Referat Gastroenterologi

Dr. Aslinar

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN PENYAKIT CROHN PADA ANAK
PENDAHULUAN Penyakit crohn (PC) merupakan suatu penyakit kronis, transmural dan proses inflamasinya dapat mengenai berbagai segmen saluran cerna mulai dari mulut sampai anus. Penyakit crohn merupakan satu dari dua kelainan utama inflammatory bowel disease. Penyakit ini lebih banyak terjadi pada orang berkulit putih, mengenai pria dan wanita sama banyak. Sekitar 25% kasus baru PC terjadi pada usia <20 tahun. Puncak insiden PC muncul pada dekade 2 dan 3 kehidupan, kurang dari 5% kasus anak terjadi pada usia di bawah 5 tahun.1,2 Etiologi PC masih belum diketahui pasti. Diperkirakan akibat hiperaktivitas sistem imun intestinal disebabkan oleh faktor lingkungan yang masih belum diketahui.2 Terdapat inflamasi aktif pada usus besar dan usus kecil menyebabkan sejumlah perubahan fisiologis yang berakhir dengan diare, perdarahan saluran cerna dan nyeri perut. Diagnosis penyakit crohn ditegakkan berdasarkan kombinasi pemeriksaan klinis, laboratorium, radiologis, endoskopi dan histologi.1 Tujuan tatalaksana penyakit crohn adalah mengobati penyakit aktif/mempercepat remisi, mempertahankan remisi, mencegah relaps, memacu pertumbuhan dan perkembangan, meningkatkan kualitas hidup.3,4 Terapi penyakit crohn dibagi dalam 4 kategori dasar yaitu farmakologis, nutrisi, bedah dan psikologis. Penyakit crohn merupakan penyakit kronik dengan periode eksaserbasi dan remisi, hanya 1% pasien yang mengalami 1 kali relaps setelah diagnosis dan terapi awal. Mortalitas PC berbeda pada beberapa penelitian, bervariasi dari 0 sampai 2 kali lipat dari populasi normal. Kematian akibat PC pada anak sangat jarang.1 Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengingat kembali tentang penyakit crohn, diagnosis dan penatalaksanaannya pada anak. DEFINISI

1

Penyakit crohn adalah proses peradangan kronis transmural yang dapat ditemukan di salah satu bagian dari saluran pencernaan, mulai dari mulut sampai anus. Penyakit crohn merupakan satu dari dua kelainan utama inflammatory bowel disease (IBD). Penyakit crohn pertama kali diperkenalkan oleh Crohn tahun 1932 dengan istilah regional ileitis. Penyakit crohn kemudian menjadi lebih heterogen termasuk dalam perubahan anatomi dan histologinya. Penyakit crohn dapat mengenai bagian manapun dari saluran cerna, tidak hanya regional, merupakan penyakit multisistem dengan manifestasi pada kulit dan membran mukosa.1,2 Walaupun sama-sama merupakan kelainan IBD, terdapat banyak perbedaan antara PC dengan kolitis ulseratif (KU).

Tabel 1. Perbedaan antara PC dan KU Lokasi Penyakit Sal Cerna atas Ileum Ileum & Kolon Kolon 0% 0% Backwash ileitis 90% (predominan pada kolon Distal) ± 100% Rektum Radiologi Jarang Continous involment, forehortening, loss of haustra, irregular mucosal margin, normal terminal ileum Penyakit crohn

1,5

Kolitis ulseratif 20% 19% 52% 9% (predominan pada kolon proksimal), 50%

25% Segmental involvement, skip region, mural thickening, stenotic separate loops, abnormal terminal ileum

Sigmoidoskopi Hemorrhagic mucosa, diffuse continous Patchy involvement, skip regions, Inflammation, pseudopolyps Histologi Mucosal & submucosal inflammation, Cryptitis, crypt abcess, distortion of Architecture relative rectal sparing, linear ulcers Transmural inflammation, non caseating granulomas, prominent lymphoid tissue, fibrosis

EPIDEMIOLOGI Infammatory bowel disease (IBD) didapatkan sama pada laki-laki dan perempuan, umumnya pada orang kulit putih, di belahan bumi utara lebih banyak daripada selatan.1 Prevalensinya bervariasi tergantung pada area geografik, tetapi selalu lebih rendah dibandingkan dengan prevalensi kolitis ulseratif. Di Skandinavia, Inggris, Amerika Serikat, Kanada, prevalensinya

2

Insiden PC di Hongkong yaitu 1 per 100. prevalensinya sekitar 110/100.000 penduduk.1 3 . tetapi pada penelitian terbaru memperlihatkan adanya penurunan kasus baru.000. Diperkirakan bahwa human leukocyte antigen (HLA) B 44 dan CW mungkin berperan dalam perkembangan penyakit crohn. sedangkan di Eropa Selatan 50/100. Diperkirakan akibat hiperaktivitas sistem imun intestinal disebabkan oleh faktor lingkungan yang masih belum diketahui. mengenai pria dan wanita sama banyak. faktor diet.2 Selain itu diduga agen infeksius. Puncak insiden PC muncul pada dekade 2 dan 3 kehidupan. Di Perancis pada tahun 2000. kurang dari 5% kasus anak terjadi pada usia di bawah 5 tahun.2 Walaupun insiden PC pada kebanyakan populasi di negara barat meningkat tajam dari tahun 1950 sampai 1980. Sekitar 25% kasus baru PC terjadi pada usia <20 tahun.140/100.000.1 ETIOLOGI Etiologi PC masih belum diketahui pasti. regulasi imun abnormal.000. Penyakit crohn lebih banyak terjadi pada orang berkulit putih. abnormalitas endokrin dan faktor psikologis serta ada predisposisi genetik.

