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INSTRUMENTACIÓN PARA EL MANEJO
DE LA VÍA AÉREA

La intubación endotraqueal es la aplicación de una cánula en el
interior de la tráquea a través de la laringe, ya sea por boca o por nariz. No obstante de que previamente al Dr. Chevalier Jackson ya se había intentado el abordamiento de la vía aérea por otros médicos, este autor sentó las bases científicas de la laringoscopía directa y la intubación endotraqueal; para 1913, Jackson describió el uso de un laringoscopio para facilitar la colocación de un tubo endotraqueal para administrar anestésicos inhalatorios y oxígeno. El conocimiento del equipo utilizado para la intubación es esencial para el anestesiólogo; una elección incorrecta hace que se efectúe o no una adecuada visualización de la laringe. El interés y la preocupación por la asistencia de las vías respiratorias han sido siempre aspectos fundamentales del ejercicio de la anestesiología; cerca del 33% de las demandas legales por mala práctica se relacionan por complicaciones de la manipulación de las vías respiratorias y un 85% de estas complicaciones consisten en cierto grado de lesión cerebral hipóxica o en muerte directa. El equipo para intubación para la práctica clínica se divide en equipo sistémico y equipo especial. El equipo mínimo sistémico consiste: en un laringoscopio, tubos endotraqueales, cánulas bucofaríngeas, conectores, adaptadores, conductores, mascarillas, tela adhesiva, sondas de aspiración, jeringa para insuflar globo de sonda, lubricante, anestésicos locales y pinzas de Maguill.
La intubación endotraqueal es la aplicación de una cánula en el interior de la tráquea a través de la laringe, ya sea por boca o por nariz.

El laringoscopio es un instrumento utilizado para visualizar directamente la laringe con la finalidad de realizar una intubación endotraqueal.

El tamaño de la hoja del laringoscopio va desde la más pequeña (No. 0) hasta la más grande (N94), es decir, son cuatro tamaños.

El equipo especial requiere de un equipo o técnica para intubaciones especiales o difíciles. Se cuenta con laringoscopios y hojas especiales, broncoscopios de fibra óptica flexibles o rígidos. LARINGOSCOPIO La variedad de pacientes que requieren intubación con buenos resultados se ha incrementado impresionantemente; por otra parte, se han diseñado laringoscopios con modificaciones tanto en la hoja como en el mango.

El laringoscopio es un instrumento utilizado para visualizar directamente la laringe con la finalidad de realizar una intubación endotraqueal. Consiste en un mango con pilas en su interior y una hoja con un sistema de iluminación automático cuando forman un ángulo recto entre si. La hoja está compuesta por cinco partes: 1) espátula, que es la parte principal de la hoja; la parte del fondo hace contacto con la lengua y la parte de arriba mira hacia el techo, 2) la guía o escalón, se proyecta hacia arriba desde la hoja en dirección al techo, 3) la pestaña, se proyecta en sentido lateral a partir de la guía; la dirección puede ocurrir sobre la hoja, de modo que el área de corte transversal está abierta en parte, o cerrada por completo para formar un tubo; de manera alternativa la pestaña se dobla apartándose de la hoja, lo que se conoce como pestaña invertida, 4) el pico, es la punta de la hoja que se coloca sobre la vellácula o más allá de la epiglotis para elevarla directamente, 5) foco de iluminación, se encuentra cerca de la punta. Pueden existir otros dispositivos para la administración de oxígeno y para aspiración. El tamaño de la hoja va desde la más pequeña (No. 0) hasta la más grande (4), es decir, son cuatro tamaños. Los tres tipos básicos de hojas son: la hoja curva (Macintosh), la hoja recta (Jackson o Winsconsin) y la hoja recta con punta curva (Miller). La hoja de Macintosh. Se conoce como "hoja curva", con una curva parabólica con el tercio distal recto, que es la distancia entre dientes y cuerdas vocales y permite colocar la punta en el ángulo constituido por la epiglotis con la base de la legua. La presión sobre el cartílago hioides permite a la epiglotis levantarse indirectamente y exponer a la vista las cuerdas vocales; el resto de la hoja se incurva ligeramente hacia arriba con lo que amplía el ángulo de visión. La hoja recta (Jackson-Winsconsin) y hoja recta con punta curva (Miller). Se diseñó directamente de las hojas rectas de los otorrinolaringólogos; se introduce por debajo de la superficie laríngea de la epiglotis, desplazando hacia delante y arriba con lo que se eleva la epiglotis. Es útil en casos de epiglotis flácidas y en pacientes pediátricos menores por las características anatómicas. Se han diseñado laringoscopios con hojas especiales de acuerdo a problemas anatómicos; los principales son: Restricción del espacio preesternal. La limitación puede ser peligrosa cuando el ángulo del mango está entre 60 y 90 grados; se han creado hojas de ángulo múltiple mayor de 110 grados; útil en pacientes obesos con cuello corto con movilidad limitada. Su representante es la hoja de Polio (modificación de la Macintosh). Por otra parte se complementa con el mango de Patil-Syracuse de 8 cm con ángulo ajustable a 180, 135, 90 y 45 grados. Apertura limitada de la boca. La hoja Miller recta aplanada con reducción de la altura del escalón, hojas con pestaña invertida con acceso oblícuo; la hoja Macintosh con "visión mejorada", la hoja de Bizarri-Guifrida. Cavidad bucal reducida. El aparato de Winsconsin con hoja de pestaña y escalón importante; los laringoscopios de Flagg y Guedel. Otras posibilidades son las modificaciones de Miller y Macintosh para anestesiólogos zurdos.

Laringe anterior. La hoja de Fink con una curvatura y un borde distales dirigidos hacia delante, permite llegar al cartílago hioides a través de la vellácula y empujarlo con la posibilidad de que se expongan las cuerdas vocales; la pestaña es más estrecha y el foco está colocado más hacia delante. Macroglosia con desproporción del maxilar inferior. La hoja de Bizarri-Guifrida de pestaña invertida; la hoja de Bainton es una hoja recta cuyos últimos 7 cm es de forma tubular y en el interior se encuentra el foco protegido; el extremo distal es biselado en un ángulo de 60 grados formando una apertura oval; la hoja de Heine, hoja recta con pestaña pequeña, curvada en su punta. Visualización indirecta de las cuerdas vocales. La hoja de Bellhouse de pestaña invertida y escalón bajo con un componente angulado que sirva como montura a un prisma que permite observar de manera indirecta las cuerdas vocales. La hoja de doble ángulo de 20 y 30 grados, permite mejor visibilidad y elevación de la epiglotis; la punta es plana y ancha, el foco está a la izquierda entre los dos ángulos. La pestaña ha sido eliminada totalmente. Visualización directa de las cuerdas vocales. El laringoscopio de Bullard consiste en una hoja rígida de forma anatómica, aunque más curvada con una fuente de luz de fibra óptica en su cara posterior y que permite la laringoscopía sin necesidad de alinear los ejes anatómicos. Del mango sale el "brazo visual" que en su extremo tiene la pieza ocular a través de la cual se observan las diferentes estructuras anatómicas. Se puede adaptar un brazo lateral con su propia pieza ocular; por medio de un adaptador se le pueden colocar cámaras fotográficas o video. Se obtiene una excelente visualización de la laringe. Existe una modificación del Bullard que proporciona mayor espacio para facilitar la intubación (Augustine). Intubaciones nasotraqueales difíciles. La hoja de Mattews con punta ancha y bífida; la hoja de Seward es una hoja recta que hace curva al aproximarse en la punta, la pestaña tiene forma de una z invertida; la hoja de Phillips hoja recta con pestaña pequeña y con la punta curvada a semejanza de la de Miller, el foco está colocado del lado izquierdo.
El laringoscopio de Bullard consiste en una hoja rígida de forma anatómica, aunque más curvada con una fuente de luz de fibra óptica en su cara posterior.

Un laringoscopio especial que incorpora un tubo para administrar oxígeno, reduce la frecuencia de cianosis y bradicardia en casos de que se prolongue la laringoscopía.

Un laringoscopio especial (Oxiscope) que incorpora un tubo para administrar oxígeno, reduce la frecuencia de cianosis y bradicardia en casos de que se prolongue la laringoscopía. Necesidades para niños pequeños. Por lo general, es mejor un diseño de hoja recta, sin embargo las hojas van de acuerdo a la anatomía modificada en función a la del adulto; los criterios sobre la mejor hoja para el uso sistémico varían.

En manos hábiles el tiempo promedio para realizar el procedimiento es de 70 segundos al primer intento. después del fracaso para intubar por los medios ordinarios (laringoscopía directa. El diseño consiste en una cánula de caucho de silicón abierta en un extremo en la luz de una pequeña mascarilla elíptica que tiene un reborde exterior insuflable. etc. La mascarilla laríngea se asienta en la hipofaringe a nivel de la unión del esófago y laringe. brinda una vía aérea rápida y libre. Las técnicas guiadas por fibroscopio por visión directa tienen una tasa esperada de resultados superiores y la intubación difícil suele lograrse con rapidez con riesgo mínimo de traumatismo y de intubación esofágica. movimientos no deseables del cuello. alambre guía de punta en J. llamadas barras de abertura de la mascarilla. desde el neonatal hasta el de los adultos grandes (Cuadro 1). INTURBACIÓN GUIADA POR VÍA TRANSLARÍNGEA Llamada "intubación retrógrada". fuente luminosa. gancho para nervios. intubación difícil. agujas. se recomienda cuando no se puede intubar ni ventilar con mascarilla. El material consiste en un equipo para bloqueo peridural con aguja de Tuohy calibre 17. El extremo glótico de la sonda se encuentra protegido por dos barras de caucho verticales. cánulas endotraqueales. con indicaciones para intubación sistémica. anestésicos locales. alambre guía (angiocat calibre 18). Cuando se insufla. . se encuentra con la punta descansando contra el esfínter esofágico superior los lados mirando hacia las fosas piriformes con la superficie superior por detrás de la base de la lengua y la epiglotis apuntando hacia arriba. MASCARILLA LARÍNGEA La cánula de mascarilla laríngea cubre un hueco entre la mascarilla facial y la cánula traqueal. Hay una cánula piloto y un globo piloto autosellable que están conectados con el extremo proximal más amplio de la elipse insuflable. alto riesgo de lesión dental. agente antiempañante. broncoaspiración. se ha utilizado en las vías respiratorias difíciles esperadas o inesperadas. en paciente despierto. sitio en el que forma un sello de presión baja circunferencial alrededor de la glotis. paso de bujías y laringoscopía fibróptica). insertándose satisfactoriamente en un plazo de 20 segundos.BRONCOSCOPIO FLEXIBLE FIBRÓPTICO Llamada también laringoscopía fibróptica. catéter epidural. anestésico local. La mascarilla laríngea está disponible en seis tamaños. para impedir que la epiglotis entre y obstruya la vía respiratoria. intubación nasal a ciegas. vías respiratorias con problemas. pinza de Maguill. dispositivos para aspiración. Se requiere: fibroscopios de varios tamaños.

La mascarilla laríngea se asienta en la hipofaringe a nivel de la unión del esófago y laringe. hule natural. cara. la fuga puede fácilmente evaluarse mediante el cierre de la válvula de chasquido del circuito mediante el aumento lento en la presión apretando con suavidad la bolsa de anestesia mientras se escucha sobre la laringe con un estetoscopio. se toma en cuenta el diámetro interno (DI). rigidez.5 mm (Cuadro 2).5 a 1. Es un tubo que sirve para conducir gases y vapores anestésicos. mientras que la sonda con bisel sobre el lado derecho debe introducirse en el orificio nasal izquierdo. es de 0. existen diferentes marcas. c) Diámetro externo (DE). uniformidad. no sufrir cambios ambientales. Esta técnica ha resultado ser una medida sensible y exacta del ajuste entre la luz de la tráquea y la cánula endotraqueal. textura. el otro extremo proyectado fuera del paciente para conectar al sistema respiratorio se denomina extremo para el aparato o proximal. Una sonda con bisel izquierdo se introduce en la narina derecha. Las sondas armadas o atraumáticas con reforzamiento de alambre en espiral de Tovell. puede haber variaciones entre un fabricante y otro. Un extremo con bisel sencillo se denomina punta de Maguill. b) Escala americana o inglesa. . cuando se encuentra un orificio en el lado opuesto al bisel se llama puente de Murphy. marcas sencillas y bien colocadas. El bisel de la sonda es el ángulo del corte en el extremo traqueal.SONDAS ENDOTRAQUEALES Es un tubo que sirve para conducir gases y vapores anestésicos. es bien sabida su resistencia a la acodadura y está diseñada para cirugía de cabeza. así como gases respiratorios dentro y fuera de la tráquea. Debe disponerse de cánulas de tamaños adecuados. varios modelos. El extremo de la sonda situado en la tráquea se designa traqueal o distal. cuello en posiciones anormales. Para la nomenclatura del diámetro se usan tres sistemas: a) Escala francesa.0 cm más pequeño. Como especificaciones: material inerte. La única prueba verdadera para la selección adecuada del tamaño y del diámetro. acodadura corta. el DI se valora en mm y su incremento va de 0.I. para su selección es importante el lado en que se encuentra el bisel. se utilizan cuando sufren de flexión extrema o presión externa excesiva. sitio en el que forma un sello de presión baja circunferencial alrededor de la glotis. El material de las sondas puede ser de metal o espiraladas metálicas. así como gases respiratorios dentro y fuera de la tráquea. esto permite deslizar el bisel sobre la porción plana del tabique nasal. el bisel puede situarse a la derecha o izquierda y sirve como cuña para pasar por las cuerdas vocales. hule sintético y plástico. el D. Las sondas para intubación nasal son dos centímetros más largas que las orales. Sondas endotraqueales. se estima multiplicando el diámetro externo por tres. es la presencia de una fuga a una presión de insuflación máxima entre 20 y 30 centímetros de agua. El sistema francés es el más empleado.

Mascarillas. cabeza y cuello. Hay los que requieren alto volumen de 20 ml o más de aire y los que necesitan bajo volumen de 10 ml o menos de aire. Las cánulas endotraqueales moldeadas o preformadas eliminan las conexiones del circuito de anestesia del campo quirúrgico. cualquier supuesta ventaja en sus características de flujo son contrarrestadas por las complicaciones que conllevan su empleo.Sondas endotraqueales con blindaje lasser con espiral metálica modificada cuyos anillos encajan entre si formando un doble manguito. Las cánulas endotraqueales con manguito inflable se emplean para establecer un sistema de inhalación sin fugas. . son totalmente incombustibles y reusables. El manguito debe distenderse simétricamente hasta lograr un sellado sin fugas con presión de 20 a 30 mm Hg (punto de sellado). evitan la aspiración de material extraño a los pulmones y para centrar la sonda en la tráquea. Constituyen el enlace entre el circuito anestésico y el paciente para el control de la vía aérea en el intercambio de los gases orgánicos y anestésicos. Los tamaños son desde 3. Las sondas de Cole para pacientes pediátricos menores deben abandonarse. se moldean para formar una curva regular en el punto donde la sonda se aparta de la boca o nariz.0 a 4. su configuración puede dañar la laringe y el cartílago cricoides. Otra cánula endotraqueal especial provista de una conexión para obtener muestras de gases de manera que se pueda obtener una verdadera muestra de gases al final de la espiración para determinar el CO2 o el agente anestésico. Las cánulas endotraqueales con manguito inflable se emplean para establecer un sistema de inhalación sin fugas. Hay dos tipos de manguitos: de alta presión (sonda de bajo volumen) y los de baja presión (requieren de un volumen de aire mucho mayor para expandirse completamente).5 mm. existen sin globo. con uno o doble globo. permiten establecer una ventilación con presión positiva. está diseñada para cirugía de cara.

4. .Sonsek ideadas a partir de moldes de contornos faciales de los niños. más importante es la eliminación del espacio muerto. Las cánulas que se insertan de manera inadecuada. colores. un circuito condensador de agua o un circuito anestésico. MASCARILLAS Constituyen el enlace entre el circuito anestésico y el paciente para el control de la vía aérea en el intercambio de los gases orgánicos y anestésicos. reusables o desechables. 3. 4.CÁNULAS BUCOFARÍNGEAS Conocidas también como "cánulas de Guedell". Conocidas también como "cánulas de Guedell". el mayor para adultos atléticos. El tamaño adecuado de la cánula oral puede estimarse midiendo la cánula de Guedell con la anatomía externa del paciente. sangrado o regurgitación a través de la mascarilla. EQUIPO AUXILIAR: CONECTORES Y ADAPTADORES El conector endotraqueal recto o curvo se conecta a una sonda endotraqueal. edema de úvula) que resultan en incrementar la obstrucción de la vía respiratoria. 2. aunque son menos correctas desde el punto de vista anatómico. Las mascarillas Randall. Si se inserta una cánula demasiado grande. 5). evitan que la base de la lengua obstruya la vía respiratoria cuando se pierde la conciencia. se diseñaron para reducir al mínimo el espacio muerto sin el brazal insuflable o la cúpula alta de las mascarillas de los adultos. el número menor es para recién nacidos prematuros. 1. también se puede ver el vómito. 0. actualmente ya vienen integrados en las sondas. 0. 5). Los modelos de plástico transparentes desechables son preferibles al caucho negro conductor clásico. desde metálicas hasta de plástico. También se presentan de diferente material. una mascarilla a una pieza Y. 2.Baker. existen metálicos y de plástico. hay oscuras y transparentes. tipo de material. o un componente a otro componente. se pueden dañar las estructuras laríngeas (traumatismo de epiglotis. existen también de diferentes tamaños (00. parecen ser más adecuadas para la atención de niños con alteraciones anatómicas o mecánicas que interfieren en la aplicación de la mascarilla normal. 1. Los adaptadores se denominan a cualquier accesorio para unir un tubo conector endotraqueal a una válvula. además. Cuanto más pequeño es el paciente. Existen de diferentes tamaños (00. Las mascarillas de plástico desechables con maguitos blandos insuflables. ya que permite observar la coloración del paciente al aplicarla además del condensado de la humedad exhalada con la respiración. Cánulas bucofaríngeas. 3. evitan que la base de la lengua obstruya la vía respiratoria cuando se pierde la conciencia. al obstruir el drenaje venoso y linfático pueden producir edema de la lengua.

catéter de aspiración. Existe otra serie de equipo auxilar como protectores dentales.Los estiletes o conductores de metal o plástico maleable. sus aspectos funcionales son prácticamente similares. vaporizar cantidades exactas de gases anestésicos y por lo tanto administrar concentraciones controladas de mezcla de anestésicos a través de las vías respiratorias. puede servir de mesa para equipo. Los separadores bucales sirven para separar y mantener apartados los dientes. cuenta con cajones para guardar lo que sea necesario. protegerlos y evitar cierre de la boca o mordeduras al tubo. son útiles para mejorar la curvatura y aumentar la rigidez de una sonda traqueal. Siendo el área de trabajo más frecuentada por el anestesiólogo deben observarse algunas características como son materiales de construcción. lubricantes. así como manuales de conservación y funcionamiento. para lo que requiere no sólo saber su funcionamiento. características de los mismos. gasas. y la iluminación que debe ser indirecta y difusa para que los indicadores y alarmas sean fácilmente localizados sin grandes desplazamientos de la cabeza u ojos del anestesiólogo. [Contenido | Anterior | Siguiente] páginas de la 13 a la 18 LA MÁQUINA DE ANESTESIA Familiarizarse con el aparato de anestesia para el anestesiólogo es una de sus labores básicas. flujómetros. resistencia de los mismos. fórceps para intubación. etc. oxímetros. colocación de monitores. conductos . siendo la principal área laboral del anestesiólogo y que a la vez le permite elegir y combinar gases medidos. aumentando su superficie de evaporación por medio de esponjas. A pesar de la diversidad de aparatos de anestesia que se fabrican en el mundo. sino que las características básicas de que sus componentes estén de acuerdo con los estándares de seguridad publicados por el American National Standard Institute en la norma Z 79. manómetros. Inicialmente los primeros dispositivos para administrar anestesia eran vasos de metal o vidrio llenos parcialmente de éter dietílico o cloroformo en donde el paciente inhalaba los vapores. accesorios y medicamentos.8. espirómetros.

de cobre o recipientes de superficie ancha. bombeando aire a través del líquido sin tomar en consideración la ventilación del paciente. Inicialmente los primeros dispositivos para administrar anestesia eran vasos de metal o vidrios llenos parcialmente de éter dietílico o cloroformo en donde el paciente inhalaba los vapores. A partir de 1930 el diseño y la función básica de los aparatos de anestesia es muy similar a los que se emplean en la actualidad. investigaciones y estudios científicos de varios anestesiólogos revolucionaron el diseño de las máquinas de anestesia. El cloroformo se aplicaba en volúmenes conocidos en bolsas de aire. ingeniería y electrónica para poder asegurar una cantidad exacta de un gas que sea predecible para la seguridad del paciente. tratando de establecer estándares internacionales en el diseño del equipo con el fin aumentar la compatibilidad y seguridad en su manejo. En 1903 Harcourt usó válvulas unidireccionales para la aplicación del cloroformo y aplicándole calor podía aumentar la vaporización del líquido. algunos de los cuales utilizan algún tipo de microprocesador. siendo aparatos de flujo continuo. no se usó por falta de válvulas de reducción. Los gases que se . Entre 1910 y 1930 las invenciones. construidos con materiales cada vez de mejor calidad. seguridad para los pacientes. Los aparatos de anestesia son equipos de precisión con detalles de mecánica. siendo su características principales. El óxido nitroso menos potente se inhalaba directamente de los gasómetros o de bolsas de seda aceitada. desarrollo de vaporizadores desde el de marmita de cobre (1940) a los que actualmente se utilizan. El N2O se dispuso en forma comprimida desde 1880 por el dentista White de Nueva Inglaterra pero su aplicación clínica a pesar de las ventajas de los gases comprimidos.

5 cm con 5600 L/O2 Y 14620 L/N2O) con presiones de 750 a 2000 psi (libras por pulgada cuadrada) y mediante válvulas reductoras se ajustan de 35 a 50 Psi lo que permite así su uso. tienen una válvula para sellar su contenido. flujómetros. para suprimir los gases anestésicos si se reduce la presión de O2. Los gases que se emplean actualmente en anestesia son el O2.375 con 660 L para el oxígeno y 1680 L para el N2O). Los equipos de anestesia constan de cuatro aire y N2O.Los aparatos de anestesia son equipos de precisión con detalles de mecánica. éstas pueden fallar o los aparatos deben usarse en áreas que no disponen de tubería. Los aparatos de anestesia cuentan con cilindros de gas comprimido de reserva tamaño E (10. la cual proporciona una entrada para llenar el cilindro y para poder controlar la salida de su contenido.1 °C o una presión absoluta que excede de 140 libras por pulgada cuadrada a 54. Para los gases médicos se suele indicar el contenido de los cilindros llenos en términos de galones a 21. con alarmas audibles.625 x 74. COMPONENTES DEL APARATO DE ANESTESIA Cilindros de gas comprimido Se define como cualquier material o combinación que tenga en el recipiente una presión absoluta mayor de 40 libras por pulgada cuadrada a 21. . válvulas de ajuste. sometiéndose a prueba por presión hidrostática cuando menos una vez cada cinco años.5 °C o cualquier líquido o material inflamable que tenga una presión de vapor que excede de 40 libras por pulgada cuadrada a 37. después pasan por válvulas en aguja y medidores de flujo para introducirse en los vaporizadores y pasan al paciente. una fuente de líquidos o gases anestésicos. el hospital suele distribuirlos al quirófano por medio de tuberías. construidos completamente de acero con paredes de grosor mínimo de 3/8 de pulgada. características importantes: una fuente de O2 y una forma de eliminación de CO2. aunque algunos cilindros se fabrican con aleación de molibdeno y pesan menos que los de acero.25 x 137. medidores de presión y sistema de inhalación para administrar la mezcla anestésica a las vías respiratorias del paciente.7 °C. Todos los equipos cuentan con válvulas de flujo rápido manual de O2 para llenar con rapidez el circuito. ingeniería y electrónica para poder asegurar una emplean actualmente cantidad exacta de un gas que sea predicible para la seguridad del en anestesia son el O2. Los cilindros se fabrican según las normas del Department of Transportation (DOT). Pasan por tuberías de autocontrol de seguridad. y un sistema de inhalación para lo que requieren cilindros y sus yugos.1 °C y a una presión atmosférica. los gases licuados en cilindros se expresan en término de peso. aire y N2O. deben contar con una elasticidad no superior al 10%. paciente. en algunos lugares que no hay fuente de O2 central se utilizan los llamados tanque madrina que son de tamaño G (21. son de tamaño que van de la letra A que es el más pequeño a la letra G.

diferente para cada gas en la parte inferior de la espiga central para evitar errores en la colocación del gas (llamado sistema pin index). número de serie. ventilado y a prueba de fuego. mangueras y correcciones que se puedan romper. El manómetro es un equipo que sirve para medir la tensión de fluidos airiformes. en lugares que no tengan tránsito intenso. Los reguladores de presión se emplean para reducir la presión de una fuente de alta presión a una presión baja de trabajo (35-60 psi) permitiendo la expansión del gas comprimido a presión baja y a velocidad constante para satisfacer las demandas dentro de su capacidad. marca del fabricante y fecha de la prueba original. básicamente un regulador trata de lograr un equilibrio entre fuerzas cambiantes. tales como no poner en contacto con aceite a los para fijar los cilindros cilindros. "hembras" y "machos" respectivamente y una colocación ventilado y a prueba de fuego. manos. y por otro permite ajustes más finos y más constantes en los medidores de flujos lo que no sería posible si la presión fuese más alta. frío. seco. Las medidas de seguridad para el manejo de los tanques Yugo. Se emplea para fijar los cilindros de gas a la máquina de anestesia o al regulador.2 °C y no someterlos a más de 51. así como los llenos de los vacíos. gris para el CO2. o de gas a la máquina guantes aceitados. reguladores. que señala: presión de trabajo. deben cerrarse todas las válvulas y medidores cuando no se usen. seco. aplicándose esto colores cuando menos a los hombros. se separan los gases inflamables de O2 y N2O. propietario. el más cercano al cilindro mide la presión del gas en el interior en libras por pulgadas cuadradas (psi) y el otro la presión reducida o de trabajo. anaranjado para ciclopropano. y en caso que no se adhieran con colores en los cilindros cromados se deben usar etiquetas con los colores antes mencionados. regulador. especialmente con O2 u N2O ya que puede de anestesia o al haber una explosión. al usar un cilindro se le debe indentificar perfectamente por el color y la marca de los hombros del cilindro. no almacenar los gases a temperatura menor a 22. calibradores. tiene forma circular o rectangular de El almacenamiento metal con cremallera ajustable. frío. boquillas. fecha de nueva inspección. material de elaboración del cilindro. expansión elástica en cm3 a 3360 psi. evitar chispas o flamas cerca de los tanques y abrir las válvulas lentamente. en su parte interna cuenta con un de los tanques debe cople que se fija a la parte correspondiente del cilindro. Se emplea son simples. marca de inspectores.6 °C. con las válvulas siempre cerradas y protegidas por sus capuchones. que por un lado están . El código de color para cilindros de gas anestésico de 11 cm de diámetro por 45 cm de largo o más pequeños empleados en la máquina de anestesia usa el verde para el oxígeno. El almacenamiento de los tanques debe ser en un sitio específico.Yugo. no usar flama directa para detectar fugas. gris y verde para CO2 y O2 y helio marrón. azul para N2O. con un ser en un sitio sistema de seguridad a base de espigas y orificios llamadas específico. tamaño del cilindro. con una presión más baja se tiene la ventaja que reduce las posibilidades de tubos. Y como medidas de seguridad no intentar mezclar gases. o la velocidad de expulsión o flujo del gas en litros por minuto. los cilindros suelen tener dos manómetros. no rellenar los cilindros. válvulas.

las fuerzas del gas del interior del cilindro y por el otro lado están las fuerzas mecánicas que ejercen los resortes o muelles. Hay dos tipos de reguladores de presión para gas, se denominan directos e indirectos y esto depende de la dirección en que se ejerce la presión no regulada o interna en la válvula de regulación; si el cierre de la válvula está en dirección opuesta a la presión interior del gas se llama de regulación; ésta ayudada por la presión no regulada del gas se le denomina regulador de tipo indirecto; aunque algunos autores mencionan los reguladores de presión neumática de presión equilibrada o del tipo de demanda recíproca, ambos reducen la presión de suministro alta hasta la presión atmosférica. Manómetros Sirven para medir la presión en el equipo de anestesia. Hay dos tipos: uno es el calibrador de tubo de Burdon que se usa en las líneas de abastecimiento de gas y otras de alta presión; actúa como un globo vacío y largo, que a medida que aumenta la presión de su interior se llena, siendo un tubo de cobre o bronce pequeño que maneja presiones de 10 a 2000 psi. Las marcas de los medidores de flujo se indican en litros y sólo son indicadores del flujo real. El otro tipo de manómetro es el anaeroide; se usa para medir la presión en áreas de presión baja, como la salida, el circuito respiratorio y sitios del ventilador; también se usa en esfigmomanómetros, osciloscopios, etc, los cuales funcionan como fuelles de concertina, comprimidos por un resorte. Los dispositivos de seguridad contra falla de abasto de O2, sólo advierten cuando la presión es baja, por cualquier motivo; aunque algunos equipos interrumpen la administración de N2O cuando falla el O2, en algunos otros tiene alarma de silbato, por que es recomendable que el anestesiólogo se familiarice con el equipo con el cual labora, recordando que no alarman sobre concentraciones bajas de O2 y que éstas son funciones de los oxímetros. Válvulas de retención Son dispositivos para evitar flujo retrógrado, impidiendo el paso de un cilindro a otro parcialmente vacío; también se aplican en los vaporizadores de derivación los cuales evitan que los cambios de presión debidos al ciclo respiratorio causen una ventilación retrógrada del ventilador y cause cambios en la vaporización de los líquidos anestésicos. Las válvulas de los cilindros se usan para sellar el contenido del cilindro y permitir su liberación controlada cuando se usan. Hay dos tipos; uno para cilindros grandes, con giro de 360° en sentido contrario a las manecillas del reloj. El otro tipo es para tanques pequeños, con una superficie del "tipo flujo rzápido" para la salida del cilindro y un manejo desprendible que cuando se gira en sentido contrario a las manecillas del reloj desplaza un
Manómetros. Sirven para medir la presión en el equipo de anestesia.

Válvulas de retención. Son dispositivos para evitar flujo retrógrado, impidiendo el paso de un cilindro a otro parcialmente vacío.

Los medidores del flujo constante, se basan en la velocidad de un gas que pasa a través de un orificio.

diafragma hacia arriba, lo que permite el flujo de gas; las válvulas son los índices ("hembras") de alfileres para ajustar a los acopladores específicos. Las válvulas de interrupción y entrelazadas se agrupan mecánicamente para conveniencia y flexibilidad, las cuales sirven como control en caso de vaporizadores en serie y evitan la mezclas de líquidos anestésicos. Las válvulas con interruptor de flujo rápido, se usan para administrar un flujo de O2 alto por lo general a 30 L/min o más, directamente del abastecimiento al circuito respiratorio. Flujómetros Son aparatos para medir las cantidades de un gas en movimiento. Inicialmente con los primeros aparatos de anestesia los pacientes podían inspirar a través de un recipiente con líquido volátil y el gas diluyente, así que el flujo del gas a través del vaporizador dependía del volumen corriente del paciente. Cuando se dipuso de válvulas reductoras fue posible el flujo de O2 y gases anestésicos a un circuito respiratorio; los primeros flujómetros fueron válvulas simples de cierre al estilo de la llave de agua, vaciando los flujos de acuerdo a los cambios de presión de abastecimiento. El desarrollo del tubo de Thorpe y de las válvulas de agujas facilitó el control del flujo de los gases. Existen dos tipos de flujómetro. a) De orificio variable, el más conocido llamado tubo de Thorpe o de flotador de nivel; el diámetro del orificio varía en correspondencia con el índice del flujo de gas, siendo el índice de la corriente proporcional al área del orificio o sea al cuadrado del diámetro del orificio. Estos flujómetros están hechos de un tubo de vidrio cuyo calibre aumenta de abajo hacia arriba con un flotador de nivel que se mueve de un extremo a otro del tubo, tomando en cuenta que la densidad del gas, en estas circunstancias, es el factor de mayor importancia para determinar la velocidad de flujo del gas, siendo el volumen del gas inversamente proporcional a la raíz cuadrada de su densidad. Los cambios en la presión barométrica y la temperatura afectan en forma significativa el funcionamiento de los flujómetros. b) Los medidores del flujo constante, se basan en la velocidad de un gas que pasa a través de un orificio y crea una diferencia de presión en ambos lados del mismo; la diferencia de presión varía con el volumen del gas, pudiendo medirse al agregar un tubo estrecho en forma de U a cada lado del orificio; en este principio se basan los flujómetros de agua. En la actualidad se utilizan flujómetros de orificio variable con válvulas de aguja que suministran un flujo de gas seleccionado de una fuente de función regulada, siendo un bastón cilíndrico que sale de una base y tiene un tornillo de rosca fina que es la válvula de aguja y suelen operar con flujos pequeños y suelen abrirse mucho más del grado necesario para que el medidor de flujo llegue a la escala más alta calibrada y como medida de seguridad las manijas tienen forma y color diferentes correspondientes del código internacional para gases comprimidos. En los medidores de flujo con tubo Thorpe el flujo de gas que pasa entre el flotador y las paredes del tubo Thorpe sostiene el mismo flujo del gas; los flujos se leen en la parte superior de las bobinas y en el centro en los flotadores esféricos.

Recipientes para cal sodada Hay de dos tipos: de vaivén y el de circuito, siendo este último el que se utiliza en la actualidad y se requieren válvulas unidireccionales; existen tres factores que pueden alterar la eficacia para absorber el CO2 como son tamaño de los recipientes, compresión defectuosa del material de absorción así como su característica físico-química, y mal funcionamiento de las válvulas. El CO2 en presencia de agua se hidrata formando ácido carbónico, reaccionando con un hidróxido metálico dando una reacción de neutralización formando agua, bicarbonato y calor. Waters fue el primer anestesiólogo que desarrolló y aplicó la cal sodada en el hombre tal como se usa en la actualidad y está formada por hidróxido de calcio en un 80%, hidróxido de sodio y potasio en 5%, agua 15% y sustancias inertes sílice y Kicselguhr como endurecedor. El hidróxido de Na y K actúan como catalizadores para iniciar la reacción de CO2 con la cal sodada y en presencia de humedad ésta es instantánea formando carbonato y bicarbonato de Na y K, reaccionado con el hidróxido de calcio para formar carbonato y bicarbonato de calcio + agua; la cal sodada absorbe el 19% de su peso de CO2.

El CO2 en presencia de agua se hidrata formando ácido carbónico, reaccionando con un hidróxido metálico dando una reacción de neutralización` formando agua, bicarbonato y calor.

Los gránulos de cal sodada cuando están frescos se rompen con facilidad entre los dedos, con sabor amargo por su pH alcalino y cuando están gastados son duros y sin sabor. A la cal sodada se le añade colorante que indica el pH orgánico para proporcionar un control visual de su estado. Se usan violeta de etilo, naranja de etilo y el amarillo tipo arcilla. Los gránulos tiene tamaños de 4 a 8, esto quiere decir que pasan a través de una coladera que tenga de 4 a 8 orificios por pulgada cuadrada, para que su absorción sea máxima con poca resistencia al flujo del gas que pase por ella. El reservorio contiene dos cámaras para la cal sodada, separadas por una malla de alambre con una capacidad cada uno para almacenar 500 cc de aire. Al usar cámaras seriadas, se saturan las primeras, pudiendo cambiar sólo la primera y se deben colocar en forma invertida, es decir la cal de medio uso y después la renovada, con buenos resultados y adecuada economía. Los recipientes tienen marco metálico para eliminar calor con lados de plástico transparente para poder ver el cambio de color de la cal usada y un reservorio en el fondo para recibir el exceso de vapor de agua de los gases espirados con su válvula de evacuación.

Vaporizadores. Su función en la anestesia es proporcionar vaporización de

e) Precisión. Para lo cual se requieren ciertas características como son: a) Complejidad. b) Resistencia al flujo. Unidades que permiten la obtención de grandes superficies para evaporación. es decir una sustancia con la que el anestésico entre en contacto. pero al hacerlo se reduce la temperatura del líquido reduciendo su energía cinética. Suelen tener resistencia baja al flujo de gas para una mayor interfase aire-líquido. Para una vaporización uniforme se requiere que los vaporizadores sean construidos como materiales con alta capacitancia y conductancia al calor por lo que una concentración de vapor elegida no debe alterarse por los cambios de temperatura ambiental o del líquido. Por lo anterior podemos efectuar la siguiente clasificación de vaporizadores: 1. d) Estabilidad del flujo. un aspecto importante de los vaporizadores es el método por el cual el gas transportador capta el agente volatilizado y desde este punto de vista hay dos tipos de vaporizadores de acuerdo al diseño: de "extracción" cuando el gas transportador pasa sobre la superficie del líquido y el otro cuando el gas pasa a través del líquido (Cuadro 3). por lo que se requiere para una mejor vaporización un mayor aporte de calor para lo que se necesita aumento de la superficie de evaporación. con flujos más altos puede haber un equilibrio más lento y se vaporizará menor cantidad de anestésico.Vaporizadores líquidos volátiles Su función en la anestesia es proporcionar vaporización de dentro de una líquidos volátiles dentro de una concentración regulable. Por lo antes mencionado. por lo que el gas transportador se requiere descomponer en partículas más pequeñas y éstas pasar a través del líquido o de una mecha. calentamiento directo o una fuente indirecta de calor. fuente de calor externa. como una regulable. la construcción de los vaporizadores modernos permite una concentración constante a diferentes flujos. Los vaporizadores deben permitir concentraciones de administración de gases controlables y predecibles. por lo que los sencillos suelen ser seguros y más prácticos. c) Estabilidad a la temperatura. Son obvios los peligros del mal funcionamiento de un dispositivo complicado. Con flujos bajos suele ocurrir un equilibrio del gas transportador con el vapor en el momento de su paso y permitir una concentración más alta del anestésico. reducción de la presión de vapor sobre el anestésico. Para la concentración vaporización se requiere conocer algunos principios. .

2. b) Mechas de algodón. Los tubos respiratorios de casi 1 m de largo con diámetro de 22 mm de diámetro interno. Con fuente directa de calor. el calor de absorción proviene de carbón activado. Métodos para disminuir la presión de vapor. son corrugados. calor químico. Se utiliza el principio de "arrastre" de corrientes de aire o gas. Cristales con punto de fusión baja: CaCl2 hidratado. c) Artefactos de burbujeo. para la mezcla adecuada de . Artefactos que proporcionan calor en forma indirecta. b) Calor de cristalización. 3. b) Con riego de agua caliente. lo que permite flujo turbulento.Por encima o a través del agente líquido con gran superficie de exposición se hace pasar una porción variable de la corriente de gas anestésico. c) Contacto con material con calor y conducción elevados. d) Artefactos de "goteo". Se usa en unidades de la clase 1. a) Vaporizador de éter de Edison. a) Con plancha de calentamiento eléctrico. a) Superficie de gasa. a) Se basan en el movimiento de aire que ocasiona la respiración. paradiclorobenceno. b) Se basa en corriente independiente de aire. 4. goteo de éter líquido en superficies metálicas.

los de plástico desechable. científico y artista. Las bolsas para la respiración. en el cual los gases y vapores mezclados pasan al mismos. la resistencia al flujo de gas es pequeña alrededor de 1 cm de H2O L/min. Existen en el mercado tubos de diámetro más pequeño para niños y lactantes. El domo está construido de plástico transparente removible para ver fácilmente el disco y proporcionar mantenimiento. paciente con resistencia baja a la inspiración y espiración con un esfuerzo ventilatorio mínimo. por lo que la más adecuada para el promedio de los adultos es la de 3L. Las válvulas tipo "domo". por lo que en 150 ml de gas. siendo lo óptimo la que conserva un volumen entre la capacidad inspiratoria del paciente y la capacidad vital. . cuya función es conservar el flujo unidireccional de los gases dentro del circuito. además que permiten valorar visiblemente la existencia y volumen aproximado de ventilación y proporcionar ventilación manual en caso necesario. lo que permite flujo turbulento. hidrofóbico para que el agua condensada no haga que se adhiera al borde en cuña y aumente la resistencia de abertura. valorando este gas como espacio muerto del sistema. Un circuito respiratorio tiene dos válvulas respiratorias idénticas. válvulas respiratorias.5 . Deben tener resistencia baja y capacidad alta. y deben las válvulas respiratorias colocarse entre la bolsa resevorio y el paciente. no resbaladizas. construidos en caucho conductivo. codo y mascarilla. algunas suelen ser conductivas aunque esto último no es necesario y van de 0. favoreciendo la absorción de CO2. Su distensibilidad aconsejable varía de 0 a 5 ml/metros de longitud y con volumen de 400 500 ml/m.Circuito respiratorio gases y regulación de Por último. ya que proporcionan un reservorio para gases anestésicos o de oxígeno. una en el extremo inspiratorio y otra en el espiratorio. aunque en la actualidad no son necesarios. ocluidas por un disco ligero de diámetro un poco mayor. son adecuados. Los tubos respiratorios de casi 1 m de largo con diámetro de 22 mm de diámetro interno. La bolsa reservorio es la única parte colapsable del circuito de anestesia. ligeros y baratos. una pieza de Y. Como menciona Collins en su libro: "El anestesiólogo es al mismo tiempo médico. Como artista se le juzga por el estado de su equipo". para la mezcla adecuada de gases y regulación de temperatura de los mismos. un sitio para la entrada de flujo de gas fresco. revisaremos el circuito respiratorio del aparato de temperatura de los anestesia. Las bolsas reservorio suelen ser elípticas para más fácil manipulación. son corrugados. siendo los componentes principales: tubos respiratorios. humectación y eliminación adecuada de los gases de desecho.6 L de capacidad. bolsa reservorio. recipiente de absorción de CO2. están construidas con un borde circular en cuña. es decir deben abrirse con poca presión y cerrarse con rapidez y completa. en los aparatos modernos se localizan cerca del recipiente de la cal sodada. una válvula de chasquido para el exceso de gas. de látex o caucho. suelen llamarse bolsa reservorio.

Las moléculas de una masa líquida que chocan contra una superficie libre de la misma. La condensación es el fenómeno inverso a la vaporización. implica la liberación de energía calorífica en proporción a la masa que se condensa. con el transcurrir del tiempo se alcanza un equilibrio . La evaporización es un fenómeno de superficie. En todo sistema formado por una masa líquida y una gaseosa. este proceso se manifiesta por el descenso de la temperatura del líquido. o sea. en tanto que la ebullición es un fenómeno de masa. surgiendo así los conceptos de evaporación y ebullición. La vaporización es el proceso mediante el cual una substancia pasa del estado líquido al de vapor (estado gaseoso).[Contenido | Anterior | Siguiente] páginas de la 18 a la 24 páginas de la 18 a la 24 VAPORIZADORES VAPORIZACIÓN. En la condensación las moléculas de vapor regresan al estado líquido. abandonando su estado líquido para pasar al estado de vapor. Las moléculas más lentas. permanecen en el líquido disminuyendo el calor molecular promedio del mismo. EVAPORACIÓN Y EBULLICIÓN La vaporización es el proceso mediante el cual una substancia pasa del estado líquido al de vapor (estado gaseoso). pueden escapar de la atracción de las moléculas vecinas. contenidas en un recipiente cerrado y a temperatura constante. de menor energía calorífica. La vaporización puede producirse exclusivamente en la superficie libre del líquido o simultáneamente en toda su masa. si el choque cuenta con la energía suficiente y es perpendicular a dicha superficie.

dinámico entre la evaporación y la condensación del líquido. Una forma precisa de administrar un líquido anestésico volátil es inyectarlo dentro del circuito de anestesia en volúmenes conocidos. Existen dos grupos fundamentales de vaporizadores: los vaporizadores con . la presión de sus vapores. teniendo en cuenta su rendimiento de vapor. se hace cada vez mayor. En dicho equilibrio. por su parte producirán los efectos opuestos. Las variaciones de presión a que puede someterse un sistema líquido-gas modifican sustancialmente el comportamiento de los procesos de evaporación y ebullición. Los descensos en la temperatura. PUNTO DE EBULLICIÓN Y PRESIÓN DE VAPOR A medida que la temperatura de los líquidos aumenta. el número de moléculas que abandona la fase líquida evaporándose es igual al de aquellas que simultáneamente se incorporan a la misma condensándose. que deben ser administrados en forma precisa y controlable a través de un vaporizador específico para cada agente. Ante cualquier aumento de la temperatura la evaporación prevalecerá sobre la condensación hasta establecerse un nuevo equilibrio dinámico. en la fase gaseosa sobrenadante. Los anestésicos volátiles son fármacos potentes.

Este método se utiliza frecuentemente en el campo de la investigación y en la enseñanza de la especialidad. lo que no excluye que pueda ebullir a otras temperaturas si la presión ambiental es otra que la atmosférica. El punto de ebullición normal de un líquido es la temperatura para la cual la presión de su vapor equivale a una atmósfera. La masa que se evapora en la unidad de tiempo es constante siempre que la pérdida de calor del líquido producida por el cambio de estado.A medida que la temperatura de los líquidos aumenta. será ejercida por el vapor y respondiendo a un rendimiento térmico. son potentes líquidos volátiles. En cambio la masa de vapor que se condensa desde los momentos iniciales es cada vez mayor. la evaporación continúa y cada vez un número mayor de moléculas del líquido pasan a la fase gaseosa. y los de tipo mayor. obedeciendo al aumento progresivo de su concentración. toda la presión Kettle o de alto en esa zona. se hace cada vez DIAL. El agua a nivel del mar ebulle a 100°C. en la práctica moderna de la anestesia general inhalatoria se emplean vaporizadores especialmente diseñados para evaporar líquidos anestésicos de manera precisa y con un control predecible de su concentración. Los modernos anestésicos generales inhalatorios empleados en la actualidad. bruscamente dará comienzo la ebullición. se elaboran las curvas de presión de los líquidos anestésicos. A medida que el tiempo transcurre. la que se ve obligada a salir del recipiente. en la fase gaseosa sobrenadante. Las presiones atmosféricas menores encontradas en grandes alturas pueden ser alcanzadas por la saturación de vapor de agua a temperaturas más bajas que la de la ebullición normal. Con ambas variables. La existencia de más de una docena de diferentes diseños de vaporizadores sugiere que no se ha encontrado "el vaporizador anestésico ideal". El cuadro 4 muestra algunas propiedades farmacológicas de los anestésicos halogenados que son importantes para su vaporización. Por debajo del punto de ebullición. temperatura en que su presión de vapor alcanza los 760 mm Hg. se dice entonces que el líquido hierve antes. cuyas diferencias estructurales de sus moléculas hacen que ebullan a temperaturas distintas y saturen a sus respectivas fases sobrenadantes con diferentes presiones de vapor. Sin embargo. la presión de vapor es menor que la total a la que se encuentra sometido el líquido y proporcional a la temperatura. Alcanzada una temperatura determinada. sea compensada desde las paredes del recipiente o desde el ambiente que los rodea. presión y temperatura. teniendo en cuenta su rendimiento de vapor. CARACTERÍSTICAS DE LOS VAPORIZADORES Una forma precisa de administrar un líquido anestésico volátil es inyectarlo dentro del circuito de anestesia en volúmenes conocidos. . este aumento en la concentración es lo que se denomina presión de vapor. la presión de sus vapores. mínimo incremento térmico. desplazando progresivamente una parte del aire.

La concentración deseada del anestésico se obtiene girando el botón de control de concentración o DIAL. se requiere la descomposición del gas transportado hacia partículas pequeñas y éstas deben forzarse a través de líquido o de un regulador de flujo (tipo mechas). Tal como ocurre con el vaporizador de desflurano. La vaporización es un proceso endotérmico. su funcionamiento interno es distinto y mucho más complejo (veáse adelante). conocer la concentración anestésica entregada por el mismo. En consecuencia. que deben ser administrados en forma precisa y controlable a través de un vaporizador específico para cada agente. A medida que se forma vapor se reduce la energía cinética y el calor del líquido restante. esta modalidad nos permite. LOCALIZACIÓN DE LOS VAPORIZADORES El vaporizador se puede colocar en la vía de paso de los gases respiratorios. Precisión. En las máquinas de anestesia contemporáneas . el aparato lleva el nombre genérico de vaporizador dentro del circuito. Estabilidad del flujo. Resistencia del flujo. Esto es debido a que la recirculación de los gases exhalados a través del vaporizador retroalimenta las concentraciones provocando incrementos insospechados de las mismas.Las características clínicamente importantes de un vaporizador incluyen los siguientes aspectos: 1. El aumento de la precisión suele acompañarse de un incremento de la complejidad del diseño del vaporizador. Los vaporizadores modernos tipo TEC que actualmente se utilizan. permiten vaporizar los agentes anestésicos con una gran variedad de flujos sin alterar la concentración entregada al circuito de respiración. Los vaporizadores estándar de derivación variable. Los vaporizadores con esta característica. El principio más sencillo empleado para aumentar la vaporización de anestésicos volátiles consiste en proporcionar una superficie de contacto libre grande. Para obtener una interfase grande entre aire y líquido. 2. 3. como en los vaporizadores de burbujeo a través del líquido. suelen tener resistencia más baja al flujo de gas. 5. El DIAL debe indicar las concentraciones absolutas de preferencia en divisiones fraccionales. Los ajustes de DIAL están calibrados en volúmenes por ciento (v/v%). con lo cual se evita la necesidad de efectuar cálculos complicados. 4. cuyo aspecto exterior. Los anestésicos volátiles son fármacos potentes. a través del DIAL del vaporizador. una concentración de vapor elegida no debe alterarse por cambios de temperatura en el líquido o en el ambiente. Ubicado en esa posición. Estabilidad de la temperatura. los vaporizadores contemporáneos son construidos de materiales con una capacitancia y conductividad de calor elevada. Para garantizar una vaporización uniforme. permiten concentraciones de los anestésicos halogenados seguras y precisas entre un rango de flujos de 1 litro por minuto y 15 litros por minuto. aunque semejante a los vaporizadores convencionales. Complejidad.

Se han diseñado y fabricado varios vaporizadores específicos para halotano. La primera. la resistencia en la cámara de derivación comparada con la resistencia en la cámara de vaporización. La proporción de los dos flujos parciales del gas fresco depende de la relación de las resistencias en las dos vías. pasa a través de la cámara de vaporización. El flujo de gas fresco ingresa por la boca de entrada del vaporizador y se divide en dos porciones. 1). lo que obliga a conocer sus concentraciones en forma precisa. además se les ha adicionado de correcciones compensatorias tales como: termocompensación. donde es enriquecida o saturada con el vapor del líquido del agente anestésico. como se muestra en la figura 1. la apertura del DIAL como se menciona anteriormente. Finalmente. Por el contrario. El control del DIAL que selecciona la concentración del anestésico puede estar localizada en la cámara de derivación o en la salida de la cámara de vaporización. que representa menos del 20% del flujo de gas fresco. enflurano. Existen dos grupos fundamentales de vaporizadores: los vaporizadores con DIAL. los vaporizadores se localizan justo corriente abajo de los flujómetros. . ésto es. ambos flujos parciales del gas se reúnen en la salida del vaporizador para ser entregados al circuito de respiración. Con el DIAL colocado en la posición de cerrado (off) el flujo de gas fresco pasa directamente a través de la cámara de derivación hacia la salida del vaporizador. y los de tipo Kettle o de alto rendimiento térmico. isoflurano y sevoflurano que tienen el principio de operación de derivación variable (Fig. Un cambio en la concentración seleccionada en el DIAL produce un cambio en la resistencia lo que altera la proporción del flujo del vapor anestésico. a que los modernos anestésicos volátiles presentan márgenes de seguridad relativamente estrechos entre las concentraciones útiles y las que producen efectos indeseables.los vaporizadores están colocados fuera del circuito (vaporizador fuera del circuito). principalmente. Los vaporizadores con DIAL obedecen al esquema general mostrado en la figura 1. direccionaliza el flujo de gases frescos hacia la cámara de vaporización (20%) y hacia la cámara de derivación (80%). De esta manera. debido. en donde se muestra el principio de operación de un vaporizador de derivación variable. pasa directamente a través de la cámara de derivación. La segunda porción que representa el 80% o más del flujo de gas fresco. flujocompensación y compensación a los cambios de presión en el circuito de respiración (barocompensación).

El flujo de gases frescos de los vaporizadores con DIAL. en su lugar se encuentra un flujómetro de gran precisión para caudales bajos y que es el paso obligado de los gases que ingresan en la cámara de vaporización. En ella se indica el valor del flujo de oxígeno que debe pasar por la cámara de vaporización para obtener la concentración deseada. la que se conoce a través del termómetro del vaporizador cuyo bulbo se encuentra sumergido en el líquido anestésico. así también el flujo total a introducir dentro del circuito de anestesia. Centroamérica y algunos países de América del Sur. está basado en el uso de tablas o reglas de cálculo diseñadas específicamente para tal fin. motivo por lo que se hace necesaria la dilución de las mismas previo a su entrega en el circuito de anestesia. se reemplaza en los de alto rendimiento térmico por el flujo que pasa a través de los rotámetros directos o generales de la máquina de anestesia. nomenclatura que define sus cualidades. De la misma forma que en los vaporizadores con DIAL. El grupo de vaporizadores tipo kettle para líquidos anestésicos es el denominado de alto rendimiento térmico. las concentraciones anestésicas en las cámaras de vaporización de los vaporizadores tipo kettle. de igual manera. compensa los flujos elevados de gases frescos que son requeridos en los sistemas abiertos.1. nomenclatura que define sus cualidades. En el interior de la cámara de vaporización la presión de vapor corresponde permanentemente a la de saturación para la temperatura del líquido. así como las altas concentraciones anestésicas que se emplean durante el periodo de inducción de la anestesia.Estas correcciones permiten el buen funcionamiento del vaporizador compensando los cambios de temperatura interna. son mucho mayores que las de aplicación clínica. En la figura 2. Ohmeda Tec 5 y Drager 19. En la figura 3 se muestra el vaporizador Blease Datum para sevoflurano que se utiliza en México. se muestran tres vaporizadores diseñados para el uso de sevoflurano en Estados Unidos de Norteamérica y Canadá modelos: Penlon. La barocompensación permite evitar que las presiones fluctuantes durante la ventilación mecánica sean retransmitidas desde el circuito de respiración hasta el vaporizador. El desflurano es un nuevo agente anestésico volátil que combina un bajo coeficiente de . El cálculo de las concentraciones anestésicas con los vaporizadores de alto rendimiento térmico. El grupo de vaporizadores tipo kettle para líquidos anestésicos es el denominado de alto rendimiento térmico. Con estos vaporizadores las concentraciones anestésicas no se controlan mediante un DIAL. tomando en consideración el líquido anestésico a evaporar y su temperatura.

el llenado erróneo de los vaporizadores contemporáneos con desflurano puede causar sobredosis e hipoxemia. Con estas características los vaporizadores contemporáneos de derivación variable.EL NUEVO VAPORIZADOR DE DESFLURANO El desflurano es un nuevo agente anestésico volátil que combina un bajo coeficiente de solubilidad sangre/gas (0. debido a su alta presión de vapor de 669 mmHg a 20°C y un bajo punto de ebullición de 23. son inadecuados para la vaporización controlada de desflurano. isoflurano y halotano. debido a la pendiente de la curva de presión de vapor del desflurano. la cantidad absoluta de desflurano vaporizado es considerablemente mayor que con los otros agentes (ver más adelante). entregan 862 ml de desflurano contra 30. Mientras que el desflurano tiene un calor de vaporización aproximadamente igual al del isoflurano y enflurano. Ohmeda ha introducido un sistema único de llenado del vaporizador. Para prevenir este riesgo potencial.5°C. 2. de tal forma que se previene su uso con los vaporizadores de derivación variable clásicos tipo Tec. Ohmeda ha desarrollado una moderna tecnología con la introducción del vaporizador Tec 6. el cual se calienta eléctricamente y se controla mediante un termostato a 39 °C. Teóricamente.5°C. A 20°C. una temperatura muy por arriba del punto de ebullición del desflurano (23.0%). Su potencia en términos de CAM es de aproximadamente 6. por dos factores principales: solubilidad sangre/gas (0. debido a su alta presión de vapor de 669 mm Hg a 20°C y un bajo punto de ebullición de 23. 241 y 669 mm Hg.5 °C) a una atmósfera de presión. 100 ml de flujo que pasan a través de la cámara del vaporizador. respectivamente. respectivamente. La presión de vapor del enflurano. Por ejemplo. Estos datos se muestran en el cuadro 5. Esta expansión de volumen produce un flujo de salida incontrolable de la cámara del vaporizador. 238.5 veces más baja (CAM de 6. isoflurano. En ausencia de una fuente de calor externa. Así. en donde la botella de desflurano se adapta al vaporizador herméticamente para su llenado.42 a 37°C) y una volatilidad elevada. el desflurano hervirá suministrando vapor sólo limitado por el calor proporcionado. comparada con estos agentes es de 5 a 3. Los vaporizadores contemporáneos de derivación variable carecen de una fuente de calor externa. tales como el Ohmeda Tec 4 y 5 y el Drager norteamericano de vapor 19. el desflurano resulta ser tres o cuatro veces más volátil que los otros tres anestésicos.42 a 37°C) y una volatilidad elevada. a una atmósfera de presión y a 20 °C. La presión de vapor del desflurano es cercana a una atmósfera. Cualquier volumen de flujo a través de un vaporizador tradicional de derivación variable contendrá muchos volúmenes de desflurano. . su potencia anestésica. Para lograr una vaporización controlada del desflurano. la compensación de la temperatura utilizando dispositivos mecánicos tradicionales pudiera ser casi imposible sobre un amplio intervalo clínico de temperaturas. halotano y desflurano a 20°C es de 175. 1. Por arriba del punto de ebullición del desflurano (23. 46 y 47 ml de enflurano.1.0%. Proporcionar desflurano en altas concentraciones pudiera causar enfriamiento excesivo del vaporizador.5°C).

Así. pero el diseño interno y los principios de vaporización son radicalmente diferentes. El consumo de un líquido anestésico volátil está determinado por los siguientes factores: potencia del agente anestésico (CAM). a una selección específica del DIAL (marca). la cantidad de desflurano proporcionada por el colector a 39 °C. depende de la concentración de la muestra de control circundante y del flujo de gas fresco que entra al vaporizador. o R2 (otra resistencia). la presión intepretada por el transductor diferencial de presión varía. la que es transmitida a un transductor diferencial de presión (ver esquema de la figura 4). El control electrónico regula la apertura y el cierre de la válvula que regula la presión para garantizar que la presión de entrada del gas fresco proporcionada por R1. En resumen. . El flujo de gas fresco que entra al vaporizador se encuentra con una resistencia fija del flujo. el flujo de gas fresco se mezcla con el vapor de desflurano en la proporción correcta coherente con la muestra circundante en el DIAL. Esta resistencia genera una contrapresión. Los vaporizadores modernos requieren de un mínimo de cuidados para asegurar su buen funcionamiento. R1. muestra un esquema con los aspectos más importantes del vaporizador Tec 6 de desflurano. la capacidad de entrega del vaporizador es constante. A 39 °C. porque la relación entre las resistencias R1 y R2 son constantes. iguale la prsión del desflurano proporcionada por la válvula de control de concentración. la presión de vapor dentro del reservorio colector es de aproximadamente 1400 mm Hg. La figura 4. Sin embargo. Un colector calentado a 39 °C sirve como resevorio de vapor del desflurano.8 atmósferas. solubilidad del anestésico en sangre y los tejidos y velocidad del flujo de gas fresco.La apariencia fisica y la operación del vaporizador Tec 6 son similares a los vaporizadores contemporáneos de derivación variable. o de 1. A diferentes velocidades de flujo de gas fresco.

muestra el consumo del desflurano. Puede producirse también contaminación del vaporizador cuando dos o más vaporizadores están colocados en serie y se abren más de uno en forma accidental simultáneamente. La velocidad de flujo de gases frescos es otro factor a considerar en el consumo y costo de la anestesia.5 L/minuto durante cinco minutos adicionales. Se observa claramente un consumo más bajo de los tres anestésicos empleando velocidades de flujo entre 1 y 2 litros por minuto que con flujos medios de 4 L. Diversos estudios han demostrado una reducción de hasta un 50% en el consumo de isoflurano y enflurano utilizando un flujo de 4 L/minuto contra un flujo regular de 6 a 8 L/minuto.5 y 2 veces la concentración final espiratoria durante el resto del caso.3 CAM si se usa sólo oxígeno. Una de las formas más simples para reducir el consumo y los costos en anestesia es el empleo de bajas velocidades de flujo. Ajústese el porcentaje del agente en el vaporizador a dos o tres veces la concentración al final de la espiración deseada durante los primeros diez minutos y manténgase el porcentaje del agente en el vaporizador entre 1. con lo cual se obtiene un ahorro sustancial en el consumo del anestésico durante la inducción y recuperación. también la solubilidad del agente en la sangre y tejidos representa otro factor adicional importante en el consumo y en el costo del anestésico. o una mezcla de oxígeno/aire. Así. El cuadro 6. desflurano y sevoflurano. la potencia no es el único factor. Sin embargo. empleando diferentes velocidades de flujo. son menos potentes que sus análogos clorinados. Empleando equipo moderno y analizadores de agentes anestésicos. cuando ya esté listo para despertar al paciente.5 y 5 L/minuto. Manténgase esta concentración a 0. con una CAM de 6. Los nuevos agentes anestésicos. Esta diferencia en la CAM tiene una influencia directa sobre el consumo y el costo del anestésico. A continuación damos un ejemplo de esta técnica: inicie la inducción de la anestesia con 5 L/minuto durante cinco minutos. . Baje después a 1L/minuto de gas frasco.CONSUMO DE ANESTÉSICOS Y VELOCIDAD DE FLUJO DE GAS FRESCO El consumo de un líquido anestésico volátil está determinado por los siguientes factores: potencia del agente anestésico (CAM). tendrá un consumo significativamente mayor que el isoflurano que tiene una CAM de 1. isoflurano y sevoflurano en una hora. Al terminar la cirugía cierre el vaporizador y regrésese al índice de flujo entre 2. solubilidad del anestésico en sangre y los tejidos y velocidad del flujo de gas fresco. Utilice la concentración final espiratoria del anestésico para monitorear el porcentaje real del agente en los alvéolos.0 CAM si se emplea óxido nitroso y a 1.15%. isoflurano y enflurano (ver cuadro 4). dando por resultado tiempos de inducción y recuperación de la anestesia significativamente más cortos.0%.7-1. porque la baja potencia implica un mayor consumo del agente. el desflurano. La solubilidad en la sangre del desflurano y sevoflurano es tres veces más baja que la del isoflurano y como consecuencia la captación y eliminación de estos nuevos agentes es comparativamente más rápida que con el isoflurano. se pueden reducir de manera fácil y segura los flujos totales de gas frasco a 1 L/minuto. posteriormente ajuste a 2.

La falta de mantenimiento puede causar la obstrucción interna de sus partes (mechas). para mantener la precisión de los ajustes. Puede producirse también contaminación del vaporizador cuando dos o más vaporizadores están colocados en serie y se abren más de uno en forma accidental simultáneamente. ya que se puede lateralizar o caerse. El vaporizador no debe estar sobre la mesa de la máquina de anestesia. se depositará agente anestésico desde el primer vaporizador al último.Los ahorros con la técnica descrita pueden alcanzar hasta un 75% para óxido nitroso y oxígeno y un 50 a 75 por ciento para los agentes anestésicos halogenados. Preferentemente el vaporizador debe estar colocado en forma fija a la máquina de anestesia y en posición horizontal. [Contenido | Anterior | Siguiente] páginas de la 25 a la 31 VENTILACIÓN MECÁNICA Y HUMIDIFICACIÓN EN ANESTESIA . fuera del circuito de respiración. o el desgaste de piezas importantes para su adecuada función. que permite el llenado adecuado del vaporizador. produciéndose una mezcla desconocida y potencialmente peligrosa. Puede introducirse un agente anestésico erróneo en el vaporizador específico para un agente y originar la emisión de una concentración desconocida y posiblemente peligrosa para el paciente. de esta manera se evita el risgo que implican los vaporizadores en serie. Las modernas máquinas de anestesia están equipadas con un seguro de bloqueo que impide la apertura de más de un vaporizador. En este caso. CUIDADOS DEL VAPORIZADOR Los vaporizadores modernos requieren de un mínimo de cuidados para asegurar su buen funcionamiento. El vaporizador debe ser limpiado y calibrado por lo menos una vez al año. La posibilidad de causar este error se minimiza mediante la incorporación de un sistema de dispositivo específico para cada agente. con lo cual existe el riesgo de administrar una concentración muy elevada o incluso líquido anestésico al paciente.

Los anestesiólogos estuvieron entre los primeros grupos de
médicos que proporcionaron ventilación mecánica a los pacientes. La ventilación mecánica se emplea continuamente durante la anestesia y cirugía. Es esencial cuando, durante la anestesia, se requiere altas dosis de narcóticos, en la anestesia inhalada profunda y durante los bloqueos neuromusculares. También está indicado su empleo durante procedimientos quirúrgicos que impiden la respiración espontánea como la cirugía cardiaca, torácica y laparoscópica. También puede ser necesaria cuando la función respiratoria se ve comprometida por la posición del paciente durante el procedimiento quirúrgico (como el decúbito prono y la posición de Trendelemburg). Los pacientes con función cardiaca y pulmonar disminuidas, asi como aquellos con hipertensión intracraneana pueden requerir de ventilación mecánica transoperatoria. Con frecuencia se emplea la ventilación mecánica para permitir al anestesiólogo realizar las tareas esenciales durante la anestesia y cirugía. EFECTOS SOBRE LA RESPIRACIÓN DE LA ANESTESIA GENERAL Y LA CIRUGÍA Es bien conocido que la anestesia general tiene efectos profundos sobre el aparato respiratorio. En los pacientes con funcionamiento pulmonar normal, los cambios en la mecánica pulmonar y en las variables del intercambio gaseoso son consistentes, predecibles y generalmente no ponen en peligro la vida. El conocimiento de estos cambios inducidos por la anestesia, ha permitido la creación de estrategias de manejo del ventilador durante el transoperatorio para minimizar sus efectos secundarios. Además debe mencionarse que el tipo de cirugía tiene importantes efectos en la función respiratoria tanto en el transoperatorio como durante el postoperatorio. Función respiratoria durante la anestesia Ventilación Todos los anestésicos generales disminuyen la ventilación, deprimen la respuesta ventilatoria al bióxido de carbono (CO2), y desplazan el umbral de apnea hacia una mayor presión arterial de bióxido de carbono (PaCO2). En forma clásica, durante la anestesia inhalatoria con agentes volátiles, se altera el patron respiratorio dando como resultado una disminución de los volúmenes corriente y un incremento en la frecuencia respiratoria con un incremento dosis dependiente de la PaCO2. Además, existen variaciones sustanciales entre los distintos vapores halogenados; así, el halotano en niveles anestésicos profundos
Los anestesiólogos estuvieron entre los primeros grupos de médicos que proporcinaron ventilación mecánica a los pacientes.

Los agentes narcóticos también disminuyen la ventilación con un efecto proporcional a su potencia analgésica.

Es bien conocido que la anestesia general tiene efectos profundos sobre el aparato respiratorio.

La depresión ventilatoria durante la anestesia puede en parte atribuirse a los distintos efectos que los anestésicos ejercen sobre el patrón de contracción de los músculos inspiratorios.

(concentración alveolar mínima (MAC) de 1.0) incrementa la PaCO2 a 45 mm Hg, el isofluorano y desfluorano a 50 mm Hg, el enfluorano a más de 60 mm Hg. Los agentes narcóticos también disminuyen la ventilación con un efecto proporcional a su potencia analgésica. Asimismo la combinación de sedantes, narcóticos y anestésicos inhalados e intravenosos, interactúan para producir mayor hipoventilación que cuando se administran por separado. Es debido a estas interacciones que la ventilación espontánea se torna poco satisfactoria, requiriéndose ventilación mecánica controlada. Cuando se administran a nivel anestésico profundo, los agentes inhalados suprimen la respuesta ventilatoria a la hipoxemia. Además el impulso ventilatorio ante la hipoxia se mantiene atenuado a concentraciones subanestésicas (MAC 0.1) y esto se mantiene hasta el periodo postoperatorio inmediato. Esta supresión del impulso ventilatorio limita la capacidad del paciente de incrementar la ventilación en respuesta a la hipoxemia. Las cosas empeoran si se deprimen los receptores periféricos en cuyo caso la hipoxia es resultado de depresión respiratoria central. La depresión ventilatoria durante la anestesia puede en parte atribuirse a los distintos efectos que los anestésicos ejercen sobre el patrón de contracción de los músculos inspiratorios. Durante la anestesia general, asi como durante la respiración espontánea, la asistencia de los músculos abdominales durante la respiración está conservada mientras que la de los músculos intercostales se encuentra prácticamente abolida. Esto se ha interpretado como una falla progresiva de la función de los músculos intercostales, conservándose la contracción del diafragma. La mayor parte de la respuesta ventilatoria al incremento en los niveles de CO2 se encuentra mediada por los músculos intercostales en vez del diafragma. En consecuencia, gran parte de la disminución en la respuesta ventilatoria a la PaCO2 durante la anestesia, se debe a la inactivación de los músculos intercostales. La pérdida relativa del componente intercostal (torácico) durante la anestesia general con respiración espontánea puede resultar importante para pacientes con algún impedimento para la respiración con músculos abdominales (ej. por distensión abdominal o sobrepeso) o por contracción abdominal. Este mecanismo podría explicar porqué los pacientes obesos o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) presentan más hipoventilación durante la anestesia. Volúmenes y mecánica pulmonar La forma y la movilidad de la pared torácica se afectan con la anestesia general, lo que dá como resultado un desplazamiento del diafragma en sentido cefálico así como una disminución en el área transversal del tórax lo que reduce la capacidad funcional residual (CFR). Después de efectuada la inducción a la anestesia general en posición supina, la CFR disminuye aproximadamente 20%; en el paciente obeso puede disminuir hasta en un 60% tomando como referencia los valores con el paciente despierto en posición supina. La disminución en la CFR ocurre independientemente si la ventilación es espontánea o controlada, del tiempo anestésico, del grado de bloqueo neuromuscular y la fracción inspirada de oxígeno (FiO2).

Varios estudios, en los que se empleó la tomografía axial computarizada (TAC), han demostrado la aparición de densidades pulmonares semicirculares casi inmediatamente después de la inducción de la anestesia general. Estas densidades disminuían de tamaño o desaparecían al aplicar presión positiva al final de la espiración (PEEP). Al parecer, representan atelectasias producidas por compresión del parénquima pulmonar como consecuencia de la reducción del volumen torácico. Por lo tanto, la disminución en la CFR durante la anestesia general tiene importantes efectos sobre la función pulmonar, en particular sobre la mecánica pulmonar, distribución de la ventilación-perfusión y el intercambio gaseoso. La relación presión-volumen del sistema respiratorio se ve afectada durante la anestesia general; la complianza de todo el sistema disminuye. Esto parece ser debido a una reducción en la complianza pulmonar, pero es más probable que se deba a una disminución en la CFR y a la formación de atelectasias. La complianza total depende de muchos factores incluyendo el volumen pulmonar, la tensión superficial, la enfermedad de base, la posición que guarda el paciente, la mecánica de la pared torácica, el volumen sanguíneo a nivel pulmonar y los antecedentes del volumen manejado previamente por los pulmones. Desde hace tiempo se ha establecido que volúmenes corrientes pequeños disminuyen la complianza pulmonar de un 30 a 50% y que estos cambios podrían revertirse con insuflación máxima o el empleo de "suspiros".

En pacientes anestesiados con ventilación mecánica tanto en posición supina como en decúbito lateral, la distribución del gas inspirado es distinta a la que se tiene con el paciente despierto.

El aumento en la complianza es temporal ya que retorna los valores basales al cabo de 100 minutos; además el efecto benéfico de la hiperinsuflación se obtiene fundamentalmente cuando tenemos ventilación con volúmenes corrientes bajos, resultando efectivo con volúmenes corriente altos. Presumiblemente, el incremento en la complianza pulmonar, se da gracias al reclutamiento de alvéolos colapsados.

La relación presión-volumen del sistema respiratorio se ve afectada durante la anestesia general.

Los cambios en la resistencia de la vía aérea se ven influenciados por múltiples factores. El calibre de la vía aérea disminuye al disminuir el volumen pulmonar y además incrementará la resistencia. El incremento de la resistencia debido a una disminución en la CFR se debe en gran parte al efecto broncodilatador de la mayor parte de los anestésicos inhalados. Estos generalmente no tienen consecuencias significativas. Sin embargo, otras causas de aumento en la resistencia de la vía aérea pueden ser graves y comprometer la vida del paciente. Intercambio gaseoso a nivel pulmonar En pacientes anestesiados con ventilación mecánica tanto en posición supina como en decúbito lateral, la distribución del gas inspirado es distinta a la que se tiene con el paciente despierto a pesar de que la distribución en cuanto a la perfusión regional, no sufre cambios significativos. Durante la respiración espontánea, el gas inspirado se distribuye

durante la anestesia y ventilación mecánica. algunos anestesiólogos prefieren utilizar volúmentes corrientes entre 12 y 15 ml/kg. Si bien los requerimientos basales de los pacientes anestesiados. La PaO2 promedio transoperatoria es la mitad de las PaO2 inspiradas pero con grandes variaciones. el gas inspirado se distribuye perfectamente al pulmón no dependiente. en cuanto a volumen. se logran niveles aceptables de PaO2 con una FiO2 al 0. y el intercambio gaseoso en estos pacientes frecuentemente requiere menor volumen minuto. sin embargo existen algunas variaciones que destacar como serían principalmente que los pacientes en el transoperatorio habitualmente no tienen un gran deterioro de la función pulmonar. Los principios de la VM en el transoperatorio son los mismos que los utilizados para los pacientes en las unidades de terapia intensiva. Esto equivale al promedio de una fracción derecha-izquierda intrapulmonar de 0. y la relación espacio muerto-volumen corriente (VD-VT). por lo que grandes volúmenes corrientes (15 ml/kg) dan una mayor ventilación y reclutamiento del pulmón dependiente que la que ocurre cuando estos volúmenes son pequeños (5 ml/kg). y de hecho. éstos han sido cuestionados sobre su utilidad clínica. En consecuencia. De igual forma el utilizar estos volúmenes garantiza una adecuada oxigenación y evita la formación de atelectasias. Al emplear ventilación mecánica con presión positiva. asi como al gradiente de presión hidrostática lo que provoca un desplazamiento del diafragma hacia el pulmón no dependiente. se utilizan otros gases (anestésicos y óxido nitroso) además del aire y oxígeno. En el decúbito lateral. con la idea de lograr niveles moderados de hipocarbia y con ésto contribuir a suprimir la ventilación espontánea. incluso sin la necesidad de suspiros. Durante la ventilación mecánica. El volumen corriente y el diafragma sufren un desplazamiento más equilibrado con inspiraciones incrementadas progresivamente (15 a 18 ml/kg). El efecto neto de estos cambios en el volumen y mecánica pulmonares asi como en la distribución de la relación ventilación-perfusión es el de incrementar el gradiente de presión parcial alvéolo-arterial P(A-a)O2. se aplica una presión a nivel de la vía aérea igual a todo lo largo del pulmón a la que se opone el gradiente de presión hidrostática del abdomen (en posición supina). La contracción activa del diafragma produce mayor desplazamiento en las porciones dependientes del pulmón y proporciona una mejor ventilación en estas regiones. El utilizar estos volúmenes corrientes grandes es de gran beneficio sobre todo cuando la . son menores que los de los pacientes críticamente enfermos. ASPECTOS PRÁCTICOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA EN EL TRANSOPERATORIO Los principios de la VM en el transoperatorio son los mismos que los utilizados para los pacientes en las unidades de terapia intensiva. la ventilación del pulmón dependiente se opone al peso efectivo del contenido mediastinal.predominantemente en los alvéolos dependientes.15.40) debido a que el incremento en la P(A-a)O2. la relación ventilaciónperfusión está alterada encontrándose porciones del pulmón que presentan relaciones ventilación-perfusión (VA/Q) heterogéneas.10 a 0. correlaciona con la disminución en la CRF.

o por la hipoxia por difusión y por el recalentamiento. se requiere de 80 a 100 ml/kg/min. lo que obliga a la asistencia ventilatoria en estos casos. El primero de ellos se encuentra en relación a los alteraciones descritas en el párrafo anterior como consecuencia principalmente de la disminución de la capacidad vital. En cuanto al intercambio de CO2. del procedimiento quirúrgico y de las condiciones generales de cada paciente. Todos estos efectos pueden prevenirse con la administración de oxígeno suplementario. con una disminución importante de la capacidad vital. y el uso de medicamentos narcóticos ocasiona depresión respiratoria. La presencia de dolor postoperatorio y de los medicamentos utilizados para el control del mismo pueden de igual forma afectar la función pulmonar.capacidad funcional residual es menor que el volumen de cierre de las vías aéreas. Otra variación importante en comparación con la ventilación en el paciente crítico es el uso de la presión positiva al final de la espiración (PEEP). presentan datos de restricción pulmonar. En cuanto a la modalidad de VM que se utiliza durante la anestesia. podemos expresar que es similar a la ventilación mandatoria intermitente (IMV) y a que los ventiladores actuales permiten al paciente efectuar respiraciones espontáneas entre un ciclo y otro. y de hecho la necesidad de usarla con este objetivo es poco frecuente. así como de la técnica anestésica. su efecto sobre la oxigenación en este tipo de pacientes es menos predecible. Frecuentemente algunas cirugías como la cirugía mayor de abdomen y la de tórax. También en el postoperatorio pueden presentarse alteraciones en el intercambio de oxígeno. La decisión de continuar con la ventilación mecánica en el postoperatorio dependerá del grado de afección pulmonar. con frecuencias respiratorias de 10 por minuto y con una relación inspiración: espiración (I:E) de 1:2 a 1:3. En general la magnitud de estas alteraciones está en relación a la proximidad del sitio quirúrgico en el diafragma. ya que si el paciente presenta dolor intenso tiende a disminuir la intensidad de sus movimientos respiratorios. ya que no es un procedimiento de rutina en el paciente anestesiado. como sería aquellos ciclados por presión (presión control y presión asistida) es necesario utilizar otro tipo de ventiladores. ya que por los cortos periodos que son utilizadas estas concentraciones de oxígeno no existe un gran riesgo de daño pulmonar. en el transoperatorio y postoperatorio. El segundo mecanismo se explica como consecuencia de la anestesia general y sus efectos sobre el centro respiratorio. si ésta existe. Por lo general estas alteraciones se presentan durante las dos primeras horas de haber terminado el procedimiento. básicamente por dos mecanismos. Por tal motivo dentro de lo . Para utilizar algún otro modo de VM durante el transoperatorio. obesos o con EPOC. sin embargo frecuentemente los pacientes se encuentran sin automatismo respiratorio por los fármacos habitualmente utilizados por lo que en la práctica el modo que se utiliza es el de ventilación controlada. con dicha capacidad). que permiten la administración de los agentes anestésicos inhalados (actualmente sólo disponemos del Siemens 900 C. debido a que los pacientes pueden ventilarse con fracciones inspiradas de oxígeno alrededor del 50% o más. Si bien el uso de PEEP aumentaría la CFR. que se traduce en la imposibilidad de mantener volúmenes corrientes adecuados y de presentar tos efectiva. como es el caso en aquellos pacientes geriátricos.

Durante la inspiración. Los ventiladores en anestesia operan gracias a una fuente de poder que puede ser de aire comprimido. En resumen. De igual forma se sugiere individualizar la analgesia postoperatoria de acuerdo a las condiciones de cada paciente y sobre todo se aconseja una vigilancia estrecha de la función pulmonar en las primeras horas del evento quirúrgico. consta de tres componentes básicos: el ventilador mecánico. el apoyo ventilatorio mecánico en el postoperatorio se recomienda en aquellos pacientes con cirugía mayor de abdomen que en el preoperatorio se encontraban con una disminución menor al 50% de su función pulmonar predecible o en aquellos pacientes que por su estado general sean considerados de alto riesgo. Todos los ventiladores modernos poseen fuelles ascendentes.posible se prefiere utilizar medicamentos no narcóticos o analgesia regional en el postoperatorio. la administración de ventilación artificial ya sea en forma manual con una bolsa y reservorio o bien mecánica por medio del ventilador. Todos los ventiladores modernos poseen fuelles ascendentes. sin embargo este último aspecto se encuentra aún controvertido. El aire comprimido puede ser oxígeno al 100% para ventiladores con generadores de flujo no dependientes de presión o una mezcla para los que usan un sistema de Venturi. Estos se clasifican en ascendentes o descendentes según el movimiento que realizan durante la exhalación considerándose a los primeros como más seguros ya que no se vuelven a llenar una vez que se desconecta el sistema en contraste con los descendentes que siguen funcionando al desconectarse incluso sin activar los sistemas de alarma de baja presión. . electricidad o ambas cosas como es el caso de los modelos más recientes. Por último tenemos el mecanismo de conducción: los ventiladores que se emplean actualmente en anestesia constan de un doble circuito en el que un generador de flujo de aire comprimido proporciona la fuerza necesaria para movilizar los fuelles que separan al circuito de gas comprimido del paciente y los gases anestésicos. Se acompañan asimismo de un sistema de fuelles. Los mecanismos integrados de ventilador y aparato de anestesia convergen a nivel de un interruptor o convertidor en donde una válvula permite según se requiera. el gas comprimido entra a la cámara de los fuelles aumentando su presión para proporcionar ventilación al paciente. la máquina de anestesia y el circuito de ventilación. Durante la inspiración. Se evita que el gas se fuge gracias al De igual forma se sugiere individualizar la analgesia postoperatoria de acuerdo a las condiciones de cada paciente y sobre todo se aconseja una vigilancia estrecha de la función pulmonar en las primeras horas del evento quirúrgico. además emplean un sistema de ciclos con lo que proporcionan ventilación controlada únicamente. VENTILADORES EN ANESTESIA El ventilador actualmente componente integral de los aparatos modernos de anestesia. el gas comprimido entra a la cámara de los fuelles aumentando su presión para proporcionar ventilación al paciente.

ya que los ventiladores no pueden mantener un flujo inspiratorio máximo con incremento en la presión a nivel de la vía aérea. . Límites en presiones y flujos de los ventiladores en anestesia Cada fabricante especifica las máximas presiones y flujos inspiratorios que pueden lograrse empleando sus ventiladores. su distensibilidad y el propio generador de flujo del ventilador. Todos estos factores aumentan o disminuyen el volumen corriente proporcionado según el caso. Existe una válvula que actúa en forma semejante a una pelota que evita las presiones excesivas durante la fase espiratoria del ciclo respiratorio ya que se abre cuando a nivel de fuelle existe una presion de 2 a 3 cm de H2O. el volumen corriente programado se aproxima al suministrado por el aparato en ventilación mecánica empleando presiones pico en el rango de 20 a 30 cm H2O con un flujo de aire concomitante de 5 litros por minuto. Con frecuencia es sobreestimada. su disminución depende de la capacidad de compresión y de la distensibilidad del circuito asi como del tipo de generador de flujo. mientras que en contraposición. Durante la exhalación. Por lo tanto. el volumen del circuito. Un circuito clásico para adulto tiene un volumen de compresión de 6 a 7 litros y una capacidad de compresión de 6 a 12 ml/cm H2O. El aumento del volumen minuto proporcionado por el aparato es el resultado del producto del flujo de gas fresco y el tiempo inspiratorio (FG x TI). al sustituir a VI por el volumen inspiratorio máximo obtenemos la máxima ventilación minuto esperada que resulta generalmente mayor que la observada clínicamente. Pero al integrarlos al aparato de anestesia el volumen minuto proporcionado que se programa en el ventilador puede ser distinto al que se aprecia al observar el grado de compresión del sistema de fuelles. Ventilación minuto = VI x (TI/TOT). el tiempo inspiratorio (TI). Esta discrepancia entre el volumen programado y el proporcionado está en función de varios factores entre los que se incluye al flujo de aire fresco (FGF). Durante la ventilación mecánica. la presión a nivel de la cámara de los fuelles y la línea declina a cero lo que abre las válvulas de escape permitiendo el llenado del fuelle con una mezcla del gas que exhala el paciente y aire fresco proporcionado por el aparato de anestesia. Al conocer el volumen inspiratorio medio (VI) y el máximo trabajo inspiratorio por ciclo (TI/TOT) se puede estimar la máxima ventilación minuto teórica. también puede aumentar si hay una fuga en el fuelle. el calor y la humedad de los gases inspirados es esencial para asegurar la integridad de la vía aérea y una adecuada función mucociliar.cierre de sus válvulas de escape. Las especificaciones del fabricante pueden emplearse para predecir la máxima ventilación minuto que proporciona. El volumen que se gana con el flujo de aire fresco se compensa con la disminución de volumen por compresión. El aumento del volumen minuto proporcionado por el aparato es el resultado del producto del flujo de gas fresco y el tiempo inspiratorio.

Por lo tanto. Cuando los generadores no dependen de presión es la capacidad de compresión la que disminuye el volumen inspiratorio promedio del sistema de anestesia ventilación. . el calor y la humedad de los gases inspirados es esencial para asegurar la integridad de la vía aérea y una adecuada función mucociliar. Los valores óptimos están entre 14 y 30 mg/l de vapor de agua. se recomienda el empleo de humidificadores durante la anestesia con ventilación mecánica. El nivel óptimo de humedad recomendada en anestesia todavía es muy controversial. particularmente con el empleo de circuitos semiabiertos. el contenido de humedad del gas inspirado se debe incrementar a 100% de humedad relativa a la temperatura corporal. La administración de gases anestésicos produce cambios morfológicos del epitelio traqueobronquial que pueden contribuir a la aparición de complicaciones pulmonares postoperatorias. La humedad relativa alcanza el 100% debido a la producción de agua por neutralización durante el proceso de absorción de bióxido de carbono por la cal sodada. contrario a lo que ocurre con los que se emplean en medicina crítica que mantienen flujos máximos con presiones de la vía aérea de hasta 80 cm de H2O. La humidificación se require para sistemas abiertos o semiabiertos. pero si la vía aérea se encuentra con traqueostomía o intubación endotraqueal. La humidificación probablemente no es necesaria en unidades diseñadas para reinhalación total (sistemas cerrados) debido a que la pérdida de agua no es de gran magnitud. No existe suficiente información reportada en la literatura que establezca que el HME mejore el transporte mucociliar bajo estas condiciones. El sistema circular cerrado puede alcanzar un contenido de agua hasta de 29 mg/l cuando los gases pasan a través del canister. Esto es posible ya que estos ventiladores tienen un mínimo volumen de compresión y su generador de flujo no depende de presión. La humedad disminuye con el tiempo cuando ocurre evaporación dentro del circuito produciendo enfriamiento. Por lo tanto la humidificación debe ser proporcionada en forma artificial. se pierde este mecanismo. La nariz proporciona un mecanismo de humidificación extraordinariamente efectivo. HUMIDIFICADORES Durante la ventilación mecánica. algunos autores recomiendan un mínimo de humedad de 60% o 12 mg/l. Las recomendaciones en relación al uso de intercambiadores de calor y humedad (HME) en sistemas semicerrados es todavía controversial.El volumen inspiratorio disminuye como resultado de la capacidad de compresión y el generador de flujo que se utiliza. La humidificación del interior de los tubos corrugados y el reservorio aumenta significativamente la humedad en el circuito circular. Esto alcanza un contenido de agua de aproximadamente 22 mg/l. La disminución del volumen inspiratorio que tiene lugar ante incrementos en la presión de la vía aérea limita la capacidad de ventilación minuto de los ventiladores en anestesia. Cuando esto ocurre. En los dependientes de presión tanto la distensibilidad como el volumen disminuido del generador contribuyen por igual.

los simples y los térmicos. que emplean el calor para aumentar su eficacia. en diferentes grados. Otro tipo de humidificadores son los térmicos. El tercer tipo es el jet. pierden su efectividad cuando el nivel del agua disminuye. La nariz artificial también conocida como intercambiador de calor y humedad (HCH)o humidificador higroscópico. De esta forma las burbujas conteniendo aerosol flotan hacia la superficie del agua. El uso de este tipo de humidificadores en pacientes con intubación prolongada presentan menor incidencia de obstrucción del tubo endotraqueal. y por lo tanto su eficacia. Los simples no emplean calor. Algunas veces son conocidos como difusores. que es probablemente el más utilizado. para producir aerosol. el de burbuja. Todos. por que se incorpora un sistema que permite que el gas genere burbujas mucho más pequeñas para incrementar aún más el área de superficie gas/agua. El incremento de la temperatura del gas o del agua. En los últimos años se han producido muchos humidificadores desechables. De este tipo se cuenta con el humidificador en línea. En éste el gas es dirigido por debajo de la superficie del agua permitiendo que las burbujas se dirijan hacia la superficie. . El segundo tipo es el de burbuja. los simples y los térmicos. Su ingeniería permite que su eficiencia sea suficiente para producir de 80 a 100% de humedad relativa. casi todos ellos son del tipo de burbuja o difusor. ya que también el tiempo de exposición agua/gas es menor. En los últimos años se han producido muchos humidificadores desechables. El humidificador jet de inmersión incorpora los principios tanto del de burbuja y como del jet. Existen diferentes tipos de humidificadores. Los humidificadores térmicos (HH) son los más comúnmente empleados debido a su capacidad de humidificación y calentamiento a lo largo de un amplio rango de ventilaciones minuto. incrementando la interfase gas/agua y el tiempo de exposición y por lo tanto su eficacia. El humidificador en línea es el de diseño más simple. en el que el gas pasa sobre la superficie del agua y después se dirige hacia el paciente. La eficacia de éste es baja ya que el tiempo de exposición y el contacto con la superficie agua/gas es limitada. El gas es conducido por debajo de la superficie del agua a un jet que utiliza el principio de Bernoulli. el jet y jet de inmersión. aumentando asi el tiempo y la superficie del área de contacto. ya que están diseñados para proporcionar humedad suficiente al gas administrado.Existen diferentes tipos de humidificadores. representa una alternativa menos costosa sin los riesgos asociados. favorece que la capacidad del gas de transportar vapor de agua aumente a su paso por el humidificador térmico. en el que se produce un aerosol (que consiste en partículas líquidas o sólidas de una sustancia suspendida en un gas) por medio de un sistema de filtro o esponja en donde las partículas son tanto removidas o evaporadas formando humedad.

este diseño fue empleado para reducir la resistencia del flujo del gas a través de la unidad. Otra de las ventajas de la nariz artificial es que se reduce la incidencia de neumonía nosocomial y la contaminación de los circuitos de los ventiladores. De cualquier manera éstos presentan algunas desventajas como son costo. Inc. 3) el humidificador del Ventilador Monoghan 225. Existe una válvula unidireccional en la torre que impide el regreso de la humedad hacia el aparato conectado. Actualmente existen otras unidades de diseño similar: 1) la unidad desechable producida por Respiratory Care.La Cascada (tipo Bennett) es el tipo de humidificador térmico más comunmente empleado desde 1960. La pérdida de calor producirá condensación. Esto debido a que se ha postulado que para que exista colonización bacteriana necesita haber condensación en el circuito. [Contenido | Anterior | Siguiente] . Un sensor en la torre permite la comunicación del gas con el conector del ventilador. de tal forma que los esfuerzos del paciente puedan ser sensados por la máquina (Fig. La nariz artificial también conocida como intercambiador de calor y humedad (HCH)o humidificador higroscópico. y de acuerdo a los protocolos propuestos por la Organización Internacional de Estándares. 5). Esto incrementa el nivel del reservorio de la cascada.. 2) el humidificador reutilizable con los ventiladores Ohio Critical Care 550. ya que el gas se enfriará a su paso a través de los tubos. Se encontró que las narices higroscópicas fueron significativamente mejores que las hidrofóbicas en todos los niveles de ventilación minuto con respecto a la humidificación. Este es ideal para periodos de tiempo cortos. ya que se ha reportado en la literatura que el empleo de HCH produce secreciones espesas alrededor del quinto día. y 4) la unidad desechable Searle. lo que no ocurre con este tipo de humidificadores. representa una alternativa menos costosa sin los riesgos asociados. permitiendo que cierta cantidad de agua pase por la rejilla hacia un puerto. ésta forma una capa sobre la rejilla y forma una espuma al paso del gas de la cámara a la rejilla. por lo que los tubos deberán situarse de forma que ésta sea drenada de regreso al humidificador. condensación en los tubos del ventilador y la potencial contaminación bacteriana. En una serie de estudios se han comparado una gran variedad de HCH disponibles empleando diferentes metodologías. por lo que se recomienda que su uso se limite a este tiempo. La elección adecuada de una nariz artificial es muy importante. Es un humidificador de burbuja modificado en el cual el gas baja a través de una torre hacia una cámara a través de una rejilla desplazando el agua de la cámara. Normalmente estas unidades pueden ser calentadas por arriba de la temperatura corporal.

La cateterización de la arteria pulmonar con un balón en la punta del catéter fue primeramente descrita en 1953 por Lategalo y Rahn. La siguiente etapa en el desarrollo del catéter de la arteria pulmonar fue la inclusión de dos haces de fibra óptica en el interior del cuerpo del catéter para monitorizar continuamente la saturación venosa mezclada de oxígeno por reflexión oximétrica. Desde entonces el uso clínico de catéteres de arteria pulmonar con balón de flotación dirigido por el flujo ha sido uno de los avances mayores en el monitoreo hemodinámico del paciente que va a ser sometido a cirugía extensa cardiaca o vascular y en el paciente críticamente enfermo. la adición subsecuente de un tercer lumen en el catéter arterial a 30 cm de la punta permite una medición simultánea de la aurícula derecha o PVC. La inyección de un indicador térmico (10 ml de solución glucosada al 5% fría) a través de la parte nueva permite el registro de cambios en la temperatura sanguínea sobre un tiempo mientras que la solución fría se mezcla con la sangre y pasa por el thermistor en la punta del catéter. la determinación del área debajo de esta curva de temperatura permite el cálculo del gasto cardiaco por termodilución. El catéter en la arteria pulmonar que fue descrito por Swan en 1970 tenía un doble lumen. un thermistor fue adaptado en la punta del catéter para monitorizar la temperatura sanguínea. Fue a finales de 1960 y principios de 1970 en donde hubo una mayor observación sobre la necesidad clínica para valorar la precarga y el volumen intravascular en los pacientes críticamente enfermos y para un manejo más cuidadoso de la disfunción cardiaca. el espectómetro y . el propósito con este catéter fue el de medir las presiones de la arteria pulmonar y la presión capilar pulmonar en cuña (o de enclavamiento) para una valoración más cuidadosa de la presión de llenado del ventrículo izquierdo y del volumen intravascular que históricamente fue proporcionado por el uso del catéter de la presión venosa central. El primer catéter fibróptico para analizar continuamente la saturación venosa mezclada de oxígeno en la cama del paciente estuvo clínicamente disponible en 1972.páginas de la 31 a la 41 MONITOREO EN ANESTESIA CATETERIZACIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR La cateterización de la arteria pulmonar con un balón en la punta del catéter fue primeramente descrita en 1953 por Lategalo y Rahn pero transcurrieron 17 años antes del primer reporte de su uso clínico por Swan y Ganz.

La presión elevada de la arteria pulmonar es observada en una variedad de condiciones patológicas en donde la resistencia vascular pulmonar es agudamente elevada. La presión diastólica final de la arteria pulmonar puede aproximarse a la presión capilar en cuña.el procesador fue significativamente mejorado en 1977 y las fibras ópticas fueron incorporadas dentro del flujo directo del catéter de la arteria pulmonar en 1981. . atelectasia e hipoxia o crónicamente elevada como en la enfermedad vascular pulmonar. Finalmente el uso del catéter de la arteria pulmonar con thermistor de rápida respuesta permite la determinación del gasto cardiaco y la fracción de eyección del ventrículo derecho por una técnica de termodilución. La presión sistólica de la arteria pulmonar es normalmente igual a la presión sistólica del ventrículo derecho porque las dos áreas anatómicas son una comunicación abierta cuando la válvula pulmonar está abierta. Información obtenida Presión de la arteria pulmonar La presión diastólica de la arteria pulmonar es mayor que la presión diastólica final del ventrículo derecho. el incremento en la presión diastólica de la arteria pulmonar comparado con la presión diastólica final del ventrículo derecho se relaciona con la presión de la aurícula izquierda y la resistencia al flujo de la sangre a través de los vasos pulmonares. La presión elevada de la arteria pulmonar es observada en una variedad de condiciones patológicas en donde la resistencia vascular pulmonar es agudamente elevada. cortocircuitos de izquierda a derecha en ausencia de incremento en la resistencia vascular pulmonar y función ventricular izquierda anormal. a la presión media de la aurícula izquierda y presión diastólica final del ventrículo izquierdo. por ejemplo embolia pulmonar. Los catéteres de la arteria pulmonar para marcapaso auricular o ventricular fue el siguiente desarrollo en la tecnología hemodinámica. La presión diastólica de la arteria pulmonar es mayor que la presión diastólica final del ventrículo derecho. la diferencia es ligera porque la circulación pulmonar es normalmente elástica y de baja resistencia y la presión de la aurícula izquierda normalmente es baja. hipertensión pulmonar primaria y en condiciones en que hay un incremento en el flujo sanguíneo pulmonar. estos catéteres con marcapaso auricular y ventricular secuencial pueden usarse para la supresión de arritmias y diagnóstico de problemas complejos del ritmo. Las características sobre el manejo de catéter fueron mejorando constantemente durante los diez años pasados. Los catéteres de la arteria pulmonar para marcapaso auricular o ventricular fue el siguiente desarrollo en la tecnología hemodinámica. El catéter con marcapaso más reciente tiene un lumen que se abre dentro del ventrículo derecho para la inserción del marcapaso dentro del mismo.

Idealmente una curva de volumen presión debe construirse con índices de trabajo latido del ventrículo izquierdo contra tres diferentes presiones de llenado. es decir tiene una curva de función ventricular plana lo cual es una indicación para dar inotrópicos en vez de líquidos en forma adicional para incrementar el gasto cardiaco. Un paciente con presión en cuña elevada incrementa abruptamente con un desafío de líquidos (250 ml de solución electrolitica en 10 minutos) sin un incremento del gasto cardiaco o el índice de trabajo latido del ventriculo izquierdo. Una presión en cuña de 15 a18 mm Hg generalmente indica una adecuada precarga y permite hacer un juicio para reducir la postcarga con un vasodilatador. Idealment debemos incrementar el aporte a 600 ml/min/m2 o más elevado o hasta que el consumo de oxígeno alcance 170 ml/min/m2 o no pueda aumentarse nuevamente con un incremento en el aporte. han demostrado que en el choque hemorrágico experimental el gasto cardiaco y el aporte de oxígeno a valores controles resultan en perfusión de la mucosa intestinal y hépatica de sólo aproximadamente 67% a 75% de lo normal. Porque el catéter en la arteria pulmonar permite obtener sangre venosa mezclada se pueden realizar mediciones simultáneas de gasto cardiaco y gases arteriales y venosos mixtos para calcular contenido arterial y venoso de oxígeno y de este modo realizar el calculo de aporte de oxígeno. Si el índice de trabajo latido del ventrículo izquierdo usando un vasodilatador puede verse que la relación del índice de trabajo latido del ventrículo izquierdo sobre presión en cuña no cambia. INDICACIONES CLÍNICAS DEL CATÉTER PULMONAR Los síndromes de . Un desafío de líquidos en tales pacientes la mayor de las veces resulta en incremento del gasto cardiaco y el índice de trabajo latido del ventrículo izquierdo sin incremento de la presión en cuña indicación de que una nueva administración de líquidos puede ser benéfica. En suma Diebel y col. es preferible trazar un índice de trabajo latido del ventrículo izquierdo de preferencia que un volumen latido o gasto cardiaco contra una presión en cuña porque la administración de vasodilatadores puede causar aumento del volumen latido y gasto cardiaco y la presión en cuña falla haciendo asumir que la contractilidad cardiaca ha mejorado. Pacientes con severa disfunción pulmonar pueden tener elevada presión sistólica y diastólica de la arteria pulmonar y sin embargo la presión pulmonar en cuña puede estar baja. normal o alta. Gastos cardiacos y aporte de oxígeno altos o por arriba del 25% a 50% de los valores controles fueron necesarios para restaurar la perfusión esplácnica normal. El valor del aporte de oxígeno óptimo en pacientes quirúrgicos de alto riesgo ha sido demostrado por Shoemaker.Mediciones secuenciales de la presión de la arteria pulmonar en cuña y gasto cardiaco o trabajo latido del ventrículo izquierdo en orden para construir las curvas de función ventricular que puede ser de gran ayuda diagnóstica en pacientes con disfunción cardiaca y pulmonar.

A pesar que se cuenta con técnicas no invasivas en la cabecera del paciente como la ecocardiografía. Es un ejemplo de un proceso clínico frecuentemente observado y llega a producir cambios anatómicos y fisiológicos que requiere de monitorización hemodinámica. Un defecto en el septum ventricular es otra complicación del infarto del miocardio que puede ser diagnosticado y monitorizado con catéter arterial. Si la función miocárdica es relativamente bien preservada la falla de bomba resulta primariamente de la regurgitación mitral por ruptura de los músculos papilares. el catéter arterial indica cortocircuito de izquierda a derecha. En muchas situaciones clínicas el catéter pulmonar ofrece información diagnóstica y la capacidad de obtener perfiles hemodinámicos y monitoreo de la efectividad de diferentes terapéuticas (Cuadro 7). Tamponade y derrame pericárdico . el catéter en la arteria pulmonar es requerido para el diagnóstico y consideraciones terapéuticas. pueden presentarse otras complicaciones agudas como son la insuficiencia valvular que son potencialmente reconocidas a través de la ecocardiografía y son potencialmente corregidas con cirugía. El rápido deterioro de la función ventricular debido a regurgitación mitral con instalación de choque cardiogénico es asociado con una alta mortalidad de 70% en 24 horas y algunas veces 90% dentro de las próximas dos semanas. esta complicación es observada en aproximadamente el 2% de los pacientes hospitalizados con infarto agudo de miocardio y puede deteriorarse en choque cardiogénico. Dos factores determinan las manifestaciones clínicas del derrame pericárdico: la cantidad acumulada y el tiempo de instalación. El infarto de miocardio gasto cardiaco bajo o choque cardiogénico son un ejemplo de algunas situaciones clínicas en que es esencial el monitoreo con catéter arterial. la resistencia periférica elevada y la precarga variable. La falla de bomba y las arritmias son las causas más comunes de muerte por el infarto de miocardio.Los síndromes de gasto cardiaco bajo o choque cardiogénico son un ejemplo de algunas situaciones clínicas en que es esencial el monitoreo con catéter arterial. en esta situación el gasto cardiaco es bajo. el soporte inotrópico mejora la contractilidad y el gasto cardiaco y se puede manipular cuidadosamente la precarga que puede involucrar la administración de volúmenes significativos. El manejo óptimo en esta entidad clínica frecuentemente requiere reducciones de la postcarga para mejorar la función del ventrículo izquierdo. La ruptura del septum interventricular resulta en incremento en la saturación de oxígeno venoso de la vena cava al ventrículo derecho. la pronta reparación quirúrgica o el reemplazo de la válvula mitral puede lograr una mejoría dramática en el curso de la falla cardiaca.

algunos de esos episodios isquémicos pueden ser de corta duración y llegar a mejorar considerablemente con soporte inotrópico y resolución de la congestión pulmonar.Dos factores determinan las manifestaciones clínicas del derrame pericárdico: la cantidad acumulada y el tiempo de instalación. esto resulta frecuentemente en congestión pulmonar. . Síndromes de bajo gasto Una de las indicaciones más importantes para la monitorización hemodinámica es el síndrome de bajo gasto cardiaco. El perfil hemodinámico característico obtenido a través de la cateterización pulmonar consiste en: presión de la aurícula derecha elevada. La cantidad de líquido necesaria para producir tamponade puede ser tan pequeña como 250 ml llegando a producir falla cardiaca debido a restricción del llenado diastólico. algunos pacientes con cardiomiopatía llegan a desarrollar episodios transitorios de isquemia y disfunción ventricular que clínicamente se presenta como síndrome de bajo gasto cardiaco encontrándose con disminución del índice cardiaco. Esos datos juntos con mediciones de la arteria pulmonar de descompensación hemodinámica. taquicardia compensatoria. Otras veces la acumulación es lenta y aproximadamente de 2000 ml y esto resulta en disminución de la compliance del saco pericárdico. La ecocardiografía es la técnica diagnóstica más efectiva disponible en la actualidad. cateterización o colocación de una línea central o marcapaso. el catéter de la arteria pulmonar puede también ayudar en la eficacia del drenaje pericárdico y detectar tempranamente el tamponade recurrente. esto ocurre cuando la acumulación es rápida. la presión diastólica de la arteria pulmonar es igual a la presión diastólica de la aurícula y ventrículo derechos. El electrocardiograma puede ser sugestivo del diagnóstico mostrando imágenes de bajo voltaje y elevación del segmento ST en forma difusa. Los datos hemodinámicos más consistentes en este síndrome son: aumento en la presión capilar en cuña secundaria a falla ventricular. vasodilatadores y una cuidadosa administración de líquidos e incluso balón de contrapulsación intraaórtica. volumen latido bajo y caída del gasto cardiaco pueden ser considerados como diagnóstico de tamponade pericárdico. gasto cardiaco disminuido y aumento de la resistencia vascular periférica. congestión pulmonar. hipotensión e hipoperfusión tisular. vasopresores. El diagnóstico oportuno y rápido del derrame significante es crucial por el desarrollo rápido de tamponade muchas de las veces fatal a menos que sea corregido inmediatamente para salvar la vida a través de la pericardiocentesis. sin embargo otros pacientes pueden llegar a requerir monitorización por tiempos más largos y terapéutica con inotrópicos. disminución de la saturación venosa mezclada de oxígeno. transporte de oxígeno disminuido. El tamponade debe sospecharse después de una herida penetrante por arma punzocortante en tórax y epigastrio y en pacientes sintomáticos quienes hallan sufrido recientemente cirugía cardiaca.

la isquemia cardiaca y la lesión aguda valvular cardiaca y las taquiarritmias son todas típicamente asociadas con presiones de llenado del ventrículo izquierdo elevadas. ocurre cuando la presión en cuña excede los 25 mm Hg. El edema pulmonar no cardiogénico es asociado con hipoxemia significativa resistente a flujo inspiratorio alto de oxígeno y compliance pulmonar reducida. por ejemplo: edema pulmonar cardiogénico y edema pulmonar no cardiogénico. hipotensión e hipoperfusión periférica. Clásicamente una cuña elevada en el edema pulmonar cardiogénico es interpretada por un incremento en la presión diastólica final del ventrículo izquierdo debido a falla de bomba pero no necesariamente debido a sobrecarga de líquido y al mismo tiempo la complicance del ventrículo izquierdo puede variar ampliamente en pacientes con isquemia miocárdica conduciendo a una sobreestimación significativa de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo por la cuña.La medición hemodinámica seriada no sólo sirve para hacer diagnóstico de bajo gasto sino también para establecer una estrategia en el tratamiento para optimizar el flujo sanguíneo a órganos vitales. el infarto agudo del miocardio. En el infarto de miocardio con choque cardiogénico. el catéter pulmonar ayuda no sólo a valorar la naturaleza del edema pulmonar. La diferenciación entre la sobrecarga de líquidos y compliance disminuida son causa de una cuña elevada y muy difícil de diferenciar. la congestión pulmonar resulta de la sobrecarga de líquidos o falla ventricular izquierda. La monitorización hemodinámica confirma el diagnóstico. el catéter proporciona información diagnóstica inicial necesaria para la valoración hemodinámica. la presión de llenado del ventrículo izquierdo puede estar disminuida o ser normal en presencia de congestión pulmonar. El edema pulmonar de origen cardiogénico está asociado con hipoxemia significativa. La cardiomiopatía dilatada descompensada. porque ocurre edema alveolar por aumento en la permeabilidad capilar en el SIRPA. descompensación cardiaca. inotrópicos y terapéutica para reducir la postcarga. . Edema y congestión pulmonar Una de las indicaciones diagnósticas más comunes para la inserción del catéter pulmonar es cuando hay duda sobre la naturaleza de la causa. sirve también de guía para el uso correcto de diuréticos.

El edema pulmonar de origen cardiogénico está asociado con hipoxemia significativa. La monitorización continua de la SVO2 puede ser útil como un sistema temprano de advertencia. descompensación cardiaca. compromiso de la perfusión tisular. La ecuación de Fick describe la relación entre gasto cardiaco. La saturación de oxígeno venoso mezclado es una valoración indirecta de la utilización de oxígeno por el cuerpo entero. Saturación de oxígeno venoso mixto El catéter de la arteria pulmonar permite la toma de muestra sanguínea venosa mezclada a través de la porción distal del catéter arterial pulmonar y nuevos catéteres permiten la monitorización continua de la saturación de oxígeno mezclado (SVO2). En el infarto de miocardio con choque cardiogénico. pero la relación más importante es el radio del consumo de oxígeno y el aporte de oxígeno VO2-DO2. o medición continua de la saturación venosa mezclada de oxígeno sobre horas o días. VO2 y diferencia arteriovenosa de oxígeno. muchos pacientes tienen la oportunidad de recuperarse del choque cardiogénico y en lo que a nosotros también concierne durante la realización de la cirugía cardiaca y vascular. cirugía extensa donde pudiera haber pérdida sanguínea importante. Una disminución en la SVO2 ocurre la mayoría de las veces antes que otros signos clínicos de inestabilidad hemodinámica se desarrollen. Uno puede estar completamente seguro sin embargo que una SVO2 estable pueda excluir algunos problemas. Después de una semana el miocardio puede recuperarse y lograr una función cardiaca más estable sólo con detección temprana de los cambios en el transporte de oxígeno por monitoreo de saturación venosa mezclada de oxígeno o alteraciones de la compliance ventricular por monitoreo de la presión en cuña. variaciones en los requerimientos de los diferentes órganos. otra de las razones es para la obtención de datos seriados como es el gasto cardiaco y la presión en cuña. el catéter proporciona información diagnóstica inicial necesaria para la valoración hemodinámica y esto continuarse incluso por cinco o siete días en los que ocurre infinidad de cambios la mayoría de las veces por la isquemia miocárdica que pueden ser detectados y tratados si el catéter es insertado. esto depende de muchos factores hemodinámicos incluyendo la perfusión tisular. . Un incremento en la diferencia arteriovenosa de oxígeno es usualmente asociado con una disminución en la SVO2. Si el VO2 resulta constante una falla o una SVO2 baja sugiere que el DO2 es inadecuado para el VO2 existente.CURSO DE LA MONITORIZACIÓN Las situaciones clínicas previamente enlistadas son un ejemplo de que la inserción de un catéter en la arteria pulmonar puede proporcionar información para diferenciar un diagnóstico de otro por ejemplo un edema pulmonar cardiogénico del no cardiogénico. la monitorización con catéter pulmonar nos proporciona información para hacer una terapéutica más razonable. hipotensión e hipoperfusión periférica. de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno.

La tendencia y respuesta al desafío de líquidos por lo tanto son mucho más importantes que los valores absolutos. La frecuencia y la cantidad de líquidos e infusiones de sangre no pueden guiarse por el nivel de PVC pero por la respuesta de la PVC al desafío de infusión rápida de líquidos un aumento mínimo en este valor es característico de hipovolemia. La presión intratorácica. Los gases sanguíneos incluyen el pH. La . 2. sin embargo otras cuatro variables afectan la PVC: 1. La vasoconstricción pulmonar. PaO2 y saturación de oxihemoglobina (medida o calculada). En general una PVC alta sin embargo puede proporcionar relativamente poca información sobre el estado de líquidos del paciente. mientras que como regla general la precarga en pacientes dañados agudamente debe ajustarse a PVC entre 10-15 cm de H2O. la distensión abdominal y el tamponade cardiaco pueden causar elevación de la PVC a pesar de que el paciente este hipovolémico. esas mediciones permiten valorar la naturaleza. el hemoneumotórax. La acidosis metabólica puede ser debida a causas múltiples. Un aumento rápido en la PVC sin embargo sugiere que el paciente tiene un adecuado volumen sanguíneo o buena función ventricular derecha. PaCO2. pero todos los parámetros en combinación impactan directa o indirectamente sobre el aporte de oxígeno y valoran la perfusión tisular. Ninguno de los parámetros individuales es útil en valorar o monitorizar la perfusión tisular. Si el estado de líquidos de un paciente es dudoso debe insertarse un catéter en la arteria pulmonar. La ventilación con presión positiva. MONITOREO DE LOS GASES SANGUÍNEOS La medición de los gases sanguíneos arteriales es uno de los estudios de laboratorio más frecuentemente requisados en el paciente críticamente enfermo. La función del corazón derecho. en algunas circunstancias puede reflejar perfusión inadecuada con la producción de lactato.PRESIÓN VENOSA CENTRAL El monitoreo de la presión venosa central puede proporcionar datos adecuados para el manejo apropiado de líquidos en la mayoría de los pacientes jóvenes con función cardiaca normal en adición al volumen sanguíneo. progresión y severidad de las alteraciones metabólicas y respiratorias. La vasoconstricción venosa sistémica. 4. La medición de la PVC por lo tanto no necesariamente refleja adecuado volumen sanguíneo circulante o competencia de la función ventricular derecha o izquierda. 3. El monitoreo de la presión venosa central puede proporcionar datos adecuados para el manejo apropiado de líquidos en la mayoría de los pacientes jóvenes con función cardiaca normal. pH La medición del pH permite la evaluación de las alteraciones ácido-base de origen metabólico o respiratorio.

Aunque la PaO2 contribuye en forma limitada sobre el contenido de oxígeno arterial éste es un monitor importante del intercambio de oxígeno a nivel pulmonar y la determinante primaria de la saturación de la oxihemoglobina. Estos datos también pueden ser usados para el monitoreo continuo o intermitente de dichos sistemas. PaCO2 Las mediciones de PCO2 arterial son esenciales para valorar el estado ventilatorio del paciente. La intubación endotraqueal y la ventilación con presión positiva son factores de riesgo reconocido para complicaciones pulmonares. un PaCO2 elevado o un aumento en el PaCO2 puede indicar la necesidad para proporcionar una vía aérea o instaurar una ventilación mecánica para optimizar el estado respiratorio. Algunos monitores como el pulso oxímetro. capnógrafo y capnómetro examinan ambos sistemas orgánicos simultáneamente. Las alarmas de apnea y presión indican desarrollo de serias complicaciones. Cambios en el pH también impactan la afinidad del oxígeno por la hemoglobina a nivel tisular. pH extremos altos o bajos pueden resultar en arritmias que pueden limitar el gasto cardiaco. Cambios en el PaCO2 también impactan en el pH y en la saturación de oxihemoglobina. El monitoreo de PaO2 permite corregir la hipoxemia o bien disminuir las concentraciones tóxicas de O2 cuando la PaO2 es elevada más allá de las necesidades fisiológicas. . Aunque los efectos del pH sobre la función miocárdica son controversiales. EL SISTEMA RESPIRATORIO El monitoreo intermitente y continuo del sistema respiratorio evalúa la relación volumenpresión en los pulmones o bien el intercambio gaseoso porque el sistema respiratorio está íntimamente asociado con el sistema cardiovascular. el trazo de forma de onda del CO2 espirado puede usarse para evaluar la reanimación cardiopulmonar adecuada.medición de niveles de lactato y valoración de la situación clínica son esenciales para confirmar la asociación con anormalidades en la perfusión. PaO2 Las anormalidades de oxigenación en el paciente enfermo son mejor monitorizadas por la PaO2. El análisis computarizado complejo de patrones ventilatorios es incorporado en la ventilación mecánica corrientemente usada. la acidemia favorece la descarga de oxígeno y la alcalemia disminuye la descarga de oxígeno. el uso apropiado de monitores puede reducir la necesidad para la intubación en algunos pacientes.

El término neuromonitoreo denota la observación continua o intermitente de algunas funciones del sistema nervioso central. En pacientes seleccionados la ventilación pulmonar independientemente sincronizada protege el tejido pulmonar normal cuando se optimiza la función de las partes dañadas del otro pulmón. Los volúmenes corrientes bajos y frecuencias respiratorias altas reducen la incidencia de daño pulmonar con la presión de la vía aérea. MONITOREO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL El monitoreo intermitente y continuo del sistema respiratorio evalúa la relación volumenpresión en los pulmones o bien el intercambio gaseoso porque el sistema respiratorio está íntimamente asociado con el sistema cardiovascular. Las principales técnicas .En pacientes quienes requieren intubación y ventilación. En algunos pacientes la relación de los tiempos inspiratorio y espiratorio pueden mejorar el intercambio gaseoso y reducir el barotrauma. La ventilación de alta frecuencia puede mejorar el intercambio gaseoso sobre algunas circunstancias. El balance cuidadoso de riesgos y beneficios de modos complejos de ventilación mejora la posibilidad de éxito con esos métodos. la evaluación de datos disponibles puede minimizar el barotrauma y otros problemas por la necesidad de una oxigenación adecuada y ventilación cuando se optimiza la presión de la vía aérea.

Intraoperatoriamente el EEG puede alterarse por un número de factores metabólicos incluyendo anormalidades electrolíticas. la revisión de estas técnicas auxilia para decidir cual es la más adecuada en una circunstancia particular. flujo y volumen de sangre. En el adulto normal despierto con sus ojos cerrados el ritmo predominante es el beta mayor de 13 hz y alfa 8 a 12 hz. Monitoreo electrofisiológico Las principales técnicas electrofisiológicas de monitoreo comprenden electroencefalografía (EEG) y potenciales evocados. PaCO2 y temperatura. En ambas influyen innumerables factores y situaciones. respiratorias y metabólicas y el estado de líquidos. el monitoreo de múltiples modalidades ha surgido como un complemento útil para mejorar el pronóstico y la predicción de incapacidad y muerte. No cabe la sorpresa que una de las modalidades mencionadas pudiera ser más apropiada en una situación que en otra. presión de riego y autorregulación. El término neuromonitoreo denota la observación continua o intermitente de algunas funciones del sistema nervioso central con objeto de detectar cambios espontáneos o inducidos en el estado de un enfermo. dispositivos de registro de presión intracraneana y técnicas ultrasonoras ante los múltiples factores que culminan en el deterioro del sistema nervioso central. sin embargo las diferencias mayores están en un espectro generalizado de la actividad rápida (beta) que es superpuesta en una mezcla de ritmos theta (4-7hz). el equipo ha de ser pequeño. Para que esta información sea útil es importante contar inmediatamente con resultados. La electroencefalografía refleja la actividad eléctrica de la corteza cerebral. El electroencefalograma y la isquemia cerebral . además de los métodos corrientes de observación clínica como técnicas de vigilancia se ha realizado registro de potenciales evocados. mediciones de la velocidad sanguínea del cerebro. El análisis de la electroencefalografía para uso intraoperatorio se enfoca principalmente sobre la frecuencia. además de vigilar en forma constante las funciones cardiacas.El monitoreo del sistema nervioso central que originalmente se hacía en unidad de cuidado intensivo neurológico se ha vuelto cada vez más un aspecto de interés interdisciplinario. amplitud y distribución de la forma de las ondas. electrofisiológicas de monitoreo comprenden electroencefalografía y potenciales evocados. saturación de oxígeno. pero esos factores son usualmente constantes por el manejo anestésico. El umbral de flujo sanguíneo para cambios EEG varía con el agente anestésico. electroencefalografía seriada. Con la anestesia general los cambios producidos la mayoría de las veces depende de la concentración de las drogas. Para la interpretación de datos obtenidos con las diversas técnicas usadas son de suma importancia los conceptos fisiológicos como distensibilidad cerebral. móvil y fiable. trastornos distintos pueden producir patrones semejantes.

Algunos estudios sugieren valores de flujo sanguíneo cerebral sostenido que resulta en cambios EEG que no conducen a infarto. El flujo sanguíneo crítico con el isofluorane es de 10ml/100gr/min de tejido cerebral y es más bajo que el flujo sanguíneo crítico para el halotano que es de 16-18ml/100gr/min. El umbral de flujo sanguíneo para cambios EEG varía con el agente anestésico. El isofluorano ofrece mayor protección que el halotano para la disminución del flujo sanguíneo cerebral para inducir isquemia. Porque la tasa metabólica cerebral es elevada en su perfusión para mantener su homeostasis. Un insulto isquémico menos severo puede tolerarse por largos periodos encontrándose recuperación completa posterior en animales sujetos a isquemia cerebral hasta por tiempo de tres horas. El flujo hemisférico medio es calculado por una computadora integrada. El flujo sanguíneo cerebral mayor a 24ml/100gr/min de tejido en la mayoría de las veces está asociado a ausencia de cambios EEG. la reducción severa y prolongada en el flujo sanguíneo cerebral resulta en la pérdida del mantenimiento de la integridad celular conduciendo a daño cerebral. Un umbral aparece para la prevención en donde el flujo sanguíneo cerebral de 10ml/100gr/min de tejido cerebral usualmente resulta en cambios electroencefalográficos significativos. SISTEMA GASTROINTESTINAL La restauración . En la mayoría de los centros ésta es utilizada como una herramienta de investigación y no está disponible para uso intraoperatorio. La isquemia tisular resulta cuando la perfusión sanguínea es inadecuada para cubrir las necesidades metabólicas. Blume y col.Esta es la correlación entre la actividad EEG y el flujo sanguíneo cerebral adecuado. Establecido por varios investigadores el EEG sirve como un marcador para la isquemia cerebral. Por otra parte la cesación completa del flujo sanguíneo cerebral en un paro cardiaco puede resultar en daño irreversible en sólo cuatro minutos. han reportado que el isofluorano se asocia con menor incidencia de cambios eletroencefalográficos. El método más comunmente empleado involucra la inyección de Xenon 133 dentro de la arteria carótida. El flujo sanguíneo cerebral puede ser medido con el Xenón 133. técnica que ha sido consistentemente correlacionada con cambios EEG en pacientes normocárbicos que fueron sometidos a anestesia con halotano. El flujo sanguíneo cerebral regional puede ser medido por diferentes técnicas.

Deitch y col. han mostrado que por medio de la translocación bacteriana y micótica los microorganismos cruzan la mucosa gastrointestinal y entran a los linfáticos y sistema venoso portal. La medicación antiácida usada para la profilaxis en el sangrado por estrés neutraliza la barrera efectiva del ácido gástrico. sepsis. La nutrición enteral contiene nutrientes apropiados que pueden ser ofrecidos y esto puede limitar la translocación y evitar la sepsis de origen intestinal. La administración común de antibióticos sistémicos en forma profiláctica elimina bacterias comensales y esto conduce a la proliferación de patógenos resistentes. Con el rápido incremento en la habilidad para monitorizar detalles de la respuesta inflamatoria del huésped ambos en el sentido básico de laboratorio y en el laboratorio clínico. MONITORIZACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO Los cambios en el aporte del flujo sanguíneo hepático durante el bypass cardiopulmonar pueden contribuir a la disfunción hepática después de la cirugía cardiaca. La respuesta inflamatoria sistémica si es prolongada puede producir daños orgánicos (falla orgánica múltiple. La incorporación del tonómetro gástrico permite la medición continua del ácido gástrico y de la perfusión y no sólo el trazo del pH. Un número reciente de estudios también sugiere o refleja acidosis gástrica del intestino delgado y colon y también refleja metabolismo anaerobio. pueden aspirarse hacia los pulmones y producir neumonía. normal del pH de la mucosa gastrointestinal puede ser usado como un parámetro fisiológico sensitivo de la reanimación cardiovascular. Las bacterias de la orofaringe pueden proliferar. La atrofia de la mucosa gastrointestinal que puede resultar de isquemia difusa favorece la translocación. disfunción orgánica multisistémica). La tonometría gástrica ha contribuido a dar una nueva dimensión del monitoreo del tracto gastrointestinal. La teoría postula que el tracto gastrointestinal algunas veces favorece la migración bacteriana y sus productos al torrente circulatorio que desencadena o perpetúa la respuesta inflamatoria sistémica (síndrome séptico. La elevación sérica de la bilirrubina conjugada después del bypass cardiopulmonar es un signo de daño . La restauración normal del pH de la mucosa gastrointestinal puede ser usado como un parámetro fisiológico sensitivo de la reanimación cardiovascular. La hipótesis de que el estado séptico se origina en el intestino ha enfocado la atención al soporte nutricional enteral.El examen físico de la distensión abdominal y la presencia de sonidos intestinales es un monitor primario de la función gastrointestinal. La translocación es el otro mecanismo potencial para el desarrollo del estado séptico de origen intestinal. Las bacterias translocadas y sus productos como la endotoxina han sido identificadas como causa potencial del síndrome de disfunción multiorgánica a pesar de que algunas evidencias indican que la translocación no ocurre agudamente en el paciente con trauma. puede evaluarse el soporte nutricional metabólico del paciente críticamente enfermo. respuesta sistémica séptica).

El cálculo del pH intramucoso gástrico y su relación con el pH arterial han sido usados como una medida indirecta de la perfusión gástrica para el diagnóstico de la isquemia esplácnica. En modelos animales el bypass causa una disminución en el flujo sanguíneo hepático del 20 al 50% y en humanos el bypass cardiopulmonar reduce el flujo sanguíneo hepático efectivo en 19% medido por el aclaramiento de galactosa. Esto puede sugerir que la disminución en la saturación de oxígeno venoso hepático puede ser una señal de que se está presentando isquemia esplácnica. Antes de que se observen cambios en la saturación venosa mezclada la oxigenación de la vena hepática fue monitorizada a través de un catéter en la vena hepática. la mayoría son técnicas invasivas y poco aplicables en estudios humanos. La arteria hepática contribuye a aumentar el flujo sanguíneo durante la anestesia. El cálculo del pH intramucoso gástrico y su relación con el pH arterial han sido usados como una medida indirecta de la perfusión gástrica para el diagnóstico de la isquemia esplácnica. Sin embargo cuando hay una reducción en el flujo sanguíneo de la vena porta aumenta el flujo de la arteria hepática. . Sin embargo pocos reportes han descrito los efectos del bypass cardiopulmonar en el flujo sanguíneo hepático en humanos. Varias técnicas han sido usadas como monitor visceral del flujo sanguíneo hepático durante el bypass cardiopulmonar. El pH intramucoso puede disminuir durante el metabolismo anaeróbico que puede resultar en la producción de ácido láctico y bióxido de carbono cuando la perfusión y el aporte de oxígeno son insuficientes. El aporte sanguíneo de oxígeno a nivel hepático tiene dos vías diferentes principalmente: la arteria hepática y la vena porta. La ecocardiografía transesofágica y el Doppler fueron usados durante y después del bypass cardiopulmonar para calcular el flujo sanguíneo hepático valorando la velocidad del flujo venoso hepático y el diámetro de la vena hepática. El flujo sanguíneo hepático medido después de la inducción anestésica fue marcadamente reducido comparado con los valores normales en el paciente despierto (400 ml en contra de 1000 ml). El mecanismo es denominado respuesta buffer y es regulado por el sistema sinusoidal independiente de la demanda de oxígeno hepático.de la excreción de bilirrubina que ha sido reportado en 20% en grandes series. La arteria hepática usualmente proporciona aproximadamente 25% del flujo sanguíneo hepático y 50% de los requerimientos de oxígeno. El nivel de saturación de oxígeno en la vena hepática es más difícil de interpretar como un índice de la relación entre el flujo sanguíneo y el metabolismo en otros órganos del cuerpo. La ecocardiografía transesofágica ha sido usada previamente para valorar la dinámica de la parte derecha del corazón antes del bypass cardiopulmonar para registrar patrones de flujo venoso. El monitoreo puede continuarse en el periodo postoperatorio inmediato calculando la fracción de eyección del ventrículo derecho en forma combinada.

Posterior a la cirugía aórtica hay . La reducción en el flujo sistólico puede explicarse por una reducción en la compliance auricular o impedimento de la relajación auricular.La reducción tan marcada en el flujo sanguíneo hepático combinada con una saturación de oxígeno venoso sin cambios durante la hipotermia moderada y el bypass cardiopulmonar pueden resultar en una disminución mayor en el flujo en la vena porta que en la arteria hepática En línea con un mecanismo por la respuesta buffer una reducción del 50% del aporte de oxígeno a nivel hepático puede estar fuera de proporción en relación a una disminución moderada de la temperatura corporal. El patrón normal en las venas hepáticas es un flujo bifásico. deshidratación.5 a 1 ml/kg/h es una buena cantidad urinaria y constituye un parámetro adecuado. El componente diastólico es el resultado de la apertura de la válvula tricúspide y llenado del ventrículo derecho. La inspección visual de la colección de orina en bolsa colectora en la cama del paciente puede sugerir bilirrubinuria (ictericia) rabdomiolisis. Un flujo inverso con la contracción auricular puede existir o bien una reducción en la velocidad del flujo inverso al final de la sístole ventricular. En la mayoría de los pacientes el pico sistólico de la velocidad del flujo y la velocidad de flujo integral son mayores que durante la diástole. SISTEMA GENITOURINARIO La cuantificación y el análisis del gasto urinario son los principales parámetros del monitoreo genitourinario junto con el análisis rutinario del nitrógeno ureico y creatinina sérica. el flujo sanguíneo hepático fue estimado en 13% del gasto cardiaco después de la inducción anestésica. El flujo sanguíneo hepático en el paciente despierto representa aproximadamente 25% del gasto cardiaco. Un paciente con una producción de 0. El componente sistólico del flujo venoso hepático es producido por la contracción del ventrículo derecho con la combinación de la relajación auricular. infección y otras condiciones.

Un editorial publicado en 1992 por el Journal of trauma implica que no existe un hematocrito óptimo y que el oxígeno y la valoración del paciente individual son requeridos. tumor y calor pueden indicar inflamación e infección. Además el gasto urinario puede no ser un reflejo adecuado de una perfusión renal efectiva. cambios extremos en los niveles plasmáticos de varios factores procoagulantes. bacterias y cilindros que pueden indicar infección o daño renal. deshidratación.5l/min/m2 que puede lograrse con líquidos o inotrópicos (si son necesarios) así como una transfusión de sangre hasta llegar a niveles de hematocrito de 35-40% para lograr un aporte y consumo de oxígeno óptimos. La vigilancia de cambios tempranos de decúbito tiende gradualmente a eliminar dichas complicaciones. La hipotermia que es el estándar de oro se ha comparado con la utilización de diversas terapéuticas como son la utilización de prostaglandinas E2. la utilización de bloqueadores de canales de calcio como es el diltiacem y verapamil. Esto generalmente hace creer que el nivel de hemoglobina de 10g/dl con un hematocrito correspondiente de 30% es adecuado para la mayoría de los pacientes dañados. el uso de manitol y furosemide que evitan el daño por reperfusión y antagonizan los radicales libres y por último la dopamina a dosis dopa 1-3µg/kg/min. vasodilatadores a dosis de 20-25µg/l de solución para renoplejia. densidad. La inspección microscópica puede mostrar células. HEMATOCRITO ÓPTIMO Las concentraciones de hemoglobina y hematocrito en la sangre han sido medidas por más de 100 años y el hematocrito óptimo aún sigue en debate. La evaluación urinaria puede ser la herramienta clínica más disponible y sobreutilizada.La inspección visual de la colección de orina en bolsa colectora en la cama del paciente puede sugerir ictericia. Las pruebas rutinarias de la orina incluyen pH. rabdomiolisis. infección y otras condiciones. deshidratación. La palpación de la piel puede reflejar el estado de hidratación del paciente. glucosa y cetonas. Mas importante es el índice cardiaco de 4. En los últimos años se han utilizado varias formas para protección renal. los signos clásicos de rubor. El análisis químico de los electrolitos urinarios y la osmolaridad puede revelar daño renal. MONITORIZACIÓN DE LA PIEL El monitoreo clínico de grandes áreas corporales puede hacerse exclusivamente a través del examen físico. pero un hematocrito de 38% o por arriba de este valor ha sido asociado con un incremento en la supervivencia. MONITORIZACIÓN DE LA COAGULACIÓN Tromboelastografía . hemólisis y otros problemas como la secreción inapropiada de hormona antidiurética.

si este fenómeno está presente seguido de la cirugía aórtica. el tiempo de tromboplastina y el tiempo de coagulación y de trombina son indicadores poco sensitivos de hipercoagulabilidad. La medición de las proteínas de la coagulación sola no es suficiente para determinar cuando la hipercoagulabilidad está presente. La tromboelastografía puede proporcionar un método útil que examina la extensión y el tiempo de la hipercoagulabilidad en el periodo postoperatorio. 3. Sin embargo la formación del coágulo no depende solamente de los niveles plasmáticos de las proteínas de la coagulación. METAS DEL MONITOREO Las metas del monitoreo incluyen: 1. . Sin embargo las pruebas de coagulación rutinaria como es el tiempo de protrombina. Tales sistemas son útiles en poblaciones de estudio y pueden ayudar a detectar mejoría en los resultados con nuevas terapias.Posterior a la cirugía aórtica hay cambios extremos en los niveles plasmáticos de varios factores procoagulantes. La tromboelastografía difiere de los métodos tradicionales que valoran la coagulación en que proporciona una valoración global de la formación del coágulo. Los patrones tromboelastográficos son una valoración funcional de la interacción de los factores de la coagulación. Esos cambios favorecen el desarrollo de hipercoagulabilidad en el periodo postoperatorio. Mejoría en el resultado. En la tromboelastografía los cambios viscoelásticos ocurren en la sangre como resultado de la formación de fibrina y agregación plaquetaria. 2. Detección temprana de anormalidades. la mayoría proporciona información global y sistémica de algunos órganos específicos o información a nivel tisular. sino también de la formación plaquetaria. Aunque comúnmente los monitores cuplen con alguna de estas metas. Información pronóstica temprana. Los sistemas de registro agudo tradicionalmente son considerados monitores a la cabecera del paciente. 4. puede contribuir al desarrollo de trombosis de la arteria coronaria y otras complicaciones trombóticas. La hipercoagulabilidad incrementa la probabilidad de trombosis. Guía para la corrección de las anormalidades con terapéutica apropiada.

Metas del monitoreo hemodinámico Las metas del monitoreo hemodinámico han cambiado poco en relación a décadas pasadas. Clásicamente el monitoreo hemodinámico combinado con la valoración del transporte de oxígeno ha sido usado para diferenciar la relativa magnitud de la disfunción pulmonar y cardiovascular que contribuyen a la hipoxemia. vasoconstrictores o la combinación de éstos. ya sea con la administración de volúmenes. La primera meta de este monitoreo es asegurar una adecuada perfusión en pacientes quienes parecen estar relativamente estables. El monitoreo hemodinámico ha de basarse fisiológicamente y orientarse hacia una meta definida. Una segunda meta es la detección temprana de una perfusión inadecuada en pacientes hemodinámicamente inestables. La diferenciación es de importancia crítica ya que la terapéutica debe ir dirigida para corregir la disfunción pulmonar por aumento de la presión media de la vía aérea lo cual en algún momento puede tener efectos adversos en el retorno venoso y gasto cardiaco. El papel de la detección temprana es particularmente importante en distinguir entre pacientes que requieren sólo de monitoreo y aquellos que necesitan una intervención activa. La primera meta de este monitoreo es asegurar una adecuada perfusión en pacientes quienes parecen estar relativamente estables. inotrópicos vasodilatadores. La intervención temprana previene la progresión de la disfunción multisistémica y falla orgánica múltiple. [Contenido | Anterior | Siguiente] páginas de la 48 a la 55 . Finalmente el monitoreo hemodinámico es útil para diferenciar varias disfunciones multisistémicas. La tercera meta del montoreo hemodinámico es la selección de la terapéutica específica para la corrección hemodinámica. La tromboelastografía puede proporcionar un método útil que examina la extensión y el tiempo de la hipercoagulabilidad en el periodo postoperatorio.

aleteo flutter. al procedimiento se le denomina desfibrilación. ventricular y la cuadros de fibrilación ventricular o bien ciertas arritmias que cardioversión deben y/o pueden ser tributarias de tratamiento mediante estos eléctricas. el anestesiólogo debe conocer las indicaciones y detalles operativos y técnicos de la desfibrilación ventricular y la cardioversión eléctricas. conocidos genéricamente como desfibriladores. mas común y simplemente.CARDIOVERSIÓN Y DESFIBRILACIÓN. procedimientos. El equipo da salida a la descarga eléctrica mediante un cable que termina en las palas antes mencionadas. Por lo tanto. como parte del área crítica de un operativos y técnicos hospital. y el adecuado empleo de los equipos con los que son aplicados. Todo . TIPOS DE DESFIBRILADORES Desfibriladores externos manuales (o de palas) La corriente eléctrica que emplean estos equipos (y en general todos los tipos de desfibriladores) es corriente directa. ¿QUE ES UN DESFIBRILADOR? Un desfibrilador es un aparato que administra de manera programada y controlada una descarga o choque eléctrico controlado a un paciente con el fin de yugular una arritmia cardiaca. GUÍA BREVE SOBRE EL USO DE DESFIBRILADORES La desfibrilación ventricular y la cardioversión son recursos terapéuticos que forman parte fundamental del soporte cardiaco El anestesiólogo vital avanzado. cuantos tipos hay de ellos. El desfibrilador cuenta asimismo con una batería que permite almacenar la energía. El quirófano y la sala de recuperación debe conocer las indicaciones y detalles postquirúrgica-anestésica.auricular. taquicardia supraventricular o taquicardia ventricular) se le llama entonces cardioversión eléctrica o. cardioversión. los conceptos eléctricos que fundamentan su funcionamiento y utilización. la cual se obtiene a partir de la corriente alterna de una instalación eléctrica convencional mediante un convertidor de corriente. son lugares donde potencialmente pueden observarse de la desfibrilación con mayor frecuencia respecto a otros servicios hospitalarios. y con un interruptor (switch) de encendido -apagado y otro de carga (charge). así como las principales indicaciones y detalles del procedimiento de estas dos importantes herramientas terapéuticas. En este capítulo revisaremos qué es un desfibrilador. Si este choque eléctrico es aplicado con el fin de "sacar" a un paciente de un cuadro de fibrilación ventricular. y si se emplea para el tratamiento de alguna otra arritmia (usualmente fibrilación auricular. así como otros dos de descarga eléctrica (estos últimos usualmente integrados a las palas de descarga que se aplican directamente al tórax del paciente para completar el procedimiento).

La corriente eléctrica que emplean estos equipos (y en general todos los tipos de desfibriladores) es corriente directa. las palas de descarga aplicadas convenientemente sobre el tórax del enfermo pueden utilizarse para sensar y desplegar en pantalla el trazo electrocardioscópico correspondiente. las que a su vez pueden registrarse en papel si así lo desea el operador del equipo. El operador de las palas del desfibrilador tiene la obligación de verificar que ni él ni alguien más esté haciendo contacto directo o indirecto con el paciente durante el procedimiento.desfibrilador cuenta asimismo y de manera integrada a su estructura. la cual se obtiene a partir de la corriente alterna de una instalación eléctrica convencional mediante un convertidor de corriente. integrados a las palas de descarga. el paso siguiente es oprimir el botón (switch) de carga (charge) con lo cual el desfibrilador queda listo para concluir el procedimiento una vez que aplicadas las palas de descarga sobre el tórax del paciente. lo cual significa un potencial ahorro de tiempo en situaciones de emergencia. con un monitor electrocardioscópico que se conecta al paciente mediante un cable con tres o más electrodos que permite el monitoreo continuo en pantalla (usualmente con un solo canal) de tres o más de las derivaciones estándar. debe mencionarse que en ausencia de conexión del paciente al cable de monitoreo del desfibrilador. se opriman los botones (controles) de descarga que habitualmente se encuentran al alcance de los pulgares del operador del equipo. Por otra parte. . La energía para la descarga eléctrica se programa mediante un selector numérico cuyo diseño varía con cada marca y modelo de desfibrilador. muchos médicos prefieren llamar a estas máquinas como monitor-desfibrilador. Dado lo anterior. Una vez que el operador ha seleccionado los joules de energía a aplicar en el paciente.

equipo cargando!". se recomienda que si la ventilación del paciente se está realizando mediante una bolsa de reanimación conectada a una mascarilla o bien a una cánula endrotraqueal. a cargar el nivel de energía requerido de acuerdo con un protocolo programado por el fabricante. el operador de las palas del desfibrilador tiene la obligación de verificar que ni él ni alguien más esté haciendo contacto directo o indirecto con el paciente durante el procedimiento. quien esté a cargo de dicha bolsa de un paso atrás (soltando cuidadosamente la bolsa de reanimación sin desconectarla de la cánula endotraqueal en caso de que el paciente se encuentre intubado) al momento de la descarga eléctrica. por lo que está proscrito realizar el procedimiento en tales circunstancias. .Advertencia. los cuales al detectar la presencia de fibrilación ventricular (FV) -y en algunos modelos también taquicardia ventricular (TV) con una frecuencia más alta que un límite preprogramado. anunciando en voz alta los pasos del mismo y la necesidad de precaución. voy a descargar a las tres: Uno. permitiendo la desfibrilación o cardioversión "con manos libres" (opción que algunos desfibriladores convencionales tambien poseen) y 2) Un microprocesador interno que analiza el ritmo cardiaco del paciente y que avisa al operador del equipo en el caso de que se encuentren presentes fibrilación ventricular o taquicardia ventricular. el cual debe oprimir un botón para que el aparato realice un análisis del ritmo cardiaco del paciente. en los cuales se requiere más participación del operador. gr.proceden automáticamente. las cuales facilitan la posibilidad de un contacto indirecto al momento de la descarga entre el paciente y las personas que lo rodean. b) Los semiautomatizados. Otros tipos de desfibriladores Desfibriladores externos automatizados (DEA) En años recientes se han diseñado modelos avanzados de desfibriladores llamados desfibriladores externos automatizados. los cuales se distinguen de los desfibriladores externos manuales convencionales en que: 1) emplean siempre electrodos de descarga que son autoadheribles a la piel del tórax del paciente. V.: "Atrás. "Atrás. toda vez que la energía descargada puede pasar a externos cualquiera de ellos si se encuentran haciendo contacto físico con automatizados. sin intervención del operador. dos y tres!". Nunca será excesivo mencionar que una vez completado el procedimiento de carga de energía al oprimir el En años recientes se boton correspondiente (charge). Este riesgo se incrementará si el paciente se encuentra sobre una superficie metálica o húmeda. "Atrás. luego de lo cual el desfibrilador aplica (tambien automáticamente) el choque eléctrico al paciente. Asimismo. el paciente al momento de la descarga. desfibrilador cargado con 'X' número de Joules!". Existen dos tipos de DEA: a) Los totalmente automatizados. el equipo. a través de las palas han diseñado modelos de descarga puede resultar no sólo en un dispositivo terapéutico avanzados de sino también un riesgo potencial tanto para el operador del desfibriladores equipo como para las demás personas que se encuentren cerca del llamados desfibriladores paciente. Finalmente.

aprovechando la propiedad de automatismo cardiaco. segun el caso. Entre más grandes son las palas se genera menos resistencia al paso de la corriente eléctrica . lo que realmente condiciona la desfibrilación o cardioversión. las células miocárdicas son particularmente buenas conductoras y. Tal choque eléctrico despolariza al miocardio terminando con la FV u otra arritmia. como todos sabemos.después de lo cual el equipo avisa al operador que debe oprimir el botón de descarga del desfibrilador. la cual es directamente proporcional al potencial eléctrico (volts) e inversamente proporcional a la resistencia (impedancia) a dicho flujo de corriente eléctrica. bajo condiciones de seguridad notables. es la corriente eléctrica (medida en amperes). y se programan para aplicar cardioversión y/o desfibrilación. El choque eléctrico a aplicar durante la desfibrilación y/o cardioversión se programa en joules (unidades de energía eléctrica). Por si esto fuera poco. El análisis y discusión de este tipo de desfibriladores excede los alcances y objetivos de este capitulo. según se requiera. si es que éste ha identificado la presencia de FV. Con todo. a pesar de ello.gr. permitiendo así la desfibrilación temprana (sobre todo la extrahospitalaria) por personal con entrenamiento mínimo y. ¿CÓMO FUNCIONAN LA DESFIBRILACIÓN Y LA CARDIOVERSIÓN? Conceptos físicos (eléctricos) que participan en la desfibrilación y la cardioversión La desfibrilación y la cardioversión se sirven del hecho de que el cuerpo humano es conductor de electricidad. la corriente eléctrica que será finalmente la encargada de la desfibrilación. salvavidas) en el reconocimiento electrocardiográfico del ritmo cardiaco (en particular en la identificación de la presencia de FV). que son el producto de la potencia eléctrica empleada (en watts) multiplicada por el tiempo en segundos que dura la descarga. rescatistas. La adecuada colocación de las palas del desfibrilador permite que la descarga liberada por el desfibrilador pase "preferentemente" a través del corazón. Desfibriladores internos automatizados (implantados) Estos desfibriladores se implantan de modo semejante a un marcapaso permanente en pacientes con historia de arritmias malignas. según lo indican los reportes clínicos disponibles en el momento actual. Estos equipos teóricamente podrían eliminar la necesidad de entrenar a los operadores no médicos (v. La desfibrilación y la cardioversión se sirven del hecho de que el cuerpo humano es conductor de electricidad. con choques eléctricos de baja energía directamente aplicados al miocardio.cardioversión estará determinada y relacionada directamente El choque eléctrico a aplicar durante la desfibrilación y/o cardioversión se programa en joules. En resumen. el corazón posee un fino sistema de conducción eléctrica. ya en la práctica.: paramédicos. y facilita el reinicio de la actividad eléctrica cardiaca normal.

5 a 12 cm de diámetro. e inversamente con la impedancia transtorácica. Dado que la velocidad de desfibrilación es el determinante mayor de supervivencia tanto en el paro cardiaco intra como en el extrahospitalario. así como la presencia de vías de paso de la corriente que no pasen por el corazón. sino también quemaduras en la piel del paciente y. como lo es frecuentemente el quirófano. pero un tamaño excesivo puede condicionar problemas para su adecuado y total contacto con la pared torácica. La posición de las palas debe optimizar el paso de la corriente eléctrica a través del corazón. entre los cuales destacan: nivel de energía seleccionado. En este momento enfatizaremos que la impedancia transtorácica es una variable que puede afectar el resultado final del procedimiento y que se encuentra determinada por varios factores. Los infantes y niños requieren palas más pequeñas. la producción de chispas con el consecuente riesgo de incendio en un ambiente enriquecido en oxígeno. número e intervalo de choques eléctricos previos. La pasta o gel conductor empleado idealmente debe ser específicamente fabricado para favorecer la conducción eléctrica. fase de la ventilación pulmonar. En la práctica. tamaño de las palas o electrodos. en la actualidad se realizan esfuerzos . la medida que más eficientemente disminuye la impedancia transtorácica. en casos raros y extremos. distancia entre las palas (tamaño del tórax) y presión de las palas sobre el tórax. Tamaño de las palas o electrodos Entre más grandes son las palas se genera menos resistencia al paso de la corriente eléctrica.con el nivel de energía programado por el operador del equipo (joules). El uso de pasta conductora inapropiada puede no sólo favorecer un procedimiento fallido. sin embargo. estudios recientes han demostrado mejores resultados con palas de tamaño para adulto en niños mayores de un año y con peso mayor a 10 kg. En otra sección hablaremos de los niveles de energía a utilizar tanto en la desfibrilación como en cardioversión. es la aplicación de suficiente pasta o gel conductor a las palas del desfibrilador. siempre y cuando el niño no fuera de talla muy pequeña. material de interfase electrodo-piel (pasta o crema conductora empleada). Para adultos el tamaño ideal o estándar de las palas o electrodos está en rangos de 8.

prestar el soporte que sea pertinente para el manejo y control de la vía aérea y la ventilación. Si después de estos tres choques iniciales el paciente persiste en FV(o en taquicardia ventricular -TV. . La pala del ápex se aplica a la izquierda del pezón izquierdo y con el centro de la pala en la línea axilar media. Si el paciente retorna a un ritmo cardiaco con pulso se deberán checar los signos vitales. c) La probabilidad de desfibrilación exitosa disminuye rápidamente conforme el tiempo pasa. frecuencia y ritmo cardiacos adecuados. Entre estos tres primeros choques eléctricos no deberán realizarse maniobras de RCP. DESFIBRILACIÓN Importancia de la desfibrilación temprana En presencia de FV la desfibrilación está indicada sin dudas de ningún tipo. una vez iniciada la FV. De cualquier forma. cubriendo la mitad derecha del manubrio del esternón y la porción vecina de la región infraclavicular derecha. no estará de más recalcar con los siguientes argumentos la necesidad de desfibrilación tan temprana como sea posible. Dos alternativas a la posición anterior-ápex son: 1) Colocar la pala esternal en posición anterior. en la región infraescapular izquierda. en presencia de FV: a) La FV es el ritmo inicial más frecuente en el paro cardiaco súbito. b) La desfibrilación es el único tratamiento efectivo para la FV.sin pulso). a la izquierda del pezón. pues de ser así. y administrar los medicamentos que sean necesarios para mantener presión arterial. y la pala del ápex en situación posterior. La posición más recomendable de las palas es la llamada anterior-ápex. para acortar el tiempo entre el paro cardiaco por FV y la desfibrilación. En presencia de FV la desfibrilación está indicada sin dudas de ningún tipo. se deberá proceder a continuar la RCP. Las palas deben ser aplicadas contra el tórax con firmeza. entre las mismas. en la región infraescapular izquierda. Las palas tienen un nombre en su mango: pala esternal y pala del ápex (realmente solo dicen ápex y esternal. La pala esternal se aplica en la parte alta del hemitórax derecho. la corriente eléctrica aplicada correrá a lo largo de la pared torácica en lugar de principalmente a través del corazón. Debe asegurarse que el gel o pasta conductora no esté extendida mas allá del área que cubren las palas. dada la característica obligadamente aerobia de nuestras células y la equivalencia de la FV como una de las modalidades de paro cardiaco. respectivamente).Posición de las palas La posición de las palas debe optimizar el paso de la corriente eléctrica a través del corazón. sobre la porción izquierda del precordio. 2) Colocar la pala esternal en la cara anterior del tórax. y la pala del ápex situada posterior en el tórax.

en cuanto se detecta un cuadro de FV y no se dispone inmediatamente del desfibrilador. anestesia o terapia de electrochoques. el que un desfibrilador esté a su disposición en sus condiciones cotidianas de trabajo y el que se encuentren autorizados para su uso. La desfibrilación debe considerarse parte del soporte vital básico en reanimación cardiopulmonar (RCP). como parte del perfil operativo de su puesto.Así. se traducen en retrazo para conseguir la resolución de la FV con el consiguiente mayor riesgo de fracaso terapéutico y muerte. puede también emplearse).: salas de hemodiálisis. desfibrilando con un choque de 360 J dentro de . deberá aplicarse inmediatamente.anestésica. si éstos no están para ese entonces ya instalados) y a administrar adrenalina 1 mg iv c/3 a 5 minutos. en la actualidad se realizan esfuerzos para acortar el tiempo entre el paro cardiaco por FV y la desfibrilación. probablemente útil. Si la FV persiste se deberá aplicar inmediatamente un segundo choque de 200 a 300 J y si aún persiste el cuadro de FV. La desfibrilación temprana en un hospital debe estar disponible no sólo en el Área Crítica del mismo (Urgencias. ahora de 360 J. de 360 J cada uno (aunque la secuencia de 200 J. se deberá administrar medicación que en la literatura especializada en el tema se ha etiquetado como "aceptable. pues se ha demostrado que dichas maniobras entre estos tres primeros choques. y en cualquier otra área en donde los pacientes puedan presentar inestabilidad cardiaca. Entre estos tres primeros choques eléctricos no deberán realizarse maniobras de RCP. Desfibrilación en pacientes adultos La energía recomendada para el primer choque de desfibrilación son 200 Joules (200 J). Luego de 30 a 60 segundos después del primer mg de adrenalina (epinefrina) se debe aplicar un choque de 360 J (otra opción aceptada es aplicar una nueva secuencia de 3 choques "uno tras de otro" prn. Un análisis de tasa de éxito/tiempo empleado en aplicar la desfibrilación permite predecir que dicha tasa de éxito disminuye en 7 a 10% por cada minuto que pasa antes de la desfibrilación una vez que la FV ha iniciado. se deberá proceder a continuar la RCP (incluyendo intubación endotraqueal y conseguir un acceso venoso. clase IIa". Estos esfuerzos incluyen el entrenamiento de personal médico.gr. v. un tercer choque. Si después de estos tres choques iniciales el paciente persiste en FV(o en taquicardia ventricular -TV. Quirófano.sin pulso). Dado que la velocidad de desfibrilación es el determinante mayor de supervivencia tanto en el paro cardiaco intra como en el extrahospitalario. 200 a 300 J. Unidad(es) de Terapia Intensiva o de Terapia Intermedia) sino en todas las áreas de hospitalización. más del 90% de los casos de FV en algunas series han sido resucitados exitosamente con desfibrilación cuando ésta se ha aplicado en el primer minuto de haberse presentado la FV. lo cual incluye capacitación para que puedan operar un desfibrilador. Si después de lo anterior el paciente persiste en FV o en TV-sin pulso. Recuperación postquirúrgica. para proceder luego y tan pronto como sea posible con la secuencia de hasta tres choques eléctricos ya antes descrita. y 360 J respectivamente. deben iniciarse las maniobras de RCP hasta contar con aquel. de radiología intervencionista y en cualquiera otra donde se utilicen sedación. El criterio de que el paciente continúa o no en FV se basará en el trazo electrocardioscópico desplegado en el monitor del paciente y/o en el monitor-desfibrilador. de enfermería y paramédico en reanimación cardiopulmonar básica. En cambio.

se recomienda desfibrilación a razón de 2 Joules por kg de peso. asistolia. AESP) frecuentemente se encuentra asociado o es secundario a paro o insuficiencia respiratoria grave. droga-choque. b) Bretilio.los 30 a 60 segundos que sigan a cada dosis de cada uno de dichos medicamentos en un patrón: droga-choque. e) Bicarbonato de sodio. En el algoritmo de manejo del paciente con FV (o con TV-sin-pulso). hasta un máximo de 17 mg/kg de dosis total administrada. d) Procainamida 30 mg/minuto en caso de FV refractaria. c) Sulfato de magnesio. antes conocida como disociación electromecánica). Si se documenta FV. en caso de acidosis láctica hipóxica. En el caso de recién nacidos y neonatos. 5 mg/kg iv en bolo. Si el paciente sale de la FV a actividad eléctrica sin pulso (AESP. Cuando un niño o infante es encontrado sin pulso. Una FV que haya sido totalmente refractaria a toda terapéutica. definitivamente útil. c) de clase IIb. tarde o temprano terminará convirtiéndose en asistolia o bien en AESP. en cuyo caso puede ser nocivo. Considerar repetir en 3 a 5 minutos hasta un máximo de 3 mg/kg en total. b) de clase IIa: aceptable. aceptable. Si el paciente retorna a un ritmo cardiaco con pulso se deberán checar los signos vitales. Repetir prn en 5 minutos bolo de 10 mg/kg. 1. También se considera en esta clase terapéutica si se trata de un caso de sobredosis con antidepresivos tricíclicos. con la siguiente secuencia de medicación: a)Lidocaína. o bien a asistolia. o bien si se requiere alcalinizar la orina por sobredosis de ciertas drogas. d) de clase III: no indicado. la desfibrilación será más fácil si se coloca al paciente en decúbito lateral y se sitúan las palas en posición anterior-posterior. propuestos por la American Heart Association en su libro de texto de Advanced cardiac life support (ACLS). Si este choque no es exitoso. Desfibrilación en pacientes pediátricos La FV es poco común en niños y rara en infantes. 1 mEq/kg iv.5 mg/kg en bolo iv. si el paciente cursa con acidosis metabólica documentada desde antes de la FV y la cual responde o se corrige con bicarbonato. en el caso de que el paciente se encuentre hipercalémico. debe seguirse con los algoritmos de manejo respectivos. 1 a 2 gramos (ampolletas de 1 g) en caso de arritmia de puntas torcidas (torsades de pointes) o de sospecha de hipomagnesemia o bien en FV refractaria al tratamiento. sino más bien se dirigen a un adecuado soporte ventilatorio y oxigenación y soporte circulatorio con compresiones cardiacas externas. o bien en caso de que el paciente salga de la FV después de paro prolongado. los choques subsecuentes deberán ser del doble de la energía programada para el primer choque.0 a 1. probablemente útil. prestar el soporte que sea pertinente para el manejo y control de la vía aérea y la ventilación. El paro cardiaco en pacientes pediátricos en cualquiera de sus formas (FV. posiblemente útil: si el paciente se encuentra intubado y con paro cardiaco prolongado. y administrar los medicamentos que sean necesarios para mantener presión arterial. . frecuencia y ritmo cardiacos adecuados. el bicarbonato de sodio se considera un recurso terapéutico: a) de clase I. las maniobras terapéuticas iniciales no contemplan como en el adulto la desfibrilación rápida y secuenciada. Debe haber una distancia mínima de 3 a 5 cm (1 a 2 pulgadas) entre ambas palas del desfibrilador.

Desfibrilación en situaciones especiales Paro cardiaco en paciente embarazada. Si un paciente con temperatura corporal inferior a 30°C llega a presentar FV. el que se disponga de personal entrenado para el procedimiento y existan las facilidades para manejar a la madre y al producto durante y después de la cirugía. Para la toma de esta decisión deben considerarse: la viabilidad potencial del producto. aleteo -flutter- . empleando para ello una almohada. Desfibrilación en el paciente hipotérmico severo. La cardioversión sincronizada se recomienda en el protocolo de tratamiento de taquicardia supraventricular. Mientras la temperatura corporal sea inferior a 30°C. deben evitarse choques eléctricos subsecuentes hasta que el paciente sea recalentado a temperaturas superiores por lo menos a 30°C. Si luego de esto la FV persiste. La RCP debe realizarse con la paciente parcialmente recostada sobre su lado izquierdo. CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA SINCRONIZADA ¿Qué es y cómo funciona? Si un paciente con temperatura corporal inferior a 30° C llega a presentar FV. En su defecto. la desfibrilación tiene altas probabilidades de continuar siendo fallida. un segundo reanimador asiste la RCP desplazando manualmente el abdomen de la paciente hacia la izquierda. deben proseguir a los tres choques eléctricos iniciales. si el pulso no ha sido restablecido en 4 a 5 minutos debe valorarse la necesidad de realizar operación cesárea de emergencia. se le deben administrar los tres choques eléctricos secuenciados conforme a lo ya descrito antes. Maniobras de RCP. Finalmente. por lo que no deben abandonarse en el paciente hipotérmico las maniobras de RCP hasta haber completado el protocolo de recalentamiento. se le deben administrar los tres choques eléctricos. La desfibrilación. intubación y manejo farmacológico se realizan de modo usual. toalla o sábanas enrolladas o una cuña obstétrica (cuña de Cardiff). de recalentamiento y transporte urgente a una área hospitalaria donde pueda manejarse y recalentarse adecuadamente.

La cardioversión sincronizada se emplea como recurso terapéutico dentro de los algoritmos de manejo de arritmias que no corresponden ni a FV ni a TV-sin-pulso. fibrilación auricular y taquicardia ventricular monomórfica. en cuyo caso la cardioversión sólo será empleada ante el fracaso del protocolo farmacológico correspondiente a la arritmia en cuestión. respectivamente. "sync mode" o "sync". y siempre y cuando ésta sea evidentemente sintomática y/o condicione inestabilidad auricular. evitando que el choque se produzca durante el periodo vulnerable (periodo refractario relativo) de la repolarización cardiaca -correspondiente en el electrocardiograma a la onda T-. aleteo -flutterauricular. La cardioversión inmediata rara vez es necesaria en el tratamiento de taquiarritmias con frecuencias cardiacas inferiores a 150 por minuto. Habitualmente tales arritmias son taquiarritmias: taquicardia supraventricular o ventricular. La cardioversión y la desfibrilación eléctricas son recursos terapéuticos que bien aplicados han revolucionado las opciones de corrección de arritmias y las posibilidades de supervivencia de pacientes en FV. fibrilación auricular y taquicardia ventricular monomórfica. La cardioversión sincronizada se emplea como recurso terapéutico dentro de los algoritmos de manejo de arritmias que no corresponden ni a FV ni a TV. La corrección de estas arritmias requiere niveles de energía menores a los empleados para desfibrilación ventricular. en el cual la descarga eléctrica liberada no tendrá ninguna relación intencional con el ciclo cardiaco eléctrico. Siempre que sea posible el paciente debe ser sedado para ser cardiovertido de alguna arritmia. durante la cardioversión se emplea el modo sincronizado del monitor-desfibrilador. el desfibrilador se encuentra en modo no-sincronizado (que es como se emplea para la desfibrilación ventricular). Indicaciones de la cardioversión sincronizada. Concepto de cardioversión inmediata La cardioversión sincronizada se recomienda en el protocolo de tratamiento de taquicardia supraventricular. El protocolo de cardioversión eléctrica usualmente se aplica a pacientes con taquiarritmias. "Sincronizar" la descarga eléctrica tiene entonces como principal motivo evitar la producción iatrógena de arritmias más graves que aquella que se desea yugular. la recomendación de la American Heart Association es que se prepare todo para cardioversión inmediata. Si la frecuencia ventricular que acompaña a la arritmia a cardiovertir es mayor a 150 por minuto. usualmente etiquetado como "synchronization mode". el desfibrilador programado en modo sincronizado "buscará" el pico del complejo QRS y liberará la descarga eléctrica milisegundos más tarde. Asimismo.sinpulso. Cuando este control no está activado. Para el paciente hemodinámicamente inestable y con una taquiarritmia debe emplearse la cardioversión antes que la terapia farmacológica antiarrítmica. En cambio. el cual se activa simplemente oprimiendo el botón o control correspondiente. incluyendo además fibrilación y aleteo -flutterauricular. . durante el cual una descarga eléctrica puede producir o bien convertir la arritmia original en un cuadro de FV. especialmente en aquellos casos en los que el paciente presenta serios signos y síntomas asociados a dicha arritmia.

mientras que la TV polimórfica. nalbufina. siempre y cuando las condiciones del paciente así lo permitan. meperidina. debe cambiarse a modo no-sincronizado. 360 J. En muchos hospitales se recomienda que el procedimiento sea apoyado por un anestesiólogo siempre que sea posible. el choque inicial se recomienda que sea de 50 Joules.hemodinámica en el paciente. requiere niveles iniciales de 200 J. b) Todo lo requerido para succión con aire para aspiración de secreciones orofaríngeas del paciente. si bien la intubación no es obligatoria para cardiovertir y. deben enfatizarse los siguientes puntos: Antes de aplicar cardioversión eléctrica. con incrementos graduales de energía para las descargas subsecuentes. barbitúricos. En términos generales puede mencionarse que en la mayoría de los casos el nivel de energía recomendado para el primer intento de cardioversión sincronizada es de 100 Joules. La TV monomórfica usualmente responde bien a niveles de energía de descarga iniciales de 100 J. si en el manejo de un cuadro de TV polimórfica el equipo no puede descargar o lo hace con mucho retraso en el modo sincronizado. con o sin algún analgésico -habitualmente opiode: fentanyl. de manera semejante a lo que se hace para la FV: 200 J. Siempre que sea posible el paciente debe ser sedado para ser cardiovertido de alguna arritmia (de hecho lo deseable es que esto siempre ocurra). si el paciente no está previamente intubado es deseable que se pueda evitar la intubación en la mayoría de esos casos. debe checar que se encuentre disponible y a la cabecera del enfermo: a) Una fuente de oxígeno. el médico o quien esté a cargo del procedimiento. Recomendaciones y sugerencias ("tips") En algunos desfibriladores. que pueden escalarse progresivamente en caso de no responder. antes de cada intento de cardioversión sincronizada. 200 a 300 J. Los esquemas de sedación recomendados (no hay alguno que haya demostrado ser superior a los otros) han incluido: midazolam. usualmente más desorganizada y rápida que la monomórfica. etc. propofol. dependiendo de la arritmia para la que se indica el procedimiento. etomidato. Niveles de energía requeridos para cardiovertir una arritmia Dicho nivel varía. c) Una línea intravenosa permeable y d) Equipo para intubación y equipo -carro. el operador debe volver a oprimir el botón o control de sincronización. preoxigenando al paciente antes de la cardioversión. y de la condición del paciente.de paro disponible en el sitio donde se va a realizar la cardioversión. e iniciar éste en forma suplementaria por puntas nasales o mascarilla. Igualmente. En el caso de el aleteo (flutter) auricular y de la taquicardia supraventricular paroxística. de hecho. Prerrequisitos para cardiovertir una arritmia Aparte de que el procedimiento para realizarse debe tener una clara y justificada indicación. pues de otra forma el equipo . ketamina. etc. buprenorfina. diacepam. si llegan a ser necesarias.

etc. tendrán tarde o temprano a su cargo a pacientes con arritmias graves o en paro cardiaco por FV. Una regla general es: para el paciente hemodinámicamente inestable y con una taquiarritmia debe emplearse la cardioversión antes que la terapia farmacológica antiarrítmica. lo ideal es que el operador conozca bien el equipo de desfibrilacióncardioversión que tiene disponible en su área de trabajo. Anestesiólogos. pueden representar en muchos casos la diferencia entre la vida y la muerte (o bien entre la conciencia y el estado vegetativo persistente). Los signos y síntomas para identificar clínicamente la condición de inestabilidad hemodinámica incluyen entre otros: dolor torácico. disminución del nivel del estado de alerta. hipotensión arterial. Dado que esto no ocurre en todos los desfibriladores. respectivamente. y en lo particular en la de los médicos del Area Crítica hospitalaria: Urgenciólogos. Se han diseñado listas de cotejo para verificar frecuentemente y de manera sistemática el adecuado estado y funcionamiento de todos y cada uno de los componentes del monitor-desfibrilador y es deseable que en cada hospital existan rutinas de 'chequeo' de estos equipos. se añaden a las responsabilidades y privilegios de quienes en el ejercicio de la Medicina. Para tal dominio integral y avanzado de dichos protocolos de manejo. Para los estudiantes y Residentes de Anestesiología y . debe ser un experto en los protocolos de manejo de las condiciones clínicas que son indicación para cardioversión o desfibrilación eléctricas y no sólo alguien que técnicamente se encuentre familiarizado con estos procedimientos. Neonatólogos. Cirujanos. pertinente y eficiente aplicación en las situaciones clínicas en las que están indicadas. Asimismo el equipo debe estar conectado a la corriente -instalación. excursiones respiratorias acortadas. congestión pulmonar insuficiencia cardiaca congestiva-. que incluyan el empleo de una de estas listas de cotejo. Pediatras. Internistas. El anestesiólogo. debe pasarse de inmediato a modo no-sincronizado. de tal manera que la batería del desfibrilador se encuentre cargando continuamente y el equipo siempre en condiciones de ser empleado en el instante mismo que sea requerido. Cardiólogos. o bien se observa mucho retraso para la misma y el paciente se encuentra en condiciones de gravedad o riesgo significativo. por tanto. Intensivistas. infarto agudo del miocardio (o bien angor pectoris de origen hemodinámico).eléctrica del área donde se encuentre. Su adecuada.automáticamente queda en modo no-sincronizado. como médico del área crítica que comprende los quirófanos y la sala de recuperación quirúrgica-anestésica. la Enfermería o la actividad Técnica de Paramédico. en lo general. además de uno o varios de los siguientes síndromes o entidades: estado de choque. COMENTARIO FINAL Dada la extraordinaria importancia para la vida de un paciente que tenga indicación para recibir desfibrilación o cardioversión eléctricas. Debe insistirse en que si en modo sincronizado la descarga no se produce. La cardioversión y la desfibrilación eléctricas son recursos terapéuticos que bien aplicados han revolucionado las opciones de corrección de arritmias y las posibilidades de sobrevida de pacientes en FV. resulta obligatorio un mantenimiento preventivo con características de excelencia. la currícula de los estudiantes de Medicina y de los médicos de Postgrado. debe incluir un curso formal en RCP básico y avanzado.

un buen punto de arranque formal para aquel anestesiólogo que perciba en sí mismo una necesidad de actualización y capacitación formales en este campo. El curso de ACLS de la American Heart Association y disponible en nuestro país. [Contenido | Anterior | Siguiente] páginas de la 55 a la 59 OXIMETRÍA Y CAPNOGRAFÍA. . Todas estas técnicas de oximetría se basan en principios espectrofotométricos que miden las porciones de luz transmitida y/o absorbida por parte de la Hb. El oxímetro de pulso es un espectrofotómetro que mide la absorción de luz de longitudes de onda específicas. como médicos de dicha Area Crítica resulta un privilegio y un compromiso moral responder a las exigencias de capacitación en soporte cardiaco vital avanzado que el ejercicio de su profesión le impone. al pasar por un lecho vascular arterial pulsátil.para los anestesiólogos ya graduados. puede ser junto con programas modernos de Educación Médica Continua para el anestesiólogo.

OXIMETRÍA En general. Todas estas técnicas de saturación de oxígeno oximetría se basan en principios espectrofotométricos que miden con el oxímetro de pulso es la ley de las porciones de luz transmitida y/o absorbida por parte de la Hb. las técnicas oximétricas se pueden dividir en: 1) Espectrofotometría para el análisis de la Hb in vitro. pudiendo entonces establecer que el oxímetro de pulso mide la absorción de luz de longitudes de onda específicas que dependerá de la proporción existente entre Hb oxigenada y Hb desoxigenada. La fracción de luz absorbida en una longitud de onda específica se denomina absortividad o coeficiente de extinción. La intensidad de un rayo de luz está en función con la cantidad de cuantos que se generan por segundo. al pasar por un lecho vascular arterial pulsátil. de manera que visto de una manera simplista. el oxímetro sólo tiene que medir lo rojo de la sangre arterial e interpretarlo en términos de saturación. El desarrollo de las técnicas modernas en la vigilancia del oxígeno sanguíneo es la culminación de siglos de hazañas científicas y médicas. la luz tiende a ser absorbida al llegar a una sustancia cuando su frecuencia luminosa coincide con la vibración de los átomos de esa sustancia. De manera general. En general. El cambio de color de la sangre al saturarse de oxígeno. depende de la SaO2. Beer-Lambert.El oxímetro de pulso es un espectrofotómetro que mide la absorción de luz de longitudes de onda específicas. La oximetría presentar niveles de básicamente es la interpretación de la coloración sanguínea que COHb del 5 al 20%. es debido a las propiedades ópticas de la molécula de Hb (específicamente de la porción heme). nos ocuparemos de la oximetría de pulso que se puede conceptualizar como una técnica de monitoreo no invasivo que determina de manera continua y En la población relativamente confiable la saturación arterial de oxígeno (SaO2) fumadora se pueden en el momento preciso que está sucediendo. Oximetría es un término general relativo o aplicable a las diferentes tecnologías capaces de medir la saturación de la hemoglobina (Hb) por el oxígeno. A medida que la sangre se desoxigena se vuelve menos permeable a la luz roja. Para los fines de esta revisión. El espectrofotómetro genera una luz de intensidad conocida que penetra en la solución y mide la intensidad de la luz que sale de ella al ser transmitida a una superficie metálica . el tejido pierde entonces su apariencia rosada. 2) Oximetría El principio en el de pulso (SpO2) para medición no invasiva de la saturación de la que se basa la Hb y 3) Oximetría fibróptica para medición invasiva de la determinación de la saturación de la oxihemoglobina in vivo. la luz tiende a ser absorbida al llegar a una sustancia cuando su frecuencia luminosa coincide con la vibración de los átomos de esa sustancia. o sea un gráfico de la absorbancia de energías electromagnéticas por la molécula a diversas longitudes de onda. Los átomos de toda molécula se hallan en constante vibración. La luz consiste en "paquetes" de energía que se conocen como cuantos. Las características vibratorias de una determinada molécula pueden representarse como un espectro. tomando un tinte azulado. y estas vibraciones son similares a las que generan las ondas luminosas.

las llamadas hemoglobinas funcionales (la oxihemoglobina o Hb ligada al oxígeno. modificando la porción captada por el detector. tiene la capacidad de unirse al oxígeno transformándose en oxihemoglobina). resultando en una curva pletismográfica. Esta medición se basa en el principio de que la intensidad luminosa que se absorbe al pasar por la solución es proporcional a la concentración de esa molécula en solución (ley de Beer). que ante una fuente de luz de intensidad constante. la saturación se computariza a partir de algoritmos complejos. debemos considerar la posibilidad de la presencia en sangre de algunas de las denominadas . Estas dos luces de diferente longitud de onda (roja e infrarroja) se hacen pasar a través del árbol arterial y el porcentaje de HbO2 y HbR son determinados por la medición de la proporción de luz roja e infrarroja transmitida hasta el fotodetector. La amplitud de la onda dependerá de la magnitud del pulso arterial. la saturación de oxígeno de la Hb es una función logarítmica de la intensidad de la luz transmitida a través de la muestra de Hb. y que en la práctica. que establece que la absorción total de un sistema de absorbedores es igual a la suma de sus índices de absorción independientes. Resulta fundamental recordar que de manera general. Si bien la SpO2 se basa en la ley de Beer-Lambert. De modo tal. que funcionan mediante la colocación de un lecho vascular arterial pulsátil entre una fuente de luz de dos longitudes de onda y un detector luminoso. metahemoglobina y sulfahemoglobina). la luz infrarroja se absorbe más por la HbO2 que por la HbR. Partiendo de este fundamento exclusivamente teórico. la oxihemoglobina (HbO2) y la HbR. Es importante considerar este último señalamiento. Si la fuente luminosa tiene longitudes de onda acordes con las frecuencias vibratorias de ciertas moléculas que hay en la solución. y a una longitud de onda de 940 nm. por lo que teóricamente se acepta para fines de oximetría de pulso que la sangre se compone solamente por dos absorbedores de luz. Para el mejor entendimiento e interpretación de los datos proporcionados por la SpO2 hay que recordar que su obtención parte de fundamentos teóricos.cubierta por óxido. que si bien se encuentra desoxigenada. las hemoglobinas denominadas disfuncionales. con capacidad pletismográfica. se puede medir indirectamente la concentración de esas moléculas. Las características del espectro de absorción de la luz de la HbO2 y de la HbR. obtenidos de manera empírica. dado que bajo condiciones normales las hemoglobinas denominadas funcionales son las más abundantes en la sangre. de la longitud de onda de la luz utilizada y de la saturación de oxígeno de la Hb arterial. existen normalmente dos tipos de Hb en la sangre. y una concentración de Hb dada. El principio en el que se basa la determinación de la saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso es la ley de Beer-Lambert. la luz roja visible se absorbe más por la HbR que por la HbO2. se utiliza luz con sólo dos diferentes longitudes de onda. las cuales presentan otro tipo de comportamiento no fisiológico cuando interactúan con el oxígeno (carboxihemoglobina. es que en la oximetría de pulso. El árbol vascular pulsante crea un cambio en el patrón de absorción de la luz. y la hemoglobina reducida (HbR). que se basan en señales relativas de absorbancia generadas cientos de veces por segundo. presentan diferencias que son máximas en la región roja e infrarroja del espectro. Los oxímetros de pulso son espectrofotómetros de longitud de onda dual. que es una expresión matemática relativamente simple en la práctica. Así a una longitud de onda de 660 nm.

Por este motivo.hemoglobinas disfuncionales. pero esta lectura sólo podría lograrse utilizando un cooxímetro que emplea tantas longitudes de onda como posibles absorbedores estén presentes en la solución estudiada. y obstrucción del retorno venoso) . ya que los coeficientes de extinción de la HbO2 y de la COHb son prácticamente iguales (isobésticos) a los 660 nm. con niveles de 20 a 60% de MetHb que tienen un importante significado clínico. erróneamente lee la COHb como HbO2 al no poder distinguir las diferencias en sus coeficientes de extinción. y lo que es peor. cuando realmente su saturación correspondería al 85%. regurgitación tricuspídea. Con la presencia de niveles hasta de 20% de MetHb que generan cianosis periférica. si monitorizamos con SpO2 a un fumador cuya sangre arterial contenga un 85% de HbO2 . la cual puede ser inducida por el uso de algunos anestésicos locales (prilocaína. ofreciéndonos una lectura del 95% que nos proporcionará un falsa tranquilidad. la lectura del oxímetro de pulso se estacionará sin mayores cambios alrededor del 85%. para el cual tiene una afinidad 200 veces mayor que la que tiene para el O2. impide la reversibilidad de la unión con el oxígeno. debido a las características de absorción de la luz de la MetHb. La presencia de MetHb. Condiciones que produzcan pulsación venosa significativa (insuficiencia ventricular derecha grave. o mayores del 70% que pueden resultar fatales. nitratos. antipalúdicos y dapsone. sulfonamidas. dificultando la descarga de éste en los tejidos periféricos. resulta esperable encontrar de un 1 a un 3% de COHb. benzocaína). el oxímetro de pulso. La carboxihemoglobina (COHb) resulta de la unión de la Hb con monóxido de carbono (CO). Baste señalar un ejemplo en el cual nuestras lecturas de SpO2 pueden resultar engañosamente "normales". nitroprusiato de sodio. el oxímetro de pulso adicionará a su lectura del 85% de HbO2 el 10% de COHb ante su entendible incapacidad para diferenciarlas. produciendo un valor de saturación de la Hb mayor que el real. situación que puede resultar difícil de detectar aún cuando se utiliza un oxímetro con cuatro longitudes de onda (Fig. En la población no fumadora. En la población fumadora se pueden presentar niveles de COHb del 5 al 20%. las lecturas de SpO2 pueden encontrarse por arriba del 90%. Ante esta situación. debido a las características de absorción de la luz en las dos longitudes de onda usadas en la SpO2 por la HbO2 y por la COHb. proveniente de la contaminación ambiental. un 5% de HbR y un 10% de COHb debido al tabaquismo y a la contaminación ambiental. 18). Otra situación semejante que puede resultar desorientadora. mientras que a los 940 nm el coeficiente de la COHb es muy bajo. es la suscitada con la presencia de metahemoglobina (MetHb).

ya que después de estos niveles. condiciones como la hipotensión. el N2O. y obstrucción del retorno venoso) pueden hacer incierta la SpO2. en el lado de la hiperoxia. condiciones que produzcan pulsación venosa significativa (insuficiencia ventricular derecha grave. generada por la lectura de la SpO2. si bien es cierto que la SpO2 puede ser de utilidad en el paciente en estado crítico fundamentalmente por pueden hacer incierta proporcionarnos datos de su evolución en tiempo real. La espectroscopía infrarroja es la medición de la energía absorbida de una estrecha banda de longitud de onda de luz infrarroja al hacerla pasar a través de una muestra de gas. el CO2. Por otra parte. moléculas no polares como las de helio. Por lo tanto. no hay que la SpO2. y moléculas simétricas como el nitrógeno y el oxígeno no absorben la radiación infrarroja. presencia de intralípidos. En cambio. regurgitación tricuspídea. y así poder validar los cambios en nuestras conductas terapéuticas. La radiación infrarroja sólo puede ser absorbida por moléculas que sean poliatómicas o asimétricas. uso de bomba de circulación extracorpórea e hipotermia. CAPNOGRAFÍA POR ESPECTROSCOPÍA INFRARROJA Un capnograma es una representación gráfica. . en donde grandes aéreas del paciente en aumentos de la PaO2 generarán si acaso muy pequeños cambios función del tiempo. y de Hbs mutantes. y debido a la forma de la Un capnograma es curva de disociación de la hemoglobina una disminución una representación importante en la PaO2 se traducirá en una disminución discreta en gráfica. sucediendo algo semejante en el segmento la exposición continua de CO2 en las vías opuesto de la curva. generada por la exposición continua de CO2 en las vías aéreas del paciente en función del tiempo. en la SpO2. el vapor de agua y los anestésicos volátiles si absorben la radiación infrarroja cuando sus átomos rotan o vibran asimétricamente y lo hacen de una manera característica y única.Finalmente. estas últimas. para poder entender e interpretar los datos que nos proporcionan. disminuyen la perfusión digital y alteran la capacidad de los oxímetros de pulso. es que vale la pena conocer como es que fueron diseñados estos monitores. fototerapia y el uso de lámparas infrarrojas. Otras situaciones clínicas que pueden afectar la precisión de la SpO2 son: la presencia de Hb fetal. olvidarse. Dado que la SpO2 requiere de un flujo arterial pulsátil adecuado. paro cardiaco sin la reanimación adecuada. que entre más desciendan las lecturas de la SpO2 por abajo del 90%. Por todos estos aspectos y algunos más. argón e hidrógeno. vasoconstricción. anemia grave (menor de 5 g/dl). su concordancia con la SaO2 disminuirá cada vez más. además deberán presentar niveles vibracionales de energía cuando sus átomos roten o vibren asimétricamente para permitir alterar el momento del dipolo (cambio de distribución de la carga positiva y negativa) dentro de la molécula.

50 micrómetros. Ciertos estados fisiopatológicos y fallas en el equipo de administración de la anestesia producen cambios característicos en el capnograma. este tipo de analizadores infrarrojos pueden medir la presión parcial de un gas. 19). Un capnograma es una representación gráfica generada por la exposición continua de la concentración de CO2 en las vías aéreas del paciente en función del tiempo. El CO2 absorbe fuertemente la luz comprendida dentro de una longitud de onda de 4. mediante la elección de una longitud de onda. En segundo lugar se deben identificar y analizar las cuatro fases de capnograma: la fase I es una línea basal que corresponde a la inspiración. Todos los anestésicos halogenados absorben fuertemente la luz cuya longitud de onda corresponde a los 3. y el aumento del CO2 a medida que el gas exhalado comienza a estar compuesto por cantidades crecientes de gas alveolar. basándose en la forma de la curva y en las condiciones clínicas de cada paciente. Posteriormente. el anestesiólogo puede interpretar los capnogramas y así aumentar su utilidad. para posteriormente. la fase III representa la meseta en los valores graficados de la salida del CO2. 20). En relación a las mediciones de la tensión del CO2ET es necesario recordar que el CO2 difunde rápidamente a través de la membrana . Como con el electrocardiograma. normalmente se alcanza el punto más alto y que corresponderá a la lectura capnométrica del CO2ET.28 micrómetros. los hallazgos específicos del capnograma deben ser examinados sistemáticamente.5 micrómetros (Fig. al final de la cual. Cuando se utiliza la capnografía. Si se logra reconocer estos cambios.Por lo tanto cada substancia absorbe la radiación de una longitud de onda específica. son los datos de mayor certeza de haber logrado una adecuada introducción endotraqueal). determinar si lo adecuado de la ventilación puede ser apropiadamente monitorizado por la presión parcial del bióxido de carbono al final de la expiración (CO2ET). mientras que el N2O lo hace en el rango de los 4. Primero debe observarse la presencia o no de CO2 exhalado (que junto con la visualización del paso de la sonda endotraqueal a través del cuerdas vocales. primero debe analizarse la morfología del capnograma. la fase II representa el inicio de la espiración graficando la baja tensión de CO2 en la salida del gas que corresponde al espacio muerto anatómico. es posible medir la concentración de tal substancia incluso en una mezcla de gases.35 a 4. De esta manera. ante la cual la substancia en cuestión absorbe la luz más ávidamente. y la fase IV de declinación hacia la línea basal propia de la inspiración. y ya que el número de moléculas en la trayectoria de la luz infrarroja determina el grado de absorción. se evaluarán las concentraciones de CO2ET y en el momento del inicio de la inspiración (Fig.

incluyen embolia pulmonar y bajo . De modo que la CO2ET es considerada (en teoría para fines de la capnometría) igual a la tensión de CO2 alveolar y por lo tanto de la PaCO2. la tensión alveolar de CO2 es un concepto matemático que representa la concentración de CO2 que resultaría si el gas de todos los alvéolos de los pulmones fueran colectados simultáneamente. Por otra parte se usan los cambios en las tendencias como reflejo de la ventilación de espacio muerto en pacientes con patología pulmonar. puede usarse la CO2ET como un control de "tendencia" con la condición de que la función cardiovascular sea constante. se acepta como normal el que la PaCO2 sea mayor en 4 a 7mm de Hg que el CO2ET. Sin embargo. En términos generales. se asume que el gas existente en la vía aérea al final de una exhalación completa. se requiere de la presencia de gasto cardiaco. flujos respiratorios de baja velocidad. ya sea que la relación V/Q sea mayor de 1 o si disminuye. aunque el capnograma sea anormal. mas que un solo alvéolo. Desde el punto de vista clínico. en la hiperventilación electiva del paciente con hipertensión intracraneana. Bajo la aceptación de este ultimo planteamiento. la CO2ET no debe considerarse como un reflejo confiable de la PaCO2. la tensión de CO2 alveolar debe ser casi igual a la PaCO2. Dado que la tensión alveolar de CO2 no puede ser medida directamente. De esta manera. por lo que se utiliza en la práctica clínica para evaluar lo adecuado de la ventilación alveolar. Cuando el capnograma es anormal. un análisis capnográfico anormal es un indicador más confiable de alteraciones en la relación ventilación/perfusión (V/Q) que como reflejo de la PaCO2. Pacientes con respiración superficial. No obstante. membrana alvéolo-capilar. en la presentación de fenómenos embólicos pulmonares. Cuando el capnograma es anormal. Si la ventilación y la perfusión se relacionan apropiadamente en todo el territorio pulmonar. identificación de embolismo aéreo. aunque el aumento en esta relación es lo que produce un efecto más pronunciado en este gradiente. el uso de la CO2ET como reflejo no invasivo de la PaCO2 es cuestionable cuando existe enfermedad pulmonar o bajo gasto cardiaco.capilar. dado que para que logre disponerse de CO2 en el alvéolo. ya que los pulmones comprenden un heterogéneo grupo de alvéolos individuales.En relación a las mediciones de la tensión del CO2ET es necesario recordar que el CO2 difunde rápidamente a través de la alvéolo. o con vaciamiento desigual de diferentes segmentos pulmonares pueden no descargar gas alveolar puro a las vías respiratorias superiores y el valor medido de la CO2ET subestimará la tensión alveolar de éste. por lo que hay que tener presente que hay situaciónes clínicas que pueden hacer que la CO2ET sea un pobre indicador al perder su estrecha correlación con la tensión alveolar y por lo tanto también con la PaCO2. la CO2ET no debe considerarse como un reflejo confiable de la PaCO2. mientras su forma permanezca invariable. e incluso puede ser reflejo de cambios importantes en el gasto cardiaco. El gradiente existente entre la PaCO2 y el CO2ET aumenta. y como reflejo de la adecuación y efectividad de la reanimación cardiopulmonar. está compuesto principalmente por gas alveolar. la aplicación más común de la capnografía consiste en aceptar los valores de CO2ET como un reflejo de la PaCO2. Las condiciones clínicas asociadas con V/Q >1 (aumento de espacio muerto). pudiendo incrementarse esta diferencia hasta en 14 a 25 mm de Hg en pacientes con insuficiencia respiratoria y trauma multisistémico.

. intraperitoneal. y son usadas donde es esencial la precisión y un aporte constante. o flujos muy rápidos de soluciones durante la reanimación de los pacientes (200-1000 ml/h). tanto a nivel de electrónica (microprocesadores. [Contenido | Anterior | Siguiente] páginas de la 59 a la 65 SISTEMAS DE INFUSIÓN Actualmente. en lugar de proporcionar condiciones de mayor seguridad. invalidando así los cambios que se hagan en el manejo de nuestros pacientes. que nos sirven para utilizar nuevas modalidades de tratamiento en una forma más segura y más precisa para la administración de los medicamentos utilizados. los avances en la ciencia. Ejemplos de estas situaciones son la administración de drogas intraarteriales. programas de cómputo) y farmacología. si no son tomadas en cuenta todas estas situaciones en las que el CO2ET deja de ser un reflejo confiable de la PaCO2. Son también utilizadas por su capacidad de administrar medicamentos y soluciones a altas presiones que no podrán ser alcanzadas con equipos clipados manualmente o dependientes de gravedad. pudiendo convertirse en factores generadores de mayor riesgo. nos han provisto de un número creciente de productos farmacéuticos y sistemas de infusión. neumonitis por aspiración y la intubación endobronquial (corto circuito intrapulmonar) son situaciones clínicas que se asocian con una V/Q<1. En resumen. subcutánea. Los sistemas (bombas) de infusión facilitan la administración parenteral (intravenosa. intrarraquídea) de drogas y soluciones.gasto cardiaco. Los sistemas de infusión facilitan la administración parenteral de medicamentos y soluciones. El broncoespasmo. los datos proporcionados por la capnografía nos pueden conducir a una inadecuada interpretación de la información. atelectasias.

analgésicos epidurales en forma continua. Alarma de goteo. utilizan uno de dos tipos básicos de mecanismo propulsor para mover un líquido de la solución del contenedor al paciente. Un tipo de cassette tiene una acción similiar a una jeringa. 2. donde el tubo IV es colocado en un "canal de bombeo". El flujo es variado al cambiar la velocidad a la cual estos discretos incrementos de volumen son entregados. En el tipo peristáltico. El tipo cassette tiene algunas variaciones. en el cual un émbolo dirigido por un motor se mueve hacia dentro y hacia fuera de un cilindro. y autotransfusión. El diafragma es montado cerca de un pistón en movimiento que desplaza una fracción de un mililitro de fluido hacia el paciente con cada movimiento hacia "dentro". Bombas de uso general. los rodillos ocluyen el tubo y forzan el líquido del contenedor hacia el paciente a la velocidad preseleccionada. Según el rotor gira a velocidades precisas por un motor. MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE FLUJO (BOMBEO) Las bombas de infusión permiten al usuario seleccionar el volumen a ser infundido. y permite al diafragma volver a llenarse con cada movimiento hacia "fuera". El movimiento hacia dentro empuja el líquido fuera del cassette hacia el paciente. el peristáltico rotatorio usa un tramo corto de tubo de goma. la más común es la de peristaltismo lineal. Las bombas para propósito general y microinfusión. forzando el líquido a fluir. Este mecanismo entrega el líquido en cantidades fijas de volumen. . soluciones de alimentación parenteral y enteral. Sistemas cerrados o inteligentes. siendo sus principales campos: la aplicación de inotrópicos intravenosos. CLASIFICACIÓN DE LOS SISTEMAS DE INFUSIÓN 1. quimioterapia. Similar al dispositivo lineal. Una válvula ensamblada dirige el flujo hacia la vía deseada en el momento apropiado en el ciclo de bombeo. fijo alrededor de rodillos montados en un rotor. 3. y comprimida y liberada en forma alterna por los "dedos" en movimiento. El otro tipo de cassette es un mecanismo de diafragma que actúa como un pistón. El tubo es sostenido en una parte posterior fija. Bombas de microinfusión. la más común es la de peristaltismo lineal. Se acciona en caso de que la cámara de goteo registre aumento o disminución en el caudal programado. mientras el movimiento hacia fuera absorbe líquido del contenedor para llenar nuevamente el cassette. administración de insulina subcutánea. donde los "dedos" ocluyen el tubo sucesivamente en un movimiento de tipo oscilatorio o de vibración. En el tipo peristáltico.La gama de situaciones clínicas donde han demostrado superioridad sobre los métodos tradicionales es muy amplia. que son la bomba de tipo peristáltica y la de cassette.

Funciona con un dispositivo de tiempo que acciona una alarma audible al suspenderse temporalmente la infusión. En algunos sistemas llamada también alarma por vacío. La entrega del tamaño del contenedor de la bomba está completa. Alarma de volumen. . Se acciona en caso de que la cámara de goteo registre aumento o disminución en el caudal programado. En los sistemas de infusión que cuentan con una fuente de poder propia recargable al conectarse a la fuente de poder. Utilizada en la mayoría de las bombas de infusión. este dispositivo se acciona cuando se ha sobrepasado el límite especificado de purga del sistema. la mayoría de los sistemas de infusión cuentan con las siguientes funciones: 1. Alarma de aire. o bien ha sido introducida una velocidad del medicamento durante la programación que puede resultar en un perfil de entrega demasiado bajo para ese medicamento. En las bombas de infusión múltiple. El sensor puede encontrarse dentro o fuera del sistema. no funcionales. También llamada alarma recordatoria. Se acciona al completarse la infusión del volumen seleccionado por el usuario. Alarma de batería.FUNCIONES DE CONTROL Y SEGURIDAD EN LOS SISTEMAS DE INFUSIÓN En la actualidad. Si este límite es alcanzado antes de que la fuente de líquido termine. con la finalidad de evitar que se obstruya por trombos la cánula intravenosa o intraarterial del paciente. este dispositivo se acciona cuando la reserva de energía se encuentra próxima a un nivel crítico de funcionamiento. Volumen total a ser infundido Las bombas de infusión permiten al usuario seleccionar el volumen a ser infundido (VTBI). 2. Inicia infusión en modo KVO. o la bomba ha detectado 2 ml de aire en la línea. la mayoría de las bombas accionan una alarma y continúan infundiendo líquido a una forma de infusión mínima conocida por sus siglas en inglés como KVO (keep vein open). Alarmas Alarma de goteo. Registra la presencia de aire en el tubo de infusión. posterior al cual los dispositivos de la bomba son inexactos o bien. Alarma de espera (standby). Alarma por sobreuso de vaciado de aire-líquido. Alarma por oclusión. por medio de dispositivos audibles y/o visibles. El sistema detecta una oclusión entre la bomba y el paciente.

Infusiones secundarias Cada vez son más comunes las bombas capaces de entregar infusiones secundarias (en inglés conocido como piggyback). Tanto los sistemas . El microprocesador de algunas unidades contiene mensajes que alertan de problemas en los componentes o circuitos internos. Muchos dispositivos de infusión contienen programas de autodiagnóstico para facilitar el inicio de una infusión y para alertar al usuario de problemas existentes o impedimentos. y tanto el diseño como la experiencia han contribuido a mejorar las condiciones de seguridad. los mecanismos de bombeo continúan siendo los mismos. Una variedad de mecanismos controlan las infusiones primarias y secundarias.Las condiciones de alarma son detectadas por transductores ultrasónicos o de presión. Los avances en los programas de computación han permitido una amplia variedad de características y beneficios. Muchos dispositivos de infusión contienen programas de autodiagnóstico para facilitar el inicio de una infusión y para alertar al usuario de problemas existentes o impedimentos. la mayoría requiere un equipo de administración especial con una válvula de cierre en la línea primaria. 3. y sensores ópticos. En algunas bombas un dispositivo sensible es colocado al dispositivo de goteo del equipo de infusión. Mientras este tipo de tecnología ha incrementado la autovigilancia y las capacidades de monitoreo de infusión de los dispositivos. Algunas unidades pueden controlar hasta cuatro diferentes soluciones.

y de este modo. tipo "jeringa". determina la precisión de estos dispositivos.Algunas bombas pueden ser usadas para propósito general. Algunas bombas tienen una interfase para una computadora. Estos pequeños dispositivos poseen un amplio rango de velocidades de Existen dos sistemas implantables disponibles: el Infusaid 400 y el Medtronic SynchroMed. DISPOSITIVOS ELECTRÓNICOS PARA CONTROL DE FLUJO Varios tipos de bombas disponibles en la actualidad. continuas. facilitando el uso de estos dispositivos en el marco ambulatorio. pueden exceder el de la bomba misma. limitación de la dosis por tiempo. Aun así. o control en "asa cerrada" (autocontrol) (ver delante). han permitido la miniaturización. La bomba Medtronic SynchroMed provee la ventaja de que puede ser programada externamente usando una computadora y un transmisor para telemetría. usando equipos disponibles de varias manufacturas. Los detectores de goteo o sensores de flujo actúan para proveer autocontrol para activar el "clamp". Este rango de precisión a través del rango requerido de velocidades de flujo (los sistemas pueden proveer desde 0. Los controladores actúan como "pinzas" electrónicas de los tubos de infusión. algunos controladores están provistos con un tubo reservorio para entregar un volumen fijo de fluido. causada por ejemplo por obstrucción venosa. Ejemplos de estos sistemas son el PCA plus II (Abbott) Bard PCA (Bard-Baxter) y el Abbott Pain Management Provider. intervalos de bloqueo.1-1000 ml/h) no pueden ser condicionados por cualquier equipo de infusión estándar por gravedad o controladores. La altura del contenedor de la solución y la presencia o ausencia de oclusión distal. y tanto el diseño como la experiencia han contribuido a mejorar las condiciones de seguridad. han sido refinados y desarrollados en sistemas específicos. Dado que el tamaño de la gota varía con la viscosidad del líquido. La velocidad de flujo es precisa generalmente a ±5% de la velocidad programada. Los avances en la tecnología de computación (chips). y sistemas de seguridad a prueba de "engaño". intermitentes o combinaciones. como los sistemas de cassette y peristálticos. son adecuados para el medio hospitalario o para el uso en el hogar con características programables. La bomba Infusaid es un cilindro de titanio que contiene dos cámaras internas separadas por un mecanismo interno. Esta capacidad podría permitir infusiones programadas en forma intermitente. han sido refinados y desarrollados en sistemas específicos para control por los pacientes. Los costos de estos equipos desechables en el lapso de un año o dos. Tanto los sistemas tipo "jeringa". Los avances en los programas de computación han permitido una amplia variedad de características y beneficios. mientras otras requieren el uso de equipos de administración específicos. durante la administración rápida de drogas potentes. como los sistemas de cassette y peristálticos. se requiere estrecha vigilancia para una seguridad completa en caso de falla de los dispositivos. . restringen el flujo. ejerciendo una presión variable.

en sitios específicos. La bomba Infusaid es un cilindro de titanio que contiene dos cámaras internas separadas por un mecanismo interno. bolos. un microprocesador computarizado y un reservorio para 18 ml. temperatura corporal. Desde el reservorio. El sistema implantable permite el aporte de una infusión continua del agente citotóxico. El dispositivo de un lumen pesa 208 g vacío y tiene un reservorio de volumen de 50 ml. Las cámaras nunca se comunican. ejerce una presión constante sobre la superficie inferior. La cámara interna es el reservorio de la droga. La cámara externa contiene un líquido propelente similar al freon. Estas ventajas han promovido el uso de morfina espinal como un método efectivo de manejo crónico del dolor en el contexto del paciente ambulatorio. En cuanto a la aplicación epidural de morfina. El Infusaid 400 es un pequeño dispositivo de forma discoide. Descripción Existen dos sistemas implantables disponibles: el Infusaid 400 y el Medtronic SynchroMed. y puede contar con uno o dos puertos de salida. y a muy bajas dosis. El SynchroMed contiene una batería de litio-cadmio. las infusiones son aplicadas a velocidad constante y precisa. Las bombas implantables que pueden entregar drogas por todas las vías parenterales convencionales. Las dos aplicaciones más comunes en la práctica clínica son la administración de agentes citotóxicos. y la administración intraespinal de opioides. presión atmosférica y viscosidad de la droga. directamente al sitio del tumor con relativo confort.infusión (0. La presión del vapor del líquido de fluorocarbono. y pueden proveer infusión intermitente. El dispositivo para doble lumen pesa 249 g vacío con un reservorio de la misma capacidad. La bomba tiene una membrana central que se usa para volver a llenar el reservorio. a los sitios anatómicos específicos. la terapia analgésica ha sido ensayada de manera exitosa. de fluorocarbono. se encuentran ahora disponibles. un completo orden de alarmas. o capacidad de infusión continua. SISTEMAS IMPLANTABLES Las bombas implantables han permitido el aporte de drogas. confusión o depresión respiratoria. Pueden causarse variaciones en la velocidad de flujo por cambios en la presión arterial. disponible para uno o dos lúmenes y constituye un sistema de flujo continuo.2-200 ml/h). La bomba Infusaid puede administrar infusiones a velocidades entre 1 y 6 ml/h. se ha observado que reduce el dolor sin el problema de efectos colaterales como letargia. lo cual empuja a la droga a través de un filtro . mínima toxicidad sistémica y menor restricción de la actividad del paciente. Constituye un sistema programable. Aunque la mayor aplicación de este sistema ha sido administrar quimioterapia.

Una bomba peristáltica accionada por la batería administra la solución con la droga. Nunca debe permitirse que el reservorio se encuentre totalmente vacío. Deberá anotarse la consistencia. Otros usos. Cuando ésta es puncionada en forma exitosa. empujar la aguja a través de la membrana hasta que la memoria del sistema detecte la aguja. Una alarma audible alerta sobre batería baja. debe repletarse la bomba entre 10 y 14 días (sistema Infusaid). Deben usarse solamente agujas calibre 22 para penetrar la membrana de la bomba. bolo retardado o patrones que involucran varios cambios en las velocidades y combinaciones de infusiones. descartarlo antes de proceder a repletar usando una llave de tres vías o un clamp para evitar la entrada de aire en el sistema. La velocidad de infusión. pueden incluir infusiones intravenosas. Si se utiliza otro tipo de aguja con punta cortante.9 ml/h. modo y patrón pueden ser seleccionados y alterados externamente siempre que sea necesario. infusión epidural de analgésicos e infusiones locales de antibióticos para el tratamiento de osteomielitis crónica. esta bomba es un poco más ligera que la Infusaid El reservorio puede contener 18 ml. Las propiedades de la membrana de la bomba pueden permitir hasta 500 punciones con este tipo de agujas. Procedimiento de llenado El acceso a la bomba debe ser un procedimiento aséptico. Con un peso de aproximadamente 185 g. Los patrones de infusión pueden ser infusión continua. Abordar el centro de la membrana en un ángulo de 90 grados a través de la piel. La droga entonces penetra en la terminal del catéter. Cuando el flujo a través del catéter se detiene. y con punta biselada. el líquido fluirá hacia la jeringa en forma pasiva. Tanto la bomba como el catéter son radioopacos.bacteriano y un restrictor de flujo. La precisión no se afecta significativamente por cambios en la temperatura o presión atmosférica. o error en la memoria. debe realizarse asepsia de la piel. . volumen bajo en el reservorio. Este dispositivo se asocia más comúnmente con quimioterapia intraarterial hepática. sin embargo. Con el paciente en cómoda posición supina. una batería integrada y un filtro bacteriano. bolos. puede acortar también la vida del material de la membrana. Debe mantenerse presión positiva en la jeringa hasta que la aguja sea removida de la membrana. En promedio. La bomba SynchroMed puede aportar velocidades de infusión que pueden ir desde 0. el cual deposita la droga en la región específica designada por la localización de la punta del catéter. El interior de la bomba también tiene un módulo de control electrónico. Usando una presión firme. lo cual resulta en oclusión. el material de la membrana puede romperse y producir fugas de líquido hacia fuera de la bomba. Éste continuará subiendo pasivamente hasta que el reservorio se encuentre vacío.024 ml/h a 0. bolos múltiples. Usar agujas de un calibre mayor a 22. color y volumen del líquido. se forma un coágulo en la punta. La bomba Medtronic SynchroMed provee la ventaja de que puede ser programada externamente usando una computadora y un transmisor para telemetría. y puncionar el tubo de extensión colocando el cilindro de una jeringa de 60 cm vacía en el punto distal.

Otro dispositivo disponible es una bomba no electrónica que usa un balón colapsable elastomérico. la cual puede ser generada por ejemplo por movimiento sobre alfombras. o incluso borrar los parámetros programados. falta de seguridad en la droga y el ser relativamente embarazoso usarla. El acceso a la bomba debe ser un procedimiento aséptico.Dado que en la bomba SynchroMed el mecanismo de propulsión es peristáltico. sistemas de seguridad. Puncionar la membrana de manera similar hasta que la aguja no avanza más dentro del sistema. o aún al cambiar las sábanas de la cama. Debe advertirse a los pacientes ambulatorios evitar el contacto estrecho con fuentes de interferencia electromagnética. la cual es forzada a través de una válvula de restricción a una velocidad fija. subinfusión. Debe protegerse contra interferencia eléctrica y descarga electrostática. tal como teléfonos celulares o inalámbricos. Otro dispositivo disponible es una bomba no electrónica que usa un balón colapsable . El sistema es relativamente fácil de usar en casa. Deben usarse solamente agujas calibre 22 para penetrar la membrana de la bomba. puede originarse sobreinfusión. pueden ser designados para una terapia específica. Los sistemas de infusión disponibles en forma corriente para uso ambulatorio. el volumen residual debe ser aspirado activamente del reservorio. Reemplazar la solución posterior a anotar las mismas características ya señaladas para el volumen residual y aplicar 18 ml de la nueva solución. y con punta biselada. transmisoras de radio. El balón puede contener hasta 24 horas de droga. Si la descarga es de suficiente magnitud para alterar el funcionamiento de la bomba.televisión. pero sus inconvenientes son inflexibilidad para la dosificación.

comprende un computador con una bomba programable. controlados en asa cerrada.DISPOSITIVOS PARA USO AMBULATORIO La disponibilidad de bombas más ligeras y más pequeñas. tanto líquidos como gases. catéteres plásticos y terminales implantables para infusión. nutrición parenteral total. Los sistemas de infusión disponibles en forma corriente para uso ambulatorio. La información debe ser retenida en la memoria si se requiere un cambio de baterías. Este dispositivo permite un funcionamiento de la bomba (control simultáneo de infusiones múltiples). han dado lugar a un incremento masivo en el número de pacientes que pueden ser tratados fuera de los hospitales por la ruta parenteral. antibióticos sistémicos. un sensor mide los cambios en el parámetro fisiológico que es manipulado por la droga en infusión. La computadora regula la cantidad de droga que va a ser enviada por la bomba en respuesta a los cambios fisiológicos del paciente. permitiendo quimioterapia. El uso de sistemas de asa cerrada puede proveer dos ventajas sobre los sistemas abiertos: el personal clínico es elastomérico. de control automático. Los modelos matemáticos que incorporan parámetros farmacocinéticos tales como volumen de distribución. Un sistema de infusión de asa abierta. absorción y depuración han sido desarrollados para asistir al clínico a seleccionar el régimen de dosificación. control por retroalimentación o por retroalimentación en asa cerrada. como por ejemplo ABBOT Pain Provider. los aditamentos de administración ajustarse en una sola posición para evitar flujo en dirección equivocada. Debe ser fácil de programar y operar. integración de programas farmacocinéticos en la memoria para control de la bomba. basados en los efectos fisiológicos conocidos y la eficacia o toxicidad observada. pueden ser designados para una terapia específica. terapia de rehidratación o analgesia que pueden proveerse a pacientes ambulatorios o en casa. San Diego) o bien para múltiples propósitos. de enfermería y farmacéuticos. interacción con el operador y auto-vigilancia y características de seguridad. así como la disponibilidad de compañías que proporcionan cuidados médicos. Estos sistemas son referidos en la literatura como autocontrolados. La capacidad de usar otras fuentes de poder permite flexibilidad de operación. El propósito del controlador. ha sido empíricamente regulado por clínicos. Un sistema de infusión de asa abierta. y envía información a una computadora. Pancretec TPN pump (Abbott Ambulatory Infusion Systems. las baterías deben ser estándar y facilmente manejables por los pacientes. es regular la variable controlada hasta un punto deseado. una bomba ambulatoria debe ser pequeña y adaptarse a la superficie del cuerpo para uso confortable. comprende un computador con una bomba programable. En un sistema de control en asa cerrada. Específicamente. . SISTEMAS DE INFUSIÓN EN ASA CERRADA Tradicionalmente el aporte de drogas. generalmente una computadora.

dirigidos por computadora. el sistema puede proveer una regulación más estrecha de una variable fisiológica a un nivel deseado que puede ser complementada con métodos manuales. programables. Cuando la presión deseada es alcanzada. Un algoritmo que define la relación de la concentración . Estos sistemas son referidos en la literatura como autocontrolados. electrodos de electromiografía y sensores de gas. El propósito del controlador. Ejemplos de sensores usados en sistemas de asa cerrada incluyen transductores de presión.relevado de algunas de las monótonas y repetitivas tareas de monitorización que son ajustadas automáticamente por el sistema de asa cerrada. los sistemas abiertos pueden ser referidos como computarizados. si la presión de un paciente postoperatorio se va a estabilizar a un nivel predeterminado. En cada caso. c) Un controlador. ya que la computadora detecta la presión y de este modo aumenta o disminuye la velocidad de infusión de los medicamentos. asistidos por computadora y controlados por medio de un microprocesador. el personal tiene que realizar una acción que cambia la velocidad de infusión. controlados en asa cerrada. Un sistema abierto requiere que un especialista en salud o el paciente. Los sensores detectan la variable fisológica o concentración de droga que el sistema está regulando y convierte esta información en una señal eléctrica que es transmitida al controlador. la velocidad de flujo del medicamento escogido para alcanzar esta presión sanguínea puede ser calculado y listado en la pantalla de la bomba. es regular la variable controlada hasta un punto deseado. usualmente una computadora que contiene el algoritmo que marca los parámetros de operación del sistema. de acuerdo a los parámetro programados. Un modelo simple de un sistema de asa cerrada tiene cinco componentes mayores: a) Un sensor que mide la concentración de la droga o la variable fisiológica. control por retroalimentación o por retroalimentación en asa cerrada. generalmente una computadora. la velocidad de infusión para mantenimiento de la dosis es ajustada por el médico o enfermera. d) Un dispositivo de infusión para bombear la droga hacia el paciente. proporcione la retroalimentación. Un sistema de control de asa cerrada provee la misma acción automáticamente. Por ejemplo. En la literatura. de control automático. b) Un condicionador de señal para manipular la salida del sensor en una señal que puede ser entendida por la computadora. e) Un paciente. controlados por computadora.

la mayoría usan alguna forma de controlador proporcional. El algoritmo que provee un funcionamiento adecuado puede ser altamente complicado y requerir con frecuencia de los esfuerzos combinados de un equipo médico y de ingeniería para desarrollarlo. ya que la descripción de cada uno de ellos sobrepasa los objetivos de este capítulo. dependiendo de la diferencia entre el valor deseado y el valor actual. El lector interesado podrá obtener información adicional en el listado de referencias. En relación a los métodos de control por retroalimentación. b) MMAC (Multiple Model Adaptive Controler). c) FC (Fuzzy Controler). o derivativo o integral.de droga o variable fisiológica con la velocidad de infusión es programado en la computadora. La esencia de un sistema de control de asa cerrada es el algoritmo que es programado en la computadora. Se han reportado en la literatura otros conceptos de control que han sido aplicados a los sistemas de infusión cerrados. Mientras los controladores proporcional/integral/derivativo (PID) con frecuencia trabajan adecuadamente y son fáciles de implementar. e) CAMAC (Control Advance Moving Average Controler). los cuales incluyen los modelos citados a continuación por sus siglas en inglés. no existe un método general para seleccionar los pesos relativos de los tres términos (proporcional-integral-derivativo) cuando la respuesta fisiológica es desconocida. El microprocesador almacena los datos relevantes del paciente (tiempos de administración. El controlador calcula una velocidad de infusión de la droga. f) Híbridos de varios conceptos. d) Integral Pulse Frecuency Modulated/Smith Delay Compensator Controler. En la actualidad se conocen siete sistemas comercialmente . registro del gasto o salida del sensor y magnitud del bolo o inyección intravenosa) y puede accionar alarmas apropiadas si se desencadena un error en el sistema. a) MRAC (Model Reference Adaptive Controler).

sensibles y confiables. control de presión sanguínea con nitroprusiato de sodio. control de glucemia con insulina y glucosa. Los sistemas de control de asa cerrada son un nuevo concepto tecnológico que promete mejorar la práctica de la medicina crítica. . La evolución que el género humano tiene. Los sensores siguen siendo la unión más débil en la mayoría de los sistemas de asa cerrada. los parámetros de tratamiento incluidos en el algoritmo de control. el potencial de fallas técnicas y el reconocimiento de dichas fallas. y se requiere de investigación posterior para el desarrollo de sistemas más precisos. Esta capacidad de adaptación está siendo desafiada en los últimos años por una enorme y variada cantidad de agentes. control de anestesia y control de pH gástrico con famotidina. que dependiendo de su naturaleza y concentración en el ambiente. aunque debe ponerse énfasis en la necesidad de mejorar los sensores y los algoritmos de control. Estos incluyen sistemas para el control del trabajo de parto con oxitocina. disponibles para cinco indicaciones. [Contenido | Anterior | Siguiente] páginas de la 65 a la 69 RIESGOS PROFESIONALES DEL ANESTESIÓLOGO Y DEL PERSONAL DE QUIRÓFANO El hombre ha estado constantemente expuesto a fuerzas físicas. pueden llegar a ser tóxicos. compuestos químicos y agentes biológicos. Debe incluir un conocimiento de los conceptos de control de asa cerrada. se debe en parte a su gran capacidad de adaptación a un ambiente en constante cambio. El conocimiento requerido para operar sistemas de asa cerrada debe ir más allá del simple conocimiento del funcionamiento y programación de los parámetros.En la actualidad se conocen siete sistemas comercialmente disponibles para cinco indicaciones.

Vaisman consideró que los abortos fueron causados por: inhalación crónica de anestésicos volátiles. 18 abortaron. se creó la "Comisión para el estudio de los riesgos profesionales del anestesiólogo". halotano. Hewitt reportó que el cloroformo se convertía en ácido clorhídrico y fosgeno. Mario Torres. naúseas. reportó la presencia de depresión. En 1967.En este capítulo. fatiga.W. Wertham en Alemania. Presidente de la Sociedad Chilena de Anestesiología. durante la VII Asamblea de Delegados de la Clasa. iniciando con un pequeño resumen histórico. agrediendo al personal que labora en esta área hospitalaria.B. investigando las condiciones de trabajo de 354 anestesiólogos que utilizaban éter. con muchos años de trabajar juntos. un anestesiólogo y una enfermera. explotó un cilindro de ciclopropano. metoxifluorano y óxido nitroso. en un cirujano. Vaisman. Riesgos ocasionados por la naturaleza del trabajo del anestesiólogo Está perfectamente demostrado que con . En 1949. En Inglaterra. estudiaremos los factores más importantes que se presentan en el quirófano. encontró que la mayoría presentaba cefalea y fatiga. Riesgos ocasionados por la inhalación crónica de anestésicos volátiles residuales que existen en el ambiente de los quirófanos. uno de Brasil y uno de México. en Rusia. El 6 de mayo de 1963 en Santiago de Chile. A. En 1973. pérdida de memoria y lesiones periodontales. Por otra parte. en Bolivia. comisión integrada por un representante de Argentina.I. en 1883 F. entre ellos el Dr. cefalea. anorexia. murieron dos niños y cuatro médicos. traqueítis y cefalea en quienes lo administraban. provocando faringitis. de 31 anestesiólogas embarazadas. H. tensión emocional producida por los problemas del quirófano y por trabajo excesivo. utilizando éter para anestesiar a los pacientes.

Riesgos ocasionados por la naturaleza del trabajo del anestesiólogo. 2. los sistemas de extracción y la válvula de evacuación de la máquina de anestesia se eliminan del ambiente el 90% de los vapores y gases anestésicos residuales. 5. IV. 10. Dermatitis. Toxicidad sobre el sistema nervioso central con sintomatología múltiple. Miastenia gravis. Grupo II. Por infecciones trasmitidas por los pacientes: . recolectada por la comisión. principalmente. Toxicidad sobre el sistema hematopoyético. Nefrotoxicidad. Por inhalación crónica de anéstesicos: 1. se dividen en cuatro grupos: I. 7. químicos y biológicos manejados en los quirófanos. 3. Riesgos ocasionados por la inhalación crónica de anestésicos volátiles residuales que existen en el ambiente de los quirófanos. Los riesgos potenciales recopilados en la literatura mundial son: Grupo I. Trastornos del ritmo cardiaco. Riesgos ocasionados por agentes físicos. Ecuador. Oncogénesis. Infertilidad. 9. Riesgos ocasionados por infecciones transmitidas por los pacientes al personal que los atiende. III. por el estrés y el cansancio. Abortogénesis. II. en 1975 durante la VIII Asamblea de la Clasa basados en una amplia bibliografía mundial. los Congresistas concluyeron que los Riesgos Profesionales del Personal que labora en los quirófanos. 6. 8. 4.En Quito. Hepatotoxicidad.

torácica y lumbar. 3. De 1976 a la fecha la transmisión de padecimientos infecciosos se ha convertido en tópico predominante en la literatura. las salas de operaciones se construyen con extractores potentes. por lo que seguimos siendo . de donde procede la mayoría de las publicaciones. que recambian el volumen del aire. 3. esto se ha debido a que los anestesiólogos del primer mundo. de 15 a 20 veces por hora. 2. Sin embargo en nuestro país y prácticamente en toda Latino América. eficientes y silenciosos. Por descargas eléctricas accidentales. Dependencia de fármacos. Exposición a rayos láser (radiaciones no ionizantes) Grupo IV. pues por ley o por convicción. De 1949 a 1975 las publicaciones sobre riesgos del personal que trabaja en el quirófano se enfocaron a tratar el tema de la contaminación ambiental por residuos de gases anestésicos y los peligros de su inhalación crónica. Hernias de discos intervertebrales sobre todo lumbares. Por hongos. en la mayoría de los países del primer mundo. Otras lesiones de columna cervical. Grupo III. Exposición a dosis excesivas de rayos X (radiaciones ionizantes). Bacterianas. ya superaron la problemática de la contaminación en sus quirófanos. Por la naturaleza del trabajo del anestesiólogo: 1. b) Hepatitis C. y no se permite que funcionen los aparatos de anestesia si no tienen instalada una válvula de evacuación de gases al exterior o al sistema de extracción. b) De alto voltaje. 4. a) De bajo voltaje.1. Diferentes grados de estrés físico y mental. los anestesiólogos no podemos considerar que la contaminación haya sido resuelta. a partir de 1976. 2. Por agentes físicos: 1. Virales: a) Hepatitis B. 3. ya que está perfectamente demostrado que con estos dos dispositivos se eliminan del ambiente el 90% de los vapores y gases anestésicos residuales. c) Sida 2.

fatiga. por ser más baratos si no tienen este dispositivo. como procedimientos sencillos y muy efectivos los siguientes: 1. 2.m. cognocitivas y motoras. para los anestésicos halogenados. De 1949 a 1976 los numerosos estudios publicados sobre contaminación de los quirófanos e inhalación crónica de anaestésicos volátiles.afectados por ella. pues según muestreos estadísticos efectuados en México. empleando aines. por lo menos la gran mayoría. Argentina. con flujos bajos de oxígeno y con potencialización a base de clonidina.m. morfínicos. incremento en el riesgo de presentar aborto espontáneo y en la incidencia de anormalidades congénitas en sus hijos. Incrementar el número de procedimientos por bloqueos regionales. Los residuos de óxido nitroso y anestésicos halogenados. suicidios y accidentes automovilísticos como causa de muerte. con un buen extractor que recambie el volumen del quirófano 20 veces por hora. 4. y una válvula de evacuación efectiva.m. 3. así como mayor incidencia de infartos cardiacos. El NIOSH (Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional de USA) recomienda como límites superiores en el ambiente de los quirófanos. Con el fin de evitar la contaminación del quirófano. se recomienda en la bibliografía. En México sólo los centros hospitalarios de las grandes ciudades están correctamente equipados. agresividad. Administrar los anestésicos halogenados. de mayor frecuencia en las anestesiólogas.p.p. irritabilidad. sobre todo en el tejido linfático y reticuloendotelial. de óxido nitroso y 2 p. Incrementar los procedimientos de anestesia intravenosa total multimodal. pueden alcanzar concentraciones de 3000 y 50 p. renales y neoplásicos. aines y bloqueos . evidenciaron en el grupo laboral de los anestesiólogos. respectivamente o más. mayor porcentaje de padecimientos hepáticos. pero los numerosos hospitales de la provincia Mexicana carecen de estos dos dispositivos de seguridad. con anestésicos tipo lidocaína o bupivacaína. 25 p. en ausencia de sistemas de evacuación y extracción. una mayor incidencia de cefalea. Incrementar los procedimientos de anestesia intravenosa total clásica. Estas recomendaciones sólo son alcanzables con una máquina de anestesia absolutamente hermética. alteraciones perceptivas. en circuito cerrado. (en algunos países el 100%) no cuentan con extractor de aire ya que las leyes de Ingeniería Sanitaria no lo exigen y en los aparatos de anestesia no se instala válvula de evacuación de gases. Brasil y Colombia aproximadamente del 96 al 98% de los quirófanos Latino-Americanos. hipnóticos y amnésicos en infusión y bloqueos locales o locorregionales.p. morfínicos. padecimentos infecciosas por la inmunosupresión que producen los anestésicos inhalados.

No utilizar circuitos semicerrados tipo Bain y similares por ser extraordinariamente contaminantes. se emplea en niños para anestesia general inhalatoria o en anestesia general balanceada. en ausencia de sistemas de evacuación y extracción.locorregionales. según el peso. con el fin de aumentar el umbral al dolor y disminuir el porcentaje inhalado y por tanto la contaminación. pueden alcanzar concentraciones de 3000 y 50 p. Aun cuando están diseñados numerosos dispositivos para evacuación de anestésicos excedentes adaptados en Bain. la realidad es que muy poco son utilizados y la gran cantidad de óxido nitroso y halogenados vaporizados. merece especial atención pues este circuito ultra contaminante. pero también obliga a intoxicarse por tabaquismo pasivo a todos los que lo rodean. o 5 litros de óxido nitroso y 3 de oxígeno. a pesar de ser carísimo por la gran cantidad de halogenado vaporizado inútilmente. Si se practican las anteriores recomendaciones se tendrán quirófanos con mínima contaminación. El anestesiólogo que utiliza sistema Bain es como el fumador empedernido que por su gusto fuma y se intoxica. 5. respectivamente o más. El Bain también se utiliza en adultos con flujos altos de 4 litros de óxido nitroso y 2 de oxígeno. Los residuos de óxido nitroso y anestésicos halogenados.p. La recomendación de no utilizar Bain o similiares.m. se quedan en el ambiente y el personal los inhala de manera crónica. .

más de 880 p.7% de abortos y las enfermeras que trabajaban fuera del quirófano 8.Para enfatizar lo anterior insertamos una descriptiva frase de un colega: "El anestesiólogo que utiliza sistema Bain es como el fumador empedernido que por su gusto fuma y se intoxica.m. en USA. antes de laborar en el departamento de anestesia. Un porcentaje altísimo de estos anestésicos.p. Si este ml de anestésico líquido es derramado en una habitación cerrada de 6x6x2." Un ml de anestésico volátil produce 200 ml de vapor. es un error utilizar los circuitos semicerrados. de 10 a 25 ml de anestésico halogenado por hora y varios litros de óxido nitroso en una jornada. los corredores adyacentes y posteriormente en la sala de recuperación. generará una concentración de vapor aproximadamente de 2 p.m. Así el anestesiólogo adicto al Bain. encontró que el personal femenino. sin quererlo. los técnicos. pero también obliga a intoxicarse por tabaquismo pasivo a todos los que lo rodean. La cifra se elevó en 21% cuando este personal fue cambiado a trabajar en los quirófanos. tenia 10% de abortos espontáneos. detectando después de tres horas de iniciada la anestesia en circuito cerrado. pero las enfermeras del quirófano.p. Encontraron que las anestesiólogas tuvieron 37. por irresponsabilidad o por adicción. Askrog en Dinamarca. Cohen y col. Hisashi y col. auxiliares.p. por hora: 3 litros de óxido nitroso por minuto son 180 l por hora y 1080 l en 6 horas. Considerando entonces que 20 ml de halotano líquido vaporizados por hora en un quirófano estándar. Desde el punto de vista de la contaminación. Jenkins y Corbett publicaron que los factores responsables de aborto espontáneo en el personal de quirófano son: . No utilizar circuitos semicerrados tipo Bain y similares por ser extraordinariamente contaminantes. estudiantes y personal de limpieza se intoxican crónicamente. se quedan en el ambiente del quirófano. tamaño aproximado de un quirófano.m. los cirujanos.3%. de sala de recuperación y corredores adyacentes.70 metros. él los inhala crónicamente por gusto. Las enfermeras de quirófano 29. en el Japón dosificaron óxido nitroso en el aire de quirófanos. nos dará aproximadamente 4000 ml de vapor o sea una concentración de vapor de 40 p.8%. vaporiza y tira al ambiente del quirófano.18% de abortos y las doctoras no anestesiólogas 10. hicieron una revisión retrospectiva de cinco años sobre abortos espontáneos en el personal de hospital.

Bruce publicó un estudio sobre la causa de muerte en anestesiólogos de la ASA. en el lustro de 1975 a 1980. Inhalación crónica de anestésicos volátiles. antisepsia y curaciones. Estrés de los quirófanos. disminución de la memoria. En 1981 Aldrete reportó que el porcentaje de muerte por infarto del miocardio en anestesiólogos de la ASA.9% de anormalidades congénitas en hijos de personal de quirófanos y sólo 3% de personal de fuera de los quirófanos. eran miembros del personal de quirófanos. mareos. Exposición a rayos X. publicaron que las inhalaciones crónicas en dosis bajas de halotano. Jenckis y Bruce. encontrando 46% de muertes por infartos del miocardio. de los E. impaciencia. de substancias utilizadas para asepsia. 4. somnolencia. Absorción crónica por piel y mucosas. 6. 3. cambios de conducta. . enflurano y óxido nitroso. seguía siendo del 46%. efectuaron un estu-dio nacional en 73496 personas. apatía. Los factores mencionados producen disminución de la inmunidad que propicia virosis subclínicas frecuentes e infecciones por hongos y bacterias. Cohen y col. 7. encontrando alta incidencia de infartos cardiacos y de suicidios. astenia.U. pero el suicidio como causa de muerte aumentó del 9 al 21% en cinco años. 8. En 1974 Bruce repitió el estudio en un periodo de diez años retrospectivos. depresión moderada a severa y en ocasiones. El 9% de causa de muerte correspondió a suicidios. irritabilidad. expuestos a inhalación crónica de anestésicos volátiles y 23911 laboraban fuera del quirófano y no expuestos a anestésicos.A. afectan al sistema nervios central y producen en los anestesiólogos uno o varios de los síntomas siguientes: cefalea. en anestesiólogos de la ASA. En 1968. Fatiga por exceso de trabajo. Los investigadores encontraron 6. en USA. 49585. Inhalación crónica de medicamentos y substancias aplicados en aerosoles. Este porciento es similar al del grupo de altos ejecutivos con gran estrés. síndrome depresivo grave con tendencia al suicidio. 2. agresividad.1. en un periodo de 20 años retrospectivos. 5. Absorción crónica de medicamentos inyectables por piel y mucosas.

La OMS pronostica que para el año 2000. esto con el fin de que las escuchen la mayor parte de los asistentes al congreso para concientizar al gremio sobre el problema. por punción accidental o por contaminación con sangre. tomó los siguientes acuerdos: 1.La Asamblea de Delegados de la clasa. Que todas las revistas de anestesiología publiquen temas relacionados con el riesgo profesional del anestesiólogo. Que en todos los Congresos de Anestesiología de Latinoamérica sean locales. nacionales e internacionales. se ha puesto especial interés en el riesgo de infecciones virales del personal de quirófanos. 4. afectan al sistema nervioso central. no en aulas chicas. Hepatitis C Su principal vía de transmisión es por transfusión. Hepatitis B Esta infección es la más importante a la que el anestesiólogo y las enfermeras están expuestos ocupacionalmente. 4 millones de habitantes del mundo estarán infectados del SIDA. el 20% progresa a cirrosis y puede desarrollarse un estado de portador crónico siendo su sangre potencialmente infectante. etc. Las inhalaciones crínicas en dosis bajas de halotano en fluorano y óxido nitroso. Es necesario que todo el personal que labora en los quirófanos. 2. colocación de sondas nasogástricas. . Crear una Comisión Latinoamericana permanente que se ocupe del estudio del riesgo profesional. por ello deben conocerse las medidas de seguridad para manejar las secreciones de los pacientes y la necesidad de emplear guantes de látex durante la intubación. Considerar la anestesiología como una especialidad de alto riesgo. extubación. Si esta complicación se presenta. Una de las principales complicaciones de la hepatitis C es la hepatitis crónica. 3. SIDA Algunas comunicaciones estiman que a nivel mundial. La hepatitis B es la más importante a la que el anestesiólogo y las enfermeras están expuestos ocupacionalmente. En las últimas décadas. 5000 personas se contagian diariamente del SIDA. se vacune contra el virus de la hepatitis B. se incluyan temas que traten el riesgo profesional del anestesiólogo y que estas conferencias se expongan en sesiones plenarias. En el personal de quirófanos.

Aún cuando el riesgo de transmisión ocupacional del SIDA sea bajo. batas. por el personal de anestesia. la hepatitis B y la hepatitis C. Debemos tener en mente. 4. Este dato es notable sobre todo si se relaciona con este otro: el 98% de los contactos con sangre son evitables mediante el uso de guantes desechables durante nuestro trabajo. PRECAUCIONES UNIVERSALES 1. láminas de tapones de sueros. Las áreas del quirófano contaminadas con sangre o líquidos corporales. tijeras. y otros objetos cortantes. para esterilizar equipo que haya estado en contacto con membranas mucosas de los pacientes. 2. sangre y otros fluidos del paciente. que el SIDA. bisturís. hojas de laringoscopio. hasta que sanen completamente. Lavado de manos y de otras partes inmediatamente después de la contaminación con secreciones bucales.Los portadores de VIH asintomáticos. lágrimas. por ejemplo. 5. al 87% para la colocación de un catéter venoso central. ya que el VIH. se contagian por la sangre del portador asintomático o el enfermo y que la posibilidad de tener contacto con la sangre. se encuentra en los fluidos corporales con los que constantemente están en contacto. Utilizar técnicas que produzcan un alto nivel de desinfección. si se contrae el SIDA. si es comparado con la facilidad de la infección de la hepatitis B y la hepatitis C. el pronóstico en general es considerado como fatal. 6. Se deberán disponer de contenedores adecuados para todos los objetos que puedan ocasionar lesiones en la piel. ampolletas rotas. nasales. Uso de precauciones de barrera: empleo de guantes. 3. Para prevenir estas infecciones deben observarse rigurosamente las precauciones universales. deberán limpiarse y descontaminarse con hipoclorito de sodio al 10% u otro desinfectante con características bactericidas y viricidas. salas de terapia intensiva y quirófanos. constituyen una amenaza de infección para el personal de salas de urgencias. deberán evitar el contacto directo con los pacientes. . El personal de quirófanos con cortaduras en las manos o antebrazos o lesiones exudativas en estas partes. El anestesiólogo y las enfermeras están dentro del grupo de riesgo. va del 8% cuando se aplica una inyección intramuscular. Prevenir lesiones que causan agujas. orina. cubrebocas y protectores para los ojos.

Evite que el personal femenino trabaje en los quirófanos los primeros tres meses del embarazo. clásica o multimodal. Preferentemente menores de 2 litros. monitor electrónico de presión arterial. Emplee flujos bajos. 10.7. los residentes de anestesia y las enfermeras de quirófano se vacunen contra la hepatitis B. 6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES La CLASA recomienda a los anestesiólogos lo siguiente: 1. 13. 7. 9. Utilice oxímetro. 3. . 12. Revise la máquina de anestesia al iniciar sus labores. utilice siempre oxímetro. AINES. Cuando en el quirófano sean usados los rayos X protéjase con delantal de plomo. es que los anestesiólogos. Emplee con mayor frecuencia las técnicas de anestesia intravenosa total. Exija que su quirófano cuente con oxímetro. con clonidina. Exija dotación de equipo anestésico de buena calidad y completo. 2. 4. Haga las gestiones necesarias (preferiblemente en grupo) para que se instale en los quirófanos extractores que recambien el volumen del aire ambiente 20 veces cada hora. 14. Utilice lo menos posible el circuito semicerrado. 5. Los anestésicos halogenados. morfínicos y bloqueos nerviosos locales. Una recomendación importante. incluyendo circuitos circulares cerrados para niños y recién nacidos. capnógrafo y electrocardioscopio. Si se usa el rayo láser protéjase con lentes especiales. Potencialice sus anestesias inhaladas. 11. 8. Emplee con mayor frecuencia los bloqueos anestésicos nerviosos. úselos con flujos bajos y con válvula de evacuación. El aparato debe ser hermético y tener válvula para drenar fuera del quirófano los anestésicos excedentes. El 98% de los contactos con sangre son evitables mediante el uso de guantes desechables durante nuestro trabajo. En todos los circuitos pediátricos coloque el dispositivo adecuado para expulsar fuera del quirófano los anestésicos excedentes. Si no puede evitar su empleo adáptele una válvula de evacuación.

[Contenido | Anterior | Siguiente] . Concientice a los residentes de anestesiología para que lleven a la práctica estas recomendaciones.15.