dokumentasi asuhan kebidanan

Posted on Desember 21, 2008 by kuliahbidan

Teknik dan Model Pendokumentasian

Data subyektif : data yang diperoleh dari keterangan keluarga dan pasien Data obyektif : data yang diperoleh dari hasil pelaksanaan TEKNIK DOKUMENTASI Narative   Pendekatan tradisional   Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologi Yang perlu diperhatikan 1. Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai (ex. Pengkajian, perencanaan, diganosa, evaluasi dll) 2. Dalam pencatatan perhatian langkah-langkah kumpulan data subjektif ±objektif. Kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa dan prognosa kemudian buat rencana asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk mencapai hasil yang diprediksi. 3. Tulis prediksi/sempurnakan dan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda. 4. Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien. 5. Catat semua pernyataan/evaluasi. Flow Sheet ¦ berupa tabel Flow sheet dapat digunakan untuk mendokumentasikan 1. Activity of Daily Living (ADL) ¦ kebiasaan sehari-hari 2. Vital sign 3. Keseimbangan cairan 4. Observasi 5. Pemberian obat-obatan Keuntungan : 1. Meningkatkan kualitas yang 2. Mudah dibaca 3. Pendokumentasian kebidanan > tepat 4. Perbandingan data dari beberapa kkt dapat ditingkatkan 5. Membatasi tulisan secara narasi yang lama Kerugian : 1. Kemungkinan terjadi duplikasi dari dokumentasi 2. Medical record menjadi lebih luas 3. Design formal ¦ mungkin ada form yang tidak diinginkan Prognosa : perkiraan Design follow sheet/check list - Tidak ada standar peraturan dalam pembuatan formal - Design yang baik harus ada instruksi/kunci Element pada flow sheet/check list 1. Kolom dengan ruang untuk menempatkan tanda dan inisial orang yang melaksanakan. 2. Ada ruang untuk nama pasien, hari, bulan, tahun, tanda tangan. 3. Ada judul 4. Penggunaannya biasa pada pengkajian Petunjuk penggunaan flow sheet 1. Lengkap format gunakan check (˜) atau cross (x)/lingkaran. 2. Pertahankan agar letak flow sheet pada kondisi yang tepat. 3. Bubuhkan tanda tangan. 4. Tulis tanggal, waktu pemasukan data

MODEL DOKUMENTASI 1. Model Narative - Catatan dalam bentuk cerita untuk menggambarkan keadaan pasien Keuntungan : - Sudah dikenal oleh semua bidan/nakes. - Mudah dikombinasikan dengan cara dokumentasi lainnya. - Bila ditulis dengan tepat dapat mencakup seluruh keadaan pasien - Mudah ditulis. 2. Model Orientasi Masalah - POR (Problem Orientasi Record) - Diperkenalkan oleh dr. Lowrence (1969) Berisi dokumen masalah pasien dan intervensi pemecahannya - Digunakan oleh para dokter dikembangkan di dunia keperawatan/kebidanan dalam bentuk POR yang merupakan dokumentasi multidisuplimer Setelah 20 tahun sistem ini dikembangkan langsung menjadi sistem SOAP Nakes S Subjektif : data dari pasien (riwayat, biodata) O Objektif : hasil pemeriksaan fisik A Analisis/Assesment/Diagnosa P Planning : pelaksanaan intervensi craluasi implemen Adapun yang menggunakan sistem SOAP PIE S : Subjetif O : Objektif R : Reassasment/Reevaluasi A : Analisa D : Dokumentasi ¦ kesimpulan P : Perencanaan I : Implementasi E : Evaluasi Keuntungan : - Terstruktur karena informasi konsisten - Mencakup semua proses perawatan - Merupakan catatan terintegrasi dengan medik - Mudah dipakai untuk mengendalikan mutu Kekurangan : - Menekankan pada masalah dan ketidakstabian dapat menghasilkan suatu pendekatan secara negatif terhadap pengobatan/tindakan. - Sistem ini setelah digunakan apabila dapftar tidak dimulai/tidak berkesinambungan/diperbarui terus menerus belum disetujui/tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati. - Perawatan mungkin tidak tercatat bila tidak ada flow sheet. - Bentuk SOAPIER mungkin mengulang pencatatan yang lain apabila perkembangan itu lambat dan sering ada evaluasi Komponen Metode POR : 1. Data dasar - Identitas - Keluhan utama - Riwayat penyakit - Riwayat kesehatan - Pemeriksaan fisik - Pemeriksaan lab 2. Daftar masalah Dapat berupa sebuah tanda gehala hasil lab yang abnormal masalah psikologis dll.