Bukti yang menyokong berdasarkan pada gambaran histopatologi lesi intestinal. komplikasi sistemik yang diduga disebabkan oleh faktor imunologi dan berbagai pemeriksaan laboratorium.Gambar 1. makrofag. Berbagai faktor penyebab penyakit crohn 5 PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI Sistem imun sudah lama diperkirakan berperan penting dalam patogenesis IBD.1 Sel T CD4 dan sistem imun yang kompeten berperan penting dalam patogenesis penyakit crohn. Penyembuhan jaringan yang terinfiltrasi oleh limfosit. sel plasma. respon dari penyakit terhadap imunosupresif. dan sel-sel inflamatorik lain mempengaruhi sistem imun untuk berkembang 4 .

Patogenesis Penyakit Chron 5 5 . pengambilan neutrofil dan sel efektor lain serta kerusakan jaringan. dan proliferasi limfosit. Kemungkinan bahwa adanya defek dalam antigen processing atau imunoregulasi dapat menyebabkan suatu inflamasi yang kronis.5 Gambar 2. GALT diorganisasikan oleh beberapa komponen penghubung. Sel M dalam folikel limfoid peyer s patch tampak sebagai bagian utama dari masuknya antigen. Walaupun tidak spesifik untuk PC. pelepasan sitokin.1. Sistem limfoid ini secara tetap distimulasi oleh makanan dan antigen mikroba. sel limfosit lamina propria. dan sel lymph intraepitel. Sel limfoid merupakan ¼ jumlah sel yang ada dalam saluran pencernaan dan GALT (Gut associated lymphoid tissue) merupakan komponen utama dari sistem imun tubuh.menjadi inflamasi saluran pencernaan. Keadaan ini termasuk stimulasi yang kronis. lesi apthous atau ulserasi epitel dapat merupakan gejala awal PC. termasuk peyer s patch.

1. Mediator inflamasi seperti prostaglandin dan leukotrien. perdarahan saluran cerna dan nyeri perut.5 Gambar di bawah ini menunjukkan lokasi inflamasi pada berbagai bagian usus yang disebabkan oleh penyakit crohn.Terdapat inflamasi aktif pada usus besar dan usus kecil menyebabkan sejumlah perubahan fisiologis yang berakhir dengan diare. dapat mengubah permeabilitas saluran cerna dan transpor elektrolit. Fungsi abnormal ileum terminalis dapat menyebabkan hilangnya asam empedu dalam lumen usus dan menambah berat steatorrhea. Pertumbuhan bakteri berlebih pada usus kecil berhubungan dengan obstruksi dan stasis atau fistula enteroenterik yang dapat menyebabkan kerusakan pada mukosa dan dekonjugasi asam empedu serta menyebabkan gejala yang lebih buruk. Motilitas saluran cerna yang abnormal akibat distensi perut dapat menyebabkan kram perut. Penyakit pada mukosa yang meluas mengakibatkan eksudasi protein serum dan perdarahan. Perluasan ke yeyenum dan ileum menyebabkan malabsorpsi.1. Nyeri abdomen diakibatkan oleh distensi usus. biasanya berhubungan dengan obstruksi.5 Fungsi normal kolon adalah untuk absorpsi sejumlah besar cairan dan elektrolit dimana absorpsi cairan dan elektrolit tersebut secara signifikan akan turun pada kolitis. sedangkan penurunan garam empedu juga secara signifikan menurunkan absorpsi elektrolit dalam kolon.6 6 . Malabsorpsi asam lemak pada kolon mengganggu absorpsi air dan elektrolit. inflamasi atau iritasi serosa akibat inflamasi transmural.

Perdarahan biasanya setelah ada ulserasi pada pada dinding usus dan melibatkan pembuluh darah besar. Nyeri pada daerah umbilikal biasanya karena kelainan kolon atau kelainan usus yang difus. Lokasi usus yang terserang pada penyakit crohn6 GEJALA KLINIS Gejala klinis yang paling sering timbul berupa diare. Demam. anoreksia dan kehilangan berat badan. Ketidaknyamanan pada daerah perut kanan bawah biasanya pada kelainan ileum terminalis dan sekum yang bisa diperiksa dengan palpasi.2. perdarahan rektum. Biasanya nyeri perut akibat PC bersifat 7 . malaise juga sering terjadi. Nyeri perut terdapat pada 70% anak-anak yang mempunyai kelainan gastroduodenal.Gambar 3. Gejala tersebut tergantung pada lokasi inflamasi. Odinofagia dan disfagia terdapat pada PC yang mengenai esofagus. Bentuk nyeri perut bervariasi tergantung pada daerah usus mana yang terkena.7 Diare terdapat pada dua pertiga anak dan bila anak terbangun malam hari karena diare maka hal ini adalah suatu keadaan yang patologis. nyeri perut.

kolelitiasis. faktor V dan faktor VIII serta penurunan anti thrombin III. Kulit Manifestasi kulit didapatkan pada 1-4% berupa eritema nodosum. miositis granulomatosa. fistula enterovesikel. h. peningkatan fibrinogen. merupakan komplikasi penyakit crohn berupa lesi granulomatosa pada kulit. infeksi perivesikal.2. kolesistitis granulomatosa. sklerosing kolangitis. f. c. pioderma gangrenosa. Persendian artritis dan artralgia ditemukan pada 15% penderita PC dan dapat timbul beberapa tahun sebelum gejala pada saluran cerna muncul. dan nefrolitiasis. episkleritis. epidermolisis bulosa akuisita. miopati. Vaskular berupa trombositosis. b. Hepatobiliaris didapatkan abnormalitas hati dan sistem biliaris termasuk fatty liver.persisten dan sering membuat anak terbangun dari tidurnya. abses hati. Muskuloskleletal ditemukan adanya keluhan mialgia. g. Mukosa mulut sariawan sering ditemukan. Pada umumnya terjadi pada persendian besar di kaki. d. poliartritis nodosa dan metastatic crohn disease (MCD/PC metastatik). e. Penyakit Crohn aktif Sebagian besar pasien dengan periode penyakit aktif yang didefinisikan dengan indeks aktivitas klinis disertai dengan kriteria biologis seperti peningkatan CRP dan atau marker 8 . meskipun tidak begitu sakit tapi membuat rasa tidak nyaman. MCD pertama kali diperkenalkan oleh Park pada tahun 1965. Kelainan mata hampir 10% pasien mempunyai komplikasi pada mata termasuk iritis.6 a. Ginjal obstruksi ureteral dan hidronefrosis . uveitis. dan pseudotumor orbita. STADIUM PENYAKIT3 1. Nyeri perut bisa memburuk saat makan dan bila kolon terlibat maka akan bertambah sakit saat defekasi. hepatitis kronis. perikolangitis.1 Gejala yang timbul ekstra intestinal dapat berupa:1. dan dermatomiositis.

Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan seorang anak yang tersangka PC sebaiknya dilakukan pemeriksaan abdomen secara berhati-hati dengan memperhatikan kekenyalan.1 9 . 220-450 (sedang).1 Rekomendasi European Society of Pediatric Gastroenterology. Refrakter Azatioprin/6-Mercaptopurin jika tidak berespon dalam 3-6 bulan terapi sedangkan refrakter TNF jika tidak berespon terhadap terapi anti TNF. Adanya stomatitis. eritema nodosum.8 Saat ini diagnosis penyakit crohn ditegakkan berdasarkan kombinasi pemeriksaan klinis. Sebaiknya dilakukan inspeksi yang teliti pada daerah perirektal dan perineum. PC remisi pasien dengan skor Crohn Disease Activity Index CDAI <150. endoskopi dan histologi. kepadatan atau massa.laboratorium lainnya. PC dependen steroid Pasien yang berespon terhadap steroid tapi gejala timbul kembali bila dosis steroid diturunkan b. laboratorium. Tinggi dan berat saat pemeriksaan harus dicatat dan dibandingkan dengan tinggi dan berat sebelumnya untuk melihat perubahannya. clubbing. Remisi dapat dicapai melalui terapi medikamentosa maupun tindakan bedah. Hepatology and Nutrition (EPSGHAN) menyebutkan bahwa standar evaluasi diagnosis IBD mencakup esofagogastroduodenoskopi. DIAGNOSIS Studi epidemiologi sebelum tahun 1990. dan >450 (berat). radiografi dan gambaran patologi saat reseksi usus. PC refrakter Pasien dengan penyakit aktif meskipun mendapat dosis adekuat steroid. 2. dapat mengalami 2 hal: a. diagnosis PC dibuat berdasarkan gabungan antara gambaran klinis. ileoskopi dan biopsi multipel traktus gastrointestinal. radiologis. Skor CDAI : 150-219 (penyakit aktif ringan).5 a. Pasien yang terbukti adanya proses inflamasi selama periode 3-6 bulan dan mendapat terapi. artritis atau pioderma gangrenosa mengarah pada IBD. kolonoskopi.

Breath Hydrogen Test (BHT) yang digunakan untuk memeriksa malabsorpsi laktosa dapat membantu dalam pengelolaan makanan. dari empat pemeriksaan laboratorium tersebut menunjukkan hasil yang normal pada 21% pasien crohn ringan dan pada 3. kalsium dan fosfor dalam serum bisa rendah pada pasien dengan kekurangan nutrisi. trombosit.1. Kadar seng. Alfa-1 antitripsin feses meskipun tidak biasa dilakukan. jumlah leukosit pada umumnya normal. Selain itu pemeriksaan ELISA untuk fecal calprotectin dengan cut off point 50 mcg/gram feses. Kadar aminotransferase serum abnormal pada kira-kira 10% pasien ketika didiagnosis. Laju sedimentasi eritrosit dan CRP (80%) meningkat. Makrositosis mengarah pada defisiensi folat atau B12. Dalam menilai seorang anak atau remaja dengan tersangka PC seringkali perlu dilakukan beberapa pemeriksaan hematologi dan biokimia untuk keperluan skrining sebelum dilanjutkan untuk pemeriksaan yang lebih mahal dan invasif. magnesium.1 Penelitian oleh Mack dkk9. Anemia ditemukan pada 70% kasus.8% pasien crohn sedang/berat.b. pemeriksaan laboratorium pada pasien crohn meliputi hemoglobin. menunjukkan hasil abnormal pada 905 kasus. Dari 392 pasien crohn. Urinalisis harus dilakukan untuk menyingkirkan piuria atau infeksi yang berhubungan dengan fistula enterovesikal. ataupun anemia normositik karena penyakit kronik. Biasanya ditemukan gambaran anemia mikrositik hipokrom yang berhubungan dengan defisiensi besi yang disebabkan oleh kehilangan darah dan kadar Fe serum dan feritin serum yang rendah. Meskipun trombositosis sering terjadi. Pada pasien 10 . mengetahui penyebaran penyakit dan membedakan penyakit crohn dengan kolitis ulseratif (KU).1 Pemeriksaan feses untuk menyingkirkan adanya infeksi bakteri patogen atau parasit. Radiologis Pemeriksaan radiologis untuk mengkonfirmasi diagnosis. Ditemukan hipoalbuminemia (60%). Laboratorium Pemeriksaan laboratorium pada penyakit crohn tidak spesifik.10 c. Pemeriksaan serologis antibodi IgA dan IgG terhadap anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) tapi pemeriksaan ini dengan sensitivitas yang rendah. laju sedimentasi eritrosit serta albumin. ditemukan guiaiac-positif stool (35%).

nodularitas (coblestoned). kedudukannya tergeser oleh pemeriksaan kolonoskopi dimana telah memberikan andil besar dalam pemeriksaan anak. Bila memungkinkan double contras (air barium) enema lebih baik dibandingkan pemeriksaan single contras dalam melihat detail mukosa. ulkus yang dalam dan fistula. fibrosis dan spasme memberikan gambaran seperti massa dan menyebabkan kesulitan membedakannya dengan limfoma. Endoskopi dan Histologi Pemeriksaan endoskopi dan histologi pada saluran pencernaan sangat bernilai untuk mendiagnosis PC dan membedakannya dengan KU.1. Meskipun barium mempunyai sejarah sebagai pemeriksaan primer untuk memeriksa penyakit kolon. inflamasi.1 d. Ditemukan secara fokal atau segmental 11 . diantaranya mengidentifikasi abses. edema. Pemeriksaan radioisotop dengan memberi label pada leukosit dengan indium-111 (In-111) telah digunakan pada pasien dewasa untuk mengidentifikasi keterlibatan segmen usus. Kultur kuman patogen yang negatif menguatkan dugaan adanya PC. Fluoroskopi yang teliti dilakukan untuk mengidentifikasi adanya irregularitas. skintigrafi In-111 kurang sensitif dan spesifik dibandingkan kolonoskopi dan biopsi untuk mendeteksi IBD pada kolon karena indium mempunyai waktu paruh yang panjang (3 hari). Pada anak. CT-Scan membantu menggambarkan perluasan ekstramural dari peradangan dengan fistulasi. penebalan lengkungan usus seperti area stenosis (string sign). Pemeriksaan USG memperlihatkan penebalan dinding usus. Meskipun NLH biasanya mempunyai diameter 3 mm atau kurang.10 Adanya massa yang kenyal di kuadran kanan bawah pasien PC menggambarkan sebuah flegmon inflamasi atau abses. Nodularitas ileal sering ditemukan pada PC dan mungkin sulit dibedakan dengan nodular lymphoid hyperplasia (NLH). barium enema harus ditunda karena mempunyai risiko terjadinya perforasi atau megakolon toksik.dengan suspek kolitis akut yang berat. abses abdomen dan pelvis. Ditemukannya rektum dan kolon sigmoid yang normal pada sigmoidoskopi fleksibel dan biopsi pada pasien dengan diare berdarah persisten dapat menyingkirkan diagnosis KU.

diagnosis inflammatory bowel disease ditegakkan melalui 5 langkah yaitu: diagnosis klinis berdasarkan riwayat penyakit.gambaran histologis adanya fisura. menyingkirkan penyakit lain dengan gejala yang sama. Fosfo-soda enema dan bisakodil supositoria dapat menyebabkan perubahan inflamasi non spesifik pada mukosa rektum. sarcoid like granuloma atau ulserasi pada ileum terminalis menunjang diagnosis PC. sehingga sebaiknya dihindari penggunaannya pada pasien yang akan menjalani pemeriksaan sigmoidoskopi. 12 . pemeriksaan dan skrining data laboratorium. Esofagogastroduodenoskopi dan biopsi lebih sensitif daripada pemeriksaan radiologi untuk mendeteksi PC pada saluran pencernaan atas. sinus. membedakan diagnosis antara penyakit crohn dan kolitis ulseratif dan lokalisasi regional penyakit serta mengidentifikasi manifestasi ekstraintestinal.1 Menurut Higuchi (2010)11. Granuloma ditemukan kurang lebih hampir 1 dari 3 kasus dengan biopsi endoskopi pada kolon dan lebih banyak ditemukan dengan biopsi multipel.1 Kemampuan untuk menampilkan biopsi ileum terminalis selama kolonoskopi menambah sensitifitas prosedur ini dalam membantu menegakkan diagnosis PC.

Gambar 3. Algoritma yang membedakan crohn dengan colitis8 13 .

tinggi badan. nutrisi. Mempertahankan remisi c. Mencegah relaps d. kalsium. 1. Defisiensi mineral dan vitamin (besi.5 Penggunaan TPN untuk PC dengan fistula masih kontroversial. growth velocity.PENATALAKSANAAN Tujuan tatalaksana penyakit crohn adalah:3. Pada anak. Penilaian status gizi dilakukan dengan mengukur berat badan. Nutrisi Penderita PC mengalami defisiensi makronutrien maupun nutrien. terapi tambahan dan persiapan pre operatif. 5.1 Pada penderita crohn yang mengenai ileum terminal dan terjadi steatorrhea.12 Pemberian suplemen nutrisi yang cukup merupakan komponen penting dalam keberhasilan manajemen penyakit crohn pada anak. magnesium. seng) diterapi secara spesifik. Memacu pertumbuhan dan perkembangan e. harus diberikan suplemen vitamin larut lemak. Meningkatkan kualitas hidup Terapi penyakit crohn dibagi dalam 4 kategori dasar yaitu farmakologis. trigliserida rantai sedang dan vit B12 parenteral. asam folat. kebutuhan intake kalori dan protein setiap harinya berdasarkan pada height for age dan kebutuhan tumbuh kejar.4 a. vitamin B12. data antropometrik dan kadar protein serum. Kadang-kadang anak dengan 14 .5 Terapi nutrisi dibagi menjadi 3 bagian yaitu terapi primer. Mengobati penyakit aktif/ mempercepat remisi b. sehingga peran terapi nutrisi sangat penting. Dukungan nutrisi intensif dapat meningkatkan intake kalori terutama pada pasien malnutrisi atau gangguan pertumbuhan.13 Tujuan utama dukungan nutrisi adalah koreksi dan pencegahan defisit nutrisi serta mengontrol gejala. Terapi primer : diet elemental dapat menurunkan inflamasi intestinal dengan menurunkan stimulasi antigen ke saluran pencernaan. bedah dan psikologis.

Terapi pre operatif : perbaikan suatu defisiensi nutrisi mutlak dibutuhkan untuk persiapan operasi yang besar pada pasien PC. Pemberian kortikosteroid harus berhati-hati pada pasien PC dengan sepsis intraabdominal. Kortikosteroid Kortikosteroid secara signifikan efektif menyebabkan remisi pada pasien PC. Pada pasien PC berat dan disertai dengan malnutrisi. Setelah tercapai keadaan remisi maka dosis dapat diturunkan secara bertahap. Terapi tambahan : dukungan nutrisi yang intensif dapat digunakan sebagai terapi tambahan terhadap farmakologis dalam beberapa keadaan klinis.5 15 . Bila remisi telah tercapai dosis diturunkan secara bertahap dalam beberapa minggu atau beberapa bulan. Walaupun beberapa pasien memerlukan perawatan di rumah sakit dan mendapat kortikosteroid secara parenteral. karena dosis yang tinggi dapat menghilangkan gejala infeksi intraabdominal atau bahkan gejala perforasi (masking effect).PC yang disertai gangguan pertumbuhan.1 2. Terapi farmakologis Beberapa kombinasi terapi dapat efektif dan menyebabkan remisi dari PC. tetapi gejala pada saluran cernanya minimal dapat diterapi hanya dengan diet elemental jangka panjang tanpa disertai obat-obatan.1 Di Amerika Utara lebih disukai pemakaian prednison oral. dan beberapa pasien pada awalnya membutuhkan pemberian secara parenteral. nutrisi parenteral total berguna untuk meningkatkan simpanan protein tubuh. Absorpsi prednison kurang baik. baik pada usus halus maupun usus besar. tetapi belum ada penelitian yang menyatakan bahwa pemberian secara parenteral lebih baik daripada pemberian secara oral. Mekanismenya adalah menghambat reaksi imun yang diperantarai neutrofil dan monosit dengan cara menghambat produksi leukotrien dan prostaglandin. sedangkan di Britania memakai prednisolon dan metilprednisolon di Eropa. a.

1 b. kolaps vertebra.Penggunaan steroid pada PC aktif merupakan rekomendasi dari National Cooperative Crohn s Disease Study (NCCDS) dan European Cooperative Crohn s Disease Study (ECCDS).2-0. dan striae. Dengan cara pemberian selang sehari (0. katarak subkapsular posterior dan glaukoma.75 mg/kg (maksimal 60 mg). facial puffiness. efek samping dapat dikurangi. sedangkan bila telah berlangsung lama dapat menyebabkan rash hipersensitif.1 c.1 Efek samping pada awalnya adalah mual. pankreatitis dan infertilitas pada laki-laki yang reversibel. diberikan selama 7 hari.5 Efek anti inflamasi dari sulfasalazin adalah menurunkan sintesis prostaglandin dan leukotrien dengan menghambat jalur siklooksigenase dan lipooksigenase dari metabolisme asam arakhidonat.5 mg/kgBB). hirsutisme. nyeri perut dan sakit kepala. Dosis 5-ASA (Pentasa. Sulfasalazin Obat ini hanya efektif untuk penyakit crohn pada usus halus. Banyak peneliti menggunakan 5-ASA enema (mesalamin) yang efektif untuk pengobatan penyakit kolon pada bagian distal. Salofalk) yaitu 50-100 mg/kg/hari maksimal 4 gr/hari.25-0. Menurut NCCDS . juga nekrosis aseptik kaput femoris. depresi sumsum tulang. dan bisa ditingkatkan menjadi 2 mg/kg/hari (maksimal 60 mg) pada penyakit yang refrakter terhadap dosis yang rendah. Dapat juga efek samping kosmetik seperti akne. Obat terbaru golongan ini (aminosalicylic acid/ASA) yaitu 5-ASA adalah yang sering digunakan tetapi belum direkomendasikan untuk anak-anak dan lebih berperan besar pada pengobatan kolitis ulseratif. Antibiotika Antibiotika spektrum luas sering dibutuhkan untuk mengobati abses intraabdominal yang merupakan salah satu manifestasi PC. Kombinasi 3 macam 16 .5 Efek samping pemberian yang lama dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan. hipertensi dan depresi. dosis prednison per hari yaitu 0. sedangkan The Canadian Pediatric Crohn Disease Study merekomendasikan dosis prednison 1 mg/kg (maksimal 40 mg).

Mekanismenya belum jelas. Azatioprin bekerja dengan menurunkan inaktivasi 6-MP.Coli.5 6-merkaptopurin (6-MP) juga digunakan pada kasus perirektal yang berat atau adanya fistula internal. dan Saccharomyces boulardi. Dengan obat ini. Berbagai varietas probiotik yang digunakan pada IBD adalah lactobacilli. Gentamisin dan Metronidazol. Imunosupresif Obat 6-merkaptopurin (6-MP) adalah analog purin. Azatioprin dan 6-merkaptopurin bekerja sebagai sitotoksik langsung. serta sebelum panproktokolektomi dan ileostomi pada pasien dengan gejala intractable atau PC berat.5 d. dan menghambat sintesis sitokin. bifidobacteria.1. Efek sampingnya berupa pankreatitis. Dosis yang dipakai adalah 10-20 mg/kg/hari.1.5 mg/kg/hari. Kebanyakan pasien mengalami perbaikan setelah pengobatan selama 3-4 bulan. reaksi alergi dan drug induced hepatitis. tapi diduga karena efeknya terhadap bakteri anaerob.5 17 .1 Dosis azatioprin yaitu 2-2. streptococcus. depresi sumsum tulang. strain non patogen E. Azatioprin dan 6-merkaptopurin digunakan pada pasien yang telah mengalami ketergantungan kortikosteroid dosis tinggi.5 Regimen kombinasi antibiotik dan probiotik memberikan hasil yang menjanjikan dibandingkan dengan 5-ASA dalam mencegah berulangnya PC post operasi. Efek samping yang sering ditemukan pada penggunaan jangka panjang (4-11 bulan) adalah neuropati perifer yang bersifat reversibel.5 mg/kg/hari dan 6-MP sebesar 1.obat sering digunakan yaitu Ampisilin. Pertimbangan menggunakan Metronidazol biasanya pada daerah kolon (perirektal). dapat menghilangkan gejala dengan prosentase keberhasilan 75% diikuti dengan penurunanan dosis kortikosteroid.

Infliximab Infliximab merupakan antibodi monoklonal dengan target TNF. Dosis yang digunakan adalah 25 mg satu kali seminggu selama 16 minggu.14 infliximab merupakan antibodi dari isotipe IgG1 yang mengikat TNFyang berfungsi sebagai sitokin proinflamatory dan berperan dalam proses inflamasi intestinal. MTX bekerja merusak sintesis DNA dan efek anti inflamasinya berhubungan dengan pengurangan produksi IL-1. diberikan dengan suntikan intramuskular.Tabel 3.serta efektif dan aman dalam manajemen PC refrakter atau PC dependen steroid. Terapi Farmakologis Penyakit Crohn1 Obat Prednison Dosis Harian 1-2 mg/kgbb 1-2x/hr. Metrotrexate (MTX) Metrotrexate mempunyai onset kerja yang lebih cepat dibandingkan azatioprin dan 6-MP.5 g 6-merkaptopurin 1-2 mg/kg Atau azatioprin 2x/hr Maks 100 mg Penyakit berat Toksisitas kortikosteroid Efeknya setelah 3-6 bulan membutuhkan monitoring ketat atau pada kolon intoleran. dilanjutkan dengan 5-ASA Menggunakan jangka panjang Indikasi kelainan pada usus halus dan usus besar Keterangan Remisi tercapai.5 18 .5 f. Dosis yang banyak dipakai adalah 5 mg/kg sekali pemakaian dan diberikan melalui infus. turunkan 5 mg per minggu kemudian stop e. Penggunaan MTX pada PC masih sangat terbatas. maks 40-60 mg Sulfasalazin 30-50 mg/kgbb Kelainan pada usus besar pada pasien alergi atau 2-3x/hr Maks 3 g Metronidazol 15-20 mg/kgbb Kelainan perrektal 2-3x/hr Maks 1.

abses intra abdominal.g.6 Gambar 4. Merupakan pengganti infliximab dengan rute pemberian yang lebih aman. Direkomendasikan pada PC aktif berat dimana pasien tidak berespon terhadap kortikosteroid dan atau imunosupresif atau intoleran. Pada pasien dengan 19 .5 antibody of IgG4 type). serta kontraindikasi terhadap beberapa terapi lain. Biasanya terjadi di bagian ileum terminal dan berupa reseksi segmental. Terapi Bedah Lebih kurang 50-70% anak dengan PC membutuhkan tindakan bedah dalam 10-15 tahun setelah diagnosis ditegakkan. Diberikan secara subkutan menggunakan single-use auto injection pen atau pre-filled syringe. CDP571 (a humanized anti TNF1 integrin).15 h. fistula enterovesikular. Obat lain yang digunakan pada PC tapi dengan efikasi yang masih rendah adalah TNFreceptor. Dilakukan reseksi pada bagian usus yang mengalami inflamasi. adanya komplikasi intestinal berupa obstruksi.5. Tindakan bedah dilakukan bila gejala masih menetap meskipun telah mendapat terapi farmakologis. antibodi monoklonal yang secara spesifik mengikat TNF..1. perdarahan serta perforasi. natulizimab ( 3. Limited right hemicolectomy6 Gambar 5. Adalimumab (Humira) Adalimumab merupakan rekombinan human immunoglobulin (IgG1). Stricturoplasty6 Dua jenis operasi yang dilakukan berupa limited right hemicolectomy dan stricturoplasty.

Tindakan yang dilakukan dengan membuka striktura secara longitudinal dan menjahitnya secara transversal.16 Anoreksia adalah tanda penting. termasuk intake diet yang suboptimal.1.5 Malabsorpsi komponen-komponen makanan dapat terlihat pada penyakit crohn. Malabsorpsi lemak dapat terjadi karena:1 y Berkurangnya bile acid pool sekunder akibat malabsorpsi asam empedu dari penyakit ileum atau akibat reseksi ileum y y Meluasnya penyakit pada mukosa usus halus Pertumbuhan berlebih bakteri pada daerah usus proksimal 20 . Terapi psikologis Sangat penting memonitor secara psikologis dan sosial akibat dari PC. Sering didapatkan keadaan gangguan psikologis. terutama depresi akibat penyakit kronis yang diderita. Penyebab malnutrisi biasanya multifaktorial.1. Anak-anak tidak makan karena takut nyeri abdomen atau buang air besar yang bertambah banyak. serta dapat terjadi protein-losing enteropathy dan anemia defisiensi besi.6 4. a. malabsorpsi dan peningkatan kebutuhan akibat proses inflamasi.tanda obstruksi dan post-inflammatory fibrous stricture dilakukan tindakan stricturoplasty. Malnutrisi Diperkirakan 85% penderita PC mengalami kehilangan berat badan. pengeluaran gastrointestinal yang bertambah.12 KOMPLIKASI Komplikasi penyakit crohn dapat berupa malnutrisi dan gagal tumbuh yang keduanya mempengaruhi tumbuh kembang anak. Inflamasi mukosa mengakibatkan hilangnya unsur-unsur sel dan hematoschezia. Striktura terdapat multipel yang berasal dari bekas reseksi sebelumnya dan juga anastomosis. Diduga TNFyang menyebabkan anoreksia tersebut.1.

Pada anak. vitamin D. asam nikotinat. kalsium. asam folat. Gangguan pertumbuhan Keadaan malnutrisi kronik menyebabkan gangguan pertumbuhan linear dan perkembangan pubertas pada anak dengan inflammatory bowel disease. didapatkan adanya gangguan pertumbuhan pada anak-anak tersebut. tapi nutrisi dan tindakan bedah juga mengoptimalkan pertumbuhan. Penelitian oleh Tjietjen dkk17 pada 40 anak dengan penyakit crohn. dan dapat pula terjadi defisiensi besi.5 b. Pertumbuhan adalah ukuran sukses terapi. IBD terjadi pada awal masa remaja yang mempunyai akibat yang besar terhadap status nutrisi dan pertumbuhan oleh karena pada masa ini terjadi akumulasi massa tubuh yang sangat cepat. vitamin K. Pada umumnya pengeluaran energi pada keadaan penyakit yang inaktif sama halnya dengan anak normal tapi menjadi berbeda pada keadaan demam dan sepsis. rekomendasis intake kalori dan protein setiap harinya harus berdasarkan height for age dan kebutuhan tumbuh kejar. vitamin B12. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi dan memberikan kontribusi pada gangguan pertumbuhan anak dengan 21 .Malabsorpsi laktosa terjadi pada 30% anak dengan PC. magnesium dan seng. optimalisasi terapi inflamasi usus dan nutrisi adekuat dapat mencegah atau memperbaiki gangguan pertumbuhan. Pengelolaan pasien penyakit crohn pada anak atau remaja tidak hanya mengurangi inflamasi mukosa dengan farmakologi.5 Beberapa studi telah melaporkan tentang gangguan pertumbuhan pada penyakit crohn. Berdasarkan patogenesis gangguan pertumbuhan pada PC.1 Meningkatnya pengeluaran energi yang disertai dengan proses inflamasi aktif diperkirakan sebagai salah satu mekanisme terjadinya malnutrisi. menormalisasi perkembangan sosial yang normal dan menghindari komplikasi jangka panjang. Hipoalbuminemia sering ditemukan. Anak laki-laki lebih peka terhadap gangguan pertumbuhan dibandingkan anak perempuan karena growth spurtnya yang lebih panjang pada perkembangan pubertal normal.

chronically inflamed intestine interference with kinetics of bone growth) Insufficient calory intake Food avoidance because of exacerbation of gastrointestinal symptoms by eating.5 PROGNOSIS PC merupakan penyakit kronik dengan periode eksaserbasi dan remisi. steatorhea if extensive Increased nutritional needs Fever. Pada dekade terakhir. efek sitokin pro inflamasi yang menghambat pertumbuhan secara langsung dilepaskan yang menimbulkan inflamasi usus. derajat penyakit. dan genotipe yang menyebabkan resistensi efek hormon pertumbuhan. chronic deficits Cotricosteroid treatment Inhibition of IGF-1 IGF-1 = insulin-like growth factor 1. Faktor yang berkontribusi menyebabkan gangguan pertumbuhan pada anak dengan PC5 FACTOR REASON Cytokines produced by Direct role of inflammatory cytokines in linear growth inhibition (IGF-1 inhibition.18 Tabel 4. Penggunaan kortikosteroid juga bisa menghambat pertumbuhan. Pada umumnya pasien dengan ileokolitis mempunyai respon buruk terhadap terapi medikamentosa dan memerlukan tindakan bedah bila dibandingkan dengan yang hanya terbatas pada usus halus. hanya 1% pasien yang mengalami satu kali relaps setelah diagnosis dan terapi awal.5 Retardasi pertumbuhan merupakan interaksi yang kompleks antara status nutrisi. Suatu penelitian melaporkan lebih dari 40% eksaserbasi pada anak berhubungan 22 . Postulasi ini menyebutkan bahwa mediator inflamasi seperti TNF-alfa dan IL-6 disekresi dari usus yang sakit . Malnutrisi kronis dapat menjadi penyebab penting terjadinya retardasi pertumbuhan. IL-1 beta. IL-6. Cytokine-mediated anorexia Stool losses Mucosal inflammation leading to protein-losing enteropathy. Sitokin proinflamasi seperti TNF-alfa. tapi hal ini sering sukar membedakan aktivitas penyakit karena kontribusi penggunaan kortikosteroid pada patogenesis pertumbuhan linear yang lambat pada anak dengan PC. inflamasi. memegang peranan penting.penyakit crohn. yang berlawanan dengan gerakan pertumbuhan sehingga menekan pertumbuhan linear.

metotreksat. tapi nutrisi dan tindakan bedah juga mengoptimalkan pertumbuhan. Terapi penyakit crohn dibagi dalam 4 kategori dasar yaitu farmakologis. dan natulizimab. bervariasi dari 0 sampai 2 kali lipat dari populasi normal. Kematian akibat PC pada anak sangat jarang. 23 . azatioprin & 6-MP serta antibodi monoklonal seperti infliximab. menormalisasi perkembangan sosial yang normal dan menghindari komplikasi jangka panjang. sulfasalazin. Rekomendasi European society of Pediatric Gastroenterology.dengan adanya infeksi virus sebelumnya. bedah dan psikologis. adamulimab. kolonoskopi. antibiotika. Infeksi virus menyebabkan penurunan sistem imunitas tubuh. endoskopi dan histologi. Hepatology and Nutrition (EPSGHAN) menyebutkan bahwa standar evaluasi diagnosis IBD mencakup esofagogastroduodenoskopi. probiotik. Semua pengobatan tersebut memiliki berbagai kegunaan dan efek sampingnya. imunosupresif. Mortalitas PC berbeda pada beberapa penelitian. ileoskopi dan biopsi multipel traktus gastrointestinal.1 KESIMPULAN Saat ini diagnosis penyakit crohn ditegakkan berdasarkan kombinasi pemeriksaan klinis. terutama virus epstein Barr atau adenovirus. laboratorium. nutrisi. Terapi farmakologis dapat berupa kortikosteroid. radiologis. Pemberian suplemen nutrisi yang cukup merupakan komponen penting dalam keberhasilan manajemen penyakit crohn pada anak. Pengelolaan pasien penyakit crohn pada anak atau remaja tidak hanya mengurangi inflamasi mukosa dengan farmakologi.

11. 2008. 2010. Oswari H. Mulyani NS. Metastatic crohn s disease in chinese girls. 119(6): 1113-9. Boston. Hongkong Med J 2006. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi. 2007. Hyams JS. Arief S. 44: 653-74.com.medscape. h. 24 . 4. 5. 1575-85. Jakarta: badan Penerbit IDAI. 789-816. Differentiating ulceratife colitis from crohn disease in children and young adult: report of a working group of the North American for Pediatric Gastroenterology. Diagnosis of inflammatory bowel disease in children and adolescent. Homan M. Diakses dari www. 10. 4. Hugot JP. penyunting. Elsevier. Dalam: Kliegman RM. Higuchi LM. Griffith A. Last update 8 Oktober 2009. Managing complicated crohn disease in children and adolescent. 2(12): 572-9. Rosalina I. Prasetyo D. Behrman RE. Inc. h. Bousvaros A. Yu JT. Crohn disease. 7. 8. & Nutriton and the Crohn s and Colitis Foundation of America. Stanton BF. 2004. Lee KC. Kleinman RE. BC Becker Inc. Bousvaros A. 59-63. Baldassano. 9. EPSGHAN. Ed. Hepatology. Soenarto SS. Dalam: Juffrie M. Goulet O. h. 3. Nat clin pract gastroenterol hepatol 2005 Dec. 6. Butcher GP. Guideline on the development of new medicinal products for the treatment of crohn disease. Nelson s Textbook of Pediatrics. Pediatric Gastrointestinal Disease. 215-32. Griffith AM. h. Mamula. 12: 467-9. penyunting. Pediatrics 2007. 2003. Inflammatory Bowel disease. European Medicines Agency.DAFTAR PUSTAKA 1. London. Crohn disease. penyunting. Laboratory values for children with newly diagnosed inflammatory bowel disease. Edisi ke-18. 2010. Markowitz J. Leleiko N. Inflammatory bowel disease. Up To Date. Jenson HB. Chong LY. Inflammatory bowel disease. 2. Pensylvania: Saunders. Sherman PM. J of Peds Gastroenterol & Nutr 2007. Dalam: Walker WA. Grossman AB. Langton. Mack DR.

Ped in Rev 2007. Infliximab treatment of pediatric refractory crohn s disease: a case report. 15. Levine A. 102: 102-7. Inflammatory bowel disease. h. Wiskin AE. Turk J Gastroenterol 2009. Nutrition issue in pediatric crohn s disease. University of Birmingham 2009. Philip M. Growth retardation in pediatric Crohn's disease: Pathogenesis and interventions. Nutr in Clin Pract 2007. Beattie RM. Shamir R. Akman. Pans R. Day AS. Growth failure in children and adolescent with crohn s disease. Arikan. British J of Nutr 2009. Ozturk. Behrens R. Avunduk C. Boston. Turk J Gastroenterol 2006. Adalimumab (humira) for children with crohn s disease. 2002. 14. 13 (5): 620-8. 17. National Institute for Health Research. 22(2): 214-22. Weimann E. 17(2): 133-6.12. Leach ST. 240-54. 13. Edisi ke-3. Wootton SA. Tjietjen K. Sozen. Lemberg DA. Whitten KE. Manual of Gatroenterology: Diagnosis and Therapy. 18. 16. 20(1): 13-9. Dietary intakes of children with crohn s disease. Woodhead H. 25 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful