constatar que existe un conocimiento incipiente del proyecto. Sin embargo, un punto de partida para propiciar la participación del Gobierno Municipal, es el área de los micro - proyectos, a la cual las autoridades han prestado su apoyo y están al tanto del progreso, de las dificultades que se enfrentan y sobre todo, existe un marcado interés en la pronta entrega de los mismos.
“Nosotros como gobierno municipal ya hemos desembolsado lo que tenemos que cumplir. Esperamos que esos micr - oproyectos se concluyan rápido. De ambas partes tenemos que asegurarnos que este micro - proyecto se concluya, nosotros exigimos la conclusión del mismo”. Presidente del Consejo Municipal de Tinguipaya

Se percibe como un resultado positivo que los micro - proyectos, permitan que exista una mejor infraestructura y equipamiento. Ven la necesidad de tener especialistas en salud y más ítems para los Centros de Salud. Las autoridades están conscientes de que una de las fortalezas del municipio está en que hay una base sólida en los conocimientos y prácticas de medicina tradicional. Las comunidades cuentan con parteras y médicos tradicionales. Además, Tinguipaya es uno de los pocos municipios que goza de la existencia de un hospital que practica ambos enfoques y cuenta con un laboratorio que puede producir medicinas tradicionales.
“…los médicos tradicionales estaban encargados en atender las patologías que les compete, los sustos, mal de ánimo. Y ellos nos los referían a nosotros si había alguna patología IRA, EDA, pero ellos llaman también el estómago revuelto o la falta de sangre o la falta de ánimo, entonces les referimos a ellos. La referencia y la contra-referencia
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están funcionando, prueba de ello son nuestras notitas de referencia y con eso mismo nos hacen llegar los pacientes”. Responsable del hospital de Challamayo

f) Participación de la mujer Las mujeres reconocen los cambios en los que ellas participan, tal vez por primera vez. Sus parejas ven la necesidad de la activa participación de la mujer en temas como la salud y otros problemas que incumben a su familia y a toda la comunidad. Parecería que el viejo rol que relega a la mujer sólo al espacio doméstico está quedando atrás.
“Más antes nuestros maridos no nos dejaban organizar, ahora las cosas han cambiado y ya nos dejan venir a las reuniones. Hemos dejado nuestras ovejas en corrales”. OCM Comunidad de Taquena Baja “En algunas comunidades ellas no estaban formadas, nosotros las hemos formado y como hemos dicho de los micro-proyectos, ya pueden hacer sus requerimientos, ellas ya ven qué se requiere en la comunidad. Ya no se quedan calladas, las mamás son muy activas, y dicen. Con este problema de la silla, ellas insistían más que los varones. Ellas eran las que impulsaban a los papás. Las mujeres ya se han dado su lugar. Pero todavía hay machismo: qué dirá mi esposo, si queremos hacer vacunar a un niño, tenemos que preguntar primero al esposo, hay todavía eso en Tinguipaya. Le falta mucho, mucho por hacer”. Facilitadora IPTK

g) Salud como corresponsabilidad de todos  En los tres estamentos que conviven cotidianamente (el personal del centro de salud, los ACS y las comunidades) se han propiciado cambios que demuestran la comprensión de que la salud es una responsabilidad de todos. En el caso del personal del centro de salud, poco a poco se comienza a reconocer y respetar la importancia del rol del médico tradicional en la salud de la comunidad. Los ACS aceptan su rol de responsables de la relación activa y positiva entre sus comunidades y los centros de salud; y finalmente las mujeres y madres reconocen el rol primordial que tienen en mantener su propia salud y la salud de sus hijos y de sus familias.
“Yo aquí hago de todo, como soy el único. A mí me dicen hasta doctor a veces. Me dan toda la responsabilidad. Por ejemplo, si hay un asustado, yo lo curo y le doy el medicamento respectivo, si no funciona le mando a un médico tradicional. Tenemos dos, uno es de la comunidad de Kumata, Mamerto Condori y el otro es Luciano Acarapi, son los dos que trabajan. Cuando hay talleres también los llamamos. Si ellos no pueden solucionar un caso, también me lo mandan a mí. A veces estamos trabajando juntos, si voy a su comunidad ellos me dicen si hay un enfermo, le he hecho esto y esto y no ha funcionado, me dicen. A ver, lo veremos, le pondremos por lo menos una penicilina, digo yo. A todo medicamento ellos le llaman inyección. Entonces iremos a ver, vamos a colocarle inyección, así les digo cuando ellos ya no pueden. Si no podemos solucionar tampoco nosotros, entonces lo referimos a Potosí”. Auxiliar de enfermería

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FORTALEZAS Y DEBILIDADES
Fortalezas Una fortaleza indudable del programa se encuentra en la capacitación de los ACS y su relacionamiento con la comunidad y con el personal de salud. La ejecución de los micro-proyectos en salud (desde su elaboración hasta su conclusión) es sin duda una fortaleza. Esto se debe por una parte, a que han sido elaborados por la comunidad y por otra, han logrado comprometer al gobierno municipal con fondos de contrapartida considerables. Se reconoce la importancia de la capacitación en salud, ya que la multa a la no asistencia en acciones comunitarias de la mujer y/o del ACS, debido a alguna jornada de capacitación o gestión ligada a la salud y en beneficio de la comunidad, es asumida por toda la comunidad, es decir que la persona no es castigada por su ausencia. El programa realizado por el IPTK con todas las actividades desarrolladas en las comunidades, asienta las bases para la implementar el nuevo modelo SAFCI en el municipio de Tinguipaya. El personal de salud conoce sobre la metodología que se ha usado en la implementación del proyecto y lo seguirán utilizando, garantizando la formación de otros ACS en otras comunidades. Debilidades Las OCM todavía no se han consolidado, la mayoría de ellas son organizaciones estructuralmente débiles. Dada la situación económica de subsistencia en las que se encuentran la mayoría de las mujeres de las comunidades, la palanca para reunirse ha sido la de elaborar micro-proyectos. Al no plasmarse los mismos, es muy posible que las mujeres ya no asistan a las reuniones. Una debilidad referente a la ejecutora, es que no se informa a las comunidades que el proyecto se acaba y ellas tienen las esperanzas de conseguir los micro-proyectos que no fueron aprobados, lo cual se puede convertir en una amenaza para el futuro del proyecto. El hecho de que los técnicos del IPTK al momento de iniciar la capacitación para la elaboración de proyectos, no dejaron en claro que los micro-proyectos que debían elaborar, solo debían referirse a temas de salud. El Gobierno Municipal todavía no reconoce su rol protagónico en la implementación del modelo SAFCI, lo cual limita el apoyo que podría ser más decidido para mejorar la salud de las comunidades, a nivel intercultural y participativo.

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MUNICIPIO DE PUNA
“Salud para que todos vivamos bien” (Allin sumaj kausananchejpaj)

APROXIMACIÓN AL MUNICIPIO
El municipio de Puna, forma parte de la provincia José María Linares, la cual está localizada al noreste del departamento de Potosí, Bolivia; de los 3 municipios que corresponden a esta provincia, Puna es la primera sección con una población de 42.332 habitantes. El municipio limita al norte con la provincia Cornelio Saavedra Municipios Betanzos y Chaqui; al este y sureste con el departamento de Chuquisaca, municipios de Icla, Tarvita y San Lucas; al oeste con la segunda sección de la provincia José Maria Linares el municipio de Caiza “D” y parte de la Provincia Tomás Frías; y finalmente al sur limita con la Provincia Nor Chichas. Tanto administrativa como políticamente, Puna está dividida en doce Cantones, 198 comunidades y 352 secciones. La principal actividad económica es la producción agropecuaria y para esto, el manejo espacial de los territorios comunales tiene un ordenamiento que permite la producción de cultivos anuales bajo riego y a secano, frutales y forrajes para la cebada, avena y otros. Es así que por las condiciones micro-climáticas que caracteriza a Puna, la población ha desarrollado una tecnología propia para la producción de una diversidad de especies y variedades anuales y perennes. También es importante mencionar que el acceso a la región es vía carretera, la cual está parcialmente asfaltada desde la capital y el resto del camino es de tierra; asimismo, los caminos a cantones y comunidades son vía carretera vecinal. El municipio de Puna es esencialmente quechua, aunque se puede advertir una pequeña minoría aymara (93.64% quechua, 6.10% castellano, 0.08% aymara). La situación de pobreza de este municipio, según el INE, se expresa principalmente en la falta de acceso de la población a los servicios básicos, el 42.94% muestra una pobreza moderada mientras que el 41.76 % vive en la indigencia.

IMPLEMENTACIÓN DEL PROYECTO
El inicio real del proyecto se establece en mayo del 2008 con la Asociación de Promotores de Salud de Área Rural (APROSAR) como instancia ejecutora. Es importante mencionar que este proyecto se desarrolló bajo un modelo de cogestión, el cual aseguró la participación de todos: servicio de salud, Gobierno Municipal, agentes comunitarios de salud ACS, movimientos sociales, organizaciones de base, sindicatos agrarios, agencias de cooperación y organizaciones de desarrollo.
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La claridad de roles que cada uno debió cumplir y las responsabilidades en la implementación del proyecto, aseguró una participación activa en el desarrollo e implementación del mismo y a su vez dio lugar a la sostenibilidad en el tiempo, por el fuerte compromiso social que implica este modelo de participación comunitaria. Gracias a los procesos de capacitación a los ACS y a toda la comunidad, se pudo observar una mayor participación de las mujeres, lo que a la vez permitió que se mejoren algunos hábitos de salud, como el mantener limpios los alimentos, tener mayor higiene, prevenir enfermedades e infecciones, etc.; estos procesos de capacitación, concientizaron a las personas sobre algunos aspectos de salud olvidados, no practicados o no aprendidos. Al mismo tiempo se sensibilizó a la población en la temática del proyecto, generando movilización comunitaria en torno a la salud, lo que permitió comenzar un proceso de empoderamiento1. A lo largo de este proceso el ACS fue considerado como un elemento de absoluta necesidad en el municipio, ya que fue el gestor de la movilización comunitaria. Como parte de las acciones se ha exigido que los ACS, el personal de salud y los Comités Locales de Salud ejerzan sus roles, por ejemplo, en lo referente a la realización de los CAI y la aplicación de las matrices de planificación del modelo SAFCI como un elemento de planificación conjunta en la gestión participativa. Es fundamental mencionar que a lo largo de la implementación del proyecto, se han suscitado diversos momentos políticos, que de diferentes maneras han influenciado en la ejecución del mismo. La rotación de alcaldes, sobre todo en Puna, ha retrasado a las contrapartes para la ejecución de micro-proyectos y el trabajo conjunto en general. Por otro lado, la participación de la mujer, que en un principio y por mucho tiempo ha sido relegada en la dinámica de las comunidades, ha aumentado después de los procesos de sensibilización y capacitaciones, convirtiendo a las mujeres en replicadoras y multiplicadoras de información en el seno de sus familias.

Las principales alianzas2 que se han fortalecido en el proyecto, han sido las que se han realizado con los gobiernos municipales como contrapartes, con el personal de salud para el desarrollo de actividades y con la red social para el ejercicio de roles. Igualmente se ha encontrado un aliado inesperado pero altamente gratificante en los miembros de la Unidad Nutricional Integral (UNI), que han permitido coordinar actividades de seguimiento y supervisión, además de su colaboración en la selección de micro-proyectos. Algunos resultados no esperados, están relacionados con el fortalecimiento de las acciones del Consejo Municipal de Alimentación y Nutrición (COMAN) en el municipio, el apoyo a sus actividades suma esfuerzos para el logro de los objetivos del proyecto Desnutrición Cero del Ministerio de Salud y Deportes.

 

1 Sin embargo, hay situaciones que están fuera del alcance de los logros del proyecto, como por ejemplo, el hecho de pedir condiciones de higiene a una población que no cuenta con agua potable. 2 Un aliado importante en el proceso de mejora en las comunidades fue Plan International Inc. con quien se han llevado adelante actividades de manera conjunta y ordenada.

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Otro resultado inesperado fue la organización de los ACS en una asociación que cuenta con reglamentación y estatutos consensuados; desean ser socios de APROSAR en un futuro próximo, por lo que se han organizado, eligiendo una directiva. Entre las primeras acciones se encuentran los aportes que éstos otorgan para el funcionamiento de la directiva y también la evidencia del aporte que realizan al logro de los indicadores en el municipio. Entre los indicadores de cumplimiento del proyecto está la coordinación con las contrapartes efectivizadas por el Gobierno Municipal de Kcohas para la ejecución, con un aporte importante a la ejecución presupuestaria. Es importante aclarar que el proyecto, inicialmente comprendían sólo cinco municipios: Betanzos, Cotagaita, Puna, Tacobamba y Tinguipaya. A partir de junio de 2010, se incluye al municipio de Kcochas, creado y constituido a expensas de la población y territorio de una parte del municipio de Puna, por tanto, la inclusión de este municipio, no alteró la cifra de población ni el espacio geográfico inicial. También todo lo relacionado con capacitación de ACS que ha sido cumplido al 100%, ejecutando talleres con los 280 ACS en temas de primeros auxilios, lo cual no fue realizado en ningún otro municipio. Por lo tanto, la realización de talleres comunales como motivadores, generados de demandas de los servicios de salud y sensibilizadores en las diferentes temáticas, fueron acciones positivas y efectivas para el desarrollo de las comunidades. Así también, el trabajo con el personal de salud y el apoyo a sus actividades, permitieron mayor cobertura, además de un buen trabajo coordinado con ellos y con los ACS y los Comités locales de salud. Entonces, se identificó una buena práctica, ya que al lograr la participación de todos los actores en las toma de decisiones en los comités de análisis de información, brindó los primeros pasos para la aplicación absoluta del nuevo modelo SAFCI. Del mismo modo, permitió que las mujeres se organicen y ejerzan sus derechos, pudiendo ser capaces de generar proyectos desde el punto de vista de las necesidades sentidas de las poblaciones y con un enfoque de realidad desde el punto de vista de sus familias y por ende de sus necesidades.

LOGROS ALCANZADOS
Los logros que se han obtenido a lo largo de los tres años están enfocados en los resultados que fueron delimitados al inicio del proyecto. Estos logros se han reflejado en distintos aspectos, puntualizados a continuación: • Los resultados de la implementación del proyecto en cuanto a los servicios de salud, ha generado cambios en las comunidades, reflejados en el mayor acceso a servicios de salud de los grupos de la población más expuestos y vulnerables, quienes anteriormente se encontraban en alto riesgo, debido a la falta de acceso a los servicios básicos. • A raíz de la implementación del proyecto también se ha incidido en la mejora del modelo SAFCI, apoyando a las personas de las comunidades a mejorar las condiciones de vida, a través del diseño, la planificación, ejecución, organización y coordinación en la toma de decisiones y en la gestión de proyectos, tanto a nivel comunitario como municipal.
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• Uno de los logros más significativos ha sido la promoción de la igualdad y equidad de género, traducido en la organización y el aumento de la participación de las mujeres, en talleres, capacitaciones, reuniones, etc., donde ahora son visibilizadas y consideradas como parte fundamental de la comunidad. Asimismo, se ha incidido en la mejora de la salud materna, a raíz del interés y la asistencia de las mismas a las capacitaciones. Ha sido un trabajo conjunto donde ellas formaron parte fundamental en la toma de decisiones sobre la calidad de la atención en salud. • Destaca el acceso a los servicios de parto, donde las mujeres son atendidas por personal calificado, bajo condiciones sanitarias adecuadas y con el equipamiento apropiado, lo que ha contribuido a una disminución en la mortalidad materna y neonatal que antes se generaba en las comunidades. Estas actividades se han desarrollado de manera coordinada entre los agentes comunitarios de salud, los servicios de salud fortalecidos por el proyecto y las autoridades locales de salud. • Las y los ACS cuentan con un gran reconocimiento por parte de las comunidades y del sistema de salud, lo que les permite tener mayor acceso a las poblaciones e incidir en ellas. • La creación de alianzas sociales entre los actores involucrados –coordinadores, facilitadores, Agentes Comunitarios de Salud (ACS), Comités Municipales de Salud (CMS), Comités Locales de Salud (CLS), Organización Comunitaria de Mujeres (OCM)- ha permitido que se genere un importante proceso de coordinación, que ha influido en la implementación de acciones integrales y conjuntas en salud. • Todo lo mencionado ha generado que haya cambios sustanciales en cuanto a la percepción de las comunidades sobre la salud y su importancia, reflejado en las modificaciones de actitudes, hábitos y prácticas saludables.

HALLAZGOS
a) Desarrollo de mejores condiciones de salud En términos generales se puede constatar que la implementación del programa ha incidido de manera positiva, importante y significativa en las comunidades, brindándoles mejores servicios y condiciones de salud. Esto ha permitido que los cambios de conductas sean fortalecidos y percibidos como beneficiosos para las personas mismas de las comunidades; y a partir de esta nueva forma de percibir la salud en sus vidas, le ha dado la oportunidad de concebir la idea de una mejor calidad de vida.
“Hubo una buena implementación del proyecto en general, que fomentó a las comunidades a cambiar hábitos de salud, uno de los cambios más importantes es referente a la asistencia a los centros de salud; cada vez más personas acuden a éstos. Para que se desarrollen mejores condiciones de salud fue necesario un equipamiento de los centros, lo cual ayudó a que las personas reciban un mejor servicio”. Presidenta del Consejo Social Municipal Municipio de Puna

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“En el municipio de Kcochas en la ejecución del proyecto he podido conocer y pasar muchas experiencias, conociendo el lugar más lejano y muchas comunidades que hay en lugares muy dispersos y a la gente más humilde, con muchas ganas de aprender en el tema de salud. También mi persona ha podido trabajar con muchas clases de personas, donde he podido ver sus culturas, sus usos y costumbres y se ha ido avanzando, realizando charlas educativas. Los personales de los puesto de salud han ido aumentando, las mujeres y madres embarazadas, más han asistido a los puesto de salud, para hacerse el Papanicolau y los controles prenatales, por lo cual los personales de diferentes puestos de salud me han apreciado mucho. Más que todo he podido aprender la socialización con diferentes personas y he aprendido como se puede hacer entender a diferentes personas y a coadyuvar en las diferentes necesidades de cada comunidad”. Facilitador Municipio de Puna

Todas las acciones de mejora que han sido implementadas, ha permitido que las comunidades se desarrollen y procuren óptimas condiciones de vida, no sólo para los pobladores que viven en éstas actualmente, sino para futuras generaciones. Por lo tanto, dependerá de ellos únicamente que los cambios se mantengan en el tiempo y continúen dando buenos resultados para sus propias comunidades.
“El proyecto ha ido mejorando las condiciones de vida y salud, hemos aprendido mucho sobre los hábitos saludables, y sobre preparar sus alimentos, lavando las verduras, lavándose las manos, hacer hervir el agua, hacer el SODIS para consumir, porque no hay agua de cañería en las comunidades, entonces este proyecto ha capacitado para mejorar eso, ya no se enferman las huahuas con diarrea, ni las personas grandes, entonces ya previenen las enfermedades”. ACS Comunidad Huara Huara

Uno de los motivos del éxito del proyecto y de los cambios que se han generado dentro de las comunidades, es el hecho de que todas las personas de las mismas comunidades hayan contribuido a que se implemente el proyecto, a través de su participación. Seguramente sin esta participación, los resultados no hubieran sido los mismos, porque son igualmente importantes las capacitaciones que reciben, como las retroalimentaciones de las personas que asisten a éstas.
“Las numerosas capacitaciones, en diferentes temas, motivaron a que las personas se interesen en el proyecto. La gente conoce cada vez más de salud, de las buenas prácticas, de prevención de enfermedades; también sobre una buena alimentación, ya que empezaron a consumir los vegetales y hortalizas que producen, siendo que anteriormente éstos eran solo para la venta. Asimismo, hubo un gran apoyo al proyecto contra la tuberculosis, para la identificación de síntomas”. Encargada de la Unidad Nutricional Integral UNI “APROSAR ha capacitado en diferentes temas, esto último ha sido que les ha capacitado en primeros auxilios y les ha enseñado como atender a la persona que está fracturada y a hacer un torniquete y cómo trasladar a una persona que esta fracturada
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de la columna. Ellos siempre están trabajando en sus comunidades, en sus terrenos tienen trabajo e indica que este proceso, necesitan más capacitación, que sigamos capacitando y que no se quede ahí”. Padre de familia Comunidad Huara Hura “La compañera de Vilacaya, la ACS, indica que ha mejorado las condiciones de vida, ya no existe violencia familiar en su comunidad, antes les pegaban mucho a los niños, eran muy machistas los hombres, pero ahora ya no, ellos se han capacitado también y con esto va mejorando; participan de esas capacitaciones el hombre y la mujer y los niños también participan y los capacitan a ellos, su higiene ha mejorado. Las mujeres ahora van a hacerse el control prenatal y su parto en el puesto de salud, ya no en sus casas, ha ido mejorando eso; y al ser su ACS, sus visitas domiciliarias, hacen la vigilancia comunitaria, todos los ACS”. Madre de familia Comunidad Huara Hura

Estos cambios no se hubieran generado de igual modo, de no haber sido por el trabajo que realizó APROSAR, el cual es reconocido y valorado por los comunarios, los facilitadores y los coordinadores de los proyectos. b) Desarrollo de la participación comunitaria La participación de la comunidad fue impulsada por APROSAR, la relación fue estrecha y su apoyo fue fundamental para que las personas se involucren en el trabajo que se realizó.
“La experiencia que tuve durante el transcurso del trabajo, fue al inicio del primer taller programado, fue algo sorprendente, porque al socializar el proyecto en muchas comunidades lo rechazaron. Pero al primer taller asistieron todas las comunidades programadas y esta asistencia fue un indicador de que tienen confianza en mi persona para así poder enseñarles y yo me sentí muy satisfecha y con mucho valor para seguir”. Facilitadora Municipio de Puna

Los micro-proyectos fueron esenciales para conseguir buenos resultados a nivel de todo el proyecto en general, porque además de generar motivación en los pobladores, reflejó que tienen una gran capacidad de gestión. Con algo de ayuda y orientación pudieron plasmar varias ideas para un mejor desarrollo de las comunidades.
“En las comunidades no sabían hacer gestión, pero después del apoyo de APROSAR y también de los CAI´s comunitarios, las capacitaciones y los talleres, los comunarios han aprendido y se han ido concientizando. Cada vez ha habido mayor participación, sobre todo para la creación de los micro - proyectos, los que fueron realizados por la misma gente de la comunidad, recibiendo apoyo y orientación”. Facilitador Comunidad de Kcochas

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“La relación con APROSAR es estrecha y se ha fortalecido más todavía con los micro - proyectos, que han incentivado a las poblaciones de las comunidades a participar más; con esto se ha visto que los micro - proyectos son importantes. Las necesidades en las comunidades son bastantes y los proyectos siempre pueden generar cambios para que todo mejore dentro de las comunidades”. Encargado del Gobierno Municipal Municipio de Puna

c) Liderazgo y formación de las y los ACS Claramente hay una coincidencia en la opinión sobre los ACS y el trabajo importante que realizan y cumplen en las comunidades, es reconocido y valorado por las poblaciones, pero también por el personal de salud, con quién coordinan. Su labor ha influenciado mucho para que la situación en relación a la salud cambie y se modifiquen conductas; esto gracias a las capacitaciones que han recibido, a las visitas domiciliarias que llevan a cabo y que después transmiten al resto de las personas y al trabajo comprometido en sí que muestran.
“Los ACS fueron imprescindibles en la implementación del proyecto, ya que cumplieron un rol muy importante en la comunidad, por lo que es importante que sigan capacitándose y recibiendo más información, además de lo que ya saben. Un trabajo esencial de los ACS fueron las réplicas que realizaron en sus comunidades y las charlas a las organizaciones de mujeres. También cumplen con la vigilancia epidemiológica y las visitas domiciliarias, transfiriendo a los centros de salud a las personas que lo necesitan”. Facilitador Comunidad Huara Hura “Yo en mi comunidad, que es una población grande, alrededor de 800 habitantes, yo soy ACS y estoy trabajando cerca de dos años, yo me estoy dedicando al tema de la limpieza, al tema de la higiene. Entonces está trabajando en el tema de la limpieza, tenemos más basura, hay mucha contaminación más arriba y abajo y estamos trabajando en ese aspecto y APROSAR que es este proyecto, nos ha ayudado de gran manera en la basura exclusivamente. Como hay colegio, hay más de 160 alumnos en la escuela, en el hospital, generamos mucha basura entonces en ese tema estamos trabajando con la ayuda de APROSAR estamos mejorando y ya contamos con servicios básicos, ya tenemos baños, algunos, ya tienen construido y en ese campo yo como ACS me estoy dedicando”. ACS Comunidad Huara Huara

También, los ACS fueron un elemento conector entre las personas de las comunidades y los centros de salud, debido a la confianza depositada en ellos/as. Esto permitió que las referencias a los centros de salud sean posibles y aumenten en todo este tiempo.
“Yo también como el resto de los compañeros vamos a seguir trabajando si es que se va APROSAR, con la ayuda del centro de salud y de las autoridades vamos a seguir trabajando como ACS en el tema de la salud, la higiene y la limpieza y todo eso; ya estamos decididos a seguir. Pero yo rogaría que todavía siga APROSAR, que siga
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apoyando más, porque falta todavía, es una institución que ayuda de gran manera, especialmente mi persona que se ha capacitado, que ha tenido cursos, siempre he sido de llegar rápido y me ha gustado eso y a mis compañeros igual. Claro algunos tenemos dificultades con el tiempo, pero nos hacemos espacio…”. ACS Comunidad Hura Hura “Su trabajo es coordinado con la comunidad, con el personal de salud, con el consejo local de salud, con los facilitadores, etc. Responden a la comunidad y se comprometen con ésta, sin embargo el hecho de que haya un cambio constante de ACS, es porque no hay una remuneración económica que les permita dedicarse exclusivamente a eso; muchos de ellos necesitan trabajar para alimentar a su familia. Algunos ACS son voluntarios por lo que hay mayor compromiso hacia la comunidad por parte de éstos, sin embargo, hay otros que son elegidos por su comunidad y en estos casos el compromiso y la voluntad disminuyen”. Presidenta del Consejo Social Municipal Municipio de Puna

d) Construcción de alianzas locales A nivel local la construcción de alianzas ha sido uno de los puntos fuertes del proyecto, todos los actores involucrados han aportado de distinta manera a que se lleve a cabo una buena gestión del mismo. Todas las personas entrevistadas han coincidido en la idea que las alianzas entre el coordinador, los facilitadores, los ACS, las autoridades originarias, las OCM, el personal de salud, han permitido que se realice una buena ejecución del proyecto. Probablemente las alianzas fueron más fuertes entre unos y otros actores y en unas comunidades más que en otras, sin embargo, si esto no hubiera funcionado no se observarían cambios visibles dentro de las comunidades.
“En general hay una buena coordinación de alianzas locales, ya que sin esto no se podría haber llevado a cabo una buena implementación del proyecto. También, es importante mencionar en relación a las alianzas, que el comité local de salud coordina con el resto de los actores, además de que vigilan a la comunidad y a los auxiliares de salud; notifican cuando las madres no asisten a sus controles…”. Presidenta del Consejo Social Municipal “El mayor impacto en las comunidades son las visitas domiciliarias que hacemos junto al personal de salud, autoridades, ACS y una representante de la OCM, dando a conocer los temas y poniendo las banderas roja, amarillo y verde. También en la comunidad el ACS, OCM, el personal de salud están empoderados para tomar decisiones en diferentes actividades de la comunidad, como en los CAIs y en reuniones generales de la comunidad”. Facilitador Municipio de Puna

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“Nosotros siempre vamos agarrados de la mano del personal de salud, ya tienen unas fechas establecidas para poder ir a visitar a su comunidad, siempre están coordinando, siempre están hablando, entonces nosotros tampoco podemos dejar ni nosotros podemos alejarnos del personal de salud.” ACS Comunidad Huara Huara

e) Participación del Gobierno Municipal Los cambios de gestión en el Gobierno Municipal que se han dado en el municipio de Puna, se han traducido en una falta de coordinación y una ausencia en la ejecución y el seguimiento de las actividades a lo largo de la implementación del proyecto.
“…el gobierno municipal no se ha metido mucho, hay falta de coordinación con el gobierno municipal y con el SEDES. Uno de los problemas de esto, es el cambio de dirección, gestión y por ende de personal, lo que causa retraso en la implementación de micro - proyectos, que obliga a empezar todo de nuevo. Además que no hay seguimiento del trabajo que se hace”. Encargado de la Unidad Nutricional Integral Municipio de Puna “…la alcaldía no ha facilitado, sólo a los ACS, que están con una institución que es la ONG, APROSAR Y PLAN, bueno el otro proyecto ya se ha terminado. Lo que más ha dado APROSAR han sido las capacitaciones para salud”. Madre de familia Comunidad Huara Hura

f) Participación de la mujer En definitiva uno de los avances y de los cambios más significativos a partir de la implementación del proyecto, ha sido el aumento de la participación de las mujeres y madres de familia dentro de sus comunidades. Antes ellas no podían participar, no sentían ni sabían que tenían los mismos derechos que los hombres, pero esto ha cambiado desde que se constituyeron como una organización. La Organización Comunitaria de Mujeres (OCM), aporta mediante la difusión de información, transfiriendo los conocimientos a partir de lo que ellas aprenden gracias a las capacitaciones recibidas. Es evidente que las mujeres son muy valientes, entusiastas y comprometidas con sus comunidades y su organización les ha dado la fortaleza necesaria para cambiar su situación y de las futuras generaciones.
“A partir de la implementación del proyecto ha habido un cambio importante y significativo en la participación de la mujer, que ha mejorado y aumentado, se han concientizado y están en proceso de empoderamiento, antes les prohibían participar, no podían hablar en las reuniones, no podían dar su opinión sobre nada. Pero ahora todo eso es más diferente, sienten motivadas a asistir a las capacitaciones, porque eso las prepara en temas de salud y les permite prevenir enfermedades. Después de eso ellas también transmiten información”. Facilitador Comunidad Kcochas
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“El 2003 yo era promotora de salud y he conocido a una mujer viuda con cuatro hijos pequeños y ella no tenía nada para darles, no sabía qué hacer, era muy tímida, sumisa y no hablaba mucho; como no tenía nada quería regalar a alguno de sus hijos, porque no sabía cómo mantenerlos. Yo la he ayudado y le hablaba y después se unió a una organización y a partir de eso ha mejorado y ha sacado adelante a sus hijos. En sus capacitaciones ha aprendido y desde ahí nomás ha empezado a mejorar y ha sacado adelante a sus hijos. Ahora ellos ya son grandes…”. Presidenta del Consejo Social Municipal

El resultado evidente del éxito del proyecto en cuanto a la formación de mujeres se ve reflejado en el compromiso que éstas muestran con sus comunidades, además en el hecho de poder acceder a cargos superiores, lo que les permite ser visibilizadas como nunca antes, tanto por su comunidad, como por su propia familia. A través de este proceso han aprendido a valorarse y a sentirse más importantes, con las mismas capacidades que los demás.
“Hay mayor conocimiento sobre temas como salud sexual reproductiva, planificación familiar, vacunas, mayor uso de anticonceptivos. También se ha orientado y capacitado a las mujeres en cuanto a sus derechos, para que los conozcan y los hagan respetar; al igual que en temas sobre violencia de género y familia”. Presidenta del Consejo Social Municipal “Antes las mujeres tenían miedo de poder opinar en las reuniones, o por lo menos participar de alguna reunión, pero con la organización que se ha ido conformando ahora ya no; por lo menos hablan algo y dicen haremos, mejoraremos, nos capacitan los promotores, hacen sus visitas domiciliarias y allí orientarnos sobre la higiene, ya limpiamos nuestras casas, por lo menos ya barremos, lavamos la ropa, hemos aprendido a criar a nuestros hijos, con la higiene, ahora ya no ponemos pañales sucios, sino lavaditos y siempre están lavados los niños. Antes se compraba fruta de Belén y se comía ese rato sin lavar, ahora ya no, tenemos que hacer comer a nuestros hijos y nosotros lavando. Y eso es lo que la institución APROSAR les ha enseñado y les ha ayudado a mejorar”. Madre de familia Comunidad Huara Huara

Este cambio también ha generado que de alguna manera se reduzcan algunas actitudes machistas. Los padres de familia y esposos de las mujeres de las OCM se están concientizando y empezado a aceptar el hecho de que las mujeres tienen los mismos derechos que ellos, de reunirse y participar. Este apoyo que es reconocido por las mujeres de las comunidades ha permitido, también, que se mantengan y fortalezcan las OCM. Ahora, este cambio implica un desafío grande y a largo plazo, pero lo importante es que este proceso ya ha empezado y las mujeres de estas comunidades están seguras de que no van a volver a su situación anterior; lo que aporta al rol de las futuras generaciones de mujeres.
“La organización de las mujeres ha permitido que se formen líderes en las comunidades, las cuáles hacen difusión, vigilancia, socializan y transmiten los temas aprendidos, etc. La presidenta de la organización de mujeres, informan en una reunión general lo hablado en los talleres. Ahora, cuando no hay seguimiento a veces decae la organización, las

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mujeres no se reúnen tan seguido. A veces quieren algo a cambio por reunirse, sino, dejan de hacerlo y disminuye la asistencia”. Presidenta del Consejo Social Municipal “Lo que ha generado las reuniones que hacíamos con las organizaciones de mujeres es que ellas se interesen mucho y cuenten lo que hablábamos en sus casas; ellas hablan sobre la información que han recibido en esas reuniones. Entonces desde ahí sus hijos también se han empezado a interesar y algunas veces ha asistido y se han acercado a las reuniones”. Facilitador Comunidad de Huara Huara

g) La salud corresponsabilidad de todos El proyecto ha generado que todas las personas de las comunidades se involucren, sean partícipes de este proceso y formen parte sustancial de toda la implementación del mismo, es decir que se produjo una concientización que ha permitido que todos los actores se sientan parte y responsables del proyecto. Entonces, con esto se puede inferir que hubo coordinación y gestión participativa por parte de los de la comunidad, los ACS, el personal de salud, las mujeres, las autoridades, etc. El hecho de que haya habido una buena coordinación entre los distintos actores, ha logrado un fortalecimiento del proyecto mismo y por ende de las mismas comunidades.
“Al principio ha sido difícil que todos se involucren, para esto se ha hecho primero una socialización y se ha facilitado en temas sobre salud, tanto a las autoridades originarias (Kurakas), como a las mujeres y al personal de salud. Después, poco a poco la comunidad se ha apoderado del proyecto, en especial de los micro - proyectos, donde se ha visto mayor voluntad. De algún modo en las comunidades más alejadas ha sido más fácil la implementación del proyecto, porque necesitan más apoyo”. Facilitador Comunidad Kcochas “La coordinación bien nomás, ha sido, el coordinador y los facilitadores se encargaban de capacitar a las autoridades, a los ACS y al personal de salud. Con esto se puede decir que ha habido nomás una buena gestión participativa por parte de todos. Pero yo no estoy bien enterada de todo porque recién comenzamos a trabajar con esto en esta gestión. Entonces tampoco puedo dar más datos sobre eso”. Responsable de la Participación Social de Salud Comunitaria SEDES

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FORTALEZAS Y DEBILIDADES
Fortalezas Una fortaleza que identifica a este municipio es el éxito que han tenido las ferias, ya que a través de éstas la difusión de información ha sido mayor y más efectiva, porque las enseñanzas en temas de salud eran transmitidas a través de diferentes actividades, las cuáles eran dinámicas y atractivas para toda la población. Esto ha generado que las personas se interesen y sean parte del proceso de aprendizaje. Esta actividad debe ser considerada una herramienta fundamental y positiva para transmitir y difundir información, además de hacer prevención en salud. Con esto se podría decir que además de las capacitaciones, actividades y de la educación formal en sí, es importante tomar en cuenta otros métodos no formales para la transmisión de información; como las ferias. La gestión participativa ha sido importante y definitiva para la implementación de un modelo de salud diferente en las comunidades rurales de Potosí, ya que toma en cuenta las necesidades, demandas y propuestas desde los actores locales; esto ha permitido generar cambios importantes en el imaginario de las personas y por ende en sus conductas en relación a la salud. Debilidades
“Una debilidad es que no les pagan nada a los ACS, lo que los desmotiva y no permite que se queden en su puesto de trabajo, ya que necesitan mantener a su familia. Por eso a veces los ACS dejan la comunidad y se ocupan de otras cosas. Hay también dificultades en cuanto a la falta de accesibilidad y problemas de comunicación con algunas comunidades debido a la lejanía de éstas, por lo tanto no asisten a las reuniones y talleres. Esto se deba a la falta de medios de transporte para ingresar a estas comunidades, por lo que se dificulta el ingreso a las mismas”. Facilitador Comunidad de Huara Huara “Hay debilidad en cuanto al trabajo desde una visión intercultural porque a veces no quieren aceptar las opiniones diferentes. Coordinan por encima, pero en realidad la relación es difícil. Así en muchos casos no hay trabajo articulado. No hay capacitaciones conjuntas a los médicos tradicionales y al personal académico de salud, lo cual debería darse. Por lo tanto, trabajar con una visión intercultural es difícil”. Encargada de la Unidad Nutricional Integral “Creo que debería haber más seguimientos a los trabajos y actividades que se realizan, sobre todo falta mejorar la coordinación de arriba, con las instancias como el SEDES. Uno de los problemas para eso, es que hay mucho cambio de autoridades, entonces cuando entre uno nuevo ya no saben lo que hemos hecho y como volver a comenzar. También creo que se debería dar un incentivo, un reconocimiento a los ACS porque su trabajo es muy importante, pero como son voluntarios no reciben nada y creo que se les debería dar algo”. Presidenta del Concejo Social Municipal Municipio de Puna

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La comunidad y las autoridades no han establecido un reconocimiento en base a estímulos e incentivos a la labor del ACS. Por ejemplo: reconocimiento institucional o social mediante un diploma, suministro de medicamentos sin costo, apoyo en vivienda, entre otros. La falta de movilidades para el ingreso a las comunidades lejanas, la escasa coordinación entre los médicos tradicionales y el personal de salud. Estas coincidencias de opiniones reflejan que las debilidades son marcadas, específicas y repetitivas, por lo que deben ser tomadas en cuenta. Un elemento importante para resaltar y en el que se pudo haber trabajado con mayor énfasis, fue el trabajo conjunto entre el médico tradicional y el biomédico (medicina asistencial). Varios de los entrevistados mencionan que las capacitaciones se hicieron por separado, por lo que dificultó aun más la coordinación entre estos dos. Si se pretende aplicar una visión intercultural en salud es importante replantear el trabajo en este aspecto, haciendo capacitaciones a ambos médicos de manera conjunta. La débil coordinación con el Gobierno Municipal, ha incidido de manera negativa en el trabajo de los establecimientos de salud y las necesidades y demandas de las comunidades. Es importante que las autoridades conozcan, se identifiquen y reconozcan el nuevo enfoque de salud y la inclusión prioritaria de sus actividades en el POA municipal.

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ALCANCE DE LOS RESULTADOS PREVISTOS POR EL PROYECTO
Son seis los resultados que el proyecto pretendía alcanzar: • Que el Consejo Municipal de Salud (CMS) y los Comités Locales de Salud (CLS), liderados por los Directores Locales de Salud (DILOS), coordine y realice acciones para mejorar la atención de la salud materna, neonatal e infantil y la Tuberculosis en los servicios de salud. • Que los grupos de la población más vulnerables se organicen y adquieran capacidades para gestionar proyectos (identificación, elaboración, presentación, negociación y ejecución), de mejoramiento de la atención en salud con cofinanciamiento del Gobierno Municipal y otras instituciones. • Que los ACS, adquieran conocimientos y destrezas básicas en salud, para brindar prestaciones probadas y efectivas en el ámbito comunal y domiciliario, en coordinación con los servicios de salud. • Que los servicios de salud establezcan unidades de gestión de calidad en salud, con participación de la comunidad, brindando atención con calidad y calidez. • Que las personas, familias y comunidades adquieran conocimientos sobre hábitos de vida saludables, que les permita tomar decisiones, para mejorar su calidad de vida. • Que las Organizaciones Gubernamentales y No Gubernamentales que implementan planes, programas y proyectos de salud, conozcan las metodologías exitosas del proyecto. A través de la información recogida por medio del conocimiento de las vivencias, sentires y pensares de los actores del proyecto, se puede concluir que los resultados muestran, que la vida de las comunidades en el tema de salud ha sido tocada sustancialmente y que los cambios que se han generado son irreversibles. El tejido social construido entre los diferentes actores autoridades comunales, familias, mujeres, ACS, médicos, enfermeras, gobierno municipal, ONG, para confrontar el proceso de salud – enfermedad, ha permitido recuperar saberes, construir puentes entre la medicina tradicional y la biomédica y mejorar la vida de las personas y las familias. • El proyecto ha logrado incidir en la demanda de los servicios de salud a partir de la puesta en vigencia y consolidación del proyecto de salud, el cual ha resultado en el acceso a los servicios de salud de los grupos de la población más vulnerable que vive en las comunidades del municipio y que posee altos niveles de exclusión social y de salud. • Se ha contribuido a la implementación del modelo SAFCI, apoyando a la población de las comunidades en mejorar sus capacidades de organización, planificación, coordinación y liderazgo, para la toma de decisiones y la gestión de proyectos en el ámbito comunitario y municipal.
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• Se ha logrado promover de manera inicial la equidad de género, y la participación de grupos de población vulnerable (mujeres, niños, niñas y adolescentes) en procesos de participación, gestión de proyectos, control social y la mejora del acceso a la salud. • Se ha mejorado la salud materna, apoyando en la gestión y participación de la población en las decisiones sobre la calidad de la atención en salud; se ha alcanzado el reconocimiento de las comunidades y del sistema de salud de los Agentes Comunitarios de Salud (ACS). • Se ha logrado articular alianzas sociales que han llevado adelante el funcionamiento y de los Comités Municipales de Salud (CMS) y de los Comités Locales de salud (CLS). De igual manera se ha alcanzado generar un proceso de coordinación interinstitucional y de gestión concurrente en salud, para la implementación de acciones integrales y conjuntas en salud. • Se ha incidido significativamente en el acceso a los servicios de parto (limpio y seguro), lo que ha repercutido en la reducción de la mortalidad materna y neonatal, estas actividades se han desarrollado de manera coordinada entre los agentes comunitarios de salud, los servicios de salud y la autoridades locales de salud. • Se ha fortalecido la relación servicio de salud-comunidad, generando cambios en actitudes, hábitos y prácticas saludables y se han desarrollado capacidades en los grupos vulnerables en abogacía, gestión y administración de proyectos.

“…los ACS, primero, están cumpliendo un rol, un papel de vigilancia, segundo, en el marco del proyecto, a través de lo que es la referencia y la contra referencia, han llegado o por lo menos están integrando, lo que decíamos donde hay esta brecha, los servicios de salud con la población y finalmente hay un tercer aspecto que seguramente lo han notado y que ha salido durante la ejecución del proyecto, que es el liderazgo, un ACS asume un liderazgo bien importante en la comunidad, que en algunos casos veces va más allá de lo que es la función propiamente dicha de lo que es un ACS en el aspecto o ámbito de la salud y finalmente también es un vehículo, es un agente que transmite conocimiento, quizá entre la vigilancia familiar y la transmisión de conocimiento, es un agente de conocimiento hacia la comunidad, quizá esos dos son los roles más permanentes, más cercanos a la gente y probablemente cómo la población también los identifica”. Óscar Aguilar Director de Cooperación Ayuda en Acción

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IMPACTOS DEL PROYECTO
Uno de los impactos que se ha generado a raíz de la implementación del proyecto, es el inicio de un proceso de empoderamiento de los distintos grupos vulnerables. Este proceso debió ser entendido como la transferencia de conocimientos, capacidades y habilidades para que las comunidades se apoderen del proyecto y puedan tomar acciones a favor de su salud y desarrollo en forma autónoma. Se ha producido una gran movilización comunitaria, que son las acciones llevadas a cabo por las familias colectivamente, comunidades, ayllus y municipios. También, se ha generado un cambio importante en cuando a la participación social, en cuanto al involucramiento de la población con sus diferentes niveles en todos los procesos del proyecto, desde la planificación, ejecución y dirección, hasta la evaluación. La interculturalidad que es un elemento esencial del proyecto, ha permitido un encuentro proactivo de personas de diferentes culturas, interactuando en un proceso de relaciones simétricas y de recíproco respeto y que revalorizan la cultura de esta región respetando sus usos y costumbres en un proceso de mutua convivencia.

Por último, se ha incidido de manera significativa en el enfoque de género, que ha sido internalizado por los y las pobladores de las comunidades, como el derecho a participar, acceder a beneficios y asumir responsabilidades en forma equitativa e igualitaria entre hombres y mujeres.
“…. lo que han podido ver con el proyecto, es que la gente está respondiendo, a uno como ejecutor siempre le queda la duda de que lo que estoy manifestando, hasta donde. Porque uno tiene un objetivo como ejecutor y participante del diseño del proyecto, que puede lograr cambios más fuertes, más profundos, más duraderos, pero eso es lo importante, para mí son dos aspectos que quisiera destacar de este proyecto, uno, que verdaderamente los ACS pudieran permanecer, prestando un servicio a la comunidad, a la población, de tener a alguien que mira por su salud, en un futuro proyecto iría por fortalecer a los ACS, yo creo que en el país deberíamos discutir más esto, para encontrar un camino para que quede establecido este rol. A pesar de que el SAFCI tiene una base tan grande, que es la gestión social compartida de la salud, sin embargo, no mira a los ACS como actores centrales, sino lo hace la organización comunal. Por último, apoyar a la gente, a través de los micro - proyectos, que son tan pequeños pero al final de cuentas tan importantes para las vidas de las personas”. Óscar Aguilar Director de Cooperación Ayuda en Acción

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LECCIONES APRENDIDAS EN LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROYECTO
La implementación del proyecto en los municipios focalizados: Betanzos, Cotagaita, Tinguipaya, Tacobamba y Puna, ha desarrollado un proceso de mucha riqueza, del que se pueden extraer las siguientes lecciones aprendidas: La gestión participativa ha sido importante y definitiva para la implementación de un modelo de salud diferente en las comunidades rurales de Potosí, ya que toma en cuenta las necesidades, demandas y propuestas desde los actores locales; esto ha permitido generar cambios importantes en el imaginario de las personas y por ende en sus conductas en relación a la salud. Cambiar la concepción de lo que es la salud ha sido un punto fundamental, ya que antes la “salud” era considerada una responsabilidad del médico tradicional - en menor proporción- o del biomédico y estaba ligada únicamente al proceso de enfermedad. Ahora, después de la implementación del proyecto se ha contribuido a cambiar esta idea, para que la “salud” sea concebida como corresponsabilidad de todos los actores en las comunidades y que además está relacionada a otros aspectos que son determinantes para no enfermarse, como contar con agua potable y saneamiento básico, educación, producción y condiciones que generen ingresos para las familias. Las mujeres están organizadas en las comunidades donde el proyecto ha sido implementado. Esto ha permitido que se generen cambios en relación a su situación anterior, donde no eran visibilizadas y no tenían la oportunidad de ser parte de ningún proceso; ahora esto se está modificando y su situación está cambiando. No obstante, es importante mencionar que a pesar de los avances en este aspecto, el proceso es largo para que pueda consolidarse en su totalidad, porque aun falta trabajar en el rol de las mujeres, tanto en el ámbito público como en el privado; para que su empoderamiento sea sostenible. Así mismo, es importante trabajar en el rol del hombre, porque éstos juegan un papel determinante para el desarrollo de la mujer. Si existe una coordinación activa con el Gobierno Municipal, la misma va a incidir de manera positiva en el trabajo entre los establecimientos de salud y las necesidades y demandas de las comunidades. De manera, que se reconozca el nuevo enfoque de salud y la inclusión prioritaria de sus actividades en el POA municipal. Para que se puedan compartir las acciones del proyecto, se tienen que transformar en conocimientos y resultados tangibles para todos los involucrados. Este es un desafío para capitalizar las experiencias y que puedan tornarse en capital al servicio de todos, de manera que puedan ser compartidas y enriquezcan el enfoque como la práctica. Se trata entonces, de contribuir a la recomposición global de los saberes y prácticas, teniendo como base la interculturalidad. La participación de los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) ha sido esencial, porque proponen a la comunidad una forma renovada de acercamiento y tratamiento de la salud, lo que es valorados por los pobladores de las comunidades y también por el personal de salud con quienes

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coordinan. Sin embargo, el trabajo de la estructura del servicio de salud, todavía necesita generar procesos sostenidos donde se incorpore este nuevo enfoque en acciones concretas en el nivel local. Establecer un sistema de estímulos a los ACS permitiría reconocer y motivar su trabajo ya que es de carácter voluntario. En situaciones de pobreza, en las que es de esperarse que el imaginario de todos esté concentrado en mejorar sus ingresos, es importante realizar proyectos y programas enfocados a otros aspectos que hacen a la salud y que puedan tener una correlación directa con la generación de ingresos. Todo esto hará que se logren mejores condiciones de vida. Es fundamental que los proyectos sean claros y específicos, en relación a lo que se espera o qué se quiere lograr con su implementación. En relación a esto hubo dificultadas con los micro - proyectos, ya que estos en un principio, fueron enfocados hacia el tema de productividad y no tanto así hacia el tema de salud, aspecto que después fue modificado. Esta falta de claridad generó frustraciones y desmotivación en las comunidades. Trabajar en municipios donde la pobreza, la marginalidad, la desatención, el olvido, son las certezas que cruzan la existencia de las personas, apostar al tema de salud que es fundamental para reproducir la vida, ha sido un acierto, además de trabajar con un enfoque integral y participativo. Hombres y mujeres se apropian de un proyecto, en la medida en que participan, se involucran y construyen el mismo como parte de las necesidades de salud que la misma comunidad ha identificado. El respeto a las formas propias de organización, por ejemplo los ACS están conformados en el marco de la organización local (comunitaria/ comunal) permite practicar la interculturalidad. Parte del éxito de la implementación de un proyecto ejecutado por terceros (ONG), tiene que ver con la capacidad y compromiso de los técnicos de campo que, en este caso y de acuerdo a los testimonios recogidos, el equipo de profesionales de las ONG ejecutoras, han contado con el apoyo y respaldo de todos los actores locales, por su compromiso y responsabilidad con su trabajo y con la vida de la gente que han tocado.

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