Secara berkesinambungan . Memantau tanda abses payudara setelah kunjungan. 4.Kebiasaan perawatan . Hasil pemeriksaan TD 110/70 mmHg. Catatan setelah pulang (Discharge Note) . R : 23 x/mnt Px khusus : palpasi payudara y Langkah II Ibu PP 3 hari. 4. bayi belum menyusu. N : 86 x/mnt. badan menggigil. 7. 5.Jarang/fasilitas pendukung . S : 38 oC. 2. Dt O : TD 110/70 mmHg. Rencana Disesuaikan dengan prioritas masalah 4.Kebiasaan perawatan diri . 2.Pola hidup dan dukungan religius Kelemahan Model naratif : . data simpang siur . bayi belum menyusu. mastitis. obgyn Berikan kloksasilin 500 mg setiap 6 jam selama 10 hari Menjelaskan tindakan yang harus dilakukan Menjelaskan cara dan keuntungan breat care Menjelaskan cara mencegah mastitis Menjelaskan cara menyusui bayi dengan benar . Ditatar perkembangan pasien .Terbatas pada kemampuan perawat mengungkapkannya . badan menggigil.Informasi sulit untuk pengendalian mutu Seorang ibu PP 3 hari yang lalu mengeluh sakit dan berat pada payudara. kompres hangat.3.Memerlukan banyak waktu . 3.Pengobatan yang diberikan . abses y Langkah III Abses payudara. 6. 6. N : 86 x/mnt. S : 38 oC. Menjelaskan keadaan kesehatan dan akibat mastitis Menjelaskan cara dan keuntungan breast care Menjelaskan terapi pada mastitis Menjelaskan pencegahan masitis Menjelaskan cara menyusui bayi dengan benar Membuat perjanjian untuk kunjungan ulang berikut y Langkah VI 1.Tidak berstruktur. y Langkah IV Kolaborasi dengan dokter Langkah V y 1. 3. antisipasi : breastcare. penggunaan BH yang menyangga payudara.Tindakan keperawatan . Kolaborasi dengan dr. 5. pemberian parasetamol 500 mg. k : 24 x/mnt y Langkah I Ibu PP 3 hari Dt S : mengeluh sakit dan berat pada payudara.Berupa uraian 5.

3. Menginterpretasikan data untuk identifikasi diagnosa/masalah. apa yang dikatakan klien O : Objektif. Menetapkan kebutuhan klien/terhadap tindakan segera. dalam rangkaian/tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (Varney. 5. 9. namun bersambungan dan berulang ¦hubungan yang dinamis. S : Subjektif. 3. Mendorong ibu untuk terus menyusui bayinya Merencanakan kunjungan ulang y Langkah VII 1. 6. konsultasi. Berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah-langkah sebelumnya. Alur pikir bidan Pencatatan Askeb Proses manajemen kebidanan Pendokumentasian Askeb 7 langkah data SOAP NATES Subjektif Objektif Proses tersebut terdiri 7 langkah : 1. 4. 2. langkah tersebut membutuhkan kerangka yang lengkap bisa diaplikasikan dalam situasi. 5. penemuan-penemuan ketrampilan. Mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk menilai keadaan klien secara keseluruhan. Mengidentifikasikan dx/masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya. Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan tepat dan rasional. SOAP Merupakan intisari dari proses penatalaksanaan kebidanan digunakan dalam dokumen pasien dalam rekam medis sebagai catatan kemajuan. untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah. Proses Penatalaksanaan Kebidanan Penatalaksanaan kebidanan yaitu proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode. 2. Mengevaluasi asuhan yang diberikan dengan mengulang kembali pelaksanaan proses untuk aspek aspek asuhan yang efektif. Ibu mendapat pengobatan dari dokter Ibu dan keluarganya memahami kondisinya Ibu dan keluarganya memahami tanda/bahaya abses payudara Ibu dan keluarganya mengetahui cara menyusui bayi dengan benar Ibu dan keluarganya mengetahui perlunya breast care * Bu Heni PRINSIP PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN A. B. apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan dalam pelaksanaan A : Analisa kesimpulan apa yang disebut dari data S dan O P : Planning apa yang dilakukan berdasarkan hasil evaluasi WHY disebut sistem pendokumentasian : . Meskipun proses tersebut 7 langkah. kolaborasi dengan nakes lain dirujukan. 1997). 4. Medode Pendok.8. Penatalaksanaan kebidanan terdiri beberapa langkah yang b erurutan yang dimulai dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi.

muntah sesekali. konsul. SOAP Adalah catatan sederhana. Merupakan urut-urutan yang dapat membantu mengorganisir pikiran dan memberikan asuhan yang menyeluruh. konseling follow up Contoh Kasus I : Ibu A usia 22 tahun hamil 1 datang ke klinik karena hamil merasakan terlambat haids 3 bulan. sering BAK mengaku sudah imunisasi TT S : tidak haid s 8 bulan terakhir. Pendokumentasian SOAP merupakan kemajuan informasi yang mengorganisir penemuan dan kesimpulan menjadi suatu rencana asuhan. sering kencing. jelas. rencana Menetapkan keb. mengeluh sakit kepala. antepartum. ia mengatakan sangat letih. sudah imunisasi TT. logis dan tertulis.1. 1 x SOAP dalam 1 kunjungan intra partum 7 SOAP. 3. tes dx rujukan. kolaborasi . Untuk menggambarkan keterkaitan antar manajemen kebidanan sebagai pola pikir dan pendok sebagai catatan Alur pikir bidan Pencatatan Askeb Proses manajemen kebidanan Pendokumentasian Askeb 7 langkah data SOAP NATES Subjektif Objektif Masalah Dx Antisipasi masalah pot Assesment Kebutuhan segera Implementasi Plan Evaluasi Proses penatalaksanaan kebidanan Varney 7 langkah :   Sebagai kerangka pikir bidan dalam proses pemecahan masalah berdasarkan teori ilmiah tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan Mengumpulkan data Evaluasi Asuhan Interpretasi data Dx/masalah Pelaksanaan Asuhan Ident Dx/masalah potensial Menyusun asuhan dengan nakes lain METODE DOKUMENTASI SOAP S : Apa yang dikatakan klien O : Apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan saat px A : Assement/analisa : kesimpulan apa yang dibuat dari data S dan O P : Plan apa yang dilakukan berdasarkan hasil evaluasi tersebut Konsul. 2. Merupakan intisari dari proses penatalaksanaan kebid dengan tujuan menyediaan dan dokumen asuhan. mual dan muntah sesekali.

anak ke-8 merasakan mules sejak s 2 jam yang lalu. rasa mual. Ibu menyatakan lemes. kcp msk PAP H II ˆ 2 cm. Menjelaskan cara mengontrol gerakan janin 3. TD : 140/90 kaki oedem prot (+) Px khusus : Leopold y Langkah II G1 Po Ao kehamilan 30 minggu janin hidup dengan PER Langkah III y PEB. . hasil px fiisk : TD 90/60 mmHg. Menjelaskan tentang keadaan kesehatan 4. A : umur 22 tahun G1 dengan anggapan sudah hamil selama 12 minggu. konseling . Menjelaskan tanda-tanda bahaya yang akan timbul 5. Menjelaskan tanda-tanda persalinan dan persiapan 6. Menjelaskan kebutuhan nutrisi (TKTP) 4. antisipasi : pemantauan TD. Menjelaskan tanda persalinan dan persiapan Langkah VII y 1.Kontrol 8 minggu lagi Contoh kasus II Ibu x datang ke klinik untuk kunjungan antenatal I. N : 82 x/menit. Menjelaskan tentang keadaan kesehatan dan akibat PER 2. preskep. Merencanakan kunjungan ulang 9. oedem. Menjelaskan tanda-tanda bahaya dan menjelaskan 8. R : 18 x/menit. Memantau tanda PEB pada setiap kunjungan 2. Menjelaskan kebutuhan nutrisi 7. Bagaimana penatalaksanaan kebidanan ? y Langkah I Umur 20 tahun G1 hamil 30 mh HPHT 22-3-2004 HPL : 29-12-2004 Data S : mengeluh keluar cairan <<<> O : Px fisik.Kaji ulang tanda-tanda bahaya . Menjelaskan bahaya PEB terhadap ibu dan janin 5. zat besi. his lemah 2 x/10¶. Ibu dan keluarga memahami kondisinya 3. px fisik normal. TFU : 30 cm.Asuhan rutin yi untuk kunjungan antenatal I px lab. Kolaborasi dengan dr. muntah telah diimunisasi TT P : . Membuat perjanjian untuk kunjungan ulang berikut y Langkah VI 1. gejala pusing berat dan menetap nyeri epigastrium y Langkah IV Kolaborasi dengan dokter Langkah V y 1. obgyn 3.O : belum ada px lab. Ibu mendapat pengobatan dari dokter 2. Menerangkan cara menghitung gerakan-gerakan janin 6. Menjelaskan PH 7. DJJ + 136 x/mnt. tidak ada tanda-tanda dehidrasi perkiraan haid terakhir 3 bulan. Ibu dan keluarga memahami bahaya PEB Kasus IV So ibu 45 tahun hamil 9 bulan.

kontraksi uterus y Langkah IV Kolaborasi dengan dokter y Langkah V 1. jika mungkin naikkan kedua kaki ibu 6. antisipasi : pemantauan TD. status. Pasang infus 7. his lemah 2x/10¶. Baringkan ibu miring ke kiri. preskep. Menjelaskan bahaya perdarahan terhadap ibu dan janin 4. R 18 x/mnt. lemes O : Px fisik : TD fisik : TD 90/60. N : 82 x/mnt.umur. Ibu dan bayi yang dilahirkan selamat PENDEKATAN TRADISIONAL/SOR (Source Oriented Record) Adalalah suatu cara mendokumentasikan dalam bentuk narasi mengenai keadaan pasien secara singkat dan jelas Keuntungan : . jenis kelamin . Memantau TD dan kontraksi uterus 2. Px khusus : Leopold y Langkah II G8 P7 Ao hamil 36 minggu janin 1 hidup intra uterin dengan inersia uteri y Langkah III Perdarahan.y Langkah I Ibu umur 45 taun G8 P7 Ao hamil 36 minggu HPHT 6-12-2003 HPL 23-9-2004 Data S : merasa mules sak s 2 jam. Menjelaskan tentang tanda-tanda bahaya yang akan timbul 3. TFU 30 cm. pekerjaan 2.Kadang-kadangpun tidak si dengan kerangka Komponen-komponen dalam SOR : 1. kpl msk PAP H II ˆ 2 cm.Waktu yang digunakan lebih singkat Kekurangan : . Kolaborasi dengan dr. Rujuk ibu ke RS dan dampingi ibu ke tempat rujukan 8. Adminission sheet/kartu masuk . Menjelaskan keadaan kesehatan 3. Menjelaskan persiapan persalinan yang harus dilakukan 5.nama no cm. Menjelaskan perlunya ibu melahirka di RS Langkah VI y 1. Lembar instruksi dokter . Menjelaskan tentang keadaan kesehatan ibu dan janin 2. Obgyn y Langkah VII 1. Ibu + keluarga memahami bahaya dan tanda perdarahan 4. Menjelaskan tanda-tanda bahaya yang akan timbul 5.Lebih mudah dilakukan .Tidak tampak respon pasien/klien . Menjelaskan akibat inersia uteri 4. Ibu + keluarga memahami kondisinya 3. DJJ + 136 x/mnt.Sulit menemukan spesifikasi masalah .Kadang-kadang tidak relevan/tepat . Ibu mendapat pengobatan dari dokter 2.

Narasi tentang perawatan 6.Semua pengobatan. Intervensi flow sheet 3.Tidak semua institusi dan petugas siap untuk komputerisasi dan perlu latihan khusus untuk sistem komputerisasi .Pelayanan pasien bisa lebih cepat karena banyak pesanan dapat disampaikan lewat komputer dan komunikasi antar unit bisa dipantau lewat sarana komputer . Grafik record 4.Semua pengamatan. Diisi tidak lengkap 2. tanggal. Data dasar (riwayat dan px fisik) 2. Catatan bimbingan pasien 5.. Data pasien 2.Kurang terjaminnya kerahasian pasien . Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER) 7. Kartu grafik/pencatatan . Catatan pasien plg 6. tanggal. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar 9. konsultasi. lab. Lembar riwayat medik . radiologi. Tidak up to date KOMPUTERISASI Keuntungan : . inform consent Charting By Exception (CBE) Dimulai sejak tahun 1983 di St. Daftar diagnosa 8.Catatan dari semua disiplin kesehatan.Kemungkinan salah/kelupaan lebih sedikit dengan kata lain ketepatan pencatatan lebih tinggi karena secara otomatis komputer memanggil semua data yang ada bila ada hal yang tidak sji dengan yang terprogram .Catat tentang perintah-perintah dokter.Hemat waktu dan biaya (bila sistem itu sudah berjalan) . penelitian dan peningkatan mutu Kekurangan : . Profil perawatan dasar dengan sistem kardeks KARDEKS Merupakan pendokumentasian tradisional dipergunakan diberbagai sumber mengenai informasi pasien yang disusun dalam suatu buku. observasi tentang kondisi pasien yang dibuat oleh dokter 5. terapi-terapi khusus dan tanda tangan 3. jam dan tanda tangan 7. Tidak cukup tempat/ruang dalam memasukan data yang diperlukan 3. Informasi yang terdapat dalam kordeks : 1. waktu. Catatan perawatan . Lembar khusus/lap lainnya . Luke Medikal Center in Milkwankee Format CBE 1.Lebih mudah dibaca .Pengamatan yang berulang dan pengukuran 4. Diagnosa kebidanan 3.Meningkatkan komunikasi antar tim petugas kesehatan . Pengobatan sekarang/yang sedang dilakukan Kelemahan : 1. Catatan pengobatan .Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan.

Pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah keluhan/mencapai tujuan pasien .Proses ini termasuk kriteria tujuan terdiri dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu . USG dll) ..Modal awal sangat tinggi dan menuntut keahlian khusus untuk menciptakan programnya dan perangkat komputer yang dibutuhkan .Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dx .Membuat perencanaan tindakan saat itu/yang akan datang untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin/menjaga/mempertahankan kesejahteraannya .Data subjektif menguatkan dx yang akan dibuat O : Data objektif . Ro.Catatan ini berhubungan masalah dengan sudut pandang pasien . CTG.Ada perbandingan khusus untuk keperluan alat/unit komputer dan jumlah pasien (10-15 bed/terminal komputer) Metode Pendokumentasian .SOAPIER .Ada pendapat yang memasukan laporan dari keluarga juga masuk kategori ini .SOAP NOTES Metode Pendokumentasian SOAPIE Konsep SOAPIER S : Data subjektif .Pada bayi/anak kecil data subjektif ini dapat diperoleh dari orang tuanya (data sekunder) .Data psikologik .Tindakn yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatannya x/ proses pslnnya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi/rujukan I : Implementasi .Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sehingga kutipan langsung/ringkasan yang berhubungan dengan dx (data primer) . maka proses analisa adalah segala proses yang dinamik .SOAPIE .Hasil observasi yang jujur .Apa yang dapat diobservasi oleh bidan/perawat akan menjadi komponen pen ting dari dx yang akan ditegakan A : Analisa/Assesment .Ketergantungan kepada alat/teknolohi tinggi .Tindkaan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien Pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini .Informasi kajian teknologi (hasil px lab.Sering menganalisa penting ! Mengikuti perkembangan pasien dan menjamin segala perubahan baru dapat diketa hui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.Data yang digolongkan dalam kategori ini. P : Planning : perencanaan .Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah.Masalah/dx yang ditegakan berdasarkan data/informasi subjektif maupun data/informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan dan disimpulkan .SOAPIED . antara lain .

implementasi mungkin juga harus berubah/disesuaikan E = Evaluasi .Tafsiran dari hasil tindakan yang telah diambil adalah penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan .Tanda-tanda awal . kolaborasi dengan nakes lain berdasarkan kondisi klien Beberapa data mungkin mengidentifikasi yang gawat tindakan segera Contoh : perdarahan kala III.Kelainan panggul . distorsi bahu. proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan R = Revisi = Re-essesment = perbaikan .Komponen evaluasi dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari perubahan intervensi dan tindakan/menunjukan perubahan dari rencana awal/perlu /kolaborasi baru/rujukan III Mengidentifikais Dx/masala potensial dan mengantisipasi penanganan   Mengidentifikasi masalah potensial berdasarka dx/masalah yang sudah diidentifikasi   Langkah ini membutuhkan antisipasi jika memungkinkan dilakukan pencegahan ar  Bidan harus waspada dan bersiap-siap mencegah Dx/masalah potensial agar tidak ben benar terjadi.Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan . Pada langja 3 ini bidan dituntut untuk mampu mengantisipasi masalah potensial tidak hanya merumuskam masalah/dx potensial tetapi juga harus bisa merumuskan tindakan antisipasi agar masalah/dx potensial tidak terjadi Merupakan langkah yang bersifat antisipasi yang rasional/logis IV Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera   Untuk melakukan konsultasi.Diabetes kehamilan V Menyusun Rencana Asuhan   Direncanakan asuhan yang menyeluruh ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah/dx yang telah   Merupakan diidentifikasi/diantisipasi   Informasi daya yang tidak lengkap dapat dilengkapi Setiap rencana asuhan harus disetujui oleh kedua belah pihak yaitu bidan dan klien Tugas bidan adalah merumuskan rencana asuhan s/i dengan hasil pembahasan rencana asuhan dengan klien kemudian membuat kesepakatan bersama sebelum melaksanakannya VI Pelaksanaan asuhan   Rencana asuhan menyeluruh (langkah kelima) dilaksanakan secara efisien dan aman   Bisa dlakukan seluruhnya oleh bidan/sebagian lagi oleh klien/anggota tim kesehatan lain   Dalam situasi dimana bidan berkolaborasi dengan dokter maka keterlibatan bidan dalam penatalaksanaan asuhan bagi klien adalah tetap bertanggung jawab terhadap terlaksananya rencana asuhan bersama yang menyeluruh tersebut Penatalaksanaan yang efisien menyakut waktu dan biaya serta meningkatkann dan asuhan klien VII Evaluasi   Dilaksanakan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi s/i dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi didalam dx dan masalah   Rencana tesebut dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaanya .Penyakit atg dl kehamilan . asfiksia berat dsb Contoh keadaan yang membutuhkan konsultasi/kolaborasi dengan dokter ..Kalau kriteria tujuan tidak tercapai.Apabila kondisi pasien berubah.

Membangun hubungan selagi percaya antara petugas kesehatan dan bumil . pemberian fe. istirahat dsb) Kunjungan II (trimester II/sebelum minggu ke-28) .Hipertensi bukan karena retensi garam 1. riwayat kesehatan . latihan/senam hamil > 24 minggu dan kebersihan. pandangan kabur Kunjungan III (trimester III/minggu ke-28-36) . Ibu Hamil Subjektif : . USG Penatalaksanaan Kunjungan I (sebelum 14 minggu/trimester I) .Px pelvic/obstetri px panggul.Sama seperti kunjungan I.Biodata (nama.Kehamilan dengan masalah/komplikasi rujuk Menolong ibu untuk menentukan pilihan tepat untuk konsultasi (dokter.Melakukan tindakan pencegahan seperti TT. gula darah .Riwayat obstetri riwayat persalinan.Memulai persiapan kelahiran bayi dan kesiapan untuk menghadapi komplikasi . II. III ditambah dengan deteksi bayi yang tidak normal/kondisi lain yang memerlukan kelahiran di RS Sebelum 36 minggu bayi masih mobile : .Riwayat kesehatan keluarga .Mendorong perilaku kesehatan (gizi.Px penunjang lain rontgen. pusk.Px fisik kepala-kaki . umur dan pendidikan . dsb) nama. umur.HPHT . .Paritas G P A .  Rencana yang belum efektif mengulang kembali di awal Proses penatalaksanaan kebidanan merupakan langkah sistematik yang merupakan pola pikir bidan Format Pendokumentasian 1.Riwayat kehamilan sekarang ANC berapa kali. protein uri.Kebiasan sehari-hari objektif .Sama seperti kunjungan I dan II di+ dengan palpasi abdominal untuk mengetahui apakah ada kehamilan ganda Kunjungan IV (trimester III/> 36 minggu) . haid. Mengurangi garam untuk mencegah PE . palpasi leopold . px dalam.Sama seperti kunjungan I + dengan kewaspadaan khusus mengenai PE (tanya ibu tentang gejala-gejala PE) pusing.Dianjurkan untuk memakai kondom agar semen (mengandung prostaglandin) tidak merangsang kontraksi uterus. obat-obatan apa yang didapat .Data psikologis . mencegah praktek tradisional yang ± . Membatasi hubungan seksual untuk mencegah abortus dan kelahiran prematur . DSOG) Kebiasaan yang tidak perlu dilakukan : 1.Pada tiap kunjungan lakukan konseling khusus untuk kebutuhan ibu s/i dengan masalahnya .Px lab Hb.

Umur . Membatasi makan dan minum untuk mencegah bayi besar .Sarankan ibu untuk berjalan . BBLR.Lokasi rasa sakit .Bloody show . Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil px 4. ketakutan dan kesakitan 2.Pengeluaran air KPD Objektif .Riwayat persalinan yang lalu (lama. jarak persalinan tindakan persalinan) . Berikan cukup minum .Anjurkan teknik relaksasi 3.Kontraksi uterus (frekuensi. Membantu ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah. intensitas) .Gravida dan para untuk untuk deteksi dini komplikasi. Pemberian kalsium untuk mencegah kram pada kaki .Px fisik y Vital sign y BB y Djj y Kontraks uterus y Engagement y TBJ (TFU ± 12/11) x 155 y Palpasi (Leopold) y Edema y Refleks . penolong.Ajak orang yang menemaninya (ibu/suami) untuk memijat/menggosok punggung/membasuh mukanya diantara kontraksi . pengawasan .Ibu diperbolehkan melakukan aktivitas sesuai keinginannya .Lakukan perubahan posisi .Bayi besar disebabkan oleh metabolisme pada ibu 2 Ibu Bersalin Subjekktif .Px Pelvix (obstetri) y Effacement dan dilatasi cx y Posisi cx y Bloody show y Station Hodge y Kulit ketuban CDP tidak ada kesesuaian antara kepala bayi dengan panggul (jalan lahir) Penanganan Kala I 1. durasi.1.HPHT .Posisi sesuai dengan keinginan ibu . Jika ibu merasa kesakitan .Kram pada kaki buka semata-mata disebabkan oleh kekurangan kalsium 1.

Px adomen (kk. Istirahat 3. kontraksi uterus + kk .Menjaga kebersihan diri .Tanda-tanda iritasi/infeksi . Ketidaknyamanan ibu (nyeri) 8.Menjaga kenyamanan ibu . Gizi 5.Memberi dukungan terus menerus .Mengajarkan ibu + keluarga tentang : Memeriksakan fundus dan masase 3 Ibu Nifas Yang harus dikaji : 1.Memberi cukup minum . TTV PP demam/tidak 4.Menjaga kk tetap kosong . edema.TTV .Haemorrhold .Anjurkan ibu untuk istirahat . Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin Kala II . Ambulasi 7. Hasil px lab trombosit. Perasaan ibu tentang persalinan + prosesnya 10. Catatan medis pasien riwayat persalinan lalu 6. jumlah. Catat ANC dan INC 2.Mengatur posisi ibu . hormonis sign. Latihan 4.5. Perasaan ibu tentang bayinya 11. uterus involusi) . Perawatan payudara 7. Pola seksual bu hamil boleh melakukan seks setelah luka sembuh 8. KB .Membersihkan ibu . Waktu persalinan sudah berapa hari. reflek) Tromboflebilitis kemerahan pada betis Penatalaksanaan 1.Payudara .Membiarkan bayi pada ibu untuk disusui . Keadaan ibu + janin 9. leukosit 5. janin 3. Kemauan menyusui bayinya 12. Kebersihan diri 2. Px fisik .Menolong kelahiran janin Kala III Melakukan manajemen aktif kala III Kala IV . bau) . TTV.Ekstrimitas (varises.Lochea (warna. Menyusui 6.Memberi dukungan mental untuk menurunkan kecemasan/ketakutan ibu .Observasi perdarahan.

Pola tidur 7. Riwayat persalinan vacum (kel otak) 3. Riwayat K H. jenis) 2. erosi. Konseling tentang penyakitnya (penyebab. PAP smear 3. Proses menyusui 3. Identitas anak 2. Px fisik 5. Riwayat BB rutin BBL TUMBANG Yang harus dikaji : 1. Fistula 8. Luka/inveksi (vaginitis.L perut 4. Identitas . Jaga bayi agar tetap hangat 3. Antropometri 4.Berapa lama menikah . Px fisik 5. porsio psb) 7. Kontak dini dengan ibu 4. Px antropometrik .LD . Konseling dengan keluarga tentang tumbang anak 3. Riwayat persalinan 2. Imunisasi 6. ovarium. Perdarahan 5. Refleks Penatalaksanaan 1. Memberi dukungan kepada klien Keluarga Berencana Yang dikaji : 1.LLA . Merujuk ke dr. vag) 6.BB .Umur saat menikah kurang 20 tahun (tidak sehat) 3.Lk .Berapa kali ganti pasangan . Riwayat PMS Penatalaksanaan 1. Identitas (umur paritas) 2. Obsgyn 4.Bayi Baru Lahir Yang harus dikaji : 1. Status perkembangan . Identitas bayi 2. estrogen (tumor) 4. Penilaian terhadap perkembangan anak berdasarkan umur Penatalaksanaan : 1. Masa (uterus.TB .L leher . Menlanjutkan kunjungan bila ada kelainan Kesehatan Reproduksi Yang harus dikaji : 1. Dilakukan penanganan sesuai dengan permasalahan anak 2. Px laboratorium 6.

5 gr % A : Ny. Ia mengeluh sering merasa letih.Agama .Anjurkan ibu berbaring miring ke kiri untuk mengurangi rasa sakit dibagian belakang Ny. Dia sudah pernah melakukan kunjungan ANC I 3 bulan yang lalu usia kehamilan pada saat itu 12 minggu ia mengatakan bahwa ia baik -baik saja pembesaran perut sesuai kehamilan. Px fisik 7. Px lab Hb : 11. Status ekonomi 3. Melibatkan suami dalam penentuan metode yang digunakan Latihan ! 1. Ia mengeluh pergelangan kakinya yang bengkak dan merasa terganggu dengan rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam TD 110/60 mmHg. Sofi 31 tahun kunjungan ANC II . TFU : 31. Riwayat kesehatan tidak boleh hamil penyaki jantung stadium IV 6. pernah operasi usus buntu pada usia 17 tahun ia mengalami konstipasi dan gusi berdarah Djj 140 x/mnt. Pola seksual 5. higiene tubuh dan vulva . nadi 84 x/mnt.Bayi yang kedua lahir prematur 1 tahun lalu. Menjelaskan efek samping dan k I masing-masing metode 3. TFU 23 cm.Asuhan rutin pemberian Fe 30-50 mg/hari. 37 oC. Djj 140 x/menit. Anna usia 26 tahun melakukan kunjungan ANC kedua hamil kedua melahirkan 1 kali 2 kali tidak pernah abortus.Anjurkan ibu berbaring meninggikan kaki untuk menghilangkan bengkak pada pergelangan kaki . pernafasan 16/mnt.ANC 11 minggu yang lalu .Ras 2. edema kaki positif dua-duanya.5 gr % Jawab S : Ny.5 cm Edema kaki + dua-duanya Px lab Hb 11. Sofi umur 31 tahun G3 P2 Ao hamil 32 minggu janin 1 hidup intra uterin dengan rasa ketidaknyamanan biasa pada kehamilan P : Menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderita ketidaknyamanan biasa pada kehamilan konselin gizi.Umur . Memberikan alternatif metode yang dibutuhkan 2. rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam O : G3 P2 Ao hamil 32 minggu Djj 140 x TD 110/60 mmHg TFU 31. keadaannya baik-baik saja . Px obstetri Penatalaksanaan 1.5 cm. vitamin C dan asam folat 50 mg/hari ..Ia mengeluh pergelangan kakinya bengkak. Ketika ia sudah hamil (21 minggu) bayinya yang kedua lahir dengan prematur persis 1 tahun yang lalu. kaki eodem Jawab . Status pernikahan 4. Ibu Sofi melakukan kunjungan antenatal ketiga pada usia 31 tahun G3 P2 Ao terakhir datang 11 minggu yang lalu. tekanan darah 160/100. Hb 12 gr %. tetapi keadaannya baik-baik saja.

Asuhan rutin.Kolaborasi .Diit vitamin .Anmnesia . lengkap dan akurar 2. Anna 26 tahun mengeluh sering letih. Anna 26 tahun dx kebidanan Janin 1 hidup dx masalah . Interpretasi data   Untuk mengidentifikasi dx/masalah Data dasar yang dikumpulkan diinterpretasikan menemukan dx dan masalah yang spesifik Dx dapat didefinisikan Masalah tidak dapat didefinisikan.Pemeriksaan lab : proteiniuri . pemberian tablet fe 30-50 mg/hari. Pengumpulan data dasar   Dikumpulkan informasi yang akurat dan lengkap dari sumber yang berkaitan dengan kondisi pasien .Perencanaan kunjungan ulang .Konseling gizi.Diet TKTP Proses Penatalaksanaan Kebidanan Proses penatalaksanaan kebidanan ada 7 langkah : 1. TD 160/100 mmHg.Kaji tanda-tanda bahaya kejang. kaki oedem. Px lab 12 gr %. 4. hamil 2 melahirkan 1 x tidak pernah gbr O : G2 P1 Ao hamil 24 minggu. perdarahan . higiene Konstipasi dan gusi berdarah dx nomenklatur RS ketidaknyamanan biasa pada kehamilan Ny. R : 16 x/mnt. perbesarn perut sesuai untuk A : Umur 26 tahun G2 P1 Ao hamil 24 minggu janin 1 hidup intrauterin dengan PER. N : 84 x/mnt. pernah operasi usus buntu saat 17 tahun. Px fisik Djj 140 x/mnt. konstipasi dan gusi berdarah.Menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderita PEB . merasa baik-baik saja. konstipasi dan gusi bedarah P : . Diakui dan telah disahkan oleh profesi Berhubungan langsung dengan praktik kebidanan Memiliki ciri khas kebidanaan Didukung oleh clinical judgement dalam praktik kebidanan . TFU 23 cm.S : Ny. asam folat 50 mg/hari .Px fisik sesuai kebutuhan dan px TTV . berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami orang yang diidentifikasi bidan sesuai dengan hasil pengkajian   Masalah selagi menyertai dx Dx kebidanan adalah dx yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktik kebidanan memenuhi standar nomenklatur dx kebidanan 1. ANC I 3 bulan yang lalu. suhu 37 oC. 2.Px penunjang Langkah I merupakan langkah awal yang menentukan langkah berikutnya Kelengkapan data menentukan proses interpretasi Valid.Px khusus . 3.

masa kini dan diperkirakan akan terjadi di masa yang akan datang. anamnesa. rawat jalan. Pengertian Berkas yang berisikan catatan dan dokumentasi tentang identitas. tetapi keadaannya baik-baik saja. terakhir datang 11 minggu yang lalu yaitu ketika ia sudha hamil 5 bulan (21 minggu).Konseling gizi.5 gr % Proteinuri ± Jawab S : Ny.   diagnosis.Menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderita ketidaknyamanan biasa pada kehamilan .Asuhan rutin pemberian fe 30-50 mg/hari.   Kelalaian dan kekeliruan dalam pengisian lembar RM sanksi hukum II. Ia mengeluh pergelangan kaki yang bengkak dan merasa terganggu dengan rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam.Ajurkan ibu minum air putih 8-10 gelas/hari untuk mengatasi panas dalam . tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien selama dirawat baik di rawat inap. melahirkan dua kali dan tidak pernah abortus ANC II 11 minggu yang lalu Bayi yang kedua lahir prematur 1 tahun lalu tetapi keadaanya baik saja Ia mengeluh pergelangan kaki yang bengkak dan merasa terganggu dengan rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam O : G3 P2 Ao hamil 32 minggu Djj 140 x/mnt TD 110/60 mmHg TFU 31. Sofi umur 31 tahun G3 P2 Ao hamil 32 minggu jani 1 hidup intra uterin dengan rasa ketidaknyamanan biasa pada kehamilan P : .5 cm Oedema kaki + dua-duanya Px lab Hb 11.Anjurkan ibu berbaring miring ke kiri dan minta keluarga memijat punggung ibu untuk mengurangi rasa sakit dibagian belakang .5 gr % Proteinuri ± A : Ny.Perencanaan kunjungan ulang REKAM MEDIS I.Anjurkan ibu berbaring meninggikan kaki untuk menghilangkan bengkak pada pergelangan kaki . px. TD : 110/60 mmHg Djj : 140 x/mnt TFU : 31. Tujuan RM . Dapat diselesaikan dengan pendekatan penatalaksanaan kebidanan Ibu Sofi melakukan kunjungan antenatal ketiga. Sofi 31 tahun kunjungan ANC II Hamil ketiga. Bayinya yang kedua lahir dengan prematur persis 1 tahun yang lalu. higiene tubuh dan vulva serta diet TKTP . pengobatan. UGD dan klinik bersalin Informasi harus lengkap perihal proses pelayanan medis di klinik bersalin/RS yang terjadi di masa lampau. vitamin C dan asam folat 50 mg/hari .5 cm Oedema kaki + dua-duanya Px lab Hb 11. Usia 31 tahun G3 P2 Ao.5.

3. dalam rangka usaha menegakan hukum serta tanda bukti untuk menegakan keadilan. 5. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan 7. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan.Catatan yang ada dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien. Aspek keuangan/ekonomi . perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat diklinik maupun RS 4.Isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadaan.Isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien.Isinya menyangkut nilai tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.Isinya dapat dijadikan bahan untuk menetapkan biaya Pembayaran pelayanan di klinik/RS Tanpa adanya bukti catatn tindakan/pelayanan. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang tidak ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan. Sebagai dasar untuk merencanakan Pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien 3. Aspek dokumentasi . 2. perawatan kebidanan.Isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahann pertanggung jawaban laporan kebidanan Kegunaan RM secara umum 1. III.  Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan Tertib administrasi merupakan fx yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan dalam pendokumentasian kebidanan. Aspek penelitian . klinik/RS maupu nakes lainnua dan dokter 6. 2. Aspek administrasi .Berisi data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidnag kesehatan. maka pembayaran tidak dapat dipertanggunjawabkan. 7. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien 5. Aspek pendidikan . Sebagai sumber didalam penghitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien . Aspek medis . 6. Kegunaan RM   Dilihat dari berbagai aspek 1. 4. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi pengajaran dibidnag profesi sebagai pemakai. Aspek hukum . pengobatan.

Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan. persalinan dan nifas termasuk semua hasil px. Rawat jalan Memuat 3 kategori informasi 1) Data dasar : y Anamnesa y Keluhan y Px fisik 2) Diagnosa. pemantauan yang diberikan 3) Pernyataan dokter y Advis dokter seperti : istirahat. Meningkatkan mutu pelayanan Jaminan kesehatan/sosial (asuransi) Penagihan rekenig ex. 2. 5. 3. Pemakaian harus tepat Waktu harus tepat Relevansi bagian-bagian tertentu harus relevan Bersifat segera Informasi harus tepat Jangka waktu izin yang diberikan Sistem Dokumentasi Pelayanan 1. 3. tindakan pengobatan dan pemantauan yang dilakukan 3) Pernyataan dokter y Waktu. isi dokumen pasien 7 tahun cacat mental. 4. 2. 4. tidak boleh bekerja berat. singkat dan merefleksikan seluruh informasi pasien dari menit ke menit . banyak minum dll 2. 5. tindakan pengobatan. resep obat dan pemberiannya Dalam lingkup RS catatan pasien dibuka untuk 1. napza 20 tahun kebidanan UK 25 tahun kebidanan Indonesia 5 tahun semua kasus. tanggal y Kondisi pasien y Follow up y Tanda tangan dokter 3. Rawat Inap : 1) Data dasar 2) Diagnosa. Penyimpanan dokumentasi medis USA 5 tahun rata-rata berkas/file RS.8. serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan IV. tidak terkecuali Di bagian kebidanan hal penting yang harus disimpan antara lain : Catatan tentang asuhan ibu dan bayi selama kehamilan. Pasien melarikan diri Menjamin mutu pelayanan (quality assurance) Penelitian Pada pemakaian RM hal-hal yang perlu diperhatikan : 1. Kegawatdarutan   Pencatatan harus teliti/akurat.

Digunakan sebagai alat komunikasi yang utama tentang dx. Catatan observasi dalam px umum secara sistematis . pengkajian dari kepala ke kaki (head to toe) 3. pengobatan dlaam suatu lingkungan yang rumit bagi nakes.   Setiap petuhas kesehatan harus mencatat setiap aktivitas dan observasi seketika itu juga.Cara berpakaian. kimiawi. maka di UGD mempunyai keterbatasan wak yang serius untuk tu pencatatan. Melakukan dan mencatat px primer (kesadaran. 4.Tanda jelas adanya stress yang termanifestasi dari perilaku dan ekspresi wajah . klasifikasi pasien dan format pengkajian di triage. Menetapkan prioritas untuk dokumentasi situasi di UGD (waktu masuk. penyuluhan kepada pasien dan catatan pulang) Mencatat aktivitas triage dan evaluasi awal intervensi terapi.Luka tembak/tusuk . petugas kesehatan juga dapat berurusan dengan penegak hukum dan lembaga pelayanan sosial misalnya dalam hal : . Informasi yang dibutuhkan pada situasi risiko tinggi : Disampng berurusan dengan pasien dan keluarga dalam memberikan asuhan dan pengobatan. aktivitas motorik dan cara berjalan . mulai dengan kesinambungan asuhan.Postur tubuh.Gigitan binatang (peliharaan/liar) .Kondisi umum dan status gizi .Kesadaran. 2. Standar UGD : semua aspek dan asuhan di UGD harus tercatat direkma medik pada waktu yang tepat Pedoman untuk Dokumentasi di UGD 1. TTV) Melakukan survey sekunder. obat-obatan dan ramu-ramuan .Pasien dalam pengawasan polisi .Kejelasan bicara . Karena di UGD mempunyai atmosfir yang gerak cepat dan tingginya kegawatdaruratan. urine. survei primer dan sekunder. mencatat akivitas termasuk evaluasi dan keluhan utama. dokumentasi yang terfokus pada pasien. situasi resti. mood dan perilaku .Px an tertentu yang diwajibkan menurut hukum (misal kadar alkohol dalam darah. triage.Pemerkosaan . keton. tes urin pada kasus tertentu).Bau : alkohol. higiene/kebersihan .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful